Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетические особенности изменений центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови у гинекологических больных с синдромом острой кровопотери

Перечень патологических состояний, требующих оказания экстренной медицинской помощи довольно обширен, и лидирующее положение в нем занимают, конечно, заболевания, сопровождающиеся кровотечением.

В зависимости от причины кровотечение может быть наружным или внутренним, последнее особенно трудно для диагностики в том случае, если кровь поступает в ткани.

Потеря значительного количества крови может быть вызвана различными причинами: ранением кровеносных сосудов, их поражением патологическим процессом, поражением капилляров, нарушением свертывающей системы крови, когда даже незначительное ранение сосуда может привести к смертельной кровопотере.

Особое место занимают кровотечения в акушерской практике, которые могут быть вызваны плохим сокращением матки после родов или резким уменьшением содержания фибриногена в крови.

В общей хирургии - это пациенты с эрозивно-язвенными дефектами слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в травматологии — чаще всего с комбинированными травмами и повреждениями.

В экстренной гинекологии внутренние кровотечения обусловлены, в первую очередь, разрывом трубы при внематочной трубной беременности, значительно реже, апоплексией яичников или механическими повреждениями матки травматического и криминального генеза. Все случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелейшей патологией, которая, несмотря на все достижения современной практической медицины, представляет непосредственную угрозу не только здоровью, но и жизни женщины. В последнее время отечественные и зарубежные авторы отмечают явную тенденцию к увеличению частоты данной патологии, в частности внутренних кровотечений вследствие разрыва маточных труб и апоплексии яичников (Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. 1992, Грязнова И.М. 1980, Репина М.А., 1986, Hallat J.G., Steele С., Shyder М. 1994)

Лечение синдрома острой кровопотери в современных условиях требует оперативной диагностики причин развития патологического состояния и динамической оценки выраженности функциональных и метаболических расстройств в процессе интенсивной терапии в периоперационном периоде с использованием экспресс-методов функционального и лабораторного контроля.

Экстренный характер данного патологического состояния придает решающее значение комплексной оценке функциональной состоятельности основных систем жизнеобеспечения организма и степени отрицательного влияния на их деятельность различных патологических факторов, в том числе и самой операционной травмы.

Тактика ведения, объем оперативных вмешательств, характер и направленность послеоперационной интенсивной терапии у этих групп больных должны быть всегда индивидуальны и ориентированы, прежде всего, на характер и тяжесть полученных повреждений, объем кровопотери, степень компенсации деятельности основных жизненно важных систем организма и т.д. (Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., 1992, Бочаров В.А., 1984, Вагнер и др., 1986, Воробьев А.И., 1999).

Интенсивная терапия пациентов с синдромом острой кровопотери, особенно при геморрагическом шоке, должна обеспечить полную и надежную компенсацию возникшего биоэнергетического дефицита, залогом успешной ликвидации которого является поддержание системного транспорта кислорода на эффективном уровне при условии полной сбалансированности его с потребностями каждого конкретного пациента (Van der Linden P. et all. 1993, Иванов Г.Г. 1988., Лукомский Г.И., Алексеева M.E.,1983)

Существующая зависимость нарушений кровообращения и, соответственно, кислородного режима от объема кровопотери определяет степень выраженности патофизиологических и метаболических нарушений, которые проявляются, прежде всего, нарушением образования АТФ, накоплением избытка лактата, развитием метаболического ацидоза и другими проявлениями гипоксического генеза (Зимон И.Н, Скоморовский Д.М. 1988, Зильбер А.П. 1984, Зильбер А.П. 1995, Алексеева Н.Н. 1996)

Индивидуальное лечение больных с острой кровопотерей и геморрагическим шоком предусматривает прежде всего окончательный хирургический гемостаз, компенсацию негативных биоэнергетических сдвигов, вызванных циркуляторной и анемической гипоксией, защиту пациента от психического стресса, усиливающего гиперергические реакции сердечно-сосудистой системы на кровотечение, борьбу с болевым синдромом, который может оказывать дополнительное отрицательное действие на центральную регуляцию кровообращения при шоковых состояниях.

Устранение циркуляторной и анемической гипоксии и ее последствий обеспечивается не только механическим восстановлением ОЦК и показателей гемодинамики, но и увеличением уровня системного транспорта кислорода с последующим восстановлением транскапиллярного обмена. Поэтому одной из основных задач комплексной интенсивной терапии является выведение системного транспорта кислорода на такой уровень функционирования, который был бы не ниже критического и полностью удовлетворял метаболические потребности организма (Малышев В.Д. 1985, Рябов Г.А. 1988, Рябов Г.А. 1994, Усенко Л.В., Шифрин Г.А. 1990).

Управление ОЦК в реальном масштабе времени становится возможным при динамическом измерении объема крови и концентрации гемоглобина. Применение динамического метода управления ОЦК при острой кровопотере позволяет проводить трансфузионную терапию строго индивидуально, чем достигается полноценное устранение дефицита циркулирующего гемоглобина и восстановление эффективного транспорта кислорода в организме больных (Усенко JI.B., Шифрин Г.А. 1990).

Восполнение ОЦК с учетом транспорта кислорода дает возможность определить необходимость переливания консервированной крови, эритроцитарной массы и других препаратов крови в оптимальные для приживаемости сроки. Это обусловлено резким снижением иммунологической реактивности организма в первые 2 суток после кровопотери. Нерациональное использование в этот период только коллоидов и кристаллоидов приведет к необходимости дополнительного введения консервированной крови в то время, когда вследствие восстановления устойчивости организма вероятность развития посттранфузионных осложнений вырастет в несколько раз (Климанский В.А.,РудаевЯ.А, 1984). .

Словом, поддержание кислородного баланса на адекватном уровне и обеспечение необходимой доставки кислорода тканям у больных с острой кровопотерей становится одной из актуальнейших задач всего периоперационного периода.

Если при операциях, выполняемых в условиях нормодинамической нормоволемии изменение центральной гемодинамики можно прогнозировать, то оценка гемодинамических реакций во время продолжающегося внутреннего кровотечения трудно предсказуема (Кудрявцев Ю.Г., 1985, Bailard С., Cohen Y., Fosse J.P. et all. 1999). К тому же эта проблема усугубляется тем, что в экстренных ситуациях применение инвазивных диагностических методов, дающих представление о характере изменений кислородтранспортной эффективности кровообращения в периоперационном периоде практически невозможно, в то время как для планирования и проведения наиболее адекватной сбалансированной интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии информация о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы должна быть предельно точной, лаконичной и исчерпывающей и, что особенно важно легко доступной (Воробьев А.И., 1999).

Существует множество методик проведения инфузионно-трансфузионной терапии, но подавляющее большинство из них разработано на оценке объеме кровопотери. В настоящее время достоверно установлено, что не существует устойчивой коррелятивной взаимосвязи между объемом кровопотери и степенью активации и выраженности адаптационно-компенсаторных регулирующих механизмов (Воробьев А.И., 1999, Лебединский К.М., 2000., Messmer K.F. 1991).

Используемые различного рода схемы лечения острой кровопотери ориентированы, в основном, на объем кровопотери и основаны на статистически усредненных величинах, что неоднозначно сказывается на конечном результате при проведении инфузионно-трансфузионной терапии в каждом конкретном случае.

До настоящего времени не проводилось комплексное динамическое исследование патофизиологического содержания изменений показателей центральной гемодинамики, волемического статуса и кислородтранспортной эффективности кровообращения у экстренных больных с синдромом острой кровопотери в периоперационном периоде в целом и, соответственно, не уделялось должного внимания вопросам коррекции нарушений кровообращения и кислородного режима организма (Иванов Г.Г., 1988, Плесков Л.П., Мазурина О.Г. 1998). Не достаточно исследован характер воздействия медикаментозного компонента, дополняющего инфузионно-трансфузионную терапию на показатели центральной гемодинамики в условиях кровопотери.

Современная концепция кровезамещения на наш взгляд не должна основываться исключительно только лишь на нормализации общеклинических показателей и механическом восполнении кровопотери.

Такой однобокий шаблонный подход к решению этой проблемы без учета патогенетических особенностей нарушений кровообращения в каждом конкретном случае не может оказать помощь в достижении того уровня кислородного режима в организме, который мог бы надежно исключить гипоксические расстройства обмена веществ в периоперационном периоде.

Комплексная динамическая оценка патофизиологических сдвигов в системе кровообращения может с высокой вероятностью выявить несостоятельность гемодинамической компенсации у этой категории больных еще в доклинической стадии.

В этой связи комплексное изучение изменений показателей центральной гемодинамики, волемического статуса и кислородтранспортной функции кровообращения с последующей разработкой интегрированной инфузионно-трансфузионной программы, основанной на оценке истинного дефицита ОЦК и кислородтранспортной эффективности кровообращения у экстренных больных с синдромом острой кровопотери в периоперационном периоде представляется весьма актуальным.

Цель работы

Разработать и обосновать методику проведения сбалансированной инфузионно-трансфузионной терапии, направленную на восстановление истинного дефицита ОЦК у больных с синдромом острой кровопотери в периоперационном периоде на основе комплексной динамической оценки патогенетических особенностей изменений показателей центральной гемодинамики, волемического статуса и кислородтранспортной функции крови.

Задачи исследования:

1. В клинических условиях выявить различие между объемом кровопотери и истинным дефицитом ОЦК у больных с синдромом острой кровопотери.

2. Сравнить эффективность интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, проводимой с учетом объема кровопотери и истинного дефицита ОЦК, определяемого по предложенному нами методу на кислородтранспортную эффективность кровообращения.

3. Разработать алгоритм оценки состояния системы кровообращения и проведения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии у больных с синдромом острой кровопотери

Научная новизна

Впервые:

- у экстренных больных с синдромом острой кровопотери проведено комплексное исследование состояния центральной гемодинамики, волемического статуса и кислородтранспортной функции кровообращения в периоперационном периоде;

- выявлена существенная разница в волемическом статусе при оценке объема кровопотери и истинного дефицита ОЦК;

- показана неадекватность инфузинно-трансфузионной терапии, проводимой на основе общепринятых программ, базирующихся на оценке объема кровопотери;

- доказана возможность проведения адекватной и эффективной инфузионно-трансфузионной терапии в периоперационном периоде на основе динамической оценки показателей центральной гемодинамики, волемического статуса и кислородтранспортной эффективности кровообращения;

- разработана методика определения ОЦК50 (авторское свидетельство РК № 15459)

Практическая ценность

Проведение комплексной динамической оценки показателей центральной гемодинамики, волемического статуса и кислородтранспортной эффективности кровообращения в периоперационном периоде позволяет перейти на новый, качественно более высокий уровень оказания квалифицированной медицинской помощи больным с синдромом острой кровопотери.

Применение неинвазивных, недорогих, относительно простых в применении и доступных реографических методов оценки центральной гемодинамики и ОЦК позволяет получить вполне достоверную картину состояния системы кровообращения. Анализ показателей центральной гемодинамики, волемического статуса и кислородтранспортной эффективности кровообращения дает возможность оперативно и своевременно выявлять доклинические нарушения кровообращения и кислородного режима и в реальном масштабе времени корригировать эффективность лечебных мероприятий.

Использованная нами методика определения истинного дефицита ОЦК на основе метода определения ОЦК50 позволяет с высокой достоверностью оценить волемический статус пациентов уже в предоперационном периоде, позволяя более точно спланировать и своевременно начать интенсивную терапию.

Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, проводимая не по стандартным усредненным данным и программам, а строго индивидуально, с учетом истинного дефицита ОЦК50 и его компонентов позволяет в кратчайшие сроки добиться полного восстановления ОЦК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с синдромом острой кровопотери истинный дефицит ОЦК превышает объем кровопотери, определяемый общепринятыми методиками.

2. Недостаточность кислородтранспортной эффективности кровообращения в раннем послеоперационном периоде обусловлена циркуляторной гипоксией вследствие сниженного сердечного выброса за счет сохраняющегося дефицита ОЦК50.

3. Динамический мониторинг истинного дефицита ОЦК50 позволяет проводить интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию строго индивидуально и обеспечивает полное восстановление ОЦК уже на первые сутки послеоперационного периода.

Апробация практических результатов

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

14 Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Казахстана (г. Чимкент 24-26 октября 1997),

15 Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Казахстана (г. Алматы, 1-3 октября 1998), научно-практической конференции, посвященной 10-летию независимости РК и 30-летию ЦГКБ, (г. Алматы 2001), научно-практической конференции молодых ученых-медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и практической медицины» (г. Алматы, 2003), научно-практической конференции «Актуальные проблемы анестезии, реанимации и интенсивной терапии в педиатрии», (г. Алматы, 2003г), международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения П.М.Поспелова (г. Караганда, 2003 г.),

X Всероссийской конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (г. Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2003), научно-практической конференции с международным участием «Проблемы и перспективы дополнительного образования в сфере здравоохранения» (г. Алматы, 2003г.)

Результаты исследовательской работы внедрены в практике КазНИИ онкологии и радиологии, ЦГКБ г. Алматы, в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алматинского Государственного института усовершенствования врачей, отделения реанимации и интенсивной терапии КазНИИ онкологии и радиологии, ГККП ЦГКБ г. Алматы.

По результатам исследования получено авторское свидетельство «Метод определения объема циркулирующей крови», опубликовано 14 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Работа отвечает общим требованиям к структуре диссертационных работ и содержит введение, основную часть, заключение и приложение.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После математической обработки полученных данных согласно рекомендациям ВКНЦ РАМН (90) все больные были разделены на 3 (три) группы по варианту центральной гемодинамики.

Ими явились нормоциркуляторный нормоволемический, нормоциркуляторный гиповолемический и гипоциркуляторный гиповолемический вариант центральной гемодинамики.

Первую группу с нормоциркуляторным нормоволемическим вариантом центральной гемодинамики составили больные без исходной кровопотери (22 человека) с доброкачественными образованиями яичников.

Во вторую группу с нормоциркуляторным гиповолемическим вариантом центральной гемодинамики вошли больные (52 человек) с исходной кровопотерей до 12-15 % ОЦК (350-500 мл) с внематочной беременностью и апоплексией яичников.

Третью группу с гипоциркуляторным гиповолемическим вариантом центральной гемодинамики составили больные (25 человек) с исходной кровопотерей 25-35% от ОЦК и выше (1000 мл и более) с внематочной беременностью.

Для сравнения адекватности проводимой инфузионно-трансфузионной терапии была набрана четвертая группа больных с гипоциркуляторным гиповолемическим вариантом центральной гемодинамики (23 человека) с исходной кровопотерей 25-30 % от общего объема крови, у которых дефицит ОЦК восполнялся согласно расчетным показателям, полученным с помощью реографического метода.

Классификация вариантов центральной гемодинамики (И.И. Дерябин, О.С. Насонкин, 1987 г.)

Вариант центральной СИ ОПСС гемодинамики в л/мин/м2 дин*с*см

Гипоциркуляторный 2,95-1,59 выше нормы

Нормоциркуляторный 4,32-2,95 норма

Гиперциркуляторный 5,67-4,32 ниже нормы

3.1 Состояние центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода у больных без исходной кровопотери.

Как показали результаты наших исследований, в первой группе (22 человека), представленной больными с кистозными новообразованиями яичников без исходной кровопотери был выявлен нормоволемический нормоциркуляторный вариант центральной гемодинамики. Все пациенты этой группы были оперированы в плановом порядке. Объем оперативного вмешательства - цистэктомия (резекция яичника).

На 1 этапе исследования не отмечалось изменений общеклинических показателей. СДД составляло 88,64 ± 5,74 мм. рт. ст., ЦВД - 38,43 ± 2,9 мм. вод. ст., за исключением незначительной тахикардии (83,14 ± 4.5), которая носила компенсаторный характер и была обусловлена, вероятнее всего, повышенным содержанием катехоламинов в крови, в результате ответной реакции симпатоадреналовой системы организма на стресс в виде предстоящей операции и эмоциональной лабильностью больных.

Показатели волемического статуса находились в пределах нормальных расчетных величин - ОЦК50 - 3248,72 ± 241,07 мл (расчетный показатель

3375,36 ± 285,64 мл), хотя отмечалось некоторое незначительное снижение глобулярного объема ОЦК50 - 1210,86 ± 113,53 мл (расчетный показатель -1350,14 ± 114,26 мл), которое объясняется имевшей место исходной гипохромной анемией I степени, так как в этой группе больных средний уровень гемоглобина составил 102,3 ±5,1 г/л.

Показатели центральной гемодинамики на 1 этапе исследования находились в пределах нормальных величин, хотя следует отметить, что СВ, УСВ и СИ находились на верхних пограничных значениях, что, вероятнее всего, обусловлено имевшей место умеренной тахикардией (83,14 ± 4,5). Равновесие восстанавливалось за счет компенсаторного снижения ОПСС (1170 ± 156,75) до нижней допустимой границы (таблица №1).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Неинвазивный характер, безопасность, относительная простота и высокая достоверность применявшейся нами методики оценки контроля нарушений гемодинамики и кислородтранспортной функции крови позволяет рекомендовать ее внедрение в приемных отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии, отделений функциональной диагностики стационаров общехирургического профиля.

Наш опыт применения методики биполярной интегральной реографии по М.И.Тищенко показывает, что она не то чтобы желательна, но скорее необходима:

- при первичной оценке тяжести состояния больного, поступающего в экстренном порядке,

- в плане предоперационного обследования с целью проведения адекватной и полноценной предоперационной подготовки,

- в послеоперационном периоде для своевременного выявления и коррекции имеющихся нарушений гемодинамики, волемического статуса.

Немаловажным достоинством предлагаемой нами схемы определения состояния центральной гемодинамики и ОЦК является то, что для расчета производных показателей и ОЦК возможно применение любого другого метода, позволяющего определить ударный сердечный выброс.

Неинвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики, не претендуя на абсолютную точность, может выявить скрытые субкомпенсированные нарушения гемодинамики, определить механизмы, по каким идет компенсация нарушенных функций сердечно-сосудистой системы и дает возможность контролировать адекватность и результат проводимой интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии.

У больных с синдромом острой кровопотери совершенно очевидно, что пусковым механизмом нарушений в организме на всех уровнях его функционирования является кровопотеря. И в этом случае при расчете необходимого варианта инфузионно-трансфузионной терапии в первую очередь необходимо максимально точно установить именно истинный дефицит ОЦК, особенно при внутренних кровотечениях, когда до самой простейшей оценки объема кровопотери - гравиметрического метода необходимо, как минимум, вскрыть полость, остановить кровотечение, аспирировать кровь и взвесить материал, что, несомненно требует определенного времени.

Появление в клиниках современных компьютерных реографов максимально упростило сам процесс записи, анализа реограмм, конечно, при условии соблюдения методических рекомендаций и технических правил эксплуатации.

Требования медицины XXI века диктуют необходимость комплексной оценки состояния пациента и творческого подхода к лечению больных с учетом именно индивидуальных особенностей каждого человека.

В этом свете мы считаем вполне обоснованным рекомендовать следующее:

1. Больным с синдромом острой кровопотери необходимо проводить комплексную оценку функциональной способности сердечно-сосудистой системы в периоперационном периоде для ранней диагностики и коррекции острых нарушений кровообращения

2. Недопустимо стремиться к скорейшему повышению уровня системного кровотока до нормальных величин и не превышать минимально допустимый порог гемодинамической компенсации до полной остановки внутреннего кровотечения

3. У больных с синдромом острой кровопотери оценка гемодинамических нарушений неполноценна без оценки состояния кислородтранспортной функции крови

4. Программа интенсивной инфузионнотрансфузионной терапии должна планироваться с учетом истинного дефицита ОЦК50, в тяжелых случаях превышающего объем кровопотери на 1519%.

Алгоритм и последовательность действий для оценки системы кровообращения представлен в приложении А.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ МЕТОДА

Проведение интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии у больных с синдромом острой кровопотери в периоперационном периоде с учетом изменений гемодинамики, кислородного обмена вызванного дефицитом ОЦК позволяет перейти на качественно высокий уровень оказания экстренной медицинской помощи данной категории больных.

В результате динамического контроля показателей центральной гемодинамики, волемического статуса и кислородтранспортной эффективности кровообращения в периоперационном периоде в целом получена возможность управления ОЦК в реальном масштабе времени и проведения инфузионно-трансфузионной терапии строго индивидуально, оперативно и своевременно выявляя доклинические нарушения кровообращения и корригируя эффективность лечебных мероприятий.

Методика биполярной интегральной реографии по М.И.Тищенко применима как в плановой хирургии, так и в экстренных условиях, даже в условиях операционной и с помощью компьютерных технологий может работать в режиме мониторинга.

Клиническая эффективность метода основана, в первую очередь, на том, что за короткий отрезок времени (при отработанном алгоритме и выполнении манипуляций опытным и обученным медперсоналом на развертывание прибора, запись и расшифровку реограмм уходит в среднем 7-10 мин) можно получить достаточно полную клиническую картину состояния центральной гемодинамики, волемический статус и кислородтранспортную эффективность кровообращения.

Следующим положительным качеством этой методики является неинвазивность процедуры, что сводит к минимуму риск осложнений, возможность неоднократных исследований без какого либо вреда для пациента.

Экономическая эффективность применения этого метода подтверждена результатами наших исследований, где показана разница во времени достижения конечного результата. Уже на первые сутки послеоперационного периода в группе больных, где интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия проводилась с учетом истинного дефицита ОЦК удалось добиться объективно подтвержденной нормализации функциональной способности сердечно-сосудистой системы. Не последнее место занимает экономическая эффективность внедрения этой методики, которая заключается в уменьшении времени нахождения пациента в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии и за счет этого достигается экономия в использовании ресурсов ОРИТ, и снижение вероятности развития послеоперационных осложнений.

И, наконец, отказ от шаблонного подхода к лечению синдрома острой кровопотери, основанного на рутинном использовании в повседневной практике схем и программ поможет развить клиническое мышление врачей и улучшить безопасность и эффективность проводимого лечения.