Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные и метаболические взаимосвязи при ишемической болезни сердца и диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

□03053Б86

Боданова Анна Александровна

Клинике - функциональные н метаболические взаимосвязи при ишемической болезни сердца и диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.03 - Эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003053686

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Давыдов Андрей Львович Ольхин Валерий Александрович

Петеркова Валентина Александровна Гиляревский Сергей Руджерович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Защита состоится » 2007 года в - часов на за-

седании диссертационного совета К 218.006.01 при Центральной клинической больнице №1 ОАО «Российские железные дороги» по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 84.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больницы №1 ОАО «Российские железные дороги» по адресу; 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д.84.

Автореферат разослан «

&Г» дЬз^Пеи^ 2007 г. V 7

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук 1 д Лебедева Е.Г.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия;

Азслж - амплитуда колебаний задней стенки левого желудочка;

Амжп - мплитуда колебаний межжелудочковой перегородки; в/в СД 2

типа - впервые выявленный сахарный диабет 2 типа;

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения;

ВЭМ - велоэргометрия;

ГБ - гипертоническая болезнь;

ДА - дофамин;

ДАД - диастолическое артериальное давление;

ДЛП - дислипидемия;

ДМКП - должное максимальное потребление кислорода;

ДН - диабетическая нефропатия;

ДР - диабетическая ретинопатия;

ДОФА - дезоксифениламин;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

ИМТ - индекс массы тела;

ИР - инсулинорезистентность;

ИРИ - иммуно - реактивный инсулин;

ИФР-1,2 - инсулиноподобные факторы роста - 1,2;

ИЭЗ - индекс энергетических затрат;

КГП - конечные глкозилированные продукты обмена;

КХ - катехоламины;

ЛЖ - левый желудочек;

ЛПВП - липопротеины высокой плотности;

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности;

МС - метаболический синдром;

МАУ - микроальбуминурия;

НА - норадреаналин;

ОВР - объём выполненной работы;

ОХ - общий холестерин;

ПУ - протеинурия;

САД - систолическое артериальное давление;

САС - симпато - адреналовая система;

СН - сердечная недостаточность;

СКФ - скорость клубочковой фильтрации;

СТГ - сомототропный гормон (гормон роста);

ТГ - триглицериды;

ХС - холестерин;

ХПН - хроническая почечная недостаточность;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭКГ - электрокардиограмма (электрокардиография);

НЬА1с - гликированный гемоглобин;

Общая характеристика работы

Актуальность работы

Сахарный диабет (СД) определён Всемирной Организацией здравоохранения (ВОЗ), как эпидемия неинфекционного заболевания, которое настолько стремительно распространяется по нашей планете и приобрело такие масштабы, что Мировое Сообщество приняло ряд нормативных актов (Сент - Винсентская декларация ВОЗ 1989г., Веймарская инициатива 1997г.), направленных на борьбу с этим исключительно сложным по своей природе заболеванием, часто имеющим трагические исходы (Дедов И.И., Шестакова М.В, 2003).

Длительность и качество жизни больных СД в настоящее время определяются развитием и прогрессированием поздних сосудистых осложнений этого заболевания.

СД 2 типа является одним из главных независимых факторов риска сердечно - сосудистой заболеваемости. Установлено, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречается в 2 - 4 раза чаще у больных СД 2 типа, чем среди людей того же возраста без СД 2 типа (Резкепэ ЕЛ, КготЬоШ Б. е1 а1, 1992).

Общность клинических и метаболических факторов риска, таких как дислипедимия, артериальная гипертония (АГ), гипергликемия, инсулиноре-зистентность и гиперинсулинемия, определяют развитие всех поздних сосудистых осложнений СД 2 типа и частое сочетание ИБС с диабетической ретинопатией (ДР) и нефропатией (ДН).

ДР и её осложнения вышли на первое место среди причин слепоты и слабовидения у лиц молодого возраста и встречаются в 10-20% среди всех случаев нарушения зрения. Несмотря на большое количество исследований, посвященных определению факторов риска возникновения и развития, как ИБС так и ДР, значимость их в процессе формирования поздних сосудистых осложнений до конца не ясна. Нет единого мнения о влиянии длительности СД на ДР. Если для больных с СД 1 типа такая связь однозначна, то для СД 2

типа она обнаруживается только у больных, находящихся на инсулинотера-пии. Даже такой безусловный фактор риска микроангиопатий, как выраженность гипергликемии и декомпенсация СД, оспаривается. Так, Viberti G.C., 1987 считает, что по мере прогрессирования ДН роль метаболических факторов снижается, а возрастает роль АГ. Нет единства и по вопросу о параллельности возникновения и прогрессирования поздних сосудистых осложнений. По данным Российского Государственного регистра больных СД, ДР страдает от 30 до 66% больных, ДН - 25 - 45%, а ИБС - 18,7% (Ю.И.Сунцов, И.И.Дедов, 2005), что само по себе, в какой-то мере противоречит параллельности возникновения и развития ИБС, ДР и ДН.

В литературе приводится огромное количество научных и клинических данных, говорящих об основной роли инсулинорезистентности - гиперинсу-линемии в развитии поздних сосудистых осложнений и, в то же время, существует концепция о первичности эндотелиальной дисфункции в генезе инсулинорезистентности, так как капилляры могут поддерживать ограничения действия инсулина (De.Vriese A.S.at al., 2000).

Сведения, касающиеся факторов, влияющих на состояние сосудистой стенки при впервые выявленном (в/в) СД 2 типа, не только противоречивы, но и малочисленны, между тем, как исследование именно этого контингента больных СД 2 типа позволяет исключить влияние длительности заболевания и выраженной его декомпенсации.

В этой связи представляет большой интерес изучение структуры поздних сосудистых осложнений у больных с в/в СД 2 типа, роли в их развитии инсулинорезистентности, запускающей каскад метаболических нарушений, включающих дислипидемию, активацию симпато - адренало-вой системы (САС), гормона роста (СТГ) и других контринсулярных факторов и существующей, как правило, задолго до манифестации СД 2 типа, выявление клинико - функциональных и метаболических взаимосвязей при ИБС и ДР.

Цель работы

Изучить клинико - функциональные и гормонально - метаболические корреляции ИБС и ДР при в/в СД 2 типа.

Задачи исследования

1. Провести анализ структуры поздних сосудистых осложнений СД у больных с в/в СД 2 типа.

2. Охарактеризовать клинико - функциональное состояние поздних сосудистых осложнений, имеющихся в момент выявления СД 2 типа.

3. Провести сравнительный анализ клинико - биохимических показателей больных с в/в СД 2 типа, осложнённым ИБС, ДР и ДН.

4. Исследовать гормонально - метаболические показатели больных с ИБС и ДР на момент выявления у них СД 2 типа.

5. Сопоставить клинико - функциональные и гормонально - метаболические показатели больных с в/в СД 2 типа, осложнённым ИБС

и ДР.

Научная новизна

1. Впервые проведено комплексное исследование клинико - функциональных, биохимических и гормонально - метаболических показателей больных с в/в СД 2 типа.

2. Впервые в отечественной практике изучено состояние глазного дна при различной выраженности симптомов ИБС и тяжести проявлений стенокардии. Наглядно показана зависимость частоты и тяжести ИБС и ДР от возраста, в котором выявлен СД. Получены данные о параллельности развития микро - и макроангиопатий.

3. Изучены клинико - функциональные и гормонально - метаболические взаимосвязи при ИБС и ДР у больных с в/в СД 2 типа, позволившие расширить представление о роли инсулина, САС и СТГ в метаболических нарушениях при СД 2 типа и определить их место в возникновении ангиопатий.

Практическая значимость

В проведённом исследовании показано, что поздние сосудистые осложнения СД 2 типа выявляются при манифестации заболевания, а характер их часто зависит от возраста заболевшего. Диагностика диабетических ан-гиопатий, ввиду их неоднородности, необходима на самых ранних сроках возникновения СД, что позволит отсрочить развитие необратимых стадий и замедлить темпы их прогрессирования.

Полученные при исследовании данные расширяют представление о патогенезе диабетических ангиопатий, показывают значительное влияние возрастного и гормонально - метаболического факторов на прогресси-рование ИБС и ДР и позволяют выработать новый дифференцированный подход к выбору тактики лечения и профилактики поздних сосудистых осложнений СД.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При в/в СД 2 типа имеется прямая зависимость частоты его выявления от возраста дебюта заболевания.

2. У значительного количества пациентов на момент выявления СД 2 типа уже имеются поздние сосудистые осложнения.

3. Частота и степень тяжести ИБС находятся в прямой корреляционной связи с возрастом пациентов, а частота и степень тяжести ДР имеют обратную связь с возрастом.

4. У больных с в/в СД 2 типа имеется умеренный или высокий риск развития поздних сосудистых осложнений по показателям углеводно-липид-ного обмена вне зависимости от их наличия в момент выявления СД 2 типа.

5. У пациентов с в/в СД 2 типа, осложнённым ИБС, достоверно более выражены инсулинорезистентность и гиперинсулиномия, а уровень СТГ и катехоламинов достоверно ниже, чем у больных с в/в СД 2 типа, осложнённым ДР.

6. Наиболее значимыми патогенетическими факторами ИБС при в/в СД 2 типа являются: возраст, повышенная масса тела, инсулинорезистент-

ность и атерогенные нарушения липидного обмена, а при ДР - наследственная предрасположенность, гиперинсулиномия, повышенный уровень СТГ и гиперсимпатикотония.

7. Степень тяжести ИБС имеет отрицательную связь с уровнем СТГ и мочевой экскрекцией катехоламинов, а тяжесть ДР находится в прямой корреляционной зависимости от уровня СТГ и экскрекции катехоламинов с мочой.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно - диагностическую практику Госпиталя для ветеранов войны №2 г.Москвы и ГКБ №70 Департамента здравоохранения г. Москвы, используются в лечебной, научной и педагогической работе на кафедре эндокринологии и диабетоло-гии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ, кафедры внутренних болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудников Эндокринологического научного центра РАМН, Центральной поликлиники ОАО «Российские железные дороги» и Госпиталя для ветеранов войны №2 г. Москвы 07 декабря 2006 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ (в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК).

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц и 7 рисунков. Библиография включает 88 отечественных и 134 зарубежных источников.

Содержание работы Материалы и методы обследования

Клиническая характеристика обследуемых групп

В исследование было включено 111 пациентов (27 мужчин и 84 женщины), обратившихся в КДО ГКБ № 70, или госпитализированных в эндокринологическое отделение по направлению окружных эндокринологов в связи с предполагаемым диагнозом «впервые выявленный СД». Основным критерием включения больных в исследование явился дебют СД 2 типа, не получавших на момент обследования какой - либо саха-роснижающей терапии.

Обследование было направлено на подтверждение СД и определение качества его компенсации с учётом современных диагностических критериев, установленных ВОЗ [1999 г.].

В группу исследования были включены больные с хорошей и удовлетворительной компенсацией СД 2 типа по уровню гликемии натощак < 7,8 ммоль/л, постпрандиальной гликемии < 10 ммоль/л и Hb А1С - 8,0%. В исследование не включали больных старше 60 лет с явной острой патологией или обострением хронических заболеваний, с артериальной гипертензией высокой степени тяжести (2 и 3 степени), с заболеваниями миокарда воспалительной, токсической или аллергической патологии, с пороками сердца, тяжёлыми заболеваниями органов дыхания и центральной нервной системы, а также другими тяжёлыми соматическими заболеваниями.

Преобладание лиц женского пола в обследуемых группах отражало статистические закономерности СД 2 типа и соотносилось с результатами эпидемиологических исследований [International Diabets Federation, 2001].

Из анамнестических данных фиксировали вероятные сроки скрытого течения СД и, при превышении 1 - 3 месяцев, больные исключались из исследования. Отмечалась отягощенная наследственность по СД и по гипертонической болезни. Физикальное обследование было направлено на выявление симптомов СД, ИБС, ДР и ДН. В общеклиническое исследование всех

пациентов были включены: аускультация лёгких и сердца, определение АД методом Короткова, определение роста, веса и ИМТ. Осуществлялись рутинные методы исследования: клинический анализ крови и мочи, исследование мочи по методу Реберга, суточной протеинурии и микроальбуминурии (Mi-cral - test Beringher Mannhaim), биохимический анализ крови, гликемия натощак и через 2 часа после приёма пищи (на экспресс - анализаторе «Сателлит» - фирма «Элта» - Россия), определение уровня HbAlc методом аффинной хроматографии на наборах АО «Фосфорсорб» (Москва). ЭКГ обследование проводилось по общепринятой методике. Все больные обследованы терапевтом, офтальмологом, кардиологом.

Контрольная группа сравнения включала 14 практически здоровых лиц (мужчин - 5, женщин - 9), подобранная по принципу соответствия возраста, что и в основных группах, с нормальной массой тела (ИМТ = 21,8±1,3 кг/м2), без клинико - лабораторных признаков СД 2 типа и клинической картины ИБС.

Методы обследования

Диагноз ИБС, стабильной стенокардии напряжения, устанавливали на основании данных анамнеза, типичного болевого синдрома, провоцируемого физической нагрузкой, т.е. всем больным было проведено анкетирование с целью выявления «синдрома болей в грудной клетке» (РКНПЦ МЗ РФ; 1999 г.), типичных изменений ЭКГ, ЭХО КГ и положительной велоэргометриче-ской пробы. Функциональный класс стенокардии по NYHA определяли по результатам тщательного клинического обследования и проведения пробы с дозированной физической нагрузкой в соответствии с методикой, разработанной ВКНЦ АМН СССР (1983 г.), используя классификацию стенокардии Канадской ассоциации кардиологов.

Диагноз ДР ставился на основании результатов проведения классического офтальмологического обследования больных СД, включавшего в себя: визометрию по таблицам Сивцева - Головина, исследование полей зрения на электросферопериметре фирмы Zeiss, пальпаторного определения офтальмо-

и

тонуса, тонометрии с помощью бесконтактного тонометра ТГД-01, офталь-мобиомикроскопию переднего отрезка глаза с помощь стационарной щелевой лампы, прямой и обратной офтальмоскопии при помощи прямого и обратного бинокулярного налобного офтальмоскопов фирмы АИуп, заключения офтальмолога с использованием классификации E.Koher und Porta, 1992.

Диагноз ДН ставился на основании исследования показателей функционального состояния почек, которое включало определение суточной экс-крекции белка с мочой и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Cocroit - Gault. Экскрекция альбумина <30 мг/сут соответствовала нормоальбуминурии, 30 - 300 мг/сут, - стадии микроальбуминурии, > 300 мг/сут, - стадии протеинурии ДН. В исследовании использована классификация Mogensen С.Е., 1983 г.

Для выявления гормонально - метаболических нарушений гомеостаза исследовали содержание иммунореактивного инсулина (ИРИ) иммунофер-ментным методом с использованием наборов «Дако» (Дания), концентрацию соматотропного гормона (СТГ) в плазме - иммуноферментным методом с помощью стандартных наборов фирмы «Biomar HJH Elisa» (Великобритания). С - пептид определяли при помощи радиоиммунологических тест - наборов фирмы «Hoechst» (Германия). Уровень катехоламина (КА) - адреана-лина (А), норадреаналина (НА), дофамина (ДА) определяли методом жидкостной хроматографии. Содержание общего холестерина (ОХ), триглицери-дов, липопротеидов высокой и низкой плотности определяли на биохимическом анализаторе «Abbot Spectrum» фирмы «Abbot Laboratories», США.

Статистическая обработка данных проводилась на компьютере IBM PC / Pentium-4 с помощью пакета программ «Statgraphics». Рассчитаны средние величины, их стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Гипотеза о равенстве средних значений оценивалась по критерию Вилкоксона или по t-критерию Стьюдента. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р<0,05. Попарную взаимосвязь между двумя и более непрерывными признаками определяли методом ранговой

корреляции Спирмаиа. Распределение качественных признаков оценивалось при помощи критерия х2 и двустороннего Б - критерия Фишера. Достоверность различий в частоте выявления признаков оценивалась с помощью критериев Пирсона. Для оценки сопряжённости процессов использовался корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции и достоверности корреляции. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали < 0,05.

Основные результаты и их обсуждение

1. Струкггура поздних сосудистых осложнений при в/в СД 2 типа

Наше исследование не являлось эпидемиологическим, однако, из таблицы 1 отчётливо видно, что в возрастной группе от 50 до 59 лет оказалось (59 из 111) в 3 раза больше пациентов, чем в возрасте от 30 до 39 лет (18 из 111) и в 1,7 раза больше, чем в возрасте от 40 до 49 лет (34 из 111). Нами установлена положительная связь между возрастом и частотой в/вСД 2 типа (г=0,638,Р< 0,001).

Распределение диабетических ангиопатий у больных с в/в СД 2 типа по

возрасту и наличию поздних сосудистых осложнений

Таблица 1

№ Группы по возрасту (лет) Без осложнений ИБС ДР ДН

г. % п % п % п %

1 30-39(п= 18) 7 38,8 5 27,7 6 33,3 1 5,5

2 40 - 49 (п = 34) 16 47,0 12 35,3 8 29,5 3 8,8

3 50-59(п=59) 28 47,4 29 49,1 9 15,2 10 15,9

п= 111 51 46 23 14

Прямая корреляция между возрастом и частотой выявления СД 2 типа указывает на то, что возраст является фактором, играющим существенную роль в возникновении этого заболевания.

Обращает на себя внимание тот факт, что среди обследованных больных процент лиц, не имеющих поздних сосудистых осложнений, во всех возрастных группах был примерно одинаковым. Статистически значимых различий частоты случаев отсутствия ангиопатий между возрастными группами не выявлено (х2 = 0,32; Р > 0,1).

Установлено, что статистически значимо ИБС чаще выявляется в возрасте от 50 до 59 лет, - 49,1%, чем в возрастных группах 40-49 лет, - 35,3% 3,912; Р<0,03) и 30 - 39 лет, - 27,7% (х2= 6,635; Р<0,01). Частота случаев выявления ДН имеет аналогичную с ИБС закономерность: в возрастной группе от 50 до 59 лет встречается чаще, чем в возрасте 40 - 49 лет (х2 = 3,918; Р < 0,05) и от 30 до 39 лет (х2=3,841; Р<0,05). Частота встречаемости ДР была достоверно больше среди лиц 30 - 39 лет, чем в возрастных группах 40 - 49 лет (х2 = 3,852; Р < 0,05) и 50 - 59 лет (X2 = 3,412; Р< 0,02).

Итак, прямая корреляционная зависимость между возрастом и частотой выявления СД 2 типа, согласуется с обнаруженной на момент выявления этого заболевания статистически достоверно большей частотой встречаемости ИБС в возрасте от 50 до 59 лет, чем у более молодых пациентов, что ещё раз подтверждает важную роль процессов старения, как в развитии СД 2 типа, так и его макрососудистых осложнений. ДР, как проявление диабетического поражения микроциркулярного русла, на момент выявления СД 2 типа, достоверно чаще встречающаяся у лиц более молодого возраста, может свидетельствовать о наличии возрастных особенностей метаболических процессов, способствующих развитию диабетических микроангиопатий [Хавинсон В.Х., и др., 2003; М.А.Панкратова, и др., 2006].

Для выявления связи между микро- и макроангиопатиями мы провели анализ структуры поздних сосудистых осложнений по степени их тяжести и в зависимости от возраста (таблица 2).

Распределение больных с в/в СД 2 типа, осложнённым ИБС, ДР и ДН по их тяжести в зависимости от возраста

Таблица 2

ИКС Степень тяжести —> Всего (п = 46) 1ФК 2ФК НК-1

Возрастные группы | число % число % число % число %

30-39 5 10,9 5 10,9 0 0 0 0

40-49 12 26,1 7 15,2 4 8,7 1 2,1

50-59 29 63,0 16 34,8 8 17,4 5 10,9

Всего 46 100 28 60,9 12 26,1 6 13,0

р. ч Степень тяжести —► Всего (п = 23) Непролпфера-тивная ДР Ирепролифсра-тивная ДР Проли тивна >ера- яДР

30-39 6 26,1 3 13,0 2 8,7 1 4,4

40-49 8 34,8 4 17,4 3 13,0 1 4,4

50-59 9 39,1 8 34,8 1 4,4 0 0

Всего 23 100 15 65,2 7 26,1 2 8,7

к к Степень тяжести —► Всего (п = 14) МАУ ПУ хпн

30-39 1 7,1 1 7,1 0 0 0 0

40-49 4 28,6 2 14,3 2 14,2 0 0

50-59 9 64,3 3 21,5 6 42,9 0 0

Всего 14 100 6 42,9 8 57,1 0 0

Сравнительный анализ частоты встречаемости стенокардии напряжения 1ФК(60,9%), непролиферативной ДР (65,2%) и микроальбулинурической стадии ДН(42,9%) показал отсутствие статистически значимых различий между ними (х2=0,987; Р>0,05). Не обнаружено достоверных различий и в частоте выявления стабильной стенокардии 2ФК(26,1%), препролифератив-ной ДР(26,1%) и протсинурической стадии ДН (57,1%), - х2=1,325; Р > 0,05. Нет статистических значимых различий и в частоте выявления НК-1 (13,0%) и пролиферативной ДР (8,7%), - %2 =1,792; Р > 0,05), что указывает на от-

сутствие различий в тяжести проявлений поздних сосудистых осложнений и, в целом, подтверждает параллельность возникновения ИБС, ДР и ДН [11].

Из данных, приведённых в таблице 2 видно, что у пациентов возрастной группы от 30 до 39 лет на момент выявления СД 2 типа была обнаружена только стенокардия напряжения 1ФК, а в возрастной группе от 40 до 49 лет выявлены больные, как со стенокардией напряжения 2ФК, так и с НК-1, но, статистически достоверно чаще в возрастной группе от 50 до 59 лет встречается стенокардия напряжением 2ФК (х2 = 3,911, Р < 0,05) и НК-1 (X2 = 3,911, Р < 0,05), чем в возрасте 30 - 39 лет. Следовательно, тяжесть клинических проявлений ИБС увеличивается с возрастом.

Такую же закономерность можно отметить и в отношении ДН. В возрасте от 30 до 39 лет у пациентов выявлена только микроальбуминурическая стадия ДН, в возрастной группе от 40 до 49 лет у половины пациентов обнаружена протеинурическая стадия ДН. Однако, статистически чаще, ПУ встречается в возрасте от 50 до 59 лет (х2 = 3,857, Р < 0,05). Эту же закономерность подтверждает выявленная нами прямая корреляционная связь (г = 0,568; Р < 0,05) между тяжестью ИБС и возрастом, а также между тяжестью ДН и возрастом (г = 0,497; Р < 0,05).

Несколько другая картина вырисовывается при рассмотрении степени тяжести ДР. Уже среди пациентов возрастной группы от 30 до 39 лет, наряду с непролиферативной ДР, выявлена как препролиферативная ДР, так и про-лиферативная ДР. Более того, в этой возрастной группе, статистически достоверно, чаще встречаются поздние стадии развития ДР, чем в возрасте от 50 до 59 лет (х2 = 5,518; Р < 0,02).

Итак, при в/в СД 2 типа имеется прямая зависимость частоты его выявления от возраста дебюта заболевания. У значительного количества пациентов на момент выявления СД 2 типа обнаружены поздние сосудистые осложнения. Частота и степень тяжести ИБС и ДН находятся в прямой корреляционной связи с возрастом пациентов, а частота и степень тяжести ДР имеют обратную связь с возрастом.

2. Клин и ко - лабораторная характеристика больных с в/в СД 2

Обнаруженные нами сосудистые осложнения СД 2 типа, уже имеющиеся на момент его выявления, свидетельствуют о том, что сроки развития диабетических ангиопатий не всегда укладываются в рамки «позднего диабетического синдрома». Единое мнение о механизме их развития при СД 2 типа, выявленном впервые, отсутствует. Подтверждённая нашими исследованиями важная роль возраста в развитии диабетических ангиопатий, а также выявленная положительная корреляционная связь частоты и тяжести ИБС с возрастом и отрицательная взаимосвязь частоты и тяжести ДР с возрастом пациентов, указывают на целесообразность комплексного изучения факторов, способных воздействовать на эндотелий сосудов (факторы риска ангиопатий) у больных с в/в СД 2 типа.

В соответствии с задачами исследования, мы изучали клинико - лабораторные и метаболические показатели больных с в/в СД 2 типа (таблица 3).

Как видно из представленной таблицы нами не обнаружено статистически достоверных различий ни по одному из исследуемых клинико - лабораторных показателей между исследуемыми группами больных. Статистически достоверными различия исследуемых углеводно - липидных характеристик были лишь между контрольной группой и группами больных как без ангиопатий, так и с поздними сосудистыми осложнениями СД 2 типа. Следовательно, были выявлены идентичные клинико - лабораторные изменения го-меостаза у больных с в/в СД 2 типа, как при отсутствии поздних сосудистых осложнений, так и при их наличии.

Анализ приведенных в таблице 3 традиционных факторов риска развития ангиопатий указывает на то, что в момент выявления СД 2 типа, как в группе больных без ангиопатий, так и в группах с ИБС, ДР и ДН, анализируемые характеристики углеводно - липидного обмена указывают на высокий риск развития ангиопатий и лишь уровень ХЛПВП отражает умеренный риск развития сосудистых осложнений (согласно критерия Федеральной целевой программы «Сахарный диабет»).

Клинико - лабораторные показатели больных с в/в СД 2 типа без ангиопатий и осложнённых ИБС, ДР и ДН

Таблица 3

Группы —» Контрольная « 5 й> я И = . ° и а я 2. ИБС 6ч ч м Я ЙГ Значение "Р" между группами

Контрольная группа и группы ^ 1-я группа и группы 1 2-я фуппа и группы 3-я группа и группа

1 2 3 4 2 3 4 3 4 4

Параметры [ п= 14 п = 51 п = 46 п =23 п = 14

Средний возраст 47,7 ± 3,7 48,9 ± 4,8 51,6 ± 6,6 44,0 ± 6,6 49,0 ± 4,8 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0.05 Р>0,05 Р>0,05

ИМТ (кг/м!) 21,3 ± 1,8 29,3 ± 3,6 28,4 ± 2,3 27,3 ± 2,9 29,2 ± 2,9 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

НЬА1с % 5,18 ± 1,15 7,8 ± 0.7 7,4 ± 1,3 7,7 ± 1,2 7,3 ± 1,8 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

Гликемия натощак (ммоль/л) 4,76 ± 0,37 7,5 ± 1,32 7,9 ±0,24 7,8 ± 0,87 7,6 ±0,37 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 РХ),05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

Постпранлиальная гликемия ммоль/л) 6,79 ± 0,94 9,8 ±2,17 10,5 ± 1,96 10,9± 1,22 10,2 ± 1,98 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

Общий ХС (ммоль/л) 4,23 ± 0,52 5,88 ± 0,31 5,94 ± 1,2 5,92 ± 0,97 5.84 ± 1,8 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0.05 Р>0,05

ХЛПНП (ммоль/л) 2,62 £0,57 3,72 ± 0,24 4,11 ±0,56 3,96 ± 1,02 4,1 ±0,46 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

ХЛПВП (ммоль/л) 1,54 ±0,24 1,19 ±0,34 1,11 ±0,90 1,04 ±0,36 1,18 ±0,27 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

Триглицериды (ммоль/л) 1,27 ±0,17 1,88 ±0,17 2,34 ± 0,42 2,48 ± 0,37 2,31 ±0,35 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

АДС (мм.рт.сг.) 123,1 ±5,8 136 ±4,5 148 ±3,3 145 ±3,7 148 ±4,8 Р>0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

АДД (мм.рт.ст.) 83,2 ± 2,8 82,4 ± 1,2 88,7 ± 2,4 86,7 ± 0,7 86,7 ± 3,6 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

Анализируя взаимосвязи между ИМТ, уровнем глюкозы, ИРИ и показателями липидного обмена, можно резюмировать следующее. Ключевым ориентиром для суждения о состоянии углеводного и жиролипидного обмена у больных в/в СД 2 типа служит ИМТ. Нами отмечено, что, как правило, у лиц с более высоким ИМТ, уровень ИРИ и гликемии выше. Очень четко коррелирует с избытком массы тела холестерин, при-чем повышение происходит за счет холестерина в ЛПНП, т.е. атерогенных липопротеидов.

Таким образом, статистический анализ обнаружил прогредиентное нарастание ИМТ, метаболических нарушений и отклонений основных функциональных показателей сердечно - сосудистой системы в зависимости от типа поздних сосудистых осложнений СД 2 типа. Логика подсказывает, что в иерархии патобиохимических факторов, задействованных в процессах формирования диабетического синдрома и, в особенности, его сосудистых осложнений, первичную роль играют гормональные нарушения, хотя, на этот счет высказываются и другие суждения.

3. Гормонально - метаболические показатели у больных с в/в СД 2 типа, осложнённым ИБС и ДР

С целью уточнить исходный патогенетический базис поздних сосудистых осложнений СД 2 типа, мы изучили состояние инсулинопродуцирую-щей функции (ИРИ), эффективность действия инсулина (индекс инусиноре-зистентности Каро), и состояние двух важнейших оппонентов инсулина -СТГ и катехоламинов (КА). Выбор для изучения названных гормональных показателей связан с тем, что избыток именно этих гормонов сопровождается выраженным повреждающим действием, в особенности в отношении миокарда и стенки кровеносных сосудов (Р.И.Стрюк, Н.Ю.Цыганок, 2006).

Как отмечено выше, мы пришли к выводу, что по клиническим, функциональным и другим характеристикам подгруппа с ДН представляет своего рода промежуточную группу между подгруппой с ИБС и с ДР, очевидно, потому, что в патоморфогенезе ДН представлены и макро- и микроангиопатия. Поэтому при анализе результатов исследования ИРИ, СТГ и катехоламинов

мы рассматривали только группы с ИБС и ДР, в сравнении с группой без ан-гиопатий (таблица 4).

Гормонально - метаболические показатели больных с в/в СД 2 типа без ангиопатий, с ИБС и ДР

Таблица 4.

Группы —> Контрольная Больные с в/в СД 2 ТИПА

Показатели 4 группа, п = 14 Без ангиопатий, п = 51 с ИБС 11 = 33 сДР п = 14

ИМТ (кг/м2) 21,3 ± 1,8 29,3 ± 0,7» 27,7 ± 0,9» 29,8 ± 0,5*

Глюкоза (ммоль/л) 4,76 ± 0,37 7,52 ± 0,32* 6,34 ± 0,48' 7,82 ± 0,62»

ИРИ (мкЕд/мл) 7,72 ± 0,28 23,14 ±0,48» 31,72 ±0,9';" 27,8±0,7»;";"'

Глюкоза/ИРИ (ед.) 0,67 ± 0,42 0,32 ± 0,03» 0,23 ± 0,08» 0,28 ± 0,05»;»»

СТГ (пг/мл) 4,21 ±0,27 2,31 ±0,12» 1,04± 0,14':";«" 3,64± 0,09";'"

А (пг/мин) 6,77 ± 1,32 5,79 ±2,6 6,42 ± 2,8 7,63 ± 4,6

НА (пг/мин) 7,65 ± 0,97 9,92 ±2,1' 10,86 ±2,5» . 14,6 ± 2,6';";"'

ДА (пг/мин) 176,5 ¿23,1 279,9 ±70,7» 329,2 ±69,5' 386,5 ± 94,7»

ДОФА (пг/мин) 14,3 ±2,29 36,07 ±2,5' 38,32 ± 1,4* 46,3 ± 4,2»;";"»

Примечание к таблице 4. Достоверность различий показателей (Р < 0,05) по сравнению: 1) с контрольным - *; 2) без ангиопатий - **; 3) с ИБС - ***.

При проведении сравнительного анализа секреции ИРИ, СТГ и экскреции катехоламинов в исследуемых нами группах больных было выявлено, что уровни ИРИ и катехоламинов, кроме А, во всех группах статистически значимо выше, чем в контрольной группе, а уровень СТГ достоверно ниже, чем у здоровых. Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем ИРИ и СТГ в контрольной группе (г = 0,539; Р <0,05), в группах больных с в/в СД 2 типа без ангиопатий (г = 0,559; Р <0,05) и с ИБС (г =

0,621; Р <0,05). У пациентов с ДР мы не обнаружили статистически значимой взаимосвязи между ИРИ и СТГ.

Итак, установлено, что экскреция катехоламинов с мочой у больных СД 2 типа на момент его выявления повышена, как при отсутствии диабетических ангиопатий, так и при наличии у них ИБС и ДР. При в/в СД 2 типа, осложнённом ДР, уровни НА и ДОФА статистически значимо превышали эти показатели у больных с в/в СД 2 типа, осложнённым ИБС. Это может указывать на участие катехоламинов в развитии ДР и позволяет рассматривать эти гормоны, как дополнительные факторы риска развития микроангио-патий.

Для уточнения выявленной ранее возрастной закономерности частоты встречаемости ИБС и ДР у больных с в/в СД 2 типа (ИБС чаще у людей пожилого возраста, а ДР у более молодых), мы изучали частоту встречаемости высоких уровней СТГ и катехоламинов в зависимости от возраста пациентов.

Установлено, что высокий уровень СТГ достоверно чаще (%2 = 6,684; г < 0,01) встречается у лиц от 30 до 39 лет, а низкий его уровень статистически значимо чаще встречается в возрасте от 50 до 59 лет = 5,422; г < 0,02). При этом в возрасте от 30 до 39 лет достоверно чаще встречается высокий уровень катехоламинов (%2 = 3,915; г < 0,005), чем в возрастной группе от 50 до 59 лет.

Выявленные нами возрастные закономерности гормонально - метаболических процессов у больных с в/в СД 2 типа, осложнённым ИБС и ДР, позволяют дать одно из возможных объяснений часто встречающихся в клинической практике поражений только микро- или только макрососудистого русла.

Таким образом, установлено, что этиопатогенетическая структура и па-тобиохимическая основа морфогенеза поздних сосудистых осложнений при СД 2 типа имеет определенные различия. А именно, при СД 2 типа в пато-морфогенезе макроангиопатий и, соответственно ИБС, ведущую роль играет гиперинсулинемия, инсулинорезистентность и снижение уровня СТГ, в то

время как в патоморфогенезе микроангиопатий эта роль принадлежит кон-тринсулярным гормонам, - повышению уровня СТГ и катехоламинов. Полученные данные позволяют более целенаправленно планировать и проводить лечебно-профи-лактические мероприятия, что особенно актуально именно для больных с впервые выявленным СД 2 типа.

На основе проведенных исследований и анализа полученных результатов сформулированы следующие выводы и практические рекомендации.

Выводы

1. У больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа имеются сердечно-сосудистые осложнения, структура которых такова: ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС) - 41,7%, диабетическая ретинопатия (ДР) - 20,7%, диабетическая нефропатия (ДН) - 12,6%.

2. Частота ИБС у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа прямо коррелирует с возрастом пациентов, при ДН корреляция с возрастом тоже прямая, но менее выраженная, ДР имеет с возрастом пациентов обратную корреляционную зависимость.

3. Наиболее значимыми патогенетическими факторами или предикторами ИБС у больных СД 2 типа являются возраст, повышенная масса тела, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, нарушения углеводного обмена (гипергликемия, повышенный уровень НвА1с) и атерогенные нарушения жи-ролипидного обмена.

4. Наиболее значимыми патогенетическими факторами ДР являются наследственная предрасположенность, гиперинсулинемия, повышенный уровень гормона роста (СТГ) и гиперсимпатикотония, проявляющаяся повышенной мочевой экскрецией катехоламинов.

5. Степень тяжести ИБС находится в прямой корреляционной зависимости от возраста и имеет отрицательную связь с уровнем СТГ и мочевой экскрецией катехоламинов, а тяжесть ДР находится в обратной корреляционной связи с возрастом, и положительно коррелируется с уровнем СТГ и экс-крекцией катехоламинов с мочой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота ИБС, ДН и ДР у больных сахарным диабетом 2 типа уже в момент манифестации или клинической диагностики заболевания обязывает к проведению целенаправленного клинико - функционально-лабораторного обследования этих больных, с целью выявления и точной характеристики поздних сосудистых осложнений СД 2 типа.

2. Выявление предикторов сердечно - сосудистых осложнений, и тем более, объективных признаков их наличия служит основанием для того, чтобы одновременно с диетотерапий и назначением (по показаниям) саха-роснижающих препаратов, проводить таким больным соответствующие лечебно - профилактические мероприятия.

3. Комплекс лечебно - профилактических мероприятий должен включать немедикаментозную и лекарственную гипотензивную терапию, кардиотропные, сосудотропные средства и антиагреганты, гиполипидемиче-ские средства (комбинация статинов и фибратов), вегетотропные препараты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительная оценка микроциркулярных нарушений трахеоброн-хиального дерева и глазного дна у больных сахарным диабетом. // Материалы 3-го всероссийского диабетологического конгресса, посвященного 60-летию основания Российской академии медицинских наук (РАМН). - М. -Медицина. - 2004. - С. 658. (Соавт. - Попкова A.M., Игонина Н.П., Морозова Т.П., Ханыкина О.В.).

2. Роль системы «протеолиз - антипротеолиз» в формировании хронического обструктивного бронхита у больных сахарным диабетом 2 типа. // Материалы 3-го всероссийского диабетологического конгресса, посвящённо-го 60-летию основания Российской академии медицинских наук (РАМН). -М. - Медицина. - 2004. - С. 659. (Соавт. - Попкова A.M., Морозова Т.П., Игонина Н.П., Ханыкина О.В., Чачиашвили М.В., Мампория Э.Д.).

3. Поздние сосудистые осложнения у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. // Материалы 5-го московского съезда эндокринологов. М. - Медицина. - 2006. - С. 68. (Соавт. - Морозова Т.П., Годулян A.B., Чачиашвили М.В., Карпова Л.Ю.).

4. Впервые выявленный сахарный диабет 2 типа и поздние сосудистые осложнения. // Материалы 5-го всероссийского конгресса эндокринологов. М. - Медицина. - 2006. - С. 177. (Соавт. - Морозова Т.П., Давыдов А.Л., Годулян A.B., Чачиашвили М.В., Карпова Л.Ю.).

5. Структура поздних сосудистых осложнений при впервые выявленном сахарном диабете 2 типа. // Научно - практический медицинский журнал «Сахарный диабет». - М. - 2006. - Т.ЗЗ,- №4. - С. 35 -37. (Соавт. - Мкртумян A.M., Давыдов А.Л., Морозова Т.П., Годулян A.B., Чачиашвили М.В., Карпова Л.Ю.).

Заказ №д$У. Объём 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ПМБ издательства «СОЦИУМ», МОСКОВСКИЙ ГУМАНИТАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ 111395, Москва, ул. Юности, д. 5/1, тел. 374-70-27 www.mosgu.ru