Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональные варианты эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков

На правах рукописи

БУГУН ОЛЬГА ВИТАЛЬЕВНА

Клинико-функциональные варианты эссенциальной артериальной гниертензии у детей и подростков

14.00.09 -педиатрия

Автореферат диссерташш на соискание ученой степени доктора медицинских наук

5 ДЕЙ®*®

Иркутск-2008

003455860

Работа выполнена в ГУ «Научный центр медицинской экологии ВосточноСибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук», ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Научные консультанты; доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, чл -корр. РАМН, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Долгих Владимир Валентинович Леонтьева Ирина Викторовна

Биишрова Галина Ивановна

Манчук Валерий Тимофеевич Мартынович Наталья Николаевна

Ведущая организация: ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Защита состоится «_»_2008 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д 001.038 02 при ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» по адресу. 664003, г Иркутск, ул Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Автореферат диссертации разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шолохов Л.Ф

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Артериальная гипертензия (АГ), являясь в настоящее время величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяет структуру кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, показатели которой среди трудоспособного населения России в 5-7 раз превышают аналогичные показатели в других странах [Оганов Р.Г., 2004; Филиппов Г.П., 2005; Григоричева Е.А., 2008; Кобалава Ж.Д., 2008; Леонова М.В., 2008].

Последние десятилетня характеризуются существенным изменением структуры кардиоваскулярной патологии в детской популяции Российской Федерации. Возраст начала многих, считавшихся ранее свойственными только взрослым, заболеваний значительно снизился, изменилась клиническая картина и прогноз ряда патологических состояний. В настоящее время помимо тревожной тенденции к увеличению численности больных с эссенциалыюй артериальной гипертензией (ЭАГ), зафиксировано омоложение данной патологии. По сведениям различных авторов, ЭАГ в детской популяции регистрируется с частотой от 2 до 18% [Леонтьева И.В., 2006; Розанов В.Б., 2006; Лебедькова С.Е, 2006; Жаркова Л.П., 2007; Козлова Л.В., 2007; Ларионова З.Г., 2007; Бунина Е.Г., 2007].

В связи с большим разнообразием факторов и механизмов регуляции, влияющих на уровень АД, современные представления о патогенезе ЭАГ полны противоречии. В ряде случаев ЭАГ начинается в детском возрасте "як функциональное расстройство, которое затем различными патогенетическими путями приводит к органным повреждениям. Необходимость оптимизации диагностики определяет важность изучения структурно-функциональных особенностей наиболее рано поражающихся органов - мишеней, и в первую очередь сердечно-сосудистой системы [Ледяев М.А., 2005; Рывкин А.И., 2005; Иваничев Г.А., 2007; Сакаева Г.Д., 2007; Смоленская О.Г., 2008].

На сегодняшний момент можно говорить о направлении, которое сосредоточило свое внимание на новом объекте-эндотелии, рассматривая его как бы с двух сторон: как орган-мишень, в первую очередь, подвергающийся контакту с биологически активными веществами и наиболее рано повреждающийся, и ключевое звено патогенеза [Бувальцев В.И., 2001; Руда М.М., 2008].

Не вызывает сомнения важность оценки состояния системы нейрогуморальной регуляции, участвующей в сложных компенсаторных и адаптационных реакциях гемодинамического гомеостаза, периферического сосудистого тонуса. Все вышесказанное определяет комплекс исследований, необходимых дня оценки прогноза заболевания на ранних стадиях его формирования. Сегодня взаимодействие симпатической нервной системы и уровня АД рассматривается с позиций общих представлений об этиологии и патогенезе ЭАГ как полигенного заболевания, реализующегося в зависимости от влияния внешних факторов. До сих пор неизвестно, является ли активация симпатической нервной системы проблемой, возникающей в подростковом или

молодом возрасте, либо она становится отражением более длительных процессов, происходящих еще внутриутробно или в первые годы жизтш человека, что приводит к ее активации и повышению уровня АД в детстве и подростковом периоде [Рыбкин А.И., 2005; Иваничев Г.А., 2007; Бунина Е.Г., 2007].

Верификация начальных отклонений в суточном рише уровня артериального давления и величине этого показателя, а также дифференциальная диагностика различных вариантов ЭАГ, проводимая методом суточного мониторировання необходима. Показано, что параметры суточного мониторировання уровня АД в большей степени коррелируют с поражением органов-мишеней при эссенциальной артериальной гипертензии, чем значения случайных измерений этого уровня. Повышенная вариабельность уровня артериального давления является многогранным по механизмам своего развития фактором риска раннего и прогрессирующего поражения органов-мишеней, а также неблагоприятного прогноза в целом [Горяева A.A., 2003; Образцова Г.И., 2005; Плотникова И.В., 2005; Сакаева Г.Д., 2007].

До настоящего времени остаются до конца невыясненными закономерности и механизмы формирования данной патологии на этапах онтогенетического развития ребенка, а также критерии диагностики доклинических проявлений ЭАГ и влияние повышенного уровня артериального давления на органы-мишени.

Работа выполнена в рамках гос. бюджетной темы: «Закономерности формирования артериальной гипертензии у детей и подростков разных этнических групп в зависимости от средовых воздействий: (гос. регистрационный № 0] .2.006 09986).

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования:

Цель работы:

Установить клинико-функциональные варианты формирования эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков и обосновать дифференцированный подход к ее профилактике и реабилитации.

Задачи исследования:

1. Выявить закономерности циркадной организации уровня АД у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией,

2. Определить особенности вегетативного гомеостаза (исходный вегетативный тонус, вегетативная реактивность), вегетативного обеспечения у детей и подростков с клинико-функцнональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии («гипертония на белый халат», лабильный и стабильный).

3. Оценить состояние системы нейрогуморальной регуляции у детей и подростков с различными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии.

4. Исследовать функцию эндотелия у пациентов с различными клинико-функциональнымн вариантами эссенциальной артериальной гилертензии.

5. Охарактеризовать состояние «органов-мишеней» у детей и подростков с различными вариантами эссенциалыгой артериальной гилертензии.

6. Обосновать саногенетически направленные программы реабилитации пациентов в зависимости от клинико-функционального варианта эссенциальной артериальной гилертензии.

Научная новизна

Впервые в педиатрической практике при проведении исследования вегетативного гомеостаза в зависимости от клинико-функционального варианта ЭАГ установлено, что у пациентов с лабильным и стабильным вариантами преобладает гиперсимпатикотонический вариант вегетативной реактивности в сочетании с ваготоническим исходным вегетативным тонусом, в то время как у пациентов с «гипертонией на белый халат» данные характеристики достоверно не отличаются от нормы.

Доказано, что у пациентов с клинико-функциональным вариантом «гипертонии на белый халат» превалирует гиперсимпатикотонический вариант вегетативного обеспечегаш, в то время как у пациентов с лабильным и стабильным вариантами ЭАГ-гипердиастолический вариант вегетативного обеспечения

Установлено, что удовлетворительная адаптация у пациентов с клинико-функциональным вариантом «гипертонии на белый халат» и у пациентов с лабильным вариантом ЭАГ встречается, соответственно в 98,2% и 96,1% случаев, в то время как у пациентов со стабильным вариантом в 16,5% диагностирована напряженная, неудовлетворительная адаптация.

Новыми являются данные, что стабилизация повышенного уровня артериального давления сопровождается увеличением встречаемости психоэмоциональных и астеновегетативных нарушений в виде эмоциональной лабильности, повышенной утомляемости, затрудненного засыпания и поверхностного сна. раздражительности, лабильности настроения.

Приоритетными являются данные, свидетельствующие, что у пациентов с клинико-функциональным вариантом «гипертонии на белый халат» уровень адаптационных возможностей и физической работоспособности организма характеризуется высоким и средним уровнем толерантности организма к предложенной дозированной физической нагрузке, дистоническим типом реакции сердечно-сосудистой системы, удовлетворительным качеством восстановительного периода.

Выявлено преобладание патологического паттерна суточного профиля по тип}- избыточного снижения уровня диастолического компонента артериального давления у пациентов с клинико-функциональным вариантом «гипертонии на белый халат», лабильным и стабильным вариантами ЭАГ.

В соответствии с клинико-функциональньтм вариантом ЭАГ при проведении оценки средних значений величины и скорости утреннего подъема уровня артериального давления установлено, что у пациентов с ютанико-функциональным вариантом «гипертонии на белый халат» и лабильным вариантом ЭАГ показатель величины утреннего подъема уровня САД соответствует нормативным значениям, в то время как у пациентов со стабильным вариантом установлено значительное как увеличение скорости утреннего подъема уровня САД, так и величины утреннего подъема уровня САД и ДАД

При комплексном исследовании функции эндотелия у пациентов по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления методом дуплексного сканирования плечевой и лучевой артерий выявлено увеличение толщины комплекса интима - медиа, изменение уровня гуморальных маркеров эндотелиальной дисфункции в виде повышения содержания эндотелина-1, тканевого активатора плазминогена и снижения ингибитора активации плазминогена первого типа в плазме крови.

Впервые у пациентов по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления показано усиление нестабильности электрофизиологических свойств миокарда и предрасположенности к нарушениям ритма сердца.

Новыми являются данные, что морфофункциональная перестройка сердца у пациентов с лабильным и стабильным вариантами ЭАГ заключается в преобладании типа, характеризующегося сочетанием увеличения диаметра левого желудочка, левого предсердия, диаметра правого желудочка и его выходного тракта, а также гиперкинетическим типом гемодинамики.

Доказано наличие гипертонической ангиопатии у 8,8% пациентов с клинико-функциональным вариантом феномена «гипертонии на белый халат»: у 10,9% пациентов с лабильным клинико-функциональным вариантом и у 58,6% пациентов со стабильным вариантом ЭАГ.

Впервые предложены патогенетически обоснованные подходы к реабилитации пациентов с эссенциальной артериальной гипертензии в зависимости от клииико-функтхионалъньгх вариантов, а также ее профилактики.

Научно-практическая значимость работы

На основе комплексного исследования выявлены особенности морфофункциональных изменений миокарда левого желудочка, данных суточного мониторирования уровня артериального давления и характера эндотелиальной дисфункции, что позволит улучшить дифференциальную диагностику и прогноз клинической динамики эссенциальной артериальной гипертешии в педиатрической практике.

Изучен комплекс ультразвуковых показателей сердца (КДДлж, КСДлж, ТМЖП, ТЗСЛЖ, КСО, КДО) с позиции ремоделированга миокарда, определена их диагностическая значимость в качестве маркеров ранней стадии развития артериальной гипертензии у детей и подростков.

Впервые в педиатрии разработан и применен способ диагностики эндотелиальной дисфункции путем механической стимуляции эндотелия лучевой артерии повышенным посткомпрессионным кровотоком у подростков при артериальной гипертензии (патент №2320270, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.03.2008), а также гипотензивное средство для лечения дегей с артериальной гипертензией (патент №2283656, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.09.2006).

Положения, выносимые на защиту:

1. При клинико-функциональных вариантах эссенциальной артериальной гипертензии с лабильным и стабильным повышением уровня артериального давления у детей и подростков диагностируется дисфункция эндотелия, верифицированная по уровню гуморальных маркеров (повышение уровня эндотелина-1, ингибитора активации плазминогена первого типа, снижение тканевого активатора плазминогена в сыворотке крови) и нарушению эндотелпйзависимой вазодилатации.

2. Изменение структуры суточной вариабельности и суточного профиля уровня артериального давления является одним из определяющих факторов формирования органных нарушений по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления в детском и подростковом возрасте.

3. В мероприятиях по комплексной дифференциальной диагностике лабильного и стабильного вариантов эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков необходимо использовать способ механической стимуляции эндотелия лучевой артерии, основанный на повышении посткомпрессионного кровотока после артериальной окклюзии.

4. В комплексе реабилитационных мероприятий у детей и подростков в соответствии с клшшко-функциональным вариантом эссенциальной артериальной гипертензии, особенно, «гипертонией белого халата», необходим подход, основанный на применении методов немедикаментозной (нормобарнческой гипоксической оксигенации, методики биологической обратной связи) и медикаментозной активации стресс-лимитирующих систем организма.

Апробация работы

Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2002» (г. Москва, 2002); V -ом Российском научном форуме «Кардиология 2002» (г. Москва, 2002); Всероссийском Koinpecce «Детская кардиология 2004» (г. Москва, 2004); IV -ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2005); 1-ом Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (г. Томск, 2005); II Международном симпозиуме по сердечно-сосудистому ультразвуку (г. Москва, 2005); V -ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2006); VIII -ом Всероссийском научном форуме «Кардиология 2006» (г. Москва, 2006); Сибирской научно-практической конференции

«Артериальная гипертония: медико-социальные и организационно-методические проблемы профилактики и лечения (г. Иркутск, 2005); XV-ом Всемирном конгрессе международного Кардиологического доплеровского общества (г. Тюмень, 2006); IX-ом Всероссийском научном форуме «Кардиология 2007» (г. Москва, 2007); 11-ом съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (г. Томск, 2007); V Всероссийском семинаре памяти профессора H.A. Белоконь «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (г. Иркутск, 2007); Российской научно-практической конференции ВНОК «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (г.Новосибирск, 2008); V-ом Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 200В» (г. Москва, 2008).

Внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации используются при обследовании н лечении пациентов в Клиниках ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, лечебных учреждениях г. Улан-удэ, г. Читы, в Ивано-Матренинской городской детской клинической больнице г. Иркутска, детских поликлиниках г. Иркутска, к учебном процессе кафедрьт патологической физиологии, педиатрии Иркутского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 73 печатные работы, 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, одна глава в монографии, монография. 2 патента: №2320270, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.03.2008 и №2283656, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.09.2006.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 374 страницах, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 59 таблиц, 42 рисунка. Перечень использованной литературы содержит 532 источника, в том числе 344 отечественных и 188 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал п методы исследования

На базе Клиники ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН за период с сентября 2002 по август 2007 года было проведено клишжо-функциональное обследование 750 детей, имеющих различный уровень АД, в возрасте 13,71±3,93 лет, в том числе 253 девочки и 497 мальчиков. Диагнозы вынесены на основании клиник о-инструментальных критериев в соответствии с современной классификацией, разработанной экспертной группой

Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Ассоциацией детских кардиологов России. Получение информированного согласия на участие в проводимом исследовании являлось обязательной процедурой при включении ребенка в одну из групп наблюдения.

Всем пациентам, имеющим повышенный уровень АД, в обязательном порядке проводился дифференциально-диагностический поиск для выявления симптоматической артериальной гипертензии (АГ). Применение комплекса диагностических процедур позволяло исключить (известные и определяемые на современном этапе развития медицины) патологические изменения со стороны различных органов и систем, которые могут обусловить повышение уровня АД, то есть вторичную АГ.

В соответствии с данными, полученными в результате проведения суточного мониторирования артериального давления (СМАД), были сфорднгрованы 4 группы. В первую группу отнесено 76 практически здоровых подростков (данная группа была использована для контроля). Во вторую группу были включены 182 (27%) человека с феноменом «гипертонии на белый халат»; в третью группу-413 (84%) человек с лабильным вариантом (ЛАГ) и четвертую группу составили 79 (16%) пациентов со стабильным вариантом эсеенциальной артериальной гнпертензии (САГ).

Программа обследования включала клинико-анамнестический, генеалогический, физикальный, а также целый ряд инструментальных методов исследовашм.

При сборе анамнеза уделялось внимание аспектам, которые могли бы повлиять на принятие правильных клинических решений при установлении диагноза. С целью выявления возможной перинатальной патологии анализировалось течение атгге-и перинатального периодов: патологическое течение беременности, наличие острых и/или хронических заболеваний, факт приема лекарственных препаратов во время беременности, а также осложненное течение родов: асфиксия, длительный безводный период, слабость родовой деятельности, недоношенность, крупный плод и др.), длина и масса при рождении. Выяснялись особенности течения периода новорожденное™ и развития ребенка на первом году жизни (динамика физического и психомоторного развития, перенесенные заболевания, в том числе и, неврологические отклонения). Анализ развития ребенка в последующие годы включал: выявление частоты простудных заболеваний, с последующим вычислением инфекционного индекса, наличие различных заболеваний и хронических очагов инфекции. При изучении наследственного анамнеза выявлялись заболевания родственников 1,11, Ш-ей степени родства.

Оценка объективного клинического статуса проводилась с применением методов физикального обследования. По общепринятой методике производилось измерение основных антропометрических показателей индивидуума с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ). Оценка ИМТ проводилась согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1997). Выполнялась оценка физического развития и биологического возраста. Измерение уровня АД проводилось согласно рекомендациям, разработанным

экспертами Всероссийского Общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России.

Функциональные методы исследования: электрокардиография (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, кардиоинтервалография (КИГ), активная клиноортостатическая проба (КОП), проба с дозированной физической нагрузкой - велоэргометрия (ВЭМ), фоновая компьютерная электроэнцефалография (КЭЭГ) с использованием стандартных функциональных проб, суточное мониторирование уровня артериального давления (СМАД), холтеровское мониторирование.

Ультразвуковые методы исследования: одномерная и двухмерная зхокардиография с допплеркардиографией митрального и аортального кровотока, допплервазография интра-и экстракраниальных сосудов с функциональными пробами, оценка функции эндотелия методом механической стимуляции лучевой артерии повышенным кровотоком (после окклюзии).

Рентгенографические методы исследования: органов грудной клетки, кистей, черепа.

Лабораторные методы исследования: оценка гормонального статуса, определение уровня гуморальных маркеров эндотелиальной дисфункции: используемые калибровочные образцы 1-РА, РА1-1, эндотелина 1-21 соответствовали международным стандартам ВОЗ.

Для математической обработки полученного материала были использованы методы вариационной статистики с вычислением следующих показателей: среднее арифметическое значение (М), медиана (Ме), стандартная ошибка средней арифметической (т), среднеквадратичные отклонения (о). Табличные данные представлены в виде средних ± СКО или в тех случаях, когда распределение данных отличалось от нормального, в ввде медианы и значений 25 и 75 перцентилей распределения.

Для оценки достоверности различий средних величин использовали двухсторонний критерий Стьюдента при сравнении двух групп критериев, Ньюмена-Кейсла при множественных сравнениях. При сравнении величины гемодинамических сдвигов у разных групп обследуемых использовались медианные значетгая, так как в данном случае распределетгие соответствующих показателей было отличным от нормального. При сравнении показателей периферической и церебральной гемодинамики, учитывая отличное от нормального распределение большинства изучаемых признаков использовался непараметрический критерий Крускала-Уоллиса и критерий Дана при множественных сравтгениях. Достоверность различий качественных признаков проверялась с помощью критерия у~ или, в случае малой численности групп, точного критерия Фишера. Все различия считались достоверными при р<0,05.

Корреляционный анализ количественных показателей проводился методом парных корреляций с определением коэффициента корреляции Пирсона (г). В случае отличного от нормального распределения количественных признаков, корреляционный анализ проводился с помощью определения коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Выявленная корреляционная зависимость считалась достоверной при р<0,05.

Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Excel и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» версии 6,0 (StatSoft, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наличие '"гипертонического" анамнеза констатировано в 76,4% (р<0,01) случаев из группы пациентов со стабильным вариантом ЭАГ (17,11% случаев у обследованных из группы контроля, в 17,03%-из группы пациентов с вариантом «гипертонии на белый халат» и 47,4 % с лабильным клинико-функциональным вариантом). Имеет место повышение процента наследственной отягощенности по ЭАГ по мере стабилизации повышенного уровня АД. Очевидно, что у этих пациентов отмечается более раннее формирование датой патологии и менее благоприятный прогноз в катамнезе.

Рис. 1 Схема механизма формирования клинико-функционалшых вариантов жсетшалыюй артериальной гипертензии

Преобладание отягощенного биологического анамнеза в виде: нарушения физиолопгческого течения беременности-34,17% (р<0,05) (21,05%-у обследованных 1-ой группы, 22,52%-П -ой, 27,11%-Ш-ей); патологического отклонения в перинатальном периоде - асфиксия во время затяжных родов и их стимуляции -37,13% (14,47%, 15,39% и 23,72%) выявлено у пациентов, отнесенных со стабильным вариантом ЭАГ. Констатирована высокая заболеваемость ОРВИ пациентов со стабильным вариантом - 49,36% (р<0,05) (38,15% у лиц из 1-ой группы, 38,46%-П-ой группе и 47,21%-Ш-ей). Наличие хронического тонзиллита диагностировано в 54,43% (р<0,05) случаев у

пациентов IV -ой группы, в то время как в 1-ой группе- 44,73%, во П-ой-38,46% и в Ш-ей-52,54%.

Пациенты со стабильным вариантом ЭАГ имеют в 48,6% (р<0,01) случаев высокое и выше среднего физическое развитие, в то время как среди пациентов с лабильным юпшико-функциональным вариантом-27,0% и 13,1% в группе пациентов с «гипертонии на белый халат» соответственно; в 40,5% случаев-макросоматотип (15,54%-Ш-ая группа, 12,3%-И - ая группа); в 62,1% случаев-дисгармоничиое и резко дисгармоничное развитие, показатель данного параметра у пациентов с лабильным клинико-функционалъным вариантом ЭАГ составляет 50,2% и у пациентов с клинико-функциональным вариантом «гипертонии на белый халат»-47,6%. В данном случае имеет место феномен акселерации, для которого характерна гетерохромность развития органов и систем, что играет чрезвычайно важную роль в патогенезе ЭАГ.

Пациенты со стабильным вариантом ЭАГ в 40,3% (р<0,05) случаев (исследование признаков полового развития по шкале Таннера) (18,4% случаев-у пациентов с лабильным клинико-функциональным вариантом и 14,3%- с вариантом «гипертонии на белый халат»), а также в 6,2% случаев (сроки окостенения скелета кисти и дтгстального отдела предплечья) (2,4% и 2,1% соответственно) имеют опережение биологического развития в сравнении с паспортными данными. Становление уровня АД, превышающего нормативные показатели связанно с ускоренным биологическим развитием.

При изучении исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у пациентов с феноменом «гипертонии на белый халат», были получены результаты сопоставимые с данными обследованных лиц группы контроля: процентное преобладание эйтонического варианта в сравнении с ваготоническим и симпатикотоническим вариантами, соответственно: 86,61%, 12,34%, 1,05% -в I группе и 70,56% , 27,46%, 1,98%-во Н-ой. При проведении данного фрагмента настоящего исследования в группах с лабильным и стабильным вариантами были получены сходные показатели ИВТ: эйтония - 18,42%, ваготония -78,94% и спмпатикотония-2,64%. Имеет место достоверное преобладание ваготонпческого варианта ИВТ. Хочется отметить, что даже у пациентов с феноменом «гипертонии на белый халат» ИВТ имеет тенденцию к ваготонии.

При исследовании вегетативной реактивности (ВР) пациентов с феноменом «гипертонии на белый халат», были получены результаты сопоставимые с данными лиц группы контроля: процентное преобладание эйтонического варианта. При проведении вышеописанного раздела настоящего исследования у пациентов с лабильным и стабильным вариантом, аналогично показателям ИВТ, были получены сходные параметры ВР: эйтония - 44,75%, гиперсимпатпкотония - 47,36%, асимпатикогония-7,89%. Имеет место преобладание гиперсимпатшсотонического варианта ВР за счет повышенной активности симпатоадреналовой системы (САС), которая является одним из пусковых механизмов в патогенезе развития ЭАГ.

I Эйтонический

II Гипердиастолический

III Асимпатикотонический

IV Симпатикоастенический

V Астеносимпатический

VI Гпперсимпатикотонический

ш

IV

V

\л

Рис. 2. Варианты вегетативного обеспечения у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензиеи

Результаты, полученные в ходе исследования вегетативного (ВО), представлены ниже и демонстрируют процентную представленность вариантов клиноортопробы (КОП) у пациентов с повышенным уровнем АД, а именно: у пациентов из группы с лабильным и стабильным вариантами (рис.2).

У пациентов с клинико-функциональньш вариантом «гипертонии на белый халат» превалирует гиперсимпатикотонический вариант вегетативного обеспечетгия, у пациентов с лабильным и стабильным вариантами ЭАГ превалирует гипердиастолический вариант вегетативного обеспечения, причем в большей степени сдвиг адаптационно-компенсаторных механизмов отмечается в группе пациентов со стабильным вариантом; вторую позицию у пациентов с лабильным клинико-функциональным вариантом занимает асимпатикотонический вариант, у пациентов со стабильным вариантом-астеносимпатический вариант.

Частота встречаемости удовлетворительной, напряженной, неудовлетворительной адаптации и ее срыва у пациентов с повышенным уровнем АД каждой из обследуемых групп составила: 98,18%, 1,56%, 0,26% и 0,00%-П группа: 96,12%, 3,32%, 0,45%, 0,11%-Ш группа; 83,54%, 7,12%, 5,79%, 3,55%-IV группа. Нами показана более частая встречаемость напряженной, неудовлетворительной адаптации или ее срыва у пациентов с лабильным и стабильным вариантами ЭАГ. Необходимо отметить, что в большем проценте случаев данные типы адаптации был констатированы у пациентов 1\;-ой изучаемой группы, так же как и статистически более высокие средние значения индекса функциональных изменений (2,34 усл. ед.) выявлены именно в этой группе, в сравнеш!и с группой контроля (1,76 усл. ед., р= 0,0465).

Частота эмоциональных и вегетативных нарушений у пациентов по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления нарастает. При этом пациенты со стабильным вариантом отличаются от пациентов с лабштытым клтшико-змоциональным вариантом большей процентной представленностью таких проявлений как повышенная утомляемость (16,46% и 24,05%, р{0,03), эмоциональная лабильность (19,85% и 26,6%, р(0,03), затрудненное засыпание (15,74% и 21,51%, р{0,05), поверхностный сон (18,40% и 30,4%, р<0,01), раздражительность (18,40% и 20,2%, р<0,05).

Исследование среднесуточных показателей спектрального и временного анализа вариабельности ритма сердца показало усиление симпатических влияний на сердечный ритм но мере стабилизации уровня повышенного АД.

Нами проведена оценка уровня активности ренина, концентрации АКТГ, кортизола и альдостерона в плазме крови у обследованных с различным уровнем АД. Статистически достоверное отличие диагностировано при определении уровня кортизола плазмы, который составил у пациентов со стабильным вариантом ЭАГ 603,95±19,13 тюль/мл, по сравнению с 424,04+7,73 нмоль/мл (р<0,05) у обследованных из группы контроля. Уровень альдостерона у пациентов со стабильным вариантом также был статистически достоверно выше, чем в контрольной группе (соответственно 185,7+11,7* и 132,1±7.28 пг/мл, р<0,05).

При анализе полученных средних величин уровня САД и ДАД, а также ЧСС пациентов из Н-ой, И1-ей и 1У-ой группы констатировано наличие более высоких показателей в сравнении с группой контроля. В группе обследованных со стабильным вариантом ЭАГ зарегистрированы наиболее высокие значения уровней САД, ДАД и ЧСС за все периоды исследования (р<0,05). Интересно, что в группе с феноменом «гипертонии на белый халат» данные показатели, полученные в ходе СМАД, ггревышают таковые по сравнению с группой контроля, но статистически не достоверно.

Таблица 1

Средние значения показателей суточного мониторирования уровня __ артериального давления, М±т__

Показатели СМАД Контроль ГБХ ЛАГ САГ

САД офисное, мм рт.ст. 120,2+1,34 121,34±1,28 128,60+1,30* 144,56+2,2* " #

ДАД офисное, мм рт.ст 65,3+2,23 73,41+1,43 75,44+1,56 * 81.62-t2,41* "

САД среднедневн мм рг ст 114,1+5,89 122,3+4,39 130,7+4,1] * 140,2+3,95* " #

ДАД среднедневн мм рт.ст. 67,21±3,37 70,33±4,11 75,67+3,65 80,54±6,05* "

САД средненочн мм рт.сг. 99,21+7,05 105,8+4,10 112,5 ±7,22 119,8±8,47* "

ДАД средненоч мм рт ст. 54,07+4,19 56,0±4,05 59,4f3,54 64,15+7,24* "

ЧСС среднедневн. уд/мин 76,5+1,83 79,32+2,03 81,5+1,74 83,1+1,52*

ЧСС средненочн. уд/мин 54,77+1,45 58,3± 1,67 60,77+1,36 63,4*1,6*

Примечание "-различия достоверны при р<0,05 '-при сравнении с контрольной группой, "-при сравнении с

группой ГБХ, И-при сравнении с группой ЛАГ.

Полученные результаты обусловлены увеличением сердечного выброса (увеличение ударного объема крови, немаловажное значение имеет и увеличение уровня ЧСС), что приводит, в свою очередь, к неадекватному нарастанию ОПСС и, соответственно, формированию гиперкинетического типа кровообращения.

I II Ш SV V

I «dippers»

II «поп-dippers» по САД

III «over-dippers» по ДАД

IV «поп-dippers» no САД и ДАД

V «over-dippers» по САД и ДАД

□ Контроль =ЗГБХ О ЛАГ ИСАГ

Рис. 3 Распределение обследованных лиц на группы по величине суточного индекса уровня артериального давления (%)

Распределение обследованных на группы по величине суточного индекса (рис. 3): вариант, характеризующийся ригидным ритмом уровня АД («non-dippers») констатирован у обследованных из группы контроля - в 21,3% случаев, у пациентов 11 -ой группы - 16.7%, III -ей группы - 6,7% и у пациентов IV -ой — в 6,7% случаев.

Т показателей вариабельности уровня АД

«гипертония белого халата»

«non-dippers» по уровню САД

«over-dippers» по уровню ДАД

нарушение суточного профиля уровня АД

лабильный вариант ЭАГ

Тсредних значений уровня АД

«over-dippers»

по уровню САД. ДДЦ

стабильный вариант ЗАГ

Тиндекса времени гипертензии

«non-dippers» по уровню САД, ДАД

Рис. 4 Схема типов превалирующих нарушений суточного профиля уровня артериального давления в зависимости от клинико-функционального варианта эссенциальной артериальной гипертензии

Вариант с избыточным снижением уровня ДАД во время ночного сна («over-dippers») диагностирован у пациентов с различным уровнем повъпнетшя АД: в группе с феноменом «гипертонии на белый халат»-22,3%. в группе с лабильным клинико-функциональным вариантом - 46,6% и 26,7% случаев в гругаге со стабильным вариантом. В ряде случаев отмечалось сочетание избыточного снижения уровней САД и ДАД во время ночного сна («over-dippers»): во-II -ой группе - в 5,5% случаев и в IV -ой группе - в 6,7%.

Вариант, характеризующийся сочетанием ригидного ритма как уровня САД, так и уровня ДАД («поп-dippers») констатирован: у пациентов II -ой группе - в 5,55% случаев, у пациентов III -ей и IV -ой групп, соответственно -в 6,7% и в 13,3% случаев.

У пациентов из группы контроля, группы с клинико-функциональным вариантом «гипертонии на белый халат» и лабильным вариантом ЭАГ показатель величины утреннего подъема уровня САД соответствует нормативным значениям, хотя и отмечается его увеличение по мере прогрессирования повышения уровня АД. У пациентов из группы со стабильным вариантом констатировано статистически значимое увеличение скорости утреннего подъема уровня САД, а также величины утреннего подъема уровня САД и ДАД. Значительная процентная представлетгость повышенной вариабельности выявлена у пациентов всех групп наблюдения с различным уровнем повышения АД, составляя соответственно 73,4%-86,8% случаев.

Таблица 2

Динамика скоростных показателей кровотока, индексов сопротивления в лучевой артерии у пациентов с различным уровнем повышения артериального

давления, М±8

Vessel $,см/с М,см/с D,cm/c PI S/D RI

САГ а. radialis 1 61.25±8.39 19,88±4,28 10,38±4,09 2,41±0,55 6,88±1,82 0,82±0,07

ЛАГ а. radialis 1 56,25±7,19 16,5±4.2 10,07±3,22 3.19±0,37 6,94±2,1 0.84±0,04

САГ а radialis 2 94,88±22,1* 24,25±5,95 12.50±3,84 3,45±0,48 8.93±2,(1 0,87±0.03

ЛАГ а radialis 2 76,2 Ш 3,9 18,3 НЗ,98 8,07±3.26 3,78±1,4б 10,39±7,9 0,89±0,07

Примечание *-р<0,05, а radialis 1-исходные показатели, а radialis 2-на фоне реактивной гиперемии Скорости кровотока S, см/с-систолическая (пиковая;, М, см/с - средняя, D, см/с-диастолическай и индексы PI -пупьелгавлый (PI-S-D/M), КЛ)-с11ето.чпдиасто'!ический, И -речистишмй (RI-S-D/8)

При дуплексном сканирование плечевой артерии у пациентов со стабильным вариантом ЭАГ выявлено увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) до 0,8±0,04 мм (у обследованных группы контроля 0,6+0,03 мм). Нами предложен способ диагностики эндотелиальной дисфункции у подростков при артериальной гипертензин (патент №2320270,

зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.03.2008), для исследования эндотелийзависимой вазодилатации лучевой артерии с помощью пробы с реактивной гиперемией. Полученные результаты приведены в таблице 2.

Имеет место достоверное увеличение пиковой скорости кровотока в лучевой артерии в группе пациентов с САГ (рис.5).

Рис. 5 Прирост пиковой скорости кровотока в лучевой артерии у пациентов со стабильным вариантом артериальной гипертензиеи

Изменение пиковой скорости кровотока в лучевой артерии в ответ на реактивную гиперемию выглядело следующим образом: в группе подростков с лабильным клинико-функциональным вариантом-127,4±3 5,4%, в группе пациентов со стабильным вариантом АГ-172,4±11,9% (р<0,05).

Рис. 6 Интегральная схема включения эндотелиалъной дисфункции в патогенез эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков

Уровень гуморальных маркеров эндотелиальной дисфункции в плазме крови у пациентов с ЭАГ (в большей степени у пациентов со стабильным вариантом): повышенное содержание уровня эндотелина-0,38±0,03 фмоль/мл, в то время как у обследуемых из группы контроля-0,24+0,01 фмоль/мл и ингибитора активации плазминогена первого типа-59.61+3,45 нг/мл и соответственно-49±6,35 нг/мл (р<0,05), а также погашенное содержание тканевого активатора штазминогена-О,95+0,02 нг/мл в сравнение с группой контроля- 2,07+0,05 нг/мл.

У пациентов изучаемых групп выявлено: процентное преобладание различных нарушений ритма и проводимости среди электрокардиографических изменетшй, зарегистрированных у пахщет-ов с лабильным, и в большей степени со стабильным вариантом ЭАГ, также как и ЭКГ-признаки «заинтересованности» миокарда левого желудочка в виде гипертрофии. У пациентов с различными юшнико-функциональными вариантами ЭАГ отмечается тенденция к нестабильности электрофизиологических свойств миокарда и предрасположенности к нарушениям ритма сердца по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления: дисперсия интервала С)'!' составляет соответственно: от 40,6±2,4м/с до 48,4±2,6м/с (Р<0,05).

При изучении структурно-функциональных изменений сердца, в котором использовались показатели, характеризующие как структуру миокарда, так и состояние общей гемодинамики [Коренев Н.М. с соавт., 2005] выявлено: у пациентов с лабильным (12,74%) и стабильным (26,58%) вариантами ЭАГ преобладает тип, характеризующийся сочетанием увеличения диаметра левого желудочка, левого предсердия, диаметра правого желудочка и его выходного тракта, а также гиперкинетическим типом г емодинамики.

а лаг а саг

Рис. 7 Частота встречаемости и структура типов морфо-фунациональной перестройки сердца у пациентов с эссенциалшай артериальной гипертетией

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что уже на ранних этапах становления ЭАГ у пациентов формируются изменения структурно-функциональных показателей сердца. Корреляционный анализ выявил наличие прямой взаимосвязи величины суточного индекса с ИММЛЖ

и коэффициентом чувствительности эндотелия, уровня САД среднего с ММЛЖ, конечным систолическим объемом (КСО), конечным диастолическим объемом (КДО), конечным систолическим диаметром (КСД); уровня ДАД среднедневного с конечным диастолическим диаметром (КДД), толщиной задней стенки миокарда левого желудочка (ТЗСЛЖ), КДО.

У пациентов со стабильным вариантом ЭАГ констатировано снижение физической работоспособности Так, если в группе контроля общая выполненная работа составила 1156,5±122,3 Ктм, то во II -ой гругше-935,71±79,69 Кгм, в III -ей- 929Д6±63,77 Кгм, в IV -ой уже- 892,5±70,02 Ктм (р<0,05).

Процентная представленность низкого уровня толерантности к физической нагрузке увеличивается по мере стабилизации повышенного уровня АД у пациентов II -ой группы - 1,11%; III -ей - 5,08% и 15,19% в IV -ой группе; в группе контроля данный вариант толерантности не зафиксирован.

При изучении типа реакции ССС на предложенную физическую нагрузку выявлено прогрессивное увеличеш-ге доли лиц с гиттертензивтпым типом реакции по мере нарастания степени тяжести ЭАГ. Обращает на себя внимание решстрация дистонического типа реакции ССС, характерного для выраженных вегетативных дистоний, у пациентов 11-ой и Ш-ей групп, соответственно: 35,50% и 40,70%, в то время как у пациентов IV -ой группы данный феномен зафиксирован в 25,00% случаев. Лица с нормотензивным типом реакции гемодинамики относились, в превалирующем большинстве, к группе контроля (54,90%), а также в группе пациентов с клинико-функциональным вариантом «гипертонии на белый халат» (28,80%) и со стабильным вариантом ЭАГ (12,50%), что вероятно связано с более сохранными константами деятельности ССС у пациентов с феноменом «гипертонии на белый халат» и успевшими сформироваться адаптационными сдвигами гемодинамики у пациентов со стабильным вариантом. Рисунок 8 демонстрирует процентную представленность типов реакции ССС во время проведения велоэргометрической пробы у пациентов всех четырех изучаемых групп.

□ Контроль 0 ГБХ О ЛАГ ШСАГ

Норма

Дистон.

Гипертен,

Рис. 8 Тип реакции сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую погрузку у обследованных лиц с различным уровнем артериального давления(%)

Выраженная гнпертензивная реакция у пациентов с повышенным уровнем АД проявляется подъемом уровня САД до 177,9112.34 мм рт.ст. у пациентов из труппы со стабильным вариантом ЭАГ и 167,4±11,43 мм рт.ст. у пациентов из группы с лабильным клинико-функциональным вариантом, что достоверно выше повышения уровня систолического АД на предложенную физическую нагрузку у пациентов из группы контроля 149,5+14.76 мм рт.ст. (р(0,()5). У пациентов га группы с «гипертонией на белый халат» уровень САД составил 166,25±11,43 мм рт.ст. Уровень ДАД во всех изучаемых группах имел статистически незначимые различия. Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что в наибольшей степени развитие гипертензивной реакции на предложенную дозированную физическую нагрузку характерно для пациентов с ЭАГ (с некоторым процентным превалированием в группе пациентов со стабильным вариантом). Необходимо отметить, что наименьший подъем уровня ЧСС, а именно- 137,9±17,16 уд/мин констатирован в группе пациентов IV -ой группы, в то время как во II -ой и 111 -ей группах этот показатель составил соответственно: 158,21 15,82 уд/мин и 161,75+16,32 уд/мин.

Восстановительный период «затянут» по уровню САД в 6,0% случаев у пациенток группы контроля и в 7,1%-в группе с вариантом феномена «гипертонии на белый халат», что практически равнозначно; в 9,0%-у пациентов с лабильным клинико-функциональным вариантом и в 20,0% случаев у пациентов со стабильным вариантом, что свидетельствует о недостаточной адаптивности организма пациентов со стабильным вариантом к предложенной физической нагрузке и выражается в избыточной реакции симпатического звена

вне.

У пациентов со стабильным вариантом выявлено увеличение пиковой скорости кровотока в общей сонной артерии справа 71,7+25,1 см/с и слева 72,8±20,9 см/с (в сравнении с контролем соответственно: 56,4±16,4 см/с и 58,6±16,9 см/с) (р(0,05); увеличение индекса резистентности в правой артерии 2,4810,68 см/с (р<0,05), в левой артерии-2,46+0,57 см/с (контроль 1,98+0,54 см/с и 2,02±0,52 см/с); уменьшение времени ускорения в правой общей сонной артерии 0,035±0,01сек. и в левой артерии-0,033+0,01сек. (контроль 0,047±0,018 сек. и 0,049±0,016 сек). Снижение времени ускорения кровотока в правой внутренней сонной артерии 0,03210,013 сек. и в левой артерии-0,03210,001сек. (контроль 0,04410,016 сек. и 0,045+0,015 сек.) (р(0,05); увеличите времени замедления в правой артерии 0,121+0,018 сек. и в левой артерии 0,12510,01 сек. (контроль 0,10Ю,02 сек. и 0,1010,02 сек.) (р(0,05). Степень выраженности изменений церебрального кровоснабжения у пациентов исследуемой возрастной группы меньше, в сравнение с аналогичными показателями, диагностируемыми у взрослых пациентов, но имеет одинаковую с ними направленность.

Наиболее чувствительным индикатором изменения в центральных механизмах регуляции является характер взаимодействия различных структур головного мозга, выраженный в системе функциональных связей между параметрами его биоэлектрической активности. Отмечено, что универсальным

и объективным критерием изменения функционального состояния организма в целом являются межполушарные характеристики головного мозга, колебания уровня функционального состояния которого отражаются в степени неравномерности распределения биопотенциалов между различными областями двух гемисфер.

Л-П I л-л | п-п Здогюьый детн

Л-П I Л-Л [ П-П Детн с лтабялькай АГ

Рис. 9 Распределение показателей доли внутриполутарных и межпалушарпых корреляционных связей между средне-эффективными частотами спектра ЭЭГу здоровых детей и детей с лабильным клинико-функциональным вариантом ЭАГ (в скобках указано абсолютное число, без скобок представлена величина доли).

Примечание: Л-П - межполушарные корреляционные спа да, Л-Л - яевонолушярные корреляционные связи, II-II правополушарные корреляционные связи л-п*-достоверное (р<0,05) отличие показателя доли в сравнении с показателем доли межполушарных корреляций у детей одинакового возраста внутри группы контроля и внутри гру ппы пациентов с ЛАГ

Выявлено, что уже у пациентов с лабильным клинико-функциональным вариантом межполушарный баланс смещен в сторону правого полушария, которое ответственно за вегетативную, гуморальт!ую, эндокринную регуляции'!, контролирует внутренние гомеостатические процессы в организме и обеспечивает биологические механизмы адаптации. Динамические изменения структуры межкортикальных связей правого полушария к 9-10 годам у детей с лабильным вариантом ЭАГ определяются функциональными взаимоотношениями, выявляющимися в 7-8 лет, в то время как изменения в левом полушарии носят разнонаправленный характер.

При анализе распределения основных индексов ЭЭГ у обследованных из группы контроля превалирует процентная представленность а и 6-индексов, соответственно- 52,63% и 27,63%, в то время как 8-иццекс, являющийся патологическим, зафиксирован в 19,74% случаев. У пациентов из группы с клш-шко-фугащиональнъш вариантом «гипертонии на белый халат» также констатировано преобладание а-ивдекса - 48,35?/о и 9-индекса - 26,38% со статистически незначимой тенденцией к снижению их представленности; 6-индекс констатирован в 25,27% случаев с некоторой тенденцией к увеличению, в сравнении с обследованными из 1 -ой группы. В 111 - ей изучаемой группе распределение основных индексов ЭЭГ выглядело следующим образом: в наибольшем проценте случаев выявлен сс-индекс-41,16%; 8-индекс-в 18,88%

случаев; 8-индекс - в 39,95%, что превышает данный показатель, полученный при обследовании пациентов первых двух групп. При изучении описанных выше показателей, констатированных при обследовании пациентов из группы со стабильным вариантом ЭАГ, выявлено статистически значимое преобладание процентной представленности патологического 5-индекс -55,71%, в то время как а-иондекс диагностирован в 25,31% случаев и 0-индекса - 18,98%.

Рис. 10 Распространенность гипертензионаой апгиопатии I стадии у пациентов с различным уровнем повышения артериального давления

Повреждение такого органа - мишени как сосуды глазного дна обнаруживаются не только у пациентов со стабильным вариантом (58,55%), но и на фоне умеренного повышения уровня АД, то есть в группе пациентов с лабильным вариантом ЭАГ (30,89%), а также в группе пациентов с клинико-функциональным вариантом «гипертонии на белый халат» (8,79%). По мере прогрессирования ЭАГ меняется и картина глазного дна, что подтверждает диагностированная в 3,79% случаев у пациентов из группы со стабильным вариантом ЭАГ П-ая стадия гипертензионной ангиопатии.

В ходе проведенного исследования констатировано наличие микроальбуминурии (МАУ) уже у пациентов с клинико-функционалъным вариантом «гипертонии на белый халат» в 7,14% случаев, в 14,28% случаев у пациентов с лабильным вариантом и 25,31% случаев у пациентов со стабильным вариантом ЭАГ, что является статистически значимой величиной в сравнении с группой контроля. Таким образом, результаты проведенного исследования демонстрируют, что поражение органов-мишеней имеет место уже на ранних этапах становления эссенциальной артериальной п-шертензии.

У пациентов с различными клинмко-функциональными вариантами ЭАГ имеет место дисбаланс функционирования стресс-лимитирующих и стресс-реализующих систем организма, поэтому является патогенетически обоснованным применение методов активации естественных стресс-лимитирующих систем-медикаментозных и немедикаментозных (нормобарической гипоксической оксигенащ-ш; методики биологической обратной связи) в комплексе реабилитационных мероприятий.

На фоне проведения медикаментозной коррекции с использованием даларгина, вводимого при помощи эндоназального электрофореза, изолированно или в сочетании с пероральным применением фенибута, а-токоферола было отмечено статистически достоверное снижение повышенного

41;45%

□ Норма и Гипертензионная ангиопатия

уровня артериального давления как систолического, так и диастолического компонентов у пациентов.

После проведения курса терапии с помощью методики биологической обратной связи у пациентов с эссенциалыюй артериальной гипертензией, имеет место начальное возмущение системы, что может привести к длительной флуктуации системы около нормального уровня АД, с последующим восстановлением первоначально повышенного уровня. Поэтому нами оценивалась эффективность проводимых сеансов БОС-тренинга (контроль снижения уровня АД) через 3 месяца после проведения терапевтического курса.

32 пациентам с вариантом «гипертонии на белый халат», 37 пациентам с лабильным клпнико-функциональным вариантом и 48 пациентам со стабильным вариантом ЭА1" осуществлялось проведение сеансов БОС-терапии. Осуществлялось измерение времени распространения пульсовой волны в течение одной минуты, с регистрацией значения скорости после каждого четвертого сердечного сокращения.

В динамике через 7 и 14 дней, на фоне ежедневно проводимого тренинга были выполнены повторные измерения уровня АД и времени распространения пульсовой волны. Через 7 дней все пациенты обследованы повторно, через 14 дней - 89,3%-из группы с «гипертонией белого халата», 90,2% из группы с лабильным клтшко-функциональным вариантом и 91,4%-из группы со стабильным вариантом ЭАГ. У пациентов с вариантом «гипертонии на белый халат» в 39,5% случаев наблюдалась нормализация уровня АД. Контрольное измерение уровня АД, проведенное через 2 недели тренинга показало нормализацию уровня АД у 52,2% пациентов данной группы. У пациентов с лабильным клинико-функциональным вариантом в 37.3% случаев наблюдалась нормализация уровня АД, через 2 недели тренинга нормализация уровня АД отмечалась у 48,2%. В группе со стабильным вариантом повторное исследование, проведенное через 7 дней, выполнено также у всех пациентов, при этом снижение уровня АД наблюдалось 19,3% случаев. Измерение уровня АД через 2 недели тренинга, в 55,1% случаев снижение повышенного уровня АД. Таким образом, при более длительном применении метода биологической обратной связи мы получаем нормализацию уровня повышенного АД у 50-55% пациентов.

При первом обследовании пациентов с лабильным клинико-функциональным вариантом время распространения пульсовой волны составило в среднем 42,3±4,2 мсек, при проведении повторного исследования (через 7 дней на фоне проведения тренинга) - 91,3±5,7 мсек (р<0,01), третьего (через 14 дней) - 252,3±11,4 мсек (р<0,001). При первом исследовании пациентов из группы со стабильным вариантом время распространения пульсовой волны составило 39,2±3,1 мсек, при проведении второго исследования - 102,1±б,2 мсек, третьего 231,4±11,3 мсек (через 2 недели коррекции повышенного уровня АД).

Таким образом, время распространения пульсовой волны у пациентов с артериальной гипертензией увеличивается в зависимости от длительности

применения методики биологической обратной связи. Увеличение продолжительности распространения пульсовой волны на фоне тренинга имеет отрицательную корреляционную связь с уровнем АД (г=-0,36). Следовательно, метод БОС необходимо применять у пациентов с лечебно-профилактической целью, так как в динамике у более чем 50% пациетггов, имеющих повышетше уровня АД, он эффективен. Применение данной методики позволяет, увеличивать время распространения пульсовой волны через 7 дней, а через 2 недели нормализовать. Установлено, что имеет место наличие обратной корреляционной связи между увеличением времени распространения пульсовой волны и уровнем АД. Метод неинвазивен, экономичен, не имеет побочных явлений, что позволяет коррипгровать уровень АД у пациентов уже с клинико-функциональным вариантом «гипертонии па белый халат».

Активация стресс-лимитирующих систем методом нормобарической пшоксической оксигенацин (НБГО) проводилось нами у 29 пациентов с «гипертонией белого халата», 35 пациентов с лабильным клинико-функциональным и у 42 пациентов из группы со стабильным вариантом.

Состояние папистов оценивалось до начала проведения НБГО, сразу после курса бароадаптации и через 3 месяца. Констатировался уровень СА.Д, ДАД, а также дошшеркардиографические параметры трансмитралыюго кровотока.

После курса НБГО у всех пациентов статистически достоверно уменьшились показатели трансмитралыюго кровотока - время спада скорости в фазу раннего наполнения (Td) и продолжительность систолы предсердий (Tai). НБГО приводит к более экономной работе сердца в покое и проявляется урежением ЧСС, укорочением временных интервалов при допплеркардиографическом исследовании митрального кровотока, что соответственно, увеличивает функциональные резервы миокарда левого желудочка.

Тренирующее воздействие НБГО обусловливает адаптационную перестройку ССС у пациентов с ЭАГ, которая характеризуется расширением вегетативного резерва адаптации и диастолического резерва миокарда ЛЖ, увеличением толератптюсти к физической нагрузке и транзиторной дыхательной гипоксии.

Практически все пациенты - 94,7% с «гипертонией на белый халат», 93,7% с лабильным клинико-функциональным вариангом и 94,4% со стабильным вариантом, отмечали улучшение общего самочувствия, увеличите физической активности, уменъшетпш вегетативнозависимых жалоб, стшжетте тахикардии. Данное улучшение оставалось стабильным на протяжении трех месяцев, также как и уровень САД и ДАД находился в пределах нормативных значении.

Таким образом, реабилитационные программы для пациентов с различными клинико-функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии должны включать методики, использование которых активизирует стресс-лимитирующие системы организма.

Выводы:

1. Циркадная организация суточного профиля уровня артериального давления у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией характеризуется повышением его вариабельности, а также избыточным снижением уровня диасголического артериального давления в период сна у 22,3% пациентов с «гипертонией на белый халат», 46,6% пациентов с лабильным клинико-функциональным вариантом ЭАГ и у 26,7% со стабильным вариантом.

2. Для пациентов с лабильным и стабильным вариантами эссенциальной артериальной гипертензии характерны изменения вегетативного гомеосгаза, проявляющиеся сочетанием парасимпатической направленности исходного вегетативного тонуса с гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности и шпердиастолическим вариантом вегетативного обеспечения, в то время как для пациентов из группы с вариантом «гипертонии на белый халат» преобладающим является гиперсимпатикотонический тип вегетативного обеспечения.

3. Биоэлектрическая активность головного мозга у пациентов с различными клтгико-футгецноналышми вариантами эссенциальной артериальной гипертензии характеризуется признаками дисфункции на диэнцефальном уровне с нарушением зональных различий ос-рнтма, билатеральными синхронными вспышками в а-диапазоне и повышением индекса патологических форм активности по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления.

4. У пациентов со стабильным вариантом эссенциальной артериальной гипертензии отмечается достоверно более высокий уровень концентрации кортизола и альдостерона в плазме крови в сравнении с пациентами из труппы с вариантом «гипертонии на белый халат» и лабильным клинико-функциональным вариантом.

5. Гуморальными маркерами эндотелиальной дисфункции при эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков является: повышение содержания эндотелнна-1 и ингибитора активации плазминогепа первого типа в сочетание со снижением тканевого активатора илазминогена в плазме крови.

6. Предикторами стабилизации повышенного уровня артериального давления в детском и подростковом возрасте является наличие эндотелиальной дисфункции, повышение вариабельности у 86,8% пациентов с лабильным клинико-функциональным вариантом и у 73,4% пациентов со стабильным вариантом и суточного индекса уровня артериального давления.

7. У пациентов со стабильным вариантом эссенциальной артериальной гипертензии отмечается достоверно более частое поражение органов-мишеней, характеризующееся в 24,8% случаев морфофункциональными изменениями миокарда левого желудочка и нестабильностью электрофизиологических свойств миокарда в 17,3%, нарушением релаксационных свойств артерий вертебро-базиллярного бассейна у 32,7% пациентов, возникновением гипертензионной ангиопатии сетчатки

практически у половины пациентов и наличием микроальбуминурии в 25,31% случаев.

Практические рекомендации:

1. Для верификации варианта эссенциальной артериальной гипертензии рекомендуется обязательное проведение суточного мониторирования уровня артериального давления с использованием дифференциально-диагностических критериев феномена «гипертонии на белый халат», лабильного и стабильного вариантов.

2. Пациенты с клинико-функциональным вариантом «гипертонии на белый халат» подлежат обязагельному диспансерному наблюдению, в ходе которого рекомендовано использование клинико-анамнестического, генеалогического, физикалъного, а также ряда инструментальных методов исследования для определения типа гемодинамики и исключения гипертрофии миокарда левого желудочка, а также определение функционального состояния вегетативной нервной системы для выявления нарушений нейровегетативной регуляции системы кровообращения.

3. В комплексную терапию пациентов с различными клшшко-функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипергензии необходимо включение немедикаментозных (нормобарической гипоксической оксигенащш, методики биологической обратной связи) и медикаментозных методов активации стресс-лимитирующих систем организма.

4. При оценке качества проводимого лечения необходимо ориентироваться на динамику показателей суточного мониторирования уровня артериального давления при назначении соответствующей терапии (немедикаментозной и медикаментозной) для пациентов с различными кгшнико-фумкционалъными вариантами, а также с целью оценки эффективности гипотензивной терапии у пациентов со стабильным вариантом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Долгих В.В. Роль наследственной отягощенности в формировании аргериальной пшергензип у детей Восточной Сибири / В.В. Долгих, О.В. Бугун// Актуальные вопросы современной медицины: Материалы Шестой науч.-практ. конф. врачей.-Новосибирск, 1996. - С. 90-91.

2. Бугун О.В. Актуальность изучения этиопатогенетических механизмов формирования артериальной гипертензииу детей г. Иркутска / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Материалы Рос. - яп. междунар. симп.-Иркутск, 1996. - С. 370.

3. Бугун О.В. Микроэлементоз как одно из условий формирования артериальной гипертензии у детей г. Иркутска / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Материалы Всерос. науч. - практ. конф.-Чита, 1996. - С. 289.

4. Бугун О.В. Распространенность синдрома артериальной гипертензии у детей Восточной Сибири / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Материалы Шестой междунар. науч. - практ. конф. врачей.-Смоленск, 1996. - С. 28-29.

5. Бугун О.В. Эффективность фармакологической коррекции измененной реактивности у детей с синдромом артериальной гипертензии / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Материалы Шестой междунар. науч. - практ. конф. врачей.-Смоленск, 1996. -С. 17-18.

6. Уровень артериального давления у детей Восточной Сибири / О.В. Бугун [и др.]; ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН // Метод, рекомендации. - Иркутск, 1998. -21с.

7. Биологическая обратная связь в коррекции повышенного артериального давления у детей / О.В. Бугун [и др.] // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Материалы Сибир. - Америк, междунар. науч. - практ. конф. врачей.-Иркутск, 1998. - С. 32-36.

8. Долгих В.В. Уровень артериального давления у детей младшего школьного возраста, проживающих в г. Иркутске / В.В. Долгих, О.В. Бугун, И.В. Бугун И Материалы науч. - практ. конф., посвящ. 75-летию кафедры детских болезней с детскими инфекциями ИГМУ.-Иркутск, 1998. - С. 37.

9. Долгих В.В. Электрокардиографические изменения при эссенциальной артериальной гппертензии у детей Восточной Сибири / В.В. Долгих, В.А. Кондратенко, О.В. Бугун // Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий: Материалы науч. - практ. конф. - М., 1999. - С. 3.

10. Долгих В.В. Патогенетические принципы коррекции повышенного артериального давления у детей / В.В. Долгих, О.В. Бугун, И.В. Бугун // Лечение и профилактика артериальной гипертонии: Материалы науч. - практ. конф.-М„ 2000.-С. 3.

11. Электрокардиографические характеристики циркадных типов экстрасистолий у детей по результатам холтеровского мониторирования / О.В. Бугун [и др.] // Современные методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы: Материалы науч. - практ. конф. - Кемерово. 2000. - С. 7.

12. Экстракраниальная допотервазография в педиатрической практике / О.В. Бугун [и др.] // Современные методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы: Материалы науч. - практ. конф. - Кемерово, 2000. - С. 8.

13. Долгих В.В. Результаты эхокардиографического исследоватшя у детей с эссенциальной артериальной гипертензией / В.В. Долгих, О.В. Бугун // Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы: Материалы науч. - практ. конф. - Кемерово, 2000. - С. 10.

14. Бугун О.В. Распространенность эссенциальной артериальной гипертензии у детей Восточной Сибири / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Профилактическая кардиология: Материалы Первой науч. - практ. Всерос. конф. - М., 2000. - С. 8.

15. Современные методы коррекции эссенциальной артериальной гипертензии /' О.В. Бугун [и др.] // Детская кардиология 2002: Материалы Всерос. контр. - М., 2002. - С. 62.

16. Бугун О.В. Синдром позвоночной артерии / О.В. Бугун, А.Е. Гольденберг, В.В. Долгих // Кардиология 2002: Материалы Пятого Рос. науч. форума. - М., 2003.-С. 207-208.

17. Бугун O.B. 24-часовое мониторирование артериального давления в диагностике эссенциальной артериальной гипертензии в детском возрасте / O.B. Бугун, В.В. Долгих// Бгол. СО РАМН.-2003.-№2.-С. 76-84.

18. Бугун О.В. Особенности суточного вариабельного артериального давления у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / О.В. Бугун, B.B. Долгих // Артериальная гипертония-возрастные аспекты: Материалы Всерос. конф. - М., 2003. - С. 56.

19. Особенности метаболизма у детей с тенденцией к повышению артериального давления / О.В. Бугун [и др.] // Артериальная гипертония-возрастные аспекты: Материалы Всерос. конф. - М., 2003. ••• С. 76.

20. Региональные показатели физического развития детей и подростков Иркутской области: метод, рекомендации / О.В. Бугун [и др.] // ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2004. - С. 43.

21. Методы работы организационно-методического центра по профилактике сердечно-сосудистых заболеватшй у детей и подростков / О.В. Бугун [и др.] // Детская кардиология 2004: Материалы Всерос. конгр. - М., 2004. - С. 227-228.

22. Долгих В.В. Суточное мониторирование артериального давления у детей с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензией / В.В. Долгих, Т.В. Денисова, О.В. Бугун /7 Сибнр. мед. журн. - 2005. - Т.20,№4. - С. 10-14.

23. Бугун О.В. Параметры интервала QT по данным холтеровского мониторирования у детей н подростков, проживающих в Иркутской области / О.В. Бугун, B.C. Антонец, A.B. Зурбанов // Вестн. аритмологии, приложение А. -2005.-№39. - С. 18.

24. Бугун О.В. Электрокардиографические особенности у новорожденных детей, родившихся путем операции кесарево сечетгае / О.В. Бугун, А.Г. Гаранин, В.В. Долгих // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: IV Рос. конгр.: Сб. тез. - М., 2005. - С. 135,

25. Бугун О.В. Вегетативный гомеостаз и показатели суточного мониторирования артериального давления у подростков с микроаденомами гипофиза / О.В. Бугун, Т.В. Денисова, В.В. Долгих // I Съезд кардиологов СФО: Материалы съезда. - Томск, 2005. - С. 71.

26. Вегетозависимые аритмии у детей с функциональными кардиопатиями по данным холтеровского мониторирования / О.В. Бугун [и др.] // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: IV Рос. конгр.: Сб. тез. - М., 2005. - С. 84.

27. Бутун О.В. Транскраииальная допплерография у детей и подростков с аретериальной гипертензией / О.В. Бугун, А.Е. Гольденберг // Вестн. аритмологии, приложение А. - 2005. - №39. - С. 29 - 30.

28. Бугун О.В. Распространенность малых аномалий развития сердца у де1ей, проживающих в различных экологических зонах (результаты эхокардиографического скрининга) / О.В. Бугун, А.Е. Гольденберг, Т.В. Денисова // Вестн. аритмологии, приложение А: - 2005. — №39. - С. 30 - 31.

29. Бугун О.В. Суточное мониторирование артериального давления у подростков с микроаденомами гипофиза / О.В. Бугун, Т.В. Денисова, В.В. Долгих // Вести, аритмологии, приложение А. - 2005.39. - С. 34 - 35.

30. Бугун О.В. Вегетативный гомеостаз и показатели суточного мониторирования артериального давления у подростков с микроаденомами гипофиза / О.В. Бугун, Т.В. Денисова, В.В. Долгих // Сибир. мед. журн., приложение.-2005.-Т.20, №2. - С. 71.

31. Нейрогенная дистрофия миокарда у недоношенных новорожденных / О.В. Бугун [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004.-№ 4. -С. 145-146.

32. Бугун О.В. Показатели суточного мониторирования артериального давления у девушек с пролактиномами гипофиза / О.В. Бугун, Т.В. Денисова, В.В. Долпгх // Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек: Сб. тезисов. - М., 2005. -С. 152 - 154.

33. Хронозависимые аритмии у детей и подростков по данным Холтеровского мошггорировашгя / О.В. Бугун [и др.] // Вестн. аритмологии. -2005.-№39. - С. 17.

34. Долгих В.В. Суточное мониторирование артериального давления у детей с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензией / В.В. Долгах, Т.В. Денисова, О.В. Бугун // Сибир. мед. журн. - 2005. - Т.20,№4. - С. 10-14.

35. Бугун О.В. Роль нормобарической гштооксигенации в коррекции эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Бтол. ВСНЦ СО РАМН. - 2003.-№6.-С. 142-144.

36. Характер биоэлектрической активности головного мозга у детей с различным уровнем артериального давления / О.В. Бугун [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск. - 2005. - №5. - С. 166 - 169.

37. Бугун О.В. Дисфункция эндотелия в патогенезе артериальной гипертензии / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии: Материалы Рос. науч. конф. с междунар. участием, 25-27 янв., 2006 г. - Курск, 2006. - С. 258 - 262.

38. Бугун О.В. Дополнительный критерий в диагностшсе стабильной артериальной гипертензии в подростковом возрасте / О.В. Бугун, В.В. Долгих, А.Е. Гольденберг // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы. V Рос. контр., 24-26 окт., 2006 г.-М. - 2006. - С. 76-77.

39. Бугун О.В. Морфофункциональное состояние сердца у подростков с эссенциальной артериальной ггшертензией в зависимости от степени среднесуточной вариабельности артериального давления / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V Рос. конгр., 24-26 окт., 2006 г. - М., 2006. - С. 76.

40. Бугун О.В. Особенности вегетативного обеспечения жизнедеятельности у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / О.В. Бугун, В.В. Долгих, Т.В. Денисова // Артериальная гипертония: органные поражения и

сопутствующая патология. Современное состояние проблемы: Материалы конф., 19-20 апреля 2006 г. - Томск, 2006. - С. 20.

41. Бугун О.В. Особенности вегетативной регуляции у подростков со стабильной артериальной гипертензией / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Кардиология 2006: Материалы VIII Всерос. науч. форума, 24-27 января 2006 г. -М„ 2006.-С. 29.

42. Долгих В.В. Вазомоторная функция плечевой артерии в диагностике эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте / В.В. Долгих, О.В. Бугун, А.Е. Гольденберг // Материалы XIII Междунар. конгр. по Приполярной медицине, 12-16 нюня 2006 г. - Новосибирск. 2006.-С. 70-71.

43. Долгих В.В. Дошшерография экстра- и ингракраниальных артерий у детей школьного возраста с артериальной гипертензией / В.В. Долгих, О.В. Бугун, А.Е. Гольденберг // Кардиология 2006: Материалы VIII Всерос. науч. форума, 24-27 января 2006 г. - М., 2006.-С. 51.

44. Долгих В.В. Суточное мониторирование артериального давления в диагностике различных форм артериальной гипертензии у подростков / В.В. Долгих, Т.В. Денисова, О.В. Бугун // Артериальная гипертония: медико-социальные и органтационно-методические проблемы профилактики и лечения: Материалы Сибир. науч.-практ. конф., 24-25 ноября, 2005 г. -Иркутск, 2005.-С. 21-23.

45. Долгих В.В. Эндогелиальная дисфункция в патогенезе эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте / В.В. Долгих, О.В. Буту и, А.Е. Гольденберг // Материалы XV Всемирного конгр. междунар. кардиолог, допплеровского о-ва, 24-26 мая, 2006 г.-Тюмеиь, 2006. - С. 71 - 72.

46. Влияние нормобарической гипокситерапии на эмоциональное состояние детей и подростков с артериальной гипертензией / О.В. Бугун [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск. - 2006.-№3. - С. 29 - 31.

47. Значение пробы с реактивной гиперемией в качестве дополнительного критерия диагностики артериальной гипертензии / О.В. Бугун [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. Иркутск, 2006.-№3. - С. 171-181.

48. Взаимосвязь уровня артериального давления и психоэмоциональной нагрузки детей школьного возраста / О.В. Бугун [и др.]; ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН.-Иркутск, 2008.-10 с. - Деп. В ВИНИТИ РАН 27.02.2008; №170-В2008.

49. Программа дифференцированного наблюдения за детьми и подростками с синдромом артериальной гипертензии / О.В. Бугун [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007.-№2. - С. 19 - 24.

50. Долгих В.В. Состояние процессов ауторегуляции мозгового кровотока и эндотелийзависимой вазодилатации у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / В.В. Долгих, О.В. Бугун. А.Е. Гольденберг // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006.-№3. - С. 32 - 36.

51. Формирование эссенциальной артериальной гипертензии у детей Иркутской области в процессе онтогенетического развития / О.В. Бугун [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007.-№2. - С. 24 - 29.

52. Характер биоэлектрической активности головного мозга у детей с лабильной артериальной пшертензией / О.В. Бугун [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007.-№2. - С. 44 - 49.

53. Долгих В.В. Диагностика эндотелиальной дисфункции путем механической стимуляции эндотелия лучевой артерии повышенным посткомпрессионным кровотоком у подростков при АГ / В.В. Долгих, О.В. Бугун, А.Е. Гольдснберг // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007.-№3. - С. 77.

54. Долгих В.В. Диагностика эндотелиальной дисфункции у подростков при артериальной гипертензии / В.В. Долгих, О.В. Бугун, А.Е. Гольденберг // Актуальные вопросы кардиологии: Материалы XIV науч.-практ. конф., 22-23 ноября 2007 г. - Тюмень, 2007. - С. 52-53.

55. Долгих В.В. Дуплексное сканирование и допплеромегрия артерий верхних конечностей в диагностике артериальной гипертензии у подростков /

B.В. Долгих, О.В. Бугун, А.Е. Гольденберг Н Кардиология 2007: Материалы IX Всерос. науч. форума, 12-14 февраля 2007 г. -М., 2007.-С. 143.

56. Опыт применения нормобарической гштокситерапии в лечении детей и подростков с артериальной пшертензией / О.В. Бугун [и др.] // Перспективные инновации в науке, образовании, производстве и транспорте 2007: Сб. науч. тр. по материалам науч.-практ. конф., 1-15 июня 2007 г. - Одесса, 2007. - С. 46-49.

57. Проба с реактивной гиперемией как дополнительный критерий диагностики артериальной гипертензии / О.В. Бугун [и др.] // Сибир. мед. журн., приложение.-2007.-№1. - С.20.

58. Бугун О.В. Возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике АГ у детей и подростков / О.В. Бугун, В.В. Долгих, А.Е. Гольденберг // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: Материалы науч. - пракг. конф. ВНОК.-Новосибирск, 2008,-

C. 26-27.

59. Алгоритмы диагностики и лечения, принципы профилактики артериальной гипертензии у подростков: метод, рекомендации / О.В. Бугун [и др.]; ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2008. - С. 23.

60. Этногенетические аспекты формирования АГ у детей и подростков Восточной Сибири / О.В. Бугун [и др.] // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: Материалы науч. — практ. конф. ВНОК.-Новосибирск, 2008.-С. 27-28.

61. Артериальная гипергензия у детей и подростков Восточной Сибири: основные моменты патогенеза / О.В. Бугун [и др.] // Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: Материалы науч. - практ. конф. ВНОК.-Новосибирск, 2008.-С. 92-93.

62. Psychophysiologic mechanisms of formation of EAH in children and adolescents/ O.V. Bugun [et al.] // Психофизиологический Конгресс.-СПб.-2008.-C.14.

63. Бугун О.В. Вегетативное обеспечение у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Материалы Первого объединенного науч. - практ. форума детских врачей. - Орел. 2008. - С. 67.

64. Вазомоторная функция сосудистого эндотелия при повышенном уровне артериального давления у военнослужащих срочной службы / О.В. Бугун [и др.] // Военно-мед. журн. - 2008.-С. 300-303.

65. Бугун О.В. Межполушарные взаимоотношения головного мозга у детей с вегетососудистой дистопией / О.В. Бугун, Н.В. Королева, В.В. Долгих // Бгол. ВСНЦ СО РАМН. - 2008.-№2. - С. 34-37.

66. Долгих В.В. Допплерография экстра-и транскраниальных артерий у детей школьного возраста с артериальной гипертензией / В.В. Долгих, О.В. Бугун, А.Е. Гольденберг // Детская кардиология 2008: Материалы V Всерос. конгр. - М., 2008. - С. 11 - 12.

67. Колесникова Л.И., Долгих В.В., Леонтьева И.В., Бугун О.В. Эссенциальная артериальная гипертензия у детей и подростков: клинико-функциональные варианты /Иркутск: Изд-во РИЭЛ, 2008.-180 с.

68. Долгих В.В. Дуплексное сканирование и допплерометрия общих сонных артерий в диагностике артериальной гипертензии у подростков / В.В. Долгих, О.В. Бугун, А.Е. Гольденберг // Детская кардиология 2008: Материалы V Всерос. конгр. - М„ 2008. - С. 17 - 19.

69. Рот вегетативных механизмов в формировании психосоматических заболеваний / О.В. Бугун; Под ред. акад. С.И. Колесникова, чл.-корр. Л.И. Колесниковой // Особенности биоэлектрической активности и процессов перекиспого окисления липидов у детей при различных психосоматических расстройствах.-Новосибирск, 2008. - С.84-123.

70. Заявка № 2004112096 /15 Российская Федерация. Детский сердечнососудистый растительный сбор / О.В., Бугун [и др.] // Изобретения. - 2005,-№28. - С. 23.

71. Патент 23133337 Российская Федерация. Гипотензивное средство для лечения детей с артериальной гипертензией / О.В. Бугун [и др.] // Изобретения.-2005.-№28.-С. 14-18.

72. Пат. 2283656 С 2 Российская Федерация. Гипотензивное средство для лечения дегей с артериальной гипертензией / О.В. Бугун [и др.]; ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН.-№ 2004112096/15; заявл. 20.04.2004; опубл.. 20.09.2006, Бюл. 26.-4 с.

73. Пат. 2320270 С 1 Российская Федерация. Способ диагностики зндотелиальной дисфункции у подростков при АГ / О.В. Бугун, В.В. Долгих, А.Е. Гольденберг; ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН.-№2006130346/14; заявл.22.08.2006; опубл. 27.03.2008, Бюл. 9. - 4 с.

Соискатель:

О.В. Бугун

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АМо - амплитуда моды вариационной пульсограммы

БВ - биологический возраст

ВарАД - вариабельность артериального давления

BHC - вегетативная нервная система

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

BP - вегетативная реактивность

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВСД - вегетососудистая дистония

ВЧРТ внутричерепная родовая травма

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГБХ - гипертония белого хала га

ДАГ - диастолическая артериальная гипертензия

ДАД - диастолическое артериальное давлеттие

ДДАД - дневное диастолическое артериальное давление

ДВГ - допплервазографня

ДКГ - допгшеркарднография

ДП - двойное произведение

ДС АД - дневное систолическое артериальное давление

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВ - индекс времени

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИИ - индекс напряжения

KB - коэффициент вариации

КДД - конечный диастолический диаметр левого желудочка

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка

КИГ - кардиоинтервалография

КОП - клиноортостатическая проба

КСД - конечный систолический диаметр левого желудочка

КСО конечный систолический объем левого желудочка

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛЖ - левый желудочек

MAP - малые аномалии развития

МАРС - малые аномалии развития сердца

МЖП - межжелудочковая перегородка

МК - мозговой кровоток

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

Мо - мода вариационной пульсограммы

МОК - минутный объем кровообращения

НБГО - нормобарическая шпоксическая оксигенация

НДАД - ночное диастолическое артериальное давление

НСАД - ночное систолическое артериальное давление

опсс - общее периферическое сопротивление

ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция

ПАГ - первичная артериальная гипертензия

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПМН - пороговая мощность нагрузки

ПН - продолжительность нагрузки

ПРЛ - пролактин

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САБ - синоатриальная блокада

САГ - систолическая артериальная гипертензия

САД - систолическое артериальное давление

СВ - сердечный выброс

СДАД - диастолическое артериальное давление за 24 часа

СН С - симпатическая нервная система

ССАД - систолическое артериальное давление за 24 часа

СИ — суточный индекс

СО — стандартное отклонение

СМАД - суточное мониторированне артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

ТКДС - транскраниальное дуплексное сканирование

чсс - частота сердечных сокращений

ФВ - фракция выброса

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ФУА - функционально узкая аорта

ЦВР - цереброваскулярная реактивность

цнс - центральная нервная система

УО - ударный объем

ЭАГ - эссенциальная артериальная гипертензия

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭТ - эндотелтш

ЭхоКГ - эхокардиография

Бумага офсетная. Печать RISO

Тираж 100 экз Заказ № 204

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО Оперативная топография "На Чехова" Иркутск, ул Чехова, 10, тел : (3952) 209-355, 209-056 E-mail: info@print irk.ru www print.irk ru

Актуальность проблемы:

Артериальная гипертензия (АГ), являясь в настоящее время величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяет структуру кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, показатели которой среди трудоспособного населения России в 5 - 7 раз превышают аналогичные показатели в других странах [Оганов Р.Г., 2004; Филиппов Г.П., 2005; Григоричева Е.А., 2008; Леонова М.В., 2008].

Последние десятилетия характеризуются существенным изменением структуры кардиоваскулярной патологии в детской популяции Российской Федерации. Возраст начала многих, считавшихся ранее свойственными только взрослым, заболеваний значительно снизился, изменилась клиническая картина и прогноз ряда патологических состояний. В настоящее время помимо тревожной тенденции к увеличению численности больных с эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ), зафиксировано омоложение данной патологии. По сведениям различных авторов, ЭАГ в детской популяции регистрируется с частотой от 2 до 18% [Леонтьева И.В., 2006; Розанов В.Б., 2006; Козлова Л.В., 2007; Бунина Е.Г., 2007].

В связи с большим разнообразием факторов и механизмов регуляции, влияющих на уровень АД, современные представления о патогенезе ЭАГ полны противоречий. В ряде случаев ЭАГ начинается в детском возрасте как функциональное расстройство, которое затем различными патогенетическими путями приводит к органным повреждениям. Необходимость оптимизации диагностики определяет важность изучения структурно - функциональных особенностей наиболее рано поражающихся органов - мишеней, и в первую очередь сердечно - сосудистой системы [Ледяев М.А., 2005; Рывкин А.И., 2005; Иваничев Г.А., 2007; Сакаева Г.Д., 2007; Смоленская О.Г., 2008].

На сегодняшний момент можно говорить о направлении, которое сосредоточило свое внимание на новом объекте - эндотелии, рассматривая его как бы с двух сторон: как орган - мишень, в первую очередь, подвергающийся контакту с биологически активными веществами и наиболее рано повреждающийся, и ключевое звено патогенеза [Бувальцев В.И., 2001; Руда М.М., 2008].

Не вызывает сомнения важность оценки состояния системы нейрогуморальной регуляции, участвующей в сложных компенсаторных и адаптационных реакциях гемодинамического гомеостаза, периферического сосудистого тонуса. Все вышесказанное определяет комплекс исследований, необходимых для оценки прогноза заболевания на ранних стадиях его формирования. Сегодня взаимодействие симпатической нервной системы и уровня АД рассматривается с позиций общих представлений об этиологии и патогенезе ЭАГ как полигенного заболевания, реализующегося в зависимости от влияния внешних факторов. До сих пор неизвестно, является ли активация симпатической нервной системы проблемой, возникающей в подростковом или молодом возрасте, либо она становится отражением более длительных процессов, происходящих еще внутриутробно или в первые годы жизни человека, что приводит к ее активации и повышению уровня АД в детстве и подростковом периоде [Рывкин А.И., 2005; Иваничев Г.А., 2007; Бунина Е.Г., 2007].

Верификация начальных отклонений в суточном ритме уровня артериального давления и величине этого показателя, а также дифференциальная диагностика различных вариантов ЭАГ, проводимая методом суточного мониторирования необходима. Показано, что параметры суточного мониторирования уровня АД в большей степени коррелируют с поражением органов - мишеней при эссенциальной артериальной гипертензии, чем значения случайных измерений этого уровня. Повышенная вариабельность уровня артериального давления является многогранным по механизмам своего развития фактором риска раннего и прогрессирующего поражения органов мишеней, а также неблагоприятного прогноза в целом [Горяева A.A., 2003; Образцова Г.И., 2005; Плотникова И.В., 2005; Сакаева Г.Д., 2007].

До настоящего времени остаются до конца невыясненными закономерности и механизмы формирования данной патологии на этапах онтогенетического развития ребенка, а также критерии диагностики доклинических проявлений ЭАГ и влияние повышенного уровня артериального давления на органы - мишени.

Работа выполнена в рамках гос. бюджетной темы: «Закономерности формирования артериальной гипертензии у детей и подростков разных этнических групп в зависимости от средовых воздействий: (гос. регистрационный № 01.2.006 09986).

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования:

Цель работы:

Установить клинико - функциональные варианты формирования эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков и обосновать дифференцированный подход к ее профилактике и реабилитации.

Задачи исследования:

1. Выявить закономерности циркадной организации уровня АД у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией.

2. Определить особенности вегетативного гомеостаза (исходный вегетативный тонус, вегетативная реактивность), вегетативного обеспечения у детей и подростков с клинико - функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии («гипертония на белый халат», лабильный и стабильный).

3. Оценить состояние системы нейрогуморальной регуляции у детей и подростков с различными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии.

4. Исследовать функцию эндотелия у пациентов с различными клинико - функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии.

5. Охарактеризовать состояние «органов - мишеней» у детей и подростков с различными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии.

6. Обосновать саногенетически направленные программы реабилитации пациентов в зависимости от клинико - функционального варианта эссенциальной артериальной гипертензии.

Научная новизна

Впервые в педиатрической практике при проведении исследования вегетативного гомеостаза в зависимости от клинико - функционального варианта ЭАГ установлено, что у пациентов с лабильным и стабильным вариантами преобладает гиперсимпатикотонический вариант вегетативной реактивности в сочетании с ваготоническим исходным вегетативным тонусом, в то время как у пациентов с «гипертонией на белый халат» данные характеристики достоверно не отличаются от нормы.

Доказано, что у пациентов с клинико - функциональным вариантом «гипертонии на белый халат» превалирует гиперсимпатикотонический вариант вегетативного обеспечения, в то время как у пациентов с лабильным и стабильным вариантами ЭАГ - гипердиастолический вариант вегетативного обеспечения

Установлено, что удовлетворительная адаптация у пациентов с клинико -функциональным вариантом «гипертонии на белый халат» и у пациентов с лабильным вариантом ЭАГ встречается, соответственно в 98,2% и 96,1% случаев, в то время как у пациентов со стабильным вариантом в 16,5% диагностирована напряженная, неудовлетворительная адаптация.

Новыми являются данные, что стабилизация повышенного уровня артериального давления сопровождается увеличением встречаемости психоэмоциональных и астеновегетативных нарушений в виде эмоциональной лабильности, повышенной утомляемости, затрудненного засыпания и поверхностного сна, раздражительности, лабильности настроения.

Приоритетными являются данные, свидетельствующие, что у пациентов с клинико - функциональным вариантом «гипертонии на белый халат» уровень адаптационных возможностей и физической работоспособности организма характеризуется высоким и средним уровнем толерантности организма к предложенной дозированной физической нагрузке, дистоническим типом реакции сердечно - сосудистой системы, удовлетворительным качеством восстановительного периода.

Выявлено преобладание патологического паттерна суточного профиля по типу избыточного снижения уровня диастолического компонента артериального давления у пациентов с клинико - функциональным вариантом «гипертонии на белый халат», лабильным и стабильным вариантами ЭАГ.

В соответствии с клинико - функциональным вариантом ЭАГ при проведении оценки средних значений величины и скорости утреннего подъема уровня артериального давления установлено, что у пациентов с клинико -функциональным вариантом «гипертонии на белый халат» и лабильным вариантом ЭАГ показатель величины утреннего подъема уровня САД соответствует нормативным значениям, в то время как у пациентов со стабильным вариантом установлено значительное как увеличение скорости утреннего подъема уровня САД, так и величины утреннего подъема уровня САД и ДАД.

При комплексном исследовании функции эндотелия у пациентов по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления методом дуплексного сканирования плечевой и лучевой артерий выявлено увеличение толщины комплекса интима - медиа, изменение уровня гуморальных маркеров эндотелиальной дисфункции в виде повышения содержания эндотелина - 1, тканевого активатора плазминогена и снижения ингибитора активации плазминогена первого типа в плазме крови.

Впервые у пациентов по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления показано усиление нестабильности электрофизиологических свойств миокарда и предрасположенности к нарушениям ритма сердца.

Новыми являются данные, что морфофункциональная перестройка сердца у пациентов с лабильным и стабильным вариантами ЭАГ заключается в преобладании типа, характеризующегося сочетанием увеличения диаметра левого желудочка, левого предсердия, диаметра правого желудочка и его выходного тракта, а также гиперкинетическим типом гемодинамики.

Доказано наличие гипертонической ангиопатии у 8,8% пациентов с клинико - функциональным вариантом феномена «гипертонии на белый халат»; у 10,9% пациентов с лабильным клинико - функциональным вариантом и у 58,6% пациентов со стабильным вариантом ЭАГ.

Впервые предложены патогенетически обоснованные подходы к реабилитации пациентов с эссенциальной артериальной гипертензии в зависимости от клинико - функциональных вариантов, а также ее профилактики.

Научно - практическая значимость работы

На основе комплексного исследования выявлены особенности морфофункциональных изменений миокарда левого желудочка, данных суточного мониторирования уровня артериального давления и характера эндотелиальной дисфункции, что позволит улучшить дифференциальную диагностику и прогноз клинической динамики эссенциальной артериальной гипертензии в педиатрической практике.

Изучен комплекс ультразвуковых показателей сердца (КДДлж, КСДлж, ТМЖП, ТЗСЛЖ, КСО, КДО) с позиции ремоделирования миокарда, определена их диагностическая значимость в качестве маркеров ранней стадии развития артериальной гипертензии у детей и подростков.

Впервые в педиатрии разработан и применен способ диагностики эндотелиальной дисфункции путем механической стимуляции эндотелия лучевой артерии повышенным посткомпрессионным кровотоком у подростков при артериальной гипертензии (патент №2320270, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.03.2008), а также гипотензивное средство для лечения детей с артериальной гипертензией (патент №2283656, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.09.2006).

Положения, выносимые на защиту:

1. При клинико - функциональных вариантах эссенциальной артериальной гипертензии с лабильным и стабильным повышением уровня артериального давления у детей и подростков диагностируется дисфункция эндотелия, верифицированная по уровню гуморальных маркеров (повышение уровня эндотелина - 1, ингибитора активации плазминогена первого типа, снижение тканевого активатора плазминогена в сыворотке крови) и нарушению эндотелийзависимой вазодилатации.

2. Изменение структуры суточной вариабельности и суточного профиля уровня артериального давления является одним из определяющих факторов формирования органных нарушений по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления в детском и подростковом возрасте.

3. В мероприятиях по комплексной дифференциальной диагностике лабильного и стабильного вариантов эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков необходимо использовать способ механической стимуляции эндотелия лучевой артерии, основанный на повышении посткомпрессионного кровотока после артериальной окклюзии.

4. В комплексе реабилитационных мероприятий у детей и подростков в соответствии с клинико - функциональным вариантом эссенциальной артериальной гипертензии, особенно, «гипертонией белого халата», необходим подход, основанный на применении методов немедикаментозной (нормобарической гипоксической оксигенации, методики биологической обратной связи) и медикаментозной активации стресс - лимитирующих систем организма.

Апробация работы

Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2002» (г. Москва, 2002); V - ом Российском научном форуме «Кардиология 2002» (г. Москва, 2002); Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2004» (г. Москва, 2004); IV -ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2005); 1-ом Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (г. Томск, 2005); II Международном симпозиуме по сердечно- сосудистому ультразвуку (г. Москва, 2005); V - ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2006); VIII - ом Всероссийском научном форуме «Кардиология 2006» (г. Москва, 2006); Сибирской научно- практической конференции «Артериальная гипертония: медико- социальные и организационно -методические проблемы профилактики и лечения (г. Иркутск, 2005); XV - ом Всемирном конгрессе международного Кардиологического доплеровского общества (г. Тюмень, 2006); IX - ом Всероссийском научном форуме «Кардиология 2007» (г. Москва, 2007); II -ом съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (г. Томск, 2007); V Всероссийском семинаре памяти профессора H.A. Белоконь «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно - сосудистой системы у детей и подростков» (г. Иркутск,

2007); Российской научно - практической конференции ВНОК «Профилактика сердечно - сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (г.Новосибирск, 2008); V - ом Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2008» (г. Москва, 2008).

Внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации используются при обследовании и лечении пациентов в Клиниках ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, лечебных учреждениях г. Улан - Удэ, г. Читы, в Ивано - Матренинской городской детской клинической больнице г. Иркутска, детских поликлиниках г. Иркутска, в учебном процессе кафедры патологической физиологии, педиатрии Иркутского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 73 печатные работы, 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, одна глава в монографии, монография. 2 патента: №2320270, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.03.2008 и №2283656, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.09.2006.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 374 страницах, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 59 таблиц, 42 рисунка. Перечень использованной литературы содержит 532 источника, в том числе 344 отечественных и 188 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Циркадная организация суточного профиля уровня артериального давления у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией характеризуется повышением его вариабельности, а также избыточным снижением уровня диастолического артериального давления в период сна у 22,3% пациентов с «гипертонией на белый халат», 46,6% пациентов с лабильным клинико - функциональным вариантом ЭАГ и у 26,7% со стабильным вариантом.

2. Для пациентов с лабильным и стабильным вариантами эссенциальной артериальной гипертензии характерны изменения вегетативного гомеостаза, проявляющиеся сочетанием парасимпатической направленности исходного вегетативного тонуса с гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности и гипердиастолическим вариантом вегетативного обеспечения, в то время как для пациентов из группы с вариантом «гипертонии на белый халат» преобладающим является гиперсимпатикотонический тип вегетативного обеспечения.

3. Биоэлектрическая активность головного мозга у пациентов с различными клинико - функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии характеризуется признаками дисфункции на диэнцефальном уровне с нарушением зональных различий а - ритма, билатеральными синхронными вспышками в а - диапазоне и повышением индекса патологических форм активности по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления.

4. У пациентов со стабильным вариантом эссенциальной артериальной гипертензии отмечается достоверно более высокий уровень концентрации кортизола и альдостерона в плазме крови в сравнении с пациентами из группы с вариантом «гипертонии на белый халат» и лабильным клинико - функциональным вариантом.

5. Гуморальными маркерами эндотелиальной дисфункции при эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков является: повышение содержания эндотелина - 1 (в 1,5 раза) и ингибитора активации плазминогена первого типа (в 1,2 раза) в сочетание со снижением тканевого активатора плазминогена в плазме крови (в 2,1 раза).

6. Предикторами стабилизации повышенного уровня артериального давления в детском и подростковом возрасте является наличие эндотелиальной дисфункции, повышение вариабельности у 86,8% пациентов с лабильным клинико - функциональным вариантом и у 73,4% пациентов со стабильным вариантом и суточного индекса уровня артериального давления.

7. У пациентов со стабильным вариантом эссенциальной артериальной гипертензии отмечается достоверно более частое поражение; органов - мишеней, характеризующееся в 24,8% случаев морфофункциональными изменениями миокарда левого желудочка и нестабильностью электрофизиологических свойств миокарда в 17,3%, нарушением релаксационных свойств артерий вертебро - базиллярного бассейна у 32,7% пациентов, возникновением гипертензионной ангиопатии сетчатки практически у половины пациентов и наличием микроальбуминурии в 25,31% случаев.

8. Пациенты с вариантом «гипертонии на белый халат» подлежат диспансерному наблюдению за состоянием здоровья; в комплекс реабилитационных мероприятий обосновано включение немедикаментозных методов активации стресс-лимитирующих систем организма, а именно: методики биологической обратной связи, нормобарической гипоксической оксигенации.

9. В комплексных саногенетически направленных программах реабилитации пациентов с лабильным и стабильным вариантами эссенциальной артериальной гипертензии обосновано использование как немедикаментозных, так и медикаментозных методов активации стресс-лимитирующих систем организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для верификации варианта эссенциальной артериальной гипертензии рекомендуется обязательное проведение суточного мониторирования уровня артериального давления с использованием дифференциально - диагностических критериев феномена «гипертонии на белый халат», лабильного и стабильного вариантов.

2. Пациенты с клинико - функциональным вариантом «гипертонии на белый халат» подлежат обязательному диспансерному наблюдению, в ходе которого рекомендовано использование клинико - анамнестического, генеалогического, физикального, а также ряда инструментальных методов исследования для определения типа гемодинамики и исключения гипертрофии миокарда левого желудочка, а также определение функционального состояния вегетативной нервной системы для выявления нарушений нейровегетативной регуляции системы кровообращения.

3. В комплексную терапию пациентов с различными клинико -функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии необходимо включение немедикаментозных (нормобарической гипоксической оксигенации, методики биологической обратной связи) и медикаментозных методов активации стресс - лимитирующих систем организма.

4. При оценке качества проводимого лечения необходимо ориентироваться на динамику показателей суточного мониторирования уровня артериального давления при назначении соответствующей терапии (немедикаментозной и медикаментозной) для пациентов с различными клинико - функциональными вариантами, а также с целью оценки эффективности гипотензивной терапии у пациентов со стабильным вариантом.