Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Клинико-функциональные результаты хирургического лечения регматогенных отслоек сетчатки с применением способа перибазальной витрэктомии

На правах рукописи

ТАГИЕВ ГАФАР НАБИ оглы

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕГМАТОГЕННЫХ ОТСЛОЕК СЕТЧАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СПОСОБА ПЕРИБАЗАЛЬНОЙ ВИТРЭКТОМИИ

14.01.07. - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮЛ 2014

Москва-2014

005550377

Работа выполнена на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава Российской Федерации.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Захаров Валерий Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом витреоретинальной хирургии и диабета глаза ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ Казайкин Виктор Николаевич доктор медицинских наук, заведующий отделением витреоретинальной хирургии Екатеринбургского центра МНТК

«Микрохирургия глаза» Гусев Юрий Александрович доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, заведующий Центральным отделением микрохирургии глаза Клинической больницы №86 ФМБА России

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН

Защита состоится «06» октября 2014 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « 30 » июня 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Мушкова Ирина Альфредовна

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

ВПМ - внутренняя пограничная мембрана

ЗКС СТ - задние кортикальные слои стекловидного тела

ОС - отслойка сетчатки

ПВР - пролиферативная витреоретинопатия

ПФОС - перфторорганические соединения

СТ - стекловидное тело

СМ - силиконовое масло

МКОЗ - максимально корригированная острота зрения

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Отслойка сетчатой оболочки продолжает оставаться одним из самых тяжелейших заболеваний в офтальмологии. Целью оперативного вмешательства при данной патологии является восстановление нормального анатомо-топографического положения сетчатки, которое может быть достигнуто лишь при надежном закрытии ретинального дефекта и устранении тракционного компонента. При единичных ретинальных разрывах широко применяются эписклеральные вмешательства (Краснов М. М., 1998; Кге1551§ I. 1994), однако при наличии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), данные манипуляции не всегда эффективны и возникает необходимость выполнения эндовитреального вмешательства. Успех хирургических вмешательств во многом определяется качеством манипуляций с задними кортикальными слоями стекловидного тела (ЗКС СТ), поскольку механическое удаление ЗКС СТ с помощью эндовитреальных инструментов чревата развитием серьезных ятрогенных осложнений (Кривицкий А. К., 1990; Сдобникова С. В., 1999; Тахчиди X. П., Захаров В.Д., 2011). При неполном же удалении ЗКС СТ уже через несколько недель после

операции возможно развитие фиброзной ткани и рецидив отслойки сетчатки (ОС) (Глинчук Я.И.,1994; Сдобникова C.B., 2000,2002; Захаров В.Д. 2003).

Согласно публикациям последних лет, развитие пролиферативной витреоретинопатии во многом определяется анатомо-физиологическими особенностями строения сетчатки и стекловидного тела (CT). Наиболее важным образованием в витреоретинальных взаимоотношениях являются ЗКС CT (Киселев А. В., 1999; Сдобникова С. В., 1999; Machemer R., 1988; Scott J., 1992; Нее M.R.,1995). Морфологически ЗКС CT в настоящее время хорошо изучены. Основными его компонентами являются уплотненные коллагеновые волокна и гиалоциты (Diacker В., 1977; Desai U.R.,1997; Staubach F. et al., 2004).

В литературе широко освещаются различные механические методы отделения ЗКС CT от внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки, предложены разнообразные инструменты. Во всех известных способах отделение ЗКС CT начинается с центральной зоны сетчатки после удаления центрального отдела стекловидного тела (Тахчиди Х.П., 2002; Лыскин П.В., 2005; Захаров В.Д., 2007; Zinn, 1982; Han et al., 1988; Mein С.Е., 1991; Vander J.F., 1992). В большинстве случаев известными механическими способами не удается отделить ЗКС CT единым блоком, что увеличивает риск ятрогенных повреждений сетчатки.

Наряду с механическими методами, существуют и биохимические способы индукции отслойки ЗКС CT или «фармакологический витреолизис» - эндовитреальное введение различных ферментов, которые, воздействуя на CT, приводят к индукции задней отслойке CT (Шкворченко Д.О. с соавт., 2001, 2011; Stankiewicz, 1974; Liotta, 1981; Hageman с соавт., 1994; Tezel Т.Н., 1998; Gandorfer А. с соавт., 2004).

Существование большого количества методов отсепаровки и удаления ЗКС CT говорит о том, что все предлагаемые методы не лишены

определенных недостатков. Поэтому, безусловно, целесообразным является как совершенствование уже существующих способов удаления ЗКС СТ, так и создание новых методов.

Цель исследования - Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатой оболочки глаза, осложненной пролиферативной ретинопатией, с использованием нового способа удаления задних кортикальных слоев стекловидного тела.

В соответствии с целью были поставлены и решались следующие задачи:

1. Разработать новый способ, основанный на проведении витрэктомии перибазально, с удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела, начиная от периферии.

2. Произвести математическое моделирование способа перибазальной витрэктомии и оценить его эффективность на представленной модели.

3. Провести анализ интраоперационных осложнений при выделении задних кортикальных слоев стекловидного тела с применением способа перибазальной витрэктомии.

4. Провести сравнительный анализ анатомических и функциональных результатов у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, прооперированных с применением способа перибазальной витрэктомии и с проведением витрэктомии срединным способом с удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела, начиная от центра.

Научная новизна

1. Разработан новый способ - перибазапьная витрэктомия, заключающаяся в проведении витрэктомии в области основания стекловидного тела по всей площади с помощью склеродепрессии, характеризующаяся удалением стекловидного тела без продвижения витреотома к экватору, а задних кортикальных слоев стекловидного тела - от периферии к центру.

2. По результатам математического моделирования установлено, что после проведения витрэктомии перибазально сила адгезии задних кортикальных слоев стекловидного тела ослабляется на 0,016 Н/м по всей поверхности сетчатки, сила приложенная для отрыва фрагмента задних кортикальных слоев уменьшается в 4,5 раза по сравнению со срединным способом витрэктомии.

3. Впервые проведенный сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией показал, что при применении способа перибазальной витрэктомии частота стойкого анатомического прилегания сетчатки при наблюдении свыше одного года составила 89%, среднее значение максимально корригированной остроты зрения равнялось 0,25±0,2, тогда как при применении срединного способа витрэктомии с удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела, начиная от центра, частота анатомического прилегания составила 73%, а среднее значение максимально корригированной остроты зрения равнялось 0,17±0,14.

Практическая значимость

1. При применении способа перибазальной витрэктомии длительность этапа удаления стекловидного тела сокращается в среднем на 4 мин., и удается выделить задние кортикальные слои стекловидного тела в виде единого блока в 81,1% случаев, что на 51,4% больше, чем при проведении срединного способа витрэктомии с удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела начиная от центра.

2. Способ перибазальной витрэктомии по сравнению со срединным способом позволяет уменьшить количество интраоперационных осложнений при выделении задних кортикальных слоев стекловидного тела, снизить частоту кровотечения из сосудов на 24,3% и минимизировать количество ятрогенных разрывов сетчатки.

3. При применении способа перибазапьной витрэктомии частота стойкого анатомического прилегания сетчатки при наблюдении свыше одного года составила 89%, среднее значение максимально корригированной остроты зрения равнялось 0,25±0,2, тогда как при применении срединного способа витрэктомии с удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела начиная от центра, частота анатомического прилегания сетчатки составила 73%, а среднее значение максимально корригированной остроты зрения равнялось 0,17±0,14.

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносится разработанный, математическим моделированием обоснованный, результатами клинических исследований доказанный способ перибазапьной витрэктомии, проводимый в области основания стекловидного тела по всей площади с помощью склеродепрессии, характеризующийся удалением всего стекловидного тела кроме задних кортикальных слоев без продвижения витреотома к экватору, а задних кортикальных слоев - от периферии к центру, позволяет добиться более высоких анатомических и функциональных результатов по сравнению со срединным (общепринятым) способом витрэктомии с удалением задних кортикальных слоев, начиная от центра.

Внедрение в клиническую практику

Разработанный новый способ перибазапьной витрэктомии внедрен в практическую деятельность ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в отделении витреоретинапьной хирургии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2010,2011 и 2013), на клинической

конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из которых 3 в журналах рецензируемых ВАК РФ. Получен патент Российской Федерации на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы математического моделирования, главы по материалам и методам, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 17 таблицами. Список литературы включает 88 отечественных и 138 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Математическое моделирование

Математическую модель анатомической конструкции стекловидного тела построили в виде шара с диаметром, равным средней длине глаза (24,0 мм), с отсеченным сегментом диаметра, равным среднему диаметру лимба (11,5 мм). Шар заполнен под давлением, равным среднему значению ВГД (16 мм рт.ст.), гелем с плотностью 1,006 мг/мл и вязкостью 2,4 Пас.

Шар состоит из переплетающихся упругих фибрилл коллагена с диаметром 1,0 мкм и модулем Юнга 1,66 Па, образующих пространственную сеть, соединенную с внешней оболочкой (кортикальные слои стекловидного тела). При давлении 16 мм рт.ст (16x133,2 = 2132,8 Па) суммарное внутреннее напряжение на сферическую оболочку радиуса 12,0 мм с площадью 4x3.14x12x12=1808,6 мм2 в радиальном направлении составляет

2132,8x1808,6 / 1000000 = 3,86 H (Duke-Elder, 1932; Anderson Teixeira et al., 2010; Sharif-Kashani P., et al., 2011).

Так как прижизненные измерения силы адгезии сетчатки у человека на данном уровне техники невозможны, для математического моделирования были взяты средние значения прижизненных измерений у животных, с диапазоном 100-180 дин/см, среднее 140 дин/см (Казайкин В.Н., 2009; Kita М, Negi A, Kawano S., 1990). Сила адгезии СТ (с ЗКС) - 80 дин/см= 0,08 Н/м. Сила адгезии ЗКС (с сетчаткой) - 90 дин/см = 0,09 Н/м.

При срединном (общепринятом) способе витрэктомии наконечник витреотома в течение 4-5 минут проходит вниз от уровня базиса СТ до сетчатки равномерно по площади основания цилиндра диаметром 10 мм, фрагментируя и аспирируя СТ. Объем цилиндра удаленного СТ диаметром 10 мм и высотой (2R-h) равен 1673 мм3. Объем всего СТ составляет 4172 мм3, поэтому на периферии остается 4172-1673 = 2499 мм3 СТ. Так как в СТ образована цилиндрическая полость, то упругие связи разорваны в середине СТ, а прикрепление к ЗКС остается. По закону Гука толщина слоя сокращается на 0,39/S х 2,1 / Е = 0,04 мм. Это приводит к уменьшению объема остаточных масс СТ до 2499-1174x0,04 = 2452 мм3 с соответствующей дегидратацией и повышением плотности. Для удаления более плотных фрагментов СТ потребуется больше усилий и времени.

При продвижении витреотома от уровня базиса СТ до заднего полюса в течении 4-5 мин. происходит постоянная тракция за счет сил вязкого трения связи аспирируемыми фрагментами СТ к кортикальным слоям. Эта сила выполняет механическую работу по ослаблению связи ЗКС СТ с сетчаткой. В центральной зоне сетчатки на круге диаметром 10 мм сила адгезии ЗКС с сетчаткой ослабляется на 0,016 Н/м по закону сохранения энергии.

Вычисляли потенциальную энергию связи по формуле:

АЕ = JJcrI dS ds

ПоверхностьСТ & толщина остатков СТ

dS — элемент площади поверхности ЗКС

de - элемент сжатия СТ

Работа тракции СТ равна уменьшению потенциальной энергии связи ЗКС СТ с сетчаткой.

Для СТ ДЕ = Аст х Сст+Вст = 0,037 Дж.

Для ЗКС ДЕ = Азкс х о3кс+В3кс = 0,042 Дж.

Вне удаленного цилиндра СТ уплотняется и потенциальная энергия связи остатков СТ с ЗКС и ЗКС с сетчаткой меняется на 0,037 Дж и 0,042 Дж (интеграл от силы на площадь действия). Для отрыва этих остатков СТ нужно сначала выполнить работу, равную энергии сжатия, то есть, преодолеть эффект коллапса и силы адгезии СТ с ЗКС. Поэтому работа сил тракции остатков СТ по ослаблению адгезии ЗКС к сетчатке меньше в этой зоне. Сила адгезии ЗКС к сетчатке ослабляется всего на 0,0042 Н/м в этой зоне.

При проведении витрэктомии в области основания СТ по всему периметру (перибазальный способ витрэктомии) напряжение фибриллярной сети, идущее от центра, будет сохранено, а пристеночные отделы СТ будут находиться в состоянии натяжения. При рассечении СТ вдоль поверхности силы растяжения со стороны основания СТ обнуляются, и потенциальная энергия растяжения с модулем Юнга 1,66 Па уменьшается на 0,146 Дж. То есть, на удаление СТ, находящегося в натянутом состоянии, потребуется меньше энергии.

При проведении витрэктомии перибазальным способом в области основания СТ по всему периметру в течение в среднем 10 мин. - 600 сек. выполняется 1 оборот и удаляется все СТ. При этом в каждом секторе по всей площади от базиса СТ до диска зрительного нерва происходит постоянная тракция за счет сил вязкого трения связи аспирируемыми фрагментами СТ к кортикальным слоям. Сила вязкого трения по ЗКС при этом в течение секунды равна 3*r|lx2x7rxRx0,6/360x(7tR-h)= 15Дх10"6 Н. В течении 10 минут эта сила выполняет механическую работу по ослаблению связи ЗКС СТ с сетчаткой 3xti1x2><7ixRx0,6/360x( tR-h)x( nR-h) = 0,413 мДж.

Суммарная работа сил по всей поверхности кортикальных слоев равна 0,413x360/0,6 = 0,2478Дж. По закону сохранения энергии работа сил вязкого трения СТ о ЗКС СТ тратится на ослабление связи ЗКС с сетчаткой, и для последующего отделения ЗКС СТ потребуется меньше усилий. Работа сил тракции СТ ослабляет адгезию ЗКС к сетчатке по всей поверхности на ДЕ = Азкспб * Сзкс+Е$зкспб = 0,16 Дж, что соответствует силе адгезии 0,016 Н/м в этой зоне.

Сравнивая условия удаления ЗКС СТ при разработанном и общепринятом способах, получаем следующие результаты: внутри зоны диаметром 10,0 мм сила адгезии ЗКС к сетчатке составляет 0,074 Н/м, на периферии вне этой зоны сила адгезии ЗКС к сетчатке составляет 0,086 Н/м после проведенной срединной витрэктомии, 0,074 Н/м по всей поверхности - после перибазальной витрэктомии.

Математическое моделирование отрыва задних кортикальных слов стекловидного тела от оболочек глаза проиллюстрируем рассмотрением отрыва одного фрагмента. Отрыв фрагмента происходит при усилии 01 после проведенной витрэктомии срединным способом и при усилии С?2 после проведенной витрэктомии перибазальным способом. Сила отрыва фрагмента зависит от силы адгезии и силы тяжести ЗКС СТ.

2 И*м А +

+ В 2

8

=2/2°лги2—-- *Г(р-рт)1^

±И-+ в 8

а адгезии - силы сцепления кортикальных слоев с сетчаткой,

И - толщина фрагмента,

б - ширина фрагмента,

1* - зона отслоения фрагмента от сетчатки,

р - плотность кортикальных слоев стекловидного тела,

р влаги - плотность внутриглазной влаги, г| = 1* / (2Ь) Е - модуль Юнга кортикальных слоев, ц - модуль сдвига кортикальных слоев.

3 Е

Сила отрыва фрагмента задних кортикальных слоев после проведенной витрэктомии перибазальным способом составляет - 0,297x1g"6 Н/мм, срединным способом - 1,408x10"* Н/мм.

При срединном способе витрэктомии усилие аспирации на краю частично отделенного фрагмента больше, чем при перибазальном, поэтому разрыв фрагмента происходит раньше. Это приводит к тому, что при перибазальном способе фрагменты кортикальных слоев более протяженные, чем при срединном с уменьшением общего времени операции.

Материалы и методы Общая характеристика клинического материала

Клинические исследования основываются на анализе результатов обследования и хирургического лечения 74 пациентов (74 глаза) с отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией.

Пациенты были разделены на две группы - основную и контрольную.

Основная группа - 37 пациентов (37 глаз), у которых применяли способ перибазальной витрэктомии при хирургическом лечении отслойки сетчатки.

Контрольная группа - 37 пациентов (37 глаз), у которых применяли срединный (общепринятый) способ витрэктомии при хирургическом лечении отслойки сетчатки.

Возраст пациентов в основной группе варьировал от 20 до 71 лет, в среднем составил 48 ± 17,2 лет (М±ш). Среди пациентов было 30 (81%)

мужчин, 7 (19%) женщин. Возраст пациентов в контрольной группе варьировал от 21 до 70 лет, в среднем составил 54 ± 10,2 лет, среди пациентов было 22 (60%) мужчины, 15 (40%) женщин.

Длительность существования отслойки сетчатки варьировала от 1-го до 4-х месяцев и в основной группе в среднем составила 2,7±1,0, в контрольной группе - 2,5±1,1.

Комплексное офтальмологическое обследование включало проведение визометрии, кераторефрактометрии, периметрии, микропериметрии, тонометрии, ультразвуковых методов исследования (эхобиометрия, В-офтальмосканирование), офтальмоскопии, электрофизиологических исследований сетчатки, оптической когерентной томографии.

Статистический анализ результатов проводили с использованием программ Microsoft Excel 2010 и Statistica 8.0.

Результаты дооперационных клинических исследований пациентов

Острота зрения у всех пациентов основной и контрольной групп колебалась от правильной светопроекции (0,002) до 0,06. Среднее значение остроты зрения до операции в основной группе составило 0,026±0,018, в контрольной группе - 0,028±0,018.

Внутриглазное давление (ВГД) у пациентов основной группы в среднем составило 16,10±4,9 мм рт.ст., контрольной группы - 16,27±3,3 мм рт.ст.

Учитывая низкую остроту зрения до операции, у большей части пациентов при исследовании поля зрения в качестве объекта часто приходилось использовать свечу - у 29 (78,4%) пациентов основной группы, у 27 (73%) пациентов контрольной группы.

Величина передне-задней оси глаза варьировала от 22,13 мм до 31,30 мм. У подавляющего большинства пациентов была выявлена миопия разных степеней. Среднее значение длины глаза составило в основной группе 25,20±1,6 мм, в контрольной группе - 25,58±2,12 мм.

Артифакия до операции наблюдалась у 10-и (27%) пациентов в каждой группе. У 4-х (10,8%) пациентов основной группы, у 3-х (8,1%) пациентов

контрольной группы была выявлена катаракта, ухудшающая визуализацию глазного дна. Пациентам с катарактой непосредственно перед эндовитрельным вмешательством проводили факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы.

Тотальная отслойка сетчатки наблюдалась у 13-и (35,1%) пациентов основной группы, у 9-и (24,3%) пациентов контрольной группы. У 24-х (64,9%) пациентов основной группы и у 28-и (75,7%) пациентов контрольной группы была выявлена субтотальная (с вовлечением макулярной области) отслойка сетчатки.

При непрямой офтальмоскопии на щелевой лампе с помощью бесконтактной линзы была выявлена ПВР стадии В - у 23-х (62,2%) пациентов основной группы, у 26-и (70,3%) пациентов контрольной группы. ПВР стадии С] - была выявлена у 7-и (19%), С2 - у 5-и (13,5%), С3 - у 2-х (5,4%) пациентов основной группы. В контрольной группе ПВР стадии С1 -была выявлена у 4-х (10,8%), С2 - у 3-х (8,1%), С3 - у 4-х (10,8%) пациентов.

По этиологии все отслойки сетчатки были регматогенными. У больных в большинстве случаев преобладали клапанные разрывы сетчатки, которые локализовались в верхних квадрантах глазного дна, причем чаще на его крайней периферии. В большинстве случаев разрывы отмечались в верхненаружном квадранте - в 43-х случаях (58%) и верхне-внутреннем квадранте -в 19-и случаях (26%). В нижне-наружном квадранте разрывы сетчатки наблюдались в 9-и случаях (12%), в нижне-внутреннем квадранте - в 3-х случаях (4%).

У 8-и (21,6%) пациентов основной группы, у 6-и (16,2%) пациентов контрольной группы был выявлен частичный гемофтальм.

Ультразвуковое В-сканирование позволило оценить состояние СТ, высоту и распространенность ОС, наличие субретинального содержимого. Особенно важно, что у пациентов с нарушением прозрачности оптических сред глаза удалось обнаружить ОС и правильно планировать дальнейшую тактику хирургического лечения. Высота ОС составляла от 2 до 10,9 мм. Полная

задняя отслойка стекловидного тела наблюдалась у 3-х (8,1%) пациентов в основной группе и у 4-х (10,8%) пациентов в контрольной группе.

Порог электрической чувствительности у пациентов был повышен от 150 до 250 мкА на 31 глазу (41,9 %), от 250 до 300 мкА - на 28 глазах (37,8 %) и не определялся на остальных 15 глазах (20,3 %). Электрическая лабильность была умеренно или значительно снижена на всех глазах.

Техннка операции Витрэктомию выполняли при помощи комбинированных офтальмологических систем: «Constellation Vision System» фирмы «Alcon Laboratories Inc.». Операция начиналась с установки трех портов 25 G в склере в 4-х мм от лимба, через которые подключали инфузионную систему, вводили световод и витреотом. Уровень давления в ирригационной системе составлял 21 мм.рт.ст.

В основной группе витрэктомию проводили в области основания СТ по всей площади в режиме витреотома «периферия», с уровнем вакуума до 400 мм.рт.ст., частотой резов 5000 в минуту. При этом использовали склерокомпрессию, предварительно снизив давление в инфузионной системе до 18 мм.рт.ст. Все стекловидное тело кроме задних кортикальных слоев удалялось без продвижения витреотома к экватору. Для улучшения визуализации остатков СТ в витреапьную полость вводили 0,05-0,1 мл кенапог, который вымывали из витреальной полости наконечником витреотома в режиме аспирации. Затем в витреапьную полость вводили перфторорганические соединения (ПФОС) в количестве 1,5-2,0 мл, для расправления центральных отделов сетчатки. После этого переходили на удаление кортикальных слоев СТ. Рабочий конец витреотома подводили к сетчатке на расстоянии 0,5 мм от ее поверхности, в 2-3-х мм от зубчатой линии в сторону экватора. Включали режим аспирации, постепенно увеличивая ее уровень до 200 мм.рт.ст. Нужно отметить, что сила вакуума зависела от силы адгезии ЗКС СТ к внутренней поверхности сетчатки и контролируется хирургом визуально. При достижении эффекта окклюзии

снижали уровень вакуума до 60-80 мм.рт.ст. и тракционными движениями постепенно продвигали инструмент в сторону экватора. Таким образом, отслаивали ЗКС СТ, используя чередование режимов аспирации и резанья витреотома. Доходя до уровня ПФОС, переходили на следующий сектор. После отслаивания ЗКС СТ во всех секторах ПФОС удаляли, затем переходили к удалению центральной части ЗКС СТ аналогичным способом.

В контрольной группе пациентов витрэктомию начинали с центра витреальной полости (срединный способ витрэктомии). Использовали режим витрэктомии с частотой 3000 резов в минуту, вакуум до 600 мм.рт.ст. После удаления передних и средних слоев СТ в витреальную полость вводили кеналог в количестве 0,05-0,1 мл для окрашивания остатков СТ. Далее удаляли кортикальные слои стекловидного тела. Аспирировапи ЗКС СТ аспирационной канюлей в парапапиллярной области, используя вакуум до 400 мм.рт.ст., после окклюзии снижали вакуум до 100-150 мм.рт.ст. и тракционными движениями отслаивали ЗКС СТ в сторону периферии и удаляли с помощью витреотома. После этого, проводили витрэктомию в области экватора и основания СТ с помощью склерокомпрессии.

После витрэктомии с удалением кортикальных слоев СТ в обеих группах витреальную полость тампонировали ПФОС для адаптации отслоенной сетчатки и выдавливания субретинальной жидкости через ретинальные разрывы. Затем для фиксации сетчатки к подлежащим тканям выполняли эндолазеркоагуляцию сетчатки с экспозицией 0,1-0,3 сек, рабочим расстоянием наконечник - сетчатка 0,5-3,0 мм, мощностью 0,16-0,24 Вт. Наносили от 320 до 500 коагулятов. Лазерному воздействию подвергались зоны ретинальных разрывов и дистрофии сетчатки. После выполнения эндолазеркоагуляции проводили одномоментную замену ПФОС на силиконовое масло (СМ). В зависимости от преимущественной локализации разрывов сетчатки вводили силиконовое масло ОХАЫЕ 1300 либо ОХАЫЕ Ш.

Особенности операций

Длительность этапа витрэктомии без удаления ЗКС СТ при применении способа перибазальной витрэктомии в среднем составила 9,9±1,2 мин., при срединном способе витрэктомии - 13,9±0,8 мин (Р<0,001). О сокращении времени косвенно свидетельствовал расход ирригационной жидкости, используемой во время проведения витрэктомии. При проведении перибазальной витрэктомии расход ирригационной жидкости составил 82±6,б мл, при проведении срединной витэктомии - 116±9,5 мл (Р<0,005).

У 30-и пациентов (81,1%) основной группы удалось отслоить ЗКС СТ единым блоком, у 7-и пациентов (18,9%) - отдельными лоскутами шириной до 1,5 мм. Выделение ЗКС СТ в виде единого блока обеспечивает их максимально полное удаление. При повторном введении кеналога в режиме аспирации он легко удалялся с поверхности сетчатки, что доказывало отсутствие ЗКС СТ. У пациентов контрольной группы ЗКС СТ удалялись отдельными мелкими лоскутами шириной до 1,0мм, лишь в 11-и случаях (29,7%) из 37-и удалось отслоить ЗКС СТ единым блоком (Р<0,05).

При удалении ЗКС СТ у 3-х пациентов (8,1%) на периферии произошло кровотечение из сосудов сетчатки. Для остановки кровотечения провели подводную диатермокоагуляцию сосуда. Ятрогенные разрывы при применении способа перибазальной витрэктомии не наблюдались. Кровотечение из сосудов сетчатки при выделении ЗКС СТ при применении общепринятого способа было выявлено в 12-и случаях (32,4%), в 2-х случаях (5,4%) произошел ятрогенный разрыв сетчатки (Р<0,05). Интраоперационно сетчатка прилегла во всех случаях.

Послеоперационный период

В раннем послеоперационном периоде на всех глазах обеих групп в 100% случаев было выявлено полное прилегание сетчатки с блокированием ретинальных разрывов лазерными коагулятами. Дальнейший осмотр проводили спустя 1 месяц после оперативного вмешательства, для определения сроков удаления СМ или проведения повторной ревизии

витреальной полости. Длительность силиконовой тампонады определяли индивидуально в каждом случае. Во всех случаях, когда сетчатка была полностью адаптирована, зоны разрывов адекватно фиксированы, коагуляты полноценно проявились, тампонада СМ завершалась его удалением. Удаление СМ проводили через 1-3 месяцев. За больными с ОС глаза после хирургического лечения осуществляли длительное и динамичное наблюдение, особенно в течение первых шести месяцев после операции. Сроки наблюдения больных составили от 1-го года до 2-х лет.

Из ранних послеоперационных осложнений мы отметили следующие: экссудативная реакция в виде феномена Тиндаля, транзиторное повышение ВГД, миграция силикона в переднюю камеру.

Экссудативная реакция в виде феномена Тиндаля была отмечена у 6-и пациентов основной группы (16,2%), у 10-и пациентов контрольной группы (27%). В 7-и (18,9%) случаях у пациентов основной группы, в 5-и (13,5%) случаях у пациентов контрольной группы после операции отмечалась транзиторная гипертензия. В 2-х (5,4%) случаях в основной группе, в 1-ом (2,8%) случае в контрольной группе на артифакичных глазах на следующий день после операции выявлен выход силикона в переднюю камеру.

Поздними послеоперационными осложнениями были: эмульгация силиконого масла, развитие катаракты, кровотечение в витреальную полость из портов после удаления силикона.

Эмульгация СМ наблюдалась в 2-х (5,4%) случаях в основной группе, в 3-х (8,1%) случаях в контрольной группе. За период нахождения СМ в витреальной полости заднекапсуллярная катаракта развилась в 17-и (74%) из 23-х исходно факичных глаз в основной группе, в 16-и (67%) из 24-х исходно факичных глазах в контрольной группе. Кровотечение в витреальную полость из проколов после удаления силикона выявлено у 3 (8,1%) пациентов в основной группе, у 2 (5,4%) пациентов в контрольной группе.

Послеоперационная реакция глаз у всех пациентов с ОС соответствовала тяжести исходного состояния и сложности проведенного хирургического

вмешательства. Существенных отличий между пациентами основной и контрольной групп выявлено не было.

Функционально-анатомические результаты хирургического лечения

пациентов с отслойкой сетчатой оболочки глаза При оценке результатов хирургического лечения ОС учитывали — зрительные функции и анатомическое прилегание сетчатки.

Увеличение остроты зрения в первые дни после операции отмечалось у всех пациентов (100%). Это было обусловлено прилеганием сетчатки, улучшением кровообращения и уменьшением отека сетчатки. Среднее значение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) через 12 месяцев после операции в основной группе составило 0,25±0,2, в контрольной группе - 0,17±0,14 (Р<0,05) (Таб.1). МКОЗ выше 0,2 была получена у 48,7% пациентов основной группы и лишь у 24,3% пациентов контрольной группы (Р<0,05).

Таблица 1

Динамика остроты зрения с коррекцией по группам пациентов

Сроки наблюдения Основная группа Контрольная группа

Исходно 0,026±0,018 0,028±0,018

1 месяц 0,19±0,13 0,14±0,1

3 месяца 0,24±0,2 0,16±0,14

6 месяцев 0,25±0,2 0,17±0,13

12 месяцев 0,25±0,2 0,17±0,14

В первые дни после операции в большинстве случаев при исследовании поля зрения в качестве объекта часто приходилось использовать свечу. В отдаленный период после операции, отсутствие поля зрения сохранялось у одного пациента (2,7%) основной группы, у 8-и пациентов (21,6%) контрольной группы.

При проведении микропериметрии в первые дни после операции световая чувствительность центральной зоны сетчатки оставалась пониженной, наблюдалось множество центральных и парацентральных относительных скотом. В отдаленном послеоперационном периоде светочувствительность центральной зоны сетчатки повышалась, исчезла большая часть относительных скотом. Световая чувствительность центральной зоны сетчатки через 1 месяц после операции в основной группе составила 10,8±1,6 с!В, в контрольной группе - 8,6±2,1 с1В, через 6 месяцев после операции в основной группе составила 12,5±0,9 с1В в контрольной группе - 9,8±2,4 (Р<0,05).

При проведении оптической когерентной томографии через 3 месяца после операции толщина сетчатки у пациентов основной группы в среднем составила 253±37 цш, в контрольной группе - 274±71цш. У 5-и пациентов (16,7%) из 30-и основной группы и у 16-и пациентов (53,3%) из 30-и контрольной группы были обнаружены эпимакулярные мембраны (Р<0,01). Кистозных изменений сетчатки у пациентов основной группы выявлено не было (0%), в контрольной группе кистозные изменения сетчатки наблюдались в 11-й случаях (36,7%) (Р<0,001).

Рецидив отслойки сетчатки

У 3-х (8%) пациентов основной группы в отдаленном послеоперационном периоде произошел рецидив ОС: на следующий день после удаления СМ у первого пациента (2,7%), через 2 месяца - у второго (2,7%), через 7 месяцев -у третьего пациента (2,7%) (Рис.5).

В контрольной группе у б-и пациентов (16,2%) из 37-и произошел рецидив отслойки сетчатки: у одного пациента (2,7%) - до удаления силикона, у двух пациентов (5,4%) через 1 месяц после удаления силиконового масла, у остальных трех (8,1%) - через 3-4 месяца после удаления СМ. Причиной рецидива ОС было послеоперационное прогрессирование ПВР, приводящее к

разблокированию старых разрывов сетчатки и образованию новых ретинальных разрывов.

Эпимакулярный фиброз

При офтальмоскопии, у одного пациента (2,7%) в основной группе через 1 месяц после удаления силикона был выявлен эпимакулярный фиброз, вызывающий тракционные воздействия на сетчатку, вследствие чего ухудшилось качество зрения.

В контрольной группе эпимакулярный фиброз развился у 4-х пациентов (10,8%): у одного пациента (2,7%) - за время нахождения СМ в витреальной полости, у 3-х (8,1%) - к трем месяцам после удаления СМ.

Больные с рецидивами ОС и эпимакулярным фиброзом были оперированы повторно с удалением эпиретинальных мебран, активным эндовитреальным дренированием субретинальной жидкости, введением ПФОС, эндолазеркоагуляцией сетчатки в зоне разрыва и тампонированием витреальной полости силиконом. У одного пациента в контрольной группе ПВР продолжала прогрессировать, что вновь привело к возникновению рецидива ОС.

При наблюдении пациентов свыше одного года стойкое анатомическое прилегание сетчатки было выявлено у 33-х пациентов (89%) основной группы, у 27-и пациентов (73%) контрольной группы (Р<0,05).

Таким образом, более высокие клинико-функциональные результаты полученные с применением способа перибазальной витрэктомии, являющиеся объективными критериями оценки эффективности способа, подтвердили обоснованность данного подхода к хирургическому лечению выбранной категории пациентов.

Выводы

1. Разработан новый способ - перибазальная витрэктомия, проводимая в области основания стекловидного тела по всей площади с помощью склеродепрессии, характеризующаяся удалением стекловидного тела без продвижения витреотома к экватору и позволившая выделить задние кортикальные слои начиная от периферии к центру в виде единого блока в 81,1% случаев, что на 51,4% больше, чем при проведении срединного способа витрэктомии с удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела начиная от центра.

2. Математическое моделирование показало, что при проведении перибазапьной витрэктомии силы натяжения способствуют удалению стекловидного тела: требуется меньше усилий и времени, сила адгезии задних кортикальных слоев стекловидного тела ослабляется на 0,016 Н/м по всей поверхности сетчатки, сила, приложенная для отрыва фрагмента задних кортикальных слоев в 4,5 раза меньше, чем после проведении витрэктомии срединным способом.

3. Анализ интраоперационных осложнений при выделении задних кортикальных слоев стекловидного тела показал, что при применении способа перибазапьной витрэктомии, кровотечение из сосудов сетчатки было выявлено в 8,1% случаев, ятрогенных разрывов не наблюдалось, а при проведении витрэктомии срединном способом с удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела, начиная от центра, кровотечение из сосудов сетчатки наблюдалось в 32,4% случаев и в 5,4% случаев были выявлены ятрогенные разрывы сетчатки.

4. Результатами сравнительного анализа хирургического лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной ретинопатией с использованием двух способов доказано, что при применении способа перибазапьной витрэктомии частота стойкого анатомического прилегания сетчатки при наблюдении свыше одного года составила 89%, среднее значение максимально

корригированной остроты зрения равнялось 0,25±0,2, тогда как при применении срединного способа витрэктомии с удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела, начиная от центра, частота анатомического прилегания сетчатки составила 73%, а среднее значение максимально корригированной остроты зрения равнялось 0,17±0,14 (Р<0,05).

Практические рекомендации На основании проведенных клинических исследований при хирургическом лечении пациентов с тотальной или субтотальной (с вовлечением макулярной зоны) регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией стадии В или С, доказано, что применение способа перибазапьной витрэктомии позволяет сократить длительность этапа витрэктомии без удаления задних кортикальных слоев стекловидного тела в среднем на 4 мин. и обеспечивает выделение задних кортикальных слоев стекловидного тела в виде единого блока, что способствует их максимально полному удалению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Захаров В.Д., Тагиев Г.Н. Способ отделения задних кортикальных слоев стекловидного тела у лиц молодого возраста и детей // Современные технологии витреоретинальной патологии — 2010: Научно-практ. конф.: Материалы. - М., 2010. - С.43-44.

2. Захаров В.Д., Тагиев Г.Н. Способ отделения кортикальных слоев стекловидного тела // Современные технологии витреоретинальной патологии - 2011: Научно-практ. конф.: Материалы. - М., 2011. - С.88-89.

3. Захаров В.Д., Тагиев Г.Н. Способ отделения кортикальных слоев стекловидного тела // Современные технологии витреоретинальной патологии - 2012: Научно-практ. конф.: Материалы. - М., 2012. - С.85-86.

4. Захаров В.Д., Тагиев Г.Н. Способ удаления кортикальных слоев стекловидного тела в процессе витрэктомии // Современные технологии витреоретинальной патологии - 2013: Научно-практ. конф.: Материалы. - М., 2013. - С.82-84.

5. Захаров В.Д., Тагиев Г.Н. Способ удаления кортикальных слоев стекловидного тела // Врач Скорой помощи 9/2011: Избранные труды «XXXIII итоговой конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета - М., 2011. - С.108-109.

6. Захаров В.Д., Тагиев Г.Н. Кортикальные слои стекловидного тела и способы их удаления в процессе витрэктомии // Практическая медицина. - 2012. - №4(59). - С.57-59.

7. Захаров В.Д., Тагиев Г.Н. Способ удаления кортикальных слоев стекловидного тела в процессе витрэктомии // Офтапьмохирургия. — 2013. - №1. - С.18-21.

Патенты РФ на изобретения по теме диссертации

Захаров В.Д., Тагиев Г.Н. Способ удаления задних кортикальных слоев стекловидного тела у лиц молодого возраста и детей. Патент РФ на изобретение №2428151 от 13.04.2010.

Биографические данные

Тагиев Гафар Наби оглы, 1983 года рождения, в 2006 году окончил Азербайджанский медицинский университет, по специальности «Педиатрия». С 2006 по 2007 год проходил обучение в интернатуре по специальности «Общая хирургия» на базе Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. С 2007 по 2009 год проходил обучение в клинической ординатуре по специальности «Офтальмология» на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства Здравоохранения России. С 2009 по 2012 год проходил обучение в очной аспирантуре на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ на базе отдела витреоретинальной хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ.

Подписано в печать: 28.06.14 Тираж: 110 экз. Заказ № 1132 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект, д. 74 (495)790-47-77; www.reglet.ru