Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Витрэктомия на "сухом глазу" в лечении посттравматических отслоек сетчатки

На правах рукописи

%

ЕКИМОВ Алексей Станиславович

ВИТРЭКТОМИЯ НА "СУХОМ ГЛАЗУ" В ЛЕЧЕНИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ОТСЛОЕК СЕТЧАТКИ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск 1997 г.

Работа выполнена на кафедре и в клинике глазных болезней Сибирского Государственного Медицинского Университета Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор И.В.Запускалов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Т.Гололобов Кандидат медицинских наук С.С.Ильенков

Ведущая организация:

Омская Государственная Медицинская Академия

Защита диссертации состоится 997г. в _

часов на заседании диссертационного совета К 084.49.02 при Красноярской государственной медицинской академии. Адрес: 660022, г.Красноярск, ул.Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Место травмы органа зрения среди всей офтальмологической заболеваемости весьма велико. На сегодняшний день в мире насчитывается около 5 миллионов человек, ослепших в результате травмы глаза (Гундорова P.A. с соавт., 1986). Инвалидность по зрению в результате травмы составляет 4% от общего уровня инвалидности (Степанов В.А., 1995). Прободные ранения составляют от 6 до 10% всех травм органа зрения (Бушеева Э.М. с соавт., 1996). Поскольку чаще всего прободные ранения прямо или косвенно сопровождаются повреждением заднего отрезка глаза различной степени тяжести (Гундарова P.A., 1992, 1986; Лебехов П.И., 1974; Сох M.S., 1966 ), значительное количество таких травм сопровождаются образованием посттравматической регматоген-ной или тракционно-регматогенной отслойки сетчатки. Отслойка сетчатки в отдаленном периоде встречается в 45,5% (Ильницкий В.В., 1990). По своей тяжести посттравматические отслойки сетчатки занимают одно из важных мест среди заболеваний глаза (Степанов A.B., 1991). Несмотря на то, что эти поражения сетчатки различны по тяжести, все они, как правило, приводят к значительному снижению зрения и угрожают существованию глаза как органа (Гундарова P.A., 1992). Вопросы радикального лечения посттравматических отслоек сетчатки являлись и остаются одним из актуальных вопросов офтальмологии. На сегодняшний день известно множество хирургических способов, позволяющих добиться анатомического прилегания сетчатки в травмированном глазу (Benson W.E., 1980; Charles S., 1980, 1981; H.MacKenzie et al., 1990; Hilton G.F. et al., 1991; Ryan S., 1994). Отечественный и зарубежный опыт последних лет показывает, что без использования средств витреоретинальной хирургии при лечении посттравматических отслоек сетчатки в большинстве случаев обойтись просто невозможно (Гундарова P.A., 1992; Winthrop S.R., 1980). Но к сожалению, практически любая из современных методик требует наличия специального дорогостоящего оборудования для проведения операции на стекловидном теле и сетчатке. Успех таких операций так же во многом зависит и от применения специальных препаратов вводимых в полость глаза в ходе операции или оставляемых внутри глаза на неограниченно долгое время (Лыскин П.В., 1996). В целях совершенствования техники проведения операций на сетчатке и стекловидном теле постоянно совершенствуется применяемое оборудование и ведется поиск новых приемов использования уже известных веществ и инструментов. Все это позволяет повысить эффективность оперативного лечения посттравматических отслоек сетчатки, повысить функциональные результаты в исходе и сократить сроки проведения оперативного лечения и пребывания больных в глазных стационарах.

Цель работы.

Разработать методику лечения посттравматических отслоек сетчатой оболочки с применением воздуха, вводимого в полость глаза в ходе операции витрэктомии.

Основные задачи работы.

1. Провести математический анализ сил, действующих на сетчатку и оболочки заполненного воздухом глаза.

2. Разработать способ проведения витрэктомии с непосредственным замещением стекловидного тела воздухом.

3. Дать сравнительную клинико-функциональную оценку результатов лечения посттравматических отслоек сетчатки с использованием традиционной витрэктомии и витрэктомии на "сухом глазу".

Научная новизна работы

1. Предложена математическая модель биомеханики внутренних оболочек глаз при создании вдавления склеры в заполненном воздухом глазу.

2. Разработан аппарат для введения стерильного воздуха в полость глаза в процессе витрэктомии (рационализаторское предложение по СГМУ № 894 от .05.96).

3. Разработана методика непосредственного замещения стекловидного тела воздухом в ходе операции витрэктомии для лечения посттравматических отслоек сетчатки.

Практическая значимость работы.

Применение витрэктомии на "сухом глазу" позволяет снизить риск ятрогенного повреждения сетчатки в ходе операции закрытой витрэктомии.

Применение витрэктомии на "сухом глазу" позволяет увеличить процент полного прилегания сетчатки в случаях наличия витреорети-нальной тракции и фиброзно-пролиферативных процессов в стекловидном теле.

Проведенная практическая работа нашла отражение в методических рекомендациях по проведению витрэктомии на "сухом глазу" при хирургическом лечении травм органа зрения, изданных на кафедре глазных болезней Сибирского государственного медицинского университета.

Применение методики витрэктомии на "сухом глазу" позволяет значительно сократить время операции и позволяет проводить ее под местной анестезией, что благоприятно влияет на исход операции и течение послеоперационного периода.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в глазной клинике Сибирского государственного медицинского университета. Используются в учебном процессе (лекции для студентов и курсантов факультета усовершенствования врачей).

Положения выносимые на защиту

1. В балансе сил, действующих на сетчатку при витрэктомии на "сухом глазу", силы прижимающие сетчатку к хориоидее, значительно больше, чем при традиционной замене стекловидного тела солевыми растворами, при этом воздух, вводимый в полость глаза непосредственно в процессе удаления стекловидного тела, позволяет расправить сетчатку лучше, чем при замещении стекловидного тела солевыми растворами.

2. Прямая замена стекловидного тела воздухом непосредственно в ходе витрэктомии эффективна при многочисленных ретинальных разрывах и больших разрывах, расположенных в верхней полусфере глаза.

3. Применение витрэктомии на "сухом глазу" повышает долю случаев прилегания сетчатки в результате хирургического лечения.

Апробация работы

Результаты работы доложены на научно-практической конференции "Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний" - Новосибирск, 1995; IV Российско-Японском международном симпозиуме -1996, г. Иркутск; заседании Томского областного общества офтальмологов в Январе 1996 г.; кафедре глазных болезней Сибирского Государственного Медицинского Университета 19 Февраля 1997 г.

Публикация результатов исследования

По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, одно рационализаторское предложение.

Структура и объём диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, иллюстрирована 54 рисунками. В тексте диссертации 17 таблиц и 18 формул. Организация и проведение исследований осуществлялись автором лично. В списке литературы приведены 106 работ отечественных и 105 зарубежных авторов.

Содержание работы

В соответствии с задачами работы исследование подразделялось нг две основные части - экспериментальную и клиническую.

Экспериментальная часть работы.

Исследования проведены на кафедре глазных болезней Сибирскогс государственного медицинского университета. Материалом исследований служили:

Математическая модель глаза с помощью которой проводился анализ сил, действующих на внутренние и наружные оболочки глаза, заполненного жидкостью, а ткк же частично и полностью заполненногс воздухом.

Свежие энуклеированные глаза свиньи, на которых проверялось соответствие теоретических положений математической модели глаза к реально полученных результатов. На энуклеированных глазах так же отрабатывались основные технические приемы проведения "витрэкто-мии на сухом глазу" в модели посттравматической отслойки сетчатки.

Модель регматогенной отслойки сетчатки на глазах экспериментальных животных (6 кроликов породы "Шиншилла" весом 2-2,5 кг, и 6 беспородных собак весом 6-15 кг).

Математическое моделирование заполняемого воздухом глазг проводилось на персональной ЭВМ IBM PC/AT с использованием пакета программ MathCAD. Анализ результатов экспериментальной и клинической частей работы проводился на персональной ЭВМ IBM PC/AT с использованием реляционной базы данных ACCESS и электронных таблиц EXCEL.

На математической модели, представленной в виде редуцированного глаза шарообразной формы диаметром 23 мм с изотропными свойствами наружных и внутренних оболочек, были рассчитаны основные тенденции изменения объема его полости и площади внутренних и наружных оболочек глаза заполненного жидкостью или воздухом. Математический анализ сил действующих на оболочки глаза показал, что изменение геометрических параметров заполненного воздухом или жидкостью глаза в обоих случаях приводит к увеличению передне-заднего размера (рис.1), но в случае заполненного воздухом глаза ожидаемое увеличение передне-задней оси при высоте вала вдавления 2 мм оказывается на 0,7 мм меньше, чем в заполненном жидкостью глазу. Затягивание циркляжа до получения вала вдавления высотой 2 мм на заполненном жидкостью глазу при постоянном объеме приводит к общему растяжению склеры на 238 мм2. Создание аналогичного по высоте вала вдавления на "сухом глазу" приводит к уменьшению внутреннего объема глаза на 0,27 мм3 при неизменной

а л а

Рисунок 1. Тенденция изменения размеров глаза при затягивании циркляжной ленты. 1 -сферичный глаз до затягивания циркляжа, а и г совпадают; 2, 3 - последовательные стадии затягивания циркляжной ленты, а и г уменьшаются, А -увеличивается.

площади его оболочек. Перечисленные явления имеют клиническое значение при наличии тракционных компонентов в стекловидном теле. Причем независимо от характера тракционного воздействия в заполненном жидкостью глазу при создании вала вдавления оно во всех случаях усиливается.

"Сухой глаз" представляет собой систему с выраженным разделом жидкой и газообразной фаз. Анализ сил, возникающих на разделе сред воздух-жидкость показывает, что усилия, прижимающие сетчатку к хориоидее на "сухом глазу" значительно выше, чем при заполнении глаза солевыми растворами. При этом основная роль в этом процессе принадлежит не давлению вводимого в полость глаза воздуха, а именно силам поверхностного натяжения на границе раздела сред между внутренними оболочками глаза. Суммарная величина сил поверхностного натяжения, действующих на сетчатку в заполненном воздухом глазу, составляет 0,054 Ньютона (около 5,4 грамма). Эта сила удерживает сетчатку в контакте с хориоидеей в течение всего времени пребывания воздуха в полости глаза, причем уровень внутриглазного давления на величину этой силы не влияет, она зависит только от коэффициента поверхностного натяжения на границе воздух/внутриглазная жидкость.

На 26 свежих энуклеированных глазах свиньи были отработаны основные приемы работы в заполненном воздухом глазу. Перед проведением витрэктомии создавалась модель регматогенной отслойки сетчатки путем перемещения шприцом части стекловидного тела из полости глаза в субретинальное пространство. Характерными особенностями способа витрэктомии на "сухом глазу" являлось полное иссечение стекловидного тела, включая его основание и интимные преретинальные отделы, и использование для наблюдения за ходом операции налобного бинокулярного офтальмоскопа. Выведение субрети-нального жидкого содержимого проводилось с помощью сифонной канюли, используя разность атмосферного давления и давления подаваемого в глаз воздуха. Канюля вводилась в субретинальное пространство через то же отверстие, через которое жидкость вводилась

под сетчатку или через дополнительно созданное. Процедура проводилась на постоянно заполняемом воздухом глазу, минуя стадию витр-эктомии с инфузией глаза солевым раствором. Поступавший в глаз под давлением 30-35 мм рт.ст. воздух, в течение всего хода операции придавал глазу правильную шарообразную форму и создавал раздел жидкой и газовой фаз, на котором максимально проявлялись силы поверхностного натяжения, играющие главную роль в прилегании сетчатки при этом способе проведения витрэктомии. Введение в глаз воздуха значительно изменяло параметры оптической системы глаза в сторону его значительной (около 20 Д) миопизации. Это объяснялось резким увеличением преломления лучей света на границе задней поверхности хрусталика и введенного в полость глаза воздуха из-за большой разницы коэффициентов преломления воздуха и иссеченного стекловидного тела (Рис. 2).

При этом, использование контактных витрэктомических линз на заполненном воздухом глазу, не обеспечивало удовлетворительного

Рисунок 2. Ход лучей в глазу заполненном жидкостью и воздухом. 1 - заполненный жидкостью глаз; 2 - миопизация заполненного воздухом глаза, за счет резкого усиления преломления на границе задней поверхности хрусталика и введенного в глаз воздуха; 3 - формирование перевернутого изображения с помощью офтальмоскопической линзы.

изображения. Выход из сложившейся ситуации был найден в применении для наблюдения за ходом операции метода непрямой бинокулярной офтальмоскопии, при котором оптическая система заполненного воздухом глаза дополнялась офтальмоскопической линзой силой 20-30 Д, формирующей перевернутое изображение (Рис. 2).

После освоения методики "сухой витрэктомии" на энуклеирован-ных глазах с моделью отслойки сетчатки была проведена серия операций на глазах животных. Анестезию осуществляли интраторакальным введением р-ра тиопентала натрия в дозе 50 мг/кг веса. В ходе операции, по мере проявления двигательной активности животного

проводилось дополнительное введение препарата в количестве V* от первоначально введенной дозы.

В начале операции часть стекловидного тела перемещалась в субретинальное пространство, моделируя тем самым отслойку сетчатки. Объем жидкого субретинального содержимого создаваемой модели зависел, в основном, от количества аспирированной жидкой части стекловидного тела, которое было различным в силу различия его состояния у экспериментальных животных. После подготовки глаза к операции проводилось 2 склеротомии в проекции плоской части цили-арного тела. К одной из склеротомий подшивалась микроканюля для заполнения глаза воздухом с помощью прибора собственной конструкции (рис. 3.), другая использовалась для введения в полость глаза инструментов. Дальнейший ход операции полностью повторял отработанную в эксперименте на энуклеированных глазах технику. После полного иссечения стекловидного тела и заполнения глаза воздухом, под контролем офтальмоскопии проводилась диасклеральная криопек-сия сетчатки в местах, где делались отверстия в сетчатке для выведения субретинальной жидкости. Криопексия проводилась аппаратом "Amoils" фирмы "Keller" до побеления сетчатки. Операция заканчивалась ушиванием склеротомий и конъюнктивы узловыми швами 8/0 "Alcon" и субконъюнктивальной инъекцией р-ра гентамицина в дозе 20 мг. Послеоперационный период у экспериментальных животных проходил гладко. Осложнений от пребывания воздуха в глазу в течение срока его рассасывания не было. Ни у одного прооперированного животного не наблюдалось патологических изменений со стороны сосудистого тракта, сетчатки и хрусталика. Не наблюдалось так же ни одного случая разблокирования ретинальных разрывов.

Рисунок 3. Схема аппарата применявшегося для подачи в глаз жидкости или воздуха в ходе витрэктомии. 1 - мембранный компрессор; 2 - бактериальный фильтр; 3 - прибор для увлажнения поступающего в глаз воздуха; 4 - регулятор давления поступающего в глаз воздуха; 5 - патрубок, стравливающий излишний воздух в атмосферу; 6 - емкость с инфузионным раствором; 7 - переключатель для подачи жидкости или воздуха в глаз; 8 - патрубок к фиксируемой инфузионной канюле.

Таким образом, в эксперименте на животных была доказана возможность применения воздуха для замены стекловидного тела непосредственно в процессе операции витрэктомии. Гладкий послеоперационный период и отсутствие случаев разблокирования разрывов сетчатки позволили сделать вывод о возможности практического применения методики в лечении посттравматических отслоек сетчатки у человека.

Клиническая часть работы

Клинический этап работы включал в себя обследование больных экспериментальной и контрольной группы с посттравматическими отслойками сетчатки до оперативного лечения, проведение операции "сухой витрэктомии" в комплексе с дополнительными оперативными методиками, динамическое обследование больных в послеоперационном периоде и клинико-функциональную оценку эффективности витрэктомии на "сухом глазу" в сравнении с традиционной витрэктомией.

Материалом клинических исследований являлись 45 пациентов экспериментальной группы с посттравматической отслойкой сетчатки, которым за период с 1990 по 1996 год было проведено комплексное оперативное лечение с проведением витрэктомии на "сухом глазу". Возраст больных экспериментальной группы находился в пределах 16 -84 лет. Среди пролеченных и обследованных больных было 31 (69%) мужчины и 14 (31%) женщин. Контрольная группа была представлена больными с посттравматической отслойкой сетчатки, пролеченных за этот же период времени с применением традиционной методики витрэктомии с заполнением полости глаза солевыми растворами. В контрольной группе было 33 человека в возрасте от 17 до 80 лет, из них 23 (69,7%) мужчины и 10 (30,3%) женщин.

Определение остроты зрения проводилось по стандартной методике с использованием таблиц Сивцева-Головина. Периметрия проводилась на полусферическом периметре ППУ-56М объектом белого цвета 0 1 см. Данные, полученные по 8 меридианам, суммировались. Для осмотра переднего отрезка глаза применялась щелевая лампа ЩЛ-2. Осмотр переднего отрезка глаза проводился согласно методикам, описанным в руководстве по биомикроскопии (Шульпина М.Б., 1974.). Осмотр заднего отрезка глаза проводился с помощью бинокулярного налобного офтальмоскопа НБО-2. При невозможности проведения офтальмоскопических и биомикроскопических исследований для оценки состояния внутриглазных сред использовался ультразвуковой эхоофтальмоскоп ЭОС-22. Функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва определяли с помощью комплекса для записи электроретинограммы и вызванных потенциалов зрительной коры головного мозга отечественного производства на основе персонального компьютера 1ВМ РС/ АТ. Для снятия потенциалов использовали контактные линзы и электроды

накладываемые на веки или заводимые в конъюнктивальный свод. При исследовании показателей ЭРГ в динамике у каждого пациента запись потенциалов проводилась с использованием способа наложения электродов, примененного при первом обследовании. Проводилось определение величины электрофосфена и лабильности зрительного нерва. Оценку состояния пигментного эпителия сетчатки проводили методом электроокулографии с помощью комплекса смонтированного на базе ENCEPHALOGRAPHY. Инфузия глаза солевыми растворами или воздухом проводилась через фиксируемые к склере ирригационные канюли с длиной интраокулярной части 3 и 5 мм. Перфорация склеры осуществлялась калиброванным ножом, обеспечивающим плотное вставление интраокулярной части ирригационной канюли. Для манипуляций внутри глаза применялись интраокулярные цанговые пинцеты и ножницы. Наблюдение за экстраокулярными манипуляциями проводилось с помощью операционного микроскопа "МИКОФ" (JIOMO, с X-Y системой позиционирования), визуальный контроль в ходе витрэктомии осуществлялся через офтальмоскоп НБО-2. Выведение жидкости из под сетчатки проводилось с помощью сифонной канюли диаметром 0,9 мм или 1,2 мм. В качестве материала для пломбирования применялись серийно выпускаемые отечественные наборы силиконовых имплантатов ИЭСО (Пивоваров H.H., 1983.). Для проведения витрэктомии использовали витреотом гильотинного типа с пневмоприводом OCUTOM 8000. Диатермокоагуляция кровоточащих сосудов на склере и внутри глаза проводилась с помощью высокочастотного моноэлектродного офтальмо-коагулятора отечественного производства. Криопексия сетчатки проводилась диасклерально, под визуальным контролем через налобный бинокулярный офтальмоскоп криокоагулятором AMOILS OPHTALMIC CRYO UNIT "ACU-12". Дополнительное укрепление хорио-ретинального сращения в послеоперационном периоде при необходимости проводилось офтальмологическим аргоновым лазером VISULAS-2 (OPTON) транспупиллярно с помощью широкопольной асферической или трех-зеркальной линзы для осмотра глазного дна.

Все прооперированные отслойки сетчатки в экспериментальной и контрольной группах относились к категориям тяжести С,-С3 и DpDj по международной классификации, характеризовались наличием выраженного тракционного компонента со стороны патологически измененного в результате травмы стекловидного тела. Помимо тракций со стороны стекловидного тела, все отслойки сетчатки в экспериментальной и контрольной группах сопровождались единичными или множественными ретинальными разрывами в различных секторах.

Все больные экспериментальной и контрольной групп были разбиты на две подгруппы, по числу имеющихся в одном глазу ретинальных разрывов. Первая подгруппа в экспериментальной и контрольной группах состояла из пациентов с одним разрывом сет-

чатки, вторая - с двумя и более разрывами (рис. 4, 5). Длительность существования отслойки сетчатки в обоих группах колебалась от 21 до 75 дней. Проводившееся оперативное лечение посттравматических отслоек сетчатки было комплексным и заключалось в проведении витрэктомии, диасклеральной криопексии и создании склерального вдавления силиконовой циркляжной лентой. В экспериментальной группе витрэктомия проводилась на "сухом глазу", а в контрольной группе иссекаемое стекловидное тело замещалось физиологическим раствором. Техника витрэктомии на "сухом глазу" и ее основные этапы не отличались от использованной в операциях на глазах животных.

При планировавшейся витрэктомии с наложением эписклерального

40%

□ 1 разрыв

□ 2 разрыва и более

60%

Рисунок 4. Соотношение числа разрывов сетчатки в экспериментальной группе

30%

□ 1 разрыв

в 2 разрыва и более

70%

Рисунок 5. Соотношение числа разрывов сетчатки в контрольной группе

циркляжа и криопексией проводилась тотальная отсепаровка конъюнктивы от лимба с послабляющими разрезами на 3 и 9 ч.

На глазах с неповрежденным хрусталиком обычно в верхне-темпо-ральном квадранте в месте предполагаемой склеротомии удалялись все остатки эписклеры, проходящие по склере кровеносные сосуды коагулировались диатермокоагулятором с минимальной травматизацией подлежащей склеры. В 3,5 мм от лимба проводился надрез склеры на 3А глубины параллельно лимбу. Над надрезом накладывался П-образный шов моноволоконной нитью 6-0 для фиксации инфузионной канюли. Калиброванным ножом шириной 1,2 мм проводилась перфорация склеры и плоской части цилиарного тела, затем погруженный на 3-5 мм в полость глаза нож проворачивался на 180° и выводился из раны. В случае кровотечения из сосудов цилиарного тела диатермокоагулятором проводилась коагуляция стенок разреза. Вращательным движением вводилась ирригационная канюля, П-образный шов поверх нее затягивался и завязывался на бант. На афакичных глазах инфузионная канюля вводилась в переднюю камеру через парацентез соответствующего размера в лимбе в удобном для хирурга месте (обычно верхне- или нижне-височный квадрант). Склеротомия для введения инструмента проводилась в одном из свободных косых верхних меридианах на 2Ш или 9J часах, в 4-х мм от лимба на факичных глазах и в 3-х мм (при афакии

и артифакии). Техника проведения манипуляционной склеротомии та же, что использовалась при подведении системы для инфузии глаза. В связи с формированием выраженных тракционных компонентов в стекловидном теле, образования сращений между складками отслоенной сетчатки и наличием эпиретинальных мембран у пациентов экспериментальной группы проводилась полная витрэктомия, включая интимные преретинальные отделы сетчатки и основание стекловидного тела. При проведении витрэктомии с инфузией глаза воздухом тракции, вызванные витреоретинальными швартами, становились хорошо видимыми и радикально иссекались до максимального прилегания сетчатки. Субретинальная жидкость выводилась сифонной канюлей через уже имеющийся разрыв или через дополнительно сделанное ретинотомичес-кое отверстие размером 0,6-0,9 мм в верхне-назальном или верх-не-темпоральном квадранте с целью более длительной и полной его тампонады пузырем воздуха в послеоперационном периоде. После полного выведения субретинальной жидкости и достижения контакта сетчатки с хориоидеей на всей площади проводилось отделение остатков витреоретинальных шварт от сетчатки с помощью интраокулярного цангового пинцета, ножниц и микрокрючка. Имевшиеся до операции разрывы и сделанные в сетчатке в ходе операции отверстия блокировались путем транссклеральной криопексии с последующим обязательным созданием циркулярного вала вдавления монолитный или пористыми силиконовыми имплантатами.

Послеоперационный период у больных обеих групп протекал гладко. Средний койкодень составлял: 24±6,1 дня в экспериментальной группе и 38,2±9,3 в контрольной. Различие статистически достоверно (Р<0,05). Глаз в послеоперационном периоде быстро успокаивался. Воздух рассасывался в сроки 10-14 дней. У 75% больных воздух рассасывался в срок менее 14 дней. Средний срок рассасывания для всех больных составлял 13,1±1,2 дня. Анатомическое результат -прилегание или неприлегание сетчатки в разные сроки после операции в подгруппах с одним и несколькими разрывами в экспериментальной и контрольной группах представлено в таблице 1. Структура случаев неприлегания сетчатки в зависимости от числа и расположения разрывов в экспериментальной и контрольной группах приведена в таблице 2.

Отмечено достоверное (Р<0,05) различие в исходной и конечной остроте зрения в экспериментальной группе, а также различие конечной остроты зрения больных экспериментальной и контрольной групп через 2 месяца после операции (рис. 6).

ИИмелось достоверное различие экспериментальной и контрольной групп по суммарной величине поля зрения в подгруппе с 2-мя и более рретинальными разрывами (рис.7, 8). Изменения электроретинограммы у пациентов обеих подгрупп в контрольной и экспериментальной

Таблица 1

Анатомические результаты лечения в зависимости от числа разрывов в экспериментальной и контрольной группах

Группы и число разрывов сетчатки Прилегание Неприлегание

случаи % случаи %

Эксперимент Один разрыв 21 77,8 6 22,2

2 и более 15 83,3 3 16,7

¡т1 я Контроль Один разрыв 12 52,2 11 47,8

2 и более 7 70,0 3 30,0

Эксперимент Одош разрьш 21 77,8 6 22,2

<4 л <*! 3 2 и более 15 83,3 3 16,7

& и ? 2 Контроль Один разрыв 12 52,2 и 47,8

2 и более 5 50,0 5 50,0

Таблица 2

Распределение случаев неприлегания сетчатки через 2 месяца в зависимости от числа и расположения ретинальных разрывов

Эксперимент (45 случаев) Котроль (33 случая)

Верхняя полусфера Нижняя полусфера Верхняя полусфера Нижняя полусфера

1 разрыв более 1 1 разрьш более 1 1 разрыв более 1 1 разрыв более 1

2 1 4 2 4 4 1 3

всею 9 (20%) неприлеганий всего 12 (36,4%) неприлеганий

Динамика средней остроты зрения в послеоперационном периоде у больных обоих групп

0,140 0,120 к 0,100

X

8. 0,080 Г) '

| 0,060 о

° 0,040 0,020 0,000

Р<0,05 0,1а)

---- 0,036 ^-"^ 0,058

"0,033 ► 0,03'

. 0,020

-Ш— Э ксперимент ♦ - - Контроль

До операции Через 2 нед Через 2 мес

Рисунок 6

Динамика изменения поля зрения после операции в подгруппе с 1 разрывом в экспериментальной и контрольной группе

о с

й- « о го

Е= 5 О.

«и

<и о

X '

о. то

з о

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

Р<0,05

>330 ;

г'270 ;

/у 1 'У\Л '

/у' ¿Л) " ■ 1

ел /У

у'У

И Л

-*—Эксперимент

• - - Контроль

До операции Через 2 Через 2 недели месяца

Рисунок 7 15

руппах достоверно не различались к концу второго месяца послеоперационного периода. Не было различия этих показателей и внутри экспериментальной и контрольной группы до и после лечения. Имелись достоверные различия между группами и внутри групп по величине электрофосфена и лабильности зрительного нерва (рис. 9, 10). При этом наблюдалась тенденция к постепенному улучшению показателей экспериментальной группы в позднем операционном периоде и снижению части аналогичных показателей в контрольной группе. Сопоставление динамики основных показателей с числом повторных отслоек после оперативного лечения позволяет думать, что снижение средних значений функциональных показателей контрольной группы вызывается не падением функций сетчатки, а долей рецидивов в позднем послеоперационном периоде. Отсутствие достоверных различий в электро-ретинографических показателях при общей тенденции к улучшению в экспериментальной и контрольной группах вероятно обусловлено необратимыми повреждениями нейро-рецепторного аппарата сетчатки у отдельных пациентов.

Динамика изменения поля зрения после операции в подгруппе с 2 и более разрывами в экспериментальной и контрольной группе

00

о п

о; х X

Ж 2 £- с

о х

щ Л

с; *

0 ч:

с = § |

1 г

о. го

О

350 300 250 200 150 100 50 0

До

операции

,255 !

— Р<0,05

Г*195 : {

/ .1 Р135......+

42 X' 1 -1-

*29

Через 2 недели

Через 2 месяца

-•—Эксперимент • е- - - Контроль

Рисунок 8

Электрический фосфен в разные сроки после операции в экспериментальной и контрольной группах в подгруппе с 1 разрывом

3

г

90 70

х а>

■а

о

° 50

30

!

Т Ш-79-,3" 1 И 165-,8.....1 1 86,2]

Р<0,05 > 62,8;

-1-1

♦ Эксперимент »- - Контроль

До Через 2 Через 2 операции недели мес

Рисунок 9

Электрический фосфен в разные сроки после операции в экспериментальной и контрольной группах в подгруппе с 2 и более разрывами

3 2

110 90

х а>

§ 70 о

е 50 30

Л л л л л

1 згЧ90'9 ]

........ ......1 1 . 1 88,5

Р<0,05 >64 ■

» Эксперимент - - Контроль

До Через 2 Через 2 операции недели мес

Рисунок 10

Выводы

1. Математический анализ показал, что силы, удерживающие сетчатку в контакте с хориоидеей при заполнении глаза воздухом оказываются на порядок выше, чем при заполнении жидкостью. Основная часть сил удерживающих сетчатку в контакте с хориоидеей обусловлена не давлением поступающего в глаз воздуха, а силами поверхностногс натяжения, действующими в субретинальном пространстве.

2. Воздух, вводимый в стекловидное тело не оказывает вредного влияния на ткани глаза в течение всего срока его пребывания в полоста глаза. Этот срок оказывается достаточным для образования хориорети-нального сращения по краям разрыва или разрывов сетчатки и позволяет таким образом добиться прилегания сетчатки.

3. Разработанный метод проведения витрэктомии с непосредственной заменой стекловидного тела воздухом является эффективным средством лечения посттравматических отслоек в стадии СГС3 и 0,-02 с множественными разрывами. Клиническое использование методики хирургии на "сухом глазу" облегчает проведение операции, уменьшает количество послеоперационных осложнений, сокращает сроки восстановления в послеоперационном периоде и обеспечивает более высокие, чем при традиционной витреальной хирургии функциональные результаты в исходе.

Практические рекомендации

Витрэктомия на "сухом глазу" применима как составная часть комплексного лечения посттравматических отслоек сетчатки, а также тяжелых, осложненных явлениями витреоретинального фиброза идеопа-тических отслоек в стадиях С,-С3 и В,-02. Применение этой методики предпочтительно при множественных разрывах сетчатки, расположенных в верхних секторах глаза или гигантских разрывах сетчатки и ее отрывах от зубчатой линии. В случаях низкой прозрачности оптических сред методика витрэктомии на "сухом глазу" может применяется при отсроченной первичной хирургической обработке тяжелых прободных ранений задних отделов глаза с обширными повреждениями сетчатки. Высока эффективность этой операции при сочетании отслоек сетчатки с внутриглазными инородными телами в заднем полюсе глаза, покрытыми соединительнотканными мембранами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Екимов A.C., Запускалов И.В. Эписклеральное баллонирование в лечении отслойки сетчатки. / / Юбилейный сборник научных работ к 100 летию СГМУ. -Томск, 1992. - С. 18-19.

2. Запускалов И.В., Екимов A.C. Лечение отслойки сетчатки с помощью пневморетинопексии. / / Юбилейный сборник к 100-летию Кировской офтальмологии. - Киров, 1996. - С. 30-31.

3. Запускалов И.В., Екимов A.C., Колесниченко В.А. Витреальная хирургия на "сухом глазу" в лечении травматических поражений глаз / / Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний: тез. докл. 3-й науч.-практ. конф. - Новосибирск, 1995. - С. -.

4. Запускалов И.В., Екимов A.C., Колесниченко В.А. Витреальная хирургия на "Сухом глазу": Методические рекомендации. —Томск, 1996. - 30с.

5. Запускалов И.В., Екимов A.C., Колесниченко В.А. Опыт применения силиконового масла в ходе витрэктомии на "сухом глазу" // Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний: тез. докл. 3-й науч.-практ. конф. - Новосибирск. - 1995. - С.7-9.

6. Запускалов И.В., Фетисов A.A., Екимов A.C. Витреальная хирургия в лечении гемофтальмов и их осложнений при сосудистой патологии глаза. / / "Сосудистые поражения глаз": тез. докл. симп. -Новокузнецк, 1995 г. - С.23-24.

7. Лечение геморрагической отслойки сетчатки с помощью аргонового лазера. / Запускалов И.В., Фетисов A.A., Екимов A.C., Сергеева Т.М. // "Сосудистые поражения глаз": тез. докл. симп. -Новокузнецк, 1995 г. - С. 21-22.

8. Аппарат для подачи в глаз жидкости или воздуха. Рационализаторское предложение № 894, выданное БРИЗ СГМУ от 14.05.96 (совместно с Запускаловым И.В.).