Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оптимизация эписклерального пломбирования у больных с регматогенной отслойкой сетчатки

□ □3 170255

На правах рукописи

АХТЯМОВ Камиль Наэлевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭПИСКЛЕРАЛЬНОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ

14.00.08 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9

2™0

Самара-2008

003170255

Работа выполнена в Уфимском научно-исследовательском институте глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бикбов Мухаррам Мухтарамович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Петухов Валерий Матвеевич доктор медицинских наук, профессор Экгардт Валерий Федорович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится «20» июня 2008 г в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 085 02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу 443079, г Самара, пр К Маркса,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава (443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «20» мая 2008 г Ученый секретарь диссертационного совета

165 Б

доктор медицинских наук, доцент

В К Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время, несмотря на значительные успехи витреоретинальной хирургии, склеропластические методы продолжают занимать значимое место в арсенале хирургов при лечении регматогенной отслойки сетчатки (РОС) (Т.А. Багдасарова, 2003; Y Oshima et al., 1999).

Склеропластические операции патогенетически обоснованы. Они позволяют блокировать ретинальный разрыв за счет приближения склеры к зоне дефекта сетчатки с последующим развитием хориоретинального воспаления и рубца, ослабления действия витреоретинальных тракций при периферических витреохориоретинальных дистрофиях (ПВХРД), являющихся основной причиной РОС (Е.О. Саксонова с соавт, 1983; Э С. Аветисов, 1999; В П. Быков с со-авт, 2000; В Д. Захаров, 2003; О.А Киселева с соавт, 2003). Патогенез ПВХРД до конца не ясен, но очевидным в ее развитии является проявление ишемии и гипоксии сетчатки (М И. Каражаева с соавт., 2004). Для уменьшения дефицита внутриглазного кровообращения при прогрессировании ПВХРД СЮ. Авра-менко с соавт. (2005) с целью профилактики РОС предлагает проводить рева-скуляризируюгцую операцию в области экватора глазного яблока.

РОС с множественными разрывами в зонах дистрофий в различных квадрантах глазного дна является показанием к проведению склеропластической операции - циркляжа (В.В. Нероев с соавт., 2000). Для получения вала вдавле-ния предлагаются различные биологические и искусственные материалы, каждый из которых имеет свои положительные и отрицательные качества (О А. Киселева с соавт, 2003) Недостатки биологических материалов - это несовершенство методов консервации, вероятность инфицирования имплантата, длительная послеоперационная воспалительная реакция и возможность развития аллергических реакций Недостатки традиционно применяемых искусственных имплантатов (силиконовой ленты или губки) - это вероятность инфицирования и последующего отторжения имплантата, образования пролежней склеры, кистовидной дегенерации конъюнктивы, смещения или миграции пломбы

При круговом пломбировании (циркляже) наблюдаются длительный болевой синдром с выраженными явлениями воспаления, ишемия переднего отрезка глаза, нарушение функции прямых мышц, развитие катаракты и вторичной глаукомы (В.В. Волков, РЛ Трояновский, 1988; В П Быков с соавт 2000; A. Spenser et al., 1993). Постоянное вдавление склеры вызывает ухудшение кро-

з

воснабжения глаза, что приводит к нарастанию дистрофических изменений в оболочках глазного яблока, ухудшению зрительных функций, появлению новых разрывов и рецидиву заболевания (ВЛО. Евграфов с соавт, 1992; В.В. Иванова, 2001). Поэтому при неосложненной РОС наилучшим материалом для пломбирования являются имплантаты, создающие временный (на срок образования хориорети-нальной спайки) вал вдавления и не требующие их дальнейшей эксплантации (С. БсЬереш, 1983) При лечении РОС с ПВХРД и множественными разрывами в разных квадрантах применение нескольких пломб из абсорбируемых полиглико-лидных имплантатов (Т.И. Алиев, 2004; Л.МагИ е! а1., 1988, К. ОиЙю£Г е1 а1,1993), постановка нескольких экстрасклеральных баллонов (Н. Ьтсой1, 1979) малоэффективны, а для предложенной в 2001 г. В.В Ивановой новой склеропластической операции предусмотрено использование традиционной силиконовой губки и го-глосклеры с их вышеперечисленными достоинствами и недостатками

После операции по поводу отслойки сетчатки с достигнутым анатомическим прилеганием зрительные функции часто остаются невысокими, что во многом "зависит от объема оперативного вмешательства, при котором происходят более выраженные изменения микроциркуляции, обменных процессов в сетчатке и хориоидее (М А. Магомедов, 2001; В В Нероев с соавт, 2004)

Все эти проблемы определили актуальность изучения результативности склеропластической хирургии РОС и разработки подходов к ее оптимизации.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения больных регматогенной отслойкой сетчатки в сочетании с периферической витреохориоретинальной дистрофией путем совершенствования способа эпи-склерального пломбирования

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ анатомической и функциональной эффективности лечения регматогенной отслойки сетчатки за периоды 1992-1994 гг и 2002-2004 гг в Республике Башкортостан (РБ), в том числе при наличии периферической витреохориоретинальной дистрофии

2 Разработать и апробировать в эксперименте методику получения локального временного вдавления оболочек глаза с использованием комплекса материалов из рассасывающихся и нерассасывающихся полимеров. Доказать безопасность и эффективность сочетанного применения этих материалов.

3 Разработать и внедрить в клинику комбинированный способ лечения регматогенной отслойки сетчатки на фоне периферической витреохориоретинальной дистрофии с множественными разрывами Провести сравнительное ис-

следование эффективности разработанного и традиционного (циркляж) способов эписклерального пломбирования

4 Провести сравнительное исследование влияния разработанного и традиционного (циркляж) способов лечения регматогенной отслойки сетчатки на основные гемодинамические параметры центральной артерии сетчатки и глазной артерии

Научная новизна. Впервые на территории Республики Башкортостан проведена сравнительная оценка эффективности хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки в двух трехлетних промежутках в интервале 12 лет Выявлена тенденция к увеличению больных с РОС на фоне ПВХРД и рост анатомически благоприятных исходов операций (до 9%) за счет внедрения витрэк-томии. Функциональные результаты в том числе и при РОС на фоне ПВХРД с множественными разрывами в основном не изменились

Впервые для получения временного вдавления оболочек глаза применен комплекс материалов, состоящий из нейлоновой ленты и желатиновой губки «спонгостан»

Разработан щадящий комбинированный способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки на фоне периферической витреохориорети-нальной дистрофии и множественных разрывов в разных секторах глазного дна, основанный на использовании комплекса из рассасывающихся и нерасса-сывающихся полимеров в сочетании с реваскуляризацией хориоидеи (патент РФ № 2253421 от 10 июня 2005 г.).

Изучены изменения основных показателей гемодинамики при использовании разработанного способа эписклерального пломбирования

Практическая значимость. Разработан и внедрен в клиническую практику новый патогенетически ориентированный хирургический способ лечения регматогенной отслойки сетчатки на фоне периферической витреохориорети-нальной дистрофии - эписклеробандаж. Он менее травматичен, чем традиционный, позволяет улучшить регионарную гемодинамику глазного яблока, эффективно блокирует множественные разрывы сетчатки, улучшает функциональные результаты и снижает риск послеоперационных осложнений.

Клиническое применение предложенного способа хирургического лечения РОС способствует улучшению зрительных функций и наиболее полной медицинской и социальной реабилитации пациентов

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты экспериментально-морфологических исследований по разрг ботке способа получения временного вдавления оболочек глазного яблока

2. Новый комбинированный хирургический способ лечения регматогенной отслойки сетчатки при наличии периферической витреохориоретинальной дистрофии и множественных разрывов в разных квадрантах.

3 Результаты сравнительного исследования регионарной гемодинамики после выполнения разработанной операции эписклеробандаж и традиционного циркляжа.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ.

Внедрение результатов исследования. Способ лечения РОС на фоне периферической витреохориоретинальной дистрофии и множественных разрывов в разных квадрантах - циркулярный бандаж нейлоновой лентой с эписклераль-ным пломбированием желатиновой губкой «спонгостан» и реваскуляризацией хориоидеи (эписклеробандаж) - внедрен в работу Уфимского НИИ глазных болезней (УфНИИ ГБ), Екатеринбургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», Чебоксарского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Материалы работы включены в программу обучения ежегодных тематических циклов с практическими занятиями по микрохирургии глаза для офтальмологов Республики Башкортостан (РБ) и Российской Федерации (РФ) на базе УфНИИ ГБ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии», посвященной 75-летию УфНИИ ГБ (2001), XIX и ХХШ конференциях Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (2003, 2004), на XTV Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2003), научно-практической конференции, посвященной юбилею проф. Н.Х. Хасановой, (Казань, 2004), расширенном заседании Ученого совета УфНИИ ГБ и кафедры офтальмологии Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ) 4 октября 2007 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунка и содержит 31 таблицу. Список литературы содержит 243 источника, из которых 156 отечественных и 87 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. По данным УфНИИ ГБ проведен сравнительный анализ частоты, структуры РОС, функциональных результатов и осложнений ее хирургического лечения за 12 лет в двух трехлетних проме-

б

жутках времени с 1992 по 1994 гг. (1-я группа - 558 больных) и с 2002 по 2004 гг. (2-я группа - 606 больных) Учитывая, что УфНИИ ГБ является единственным центром в Республике Башкортостан по оказанию специализированной помощи больным РОС, можно говорить о данных по РБ. Все больные РОС (1164 чел.) за исследуемые периоды были прооперированы в III и IV кирурги-ческих отделениях УфНИИ ГБ.

Экспериментальные исследования проводились на 20 кроликах породы шиншилла (40 глаз), весом от 2 до 2,5 кг. Изучалась безопасность и эффективность применения комплекса полимеров, состоящего из нейлоновой ленты и желатиновой губки «спонгостан», производимых серийно фирмой «Этикон» (компания «Джонсон и Джонсон») для получения временного в давления оболочек глазного яблока.

Техника операции в эксперименте. После отсепаровки конъюнктивы и наложения П-образных швов в 4-х секторах нейлоновая лента вкруговую проводилась под прямыми мышцами, ее концы плотно фиксировались между собой узловыми швами. Для создания гипотонии с помощью истонченной канюли шприца через сквозной разрез склеры в 4 мм от лимба в нижне-наружном сегменте производилась аспирация стекловидного тела в объеме 0,8 мл Желатиновая губка стандартных размеров (1,4 х 1,4 х 1,0 см) механически уплощалась (путем сминания) и имплантировалась под нейлоновую ленту в области верхней прямой мышцы. В течение месяца в оперированный глаз производили трехразовые инсталляции 0,25% раствора левомицетина и 0,1% раствора дек-саметазона В послеоперационном периоде у экспериментальных животных проводили клинические наблюдения биомикроскопию, офтальмоскопию и В-сканирование Животных выводили из опыта методом воздушной эмболии. Глаза кроликов энуклеировали в сроки 1, 7, 14 суток, 1, 1,5,2, 2,5, 3 месяца после операции. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилин-эозином по Ро-мановскому-Гимзе и пикрофуксином по Ван-Гизону. Морфологические исследования глаз экспериментальных животных проводились на кафедре гистологии БГМУ совместно с проф. Ф А. Каюмовым (зав. каф д.м н Мурзабаев XX)

Результаты экспериментальных исследований послужили основой для разработки щадящей методики хирургического лечения РОС - циркулярный бандаж нейлоновой лентой с эписклеральньш пломбированием желатиновой губкой «спонгостан» и реваскуляризацией хориоидеи субконъюнкгивой

Техника разработанной операции. После отсепаровки конъюнктивы в четырех секторах накладывались П-образные эписклеральные швы, под кото-

рыми проводилась циркляжная нейлоновая лента, локализованная относительно проекции разрывов сетчатки. Для обеспечения плотного контакта со склерой и создания вала вдавления высотой 0,5-1 мм концы ленты, проведенной под П-образными швами, плотно стягивались и фиксировались между собой 4-5 узловыми швами (рис. 1). В меридиане наибольшей высоты отслойки по месту локализации циркляжной ленты (ее временно смещали) выкраивался эпискле-ральный лоскут четырехугольной формы размером 4x4 мм, основанием к лимбу. После диатермокоагуляции ложа склерального лоскута производилось удаление глубоких слоев склеры до сосудистой оболочки размером 2x2 мм (рис. 2) и через.прокол сосудистой оболочки выпускалась субретинальная жидкость (СРЖ). Сформированный лоскут субконъюнктивы укладывался на область склерэктомии и крепился узловыми швами к основанию эписклерального лоскута (рис. 3). Затем эписклеральный лоскут фиксировался по месту склерального ложа. Циркляжная лента возвращалась на место и фиксировалась к склере.

а) - нейлоновая лента; б) - узловые швы; в) - временные П-образные швы; г) - проекция разрывов сетчатки; д) - эписклеральный лоскут; е) - хориоидея; ж) - проекция участка склерэктомии; з) - диатермокоагуляты; и) - лоскут субконъюнктивы; к) -эписклеральиые швы; л) - проекция эписклерального лоскута; м) - эписклеральные карманы.

■а

Рис. 1. Проведение нейлоновой лепты

Рис. 2. Формирование эписклерального лоскута

Рис. 3. Фиксация лоскута субконъюнктивы

Рис. 4. Формирование эписклеральных карманов

Разработанный способ лечения РОС (эписклеробандаж) был применен у 32 больных основной группы. Контрольную группу составили 34 больных, оперированных традиционным способом (циркляж силиконовой губкой). Основным критерием отбора больных с РОС обоих групп являлось наличие ПВХРД с множественными разрывами (от 2 до 5) в разных квадрантах Возраст больных варьировал от 16 до 62 лет. В основной группе было 11 мужчин (34%), 21 женщина (66%), в контрольной 15 мужчин (44%) и 19 женщин (56%). Больные в исследуемых группах были сопоставимы по степени тяжести РОС. В большинстве случаев отслойки сетчатки произошла вследствие физической нагрузки 28 глаз (87,5%) в основной и 31 глаз (91,5%) в контрольной группе По распространенности обширная отслойка сетчатки была у 10 (31%) и 12 (35%), субтотальная у 14 (44%) и 15 (44%), тотальная у 8 (25%) и 7 (21%) больных в основной и контрольной группах соответственно Наиболее часто встречалась высокая отслойка сетчатки - 26 (81, 25%) в основной и 28 (82,35%) в контрольной группе. Макулярная область была отслоена у 24 (75%) больных основной и 25(73,5%) больных контрольной групп По принятой в УфНИИ ГБ классификации «свежая» отслойка сетчатки (до 1 месяца) отмечена у 24 (75%) и 23 больных (68%), «несвежая» (1-3 месяца) - у 8 (25 %) и 11 (32%) больных основной и контрольной групп соответственно

Миопическая рефракция выявлена у 22 (69%) и 23 (68%) больных в основной и контрольной группах соответственно По видам ПВХРД решетчатая дистрофия была у 24 (75%) и 25 (74%) и смешанная у 8 (25%) и 9 (26%) больных в основной и контрольной группах соответственно. У больных обеих групп число разрывов сетчатки в основной и в контрольной группах варьировало от 2 до 5 (в среднем 3). В обеих группах преобладали больные РОС с дырчатыми разрывами у 29 (90,6%) в основной и 32(93,1%) контрольной группе, в остальных глазах было сочетание дырчатых и клапанных разрывов).

Интраоперационно всем больным обеих групп проводили трансклераль-ную криоретинопексию, а после операции - однотипное консервативное лечение. инсталляции 0,25% левомицетиновых капель, 0,1% дексаметазона, 1% атропина, инъекции дексаметазона 0,4% по 0,5 мл № 6-8 парабульбарно и ди-цинона 12,5% № 10 внутримышечно.

Непосредственные результаты хирургического лечения оценивались ко дню выписки на 10-14-й день после операции. В послеоперационном периоде

дальнейшее динамическое наблюдение за пациентами осуществлялось через 1, 3, б месяцев и далее каждые полгода (максимальный срок - 3 года).

В сравниваемых группах больных было проведено допплерографическое исследование кровотока (УЗДГ) в глазной артерии (ГА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС). Гемодинамические исследования выполнялись на многофункциональной ультразвуковой системе Sequoia 512 корпорации Acusón (США), использовались электронные линейные датчики с рабочей частотой 3,512,0 МГц Оценивали максимальную систолическую (Vmax) и минимальную диастолическую (Vmin) скорости кровотока, индекс резистентности (RI). УЗДГ проводилась в отделении функциональной диагностики ГКБ № 22 г. Уфы совместно с д м н Берзаковой И В.

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, авторефракгометрия, периметрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое А- и В-сканирование, электрофизиологические исследования (определение электрочувствительности сетчатки, электролабильности зрительного нерва, общей и ритмической ЭРГ).

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistíca 5,5» Достоверность изменений средних величин оценивалась с помощью критерия Фишера-Стьюдента, за вероятность различий принимались значения при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительный анализ частоты, структуры РОС, функциональных результатов и осложнений ее хирургического лечения за периоды 1992-1994 гг. (1-я группа) и 2002-2004 гг. (2-я группа) в Республике Башкортостан, в т.ч. при наличии ПВХРД.

При проведении анализа было отмечено на 8,6% увеличение числа «свежих» (до 1 мес) отслоек сетчатки с 52,5 в 1-й до 57% во 2-й группе.

Основной причиной РОС была физическая нагрузка - 89,9% в 1-й и 92,1% во 2-й группе. Была выявлена тенденция к увеличению частоты РОС с ПВХРД мио-пического и склеротического характера с 70,1 до 74%. Среда них встречались решетчатая дистрофия в 58,2 и 61,5%, смешанная в 33,6 и 31,7%, ретаношизис в 8,2 и 6,8% (1 и 2-й групп соответственно), число разрывов при этом варьировало от

ю

1 до 5 (в среднем 2) Центральная хориоретинальная дистрофия (ЦХРД) до операции была выявлена у 43 и 39% больных (1 и 2-й групп соответственно)

В исследуемых группах в основном были больные РОС с начальными стадиями пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) А, В (76 и 79%) и С1 (10,9 и 9%), из них при ПВХРД и множественных разрывах А, В (19,2 и ¿9,9%) и С1 (8,2 и 8,8%) в 1-й и 2-й группе соответственно. Более тяжелые (по международной классификации 1983 г.) стадии ПВР (Сг-Оз) составляли значительно меньшую часть (13,1 и 12% в 1-й во 2-й группе соответственно).

В 1992-1994 гг больным с РОС было произведено 558 операций. 298 больным (53,4%) - циркляж, 37 (6,6%) - циркляж с пломбированием, 223 (40%) - локальное пломбирование силиконовой 1убкой, из них при ПВХРД и множественных разрывах 113 больным (20,2 %) - циркляж, 21 (3,8 %) - циркляж с пломбированием. В 2002-2004 гг. произведено 606 операций: 196 больным (32,3%) - циркляж, 89 (14,7%) - циркляж с пломбированием, 166 (27,4%) - локальное пломбирование, 27 (4,5%) - экстрасклеральное баллонирование (ЭСБ) и 128 (21,1%) - вит-реоретинальные вмешательства, из них при ПВХРД и множественных разрывах 110 больным (18,2 %) - циркляж, 38 (6,3%) - циркляж с пломбированием

В связи внедрением в 2002 г. витрэктомии при осложненных отслойках было отмечено увеличение частоты результатов полного анатомического прилегания с 70,1% в 1-й до 79,1% во 2-й группе. Кроме того на 5,6% снизилось количество послеоперационных осложнений, из них при ПВХРД и множественных разрывах на 2,3%. Например, количество рецидивов у больных с РОС уменьшилось с 19 до 17%, отторжений пломбы с 12 до 11%, послеоперационных иридоцикли-тов с 13 до 11,4%, гемофтальмов с 8 до 7%. При анализе было отмечено увеличение на 2,4% количества больных с высокой (от 0,6 до 1,0) остротой зрения при выписке из стационара, из них при ПВХРД и множественных разрывах на 0,9%. Однако у большей части больных (64% и 60,3%), из них при ПВХРД и множественных разрывах 14,1 и 14,2% в 1-й и 2-ой группе соответственно острота зрения после операции оставалась низкой (от светоощушения до 0,1)

У большей части больных (52,5% в 1-й и 57% во 2-й группе) диагностирована свежая РОС с начальными (А, В) стадиями ПВР (76% в 1-й и 79% во 2-й группе), которую традиционно оперируют методами склеропластической хирургии Низкие послеоперационные функциональные результаты у большинства больных, в частности при ПВХРД с множественными разрывами побуждают к поиску новых щадящих технологий эписклерального пломбирования

и

Результаты экспериментальных исследований. Эксперимент показал, что спустя 1-2 суток после циркулярного бандажа нейлоновой лентой с эписклераль-ным пломбированием желатиновой губкой наблюдалась выраженная конъюнкти-вальная инъекция сосудов глаза с умеренным хемозом. Через 3-4 дня эти явления постепенно стихали и полностью исчезали на 16-18 день. При офтальмоскопии глазного дна с 1-го дня определялся ограниченный вал вдавления (высотой 1,5 мм по данным УЗИ), который через 14-18 суток начинал уменьшаться и полностью исчезал через 2-2,5 месяца после операции. Морфологические исследования показали, что через сутки после операции вокруг ленты и губки располагалось небольшое количество лимфоидных клеток, а между губкой и склерой - единичные лимфоциты и макрофаги. Ткань склеры была незначительно отечна, прилегающая к ней сосудистая оболочка с сетчаткой без изменений.

На 7-е сутки после операции морфологически определялись нейлоновая лента, не изменившая своего объема желатиновая губка, прилегающая к незначительно отечной склере, неизмененные сетчатка и сосудистая оболочка. Вокруг нейлоновой ленты отмечалось формирование нежной соединительнотканной капсулы с картиной асептического воспалительного процесса и появлением большого количества нейтрофильных лейкоцитов и единичных лимфоцитов, а также макрофагов Отмечалось появление фибробластов.

На 14-е сутки после операции отдельные лимфоциты и макрофаги мигрировали в желатиновую губку и сетчатую структуру ленты.

Макрофагическая стадия послеоперационного асептического воспалительного процесса перешла в фибробластную, направленную на инкапсуляцию нейлоновой ленты.

Через 1 месяц толщина желатиновой губки уменьшилась примерно вдвое вследствие лизиса. В нее инфильтрировали лимфоциты, макрофаги, эозинофи-лы, тучные, плазматические и многоядерные клетки. Формирующаяся соединительно-тканная капсула (более выраженная снаружи, чем внутри) плотно охватывала нейлоновую ленту.

Через 1,5 месяца после операциии толщина желатиновой губки составляла уже примерно 'А прежнего объема. Было отмечено разрыхление сетевидных структур имплантированной губки и их инфильтрирация фибробластами и клетками макрофагической системы, увеличение количества коллагеновых волокон Склера, сосудистая и сетчатая оболочки были интактны.

У двух кроликов через 2, а у одного через 2,5 месяца в оперированных глазах определялись только фрагаентированные остатки губки, а в оперированном глазу еще одного кролика через 2,5 месяца губки обнаружено не было. Вокруг нейлоновой ленты отчетливо определялась соединительно-тканная капсула, в отдельных участках которой определялись небольшие скопления клеток мак-рофагической системы, указывавшие на проявление вялотекущего асептического воспалительного процесса в области проведенной операции.

Через 3 месяца у 4-х следующих животных в оперированных глазах имплантированной желатиновой губки обнаружено не было, не наблюдалось никаких признаков воспалительного процесса. Соединительно-тканная капсула вокруг нейлоновой ленты была окончательно сформирована и состояла из извилистых толстых коллагеновых волокон. От капсулы в ячеистую структуру нейлоновой ленты проходили тяжи одиночных коллагеновых волокон, фибробласты В толще новообразованной капсулы проходили кровеносные сосуды Таким образом, эксперимент позволил выявить, что наряду с асептическим воспалением в тканях глаза происходили лизис желатиновой губки и активное формирование соединительнотканной капсулы вокруг нейлоновой ленты. Через 2-2,5 месяца губка полностью рассасывалась, что приводило к уменьшению вала вдавления склеры Через 3 месяца после операции в склере, сосудистой и сетчатой оболочках какой-либо воспалительной или иной реакции не обнаруживалось. Результаты эксперимента на морфологическом уровне доказали химическую индифферентность и биосовместимость комплекса полимеров, состоящего из нейлоновой ленты и желатиновой губки «спонгостан», а также его эффективность для получения временного вала вдавления оболочек глаза, что послужило основанием для использования этих материалов в клинике при хирургическом лечении РОС.

Анализ эффективности разработанного комбинированного способа лечения РОС (эписклеробандаж) в сравнении с традиционным циркляжем.

В сравниваемых группах интраоперационных осложнений не отмечалось.

В основной группе (эписклеробандаж) непосредственно после операции у 30 больных (93,8%) было достигнуто полное анатомическое прилегание сетчатки и у 2-х (6,2%) - частичное, т.е. положительный анатомический эффект составил 100%. Ко дню выписки остатки субретинальной жидкости (СРЖ) резорбировались и у всех 32-х больных (100%) было достигнуто полное анатомическое прилегание. В группе контроля (циркляж) непосредственно после операции у 28 больных (82,4%) наблюдали полное анатомическое прилегание, у 5 (14,7%) - частичное

и не прилегла сетчатка у 1 больного (2,9%), т е. положительный анатомический эффект после операции составил 97,1% Ко дню выписки положительный анатомический эффект (полное + частичное прилегание) был достигнут у 100% больных, но полное анатомическое прилегание лишь у 31 больного (91,2%), причем у 1-го из них после дополнительного пломбирования силиконовой губкой В основной группе пациентов послеоперационная острота зрения выше 0,1 составила 43%, в контрольной в два раза меньше - 20,5%.

Послеоперационный период в основной группе протекал без осложнений При офтальмоскопии глазного дна определялись локальные валы вдавления (высотой 2-3 мм по данным В-сканирования) с блокированными разрывами Через 4—5 недель отмечалось постепенное уменьшение локальных валов вдавления и их полное исчезновение в сроки 2,5-4 месяца вследствие рассасывания биоде-градирующего материала (губки). Офтальмоскопически у больных контрольной группы после операции в течение всего периода наблюдения на глазном дне определялся круговой вал вдавления (высотой 1,5-2 мм по данным УЗИ).

Через 1 месяц после операции у всех больных группы контроля было достигнуто полное анатомическое прилегание сетчатки (у 3-х больных остатки СРЖ резорбировались). В раннем послеоперационном периоде (до 1 месяца) наблюдали следующие осложнения: гемофтальм - у 1 больного (2,9%), послеоперационный иридоциклит у 2 больных (5,9%), повышение ВГД у 2 боль-ных(5,9%), которые были купированы медикаментозно.

- В динамике у больных в основной группе показатели остроты зрения в послеоперационном периоде оказались достоверно выше, чем в контрольной (табл 1).

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ В ДИНАМИКЕ

Сроки обследования Эписклеробандаж (п=32) Циркляж (п=34) Р

До операции 0,04±0,01 0,05±0,02 >0,05

На 14 сутки 0,15±0,07 0,12±0,04 >0,05

Через 1 мес 0,26±0,01 0,19±0,03 <0,05

Через 3 мес. 0,33±0,04 0,24±0,02 <0,05

Через 6 мес. 0,44±0,06 0,26±0,05 =0,02

Через 1 год 0,44±0,04 0,24±0,08 =0,03

Через 1,5 года 0,42±0,05 0,23±0,06 =0,01

Применение предложенного способа позволило через 6 месяцев после операции достигнуть расширения поля зрения у 100% больных основной группы, причем восстановить его до нормальных показателей - у 28,1% больных (рис. 5).

В контрольной группе расширение поля зрения удалось достигнуть у 97,1%, причем до нормальных показателей только у 23,5% больных.

70-•0-яо-

3020-

Доаиерацин Через! мес Черезбмес

Рис. 5. Динамика изменений поля зрения (в %) Эписклеробандаж И - не определяется В - дисцентричное В — сужено на 15-20° Ш - норма ми почти норма

во 70 60 50 40 30 20 10 О

Рис. б. Динамика изменений поля зрения (е %) Циркляж II - не определяется И - дисцентричное § - сужено на 15-20° § - норма или почти норма

15

У

1 58,9

1 1 23.5

■ 14,7 Ш

11 \а

До операции Через! мес Через 6 мес

По данным ЭФИ у всех больных до операции выявлялись патологические изменения внутренних и наружных слоев клетчатки (повышение электрической чувствительности до 230 мк/А)

В послеоперационном периоде показатели электрической чувствительности приближались к нормальным величинам, причем с достоверно лучшей динамикой в группе больных, оперированных методом эписклеробандажа (табл. 2)

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ ПОРОГА ЭЛЕКТРОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ЭЛЕКТРОЛАБИЛЬНОСТИ

Сроки обследования Электрочувствительность (мкА) (норма 60-90) Электролябильность (Гц) (норма 30-35)

эписклеро бандаж (п=32) циркляж (п=34) Р между групп-памп эписклеро бандаж (п=32) циркляж (п=34) Р между групл-пами

До. операции 146,4±3,5 142,1±б,9 - >0,05 28,8±0,7 29,2±0,б >0,05

Через 1 мес 129,5±5,4 138,6±3,7 >0,05 29,5±0,4 29,0±0,5 >0,05

Через 3 мес 110,2±2,б 100,2±3,9 <0,05 30,8±0,2 30,3±0,1 <0,05

Через 6 мес 95,4±4,05 105,4±2,9 <0,05 31,1±0,6 30,9±0,4 >0,05

Через 1 год 94,9±4,0 105,1±3,2 <0,05 30,1±0,7 31,7±0,3 <0,05

Через 1,5 года 93,4±2,5 102,6±3,7 <0,05 30,3±0,4 31,9±0,7 <0,05

До операции электрофизиологические исследования выявили снижение показателей (до 20-27%) а- и b-волн ЭРГ (1 ГЦ) и РЭРГ (30 Гц) в обеих группах больных

В послеоперационном периоде (до 2 месяцев после операции) в группе больных с циркляжем наблюдается некоторое ухудшение показателей ЭРГ от исходного, в основной группе - слабоположительная динамика а- и Ь-волн.

Отмечалось постепенное возрастание амплтуды а-волн ЭРГ от 102,4 и 97% через 2 месяца до 150,5 и 138,4% (от исходных значений) через 1,5 года после операции в основной (эписклеробацдаж) и контрольной (циркляж) группах соответственно

Выявлено более раннее восстановление b-волны по сравнению с а-волной от 109,2 и 96,3% через 2 месяца до 184,1 и 154,2% (от исходных значений) через 1,5 года после операции в основной и контрольной группах соответственно (табл 3). При этом в ос-

новной группе можно отметать достоверно более ранний и высокий рост показателей

по сравнению с контрольной.

Таблица 3

_ДИНАМИКА ВОЛН ЭРГ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (в мкВ +)_

Сроки обследования ЭРГ а-волна (1 Гц) (норма 50-100) ЭРГ Ь-волна (1 Гц) (норма 250-400)

Эпискле-робандаж (п=32) Циркляж (п=34) Р между группами Эпискле-робандаж (п=32) Циркляж (п=34) Р между группами

До операции 32,7±6,5 33,1±4,2 >0,05 67,4±8,2 68,3±8,2 >0,05

Через 2 мес (процент от исходного) 33,5±9,4 102,4% 32,1±5,1 97,0% >0,05 73,6±12,8 109,2% 65,8±4,2 96,3% >0,05

Через 6 мес. (процент от исходного) 44,3±7,5 135,5% 41,6±6,2 125,7% >0,05 99,9±2,9 146,7% 90,4±3,7 132,4% <0,05

Через 1 год (процент от исходного) 48,9±1,15 146,2% 44,0±2,1 132,3% <0,05 109,3±2,4 162,2% 101,0±3,3 147,9% <0,05

Через 1,5 года (процент от исходного) 49,8±1,0 150,5% 45,1±2,05 138,4% <0,05 124,1 ±7,1 184,1% 105,3±5,8 154,2% <0,05

По результатам диагностики РЭРГ 30 Гц (красный свет) в послеоперационном периоде в основной группе пациентов (табл. 4) был выявлен постепенный рост значений от 100 до 125,9% от исходного (через 2 месяца и 1,5 года после операции соответственно), в то время как в контрольной группе постепенное улучшение показателей до 115,5% к 1,5 годам наблюдалось после некоторого ухудшения в срок 2 месяца (до 96,5%) после операции.

Таблица 4

ДИНАМИКА ВОЛН РЭРГ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (мкВ)

Сроки обследования Эписклеробандаж (п=32) (норма 10-15) Циркляж (п=34) (норма 10—15) Р между группами

До операции (исходные данные) 5,8±2,3 5,8±1,4 >0,05

Через 2 мес. (процент от исходного) 5,8±0,08 100,0% 5,6±0,05 96,5% <0,05

Через 6 мес. (процент от исходного) 6,3±0,09 108,6% 6,0±0,07 103,4% -0,01

Через 1 год (процент от исходного) 7,0±0,09 120,7% 6,1±0.08 105,2% <0,001

Через 1,5 года (процент от исходного) 7,9±0,08 136,2% 6,3±0,07 108,6% <0,001

Полученные результаты позволяют сделать заключение об улучшении элек-трогенеза сетчатки в результате ее анатомического прилегания с более ранним восстановлением показателей у больных, оперированных предложенным нами методом

Результаты электрофюиологических исследований до операции в обеих группах позволили предположить наличие признаков ишемии сетчатки, что было подтверждено данными УЗДГ, которые выявили снижение систолической и диасголической скорости кровотока в ветвях глазной артерии и увеличение Ы сосудистой стенки (за норму приняты данные Е А Кахьковой, 2002).

Через 2 недели после операции у пациентов обеих групп наблюдалось значительное увеличение скоростных параметров кровотока по ГА и ЦАС и признаки повышенного периферического сопротивления (индекс Ы) в оперированном глазу (табл 5-8). Причем, и в ГА, и в ЦАС индекс Ш после проведения эписклеробандажа оказался меньше, чем после традиционного циркляжа.

Таблица 5

СРЕДНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ КРОВОТОКА В ГА

Сроки обследования Линейная скорость кровотока

Ут„х (см/с) норма (43,6±0,67) Утт (см/с) норма (12,98±0,47)

Эписклеро бандаж (п=32) Циркляж (п=34) Р Эписклеро бандаж (п=32) Циркляж (п=34) Р

До лечения 37,27±0,03 37,03±0,02 <0,001 8,57±0,04 8,89±0,05 <0,001

Через 2 нед 49,07±0,10 52,48±0,17 <0,001 9,32±0,01 7,35±0,05 <0,001

Через 1 мес 47,53±0,07 48,0±0,03 <0,001 11,41±0,12 8,16±0,02 <0,001

Через 3 мес 44,95±1,15 35,78±1,67 <0,001 12,14±0,2 6,79±0,1б <0,001

Через 6 мес 42,86±0,7 38,58±1,8 <0,05 12,86±0,6 8,49±0,2 <0,001

Через месяц после операции и в ГА, и в ЦАС было выявлено снижение показателей линейной скорости кровотока (ЛСК), причем с достоверно лучшей динамикой при эписклеробандаже. Индекс периферического сопротивления в основной группе в эти сроки оказался достоверно меньше дооперационных значений и в ГА (Ш=0,76±0,02), и в ЦАС (Ш=0,77±0,01) относительно группы контроля (Ш=0,83±0,02 и Ш=0,84±0,03) соответственно.

Через 3 месяца в ЦАС после операции значения Ущ^ в основной группе были выше дооперационных величин (Утах=13,84±0,01см/сек), а в группе контроля (Утах=14,75±0,16 см/сек) практически вернулись к дооперационным.

Причем в основной группе значения Ущ» были максимально приближены к цифрам условной нормы 0^=14,79^,29 см/сек), а в контрольной достоверно снижены. Значения индекса Ш при эписклеробандаже были ниже (М=0,74±0,03), а при циркляже заметно выше (Ш=0,82±0,02) дооперационных (Ш=0,78±0,03 и Ш=0,77±0,02) данных и эта показатели достоверно отличались от нормы.

Таблица б

ИНДЕКС ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ В ГА_

Сроки обследования Индекс, Ш норма (0,704±0,008) Р

Эписклеробандаж (п=32) Циркляж (п=34)

До лечения 0,77±0,02 0,7б±0,0б >0,05

Через 2 нед. 0,81±0,01 0,86±0,02 <0,05

Через 1 мес. 0,76±0,02 0,83±0,02 <0,01

Через 3 мес 0,73±0,03 0,81±0,01 <0,05

Через 6 мес. 0,70±0,03 0,78±0,01 <0,05

Через 3 месяца после операции в ГА значения Ушах в основной группе были выше (Утах=44,95А 1,15см/сек), а в группе контроля значительно ниже (Уши =35,78±1,67 см/сек) дооперационных "величин (Утю,=37,27±0,03 см/сек и Утах= 37,03±0,02 см/сек) соответственно. Индекс И в основной группе (Ю=0,73±0,03) был снижен, а в контрольной Ы=0,81±0,01) повышен относительно дооперационных данных (Ы= 0,77±0,02 и 1И=0,7б±0,0б) соответственно, но при эписклеробандаже данный индекс приближался к условной норме (Ы=0,77±0,02).

Через 6 месяцев в ЦАС после операции значения Утах основной группы больных (Утах=14,21±0,41 см/сек) не отличались от нормы (Утах=14,79±0,29 см/сек), а в контрольной (Ут11Х=12,91±0,04) были достоверно снижены по сравнению с нормой и соответствовали дооперационным значениям

Таблица 7

СРЕДНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ КРОВОТОКА В ЦАС

Сроки исследования Линейная скорость кровотока

УпихСсм/с) (см/с)

Норма (14,79±0,29) Норма(5,00±0,17)

Эписклеробандаж (п=32) Циркляж (п=34) Р Эписклеробандаж (п=32) Циркляж (п=34) Р

До лечения 13,21±0,45 13,10±0,06 >0,05 2,91±0,005 3,01±0,004 <0,001

Через 2 нед 15,92±0,19 1б,31±0,03 <0,05 2,8б±0,02 2,12±0,004 <0,001

Через 1 мес 14,8б±0,13 15,24±0,01 <0,01 3,42±0,1 2,43±0,001 <0,001

Через 3 мес 14,75±0,16 13,84±0,01 <0,001 3,83±0,04 2,49±0,002 <0,001

Через 6 мес. 14,21±0,41 12,91±0,04 <0,01 4,12±0,04 2,45±0,002 <0,001

Индекс Ш в основной группе (Ш=0,71±0,02) был достоверно снижен относительно дооперационных значений (М=0,78±0,03), хотя и не достиг нормы (Щ=0,661±0,009), а при циркляже повышен (Ш=0,81±0,04) относительно до-операционного уровня (Ы= 0,77±0,02).

В ГА показатели в основной группе были отмечены значения (Уюет=42,86±0,7 см/сек), максимально близкие к норме (Ушаг!=43,6±0,67 см/сек), а в группе контроля величины с небольшим улучшением (Утах=38,58±1,8 см/сек) относительно дооперационных значений (37,03±0,02) Показатели периферического сопротивления (Ш=0,78±0,01) были выше дооперационных (М=0,76±0,06)

Таблица 8

ИНДЕКС ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ В ЦАС

Сроки исследования Индекс, III Р

Норма (0,661±0,009)

Эписклеробандаж (п=32) Циркляж (п=34)

До лечения 0,78±0,03 0,77±0,02 >0,05

Через 2 нед 0,82±0,08 0,87±0,06 >0,05

Через 1 мес 0,77±0,01 0,84±0,03 <0,05

Через 3 мес. 0,74±0,03 0,82±0,02 <0,05

Через 6 мес 0,71±0,02 0,81±0,04 <0,05

Таким образом, нами был предложен новый щадящий способ эписклерапь-кого пломбирования, позволяющий блокировать разрывы сетчатки и очаги ПВХРД в разных секторах глазного дна и улучшить функциональные результаты по сравнению с традиционным циркляжем.

ВЫВОДЫ

1 Разработанный способ эписклерального пломбирования регматоген-ной отслойки сетчатки на фоне периферической витреохориоретинальной дистрофии, сочетающий реваскуляризацию хориоидеи и временное вдавление склеры позволяет повысить эффективность хирургического лечения на 5,8%, а также снизить количество послеоперационных осложнений на 14,7% по сравнению с традиционным циркляжем.

2. Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения регма-тогенной отслойки сетчатки в двух трехлетних промежутках в интервале 12 лет на территории Республики Башкортостан выявила увеличение госпитализаций «свежих» отслоек (до 1 мес) на 4,5%, увеличение числа больных с РОС на фоне

ПВХРД на 4 %. Несмотря на рост анатомически благоприятных исходов операций (до 9%), у 60% больных наблюдаются низкая острота зрения (менее 0,1)

3. В эксперименте доказана безопасность и эффективность применения комплекса материалов, состоящего из нейлоновой ленты и желатиновой губки «спонгостан» для получения временного локального вдавления оболочек глаза

4. Разработанный комбинированный способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки позволяет через б месяцев достигнуть увеличения частоты восстановления полей зрения до нормальных показателей на 4,6% ,а через I год достигнуть достоверно более раннее восстановление электрофизиологических данных и средней остроты зрения на 50% выше, чем при традиционном циркляже.

5. Применение разработанной операции через 6 месяцев позволило увеличить кровоток в ЦАС на 7,5%, в ГА на 15%, снизить индекс RI в Н АС на 9%, в ГА на 9,1%, что свидетельствует о более раннем восстановлении регионарного кровотока по сравнению с традиционным циркляжем, при котором кровоток в ЦАС был снижен на 1,5%, в ГА повышен на 4,1%, индекс RI был повышен на 5 % и 2,6% относительно дооперационных значений в ЦАС и ГА соответственно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У пациентов с РОС на фоне ПВХРД с множественными разрывами в разных квадрантах целесообразно проводить эписклеробандаж, который по сравнению с традиционным циркляжем дает более высокие функциональные результаты операции и обеспечивает меньшее число послеоперационных осложнений

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Ахгямов, КН Анализ эффективности хирургического лечения первичных отслоек сетчатки / КН. Ахгямов, Д Г Кувандыкова, Р С Закиров // Актуальные проблемы офтальмологии сб.науч.трудов -Уфа, 1996 - С 413-416

2 Ахгямов, К.Н. Экстрасклеральное баллонирование при лечении отслойки сетчатки у больных с противопоказаниями к общему обезболиванию / К.Н Ахтямов, СЛ Афанасьев, И.Н. Сережин // Актуальные проблемы офтальмологии, сб науч трудов -Уфа, 1999.-С 288-290

3. Ахгямов, К Л. Результаты экстрасклерального башюнирования в лечении рег-матогенных отслоек сетчатки / К Л. Ахгямов // Новые технологии микрохирургии глаза - Оренбург, 2003. - С. 241-244.

4 Опыт хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки в Уфимском НИИ глазных болезней / МТ Азнабаев, BJC. Суркова, ОБ Вавилова [и др] // Новые технологии микрохирургии глаза. - Оренбург, 2003. - С 224-229.

5. Ахгямов, КН. О целесообразности применения ультрафиолетового облучения аутокрови у больных с отслойкой сетчатки / КН. Ахгямов, И В. Карабанова,

А.ЭБабушкин И Современные аспекты офтальмологии: сб. науч. статей, посвящ. юбилею проф. Н.ХХасановой. - Казань, 2004. - С. 41-44.

6. Способ лечения регматогенной отслойки сетчатки / М.Т. Азнабаев, ICH. Аххя-мов, В.Е. Ширяев, А Э. Бабушкин // Современные аспекты офтальмологии: сб. науч. статей, посвящ. юбилею проф. ИХ-ХасановоЙ. - Казань, 2004.- С. 14-19

7. Ахтямов, КН. Склер опластическая хирургия регматогенной отслойки сетчатки /К.Н. Ахтямов//Клинич.офтальмология.-2004 -Т.5,№4.-С. 161-162.

8. Способ лечения макулодистрофии / М.Т. Азнабаев, КН. Ахтямов, А.Э. Бабушкин, ЕЖ Гарипова // Вестник ОГУ. -2004. - спец. вып.- новые технологии микрохирургии глаза.-с. 146-147.

9. К вопросу о хирургическом лечении отслойки сетчатки / М.Т. Азнабаев, КН. Ахтямов, В£. Ширяев, А.Э. Бабушкин // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. - М, 2005. - С. 280

10 Ахтямов, КЛ Экспериментально-морфологическое обоснование использования нейлоновой ленты и желатиновой губки для склеропластических операций при отслойке сетчатки / КН. Ахтямов, ФА. Каюмов // Вестник ОГУ. -2005. - Спец вып.-С. 12-14.

11. Азнабаев, М.Т. Причины низких зрительных функций и методы реабилитации у больных после успешно оперированной отслойки сетшки / М.Т. Азнабаев, КН. Ахтямов,АЭ Бабушкин//Вестникофтальмологии.-2005.-Т 121, № 5.-С. 50-52.

12 Бикбов, ММ Сравнительный анализ результатов эписклерального пломбирования желатиновой губкой «спонгостан», экстрасклерального баллотирования и локального пломбирования силиконовой губкой / ММ Бикбов, К Л. Ахтямов // Научно-практическая конференция офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения. -Екатеринбург, 2006.—С. 12-13.

13. Клинико-биохимические факторы риска неудовлетворительных результатов хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии / М.М. Бикбов, ИЛ Сережин, У Л3. Аптынбаев, КН Ахтямов // Проблемы современной офтальмологии -Уфа,2006.-С 55-56.

14. Ахтямов К Н Хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки за периоды 1992-1994 гг. и 2002-2004 гг. в Республике Башкортостан // Инновационные технологии в офтальмологии- Сб. научн тр. Уфа, 2007, С. 68-70.

15. Циркулярный бандаж нейлоновой лентой с эписклеральным пломбированием желатиновой губкой и реваскуляризацией хориоидеи в лечении регматогенной отслойки сетчатки. Методические рекомендации - Уфа. УфНИИГБ - 2005 -16 с. (соавт М.Т. Азнабаев, А.Э Бабушкин)

Список изобретений по теме диссертации

1 Способ лечения регматогенной отслойки сетчатки Патент РФ на изобретение № 2253421 от 10 06.2005г. Приоритет от 20.01.04 г. (соавт. М.Т. Азнабаев, В Е. Ширяев, А.Э. Бабушкин).

Ахтямов Камнль Наэлевнч

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭПИСКЛЕРАЛЬНОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г Уфа, а/я 1293, тел /факс (347) 250-13-82

Подписано в печать 05 05 2008 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ л 1,63 Уч-изд л 1,74 Тираж 100 Заказ №398

Актуальность проблемы. Одним из тяжелейших заболеваний органа зрения является регматогенная отслойка сетчатки, которая без лечения в большинстве случаев приводит к слепоте и слабовидению (Е.С. Либман с со-авт., 2000). Разработка эффективных методов лечения больных с регматоген-ной отслойкой сетчатки (РОС) продолжает оставаться актуальной проблемой, поскольку наиболее часто данному заболеванию подвержены люди молодого трудоспособного возраста (В.В. Нероев с соавт., 2004).

В настоящее время экстрасклералыюе пломбирование остается одним из основных методов лечения регматогенной отслойки сетчатки (И. Крайссиг, 2001; М.Т. Азнабаев с соавт., 2003; Т.А. Багдасарова, 2003; М.А. Колесникова с соавт., 2007; Э.В. Бойко с соавт., 2008; Y. Oshima et all., 1999). Широкая распространенность склеропластических операций объясняется их патогенетической обоснованностью, поскольку они позволяют блокировать ретинальный разрыв за счет приближения склеры к зоне дефекта сетчатки с последующим развитием хориоретинального воспаления, рубца и ослабления действия вит-реоретинальных тракций при периферических витреохориоретинальных дистрофиях (В.П. Быков с соавт., 2000; Х.П. Тахчиди, 2002; О.А. Киселева с соавт., 2003; ГТ.В. Лыскин, 2008). Этиопатогенез последних до конца не ясен, хотя бесспорна их роль как фактора, предрасполагающего к развитию РОС (Е.О. Саксонова с соавт. 1973, 1974; В.В. Иванова, 2001).

Первую успешную операцию локального вдавления склеры («пломбирования») в области разрыва кусочком пластмассы произвел Е. Custodis в 1949 году. Позже при множественных разрывах сетчатки С. Schepens в 1954 г. и П. Arruga в 1958 г. предложили круговое вдавление склеры (циркляж).

Конечно, наилучшим материалом для пломбирования являются им-плантаты, создающие временный (необходимый на срок осуществления фиксации края ретннального разрыва) вал вдавления н не требующие их дальнейшей эксплантации (С. Schepens, 1983). Однако за все время существования хирургии РОС идеальный материал, соответствующий этим требованиям, не был найден. Поиски соответствующего материала продолжаются до настоящего времени. Для получения вала вдавления при склеропластических операциях предлагалось множество различных биологических и искусственных материалов, каждый из которых не лишен тех или иных недостатков, или осложнений, связанных с их применением (О.А. Киселева с соавт., 2003). В частности, применение биологических материалов связано с рядом таких отрицательных моментов, как несовершенство методов консервации, длительная воспалительная реакция, вероятность инфицирования эксплантата, возможность развития аллергической реакции. При использовании искусственных материалов (например широко применяемой силиконовой ленты или губки) возможны: инфицирование и последующее отторжение трансплантата, образование пролежней склеры (иногда с перфорацией), кист орбиты и кистовидной дегенерации конъюнктивы, смещение или миграция пломбы. При этом наиболее тяжелые осложнения имеют место при циркулярном вдавлении склеры (циркляже): длительный болевой синдром с выраженными явлениями воспаления, ишемия переднего отрезка (сдавление), нарушение функции прямых мышц, развитие катаракты и вторичной глаукомы, что отрицательно сказывается на клинических и функциональных результатах этой операции (В.В. Волков с соавт., 1988; В.П. Быков с соавт. 2000; A. Spenser et all., 1993). Вместе с тем после традиционных операций постоянного вдавления склеры силиконовой губкой (локального и особенно циркулярного) нередко происходит значительное ухудшение кровоснабжения глаза, что приводит к нарастанию дистрофических изменений в оболочках глазного яблока, ухудшению зрительных функций, появлению новых разрывов и рецидиву заболевания (В.Ю. Евграфов с соавт., 1992; В.В. Иванова, 2001). Для уменьшения дефицита внутриглазного кровообращения предложены различные хирургические вмешательства, в частности при прогрессировании ПВХРД для профилактики отслойки сетчатки С.Ю. Авраменко с соавт. (2005) предлагает проводить реваскуляризирующую операцию в области экватора глазного яблока. Учитывая возможность осложнений после операций постоянного вдавления склеры силиконовыми пломбировочными материалами, II. Lincoff в 1979 г. предложил для временного дозированного вдавления оболочек при РОС без признаков выраженной витреоре-тинальной тракции операцию экстрасклерального баллонирования (ЭСБ), которая отличается простотой и малой травматичностыо (И. Крайссиг, 1995; С.Н. Федоров с соавт., 1995; Н. Lincoff et al., 1980; L. Schoch et al., 1986). Ho применение ЭСБ ограничено в основном РОС с небольшими единичными разрывами или группой множественных разрывов, расположенных в пределах 1 часа (В.В. Илышцкий с соавт., 1994; О.А. Киселева с соавт., 2003). При использовании этой щадящей методики необходима очень точная локализация баллона-пломбы с обеспечением ее полной неподвижности. Почти в 15% случаев операция неэффективна из-за смещения баллона (В.В. Илышцкий с соавт., 2000). При лечении РОС с ПВХРД и множественными разрывами в разных квадрантах применение нескольких пломб из абсорбируемых полиглико-лидных имплантатов (Т.И. Алиев, 2004; R. Marti et al., 1988; R. Guthoff et al., 1993), постановка нескольких экстрасклеральных баллонов (Н. Lincoff, 1979) малоэффективны, а для предложенной в 2001 г. В.В. Ивановой новой склеро-пластической операции предусмотрено использование традиционной силиконовой губки и гомосклеры с их вышеперечисленными достоинствами и недостатками.

Таким образом, операции постоянного кругового вдавления склеры (циркляжа) дают возможность блокировать сразу несколько разрывов сетчатки в разных секторах, но при этом из-за травматичности вмешательства (сильное сдавление глазного яблока) не удается достичь функциональных результатов, а минимальной травматичности временного вдавления (баллонирования) сопутствуют частые рецидивы из-за отсутствия четкой фиксации баллона.

Конечно, достижение анатомического эффекта при хирургическом лечении отслойки сетчатки является определяющей, но далеко не единственной проблемой. Нередко после операции с достигнутым результатом анатомического прилегания сетчатки зрительные функции остаются невысокими или даже ухудшаются (М.А. Магомедов, 2001; О.И. Сарыгина и др., 2005). Поэтому возрастает актуальность получения достаточно высокого функционального результата посредством разработки нового, менее травматичного хирургического способа, сочетающего преимущества постоянного и временного пломбирования. Учитывая достоинства и недостатки традиционной склеропласти-ческой операции (циркляж), является целесообразным дальнейший поиск более щадящего способа лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетающего преимущества постоянного и временного вдавления склеры.

Кроме того, для дальнейшей работы по улучшению качества оказываемой офтальмологической помощи мы сочли необходимым уточнить имеющиеся проблемы в лечении этого заболевания путем изучения изменений в структуре регматогенной отслойки сетчатки и сравнительного анализа эффективности ее лечения в одном регионе (в Республике Башкортостан) в разные промежутки времени с разницей в 12 лет, в том числе и при периферической витреохориоретиналыюй дистрофии.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения больных с регматогенной отслойкой сетчатки в сочетании с периферической витреохориоретиналыюй дистрофией путем совершенствования способа эписклерального пломбирования.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ анатомической и функциональной эффективности лечения регматогенной отслойки сетчатки за периоды 19921994 гг. и 2002-2004 гг. в Республике Башкортостан (РБ), в том числе при наличии периферической витреохориоретинальной дистрофии.

2. Разработать и апробировать в эксперименте методику получения локального временного вдавления оболочек глаза с использованием комплекса материалов из рассасывающихся и нерассасывающихся полимеров. Доказать безопасность и эффективность сочетанного применения этих материалов.

3. Разработать и внедрить в клинику комбинированный способ лечения регматогенной отслойки сетчатки на фоне периферической витреохориорети-нальной дистрофии с множественными разрывами. Провести сравнительное исследование эффективности разработанного и традиционного (циркляж) способов эписклерального пломбирования.

4. Провести сравнительное исследование влияния разработанного и традиционного (циркляж) способов лечения регматогенной отслойки сетчатки на основные гемодинамические параметры центральной артерии сетчатки и глазной артерии.

Научная новизна. Впервые на территории Республики Башкортостан проведена сравнительная оценка эффективности хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки в двух трехлетних промежутках в интервале 12 лет. Выявлена тенденция к увеличению больных с РОС на фоне ПВХРД и рост анатомически благоприятных исходов операций (до 9%) за счет внедрения витрэктомии. Функциональные результаты, в том числе и при РОС на фоне ПВХРД с множественными разрывами, в основном не изменились.

Впервые для получения временного вдавления оболочек глаза применен комплекс материалов, состоящий из нейлоновой ленты и желатиновой губки «спонгостан».

Разработан щадящий комбинированный способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки на фоне периферической витреохориорети-налыюй дистрофии и множественных разрывов в разных секторах глазного дна, основанный на использовании комплекса из рассасывающихся и нерассасывающихся полимеров в сочетании с реваскуляризацией хориоидеи (патент РФ № 2253421 от 10 июня 2005 г.).

Изучены изменения основных показателей гемодинамики прн использовании разработанного способа эписклерального пломбирования.

Практическая значимость. Разработан и внедрен в клиническую практику новый патогенетически ориентированный хирургический способ лечения регматогенной отслойки сетчатки на фоне периферической витреохориорети-нальной дистрофии - эписклеробандаж. Он менее травматичен, чем традиционный, позволяет улучшить регионарную гемодинамику глазного яблока, эффективно блокирует множественные разрывы сетчатки, улучшает функциональные результаты и снижает риск послеоперационных осложнений.

Клиническое применение предложенного способа хирургического лечения РОС способствует улучшению зрительных функций и наиболее полной медицинской и социальной реабилитации пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты экспериментально-морфологических исследований по разработке способа получения временного вдавления оболочек глазного яблока.

2. Новый комбинированный хирургический способ лечения регматогенной отслойки сетчатки при наличии периферической витреохориоретинальной дистрофии и множественных разрывов в разных квадрантах.

3. Результаты сравнительного исследования регионарной гемодинамики после выполнения разработанной операции эписклеробандаж и традиционного циркляжа.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ.

Внедрение результатов исследования. Способ лечения РОС на фоне периферической витреохориоретинальной дистрофии и множественных разрывов в разных квадрантах - циркулярный бандаж нейлоновой лентой с эписклераль-ным пломбированием желатиновой губкой «спонгостан» и реваскуляризацией хориоидеи (эписклеробандаж) - внедрен в работу Уфимского НИИ глазных болезней (УфНИИ ГБ), Екатеринбургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», Чебоксарского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Материалы работы включены в программу обучения на ежегодных тематических циклах с практическими занятиями по микрохирургии глаза для офтальмологов Республики Башкортостан (РБ) и Российской Федерации (РФ) на базе УфНИИ ГБ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии», посвященной 75-летию УфНИИ ГБ (2001), XIX и XXIII конференциях Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (2003, 2004), на XIV Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2003), научно-практической конференции, посвященной юбилею проф. Н.Х. Хасановой (Казань, 2004), расширенном заседании Ученого совета УфНИИ ГБ и кафедры офтальмологии Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ) 4 октября 2007 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и содержит 31 таблицу. Список литературы содержит 243 источника, из которых 156 отечественных и 87 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ эписклерального пломбирования регматоген-ной отслойки сетчатки на фоне периферической витреохориоретинальной дистрофии, сочетающий реваскуляризацию хориоидеи и временное вдавление склеры позволяет повысить эффективность хирургического лечения на 5,8%, а также снизить количество послеоперационных осложнений на 14,7% по сравнению с традиционным циркляжем.

2. Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения регма-тогенной отслойки сетчатки в двух трехлетних промежутках в интервале 12 лет на территории Республики Башкортостан выявила увеличение госпитализаций «свежих» отслоек (до 1 мес.) на 4,5%, увеличение числа больных с РОС на фоне ПВХРД на 4%. Несмотря на рост, анатомически благоприятных исходов операций (до 9%), у 60% больных наблюдаются низкая острота зрения (менее 0,1).

3. В эксперименте доказана безопасность и эффективность применения комплекса материалов, состоящего из нейлоновой ленты и желатиновой губки «спонгостан» для получения временного локального вдавления оболочек глаза.

4. Разработанный комбинированный способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки позволяет через 6 месяцев достигнуть увеличения частоты восстановления полей зрения до нормальных показателей у 46%, а через 1 год достигнуть достоверно более раннее восстановление электрофизиологических данных и средней остроты зрения на 50% выше, чем при традиционном циркляже.

5. Применение разработанной операции через 6 месяцев позволило увеличить кровоток в ЦАС на 7,5%, в ГА на 15%, снизить индекс RI в ЦАС на 9%, в ГА на 9,1%, что свидетельствует о более раннем восстановлении регионарного кровотока по сравнению с традиционным циркляжем, при котором кровоток в ЦАС был снижен на 1,5%, в ГА повышен на 4,1%, индекс RI был повышен на 5 и 2,6% относительно дооперационных значений в ЦАС и ГА соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки на фоне периферической витреохориоретинальной дистрофии с множественными разрывами в разных квадрантах целесообразно проводить эписклеробандаж, который по сравнению с традиционным циркляжем дает более высокие функциональные результаты операции и обеспечивает меньшее число послеоперационных осложнений.