Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные особенности состояния миокарда в зависимости от тяжести хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы

На правах рукописи

ииЗОБ1968

ЧИЧЕРИНА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА В ЗАВИСИМОСТИ ' ОТ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

14.00.05- внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь - 2006

003061968

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Олег Владимирович Соловьев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Геннадий Ефимович Гендлин

доктор медицинских наук, профессор Виктор Васильевич Трусов

доктор медицинских наук, доцент Виталий Юрьевич Мишланов

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова»

Защита состоится «/¿» Уг. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.067.03 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан ф _2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л П Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, широко распространенные среди населения. В Европе сегодня насчитывается, по меньшей мере, 25 млн. больных БА и 20-30 млн. больных ХОБЛ. На фоне роста заболеваемости БА и ХОБЛ во всем мире, заболеваемость и распространенность болезней органов дыхания в России уверенно занимает лидирующие позиции (Чучалин А.Г., 2005;Шмелев Е.И. 2005).

Несмотря на определенные различия в механизмах развития БА и ХОБЛ, эти два заболевания имеют некоторые общие черты в клинических проявлениях, что нередко осложняет своевременное установление диагноза и, следовательно, не проводится адекватная профилактика и терапия осложнений, в том числе сердечно-сосудистых (Шмелев Е.И., 2004). Летальность от ХОБЛ занимает 3 место среди всех причин смерти в общей популяции (GOLD,2005). Причинами летальных исходов являются тяжелое обострение ХОБЛ и развитие при этом таких осложнений, как острая дыхательная недостаточность и ТЭЛА. Эти состояния осложняют течение ХОБЛ в 20-51% случаев. Значимой причиной смерти является прогрессирование сердечной недостаточности (Zielinski Jf„ 2003).

Бронхиальная астма является глобальной проблемой здравоохранения. Этим заболеванием страдают в мире более 100 млн. человек. Почти у 10% населения земного шара в течение жизни отмечается, по крайней мере, один приступ БА (Цой А.Н., 2003). Заболеваемость и смертность от БА постоянно увеличивается. Распространенность заболевания среди взрослого населения в некоторых регионах достигает 30% (исследование GINA, 2002), в странах Европы - более 5%. БА сокращает среднюю продолжительность жизни мужчин на 6,6 года и женщин на 13,5 года (Туев A.B., Мишланов В.Ю., 2001). Нарушения сердечного ритма осложняют течение БА, по данным разных

авторов, в 40-90% случаев (Симоненко В.Б., 2001, Задионченко B.C., 2003, Белялов Ф.И., 2004). Обострения ХОБЛ сопровождаются развитием дисфункции ЛЖ и приводят к появлению клиники сердечной недостаточности в 26% (Connors D. et al.,1996). Роль дисфункции ЛЖ в прогрессировании ХОБЛ является предметом активного изучения в настоящее время. Результаты работ противоречивы. В одних указывается, что при ХОБЛ и БА левые отделы сердца практически не вовлекаются в патологический процесс и не претерпевают значимых изменений. В других есть указания на развитие диастолических нарушений ЛЖ. Сравнительной оценки нарушений функционального состояния миокарда при ХОБЛ и БА, с учетом современной классификации тяжести течения, не проводилось.

В последние десятилетия имеется тенденция к постарению населения планеты, что ведет к увеличению числа лиц с сочетанной патологией внутренних органов. Взаимное отягощение и прогрессирование при сочетании бронхолегочных заболеваний и сердечно-сосудистой патологии основано на общности некоторых звеньев патогенеза (нарушение легочной и сердечной микроциркуляции, развитие гипоксемии, легочная гипертензия). Это может приводить к ускоренному прогрессированию коронарной и сердечной недостаточности, раннему развитию жизнеопасных кардиореспираторных осложнений (Conradson Т.В.,1987; Leweszuk J.,1989; Behar S.,1992; Josilanti P., 1996).

С учетом существования обратимой и необратимой бронхиальной обструкции при данных заболеваниях можно предположить различные темпы формирования нарушений функционального состояния миокарда. Проведение сравнительного анализа состояния сердечно-сосудистой системы при БА и ХОБЛ, в зависимости от тяжести болезни, поможет клиницистам иметь более ясное представление о взаимовлияниях дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств у данного контингента больных, покажет этапы изменений при формировании хронического легочного сердца у современного пульмонологического больного.

Средством выбора для коррекции легочной гипертензии, хронического легочного сердца, а также лечения ИБС, развивающейся у больных БА и ХОБЛ, в настоящее время являются антагонисты кальция, которые оказывают антиишемическое и антиангинальное действие, улучшают бронхиальную проходимость и легочную гемодинамику (Козлова Л.И., 2001). Однако, возможные побочные эффекты, а также вероятность ухудшения газообмена у больных с бронхолегочной патологией и развивающаяся толерантность, делают необходимым поиск альтернативных путей лечения легочной гипертензии и изменений сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ и БА, в том числе по причине развития ИБС. В многоцентровых исследованиях последних лет (TREND, SAVE, SOLVD, HOPE, EUROPA) получен антиангинальный и антиишемический эффекты ингибиторов АПФ у больных с различными формами ИБС. Проверка гипотезы о возможности эффективного применения ингибиторов АПФ при лечении ишемии миокарда у больных БА и ХОБЛ является актуальной.

Цель исследования

Провести сравнительную комплексную оценку клинического и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ и БА, определить структурные и функциональные различия параметров миокарда в зависимости от тяжести ХОБЛ и БА, обосновать методы медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

Основные задачи исследования

1. Изучить особенности клинического состояния сердечно-сосудистой системы в зависимости от стадии ХОБЛ и степени тяжести БА; структуру и функцию миокарда; частоту и характер нарушений сердечного ритма; виды ишемии миокарда. Определить структурно-функциональные параметры, характеризующие изменения миокарда в зависимости от стадии ХОБЛ и степени БА.

2. Изучить структурно-функциональное состояние миокарда по данным эхокардиоскопии, характер и распространенность нарушений сердечного

ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС без сопутствующих заболеваний легких, которые будут включены в контрольную группу.

3. Провести сравнительный анализ структуры нарушений ритма и проводимости в "зависимости от тяжести ХОБЛ и БА и показать отличия от изменений у больных ИБС без сопутствующей бронхолегочной патологии.

4. Провести сравнительный анализ частоты встречаемости и видов ишемии миокарда в зависимости от тяжести ХОБЛ и БА, установить ее связь с нарушениями геометрии и функционального состояния правых и левых отделов миокарда, а также с развитием нарушений ритма.

5. Исследовать влияние антагониста кальция дилтиазема-ретард на структурно-функциональные параметры миокарда, частоту, характер нарушений ритма и выраженность ишемии у больных ХОБЛ и БА.

6. Исследовать влияние ингибитора АПФ эналаприла на структурно-функциональные параметры миокарда, частоту, характер нарушений ритма и выраженность ишемии у больных ХОБЛ и БА.

7. Провести сравнительную оценку эффективности использования ингибитора АПФ эналаприла и антагониста кальция дилтиазема-ретард на обратимость структурно-функциональных изменений миокарда, частоту нарушений ритма и выраженность ишемии миокарда у больных ХОБЛ и БА.

Научная новизна работы

Впервые проведена сравнительная комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы по клиническим, гемодинамическим и структурно-функциональным характеристикам в зависимости от стадии ХОБЛ и степени БА.

Впервые проведен анализ параметров, отражающих функциональное состояние миокарда, распространенность и характер нарушений сердечного ритма у больных с различной тяжестью ХОБЛ и БА в сравнении с больными ИБС без сопутствующих заболеваний легких.

Определены ведущие структурно-функциональные параметры, характеризующие состояние миокарда, зависящие от тяжести ХОБЛ и БА.

Установлена связь нарушений сердечного ритма, структуры ишемии миокарда с нарушениями геометрии и с диастолической дисфункцией правых и левых отделов миокарда при нарастании тяжести ХОБЛ и БА.

Подтверждено комплексное положительное действие антагониста кальция дилтиазема-ретард на частоту и характер нарушений ритма, внутрисердечную и легочную гемодинамику, ремоделирование и ишемию миокарда у больных ХОБЛ и БА с сопутствующей ишемией миокарда.

Показано комплексное положительное действие ингибитора АПФ энапаприла на легочную и внутрисердечную гемодинамику, ремоделирование правых и левых отделов миокарда, частоту и характер нарушений ритма, ишемию миокарда у больных ХОБЛ и Б А.

Доказана сопоставимость эффектов ингибитора АПФ эналаприла и дилтиазема-ретард на легочную и внутрисердечную гемодинамику, ремоделирование правых и левых отделов миокарда, частоту и характер нарушений ритма, ишемию миокарда у больных ХОБЛ и БА.

Практическая значимость работы

На основе результатов исследования обоснована необходимость комплексного обследования сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ и БА, показана ценность использования методов эхокардиоскопии и суточного мониторирования ЭКГ при обследовании больных БА и ХОБЛ.

Результаты работы обеспечат клиницистов информативными критериями структурно-функциональных изменений миокарда при формировании легочного сердца, различающимися в зависимости от степени тяжести БА и стадии ХОБЛ. Алгоритм обследования больных ХОБЛ и БА позволит проводить раннюю диагностику структурно-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы («современного» легочного сердца) для решения клинических и экспертных вопросов. Научно обоснована и установлена эффективность применения эналаприла и дилтиазема-ретард в коррекции

структурно-функциональных изменений миокарда у больных ХОБЛ и БА в сочетании с ишемией миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Течение ХОБЛ и БА сопровождается артериальной гипертензией, частота ее увеличивается с нарастанием тяжести бронхиальной обструкции, причем в большей степени при БА.

2. При ХОБЛ и БА без учета тяжести, до развития декомпенсированного ХЛС имеется одинаковая степень нарушений легочной гемодинамики и диастолической дисфункции миокарда правых и левых отделов, но только ХОБЛ характеризуется развитием нарушений геометрии ПЖ и концентрического ремоделирования ЛЖ.

- При легком течении БА развивается диастолическая дисфункция ПЖ, а при ХОБЛ еще умеренная стабильная легочная гипертензия и концентрическое ремоделирования ЛЖ.

- При средней тяжести заболеваний степень нарушений легочной, внутрисердечной гемодинамики, а также процессы ремоделирования правых и левых отделов миокарда приобретают сходные черты. На этой стадии ХОБЛ отличает от БА развитие гипертрофии ПЖ и концентрической гипертрофии ЛЖ.

- При тяжелом течении ХОБЛ и БА схожими становятся структурно-функциональные изменения правых и левых отделов миокарда, а также нарушения легочной гемодинамики.

3. Частота ишемии миокарда растет с тяжестью бронхиальной обструкции при ХОБЛ, сопровождает среднетяжелое и тяжелое течение БА, безболевая ишемия преобладает при ХОБЛ.

4. Частота наджелудочковых эктопий растет со степенью выраженности бронхиальной обструкции как при ХОБЛ, так и при БА, их количество выше при постоянной обструкции, а при тяжелом течении ХОБЛ сравнима с таковым при ИБС

5. Эналаприл и дилтиазем-ретард улучшают у больных ХОБЛ и БА структурно-функциональное состояние правых и левых отделов миокарда, снижают ДЛА, а также обладают антиаритмическим и антиишемическим действием.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Организовано анкетирование больных с заболеваниями легких на предмет выявления симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы (разработана специальная анкета). На клинической базе кафедры внутренних болезней и физической реабилитации, заведующей которой является автор исследования, было организовано и проведено комплексное обследование больных ХОБЛ и Б А: клинические консультации, ФВД, ЭКГ, ЭХО-КС, ХМ-ЭКГ, ВЭМ, лабораторные исследования, назначение дополнительной терапии эналаприлом или дилтиаземом больным с выявленной ишемией миокарда на фоне ХОБЛ и БА и динамическое наблюдение. Подавляющее большинство исследований (70%), в том числе серийные эхокардиоскопии, выполнены лично автором. Проведена статистическая обработка полученных результатов с использованием параметрических и непараметрических методов на персональном компьютере при помощи статистического пакета программ «Microsoft Excel 7.0» и «BIOSTAT 4.03». Для оценки связи структурно-функциональных нарушений с повышением давления в легочной артерии, нарушениями ритма, ишемией миокарда использовали метод ранговой корреляции Спирмена. Все выводы сделаны автором на основе достоверно полученных результатов. Вклад автора в публикациях составляет 80%.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических, терапевтических, пульмонологических и поликлинических отделений Северной клинической больницы г. Кирова, 1-й городской клинической больницы, 4-й городской больницы г. Кирова и Отделенческой больницы на станции Киров ГЖД- Материалы диссертации используются для преподавания на терапевтических кафедрах Кировской государственной

медицинской академии: внутренних болезней и физической реабилитации и факультетской терапии, а также на циклах общего усовершенствования и профессиональной переподготовки Института последипломного образования по «Ультразвуковой диагностике».

Апробация работы и публикации.

Результаты работы доложены на 12, 15 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002, 2005), на международной конференции «Хроническая сердечная недостаточность» (Оренбург, 1998), Всероссийской научной конференции «Кардиология XXI век» (Москва, 2001), 5-м Российском научном форуме с международным участием «Кардиология-2003» (Москва, 2003), 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003), 1-м съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), Юбилейной научной кардиологической конференции (Самара, 2006), на заседании областного общества пульмонологов (Киров, 2005), на заседании проблемной комиссии терапевтических дисциплин Кировской ГМА (31 января, 2006), на расширенном заседании 10 кафедр Кировской ГМА (8 декабря, 2006).

Основные результаты работы по теме диссертации подготовлены к печати и опубликованы в 52 научных работах, 5 из них в центральных рецензируемых журналах. На изобретение «Способ лечения безболевой ишемии миокарда у больных ХОБЛ» получен патент №2266112, зарегистрирован 20 декабря 2005г. в Государственном реестре изобретений Российской Федерации, заявка №2003126944 от 3.09.2003г.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 299 страницах машинописного текста, иллюстрирован 12 рисунками и 85 таблицами. Список литературы содержит 467 источников (191 отечественных и 276 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Характеристика материала. Проведено анкетирование 368 человек больных БА и ХОБЛ (вне обострения) с целью выявления симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, а также объективное, лабораторное (OAK, ОАМ, общий анализ мокроты, ХС, ß-липопротеиды и др. по показаниям) и инструментальное обследование (рентгенография, ФВД, проба с бронхолитиками, ЭКГ, ЭХО-КС, суточное мониторирование ЭКГ, ВЭМ).

В ходе проведенной работы для дальнейшего исследования отобрано 156 человек с ХОБЛ (75 чел.) и персистирующей БА (81 чел.), средний возраст составил 52,4+9,3 года, а стаж заболевания 11,7+6,3 года. Средний возраст больных Б А был 51,2+10,2 года и достоверно не отличался от возраста больных ХОБЛ, где он составлял 53,6+7,3 года (р=0,120). В последующем все больные были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести БА (критерии GINA 2002) и стадии ХОБЛ (GOLD 2003) на легкую, среднюю и тяжелую.

Для оценки результатов исследования были сформированы 2 группы, которые составили группы сравнения. 20 клинически здоровых лиц и 20 больных с ИБС: стенокардией напряжения I-I1 ФК, без нарушений ФВД, сопоставимые по возрасту с основными группами. Критериями исключения из исследования были наличие: ИБС и типичные формы стенокардии напряжения, ПИКС, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда; артериальная гипертензия II - III степени; эндокринные заболевания, в т.ч. сахарный диабет; врожденные и приобретенные пороки сердца; воспалительные заболевания миокарда; перманентная и персистирующая формы фибрилляции предсердий; заболевания печени и почек, декомпенсированное легочное сердце; сердечная недостаточность III и IY ФК; непереносимость антагонистов кальция и ингибиторов АПФ в анамнезе; организационные сложности при контроле за лечением.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось на аппарате GEMS IT с обработкой результатов программой «CardioSoft Version 4.2».

Оценивали: жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и форсированную ЖЕЛ, объем форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ,), пиковую объемную скорость форсированного выдоха и моментную объемную скорость выдоха (MOCjs 10.75). Бронходилатационный ответ считался положительным и бронхиальная обструкция документировалась как обратимая, если величина прироста ОФВ, превышала 15 % от исходных значений.

ЭХО-КС исследование проводили на аппарате "SIM - 7000 PLUS" "Chellendger". Оценивали 19 параметров. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R.B. Devereux et al. (1977). Нормальную геометрию ЛЖ оценивали согласно рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC) 2003г: при ИММЛЖ < 125 г/м2- для мужчин и <110 г/м2-для женщин, а ОТС<0,45. Для оценки геометрической модели ЛЖ использовали классификацию типов ремоделирования ЛЖ A.Ganau (1992). Оценка диастолической функции ЛЖ и ПЖ проводилась по результатам допплерографии трансмитрального и транстрикуспидального кровотока. Рассчитывали скорость наполнения желудочков в раннюю фазу диастолы (пик Е) и скорость наполнения желудочков в фазу систолы предсердий (пик А). Оценивали отношение значений этих пиковых скоростей (E/A) и время изоволюметрического расслабления ЛЖ (ВИВРЛЖ).

Для оценки нарушений ритма и ишемических изменений проводилось ХМ-ЭКГ на аппарате GE SEER MC Marguette Medical System с обработкой «Software Version 2A». Критериями ишемических изменений было правило «1*1*1» (Gottlieb S.O., 1996г.): горизонтальная или косо нисходящая депрессия сегмента ST не менее чем на 1 мм, продолжительностью не менее 1 минуты и интервал между отдельными эпизодами не менее 1 минуты. Велоэргометрия проводилась больным для выявления ишемии миокарда при отсутствии противопоказаний. Критериями ишемии при ВЭМ считали: горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мВ в точке, отстоящей на 80 мс от точки j, продолжительностью 1 мин.; корытообразная депрессия сегмента ST, при которой точка надира сегмента ST отстоит от изолинии на 1 мм и более; горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более от

изолинии на расстоянии 80 мсек от точки ] с переходом в отрицательный или двухфазный зубец Т; косовосходящая медленная депрессия сегмента БТ, длящаяся не менее 80 мсек от точки ], сегмент БТ, удаленный от нее на 80 мсек, должен быть снижен не менее, чем на 1 мм или подъем сегмента БТ выше изолинии на 1 мм и более.

В ходе клинико-функционального обследования 47 человек, с выявленной ишемией миокарда на фоне ХОБЛ и БА, в последующем методом рандомизации были отобраны в группы 4-х недельного курса лечения с контролем влияния на ишемию миокарда: дилтиземом-ретард (23 чел) и энапаприлом (24 чел). Подбор суточной дозы проводился индивидуально и зависел от уровня АД и ЧСС. Начальная доза дилтизема-ретард составляла 90 мг 1 раз в сутки. При хорошей переносимости доза постепенно увеличивалась до 180 мг в сутки. Начальная доза эналаприла составила от 2,5 до 5 мг/сут, с последующим увеличением дозы до 10 мг в сутки.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты, полученные в ходе изучения состояния сердечно-сосудистой системы без учета степени бронхиальной обструкции имели большое сходство в клинических симптомах у больных ХОБЛ и БА. Так в 65% случаев при БА и в 77% при ХОБЛ пациенты указали в анкете на наличие одышки (р>0,05), а 32% при БА и 31% при ХОБЛ испытывали дискомфорт в груди, что составило третью часть от числа обследованных. Сердцебиение и перебои в работе сердца отмечали 43% больных ХОБЛ и 37% больных БА (р=0,579). На этом сходство в клинической сердечно-сосудистой симптоматике у больных ХОБЛ и БА заканчивается. Результаты объективных данных выявили существенные различия в группах без учета тяжести. Так в 14 раз чаще при ХОБЛ (56%), чем при БА (4%) была расширена левая граница сердца. Правая расширена только у 13% с ХОБЛ. Акцент II тона над аортой в 3 раза чаще был выявлен у больных БА, что составило 51 %, против 17% при ХОБЛ (р<0,001).

Сравнение клинических симптомов при одинаковой степени обструктивных нарушений при ХОБЛ и БА выявило особенности. Так при легком течении ХОБЛ у каждого третьего пациента, достоверно чаще, чем при БА была расширена левая граница сердца Правая - в 3% случаев при легком

течении ХОБЛ. При среднетяжелом течении ХОБЛ левая граница была расширена уже у 61% больных, а правая у 11% (р>0,05), чего не наблюдалось при БА, а вот акцент М тона над аортой в 3 раза чаще выслушивался при БА. При тяжелом течении все больные ХОБЛ и БА в анкете отмстили наличие у них одышки, около 2/3 больных БА испытывали чувство дискомфорта в груди (66%), а подобные ощущения при ХОБЛ были реже в 2 раза (28%) (р=0,025). Это связано с тем, что хроническая гйпоксемИя, повышает порог болевой чувствительности за счет «адаптации» миокарда к дефициту кислорода (Пал ее в Н.З,, Черейская Н.К., 1999). При объективном обследовании больных с тяжелым течением выявлено расширение левой границы сердца в 6 раз чаще при ХОБЛ, чем при БА, и составило 83%, против 14% (р"0,001), а расширение правой - 33% и только при ХОБЛ (р~0,019), Акцент 11 тона над аортой также как и при легком и среднетяжелом течении чаше определяли при БА, что составило 71% против 22% при тяжелом течении ХОБЛ (р<0,05).

Достоверные различия между группами в объективных данных по преобладанию расширения левой границы сердца у больных ХОБЛ и высокой частоте выявления акцента М тона над аортой при БА, нельзя объяснить, сопутствующей артериальной гипертензией 1 степени. По количеству пациентов с зарегистрированным повышением АД до уровня I степени основные группы без учета тяжести заболевания были сопоставимы (рис. 1).

Рис. 1. Частота артериальной гилертензии 1 степени у больных ХОБЛ и 6А

Общее количество пациентов с зарегистрированным повышением АД без учета тяжести при БА составило 49% и 40% при ХОБЛ (р=0,242), что соответствует числу пациентов с повышением АД в популяции. Средние цифры САД/ДАД составили 159,4+9,0/83,7+6,4 ммртст. при БА и 150,8+25,6/90,6+11,8 мм.рт.ст. при ХОБЛ (р>0,05). А в группах с легким, среднетяжелым и тяжелым течением, средние значения САД/ДАД не выходили за пределы допустимых значений, характеризующих I степень АГ. Анализ результатов числа пациентов в группах в зависимости от тяжести заболеваний показал, что при легком течении число пациентов с повышением АД, хотя и было в 2 раза больше при ХОБЛ, и составило 38% против 19% при БА, но результаты были сопоставимы (р=0,215). Повышение АД при ХОБЛ и БА можно объяснить тем, что гипоксия вызывает повышение ренина в плазме и снижает образование ангиотензина II (Jeffery R.K., 2003, Kanazawa Н., 2003, Федорова Т.А., Химочко Т.Г., Ройтман А.П. 2003).А при среднетяжелом и тяжелом течении заболеваний число пациентов с повышением АД было на 20% больше при БА и составило соответственно 56% и 70% против 36% и 50% при ХОБЛ, но достоверных различий не было (р,=0,089, р2=0,203). Эту небольшую разницу в преобладании больных с повышением АД при средней и тяжелой степени БА в сравнении с ХОБЛ можно объяснить гиперкатехоламинемией, сопровождающей достаточно частые приступы астмы (Palatini Р., 2000, Eddahibi S.et а!., 2002, Marshall R.P., 2003).

Результаты ЭХО-КС подтвердили данные клинического обследования об изменениях ЛЖ при ХОБЛ (табл.1). Так в группе ХОБЛ без учета тяжести выявлены признаки концентрического ремоделирования ЛЖ на основании достоверного увеличения индекса ОТС (0,47+0,09), ММЛЖ (216,1+57,1г) и ИММЛЖ (121,9+34,4г/м2), в сравнении с контролем (р<0,05). Полость ЛП была достоверно расширена только при ХОБЛ, ее размер составил 41,0+4,0мм, против 39,3+4,6мм при БА (р<0,05), и сопоставима с размером ЛП при ИБС 41,6+6,2мм (р>0,05). Это связано с увеличением вклада предсердия в диастолическое наполнение гипертрофированного миокарда ЛЖ. Только у больных ХОБЛ в группе без учета тяжести выявлена гипертрофия стенки ПЖ,

где ее толщина составила 5,1 + 1,2мм, что достоверно выше, чем при БА -4,1 + 1,5мм (р<0,001). Достоверные признаки расширения полости ПЖ имелись только в группе ХОБЛ, размер составил 27,7+4,2мм против 25,1+5,14 при БА (р<0,001).

Таблица 1

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЭХО-КС БЕЗ УЧЕТА ТЯЖЕСТИ ХОБЛ и БА.

Показатели ЭХО-КС Контроль здоровые п=20 Контроль больные ИБС п = 20 Больные БА п=81 Больные ХОБЛ п=75 Р

лп 36,63+3,12 41,61 ±6,22* 39,27+4,56* 41,04+4,01* 0,011

КДРЛЖ 49.07+5,11 51,2+4,01 47,84±5,22** 49,46+4,82 0,046

КДРПЖ 25,16+3,46 27,67+2,58* 25,08+5,14** 27,7+4,22* 0,001

ГСГ1Ж 4,56+0,54 4,0+0,01 * 4,07±1,47 5,05+1,18** 0,001

тмпж 10,58+1,55 10,99+2,07 10,70+1,63 11,82+2,05* 0,001

тзслж 10,22+1.31 10,87+1,77 10,61+1,42 11,88+1,82*/** 0,001

кдолж 114,9+25,97 126,4+24,31 108,52±29,58** 116,18+23,52 0,077

ксолж 43,89+14,01 45,87+18,71 40,98± 17,91 44,72+16,65 0,180

ФВЛЖ 62,15+7,53 64,16+9,8 62,88±8,05 61,92+9,94 0,507

УО 70,97+16,68 76,29+26,64 67,54±16,51 70,83+16,25 0,212

МО 4,73+1,33 5,20+1,79 5,16± 1,49 5,43+1,56 0,271

СИ 2,55+0,69 2,85+0,57 2,94+0,91 2,86+1,04 0,609

ВИВРЛЖ 77,8+12,35 95,28+16,11* 95,44±22,12* 100,67+19,0* 0,117

Е/А МК 1,28+0,22 0,95+0,30* 1,05±0,38* 1,02+0,32* 0,596

Е/АТК 1,34+0,34 1,36+0,31 0,97±0,25*/** 1,03±0,33*/** 0,20

ммлж 184,6+46,32 207,78+48,6 182,64+59,54 216,09+57,1* 0,001

иммлж 99,96+18,97 111,9+22,95* 103,38133,82 121,99+34,4* 0,001

ОТС 0,42+0,07 0,43+0,08 0,45±0,06 0,47+0,09* 0,102

СрДЛА 20,83±9,27 23,55+9,96 26,42±9,62* 27,69+8,35* 0,382

ЧСС 66,5+9,34 69,6+7,59 77,3±16,4*/** 76,34+11,1*/** 0,672

Примечание' р (критерий Стьюдента)- достоверность различий между группами больных БА и ХОБЛ *- достоверность различий с группой здоровых лиц,** .достоверность различий с группой больных ИБС

Несмотря на различия в структурном состоянии миокарда при ХОБЛ и БА без учета тяжести, в нарушениях функционального состояния миокарда имелось значительное сходство (табл.1). Прежде всего, это развитие умеренной стабильной легочной гипертензии. Ср.ДЛА составило 27,7+8,4мм.рт.ст. при ХОБЛ и 26,4+9,6 мм.рт.ст. при БА (р>0,05). Показатели в группах достоверно превышали контрольный уровень (р<0,05). В той и другой группах развивается диастолическая дисфункция I типа как правого, так и левого желудочков. Свидетельством является достоверное снижение в

сравнении с контролем, и с группой сравнения ИБС, показателей Е/Атк до 0,97+0,25 при БА и до 1,03+0,33 при ХОБЛ (р<0,05), оставаясь при этом сопоставимыми между собой (р=0,20). О дисфункции ЛЖ при ХОБЛ и БА без учета тяжести говорит достоверное снижение показателей Е/Амк и удлинение ВИВРЛЖ, в сравнении с контролем, и сопоставимые с показателями при ИБС (р>0,05)

Таким образом, течение ХОБЛ и Б А без учета тяжести заболевания характеризуется развитием умеренной легочной гипертензии и диастолической дисфункции I типа как ПЖ, так и ЛЖ, но только для больных ХОБЛ, при исключении больных с декомпенсацией, характерно развитие гипертрофии и ремоделирования ПЖ, а также концентрического ремоделирования ЛЖ и дилятации Л П.

Анализ результатов ЭХО-КС при нарастании тяжести ХОБЛ и БА показал, что при легком течении (табл.2) только в группе ХОБЛ выявлены структурные изменения ЛЖ, аналогичные процессам ремоделирования при легких формах ИБС: индекс ОТС составил 0,47+0,08, достоверно превысив показатель группы здоровых лиц (р<0,05), ИММЛЖ был достоверно выше чем при БА, но ниже чем в контроле. Все это указывает на развитие концентрического ремоделирования ЛЖ при ХОБЛ. Размер полости ЛП при ХОБЛ составил 40,2+3,1мм, что достоверно выше, чем в контроле и в группе БА (р<0,05), и связано с увеличением вклада ЛП в наполнение ЛЖ, при нарушении процессов расслабления миокарда на фоне происходящих процессов ремоделирования ЛЖ. При легком течении ХОБЛ выявлены и структурные изменения ПЖ с тенденцией к гипертрофии, расширению полости ПЖ, достоверное повышение Ср.ДЛА, что свидетельствует о стабильной легочной гипертензии.

Несмотря на выявленные структурные различия, при легком течении ХОБЛ и БА выявлены одинаковые нарушения в состоянии диастолической функции миокарда ПЖ (табл.2): достоверно снижен в обеих группах показатель, отражающий наполнение ПЖ Е/Атк (р<0,05), что свидетельствует о развитии I типа диастолической дисфункции ПЖ. Но только при ХОБЛ выявлено достоверное удлинение ВИВРЛЖ до 98,9+18,9 мсек, причем не

Таблица 2.

Сравнительные данные ЭХО-КС в зависимости от тяжести ХОБЛ и БА (Х±я).

Показатели ЭХО-КС 1 степень БА п=21 1 стадия ХОБЛ N=29 2 степень БА п=39 2 стадия 3 степень ХОБЛ ! БА л = 28 п=21 3 стадия ! ХОБЛ pl р2 Р3 п = 18 .

лп 37 62±4,39 40 22+3.06* 39,38+3,94* 40.37+4.44* ! 40,71+5,44* 42,54+4.55* 0,017 0.340 0.267

КДРЛЖ 47,29+3,86 49,1+3,83 47,3313,38 49.92+5,20 49,3318,36 49,36+5 79 0,107 0,016 1 0.99

КДРПЖ 23,3515.88 27,41+3,89 25,2714,72 27,68+4,66* 26,3914,95 28,25+4.39* , 0,007 0,042 0.226

тспж 3,39+1,04* 4,68+0.94 3,63+1,32* 5,14+1,08* 5,26+1,33 5,55+1,41* 0,001 0,001 0,513

тмпж 10,00+1,38 1 1,58+1,70_ 10,6711,49 11,63±2,05* 11,43+1,86 12,26±2,41* 0,001 _0,03 0,233

тзслж 10,10+1,37 11,46+1,43* 10,4311,32 11,65+1,79* 11,48+1,33* 12,55+2,26* 0,001 0,002 0,075

КДОЛЖ 104,78+19,4 111,96+17,5 104,84117,4 115,90+23,39 119,11149,14 120,69+29,69 0,178 0,03 0,906

КСОЛЖ 34,39± 10.61 41,8+12,57 39,28111,52 45,06+18,71 50,73127,88 47,31+18,68 0,001 0,123 0,661

ФВЛЖ 67,14±7,93 62,35+10,42 62,97+6,99 61,56+10,26 58,4318,02 61,5+9,79 0,084 0,506 0,289

УО 70,39±15,70 70,16+16,31 65,56110,75 71,88+14,21 68,38124,81 73,31+20,12 0,96 0,042 0,505

МО 5,08+1,42 5,01 + 1,27 4,93+1,14 5,52+1,32 5,6512,03 6,14+1,98* 0,856 0,055 0,452

СИ 2,92±0,83 2,72+0,68 2,8110,76 3,11+0,81* 3,20+1,20 3,38+1,08* 0,354 0,126 0,628

ВИВРЛЖ 83,50+12,36 98,92+18,88* 96,07+26,14* 101,54+18,7* 102,82116,64* 102,12+20,61* 0,002 0,348 0,907

E/A МК 1,10+0,25 1,08+0,30 1,06+0,45 0,99+0,35* 1,0010,33* 0,93+0,26* 0,804 0,495 0,472

E/ATK 0,86±0,15* 0,97+0,18* 0,92+0,25* 1,04+0,14* 1,0610,28* 0,89+0,27* 0,027 0,025 0,062

ммлж 162,95+38,1 212,9+53,06 174,62141,3 212,67+49,38 217,24188,25 222,7+68,89* 0,001 0,001 0,833

иммлж 93,41+21,44 116,8+34,39 98,15121,49 119,9±27,44* 123,06152,03* 129,28+41,47* 0,008 0,001 0,686

ОТС 0,43+0,06 0,47+0,08* 0,45+0,05 0,47+0,1* 0,47+0,06* 0,49+0, И* 0,06 0,285 0,477

СрДЛА 24,3118,81 26,92+9,85 26,55110,26004' 27.60±8,69 27,85+9,13* 28,55+6,53* 0,339 0,662 0,788

чсс 72,0±10,5 71,55+9,03 75,5113,6 76,81 + 11,1* 85,8+22,6* 83,33+10,61* 0,872 0,677 0,674

Примечание *(критерий Стьюдента) - достоверность различий с показателями группы контроля , Р - достоверность различий между группами в зависимости от тяжести ХОБЛ и БА

только в сравнении контролем, но и с группой БА (р<0,05). Это свидетельствует о замедлении расслабления миокарда ЛЖ при легком течении ХОБЛ, на фоне развития концентрического ремоделирования ЛЖ, и является ранним проявлением нарушений его диастолической функции. Дисфункция ПЖ при ХОБЛ связана с повышением ДЛА и ремоделированием ПЖ. Тогда как при легком течении БА дисфункция ПЖ, - результат не только артериальной гипоксемии, которая и приводит к постепенному исчезновению эффективного расслабления сердечной мышцы, она в данном случае непостоянна и минимальна, а скорее всего, результат перераздувания легких, развивающийся во время приступов БА. При этом повышается внутригрудное давление, снижается диастолическое наполнение предсердий и правого желудочка, происходит сдавление нижней полой вены: выпячивается МЖП в сторону ЛЖ с уменьшением его наполнения в диастолу. О таком возможном генезе, говорят в своих работах КоЬаша А., ТапоисЫ I., Маза1зи§и Н. (1990) и Перлей В.Е. (1993).

Таким образом, легкое течение ХОБЛ и БА сопровождает развитие диастолической дисфункции ПЖ. Отличает I стадию ХОБЛ от I степени БА развитие стабильной умеренной легочной гипертензии и концентрического ремоделирования ЛЖ (схема 1).

При средней тяжести ХОБЛ достоверно увеличился индекс ОТС до 0,47+0,1 и возрос ИММЛЖ до 119,9+27,4г/м2 (р<0,05), что превысило значение при БА (р=0,001). При ХОБЛ ИММЛЖ нарастал с толщиной стенок ЛЖ, они тоже достоверно были выше, чем в группе БА: МЖП и ЗСЛЖ (рмжп=0,002,ргаш=0,03). Это указывает на развитие концентрической гипертрофии ЛЖ при средней тяжести ХОБЛ. Процессы ремоделирования ПЖ при среднетяжелом течении происходили только у больных ХОБЛ, где ТСПЖ составила 5,1+1,1мм, а размер полости ПЖ увеличился до 27,7+4,7мм, что достоверно превысило значение контроля и группы БА.

Таким образом, наличие постоянной бронхиальной обструкции является этиологическим моментом в развитии гипертрофии миокарда ПЖ и ЛЖ.

схема 1. Структурно-функциональные изменения миокарда при нарастании тяжести ХОБЛ и БА

Бронхиальная астма

(обратимая обструкция)

Степень тяжести

Правые отделы сердца

хг

Диастолическая дисфункция ПЖ

Диастолическая дисфункция ПЖ Стабильная легочная гипеотензия

ЛГ. Диастолическая дисфункция ПЖ. Гипертрофия ПЖ

Левые отделы сердца

тг

норка

Диастолическая дисфункция ЛЖ Дилягация ЛП

Диастолическая дисфункция ЛЖ Дилятация ЛП + ремоделирование ЛЖ

ХОБЛ

(необратимая обструкция)

Правые отделы сердца

легкая

£

средняя

тяжелая

=>

тг

Диастолическая дисфункция ПЖ, легочная гипертензия (ЛГ)

ЛГ. Диастолическая дисфункция ПЖ Гипертрофия ПЖ

Дисфункция ПЖ Гипертрофия ПЖ Дилятация ПЖ

Левые отделы сердца

тг

Диастолическая дисфункция ЛЖ Дилятация ЛП Ремоделирование ЛЖ

Диастолическая дисфункция ЛЖ Дилятация ЛП Кон центрическая

гипертрофия ЛЖ +

Диастолическая дисфункция ЛЖ Дилятация ЛП Концентрическая гипертрофия ЛЖ

При среднетяжелом течении ХОБЛ и БА имеются нарушения диастолической функции ЛЖ и ПЖ равной степени (табл.2). В обеих группах ВИВРЛЖ достоверно превысило показатели контроля. Его продолжительность при Б А составила 96,1+26,1 мсек, а при ХОБЛ 101,5+18,7мсек без значимых различий, как внутри групп, так и с группой ИБС. Но только при среднетяжелом течении ХОБЛ был достоверно снижен показатель диастолического наполнения ЛЖ Е/Амк, в сравнении с контролем, но сопоставим со значениями при средней тяжести БА и при ИБС. Развитию дисфункции ЛЖ способствует уровень бронхиальной обструкции. Проводя аналогию с больными АГ или застойной СН, где доказана связь диастолической дисфункции с гипертрофией, можно считать, что диастолическая дисфункция ЛЖ при ХОБЛ средней тяжести, связана еще и с ремоделированием правых отделов, утолщением МЖП, развивающейся при концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ. Немаловажную роль в объяснении генеза диастолической дисфункции ЛЖ при БА Kohama А., Tanouchi J., Masatsugu Н. (1990) и Tutar Е., Kaya А., Gulec S. (1999) отводят нарастанию внутригрудного давления в результате бронхоспазма. Умеренная легочная гипертензия равной степени присутствует на этой стадии при ХОБЛ и БА, где Ср.ДЛА составило 27,6±8,7 и 26,6+10,3 мм.рт.ст. (р>0,05).

Таким образом, II стадия ХОБЛ характеризуется усугублением содружественных изменений миокарда правых и левых отделов, нарастанием ДЛА. Отличает больных БА на этой стадии от больных ХОБЛ и ИБС отсутствие гипертрофии ЛЖ. При ХОБЛ и БА развиваются равной степени диастолическая дисфункция ПЖ, ЛЖ и стабильная легочная гипертензия (Схема 1). Тип диастолической дисфункции ЛЖ и уровень Ср.ДЛА при среднетяжелой ХОБЛ и БА сопоставимы показателями при легких формах стабильной ИБС.

При тяжелой стадии ХОБЛ степень гипертрофии миокарда ЛЖ нарастает (табл.2). ТМЖП составляет 12,3+2,4мм, ЗСЛЖ-12,6+2,Змм, ММЛЖ-222,7±68,9г, ИММЛЖ-128,3± 41,5г/м2, ОТС-0,49±0,11, все значения достоверно превышают показатели контрольной группы, а толщина ЗСЛЖ была даже выше, чем при ИБС (р<0,05). Таким образом, для тяжелого течения ХОБЛ

характерно нарастание концентрической гипертрофии ЛЖ. В группе с тяжелым течением персистирующей БА, эти показатели составили: ММЛЖ-217,2+88,Зг, ТЗСЛЖ-11,5±!,3мм, ИММЛЖ-123,1±52,0г/м2, ОТС-0,47+0,06, но превышали значения контрольной группы достоверно только три последних параметра (р<0,05). Учитывая это, можно говорить, что для тяжелой степени БА характерно развитие концентрического ремоделирования ЛЖ. Следует отметить, что все вышеперечисленные показатели не имеют достоверных различий в группах ХОБЛ и БА. Это свидетельствует о глубоком сходстве в структурных изменениях состояния ЛЖ при тяжелом бронхообструктивном синдроме, где его обратимость уже не сдерживает процессы ремоделирования миокарда (схема 1). Кроме того, при тяжелом течении ХОБЛ и БА включаются компенсаторные механизмы по предупреждению систолической дисфункции ЛЖ: увеличиваются МО и СИ, но достоверно только при ХОБЛ. По-прежнему, как и на предыдущих стадиях, только при ХОБЛ выявлены достоверные изменения в структурных параметрах ПЖ, где ТСПЖ составила 5,6+1,4мм, а размер полости ПЖ достиг 28,3+4,39мм (табл. 2). Все структурные показатели при ХОБЛ сопоставимы со значениями при тяжелом течении БА: ТСПЖ составила 5,3+1,Змм, а размер полости ПЖ-26,4+4,95мм, но при этом показатели достоверно не отличались от группы контроля.

На фоне структурного ремоделирования миокарда при тяжелом течении ХОБЛ и БА, развиваются идентичные нарушения функционального состояния ПЖ и ЛЖ (табл.2) Сопоставимы между собой значения Е/Атк, они достоверно ниже, чем в контроле и группе сравнения, что свидетельствует о развитии диастолической дисфункции ПЖ I типа. ВИВРЛЖ в обеих группах достоверно выше показателя контрольной группы, и составляет при БА 102,8+16,бмсек, а при ХОБЛ 102,1+20,бмсек, без достоверных различий как между собой, так и с больными ИБС (р>0,05) Сопоставимы в основных группах и значения Е/Амк, они достоверно ниже, чем в контрольной группе, но сравнимы с показателем при ИБС. Это указывает на развитие диастолической дисфункции ЛЖ 1 типа. Умеренная легочная гипертензия характеризует больных с тяжелым течением ХОБЛ и БА, где цифры Ср.ДЛА составили 28,6+6,5мм.рт.ст. и 27,9+9,1 мм.ртст., достоверно превысив контрольные цифры здоровых лиц

(pi=0,006,p2=0,019) и оказались сопоставимы между собой и с показателем при ИБС (р>0,05).

Необходимо отметить, что наметившееся сходство в структурно-функциональных изменениях миокарда при среднетяжелом течении ХОБЛ и БА с изменениями в группе больных ИБС еще более увеличивается при тяжелом течении. Нарастание процессов ремоделирования при тяжелой степени бронхиальной обструкции связано с гипоксическими влияниями -основными повреждающими миокард факторами при БА и ХОБЛ, а в последнее время, все чаще предполагается и аутоиммунный механизм (Чучапин А.Г. 1998).

Таким образом, структурно-функциональное состояние миокарда при тяжелом течении ХОБЛ и БА характеризуется идентичными изменениями: утолщением стенки и расширением полости ПЖ (значимым при ХОБЛ), концентрическим ремоделированием ЛЖ при БА и концентрической гипертрофией ЛЖ при ХОБЛ, дилятацией ЛП, диастолической дисфункцией I типа обоих желудочков, умеренной легочной гипертензией и достоверным увеличением МО и СИ при ХОБЛ (схема 1).

При проведении ХМ-ЭКГ в группах без учета тяжести при ХОБЛ и БА выявлены эпизоды, трактуемые сегодня как ишемические, их количество было сопоставимо и составило 43% и 32% соответственно (р>0,05) (рис.2). Полученный результат не противоречит данным Sin D. D., Man S. F. (2003) о том, что болезни легких повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза, но результат ниже, чем в работах Манцуровой A.B., Свиридова A.A., Гриневой 3.0.(2000), Козловой Л.И. (2001). Связано это с тем, что нами в исследование не включались больные с декомпенсированным ХЛС. Оценив результаты ХМ-ЭКГ в зависимости от тяжести выявлено, что при легком течении ХОБЛ эпизоды ишемии регистрируются в 34% случаев, при полном отсутствии таковых при легкой степени БА. При средней тяжести ХОБЛ их количество составило 36% и 33% в группе БА (р>0,05). При тяжелом течении заболеваний различий в основных группах не выявлено, ишемические эпизоды были зарегистрированы в 67% случаев при ХОБЛ и в 62% - при БА (рис 2)

ш с тми я ; Н

I СТЫДНА

дейго бОЛЬНЫТ

ХОБЛ

¡Оби

НШЙЬ'МЛ Я й Ш Б и ИЯ

вое го больныя БД

60

%

Рис. 2. Частота ишемии миокарда при различной тяжести ХОБЛ и ЬА В основе ишемии при легком течении ХОБЛ и среднетяжелом как при ХОБЛ, так и при БА, на наш взгляд, лежат некоронаро генные механизмы. Ими являются: развивающаяся диастол ическая дисфункция миокарда и происходящие процессы ремоделирования, наиболее выраженные при ХОЬЛ. Это приводит к росту диастол и чес кого давления в желудочках, что способствует ухудшению субэндокардиального кровотока, за счет сдавления интрамуралъиых сосудов и развитию миокардиальной ишемии. Методом ранговой корреляции по Спирмену при средней тяжести БА, кроме диастол и чес кой дисфункции, была выявлена достоверная корреляционная связь между появлением ишемии и нарастанием гиперхояестеринсмии, что является причиной дисфункции эндотелия и начальном звеном сосудистого поражения (рис.3).

Рис,3. Взаимосвязь нарушений .чипплного обмена с частотой развития ишемии миокарда при нарастании тяжести ХОБЛ и ЬА

Нарастающая тахикардия при среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ и БА, вместе с тем, еще более усиливает риск развития ишемии миокарда. При тяжелой стадии ХОБЛ появление эпизодов ишемии миокарда, по-прежнему, достоверно коррелировало только с увеличением ИММЛЖ (г=0,524), а при тяжелой степени БА с нарастанием диастолической дисфункции ПЖ (г=0,618) и ЛЖ (г=0,583) и гиперхолестеринемией (г=0,505) (рис.3).

Не выявлено различий в основных группах без учета тяжести болезни в частоте болевой ишемии миокарда, она составила 16% при ХОБЛ и 21% при БА (р=0,552). При легком течении только при ХОБЛ в 14% случаев зарегистрированы болевые эпизоды ишемии, причем в 40% они чередовались с эпизодами БИМ. При среднетяжелом течении ХОБЛ болевые эпизоды были в 11%, а при Б А в 15% случаев (р>0,05). При тяжелом течении ХОБЛ болевые эпизоды зарегистрированы в 28% случаев, а при БА в почти в 2 раза чаще, что составило 52% (р>0,05). Без учета тяжести заболеваний БИМ достоверно в 2,5 раза чаще регистрировалась при ХОБЛ, и составила 27%, против 11% при БА (р=0,022). Достоверно бо'льшим оказался стаж болезни у пациентов БА с болевой ишемией и составил 18,9+6,4 года, против 8,6+6,1 г при БИМ (р<0,001). Кроме того, формирование БИМ при ХОБЛ и БА, можно объяснить развивающейся гипоксией - мощным стрессорным агентом, усиливающим симпатоадреналовые влияния, которые приводят к гиперфункции миокарда с энергетическим дефицитом, вплоть до появления БИМ (Lopaschuc E.D., Stauley W.C. 1997). С другой стороны, нарастание тяжести ХОБЛ и БА, сопровождается оксидативным стрессом, которому принадлежит ведущая роль в развитии дисфункции эндотелия (Repine J. Е. et al., 1997; Macnee W. et al., 1999; Barnes P.J., 2003).

Возраст больных, был достоверно выше у больных с болевой ишемией миокарда при ХОБЛ, и составил 58,8+6,8, против 52,3+7,6 лет при БИМ (р=0,022), а стаж - у пациентов с болевой ишемией на фоне БА. Он составил 19,3+4,9 года против 9,0+1,4 года при БИМ (р=0,016).

Уровень ХС у больных с болевой ишемией миокарда при тяжелом течении превышал уровень в контрольной группе и составил на фоне БА -6,83+0,93 ммоль/л, и был сопоставим с уровнем ХС у больных ХОБЛ -

6,23+0,31ммоль/л (р=0,041). При БИМ уровень ХС сопоставим со значением в группе контроля и достоверно ниже, чем при болевой ишемии, и составил 5,73+1,0 ммоль/л при ХОБЛ и 5,75+0,83 ммоль/л при Б А (р>0,05). Только при легком течении ХОБЛ количество безболевых эпизодов в группе недостоверно преобладало над числом болевых, и составило 21% против 14% (р=0,730). При среднетяжелом течении эпизоды БИМ зарегистрированы в 25% случаев при ХОБЛ и в 18% при БА. Как при ХОБЛ, так и при БА эпизоды БИМ недостоверно преобладали над болевыми. Тяжелое течение ХОБЛ отличается от БА почти четырехкратным превышением числа безболевых эпизодов ишемии миокарда, 39% и 10% соответственно, но достоверных различий не выявлено (р=0,055).

Анализ структуры нарушений ритма и проводимости у больных ХОБЛ и БА без учета тяжести по данным ХМ-ЭКГ (табл.3) не выявил достоверных отличий от контроля, кроме частоты НЖТ, которая при ХОБЛ регистрировалась достоверно чаще (р=0,035). НЖТ не типична для лиц без патологии, но до 3% случаев она может быть зарегистрирована (ОаЬгоузку А. 1998). При ХОБЛ частота пароксизмов НЖТ, превышала эти «допустимые нормативы», почти в 8 раз, составила 25% от числа обследованных, а при БА -в 4 раза и составила 13,5%. В 2 раза чаще при ХОБЛ регистрировались НЖЭС, составив 56% против 28% при БА (р=0,001). При легком и среднетяжелом течении заболеваний различий в структуре нарушений ритма не выявлено. Методом ранговой корреляции Спирмена, при БА установлена зависимость частоты НЖЭС и ЖЭС, с развитием диастолической дисфункции ПЖ и ЛЖ. Тогда как при ХОБЛ такая зависимость была с толщиной стенки ПЖ, диастолической дисфункцией ПЖ, ВИВРЛЖ и ишемией миокарда.

При среднетяжелом течении ХОБЛ и БА частота эпизодов НЖТ составила 10,5% и 15% соответственно, что в 3 и 5 раз выше допустимого для здоровых лиц 3% предела. При ХОБЛ редкие НЖЭС регистрировались в 1,8 раза, а групповые - в 5,6 раза чаще, чем при БА (р!=0,04, р3=0,046). Общее количество НЖЭС при ХОБЛ было в 2 раза, а при БА в 3,6 раза реже, чем при ИБС (р|2<0,05). Но при этом установлена достоверная связь частоты НЖЭС при БА с изменениями показателей диастолической функции ПЖ и ЛЖ:

Таблица 3.

Сравнительный анализ нарушений ритма и проводимости в зависимости от тяжести ХОБЛ и БА.

Контроль Больные 1 степень 1 стадия 2 степень 2стадия 3 степень 3 стадия

Вид аритмии ИБС БА ХОБЛ БА ХОБЛ БА ХОБЛ

п=20 п=20 N=21 п=29 п=39 п=28 п=21 п=18 PI Р2 РЗ

% % % % % % % %

Синусная 5 10 9,5 6,9 23 25 38* 53*/** 1 0 0.541 0,528

тахикардия

НЖЭС 40 95* 14** 38** 28** 50** 57** 94,4* 0,110 0,080 0,002

редкая 40 85* 14** 24** 20,5** 36** 24** 50** 0,488 0,040 0,108

частая 0 0 0 6,9 5 0 24* 11 0,503 0,537 0,418

групповая 0 10 0 6,9 2,5 14 9,5 33,3* 0,503 0,046 0,112

НЖТ 0 10 0 0 15 10,5 23,8* 27,7* - 1,0 1,0

ЖЭС(поЬ<тп- 20 30 9,5 31 18 21 57* 33,3 0,092 0,349 0,201

Wolf) 20 15 9,5 27 10 И 24 33,3 0,160 0,687 0,723

I класс 0 10 0 0 5 3,5 14 0 - 1.0 0,235

11 класс 0 0 0 3,4 2,5 0 9,5 0 1 0 1,0 0,490

III класс 0 5 0 0 0 7,1 9,5 0 - 0,119 0,490

IV класс

AV блокада 1 ст. 5 10 0 3,4 8 0 10 5,5 1 0 0,545 1,0

AV блокада 2 ст. 0 5 0 3,4 0 0 0 0 1 0 - -

Блокада ЛНПГ 0 5 0 0 15 0 5 5,5 - 0,082 1,0

Блокада ПНПГ 10 0 19 0 8 7,1 5 5,5 0,026 1,0 1,0

СП 0 о 0 0 0 3,5 0 0 - 0,350 0,528

*- достоверность различий между группой здоровых и больными ХОБЛ и БА, ** - достоверность различий между основными группами и больными ИБС, Р1,2,3-достоверность различий между группами в зависимости от тяжести ХОБЛ и БА

Е/Атк (г=0,510), Е/Амк и ВИВРЛЖ (ге/а=0,365, гвиврлж=0,463), с показателями, концентрического ремоделирования ЛЖ: ОТС (г=0,328), МЖП (г=0,458), ЗСЛЖ (г=0,460), КДРЛЖ (г=0,400), ММЛЖ (г=0,479), ИММЛЖ (г=0,441), а также с повышением Ср.ДЛА (г=0,318). При ХОБЛ такая зависимость установлена с показателями ремоделирования левых отделов: размером ЛП (г=0,395) и КДРЛЖ (г=0,484), а также с нарастанием холестерина (г=0,394) и ишемией миокарда (г=0,447) Только при тяжелом течении ХОБЛ количество НЖЭС достоверно превысило их число в контроле и в группе с тяжелой БА, составив 94% (р<0,01) и достинув уровня ИБС (р>0,05). Частота НЖТ была достоверно выше допустимого для здоровых лиц уровня и составила при БА 24%, а при ХОБЛ - 28% (р<0,05). Частота НЖЭС при тяжелой БА увеличивалась с толщиной МЖП (г=0,436, р<0,05), укорочением ВИВРЛЖ (г=-0,448), что наблюдается при развитии рестриктивного типа диастолической дисфункции ЛЖ и повышением Ср ДЛА.

При тяжелом течении ХОБЛ не выявлено зависимости частоты НЖЭС от изменений структурно-функционального состояния миокарда, на этой стадии они определялись преимущественно тяжестью бронхиальной обструкции.

Получив данные по изменению структурно-функционального состояния миокарда ПЖ и ЛЖ при ХОБЛ и БА, их связи с развитием ишемии миокарда и нарушениями ритма, мы провели сравнительный анализ эффектов эналаприла и дилтиазема-ретард в коррекции клинических и функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ и БА в сочетании с выявленной ишемией миокарда. У всех больных с болевой ишемией миокарда на фоне приема дилтиазема-ретард полностью исчезли боли в прекардиальной области, а при лечении эналаприлом количество болей в прекардиальной области достоверно уменьшилось.

Результаты ЭХО-КС показали, что у больных ХОБЛ и БА через 4 недели лечения как дилтиаземом, так и эналаприлом достоверно снизилось Ср.ДЛА (р<0,05) (рис.4). Достоверно улучшилась диастолическая функция обоих желудочков под влиянием эналаприла при ХОБЛ, а при БА была лишь положительная тенденция. Под влиянием дилтиазема достоверные изменения произошли в улучшении диастолической функции левых отделов в обеих

группах, а в улучшении функции правых прослеживалась положительная тенденция.

Рис.4. Динамика среднего давления в ЛА у больны* ХОБЛ н БА с ишемией миокарда на фоне I ерапии эналаприлом и дилтимемом

25 20

Ср ДГА

10

О

ГЛ1Пмаиру

ЭнаЛВпрЧЛ

н Поспе

Под влиянием эналаприла в обеих основных группах достоверно уменьшились продолжительность ВИВРЛЖ и размер полости ЛП, а под влиянием дилтиазема достоверные различия получены только в группе с ХОБЛ. Эналаприл достоверно улучшил у больных ХОБЛ измененные параметры правых отделов миокарда: ТСПЖ и полость ПЖ. Оба препарата оказались эффективны в группах больных с ХОБЛ, достоверно улучшив структурно-функциональные показатели, отражающие ремоделирование ЛЖ: У1МЛЖ, ИММ ЛЖ, а индекс ОТС достоверно улучшился только в группе

Динэгдека смещения 5Т у болыья БА

Дчгттиалем

Рис,5. АнТиишемическая эффективность днлтиазема-ретарл и эналаприла у больных ХОБЛ и БЛ с ишемией миокарда.

получающих эналаприл. При БА выявлена тенденция к улучшению этих параметров.

На фоне дилтиазема-ретард у больных БА достовено ниже количество ЖЭС и НЖЭС, а при ХОБЛ исчезли эпизоды НЖТ, достоверно снизилось количество ЖЭС, а НЖЭС имели тенденцию к снижению. При лечении эналаприлом у больных БА выявлена тенденция к уменьшению числа НЖЭС и ЖЭС, а при ХОБЛ результат был аналогичен, полученному при приеме дилтиазема. Но при расчете дельта процентов, достоверных различий в антиаритмической эффективности эналаприла и дилтиазема в группах не выявлено.

После 4 недельного приема дилтиазема-ретард ни у больных БА, ни у больных ХОБЛ при ХМ-ЭКГ не были выявлены эпизоды ишемии (рис.5), а при лечении эналаприлом, произошло достоверное уменьшение амплитуды смещения сегмента 8Т до недиагностически значимых значений (р<0,05).

Таким образом, комплексное изучение состояния сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ и БА позволяет говорить, что изменения происходят при том и другом заболевании. Выявленные структурно-функциональные особенности в параметрах миокарда при нарастании тяжести обструктивных нарушений при ХОБЛ и БА дают возможность сформулировать концепцию, что ранним критерием, отражающим нарушения в миокарде при этих заболеваниях является диастолическая дисфункция ПЖ. Стабилизация легочной гипертензии приводит к развитию диастолической дисфункции ЛЖ и его ремоделированию. Гипертрофия миокарда ПЖ выявляется уже на фоне этих изменений. Выраженное концентрическое ремоделирование миокарда ПЖ и ЛЖ предшествуют систолической дисфункции миокарда у больных ХОБЛ и БА. Этапы этих изменений сходны при ХОБЛ и Б А, но происходят с опережением при ХОБЛ.

выводы

1. Течение ХОБЛ и БА еще до стадии декомпенсации сопровождается развитием клинических признаков, преимущественно диастолической сердечной недостаточности. Для легкого течения заболеваний характерно развитие диастолической дисфункции ПЖ, для среднетяжелого и тяжелого -дисфункции ПЖ и ЛЖ. Компенсация при тяжелой степени ХОБЛ и БА поддерживается развитием гиперкинетического типа гемодинамики. В 40% всех случаев течение ХОБЛ и БА сопровождается артериальной гипертензией

1 степени: при легком течении болезней она в 2 раза чаще при ХОБЛ, а при среднетяжелом и тяжелом - при БА.

2 У больных ИБС с 1-П функциональным классом стенокардии, без нарушений ФВД, структурно-функциональные изменения миокарда проявляются незначительным увеличением ИММЛЖ, развитием диастолической дисфункции ЛЖ I типа, расширением полости ЛП, а также 2-кратным увеличением частоты редких НЖЭС.

3. Структурно-функциональное состояние миокарда больных ХОБЛ и БА без учета тяжести характеризуется диастолической дисфункцией правого и левого желудочков, умеренной легочной гипертензией. Только для больных ХОБЛ характерным является наличие гипертрофии и расширения полости ПЖ, с развитием концентрического ремоделирования ЛЖ и расширения ЛП.

4. Легкое течение БА и ХОБЛ сопровождаются диастолической дисфункцией ПЖ, но только при ХОБЛ на этой стадии развивается умеренная стабильная легочная гипертензия и концентрическое ремоделирование ЛЖ.

5. Среднетяжелое течение БА и ХОБЛ характеризуется диастолической дисфункцией правого и левого желудочков, ремоделированием ЛП, умеренной легочной гипертензией, а при ХОБЛ еще и ремоделированием ПЖ и концентрической гипертрофией ЛЖ.

6. Тяжелое течение БА и ХОБЛ характеризует развитие сходных структурно-функциональных изменений миокарда: диастолической

дисфункции правого и левого желудочков, легочной гипертензии, дилятации ЛП. Кроме того, течение БА сопровождает развитие гипертрофии ПЖ и концентрического ремоделирования ЛЖ, а течение ХОБЛ еще и ремоделирование ПЖ, концентрическая гипертрофия ЛЖ и значимое увеличениее МО и СИ.

7. Течение ХОБЛ и БА каждого третьего пациента без учета тяжести сопровождает ишемия миокарда, причем безболевая ишемия при ХОБЛ встречается в 2,5 раза чаще, чем при БА. При легкой степени обструктивных нарушений только течение ХОБЛ у каждого четвертого пациента сопровождается ишемией миокарда, с преобладанием в 1,5 раза безболевых эпизодов. Среднетяжелое течение каждого третьего случая ХОБЛ и БА сопровождается развитием ишемии миокарда, численность ее увеличивается в 2 раза при тяжелом течении заболеваний.

8. При ХОБЛ без учета тяжести в 2 раза чаще, чем при БА регистрируются наджелудочковые эктопии и пароксизмы НЖТ. Легкое и среднетяжелое течение ХОБЛ и БА сопровождается структурой ритма и проводимости сопоставимой с такой структурой у здоровых лиц. При тяжелом течении ХОБЛ и БА значимо увеличивается частота синусной тахикардии, частота наджелудочковых эктопий при ХОБЛ выше, чем при БА и достигает уровня ИБС, групповая НЖЭС характеризует каждый третий случай ХОБЛ, при БА она реже в 3 раза. НЖТ при тяжелом течении ХОБЛ и БА встречается в 2 раза чаше, чем при ИБС. Желудочковые эктопии в 1,5 раза чаще сопровождают тяжелую степень БА, чем ХОБЛ и, как правило, развиваются на фоне гиперхолестеринемии и ишемии миокарда.

9. При ХОБЛ «современное» легочное сердце формируется раньше, чем у больных БА, но соблюдаются определенные этапы:

9.1. Легочная гипертензия стабилизируется раньше при ХОБЛ.

9.2. Практически одновременно в дебюте этих заболеваний развивается диастолическая дисфункция миокарда правого желудочка, а диастолическая дисфункция левого желудочка с дилятацией ЛП и

концентрическим ремоделированием сопровождают лишь необратимые минимальной степени обструктивные нарушения.

9.3. При увеличении степени обратимых обструктивных нарушений легочная гипертензия нарастает при ХОБЛ и стабилизируется при БА. К нарушениям развившимся при минимальных обструктивных нарушениях на фоне БА, присоединяется диастолическая дисфункция левого желудочка и дилятация ЛП, а на фоне ХОБЛ - гипертрофия ПЖ и концентрическая гипертрофия ЛЖ.

9.4. Следующий этап компенсации (адаптации) «современного» легочного сердца сопровождается развитием концентрического ремоделирования ЛЖ при БА, а при ХОБЛ увеличением гипертрофии и расширения полости ПЖ, степени концентрической гипертрофии ЛЖ, значимым ростом МО и СИ.

9.5. Процессы ремоделирования миокарда и диастолическая дисфункция правого и левого желудочков при ХОБЛ и при БА сопровождаются, в основном, наджелудочковыми нарушениями ритма, а также развитием ишемии миокарда, причем при ХОБЛ чаще безболевой.

10. Эффекты дилтиазема-ретард и эналаприла у больных ХОБЛ и БА сопоставимы в улучшении структурно-функционального состояния, правых и левых отделов миокарда, снижении ДЛА, антиаритмическом И антиишемическом действии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Алгоритм эхокардиоскопического заключения у больных ХОБЛ и БА, наряду с оценкой состояния правых отделов, обязательно должен включать оценку состояния левых отделов миокарда, что позволит эффективно решать клинические и экспертные вопросы, связанные с проведением дифференциальной диагностики между этими заболеваниями, а также вопросы уточнения стадии ХОБЛ и степени БА.

2. Эхокардиоскопический метод оценки структурных и функциональных нарушений правого и левого желудочков у больных ХОБЛ и БА, необходимо использовать в клинической практике семейного врача, терапевта, пульмонолога, кардиолога, врача функциональной и ультразвуковой диагностики в качестве прогноза развития ишемии миокарда и раннего выявления скрытых форм ИБС, с целью их своевременной коррекции.

3. При выявлении эхокардиоскопических структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка у больных ХОБЛ и БА, а вместе с этим нарушений ритма и ишемии миокарда при ХМ-ЭКГ, рекомендуется назначение дилтиазема или эналаприла, с учетом противопоказаний, с целью обратного развития этих нарушений, предупреждения их прогрессирования, а также развития при таком сочетании жизнеугрожающих состояний.

4. Структурно-функциональные изменения, характеризующие состояние миокарда у больных ИБС с 1-П функциональным классом стенокардии, кроме антиангинальной терапии, требуют назначения препаратов, положительно влияющих на процессы ремоделирования миокарда и устраняющих диастолическую дисфункцию ЛЖ.

Использование предложенных практических рекомендаций позволит клиницистам своевременно и правильно интерпретировать результаты ЭХО-КС, оценивая изменения структурно-функционального состояния левого желудочка у больных ХОБЛ и БА, как этап формирования «современного» легочного сердца при нарастании тяжести этих заболеваний, что окажет большую роль в решении клинических и экспертных вопросов. Своевременное назначение больным ХОБЛ и БА эналаприла и дилтиазема ретард, с учетом противопоказаний, позволяет проводить коррекцию структурно-функциональных изменений миокарда, нарушений ритма и ишемии миокарда, предупреждая развитие возможных осложнений при таком сочетании.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Чичерина ЕН Клинико-эпидемиологическая характеристика состояния трахеобронхиапьного дерева у рабочих литейного производства./ Е Н. Чичерина, Н. К Вознесенский // «Экология и общественное здоровье населения» Сб.тез. межд. конфер. - Новокузнецк, 1994. - С.75.

2. Чичерина ЕН Морфологическая характеристика поражений легких у плавильщиков латунно-бронзового производства./ Е Н Чичерина, Н К Вознесенский, В ГХоробрыхИ Гигиена и санитария,- 1995.- №12.-С.20-22.

3. Чичерина ЕН Влияние ксенобиотиков на состояние иммунологического статуса здоровых работников промышленных предприятий/ Е Н.Чичерина, Н К Вознесенский, А Я Чепурных и dp II «Проблемы профессиональной патологии в Сибири»: Сб.тез. конференции с межд.участием - Новокузнецк,-1996.-С. 27.

4. Чичерина E.H. Семиотика и синдромология болезней легких/ Е Н.Чичерина, Н К Вознесенский - Киров: Учебно-методическое пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов. 1997.-60с.

5. Чичерина Е.Н Симптомы и синдромы в кардиологии./ Е Н.Чичерина, Н К Вознесенский, А Я Чепурных и др - Киров: Методическое пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов. 1998г.-75с.

6. Чичерина ЕН Нарушения в кардиореспираторной системе, имунном и свободнорадикальном статусе у работников латунно-бронзового производства/ Е Н.Чичерина, Н К Вознесенский, Т.Н. ШулятъеваН 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб.тез.-Новосибирск, 1998,-С. 153.

7. Чичерина ЕН Опасность использования ингибиторов АПФ при подготовке к инвазивным вмешательствам больных с сердечно-сосудистой патологией/ Е Н Чичерина, И.Н Чичерин// Материалы IV Всероссийского Съезда Сердечно-Сосудистых Хирургов Москва, 8-11 декабря 1998 г.: сб.тез. -Москва, 1998.-С.212.

8. Чичерина Е Н Патогенетические механизмы легочной гипертензии у больных с цинковым экзогенным фиброзирующим альвеолитом/ Е.Н.Чичерина, Н К.Вознесенский II «Хроническая сердечная недостаточность»: сб.тез. междунар. конференции -Оренбург, 1998.-С. 34.

9. Чичерина ЕН Нарушение диастолической и систолической функции миокарда левого желудочка у больных с цинковым экзогенным фиброзирующим альвеолитом// «Хроническая сердечная недостаточность»: сб.тез. междунар. конфер. -Оренбург, 1998.-С. 175.

10. Чичерина Е.Н Симптомы и синдромы в кардиологии, 2-е дополненное издание/ Е Н.Чичерина, Н.К Вознесенский, А Я. Чепурных и др- Киров: Методическое пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов. 2000г.- 102с.

11. Чичерина Е.Н Структурные изменения миокарда у рабочих литейных и прокатных цехов машиностроительных предприятий г.Кирова/ ЕН.Чичерина, С.Д.Шешукова, Н К Вознесенский и др II «Новые направления в клинической медицине»: сб.тез всеросс. конфер - Ленинск-Кузнецкий , 2000.-С.ЗЗЗ-ЗЭ4.

12. Чичерина ЕН Состояние биоэлектрической активности миокарда у электросварщиков/ Е Н Чичерина, Е.В. Кудрявцева, Н.К Вознесенский и др.// «Новые направления в клинической медицине»: сб.тез всеросс. конфер.-Ленинск-Кузнецкий, 2000.-С. 322-323.

13. Чичерина ЕН Структурно-функциональное состояние бронхолегочной системы у электросварщиков крупнолегированных сталей/ ЕН.Чичерина, Н К.Вознесенский, Л С Хазова и др.II 10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб.тез.-Санкт-Петербург, 2000.-С. 358.

14. Чичерина ЕН Нарушения в кардиореспираторной системе, иммунном и свободнорадикапьном статусе у рабочих латунно-бронзового производства/ Е Н Чичерина. Н К Вознесенский, Т Н Шулятьева и др II 10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб.тез.-Санкт-Петербург, 2000.-С. 366.

15. Чичерина ЕН Хронический бронхит металлургов. Морфо-функционапьные аспекты/ Е Н Чичерина, Н К Вознесенский, Л С Хазова и др.Н 10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сб.тез.- Санкт-Петербург, 2000 -С. 367.

16. Чичерина Е Н Структурные изменения миокарда у рабочих литейных и прокатных цехов машиностроительных предприятий г. Кирова/ Е.Н Чичерина, Н К Вознесенский, И С Манеркина и др II 10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сб.тез.- Санкт-Петербург, 2000.-С. 367.

17. Чичерина ЕН Бронхиальная астма (эпидемиология, факторы риска, диагностика и классификация, программа лечения)/ Е.Н Чичерина, В В Шипицина - Киров: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. 2001 г., 26с.

18. Чичерина ЕН Нарушения ритма и проводимости сердца у работников черной металлургии/ Е Н.Чичерина, С.ДШешукова, НК Вознесенский и dp.il «Кардиология XXI век»: тез. докл. всеросс. науч. конфер. - Санкт - Петербург. -2001.-С.204.

19. Чичерина Е Н Безболевая ишемия у работающих в условиях воздействия промышленных аэрозолей металлов/ ЕН Чичерина, Н К Вознесенский, С Д Шешукова и др.// «Кардиология XXI век»: тез. докл. всеросс. науч. конфер. - Санкт-Петербург. - 2001. - С. 136-137.

20. Чичерина ЕН Коронарная недостаточность у больных с бронхиальной астмой различной степени тяжести/ Е.Н.Чичерина, В В ШипицынаН «Кардиология XXI век»: тез. докл. всеросс. науч. конфер. -Санкт - Петербург. -2001.-С.137.

21. Чичерина Е.Н Хронический обструктивный бронхит и безболевая ишемия миокарда/ ЕН.Чичерина, С.В Малых!I «Кардиология XXI век»: Тез. докл. тез. докл. всеросс. науч. конфер. - Санкт-Петербург. -2001. - С.137.

22. Чичерина Е.Н Современные подходы к немедикаментозному лечению пациентов с сердечной недостаточностью.// «Современные аспекты спортивной медицины, лечебной физкультуры и реабилитации»: сб. тез. обл. науч.-практ. конф.- Киров,2002.-С.4-5.

23. Чичерина ЕН Сочетание нарушений ритма и ишемии миокарда при бронхиальной астме различной степени тяжести/ Е.Н.Чичерина, В В.ШипицынаН 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб.тез.-Москва, 2002.- С.79.

24. Чичерина Е Н Применение комплексного обследования сердечнососудистой системы у больных с бронхолегочными заболеваниями/ Е.Н Чичерина, С В Малых!I 12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - Москва. - 2002. - С.ЗЗ.

25. Чичерина ЕН Нарушение ритма сердца и диастолическая функция при хроническом обструктивном бронхите/ Е И Чичерина, В В Шипицына, С В Малых II «Кардиология 2003»: тез. докл. матер. 5-го Росс. науч. форума -Москва,-2003.-С.185-186.

26. Чичерина Е.Н Ремоделирование и диастолическая функция миокарда у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести/ Е Н Чичерина, В В.Шипицына, С.В Малых «Кардиология 2003»: тез. докл. матер. 5-го Росс, науч. форума - Москва. - 2003. - С. 198.

27. Чичерина ЕН Диастолическая функция и ремоделирование миокарда у больных бронхиальной астмой с различной степенью тяжести/ ЕН.Чичерина, В В.ШипицынаП 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: тез.докл.- Москва, 2003.-С.82.

28. Чичерина ЕН Состояние сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести/ Е Н Чичерина, В В Шипицына // Проблемы туберкулеза и болезней легких - 2003.- №8,- С.25-28.

29. Чичерина Е.Н Сравнительная характеристика клинико-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой/ ЕН Чичерина, В.В Шипицына, С В Малых //Пульмонология. - 2003.-№6. - С.97-102.

30. Чичерина Е Н Медикаментозная коррекция ишемии миокарда у больных ХОБ/ Е Н Чичерина, С В Малых II Проблемы туберкулеза и болезней легких -2003 .-№11 - С.9-12.

31. Чичерина ЕН Эналаприл - альтернативный препарат антиишемической терапии у больных с ИБС на фоне бронхиальной астмы/ Е Н Чичерина, В В Шипицына //13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез-докл.- С.-Петербург, 2003,- С.112.

32. Чичерина ЕН Влияние эналаприла на гемодинамику и ремоделирование миокарда у больных бронхиальной астмой в сочетании с ишемией миокарда/ Е Н. Чичерина, В В Шипицына И Конгресс кардиологов стран СНГ: тез.докл - С.Петербург, 2003, С. 323.

33. Чичерина ЕН. Диагностика, лечение ХОБЛ, эмфиземы и хронического легочного сердца/ Е Н Чичерина, С В Малых Киров,- Методич. пособие для студентов. - 2004.-64с.

34. Чичерина Е Н Эналаприл - альтернативный препарат в терапии болевой и безболевой ишемии на фоне бронхиальной астмы/ ЕН Чичерина, В В ШипицынаИ Российский национальный конгресс кардиологов: Тез.докл.-Томск,2004.-С. 527.

35. Чичерина Е Н Ремоделирование и диастолическая дисфункция миокарда в зависимости от стадии ХОБЛ 1ЕН Чичерина, С В. Малых!I Российский национальный конгресс кардиологов: Тез.докл.-Томск, 2004. - С. 527.

36. Чичерина ЕН Лечебная физкультура при острых и хронических заболеваниях органов дыхания/ ЕН.Чичерина, И.В.Гришина Киров.-Методич. пособие для студентов и слушателей ФУВа по физической реабилитации. -2004.-25С.

37. Чичерина Е Н. Ишемия миокарда и пароксизмальные нарушения ритма при различных степенях тяжести бронхиальной астмы/ Е.Н.Чичерина, В В.Шипицына// Клиническая медицина - 2004,- №11. - С.26-28.

38. Чичерина Е.Н Реабилитация больных хроническими обструктивными заболеваниями легких./ ЕН Чичерина, С В Малых, В С.Чернов и др. // 1-й съезд врачей железнодорожного транспорта России: Тез.докл. - Москва, 2004.-С.167-168.

39. Чичерина Е.Н Охват базисной терапией больных с бронхиальной астмой/ ЕН Чичерина, В ВШипицына, О.В. Милютина// «Молодежь и медицинская наука в 21 веке». Материалы 9 итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием - Вятский медицинский вестник №1. - Киров, 2005г.-С. 12.

40. Чичерина ЕН Изменение показателей липидного обмена у больных с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести/ Е.Н.Чичерина, В.В.Шипицына, О В Серебреникова// «Молодежь и медицинская наука в 21 веке». Материалы 9 итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием - Вятский медицинский вестник №1. - Киров, 2005г.-С.10.

41. Чичерина ЕН Ремоделирование ЛЖ при различных стадиях ХОБЛ/ Е Н Чичерина, С В Малых// Российский национальный конгресс кардиологов: тез.докл.- Москва, 2005.-С.104.

42. Чичерина Е Н Эффективность применения ИАПФ эналаприла при лечении ишемии миокарда на фоне бронхиальной астмы и ХОБ/ Е.Н Чичерина, С.В Малых, В В Шипицина// Российский национальный конгресс кардиологов: тез.докл.- Москва, 2005.-С.105.

43. Чичерина ЕН Сочетание патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем при брохиапьной астме/ Е Н.Чичерина, В В Шипицина!7 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1-й учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества: Тез. докл.-Москва, 2005г. -С. 142.

44. Чичерина Е.Н Сравнительный анализ ремоделирования миокарда у больных ХОБЛ и БА/ Е.Н Чичерина, С В.Малых, ВВ. Шипицина// 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1-й учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества: Тез. докл.- Москва, -2005г.-С.143.

45. Чичерина ЕН Влияние эналаприла на показатели функции внешнего дыхания у больных с сочетанием ИБС и БА/ Е Н Чичерина, В В.Шипицина // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1-й учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества: Тез. докл.- Москва, 2005г. -С.274.

46. Чичерина Е Н Анализ охвата базисной терапией больных БА (по данным терапевтического стационара)/ Е Н.Чичерина, В. В Шипицина, О В Милютина и др.// 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1-й учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества: Тез. докл.-Москва, 2005г. - С.275.

47. Чичерина ЕН Функциональное состояние правого и левого желудочков при различных стадиях хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Е Н Чичерина, С В Малых // XV Всемирный конгресс медународного кардиологического допплеровсого общества - Тюмень, 2006г.- №226.- С.125

48. Чичерина ЕН Структурно-функциональное состояние миокарда при стабильной стенокардии I-II функционального класса/ Е Н.Чичерина, С В.Малых // XV Всемирный конгресс медународного кардиологического допплеровского общества:сб.тез. - Тюмень, 2006г.- №226.- С.125.

49. Чичерина ЕН Анализ диастолической функции миокарда в зависимости от тяжести хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы в сравнении с параметрами больных ИБС/ ЕН Чичерина, С В.Малых// Юбилейная научная кардиологическая конференция: сб.тез. - Самара, -20061.06,- С.45.

50. Чичерина ЕН Структура ишемии миокарда при хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме/ЕЯ. Чичерина, С.В.Малых // Юбилейная научная кардиологическая конференция: сб.тез. - Самара. -20061.06,- С.47.

51 .Чичерина ЕН. Клиническая оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных в зависимости от стадии хронической обструктивной болезни легких/ Е.Н.Чичерина, С В Малых// Неделя здорового сердца» Сб.статей X межрег. кардиол. форума. -Н. Новгород.- 2006.-С.49-51.

52. Чичерина Е.Н Оценка качества жизни у больных артериальной гипертонией в сочетании с ХОБЛ./ Е.Н Чичерина, О.В.Серебреникова!/ Вятский медицинский вестник,- 2006 -№3-4,- С.9-12.

Список сокращений

ЛГ - артериальная гипертензия БИМ - безболевая ишемия миокарда

ВИВРЛЖ- время изоволюметрического расслабления левого желудочка ВЭМ - велэргометрия

ДАД- диастолическое артериальное давление ЖЭС - желудочковая экстрасистолия ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИАГ1Ф - ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДОЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка

КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСОЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

р-ЛП - бета - липопротеиды

МК - митральный клапан

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МО - минутный объем

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

НЖЭС - наджелудочковая экстрасистолия

ОПС - общее периферичское сопротивление

ОТС - относительная толщина стенки

ПЖ - правый желудочек

РААС - ренин - ангиотензин - альдостероновая система САД - систолическое артериальное давление СрДЛА - среднее давление в легочной артерии СИ - сердечный индекс

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТК-трикуспидальный клапан

ТСГТЖ - толщина стенки правого желудочка

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ХМ - ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

ХС - холестерин

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО-КС - эхокардиоскопия

ЧИЧЕРИНА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

«КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ».

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 26.12.2006. Тираж 100 экз. Уч. печ. л. 2. Заказ 377. Отпечатано на ризографе в типографии КГМА, г. Киров, ул. К Маркса, 112.

Актуальность проблемы.

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, широко распространенные среди населения. Отмечается рост заболеваемости БА и ХОБЛ во всем мире. (Шмелев Е.И. 2002, 2005, Чучалин А.Г., 2004,2005) [6,177,179,185,186,293]. В Европе сегодня насчитывается, по меньшей мере, 25 млн. больных БА и 20-30 млн. больных ХОБЛ [40,155,293]. В США ХОБЛ самое частое заболевание легких, приводящее к развитию легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности [418,424]. В России заболеваемость и распространенность болезней органов дыхания уверенно занимает лидирующие позиции [31,45,177,178,181].

Несмотря на определенные различия в механизмах развития БА и ХОБЛ, эти два заболевания имеют некоторые общие черты в клинических проявлениях, что нередко осложняет своевременное установление диагноза и, следовательно, не проводится адекватная профилактика и терапия осложнений, в том числе сердечно-сосудистых (Шмелев Е.И. 2002, 2005) [185,186].

В структуре ХОБЛ более 90% занимает хронический обструктивный бронхит. В настоящее время ХОБЛ рассматривается, как хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание с необратимой или частично обратимой обструкцией дыхательных путей (Хамитов Р.Ф. и Пальмова Л.Ю. 2002, Нефедов В.Б. 2006) [114,164]. Наиболее важной причиной роста заболеваемости ХОБЛ является ежегодное увеличение числа курящих людей и практически неограниченная реклама табачных изделий (Овчаренко С.И., Лещенко И.В. 2003) [115]. По данным международных исследований, заболеваемость ХОБЛ колеблется от 10 до 30%, в зависимости от климатических особенностей, экологических условий и доли курящего населения [114, 150]. Летальность от ХОБЛ занимает 3 место среди всех причин смерти в общей популяции (GOLD- 2002, 2005) [45,292,293].

Причинами летальных исходов являются тяжелое обострение ХОБЛ и развитие при этом таких осложнений, как острая дыхательная недостаточность и ТЭЛА. Эти состояния осложняют течение ХОБЛ в 20-51% случаев. Значимой причиной смерти является прогрессирование сердечной недостаточности [50,198,418,466].

Бронхиальная астма является глобальной проблемой здравоохранения. БА страдают в мире более 100 млн. человек [40]. Почти у 10% населения земного шара в течение жизни отмечается, по крайней мере, один приступ БА (Цой А.Н., 2004) [106,107,168]. Заболеваемость и смертность от БА постоянно увеличивается. Распространенность заболевания среди взрослого населения в некоторых регионах достигает 30%, в странах Европы - более 5% (исследование GINA, 2002). БА сокращает среднюю продолжительность жизни мужчин на 6,6 года и женщин на 13,5 года (Туев A.B., Мишланов В.Ю. 2001) [157].

Нарушения сердечного ритма осложняют течение БА, по данным разных авторов, в 40-90% случаев (Симоненко В.Б., 2001, Задионченко B.C., 2003, Белялов Ф.И. 2004) [23,60,138].

Хроническое легочное сердце служит причиной примерно 20% всех случаев госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью [16]. Обострения ХОБЛ сопровождаются развитием дисфункции ЛЖ и приводят к появлению клиники сердечной недостаточности в 26% [4,24,116] . Роль дисфункции ЛЖ в прогрессировании ХОБЛ и БА является предметом активного изучения в настоящее время. Результаты работ противоречивы. В одних указывается, что при ХОБЛ и Б А левые отделы сердца практически не вовлекаются в патологический процесс и не претерпевают значимых изменений. В других есть указания на развитие диастолических нарушений ЛЖ [14,24]. Тем не менее, считается, что при БА не формируется хроническое легочное сердце [16,145]. Сравнительной оценки нарушений функционального состояния миокарда при ХОБЛ и БА, с учетом современной классификации тяжести течения, не проводилось.

В.А. Саввинова с соавт. (2005), сравнив результаты патоморфологии, проведенные в 60-е годы XX века и в начале XXI, делают вывод об ускорении развития и более тяжелом течении атеросклеротического процесса за прошедшие 40 лет [136]. В работах японских авторов (Imakita М. et al,, 2001) также показано, что атеросклероз коронарных артерий стал более частым и тяжелым в последние 13 лет. Кроме того, в настоящее время имеется тенденция к постарению населения планеты, что ведет к увеличению числа лиц с сочетанной патологией внутренних органов, повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ИБС и артериальной гипертензии [13,86]. Взаимное отягощение и прогрессирование при сочетании бронхолегочных заболеваний и ИБС основано на общности некоторых звеньев патогенеза (нарушении легочной и сердечной микроциркуляции, развитии гипоксемии и легочной гипертензии). Это может приводить к ускоренному прогрессированию коронарной и сердечной недостаточности, раннему развитию жизнеопасных кардиореспираторпых осложнений (Conradson Т.В.,1987; Leweszuk J., 1989; Behar S., 1992; Josilanti P.,1996).

В исследованиях Палеева H.P. и Черейской Н.К. (1999, 2005) показано, что сочетание ХОБЛ и ИБС достигает 62% в старших возрастных группах, а сочетание Б А и ИБС имеет место в 48-61% [120,121]. Кроме того, зарубежные авторы считают, что бронхолегочные заболевания могут являться самостоятельной причиной коронарного риска [270,407]. Особенностью течения ИБС на фоне БА и ХОБЛ является высокая частота безболевой ишемии миокарда (БИМ), которая наблюдается в 48-84% случаев [3,80,285]. Вместе с тем, нами не найдено работ, посвященных диагностике коронарной недостаточности у больных БА и ХОБЛ на ранних стадиях. Не разработано четких алгоритмов диагностики и медикаментозной коррекции данных нарушений.

Проведение сравнительного анализа состояния сердечно-сосудистой системы при БА и ХОБЛ, в зависимости от тяжести болезни, поможет клиницистам иметь более ясное представление о взаимовлиянии дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств у данного контингента больных. Результаты такого исследования позволят дать дополнительные диагностические критерии тяжести ХОБЛ и БА, отразив состояние сердечнососудистой системы на разных стадиях заболевания, показать этапы изменений функционального состояния миокарда при формировании хронического легочного сердца у современного пульмонологического больного, что, несомненно, может повлиять на выбор средств базисной терапии этих заболеваний.

Средством выбора для коррекции легочной гипертензии, хронического легочного сердца, а также лечения ИБС, развивающейся у больных БА и ХОБЛ, в настоящее время являются антагонисты кальция, которые оказывают антиишемическое и антиангинальное действие, улучшают бронхиальную проходимость и легочную гемодинамику. Эти данные подтверждены в многоцентровых исследованиях APSIS, DEFIANT [388,427]. Однако, такие побочные эффекты этих препаратов, как вероятность ухудшения газообмена, за счет открытия легочных артериовенозных шунтов над невентилируемыми зонами, у больных с бронхолегочной патологией, а также развивающаяся толерантность, делают необходимым поиск альтернативных путей лечения легочной гипертензии и ИБС у больных ХОБЛ и БА. Антиангинальный и антиишемический эффекты ингибиторов АПФ получены в многоцентровых исследованиях (TREND, SAVE, SOLVD, HOPE, EUROPA) у больных с различными формами ИБС [265,269,282,300, 344,378,428,430,437]. Данный факт делает актуальным проверку гипотезы о возможности эффективного применения ингибиторов АПФ при лечении ишемии миокарда у больных БА и ХОБЛ.

Мы предполагаем, что комплексное решение поставленных вопросов, предпринятое нами, даст более полное представление о патогенетических механизмах развития сердечно-сосудистых изменений у больных БА и ХОБЛ, позволит описать основные закономерности структурнофункциональных изменений миокарда при нарастании тяжести ХОБЛ и БА. Будет сформулирована концепция, которая позволит рассматривать эти нарушения, как обязательный компонент при нарастании степени необратимой и обратимой бронхиальной обструкции. С учетом существования различной степени обратимости обструктивных нарушений при данных заболеваниях, предполагаются различные темпы формирования нарушений функционального состояния миокарда. Результаты исследования позволят разработать лечебную тактику при дисфункции и ишемии миокарда на различных стадиях ХОБЛ и БА, определить критерии для своевременного начала такой терапии.

Цель исследования. Провести сравнительную комплексную оценку клинического и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ и БА, определить структурные и функциональные различия параметров миокарда в зависимости от тяжести ХОБЛ и БА, обосновать методы медикаментозной коррекции выявленных нарушений. Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического состояния сердечно-сосудистой системы в зависимости от стадии ХОБЛ и степени тяжести БА; структуру и функцию миокарда; частоту и характер нарушений сердечного ритма; виды ишемии миокарда. Определить структурно-функциональные параметры, характеризующие изменения миокарда в зависимости от стадии ХОБЛ и степени БА.

2. Изучить структурно-функциональное состояние миокарда по данным эхокардиоскопии, характер и распространенность нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС без сопутствующих заболеваний легких, которые будут включены в контрольную группу.

3. Провести сравнительный анализ структуры нарушений ритма и проводимости в зависимости от тяжести ХОБЛ и БА и показать отличия от изменений у больных ИБС без сопутствующей бронхолегочной патологии. и

4. Провести сравнительный анализ частоты встречаемости и видов ишемии миокарда в зависимости от тяжести ХОБЛ и БА, установить ее связь с нарушениями геометрии и функционального состояния правых и левых отделов миокарда, а также с развитием нарушений ритма.

5. Исследовать влияние антагониста кальция дилтиазема-ретард на структурно-функциональные параметры миокарда, частоту, характер нарушений ритма и выраженность ишемии у больных ХОБЛ и БА.

6. Исследовать влияние ингибитора АПФ эналаприла на структурно-функциональные параметры миокарда, частоту, характер нарушений ритма и выраженность ишемии у больных ХОБЛ и БА.

7. Провести сравнительную оценку эффективности использования ингибитора АПФ эналаприла и антагониста кальция дилтиазема-ретард на обратимость структурно-функциональных изменений миокарда, частоту нарушений ритма и выраженность ишемии миокарда у больных ХОБЛ и БА.

Научная новизна.

Впервые проведена сравнительная комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы по клиническим, гемодинамическим и структурно-функциональным характеристикам в зависимости от стадии ХОБЛ и степени БА.

Впервые проведен анализ параметров, отражающих функциональное состояние миокарда, распространенность и характер нарушений сердечного ритма у больных с различной тяжестью ХОБЛ и БА в сравнении с больными ИБС без сопутствующих заболеваний легких.

Определены ведущие структурно-функциональные параметры, характеризующие состояние миокарда, зависящие от тяжести ХОБЛ и БА.

Установлена связь нарушений сердечного ритма, структуры ишемии-миокарда с нарушениями геометрии и с диастолической дисфункцией правых и левых отделов миокарда при нарастании тяжести ХОБЛ и БА.

Подтверждено комплексное положительное действие антагониста кальция дилтиазема-ретард на частоту и характер нарушений ритма, внутрисердечную и легочную гемодинамику, ремоделирование и ишемию миокарда у больных ХОБЛ и БА с сопутствующей ишемией миокарда.

Показано комплексное положительное действие ингибитора АПФ эналаприла на легочную и внутрисердечную гемодинамику, ремоделирование правых и левых отделов миокарда, частоту и характер нарушений ритма, ишемию миокарда у больных ХОБЛ и БА.

Доказана сопоставимость эффектов ингибитора АПФ эналаприла и дилтиазема-ретард на легочную и внутрисердечную гемодинамику, ремоделирование правых и левых отделов миокарда, частоту и характер нарушений ритма, ишемию миокарда у больных ХОБЛ и БА.

На изобретение «Способ лечения безболевой ишемии миокарда у больных ХОБЛ» получен патент №2266112 зарегистрирован 20 декабря 2005г. в Государственном реестре изобретений Российской Федерации, заявка №2003126944 от 3.09.2003г.

Практическое значение работы.

На основе результатов исследования обоснована необходимость комплексного обследования сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ и БА, показана ценность использования методов эхокардиоскоиии и суточного мониторирования ЭКГ при обследовании больных БА и ХОБЛ.

Результаты работы обеспечат клиницистов информативными критериями структурно-функциональных изменений миокарда при формировании легочного сердца, различающимися в зависимости от степени тяжести БА и стадии ХОБЛ. Алгоритм обследования больных ХОБЛ и БА позволит проводить раннюю диагностику структурно-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы («современного» легочного сердца) для решения клинических и экспертных вопросов. Научно обосновано применение эналаприла и дилтиазема ретард в коррекции структурно-функциональных изменений миокарда у больных ХОБЛ и БА в сочетании с ишемией миокарда.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических, терапевтических, пульмонологических и поликлинических отделений Северной клинической больницы г. Кирова, 1-й городской клинической больницы, 4-й городской больницы г. Кирова и Отделенческой больницы на станции Киров ГЖД. Материалы диссертации используются для преподавания на терапевтических кафедрах Кировской государственной медицинской академии: внутренних болезней и физической реабилитации и факультетской терапии, а также на циклах общего усовершенствования и профессиональной переподготовки Института последипломного образования по «Ультразвуковой диагностике». Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на -299 страницах текста и включает 12 рисунков и 85 таблиц. Список литературы содержит 467 источников (191 отечественных и 276 иностранных).

выводы

1. Течение ХОБЛ и БА еще до стадии декомпенсации сопровождается развитием клинических признаков, преимущественно диастолической сердечной недостаточности. Для легкого течения заболеваний характерно развитие диастолической дисфункции ПЖ, для среднетяжелого и тяжелого -дисфункции ПЖ и ЛЖ. Компенсация при тяжелой степени ХОБЛ и БА поддерживается развитием гиперкинетического типа гемодинамики. В 40% всех случаев течение ХОБЛ и БА сопровождается артериальной гипертензией I степени: при легком течении болезней она в 2 раза чаще при ХОБЛ, а при среднетяжелом и тяжелом - при БА.

2 У больных ИБС с 1-Н функциональным классом стенокардии, без нарушений ФВД, структурно-функциональные изменения миокарда проявляются незначительным увеличением ИММЛЖ, развитием диастолической дисфункции ЛЖ I типа, расширением полости ЛП, а также 2-кратным увеличением частоты редких НЖЭС.

3. Структурно-функциональное состояние миокарда больных ХОБЛ и Б А без учета тяжести характеризуется диастолической дисфункцией правого и левого желудочков, умеренной легочной гипертензией. Только для больных ХОБЛ характерным является наличие гипертрофии и расширения полости ПЖ, с развитием концентрического ремоделирования ЛЖ и расширения ЛП.

4. Легкое течение БА и ХОБЛ сопровождаются диастолической дисфункцией ПЖ, но только при ХОБЛ на этой стадии развивается умеренная стабильная легочная гипертензия и концентрическое ремоделирование ЛЖ.

5. Среднетяжелое течение БА и ХОБЛ характеризуется диастолической дисфункцией правого и левого желудочков, ремоделированием ЛП, умеренной легочной гипертензией, а при ХОБЛ еще и ремоделированием ПЖ и концентрической гипертрофией ЛЖ.

6. Тяжелое течение БА и ХОБЛ характеризует развитие сходных структурно-функциональных изменений миокарда: диастолической дисфункции правого и левого желудочков, легочной гипертензии, дилятации ЛП. Кроме того, течение БА сопровождает развитие гипертрофии ПЖ и концентрического ремоделирования ЛЖ, а течение ХОБЛ еще и ремоделирование ПЖ, концентрическая гипертрофия ЛЖ и значимое увеличение МО и СИ.

7. Течение ХОБЛ и БА каждого третьего пациента без учета тяжести сопровождает ишемия миокарда, причем безболевая ишемия при ХОБЛ встречается в 2,5 раза чаще, чем при БА. При легкой степени обструктивных нарушений только течение ХОБЛ у каждого четвертого пациента сопровождается ишемией миокарда, с преобладанием в 1,5 раза безболевых эпизодов. Среднетяжелое течение каждого третьего случая ХОБЛ и БА сопровождается развитием ишемии миокарда, численность ее увеличивается в 2 раза при тяжелом течении заболеваний.

8. При ХОБЛ без учета тяжести в 2 раза чаще, чем при БА регистрируются наджелудочковые эктопии и пароксизмы НЖТ. Легкое и среднетяжелое течение ХОБЛ и БА сопровождается структурой ритма и проводимости сопоставимой с такой структурой у здоровых лиц. При тяжелом течении ХОБЛ и Б А значимо увеличивается частота синусной тахикардии, частота наджелудочковых эктопий при ХОБЛ выше, чем при БА и достигает уровня ИБС, групповая НЖЭС характеризует каждый третий случай ХОБЛ, при БА она реже в 3 раза. НЖТ при тяжелом течении ХОБЛ и БА встречается в 2 раза чаще, чем при ИБС. Желудочковые эктопии в 1,5 раза чаще сопровождают тяжелую степень БА, чем ХОБЛ и, как правило, развиваются на фоне гиперхолестеринемии и ишемии миокарда.

9. При ХОБЛ «современное» легочное сердце формируется раньше, чем у больных с БА, но с соблюдением определенных этапов:

9.1. Легочная гипертензия стабилизируется раньше при ХОБЛ.

9.2. Практически одновременно в дебюте этих заболеваний развивается диастолическая дисфункция миокарда правого желудочка, а диастолическая дисфункция левого желудочка с дилятацией ЛП и концентрическим ремоделированием сопровождают лишь необратимые минимальной степени обструктивные нарушения.

9.3. При увеличении степени обратимых обструктивных нарушений легочная гипертензия нарастает при ХОБЛ и стабилизируется при БА. К нарушениям развившимся при минимальных обструктивных нарушениях на фоне БА, присоединяется диастолическая дисфункция левого желудочка и дилятация ЛП, а на фоне ХОБЛ гипертрофия ПЖ и концентрическая гипертрофия ЛЖ.

9.4. Следующий этап компенсации (адаптации) «современного» легочного сердца сопровождается развитием концентрического ремоделирования ЛЖ при БА, а при ХОБЛ увеличением гипертрофии и расширения полости ПЖ, степени концентрической гипертрофии ЛЖ, значимым ростом МО и СИ.

9.5. Процессы ремоделирования миокарда и диастолическая дисфункция правого и левого желудочков при ХОБЛ и при БА сопровождаются, в основном, наджелудочковыми нарушениями ритма, а также развитием ишемии миокарда, причем при ХОБЛ чаще безболевой.

10. Эффекты дилтиазема-ретард и эналаприла у больных ХОБЛ и БА сопоставимы в улучшении структурно-функционального состояния, правых и левых отделов миокарда, снижении ДЛА, антиаритмическом и антиишемическом действии.

Практические рекомендации.

1. Алгоритм эхокардиоскопического заключения у больных ХОБЛ и БА, наряду с оценкой состояния правых отделов, обязательно должен включать оценку состояния левых отделов миокарда, что позволит эффективно решать клинические и экспертные вопросы, связанные с проведением дифференциальной диагностики между этими заболеваниями, а также вопросы уточнения стадии ХОБЛ и степени БА.

2. Эхокардиоскопический метод оценки структурных и функциональных нарушений правого и левого желудочков у больных ХОБЛ и БА, необходимо использовать в клинической практике семейного врача, терапевта, пульмонолога, кардиолога, врача функциональной и ультразвуковой диагностики в качестве прогноза развития ишемии миокарда и раннего выявления скрытых форм ИБС, с целью их своевременной коррекции.

3. При выявлении эхокардиоскопических структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка у больных ХОБЛ и БА, а вместе с этим нарушений ритма и ишемии миокарда при ХМ-ЭКГ, рекомендуется назначение дилтиазема или эналаприла, с учетом противопоказаний, с целью обратного развития этих нарушений, предупреждения их прогрессирования, а также развития при таком сочетании жизнеугрожающих состояний.

4. Структурно-функциональные изменения, характеризующие состояние миокарда у больных ИБС с 1-Н функциональным классом стенокардии, кроме антиангинальной терапии, требуют назначения препаратов, положительно влияющих на процессы ремоделирования миокарда и диастолическую функцию ЛЖ.

Использование предложенных практических рекомендаций позволит клиницистам своевременно и правильно интерпретировать результаты ЭХО-КС, оценивая изменения структурно-функционального состояния левого желудочка у больных ХОБЛ и БА, как этап формирования «современного» легочного сердца при нарастании тяжести этих заболеваний, что окажет большую роль в решении клинических и экспертных вопросов. Своевременное назначение больным ХОБЛ и БА эналаприла и дилтиазема ретард, с учетом противопоказаний, позволяет проводить коррекцию структурно-функциональных изменений миокарда, нарушений ритма и ишемии миокарда, предупреждая развитие возможных осложнений при таком сочетании.