Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-функциональные особенности поражения слизистой оболочки полости рта и пародонта при острой тонзиллярной патологии и их комплексная терапия на госпитальном этапе

На правах рукописи

□ОЗОБ8

Лиманова Ирина Анатольевна

КЛИНИК О - ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ПАРОДОНТА ПРИ ОСТРОЙ ТОНЗИЛЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ И ИХ КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРМЬ 2007

003068136

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Гилева Ольга Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кислых Фаина Ильинична

доктор медицинских наук,

профессор ФилимоноваОльга Ивановна

Ведущая организация

ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «_»_2007 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01.

при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор МудроваОА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Острые инфекционные поражения миндалин занимают одно из ведущих мест в структуре общей инфекционной патологии, поражая от 40 до 60% трудоспособного населения России (Лобзин Ю.В., Плотников К.П., 2001; Шеврыгин Б.В., Керчев Б.И., 2002). По данным эпидемиологов, заболеваемость ангиной населения Пермского края не имеет тенденции к снижению.

Медико-социальные и экономические аспекты проблемы связаны с преимущественным поражением детского населения и лиц молодого возраста (лица в возрасте от 17 до 30 лет составляют от 70 до 100% заболевших ангиной), а также высокой частотой и тяжестью метатонзиллярных осложнений: миокардита, гломеруло-нефрита, аппендицита, тонзилло-кардиального синдрома и др. (Беляков В.Д., Матковский B.C., 1989; Бочоришвили В.Г., 1991; Си-дельников В.М., 1993; Белов Б.С., 2000; Tubata Т., 1999; Fox M.R., Rigbi М„ 2005).

Специфика инфекционных поражений лимфоидных образований рото- и носоглотки предполагает вовлечение в патологический процесс региональных тканевых комплексов, в том числе слизистой оболочки полости рта (СОПР) и пародонта, что не только утяжеляет течение JlOP-патологии, но и требует своевременной профессиональной коррекции во избежание развития ближайших осложнений (острый тонзиллярный абсцесс (ТА), острый региональный лимфаденит, медиастенит и др.) и отдаленных последствий в виде хронизации инфекционного процесса в миндалинах, формирования стоматоген-ных очагов хрониосепсиса.

В специальной литературе встречаются немногочисленные публикации, отражающие особенности стоматологических проявлений острых и хронических тонзиллитов (Максименко П.Т., 1970; Мельниченко Э.М., 1972; Пономарева И.Г., 1993 и др.). Заключения этого направления не всегда систематизированы, основаны на клинико-эпидемиологическом материале периода исследования без учета специфики современного эпидпроцесса, особенностей клиники и терапии сочетанных инфекционных поражений ЛОР-органов и полости рта.

Методические рекомендации по лечению поражений полости рта у больных с ОТП не систематизированы, основаны на использовании устаревших лекарственных форм, средств и методов; составлены без учета современных требований клинической фармакологии к рациональному составлению многокомпонентных схем терапии, с учетом дозы, продолжительности приема, этапности методик, сочетаемости препаратов в комплексе лечения.

Вне поля зрения исследователей остается важнейший аспект проблемы - организация специализированной стоматологической помощи больным с ОТП, состояние которых требует госпитального лечения.

С позиций рациональной фармакотерапии в стоматологии (Барер Г.М., Зорян Е.В., 2006) актуализируются вопросы разработки и клинико-функционального обоснования программ многоуровневой рациональной терапии поражений полости рта у больных с ОТП, разработка и обоснование программ стоматологической реабилитации в условиях стационарного лечения.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель исследования: на основе клинических, микробиологических, цитологических и иммунологических исследований изучить особенности поражения и лечения СОПР и пародонта на госпитальном этапе лечения больных с острой тонзиллярной патологией.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности стоматологического статуса больных с различными формами ангин и выделить доминирующие факторы стоматогенного риска.

2. На основании микробиологических и цитологических исследований выявить особенности микробиоценоза полости рта у больных ОТП, обозначить клинико-микробио-логические параллели.

3. Оценить состояние местной неспецифической резистентности полости рта у пациентов с сочетанными инфекционно-воспапительными поражениями полости рта и миндалин.

4. Обосновать дифференцированный подход к назначению многокомпонентных схем терапии инфекционных поражений СОПР и пародонта у больных с ОТП.

5. Разработать, внедрить и оценить эффективности стоматологической реабилитации больных ОТП на госпитальном этапе лечения.

Научная новизна исследования. Впервые представлена развернутая характеристика стоматологического статуса у больных, госпитализированных по поводу острой инфекционной тонзилляр-ной патологии. Доказано, что степень сохранности стоматологического здоровья коррелирует с тяжестью ОТП и минимальна у больных с тяжелыми и осложненными формами ангин.

Впервые обозначена роль конкретных стоматогенных факторов риска: низкого уровня гигиены полости рта, болезней прорезывания нижних третьих моляров (HTM), перенесенных в ближайшем анамнезе обострений гингивита и пародонтита.

Впервые детально проанализированы особенности дисбиоти-ческих изменений в полости рта у больных ОТП, обозначена роль смешанных (преимущественно стрепто-стафилококковых и грибковых) микробных ассоциаций с критическими уровнями обсеме-ненности и агрессивности в генезе сочетанных с ЛОР-патологией деструктивных поражений СОПР и пародонта.

Установлено, что на фоне значимой депрессии местной неспецифической резистентности полости рта течение ОТП осложняется развитием тяжелых эрозивно-язвенных поражений СОПР и пародонта.

Впервые на основе учета степени сохранности стоматологического и общесоматического здоровья обозначен дифференцированный подход к назначению схем и методов стоматологической реабилитации (СР) на госпитальном этапе лечения больных ОТП. На основании клинико-функциональных исследований обозначена патогенетическая направленность и доказана эффективность программ СР больных ОТП в условиях инфекционного стационара.

Практическая значимость работы. Результаты исследования относятся к практической медицине. Установлены конкретные стоматогенные факторы риска ОТП, патогенетическая роль нарушений стоматологического статуса в генезе тяжелых и осложненных форм ангин. Объективно доказана необходимость своевременной и рациональной стоматологической реабилитации больных ОТП на госпитальном этапе лечения.

Предложен и рационализирован (РП № 2168 от 15.02.2001; РП № 2366 от 09.03.2005) комплекс микробиологических, цитологических и иммунологических тестов для лабораторной диагностики нарушений микробиоценоза и местного иммунитета полости рта у больных ОТП на стационарном этапе лечения. Использование разработанной при нашем участии «Унифицированной карты цитологического исследования СОПР» оптимизирует процесс стоматологического обследования пациентов инфекционной больницы в части: регламентирования объемов клинико-цитологического исследования СОПР; достижения объективных результатов при точном топографировании места забора материала и его клинической идентификации; выбора рационального, патогенетически обоснованного лечения стоматологической патологии.

Полученные в ходе клинико-функционального исследования данные обосновывают роль стоматолога в комплексе госпитального лечения больных ОТП, подчеркивают необходимость координации лечебно-диагностической работы стоматолога с врачами-инфекционистами.

Патогенетически обоснованы, разработаны с учетом степени сохранности стоматологического здоровья программы СР больных ОТП в условиях стационара, позволяющие эффективно купировать основные симптомы стоматологической патологии, нормализировать микробный биоценоз и иммунный гомеостаз полости рта, повысить качество стационарного лечения инфекционной ЛОР-патологии за счет своевременного устранения стоматогенных факторов риска и лечения сопутствующей инфекционной патологии СОПР и пародонта.

Положения, выносимые на защиту:

1. Острая инфекционная тонзиллярная патология сопровождается вовлечением в процесс тканевых комплексов полости рта-СОПР и пародонта, тяжесть поражения которых коррелирует с тяжестью ЛОР-патологии и отягощает ее течение.

2. Заболевания СОПР и пародонта у больных с ОТП развиваются на фоне дисбиоза и снижения неспецифической резистентности полости рта, выраженность которых коррелирует с тяжестью ин-фекционно-воспалительного процесса в полости рта и ротоглотке.

3. Стоматологическая реабилитация, как необходимый компонент комплексного лечения ОТП в условиях стационара, должна

быть построена на принципах рациональной клинической фармакотерапии, быть патогенетически обоснована и проводиться дифференцировано с учетом степени сохранности общесоматического и стоматологического здоровья. Внедрение программ СР оказывает положительное влияние на клинико-функциональные показатели, повышает эффективность комплексного стационарного лечения сочетанной патологии.

Внедрение результатов исследований в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ ККИБ г. Перми (гл. врач - В.И.Фризен), стоматологического кабинета «Л - Ден-таль», МУЗ ГСП №2 г. Перми (гл. врач - А.Н.Арзяев), микробиологической лаборатории (зав. - д.м.н., профессор Ю.А.Маслов) ЦНИИЛ ПГМА; включены в учебные программы лекций и практических занятий со студентами стоматологического, педиатрического и медико-профилакического факультетов ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава».

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на X межвузовской областной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых: «Экология: проблемы и пути решения» (Пермь, 2001); Общероссийском конгрессе: «Стоматология XXI века. Вопросы профилактики» (г. Пермь, 2001); Всероссийском конгрессе: «Стоматология XXI века. Вопросы эндодонтии» (г. Пермь, 2002); Всероссийском конгрессе: «Стоматология XXI века: клинические и лабораторные аспекты челюстно-лицевого протезирования. Новые технологии в стоматологии» (г. Пермь, 2003); 7-ом Европейском конгрессе по заболеваниям слизистой оболочки полости рта (Германия, Берлин, 2004).

Ход выполнения работы обсуждался на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ПГМА (2001; 2003; 2004; 2006). Апробация диссертации проведена на расширенном межкафедральном совещании сотрудников профильных кафедр стоматологического факультета, стоматологии ФПК и ППС ПГМА, специалистов ГУЗ ККИБ г. Перми от 02.02.2007г.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Весь клинический материал получен и проанализирован лично авто-

ром. Заполнение карт обследованных больных и статистическая обработка полученных данных выполнены автором лично.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 172 страницы машинописного текста; состоит из введения, пяти глав, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 125 работ отечественных и 56 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 32 рисунками.

Работа выполнена в соответствии с планом ГОУ ВПО «ПГМА им. к. Е.А.Вагнера» Росздрава (ректор - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор И.П.Корюкина) на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой -д.м.н., профессор О.С.Гилева), на базах ГУЗ Краевой клинической инфекционной больницы г. Перми (гл. врач - В.И.Фризен), хирургического отделения (зав. Отделением - к.м.н., доцент И.В.Уразова) МУЗ ГСП №2 г. Перми (гл. вврач - А.Н.Арзяев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Комплексная оценка состояния полости рта проведена у 149 человек, рандомизированных по 2-м группам: основной (57 мужчин и 43 женщины в возрасте от 19 до 45 лет, проходивших стационарное лечение по поводу ОТП на базе 1, 3, 4, 5, 6 и 8 отделений ККИБ г. Перми в период с 2001 по 2005 годы) и сравнения (21 женщина и 28 мужчин в аналогичном возрастном диапазоне, соматически сохранных, проходящих санацию полости рта в стоматологическом кабинете «Jl-Денталь» г. Перми). Группировка пациентов по группам проведена методом случайной выборки. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

В условиях стационара общеклиническое обследование включало получение и анализ анамнестических и объективных данных врачом-инфекционистом, результатов лабораторных исследований (общего анализа крови, бактериологического исследования микрофлоры миндалин), консультативных заключений узких специалистов - дерматовенеролога, иммунолога, оториноларинголога, стоматолога). Развернутый диагноз ОТП с конкретизацией тяжести и характера осложнений поставлен на основании эпидемиологических и клини-ко-лабораторных данных.

Общая выборочная совокупность

Основная (1) 576, ?19-45 лет Сравнения 28о,21?19-46 лет

Т

Основная (2)

ОТП+ППР ОТП без ППР

120 10Ó

Контроль СС без ППР _|6

Клиническое обследование общ и биох. AK. AM, иммунограмма, Бак-анализ

Стоматологическое обследование (ВОЗ, 1997): КПУ, ИГ, РМА, ИК, ВКЧ выделение "групп стоматологического здоровья (III)"

I

Иммунологическое исследование: активность лизоцима в РЖ

Рис. 1. Дизайн исследования

Стоматологическое обследование больных основной группы проведено в стоматологическом кабинете ККИБ г. Перми, согласно методике ВОЗ (Женева, 1997), с расчетом индексов КПУ (Комитет экспертов ВОЗ, 1970), РМА (С. Parma, 1960), кровоточивости (H.R. Muhlemann); с выделением трех степеней воспалительной контрактуры нижней челюсти (ВКНЧ) по И.С. Карапетян, Ю.И. Чергештову (1990). Исходя из цели и задач работы, особое внимание уделяли комплексной оценке состояния СОПР, патологические изменения которой в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1995) кодировали по упрощенной схеме Roed- Petersen и Renstrup (1972).

Фотодокументирование результатов клинических наблюдений проведено в соответствии с этико-деонтологическими нормами,

после получения мотивированного согласия пациентов на проведение лечебно-диагностических процедур.

По итогам комплексного стоматологического обследования все пациенты с ОТП в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2001) были разделены на 3 группы сохранности стоматологического здоровья, исходя из чего строилась стоматологическая программа реабилитации.

В блоке функциональных исследований использованы (в динамике) микробиологический, цитологический и иммунологический методы исследования. Для проведения клинико-функционапьных исследований в динамике лечения в составе основной группы больных с ОТП выделены: основная группа (2), представленная двумя подгруппами в зависимости от наличия или отсутствия поражений СОПР и пародонта (соответственно пробы мужчин в возрасте 20 - 35 лет), и группа контроля (пробы соматически сохранных мужчин аналогичного возрастного диапазона, госпитализированных по поводу ОТП, не имеющие патологии СОПР и пародонта).

Динамическая оценка местной неспецифической резистентности полости рта проведена нефелометрическим методом по уровню лизоцимной активности ротовой жидкости (В.Г. Дорофейчук, 1972) у пациентов I подгруппы основной группы и группы сравнения. Исследовано 64 пробы ротовой жидкости.

Микробиологические исследования (МИ) проведены по второму уровню, с целью постановки этиологического диагноза патологии СОПР и пародонта, определения адекватной тактики ее терапии и оценки эффективности. Забор материала, транспортировку, выделение и идентификацию микроорганизмов проводили в соответствии с методическими рекомендациями (Москва, 1987). Результаты учитывали полуколичественно, выражали в колониеобра-зующих единицах, с выделением критических уровней микроорганизмов. Всего идентифицировано 296 колоний 12 видов микроорганизмов.

Забор материала для МИ был затруднен при локализации патологического процесса в труднодоступных (ретромолярной, подъязычной и др.) областях СОПР. Учитывая это, нами была усовершенствована (РП №2366 от 09.03.2005) методика МИ, позволяю-

щая провести забор эксфолиативного материала с помощью эластичных нитроцеллюлозных полос.

В блоке цитологических исследований (ЦИ) акценты сделаны на оценку бактериального фона цитограммы с выявлением степени бактериальной обсемененности, количества и видового представительства, уровня контаминации эпителиоцитов микрофлорой и степени адгезии микроорганизмов. Документирование результатов клинического обследования и эксфолиативного материала проведено в «Унифицированной карте цитологического исследования СОПР» (РП №2168 от 15.02.2001). Исследовано и проанализировано 48 цитограмм у больных первой подгруппы основной группы (2) с проявлениями деструктивной патологии СОПР и пародонта.

Результаты стоматологического обследования, развернутый стоматологический диагноз, сформулированный по итогам клини-ко-функциональных исследований, индивидуальный план CP с указанием схем, сроков, методик и этапности устранения стоматоген-ных факторов риска заносились в историю болезни госпитализированного больного.

Результаты исследования обработаны с использованием параметрических и непараметрических методов при помощи программ Statistica for Windows 5.0. Достоверность различий между группами оценивали с помощью t - критерия Стьюдента и U- критерия Манна - Уитни. Различия считали значимыми при р <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты эпидемиологических и общеклинических исследований свидетельствуют о том, что в структуре ОТП, потребовавшей госпитализации, доминировали: лакунарная ангина среднетяжелого и тяжелого течения (76,0%), тонзиллярный абсцесс (преимущественно супратонзиллярной локализации - 11,0%) и фолликулярная ангина среднетяжелого и тяжелого течения (6,0%). Структурирование ОТП по этиологии указывало на преимущественную стрептококковую (75,0%) и стрепто-стафилококковую (10,0%) природу JIOP-патологии.

Выявлены следующие доминирующие факторы риска ОТП: сезонный (72,0%), возрастно-половой (мужчины молодого возраста в 60,0% наблюдений), наличие в анамнезе хронических заболеваний верхних дыхательных путей (21,0%), лимфатико-гиперплас-тическая конституция (18,0%). При анализе структуры общесома-

тической патологии в основной и группе сравнения установлено почти равное (32,0% и 36,0%) представительство хронической патологии желудочно-кишечного тракта.

Стоматологический статус больных с ОТП характеризуют достоверно (р<0,001) более высокие значения интенсивности кариеса зубов (КПУ = 8,22+ 0,26), чем у пациентов группы сравнения. Межгрупповые различия в экстенсивных показателях не достоверны. Интенсивность кариозного процесса нарастает по мере утяжеления JlOP-патологии и максимальна у пациентов с ТА и язвенно-некротической ангиной (ЯНА) (соответственно 8,90+0,02 и 9,31+0,20). При сравнительном структурированном анализе показателей КПУ выявлены значимо более высокие значения компонентов «К» у пациентов с ОТП (соответственно 3,94+0,51 при р<0,01).

Вовлечение пародонтального комплекса в общий инфекционный процесс подтверждено данными о высокой поражаемости больных ОТП гингивитом (29,0%) и пародонтитом (67,0%), причем преимущественно (76,0%) в стадии обострения. В труктуре заболеваний пародонта у госпитализированных больных доминируют катаральные формы воспаления, в 9,4% наблюдений выявлен язвенно-некротический гингивит. У пациентов группы сравнения достоверно (р<0,01) ниже распространенность воспалительных заболеваний пародонта (85,1%) при ином внут-риструктурном балансе показателей (71,4% гингивит и 28,6% пародонтит). Преимущественно диагностировали хроническое генерализованное катаральное течение гингивита и пародонтита легкой степени тяжести. Язвенные формы поражения пародонта в контрольных наблюдениях не выявляли. Тяжелые и осложненные формы ОТП сопровождались более тяжелым и манифестным течением гингивита и пародонтита с выраженной симптоматикой, кровоточивостью десен и галитозом, что отражали достоверно более высокие значения индекса кровоточивости (ИК = 2,87 + 0,07) и РМА (44,5 + 1,2), причем соответственно при лакунарной форме ангины РМА = 49,30 + 2,78, при язвенно-некротической -РМА = 62,7 + 0,41 и, наконец, при ТА индекс РМА = 51,7 + 0,41 (Рис.2).

ЕЗ группа сравнения Ш среднее значение

SKA g ФА ЕЗЛА О ЯНА SÛT А

группок* р*ЭЛИЧ*Я

Рис, 2. Значения индекса PMA у пациентов с различными формами ОТП и в группе сравнения

Показательно, что почти каждый 5-й госпитализированный больной отмечал появление симптомов обострения гингивита и пародонтита (усиление болн и кровоточивости десен и др.) накануне появления первых симптомов ОТП.

К клиническим особенностям инфекционно-воспалитеьного поражения пародонта у больных ОТП следует отнести преимущественное (по частоте и клинической выраженности) появление симптомов воспаления и деструкции л ар о донтал ы ю го комплекса в области жевательной группы зубов в Ш - IV-ом секстантах, часто -с вовлечением в процесс ретромолярной области. У 15,0% госпитализированных выявляли симптомы перикоронита: острого (80,0% от числа лиц с его проявлениями) или обострившегося хронического (соответственно 20,0%). Из анамнеза выясняли, что последняя форма была связана с болезнями прорезывания нижних третьих моляров (HTM), что позволяет рассматривать эти разновидности стоматологической патологии как значимые местные факторы тон-зиллогенного риска. Острый (обострившийся) перикоронит протекал преимущественно (60,0%) в катаральной форме, односторонне, с явлениями воспалительной контрактуры нижней челюсти и регионального лимфаденита. ОШ развивалась на фоне снижения уровня гигиены полости рта, значения которого (3,48+0,10) достоверно (р<0,001) превышали таковые у пациентов группы сравнения, Наиболее значимое ухудшение гигиенического статуса полос-

ти рта выявляли при тяжелых и осложненных формах ОТП (ИГ = 4,90+0,03 при ЯНА и 4,51±0,06 при ТА).

В ходе клинического стоматологического обследования выявлены: высокий уровень, особенности структуры, этиопатогенеза и клинических проявлений заболеваний СОПР при ОТП. Структура заболеваний СОПР у больных ОТП весьма неоднородна - от ги-перкератотических, преимущественно табакиндуцируемых форм (лейкоплакия, диффузный гиперкератоз, лейкоплакия Таппейнера -у 27,4% пациентов) до конкретных форм инфекционного поражения СОПР. Вовлечение СОПР в инфекционный процесс подтверждает ее высокая поражаемость герпетическим (83,0%), кандидоз-ным (53,0%), язвенно-некротиеским (16,0%) и катаральным (17,0%) стоматитом; поражения красной каймы губ (ККГ) при ОТП в 92,0% наблюдений проявлялись в форме сухого эксфолиативного хейли-та. Герпетические поражения полости рта протекали преимущественно в легкой форме, с локализацией элементов на ККГ, частым образованием геморрагических элементов поражения. Кандидоз-ный стоматит в 53,0% наблюдений манифестировал в острой псев-домембранозной форме с преимущественно генерализованным поражением СОПР. Принципиально, что у 9 из 36 пациентов проявления острого кандидоза развились на 2-3 день антибиотикотера-пии. Генерализованные язвенно-некротические формы гингиво-стоматита диагностированы у 16,0% обследованных основной группы, госпитализированных по поводу тяжелых и осложненных ангин, и не выявлены в контрольных наблюдениях. В 18,8% - симптомы классического гингивостоматита Венсана сочетались с острым перикоронитом, возникшем как осложнение затрудненного прорезывания HTM.

Анализ результатов комплексного стоматологического обследования свидетельствует, с одной стороны, об активном «вовлечении» в инфекционный JlOP-процесс различных тканевых комплексов полости рта, что проявляется в достоверном увеличении экстенсивных и интенсивных показателей поражаемости СОПР, коррелируемых с тяжестью ОТП, а с другой - о наличии конкретных местных стоматогенных факторов тонзиллогенного риска: низкого уровня гигиены полости рта, перенесенного обострения воспалительных заболеваний пародонта в ближайшем анамнезе, болезней прорезывания HTM с явлениями перикоронита, фактора курения.

Установлено, что патогенетические механизмы формирования и прогрессирования поражений СОПР и пародонта при ОТП тесно связаны с нарушениями микробиоценоза полости рта, ассоциированного с дисбалансом факторов местного иммунитета. Результаты иммунологических исследований (ИИ) свидетельствуют о том, что инфекционное поражение миндалин сопровождалось существенным снижением антимикробной активности лизоцима ротовой жидкости (рис.3), причем не только у больных второй подгруппы основной группы, имеющих деструктивные поражения СОПР (в среднем до 25,40+2,02% светопропускания), но и у пациентов с неизмененной СОПР (до 33,08+3,20% светопропускания).

Сравнения Основная. 1-я Основная. 2-я подгруппа подгруппа

Группы наблюдения

Рис. 3. Активность лизоцима (% светопропускания) в ротовой жидкости здоровых лиц и больных с ОТП

Выявляемая у больных ОТП депрессия неспецифического звена иммунитета полости рта на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта и других местных факторов риска создает условия для снижения антибактериального, противовирусного потенциала различных биологических сред полости рта, клиническому проявлению инфекционной (вирусной, грибковой, бактериальной) патологии СОПР. Существование подобного механизма объективизировано результатами юшнико-микробиоогичееких и клинико-цитологических исследований.

По данным цитологического и микробиологического анализов установлено, что при деструктивных формах инфекционно-вос-палительных поражений СОПР у больных ОТП в 100,0% наблюдений выявлены нарушения микробиоценоза, превышающие компен-

саторные возможности экосистемы полости рта. ЦИ эксфолиатив-ного материала с эрозивно-язвенных поражений СОПР свидетельствует, с одной стороны, о видовом многообразии микрофлоры полости рта при высоком уровне обсемененности кокково-базиллярной и грибковой флорой в 93,0% наблюдений, а с другой -о нарушениях адгезивных свойств микроорганизмов: выраженной, чаще диффузной адгезии бактериальных симбионатов к эпителио-цитам в 75,0% проб.

Результаты МИ дополняют и конкретизируют цитологически выявленные закономерности. Установлено, что даже на видимо неизмененных участках СОПР у больных ОТП достоверно превышают значения контроля и составляют 22,3+ 4,9 КОЕ/ на пробу, а при наличии деструктивных поражений СОПР и пародонта возрастают до 39,2+5,0 КОЕ/ на пробу. Состав микрофлоры в участках деструкции СОПР менялся не только количественно, но и качественно. В 25,0% проб высевали Р-гемолитический стрептококк, отсутствующий в контроле, причем в 66,7% проб - в критических концентрациях. Положительные пробы на золотистый стафилококк были закономерны для ОТП, к тому же в 66,7% наблюдений они выявлялись в критических концентрациях (Рис.4).

В норме

Пробы больных ОТП

д (3-гемолитический стрептококк и стафилокок

■другая флора

ц критический уровень ¡5-□р-гемопитические стрептококки стрептококка и золотистого стафилококка золотистые стафилококки ^ ю КОЕ/пробу)

Рис 4 Характеристика нарушений микробиоценоза полости рта по данным микробиологического исследования (¡5-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк)

Отличительной особенностью микрофлоры в участках катарального воспаления СОПР при ОТП считали достоверное (41,7%

против 8,0% в контроле) увеличение проб с а-гемологическим стрептококком в критических концентрациях (Рис.5).

В норме

Оюнгршь

■(Нвмйлмтммвский 92% стрептококк

Пробы больных ОТП

□ да*1* флор»

40%

Рис. 5. Характеристика нарушений микробиоценоза полости рта по данным микробиологического исследования (а-гемолитический стрептококк)

Достоверно (р<0,001) чшце, чем в контроле, с участков поражения СОПР высевали грибы рода Candida, причем в 77,8% проб -на критическом уровне (Рис.6).

В норме

больных ОТП

к ЛхгоптоаА** фЛ. то

Рис. 6. Характеристика нарушений микробиоценоза полости рта по данным микробиологического исследования (дрожжеподобные грибы)

Аналогичная закономерность выявлена в отношении фузобак-терий, высеваемых достоверно чаще, чем у здоровых лиц, причем в 40,0% проб, взятых с эрозивно-язвенных участков СОПР, в критических концентрациях (Рис,7).

В норме

92%

Пробы больных ОТП

40,70%

Рис. 7. Характеристика нарушений микробиоценоза полости

рта па данным микробиологического исследования (фузобактерии)

В целом, микрофлора, идентифицируемая с деструктивных участков поражения СОПР у больных ОТП, характеризовалась многообразием ассоциативных форм с высоким уровнем обсеме-ненности, агрессивными (гемолитическими, инвазивными, протео-литическими) свойствами и нарушением иммобилизационных характеристик.

Результаты клинических, цитологических, микробиологических и иммунологических исследований предопределили основные направления патогенетической коррекции поражений полости рта у больных ОТТГ на госпитальном этапе лечения. Разработка единой программы СР больных на госпитальном этапе лечения ОТП не представлялась возможной, исходя из выявляемых клинически различных степеней сохранности стоматологического здоровья (СЗ) пациентов, его интерференции с тонзиллярной и общеклинической симптоматикой. В выборке пациентов с ОТП, проведенной случайным методом, оказались пациенты, стоматологическое здоровье которых разделяли (ВОЗ, 2001) по 3-м степеням сохранности. Соответственно этому нами были разработаны и апробированы 3 лечебно-реабилитационные программы.

Как показал анализ клинико-функциональных исследований, 20% от числа пациентов основной группы, госпитализированные по поводу острой катаральной или лакун арной ангины стрептококковой природы средней степени тяжести, жалоб со стороны полости рта не предъявляли; их стоматологический статус значимо отли-

чался низким уровнем гигиены полости рта (ГПР), высоким процентом герпетических поражений СОПР и ККГ на фоне катарального стоматита I степени тяжести. Основу стоматологической программы для этих пациентов (1-ая группа СЗ составила коррекция (индивидуальная и профессиональная) гигиенического состояния полости рта с использованием хлоргексидина в различных формах, имеющего широкий спектр антимикробного действия, дезабсорб-ционные свойства, потенцирующего активность системно назначаемых антибиотиков. Для индивидуальной гигиены рекомендовали применение отдельных компонентов лактопероксидазной системы «Биотин», разработанной производителем для «пациентов, прикованных к постели, испытывающих трудности с поддержанием индивидуальной гигиены полости рта».

36% от числа обследованных больных ОТП сформировали II группу стоматологического здоровья с: низким уровнем ГПР, наличием генерализованного пародонтита и гингивита в стадии обострения (22,2%), кандидозного (25,0%), герпетического (36,0%), катарального (38,8%) стоматита, перикоронита с наличием ВКНЧ. Соответственно лечебно-реабилитационная программа для пациентов II группы была направлена на стабилизацию состояния СОПР, нормализацию ГПР, коррекцию нарушений иммунитета и микробиоценоза полости рта («Ацикловир-Акри» мазь, 1% нистатиновая мазь, биоферментная система «Биотин» в полном объеме; светотерапия лампой «Биоптрон», генерирующей линейно-поляризованный полихро-матичный свет с низкой интенсивностью излучения).

Сохранность стоматологического здоровья III степени [ при максимально низком уровне гигиены полости рта, высокой поражаемое™ СОПР кандидозом (29,6%), язвенно-некротическим стоматитом (15,9%), пародонтитом (20,5%) и гингивитом (72,7%) в стадии обострения, перикоронитом (13,6%)] была выявлена у большей части (44,0%) больных с ОТП, госпитализированных преимущественно по поводу тяжелой лакунарной ангины, ТА и ЯНА. Поражения полости рта у этих больных протекали наиболее манифестно, с выраженным генерализованным болевым, ксеростомиче-ским, дисгеузическим симптомами, галитозом, затрудненным открыванием рта. У больных выявлялись наиболее зна-

чимая депрессия местного иммунитета и дисбиоз полости рта с превалированием анаэробной флоры. Стратегический план лечения больных III группы дополняли назначением метронидозола местно и внутрь по схеме, проведением антиинфекционной иммунотерапии Имудоном, избирательно блокирующими оро- и тонзиллопато-генную флору, ее адгезивные свойства, повышающие антимикробную активность лизоцима.

В ходе клинической апробации программ СР больных ОТП в условиях стационара получены клинико-функциональные данные о их эффективности по группе динамического наблюдения - 21 больной (14 мужчин и 7 женщин в возрасте от 24 до 39 лет) с деструктивными поражениями СОПР различного генеза- II - III группы СЗ).

Оценка эффективности терапии проведена клинически в динамике периода госпитализации (5-7-10-й дни), иммунологически и микробиологически. Совместно с врачом-инфекционистом оценивали влияние стоматологического лечения на динамику ОТП и сроки госпитализации. Положительная динамика по объективным и субъективным данным отмечена на 3-й день комплексного лечения у 51,9% пациентов. Полное купирование симптомов поражения (отечно-болевого, ксеростомического, дисгеузического; с эпители-зацией эрозий и язв) к 7 дню госпитализации выявляли у всех пациентов Н-ой группы и у 67,0% больных III-й группы. К концу госпитального этапа лечения в структуре патологии СОПР не выявлялись деструктивные формы, значения индекса гигиены достоверно (р<0,001) снижались и приближались к значениям нормы; достоверно (в среднем на 51,9%) снижались воспалительные проявления в пародонте по снижению на 56,0% значений индекса РМА и индекса кровоточивости на 50,7%.

К моменту стабилизации стоматологического и JIOP-статуса выявляли положительную динамику микробиологических показателей: полная элиминация грибов в 33,3% проб и исчезновение проб с критическими концентрациями дрожжеподобных грибов (66,7%); проб с критическими уровнями золотистого стафилококка, ß -гемолитического стрептококка и фузобактерий к заключительному этапу наблюдения.

Отмечалась положительная динамика иммунологических показателей: если исходный уровень лизоцима слюны у больных III груп-

пы составлял 26,32+ 0,94, то к завершению лечения достоверно (р<0,001) возрос на42,6% и составил 57,00+9,70, достоверно не отличаясь от контроля. Максимально результативный иммунокорегирую-щий эффект выявлен в ходе комплексного лечения больных III группы с язвенно-некротическими поражениями СОПР на фоне ОТП.

Таким образом, своевременная, рациональная СР, интегрированная в общий план комплексного стационарного лечения больных ОТП, предполагающая последовательное устранение стомато-генных факторов риска и патогенетическую терапию заболеваний СОПР и пародонта, коррекцию нарушений микробиоценоза и местного иммунитета полости рта, является важнейшим фактором саногенеза ОТП, повышает эффективность и сокращает сроки стационарного лечения пациентов с ОТП.

ВЫВОДЫ:

1. Стоматологический статус больных ОТП характеризуют: высокие показатели интенсивности кариеса зубов (КПУ = 8,22 + 0,26), распространенности (96,0%) и интенсивности воспалительных заболеваний пародонта (ИК = 2,37 + 0,13, РМА = 44,50 + 1,30%), поражаемости СОПР (100,0%); наличие стоматогенных факторов риска: низкого уровня гигиены полости рта (ИГ = 3,48 + 0,10), болезней прорезывания HTM с явлениями перикоронита (15,0%), перенесенных обострений воспалительных заболеваний пародонта в ближайшем анамнезе (18,0%).

2. Степень сохранности стоматологического здоровья коррелирует с тяжестью инфекционной JlOP-патологии и минимальна у больных, госпитализированных по поводу тяжелых и осложненных форм ангин (КПУ = 9,10 + 0,12; ИГ = 4,70 ±0,09; ИК = 2,87 + 0,07; РМА = 57,20 + 1,41; превалирование в структуре патологии СОПР тяжелых, манифестных, деструктивных форм поражений бактериальной, грибковой и вирусной природы).

3. Поражения СОПР у больных ОТП полиморфны и поли-этиологичны; вовлечение СОПР и ККГ в общий инфекционный процесс в форме герпетического (83,0%), кандидозного (53,0%), язвенно-некротического (15,9%) и катарального (17,0%) стоматита подтверждено цитологически и микробиологически.

4. Острый инфекционный процесс в миндалинах сопровождается дисбиозом полости рта, проявляющимся достоверным повы-

шением общей бактериальной обсемененности (ПМК = 39,2 + 5,9 КОЕ/ на пробу ), частоты выявляемое™ условно-патогенной флоры: (3 -гемолитического стрептококка и золотистого стафилококка (по 25,0%), дрожжеподобных грибов (75,0%), ассоциаций а-гемолитического стрептококка и фузобактерий (по 41,7%) в критических концентрациях. Микробная структура деструктивных поражений СОПР при ОТП характеризуется многообразием ассоциативных форм с высокими показателями микробной обсемененности и агрессивности.

5. Инфекционно-воспалительные процессы в полости рта больных ОТП развиваются на фоне депрессии местного иммунитета полости рта по снижению лизоцимной активности ротовой жидкости в 1,5 - 2,0 раза.

6. Эффективность программ стоматологической реабилитации больных ОТП, основанных на применении в стационарных условиях рациональных многокомпонентных схем фармако- и физиотерапии, проводимых дифференцированно, с учетом сохранности стоматологического и общесоматического здоровья, подтверждена клинико-лабораторными методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Врач-стоматолог инфекционного стационара принимает активное участие в комплексе госпитального лечения больных ОТП, проводя комплексное стоматологическое обследование госпитализируемых лиц, определяя группу сохранности стоматологического здоровья и осуществляя стоматологическую реабилитацию.

2. Врач-стоматолог инфекционного стационара должен быть осведомлен о характере и стадии ОТП, схемах, методах и сроках терапии, результатах дополнительных исследований. Объем, этапы и характер стоматологических процедур врач-стоматолог обсуждает с лечащим врачом. Врач-стоматолог составляет и реализует план стоматологической реабилитации на госпитальном этапе лечения ОТП и выделяет отдельные ее этапы на амбулаторно-поликлинический уровень.

3. Учитывая инфекционный уровень патологии, диагностические и лечебные процедуры врач-стоматолог проводит при строгом соблюдении правил асептики и антисептики в целях профилактики перекрестной инфекции.

4. Для оптимизации цитологических исследований в стоматологии и объективизации их результатов рекомендуется использование разработанной «Унифицированной карты для цитологического исследования СОПР».

5. Для оптимизации микробиологических исследований в стоматологии, получения объективных результатов при заборе эксфо-лиативного материала со сложнорельефных биотопов полости рта рекомендуется использовать разработанный метод микробиологического контроля с помощью нитроцеллюлюзных полосок.

6. Выбор средств и методов стоматологической реабилитации больных ОТП должен быть максимально индивидуализирован, патогенетически обоснован данными клинико-лабораторных исследований. У больных с ОТП актуально применение препаратов хлоргексидина (0,06% раствор, гель «Лидохлор») со строгим соблюдением курса и микробиологическим контролем; биоферментной системы «Биотин»; традиционных противовирусных, антигрибковых препаратов в сочетании со светотерапией «Биоптрон», оказывающей противовоспалительное, противоотечное и регенерирующее действие при катаральных и эрозивно-язвенных поражениях СОПР и пародонта, а также патогенетической антиинфекционной иммунотерапией препаратом «Имудон».

7. Врач-стоматолог амбулаторно-поликлинического звена, имея представление о совокупности общих и местных факторов тонзиллогенного риска должен учитывать их в повседневной лечебной работе, при проведении стоматологической диспансеризации декретированных групп населения, в т.ч. длительно и часто болеющих ОТП, имеющих очагово-обусловленные поражения внутренних органов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гилева О.С. Документация для клинико-цитологического обследования пациентов стоматологического профиля [Текст] / О.С. Гилева, М.Г. Щелконогова, С.П. Лаптев, М.В. Сажина, И.А. Ли-манова // Материалы Всероссийского конгресса «Стоматология XXI века. Вопросы профилактики». - Пермь. - 2001. - С. 146-150.

2. Уразова И.В. Клинико-рентгенологические особенности нижних третьих моляров [Текст] / И.В. Уразова, Р.В. Подгорный,

И.А. Лиманова // Материалы Всероссийского конгресса «Стоматология XXI век. Вопросы эндодонтии». - Пермь. - 2002. - С. 139-141.

3. Лиманова И.А. Стоматологический статус больных с тонзил-лярной патологией [Текст] / И.А. Лиманова, О.С. Гилева // Материалы Всероссийского конгресса «Стоматология XXI века. Клинические и лабораторные аспекты челюстно-лицевого протезирования. Новые

х технологии в стоматологии». - Пермь. - 2003. - С. 74-76.

4. Кардынова Т.Н. Стоматологические стигмы наркозависимости у наркопотребителей, больных вирусным гепатитом [Текст] / Т.Н. Кардынова, О.С. Гилева, A.B. Ефимов, М.В. Никитина, И.А. Лиманова // Материалы Всероссийского конгресса «Стоматология XXI века. Вопросы эндодонтии». - Пермь. - 2002. - С. 85-88.

5. Лиманова И.А. Поражения твердых тканей зубов у больных с осложненными формами тонзиллита [Текст] / И.А. Лиманова, О.С. Гилева // Здоровье семьи - XXI век. Материалы VII Международной научной конференции. - Мальта, Валетта. - 2003. - С. 108.

6. Гилева О.С. Особенности проявления ксеростомического симптома в полости рта ВИЧ - инфицированных, больных вирусным гепатитом [Текст] / О.С. Гилева, A.B. Ефимов, М.В. Сажина, И.А. Лиманова // Здоровье и образование. Материалы Международной научно-практической конференции. - Турция. - Анталия. -2003. - С. 69.

7. Лиманова И.А. Обоснование оптимизации лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта на основе применения препарата Тантум Верде [Текст] / O.A. Смольникова, Н.В. Бурматова, И.А. Лиманова, Л.В.Беляева // Экология: проблемы и пути решения. Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. - Пермь. - 2003. -С. 187- 189.

8. Лиманова И.А. Обоснование и эффективность анестезии убистезином у стоматологических больных [Текст] / И.А. Лиманова, Е.В. Рожина, С.С. Смирнов, Н.В. Бурматова // Здоровье семьи -XXI век. Материалы VIII Международной научной конференции. -Гоа, Индия. - 2004. - С. 169-170.

9. Коротин C.B. Модифицированный способ забора материала для микробиологического исследования стабильных биотопов полости рта [Текст] / C.B. Коротин, И.А. Лиманова, Г.Р. Имайкина // Здоровье семьи - XXI век. Материалы IX Международной научной конференции. - Китай, Далянь. - 2005. - С. 166-167.

10. Коротин C.B. Методика исследования микробиоценоза стабильных биотопов экосистемы полости рта взрослых и детей [Текст] / C.B. Коротин, И.А. Лиманова, Е.С. Гилева // Экология: проблемы и пути решения: Материалы XIII Всерос. Науч. - практ. Конф. Молодых ученых, студентов и аспирантов. - Пермь. - 2005. -С. 118-119.

11. Лиманова И.А. Структура, распространенность и клинические особенности поражений слизистой оболочки полости рта и паро-донта у пациентов с острой тонзиллярной патологией [Текст] / И.А. Лиманова // Здоровье семьи - XXI век. Материалы IX Международной научной конференции. - Китай, Далянь. - 2005. - С. 197-198.

12. Лиманова И.А. Особенности стоматологического статуса больных с острыми и осложненными формами тонзиллита на госпитальном этапе лечения [Текст] / И.А. Лиманова, О.С. Гилева // Нижегородский медицинский журнал - 2003. - С. 55-56.

13. Gileva O.S. Clinical and cytological aspects of oral mucosal lesions in systemic diseases / O.S. Gileva, I.N. Kchaliavina, I.G. Shabun-ina, M.G. Shelconogova, M.A. Gileva, I.A. Limanova // Материалы 7-го Европейского Конгресса по заболеваниям слизистой оболочки полости рта. - Германия, Берлин. - 2004. - С. 94.

14. Гилева О.С. Проблемы патологии слизистой оболочки полости рта: выработка единых общеевропейских подходов [Текст] /

0.С. Гилева, И.Н. Халявина, Р.Г. Першина, Ю.С. Гуляева, Н.С. Бельцова, И.А. Лиманова // Пермский медицинский журнал. -4, 2006. - Том 23. - С. - 167 - 170.

УДОСТОВЕРЕНИЯ НА РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

1. № 2168 от 15.02.2001 г. «Унифицированная карта цитологического исследования слизистой оболочки полости рта» (в соавт. с Щелконоговой М.Г., Лаптевым С.П., Никитиной М.В.).

2. № 2366 от 09.03.2006 г. «Модифицированный способ забора материала для микробиологического исследования объектов полости рта» (в соавт. с О.С. Гилевой, Ю.Н. Масловым, C.B. Коротиным, Г.Р. Имайкиной).

Лицензия ПД-11-0002

Подписано в печать 28.02.2007. Тираж 100 экз. Усл. печ л 1. Формат 60*90/16 Набор компьютерный. Заказ № 26-к/2007.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес. 614025, г Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы. Острые инфекционные поражения миндалин занимают одно из ведущих мест в структуре общей инфекционной патологии, поражая от 40 до 60% трудоспособного населения России [73, 93, 95, 107, 111, 112, 132, 146, 177]. По данным эпидемиологов, заболеваемость ангиной населения Пермского края не имеет тенденции к снижению.

Медико-социальные и экономические аспекты проблемы связаны с преимущественным поражением детского населения и лиц молодого возраста (лица в возрасте от 17 до 30 лет составляют от 70 до 100% заболевших ангиной), а также высокой частотой и тяжестью метатонзиллярных осложнений: миокардита, гломерулонефрита, аппендицита, тонзилло-кардиального синдрома и др.[11, 12, 22, 60, 88, 105, 111, 182, 191]. Специфика инфекционных поражений лимфоидных образований рото- и носоглотки предполагает вовлечение в патологический процесс региональных тканевых комплексов, в том числе слизистой оболочки полости рта (СОПР) и пародонта, что не только утяжеляет течение JIOP-патологии, но и требует своевременной профессиональной коррекции во избежание развития ближайших осложнений (острый тонзиллярный абсцесс (ТА), острый региональный лимфаденит, медиастенит и др.) и отдаленных последствий в виде хронизации инфекционного процесса в миндалинах, формирования стоматогенных очагов хрониосепсиса.

В специальной литературе встречаются немногочисленные публикации, отражающие особенности стоматологических проявлений острых и хронических тонзиллитов [6, 80, 82, 84, 91, 92, 102, 107]. Заключения этого направления не всегда систематизированы, основаны на клинико-эпидемиологическом материале периода исследования без учета специфики современного эпидпроцесса, особенностей клиники и терапии сочетанных инфекционных поражений JlOP-органов и полости рта.

Методические рекомендации по лечению поражений полости рта у больных с ОТП не систематизированы, основаны на использовании устаревших лекарственных форм, средств и методов; составлены без учета современных требований клинической фармакологии к рациональному составлению многокомпонентных схем терапии, с учетом дозы, продолжительности приема, этапности методик, сочетаемости препаратов в комплексе лечения.

Вне поля зрения исследователей остается важнейший аспект проблемы - организация специализированной стоматологической помощи больным с ОТП, состояние которых требует госпитального лечения.

С позиций рациональной фармакотерапии в стоматологии актуализируются вопросы разработки и клинико-функционального обоснования программ многоуровневой рациональной терапии поражений полости рта у больных с ОТП, разработка и обоснование программ стоматологической реабилитации в условиях стационарного лечения.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель исследования. На основе клинических, микробиологических, цитологических и иммунологических исследований изучить особенности поражения и лечения СОПР и пародонта на госпитальном этапе лечения больных с острой тонзиллярной патологией.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности стоматологического статуса больных с различными формами ангин и выделить доминирующие факторы стоматогенного риска.

2. На основании микробиологических и цитологических исследований выявить особенности микробиоценоза полости рта у больных ОТП, обозначить клинико-микробиологические параллели.

3. Оценить состояние местной неспецифической резистентности полости рта у пациентов с сочетанными инфекционно-воспалительными поражениями полости рта и миндалин.

4. Обосновать дифференцированный подход к назначению многокомпонентных схем терапии инфекционных поражений СОПР и пародонта у больных с ОТП.

5. Разработать, внедрить и оценить эффективность стоматологической реабилитации больных ОТП на госпитальном этапе лечения.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые представлена развернутая характеристика стоматологического статуса у больных, госпитализированных по поводу острой инфекционной тонзиллярной патологии. Доказано, что степень сохранности стоматологического здоровья коррелирует с тяжестью ОТП и минимальна у больных с тяжелыми и осложненными формами ангин

Впервые обозначена роль конкретных стоматогенных факторов риска: низкого уровня гигиены полости рта, болезней прорезывания нижних третьих моляров (НТМ), перенесенных в ближайшем анамнезе обострений гингивита и пародонтита.

Впервые детально проанализированы особенности дисбиотических изменений в полости рта у больных ОТП, обозначена роль смешанных (преимущественно стрепто-стафилококковых и грибковых) микробных ассоциаций с критическими уровнями обсемененности и агрессивности в генезе сочетанных с JlOP-патологией деструктивных поражений СОПР и пародонта.

Установлено, что на фоне значимой депрессии местной неспецифической резистентности полости рта течение ОТП осложняется развитием тяжелых эрозивно-язвенных поражений СОПР и пародонта.

Впервые на основе учета степени сохранности стоматологического и общесоматического здоровья обозначен дифференцированный подход к назначению схем и методов стоматологической реабилитации (CP) на госпитальном этапе лечения больных ОТП. На основании клинико-функциональных исследований обозначена патогенетическая направленность и доказана эффективность программ CP больных ОТП в условиях инфекционного стационара.

Практическая значимость' исследования. Результаты исследования относятся к практической медицине. Установлены конкретные стоматогенные факторы риска ОТП, патогенетическая роль нарушений стоматологического статуса в генезе тяжелых и осложненных форм ангин. Объективно доказана необходимость своевременной и рациональной стоматологической реабилитации больных ОТП на госпитальном этапе лечения.

Предложен и рационализирован (РП № 2168 от 15.02.2001; РП № 2366 от 09.03.2005) комплекс микробиологических, цитологических и иммунологических тестов для лабораторной диагностики нарушений микробиоценоза и местного иммунитета полости рта у больных ОТП на стационарном этапе лечения. Использование разработанной при нашем участии «Унифицированной карты цитологического исследования СОПР» оптимизирует процесс стоматологического обследования пациентов инфекционной больницы в части: регламентирования объемов клинико-цитологического исследования СОПР; достижения объективных результатов при точном топографировании места забора материала и его клинической идентификации; выбора рационального, патогенетически обоснованного лечения стоматологической патологии.

Полученные в ходе клинико-функционального исследования данные обосновывают роль стоматолога в комплексе госпитального лечения больных ОТП, подчеркивают необходимость координации лечебно-диагностической работы стоматолога с врачами-инфекционистами.

Патогенетически обоснованы, разработаны с учетом степени сохранности стоматологического здоровья программы CP больных ОТП в условиях стационара, позволяющие эффективно купировать основные симптомы стоматологической патологии, нормализировать микробный биоценоз и иммунный гомеостаз полости рта, повысить качество стационарного лечения инфекционной JlOP-патологии за счет своевременного устранения стоматогенных факторов риска и лечения сопутствующей инфекционной патологии СОПР и пародонта.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ ККИБ г. Перми (глГврач — В.И.Фризен), стоматологического кабинета «Л - Денталь», МУЗ ГСП №2 г. Перми (гл. врач — А.Н.Арзяев), микробиологической лаборатории (зав. — д.м.н., профессор Ю.А.Маслов) ЦНИИЛ ПГМА; включены в учебные программы лекций и практических занятий со студентами стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава».

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на X межвузовской областной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых: «Экология: проблемы и пути решения» (Пермь, 2001); Общероссийском конгрессе: «Стоматология XXI века. Вопросы профилактики» (г. Пермь, 2001); Всероссийском конгрессе: «Стоматология XXI века. Вопросы эндодонтии» (г. Пермь, 2002); Всероссийском конгрессе: «Стоматология XXI века: клинические и лабораторные аспекты челюстно-лицевого протезирования. Новые технологии в стоматологии» (г. Пермь, 2003); 7 — ом Европейском конгрессе по заболеваниям слизистой оболочки полости рта (Германия, Берлин, 2004).

Ход выполнения работы обсуждался на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ПГМА (2001; 2003; 2004; 2006). Апробация диссертации проведена на расширенном межкафедральном совещании сотрудников профильных кафедр стоматологического факультета, стоматологии ФПК и ППС ПГМА, специалистов ГУЗ ККИБ г. Перми от 02.02.2007г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Весь клинический материал получен и проанализирован лично автором. Заполнение карт обследованных больных и статистическая обработка полученных данных выполнены автором лично.

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 172 страницы машинописного текста; состоит из введения, пяти глав, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 135 работ отечественных и 66 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 32 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1 .Стоматологический статус больных ОТП характеризуют: высокие показатели интенсивности кариеса зубов (КПУ = 8,22 ± 0,26), распространенности (96,0%) и интенсивности воспалительных заболеваний пародонта (ИК = 2,37 ±0,13, РМА = 44,50 ± 1,30%), поражаемости СОПР (100,0%); наличие стоматогенных факторов риска: низкого уровня гигиены полости рта (ИГ = 3,48 ± 0,10), болезней прорезывания НТМ с явлениями перикоронита (15,0%), перенесенных обострений воспалительных заболеваний пародонта в ближайшем анамнезе (18,0%).

2. Степень сохранности стоматологического здоровья коррелирует с тяжестью инфекционной ЛОР-патологии и минимальна у больных, госпитализированных по поводу тяжелых и осложненных форм ангин (КПУ = 9,И) + 0,12; ИГ = 4,70 ±0,09; ИК = 2,87 ± 0,07; РМА = 57,20 + 1,41; превалирование в структуре патологии СОПР тяжелых, манифестных, деструктивных форм поражений бактериальной, грибковой и вирусной природы).

3. Поражения СОПР у больных ОТП полиморфны и полиэтиологичны; вовлечение СОПР и ККГ в общий инфекционный процесс в форме герпетического (83,0%), кандидозного (53,0%), язвенно-некротического (15,9%) и катарального (17,0%) стоматита подтверждено цитологически и микробиологически.

4. Острый инфекционный процесс в миндалинах сопровождается дисбиозом полости рта, проявляющимся достоверным повышением общей бактериальной обсемененности (ПМК = 39,2 ± 5,9 КОЕ/ на пробу ), частоты выявляемости условно-патогенной флоры : Р -гемолитического стрептококка и золотистого стафилококка (по 25,0%), дрожжеподобных грибов (75,0%), ассоциаций «-гемолитического стрептококка и фузобактерий (по 41,7%) в критических концентрациях. Микробная структура деструктивных поражений СОПР при ОТП характеризуется многообразием ассоциативных форм с высокими показателями микробной обсемененности и агрессивности.

5. Инфекционно-воспалительные процессы в полости рта больных ОТП развиваются на фоне депрессии местного иммунитета полости рта по снижению лизоцимной активности ротовой жидкости в 1,5 - 2,0 раза.

6. Эффективность программ стоматологической реабилитации больных ОТП, основанных на применении в стационарных условиях рациональных многокомпонентных схем фармако- и физиотерапии, проводимых дифференцированно, с учетом сохранности стоматологического и общесоматического здоровья, подтверждена клинико-лабораторными методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Врач-стоматолог инфекционного стационара принимает активное участие в комплексе госпитального лечения больных ОТП, проводя комплексное стоматологическое обследование госпитализируемых лиц, определяя группу сохранности стоматологического здоровья и осуществляя стоматологическую реабилитацию.

2. Врач-стоматолог инфекционного стационара должен быть осведомлен о характере и стадии ОТП, схемах, методах и сроках терапии, результатах дополнительных исследований. Объем, этапы и характер стоматологических процедур врач-стоматолог обсуждает с лечащим врачом. Врач-стоматолог составляет и реализует план стоматологической реабилитации на госпитальном этапе лечения ОТП и выделяет отдельные ее этапы на амбулаторно-поликлинический уровень.

3. Учитывая инфекционный уровень патологии, диагностические и лечебные процедуры врач-стоматолог проводит при строгом соблюдении правил асептики и антисептики в целях профилактики перекрестной инфекции.

4. Для оптимизации цитологических исследований в стоматологии и объективизации их результатов рекомендуется использование разработанной «Унифицированной карты для цитологического исследования СОПР».

5. Для оптимизации микробиологических исследований в стоматологии, получения объективных результатов при заборе эксфолиативного материала со сложнорельефных биотопов полости рта рекомендуется использовать разработанный метод микробиологического контроля с помощью нитроцеллюлюзных полосок.

6. Выбор средств и методов стоматологической реабилитации больных ОТП должен быть максимально индивидуализирован, патогенетически обоснован данными клинико-лабораторных исследований. У больных с ОТП актуально применение препаратов хлоргексидина (0,06% раствор, гель

Лидохлор») со строгим соблюдением курса и микробиологическим контролем; биоферментной системы «Биотин»; традиционных противовирусных, антигрибковых препаратов в сочетании со светотерапией «Биоптрон», оказывающей противовоспалительное, противоотечное и регенерирующее действие при катаральных и эрозивно-язвенных поражениях СОПР и пародонта, а также патогенетической антиинфекционной иммунотерапией препаратом «Имудон».

7. Врач-стоматолог амбулаторно-поликлинического звена, имея представление о совокупности общих и местных факторов тонзиллогенного риска, должен учитывать их в повседневной лечебной работе, при проведении стоматологической диспансеризации декретированных групп населения, в т.ч. длительно и часто болеющих ОТП, имеющих очагово-обусловленные поражения внутренних органов.