Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Изменения состояния слизистой оболочки полости рта при кислотозависимых заболеваниях

На правах рукописи УДК: (616.311) -02:616 34

МУХИНА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ИЗМЕНЕНИЯ СОСТОЯНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00.21-«Стоматология» 14.00.05-«Внутренние болезни»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034777ЭВ

Москва-2009

003477796

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Базикян Эрнест Арамович Маев Игорь Вениаминович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Дмитриева Лидия Александровна Щербаков Петр Леонидович

Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентству России»

Защита состоится "/¿С/ " с^С гМ 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127006,г. Москва, ул. Вучетича, д.9а).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ 125206 Москва, ул. Вучетича, д. 10а

[

Автореферат разослан' Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

Актуальность исследования

Известно, что при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в полости рта происходят разнообразные изменения, которые проявляются функциональными, либо органическими нарушениями [Банченко Г.В., 2000]. Клиническими проявлениями в полости рта могут стать воспалительные изменения пародонта, поражение твердых тканей зубов, отечное состояние слизистой оболочки полости рта (СОПР), а также изменение вкусовой чувствительности языка [Боровский Е.В., 2003], не вызывающее каких-либо неприятных ощущений. Могут появиться чувство жжения в полости рта, боль при приеме пищи и нарушения структуры слизистой оболочки полости рта на отдельных её участках. Такие заболевания СОПР как хронический рецидивирующий афтозный стоматит [Linnett V. Seow W.K. Connor F., 2002], плоский лишай, лейкоплакия, кандидоз, лептотрихоз сопутствуют заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Эти вопросы недостаточно изучены и требуют детального уточнения.

По данным Поликановой Е.Н. при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в 53% случаев происходит изменение окраски слизистой оболочки полости рта, в 14,7% - десквамация эпителия на языке. Эрозия твердых тканей зубов является наиболее часто встречающейся (77,3%) патологией данной группы пациентов.

Поражение слизистой оболочки полости рта также может быть вызвано изменением микробиоценоза полости рта. Микрофлора полости рта является высокочувствительной индикаторной системой, реагирующей качественными и количественными сдвигами на изменения в состоянии различных органов и систем организма. [И.М. Рабинович, Г.Б. Банченко и др., 2003]. Однако, воздействие рефлюктата на состояние микрофлоры полости рта недостаточно изучено.

В современной литературе есть данные о том, что кислотозависимые заболевания (КЗЗ) имеют тесную патогенетическую связь с Helicobacter pylori (Я. Pylori) [Орзиев З.М., 2001]. Но данные о выявлении Н. Pylori в полости рта на

сегодняшний день малочисленны и противоречивы. Известно, что для обнаружения Я. Pylori в полости рта применяются методы диагностики, традиционно используемые для выявления Н. Pylori в желудке, в то же время только некоторые из них являются достаточно адекватными для выявления Н. Pylori в полости рта [А. В. Цимбалистов, Н. С. Робакидзе, 2000].

Небольшим количеством исследований доказана также взаимосвязь секреции слюнных желез с секрецией желез желудка. Слюна защищает пищевод от воздействия кислоты, содержащейся в ЖКТ после рефлюкса. Попадание кислоты в пищевод, помимо ацидификации слюны, стимулирует выделение слюны, а ее буферные свойства усиливаются [Brown С.М., Snowdon C.F. Slee В., 1995]. Некоторые авторы показывают, что у больных в стадии обострения КЗЗ отмечается извращение реакции слюнных желез на механическое и химическое раздражение рецепторов желудка [Саблин O.A., 2004]. В литературе данные по изменениям параметров слюны при КЗЗ единичны, что создает необходимость проведения подробных дополнительных исследований.

На сегодняшний день недостаточно информации и о морфологическом состоянии СОПР при КЗЗ. С этой целью проводится несколько биопсий слизистой оболочки СОПР и ЖКТ для верификации морфологических изменений и ранней малигнизации различных проявлений, что затрудняет изучение данных вопросов.

Таким образом, изучение влияния кислотозависимых заболеваний на состояние полости рта и возможной обратной связи требует дальнейших исследований и является актуальной проблемой.

Цель исследования.

Изучение состояния слизистой оболочки полости рта, оптимизация и внедрение малоинвазивных диагностических методов исследования у больных с кислотозависимыми заболеваниями.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническое состояние слизистой оболочки полости рта при кислотозависимых заболеваниях.

2. Выявить зависимость pH полости рта от состояния pH желудка при кислотозависимых заболеваниях.

3. Оценить взаимосвязь роста условнопатогенных микроорганизмов полости рта от степени тяжести кислотозависимых заболеваний.

4. Провести анализ уреазной активности слизистой оболочки полости рта и слизистой оболочки желудка в зависимости от состояния микрофлоры полости рта у больных с кислотозависимыми заболеваниями.

5. Определить частоту поражений полости рта инфекцией Н. Pylori у больных с кислотозависимыми заболеваниями.

6. Дать рекомендации по диагностике пациентов с изменениями слизистой оболочки полости рта на фоне кислотозависимых заболеваний.

Научная новизна работы.

Впервые проведено комплексное обследование пациентов, имеющих особенности состояния и патологию в слизистой оболочке полости рта, ассоциированную с кислотозависимыми заболеваниями, с целью выявления взаимосвязи и взаимовлияния их течения.

Впервые на основании результатов клинических, лабораторных, цитологических исследований определена возможная корреляция изменений полости рта при кислотозависимых заболеваниях.

Предложен новый подход в комплексном общеклиническом и стоматологическом обследовании пациентов с КЗЗ.

Впервые в стоматологической практике доказаны и предложены для практического применения экспресс-метод выявления H.pylori инфекции в слизистой оболочке полости рта.

Впервые при комплексном обследовании больных КЗЗ выявлено влияние степени тяжести основного заболевания на микробиологический состав полости рта и на характер изменения СОПР.

Проведенные исследования расширили знания о патогенезе этих заболеваний, что позволит определить новые методы диагностического обследования.

Практическая значимость работы.

По результатам исследования впервые установлена взаимосвязь между состоянием микрофлоры полости рта, состоянием мягких тканей полости рта и pH среды смешанной слюны у больных ГЭРБ, ассоциированной с H.pylori инфекцией. Установлено, что применение ингибиторов протонной помпы, в частности, омепразола у больных со стоматологическими проявлениями ГЭРБ улучшает состояние не только СОЖ, но и становятся редкими рецидивы изменений на красной кайме губ, слизистой оболочке полости рта и языке.

Применение на стоматологическом приеме экспресс-диагностики H.pylori инфекции у больных с ГЭРБ и НЭРБ, ассоциированных с H.pylori инфекцией, приводит к настороженности пациента, а значит к своевременному лечению.

Профилактический контроль H.pylori инфекции в полости рта поможет в предотвращении возникновения клинических симптомов и назначении профилактического лечения основного заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При КЗЗ с сочетанной инфекцией H.pylori в полости рта обнаруживается множество изменений СОПР, из них наиболее часто встречающиеся -эксфолиативный хейлиг, отек и изменения окраски слизистой оболочки полости рта, наличие десквамаций на языке, изменение pH смешанной слюны и состояние микрофлоры полости рта.

2. Изменения pH смешанной слюны зависят от снижения уровня pH в пищеводе и являются патогенетическим фактором риска в возникновении поражений мягких тканей и дисбактериоза полости рта у больных КЗЗ.

3. Изменения количественного состава условнопатогенных микроорганизмов полости рта приводит к реинфекции H.pylori в СОЖ.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены на XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. 16-30 марта 2009 г. На секции стецдовых докладов «Стоматология» XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 14 апреля, 2009 г.

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании кафедры пропедевтической стоматологии МГМСУ, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ, кафедры микробиологии и факультетской терапевтической стоматологии 29 июня 2009 года.

Публикации:

По материалам представляемой к защите диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе, 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК России.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО МГМСУ. Личное участие

Автором лично было проведено общеклиническое и стоматологическое обследование 176 больных с кислотозависимыми заболеваниями. В ходе сбора материала для диссертационной работы Мухиной Е.В. были освоены новые методики обследования слизистой оболочки полости рта больных с кислотозависимыми заболеваниями; оценка влияния рН среды на микробный состав полости рта и собственно слизистую оболочку полости рта.

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику на кафедре пропедевтической стоматологии, на кафедре и клинических базах пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ, а также используются в учебном процессе, на лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами и курсантами ФПДО.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который включает в себя 224 источника, в том числе 136 отечественных и 88 иностранных. Диссертация иллюстрирована 29 диаграммами, 26 таблицами и 7 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами было обследовано 176 человек в возрасте от 18 до 75 лет с диагнозом ГЭРБ, НЭРБ. У 87 пациентов была выявлена сопутствующая патология СОПР с одновременным выделением ДНК Я. pylori из образцов смешанной слюны и биоптатов слизистой оболочки желудка - основная группа Контрольную группу составили 89 больных КЗЗ, у которых после проведения обследования была обнаружена патология СОПР без контаминации Я. pylori. Из 87 пациентов в обследовании приняли участие 56 мужчин в возрасте от 18 до 62 года и 31 женщина в возрасте от 23 до 75 лет. Анализ основных клинических параметров в группах показал, что группы были однородны и сравнимы по своему составу.

Диагноз ГЭРБ был поставлен на основании клинико-анамнесгаческих данных, результатов эзофагогасгродуоденоскопии (ЭГДС) и суточной рН-метрии.

Для исследования на каждого пациента была заведена специальная карта, которая включала в себя вопросы, касающиеся характера жалоб, их кратности, связи с приёмом пищи, наличие сопутствующих заболеваний, профессию, в том числе и профессиональные вредности, наличие вредных привычек, характера питания, семейное положение, образование, употребление лекарственных препаратов.

Для выполнения эндоскопического исследования использовали аппарат «Olympus» (Япония) типа GIF PQ-10. Целью эндоскопического исследования было выявление прямых и косвенных признаков, свидетельствующих о

функциональных изменениях в пищеводе. Контрольная ЭГДС проводилась через 4 недели после начала лечения с целью оценки состояния слизистой оболочки пищевода в динамике. Критериями эффективности проводимой терапии служили сроки уменьшения и полного заживления эрозивных и язвенных дефектов слизистой оболочки пищевода, редукция катарального рефлюкс-эзофагита на протяжении курса антирефхооксной терапии.

Степень выраженности патологических изменений в слизистой оболочке пищевода при ГЭРБ оценивалась при гистологическом исследовании. Биопсийный материал фиксировали в 10% нейтральном, забуференном по Лилли формалине.

Гистологический метод позволял непосредственно обнаружить бактерии Н. pylori, паразитирующие на слизистой оболочке желудка.

Оценка биопсийных образцов проводилась в соответствии с Сиднейской классификацией (1990 г.).

Исследование интрагастрального pH осуществляли с помощью портативного ацидогастрометра "Гастроскан-24" ("Исток-Система", Россия), который автоматически фиксирует pH в течение суток. Исследуемые параметры: pH в диапазоне от 0 до 10 ед. с погрешностью 0,5 ед. Частота регистрации pH в данном приборе составляет один раз в 20 секунд.

При проведении исследования определяли общее время при рН<4 (%), время стоя с рН<4(%), время лежа с рН<4(%), общее число рефлюксов за сутки, количество рефлюксов >5 минут, самый длительный рефлюкс (мин.), среднее значение pH пищевода.

При осмотре полости рта больных КЗЗ учитывали жалобы на сухость полости рта, жжение и боль в языке, налет на языке, кровоточивость десен.

Всем пациентам было проведено цитологическое и бактериологическое исследование микрофлоры полости рта. Материал для исследования у больных ГЭРБ брали шпателем натощак до чистки зубов и полоскания полости рта путем соскоба (для цитологического метода) и мазка (для бактериологического метода) с корня языка. Особое внимание в работе уделялось проявлениям дисбакгериоза в полости рта, в том числе наличию в препаратах почкующихся

форм дрожжеподобных клеток гриба Candida, Leptotrichia buccalis, клеткам слущенного эпителия. Объектом исследования служила микрофлора слизистой оболочка полости рта и корня языка. Для исследования использовалась угольная транспортная среда фирмы EUROTUB (Испания).

Для выявления H.pylori-инфекции больным всех групп проводили уреазный экспресс-меггод ХЕЛПИЛ-тест. Для этого до проведения ЭГДС у пациентов с помощью шпателя забирали налет с корня языка, мазок-отпечаток со слизистой оболочки щек или с пораженных участков слизистой оболочки полости рта и биопгат, полученный в ходе эндоскопического исследования для оценки уреазной активности, которые помещали на одноразовый тест-билет и в течение 3 минут наблюдали появление индикационного эффекта - синего пятна на желтом фоне. О степени уреазной активности свидетельствует как скорость появления пятна, так и его диаметр, и интенсивность окраски. Также параллельно с ХЕЛПИЛ-тестом проводили дыхательный тест ХЕЛИК-тест для определения H.pylori-инфекции в выдыхаемом воздухе больного. Тест проводили больным всех групп.

Было проведено определение рН нестимулированной смешанной слюны всем пациентам натощак во всех группах при помощи рН-метра «Piccolo-2» (фирмы «АО АМТЕО») по стандартной методике.

Пациентам всех групп проводили ПЦР-диагностику смешанной слюны, налета с корня языка и биоптата СОЖ на наличие H.pylori-инфекции.

Всем больным проводили эрадикационную терапию по Маастрихт 3, включающей омепразол (20 мг 2 раза в день) в сочетании с амоксицилином (1000 мг 2 раза в день) и кларитромицином (500 мг 2 раза в день) и назначаемой традиционно на 7 дней. При продолжении симптомов основного заболевания назначали омепразол в течение 8 недель.

Больным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью проводили комплекс мероприятий по санации полости рта, включавший в себя: обучение гигиене полости рта и контроль за ней с использованием индикации зубного налета 1%

раствором фуксина, проведение профессиональной гигиены полости рта, лечение кариеса зубов и его осложнений, сошлифовывание острых краев зубов, избирательное пришлифовывание, удаление разрушенных, не подлежащих лечению зубов, лечение хронического генерализованного катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита по общепринятым методикам.

Медикаментозное лечение патологических изменений красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта и языка зависело от характера морфологических элементов поражения, формы и тяжести заболевания и проводилось согласно соответствующей патологии. Лечение патологических изменений красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта и языка проводили в момент обострения ГЭРБ.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на ШМ PC AT по программе Microsoft ExceI-2000 с расчетом относительных (%) и средних величин, вычислением критерия Стьюдента для оценки достоверности различий между попарно связанными вариантами и независимыми выборками. Для выявления корреляции между двумя признаками использовался метод корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение больных по возрасту показало, что большую часть больных с КЗЗ составили пациенты в возрасте от 41 года до 58 лет. Большинство обследованных пациентов заняты высококвалифицированным трудом. И только пятая часть всех больных представлена людьми пенсионного возраста.

Из анамнеза было выяснено, что длительность заболевания обследованных нами больных колебалась в пределах от нескольких месяцев до 10 лет. Заболевание протекало с различной частотой рецидивирования.

У 85,8% больных оно носило волнообразный характер с периодами обострения и ремиссий. У 14,2 % больных ГЭРБ был выявлен впервые. К

сожалению, и длительность болезни, и частоту рецидивов чаще можно было

и

оценить, исходя только из жалоб больного. Реже (в 24% случаев) диагноз ранее подтверждался эндоскопически.

На основании анализа накопленного клинического материала нами отмечено, что ГЭРБ с эрозивно-язвенным поражением СО пищевода практически всегда сопутствует хроническому активному гастриту, язвенной болезни желудка или ДПК и не встречается как самостоятельное заболевание. Нами не выявлено ни одного пациента с подтвержденным диагнозом ГЭРБ без сопутствующей соматической патологии, даже среди лиц до 25 лет. В 96% случаев у обследованных пациентов выявлялся ряд заболеваний, среди которых наиболее часто встречались органические и функциональные поражения верхнего отдела пищеварительного тракта. Это обусловлено функциональной взаимосвязью пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Все пациенты были разделены на 4 группы по Лос-Анджелесской классификации ГЭРБ.

В первую группу вошло 19 (21,6%) пациентов с неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (НЭРБ).

Вторую группу составили 25 (28,4%) больных с ГЭРБ степени А по JIoc-Анджелесской классификации.

Третью группу составил 23 (26,1%) пациента с ГЭРБ степени В по Лос-Анджелесской классификации.

В четвертую группу вошли 21 (23,9%) пациент с ГЭРБ степени С по Лос-Анджелесской классификации.

В результате проведенного обследования наиболее часто у пациентов КЗЗ при обследовании до эрадикационной терапии наблюдали изжогу, отрыжку и боль в эпигастрии. Однако прием антибиотиков с антисекреторным препаратом привел к значительному улучшению, как общего состояния, так и слизистой оболочки полости рта. Эффективность тройной семидневной схемы эрадикации Н. pylori составила 83,4%. Эндоскопическое обследование после проведенного лечения основного заболевания показала эпителизацию эрозий, уменьшение воспаления и отека слизистой оболочки пищевода.

Стоматологическое обследование определило, что в первой группе 36,8+11,3% больных жаловались на неприятный запах изо рта, 26,3+10,4% пациентов на кровоточивость десен, на обильный налет на языке - 57,9+11,6% больных. Частое возникновение признаков ангулярного хейлита было характерно для 30% больных второй группы, 57% больных в третьей группе и 60% больных четвертой группы исследования.

Следует отметить, что наиболее распространенными жалобами в полости рта были жалобы на наличие налета на задней трети языка. Это можно оценить как следствие нарушения процессов десквамации эпителия нитевидных сосочков.

Во второй группе 40% пациентов жаловались на появление пятен на языке -очагов десквамации. Из опроса пациентов первой группы было выявлено, что в период обострения КЗЗ очаги поражения на языке увеличивались, а в период ремиссии могли полностью исчезнуть.

Постоянное наличие налета на поверхности языка и неприятный запах изо рта беспокоили почти всех больных третьей и четвертой группы.

Жалобы на сухость во рту натощак предъявляли почти все больные третьей и четвертой группы (81,8%,80,9%) в отличие от больных первой и второй группы, 15,8+8,6% и 64,0+9,6% больных соответственно. Больные второй, третьей и четвертой группы жаловались на прикусывание щек и языка во время приема пшци. Чувство горечи и кислого во рту отмечали почти все больные четвертой группы (90,5+6,4%). Повышенное слюноотделение наблюдали во второй группе - у 20,0+8,0% больных, в третьей группе - у 18,2+8,4% обследуемых, в первой группе - у 10,5+7,2% больных и в четвертой группе этот симптом отмечал один больной (4,8+4,7%).

У пациентов с НЭРБ вышеперечисленные жалобы были менее выражены. Жжение и боль в языке были более характерны для больных с наиболее тяжелой формой ГЭРБ. Пациентов третьей группы и четвертой группы беспокоило чувство жжения, ошпаренности языка, боль в языке, ощущение сухости, проходящее при приеме пищи, но увеличивающееся при приступах ночной и дневной изжоги. Жалобы на сухость губ больные предъявляли во всех группах, включенных в обследование.

Таким образом, в зависимости от степени тяжести кислотозависимых заболеваний наиболее частыми жалобами в полости рта были: сухость полости рта, обильный налет на языке, чувство кислого во рту натощак.

При обследовании красной каймы у большинства больных отмечена ее сухость, наличие чешуек, трещин, а также ангулярный хейлит. Состояние красной каймы губ в этих случаях оценивали как эксфолиативный хейлит сухой формы.

Наличие кариозного процесса по I, III, V классу выявлено у большинства больных III и IV группы.

Повышенное истирание твердых тканей зубов чаще отмечали у больных III и IV группы, что соответствовало 68,2+9,9% и 53,4+10,9% обследуемых соответственно.

Развитие патологического истирания и протяженность истирания твердых тканей зубов коррелировало с давностью КЗЗ и сопровождалось гиперестезией твердых тканей зубов.

Пародонтологическое обследование показало, что у половины больных с длительностью КЗЗ от одного года до 5 лет и почти у всех больных с КЗЗ до одного года наблюдали I степень подвижности зубов, а глубина пародонтальных карманов была на отметке менее 5,5 мм.

Всем пациентам с КЗЗ проводили рентгенологическое обследование тканей пародонга для определения степени резорбции альвеолярной кости.

Полученные результаты исследования подвижности зубов у больных КЗЗ коррелировали с глубиной пародонтальных карманов и степенью поражения альвеолярной кости.

С целью сопоставления распространенности патологии полости рта в исследуемых группах при КЗЗ данные стоматологического обследования сведены в таблицу 1.

Таблица 1.

Распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта, твердых тканей

зубов и тканей пародонта у больных по группам КЗЗ %).

Группы Заболевания СОПР Поражения твердых тканей зубов Поражение тканей пародонта Патология СОПР, твердых тканей зубов и тканей пародонта

Некариозные Кариозные

I(п=19) 26,3+10,4 42,1+11,6 89,5+7,2 100,0 94,7+4,2

П(п=25) 40,0+9,8 48,0+10,0 92,0+5,4 100,0 100,0

Ш (п=22) 27,3+9,5 68,2+9,9 27,3+9,5 100,0 100,0

IV (п=21) 47,6+10,9 53,4+10,9 23,8+9,3 100,0 100,0

*р ЫУ<0,05; *р Ш-ГУ<0,05; «*р НПО,05; р Ц-Ш<0,05! *"р 1-1П<0,05; р 1У<0,05;***р 11-1110,05; р 1У<0,05;

Отмечено, что в первой и второй группе поражение твердых тканей зубов превалировало над некариозными поражениями, а в третьей и четвертой группе наоборот, встречаемость некариозных изменений твердых тканей зубов превышало количество кариозных зубов. Заболевания СОПР встречались почти у половины больных второй и четвертой группы, 40,0+9,8% и 47,6+10,9%, соответственно. У большинства больных первой группы и в 100% во второй, третьей и четвертой группах наблюдали поражение тканей пародонта и сочетание патологии СОПР, твердых тканей зубов и тканей пародонта.

Данные о распространенности заболеваний слизистой оболочки полости рта, твердых тканей зубов и тканей пародонта у обследованных больных в зависимости от длительности основного заболевания указаны в таблице 2.

Таблица 2.

Распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта, твердых тканей зубов и тканей пародонта у обследованных больных в зависимости от длительности __ основного заболевания (%).__

Длительность основного заболевания Заболевания СОПР Поражения твердых тканей зубов Поражение тканей пародонта Патология СОПР, твердых тканей зубов и тканей пародонта

Некариозные Кариозные

1. до 1 года (п=26) 23,1+8,3 23,1+8,3 42,3+9,7 19,2+7,7 26,9+8,7

2. от 1 до 5 л. 01=33) 40,0+9,8 48,5+8,7 90,9+5,0 72,7+7,6 48,5+8,7

3. от 6 до 10 л. (п=16) 100,0 100,0 93,6+6,1 100,0 100,0

4. более 10 л. (п=12) 100,0 100,0 33,4+13,6 100,0 100,0

«р 1-П<0,05; р 1-Ш<0,05; р I-IV<0,05; р П-Ш<0,05; р П-1У<0,05; "р 1-П<0,05; р 1-Ш<0,05; р I-IV<0,05; р П-Ш<0,05; р n-IV<0,05; *"р 1-П<0,05; р 1-Ш<0,05; р 1У-П<0,05; р 1У-Ш<0,05; **" р 1-П<0,05; р 1-Ш<0,05; р I-IV<0,05; р П-Ш<0,05; р И-1У<0,05; ..... р 1-Ц<0,05; р 1-Ш<0,05; р I-IV<0,05; р П-Ш<0,05; р H-IV<0,05;

Таким образом, в период течения основного заболевания до года распространенность сочетания патологии СОПР, твердых тканей зубов и тканей пародонта составила 26,9%+8,7%. У большинства пациентов с КЗЗ от года до пяти лет (90,9±5,0%) наблюдали кариозное поражение твердых тканей зубов и заболевания пародонта (72,7+7,6%). У половины больных в этой категории регистрировали сочетание заболеваний СОПР и некариозное поражение твердых тканей зубов.

При длительности заболевания более 6 лет наблюдали поражение, как твердых тканей зубов, так и слизистой оболочки полости рта в большинстве случаев во всех обследуемых группах.

Однако кариозное поражение твердых тканей зубов отмечали при длительности заболевания более 10 лет лишь у 33,4% больных КЗЗ. Это объяснялось большим количеством отсутствующих зубов у больных КЗЗ.

Глубина пародонтальных карманов, состояние пародонта, состояние слизистой оболочки полости рта и поражение твердых тканей зубов зависели от длительности и тяжести основного заболевания больных КЗЗ.

Повторное стоматологическое обследование проводили через четыре недели от начала проведения курса лечения основного заболевания и симптоматической терапии заболеваний СОПР и пародонта. Санацию полости рта проводили с начала проведения эрадикационной терапии.

Больные всех групп отмечали исчезновение чувства жжения и «ошпаренности» языка, ощущение горького и кислого привкуса во рту, которое проходило одновременно с прекращением изжоги. К исходу первой недели терапии у пациентов с афтозным стоматитом афты СОПР уменьшились в размерах и приобрели расплывчатый вид, венчик гиперемии стал мало заметен, а фибринозный налет замещался участками эпителия. При осмотре слизистой оболочки щек и языка больные третьей и четвертой групп обследования продолжали жаловаться на прикусывание слизистой оболочки во время приема пищи. Этот симптом мы связывали с ношением съемных ортопедических конструкций в полости рта.

Увлажненность СОПР была восстановлена у всех пациентов (диаграмма 1).

Я Умеренная увлажненность, бледно-розовый двет СОЛР

□ Гиперечня

Я Цианоз

Ш Отпечатки зубов на боковых повврккоетяк языка

0 Гиперкера тоэ

Дняг рякма 1. Состояние СОПР после I: и к :| иионнои тернлин.

У больных с цианозом слизистой оболочки полости рта выявлена сопутствующая патология печени к желчевыводящих путей. Отек слизистой оболочки полости рта и слабовыраженные отпечатки зубов по линии их смыкания на слизистой оболочке щек были отмечены у 8,0% больных второй группы, у ¡3,6% третьей и четвертой групп после лечения.

Даже при нормальной увлажненности СОПР после эр адн к анионной терапии нами было отмечено сохранение гипсркератотических изменений слизистой оболочки языка у больных третьей и четвертой групп при длительности заболевания более 6 лет.

У 9,1+3,1% больных, у которых наблюдали гиперкератотическое утолщение эпителия слизистой оболочки в виде бляшек и у 2,3+3,2% больных третьей и четвертой труппы, у которых отмечалось гииеркератотическое изменение эпителия слизистой оболочки в виде папул, образующих рисунок, состояние ' слизистой оболочки полости рта не изменилось за время, в течение которого проводилось лечение.

После лечения увлажненность языка приходила в норму у всех больных во всех исследуемых группа (диаграмма 2).

I II III IV

группы

а Нормальная увлажненность

□ Атрофия нитевидных сосочков

О Гилетрофия нитевидных сосочков

□ Наличие налета

ЕЭ Отек языка

□ Очаги десквамации

Диаграмма 2. Состояние языка гик.:? 'эрядккаинн.

Налет, покрывающий спинку и корень языка, легко снимающийся при поекабливании, был отмечен у 15,8+8,4% больных первой группы, у 24,0+8,5% больных второй группы, у 22,7+9,3% больных третьей группы, у 23,8+9,5% обследуемых четвертой группы, что составило 21,8+4,5% от общего числа обследованных.

Незначительная отечность языка была выявлена у 12,0±6,5% больных второй, 13,65+7,5% - третьей, ¡9,5+8,8% больных четвертой групп. У остальных обследуемых (88,5+3,4% пациентов) язык был нормальных размеров, без признаков выраженного ороговения нитевидных сосочков.

Атрофия нитевидных сосочков в передней трети поверхности языка сохранялась у 12,0+6,5% пациентов второй группы, у 13,6+7,5% третьей группы и у 19,1+8,8% больных четвертой группы. Гипертрофия грибовидных сосочков !три повторном осмотре нами была отмечена у 8,0+5,4% больных второй обследованной группы, у 9,1+6,3% третьей группы и у 9,5+6,6% больных четвертой группы.

Через неделю от начала лечения отмечена полная эпителизация очагов поражения на спинке языка у больных с НЭРБ (больные первой группы). У 12,0+6,5% больных второй группы участки десквамации, имевшие вид пятен красноватого цвета округлой формы различных размеров, приобрели розовый цвет1, но несколько выделялись на фоне повышенного ороговения основной массы нитевидных сосочкой. У 13,6+7,3% больных третьей группы, у которых

13

при первичном осмотре наблюдалась фиксированная форма десквамативного глоссита, отмечена частичная эгштелизация, однако, размеры поражения не уменьшились. Окаймляющий валик утратил четкость границ и не определялся как самостоятельное образование, зона десквамации имела розовый цвет, но несколько отличалась от цвета окружающей слизистой оболочки. "У 19,1%±8,6 больных четвертой группы с обширными участками десквамации языка были отмечены участки эпителизации. Можно предположить, что лечение основного заболевания совместно со стоматолог веским лечением приводит к положительной динамике состояния органов полости рта у пациентов с КЗЗ.

Исследование рН полости рта и пищевода на фоне эрадикационноЙ терапии показало тенденцию к росту рН среды у пациентов от I к IV группе, в сравнении с показателями до лечения. Определение рН среды пищевода и полости рта на фоне эрадикационноЙ терапии показаны на диаграмме 3.

Диаграмм!! 3 . Изменение pH среды пвааодя к полости рта нл фине ¡радикационной терапии.

Показатели pH среды менялись в пищеводе и полости рта после эрадикационноЙ терапии. Так, в первой группе pH пищевода регистрировали на отметке 7,1; в полости рта - 6,9, во второй группе на отметке 6,6 в пищеводе и 7,0 в полости рта, в третьей группе - 6,2 в пищеводе, 6,5 в полости рта и в четвертой группе - 6,0 в пищеводе и 6,3 в полости рта.

При сравнении результатов выявления И, pylori в СОЖ до и после эрадикационноЙ терапии, можно отметить значительное снижение количества И. pylori в исследуемом материале после проведенной эрадикационноЙ терапии к седьмому дню от начала лечения. Однако в III и IV группе сохранялась достаточно выраженная степень обсеменения СОЖ 18,2% и 23,8% больных соответственно.

■ pH пищевода □ pH полости рта

It

III

tv

группы

При помощи ПЦР-диагностики была выявлена Я. ду/оп'-инфекция в смешанной слюне при обострении КЗЗ до лечения. После лечения при ПЦР-диагностике Я. pylori был также обнаружен в смешанной слюне в третьей группе у 4,0% пациентов, а в четвертой - у 4,8%. Во второй, третьей и четвертой группах в налете с корня языка и в биоптате СОЖ выявлено обсеменение Я. pylori у 8,0%, 4,0% и 14,3% больных соответственно. В первой группе H.pylori не выявлен ни у одного больного.

Таким образом, наличие и количество Я. pylori зависит от степени тяжести и течения КЗЗ и выявляется даже после проведения эрадикационной терапии.

Результаты бактериологического исследования до и после эрадикационной терапии оказались сходными с результатами цитологического исследования при выявлении резидентов полости рта. При сравнении результатов исследования до и после эрадикационной терапии был выявлен рост числа пациентов, у которых были высеяны Fusobacterium spp., Leptotrichia buccalis, Streptococcus sanguis и Streptococcus spp.. и снизилось количество больных с мицелиями грибов рода Candida spp. во всех исследуемых группах.

У больных второй, третьей и четвертой группы после лечения выявлены в большем количестве мицелий грибов рода Candida spp.. при нормальных значениях pH смешанной слюны, эпигелизации эрозий и язв слизистой оболочки пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка.

Для определения Я. Ру/оп-инфекдии в смешанной слюне, налете с корня языка и биоптате СОЖ в данной работе был использован неинвазивный уреазный экспресс-метод Хелпил-тест. Результаты экспресс-теста после эрадикации показали снижение количества больных с выраженной степенью обсеменения Я. Pylori. При сравнении данных экспресс-теста и гистологического метода обследования по наличию Я. pylori в СОЖ обнаружено совпадение результаты.

Результаты Хелпил-теста после эрадикационной терапии показали наличие Я. pylori в смешанной слюне и налете с корня языка в одинаковой степени обсеменения у больных КЗЗ. Однако при сравнении результатов данного исследования на СОПР и СОЖ чаще возникала слабая степень обсеменения на

20

СОПР, а на СОЖ у тех же больных могла отсутствовать. Это можно связать с наличием большого количества условно-патогенных микроорганизмов в налете с корня языка, которые положительно влияют на присутствие Я. pylori в полости рта. Необходимо отметить, что в отечественной литературе не обнаружено данных о выявлении Я pylori в смешанной слюне.

Таким образом, применение экспресс-теста в практике врача-стоматолога полностью оправдано и необходимо при определении Я. pylori у пациентов с патологией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Проанализировав данные литературы и проведя собственные клинические исследования, мы пришли к мнению, в практике врача стоматолога и гастроэнтеролога необходима своевременная, доступная и атравматичная диагностика изменений, происходящих в полости рта для выявления эзофагогастродуоденальной патологии и профилактики стоматологических заболеваний.

Выводы:

1. Заболевания слизистой оболочки полости рта встречались почти у половины больных второй и четвертой группы, 40,0%+9,8 и 47,6%+10,9, соответственно. При длительности основного заболевания от 6 лет и более в 100% случаях пациентов исследуемых групп.

2. Наиболее тяжелые изменения в полости рта (поражение слизистой оболочки полости рта, языка, изменение pH смешанной слюны) наблюдали у больных III - IV групп (с эрозивной рефлюксной болезнью), в сравнении с больными I и II группы.

3. Определена корреляция между возникновением рецидивов кислотозависимых заболеваний, изменениями слизистой оболочки полости рта и ростом условнопатогенных бактерий.

4. Развитие дисбаланса pH среды полости рта приводит к росту условно-патогенных микроорганизмов, которые способствуют поддержанию низкой pH среды и проявлению уреазной активности инфекции H.pylori.

5. Выявлено развитие кандидоза полости рта при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и эрозивно-язвенных процессах в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишке и желудка, ассоциированных с H.pylori инфекцией.

Практические рекомендации.

1. Рекомендовано проведение обязательного осмотра больных с кислотозависимыми заболеваниями врачом-стоматологом 1 раз в 3-6 месяцев с целью выявления изменений слизистой оболочки полости рта.

2. Рекомендовано проведение гастроэнтерологического обследования у больных с изменениями слизистой оболочки полости рта.

3. Диагностику степени обсеменения Н. pylori и контроль результатов лечения полости рта при кислотозависимых заболеваниях необходимо проводить, применяя уреазный экспресс-метод Хелпил-тест нестимулированной смешанной слюны на каждом этапе лечения.

4. Динамику изменений видового состава микрофлоры, обитающей на поверхности языка при кислотозависимых заболеваниях, необходимо наблюдать, применяя цитологический метод исследования.

5. У больных с многократным лечением кислотозависимых заболеваний необходимо при первых признаках изменений слизистой оболочки полости рта проводить антибиотикограмму.

6. Возможно получение предварительных данных о наличии инфекции H.pylori на слизистой оболочке полости рта при проведении уреазного экспресс-Хелпил-теста у больных с кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с H.pylori инфекцией. Возможность использования одного и того же биоптата слизистой оболочки желудка и смешанной слюны для ПЦР диагностики или гистологического метода, что значительно повышает диагностическую информативность.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Маев ИВ., Юренев Г.Л., Базикян ЭА, Лукина Г.И., Мухина Е.В. Изменения мягких тканей полости рта в практике врачей терапевтов и гастроэнтерологов. //Безопасность жизнедеятельности и здравоохранения. Материалы межинститутской научной конференции. Москва, 2007, С. 3842.

2. Маев И.В., Юренев Г.Л., Базикян ЭА, Лукина Г.И., Мухина Е.В. Стоматологические маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: подходы к диагностике и лечебная тактика. Безопасность жизнедеятельности и здравоохранения. //Материалы межинститутской научной конференции. Москва, 2007 - С. 42-45.

3. Маев ИЛ., Базикян ЭА, Лукина Г.И., Юренев ГЛ., Мухина Е.В. Поведение микрофлоры слизистой оболочки полости рта при лечении кислотозависимых заболевании. //Медицина критических состояний №1 -2008-С. 31-32.

4. Маев И.В., Базикян ЭА, Лукина ГЖ, Юренев ГЛ, Мухина Е.В. Влияние кислотозависимых заболеваний на слизистую оболочку полости рта. //Медицина критических состояний №1 -2008 - С. 33-34.

5. Маев ИЛ., Базикян ЭА, Царев BJEL, Лукина Г.И., Мухина Е.В. Изучение микрофлоры полости рта у больных с кислотозависимыми заболеваниями. //Медицина критических состояний №2 - 2008 - С. 14-17.

6. Маев ИЛ., Базикян ЭА, Царев Bit, Лукина Г.И., Мухина ЕЛ. Микрофлора полости рта с различной рН смешанной слюны у больных с кислотозависимыми заболеваниями. //Медицина критических состояний №3-2008-031-34.

7. Маев ИЛ., Базикян ЭА, Лукина Г.Н., Мухина ЕЛ Сравнение инвазивных и неинвазнвных методов выявления Helicobacter pylori в желудке и полости рта у больных с кислотозависимыми заболеваниями. //Гастроэнтерология №4 - 2008 - С32-37.

8. Мухина Е.В., Базикян ЭА, Царев В Н., Лукина ГЛ. Изменение микробного состава полости рта у больных с кислотозависимыми заболеваниями. //Сборник XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. Москва, 16-30 марта 2009 -С. 248-250.

Заказ № 524. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru