Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико - функциональные особенности нарушений сердечного ритма при изолированном течении бронхиальной астмы и в сочетании с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

864604567

ВАРВАРИН Владимир Михайлович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ ИЗОЛИРОВАННОМ ТЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

004604567

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Урясьев Олег Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д.34).

Абросимов Владимир Николаевич кандидат медицинских наук Колобаева Ольга Владимировна

Защита диссертации состоится « 2 А » 2010 г. в

часов

Автореферат разослан «

2010 года.

Ученый секретарь Диссертационног доктор медицинских наук, профессо

М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

БА является одним из самых распространенных заболеваний дыхательной системы, причем в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости БА (Намазова Л.С., 2006, Чучалин А.Г., 2007). Проведенные эпидемиологические исследования свидетельствуют об ее широком распространении во всем мире и в нашей стране. БА болеют более 7 млн. человек, из них около 1млн. страдает тяжелой формой заболевания (Чучалин А.Г., 2006).

Еще несколько десятилетий назад БА считалась достаточно тяжелым, но в тоже время не смертельным заболеванием. В настоящее время БА обуславливает около 0,2% общей смертности (Федосеев Г.Б., 2001). У большого числа больных смерть наступает внезапно, особенно среди пациентов молодого возраста. При этом убедительных объяснений причин смерти найти не удалось. Высокая летальность у данной категории больных, в том числе и внезапная смерть, может быть обусловлена нарушениями сердечного ритма (Баймаканова Г.Е., 2008). Отмечается приближение частоты возникновения опасных для жизни аритмий у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью к таковой при остром инфаркте миокарда (Гембицкий Е.В., 1996). Показано, что ИБС на фоне об-структивных заболеваний легких протекает в виде безболевых форм чаще, чем в основной популяции (Бова А.А, 2009). Однако, на настоящий момент отсутствуют убедительные данные именно о ведущей роли ИБС в возникновении аритмий сердца. Широкая распространенность БА, высокая частота гемодинамически значимых и прогностически неблагоприятных аритмий у больных БА, отсутствие точных данных об этиопатогенезе сердечных аритмий и возможностях их диагностики, обуславливают высокую актуальность проведения данного исследования.

Цель исследования: Изучить частоту и структуру нарушений сердечного ритма и проводимости у больных БА в период обострения заболевания, и определить клинико - функциональные особенности сочетанного течения БА и ИБС. Задачи исследования:

• Исследовать частоту и структуру нарушений сердечного ритма и проводимости у пациентов с БА различной степени тяжести.

• Оценить влияние ИБС на частоту и структуру нарушений сердечного ритма и проводимости у пациентов с БА.

• Определить особенности параметров ЭхоКГ и СМАД у больных БА и ИБС и оценить их значимость в прогнозировании риска развития сердечных аритмий.

• Изучить влияние СЭС и ЖЭС на качество жизни больных с со-четанной патологией.

Научная новизна. На основании анализа полученных результатов достоверно установлено, что частота и характер нарушений сердечного ритма находятся в прямой зависимости от степени тяжести БА. Среди пациентов с сочетанием БА и ИБС чаще, чем в группах сравнения, фиксируются нарушения сердечного ритма. При этом в подавляющем большинстве случаев выявляются прогностически благоприятные нарушения сердечного ритма и проводимости. Выявлена тесная корреляционная связь между градацией СЭС и ЖЭС и ЭхоКГ показателями. Доказано, что КЖ больных БА с преимущественно ЖЭС снижается в большей степени, чем КЖ больных БА с преимущественно СЭС. Практическая значимость работы

• Показана обоснованность и информативность проведения ХМЭКГ у больных персистирующей БА по сравнению со стандартным ЭКГ-обследованием.

• Частота встречаемости и структура нарушений сердечного ритма среди пациентов с БА в период обострения, прямо коррелируют со степенью тяжести БА.

• Доказано отягощающее влияние ИБС на частоту встречаемости и структуру сердечных аритмий у больных БА.

• Показана практическая значимость структурно-геометрических и гемодинамических показателей функционирования миокарда для прогнозирования риска развития нарушений сердечного ритма у больных БА в период обострения.

• Качество жизни среди пациентов с БА, имеющих преимущественно ЖЭС ниже, по сравнению с пациентами, имеющими преимущественно СЭС.

Внедрение результатов работы в практику: результаты, полученные при проведении исследования, внедрены в клиническую практику отделения пульмонологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница»; в учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, гематологии, клинической фармакологии и профессиональных болезней ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава: используются при подготовке лекционного материала, а также при проведении практических занятий со студентами лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.

Апробация работы: основные результаты работы доложены на ежегодной научно - практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008, 2009), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, фтизиопульмоноло-гии с курсом лучевой диагностики, патанатомии с курсом судебной медицины, факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, гематологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней, мобилизационной подготовки здраво-

охранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 12 марта 2010г. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы клинической характеристики пациентов, глав собственных наблюдений, главы обсуждений полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, а также списка литературы, который содержит 171 наименование, из них 83 отечественных, 88 зарубежных авторов, проиллюстрирована 23 таблицами и 19 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

• У подавляющего большинства пациентов с БА в период обострения заболевания имеют место нарушения сердечного ритма. В их структуре преобладают прогностически благоприятные суправен-трикулярные нарушения сердечного ритма.

• Сочетание БА и ИБС оказывает неблагоприятное влияние на электрофизиологические проявления деятельности миокарда, выражающееся в изменении структуры сердечных аритмий.

• Выявление структурно-геометрических и гемодинамических изменений миокарда может быть использовано для прогнозирования риска развития суправентрикулярных и желудочковых аритмий сердца у больных персистирующей БА.

• При сочетании БА с преимущественно ЖЭС выявляется большее снижение показателей КЖ, причем как физического здоровья, так и психического благополучия, чем при сочетании БА с преимущественно СЭС.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Для решения представ-

ленных задач было выполнено комплексное клинико - инструментальное обследование 114 пациентов. С целью сравнительного анализа нарушений сердечного ритма и проводимости все пациенты были разделены на группы: первая группа - больные изолированной БА - 70 пациентов; вторая группа - больные БА в сочетании с ИБС - 24 пациента; третья группа - больные ИБС - 20 пациентов.

Диагноз БА был установлен на основании жалоб пациента, анамнеза заболевания, объективного обследования, а также данных спирографии в соответствии с международными согласительными документами (GINA, 2006, МКБ X). При оценке степени тяжести, а также контроля БА нами были использованы критерии GINA пересмотра 2006 года.

Диагноз ИБС был установлен на основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, анамнеза жизни, данных, полученных при объективном и инструментальном обследовании пациентов, в соответствии с Российскими рекомендациями, а также рекомендациями Европейского общества кардиологов и МКБ X пересмотра.

Первую группу составили 70 пациентов: из них 18 мужчин (25,7%) и 52 женщины (74,3%) в возрасте от 28 до 75 лет (ср. возраст 54,8±4,4 года). Вторая группа - 24 больных БА и ИБС: из них 8 мужчин (33,3%) и 16 женщин (66,7%) в возрасте от 41 до 78 лет (ср. возраст 58,2±5,3 года). Третья группа - 20 больных ИБС: из них 9 мужчин (45%) и 11 женщин (55%) в возрасте от 48 до 77 лет (ср. возраст 60,2±4,3 года).

Всем больным после ознакомления и подписания ими информированного согласия проводилось стандартное общеклиническое обследование: сбор анамнеза, осмотр, физикальное обследование, лабораторные методы исследования (общий анализ крови и мочи), обзорная рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, и дополни-

тельное обследование, включавшее исследование ФВД, ХМЭКГ, СМАД, Эхо-КГ, исследование КЖ с использованием опросника SF-36.

Статистическая обработка материала. Все результаты исследования были обработаны вариационно-статистическим методом. При статистической обработке полученного материала происходило вычисление средней арифметической величины (М). В дальнейшем вычислялась стандартная ошибка средней арифметической (М±т). Для оценки достоверности различий между средними величинами в нашей работе был вычислен коэффициент достоверности (р) по критерию Стьюдента. За порог достоверности была принята вероятность различий 95% и более (р<0,05). При оценке силы связи между явлениями использовался коэффициент корреляции (г) (от 0 до +1 при положительной связи, от 0 до -1 - при отрицательной связи).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Смешанная форма БА была выявлена у подавляющего числа обследованных 1-й и 2-й групп (64,3% и 67,8% случаев соответственно). Значительно реже встречалась аллергическая форма - у 27,1% пациентов 1-й группы и у 25% 2-й группы. Неаллергическая форма БА была выявлена у 8,5% и 4,2% пациентов 1-й и 2-й группы соответственно. Легкое течение Б А было выявлено в 30% и 25% случаев среди пациентов 1-й и 2-й группы. Средне - тяжелое течение БА было выявлено у 36% группы БА и 42% пациентов группы БА в сочетании с ИБС. Тяжелое течение БА у 34% и 33% пациентов 1-й и 2-й группы соответственно.

Длительность БА составила от 1 до 20 лет (в среднем 7,65±4,25 лет). Среди пациентов 1-й и 2-й групп длительность БА не превы-

шала 5 лет - в 27,1% и 25% случаев, 5-10лет - в 38,5% и 41,6%, более 10 лет была выявлена в 34,3% и 33,3% случаев соответственно.

Пациенты поступали на стационарное лечение через 5-11 (в среднем 8,7) суток после начала обострения БА, которое выражалось в появлении или учащении приступов удушья, появлением или увеличением количества мокроты, усилением одышки.

ИБС среди пациентов 2-й и 3-й групп была представлена в виде стабильной стенокардии напряжения 1-Ш ФК. Нарушения сердечного ритма и проводимости из анамнеза были выявлены у 25% пациентов 2-й и 15% пациентов 3-й группы. Повышение АД в анамнезе было у 62,8%,75% и 70% пациентов в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. Из кардиальных жалоб, наиболее часто встречались: сердцебиения у 68,6% пациентов в 1-й группе, у 75% пациентов 2-й группы и у 70% пациентов 3-й группы; загрудинная боль/дискомфорт у пациентов 2-й и 3-й групп в 75,7% и 85% случаев соответственно. Перебои в работе сердца отмечали 62,5% пациентов группы БА и ИБС, 55% пациентов в группе ИБС и 41,4% пациентов группы изолированной БА.

После проведения обследования всем пациентам первой и второй группы назначалась комплексная терапия БА, которая включала ингаляционные глюкокортикостероиды, небулайзерную терапию (ингаляции с р2-агонистами короткого действия), при необходимости - системные глюкокортикостероиды.

Состояние ФВД. Согласно полученным данным, в период обострения БА степень нарушения ФВД достаточно вариабельна и мало зависела от пола, возраста, степени тяжести и длительности течения БА (табл. 1).

Нарушения ФВД как в группе БА, так и в группе БА и ИБС можно трактовать как смешанные с преобладанием обструкции. В 1-й и 2-й группах было выявлено значительное снижение ЖЕЛ и

ОФВ1 при нормальном значении индекса Тиффно и достаточно существенным снижением скоростных показателей форсированного выдоха.

Таблица 1

Показатели ФВД в исследуемых группах

Показатели ФВД в % от должного БА БА и ИБС ИБС

ЖЕЛ % от N (М±ш) 78,68±4,61 68,24±4,44* 93,56±8,32**

ОФВ] % от N (М±т) 68,58±3,23 61,34±2,89* 98,74±6,83**

ОФВ1/ ЖЕЛ % от N (М±т) 92,61±2,98 90,87±2,08 95,6±4,87**

МОС25 % от N (М±т) 56,54±5,27 52,5±4,45 92,52±5,24**

МОС50 % от N (М±т) 53,08±4,92 49,11±3,93 90,21 ±7,61**

МОС75 % от N (М±т) 51,56±4,85 47,01±3,51 87,69±5,89**

* - р<0,05 между 1 и 2 столбцом;

** - р<0,05 между 2 и 3 столбцом

Наличие в группе как обструктивных, так и рестриктивных нарушений ФВД можно объяснить наличием у больных длительного анамнеза БА, наличием осложнений в виде эмфиземы и пнев-москлероза.

Структура нарушений сердечного ритма и проводимости в зависимости от степени тяжести БА. Анализ полученных данных показал, что средняя ЧСС в течение суток достоверно выше среди пациентов с тяжелым течением БА (81,8±4,2 уд/мин), чем среди пациентов с легким (74,4±4,2 уд/мин) и среднетяжелым (76,9±4,7 уд/мин) течением БА, что говорит об усилении функции автоматизма синусового узла по мере утяжеления течения БА.

Редкие, одиночные СЭС достоверно чаще зарегистрированы среди пациентов с легким течением Б А (57,1%), чем среди пациентов с тяжелым течением БА (25%) (табл.2).

Таблица 2

Структура наджелудочковых нарушений ритма сердца у больных БА различной степени тяжести (%)

Группы пациентов

Вид аритмий Легкое течение (п—21) Средне-тяжелое течение (п=25) Тяжелое течение (п=24)

ЭС, всего: 15(71,4%) 19(76%) 19(79,2%)

Редкие, одиночные ЭС 12(57,1%) 12(48%) 6(25%)*

Частые ЭС, аллоритмия 2(9,5%) 4(16%) 9(37,5%)

Групповые ЭС 1(4,8%) 3(12%) 4(16,7%)

Постоянная форма ФП - - 1(4,2%)

Пароксизмы наджелудочковых тахиаритмий 1(4,8%) 2(8%) 4(16,7%)

Всего: 16(76,2%) 21(84%) 24(100%)*

♦-различия легкая/тяжелая БА достоверны (р<0,05)

При регистрации групповых СЭС была отмечена обратная тенденция. Устойчивые пароксизмы суправентрикулярных тахиа-ритмий в наименьшем количестве случаев зарегистрированы были среди пациентов с легким течением БА (4,8%), чем со среднетяже-лым (8%) и тяжелым (16,7%) течением БА. Процент пациентов с БА, имеющих сложные наджелудочковые аритмии, возрастал по мере утяжеления течения заболевания. Среди больных БА легкого течения преобладали пациенты с единичными СЭС, в то время, как

среди больных с тяжелой БА, соотношение наджелудочковых аритмий резко менялось.

При анализе желудочковых нарушений сердечного ритма выявлено, что в наибольшем проценте случаев ЖЭС 1-й градации встречались именно у пациентов с тяжелой БА (табл.3).

Таблица 3

Структура желудочковых аритмий у больных БА в зависимости от степени тяжести течения заболевания (%)

Вид аритмий Группы пациентов

Легкое течение (п=21) Средне тяжелое течение (п=25) Тяжелое течение (п=24)

ЖЭС 1-й градации 6 (28,6%) 8(32%) 9(37,5%)

ЖЭС 2-й градации 2(9,5%)* 5(20%) 9(37,5%)

ЖЭС 3-й градации 1(4,8%) 3(12%) 3(12,5%)

ЖЭС 4-й градации - - 1(4,2%)

ЖЭС высоких градаций 1(4,8%) 3(12%) 4(16,6%)

ЖЭС низких градаций 8(38,1%)* 13(52%) 18(75%)

Всего 9(42,9%)* 16(64%) 22(91,6%)

*-различия легкая/тяжелая БА достоверны (р<0,05)

У пациентов с легкой БА частота встречаемости редкой одиночной ЖЭС была ниже. Процент больных БА с ЖЭС 2-й градации был наименьшим именно в 1-й группе (р<0,05). Была выявлена стойкая тенденция к увеличению частоты встречаемости ЖЭС 3-й градации по мере утяжеления течения БА. Парные ЖЭС, как ведущие нарушения сердечного ритма, встречались только у пациентов с БА тяжелого течения.

Частота встречаемости ЖЭС низких градаций была наибольшей среди больных с тяжелой БА, а их общее количество у данной группы практически в 4 раза превышала частоту ЖЭС высоких градаций.

Сравнивая общую частоту развития наджелудочковых (87,1%) и желудочковых (67,1%) аритмий у пациентов с БА следует отметить, что суправентрикулярные аритмии встречались достоверно чаще, чем желудочковые аритмии (р<0,05). Изолированные аритмии обнаружены лишь у больных БА легкого и среднетяжелого течения в виде редких, одиночных СЭС или в виде редких, одиночных ЖЭС в 13,6% и 5,7% соответственно.

Наиболее часто выявляются сочетания различных видов супра-вентрикулярных и желудочковых нарушений ритма именно у больных тяжелой БА. Наиболее часто встречалось сочетание редких, одиночных СЭС с ЖЭС 1 -2 градации.

Структура нарушений сердечного ритма и проводимости в зависимости от длительности БА. Все больные БА были распределены на две группы в зависимости от длительности течения заболевания: длительность БА менее 10 лет - 46 пациентов; длительность Б А более 10 лет - 24 пациента. Редкие, одиночные СЭС были зарегистрированы преимущественно в группе пациентов с длительностью течения БА менее 10 лет в 43,5% случаев. Частые и групповые СЭС выявлены несколько чаще именно среди пациентов, имеющих длительность заболевания Б А более 10 лет Б А в 45,8% случаев, в то время как среди пациентов с длительностью БА менее 10 лет данный вид аритмии был выявлен в 28,1%, однако все выявленные различия не были достоверными. У пациентов не было обнаружено закономерности по преобладанию пароксизмальных форм суправентрикулярных тахиаритмий в зависимости от длительности течения БА. Проводя анализ желудочковых нарушений

сердечного ритма, среди пациентов с длительностью течения БА менее 10 лет было обнаружено преобладание ЖЭС низких градаций среди пациентов с БА длительностью более 10 лет в 58,6% случаев, в то время как среди пациентов с длительностью заболевания менее 10 лет данный вид аритмии встречался в 50% случаев. Хотя ЖЭС высоких градаций и преобладали среди пациентов с длительным течением БА (более 10 лет), выявленная закономерность не была достоверной (р>0,05).

Можно отметить тенденцию к увеличению количества и градации суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма по мере увеличения длительности течения БА. Однако в изучаемой выборке количество наблюдений не было достаточным, чтобы говорить о выявленных особенностях как о доказательной закономерности.

Структура нарушений сердечного ритма и проводимости по результатам ХМЭКГ у больных БА в сочетании с ИБС. Средняя ЧСС среди пациентов группы БА и ИБС в дневное (85.3±5.4 уд/мин) и в ночное (79.8±4.9 уд/мин) время, была достоверно выше, чем в группе изолированной БА (80,5±4.3 уд/мин и 74,4±3.9 уд/мин) и группе ИБС (81,25±4.5 уд/мин и 75,25±4,0 уд/мин). Продолжительность синусовой тахикардии была достоверно выше именно среди пациентов с БА и ИБС (15,1±3,1 часа), чем в других группах (12,2±2,5 часа - ИБС и 11.9±2.1 часа - БА).

При проведении ХМЭКГ было выявлено, что частота обнаружения наджелудочковых аритмий была максимальна именно среди пациентов с БА и ИБС и составила 100%, в то время как среди пациентов с ИБС - 90%, с изолированной БА - 87,1%.

При анализе суправентрикулярных нарушений сердечного ритма редкие, одиночные ЭС достоверно чаще зарегистрированы именно среди пациентов с изолированной БА (42,8%), чем во 2-й

группе (20,8%), при этом в группе с БА и ИБС групповые ЭС были отмечены в 33,3%, а в группе с БА в 11,8% (табл.4).

Устойчивые пароксизмы наджелудочковых тахиаритмий имели тенденцию к увеличению в группе с сочетанной патологией. Среди пациентов группы изолированной БА преобладали единичные, одинокие СЭС, в то время как, среди больных с сочетанием БА и ИБС, соотношение наджелудочковых аритмий резко изменилось. Среди пациентов 2-й группы частота встречаемости групповых СЭС и пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий была наибольшей. При сочетанном течении БА с ИБС достоверно возрастает частота обнаружения суправентрикулярных нарушений сердечного ритма.

Желудочковые нарушения сердечного ритма наиболее часто выявлялись среди пациентов группы БА и ИБС (95,8%), чем среди пациентов других групп (67,1% - БА, 85% - ИБС). В наибольшем проценте случаев ЖЭС 1-й градации встречались у пациентов 1-й группы (32,9%). Процент встречаемости ЖЭС 2-й градации было наименьшим в 1-й группе (22,8%), средним в 3-й (35%) и наибольшим во 2-й (45,8%) группе (р<0,05). Выявлена стойкая тенденция к увеличению частоты встречаемости желудочковой ЭС 3-й градации у больных с сочетанным течением БА и ИБС, Количество пациентов с ЖЭС 4-й и 5-й градации было наибольшим именно у паци ентов с БА и с сопутствующей ИБС.

При сравнении частоты встречаемости суправентрикулярных и желудочковых аритмий среди пациентов с БА и ИБС следует отметить одинаковую частоту регистрации суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма. При регистрации ХМЭКГ у больных с изолированной БА суправентрикулярные аритмии регистрировались достоверно чаще (р<0,05).

Таблица 4

Структура нарушений сердечного ритма и проводимости

Группа больных

Вид аритмии БА БА и ИБС ИБС

(п=70) (п=24) (п=20)

Наджелудочковые аритмии:

Редкие, одиночные СЭС 30(42,8%) 5(20,8%)* 7(35%)

Частые СЭС, аллоритмия 15(21,4%) 6(25%) 4(20%)

Групповые СЭС 8(11,8%) 8(33,3%)* 3(15%)

Постоянная форма ФП 1(1,4%) 1(4,2%) 1(5%)

Пароксизмы ФП 3(4,2%) 1(4,2%) 1(5%)

Пароксизм предсердной тахи- 1(1,4%) 1(4,2) 1(5%)

кардии

Пароксизм АВ- тахикардии 3(4,3%) 2(8,3%) 1(5%)

Всего 61(87,1%) 24(100%)* 18(90%)

2. Желудочковые аритмии:

ЖЭС 1 -й градации 23(32,9%) 6(25%) 6(30%)

ЖЭС 2-й градации 16(22,8%)* 11(45,8%) 7(35%)

ЖЭС 3-й градации 7(10%) 4(16,7%) 2(10%)

ЖЭС 4-й градации 1(1,4%) 1(4,2%) 1(5%)

ЖЭС 5-й градации - 1(4,2%) 1(5%)

ЖЭС высоких градаций 8(11,4%) 6(25%) 4(20%)

ЖЭС низких градаций 39(55,7%)* 17(70,8%) 13(65%)

Всего 47(67,1%)* 23(95,8%) 17(85%)

р<0,05 между группами ЗА и БА + ИБС

Также необходимо отметить, что тяжелые и прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма (частые групповые СЭС, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, ЖЭС 4-й

и 5-й градации) встречались достоверно чаще в группе больных с сочетанным течением БА и ИБС (29,2%), чем в группе изолированной БА (11,4%). В этой же группе большее количество пациентов нуждалось в назначении антиаритмической терапии (37,5%), в отличие от группы изолированной БА (18,7%). По нашему мнению, следует иметь повышенную настороженность в плане развития прогностически неблагоприятных сердечных аритмий у больных с сочетанным течением БА и ИБС.

Анализ ХМЭКГ показывает негативное влияние ИБС в сочетании с БА на электрофизиологические проявления деятельности миокарда, что проявляется изменением структуры и количества сердечных аритмий. Возрастание ЧСС возможно связано с гипок-сическими состояниями, наблюдаемыми при обострении БА.

Безусловно, трудно исключить влияние медикаментозной терапии БА (р2-агонисты, метилксантины и др.) на ЧСС, однако, в группе сравнения показатели ЧСС были достоверно снижены на фоне адекватной терапии БА. Преобладание данных нарушений в группе больных с сочетанным течением БА и ИБС можно объяснить повышением уровня эндогенных катехоламинов, а также стимуляция р - адренорецепторов, что способствует резкому увеличению концентрации катехоламинов в синусовом узле, а также снижение времени проведения импульсов через АВ узел, что резко увеличивает риск возникновения суправентрикулярных аритмий.

Нарушения проведения различного уровня были выявлены достоверно чаще в группе больных с сочетанным течением БА и ИБС, чем в группе больных изолированной БА (р<0,05), при этом наиболее часто отмечено замедление внутрижелудочкового проведения (табл.5).

Таблица 5

Структура нарушений сердечной проводимости

Группа больных

Вид аритмии БА БА и ИБС ИБС

(п=70) (п=24) (п=20)

Синоатриальная блокада 2(2,8%) 2(8,3%) 1(5%)

АУ-блокада (I степени) 1(1,4%) 1(4,2%) -

Замедление в/предсердного

проведения 2(2,8%) 1(4,2%) 1(5%)

Замедление в/желудочкового

проведения: 3(4,2%) 4(16,6%) 2(10%)

- Блокада правой ножки п. Гиса 2(2,8%) 2(8,3%) 1(5%)

- Блокада левой ножки п. Гиса 1(1,4%) 2(8,3%) 1(5%)

Всего 8(11,4%)* 8(33,3%) 4(20%)

Примечание: *- р<0,05 между группами БА и БА + ИБС

Показатели ЭхоКГ. ЭхоКГ проводилось с целью изучения влияния ИБС в сочетании с БА на структурно-геометрические параметры сердца, определения риска развития суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма (табл. 6). Механизмы развития нарушений сердечного ритма при гипертрофии миокарда многогранны и включают в себя как непосредственные изменения электрофизиологических проявлений деятельности миокарда, возникающих в результате гипертрофии и фиброза, так и опосредованные причины, которые связанны с нарушением коронарного кровообращения, систолической и диастолической дисфункцией миокарда, а также активацией симпатоадреналовой нервной системы и ряда иных нейрогуморальных систем.

Связь между ГЛЖ, частотой и степенью выраженности желудочковых нарушений сердечного ритма зависит от степени ГЛЖ и

может отсутствовать на достаточно близких к физиологическим ранних и средних стадиях.

Таблица 6

Показатели ЭхоКГ

Показатели Показатели Показатели

ЭХО-КГ у ЭХО-КГ у ЭХО-КГ у

больных больных больных

БА БА и ИБС ИБС

КДРЛЖ (см) 4,75±0,54 4,85±0,58 4,82±0,56

КСРЛЖ (см) 3,15±0,38 3,19±0,39 3,18±0,38

МЖП (см) 1,03±0,08 1,09±0,09 1,05±0,09

ЗСЛЖ (см) 1,03±0,12 1,1±0,13 1,08±0,11

ПЗР (см) 1,92±0,21 2,17±0,28* 1,98±0,24**

ЛП (см) 3,42±0,85 4,25±0,94* 3,74±0,87

ПП (см) 3,53±0,71 3,96±0,78* 3,68±0,77

Фракция выброса % 63,8±4,57 59,8±4,3* 61,23±4,41

СрСД ЛА 28,8±3,87* 32,24±3,86* 26,7±3,21**

Легочная артерия (см) 2,21±0,47 2,42±0,45* 2,23±0,43**

ИМЛЖ, г/м2 128,8±7,2 134,2±7,2 129,7±7,1

* - р<0,05 между 1 и 2 столбцом; ** - р<0,05 между 2 и 3 столбцом

Гипертрофия левого желудочка по данным ЭхоКГ была выявлена у 13 (52%) пациентов 1-й группы, у 10 (66,7%) пациентов 2-й группы и у 8 (57%) пациентов 3-й группы. Фракция выброса достоверно (р<0,05) выше была в группе больных БА (63,8±4,57%), чем в группе БА и ИБС (59,8±4,3%) или группе с ИБС (61,23±4,41%). ПЗР в исследуемых группах имел также статистически значимые разли-

чия (1,92±0,21см, 2,17±0,28см и 1,98±0,24см в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно).

Различия в размерах ЛП и ПП среди больных 1 -й и 2-й групп были также статистически достоверными (3,42±0,85см и 3,53±0,71 и 4,25±0,94см, 3,96±0,78см соответственно). Давление в легочной артерии у больных ИБС (26,7±3,21), а также у больных изолированной БА (28,8±3,87) было достоверно ниже, чем давление в легочной артерии у больных БА и ИБС (32,24±3,86). Полученные данные говорят о том, что у больных изолированной БА выявлена легочная гипертензия, являющаяся одним из наиболее неблагоприятных прогностических факторов в плане развития аритмий.

При анализе результатов, полученных при суточном монито-рировании АД нами получены данные показывающие, что среднее САД (134,2^4,29 мм.рт.ст.) группы БА и ИБС достоверно (р<0,05) выше, чем САД в группе изолированной БА (127,51±4,19 мм.рт.ст.) и САД в группе ИБС (129,86±3,89 мм.рт.ст.). Аналогичная ситуация наблюдается и с ДАД за активный период в трех группах (86,68±3,68, 88,36±3,85 и 85,73±3,72 мм.рт.ст. соответственно). Также необходимо отметить, что у 56% пациентов 1-й, 60% пациентов 2-й и 57,1% пациентов 3-й групп наблюдалось нарушение суточного профиля САД, Отсутствие достаточного снижения САД и в трети случаев - ДАД в ночные часы было обнаружено у 48%, 46,7% и 50% соответственно. У 8% пациентов 1-й, 13,3% 2-й групп и 7,1% 3-й группы показатели ночного АД превышали дневные.

При анализе корреляционных связей (г) между сердечными аритмиями и возрастом пациентов, ЭхоКГ показателями и показателями спирометрии, а также АД у больных группы БА и ИБС нами получена умеренная обратная связь числа СЭС с ЖЕЛ (г=-0,41) и с ОФВ] (г=-0,33). Данное обстоятельство позволило говорить, что од-

ним из возможных механизмов развития СЭС среди пациентов с БА являются гипоксия и гиперкапния, обусловленные выраженной дыхательной недостаточностью обструктивного типа. Также получена умеренная прямая связь СЭС с переднезадним размером правого предсердия (г=0,37) и левого предсердия (г=0,31), а также СрДЛА (г=0,30). Умеренная обратная связь получена с ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ОФВ1. Степень градации ЖЭС имеет умеренную прямую связь с ИММЛЖ (1=0,51), Г13Р(г=0,38), САД (г=0,39) а также возрастом пациентов. Следовательно, в патогенезе ЖЭС у больных с сочетанием БА и ИБС большая роль принадлежит именно изменению миокарда желудочков как левых, так и правых отделов сердца.

Качество жизни. При анализе результатов обследования группы БА с преимущественно желудочковыми нарушениями сердечного ритма выявлены значительные ухудшения практически по всем показателям КЖ, по сравнению с больными БА с преимущественно суправентрикулярными нарушениями сердечного ритма при этом страдает как физический, так и психический статус респондентов (табл.7).

При анализе корреляционной связи между различными параметрами КЖ и желудочковыми ЭС низких и высоких градаций было выявлено, что с увеличением градации ЖЭС среди пациентов БА была обнаружена явная тенденция по снижению всех показателей КЖ. Так умеренная обратная связь выявлена только между ЖЭС низких градаций и общим здоровьем (г=-0,311), в то время как в остальных случаях была выявлена слабая обратная связь. Между показателями ЖЭС высоких градаций и 03 (г =-0,394), Болью (г — 0,317) и Жизненной силой (г=-0,375) была выявлена умеренная обратная связь, по остальным показателям КЖ была выявлена слабая обратная связь.

Таблица 7

Оценка качества жизни

Показатель КЖ Средне-популяци-онное значение (Чу-чалин А.Г., 2004) БА с преим. желудочковыми нарушениями сердечного ритма (п=29) БА с преим. супра-вентрикулярными нарушениями сердечного ритма (п=41)

Общее здоровье 55,4±0,6 43,72±9,79* 48,13±8,69

Физическая активность 75,9±0,7 53,25±10,72* 61,3^8,79

Роль физического состояния 59,7±1,1 39,61±9,56 42,32±10,14

Роль эмоционального состояния 60,7±1,1 44,5±15,4 48,8±12,8

Социальная активность 71,6±0,7 56.4±14,2 58,5±15,3

Боль 65,9±0,8 43,1±21,2 49,4±18,4

Жизнеспособность 54,5±0,6 44,4±10,87* 49,22±8,02

Психическое здоровье 58,6±0,5 42,9±14,5 45,3±13,8

*- р<0,05 между 1 и 2 столбцом;

ВЫВОДЫ

1. У 100% больных персистирующей БА в период обострения при ХМЭКГ имеют место различные виды нарушений сердечного ритма и проводимости. В их структуре преобладают прогностически благоприятные суправентрикулярные нарушения сердечного ритма. Наблюдается прямая зависимость частоты и характера арит-

мий сердца от тяжести БА. Отмечается тенденция к увеличению количества и степени градации суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма по мере увеличения длительности течения БА.

2. ИБС оказывает выраженное негативное влияние на электрофизиологическую функцию миокарда у больных БА: на фоне повышенной частоты сердечных сокращений возрастает количество и градации суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма, при этом число прогностически неблагоприятных аритмий, требующих медикаментозного лечения, выше при соче-танном течении БА и ИБС.

3. Наиболее неблагоприятные структурно-геометрические и гемодинамические показатели в плане развития аритмий, были выявлены среди пациентов с сочетанным течением БА и ИБС.

4. Сочетание БА и преимущественно желудочковых нарушений сердечного ритма приводит к снижению общего здоровья, физической активности, показателей жизнеспособности, ограничению жизнедеятельности, повышает уровень болевых ощущений, что сопровождается ухудшением психического здоровья и ограничением социальной активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинической практике у больных персистирующей БА при обострении целесообразно проведение ХМЭКГ для выявления скрытых нарушений сердечного ритма, которые могут быть не обнаружены при регистрации стандартной ЭКГ.

2. Проведение комплексного обследования у больных с персистирующей БА ( ХМЭКГ, СМАД, ЭхоКГ) позволяет наиболее объективно оценивать состояние пациентов и прогнозировать возникновение различных видов нарушений сердечного ритма и проводимости.

3. Состояние больных БА, имеющих нарушения сердечного ритма, необходимо оценивать по совокупности клинических и функциональных параметров с определением медицинских показателей качества жизни (физической активности, жизнедеятельности, уровня болевых ощущений, общего здоровья и жизнеспособности, социальной активности и психического здоровья).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Аритмии сердца в клинике бронхиальной астмы // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. А.В.Соколова. - Рязань, 2008. - Вып. 4. - С. 255-257. - (Совм. с: О.М. Урясьев).

2. Влияние функции внешнего дыхания (ФВД) на особенности нарушения сердечного ритма и проводимости при бронхиальной астме / ред. кол.: Д.Р.Ракита [и др.] // Материалы науч. - практ. конф. молодых ученых.- Рязань, 2008. - С. 45-46.

3. К вопросу о патогенезе нарушений сердечного ритма при обструктивных заболеваниях легких // Рос. Медико - биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.- 2008. - №2,- С.140-146,- (Совм. с: О.М. Урясьев).

4. Нарушение сердечного ритма и проводимости у больных бронхиальной астмой по результатам суточного мониторирования ЭКГ // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: материалы II межрегион, конф. / под ред. Ф.И. Беля-лова. - Иркутск, 2008. - С. 69. - (Соавт.: О.М. Урясьев).

5. Некоторые вопросы патогенеза нарушений сердечного ритма при обструктивных заболеваниях легких // XXX юбил. итоговая конф. молодых ученых МГМСУ: тр. конф. (24-28 марта 2008г.) / под общ. ред. проф. И.ЮЛебеденко. - М., 2008. - С.56-57. - (Соавт.: О.В. Волкова).

6. Особенности нарушения сердечного ритма и проводимости у больных персистирующей бронхиальной астмой // Материалы науч. - практ. конф. клинических ординаторов и интернов. / ред. кол.: Д.Р.Ракита [и др.] - Рязань, 2008. - С. 14-15. - (Соавт.: О.В. Волкова).

7. Характер нарушений ритма сердца у больных бронхиальной астмой в период обострения заболевания // III Нац. конгр. терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 5-7 ноября 2008г.): сб. материалов. - М., 2008. - С. 36. -(Соавт.: О.М. Урясьев).

8. Желудочковые формы нарушения сердечного ритма у больных персистирующей бронхиальной астмой II Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации: материалы 43-й Всерос. науч. конф. с Междунар. участием студентов и молодых ученых / гл. ред.: проф. И.В. Медведева-Тюмень, 2009. - С.85. - (Соавт.: О.М. Урясьев).

9. Качество жизни у больных бронхиальной астмой в сочетании с желудочковой экстрасистолией // Материалы науч. - практ. конф. молодых ученых / ред. кол.: проф. Д.Р.Ракита, доц. О.М.Урясьев, В.М.Варварин, Д.В.Лабутин. - Рязань, 2009. - С. 1618. - (Соавт.: О.М. Урясьев).

10. Роль качества жизни в оценке состояния здоровья пациента с сочетанной патологией // Материалы науч. - практ. конф. клинических ординаторов и интернов / ред. кол.: Д.Р.Ракита [и др.] - Рязань, 2009. - С.20-22. - (Соавт.: О.М. Урясьев).

11. Характеристика частоты сердечных сокращений у больных бронхиальной астмой // Человек и лекарство: сб. материалов XVI Рос. нац. конгр - М., 2009. - С. 51-52. - (Соавт.: О.М. Урясьев, В.Я. Гармаш, М.Ю. Гольдин).

12.Частота встречаемости и структура аритмий сердца у больных бронхиальной астмой по результатам Холтеровского монито-рирования ЭКГ // Рос. медико - биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.- 2009. - №1.- С.99-103,- (Совм. с: О.М. Урясьев).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

БА - бронхиальная астма

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖЭС - желудочковая экстрасистолия

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КЖ - качество жизни

КСРЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

ЛП - левое предсердие

МОС - мгновенная объемная скорость

ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду

ПЗР - переднее - задний размер

ПП - правое предсердие

СрСДЛА - среднее систолическое давление в легочной артерии

СЭС - суправетрикулярная экстрасистолия

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ФВД - функция внешнего дыхания

ФП - фибрилляция предсердий

ХМЭКГ - Холтеровское мониторироварие ЭКГ

ЭхоКГ - эхокардиография

Научное издание

ВАРВАРИН Владимир Михайлович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ ИЗОЛИРОВАННОМ ТЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9

Отпечатано в ООП Рязаньстата Заказ тираж {§0

390013, г.Рязань, ул. Типанова, д.4

БА является одним из самых распространенных заболеваний дыхательной системы, причем в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости БА [45,73,78]. Проведенные эпидемиологические исследования свидетельствуют о ее широком распространении как во всем мире, так и в нашей стране. Так, по данным А.Г. Чучалина (2006) БА болеют более 7 млн. человек, из них около 1млн. страдает тяжелой формой заболевания. Для иллюстрации медико-социальной значимости можно привести следующие цифры: БА обуславливает 0,4% от всех обращений за медицинской помощью, 1,4% всех госпитализаций, 1,5% от общего числа инвалидов по всем причинам [9,73].

Еще несколько десятилетий назад БА считалась достаточно тяжелым, но при этом не смертельным заболеванием, хотя о случаях смерти больных и сообщалось в литературе. В настоящее время Б А обуславливает около 0,2% общей смертности [9,73]. Необходимо отметить тот факт, что у большого числа больных смерть наступает внезапно, причем среди пациентов достаточно молодого возраста. Однако убедительных объяснений причин смерти найти не удалось. Высокая летальность у данной категории больных, в том числе и внезапная смерть, может быть обусловлена нарушениями сердечного ритма [6]. По данным H.Shin et al. (1988), синусовая тахикардия, нередко встречающаяся при бронхообструктивном синдроме, является одним из основных предикторов летального исхода. Ряд авторов отмечает приближение частоты возникновения опасных для жизни аритмий у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью к таковой при остром инфаркте миокарда [8].

В тоже время нередко наблюдается сочетание обструктивных заболеваний легких с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе и с ишемической болезнью сердца, которая чаще, чем в основной популяции, протекала в виде безболевых форм [7,30,35,40,81]. Однако в настоящее время отсутствуют убедительные данные именно о ведущей роли ИБС в возникновении аритмий сердца [16].

Широкая распространенность БА, высокая частота аритмий у больных БА, в том числе приводящих к летальным осложнениям, отсутствие точных данных об этиопатогенезе нарушений сердечного ритма, возможностях их диагностики и прогнозирования, обуславливают высокую актуальность проведения данного исследования.

Цель и задачи исследования

Цель: Изучить частоту и структуру нарушений сердечного ритма и проводимости у больных БА в период обострения заболевания, и определить клинико - функциональные особенности сочетанного течения БА и ИБС.

Задачи:

• Исследовать частоту и структуру нарушений сердечного ритма и проводимости у пациентов с БА различной степени тяжести.

• Оценить влияние ИБС на частоту и структуру нарушений сердечного ритма и проводимости у пациентов с БА.

• Определить особенности параметров ЭХО-КГ и СМАД у больных БА и ИБС и оценить их значимость в прогнозировании риска развития сердечных аритмий.

• Изучить влияние СЭС и ЖЭС на качество жизни больных с соче-танной патологией.

Научная новизна

На основании проведенного научного исследования было достоверно установлено: что частота и характер нарушений сердечного ритма находятся в прямой зависимости от степени тяжести БА. Среди пациентов с сочетанием БА и ИБС чаще, чем в группах сравнения, фиксируются нарушения сердечного ритма. При этом в подавляющем большинстве случаев выявляются прогностически благоприятные нарушения сердечного ритма и проводимости. Выявлена тесная корреляционная связь между градацией СЭС и ЖЭС и ЭХО-КГ показателями. Доказано, что КЖ больных БА с преимущественно ЖЭС снижается в большей степени, чем КЖ больных БА с преимущественно СЭС.

Практическая ценность

• Показана обоснованность и информативность проведения ХМЭКГ у больных персистирующей БА по сравнению со стандартным ЭКГ-обследованием.

• Частота встречаемости и структура нарушения сердечного ритма среди пациентов с БА в период обострения, прямо коррелирует со степенью тяжести БА.

• Доказано отягощающее влияние ИБС на частоту встречаемости и структуру сердечных аритмий у больных БА.

• Показана практическая значимость структурно-геометрических и гемодинамических показателей функционирования миокарда для прогнозирования риска развития нарушений сердечного ритма у больных БА в период обострения.

• Качество жизни среди пациентов с БА, имеющих преимущественно ЖЭС ниже, по сравнению с пациентами, имеющими преимущественно СЭС.

Основные положения, выносимые на защиту

• У подавляющего большинства пациентов с БА в период обострения БА имеют место нарушения сердечного ритма. В их структуре преобладают прогностически благоприятные суправентрикулярные нарушения сердечного ритма.

• Сочетание БА и ИБС оказывает неблагоприятное влияние на электрофизиологические проявления деятельности миокарда, что проявляется изменением структуры и количества сердечных аритмий.

• Выявление структурно-геометрических и гемодинамических изменений миокарда может быть использовано для прогнозирования риска развития суправентрикулярных и желудочковых аритмий сердца у больных персистирующей БА.

• При сочетании БА с преимущественно ЖЭС выявляется большее снижение показателей КЖ, причем как физического здоровья, так и психического благополучия, чем при сочетании Б А с преимущественно СЭС.

Внедрение результатов работы в практику: результаты работы внедрены в клиническую практику пульмонологического отделения ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии профессиональных болезней ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава: используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.

Апробация работы: основные результаты работы доложены на ежегодной научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ.

10

ВЫВОДЫ

1. У 100% больных персистирующей Б А в период обострения при ХМЭКГ имеют место различные виды нарушений сердечного ритма и проводимости. В их структуре преобладают прогностически благоприятные суправентрикулярные нарушения сердечного ритма. Наблюдается прямая зависимость частоты и характера аритмий сердца от тяжести БА. Отмечается тенденция к увеличению количества и степени градации суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма по мере увеличения длительности течения БА.

2. ИБС оказывает выраженное негативное влияние на электрофизиологическую функцию миокарда у больных БА: на фоне повышенной частоты сердечных сокращений возрастает количество и градации суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма, при этом число прогностически неблагоприятных аритмий, требующих медикаментозного лечения, выше при сочетанном течении БА и ИБС.

3. Наиболее неблагоприятные структурно-геометрические и гемо-динамические показатели в плане развития аритмий, были выявлены среди пациентов с сочетанным течением БА и ИБС.

4. Сочетание Б А и преимущественно желудочковых нарушений сердечного ритма приводит к снижению общего здоровья, физической активности, показателей жизнеспособности, ограничению жизнедеятельности, повышает уровень болевых ощущений, что сопровождается ухудшением психического здоровья и ограничением социальной активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинической практике у больных персистирующей БА при обострении целесообразно проведение ХМЭКГ для выявления скрытых нарушений сердечного ритма, которые могут быть не обнаружены при регистрации стандартной ЭКГ.

2. Проведение комплексного обследования у больных с персистирующей БА (ХМЭКГ, СМАД, ЭХО-КГ) позволяет наиболее объективно оценивать состояние пациентов и прогнозировать возникновение различных видов нарушений сердечного ритма и проводимости.

3. Состояние больных БА, имеющих нарушения сердечного ритма, необходимо оценивать по совокупности клинических и функциональных параметров с определением медицинских показателей качества жизни (физической активности, жизнедеятельности, уровня болевых ощущений, общего здоровья и жизнеспособности, социальной активности и психического здоровья).