Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные особенности гломерулонефритов в горных условиях

министерство здравоохранения кыргызской республики

национальный центр кардиологии и терапии при министерстве здравоохранения кыргызской республики

Р Г б О А 83 "Р3®3* Рукописи

1 7 7 УДК б 16.9-036.2-61 б.б1 -002+(23.07)

ЖЭЭН АЛИЕВ МЕЙМАНЖАН

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ В ГОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации щ соясиняе ученой степени Еяндидяга медицинских наук

Бишкек - 1996

министерство здравоохранения кыргызской республики

национальный центр кардиологии и терапии при министерстве здравоохранения кыргызской республики

на правах рукописи УДК б16.9-036.2-616.61 -002+(23.07)

ЖЭЭНАЛИЕВ МЕЙМАНЖАН

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ В ГОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.05 — внутренние болезни

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек • 1996

Работа выполнена в Кыргызском медицинском институте и Кыргызском научно-исследовательском институте кардиологии

Научный руководитель —

академик Кыргызской HAH и РАМН, лауреат государственных премий, профессор МИРРАХИМОВ МИРСАИД МИРХАМИДОВИЧ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ИСТАМБЕКОВА ДЖИДЕШ НОГОЙБАЕВНА

доктор медицинских наук, профессор ТЫНАЛИЕВ МУДИН ТЫНАЛИЕВИЧ

Ведущая организация —

Казахский государственный медицинский институт

Защита состоится "_" _ " 1996 г. в_час

на заседании специализированного Совета Д 14.94.05 при Национальном Центре кардиологии и терапии при министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (720040, г.Бишкек, ул. Тоголок Молдо, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национальной Центра кардиологии и терапии

Автореферат разослан "_"_- 1996 1

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник — ДЖУМАГУЛОВА A.C. --

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Известно, что гломерулонефрит (ГН) занимает ведущее место в структуре нефрологической патологии (Е.М.Тареев, 1972, 1983; М.М.Миррахимов, 1974; С.И.Рябов, 1996; Сашегоп, 1975), в большинстве случаев носит прогрессирующий характер (В.М. Карташова, 1994; И.Е.Тареева, 1995;) й становится частой причиной хронической почечной недостаточности (ХПН) (В.М.Ермоленко, 1982; А.Ш.Курумшиева, 1985; Pasternak, 1985; Zucchell, 1994). При этом ГН поражает в основном людей молодого возраста (О.В.Зозуля, 1987; Kar Neg Lai, 1988), приводя к ранней инвалидности (С.Д.Койкелов, 1965; А.Г.Горбачев, 1984; Б.Н.Гажев, 1986) и высокой летальности (Б.Б.Бондаренко,1980; Ahlmen, 1972; Moden, 1972). Однако до сих пор остаются нерешенными вопросы, связанные с изучением особенностей проявления и течения заболевания в различных климато-географических условиях. В этом отношении особое место занимают горные провинции, где на организм человека воздействуют высотная гипоксия, низкая температура окружающей среды, высокая доля ультрафиолетовой радиации, сухость воздуха, особенности минерального состава питьевой воды, продуктов питания. Кыргызскую республику называют страной горных вершин. Средняя её высота достигает 2750 м. Территория Кыргызстана делится на пять обособленных горно-климатических регионов (П.Н.Пономаренко, 1976; Б.И.Ходжамбердиев, 1985). Изменчивость природных условий s горах связана не только с высотой, но и временами года (З.А.Рязанцева, 1965). Каждая горная провинция имеет свои особенности. Они порождают своеобразие физиологических реакций организма в конкретных горных регионах.

Известно, что горные условия влияют на распространенность, клинические проявления и течение многих заболеваний (М.М.Миррахимов, 1964; М.М.Миррахимов, Т.С.Мейманалиев, 1984; Д,Н.Ис-

тамбекова, 1973; З.М.Кудайбердиев, 1988; А.Р.Раимжанов, 1988; И.К.Молдоташев, 1989; Н.Н.Бримкулов, 1990). В то же время вопрос об особенностях распространения и клшшко-функциональных продлениях ГН в горных условиях мало изучен. Отсюда возникла необходимость исследования наряду с клннико-функциональным состоянием почек у здоровых и больных хроническим ГН (ХГН) и сезонные колебания функциональных показателей почек. В литературе не получили освещения и исходы ГН с учетом особенностей климато-географических условий обитания. Все это определяет актуальность изучения распространенности и клинико-функционалышх особенностей ХГН с учетом сезонов года в предгорных и горных условиях.

Цель исследования. Изучение частоты встречаемости ГН е условиях пред- и высокогорья; оценка особенностей клшшко-функциональных проявлений и сезонного ритма функций почек у здоровых и бальных ХГН в низкогорье.

Задачи исследования:

— изучить заболеваемость и распространенность ГН среди подросткового и взрослого населения низкогорья; определить частоту выявляемости протеинурии среди подростков коренных жителей различных горно-климатических регионов;

— изучить госпитализированную заболеваемость ГН;

— определить частоту первичного выхода на инвалидность от ГН в предгорных и горных условиях;

— изучить возможные сезонные колебания функциональных показателей почек у здоровых и больных ХГН в низкогорье;

Оснсшше положения диссертации, ьыдвигаемые на защиту.

1. Об особенностях распространения и клинико-функциональных проявлений ГН в горных условиях.

2. Высокая частота встречаемости протеинурии среди популяций подростков коренных жителей высокогорья.

3. Нарушение сезонного ритма функциональных показателей почек у больных ХГН, как показатель тяжести заболевания

Научная новизна. Впервые получены данные:

а) о частоте острых и хронических ГН (включая ХПН); первичном выходе на инвалидность от ГН среди подросткового и ззрослого населения низкогорья;

б) о госпитализированной заболеваемости ГН, рассчитанной на 10000 населения, которая оказалась выше (14,3± 0,6) в высокогорных регионах, нежели в низкогорье (7,2± 0,3; Р < 0,05). В низкогорье чаще встречалась гипертоническая форма ХГН, а в высокогорье — нефротическая. В то же время латентная форма болезни в этих же регионах обнаруживалась одинаково часто. Протеинурия среди подростков — постоянных жителей высокогорья— встречалась чаще (9,6%), чем среди подростков низкогорья (3,3%; Р < 0,05);

в) о сравнительно высокой заболеваемости и более агрессивном течении ГН в горных условиях, что определяет необходимость пересмотра тактики лечения и нормативных показателей организации нефрологической службы в горных регионах;

г) о наличии сезонного ритма функциональных показателей почек у здоровых коренных жителей и больных в начальной стадии ХГН и их нарушении при прогрессировании заболевания.

Значение для науки и практики. Полученные данные о заболеваемости и распространенности ГН в условиях низкогорья, госпитализированной заболеваемости ГН, о первичном выходе на инвалидность от гломерулонефрита должны найти применение при планировании развития нефрологической службы , а также .при определении об'епа работы участковых терапевтов, подростковых врачей или будущих семейных врачей в стране. Сравнительно высокая госпитализированная заболеваемость ГН в горных условиях требует расширения и повышения уровня оказания нефрологической помощи, населению, улучшения подготовки медицинских работников по нефрологии.

В работе определены функциональные показатели почек и их сезонные колебания у коренных здоровых жителей и в начальной стадии развития (латентная, гематурическая формы) ХГН в условиях низкогорья. При далеко защедшем патологическом

процессе (гипертоническая, смешанная формы) сезонные колебания функциональных показателей почек минимизируются или полностью стираются, что может использоваться для оценки тяжести заболевания и эффекта проведенной терапии.

Внедрение в практику.

1. Скрининг — анкета, разработанная нами для ранней диагностики заболеваний почек и мочевых путей на кыргызском и русском языках, адаптированная для массовых исследований населения, внедрена в обиход студенческой поликлиники г.Бишкека, горбольницы № 3 г.Ош, в поликлиниках гг.Балыкчы, Каракол, ЦРБ Жети- Огузского, Тонского районов Иссык-Кульской области, г.Нарын, ЦРБ Ат-Башинского, Кочкорского районов Нарынской области, ЦРБ Сокулукского, Кантского и Кеминского районов Чуйской области.

2. В обиход нефрологкческого отделения Кыргызского НИИ кардиологии внедрен комбинированный метод определении эффективного почечного кроаотока (проба Smith ь модификации К,А.Рат~ нер) и клубочкоеой фильтрации и канальцеьой реабсорбции по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева).

3. Нормативы функциональных показателей почек и их сезонные колебания у здоровых коренных мужчин низкогорья нашли применение также в иефрологаческом отделения городской клинической больницы № 2 г.Бмьчкеха, Исскк-Кульской, Кгр&шской сДла^нсй и Республиканской клинической больницах.

А. Основные положения диссертационной работы асиользукпхя при обучении студенток на кафедрах терапии Кыргызского медицинского института.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 11 Всесоюзном с"езде нефрологов (Баху, 1980), на VI Всесоюзной конференции по физиологии почек н вод к о-со л се с го обмена (Ковоскбирск, 1981), из Третьем с"езде терапевтов Кыргызской i-ешублики (Бишкек, 1995),

Публикации. По теме диссертации опубликовано ГЗ работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах машинописи, иллюстрирована 20 таблицами и 5 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 180 отечественных и стран СНГ, 92 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Распространенность ГН изучалась в ходе одномоментного исследования неорганизованного населения Свердловского района г.Бишкек. Обследованы 25120 человек в возрасте от 15-59 лет. Из этого массива, сформирована 19% случайная выборка (2210 чел.). Отсев составил 10,5%. Окончательная выборка включила 2067 человек, подвергшиеся комплексному обследованию. Отклик составил 71,02%.

Для исключения влияния на распространенность и заболеваемости ГН возрастно-половой неоднородности обследуемых, вычислены интенсивные и стандартизованные показатели по общепринятой методике.

Проведена статистическая обработка абсолютных величин заболеваемости и распространенности с вычислением на 10000 населения интенсивных и стандартизованных показателей по общепринятой методике за 10 лет (1970-1979 гг.), а также среднегодовые показателя за два пятилетия (1970-1974 и 1975-1979 гг.).

Частота выявляемости протеинурии среди популяции подростков коренных жителей Кыргызстана изучалась в ходе научных экспедиций: г. Нарын (2020 м), с.Ат-Башы (2260 м), Сары-Джаз (Энгильчек, 2600 м) и Алайку (2960 м), а также в г.Бишкеке (760 м), с. Сокулук (860 м), с. Александрова (850 м) и г. Шопоков (860 м). Всего обследовано 2740 подростков в возрасте от 15 до 18 лет. Из них 1030 мужчин, 1710 женщин. По этническому составу

кыргызы составляли 41,2%, европейцы-26,0%, другие этнические группы — 32,8%.

Госпитализированная заболеваемость ГН изучалась на основании анализа историй болезни больных ГН, находившихся на стационарном лечении в областных больницах гг.Нарын, Каракол и Бишкек, в нефрологическом отделении Кыргызского НИИ Кардиологии. Анализировались данные, накопленные 1991-1995 и 19821986 гг. Среди госпитализированных бальных 6% приходилось на северо-западную (Таласская долина), 7% нэ юго-западную (Алай-ская и Ферганская долины), 14% на северо-восточную (Иссых-Кульская котловина), 15% на внутреннюю часть Тянь-Шаня, 58% из северных зон (Чуйская и Кеминская долчны) республики, включая и г. Бишкека (25% больных).

Первичный выход на инвалидность от ГН изучен за 10 летний период (1986-1995 и 1970-1979 гг.) по данным анализа заключения ВТЭК и первичной медицинской документации больных с заболеваниями почек, проживающих в гг. Бишкек, Нзрын, Каракол, Балыкчы и Сокулукском районе.

Сезонная динамика функциональных показателей почек определялась у 28 здоровых мужчин в возрасте 18-25 лет (контрольная группа). Обследование велось летом (июнь-август) и зимой (декабрь-февраль). Сходные исследования выполнены также у 174 больных ХГН (из них 116 мужчин и 58 женщин), возраст которых колебался от 15 до 40 лет.

При математической обработке нашего материала применялись методы вариационной статистики, а обработка их проводилась на аппарате ЭВМЕС-1045. Достоверность различий между сравниваемыми показателями определялась по Фишеру и Стьюденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1, Распространенность гломерулонефрита

За анализируемый период среди подросткового .и взрослого населения низкогорья ГН выявлен у 688 человек. У 81 бального

(11,8%) был диагностирован ОГН,.у 5 (0,7%) — подострый ГН, у остальных 602 чел. (87,5%) — ХГН. Среди последних латентная форма заболевания обнаружена у 175 (25,4%), гематурическая — у 48 (7,0%), нефротическая — у $3 (12,1%), гипертоническая — у 125 (18,2%), а смешанная — у 54 (7,8%) человек. У 117 (17 0%) больных ХГН сопровождалась ХПН. Эти данные существенно не отличались от таковых, полученных в условиях других равнинных регионов СНГ (Б„Б.Бондаренко,1980; К.Р.Седов,1983).

Среди наших больных ГН лишь несколько преобладали мужчины (55,2%). Причем, если в молодых возрастных группах (20-29 и 30-39 лет) соотношение мужчин и женщин составляло 2:1, то в возрасте старше 50 лет такая разница нивелировалась. Среди обследованных нами больных преобладали служащие (33,1%), тогда как в наблюдениях А.С.Чиж (1982) — рабочие (40,3%).

Согласно накопленным в предгорье данным, заболеваемость ГН в 1970-1974 гг. составила 1,6б± 0,15, а в 1975-1979 гг. она выросла до 2,22 ± 0,18 (+33,7%) на 10 тыс. подросткового и взрослого населения. Выявленное увеличение происходило, главным образом, за счет нарастания частоты латентной и гипертонической форм (Р>0,05) заболевания. По нашему мнению, обнаруженная тенденция связана с ростом числа хронических форм ГН, улучшением их диагностики и совершенствованием нефрологической помощи населению.

Распространенность ГН среди обследованного населения в анализируемые пятилетия, имела тенденцию к росту, составив соответственно 3,18± 0,21 (1970-1974) и 4,24± 0,32 (1975-1979) на 10 тыс.подросткового и взрослого населения низкогорья.

В результатах нашего исследования обращает на себя внимание более выраженное увеличение выявляемое™ ОГН (разница между двумя пятилетиями достигает +56%), чем ХГН (прирост +37,6%). Это обстоятельство следует связать как с достаточно эффективным лечением ОГН, так и улучшением выявляемое™ ХГН. Одновременно можно предполагать и об ухудшении борьбы со стрептококковой инфекцией.

Анализ частоты выявляемое™ протеинурии среди 2740 подростков различных горно-климатических регионов показал достоверное

(Р < 0,05) преобладание ее у горцев (9,6%), нежели у жителей низкогорья (3,3%). Обнаруженные различия должны быть связаны, очевидно, с эффектом горно-климатических условий, в первую очередь, более низкой внешней температуры, умеренной экзогенной гипоксии, сказывающихся на состоянии иммунологической системы-организма (М.М.Миррахимов, М.И.Китаев,1979). Это положение подтверждается и результатами анализа госпитализированной заболеваемости ГН. Так, например, из районов высокогорья поступали 14,3± 0,6, а из предгорья 7,2+ 0,3 (Р< 0,05) больных <ча 10000 взрослого населения соответствующих регионов).

Что касается структуры клинических форм ХГН в госпитализированной заболеваемости, то среди больных низкогорья преобладала гипертоническая форма (38%), а высокогорья - нефротическая форма (37,4%) болезни. Латентная г';орма ХГН встречалась примерно одинаково часто. Обращает на себя внимание более высокий удельный вес (28%) среди госпитализированных представителей ил внутреннего Тянь-Шаня, б частности Ат-Башинского района. Небезынтересно отметить, что у 59% из них найдены тяжелые нефротические проявления.

Анализ первичного выхода на инвалидность в связи с заболеваниями мочевой системы за изучаемый период показал преобладание собственно почечной патологии (73,3%). При этом основным инвалидизирующим фактором явился ГН (33,1%). Среди лиц, впервые признанных инвалидами, 77,6% оказались нетрудоспособными (1 и 2 групп инвалидности). Лишь 22,4% относились к 3 группе, нуждающихся в социально-трудовой реабилитации. Первичная инвалидность от болезней мочевой системы, рассчитанной на 10000 работающих, колебалась от 3,9 до 1,5. Среди инвалидов преобладали лица в возрасте 30-39 (29,5%) и 40-4У (37,3%) лет, причем большинство больных (78.3%) не доживало до 50-летнего возраста. Следует подчеркнуть, что только у 11,4% умерших от ГН, при их жизни установлена инвалидности.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что ГН является основной формой патологии среди болезней мочевой системы, и самой частой причиной развития ХПН, что совпадает с данными литературы (Е.М.Тареев,1982; В.М.Ермоленко, 1982; И.Е

Тареева,1995), Spertini et ai., 1985; Bj Cristina Velez,1994). В наших наблюдениях обращает на себя внимание весьма низкая частота выхода на инвалидность больных ХГН несмотря на связанную с ней высокую летальность. Это убеждает о не удовлетворительной выявляемое™ и оценке тяжести ГН.

,2. Сезонный ритм функции почек у здоровых и больных ХГН в низкогорье

Анализ функциональных показателей почек у контрольной группы показал, что эффективный почечный плазмо- и кровоток, клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, а также показатели пробы Зимннцкого, подвергаются существенным сезонным колебаниям, что совпадает с данными, полученными другими авторами. Согласно нашим данным, летом уменьшались эффективный почечный плазмо- и кровоток, клубочковая фильтрация, суточный диурез и, наоборот, возрастали относительная плотность мочи и реабсорбция воды в почечных канальцах, что связано, очевидно, с усилением потоотделения, перераспределением кровотока и увеличением теплоотдачи. В холодное время года, наблюдались увеличение почечного сосудистого сопротивления, а также тенденция к повышению АД,

Касаясь результатов исследования больных ХГН, нужно отметить что при латентной, гематурической формах, характеризующихся умеренным мочевым синдромом, в достаточной мере сохраненной функцией почек, нормальным АД или умеренной, транзиторной гипертонией, обнаруживаются небольшое снижение эффективного почечного плазмо- н кровотока, незначительное повышение почечного сосудистого сопротивления и некоторое снижение клубочковой фильтрации, приводящие к уменьшению фильтрационной фракции (табл. 1).

При нефротической форме ХГН, как и следовало ожидать, выявилась высокая суточная протеинурия, дис- и гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, снижение клубочковой фильтрации, каналь-цевой реабсорбции, фильтрационной фракции и эффективного

почечного плазмо- и кровотока, указывая на выраженное поражение клубочков и канальцев. Обнаруженное резкое снижение почечного плазмотска, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и других функциональных показателей почек у больных гипертойи-ческой и смешанной формами ХГН также свидетельствует о глубокой перестройке как клубочкового, так и канальцевого аппарата почек. Стало быть, функциональные показатели почек, обнаруженные летом и зимой у больных ХГН носили иные, чем в норме, особенности.

Факт наличия существенных сезонных колебаний функциональных показателей почек у здоровых людей (Рис. 1,2) свидетельствует о наличии биологических резервов и адаптивных возможностей их организма к изменениям окружающей среды. Вот ючему снижение или отсутствие сезонной девиации парциальных функций почек у больных ХГН свидетельствует о снижении адаптивных возможностей их организма. Эти последние находятся в прямой зависимости от выраженности и степени структурного поражения почек.

Согласно нашим данным, у больных латентной, гематурической и в меньшей степени нефротической формами ХГН все же прослеживаются заметные сезонные колебания ряда функциональных показателей почек (эффективного почечного плазмо- и кровотока, клубочковой фильтрации), что об"ясняется, очевидно, сохранностью достаточного количества функционирующих нефро-нов (М.Я. Ратнер с соавт.,1980, 1985).

Достоверные (Р< 0,05), сезонные отклонения почечного сосудистого сопротивления выявлялись при гематурической форме заболеваний, а колебания суточной протеинурии (Р< 0,05) оказались более выраженными у больных нефротической формой ХГН.

Результаты пробы Зимницкого (табл. 2) оказались неоднородными. Так, при гипертонической, гематурической формах выявилось значительное преобладание ночного диуреза в летнее б^смя года. При нефротической и смешанной формах заболевания, наоборот, преобладал дневной диурез. Зимой дневной диурез, оказывался больше ночного у большинства больных латентной, нефротической и гематурической формами. При гипертонической, смешанной формах, особенно при присоединении ХПН выявлялось преобла-

Таблица 1

Сезонные колебания парциальных функции почек у здоровых и больных ХГН

в низкогорье (М± ш)

Показатели Сезоны года Здоровые п-14 Клинические формы ХГН

латентная п-17 гематури-ческая п-16 нефротическая п-20 гипертоническая п-19 смешанная п-15

Почечный лето 544,6±30,6 413,6±23,5 414,8±45,6 408,7±33,0 290.1 ±27.1 286.0±58.0

плазмоток

в мл/мин зима 688,0+28,1* 508,6±41,8* 516,8±54,1* 383,2+31,3 286,5+24,0 335.6+39.7

Почечный лето 1135.2±38,3 804,0±25,6 838,2± 80,8 746,2±51,8 570,4±57,0 548,0*106.8

кровоток

в мл/мин зима 1440,0±71,3* 1076,8±86,5* 1007,8*104,0 755.7+53,9 612,2+57,1 658,0±71,0

Почечное лето 4097,0 ± 224,7 8341,2±319,7 8671,4±537,6 11550,0±831,7 18978,0+1462,7 13738,5± 1750,8

сосудистое

сопротивление зима 6114.3+380,7 8917,6+537,4 9100,0±643,8 И 920,0± 853.8 20405,3+1693,5* 19415.4+3012.3*

в дин. сек. см

Клубочковая лето 87,5+3,5 68,6±3,0 62,8+7,0 44,1+4,4 49,8±4,4 42,2±5,1

фильтрация

в мл/мин зима 136.4+6.8* 87,7+4,0* 83.6±7,6* 62,2+5,6 59,5+4,7 50,5+5.5

Водный диурез лето 8,0+0,8 5,5±0,3 6,6+0,6 4,9±0,7 4,9±0,6 3,4±0,4

в мл/мин зима 14,0+0,9* 6,9+0,6 8,8±0,9 , 5,1 ±0,5 5,0±0,7 7,4+1.0

различия между показателями, оцененными зимой и летом достоверны (Р < 0,05)

здоровые

ПК зимой

латентная гематурическая нефротическая гипертопическая смешанная

Клинические формы ХГН

Рис. 1. Сезонные колебания почечного кровотока (ПК) у больных ХГН в условиях низкогорья.

мл/мин

150 -г

здоровые латентная гематурическая нефритическая гипертоническая смешанная

о

Клинические формы ХГН

Рис. 2. Сезонные колебания клубочковой фильтрации (КФ) у больных ХГН в низкогорье.

дание ночного диуреза. Сезонные изменения водного диуреза оказались характерными для гематурической, латентной форм заболевания, а при других формах ХГН не обнаружено значимих сдвигов суточного диуреза в разные сезоны года.

При изучении уровня плазменных белков у здоровых лиц (табл. 3) нами выявлены достоверные сезонные колебания в соотношении альбуминов и глобулинов, особенно, глобулиновых фракций. Так, содержания альбуминов и альфа-1 глобулиновой фракции увеличивались летом, а альфа-2, бета и особенно гамма-глобулиновые фракций возрастали зимой на фоне стабильных величин общего белка в плазме крови. Выявленные сезонные сдвига со стороны белковых фракций, более выраженные зимой, нужно в первую очередь связать с эффектом факторов внешней среды, сказывающихся также на состоянии иммунной системы организма.

У больных ХГН сдвиги в уровне плазменных белков проялялись на фоне достаточно сохранной функции почек. При этом отмечались нерезко выраженная гипоальбуминемия и гиперглобулинемия (за счет увеличения альфа и бета-фракции). По мере прогрессирования болезни нарушения со стороны белкового обмена становились более выраженными, что проявлялось в нарастзнии гипоальбуминемии и пшерглобулинемии за счет альфа-2, бета и гамма-фракции, особенно у больных нефротической и смешанной формами ХГН, что согласуется с данными литературы (И.Е.Тареева,1995; МШепу», 1979).

Известно, что гипоальбуминемия сочетается с замедлением катаболизма альбумина, способствуя, с одной стороны, сбережению запасов альбумина, а с другой — торможению синтеза альбумина (С.И.Рябов с соавт.,1982). Немаловажная роль в предупреждении фильтрации через клубочки альбумина плазмы отводится заряду капиллярной стенки клубочков (Н.А,Мухин с соавт.,1989; УеЬазкап е{ а!., 1982) и недостаточной ее канальцевой реабсорбции (УПзегй е! а1.,1982), особенно при водной нагрузке. Повышенную протеи-нурию считают (ЯоЬкоп е! а1.,1979) проявлением адаптационного механизма, связанным с уменьшением массы функционирующих нефрснов и рассматривают как один из возможных механизмов развития и прогрессирования ХГН (В.Я Плоткин,1988>. И в наших

Таблица 2

•Сезонные колебания показателей пробы Зимницкого у здоровых н больных ХГН

в низкогорье (М± ш)

Клинические формы ХГН

Се- Здоропые п-14

Показатели зоны года латентная п-17 гематурн-ческаи п-16 нефротическая л-20 пше,)тоии- ческаа п-19 смешанная п-15

Максимальная лето 1028.0±0,65 1022,0*1,45 1020,0+1,64 1020,4+0.78 1014,<±1,40 1014,5+1,20

относительная плотность мочи зима 1022,0±0,83* 1022,0±9,07 1019,4+1,08 1017,0±0,92* 1013,8+0,95 1014,4+1,60

Минимальная лето 1015,0± 1,49 1007,5+1,45 1007,8+1,18 1009,0±0,62 1006,5 ь0,92 1005,5±0,64

относительная плотность мочи зима 1007.0±1,22* 1009,1 ±1,30* 1007,1 ±0,74 1007.6±0,79* 1006,1-0,69 1005,5+1,18

Размах лето 13,0±0,43 14,0+1,00 14,2+1,81 12,0+0,93 7.8+С.84 9,1+0,84

суточной отн. плотности мочи зима 15,0±0,28 12,9+1,10 12,3+1,01 9,5±0,86* 7,3+0.70 9,7±0,76

Дневной диурез в мл. лето 432.0+16,53 532.0±40.00 486,0±39.96 537,0+60.90 599.0±<2,30 728,0+92,20

зима 827,0±54,11* 550,8±46,40 653,0+58,00* 520,0±27,30 688,6±64,50 771,0+76,90

Ночной диурез в мл. лето 572,0+16,14 538,9+ 67,00 547,0+84,70 517,0+40,20 779,0±66,50 694,0+70,20

зима 594.0+39,37 860,6*41,10* 621,0+99,25 607,0±47,70 824,6±66,50 931,0±24,80*

Суточный лето 1004,0+53,19 1071,5+96,50 1033,0+ 98,43 1054,0± 86,90 1378,0+99,60 1422,0 ±92,02

диурез в мл. зима 1421,0+71.35* 13И,4±64,60* 1274,0+116,64 1127.0±62,00 1513,0+118,00 1702,0+210,64*

* — различия между показателями, оцененными зимой и летом достоверны (Р <: 0,05)

Таблица 3

Сезонные колебания общего белка и его фракции в сыворотке крови у здоровых и больных ХГН в низкогорье' (М+ пт)

Се- Здоровые п-14 Клинические формы ХГН

По^затели зоны года латентная п-17 гематурн-ческая п-16 нефротическая п-20 гипертоническая п-19 смешанная п-15

Общий белок, лето 80,0+1,24 74,3± 1,95 72,3+0,86 54,4+2,00 64,3+2,59 61,9+3,13

г/л зима 72,0±0,90 72,8+1,45 72,8+1,46 56,1+1,97 72,6+1,85 65,5+2,40

Альбумины, в % лето зима 59,0+1.60 46,2+1,72* 50,6+2.14 53,8+1,55 51.8+1,31 52,6± 1,73 33,3г2,96 37,8+2,73 46,3+2,65 47,6 +1,56 46,6±2,20 47,4+1,90

Глобулины, в % лето зима 41,0+1.51 53,8±1,74* 49,4+2,13 46,2±1,53 48,1 + 1,33 47,3 + 1,65 66,7 ±2.93 62,2+2,67 53,7+2,58 52,4+1,47 53,4+2.15 52,2+1,81

Ал ьфа-1 -глобу- лето 8,0+0.83 5,1 ±0,42 5,0+0,27 6,32:0,47 6,1+0,42 6,3+0,43

лины, отн. % зима 6,0+0,47 6,1 ±0,39 6,0±0,45 7,8±0,97 6,5+0,38 6,3+0,39

Альфа-2-глобу- лето 8,5±0.4Н 9,6+0.64 3,8+0,91 22,0±2,88 12,0+1,72 13,0+1,18

лины, отн. % зима 11,1 ±0,49* 12,6±0,69* 8,6+0,50 17,2+2,10* 10,9+0,62 11,5± 1,08

Бета-глобулины, •лето 10.2+0,45 13,1+0,64 12,3+0.51 15,0+0,98 13,5±0,53 12,2+0,81

отн, % зима 13,3±0,67* 11,6+0,50* 12,4+0,77 124,3+0,80 14,6+0,72 14,2+0,65*

Гамма-глобу- лето 15,0+0,73 18,7±0,95 21,6+0,90 21,9±1,15 20,8+1,36 21,4±1,77

лины, отн. % зима 23,2+1,35* 22,7+0,59* 21,0±1,19 23,7±1,33* 21,9+1,09 20,1+0,90

* — различия между показателями, оцененными зимой и летом достоверны {Р < 0,05)

наблюдениях изменения протеинов в крови, равно как и выраженность протеинурии, можно было связать с формой ХГН и его тяжестью.

В то же время значительное нарушение клубочковой фильтрации обнаружено при гипертонической и смешанной формах заболевания. У этих групп больных отсутствовали существенные сезонные колебания со стороны большинства функциональных показателей почек. Полученные данные можно интерпретировать как показатель более тяжелого у них морфологического поражения почек. Резюмируя наши данные, можно хонстатировать, что достоверные сезонные колебания со стороны функциональных показателей почек характерны не только для здоровых людей, но и для больных латентной и гематурической формами ХГН, хотя у них сезонные девиации функциональных показателей почек бывают не столь выраженными. Сглаженность или отсутствие сезонных изменений со стороны основных функциональных переменных у больных гипертонической и смешанной формами ХГН указывает на далеко зашедший характер патолошчссхого процесса и выраженную тяжесть заболевания.

ВЫВОДЫ

1 .Заболеваемость ГН составляет 1,94+ 0,12, а распространенность ГН-3,74± 0,25 на 10.000 подросткового и взрослого населения соответственно. Выявляемость протеинурии среди популяций подростков коренных жителей высокогорья выше (9,6%), чем у подростков низкогорья (3,3%; Р < 0,05).

2. Госпитализированная заболеваемость ГН на 10.000 подросткового и взрослого населения среди представителей горно-климатических регионов достигала 14,3± 0,6, а из низкогорных — 7,2± 0,3, причем среди больных предгорных регионов преобладала

гипертоническая форма, в высокогорных — нефротическая форма заболевания.

3. Среди лиц, впервые признанных инвалидами, 77,6% оказались нетрудоспособными (1 и 2 групп инвалидности), лишь 22,4% относились к 3 группе, нуждающихся в социально-трудовой реабилитации.

4. У здоровых коренных жителей низкогорья определены сезонные колебания функциональных показателей почек: летом уменьшаются показатели эффективного почечного плазмо- и кровотока, клубочковой фильтрации, суточного диуреза, возрастает концентрационная способность почек. Зимой отмечено нарастание сопротивления току крови в почечных сосудах и тенденция к повышению артериального давления.

5. Сезонный ритм колебаний функциональных показателей почек сохраняется в начальной стадии развития (латентная, гематуриче-ская формы) ХГН, а при выраженной стадии заболевания (гипертоническая, смешанная формы) эти колебания минимизируются или полностью стираются, что свидетельствует о тяжелом нарушении адаптивных возможностей больного организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Практическому здравоохранению предложено использовать разработанную нами скрининг-анкету на двух языках (кыргызском и русском) для ранней диагностики латентно протекающих заболеваний почек.

2. При оценке тяжести состояния больных и функциональных резервов почек нужно учитывать сезонный ритм их колебаний, памятуя, что при гипертонической и смешанной формах ХГН резко суживаются сезонные адаптивные возможности« больных.

3. При построении регионального плана лечебно-профилактических мероприятий нужно учитывать преобладание гипертонической формы ХГН в низкогориых регионах, нефротической формы в

регионах средне- и высокогорья и одинаковой частоты латентной формы ХГН во всех регионах.

4. С целью дальнейшего развития специализированной нефро-логической службы и оптимизации диспансеризации нефрологиче-ских больных, целесообразно при определении штатных должностей нефрологов учитывать не толко количество населения, но и распространенность гломерулонефритов с учетом ее особенностей в горных регионах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ ИЗЛОЖЕНЫ В СЛЕДУЮЩИХ ПУБЛИКАЦИЯХ

1. Методика определения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции (Проба Реберга-Тареева ). // В кн.: "Науч. тр. конф. молодых ученых, мед. вузов республик Ср. Азии и Казахстана, посвящен. 50-летию обр. СССР". Фрунзе, 1972, т.85, с.114-118.

2. Методика определения эффективного почечного кровотока (комбинированная проба Ратнер-Смита). // В кн.: "Науч. тр. конф. молодых ученых, мед. вузов республик Ср. Азии и Казахстана, посвящен. 50-летию обр. СССР". Фрунзе, 1972, т.85, с.119-120.

3. Изменение парциальных функций почек у больных при хроническом гломерулонефрите. / / Советское здравоохранение Киргизии, 1974, № 1, 10-13.

4. К вопросу об эпидемиологии гломерулонефритов. // В хн.: Материалы 1 Всесоюзного с"езда нефрологов. Минск, 1974, с. 16-17.

5. Сезонные изменения функции почек у здоровых людей в условиях низкогорья. // Здравоохранение Киргизии, 1976, № 5, с.22-25.

6. Сезонные колебания функционального сотояния почек у больных хроноческим гломерулонефритом в условиях низкогорья Киргизии. // Клиническая медицина, 1980, № 7, с.104-107.

7. Влияние сезона года на функциональное состояние почек у здоровых и больных хроническим гломерулонефритом в условиях низкогорья Киргизии. // В кн.: Тезисы докл: 1 с"езда терапевтов Киргизии. Фрунзе, 1978, с. 248-249.

8. Изменения функции почек у здоровых людей в процессе кратковременной адаптации к высокогорью (Туя-Ашу, 3200 м). // В ки.'.Материалы VI Всесоюзной конференции по физиологии почек и водно-солевого обмена. Новосибирск, 1981, с.90. (соавт. М.М.Мир-рахимов).

9. О частоте пограничной артериальной гипертонии (ПАГ) и протеинурии среди подростков 15-18 лет — постоянных жителей низко- и высокогорья Киргизии. //В кн.: Тезисы докл. 1 с" езда кардиологов Киргизии. Фрунзе, 1987, с.50 ( соавт. Р.Р. Калиев).

10. О распространенности пограничной артериальной гипертонии и протеинурии среди подростков в условиях Киргизии. П В кн.:. Тезисы докл. 11 с"езда терапевтов Киргизии. Фрунзе,1988, с.189 (соавт. А.Д.Джайлобаев).

11. Первичный выход на инвалидность вследствие заболеваний мочеполовых органов. //В кн.: Тезисы докл. 11 с"езда терапевтов Киргизии. Фрунзе,1988, с.190 (соавт. АД.Джайлобаев, С.Д. Кой-келов).

12. О частоте протеинурии и факторах риска заболеваний почек в условиях горного хлимата Киргизии. // В кн.: Критерии диагностики гломерулонефритов. Тезисы докл. V Пленума проблемной комиссии "Нефрология". 1990, с. 56 (соавг. Р.Р.Калиев, H.H. Усубалиев, Р.Г.Мамешева, С.Д.Дуйшенова).

13. О латентном нефрите в горах. // В кн.: Тезисы докл. 3 с"езда терапевтов Кыргызской Республики, посвященной к 1000-летию ЭПОСА МАНАС, Бишкек, 1995, с.284.

КОРУТУНДУ

Тоолуу жерлерде жашаган адамдардын арасында гломерулонеф-рит (ГН) оорусунун таралышынын, клиникасынын, функционалднк абалынын взгечелуктеру болоору анык.

Бексв тоолордо туруктуу жашаган адамдарга жургузулгон изилдевлордун натыйжасында 10 мин еспурум жана чоц кишилердин арасында ГН оорусу менен ооругандар 1,94+ 0,12 ни, ал эми анын таралышы 3,74± 0,25 ти тузет.

Еоксв тоодо жашаган адамдарга (7,2± 0,3) салыштырганда бийик тоодо жашаган адамдардын (14,3± 0,6; Р < 0,05) арасынан ГН оорусу менен ооруканага жаткырылып дарыланууга бол гон муктаждык, демейдеги талаптаи квптук кылат. Баса квргвзв турган нерсе, заара белогу (протеинурия) бийик тоодо жашаган еспурумд р арасында (9,6%), бэксе тоолуктарга Караганда (3,3%; Р < 0,05) кебурввк табылат.

Салыштырмалуу бвйрвг: оорул.чрьшын ичинен ГН оорусу кебунче етушун кетип аныкталгандыктан, адамдарды майи-тыкка (инвалщ-дихке) алып келуучу негизгн оорулардыи бири (33,1%) болуп оягалат. Алсзк, бяркичи эле гмйнятыкха (ттзалиддикке) «ииткаи-дяпдьн? 77,6% (1 ?:<ана 2 топтогу майыптар) эмгекке жараксыз деп табылган.

Ден соолугу таза 28 эркектин бойрок функцнясынын корсатгсучтеруц изилдегенде анын жыл мезгилдерине жараша озгеруп турары аныкчалган. Мнсалы, жайында бейректун гтазма-:кана как аллан~'усу, бейрок туйунчесупук чх^аиалоосу (фильтра-чп:5сы) суткалмк гзара Селуп чнгаруусу (дпур^-зи) азайып, ошол эле угупла боГ'роктуп заараны хопцектрзциялео жвндемдуулугу хогоруляйт. Ал эми 'смтында болсо, бой рек тамырларннчн как айланууга хергозгон каршылыктары кучоп, артериялык кан басы-мынын кете рул уусу байкалат.

внэкет ГН оорусунун алгачкы стадиясында (латенттик, гемату-рпялык формаларында) байректун функционалднк

кврсвткучтврунун жыл мезгилдерине жараша озгеруулеру сакта- -лып, ал эми оору кучоган сгадиясына (птертониялык, аралаш формиларыпа) &ткои«е бпрде биликсе бирде билинбсй калат. Бул более, бейрох сбрулуу адамдардын какумуш (адаптацияль-к) турухтуулугунун бкроюло бузулушунун белгиси болуп саналат.

Жогорудагы маалыматтарды ГН оорусун диагаоздоодо, жана акын сор гбадыи аныктоодо, ошоцдоЗ але аздыи ала айтууда (прогаоздоодо) коддонсо болот.

SUMMARY

The incidence, clinico-functional state and course of glomerulonephritis (GN) can have certain characteristic features at high altitude.

In studies performed at low altitude GN morbidity was 1.94± 0.12, while the incidence of GN was 3.74± 0.25 per 10.000 adolescents and adults in the population.

Investigation of GN rcguarind hospitalization morbidity showed its high incidence (14.3± 0.6) among highlanders as compared with lowlanders (7.2± 0.3; P < 0,05), the hypertensive form of the disease predominating in the latter and the nephrotic form in the former. Inportantly, identification of proteinuria among adolescents living (n=2740) permanently at high altitude was relatively higher (9.3%) than in those living permanently at low altitude (3.3%; P < 0,05).

Among the causes of disability due to urinary system pathology on important factor was GN (33.1%). But the degree of disability was defined relatively late, because among subjects identified for the first time as being invalids 77.6% proved to be incapacitated.

Evaluation of seasonal variations in renal function in 28 healthy males (controls) showed that in summer significant decreases are observed in effective renal plasma and blood flow, glomerular filtration and diurnal diuresis, with simultaneous increases in the ability of the kidneys to concentrate urine. In winter increases in renal vascular resistance and a tendency towards rises in arterial pressure were observed.

The seasonal of variations in renal function persist in the initial stage of the development of chronic GN (latent and hematuric forms), while in the moderate and severe forms of the disease (hypertensive and mixed forms) these variations are minimized or disappear completely, suggesting severe impairment of the adaptive potential of the body.

The data obtained may be useful in the diagnosis, evaluation of the severity of GN, and in predicfing its outcome.-