Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии в ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа у лиц пожилого возраста

0046

8655

ОРЛОВА Ирина Михайловна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В АССОЦИАЦИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ДЕП

Тюмень-2011

004618655

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Болотнова Татьяна Викторовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Остапенко Владимир Артемьевич

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» (г.Омск)

доктор медицинских наук, профессор Дороднева Елена Феликсовна ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» (г.Тюмень)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государствен-

ная медицинская академия Росздрава» (г. Челябинск)

Защита состоится «/¿> »* года в 9 часов на заседании диссертаци-

онного совета Д 208.lCil.0f при ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

Автореферат разослан «¿Г у>^^/С/2

2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Фролова О. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Постарение населения - глобальная проблема как в мире, так и в России. По данным ВОЗ, число лиц пожилого и старческого возраста неуклонно растет [Денисова Т.П. и соавт., 2007; Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2008; Шабалин В.Н., 2009; Пименов Л.Т. и соавт., 2010]. Показатель ожидаемой продолжительности жизни в России в 2007 г. составлял 67,5 лет, в том числе у мужчин -61,6, у женщин - 74,7 года. По сравнению с 2006г. ожидаемая продолжительность жизни увеличилась в 2007 году на 1,05 года, в том числе и у мужчин на -1,13 года, у женщин - на 0,74 года [Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2008]. По данным Государственного комитета статистики Тюменской области доля лиц старше трудоспособного возраста за период с 1989 по 2007 годы увеличивалась и составила в 2007 году 17,2% относительно 15,4% в 1989 году [Демографический ежегодник, Тюменская область, 2008].

Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются одними из наиболее распространенных и занимают первое место в структуре смертности и инвалидизации населения [Голикова Т.А., 2009], в том числе и в структуре заболеваемости и смертности пожилых людей [Федеральная целевая программа «Старшее поколение», 2002]. Так, в России, по данным Госкомстата, в 2007 году от сердечно-сосудистистых заболеваний погибли 1 млн. 232 тыс. 182 человека [Л.А. Бокерия, Р.Г. Оганов, 2010]. В настоящее время артериальная гипер-тензия (АГ) является самым распространенным хроническим заболеванием. В пожилом и старческом возрасте частота АГ превышает 40-50% [Гуревич М.А., 2008]. Наличие АГ у лиц старше 60 лет увеличивает общую смертность в 2 раза и кардиоваскулярную в 3 раза; АГ так же «ответственна» за 42% инсультов у мужчин и 70% у женщин [РатоваЛ.Г., И.Е. Чазова, Беленков Ю.Н., 2006]

С увеличением возраста повышается и распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) как среди мужчин, так и среди женщин и становится ведущей причиной смерти в пожилом возрасте. В возрастной группе 45-54 лет стабильная стенокардия отмечается у 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин, в возрастной группе 65-74 лет-у 11-20% и 10-14% соответственно [Graham Jackson, 2004].

В то же время сохраняются высокие темпы роста заболеваемости сахарным диабетом (СД). За последние 10 лет численность больных СД по обращаемости выросла в 2 раза и достигла 2,83 млн человек [Дедов И.И., 2009]. Наибольшая частота вновь выявленных случаев заболевания СД 2 типа (9,5 случая в год на 1000) приходится на лиц в возрасте 65-74 года [Селиванова Г.Б., 2007].

При изолированном течении артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2 типа в развернутой стадии имеют характерную, присущую им клиническую картину, хорошо известную клиницистам [Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Ефремов Л.И., 2008]. Однако, в настоящее время чаще хронические заболевания протекают чаще в сочетанной форме. По данным Национального государственного регистра больных СД, в среднем частота АГ при СД 2 типа в России составляет около 80% [Селиванова Г.Б., 2007]. Проблема

АГ и ИБС в сочетании с СД 2 типа является одной из важнейших мировых проблем медицины в связи с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертью у этой категории больных [Дедов И.И., Балаболкин М.И., 2000; Лазебник Л.Б. и соавт., 2002].

Таким образом, сочетание артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца с сахарным диабетом 2 типа остается актуальной проблемой клинической медицины. В популяции старших возрастных групп больных АГ и ИБС в ассоциации с СД 2 типа не проводилось комплексного исследования клинико-функциональных особенностей со сравнительной оценкой полученных данных относительно лиц зрелого возраста, имеющих ту же сочетанную патологию. Указанные обстоятельства послужили предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Цель работы

Изучить клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в ассоциации с сахарным диабетом 2 типа у больных пожилого возраста, что позволит в последующем разработать пути оптимизации комплексной терапии больных пожилого возраста.

Задачи исследования

1. Оценить с учетом возраста и наличия СД 2 типа факторы кардиоваскуляр-ного риска у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа.

2. Изучить особенности клинического течения АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа у лиц пожилого возраста.

3. Исследовать структурно-функциональные характеристики миокарда левого желудочка у больных пожилого возраста с АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа с учетом возраста и наличия СД 2 типа.

4. Изучить в зависимости от возраста и наличия СД 2 типа частоту и характер нарушения сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных, имеющих ассоциированную патологию: АГ, ИБС и СД 2 типа.

5. Изучить основные параметры суточного мониторирования АД у больных пожилого возраста с АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа в зависимости о возраста и наличия СД 2 типа.

6. Оценить качество жизни пожилых больных АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа и без СД 2 типа.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинико-функционального исследс вания установлены особенности клинического течения ассоциированной пате логин - АГ, ИБС и СД 2 типа у больных пожилого возраста, характеризующие ся высокой частотой гипертонических кризов, провоцируемых чаще всего фр зическим напряжением, преобладанием кризов II типа. Впервые показан хараь тер сочетания факторов кардиоваскулярного риска у больных пожилого возрас та с ассоциированной патологией. Выявлено преобладание больных с неблагс приятным абдоминальным типом ожирения в группе пожилых больных с АГ

ИБС и СД 2 типа в сравнении с больными пожилого возраста с АГ, ИБС без СД 2 типа. Представлены новые сведения о частоте и характере нарушений липид-ного обмена у пожилых больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа.

Впервые у больных пожилого возраста с АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа выявлены особенности ремоделирования левого желудочка в сравнении с больными зрелого возраста с ассоциированной патологией. Установлено, что при наличии СД 2 типа у больных АГ и ИБС пожилого возраста не наблюдалось изменения геометрии сердца в отличие от больных АГ и ИБС зрелого возраста, у которых при наличии СД 2 типа достоверно увеличивалось число пациентов с концентрической гипертрофией ЛЖ.

Впервые у больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте установлены особенности суточного мониторирования ЭКГ в виде увеличения числа больных с наджелудочковыми аритмиями в сравнении с больными зрелого возраста с ассоциированной патологией, у которых выявлено увеличение числа больных с прогностически неблагоприятными желудочковыми аритмиями.

Впервые у больных пожилого возраста с АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа установлены особенности суточного колебания АД в виде достоверно высоких цифр среднесуточного, среднедневного и средненочного пульсового АД в сравнении с пациентами зрелого возраста с ассоциированной патологией и больными пожилого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа. У пожилых больных ассоциированной патологией выявлено нарушение суточного ритма систолического и диастолического АД с преобладанием «п^1и-реакег»-типа в сравнении с группой больных зрелого возраста с ассоциированной патологией, где преобладал «поп-сКррег»-тип суточного профиля АД.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования клинико-функциональных особенностей артериальной гипертензии в ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным иабетом 2 типа дают комплексное представление о клиническом течении данной атологии с учетом возраста больных. Учитывая большой вклад модифицируешь факторов риска в развитие сердечно-сосудистых осложнений у пожилых ольных с АГ, ИБС и СД 2 типа, усилия при лечении должны быть направлены на х коррекцию. Также полученные данные свидетельствуют о необходимости ключения суточного мониторирования ЭКГ и АД в обязательный протокол об-ледования больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа.

Изучено качество жизни для использования в лечебно-диагностических и аучных целях применительно к больным пожилого возраста с АГ и ИБС в ас-оциации с СД 2 типа с помощью опросника исследования качества жизни 405 8Р-36). Полученные данные могут эффективно использоваться терапев-ами, кардиологами для оптимизации медицинской помощи пожилым больным ассоциированной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

Ведущими факторами кардиоваскулярного риска у пожилых больных АГ в ссоциации с ИБС и СД 2типа являются абдоминальное ожирение, дислипиде-

мия и высокое пульсовое АД; артериальная гипертензия при ассоциации с ИБС и СД 2типа у пожилых больных характеризуется высокой частотой кризового течения, провоцируемого физическим напряжением и с преобладанием кризов II типа.

Для пожилых больных АГ, ИБС при наличии СД 2 типа характерно преобладание концентрической и эксцентрической гипертрофии левого желудочка.

Наличие СД 2 типа у больных пожилого возраста с АГ и ИБС приводит к более частому выявлению нарушений ритма сердца с преобладанием наджелу-дочковой эктопической активности преимущественно в дневное время суток, связанной с увеличением конечно-диастолического размера левого предсердия, что создает предпосылки для прогрессирования ХСН.

У больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа особенности суточного профиля АГ выражаются в повышении среднесуточного, среднедневного и средненочного пульсового АД и нарушениях суточного ритма систолического и диастолического АД с преобладанием «г^1и-реакег»-типа.

Для больных пожилого возраста с АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа характерно преимущественное снижение показателей качества жизни, связанных с «физическим компонентом здоровья».

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения г.Тюмени: ЗАО «МСЧ «Нефтяник», ММЛПУ «Городская поликлиника №17», ГЛПУ ТО «Госпиталь для ветеранов войн».

Полученные результаты используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы

Результаты исследований представлены в виде докладов на XV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень 2008; на Конгрессе «Человек и лекарство, Урал-2010»; в виде стендового доклада на терапевтическом форуме «Человек и лекарство, Урал - 2008».

Апробация диссертации проведена 10 ноября 2010 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава 10 ноября 2010.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 140 отечественных и 62 зарубежных источников. Работа содержит 63 таблицы и 27 рисунков.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, из них 1 статья в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК и 11 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на кафедре внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГОУ ВПО ТюмГМА.

Объектом настоящего исследования являлись мужчины и женщины пожилого (65 лет и старше) и зрелого (40-64 лет) возрастов, в соответствии с градацией ВОЗ, 2001 [WHO, Geneva, 2001], в количестве 152 человека, наблюдавшихся в кардиологическом отделении ЗАО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени.

Для выполнения поставленных задач и достижения цели исследования были сформированы 4 группы:

1 группа - основная - больные пожилого возраста с АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа - 34 человека; 2 группа - больные зрелого возраста с АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа - 40 человек; 3 группа -больные пожилого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа - 40 человек; 4 группа -больных зрелого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа - 38 человек.

Критерии включения больных в исследование: наличие артериальной ги-пертензии I-III степени в сочетании с ишемической болезнью сердца (стабильной стенокардией напряжения 1-Й ФК) и сахарным диабетом 2 типа легкого и среднетяжелого течения в фазе компенсации и субкомпенсации.

Критерии исключения: больные с симптоматическими формами АГ, с ге-модинамически значимыми пороками сердца, больные со стабильной стенокардией напряжения IIJ-IV ФК, с ХСНIII-IV функциональных классов по NYHA, с тяжелой степенью тяжести и декомпенсацией СД 2 типа, больные постоянной формой мерцательной аритмии, некоронарогенными заболеваниями миокарда, больные с сопутствующей патологией органов дыхания, печени, почек, больные с ожирением III степени, сахарным диабетом 1 типа, больные со злокачественными новообразованиями

Диагноз «Артериальная гипертензия» устанавливали в соответствии с критериями, изложенными в Национальных рекомендациях экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертензии, пересмотр 2008 года, «ИБС» - в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии, составленными рабочей группой экспертов секции хронической ишемической болезни сердца ВНОК, пересмотр 2008 и согласно Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976), стадия и диагноз сахарного диабета устанавливался в соответствии с рекомендациями ВОЗ 1999г. Тип СД, компенсацию и степень тяжести сахарного диабета оценивали в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [Москва, 2009].

Сравнительный анализ проводился между группами в зависимости от возраста и наличия ассоциированной патологии (СД 2 типа):

1 группа 2 группа

Больные пожилого rin итрягту , Больные зрелого

возраста возраста

АГ+ИБС+СД 2 типа АГ+ИБС+СД 2 типа

ГЧ tN

d et

и и

2

5 т В" £

i §

I X

о О

с с •

3 группа 4 группа

Больные пожилого Больные зрелого

возраста АГ+ИБС возраста АГ+ИБС

без СД 2 типа без СД 2 типа

Рис. 1. Протокол сравнения обследованных пациентов

Общая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1. Лабораторные методы исследования включали: общий анализ мочи, общий и биохимический анализ крови, определение уровня гликозилированного гемоглобина, с оценкой результата на универсальном автоматическом биохимическом анализаторе «Сапфир 400» (SAPPHIRE 400, Япония, модель 2002 г). Правильность аналитической системы подтверждалась ежемесячным международным сертификатом качества по клинической химии в рамках программы EQAS фирмы BIO-RAD, США.

Лабораторные исследования функционального состояния почек включали определение суточной и утренней микроальбуминурии методом иммунотурби-диметрии на биохимическом анализаторе «Сапфир 400», скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле MDRD у взрослых (Levey A.S. et al., 1999, 2000, 2005) и клиренс креатина - по формуле Кокрофта-Голта (Cockroft D.W., Gault М.Н., 1976).

Эхокардиографическое исследование проводили на ультразвуковой системе «Acusón Sequoya 512» (USA) в М-, В- и допплеровском режимах по стандартной методике с учетом рекомендаций Американского эхокардиографическ-го общества.

Бифункциональное суточное мониторирование ЭКГ и АД с помощью носимых суточных мониторов КТ-04-АД производства ОАО «Инкарт» (Санкт-Петербург) в условиях отмены коранароактивных препаратов в течение 6 периодов их полувыведения до исследования, при необходимости во время об-

следования пациенты принимали нитроглицерин и капотен в индивидуально подобранной дозе.

В оценке функционального состояния психосоциальной сферы и качества жизни использован метод MOS SF-36 (автор J. Ware, The Healt Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts), валидизированный в популяци-онном исследовании качества жизни в России (Новик A.A. и др., 2001).

Таблица 1

Общая характеристика обследованных больных__

Показатель Зрелые с АГ+ИБС без СД 2 типа (п=38) Зрелые с АГ+ИБС+ СД 2 типа (п=40) Пожилые АГ+ ИБС без СД 2 типа (п=40) Пожилые с АГ+ИБС+ СД 2 типа (п=34)

Средний возраст, лет 54,4±5,7 55,6±4,3 69,8±3,0 70,9±1,9***

АГ I степени, п(%) АГII степени, п(%) 7(18,4) 14(36,8) 0(0)Л 17 (42,5) 2(5) 15 (37,5) 0(0) 10 (29,5)

АГ III степени, п(%) 17 (44,8) 23 (57,5) 23 (57,5) 24 (70,5)

Длительность АГ, лет 9,1 ±7,1 17,3±1,8Ш 15,1±8,6 20,3±9,5Л

ХСН, п(%) I На (ЫУНА I) (ЫУНА II) 33 (86,8) 5 (13,2) 17 (44,7) 21 (55,3) 25 (62,5)"" 15 (37,5)#* 8 (20)" 32 (80)# 27 (67,5) 13 (32,5) 11(27,5) 29 (72,5) 14 (41,2)л 20 (58,8)л 1 (2,9 Г 33(97,1)'лл

ИБС СН ФК I, п(%) 15 (39,5) 12 (30) 9 (22,5) 7 (20,6)

ИБС СН ФК II, п(%) 23 (60,5) 28(70) 31 (77,5) 27 (79,4)

Длительность ИБС, годы 5,8±4,1 6,6±5,7 10,0±5,9 9,8±5,7*

ИМ в анамнезе, п(%) 8(21,1) 11(27,5) 4(10) 9(26,5)

Инсульт в анамнезе, п(%) 1 (2,6) 2(5,7) 6(15) 5 (14,7)

Длительность СД 2 типа, лет 6,5±1Д - 8,6±1,2*

Степень тяжести СД 2 типа, п(%): легкая средняя 4(10) 36 (90) - 4(11,8) 30 (88,2)

Степень компенсации СД 2 типа, п(%): компенсация субкомпенсация 6(15) 34 (85) - 9(26,5) 25 (73,5)

Примечание: * - р<0,05, *** - р<0,001 при сравнении больных пожилого и зрелого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа; л - р<0,05, лл- р<0,01 при сравнении больных пожилого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа и с АГ+ИБС;" - р<0,05, ** - р<0,01, м - р<0,001 при сравнении больных зрелого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа и с АГ+ИБС.

Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА 6.0. Качественные переменные представлены в виде абсолютных и относительных частот встречаемости (%). Количественные переменные в 2-х независимых группах сравнивались по непараметрическому методу с использованием и-критерия Манна-Уитни для двух групп сравнения. Достоверность различий независимых групп по качественным признакам - непараметрическим методом с использованием критерия X" по Пирсону. За уровень статистической значимости принимали р<0,05. Анализ корреляции переменных производился по методу Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические особенности ассоциированной патологии: артериальной гипертензии в ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом у лиц пожилого возраста

В результате проведенного исследования, при анализе распределения факторов кардиоваскулярного риска (рисунок 2) установлено, что большинство пациентов с АГ, ИБС и СД 2 типа, независимо от возраста, имели абдоминальный тип ожирения, что ассоциируется в высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, при этом достоверных различий по частоте встречаемости абдоминального ожирения (АО) в группах сравнения в зависимости от наличия СД 2 типа и возраста больных не выявлено. В то же время средние значения ИМТ в группе больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа были достоверно ниже, чем в группе больных зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа (30,2±3,3 кг/м" и 31,8±3,6 кг/м2; р<0,05).

курение семейный анамнез ССЗ абдоминальное ожирение дислипидемия пульсовое АД

О% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% О зрелые АГ+ИБС О зрелые АГ+ИБС+СД 2 типа ■ пожилые АГ+ИБС И пожилые АГ+ИБС+СД 2 типа

Рис. 2. Факторы риска в обследованных группах больных

Примечание: достоверность различий ***- р<0,001 при сравнении больных пожилого и зрелого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа; А - р<0,05 при сравнении больных пожилого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа и с АГ+ИБС; # -р<0,05 при сравнении больных зрелого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа и с АГ+ИБС

При анализе средних значений ИМТ в группах больных АГ и ИБС пожилого возраста в зависимости от наличия СД 2 типа достоверных различий не выявлено (30,2±3,3 кг/м2 и 29,0±4,3 кг/м2; р>0,05), а в группах больных зрелого возраста установлено достоверное увеличение ИМТ у больных зрелого возраста с ассоциированной патологией в сравнении с больными АГ и ИБС без СД 2 типа (31,8±3,6 кг/м2 и 30,1±3,5 кг/мг; р<0,05).

В нашем исследовании у больных АГ и ИБС пожилого и зрелого возраста независимо от наличия СД 2 имела место гиперхолестеринемия. Средние показатели ХС ЛПВП были достоверно ниже в группах больных пожилого и зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа в сравнении с больными АГ и ИБС без СД 2 типа. С целью уточнения риска прогрессирования ССЗ нами рассчитывались такие показатели как отношение ЛПНП/ЛПВП и ОХС/ЛПВП, ИА, которые были достоверно выше в группах больных пожилого возраста и зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа в сравнении с группами больных пожилого и зрелого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа. При сравнении больных пожилого и зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа установлено достоверно меньшие средние значения отношения ОХС/ЛПВП, ИА и ТГ у больных пожилого возраста в сравнении с больными зрелого возраста (таблица 2).

Таблица 2

Показатели липидного спектра крови ____

Зрелые с Зрелые с Пожилые Пожилые с

Показатель АГ+ИБС АГ+ИБС+ АГ+ ИБС АГ+ИБС+С ;

без СД 2 СД 2 типа без СД 2 Д 2 типа '

типа (п=38) (п=40) типа (п=40) (п=34)

ОХС, ммоль/л 6,1±1,6 5,9±1,3 6,2±1,2 5,8±1,3

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,4±0,3 1,1±0,3* 1,8±0,1 1,1±0,1лл ,

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,0±0,9 3,4±1,2 3,6±0,6 з,о±о,4 ;

ЛПНП/ЛПВП, у .е. 2,4±0,9 3,3±1,3* 1,9±0,4 2,7±0,4Л !

ОХС/ЛПВП, у.е. 4,6±1,6 5,8±1,5* 3,8±0,4 4,5±0,5*лл "3,3±0,6*ЛЛ

ИА, у.е. 3,6±1,6 4,6±1,5* 2,8±0,4

ТГ, ммоль/л 2,0±1,0 2,9±1,1 1,6±0,7 1,6±0,6** 1

Примечание: достоверность различий *- р<0,05, **- р<0,01 при сравнении больных пожилого и зрелого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа ; л - р<0,05, ^ - р<0,01 при сравнении больных пожилого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа и с АГ+ИБС; # -р<0,05 при сравнении больных зрелого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа и с АГ+ИБС

Таким образом, наибольший риск прогрессирования атеросклероза выявлен в группе пациентов зрелого возраста с АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа. В то же время показано, что присоединение СД 2 типа к АГ и ИБС как в пожилом, так и в зрелом возрасте увеличивает ИА, отношение ОХС/ЛПВП и ЛПНП/ЛПВП, следовательно, и увеличивает риск прогрессирования атеросклероза.

При изучении клинического течения АГ при наличие ИБС и СД 2 типа установлено, что кризовое течение АГ достоверно (р<0,05) чаще встречалось в группе пожилых больных АГ и ИБС в ассоциации с СД 2 типа - в 30 (88,2%)

случаях, чем в группе зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа - в 26 (65%) и чем в группе пожилых больных АГ и ИБС (70%). Таким образом, с увеличением возраста, независимо от наличия СД 2 типа, частота кризового течения АГ увеличивалась, а наличие СД 2 типа у пожилых больных АГ и ИБС еще в большей степени повышало частоту кризового течения АГ.

При оценке факторов, провоцирующих повышение АД (рисунок 3), установлено, что у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа, достоверно (р<0,001) чаще, чем у больных зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа, провоцирующим фактором была физическая нагрузка (58,8%). Психо-эмоциональная нагрузка, как фактор, провоцирующий повышение АД, в меньшей степени оказывала влияние у пожилых больных с АГ, ИБС и СД 2 типа и при сравнении с пациентами пожилого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа (20,6% и 50% случаев соответственно; р<0,01). Достоверной разницы при сравнительном анализе факторов, провоцирующих повышение АД, в группах больных АГ и ИБС зрелого возраста в зависимости от наличия СД 2 типа не установлено.

□ зрелые АГ+ИБС Ш зрелые АГ+ИБС+СД 2 типа

■ пожилые АГ+ИБС а пожилые АГ+ИБС+СД 2 типа

Рис. 3. Характеристика факторов, провоцирующих повышение АД в группах лиц пожплого и зрелого возраста с АГ, ИБС в ассоциации с СД 2 типа и без СД 2 типа

Примечание: достоверность различий ***- р<0,001 при сравнении в группах больных пожилого и зрелого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа; ДА - р<0,01 при сравнении пожилых больных с АГ+ИБС+СД 2 типа и АГ+ИБС

По результатам оценки функционального состояния почек установлено, что у пожилых больных с АГ, ИБС и СД 2 типа выявлялось достоверное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле МЭРШ (65,6±4,0) в сравнении с больными зрелого возраста также с АГ, ИБС и СД 2 типа (70,6±3,3; р<0,05), что связано с повышенным сердечно-сосудистым риском (табл. 3).

В процессе исследования установлено, что МАУ достоверно (р=0,001) реже встречалась в группе больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа (52,9%) в сравнении с группой больных зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа (87,5%). Показатели суточной МАУ среднем составили 44,0±П,7 мг/сут в группе больных АГ, ИБС и СД 2 типа пожилого возраста, что было достоверно

(р<0,05) ниже, чем в группе больных АГ, ИБС и СД 2 типа зрелого возраста, где показатели МАУ в среднем составили 85,4±18,4 мг/сут.

Таблица 3

Функциональное состояние почек в сравниваемых группах больных пожилого и зрелого возраста с АГ, ИБС в ассоциации _ с СД 2 типа и без СД 2 типа__

Показатель Зрелые с Зрелые с АГ+ИБС, АГ+ИБС+СД п=38 2 типа, п=40 Пожилые с ! Пожилые с ' АГ+ИБС ти- | АГ+ИБС+СД I па, п=40 | 2 типа, п=34 ;

Креатинин, мкм/л 84,7±2,9 87,2±3,8 82,9±3,1 1 86,7±2,9 ;

Остат.азот, мкм/л 20,5±1,2 24,7±1,3 23,0±1,1 ! 26,7±4,6 |

Мочевина,мкм/л 6,4±0,5 6,4±1,8 б,5±0,9 ! 5,8±1,5 I

ККр по формуле формула Кокрофта-Гаулта, мл/мин. 95,1 ±5,0 94,3±5,8 \ ! 73,2±3,6 ! 68,1±4,0*** ' 1 |

СКФ по формуле МБ1Ш, мл/ мин/1,73 м2 74,8±2,5 70,6±3,3 | ! 67,5±2,6 | 65,6±4,0* |

Примечание: достоверность различий *р<0,05, ***- р<0,001 при сравнении в группах больных пожилого и зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа.

По частоте выявления диабетической нефропатии на стадии микроапьбу-минурии достоверных различий при сравнении больных пожилого и зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа не установлено (32,4% и 37,5% соответственно). При анализе корреляционных взаимосвязей в группе больных пожилого и зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа была установлена прямая корреляционная взаимосвязь величиной СМАУ и частотой гипертонических кризов (г=0,72 и г=0,87, р<0,05), в группе пациентов пожилого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа данной взаимосвязи не установлено. Однако, в группе пациентов пожилого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между величиной СМАУ и частотой инфаркта миокарда (г=0,72, р<0,01).

По результатам ЭхоКГ (табл. 4) у больных АГ и ИБС пожилого и зрелого возраста при наличии СД 2 типа выявлены более выраженные структурные изменения в виде достоверного увеличения КДР ЛП, ТМЖП, ИММЛЖ. Увеличение КДР ЛП в указанных группах больных может рассматриваться как фактор риска развития мерцательной аритмии и ХСН (С.Ркэауоэ е! а!., 2000).

Анализируя полученные данные Допплер-ЭхоКГ, диастолическая дисфункция ЛЖ отмечена у всех обследованных больных. При этом во всех группах обследованных больных существенно преобладал тип «с замедленной релаксацией» - у 31 (91,2%) пациента с АГ, ИБС и СД 2 типа и 37 (92,5%) пациентов с АГ и ИБС без СД 2 типа в пожилом возрасте, а также 32 (80%) пациента с АГ, ИБС и СД 2 типа и 33 (86,8%) пациентов с АГ и ИБС без СД 2 типа в зрелом возрасте. У больных пожилого возраста, независимо от наличия СД 2 типа,

имеется выраженное замедление миокардиальной релаксации (ОТ=235,4±32 мс у больных с АГ, ИБС и СД 2 типа и ОТ=255,7±19,7 мс у больных АГ и ИБ( по сравнению с больными зрелого возраста (ОТ=193,2±14,6 мс у больных А ИБС и СД 2 типа;'р<0,01), что говорит о том, что диастолическая функция Л у больных пожилого возраста с АГ и ИБС, независимо от наличия СД 2 тиг находится в фазе гемодинамических приспособительных реакций, действу! щих через повышение конечного диастолического давления ЛЖ и приводяиц к формированию "псевдонормального" и "рестриктивного" трансмитрально спектров.

Таблица

Показатель КДР ЛП, см КДР ЛЖ, см КСР ЛЖ, см ТМЖП, см ТЗСЛЖ, см Зрелые с АГ+ИБС, п=38 Зрелые с АГ+ИБС+СД 2 типа, п=40 Пожилые с АГ+ИБС, п=40 Пожилые с АГ+ИБС+С, 2 типа, п=3'

3,74±0,06 4,85±0,09 4,11± 0,06* 3,84±0,07 4,16±0,09л

4,90±0,07 4,66±0,06 4,88±0,11

3,19±0,10 ^ 1,23±0,03 1.22-0,04 3,16±0,07 3,14±0,06 3,33±0,17

1,33±0,03#" 1,24±0,02 1,35±0,05л

1,22±0,03 1,13±0,02 1,22±0,04

ФВ, % 63,9±1,3 63,7±1,2 61,4±1,0 59,5±1,7

ММЛЖ, г ИММЛЖ, г/м2 ОТС ЛЖ, усл. ед. ОПСС, ДИНХС*СМ'5 272,2±10,7 142^3±5,2 0,49±0,01 4294,8±316,0 319,4±11,2"# 254,8±9,1 314,4±17,8Л'

165,4±5,5#* I 139,1 ±4,1 172,8±9,9ЛЛ

0,53±0,01* | 0,51 ±0,01 1 0,53±0,02

4800,7±330,0 3987,6±406,1 4587,9±150,С

Примечание: достоверность различий **- р<0,01 при сравнении в группах больных пожило н зрелого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа;. л - р<0,05, лл- р<0,01 при сравнении больных п жилого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа и с АГ+ИБС; # - р<0,05, ## - р<0,01 при сравнен! больных зрелого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа и с АГ+ИБС

Полученные нами ЭхоКГ данные показали наличие ремоделирования Л; у 100% обследованных больных с АГ, ИБС и СД 2 типа патологией независим от возраста (рис. 4). Установлено, что во всех группах обследованных больнь преобладали пациенты с концентрической гипертрофией ЛЖ, однако, доел верно (р<0,05) чаще данный наиболее неблагоприятный тип геометрии Л", встречался у лиц зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа (85%) по сравнению больными пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа (67,3%). У пожилых бол! ных с АГ и ИБС без СД 2 типа достоверно чаще (р<0,05) выявлялось конце! трическое ремоделтирование ЛЖ (17,5%) и достоверно (р<0,05) реже встреч; лась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (17,5%), по сравнению с пожилым больными с АГ, ИБС и СД 2 типа, у которых вариант концентрического рем< делирования ЛЖ не встречался, а концентрическая гипертрофия ЛЖ устано: лена у 32,4% больных.

57,9%

О нормальная геометрия ЛЖ О концентрическая гипертрофия ЛЖ

в концентрическое реьюделирсвани« ЛЖ И экцентрическая гипертрофия ЛЖ

Рис. 4. Характеристика вариантов ремоделирования миокарда ЛЖ в обследованных группах

Примечание: достоверность различий *- р<0,05 при сравнении в группах больных пожилого и зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа;. Ал - р<0,01 при сравнении больных пожилого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа и с АГ+ИБС; # - р<0,05, ## - р<0,01 при сравнении больных зрелого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа и с АГ+ИБС

При оценке нарушений ритма по данным холтеровского мониторирования ЭКГ (табл. 5) установлено, что парные наджелудочковые экстрасистолы регистрировались достоверно чаще у пожилых больных АГ, ИБС и СД 2 типа (58,8%), чем в группе больных с АГ, ИБС и СД 2 типа зрелого возраста (37,5%, р<0,05) и чем в группе пожилых больных с АГ и ИБС без СД 2 типа (22,5%, р<0,001). Эпизоды наджелудочковой тахикардии также регистрировались достоверно (р<0,001) чаще у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 ти-па(79,4%), чем у больных зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа (10%) и у больных пожилого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа (32,5%).

При анализе распределения наджелудочковых экстрасистол в течение суток установлено, что в группе больных с АГ, ИБС и СД 2 типа пожилого и зрелого возраста максимальное количество наджелудочковых экстрасистол приходится на дневные часы, однако, у лиц пожилого возраста количество зафиксированных наджелудочковых экстрасистол в дневные часы было достоверно выше (82,4% и 60,5% соответственно; р<0,05). При оценке средних значений максимальных градаций желудочковых экстрасистол установлено их достоверно меньшее значение в группе пожилых больных АГ, ИБС и СД 2 типа (1,9±1,2 балла) в сравнении с группой больных АГ, ИБС и СД 2 типа зрелого возраста (2,7±1,2 балла, р<0,01). Также установлено достоверное (р<0,01). увеличение средних значений максимальных градаций желудочковых у больных зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа (2,7±1,2 балла) при сравнении с больных зрелого возраста с АГ и ИБС. При сравнении пациентов пожилого возраста с АГ и ИБС в зависимости от наличия СД 2 типа указанной закономерности не установлено.

Таблица

Структура нарушений ритма в обследованных группах_

\ Зрелые с 1 Зрелые с п ■ АГ+ИБС, I АГ+ИБС+ признаки : п=38 ,СД2типа> 1 ; п-40 Пожилые с АГ+ИБС, п=40 Пожилые( АГ+ИБС+С 2 типа, п=3

Одиночные наджелудоч- ковые экстрасистолы, п ' 31(81,6) (%) ! 38 (95) 36 (90) 34(100)

Парные наджелудочковые ! ^ . ^ .. экстрасистолы, п (%) ^ v > ) 15(37,5/ 9 (22,5) 20 (58,8)*~"

Эпизоды наджелудочко- ! 5^324 вой тахикардии, п (%) | ^ ' 4(10) 13 (32,5) 27(79,4)***~

Желудочковыеэкстрасис- i . ... толы, п (%) i 16(68'4) 32 (80)""* 31 (77,5) 24 (70,6)

Максимальные градации ; | желудочковых экстрасис- ! 1,6±1,02 j 2,7+1,2** тол (баллы) ; 2,2±1,5 1,9±1,2"

II1-1V6 класс по Lown В., : ! WolfM.) ! 10(26'3) : 9(37) 13 (32,5) 9 (37,5)

Примечание: достоверность различий *- р<0,05, **- р<0,01, *** -р<0,01 при сравнении группах больных пожилого и зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа;. ЛАЛ - р<0,001 п] сравнении больных пожилого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа и с АГ+ИБС; # - р<0,05, М р<0.01, ### -р<0,001 при сравнении больных зрелого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа и АГ+ИБС

При проведении корреляционного анализа в группе больных пожило! возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа установлена прямая взаимосвязь максимал ных градаций желудочковых экстрасистол с длительностью СД 2 типа (г=0,6 р<0,05), а в группе больных зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа - с дл! тельностью АГ (г=0,67, р<0,01) и длительностью СД 2 типа (г=0,35, р<0,05).

Показатели суточного мониторирования АД у пожилых больных с артериальной гипертензией в ассоциации с ншемнческой болезнью сердц и сахарным диабетом 2 типа

Анализируя средние показатели СМАД (табл. 6), установлено, что у го жилых больных с АГ, ИБС и СД 2 типа наблюдались достоверно высокие пок затели среднесуточного ПАД (66,3±15,2 мм рт.ст.), среднедневного ПА (65,3±15,1 мм рт.ст.), средненочного ПАД (67,0±15,1 мм рт.ст.), средненочжн САД (142,3±17,5 мм рт.ст.) и достоверно низкие показатели среднесуточно! ДАД (77,3±10,8 мм рт.ст.) в сравнении с больными пожилого возраста с АГ ИБС без СД 2 типа и больными зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа.

Таблица 6

Средние показатели СМАД в группах сравнения

Показатели Зрелые с Зрелые с 1 Пожилые с Пожилые с АГ+ИБС, АГ+ИБС+СД2 | АГ+ИБС, | АГ+ИБС+СД п=38 типа, п=40 п=40 2 типа, п=34

Среднесуточные показатели

САД, мм рт.ст. 140,9+16,0 140,3+10,7 137,8+8,7 143,7+20,6

ДАД, мм_рт.ст. 89,2+10,0 82,5+7,9т 81,7+11,5 77,3+10,8"

ПАД, мм рт.ст. ' 51,8+12,9 57,8+8,8*" 51,9+5,9 66,3+15,2"*" 69,9+6,1

ЧСС, уд. в мин. 71,5+8,9 73,3+12,2 66,6+6,2

Среднедневные показатели

САД, мм рт.ст. 144,3+16,5 142,1+10,7 140,5+9,3 143,8+21,1

ДАД, мм рт.ст. 91,7+10,1 84,6+8,7" 83,8+11,4 78,5+11,0'

ПАД, мм рт.ст. 50.8+15,2 57,4+8,9м 56,7+15,8 65,3+15,1*"

ЧСС, уд. в мин. 78,7+9,5 77,9+9,8 72,8+7,5 75,8+7,0

Средненочные показатели

САД, мм рт.ст. 130,2+12,0 134,7+15,8 128,8+8,5 : 142,3+17,5

ДАД, мм рт.ст. 81,4+9,5 76,2+9,5 75,2+11,7 1 75,3+9,1

ПАД, мм рт.ст. 48,8+9,9 58,5+11,0** 53,7+14,4 67,0+15,1" "

ЧСС, уд. в мин. 64,2+8,2 68,6+14,5 , 60,3+4,9 64,0+5.6

Примечание: достоверность различий *- р<0,05, **- р<0,01 при сравнении в группах больных пожилого и зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа;.Л -р<0,05, лл - р<0,01 при сравнении больных пожилого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа и с АГ+ИБС; # - р<0,05, ## - р<0,01 при сравнении больных зрелого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа и с АГ+ИБС

Прогностически важным параметром СМАД в поражении органов-мишеней | является степень ночного снижения АД, которая оценивается по суточному индексу (рис. 5 А, Б). В группе пожилых больных с АГ, ИБС и СД 2 типа было выявлено достоверное нарушенного суточного ритма САД и ДАД с избыточным повышением АД в ночное время (<аи£Ь1-реакег»-тип): 61,8% и 47% соответственно. При этом пациентов пожилого возраста больных АГ, ИБС и СД 2 типа с нормальным суточным ритмом САД выявлено было 8,8%, ДАД - 20,6%.

пожилые АГ+ИБС пожилые АГ+ИБС+СД 2типа

ДАД

пожилые АГ+ИБС

пожилые АГ+ИБС+СД 2 типа 20,6%~

12,4%

0%

зрелые АГ+ИБС

зрелые АГ+ИБС+СД 2 типа

Рис. 5 А, Б. Структура обследованных больных в зависимости от суточного индекса АД, (%)

Примечание: достоверность различий **- р<0,01, ***- р<0,001 при сравнении в группах больных пожилого и зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа;.Л -р<0,05, ллл - р<0,001 при сравнении больных пожилого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа и с АГ+ИБС

Исследование качества жизни у пожилых больных с артериальной гипертензией в ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа

После проведения шкалирования результатов с помощью русской версии опросника MOS SF-36 по бальной системе (большее количество баллов соответствует более высокому качеству жизни). Оценивались отдельно физический и психологический статус респондентов (таблица 8). Данные представлены в виде медианы (V0,5), 25-го процентиля (V0,25) и 75-го процентиля (V0,75). Таким образом, наличие СД 2 типа в группе пациентов пожилого возраста в большей степени, чем в группе пациентов зрелого возраста, ограничивало социальные контакты, в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния и требовало от пациентов пожилого возраста большей затраты времени на повседневную деятельность, в связи с ухудшением эмоционального состояния. В тоже время на жизненную активность и оценку своего психического здоровья наличие СД 2 типа в группе пациентов пожилого возраста с АГ и ИБС оказывало меньшее влияние, чем в группе пациентов зрелого возраста.

Таблица 8

Сравнительный анализ психологического и физического компонентов качества жизни лиц пожилого и зрелого возраста с АГ и ИБС в ассоциации с СД 2 типа и без СД 2 типа

[Ме (25%; 75%))

Е т; Группы по заболеваниям

сл я -ч Е о Оч 3 - тз Зрелые с АГ + ИБС, п=38 Зрелые с АГ + ИБС+СД 2 тип, п=40 Пожилые с АГ + ИБС, п=40 Пожилые с АГ + ИБС+СД 2 тип,п=34

о4 о г я и У0,5 (У0,25; У0,75) У0,5 (У0,25; У0,75) У0,5 (У0,25; У0,75) У0,5 (У0,25; У0,75)

рр ИР ВР ОН УТ БР ЯЕ МН 75,0 (50,0-90,0) 0,0 (0,0-100,0) 72,0(22,0-100,0) 52,0 (42,0-52,0) 70,0 (50,0-80,0) 62,5 (50,0-87,5) 0,0 (0,0-100,0) 60,0 (60,0-68,0) 50,0 (35,0565,0)™ 0,0 (0,0;25,0) 32,0 (22,0; 41,0)м 27,5 (20,0; 40,0)*** 35,0 (30,0;45,0)*" 50,0 (37,5; 62,5) 0,0 (0,0; 33,0) 40,0 (36,0; 52,0)*** 55,0 (50,0-70,0) 50,0 (50,0-75,0) 80,0 (31,0-84,0) 60,0 (40,0-60,0) 55,0 (25,0-75,0) 75,5 (37,5-100,0) 66,7 (33,3-100,0) 64,0 (32,0-80,0) 75,0 (50,0-90,0) 0,0 (0,0-100,0)ЛЛЛ 72,0(22,0-100,0)^ 52,0 (42,0-52,0)**ЛАЛ 70,0 (50,0-80,0) 62,5 (50,0-87,5)А 0,0 (0,0-100,0)^ 60,0 (60,0-68,0)

Примечание: ' -р<0.05. - р<0,01, *"- р<0,001 при сравнении пациентов пожилого и зрелого возраста с АГ+ИБС+СД 2 типа; ' -р<0,05, ~ ~ -р<0.01, -р<0.001 при сравнении больных зрелого возраста с АГ+ИБС+СД2 типа и АГ+ИБС; " -р<0,05. -р<0.01, -р<0,001 при сравнении пожилых больных АГ+ИБС+СД 2 типа и АГ+ИБС.

выводы

1. Одним из наиболее распространенных факторов кардиоваскулярного риска у пожилых больных с АГ, ИБС и СД 2 типа является абдоминальное ожирение (85,3%), связанное с частотой развития инсульта в анамнезе (г=0,43, р<0,05) и сопровождающееся повышением среднесуточного, среднедневного и средненочного САД, повышением количества желудочковых экстрасистол, в том числе и прогностически неблагоприятных.

2. Артериальная гипертензия в ассоциации с ИБС и СД 2 типа у больных пожилого возраста характеризуется высокой частотой гипертонических кризов (88,2%) с преобладанием гипертонических кризов II типа (93,3%). Основным фактором, провоцирующим повышение АД у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа, является физическая нагрузка (58,8%) по сравнению с больными зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа, у которых повышение АД чаще провоцировалось психо-эмоционапыюй нагрузкой (70%).

3. Особенностью структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка у пожилых больных с АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа является преобладание концентрической гипертрофии левого желудочка (67,6%) и эксцентрической гипертрофии левого желудочка (32,4%) и отсутствие лиц с концетрическим ремоде-лированием ЛЖ.

4. У пожилых больных с АГ, ИБС и СД 2 типа чаще регистрировались наджелудоч-ковые нарушения ритма в виде парных наджелудочковых экстрасистол (58,8%) и эпизодов наджелудочковой тахикардии (79,4%), что прямо взаимосвязано с конеч-ио-диастолическим размером левого предсердия (1-0,48, р<0,05).

5. У больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте АГ характеризуется высокими цифрами средненочного систолического АД, среднесуточночного, среднедневного и средненочного пульсового АД по сравнению с больными пожилого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа.

6. У больных пожилого возраста с АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа преобладают «ш§1и-реаке1» (61,8%) и «поп-Шррег»-типы (29,4%) суточного профиля систолического АД и «п^п-реакег» (47,0%) и «поп-сПррег»-типы (33,4%) суточного профиля диастол ического АД.

7. Наличие СД 2типа у пожилых больных с АГ и ИБС в большей степени (р<0,05) влияет на ухудшение качества жизни, связанное с «физическим компонентом здоровья» (40.5 баллов) по сравнению с пожилыми больными АГ и ИБС без СД 2типа (48.9 баллов), в то время как на снижение качества жизни, связанного с «психологическим компонентом здоровья», наличие СД 2 типа у пожилых больных АГ и ИБС влияние не оказывает (48,2 и 58 баллов соответственно; р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая клинико-функциональные особенности ассоциированной патологии в пожилом возрасте, алгоритм обследования пожилых больных артериальной гипер-тепзией в ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 тина должен включать проведение допплер-эхокардиографии с определением типа геометрии левого желудочка.

2. Высокая частота бессимптомных аритмий у пожилых больных с АГ в ассоциации с ИВС и СД 2 типа определяет необходимость включения в клиническое обследование данной категории пациентов мониторирование ЭКГ по Холтеру для своевременной диагностики скрытых нарушений ритма сердца.

3. Суточное мониторирование АД необходимо включать в стандарт обследования пожилых больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа с целыо раннего выявления пациентов с нарушенным суточным профилем АД для назначения адекватного режима дозирования антигипертензивных препаратов.

4. В клинической практике целесообразно определять качество жизни с использованием опросника MOS SF-36 пожилым больным с ассоциированной патологией для оптимизации эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Артериальная гипертония в ассоциации с нарушениями углеводного обмена у лиц пожилого возраста / Оконечнпкова Н.С., Орлова U.M., Гладовская О.М., Болотова ТВ // Пушковские чтения. Тезисы докладов III научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой, г. Санкт-Петербург - 2007. - С. 114-115.

2. Возможности применения суточного мониторирования АД при ассоциированной патологии у больных пожилого возраста / Оконечникова Н.С., Орлова И.М., Гладовская О.М., Болотнова Т.В. // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство Урал-2007». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов), г. Тюмень - 2007. - С. 86-87.

3. Особенности изменения геометрии и функции левого желудочка у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца в ассоциации с сахарным диабетом 2 типа / Орлова И.1Ч. // Материалы V терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов», г. Тюмень - 2008. - С. 64-65.

4. Особенности холтеровского мониторирования АД и ЭКГ у больных пожилого возраста с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца в ассоциации с сахарным диабетом 2 типа / Оконечникова U.C. Орлова U.M., Гладовская О.М., Болотнова Т.В.// Сборник тезисов докладов XV научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с 1Y Международным симпозиумом по эхо-кардпграфии и сосудистому ультразвуку. г.Тюмень -2008. - С. 76-78. ■

5. Параметры суточного мониторирования артериального давления у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца в ассоциации с сахарным диабетом 2 типа / Болотнова Т.В., Оконечникова Н.С., Орлова И.М., Гладовская О.М. // Пушковские чтения. Тезисы докладов IV научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой, г. Санкт-Петербург-2008. -С. 89-90.

6. Показатели суточного мониторирования артериального давления у пожилых больных артериальной гипертензией в ассоциации с сахарным диабетом 2 типа / Гладовская О.М., Орлова U.M. II Материалы 42-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации», г. Тюмень - 2008. - С. 73-74.

7. Суточный профиль АД и ремоделирование миокарда ЛЖ у лиц пожилого возраста с АГ и ИБС в ассоциации с СД 2 типа / Болотнова Т.В., Оконечникова U.C., Орлова II.M., Гладовская О.М. // Материалы межрегиональной научиопрактической конференции Уральского федерального округа, посвященная памяти заслуженного деятеля науки РФ, профессора Даниила Александровича Глубокова «Полипатии в семейной и клинической медицине», г. Челябинск - 2008. - С.85-87.

8. Суточный профиль артериального давления у лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией в ассоциации с сахарным диабетом 2 типа / Оконечникова U.C. Орлова U.M., Гладовская О.М., Болотнова Т.В. // Материалы российского национального кон-

гресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помош Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008, 7 г. Москва - 2008. - С. 268-269.

9. Взаимосвязь основных параметров суточного мониторировапия АД с показател) ЭхоКГ у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией и ишемнческой 6oj ныо сердца в ассоциации с сахарным диабетом 2 типа / Орлова И.М. // Материалы к гресса терапевтов «Урал-2009». «Актуальные вопросы диагностики и лечения наибо распространенных заболеваний внутренних органов», г. Тюмень - 2009. - С.87-88.

10. Особенности показателей суточного мопиторировання ЭКГ у больных пожилого возра с артериальной гипертонией в ассоциации с сахарным диабетом 2 типа / Орлова ИЛ' Материалы 43-й Всероссийской научной конференции с международным участием i дснтов п молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, эксперименталы клинической медицины и фармации», г. Тюмень - 2009. - С. 98-99.

11. Значение суточного моииторирование АД у гериатрических пациентов с артериалы гииертензпей в ассоциации с сахарным диабетом 2 типа в практике семейного вра1 Орлова U.M., Оконечпнкова Н.С., Болотова Т.В. // «Медицинская наука и образова Урала» . г. Тюмень - 2010. -№ 2, - С. 65-67.

12. Качество жизни у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией и ишеми скоп болезнью сердца в ассоциации с сахарным диабетом типа 2 / Орлова U.M., Окон ннкова 11С.. Болотова ТВ. // «Клиническая геронтология», г. Москва - 2010. -Том 1 №9-10. -С. 61-62.

13. СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ДАД - днастолическое артериальное давление

ИЛ - индеек атерогснпости

иммлж - индекс массы миокарда левого желудочка

имт - индекс массы тела

КД1> - копечно-диастолпческнй размер

кж - качество жизни

ККр - клиренс креатинина

KCl' - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛГ1 -левое предсердие

МАУ - мпкроальбуминурия

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

опсс - общее периферическое сопротивление сосудов

отс - относительная толщина стенок

охс - общин холестерин

ПАД - пульсовое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД -суточное моииторирование артериального давления

ТЗСЛЖ -толщина задней стенки левого желудочка

тг - трпглицериды

ТМЖГ1 - толщина межжелудочковой перегородки

УО - ударный объем

Ф13 - фракция выброса

ХС ЛПВГ1 - холестерин лнпопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

ОТ - время замедления максимальной скорости раннего наполнения ЛЖ

ОРЛОВА Ирина Михайловна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В АССОЦИАЦИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.11.2010 Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. №568

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 'Л. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Постарение населения — глобальная проблема, как в мире, так и в России. По данным ВОЗ число лиц пожилого и старческого возраста неуклонно растет [Денисова Т.П. и соавт., 2007; Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2008; Шабалин В.Н., 2009; Пименов Л.Т. и соавт., 2010]. Ожидается, что средняя продолжительность жизни в 2045-2050 годах достигнет 75 лет [ООН, 2007]. Показатель ожидаемой продолжительности жизни в России в 2007 г. составлял 67,5 лет, в том числе у мужчин - 61,6, у женщин - 74,7 года. По сравнению с 2006 годом ожидаемая продолжительность жизни увеличилась в 2007 году на 1,05 года, в том числе и у мужчин на - 1,13 года, у женщин - на 0,74 года [Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2008]. По данным Государственного комитета статистики Тюменской области доля лиц старше трудоспособного возраста за период с 1989 по 2007 годы увеличилась и составила в 2007 году 17,2% относительно 15,4% в 1989 году .

Процесс постарения населения оказывает влияние практически на все стороны жизни общества, затрагивая вопросы, связанные как с организацией медицинской помощи пожилым, так и с повышением качества жизни старшего поколения [Сафарова Г.Л., 2006].

Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются одними из наиболее распространенных и занимают первое место в структуре смертности и инвалидизации населения [Голикова Т.А., 2009], в том числе и в структуре заболеваемости и смертности пожилых людей [Федеральная целевая программа «Старшее поколение», 2002]. Несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения, сердечно-сосудистые заболевания будут оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира и на протяжении 21 века [Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2008]. Так, в России, по данным Госкомстата, в 2007 году от сердечно-сосудистых заболеваний погибли более 1 млн. человек [Л.А. Бокерия, Р.Г. Оганов, 2010].

В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным хроническим заболеванием. В экономически развитых странах среди взрослого населения АГ встречается в 20-30%. В пожилом и старческом возрасте частота АГ превышает 40-50% [Гуревич М.А., 2004]. Наличие АГ у лиц старше 60 лет увеличивает общую смертность в 2 раза и кардиоваскулярную в 3 раза, также АГ «ответственна» за 42% инсультов у мужчин и 70% - у женщин [Ратова Л.Г., И.Е. Чазова, Беленков Ю.Н., 2006].

С увеличением возраста повышается и распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) как среди мужчин, так и среди женщин. Ишемическая болезнь сердца становится ведущей причиной смерти в пожилом возрасте. В возрастной группе 45-54 года стабильная стенокардия отмечается у 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин, в возрастной группе 65-74 лет - у 11-20% мужчин и 10-14% женщин [Graham Jackson, 2004].

В то же время сохраняются высокие темпы роста заболеваемости сахарным диабетом (СД). За последние 10 лет в Российской Федерации численность больных СД выросла в 2 раза и достигла 2,83 млн человек [Дедов И.И., 2009]. Наибольшая частота вновь выявленных случаев заболевания СД 2 типа (9,5 случая в год на 1000) приходится на лиц в возрасте 65-74 года [Селиванова Г.Б., 2007].

При изолированном течении АГ, ИБС и СД 2 типа в развернутой стадии имеют характерную, присущую им клиническую картину, хорошо известную клиницистам [Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Ефремов Л.И., 2008]. Однако, в настоящее время хронические заболевания протекают чаще в сочетанной форме. По данным Национального государственного регистра больных СД, в среднем частота АГ при СД 2 типа в России составляет около 80%, однако, фактическая распространенность АГ у больных СД 2 типа приближается к 90% [Селиванова Г.Б., 2007]. Ассоциация АГ, ИБС и СД 2 типа является одной из важнейших проблем медицины в связи с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертью у этой категории больных [Дедов И.И., Балаболкин М.И., 2000; Лазебник Л.Б. и соавт., 2002].

Полиморбидность - одна из проблем гериатрической практики [Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Ефремов Л.И., 2008]. Современный пожилой больной представляет собой уникальный клинический феномен с точки зрения наличия и сочетания разнообразной по характеру и течению патологии, чрезвычайно важной по прогностической значимости и влиянию на качество жизни пациента [Лазебник Л.Б., 2010]. Взаимовлияние заболеваний, инволютивные процессы естественного старения и лекарственный патоморфоз значительно изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс [Лазебник Л.Б., 2005].

Таким образом, сочетание артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа является актуальной проблемой клинической медицины. В популяции старших возрастных групп больных АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа, не проводилось комплексных клинико-функциональных исследований и сравнительный анализ данных относительно лиц зрелого возраста, имеющих ту же сочетанную патологию. Вышеперечисленные положения послужили основой для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии в ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа у больных пожилого возраста, что позволит в последующем разработать пути оптимизации комплексной терапии больных пожилого возраста.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Оценить с учетом возраста и наличия СД 2 типа факторы кардиоваскулярного риска у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа.

2. Изучить особенности клинического течения АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа у лиц пожилого возраста.

3. Исследовать структурно-функциональные характеристики миокарда левого желудочка у больных пожилого возраста с АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа с учетом возраста и наличия СД 2 типа.

4. Изучить в зависимости от возраста и наличия СД 2 типа частоту и характер нарушения сердечного ритма по данным суточного .мониторирования ЭКГ у больных, имеющих ассоциированную патологию: АГ, ИБС и СД 2 типа.

5. Изучить основные параметры суточного мониторирования АД у больных пожилого возраста с АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа в зависимости от возраста и наличия СД 2 типа.

6. Оценить качество жизни пожилых больных АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа и без СД 2 типа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые на основании комплексного клинико-функционального исследования установлены особенности клинического течения ассоциированной патологии — АГ, ИБС и СД 2 типа у больных пожилого возраста, характеризующиеся высокой частотой гипертонических кризов, провоцируемых чаще всего физическим напряжением, преобладанием кризов II типа. Впервые показан характер сочетания факторов кардиоваскулярного риска у больных пожилого возраста с ассоциированной патологией. Выявлено преобладание больных с неблагоприятным абдоминальным типом ожирения в группе пожилых больных с АГ, ИБС и СД 2 типа в сравнении с больными пожилого возраста с АГ, ИБС без СД 2 типа. Представлены новые сведения о частоте и характере нарушений липидного обмена у пожилых больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа.

Впервые у больных пожилого возраста с АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа выявлены особенности ремоделирования левого желудочка в сравнении с больными зрелого возраста с ассоциированной патологией. Установлено, что при наличии СД 2 типа у больных АГ и ИБС пожилого возраста Установлено, что при наличии СД 2 типа у больных АГ и ИБС пожилого возраста наблюдалось увеличение числа больных с экцентрической гипертрофией ЛЖ, а у больных АГ и ИБС зрелого возраста при наличии СД 2 типа достоверно увеличивалось число пациентов с концентрической гипертрофией ЛЖ.

Впервые у больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте установлены особенности суточного мониторирования ЭКГ в виде увеличения числа больных с наджелудочковыми аритмиями в сравнении с больными зрелого возраста с ассоциированной патологией, у которых выявлено увеличение числа больных с прогностически неблагоприятными желудочковыми аритмиями.

Впервые у больных пожилого возраста с АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа установлены особенности суточного колебания АД в виде достоверно высоких цифр среднесуточного, среднедневного и средненочного пульсового АД в сравнении с пациентами зрелого возраста с ассоциированной патологией и больными пожилого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа. У пожилых больных ассоциированной патологией выявлено нарушение суточного ритма систолического и диастолического АД с преобладанием «night-peaker»-типa в сравнении с группой больных зрелого возраста с ассоциированной патологией, где преобладал «поп-сНррег»-тип суточного профиля АД.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Проведенные исследования клинико-функциональных особенностей артериальной гипертензии в ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа дают комплексное представление о клиническом течении данной патологии с учетом возраста больных. Учитывая большой вклад модифицируемых факторов риска в развитие сердечно-сосудистых осложнений у пожилых больных с АГ, ИБС и СД 2 типа, усилия при лечении должны быть направлены на их коррекцию. Также полученные данные свидетельствуют о необходимости включения суточного мониторирования ЭКГ и АД в обязательный протокол обследования больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа.

Изучено качество жизни для использования в лечебно-диагностических и научных целях применительно к больным пожилого возраста с АГ и ИБС в ассоциации с СД 2 типа с помощью опросника исследования качества жизни (MOS SF-36). Полученные данные могут эффективно использоваться терапевтами, кардиологами для оптимизации медицинской помощи пожилым больным с ассоциированной патологией.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Ведущими факторами кардиоваскулярного риска у пожилых больных АГ в ассоциации с ИБС и СД 2типа являются абдоминальное ожирение, дислипидемия и высокое пульсовое АД; артериальная гипертензия при ассоциации с ИБС и СД 2типа у пожилых больных характеризуется высокой частотой кризового течения, провоцируемого физическим напряжением и с преобладанием кризов II типа.

Для пожилых больных АГ, ИБС при наличии СД 2 типа характерно преобладание концентрической и эксцентрической гипертрофии левого желудочка.

Наличие СД 2 типа у больных пожилого возраста с АГ и ИБС приводит к более частому выявлению нарушений ритма сердца с преобладанием наджелудочковой эктопической активности преимущественно в дневное время суток, связанной с увеличением конечно-диастолического размера левого предсердия, что создает предпосылки для прогрессирования ХСН.

У больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа особенности суточного профиля АГ выражаются в повышении среднесуточного, среднедневного и средненочного пульсового АД и нарушениях суточного ритма систолического и диастолического АД с преобладанием «night-peaker»-типа.

Для больных пожилого возраста с АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа характерно преимущественное снижение показателей качества жизни, связанных с «физическим компонентом здоровья».

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертационной работы опубликовано 14 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК и 11 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня.

АПРОБОЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований представлены в виде докладов на XV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень 2008; на Конгрессе «Человек и лекарство, Урал-2010»; в виде стендового доклада на терапевтическом форуме «Человек и лекарство, Урал - 2008».

Апробация диссертации проведена 10 ноября 2010 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 138 отечественных и 98 зарубежных источников. Работа содержит 43 таблицы и 28 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Одним из наиболее распространенных факторов кардиоваскулярного риска у пожилых больных с АГ, ИБС и СД 2 типа является абдоминальное ожирение (85,3%), связанное с частотой развития инсульта в анамнезе (г=0,43, р<0,05) и сопровождающееся повышением среднесуточного, среднедневного и средненочного САД, повышением количества желудочковых экстрасистол, в том числе и прогностически неблагоприятных.

2. Артериальная гипертензия в ассоциации с ИБС и СД 2 типа у больных пожилого возраста характеризуется высокой частотой гипертонических кризов (88,2%) с преобладанием гипертонических кризов II типа (93,3%). Основным фактором, провоцирующим повышение АД у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа, является физическая нагрузка (58,8%) по сравнению с больными зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа, у которых повышение АД чаще провоцировалось психо-эмоциональной нагрузкой (70%).

3. Особенностью структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка у пожилых больных с АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа является преобладание концентрической гипертрофии левого желудочка (67,6%) и эксцентрической гипертрофии левого желудочка (32,4%) и отсутствие лиц с концетрическим ремоделированием ЛЖ.

4. У пожилых больных с АГ, ИБС и СД 2 типа чаще регистрировались наджелудочковые нарушения ритма в виде парных наджелудочковых экстрасистол (58,8%) и эпизодов наджелудочковой тахикардии (79,4%), что прямо взаимосвязано с конечно-диастолическим размером левого предсердия (г=0,48, р<0,05).

5. У больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте АГ характеризуется высокими цифрами средненочного систолического АД, среднесуточночного, среднедневного и средненочного пульсового АД по сравнению с больными пожилого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа.

6. У больных пожилого возраста с АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа преобладают «night-peaker» (61,8%) и «поп-сИррег»-типы (29,4%) суточного профиля систолического АД и «night-peaker» (47,0%) и «поп-сНррег»-типы (33,4%) суточного профиля диастолического АД.

7. Наличие СД 2типа у пожилых больных с АГ и ИБС в большей степени (р<0,05) влияет на ухудшение качества жизни, связанное с «физическим компонентом здоровья» (40,5 баллов) по сравнению с пожилыми больными АГ и ИБС без СД 2типа (48,9 баллов), в то время как на снижение качества жизни, связанного с «психологическим компонентом здоровья», наличие СД 2 типа у пожилых больных АГ и ИБС влияние не оказывает (48,2 и 58 баллов соответственно; р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Учитывая клинико-функциональные особенности ассоциированной патологии в пожилом возрасте, алгоритм обследования пожилых больных артериальной гипертензией в ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа должен включать проведение допплер-эхокардиографии с определением типа геометрии левого желудочка.

2. Высокая частота бессимптомных аритмий у пожилых больных с АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа определяет необходимость включения в клиническое обследование данной категории пациентов мониторирования ЭКГ по Холтеру для своевременной диагностики скрытых нарушений ритма сердца.

3. Суточное мониторирование АД необходимо включать в стандарт обследования пожилых больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа с целью раннего выявления пациентов с нарушенным суточным профилем АД для назначения адекватного режима дозирования антигипертензивных препаратов.

4. В клинической практике целесообразно определять качество жизни с использованием опросника MOS SF-36 пожилым больным с ассоциированной патологией для оптимизации эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий