Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Клинико-функциональные особенности ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста

На правахрукописи

ОКОНЕЧНИКОВА Наталья Сергеевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В АССОЦИАЦИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.53 — геронтология и гериатрия 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Болотнова Татьяна Викторовна

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН Шабалин Алексей Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Казначеев Сергей Влаильевич

доктор медицинских наук, профессор Потеряева Елена Леонидовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Алтайский государственный

медицинский университет МЗ РФ»

Защита состоится года в

часов на заседании

Диссертационного совета Д 001л048.03 в ГУ Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: ул. акад. Тимакова, 2, г. Новосибирск, 630117. Тел/факс 8 (3832) 33-64-56.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Автореферат разослан

г.

У

Ученый секретарь диссертационного совета, д.б.н.

С.Н. Кутана

¿£/<2 If

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Неуклонное старение населения увеличивает удельный вес сердечнососудистых болезней в общей структуре заболеваемости [Сорокин Е.В., Карпов Ю.А., 2003]. В России сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смертности населения, составляя около 55% от общей смертности [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000].

Частота встречаемости ишемической болезни сердца (ИБС) к 70-75 годам достигает 25-33%, при этом пожилые люди составляют большинство больных ИБС [Карпов Ю.А., 1999; Сорокин Е.В., Карпов Ю.А., 2003]. Наряду с увеличением частоты стенокардии среди пожилых лиц увеличивается частота встречаемости артериальной гипертонии (АГ) и достигает 50% [Козлова В.Г. и соавт., 1996; Гельцер Б.И. и соавт., 2000; Гуревич М.А., 2001; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2002; Сорокин Е.В., Карпов Ю.А., 2003; Stamler J. et al., 1993].

Урбанизация большинства стран мира, а также загрязнение окружающей среды привели к резкому увеличению количества больных хроническим обструктивным бронхитом [Чучалин А.Г., 1999], заболеваниями сердечно-сосудистой системы и к сочетанию этих заболеваний у одних и тех же пациентов [Харламов В.В. и соавт., 1982; Кляшев СМ. и соавт., 2000; Козлова Л.И., 2001; Палеев Н.Р. и соавт., 2002; Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., 2003; Цветкова О., Белов А., 2004], что взаимоотягощает течение заболеваний и приводит к более ранней инвалидизации и смерти больных [Свиридов А.А. и соавт., 1999]. У больных старших возрастных групп сочетание хронических заболеваний органов дыхания и ИБС выявляется в 61,7% случаев [Палеев Н.Р. и соавт., 1999; Дворецкий Л.И., 2001; Packer M. et al., 1991;BeharS. etal., 1992; Jousilanti P. etal., 1996].

Наличие сопутствующей AT при хроническом обструктивном бронхите (ХОБ) повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и оказывает негативное влияние на течение ХОБ [Палеев Н.Р. и соавт., 1999; Ольбинская Л.И., Белов А.А., 2002; Antonelli Incalzi R. et al., 1997].

Взаимное влияние ИБС и ХОБ проявляется атипизмом клинической симптоматики, синдромом взаимного утяжеления, трудностями своевременного распознавания сочетанного течения этих заболеваний и сложностями в верификации диагноза ИБС [Кляшев СМ., 2000]. При этом нарушения вентиляционной функции при ХОБ вследствие гипоксемии, тканевой гипоксии и активации симпатико-адреналовой системы утяжеляют течение АГ, а формирующаяся легочная гипертензия и развитие хронического легочного сердца ускоряют темпы развития сердечной недостаточности при АГ [Цветкова О., Белов А., 2004].

В последние годы доказана высокая надежность и объективность оценки состояния системы кровообращения в процессе суточного мониторирования ЭКГ и АД [Гельцер Б.И. и соавт., 2002; Ragot S. et al., 1999]. Выявление ишемических изменений ЭКГ и нарушений ритма сердца, в т.ч. бессимптомных, является основным показанием для выполнения холтеровского исследования [Мандел В.Дж. и соавт., 1996; Дабровски А. и соавт., 2000; Зяблов Ю.И. и соавт., 2000]. При этом суточное мониторирование АД (СМАД) в гериатрической практике является необходимым и наиболее информативны^ №0СШАЦ*И)1М»П1>*М£< сти заболевания, поражения органов-мишеней и степени pncfc$,^f№SfiiWaraei> ых осложнений

[Коркушко О.В. и соавт., 2000; Ольбинская Л.И., Белов А.А., 2002].

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению ИБС, АГ и ХОБ, большая часть из них акцентирована на изучении отдельно взятых нозологии. При этом представляется актуальным исследование клинического течения ассоциированной патологии: ИБС и АГ в сочетании с ХОБ у больных пожилого возраста. Актуальной проблемой остается изучение ишемических изменений ЭКГ, характера и структуры нарушений сердечного ритма у пожилых больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ. Сведения об особенностях показателей СМАД при АГ на фоне ХОБ единичны и противоречивы. При этом особенно актуальной остается проблема изучения особенностей показателей СМАД у лиц пожилого возраста с ассоциированной патологией - ИБС и АГ в сочетании с ХОБ.

Цель работы

Изучить клинико-функциональные особенности ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста.

2. Исследовать внутрисердечную и легочную гемодинамику, вентиляционную функцию легких и газовый состав крови у пожилых больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом.

3. Оценить особенности параметров суточного мониторирования ЭКГ у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте.

4. Изучить средние показатели суточного мониторирования АД у пожилых больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом.

5. Оценить особенности суточного профиля и вариабельность АД у больных ассоциированной патологией: ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте.

Научная новизна работы

Впервые на основании комплексного клинико-функционального исследования установлены особенности клинического течения ассоциированной патологии: ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста, характеризующиеся нестабильным течением ИБС, высокой частотой гипертонических кризов, сопряженными обострениями. Выявлены особенности клинического течения ИБС у пожилых больных ассоциированной патологией в зависимости от степени АГ и стадии ХОБ: с увеличением степени АГ и стадии ХОБ нарастает частота встречаемости стенокардии напряжения Ш ФК и периодов нестабильности коронарного кровотока до 3 раз в год и более. Установлено влияние кризового характера АГ на течение ИБС у больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте, проявляющееся высокой частотой нестабильности коронарного

кровотока.

У пожилых больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ выявлены процессы ремоделнрования левого и правого желудочков сердца, снижение сократительной способности левого желудочка, повышение систолического давления в легочной артерии, нарушение кислородного баланса в виде гипоксемии и гиперкапнии с развитием вторичного эритроцитоза.

Впервые у больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте установлены особенности суточного мониторирования ЭКГ: длительные и частые эпизоды ишемии, преобладание ночных эпизодов депрессии сегмента ST, увеличение количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий в ночное время. Выявлена прямая зависимость выраженности ишемических эпизодов с величиной фракции выброса, систолическим давлением в легочной артерии и частотой желудочковых аритмий. Установлена прямая корреляционная взаимосвязь характера желудочковых и наджелудочковых аритмий с ОФВь легочной гипертензией и фракцией выброса.

Впервые у пожилых больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ с помощью суточного мониторирования установлены особенности колебаний АД: достоверно высокие цифры средненочного систолического АД, значительное повышение индекса времени систолического АД в ночные часы, увеличение показателей пульсового АД и ЧСС на всем протяжении суток, выявлен нарушенный суточный ритм АД с преобладанием «non-dipper» и «night-peaker»-THnoB, высокая ночная вариабельность пульсового АД и ЧСС, что является прогностически неблагоприятным признаком поражения органов-мишеней. Выявлена взаимосвязь параметров суточного мониторирования ЭКГ и АД у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте.

Научно-практическая значимость работы

Для практического здравоохранения представлены данные об особенностях клинического течения ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии на фоне хронического обструктивного бронхита у больных пожилого возраста, характеризующихся нестабильностью коронарного кровотока, частыми гипертоническими кризами, ремоделированием левого и правого желудочков сердца, хронической сердечной недостаточностью, легочной гипертензией, вентиляционными нарушениями смешанного типа, гипоксемией и гиперкапнией, вторичным эритроцитозом. Установлена сопряженность обострений при ассоциированной патологии, что обосновывает необходимость своевременной коррекции повышенного АД и нарушений бронхиальной проходимости у пожилых больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ.

С целью оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных пожилого возраста с ассоциированной патологией обязательным является комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее эхокардиографию в М- и В-режимах, допплерэхокардиографию, спирографию, исследование газового состава крови и суточное мониторирование ЭКГ и АД.

С помощью суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ в пожилом возрасте выявлены скрытые нарушения сердечного ритма и проводимости, безболевые эпизоды ишемии миокарда, что необходимо

учитывать при разработке лечебно-реабилитационных программ.

С учетом выявленных нарушений суточного профиля АД в виде недостаточного снижения или повышения АД в ночные часы суточное мониторирование АД необходимо проводить всем пожилым больным ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ не только для выявления данных нарушений, но и для подбора антигипертензивной терапии.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения г. Тюмени: ЗАО «МСЧ «Нефтяник», взрослой поликлиники ГЛПУ Тюменской Областной клинической больницы №2, ММЛПУ «Городская поликлиника №17», Многопрофильной клиники ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия», Областного госпиталя ветеранов войн.

Полученные результаты используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия».

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническое течение ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста характеризуется нестабильным течением ишемической болезни сердца, высокой частотой гипертонических кризов, сопряженными обострениями.

2. Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста сопровождается ремоделированием левого и правого желудочков сердца, снижением сократительной функции левого желудочка, повышением давления в легочной артерии, нарушениями вентиляционной функции легких, вторичным эритроцитозом, гипоксемией и гиперкапнией.

3. У больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте по результатам суточного мониторирования ЭКГ выявлены длительные эпизоды ишемии, наджелудочковые и желудочковые аритмии, преимущественно в ночное время суток.

4. Артериальная гипертония у пожилых больных ассоциированной патологией характеризуется высоким уровнем средненочного систолического АД, увеличением пульсового АД в течение суток, нарушением суточного профиля АД с преобладанием «поп-Шрреп> и «^Ы:-реакег»-ТппоВ.

Апробация работы

Материалы исследований представлены и обсуждены на конференциях регионального, российского и международного уровней: Межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии социального обслуживания граждан старшего поколения: опыт, практика, перспективы» (Ханты-Мансийск, 2002), Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2002» (Тюмень, 2002), Седьмой Сибирской научно-практической конференции «Сибирская кардиология» (Красноярск, 2002), научно-практической конференции «Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе» (Тюмень, 2003), Втором съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), Международном научном симпозиуме «Югра-гемо» (Ханты-Мансийск, 2004), Восьмой и Девятой региональной научно-

практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 2003; 2004), Второй городской научно-практической конференции «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в Тюмени» (Тюмень, 2004), Девятой Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2004).

Публикации по теме диссертации

Опубликовано 13 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу - материалы и методы исследования, 3 главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 49 рисунками. Указатель литературы включает 264 источника, из них 170 — отечественных, 94 — иностранных авторов.

Работа выполнена в рамках научной программы ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ», регистрационный номер 01990008252.

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами проведено комплексное клинико-лабораторное, функциональное и инструментальное обследование больных на базе ЗАО «МСЧ «Нефтяник». Обследовано 210 пациентов в возрасте от 60 до 74 лет.

Критерии включения больных в исследование: мужчины в возрасте от 60 до 74 лет; больные ИБС (стенокардия напряжения Н-Ш ФК); больные ИБС (стенокардия напряжения Н-Ш ФК) в сочетании с АГ I—Ш степени; больные ИБС (стенокардия напряжения Н-Ш ФК) в ассоциации с AT I-Ш степени и ХОБ (период ремиссии).

Диагноз ИБС, включая ФК стенокардии, устанавливали в соответствии с критериями клинической классификации ишемической болезни сердца ВКНЦ АМН СССР (1984). Диагноз АГ устанавливали на основании Рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (ВНОК, 2001). Исключение вторичных форм артериальной гипертонии проводили согласно 2-х этапной схеме дифференциальной диагностики АГ (ВНОК, 2001). Функциональный класс и стадию ХСН определяли в соответствии с классификацией ХСН ОССН (2002). Диагноз ХОБ устанавливали в соответствии с Докладом рабочей группы GOLD «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (2003) и Федеральной программой «Хроническая обструктивная болезнь легких», подготовленной по инициативе Российского респираторного общества (2004). Степень дыхательной недостаточности устанавали в соответствии с классификацией Дембо А.Г. (1957). Стадии легочной гипертензии у больных с ХОБ определяли по классификации Палеева Н.Р. (1986).

Критерии исключения больных из исследования: любые заболевания в стадии обострения; больные ХСН Ш стадии, IV ФК; больные изолированной систолической гипертензией и вторичными АГ; больные постоянной формой мерцательной аритмии; больные с поражениями клапанного аппарата сердца; больные некоронарогенными заболеваниями миокарда; больные сопутствующими заболеваниями эндокринной системы, печени, почек; больные с ожирением (индекс

массы тела - 30,0 и более кг/м2).

Все обследованные были разделены на 3 группы: 1 группа - контрольная - 40 лиц пожилого возраста (отсутствие ИБС, АГ, ХОБ и признаков, относящихся к критериям исключения); 2 группа - 50 больных ИБС (стенокардия напряжения И-Ш ФК); 3 группа - 60 больных ИБС (стенокардия напряжения И-Ш ФК) в сочетании с АГ I—Ш степени; 4 группа - 60 больных ИБС (стенокардия напряжения И-Ш ФК) в сочетании с АГ ЫП степени и ХОБ (период ремиссии).

Общая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных больных_

Признак Больные ИБС (п=50) Больные ИБС+АГ (п=60) Больные ИБС+АГ+ХОБ (п=60)

Возраст (годы) 65,4±0,5 64,7±0,6 65,9±0,5

Стенокардия напряжения (%) II ФК ШФК 84,0±5,2 (42) 16,0±5,2 (8) 71,7±5,8 (43) 28,3±5,8 (17) 53,3±6,4 (32)***л 46,7±6,4 (28)***л

Длительность заболевания ИБС (годы) 6,8±0,6 7,1 ±0,7 8,9±0,9

Артериальная гипертония (%) I степени II степени III степени - 18,4±5,0 (11) 43,3±6,4 (26) 38,3±6,3 (23) 15,0±4,6 (9) 40,0±6,3 (24) 45,0±6,4 (27)

Длительность заболевания АГ (годы) - 15,0±0,8 17,5±1,0

ХСН (%) I ФК II ФК III ФК 66,0±6,7 (33) 34,0±6,7 (17) 31,7±6,0 (19)*** 48,3±6,5 (29) 20,0±5,2 (12) 1,7^,7(1)***^ 43,3±б,4 (26) 55,0±6,4 (33)ллл

ХОБ (%) I стадия II стадия III стадия IV стадия - - 18,3±5,0 (11) 45,0±6,4 (27) 27,7±5,3 (13) 15,0±4,6 (9)

Длительность заболевания ХОБ (годы) - - 16,8±1,3

Легочная гипертензия (%) I стадии II стадии III стадии - - 63,3±6,2 (38) 20,0±5,2 (12) 16,7±4,8 (10)

Примечание: достоверность различий *"- р<0,001 (по отношению к группе больных ИБС); А- р<0,05; "ЛЛ- р<0,001 (по отношению к группе больных ИБС+АГ)

Для решения поставленных задач использовали методы общеклинического

обследования, в том числе изучение анамнеза с учетом действия факторов риска; объективное исследование с вычислением индекса массы тела; лабораторное исследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий холестерин, триглицериды, ^-липопротеиды, глюкоза натощак, креатинин, остаточный азот, мочевина, трансаминазы, калий, натрий, серомукоид, показатели коагулограммы), общий анализ мочи, газовый состав артериальной крови; осмотр глазного дна; инструментальное исследование: ЭКГ, Эхо-КГ в М- и В-режимах, допплерэхокардиография в импульсном и непрерывноволновом режимах, краниография, рентгенография органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, УЗИ органов брюшной полости, по показаниям - тест чреспищеводной стимуляции левого предсердия.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с помощью носимого регистратора ЭКГ «Oxford Medilog FD-3» фирмы «Oxford» (США) с использованием трех двухполюсных отведений, на «чистом» фоне (в условиях отмены коронароактивных препаратов за 2 суток до исследования, при необходимости во время обследования пациенты принимали нитроглицерин). Определяли количество и продолжительность эпизодов ишемии, общую продолжительность депрессии сегмента ST за сутки, день и ночь; наличие и характер нарушений сердечного ритма и проводимости. При анализе желудочковых аритмий использовали модифицированную градацию B.Lown и M.Wolf (1971).

Суточное мониторирование АД проводили с помощью аппарата «Medilog DX» фирмы «Oxford» (США) в течение 24 часов, на «чистом» фоне (в условиях отмены гипотензивных препаратов за 2 суток до исследования, при необходимости во время обследования пациенты принимали клофелин в индивидуально подобранной дозе). Использовали стандартный режим мониторирования, при котором автоматическая регистрация АД и ЧСС производилась каждые 15 минут в дневное время (7.00-23.00 ч.), каждые 30 минут — в ночное время (23.00-7.00 ч.) и каждые 10 минут — в ранние утренние часы (с 4 до 10 ч). Периоды дня и ночи устанавливали индивидуально для каждого пациента с учетом дневниковых записей. Оценивали средние значения САД, ДАД, ПАД и ЧСС за сутки, в дневное и ночное время, ИВ САД и ДАД за день и ночь, СИ САД и ДАД, отражающий степень ночного снижения АД, величину и скорость утреннего подъема АД, а также вариабельность АД и ЧСС в дневные и ночные часы.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием статистического пакета SPSS 11,0. Достоверность межгрупповых различий средних величин (при нормальном распределении) оценивали при помощи t-критерия Стьюдента, при множественных сравнениях — с поправкой Бонферрони. За достоверность различий принимали значение Степень взаимосвязей

различных параметров оценивали с помощью коэффициента корреляции (г). За достоверность значения принимали коэффициенты корреляции выше табличных при уровне значимости

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические особенности ассоциированной патологии: ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста

В результате проведенного исследования установлено, что у пожилых больных ассоциированной патологией стенокардия напряжения Ш ФК выявлялась достоверно чаще (46,7±6,4%), чем в группе больных изолированной ИБС (16,0±5,2%, р<0,001) и в группе больных ИБС и АГ (28,3±5,8%, р<0,05).

Постинфарктный кардиосклероз у больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ выявлялся достоверно чаще, чем в группе больных изолированной ИБС - в 35,0±6,2% случаев относительно 12,0±4,6% (р<0,01). Кроме того, в группе больных ассоциированной патологией нарушения ритма и проводимости, зарегистрированные по ЭКГ, встречались в 3 раза чаще, чем в группе больных изолированной ИБС.

У пожилых больных ассоциированной патологией доминировал Ш ФК ХСН что было достоверно чаще, чем в группе больных ИБС и АГ (20,0±5,2%, р<0,001). При этом в группе больных изолированной ИБС Ш ФК ХСН вообще не встречался. При анализе распределения обследованных групп по стадиям ХСН было установлено, что в группе больных ассоциированной патологией достоверно чаще выявлялась ХСН II А стадии (41,7+6,4%) по отношению к группе больных ИБС (18,0+5,4%, р<0,01) и группе больных ИБС и АГ (23,4+5,5%, р<0,05). ХСН II Б стадии установлена только в группе больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ и составила 18,3+5,0%. У больных изолированной ИБС и ИБС в сочетании с АГ ХСН II Б стадии не выявлялась.

Сравнивая частоту встречаемости нестабильной стенокардии в год в обследованных группах, установили, что течение ИБС при ассоциированной патологии (в группе больных ИБС, АГ и ХОБ) отличалось увеличением количества периодов нестабильности коронарного кровотока за год в сравнении с группой больных изолированной ИБС и группой больных ИБС и АГ (рисунок 1). У больных ассоциированной патологией преобладали периоды нестабильности стенокардии 2 раза в год При этом нестабильная стенокардия 2 раза в год встречалась

достоверно чаще в группе больных ассоциированной патологией в сравнении с группой больных ИБС и группой больных ИБС в сочетании с

АГ (18,3±5,0%, р<0,001). Нестабильность стенокардии 3 раза в год в группе больных ассоциированной патологией выявлялась в случаев в сравнении с

13,4+4,4% случаев в группе больных ИБС и АГ и полным отсутствием такой частоты обострений в группе больных изолированной ИБС.

При изучении течения ИБС у пожилых больных ассоциированной патологией в зависимости от степени АГ нами установлено, что в подгруппе больных ассоциированной патологией с III степенью АГ в выявлялся III ФК

стенокардии, что было достоверно чаще, чем в подгруппе с и

II степенью АГ (29,2±9,3%, р<0,01).

Эпизоды нестабильности коронарного кровотока менее 1 раза в год отмечены у 33,3*15,7% больных ассоциированной патологией с I степенью АГ, при этом у больных ассоциированной патологией с степенью АГ такие редкие эпизоды

нестабильности вообще не выявлялись. Нестабильная стенокардия с частотой 3 раза в год достоверно чаще выявлялась у пожилых больных ассоциированной патологией с Ш степенью АГ (37,0±9,3%) в сравнении с больными II степенью АГ (4,2±4,10/о, р<0,01), а также с больными I степенью АГ, где данная периодичность нестабильности коронарного кровотока вообще не выявлялась.

При изучении течения ИБС у пожилых больных ассоциированной патологией в зависимости от стадии ХОБ было установлено, что стенокардия напряжения Ш ФК достоверно преобладала у больных ассоциированной патологией с Ш (76,9% случаев) и IV стадией ХОБ (100,0% случаев). При этом Ш ФК стенокардии напряжения у больных ассоциированной патологией с I стадии ХОБ вообще не выявлялся.

У пожилых больных ассоциированной патологией с Ш и IV стадией ХОБ нестабильная стенокардия менее 1 раза в год не выявлялась. Нестабильная стенокардия 2 раза в год превалировала у пожилых больных ассоциированной патологией с Ш стадией ХОБ (69,2±12,8%), что было достоверно выше, чем у больных ассоциированной патологией с I стадией ХОБ (27,3±13,4%, р<0,05). У больных ассоциированной патологией с IV стадией ХОБ доминировала нестабильная стенокардия с частотой 3 раза в год (66,7±15,7%), что достоверно выше, чем у больных II (7,5±5,1%, р<0,001) и III стадией ХОБ (23,1±11,7%, р<0,05).

менее 1 раза 1 раз 2 раза 3 раза

_□ ИБС_ВИБС+АГ_■ ИБС+АГ+ХОБ_

Примечание: достоверность различий *- р<0,05; ***- р<0,001 (по отношению к группе больных ИБС): ЛЛА- р<0,001 (по отношению к группе больных ИБС и АГ)

Рисунок 1. Частота нестабильного течения ИБС в год у обследованных больных

При изучении течения АГ у пожилых больных ассоциированной патологией кризовое течение АГ было выявлено в случаев, в группе больных ИБС в

сочетании с АГ - в 43,3±6,4% случаев, что достоверно не отличалось. При этом в группе пожилых больных ассоциированной патологией кризы высокой частоты (более 5 раз в год) выявлялись достоверно чаще (40,9± 10,5%), чем в группе больных ИБС и АГ (12,5±6,8%, р<0,05). У больных ИБС и АГ преобладали кризы средней частоты (70,8±9,3%), которые у больных ассоциированной патологией встречались достоверно реже (40,9±10,5%, р<0,05).

В группе пожилых больных ассоциированной патологией с кризовым течением

АГ преобладают больные с III ФК стенокардии напряжения (81,8+8,2%), что достоверно выше, чем у больных с некризовым течением АГ (26,3+7,1%, р<0,001). При этом у больных ассоциированной патологией с кризовым течением АГ наиболее часто выявлялась нестабильная стенокардия 2 (45,5+10,6%) и 3 раза в год (40,9+10,5%). При этом нестабильная стенокардия 3 раза в год в данной подгруппе выявлялась достоверно чаще, чем у больных с некризовым течением АГ (5,2+3,6%, р<0,01). Эпизоды нестабильности стенокардии менее 1 раза в год у больных ассоциированной патологией с кризовым течением АГ не встречались.

Анализируя факторы, провоцирующие развитие нестабильной стенокардии, установили, что у 76,7+5,5% пожилых больных ассоциированной патологией одним из таких факторов является повышение и нестабильность АД. При этом в группе больных ИБС и АГ этот процент достоверно ниже и составляет 53,3+6,4% (р<0,01). Кроме повышения АД, у 51,7+6,5% пожилых больных ассоциированной патологией фактором, провоцирующим возникновение нестабильной стенокардии, является обострение ХОБ.

По результатам эхокардиографического исследования у пожилых больных ассоциированной патологией выявлены выраженные процессы ремоделирования левого и правого желудочков сердца: достоверное увеличение КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, ТМЖП и ТЗСЛЖ по отношению к группе больных изолированной ИБС и группе контроля; достоверное увеличение ДПЖ, ТСПЖ и СДЛА (41,1 +1,9 мм рт.ст.) в сравнении с контрольной группой, группой больных ИБС и группой больных ИБС в сочетании с АГ (таблица 2). При этом СДЛА у пожилых больных ассоциированной патологией было прямо связано с длительностью ИБС (г=0,589+0,09, р<0,001) и АГ (г=0,478+0,10, р<0,001) и обратно - с уровнем р02 (г=-0,610+0,10, р<0,001).

Таблица 2

Показатель Контрольная группа (п=40) Больные ИБС (п=50) Больные ИБС+АГ (п=60) Больные ИБС+АГ+ХОБ (п=60)

ЛП, см 3,69±0,06 3,71±0,05 3,99±0,09###»* 4,34±0,07###***лл

КДР ЛЖ, см 4,98±0,13 5,30±0,09# 5,50±0,06Ш 5,61±0,08Ш*

КСР ЛЖ, см 3,42±0,09 3,68±0,08# 3,98±0,1###* 4,11±0,09###***

ТМЖП, см 1,03±0,05 1,12±0,02 1,28±0,03###*** 1,26±0,03 ###***

ТЗСЛЖ, см 1,01 ±0,04 1,03±0,02 1,15±0,02Ш** 1,13±0,03#**

ДПЖ, см 2,31 ±0,07 2,37±0,05 2,38±0,04 2,96±0,06###***ллл

ТСПЖ, см 0,37±0,01 0,39±0,01 0,41 ±0,02 0,54±0,03 ###*** ллл

КДО, мл 126,3±3,6 136,7±3,4# 138,7±2,9 Ш 142,4±4,4##

КСО, мл 52,3±4,2 57,4±4,2 69,2±4,2## 74,7±3,7###**

УО, мл 76,6±3,4 70,5±3.2 67,2±3,0# 65,7±2,6#

ФВ, % 55,3±2,9 51,4±2,3 45,5±2,1## 42,7±0,7 Ж***

ММЛЖ, г 183,1 ±6,8 182,8±6,9 229,9±8,8###*** 226,2±8,7Ш***

СДЛА, мм рт.ст. 24,6±0,9 24,8±0,9 24,9±0,9 41,1±1,9###***ллл

Примечание: достоверность различий #- р<0,05; ##- р<0,01; ###- р<0,001 (по отношению к контрольной грчппе); *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001 (по отношению к группе больных ИБС); лл- р<0,01; ЛЛА- р<0,00| (по отношению ь" грлпле больных ИБС н ЛГ)

Наибольшая ММЛЖ (229,9±8,8 г) выявлена у больных ИБС в сочетании с АГ. В группе больных ассоциированной патологией ММЛЖ составила 226,2±8,7 г и была обратно связана с длительностью заболевания ХОБ (г=-0,763±0,05, р<0,001).

У пожилых больных ассоциированной патологией выявлялась достоверно низкая ФВ (42,7±0,7%) в сравнении с больными изолированной ИБС (51,4±2,3%, р<0,001) и группой контроля (55,3±2,9%, р<0,001), при этом ФВ была обратно связана с величиной СДЛА (г=-0,727±0,06, р<0,001).

При проведении спирографического исследования в группе пожилых больных ассоциированной патологией выявлены выраженные нарушения вентиляционной функции легких смешанного типа: значительное снижение показателей, характеризующих бронхиальную проходимость (ОФВ|, ФЖЕЛ, ОФВ(/ФЖЕЛ, ПОС, МОСг5, МОС50, МОС75 И СОС25/75), и достоверное снижение ЖЕЛ в сравнении с контрольной группой, группой больных ИБС и группой больных ИБС в сочетании с АГ (таблица 3).

Таблица 3

Показатели спирографического исследования в группах сравнения (%)

Показатель Контрольная группа (п=40) Больные ИБС (п=50) Больные ИБС+АГ (п=60) Больные ИБС+АГ+ХОБ (п=60)

ЖЕЛ 85,6±1,5 84,5±1,8 84,1±1,5 65,4±2,6###***ллл

ФЖЕЛ 85,4±1,2 84,2±2,1 82,4±1,9 67,2±2,7###***ллл

ОФВ, 84,1±1,8 81,1±2,2 80,4±1,4 54,0±2,5###***ллл

ОФВ|/ФЖЕЛ 76,6±1,8 73,4±1,4 72,5±1,7 66,8±2,3 Ш*л

ПОС 81,1±2,8 81,0±2,2 80,6±2,6 39,4±1,5###***ллл

МОС25 84,9±2,2 81,3±1,8 80,3±2,3 49,7±2,9###***ЛАЛ

МОС50 82,2±2,1 80,9±2,1 79,9±2,4 34,9±2,4###***ллл

МОС75 83,3±2,1 81,1±2,6 79,8±2,9 32,1±1,9Ш»**ЛЛЛ

СОС25/75 83,6±2,3 81,1±2,9 80,1 ±2,4 41,1±2,6Ш***ЛЛЛ

Примечание: достоверность различий ###- р<0,001 (по отношению к контрольной группе); *- р<0,05; ***-р<0,001 (по отношенню к группе больных ИБС); р<0,05; ААЛ- р<0,00| (ло отношению к группе больных ИБС и АГ)

По результатам лабораторного исследования крови нами установлено наличие у пожилых больных ассоциированной патологией синдрома вторичного эритроцитоза, характеризующегося достоверным повышением числа эритроцитов (5,6±0,1х1012/л), уровня гемоглобина гематокрита и достоверным

замедлением СОЭ (3,4±0,7 мм/ч).

При исследовании газового состава крови установлено, что у пожилых больных ассоциированной патологией отмечалось достоверное снижение мм

рт.ст.) по сравнению с больными ИБС в сочетании с АГ, больными изолированной ИБС, лицами контрольной группы, а также достоверное увеличение мм рт.ст.) по сравнению с группой больных изолированной ИБС и контрольной группой (рисунок 2).

р02, мм рт.ст. рС02, мм рт.ст.

□ контроль В ИБС ■ ИБС+АГ ШИБС+АГ+ХОБ

Примечание: достоверность различий р<0,05; ШШ- р<0,001 (по отношению к контрольной группе); *• р<0,05; ***- р<0,001 (по отношению к группе больных ИБС); ЛЛА- р<0,001 (по отношению к группе больных ИБС и АГ)

Рисунок 2. Показатели газового состава крови (мм рт.ст.) в группах сравнения

Показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных стенокардией

напряжения и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте

При проведении суточного мониторирования ЭКГ установлено, что у больных ассоциированной патологией количество ишемических эпизодов за сутки было достоверно выше (12,7±1,1), чем в группе больных ИБС (7,4±1,6, р<0,05) и больных ИБС в сочетании с АГ (8,6±1,0, р<0,01). При этом у пожилых больных ассоциированной патологией 52,8% депрессий сегмента ST приходится на ночное время суток и с учетом дневниковых записей пациентов в 95,2% случаев не сопровождается болевыми ощущениями. Таким образом, количество ночных эпизодов депрессии ST в группе больных ассоциированной патологией было достоверно выше чем в группе больных изолированной ИБС

(18,6±6,7%, р<0,01) и группе больных ИБС и АГ (19,8±6,3%, р<0,01) (таблица 4).

Таблица 4

Характеристика эпизодов депрессии сегмента ST в обследованных группах

Признаки Больные ИБС (п=34) Больные ИБС+АГ (п=40) Больные ИБС+АГ+ХОБ (п=42)

Количество за сутки 7,4±1,6 8,6±1,0 12,7±1,1*ЛЛ

Из них: в дневные часы (%) в ночные часы (%) 81,4±6,7 18,6±6,7 80,2±6,3 19,8±6,3 47,2±7,7**лл 52,8±7,7**лл

Общая продолжительность (мин.): за сутки в дневные часы в ночные часы 19,2±1,5 16,1±1,3 3,1 ±0,8 19,4±1,4 14,2±1,2 5,2±0,8 49,3±5,2***ллл 23,8±2,3**ллл 25,5±3,2***ллл

Примечание: достоверность различил *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001 (по отношению к группе больны; ИБС): ЛЛ- р<0.01; ллл- р<0,001 (по отношению к группе бои,ны\ ИБС и ЛГ)

Количество эпизодов депрессии ST за сутки у больных ассоциированной патологией было прямо связано с возрастом (г=О,884±О,ОЗ, р<0,001), ММЛЖ (г=0,542±0,11, р<0,001), СДЛА (г=0,549±0,11, р<0,001), среднесуточным ПАД (г=0,515±0,11, р<0,001), ночной вариабельностью ПАД (г=0,751±0,07, р<0,001) и обратно - с величиной ФВ (г=-0,526±0,11, р<0,001). При этом количество ночных эпизодов депрессии ST было прямо связано с длительностью ХОБ (г=0,444±0,13, р<0,01) и уровнем средненочного ПАД(г=0,852±0,04, р<0,001).

Общая продолжительность депрессии сегмента ST за сутки в группе пожилых больных ассоциированной патологией составила 49,3±5,2 мин., что достоверно выше, чем в группе больных ИБС (19,2±1,5 мин., р<0,001) и группе больных ИБС в сочетании с АГ (19,4± 1,4 мин., р<0,001). Установлено, что у больных ассоциированной патологией продолжительность депрессии сегмента ST в ночное время суток несколько выше (25,5±3,2 мин.), чем в дневное время суток (23,8±2,3 мин.). При этом ночная продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST в группе больных ассоциированной патологией была достоверно выше, чем в группе больных изолированной ИБС (3,1 ±0,8 мин., р<0,001) и группе больных ИБС в сочетании с АГ (5,2±0,8 мин., р<0,001).

В дневные часы у всех больных ассоциированной патологией зарегистрированы эпизоды депрессии сегмента ST: чаще всего выявлялись ишемические эпизоды длительностью 3-5 мин. (40,5±7,6%) и 5-10 мин.(31,0±7,1%). Эпизоды ишемии длительностью 5-10 мин. встречались достоверно чаще в группе больных ассоциированной патологией в сравнении с группой больных изолированной ИБС (5,9±4,0%, р<0,01). Кроме того, у пожилых больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ в 19,0±6,1% случаев в дневное время выявлялись длительные эпизоды ишемии (более 10 мин.).

При анализе средней продолжительности ишемических эпизодов в ночное время установлено, что у 41,2±8,4% больных изолированной ИБС и у 32,5±7,4% больных ИБС в сочетании с АГ ночные эпизоды ишемии вообще отсутствовали, при этом в группе больных ассоциированной патологией отсутствия ночных эпизодов депрессии сегмента ST выявлено не было. У 38,2±8,3% больных изолированной ИБС и 40,0±7,7% больных ИБС в сочетании с АГ в ночное время достоверно чаще выявлялись непродолжительные эпизоды ишемии длительностью 1-3 мин. в сравнении с больными ассоциированной патологией (7,2±3,9%, р<0,05).

Ночные ишемические эпизоды длительностью 5-10 мин. достоверно чаще выявлялись у пожилых больных ассоциированной патологией (35,7±7,4%) в сравнении с больными ИБС в сочетании с АГ (7,5±4,2%, р<0,01), а также с больными изолированной ИБС, у которых эпизоды депрессии сегмента ST такой длительности вообще отсутствовали. Необходимо отметить, что в группе пожилых больных ассоциированной патологией в 23,8±6,6% случаев выявлялись длительные ночные эпизоды депрессии сегмента ST (более 10 мин.), которые у больных изолированной ИБС и ИБС в сочетании с АГ отсутствовали.

При оценке нарушений ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ установлено, что у больных ассоциированной патологией достоверно чаще регистрировались как наджелудочковые, так и желудочковые нарушения ритма (таблица 5). Желудочковые аритмии высоких градаций - политопные и спаренные желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия (Ш-Ш5 класс по В.,

Wolf M.) — были достоверно чаще зарегистрированы в группе больных ассоциированной патологией (66,7±7,3%) в сравнении с группой больных изолированной ИБС (44,1 ±8,5%, р<0,05). При оценке средних значений максимальных градаций желудочковых экстрасистол установлено их достоверное увеличение в группе больных ассоциированной патологией (3,2±0,2 балла) в сравнении с группой больных изолированной ИБС (1,8±0,2 балла, р<0,001) и группой больных ИБС в сочетании с АГ (2,1 ±0,3 балла, р<0,01), при этом средние значения максимальных градаций желудочковых экстрасистол у пожилых больных ассоциированной патологией были прямо связаны с СДЛА (г=0,587±0,10, р<0,001), дневной вариабельностью ЧСС (r=0,546±0,l 1, р<0,001) и обратно - с величиной ФВ (г=-0,699±0,08, р<0,001) и ОФВ, (г=-0,578±0,10, р<0,001).

Таблица 5

Структура нарушений Признаки сердечного ри Больные ИБС (п=34) тма в обследован Больные ИБС+АГ (п=40) ных группах Больные ИБС+АГ+ХОБ (п=42)

Одиночные наджелудочковые экстрасистолы (%) 61,8±8,3(21) 87,5±5,2 (35)* 90,5±4,5 (38)**

Парные наджелудочковые экстрасистолы (%) 20,6±6,9 (7) 45,0±7,9(18)* 54,8±7,7 (23)**

Эпизоды наджелудочковой тахикардии (%) 17,6±6,5 (6) 22,5±6,6 (9) 47,6±7,7 (20)**л

Желудочковые экстрасистолы (%) 67,6±1,0(23) 77,5±6,6(31) 92,9±4,0 (39)***

Эпизоды желудочковой тахикардии (%) 8,8±4,9 (3) 10,0±4,7(4) 16,7±5,8(7)

Максимальные градации желудочковых экстрасистол (баллы) 1,8±0,2 2,1 ±0,3 3 2+0 2***лл

Примечание: достоверность различий *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001 (по отношению к группе больных ИБС);Л- р<0,05; лл- р<0.01 (по отношению к группе больных ИБС и АГ)

Общее количество наджелудочковых экстрасистол за сутки у больных ассоциированной патологией было достоверно выше (336,4+67,2), чем в группе больных изолированной ИБС (72,4+26,2, р<0,001), а общее количество желудочковых экстрасистол -достоверно выше (433,4+46,1), чем в группе больных изолированной ИБС (155,5+46,6, р<0,001) и группе больных ИБС в сочетании с АГ (167,5+45,4, р<0,001) (рисунок 3). Суточное количество желудочковых экстрасистол у больных ассоциированной патологией было прямо связано с возрастом (г=0,564+0,11, р<0,001), продолжительностью депрессии 8Т за сутки (г=0,872+0,04, р<0.001) и ночной вариабельностью ПАД (г=0,518+0,11, р<0,001).

При анализе распределения экстрасистол в течение суток установлено, что у пожилых больных ассоциированной патологией 65,5+7,3% наджелудочковых экстрасистол зафиксировано в ночное время, что достоверно выше, чем в группе

больных ИБС (27,8+7,7%, р<0,01) и ИБС в сочетании с АГ (29,3+7,2%, р<0,01). При этом у пожилых больных ИБС, АГ и ХОБ желудочковых экстрасистол

зафиксировано в ночное время, что достоверно выше, чем в группе больных ИБС (21,2+7,0%, р<0,001) и ИБС в сочетании с АГ (23,7+6,7%, р<0,001). Количество желудочковых экстрасистол в ночное время у больных ассоциированной патологией было прямо связано с СДЛА (г=0,600+0,10, р<0,001) и общей продолжительностью депрессии 8Т за сутки (г=0,826+0,05, р<0,001).

р<0,00| (по отношению к группе больных ИБС);

и желудочковых

Примечание: достоверность различий *- р<0,05; ** ллл- р<0,001 (по отношению к группе больных ИБС и АГ)

Рисунок 3. Общее количество наджелудочковых экстрасистол за сутки в группах сравнения

Нарушения проводимости по данным суточного мониторирования ЭКГ встречались у 47,6±7,7% пожилых больных ассоциированной патологией, что достоверно чаще в сравнении с группой больных изолированной ИБС (20,6±6,9%, р<0,05).

Показатели суточного мониторирования АД у больных стенокардией

напряжения и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте

Анализируя средние показатели СМАД, установлено, что у пожилых больных ассоциированной патологией наблюдались достоверно высокие показатели средненочного САД (143,6±2,2 мм рт.ст.) и достоверно низкие показатели среднесуточного и среднедневного ДАД (78,8±1,5 мм рт.ст. и 79,0± 1,6 мм рт.ст. соответственно) в сравнении с группой больных ИБС в сочетании с АГ (таблица 6).

В настоящее время большое значение придается повышению ПАД и ЧСС как независимым предикторам сердечно-сосудистых осложнений [Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2000; Рогоза А.Н., 2002; Dame В. et al., 1989; Madhavan S. et al., 1994; Mitchell G. et al., 1997; Benetos A. et al., 1998; Verdecchia P. et al., 1998; Benetos A., 1999; Domanski M. et al., 1999; Franklin S. et al., 1999]. В группе пожилых больных ассоциированной патологией выявлено достоверное повышение показателей ПАД и ЧСС за сутки, в дневные и ночные часы по отношению к группе больных ИБС и АГ (таблица 6). При этом среднесуточное ПАД у пожилых больных ассоциированной патологией было прямо связано с уровнем СДЛА (г=0,514±0,11,

р<0,001).

Таблица 6

_Средние показатели СМАД в группах сравнения_

Показатели Больные ИБС+АГ (п=55) Больные ИБС+АГ+ХОБ (п=43)

Среднесуточные показатели

САД, мм рт.ст. 142,9±1,3 143,8±1,7

ДАД, мм рт.ст. 82,6±0.8 78,8±1,5*

ПАД, мм рт.ст. 60,3±1,2 65,0±1,2**

ЧСС, уд. в мин. 67,3±1,3 74,6±1,2***

Среднедневные показатели

САД, мм рт.ст. 147,4±1,2 145,9±1,7

ДАД, мм рт.ст. 86,0±0,8 79,0±1,6***

ПАД, мм рт.ст. 61,3±1,2 66,6±1,2**

ЧСС, уд. в мин. 70,7±1,4 77,7±1,5**

Средненочные показатели

САД, мм рт.ст. 129,5±2,0 143,6±2,2***

ДАД, мм рт.ст. 74,4±1,2 75,9±1,4

ПАД, мм рт.ст. 55,0±1,4 67,7±1,3***

ЧСС, уд. в мин. 59,1±1,1 68,9±1,4***

Примечание: достоверность различий *- р<0,05; **- р<0,01; р<0,001

При оценке «нагрузки давлением» у пожилых больных ассоциированной патологией выявлено достоверное повышение ИВ САД в ночные часы (86,8±3,3%) в сравнении с группой больных ИБС и АГ (52,1±3,4%, р<0,001). При этом ИВ ДАД в дневное время был достоверно ниже у больных ассоциированной патологией (24,5±3,2%) в сравнении с группой больных ИБС и АГ (39,7±2,7%, р<0,001).

Больные

Больные ИБС+АГ+ХОБ

Рисунок 3. Структура обследованных больных в зависимости от СИ АД (%)

Прогностически важным параметром СМАД в поражении органов-мишеней является степень ночного снижения АД, которая оценивается по суточному индексу. В группе пожилых больных ассоциированной патологией было выявлено достоверное преобладание нарушенного суточного ритма САД и ДАД с недостаточным снижением или избыточным повышением АД в

ночное время при этом пациентов с нормальным суточным

ритмом САД в данной группе выявлено не было (рисунок 3).

Вариабельность АД является одним из важных показателей СМАД, так как в настоящее время имеется достаточно оснований рассматривать высокую вариабельность АД как независимый фактор риска поражения органов-мишеней [Ощепкова Е.В. и соавт., 1994; Кобалава Ж.Д. и соавт., 1995; Рогоза А.Н. и соавт., 1997; Кукушкин С.К. и соавт., 1999; Шулутко Б.И., 2001; БгагоИа А. ег а1., 1993] и развития сердечно-сосудистых осложнений [Коркушко О.В. и соавт., 2000].

Анализ вариабельности АД показал, что в группе пожилых больных ассоциированной патологией ночная вариабельность ПАД (13,9+0,8 мм рт.ст.) была достоверно выше, чем в группе больных ИБС и АГ (11,6+0,6 мм рт.ст., р<0,05). Вариабельность ЧСС в ночное время в группе больных ИБС и АГ в сочетании с ХОБ составила 7,8±0,6 уд."1, что также достоверно выше, чем в группе больных ИБС и АГ (5,8±0,4 уд.'1, р<0,01) (рисунок 4).

Примечание: достоверность различий *• р<0,05; р<0,01

Рисунок 4. Дневная и ночная вариабельность ПАД и ЧСС в обследованных группах

Ночная вариабельность ПАД у пожилых больных ассоциированной патологией была прямо связана с возрастом (г=0,495+0,12, р<0,001), ММЛЖ (г=0,611+0,10, р<0,001), количеством эпизодов депрессии сегмента 8Т (г=0,751+0,07, р<0,001) и желудочковых экстрасистол за сутки (г=0,518+0,11, р<0,001).

ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста характеризуется высокой частотой стенокардии напряжения Ш функционального класса (46,7%), постинфарктного кардиосклероза (35,0%),

преобладанием хронической сердечной недостаточности II стадии (60,0%), III функционального класса (55,0%).

2. У пожилых больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом установили снижение фракции выброса до 42,7%, повышение систолического давления в легочной артерии до 41,4 мм рт.ст., преобладание обструктивных нарушений вентиляции, низкое парциальное давление кислорода (60,5 мм рт.ст.) и высокое парциальное давление углекислого газа (44,1 мм рт.ст.) в капиллярной крови с развитием вторичного эритроцитоза.

3. У больных ассоциированной патологией: ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте выявили увеличение продолжительности ишемических эпизодов до 49,3 минут в сутки, наличие длительных эпизодов ишемии с преобладанием ночных эпизодов депрессии 8Т (52,8%). Количество ночных эпизодов ишемии прямо взаимосвязано с длительностью заболевания хроническим обструктивным бронхитом, средненочными показателями систолического и пульсового АД.

4. У пожилых больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом установили увеличение количества желудочковых экстрасистол (до 433,4 за сутки) с преобладанием их в ночное время (75,2%), что прямо взаимосвязано с уровнем систолического давления в легочной артерии, общей продолжительностью эпизодов ишемии за сутки и ночной вариабельностью пульсового АД.

5. У больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте систоло-диастолическая артериальная гипертония характеризуется высокими цифрами средненочного систолического АД (143,6 мм рт.ст.), увеличением индекса времени систолического АД в ночные часы до 86,8% и повышенными показателями пульсового АД в течение суток.

6. У больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте установили преобладание «поп-Шрреп> (46,7%) и «^М-реакеш-типов (46,7%) суточного профиля систолического АД с высокой ночной вариабельностью пульсового АД (13,9 мм рт.ст.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При составлении лечебных и реабилитационных программ для пожилых больных ассоциированной патологией необходимо учитывать особенности клинического течения ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте.

2. Учитывая клинико-функциональные особенности ассоциированной патологии в пожилом возрасте, алгоритм обследования пожилых больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом должен включать эхокардиографию, допплерэхокардиографию, спирографию и исследование газового состава крови.

3. С целью диагностики скрытых нарушений ритма и проводимости сердца и ишемических изменений миокарда больным ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в сочетании с хроническим обструктивным

бронхитом в пожилом возрасте необходимо проведение суточного мониторирования ЭКГ.

4. Суточное мониторирование АД необходимо включать в стандарт обследования пожилых больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом с целью раннего выявления пациентов с нарушенным суточным профилем АД для назначения адекватного режима дозирования антигипертензивных препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности клинического течения, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у лиц пожилого возраста / Т.В. Болотнова, Т.Н. Василькова, Ж.В. Куимова, Н.С. Оконечникова // Новые технологии социального обслуживания граждан старшего поколения: опыт, практика, перспективы: Материалы Межрегиональной научно-практ. конф. - Ханты-Мансийск, 2002. - С. 205-215.

2. Сравнительный анализ ЭКГ у больных изолированной ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом / Т.Н. Василькова, О.Н. Зензина, Н.С. Оконечникова, И.А. Зарубина, В.Н. Горбунова, А.П. Горбунов // Медицина и охрана здоровья 2002: Материалы Международного симпозиума // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - № 7-8. - Тюмень, 2002. -С. 148.

3. Болотнова Т.В. Роль суточного мониторирования ЭКГ в диагностике безболевых форм ишемии миокарда у пожилых больных ишемической болезнью сердца в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом / Т.В. Болотнова, Т.Н. Василькова, Н.С. Оконечникова // Сибирская кардиология: Лекции, обзоры и тезисы докладов VII Сибирской научно-практ. конф. по актуальным вопросам кардиологии. - Красноярск, 2002. - С. 49-50.

4. Болотнова Т.В. Ишемическая болезнь сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста: особенности клинических проявлений / Т.В. Болотнова, Т.Н. Василькова, Н.С. Оконечникова // Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе: Материалы научно-практ. конф. // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - № 2. -Тюмень, 2003. - С. 28.

5. Показатели суточного мониторирования артериального давления у пожилых больных хроническим обструктивным бронхитом в ассоциации с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией / Н.С. Оконечникова, Т.Н. Василькова, О.Н. Зензина, А.П. Горбунов, Т.В. Болотнова // Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе: Материалы научно-практ. конф. // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - № 2. - Тюмень, 2003. - С. 63-64.

6. Болотнова Т.В. Особенности артериальной гипертонии у пожилых больных хроническим обструктивным бронхитом в ассоциации с ишемической болезнью сердца по данным суточного мониторирования артериального давления / Т.В. Болотнова, Т.Н. Василькова, Н.С. Оконечникова //II съезд геронтологов и гериатров России: Тезисы // Клин, геронтология. - Т. 9. - № 9. - Москва, 2003. -С. 5.

7. Оконечникова Н.С. Клинико-функциональные особенности ассоциированной

патологии: ишемической болезни сердца в сочетании с артериальной гипертонией и хроническим обструктивным бронхитом // Пожилой человек. Качество жизни: Сборник докладов VIII региональной научно-практ. конф. -Тюмень, 2003. - С. 118-121.

8. Оконечникова Н.С. Артериальная гипертония в ассоциации с ишемической болезнью сердца и хроническим обструктивным бронхитом у пожилых больных / Н.С. Оконечникова, Т.В. Болотнова // Югра-гемо: Материалы Международного научного симпозиума. - Ханты-Мансийск, 2004. - С. 241-242.

9. Оконечникова Н.С. Принципы терапии ишемической болезни сердца в ассоциации с артериальной гипертонией у больных пожилого возраста / Н.С. Оконечникова, О.В. Андреева // Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в Тюмени: Тезисы докладов II городской научно-практ. конф. - Тюмень, 2004. - С. 64-65.

Ю.Оконечникова Н.С. Клинические особенности ассоциированной патологии в пожилом возрасте: ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом // Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в Тюмени: Тезисы докладов II городской научно-практ. конф. - Тюмень, 2004. - С. 65.

11 .Оконечникова Н.С. Современные подходы к диагностике ассоциированных форм патологии в пожилом возрасте / Н.С. Оконечникова, Т.В. Болотнова // Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в Тюмени: Тезисы докладов II городской научно-практ. конф. - Тюмень, 2004. - С. 66.

12.Болотнова Т.В. Средние показатели артериального давления у пожилых больных артериальной гипертонией в ассоциации с ишемической болезнью сердца и хроническим обструктивным бронхитом / Т.В. Болотнова, А.В. Шабалин, Н.С. Оконечникова // Пожилой больной. Качество жизни: Тезисы IX Международной научно-практ. конф. // Клин, геронтология. - Т. 10. - № 9. - Москва, 2004. - С. 5.

13.Оконечникова Н.С. Суточный профиль артериального давления у пожилых больных артериальной гипертонией в ассоциации с ишемической болезнью сердца и хроническим обструктивным бронхитом / Н.С. Оконечникова, Т.В. Болотнова // Пожилой больной. Качество жизни: Тезисы IX Международной научно-практ. конф. // Клин, геронтология. - Т. 10. - № 9. - Москва, 2004. - С. 12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВУП - величина утреннего подъема

ДАД-диастолическое артериальное давление

ДПЖ - диаметр правого желудочка

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

НЕС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

MOC25.50.75 - максимальная объемная скорость на уровне 25,50, 75% ФЖЕЛ

ОФВ] - объем форсированного выдоха за 1 сек.

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПОС - пиковая объемная скорость

САД - систолическое артериальное давление

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СОС25/75 - средняя объемная скорость в интервале от 25 до 75% ФЖЕЛ

СУП - скорость утреннего подъема

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТСПЖ - толщина стенки правого желудочка

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФК - функциональный класс

ХОБ - хронический обструктивный бронхит

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

Эхо-КГ - эхокардиография

р - коэффициент достоверности

рСОг - парциальное давление углекислого газа в капиллярной крови рО2 - парциальное давление кислорода в капиллярной крови г - коэффициент корреляции

Подписано к печати 20 октября 2004 г. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Зак. 471. Отпечатано в издательском центре «Академия». Лицензия ИД №05351 от 10.07.2001 г. 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321.

Соискатель

Оконечникова Н.С.

»

20 37®

РНБ Русский фонд

2005-4 22124

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Неуклонное старение населения увеличивает удельный вес сердечнососудистых болезней в общей структуре заболеваемости [Сорокин Е.В., Карпов Ю.А., 2003]. В России сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смертности населения, составляя около 55% от общей смертности [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000].

Частота клинически выраженной ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается с возрастом и составляет 11% в возрасте 65-74 года [Воробьев А.П., Горохова С.И., 2002]. К 70-75 годам частота встречаемости ИБС достигает 25-33%, при этом пожилые люди составляют большинство больных ИБС [Карпов Ю.А., 1999; Сорокин Е.В., Карпов Ю.А., 2003].

Наряду с увеличением частоты стенокардии среди пожилых лиц увеличивается популяция больных, страдающих артериальной гипертонией (АГ), что способствует развитию и неблагоприятно влияет на течение ишемии миокарда [Карпов Ю.А., 1999]. В популяции пожилых пациентов частота АГ достигает 50% [Козлова В.Г. и соавт., 1996; Гельцер Б.И. и соавт., 2000; Гуревич М.А., 2001; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2002; Сорокин Е.В., Карпов Ю.А., 2003; Stamler J. etal., 1993].

Урбанизация большинства стран мира, а также загрязнение окружающей среды привели к резкому увеличению количества больных хроническим обструктивным бронхитом [Чучалин А.Г., 1999], заболеваниями сердечнососудистой системы и к сочетанию этих заболеваний у одних и тех же пациентов [Харламов В.В. и соавт., 1982; Кляшев С.М. и соавт., 2000; Козлова Л.И., 2001; Палеев Н.Р. и соавт., 2002; Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., 2003; Цветкова О., Белов А., 2004].

В настоящее время наблюдается рост числа сочетаний ИБС и хроническим обструктивным бронхитом [Даниляк И.Г., 1992; Танцырева И.В. и соавт., 1996; Турланов K.M. и соавт., 1996], которые взаимоотягощают течение заболеваний и приводят к более ранней инвалидизации и смерти больных [Свиридов А.А. и соавт., 1999]. У больных старших возрастных групп сочетание хронических заболеваний органов дыхания и ИБС выявляется в 61,7% случаев [Палеев Н.Р. и соавт., 1999; Дворецкий Л.И., 2001; Packer M. et al., 1991; Behar S. et al., 1992; Jousilanti P. et al., 1996].

Наличие сопутствующей АГ при хроническом обструктивном бронхите (ХОБ) повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и оказывает негативное влияние на течение ХОБ [Палеев Н.Р. и соавт., 1999; Ольбинская Л.И., Белов А.А., 2002; Antonelli Incalzi R. et al., 1997].

Взаимное влияние ИБС и ХОБ не вызывает сомнений: оно проявляется атипизмом клинической симптоматики, синдромом взаимного утяжеления, трудностями своевременного распознавания сочетанного течения этих заболеваний и сложностями в верификации диагноза ИБС [Кляшев С.М., 2000]. При этом нарушения вентиляционной функции при ХОБ вследствие гипоксемии, тканевой гипоксии и активации симпатико-адреналовой системы утяжеляют течение АГ, а формирующаяся легочная гипертензия и развитие хронического легочного сердца ускоряют темпы развития сердечной недостаточности при АГ [Цветкова О., Белов А., 2004].

В последние годы доказана высокая надежность и объективность оценки состояния системы кровообращения в процессе суточного мониторирования ЭКГ и АД [Гельцер Б.И. и соавт., 2002; Ragot S. et al., 1999]. Выявление ишемических изменений ЭКГ и нарушений ритма сердца, в том числе бессимптомных, является основным показанием для выполнения холтеровского исследования [Мандел В.Дж. и соавт., 1996; Дабровски А. и соавт., 2000; Зяблов Ю.И. и соавт., 2000].

В пожилом возрасте выраженная коронарная патология зачастую сопровождается минимальными клиническими проявлениями [Лишневская В.Ю. и соавт., 2000], кроме того, характерно более частое выявление безболевой ишемии миокарда [Карпов Ю.А., 1999; Stern S., Tzivoni D., 1987].

Нарушения сердечного ритма в пожилом возрасте встречаются чаще, чем в общей популяции, при этом аритмии в пожилом возрасте нередко протекают бессимптомно [Чеботарев Д.Ф., 1982]. При наличии АГ поражение проводящей системы сердца и электрическая нестабильность миокарда выявляются в 3050% случаев [Искендеров Б.Г. и соавт., 2004]. Согласно исследованиям Чучалина А.Г. (2001), у 84% больных ХОБ, находящихся в стойкой ремиссии, выявляются аритмии, при этом у 74% из них регистрируются желудочковые нарушения ритма.

С учетом частого сочетания АГ и ХОБ в пожилом возрасте, малосимптомности течения артериальной гипертонии у больных пожилого возраста [Коркушко О.В. и соавт., 2000], наличия «гипертонии белого халата» у 20-30% пожилых пациентов [Петров В.И., Недогода C.B., 2001; Недогода C.B., 2002], суточное мониторирование АД (СМАД) в гериатрической практике является необходимым и наиболее информативным методом оценки тяжести течения заболевания, поражения органов-мишеней и степени риска предполагаемых осложнений [Коркушко О.В. и соавт., 2000; Ольбинская Л.И., Белов A.A., 2002]. При этом СМАД подтверждает наличие устойчивой АГ при исключении преимущественно ситуационных его подъемов на фоне приступа удушья, эмоций, реакции на белый халат [Цветкова О., Белов А., 2004].

Таким образом, высокая распространенность ИБС и АГ, а также их частое сочетание с ХОБ у больных старших возрастных групп, взаимоотягощающее влияние данных нозологии, обусловили необходимость исследования ассоциированной патологии в этой возрастной категории. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению ИБС, АГ и ХОБ, большая часть из них акцентирована на изучении отдельно взятых нозологии. При этом представляется актуальным исследование клинического течения ассоциированной патологии, а также состояние внутрисердечной и легочной гемодинамики при ассоциации ИБС, АГ и ХОБ в пожилом возрасте.

Имеется небольшое количество работ, посвященных изучению нарушений ритма у больных изолированным ХОБ и ИБС в сочетании с ХОБ. Актуальной проблемой остается изучение ишемических изменений ЭКГ, а также характера и структуры нарушений сердечного ритма у пожилых больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ. Сведения об особенностях АГ на фоне ХОБ, выявленные при проведении СМАД, единичны и противоречивы. При этом особенно актуальной остается проблема изучения особенностей показателей СМАД у лиц пожилого возраста с ассоциированной патологией — ИБС в сочетании с АГ и ХОБ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить клинико-функциональные особенности ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинического течения ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста.

2. Исследовать внутрисердечную и легочную гемодинамику, вентиляционную функцию легких и газовый состав крови у пожилых больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом.

3. Оценить особенности параметров суточного мониторирования ЭКГ у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте.

4. Изучить средние показатели суточного мониторирования АД у пожилых больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом.

5. Оценить особенности суточного профиля и вариабельность АД у больных ассоциированной патологией: ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые на основании комплексного клинико-функционального исследования установлены особенности клинического течения ассоциированной патологии: ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста, характеризующиеся нестабильным течением ИБС, высокой частотой гипертонических кризов, сопряженными обострениями. Выявлены особенности клинического течения ИБС у пожилых больных ассоциированной патологией в зависимости от степени АГ и стадии ХОБ: с увеличением степени АГ и стадии ХОБ нарастает частота встречаемости стенокардии напряжения III ФК и периодов нестабильности коронарного кровотока до 3 раз в год и более. Установлено влияние кризового характера АГ на течение ИБС у больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте, проявляющееся высокой частотой нестабильности коронарного кровотока.

У пожилых больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ выявлено снижение сократительной способности левого желудочка, повышение систолического давления в легочной артерии, нарушение кислородного баланса в виде гипоксемии и гиперкапнии с развитием вторичного эритроцитоза.

Впервые у больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте установлены особенности суточного мониторирования ЭКГ: длительные и частые эпизоды ишемии, преобладание ночных эпизодов депрессии сегмента ST, увеличение количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий в ночное время. Выявлена прямая зависимость выраженности ишемических эпизодов с уровнем систолического давления в легочной артерии и частотой желудочковых аритмий. Установлена обратная корреляционная взаимосвязь тяжести желудочковых аритмий с ОФВ] и фракцией выброса.

Впервые у пожилых больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ с помощью суточного мониторирования установлены особенности колебаний АД: достоверно высокие цифры средненочного систолического АД, значительное повышение индекса времени систолического АД в ночные часы, увеличение показателей пульсового АД и ЧСС на всем протяжении суток. У пожилых больных ассоциированной патологией выявлено нарушение суточного ритма АД с преобладанием «поп-dipper» и «night-peaker»-TiiriOB, высокая ночная вариабельность пульсового АД и ЧСС, что является прогностически неблагоприятным признаком поражения органов-мишеней. Установлена взаимосвязь параметров суточного мониторирования ЭКГ и АД у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Для практического здравоохранения представлены данные об особенностях клинического течения ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии на фоне хронического обструктивного бронхита у больных пожилого возраста, характеризующихся нестабильностью коронарного кровотока, частыми гипертоническими кризами, ремоделированием левого и правого желудочков сердца, хронической сердечной недостаточностью, легочной гипертензией, вентиляционными нарушениями смешанного типа, гипоксемией и гиперкапнией, вторичным эритроцитозом. Установлена сопряженность обострений при ассоциированной патологии, что обосновывает необходимость своевременной коррекции повышенного АД и нарушений бронхиальной проходимости у пожилых больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ.

С целью оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных пожилого возраста с ассоциированной патологией обязательным является комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее эхокардиографию в М- и В-режимах, допплерэхокардиографию, спирографию, исследование газового состава крови и суточное мониторирование ЭКГ и АД.

С помощью суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ в пожилом возрасте выявлены скрытые нарушения сердечного ритма и проводимости, безболевые эпизоды ишемии миокарда, что необходимо учитывать при разработке лечебно-реабилитационных программ.

С учетом выявленных нарушений суточного профиля АД в виде недостаточного снижения или повышения АД в ночные часы суточное мониторирование АД необходимо проводить всем пожилым больным ИБС и АГ в ассоциации с ХОБ не только для выявления данных нарушений, но и для подбора антигипертензивной терапии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клиническое течение ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста характеризуется нестабильным течением ишемической болезни сердца, высокой частотой гипертонических кризов, сопряженными обострениями.

2. Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста сопровождается ремоделированием левого и правого желудочков сердца, снижением сократительной функции левого желудочка, повышением давления в легочной артерии, нарушениями вентиляционной функции легких, гипоксемией и гиперкапнией, вторичным эритроцитозом.

3. У больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте по результатам суточного мониторирования ЭКГ выявлены длительные эпизоды ишемии, наджелудочковые и желудочковые аритмии, преимущественно в ночное время суток.

4. Артериальная гипертония у пожилых больных ассоциированной патологией характеризуется высоким уровнем средненочного систолического АД, увеличением пульсового АД в течение суток, нарушением суточного профиля АД с преобладанием «поп-dipper» и «night-peaker»-ranoB.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения г. Тюмени: ЗАО «МСЧ «Нефтяник», взрослой поликлиники ГЛПУ Тюменская Областная клиническая больница №2, ММЛПУ «Городская поликлиника №17», ГЛПУ ТО «Госпиталь для ветеранов войн».

Полученные результаты используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ».

выводы

1. Клиническое течение ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого возраста характеризуется высокой частотой стенокардии напряжения III функционального класса (46,7%), постинфарктного кардиосклероза (35,0%), преобладанием хронической сердечной недостаточности II стадии (60,0%), III функционального класса (55,0%).

2. У пожилых больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом установили снижение фракции выброса до 42,7%, повышение систолического давления в легочной артерии до 41,1 мм рт.ст., преобладание обструктивных нарушений вентиляции, низкое парциальное давление кислорода (60,5 мм рт.ст.) и высокое парциальное давление углекислого газа (44,1 мм рт.ст.) в капиллярной крови с развитием вторичного эритроцитоза.

3. У больных ассоциированной патологией: ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте выявили увеличение продолжительности ишемических эпизодов до 49,3 минут в сутки, наличие длительных эпизодов ишемии с преобладанием ночных эпизодов депрессии ST (52,8%). Количество ночных эпизодов ишемии прямо взаимосвязано с длительностью заболевания хроническим обструктивным бронхитом, средненочными показателями систолического и пульсового АД.

4. У пожилых больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом установили увеличение количества желудочковых экстрасистол (до 433,4 за сутки) с преобладанием их в ночное время (75,2%), что прямо взаимосвязано с уровнем систолического давления в легочной артерии, общей продолжительностью эпизодов ишемии за сутки и ночной вариабельностью пульсового АД.

5. У больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте систолодиастолическая артериальная гипертония характеризуется высокими цифрами средненочного систолического АД (143,6 мм рт.ст.), увеличением индекса времени систолического АД в ночные часы до 86,8% и повышенными показателями пульсового АД в течение суток.

6. У больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте установили преобладание «non-dipper» (46,7%) и «night-peaker»-THnoB (46,7%) суточного профиля систолического АД с высокой ночной вариабельностью пульсового АД (13,9 мм рт.ст.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При составлении лечебных и реабилитационных программ для пожилых больных ассоциированной патологией необходимо учитывать особенности клинического течения ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте.

2. Учитывая клинико-функциональные особенности ассоциированной патологии в пожилом возрасте, алгоритм обследования пожилых больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом должен включать эхокардиографию, допплерэхокардиографию, спирографию и исследование газового состава крови.

3. С целью диагностики скрытых нарушений ритма и проводимости сердца и ишемических изменений миокарда больным ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом в пожилом возрасте необходимо проведение суточного мониторирования ЭКГ.

4. Суточное мониторирование АД необходимо включать в стандарт обследования пожилых больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в ассоциации с хроническим обструктивным бронхитом с целью раннего выявления пациентов с нарушенным суточным профилем АД для назначения адекватного режима дозирования антигипертензивных препаратов.