Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких, оценка эффективности антигипертензивной терапии

СТЕШИНА Татьяна Эдуардовна

На правахрукописи

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ, ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Терентьев Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Скибицкий Виталий Викентьевич

заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Воробьев Борис Иванович

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится

«Д. М

2005 г. в

часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.082.03 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан » у О_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Г.О. Тренева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и артериальная гипертен-зия (АГ) по праву могут считаться «болезнями века» в связи с высокой распространенностью во всем мире, стремительным ростом заболеваемости и смертности и колоссальным экономическим ущербом, наносимым обществу (Беленков Ю.Н. с соавт., 2002; Шмелев Е.И., 2003; Чазова И.Е. с соавт., 2004). По свидетельству ряда исследователей, частота выявления АГ у лиц с бронхиальной обструкцией колеблется от 4 до 76,3% и в среднем составляет 34,3% (Задионченко B.C. с соавт., 2000; Палеев Н.Р. с соавт., 2002). Неуклонный рост числа больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, общность многих факторов риска, отсутствие единой концепции патогенеза АГ у лиц с бронхиальной обструкцией привлекают пристальное внимание исследователей к этой теме. Вместе с тем сложность и многогранность проблемы обусловливают ее недостаточную изученность.

Следует отметить ограниченное число современных исследований, посвященных изучению распространенности данной сочетанной патологии, а также анализу обследования и лечения таких больных в реальной клинической практике (Султанов И.Я. с соавт., 2000; Волкова Л.И., 2003).

До настоящего времени остаются спорными и нерешенными вопросы патогенеза АГ у лиц с бронхообструктивной патологией. Публикации последних лет отражают диаметрально противоположные точки зрения на возможность выделения симптоматической пульмоногенной гипертензии (ПАГ). В то же время взаимное отягощение и прогрессирование заболеваний, усугубление вентиляционных, гемо-динамических и гемореологических нарушений, повышающих риск сердечнососудистых осложнений и во многих случаях определяющих прогноз у таких больных, делают проблему сочетания АГ и ХОБЛ кардиопульмонологической (Палеев Н.Р. с соавт., 1999). Это диктует необходимость комплексной оценки параметров системной, внутрисердечной и легочной гемодинамики, а также показателей функции внешнего дыхания (ФВД) у больных с данной сочетанной патологией с целью раннего выявления нарушенных функций легких и сердца, оптимизации тактики ведения, замедления прогрессирования заболеваний и улучшения их прогноза.

Вместе с тем сочетанная патология ставит перед врачами крайне непростую задачу рациональной медикаментозной коррекции АГ у больных ХОБЛ. В выборе антигипертензивных препаратов принципиальное значение имеет отсутствие у них негативного влияния на бронхиальную проводимость. Неоднозначные исследовательские данные об эффективности и безопасности применения ингибиторов ан-гиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (БКК) третьего поколения у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ определяют актуальность дальнейшего изучения влияния препаратов этих групп на гемодинамические параметры и показатели ФВД у лиц с обсуждаемой сочетанной патологией.

Исходя из вышеизложенного, целью данной работы явилось изучение клини-ко-гемодинамических особенностей артериальной гипертензии и оптимизация ан-тигипертензивной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких.

Задачи исследования:

1. Установить распространенность АГ у больных ХОБЛ в регионе, выявить частоту использования антигипертензивных препаратов различных классов при сочетании АГ и ХОБЛ в реальной практике.

2. Изучить клинические особенности течения АГ у больных ХОБЛ.

3. Выявить особенности суточного профиля артериального давления (СПАД) у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ и оценить динамику его показателей на фоне применения антигипертензивных препаратов различных классов у больных с данной сочетанной патологией.

4. Изучить состояние внутрисердечной и легочной гемодинамики при сочетании АГ и ХОБЛ.

5. Оценить возможности медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений у больных с АГ и ХОБЛ.

Научная новизна и практическая значимость работы

В работе впервые изучены распространенность и особенности течения АГ у больных ХОБЛ в Ростовской области, проведен анализ частоты использования фармакологических препаратов различных классов для лечения АГ в сочетании с ХОБЛ в лечебных учреждениях области, что позволило судить об актуальности проблемы в нашем регионе, необходимости оптимизации методов диагностики и лечения.

Изучены особенности параметров СПАД у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ и проведена сравнительная оценка выявленных изменений с аналогичными показателями у больных с АГ без сопутствующих бронхолегочных заболеваний.

Выявлены особенности функционирования правых и левых отделов сердца, легочной гемодинамики при сочетании АГ и ХОБЛ, оценены возможности корригирующего влияния изучаемой антигипертензивной терапии.

Продемонстрирована эффективность применения ИАПФ и пролонгированных БКК дигидропиридинового ряда в лечении АГ при сочетании с ХОБЛ. Основные положения, выносимые на защиту:

1. При анализе эпидемиологической ситуации в Ростовской области выявлена высокая распространенность АГ у больных ХОБЛ, обращено внимание на недостаточный объем обследования и неадекватное лечение пациентов с данной сочетан-ной патологией в реальной практике.

2. Параметры суточного профиля АД у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ и у лиц с АГ без заболеваний легких не имеют достоверных отличий. Вместе с тем меньшая степень ночного снижения АД с преобладанием суточных кривых типа «нон-диппер» и «найт-пикер» на фоне более высокой частоты сердечных сокращений у больных с сочетанной патологией обусловлены негативным влиянием ХОБЛ на течение АГ.

3. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента фозиноприл и дигидропири-диновый блокатор кальциевых каналов третьего поколения амлодипин оказывают однонаправленное нормализующее влияние на измененные параметры СПАД при отсутствии усиления бронхиальной обструкции и отрицательной динамики показателей ФВД.

4. Внутрисердечная и легочная гемодинамика у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ характеризуется выраженными структурно-функциональными нарушениями, пре-

восходящими таковые у лиц с АГ без заболеваний легких и у больных ХОБЛ без АГ.

5. Фозиноприл и амлодипин способствуют снижению легочной гипертензии, уменьшению патологического ремоделирования миокарда и улучшению диастоли-ческой функции обоих желудочков при отсутствии негативного влияния на параметры ФВД.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Основные положения диссертации были обсуждены на заседаниях Ростовского областного общества терапевтов (2004), Ростовского областного общества кардиологов (2004), на III съезде кардиологов Южного Федерального округа (2004) и научных конференциях Областной клинической больницы №1. Разработанные подходы внедрены в работу специализированных отделений лечебных учреждений области. Полученные в диссертационной работе данные используются в лекционном курсе на кафедре внутренних болезней №1 РостГМУ и в создании методических рекомендаций для пульмонологов и кардиологов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 184 страницах, содержит 36 таблиц и 31 рисунок. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 323 источника, в том числе 123 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленных в работе задач были проанализированы 1077 архивных историй болезни пациентов с ХОБЛ, лечившихся в терапевтических стационарах г. Ростова-на-Дону и Ростовской области в 1998 - 2003 годах. Полученные при ретроспективном анализе данные заносились в специально разработанные исследовательские карты, содержавшие формализованную характеристику больных, информацию о наличии осложнений и сопутствующих заболеваний, а также сведения о проведенном им обследовании и лечении.

Кроме того, комплексное клинико-инструментальное обследование было проведено 156 больным, разделенным на три группы. Первая группа состояла из 64 больных с АГ 1-2 степени в сочетании с ХОБЛ в фазе ремиссии, среди которых было 40 (62,5%) мужчин и 24 (37,5 %) женщины, средний возраст которых составлял 61,16±1,82 года. Средняя длительность ХОБЛ у этих пациентов равнялась 17,16± 1,51 годам, средняя длительность АГ - 9,04±2,04 годам.

Во вторую группу вошли 54 человека - 33 (61,1%) мужчины и 21 (38,9%) женщина - с гипертонической болезнью (эссенциальной АГ) 1-2 степени без патологии органов дыхания, возраст которых в среднем равнялся 58,87±2,15 годам. Средняя длительность АГ у этих лиц составляла 10,4±1,39 лет и значимо не отличалась от длительности АГ у больных первой группы (р=0,581).

Третью группу составили 38 больных ХОБЛ вне обострения без сопутствующей АГ, среди которых было 24 (63,2%) мужчины и 14 (36,8%) женщин (средний возраст 59,52±1,93 лет). Средняя длительность ХОБЛ у этих лиц равнялась

16,71±0,63 годам и существенно не отличалась от таковой у больных первой группы (р=0,413).

При проведении эхокардиографического исследования контрольную группу составили 27 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 35 лет.

Все больные ХОБЛ получали базисную терапию, включавшую М-холинолитики, бета2-агонисты или их комбинацию, некоторые больные - пролонгированные метилксантины и мукорегуляторы.

Для уточнения связи между АГ и ХОБЛ и, возможно, выявления пульмоноген-ной АГ нами было проведено анкетирование пациентов первой группы с помощью специально разработанной анкеты-опросника, в ходе которого устанавливались давность каждого из этих заболеваний, наследственная предрасположенность к ним, а также наличие, по мнению пациента, связи приступов удушья или усиления бронхообструкции с повышением АД.

Как известно, одним из критериев ПАГ является ее развитие через 3-7 лет после появления первых симптомов нарушения бронхиальной проходимости (Мухар-лямов Н.М., 1983). Проведенный нами анализ анкетных данных показал, что лишь 12,5% первой группы отмечали манифестацию АГ в этот период. Следует подчеркнуть, что повышение АД у этих пациентов впервые возникало в возрасте старше 45 лет, когда, как известно, отмечается выраженный линейный рост частоты встречаемости АГ (Быстрова М.М. с соавт., 1999; Чазова И.Е. с соавт., 2004). Кроме того, у 62,5% из этих больных была выявлена наследственная предрасположенность к ГБ; у 37,5% и 12,5% соответственно имелись такие факторы риска как повышенная масса тела и семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний.

Повышение АД через 10-19 (в среднем 13,08± 1,81) лет после появления первых признаков ХОБЛ отмечали более половины пациентов (53,1%). У каждого четвертого больного (25,0%) повышение АД наблюдалось в среднем на 10,18±1,46 лет раньше манифестации бронхообструктивной патологии. Остальные 9,4% человек считали, что АГ и ХОБЛ появились у них одновременно.

Согласно данным анкетирования, подавляющее большинство больных с сочетанием АГ и ХОБЛ (73,4%) не отмечали у себя взаимосвязи между усилением бронхиальной обструкции или обострением бронхолегочного процесса и повышением АД или затруднялись ответить на этот вопрос. Вместе с тем каждый четвертый пациент (26,6%) указывал на такую зависимость. Однако только 6,3% больных регулярно измеряли АД и фиксировали его более высокие значения при усилении бронхообструктивного синдрома или обострении ХОБЛ. Таким образом, на основании анализа представленных данных нам не удалось объективно установить причину повышения АД и связать ее с обострением легочного процесса или усилением бронхиальной обструкции. Следует отметить, что аналогичные результаты были получены Н.Р. Палеевым с соавт. (2002).

С целью изучения возможности медикаментозной коррекции гемодинамиче-ских изменений при сочетании АГ и ХОБЛ было проведено открытое неконтролируемое параллельное исследование, в которое вошли больные 1 и 2 групп, разделенные методом случайного выбора на две подгруппы. Пациентам первых подгрупп каждой из групп был назначен ИАПФ фозиноприл (моноприл, Бристол Май-ерс Сквибб, США), больные вторых подгрупп получали дигидропиридиновый БКК

амлодипин (кардилопин, Эгис АО, Венгрия). Всеми пациентами 1 и 2 групп было подписано информированное согласие на участие в исследовании.

На этапе включения в исследование и через 12 недель антигипертензивной монотерапии у всех больных оценивался объективный статус, исследовались общий и биохимический анализы крови, ЭКГ, параметры ФВД, СПАД, эхокардиографии.

В дневниках наблюдения пациентами ежедневно отмечались наличие и выраженность таких симптомов как кашель, одышка, приступы удушья, переносимость физической нагрузки, качество ночного сна, а также уровни АД, ЧСС и пиковой скорости выдоха (ПСВ) по данным пикфлоуметрии.

Для объективной количественной и качественной характеристики респираторных нарушений всем больным проводили исследование функции внешнего дыхания с помощью автоматической портативной системы «ЕТОН-01», в ходе которого оценивали жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), процентное отношение ОФВ( к ЖЕЛ (тест Тиффно), пиковую объемную скорость (ПОС), максимальную объемную скорость при выдохе 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75).

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с использованием портативных систем АВРМ-02 («MEDITECH», Венгрия) и BPLab («Петр Телегин», Россия).

В ходе исследования анализировали: 1) усредненные, максимальные и минимальные показатели систолического (САД), диастолического (ДАД), пульсового (ПАД), среднего (СрАД) АД и ЧСС в течение суток, в периоды бодрствования и сна; 2) среднесуточную, среднедневную и средненочную вариабельность АД и ЧСС, рассчитываемую по стандартному отклонению варьирующей величины (Рогоза А.Н. с соавт., 1997); 3) «нагрузку давлением», включающую индекс времени гипертензии (ИВ) и индекс площади гипертензии (ИП).

Выраженность двухфазного ритма АД анализировали по суточному индексу (СИ), определяемому как разность между усредненными значениями АД в периоды бодрствования и сна, отнесенную к усредненным дневным значениям АД и выраженную в процентах (Imai Y. et al., 1990). Кроме того, анализировали величину (ВУП) и скорость (СУП) утреннего подъема САД и ДАД.

Для оценки показателей центральной и легочной гемодинамики применяли эхокардиографическое исследование на аппарате «TOSHIBA - SSA - 220А» (Япония) датчиком 3,5 МГц с регистрацией одно- и двухмерной эхокардиограммы, а также допплерэхокардиограммы в импульсном режиме.

Исследование левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков включало оценку ко-нечно-диастолического и конечно-систолического размеров и объемов, толщины задней стенки (ТЗС) ЛЖ, межжелудочковой перегородки (ТМЖП), передней стенки ПЖ (ПСПЖ), ударного объема (УО) и фракции выброса (ФВ). Объемные показатели рассчитывали по L. Teicholz.

Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяли по формуле: ММЛЖ=1,04-{(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3-КДР3}-13,6 (Devereux R.B. et al., 1977). Признаками гипертрофии миокарда ЛЖ считали значения ММЛЖ более 141 г у женщин и 183 г у мужчин (Шиллер Н. с соавт., 1993; Ройтберг Г.Е. с соавт., 2003; Abergel E. et al., 1995). Кроме того, определяли индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) по от-

ношению ММЛЖ к площади тела (г/м2), в качестве нормальных величин которого принимали 120 г/м2 у мужчин и 98 г/м у женщин (Мартынов А.И. с соавт., 2001; Lievre M. et al. 1995).

Относительную толщину стенок ЛЖ (ОТС) рассчитывали по формуле: ОТС=(ТМЖП+ТЗС)/КДР. При увеличении ИММЛЖ и ОТС ЛЖ<0,45 диагностировали эксцентрическую гипертрофию ЛЖ; при ОТС ЛЖ>0,45 - концентрическую гипертрофию ЛЖ. Случаи увеличения относительной толщины стенок ЛЖ (>0,45) при нормальном индексе ММЛЖ расценивали как концентрическое ремоделирова-ние (Мартынов А.И. с соавт., 2001; Преображенский Д.В. с соавт., 2003).

Оценка диастолической функции ЛЖ и ПЖ проводилась методом импульсно-волновой допплерэхокардиографии по показателям трансмитрального и транстри-куспидального кровотока. Исследовали скорости раннего (Е, м/с) и позднего (А, м/с) диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ и их отношение (Е/А). Признаками нарушения диастолической функции считали уменьшение отношения Е/А<1,0 (Ройт-берг Г.Е. с соавт., 2003).

Систолическое давление в ЛА (СДЛА) определяли с помощью постоянно-волновой допплерэхокардиографии из парастернальной позиции длинной оси ПЖ по скорости струи трикуспидальной регургитации. Сумма транстрикуспидального градиента и давления в правом предсердии равнялась систолическому давлению в ПЖ (в отсутствие стеноза ЛА) и отражала систолическое давление в ЛА. О легочной гипертензии судили при уровне систолического давления в легочной артерии выше 30 мм рт. ст. (Рыбакова М.К., 2000; Зотов Д.Д. с соавт., 2002).

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ «Microsoft Excel 7.0» и «Statistica for Windows 6.0» (StatSoft Inc., 2001). Статистические данные представляли в виде средних арифметических значений и ошибки средней величины (M±SE). При нормальном распределении выборок достоверность различий оценивали по двухвыборочному критерию Стьюдента, при несоответствии эмпирического распределения нормальным законам применяли ранговый критерий Уилкоксона. При сравнении выраженных в процентах величин использовали критерий согласия Хи-квадрат. Для оценки корреляционной взаимосвязи вычисляли парные коэффициенты корреляции Пирсона. Достоверным считали уровень значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ 1077 архивных историй болезни показал, что у каждого третьего пациента ХОБЛ сочеталась с АГ (32,1%), при этом распространенность АГ среди женщин была несколько выше, чем среди мужчин (41,5% и 27,4% соответственно, р=0,089). Следует отметить, что средняя длительность АГ у женщин (12,68±2,21 лет) достоверно превышала таковую у мужчин (8,11±0,72 лет, р=0,012), возможно, ввиду лучшей информированности женщин об имеющемся у них заболевании.

В ходе исследования было установлено, что у 62,9% больных с АГ и ХОБЛ имелись признаки поражения органов-мишеней, у 44,2% - ассоциированные с АГ заболевания. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев больные с сочетанием АГ и ХОБЛ относились к группам высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Кроме того, у 21,7% больных с сочетанием АГ и ХОБЛ имелись клинические и электрокардиографические признаки ХЛС, однако в каждом четвертом случае (24,1%) наличие ХЛС не было указано в диагнозе, а, следовательно, этим больным не проводилось как дополнительное обследование, так и соответствующее лечение.

Исследование показало, что в 39% случаев АГ сочеталась с ИБС (среди лиц старше 65 лет эта цифра достигала 59,2%). Более чем у трети пациентов (39,6%) выявлялась ХСН, обусловленная наличием конкурирующих взаимоотягощающих заболеваний, что существенно утяжеляло прогноз и требовало адекватной медикаментозной коррекции.

При анализе объема диагностических исследований у данной категории пациентов было установлено, что параметры ФВД оценивались немногим более чем у половины больных (62,3%). Только каждому пятому пациенту с АГ и ХОБЛ (19,9%) проводилось эхокардиографическое исследование, суточный профиль АД анализировался лишь в 10,4% наблюдений.

Таким образом, в реальной практике имеет место недооценка врачами тяжести данной сочетанной патологии, недостаточный объем обследования больных, что приводит к запоздалой диагностике нарушенных функций дыхательной и сердечнососудистой систем и неадекватной, несвоевременной их коррекции.

Проведенная нами оценка лекарственной терапии на стационарном этапе ведения больных с сочетанием АГ и ХОБЛ показала, что М-холинолитики, бета2-агонисты или их комбинация использовались только у 56,4% больных, в то время как наиболее назначаемыми препаратами были метилксантины (85,6%).

Глюкокортикостероиды (в основном системного действия) применялись в у 32,9% пациентов, отхаркивающие средства использовались врачами в 65,3% случаев, а указание на применение кислорода встречалось лишь в 2,9% наблюдений. Коррекция гемореологических нарушений проводилась в общей сложности не более чем у половины пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ (50,3%).

Нами отмечена высокая частота применения сердечных гликозидов у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ - в 26,0% наблюдений, что вызывало большую тревогу в связи с выявленной достоверной корреляционной связью между их назначением и частотой развития экстрасистолии у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ (г=0,1665, р=0,002).

Следует подчеркнуть, что лишь каждый четвертый пациент с сочетанием АГ и ХОБЛ - 23,7% - получал постоянную антигипертензивную терапию. Наиболее часто врачами назначались ИАПФ - их доля среди всех антигипертензивных препаратов составляла 46,5%. Удельный вес диуретиков равнялся 26,1%, БКК - 20,5%. Бе-та-адреноблокаторы (в основном метопролол) использовались в 2,7% наблюдений у пациентов с сопутствующей ИБС. Среди прочих препаратов с целью снижения АД применялись дибазол (3,6%) и адельфан (0,6%).

Среди ИАПФ, которые принимали 74,6% пациентов, преобладали препараты первых генераций. Так, каптоприл применялся в 26,4% наблюдений, эналаприл - в 61,5%. Другие ИАПФ (периндоприл, фозиноприл, квинаприл, лизиноприл) использовались лишь у 12,1% больных.

Диуретики получали 41,9% больных с сочетанием АГ и ХОБЛ. Анализ частоты использования лекарств внутри класса показал, что самым назначаемым диуретиком был фуросемид, который применялся в половине случаев (51,1%). Вместе с

тем клинические признаки застойной сердечной недостаточности, требовавшей интенсивной диуретической терапии, отмечались лишь у 4,1% лечившихся диуретиками больных, а электролитный состав плазмы анализировался в единичных случаях, что еще более повышало риск неблагоприятных эффектов нерациональной терапии. Верошпирон назначался в 6,9% наблюдений, в основном пациентам с ХСН. Гипотиазид получали 22,7% пациентов, а наиболее предпочтительный в данной клинической ситуации индапамид - лишь 19,3% больных.

Как показало исследование, блокаторы кальциевых каналов принимали 32,9% больных с АГ и ХОБЛ, при этом чаще всего - в 64,6% наблюдений - использовалась группа верапамила, в 31,5% - дигидропиридиновые БКК и в 3,9% случаев применялся дилтиазем. Проведенный анализ выявил высокую частоту использования короткодействующих дигидропиридиновых БКК (10,2%), доля же пролонгированных препаратов в структуре назначения БКК больным с АГ и ХОБЛ составляла лишь 21,3%.

Таким образом, проведенный анализ архивного материала продемонстрировал высокую распространенность АГ у больных ХОБЛ, частое развитие у них ХЛС, а также недостаточное обследование и неадекватное лечение больных с сочетанием АГ и ХОБЛ в реальной практике, что требует привлечения внимания практических врачей к обсуждаемой кардиопульмональной патологии.

Ограниченность и противоречивость исследовательских данных об особенностях СПАД при сочетании АГ и ХОБЛ, существование диаметрально противоположных взглядов на генез АГ (гипертоническая болезнь или симптоматическая пульмоногенная гипертензия) обусловили проведение нами сравнительной оценки параметров СМАД у пациентов с АГ при наличии и отсутствии бронхолегочной патологии. Анализ показателей СПАД у этих категорий больных не выявил значимых различий усредненных, максимальных и минимальных значений САД, ДАД, среднего и пульсового АД, его вариабельности, а также нагрузки давлением во все периоды мониторирования, что, на наш взгляд, свидетельствовало о едином патогенезе АГ. Кроме того, нами не отмечено достоверной корреляционной связи между уровнем АД, его вариабельностью, показателями нагрузки давлением и выраженностью бронхиальной обструкции.

Одними из немногочисленных параметров СМАД, по которым нам удалось установить статистически достоверные отличия между группами, явились усредненные, максимальные и минимальные значения ЧСС как за сутки в целом, так и в периоды дневной активности и ночного сна, более высокие у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ (рис. 1).

Сравнительная оценка средней частоты сердечных сокращений у обследованных больных

Сутки День Ночь

И Больные с сочетанием АГ и ХОБЛ И Больные с АГ без патологии легких

Примечание. *-р<0,001.

Рис.1

Нами отмечена также более высокая вариабельность ЧСС в ночные часы у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ.

В ходе исследования было установлено снижение усредненных значений суточного индекса САД и ДАД у больных обеих групп, однако необходимо отметить более низкие значения данного показателя у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ при отсутствии достоверных различий между группами (табл.1).

Таблица 1

Показатели суточного индекса у больных с артериальной гипертензией в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких

Анализ процентного распределения пациентов в зависимости от суточного ритма АД внутри обсуждаемых групп показал, что почти у половины лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ (40,6%) отмечалось недостаточное ночное снижение САД («нон-дипперы»), у каждого третьего (34,4%) - его повышение («найт-пикеры»). Адекватное ночное снижение САД («дипперы») фиксировалось лишь у каждого четвертого больного (25,0%).

Следует отметить, что среди больных с АГ без патологии легких также выявлено преобладание лиц с нарушенным суточным ритмом АД (61,1%). Вместе с тем в этой группе в 1,5 раза чаще отмечалось адекватное ночное снижение САД (38,9% больных, р=0,082), удельный вес «найт-пикеров» был достоверно ниже (16,7%, р=0,013), несколько реже встречались «нон-дипперы» (37%, р=0,683). Кроме того, у 7,4% пациентов этой группы фиксировалось чрезмерное ночное снижение САД, чего не отмечалось среди лиц с сочетанной патологией.

Сравнительная оценка суточного ритма ДАД также продемонстрировала существенные межгрупповые различия. Так, нами установлено преобладание «дип-перов» среди больных с АГ без патологии легких (51,9%), в то время как среди лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ адекватное ночное снижение АД отмечено немногим более чем у трети больных (37,4%, р=0,125). Кроме того, среди этих пациентов выявлено достоверно более высокое число «найт-пикеров» (25% против 7,5%, р=0,002), количество же «нон-дипперов» и «овер-дипперов» в сравниваемых группах было примерно одинаковым.

Таким образом, сравнительный анализ продемонстрировал более высокие цифры ночного давления у больных с сочетанной патологией, что, по-видимому, обусловлено влиянием ХОБЛ на течение АГ.

Оценка утренней динамики АД выявила нормальные значения величины и повышение скорости утреннего подъема как САД, так и ДАД у пациентов обеих групп при отсутствии значимых межгрупповых различий по этим параметрам.

Важно подчеркнуть, что на основании сопоставления показателей СМАД и дневников пациентов не было установлено связи подъемов АД с усилением одышки или приступами затрудненного дыхания, а также с ингаляциями адреномимети-ков или холинолитиков.

Таким образом, исследование продемонстрировало крайне немногочисленные отличия параметров СПАД у пациентов с АГ при наличии и отсутствии ХОБЛ, а также отсутствие связи подъемов АД с усилением одышки или приступами удушья у лиц с сочетанной патологией. Все это, вероятно, свидетельствует о неправомочности выделения такой нозологии как пульмоногенная артериальная гипертензия. Вместе с тем достоверное повышение ЧСС и выявленные особенности суточного ритма АД у больных с данной сочетанной патологией, на наш взгляд, обусловлены влиянием ХОБЛ на течение АГ. Не вызывает сомнений, что такое сочетание оказывает негативное влияние на течение АГ, повышает риск органных поражений и ухудшает прогноз.

Несомненный интерес представляло изучение возможности медикаментозной коррекции изменений параметров СПАД у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ, а также сравнительная оценка эффективности и безопасности ИАПФ и дигидропи-ридиновых БКК с точки зрения их влияния на показатели периферической гемодинамики и выраженность бронхообструктивного синдрома.

Исследование показало, что на фоне 12-недельной терапии фозиноприлом в обеих подгруппах отмечалось достоверное снижение среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей САД и ДАД, при этом выраженность антигипер-тензивного эффекта была сопоставимой (табл. 2). Вместе с тем было отмечено несколько менее выраженное снижение АД у лиц с сочетанной патологией, связанное, вероятно, со сложностью его коррекции в условиях нарушенной вентиляционной функции легких, выраженной тканевой гипоксии и легочной гипертензии.

Таблица 2

Изменение параметров суточного профиля артериального давления на фоне терапии фозиноприлом

Параметры СПАД Первая подгруппа 1 группы (п=32) Первая подг руппа 2 грзппы (п=27)

Исходно Через 12 недель Д% Исходно Через 12 недель Д%

САДсут 144,43±1,17 128,48±1,81"* -11,1 144,35±2,35 126,8911,99"* -12,1

САДд 147,00+1,05 131,2311,88'" -10,7 148,02±2,00 130,98±2,13"' -11,5

САДн 139,05±1,95 121,20±2,28"' -12,8 137,52±3,53 118,0412,09*" -14,2

ДАДсут 90,57±1,50 80,6911,10"* -11,0 92,81±1,29 81,8811,61"* -11,8

ДАДц 94,0411,61 84,22±1,36*" -10,4 95,5611,14 86,00±1,59*" -10,0

ДАДн 85,63±1,84 74,37+1,17" -13,1 87,67±2,09 75,00+1,69'" -14,5

ЧССсут 74,8910,81 72,6010,98' -3,1 68,35±2,11 67,36±1,18 -1,4

ЧССд 77,62±0,8 76,61±0,89 -1,3 70,77±2,32 71,53±3,33 -1,1

ЧССн 68,56+0,93 67,14±1,28 -2,1 59,65±2,37 59,4712,07 -0,3

Примечание. *- р<0,05;**- р<0,01; ***- р<0,001.

Обращало на себя внимание достоверное снижение среднесуточной ЧСС у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ, свидетельствовавшее, вероятно, о нормализующем влиянии препарата на симпатико-адреналовую систему, что представлялось особенно важным с учетом достоверно более высоких исходных значений ЧСС у этой категории больных.

В ходе исследования установлено также значимое снижение показателей нагрузки давлением за сутки в целом, в периоды бодрствования и сна как у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, так и у лиц с АГ без патологии легких.

Анализ фактического материала продемонстрировал достоверное увеличение суточного индекса САД и ДАД в обеих подгруппах (рис. 2).

Динамика суточного индекса артериального давления на фоне лечения фозиноприлом

Примечание. *-р<0,05. Рис. 2

Вместе с тем к концу периода наблюдения среди больных с сочетанной патологией чаще, чем среди лиц с АГ без заболеваний легких встречались «нон-дипперы» (53,1% против 44,4% для САД, р=0,378 и 25% против 18,5% для ДАД, р=0,324) и «найт-пикеры» (12,4% для САД и 9,4% для ДАД при отсутствии ночного повышения АД у лиц с АГ без патологии легких). Кроме того, у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ достоверно реже отмечалось адекватное ночное снижение АД (34,5% против 55,6% для САД, р=0,026 и 65,6% против 81,5% для ДАД, р=0,189).

Выявленные различия, с учетом доказанной прогностической значимости суточного ритма АД, свидетельствовали об утяжелении течения АГ у лиц с данной сочетанной патологией и указывали на необходимость обязательного включения СМАД в программу обследования обсуждаемой категории пациентов, а также проведения адекватной медикаментозной коррекции АГ под контролем динамики СПАД.

Нами также отмечено достоверное снижение скорости утреннего повышения САД и ДАД в обеих подгруппах, что свидетельствовало об эффективном медикаментозном контроле АД в утренние часы.

Важно подчеркнуть не только отсутствие отрицательной динамики показателей пикфлоуметрии и спирометрии на фоне применения фозиноприла у больных обеих подгрупп, но и некоторое повышение исследуемых параметров. Данный факт, возможно, обусловлен улучшением легочной гемодинамики и перфузии на фоне эффективной антигипертензивной терапии, что отмечено и другими авторами (Кляшев СМ. с соавт., 2001; Шилова Е.В. с соавт., 2002).

Следует отметить отсутствие ухудшения течения ХОБЛ на фоне терапии фо-зиноприлом у лиц с сочетанной патологией: по данным дневников самоконтроля не установлено ни одного случая усиления одышки, приступов удушья, ухудшения ночного сна. Важно также подчеркнуть хорошую переносимость препарата, при применении которого не было выявлено случаев усиления сухого кашля или его развития у лиц как с сочетанием АГ и ХОБЛ, так и у пациентов с АГ без патологии легких.

Таким образом, в ходе исследования установлено, что применение фозинопри-ла как у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, так и у лиц без патологии легких обес-

печивало надежный 24-часовой контроль АД, снижало нагрузку давлением, не изменяло нормальную вариабельность АД, нормализовало суточный ритм АД и ослабляло волну роста давления в утренние часы. Кроме того, препарат хорошо переносился и не ухудшал легочную функцию. Все вышеизложенное позволяет рассматривать ИАПФ и, в частности, фозиноприл в качестве препарата выбора у больных с такой сочетанной патологией, как АГ и ХОБЛ.

Анализ динамики показателей СПАД на фоне 12-недельной антигипертензив-ной терапии амлодипином продемонстрировал достоверное снижение среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей САД, ДАД, СрАД и ПАД как у больных с сочетанной патологией, так и у лиц с АГ без бронхолегочных заболеваний. Важно подчеркнуть отсутствие рефлекторного повышения ЧСС, характерного для дигидропиридиновых БКК первых генераций, что особенно важно при лечении больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, склонных к тахикардии (табл. 3)

Таблица 3

Динамика параметров суточного профиля артериального давления

на фоне терапии амлодипином

Параметры СПАД Вторая подгруппа 1 группы (п=32) Вторая подгруппа 2 группы (п=27)

Исходно Через 12 недель Д% Исходно Через 12 недель Д%

САДсут 145,4512,91 129,91 ±1,95' -10,8 146,8812,48 129,0211,59' -12,2

САДд 148,28±2,71 133,38±2,21* -10,1 150,3212,31 133,8811,73* -11,0

САДн 140,44±3,63 121,9512,93' -13,2 140,2913,12 120,2211,65' -14,3

ДАДсут 89,4811,72 82,0511,52* -8,3 92,1912,11 83,3611,89* -9,6

ДАДц 94,26±1,62 86,2811,52' -8,5 94,5212,15 86,6211,79* -8,4

ДАДн 87,59±2,32 78,2512,29' -10,7 87,1012,18 77,0612,04* -11,5

ЧССсут 75,61±!,15 75,3211,27 -0,4 70,0512,58 69,6712,52 -0,5

ЧССд 76,69±1,11 77,1711,17 +0,6 71,9412,55 72,5313,13 +0,8

ЧССн 71,01±1,36 70,9911,55 -0,03 64,9112,53 63,2911,95 -2,5

Примечание. Д%- динамика показателей, выраженная в процентах; *- р<0,001.

Нами установлен сопоставимый антигипертензивный эффект фозиноприла и амлодипина у больных обеих групп, однако при лечении амлодипином отмечено несколько менее выраженное снижение ДАД во все периоды мониторирования и меньшая динамика гипертонической нагрузки ДАД в ночные часы.

Важно подчеркнуть эффективное снижение повышенной вариабельности АД у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ и отсутствие динамики ее нормальных показателей у пациентов с АГ без патологии легких на фоне терапии амлодипином, что согласуется с данными других авторов (Мартынов А.И. с соавт., 2002).

Заслуживает внимания сравнительная оценка изменений суточного ритма АД на фоне лечения амлодипином, выявившая достоверное повышение СИСАД у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ при отсутствии значимой динамики СИДАД (рис. 3), в то время как во второй подгруппе 2 группы было отмечено достоверное увеличение степени ночного снижения как САД, так и ДАД

Индивидуальный анализ продемонстрировал выраженную положительную динамику степени ночного снижения (СНС) АД в обеих подгруппах на фоне лечения амлодипином, однако нормализация суточного ритма АД у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ отмечалась достоверно реже, чем у больных с АГ без патологии легких (31,2 и 55,6% соответственно по СНС САД, р=0,009, 40,6 и 70,4% соответственно по

14

СНС ДАД, р=0,005), что, возможно, было обусловлено более выраженными исходными нарушениями циркадного ритма АД у лиц с сочетанной патологией и трудностью коррекции СПАД при сохраняющемся негативном воздействии факторов, лежащих в основе этих нарушений (ночные приступы удушья, гипоксемия, системное действие бета2-агонистов и т.д.).

Сравнительный анализ динамики суточного индекса артериального давления на фоне лечения амлодипином у больных разных групп

Пациенты с сочетанием АГ и ХОБЛ Пациенты с АГ без патологии легки*

СИСАД СИДАД СИСАД СИДАД

В Исходно В Через 12 недель В Исходно г Через 12 недель

Примечание. *- р<0,05. Рис. 3

В ходе исследования было установлено сопоставимое снижение показателей скорости утреннего повышения АД под влиянием амлодипина в обеих подгруппах при отсутствии динамики исходно нормальных величин утреннего подъема САД и ДАД.

Представлялось важным выявленное нами достоверное улучшение показателей пикфлоуметрии и спирометрии у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, что обусловлено, вероятно, уменьшением гиперреактивности бронхов, потенциированием действия бета2-агонистов, а также повышением вентиляционно-перфузионных отношений при применении данного препарата (Мухамеджанова Г.Ф., 1995; Задион-ченко B.C. с соавт., 2000).

Таким образом, в ходе исследования установлены выраженная антигипертен-зивная эффективность амлодипина при отсутствии рефлекторной нейрогумораль-ной активации, его нормализующее влияние на суточный ритм, вариабельность и утреннюю динамику АД при одновременном благоприятном воздействии на показатели легочной функции как у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, так и у лиц с АГ без патологии легких. Вместе с тем сравнительный анализ продемонстрировал некоторые отличия динамики СПАД на фоне терапии фозиноприлом и амлодипином, заключающиеся в меньшем воздействии амлодипина на уровень ДАД у пациентов обеих групп, а также степень ночного снижения ДАД у лиц с сочетанной патологией. Кроме того, при лечении фозиноприлом отмечено снижение ЧСС у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ, что важно с учетом склонности этих больных к тахикардии.

Одной из задач нашего исследования была сравнительная оценка особенностей центральной и легочной гемодинамики у лиц с АГ в зависимости от наличия брон-хообструктивного синдрома (1 и 2 группы) и у больных ХОБЛ при наличии и отсутствии АГ (1 и 3 группы), а также сравнительное изучение воздействия ИАПФ и БКК на параметры внутрисердечного и легочного кровотока при обсуждаемой со-четанной патологии.

Результаты исследования морфометрических показателей ЛЖ и его сократительной способности у обследованных лиц представлены в таблице 4.

15

Таблица 4

Структурно-функциональные показатели левого желудочка у обследованных больных

Параметры левого желудочка Группы больных

Контрольная группа (п=27) 1 группа (п=б4) 2 группа (п=54) 3 группа (п=38)

КДР ЛЖ, см 4,87±0,65 4,57±0,92" 5,15±0,64 4,41±0,83

КСР ЛЖ, см 3,34±0,63 3,23±0,71 3,27±0,52 3,16±0,72

ТМЖП, см 0,93±0,35 1,25±0,32лл 1,29±0,36лл 1,16±0,43"А

ТЗСЛЖ, см 0,95±0,34 1,13±0,31лл 1,19±0,27АА 1,07±0,66

ММЛЖ, г 171,81±1,79 262,12±1,39*АА 324,63±1,57ЛА 215,93±2,16**АЛ

ИММЛЖ, г/м' 93,20±0,87 136,62+0,8ГАА 164,75±0,64лл 123,39±0,94'А

КДО ЛЖ, мл 121,50±3,42 98,85±3,21"лл 128,75±3,59 94,89±3,97АЛ

КСО ЛЖ, мл 45,30±1,63 38,23±1,83 43,04±1,63 37,31 ±2,05

УО ЛЖ, мл 75,23±2,41 60,23±2,72"А 83,18±2,52 59,21±2,28А

ФВЛЖ,% 62,90±1,16 61,91±1,16* 65,59±0,73 62,79±1,18

Примечание. Достоверность различий показателей у больных 1 и 2 групп: *-р<0,01; **-р<0,001. Достоверность различий показателей у больных 1 и 3 групп: р<0,05; **- р<0,01. Достоверность различий с показателями группы контроля: Л - р<0,05; лл -р<0,01.

Следует отметить, что линейные размеры ЛЖ (КДР, КСР) у больных всех трех групп достоверно не отличались от аналогичных показателей у здоровых лиц, однако проведенный сравнительный анализ выявил значимые межгрупповые различия. Так, усредненные величины КДР и индекса КДР ЛЖ у больных с сочетанной патологией были достоверно меньше аналогичных параметров у лиц с АГ без патологии легких. Вероятно, данный факт обусловлен увеличением КДР ПЖ, уплощением межжелудочковой перегородки и уменьшением диастолического размера ЛЖ вследствие формирования легочной гипертензии и повышения давления в ПЖ (Миргород Е.Э. с соавт., 1998; Рыбакова М.К., 2000; Уига С.Б. й а1., 1998).

Кроме того, у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ по сравнению с лицами второй и контрольной групп отмечалось достоверное снижение КДО и индекса КДО ЛЖ, обусловленное, вероятно, уменьшением полости ЛЖ в результате дилатации ПЖ, более высокой ЧСС (83,12±2,01 против 74,21 ±1,92 уд/мин, р=0,197) и, следовательно, меньшей продолжительностью диастолы, а также ограничением притока крови к правому сердцу вследствие повышения внутригрудного давления (Палеев Н.Р.с соавт., 1998; Ройтберг Г.Е. с соавт., 2003).

Следует особо отметить снижение УО и ударного индекса у пациентов первой группы по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц и пациентов с АГ без патологии легких, в определенной мере обусловленные дефицитом наполнения левых отделов сердца и повышением внутригрудного давления (Мухарлямов Н.М., 1983; Ройтберг Г.Е. с соавт., 2003). Однако важно подчеркнуть, что при отсутствии нарушений глобальной сократительной функции ЛЖ у больных первой группы, выявленные отличия, вероятно, свидетельствовали также о негативном влиянии на сократимость миокарда ЛЖ нарушений кислотно-щелочного состояния, дисбаланса электролитов, хронического воспаления и нарушений гемодинамики

правых отделов сердца (Перлей В.Е. с соавт., 1999; Свиридов А.А., 2000; Перцева Т.А. с соавт., 2003).

Анализ фактического материала показал, что усредненные значения толщины задней стенки, межжелудочковой перегородки, массы миокарда и индекса массы миокарда ЛЖ у пациентов с АГ при наличии и отсутствии бронхиальной обструкции превышали величины обсуждаемых параметров у здоровых лиц. Однако следует отметить достоверно более низкие величины ММЛЖ и ИММЛЖ у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ по сравнению с аналогичными показателями у лиц с АГ без патологии легких (р=0,001 и р=0,048 соответственно).

Возможно, выявленные отличия обусловлены достоверно меньшими размерами полости ЛЖ у лиц с сочетанной патологией, так как известно, что ММЛЖ и ИММЛЖ являются интегральными показателями, отражающими как толщину стенок, так и КДР ЛЖ (Шляхто Е.В. с соавт., 2002). Кроме того, определенную роль, вероятно, играли более выраженные дистрофические изменения в миокарде при сочетании АГ и ХОБЛ (Палеев Н.Р. с соавт., 1999; Свиридов АА., 2000). По-видимому, подтверждением данного предположения являлась выявленная нами прямая зависимость между величиной ММЛЖ и показателями ФВД у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ: ЖЕЛ (г=0,921, р=0,000), ФЖЕЛ (1=0,744, р=0,022), ОФВ, (г=0,723,р=0,031).

Важным аспектом проблемы гипертонического сердца является его геометрическая адаптация к увеличенной нагрузке. Вместе с тем число работ, посвященных изучению геометрии ЛЖ при сочетании АГ и ХОБЛ, крайне ограничено.

Проведенная нами оценка характера ремоделирования миокарда ЛЖ у больных 1 и 2 групп продемонстрировала преобладание концентрической гипертрофии ЛЖ в обеих группах (51,6% и 54,3% соответственно, р=0,793). Вместе с тем у больных с сочетанной патологией несколько чаще отмечалась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (26,6% и 16,7% соответственно, р=0,132), причем ее частота возрастала по мере прогрессирования ЛГ и ХЛС, что связано, вероятно, с особенностями ре-моделирования сердца в условиях возрастающего энергетического дефицита и перегрузки давлением и объемом.

Следует подчеркнуть, что прогностически более благоприятные концентрическое ремоделирование и нормальная геометрия ЛЖ, отмеченные нами у 29% пациентов второй группы, у лиц с сочетанной патологией встречались несколько реже (21,8%,р=0,312).

Таким образом, функционирование левых отделов сердца при сочетании АГ и ХОБЛ происходит в условиях его структурно-геометрической и функциональной перестройки, что выражается, с одной стороны, в нарушении геометрии полостей сердца и снижении сократительной функции ЛЖ по сравнению с показателями у лиц с АГ без патологии легких, с другой - в увеличении линейных, объемных показателей, толщины стенок и массы миокарда ЛЖ по сравнению с аналогичными параметрами у больных ХОБЛ без АГ.

Анализ структурно-функциональных параметров ПЖ и легочной гемодинамики продемонстрировал достоверно более высокое СДЛА у лиц с сочетанной патологией по сравнению с его уровнем у больных ХОБЛ без АГ (табл. 5). Указанные различия, вероятно, связаны с усилением вазоконстрикции в малом круге кровообращения под влиянием гипоксии и системной АГ, а также с повышенной ригидно-

стью миокарда ЛЖ и прогрессирующей диастолической дисфункцией сердца (Па-леев Н.Р. с соавт., 1998; Томаева И.И., 2003). Подтверждением данного предположения являются выявленные нами корреляционные взаимосвязи между величиной СДЛА и длительностью АГ (1=0,612, р=0,000), параметрами ФВД (ЖЕЛ (г=-0,767, р=0,016), ФЖЕЛ (г=-0,615, р=0,047), ПОС (г=-0,77, р=0,015)), а также показателями диастолической функции ЛЖ и ПЖ (отношение пиковых скоростей трансмитрального (г=-0,798, р=0,007) и транстрикуспидального потоков (г=-0,815, р=0,000)).

Таблица 5

Структурно-функциональные показатели правых отделов сердца и легочной гемодинамики у обследованных больных

Группы больных

параметры Контрольная группа 1 группа (п=64) 2 группа (п=54) 3 группа (п=38)

Диаметр ЛА, см 2,76±0,74 3,1±0,57"АА 2,8±0,78 3,0±0,53А

СДЛА, мм рт. ст. 23,50±0,69 35,06±0,74*"ААА 28,44±0,64 32,58±0,36"АА

ПСПЖ, см 0,38±0,48 0,78±0,34'ЛА 0,48±0,56 0,65±0,53*лл

КДР ПЖ, см 2,27±0,78 2,67±0,59'А 2,31±0,94 2,59±0,48

КСР ПЖ, см 1,68±0,82 1,93 ±0,69* 1,61±1,21 1,82±0,54

ФВ ПЖ, % 53,97±3,01 48,19±2,03 52,8±3,18 49,47±1,63

Примечание. Достоверность различий показателей у больных 1 и 2 групп: *- р<0,05; **- р<0,01; ***-р<0,001. Достоверность различий показателей у больных 1 и 3 групп: "-р<0,01. Достоверность различий с показателями группы контроля: А - р<0,05; лл -р<0,01;ллл -р<0,001.

В ходе исследования установлено также утолщение ПСПЖ, имевшее место у 60,3% больных первой и 50% больных третьей групп (р=0,327), при этом у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ толщина ПСПЖ достоверно превышала аналогичный показатель у лиц с ХОБЛ без АГ (р=0,029).

Сравнительный анализ фактического материала продемонстрировал также недостоверное повышение линейных и объемных параметров ПЖ, а также некоторое снижение ФВ ПЖ у лиц с сочетанной патологией по сравнению с аналогичными величинами у больных ХОБЛ без АГ.

По-видимому, установленные достоверное повышение СДЛА, толщины передней стенки ПЖ и тенденция к повышению линейных и объемных параметров ПЖ у больных с сочетанной патологией по сравнению с больными ХОБЛ без АГ с учетом отсутствия значимых межгрупповых отличий по возрасту, длительности и тяжести ХОБЛ свидетельствуют о более раннем истощении у них компенсаторных возможностей малого круга кровообращения и о формировании структурно-функциональных признаков ХЛС.

Одной из важных граней обсуждаемой проблемы является изучение диастоли-ческой функции (ДФ) сердца при сочетании АГ и ХОБЛ. Нами установлены наиболее выраженные нарушения диастолической функции обоих желудочков у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ, допплерографическая оценка параметров трансмитрального и транстрикуспидального кровотока которых продемонстрировала самые низкие значения (рис. 4).

Сравнительная оценка показателей диастолической функции сердца у обследованных больных

Рис.4

Примечание: р) г~ достоверность различий показателей больных 1 и 2 групп, р| 3 достоверность различий показателей больных 1 и 3 групп. Достоверность различий показателей с группой контроля: Л - р<0,05.

Обобщая полученные данные, следует подчеркнуть, что у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ внутрисердечная и легочная гемодинамика характеризуется выраженными структурно-функциональными нарушениями, превосходящими таковые у лиц с АГ без заболеваний легких и у больных ХОБЛ без АГ.

Оценка изменений параметров ЛЖ на фоне терапии фозиноприлом в обеих группах показала достоверное уменьшение толщины ЗС ЛЖ на 7,4%, р=0,032 и тенденцию к уменьшению ММЛЖ (на 6,8%, р=0,169) у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ. Вместе с тем у лиц с АГ без заболеваний легких установлен более выраженный регресс ГЛЖ: значимое уменьшение толщины ЗС ЛЖ (на 10,6%, р=0,012), МЖП (на 7,2%, р=0,02), ММЛЖ (на 16,1%, р=0,000) и ИММЛЖ (на 15,6%, р=0,000).

По всей видимости, выявленные отличия в значительной мере обусловлены более высокими исходными значениями данных величин и более быстрым регрессом толщины стенок и КДР ЛЖ у больных 2 группы. Можно предположить, что при сочетании АГ и ХОБЛ активация нейрогуморальных систем (в первую очередь САС и РААС) в условиях нарушения важнейших параметров гомеостаза и микро-циркуляторных нарушений приводит к усилению коллагенообразования и перива-скулярного/интерстициального фиброза в миокарде, что усиливает его патологическое ремоделирование и обусловливает трудности медикаментозной коррекции

Исследование продемонстрировало также тенденцию к повышению ФВ ЛЖ у пациентов обеих групп. Отсутствие достоверной динамики данных величин, по-видимому, было обусловлено исходно нормальными показателями систолической функции ЛЖ в обеих группах.

Таким образом, нами установлено достоверное уменьшение патологического ремоделирования и улучшение параметров функционирования ЛЖ под влиянием терапии фозиноприлом у пациентов обеих групп. Однако менее выраженная динамика структурно-функциональных нарушений у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ свидетельствовала о трудности их коррекции в условиях сочетанной патологии.

Сравнительный анализ продемонстрировал также достоверное уменьшение ЛГ под влиянием терапии фозиноприлом у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, при этом СДЛА снизилось на 13,9%, р=0,002. Кроме того, у больных с сочетанной па-

тологией отмечено достоверное уменьшение толщины передней стенки ПЖ (на 24,2%, р=0,003), которое существенно (j£i=10,968, р=0,000) превышало снижение аналогичного показателя у лиц с АГ без патологии легких (6,0%, р=0,387). Вероятно, установленный в исследовании регресс гипертрофии ПЖ под влиянием терапии фозиноприлом у этой категории больных обусловлен существенным уменьшением легочной гипертензии и, следовательно, снижением постнагрузки на ПЖ, а также уменьшением его ремоделирования вследствие снижения активности тканевых компонентов РААС (Франгулян P.P., 2000; Федорова Т.А. с соавт., 2003).

Сравнительное исследование ДФ левого и правого желудочков под влиянием терапии фозиноприлом у больных с АГ при наличии и отсутствии ХОБЛ продемонстрировало недостоверную динамику показателей трансмитрального кровотока у больных 1 группы, свидетельствовавшую о трудности коррекции нарушений ДФ ЛЖ при сочетании данной патологии (табл. 6).

Таблица 6

Изменения диастолической функции желудочков на фоне терапии фозиноприлом

Параметры Первая подгруппа 1 группы (п=32) Первая подгруппа 2 группы (п=27)

Исходно Через 12 недель Д% Исходно Через 12 недель Д%

VE МК. м/с 0,66±0,04 0,710,05 +6,1 0,77±0,06 0,8210,03 +7,8

Va мк, м/с 0,8510,03 0,84±0,02 -2,4 0,79±0,03 0,7510,03 -5,1

Ve/Vamk 0,78±0,04 0,83±0,06 +6,4 0,98±0,07 1,0910,04* +11,2

VE ТК, м/с 0,49±0,03 0,5410,04» +10,2 0,6210,05 0,6410,03 +3,2

Va тк, м/с 0,6±0,04 0,59±0,03 -1,7 0,5510,02 0,5410,04 -1,8

Ve/Vatk 0,82±0,И 0,92±0,08* +12,2 1,1310,12 1,1910,04 +5,3

Примечание. *- р<0,05; Д% - динамика показателей, выраженная в процентах.

Вместе с тем статистически достоверное повышение параметров транстрикус-пидального кровотока ( и ) у этих больных было обусловлено, по-УЕ УЕ/ Уд

видимому, как снижением СДЛА, так и прямым органопротективным действие фо-зиноприла на миокард ПЖ (Дегтярева СА, 2001; Федорова Т.А. с соавт., 2003).

Таким образом, установленный в ходе исследования регресс патологического ремоделирования миокарда обоих желудочков, улучшение их диастолической функции, а также уменьшение системной и легочной гипертензии позволяют рассматривать ИАПФ и, в частности, фозиноприл, в качестве одного из ключевых звеньев комплексной терапии АГ у больных ХОБЛ.

Оценка изменений гемодинамических показателей под влиянием терапии ам-лодипином продемонстрировала недостоверное уменьшение толщины стенок, ММЛЖ и ИММЛЖ как у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ, так и у пациентов с АГ без патологии легких, при этом изменения обсуждаемых величин уступали их динамике на фоне терапии фозиноприлом. Вероятно, выявленные отличия обусловлены выраженными кардиопротективными свойствами, присущими ИАПФ и, в частности, фозиноприлу.

В ходе исследования было установлено также некоторое повышение ФВ в обеих группах, сопоставимое с их динамикой на фоне терапии фозиноприлом.

Важно отметить достоверное уменьшение СДЛА на 18,4% у лиц с АГ и ХОБЛ (р=0,005), обусловленное, по-видимому, уменьшением выраженности гипоксеми-ческой вазоконстрикции артериолярного русла МКК и, следовательно, уменьшени-

20

ем легочного сосудистого сопротивления (Ишина Т.И. с соавт., 2003). Следует подчеркнуть, что снижение СДЛА под влиянием амлодипина было несколько более выраженным, чем под действием фозиноприла (%2=0,627,р=0,428).

Кроме того, отмечен достоверный регресс толщины передней стенки ПЖ у лиц с сочетанной патологией (-19,7%, р=0,003), однако менее значительный, чем при использовании фозиноприла (-24,2%, р=0,002), что, на наш взгляд, обусловлено выраженным кардиопротективным действием последнего с блокадой тканевых компонентов РААС и уменьшением коллагено- и фиброзообразования.

Следует отметить более выраженный прирост УО (на 5,0 %, р=0,023) и ФВ ПЖ (на 9,4%, р=0,024) у лиц 1 группы под влиянием терапии амлодипином по сравнению с изменением данных показателей при использовании фозиноприла. Вероятно, выявленные отличия связаны с улучшением систолического опорожнения ПЖ вследствие более выраженного снижения СДЛА, а также со способностью амлоди-пина улучшать функционирование миокарда в условиях кислородного дефицита путем уменьшения потока кальция в клетки и потерь нуклеотидов, а также поддержания функций митохондрий (Ишина Т.И. с соавт., 2003).

Таким образом, фозиноприл, обладая выраженными органопротективными свойствами, вызывал больший регресс патологического ремоделирования миокарда обоих желудочков, в то время как амлодипин, уменьшая гипоксемическую вазо-констрикцию артериолярного русла МКК, более значимо снижал СДЛА и улучшал параметры функционирования ПЖ.

Следует отметить, что изменения показателей трансмитрального кровотока на фоне использования БКК у лиц обеих групп уступали их динамике под действием ИАПФ (табл. 7). В то же время сравнительное исследование влияния ИАПФ и БКК на ДФ ПЖ продемонстрировало достоверное улучшение ее показателей у лиц с со-четанной патологией на фоне применения обоих препаратов, что представлялось особенно важным с учетом высокой прогностической значимости диастолических нарушений ПЖ у этой категории больных.

Таблица 7

Изменения диастолической функции желудочков на фоне терапии амлодипином

Параметры Первая подгруппа 1 группы (п=32) Первая подг руппа 2 группы (п=27)

Исходно Через 12 недель А% Исходно Через 12 недель Д%

Уемк,м/с 0,67±0,06 0,7±0,04 +4,5 0,7910,03 0,8410,05 +6,3

Уд МК, м/с 0,86+0,04 0,85±0,03 -1,2 0,81±0,04 0,7910,04 -2,5

Уе/ Уд МК, м/с 0,78+0,08 0,82±0,07 +5,1 0,98+0,03 1,0610,06 +8,2

УЕ тк, м/с 0,53+0,06 0,56+0,03 +5,7 0,57+0,05 0,59+0,03 +3,5

Уатк,м/с 0,55±0,03 0,53+0,03 -3,6 0,54+0,04 0,53+0,03 -1,9

Уе/ Уд тк, м/с 0,96±0,13 1,0610,08* +10,4 1,0610,11 1,1110,08 +4,7

Примечание. *-р<0,05; Д% - динамика показателей, выраженная в процентах.

Таким образом, в ходе исследования установлена высокая эффективность ам-лодипина в плане коррекции гемодинамических нарушений у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, что, с учетом его положительного влияния на показатели ФВД, позволяет рассматривать данный препарат в качестве одного из средств первой линии для коррекции АГ у больных ХОБЛ.

Подводя итог данному разделу, следует подчеркнуть, что сочетание АГ и ХОБЛ оказывает существенное негативное влияние как на состояние периферической, так и внутрисердечной, и легочной гемодинамики. Полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности применения ИАПФ и, в частности, фозиноприла, а также дигидропиридиновых БКК третьего поколения, в частности, амлодипина у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ. Обладая выраженными органопротективными свойствами, фозиноприл вызывает больший регресс патологического ремоделирования миокарда обоих желудочков, в то время как амло-дипин, уменьшая гипоксемическую вазоконстрикцию артериолярного русла МКК, более значительно снижает СДЛА и улучшает параметры функционирования ПЖ. Все вышеизложенное позволяет рекомендовать их в качестве препаратов выбора у лиц с обсуждаемой сочетанной патологией.

ВЫВОДЫ

1. При анализе эпидемиологической ситуации в Ростовской области выявлена высокая распространенность АГ у больных ХОБЛ (32,1%).

2. Постоянно антигипертензивную терапию получали 23,7% пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ, что негативно отражалось на течении этих заболеваний. Частота назначения ингибиторов АПФ составляла 46,5% случаев, диуретиков - 26,1%, бло-каторов кальциевых каналов - 20,5%, бета-адреноблокаторов - 2,7%, прочих препаратов - 4,2% случаев.

3. Не установлено причинно-следственной связи между АГ и ХОБЛ, что свидетельствует в пользу эссенциального генеза гипертензии, имеющей особенности течения у данной категории больных.

4. Параметры суточного профиля АД у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ и у лиц с АГ без патологии легких не имели существенных отличий. Особенностью СПАД у больных с сочетанной патологией являлось преобладание суточных кривых типа «нон-диппер» и «найт-пикер» на фоне высокой ЧСС.

5. Внутрисердечная и легочная гемодинамика у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ характеризовалась существенными структурно-функциональными нарушениями. Изменение характера межжелудочкового взаимодействия, ремоделирование миокарда обоих желудочков способствовали нарушению их диастолической функции, прогрессированию ЛГ и ускорению развития ХЛС у лиц с АГ и ХОБЛ.

6. Фозиноприл и амлодипин оказывали однонаправленное нормализующее влияние на параметры суточного профиля АД, улучшали показатели внутрисердечной и легочной гемодинамики у лиц с сочетанной патологией при отсутствии неблагоприятного влияния на легочную функцию, что позволило рассматривать их в качестве препаратов первой линии для коррекции АГ у больных ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения информативности диагностики и раннего выявления нарушений внутрисердечной, легочной и периферической гемодинамики при сочетании АГ и ХОБЛ в алгоритм обследования данной категории пациентов целесообразно включать суточное мониторирование артериального давления и допплерэхокардио-графическое исследование.

2. Для повышения эффективности и безопасности антигипертензивной терапии у больных с сочетанной патологией в качестве препаратов первого ряда целесообразно использование ингибитора АПФ фозиноприла и дигидропиридинового бло-катора медленных кальциевых каналов третьего поколения амлодипина, улучшающих гемодинамические показатели при отсутствии отрицательного влияния на ФВД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Стешина Т.Э., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Еремеева И.К. и др. Анализ особенностей течения хронического обструктивного бронхита и его осложнений, пути медикаментозной коррекции в реальной практике. В кн.: Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии. Материалы II Съезда кардиологов Южного Федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 347-349.

2. Стешина Т.Э., Чесникова А.И., Таютина Т.В., Терентьев В.П. Анализ особенностей течения, диагностики и лечения хронического обструктивного бронхита и нго осложнений в реальной практике // Актуальные проблемы медицины Дона. Сборник научных трудов, посвященный 50-летию Ростовской областной клинической больницы. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 129-131.

3. Чесникова А.И., Терентьев В.П., Стешина Т.Э. Анализ частоты развития осложнений и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных с хроническим обструктивным бронхитом // I Съезд кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации, 26-28 марта, 2003 г.: Сб. тезисов. - Пермь, 2003. - С. 302.

4. Стешина Т.Э., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Таютина Т.В. Влияние фозино-прила на суточный профиль артериального давления у больных с артериальной ги-пертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 19-23 апреля, 2004 г.: Тез. докл.-М, 2004.-С. 353.

5. Таютина Т.В., Стешина Т.Э., Чесникова А.И. Оценка нарушений внутрисердеч-ной и легочной гемодинамики у больных с хроническим легочным сердцем, возможности медикаментозной коррекции // Труды IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 271-272.

6. Чесникова А.И., Стешина Т.Э., Таютина Т.В. Анализ суточного профиля артериального давления и его динамики под влиянием фозиноприла у больных с артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // Труды IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 279-280.

7. Стешина Т.Э., Чесникова А.И., Таютина Т.В. Особенности артериальной гипер-тензии у больных с хронической обструктивной болезнью легких. В кн.: От научных доказательств - к качественной клинической практике. Материалы Третьего Съезда кардиологов Южного Федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 267-268.

8. Таютина Т.В., Стешина Т.Э., Чесникова А.И. Особенности гемореологических сдвигов у больных с хроническим легочным сердцем, возможности медикаментозной коррекции. В кн.: От научных доказательств - к качественной клинической

практике. Материалы Третьего Съезда кардиологов Южного Федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 272-273.

9. Стешина Т.Э., Чесникова А.И. Распространенность и особенности артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких // Всероссийская научно-практическая конференция «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний», 8-9 июня, 2004 г.: Сб. тезисов. - М., 2004. - С. 37-38.

10. Чесникова А.И., Стешина Т.Э., Терентьев В.П. Анализ суточного профиля артериального давления у больных с артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // Всероссийская научно-практическая конференция «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний», 8-9 июня, 2004 г.: Сб. тезисов. - М., 2004. - С. 39.

11. Стешина Т.Э., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Таютина Т.В. Модификация суточного профиля артериального давления у больных с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких под влиянием амлодипина // Российский национальный конгресс кардиологов, 12-14 октября, 2004 г.: Тез. докл. -Томск, 2004. - С. 460.

12. Чесникова А.И., Стешина Т.Э., Терентьев В.П., Таютина Т.В. Оценка частоты развития осложнений и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких // Южно-Российский Медицинский журнал. - 2004. - №4. - С. 27-32.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ

А - скорость позднего диастолического наполнения

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

БКК - блокаторы кальциевых каналов

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДФ - диастолическая функция

Е - скорость раннего диастолического наполнения

Е/А - отношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

МКК - малый круг кровообращения

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОФВ| - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПАГ - пульмоногенная (пульмогенная) артериальная гипертензия

ПЖ - правый желудочек

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ПСПЖ - передняя стенка правого желудочка

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СПАД - суточный профиль артериального давления

СрАД - среднее артериальное давление

ТЗС - толщина задней стенки

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХЛС - хроническое легочное сердце

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЧСС - частота сердечных сокращений

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,1 уч.-изд.-л.

Заказ № 475. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

2 2 H'5/005

1 a Ä *

' i г S

\ 1 51

V. У '

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и артериальная гипертензия (АГ) занимают важное место среди актуальных медико-социальных проблем, активно разрабатываемых в нашей стране и за рубежом. Они по праву могут считаться «болезнями века» в связи с высокой распространенностью во всем мире, стремительным ростом заболеваемости и смертности и колоссальным экономическим ущербом, наносимым обществу (Беленков Ю.Н. с соавт., 2002; Карпов Р.С. с соавт., 2002; Шмелев Е.И., 2003; Чазова И.Е. с соавт., 2004). Неуклонный рост числа больных с такой сочетанной патологией, общность многих факторов риска, отсутствие единой концепции патогенеза АГ у лиц с бронхиальной обструкцией привлекают пристальное внимание исследователей к этой теме (Sietsema К., 2001). В то же время сложность и многогранность данной проблемы обусловливают ее недостаточную изученность.

В Международных и Национальных рекомендациях отражены глобальные стратегические подходы к диагностике, лечению и профилактике как АГ, так и ХОБЛ, однако практически не рассматриваются вопросы ведения больных с такой сочетанной патологией. Вместе с тем сочетание АГ и ХОБЛ требует принятия гибких тактических решений с целью своевременного выявления и адекватной медикаментозной коррекции нарушенных функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Свидетельством недостаточного внимания, уделяемого этой проблеме практическими врачами и учеными, являются данные немногочисленных исследований, посвященных анализу обследования и лечения таких больных в реальной клинической практике (Султанов И.Я. с соавт., 2000; Волкова Л.И., 2003).

До настоящего времени остаются спорными и нерешенными вопросы патогенеза АГ у лиц с бронхиальной обструкцией. С учетом существования диаметрально противоположных точек зрения на возможность выделения симптоматической пульмоногенной гипертензии представляется актуальным с позиций сегодняшнего дня выявить особенности АГ у пациентов с ХОБЛ и оценить стоящие за ними патогенетические механизмы.

Не вызывает сомнения тот факт, что в силу тесной функциональной связи дыхательной и сердечно-сосудистой систем проблема АГ в сочетании с ХОБЛ должна расцениваться как кардиопульмонологическая (Мухарлямов Н.М., 1983; Палеев Н.Р. с соавт., 1999; Sietsema К., 2001). Взаимное отягощение патологии, усугубление вентиляционных, гемодинамических и геморео-логических нарушений, недостаточный ответ на гипотензивную терапию в условиях сохраняющейся бронхоконстрикции приводят к ремоделированию дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы, повышают риск сердечно-сосудистых осложнений и во многих случаях определяют прогноз у таких больных (Авдеева Е.В. с соавт, 2000; Ольбинская Л.И. с соавт., 2000). Это диктует необходимость комплексной оценки параметров системной, внутри-сердечной и легочной гемодинамики, структурно-функционального состояния миокарда и показателей функции внешнего дыхания (ФВД) при сочетании АГ и ХОБЛ. Активное раннее выявление нарушенных функций легких и сердца позволит оптимизировать тактику лечения, повлиять на прогрессиро вание заболеваний и оценить их прогноз. i

Сочетанная патология ставит перед врачами крайне непростую задачу рациональной медикаментозной коррекции АГ у больных ХОБЛ. В выборе антигипертензивных препаратов принципиальное значение имеет отсутствие у них негативного влияния на бронхиальную проводимость. Неоднозначные исследовательские данные определяют актуальность изучения эффективности и безопасности применения антигипертензивных препаратов различных классов у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ.

Цель работы: изучение клинико-гемодинамических особенностей течения артериальной гипертензии и оптимизация антигипертензивной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких.

Задачи исследования:

1. Установить распространенность АГ у больных ХОБЛ в регионе, выявить частоту использования антигипертензивных препаратов различных классов при сочетании АГ и ХОБЛ в реальной практике.

2. Изучить клинические особенности течения АГ у больных ХОБЛ.

3. Выявить особенности суточного профиля артериального давления (СПАД) у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ и оценить динамику его показателей на фоне применения антигипертензивных препаратов различных классов.

4. Изучить состояние внутрисердечпой и легочной гемодинамики при сочетании АГ и ХОБЛ.

5. Оценить возможности медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений у больных с АГ и ХОБЛ.

Научная новизна и практическая значимость

В работе впервые изучены распространенность и особенности течения АГ у больных ХОБЛ в Ростовской области, проведен анализ частоты использования фармакологических препаратов различных классов для лечения АГ в сочетании с ХОБЛ в лечебных учреждениях области, что позволило судить об актуальности проблемы в нашем регионе, необходимости оптимизации методов диагностики и лечения.

Изучены особенности параметров СПАД у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ и проведена сравнительная оценка выявленных изменений с аналогичными показателями у больных с АГ без сопутствующих бронхолегочных заболеваний.

Выявлены особенности функционирования правых и левых отделов сердца, легочной гемодинамики при сочетании АГ и ХОБЛ, оценены возможности корригирующего влияния изучаемой антигипертензивной терапии.

Продемонстрирована эффективность применения ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (ИАПФ) и пролонгированных блокаторов кальциевых каналов (БКК) дигидропиридинового ряда в лечении АГ при сочетании с ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При анализе эпидемиологической ситуации в Ростовской области выявлена высокая распространенность АГ у больных ХОБЛ, обращено внимание на недостаточный объем обследования и неадекватное лечение пациентов с данной сочетанной патологией в реальной практике.

2. Параметры суточного профиля АД у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ и у лиц с АГ без заболеваний легких не имеют достоверных отличий. Вместе с тем меньшая степень ночного снижения АД с преобладанием суточных кривых типа «нон-диппер» и «найт-пикер» на фоне более высокой частоты сердечных сокращений у больных с сочетанной патологией обусловлены негативным влиянием ХОБЛ на течение АГ.

3. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента фозиноприл и дигидро-пиридиновый блокатор кальциевых каналов третьего поколения амлодипин оказывают однонаправленное нормализующее влияние на измененные параметры СПАД при отсутствии усиления бронхиальной обструкции и отрицательной динамики показателей ФВД.

4. Внутрисердечная и легочная гемодинамика у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ характеризуется выраженными структурно-функциональными нарушениями, превосходящими таковые у лиц с АГ без заболеваний легких и у больных ХОБЛ без АГ.

5. Фозиноприл и амлодипин способствуют снижению легочной гипертензии, уменьшению патологического ремоделирования миокарда и улучшению диа-столической функции обоих желудочков при отсутствии негативного влияния на параметры ФВД.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Основные положения диссертации были обсуждены на заседаниях Ростовского областного общества терапевтов (2004), Ростовского областного общества кардиологов (2004), на III съезде кардиологов Южного Федерального округа (2004), на научных конференциях Областной клинической больницы №1. Разработанные подходы внедрены в работу специализированных отделений лечебных учреждений области. Полученные в диссертационной работе данные используются в лекционном курсе на кафедре внутренних болезней № 1 РостГМУ, а также в создании методических рекомендаций для пульмонологов и кардиологов.

ВЫВОДЫ

1. При анализе эпидемиологической ситуации в Ростовской области выявлена высокая распространенность АГ у больных ХОБЛ (32,1%).

2. Постоянно антигипертензивную терапию получали 23,7% пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ, что негативно отражалось на течении этих заболеваний. Частота назначения ингибиторов АПФ составила 46,5% случаев, диуретиков - 26,1%, блокаторов кальциевых каналов - 20,5%, бета-адреноблокаторов - 2,7%, прочих препаратов - 4,2% случаев.

3. Не установлено причинно-следственной связи между АГ и ХОБЛ, что свидетельствует в пользу эссенциального генеза гипертензии, имеющей особенности течения у данной категории больных.

4. Параметры суточного профиля АД у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ и у лиц с АГ без патологии легких не имели существенных отличий. Особенностью СПАД у больных с сочетанной патологией являлось преобладание суточных кривых типа «нон-диппер» и «найт-пикер» на фоне высокой ЧСС.

5. Внутрисердечная и легочная гемодинамика у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ характеризовалась существенными структурно-функциональными нарушениями. Изменение характера межжелудочкового взаимодействия, ремо-делирование миокарда обоих желудочков способствовали нарушению их диастолической функции, прогрессированию ЛГ и ускорению развития ХЛС у лиц с АГ и ХОБЛ.

6. Фозиноприл и амлодипин оказывали однонаправленное нормализующее влияние на параметры суточного профиля АД, улучшали показатели внутри-сердечной и легочной гемодинамики у лиц с сочетанной патологией при отсутствии неблагоприятного влияния на легочную функцию, что позволило рассматривать их в качестве препаратов первой линии для коррекции АГ у больных ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения информативности диагностики и раннего выявления нарушений внутрисердечной, легочной и периферической гемодинамики при сочетании АГ и ХОБЛ в алгоритм обследования данной категории пациентов целесообразно включать суточное мониторирование артериального давления и допплерэхокардиографическое исследование.

2. Для повышения эффективности и безопасности антигипертензивной терапии у больных с сочетанной патологией в качестве препаратов первого ряда целесообразно использование ингибитора АПФ фозиноприла и дигидропи-ридинового блокатора медленных кальциевых каналов третьего поколения амлодипина, улучшающих гемодинамические показатели при отсутствии отрицательного влияния на ФВД.