Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакологическая коррекция гемодинамических нарушений у больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

ВИТКОВСКАЯ ЕЛЕНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

к

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ

НАРУШЕНИЙ

У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в I ос> шрст венном образовательном >чреж юн и и высшею профессиона 1ьного образования «( анк1-Г1етерб>ргская гоо шреI венная медицинская академия им. И.И.Мечникова» МЗ и СР РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Бурбелло Александра Тимофеевна доктор медицинских наук, профессор Серебрякова Валентина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михайлов Игорь Борисович доктор медицинских наук, профессор I рофимов Василий Иванович

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится ЛМ^д!а^2005 г. в_часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.086.01 Государственного образова!ель-ного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» МЗ и СР РФ (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомился в библиотеке Государственного образовательною учреждения высшего профессиональною образования «Санкт-Петербургская юсу дарственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» МЗ и СР РФ (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационно! о совета доктор медицинских наук, профессор

М.С. Команденко

ЪобгЧ

и^БвЬ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Системная артериатьная г инертен ¡ия предаавляег собой одну из самых распространенных и социально-значимых заболеваний еердечно-сос\ дис юй системы и являе!ся основным фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемосж и смертности.

По данным официальных источников (ВОЗ, МОАГ. 1990г) в большинстве стран мира повышение артериального давления (АД) наблюдается у 15-20% взрослого населения, а по данным выборочных исследований -у 30% населения России. При этом знаки о наличии артериальной гипертснзии (АГ) только 57% больных.

Вместе с тем, в последние годы отмечается достоверное увеличение удельного веса больных сочетанными заболеваниями, в частности, болезней органов дыхания в сочетании с заболеваниями сердечно-сосудистой сиаемы. Поданным В.Ф. Жданова (1993), В.И. Серебряковой (1998), частота выявления АГ у лиц с бронхиальной обструкцией колеблется от 6,8 до 76,3% и в среднем сосшвляет 34,3%. До настоящего времени нет единой точки зрения на происхождение системной АГ, возникающей у больных хронической обегруктивпой болезнью легких (ХОБЛ). Однако, ни у кого не вызывает сомнений негативное взаимовлияние этих заболеваний, способствуя более бысфому развитию и лрогрессирова-нию хронического легочного сердца.

По данным литературы, более быстрое развитие хроническою легочного сердца возникает вследствие общих факторов риска АГ и хронического обефук-тивного бронхита (ХОБ), таких как: курение, избыточное потребление соли, генетическое нарушение экскреции поваренной соли почками (объемная, нагрий-зависимая АГ), изменение чувствительности канальцев почек к нагрию у больных ХОБ, генетические нарушения обмена магния и кальция, изменение вегетативной нервной системы, изменение реологических свойств крови и нарушение микроциркуляции (Магсйтап 11.В. е1 а1., 1992, Федосеев Г.Б. и соавт., 2003).

В настоящее время для лечения АГ используются: диуретики, р-адрено-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокато-ры медленных кальциевых каналов, блокаторы рецепторов к ашиотензину И и агонисты имидазолиновых рецепторов. Наличие бронхообструктивного синдрома не позволяет назначить такие антигипертензивные препараты как Р-адреноблокаторы и диуретики. Это обусловлено 1ем, что кардиоселективносгь Р-адреноблокаторов не является абсолютной, и они могут вызвать или значительно усу! убить бронхообструкцию, а диуретики повышают вязкость мокроты и затрудняют ее отхождение. В связи с этим, возникают трудности в подборе адекватной терапии у больных с сочетанной патологией, требуется дальнейшее изучение эффективности и безопасности различных антигинертензивных препаратов.

Кроме того, при выборе лекарственных средств необходима четкая оценка состояния гемодинамики большого и малого круга кровообращения.

Однако зависимое 1ь изменений гемо шнамики бо.1ьшого и малою крма кровообращения \ больных А1 в сочоании с бронхообструкцией не юоатчно изучена. В связи с этим. все более актуальной становтея проблема коррекции повышенного АД и давления в системе ле> очной ар!ерии у больных с ХОБЛ

Вот почему является оправданным изучение -лих аспектов у больных сланной сочешнной паюло/ией и определение дифференцированною подхода к назначению антш ипертензивных средств в зависимости от выявленных нарушений.

Цель исследования

Изучить особенности гемодинамики малого и большого круга кровообращения у больных артериальной гиперюнзией в сочетнии с хронической обструк-1 явной болезнью легких и разработать пути коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить состояние гемодинамики малою и большого круга кровообращения у больных артериальной гинертензией в сочетании с хронической обструк-тивной болезнью легких.

2. Изучи1ь влияние ашигилертензивных препаратов на |емодинамику большою и малого круга кровообращения и бронхиальную проходимость у больных артериальной гинертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.

3. Разработать подходы к дифференцированному назначению антшиперген-зивных препаратов в зависимости от особенностей гемодинамических нарушений и бронхиальной обструкции.

Научная новизна результатов исследования

1. Изучена зависимость гемодинамических изменений в большом и малом круге кровообращения от приема ан шгипертензивных препаратов. Выявлено, что антигипертензивные препараты оказывают различное действие на гемодинамику большого и малого круга кровообращения.

2. Впервые выявлено, чю у больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью ле1ких происходят разнонаправленные изменения гемодинамики большою и малою круга кровообращения в ответ на воздействие некоторых антигипергенмвных препаратов.

3. Выявлено, чю ашигипертензивные средства по-разному воздействуют на бронхиальную проходимость. Амлодипин улучшает бронхиальную проходимость на всем протяжении бронхиального дерева, и особенно на уровне средних и мелких бронхов. Квинаприл улучшает бронхиальную проходимость на уровне крупных бронхов, то! да как моксонидин может несколько ухудшать бронхиальную проходимость.

Практическая значимость работы

Обосновано применение блокагора медленных кальциевых каналов амлодипина \ больных артериальной 1ипсрюшией в сочоании с хронической обф\к-тивной болезнью лег ки\.

Показано, что при хлтелыгом приеме амлодипина \лучшается клиническое течение артериальной 1ипер1ензии и хронической обефчктивной болезни легких. Выявлено, что моксонидин не рекоменд>сгся назначать пациентам с артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструкгивной болезнью ле1-ких, так как на фоне приема этого препарата при значительном снижении системного АД возрастае! давление в системе легочной артерии, увеличивается общее легочное сопротивление и ухудшаются некоторые показатели ФВД.

Разработаны методические рекомендации для лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обырукжнной болезнью ле|ких, утвержденные представителем Министерства здравоохранения Российской Федерации в Северо-Западном Федеральном округе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической об-структивной болезнью легких происходят нарушения гемодинамики как большого, так и малого круга кровообращения: ухудшае(ся диастолическая функция левого желудочка по ригидному типу, увеличивается ОПСС, возрастае! 1Ипертро-фия передней стенки правого желудочка, усиливается регургитационный поток в легочные вены, а также повышается давление в системе легочной аргерии и увеличивается ОЛС.

2. Применение амлодипина нормализуе1 гемодинамику большого и малого круга кровообращения и улучшает бронхиальную проходимость. Квинаприл нормализует гемодинамику большого и мало! о круга кровообращения и в меньшей степени влияет на бронхиальную проходимость. Аюнист имидазолиновых рецепторов моксонидин улучшает гемодинамику большою кру1а кровообращения, ухудшает показатели гемодинамики малого круга кровообращения и бронхиальную проходимость.

3. Больным артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструк-тивной болезнью легких показано назначение блокатора кальциевых каналов амлодипина и ишибитора АИФ квинанрила, и нецелесообразно назначение моксо-нидина.

Апробация работы

Материалы работы доложены на отчетных научных конференциях СПб ГМА им. И.И. Мечникова (СПб, 2002, 2003 гг.), на заседании «Общества [ерапевюв им. Боткина» (СПб, НИИ пульмонологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2003 г.), на Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблее «Врач - Провизор - Пациент» (СПб, 2003 г.), на собрании кафедры госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии и семейной медицины (СПб, 2003 I.), на Научно-практической конференции с международным участием «Клиническая фармако-

.ю1ия в России: кктижения и перспективы» (Москва. 2004 i ). По к'че диссер-(апии опубликовано 17paooi.

Внедрение в практическое здравоохранение

Основные положения и практические рекомендации диссертации исполняются в работе кардиологического отделения больницы им. Петра Великого (163), терапевтического отделения городской многопрофильной больницы № 2. в учебном процессе на занятиях и лекциях со студентами кафедры тоепшальной терапии с курсами клинической фармакологии и семейной медицины СГ16Г МЛ им. И. И. Мечникова.

Предложено модифицировать способ определения инигрального показателя индекса клинической картины заболевания легких (удостоверение на рационализаторское предложение №1692 от 28.09.2004г, выданное Санкт-Петербургской медицинской академией им. И.И. Мечникова, «Модификация способа определения интегрального показателя индекса клинической картины заболевания легких», соавт. А. I. Бурбелло, В.И. Серебрякова).

Разработаны методические рекомендации для врачей «Коррекция артериальной и легочной гипертензии у больных хронической обструкт ивной болезнью легких в сочетании с гипертонической болезнью, соавг. В.И. Серебрякова. А.Т. Бурбелло, A.B. Шабров. СПб. 2004.- 12с.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, документирована 24 таблицами и иллюстрирована 28 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литерагуры (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения собственных исследований (глава 3), обсуждения результатов исследования (4 глава), выводов, практических, рекомендаций, библиографического указателя, включающего 280 источников, в гом числе 194 отечественных и 86 иностранных авторов, и приложений.

Личный вклад автора

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах диссертационной работы. Автором проводилось клиническое обследование 75 пациентов, страдающих АГ в сочетании с ХОЬЛ, длительное наблюдение за больными, назначение и коррекция лекарственной терапии. Было проведено эхокардиографическое исследование с допплерографией (совместно с И.Ю. Тиговой), а также исследование функции внешнег о дыхания (совместно с М.М. Дьячук) и пульсоксиметрия больным с АГ в сочетании с ХОБЛ на всех этапах наблюдения за пациентами. Самостоятельно автором производилась сравнительная оценка, статистическая обработка и анализ полученных данных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 75 пациентов, находящихся на амб\латор-ном лечении в клинике кардиологии (16-3) ботьницы им. Ileipa Великого с >ста-новленным диагнозом »ссенниальной артериальной i ипертензии I - II стадии или I - II степени среднею и высокого риска (АД от 140/90 до 179/109 мм.р(.ст) и хронической обефуктивной болезни легких средней степени 1яжести в фазе ремиссии. Были обследованы пациенты обоего пола, из них 37 женщин и 38 мужчин. Средний возраст больных составлял 53.25 ± 4.2 лет. Средняя длительность заболевания АГ 14 + 3,7 лет. Средняя дли 1ельность заболевания ХОБЛ 13.8 ± 1,3 лет.

Исследование было рандомизировано по последовательности обращения пациентов, при этом все больные были разделены на 3 группы в зависимости от назначения антигинер1ензивных препаратов. Все группы пациентов были сопоставимы по Iяжссти заболеваний, возрасту и полу.

Согласно рандомизации - 1 группа пациентов - 30 человек. Из них 20 чел (66,6 %) больных составили мужчины, 10 чел (33,3%) - женщины. Средний возраст больных - 51,13 ± 3,06 лет. Больные получали блокатор кальциевых каналов амлодипин (нормодипин, Гедеон Рихтер А.О. Венгрия).

II группа - 25 пациенюв. Из них 12 чел (48 %) мужчин, 13 чел (52 %) женщин. Средний возраст больных - 52,4 ± 4.2 лет. Пациенты получали ингибитор АПФ III поколения квинаприл (аккупро, Pfizer, США).

HI группа - 20 пациентов. Из них 6 чел (30 %) мужчин, 14 чел (70 %) женщин. Средний возраст больных составил 56,6 ± 2,8 лет. 11ациенты получали аго-нист имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз, Solvay Pharma, Германия).

Дозы антигипертензивных препаратов подбирались индивидуально в зависимости Ol уровня АД. Суточная доза колебалась для амлодипина от 5 до 10 мг. квинаприла - от 10 до 20 мг, моксонидина - от 0,2 до 0,6 mi . Максимальная суточная доза амлодипина составляла 10 мг, квинаприла - 20 мг, моксонидина - 0,6 мг. Минимальная суточная доза составляла 5 мг, 10 mi и 0,2 мг соответственно. Препараты принимались перорально, I раз в сутки в одно и то же время.

Антигипертензивный эффект препаратов, их влияние на гемодинамику боыного и малого круга кровообращения и бронхиальную проходимость оценивался через 6 недель, 3 и 6 месяцев от начала применения. Наблюдение за некоторыми пациентами продолжалось до 1,5 лет. Все пациенты получали базисную терапию, направленную на лечение ХОБЛ. Лечение препаратами прекращалось при появлении серьезных побочных эффектов; при отсутствии антигипертензив-ного эффекта от проводимой терапии в течение трех недель; при ухудшении показателей гемодинамики большого и малого круга кровообращения и (или) ФВД; в случае отказа больного от назначенной терапии.

Состояние больных оценивали по уровню АД до лечения антигипертен-зивными препаратами и в процессе всего наблюдения за пациентами. Контроль уровня АД осуществлялся при каждом осмотре больных, и самостоятельно наци-

ентами ежедневно 3 раза в с\ гки r oiho и го же время, фадиционныч мето юм по И.С.Короткову в течение I месяца при назначении lepatiHH. загем 2 paîa п неделю и по необходимости.

Комплексная клиническая оценка состояния больных производилась с помощью вычисления интегрального показателя индекса клиники, предложенного Овчаренко С.И. и Филлиновым В.В. в 1990 году, и модифицированною нами с целью включения основных клинических симптомов АГ и ХОЬЛ. таких как: кашель. дыхательный дискомфорт, одышка, аускультативные изменения (характер дыхания, наличие хрипов и их локализация), характер мокроты, головная боль, пульсация в висках, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах (удостоверение на рационализаторское предложение № 1692 от 28.09.2004г). Индекс клинической картины оценивали до лечения, через 6 недель, через 3 и 6 месяцев от начала антигипер1ензивной терапии.

Гемодинамику большого и малого круга кровообращения мы оценивали с помощью эхокардиографии (ЭХОКГ) с допплерографией и компьютерной обработкой данных. ЭХОКГ проводили на annapaie «Sonos - 2000» (фирма Hewlett-Packard, pei истрационный номер 3728А3527, I997i., США) с использованием секIорального датчика с переменной частотой 2,0/ 2,5 Мгц. Использовались следующие режимы исследования: одномерная, двухмерная, импульсная ЭХОКГ, постоянная и цветная допплерография.

Оценивали размеры и объемы предсердий (левого и правого, в систолу и диастолу), левого и правого желудочков (в систолу и диастолу) для выявления структурных изменений и процессов ремоделирования. Оценивати систолическую функцию левого и правого желудочков (фракция выброса, %), диастоличе-скую функцию левого и правого желудочков (по соотношению максимальных скоростей трансмитральною и транстрикуспидального кровотока в фазу раннего и позднего диастолическою наполнения желудочков - (V /V,, ). Определяли время замедления трансмитрального кровотока желудочков (Тзам), время изово-люметрического расслабления ЛЖ (Вивр), степень митральной и фикуспидать-ной perypi итации. Определяли величину реверсивной волны в легочные вены, что рассматривается как косвенный признак повышения давления в легочной артерии (ЛА). Оценивали размеры полостей сердца, толщину передней стенки правого желудочка.

Систолическое, лиастолическое и среднее лаяление в легочной артерии рассчитывали по методу Isobe: Систолическое давление в ЛА= (51*К)-14,3; Среднее давление в J1A= (33,5*К)-10,3; Диастолическое давление в ЛА= (24,7*К)-9,1 ,

где К - время правожелудочкового предизгнания / время достижения максимап»-ной скорости потока.

При наличии у пациента трикуспидальной регургитации оценивали систолическое давление в ЛА с помощью систолического градиента давления через трикусгшдатьный клапан.

Рассчег общею легочного сопротивления (ОЛС) производили по формуле:

ОЛС= (ерДЛА-3)*80_ (1ин*сек—'*см"~*) МОК

Общее периферическое сосудистое сопрошвление (OIICC) рассчитывали по формуле:

Ql АД среднсгемолин а м и чес кое *80 МОК

где АД среднегемодинамическос = АД диастолическое + 1/3(АД систолическое

АД диастолическое).

Для оценки функции внешнего дыхания (ФВД) нами использовался спирограф «Спиросифт - 5000» с компьютерной обработкой данных и графической регистрацией кривой поток-объем. Определяли жизненную емкое 1Ь легких (ЖЕЛ). форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), максимальную объемную скорость воздушного потока после выдоха 25, 50 и 75 % форсированной ЖЕЛ, тест Тиффно.

Оценку этих наиболее значимых показателей осуществляли в сопоставлении с должными величинами и границами нормальных значений (Клемент Р.Ф., Зильбср H.A.Л984). С целью определения обратимости нарушений бронхиальной проходимости всем больным проводилась проба с бронхолитиками. В качестве бронходилататора использовался холинолитический препарат - ипратропия бромид (атровент).

С помощью пальцевого пульсоксиметра «Digital oximetry MODEL 513» (Nowametrix, США) определяли сатурацию или процент насыщения капиллярной крови кислородом (Sa02). Показатели ФВД и сатурацию крови кислородом оценивали до лечения антигипертензивными средствами, через 6 недель, 3 и 6 месяцев.

Статистическую o6pa6oiKy полученных результатов проводили с использованием стандартных пакетов программ прикладного сташсшчсского анализа (SPSS 8.0, StatGraphics v 2.1 + for Windows, StatSoft Statistika v 6.0, Stadia 6.0,MSO ExccI 97 SRI).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние антигипертензивных препаратов на течение АГ и ХОБЛ нами изучено у трех групп пациентов. Пациенты I группы получали блокатор кальциевых каналов амлодипин, пациенты FI группы - ингибитор АПФ квинаприл, пациенты III группы - агонис! имидазолиновых рецепторов моксонидин.

Оценку состояния больных АГ в сочетании с ХОБЛ мы проводили по изменению индекса клинической картины обоих заболеваний на фоне лечения амло-дипином, квинаприлом и моксонидином. Исследование показало, что в исходном

состоянии у больных и s клинических проявлений ХОЬЛ приобладали дыхательный дискомфорт и одышка, коюрыс. по мнению А.Н. Кокосова является проявлением I иперреактивности бронхов.

Оценка клинической картины заболеваний с использованием индекса клиники показала, ню при приеме амлодипина уже к 6 неделе терапии у больных АГ в сочетании с ХОЬЛ происходило почти полное нивелирование симптомов артериальной гипертензии (головная боль и пульсация в висках), а также наблюдалось значительное улучшение аускультативной картины легких (уменьшение сухих хрипов при спокойном дыхании и при форсированном выдохе), снижение количества оделяемой мокроты, что проявлялось в улучшении клинического течения и уменьшении частоты обострений ХОБЛ. Это соотносится с данными Л.И. Заваловской (1997), которая выявила анало!ичные изменения клинических симптомов ХОБЛ при изучении влияния антагонистов кальция и ингибиторов АПФ на клиническое течение заболевания.

Через 3 и особенно 6 месяцев постоянной терапии амлодипином у большинства пациентов исчезло мелькание «мушек» перед глазами и шум в ушах, головная боль и пульсация в висках. Также наблюдалось отчетливое уменьшение дыхательного дискомфорта (на 49,8% и 50,6% соответственно по сравнению с исходными величинами) (р<0,001), и одышки (на 47,9% и 58,7% соответственно по сравнению с исходными величинами) (р0,001), улучшение аускультативной картины легких и уменьшение количества мокроты. Однако у всех пациентов сохранялся кашель, который не изменялся за весь период наблюдения. Индекс клиники у этих пациентов через 6 недель снизился на 51,7%, а к 6 месяцу уже на 65%.

Было выявлено, что на фоне постоянной терапии амлодипином у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ снижалась кратность приема симпатомиметиков и холи-нолитиков. Г1о мнению А.И. Синопальникова, A.B. Ефимова, В.Г. Алексеева (1988), амлодипин, как блокатор кальциевых каналов, пролонгирует и потенцирует бронхолитическое действие симпатомиметиков. Работами Г.Б. Федосеева (1995) показано, что при сочетанном действии бета-2а1 он истов и блокаторов кальциевых каналов происходит ограничение входа ионов кальция в клетку 1ладких мышц дыхательных путей, что приводит к их расслаблению. Таким образом, антагонисты кальция существенно усиливают эффект ингаляционных бронхоли гических средств, используемых в базисном лечении ХОБЛ.

При приеме квинаприла к 6 неделе лечения у пациешов II группы в большей степени уменьшались проявления АГ: пульсация в висках, юловная боль и мелькание «мушек» перед глазами, и в меньшей степени изменялись симптомы ХОБЛ: снижалась одышка и изменялись аускультативныс данные в виде уменьшения количества сухих хрипов при спокойном дыхании и при форсированном выдохе. У некоторых пациентов одышка и дыхательный дискомфорт сохранялись на прежнем уровне, хотя характер выделяемой мокроты значительно изменился. Мокрота стала слизистой, уменьшилось ее выделение. Кашель с мокротой сохранялся почти у всех больных. Следует отметить, что при приеме квинаприла усиления кашля у пациентов не наблюдалось весь период лечения, за исключе-

нием 3-х пациентов. \ которых гаюке отсутствовал антигипертснзивный эффект от 1ерапии.

Через 3 и 6 месяцев постоянной терапии квинаприлом сохранялась положительная динамика клинических проявлений артериальной гипертензии. У большинства пациентов полностью исчезли шум в vuiax и мелькание «мушек» перед глазами. Постепенно \ меньшались клинические проявления ХОБЛ: дыхательный дискомфорт, одышка Изменялась а>скультативная картина легких - снижалось количество сухих хрипов при спокойном дыхании. ' При оценке состояния больных по индексу клинической картины у нациеп-

> юв, принимавших квинаприл. выявлено ею постепенное снижение. Через 6 не-

дель лечения он снизился на 36,2%, а к 3-му месяцу на 55,2% и не претерпевал с\ щественпых изменений к 6-му месяцу наблюдения.

При лечении моксонидином у пациентов III фуппы отмечалась положительная динамика клинических проявлений ЛГ. Уже к 6 неделе лечения у большинства пациентов не стало головной боли и пульсации в висках, значительно уменьшился шум в ушах и мелькание «мушек» перед глазами. Анализ 3-х месячной терапии показал, что на клинические проявления ХОБЛ моксонидин не оказывал влияния. У пациентов сохранялся дыхательный дискомфорт, одышка, кашель, лишь уменьшилось количество отделяемой мокроты. Аускультативная картина легких у больных не изменялась в процессе лечения. Полученные нами данные свидетельствую! об антигипертензивном эффекте препарата при отсутствии влияния на течение заболевания легких.

При оценке клинического течения заболеваний но индексу клиники выявлено, что у данной группы больных он уменьшался к 6 неделе лечения на 24,9%, а через 3 месяца терапии на 31,6%. что значительно ниже, чем у пациентов других групп. Это, вероятно, связано с положительным влиянием на клиническое течение АГ, тогда как клинические проявления заболевания лег ких сохранялись.

Таким образом, результаты наблюдения за изменением клинической картины АГ и ХОБЛ у пациентов с сочеганной патоло!ией позволяют судить о том, что все препараты обладали хорошим антигипертензивным эффектом, а амлодипин и квинаприл еще и способностью улучшать клиническое течение ХОБЛ.

В исходном состоянии у пациентов 1-ой группы уровень систолического АД составлял, в среднем, 158,8+19,4 мм.рт.ст: уровень диастолического АД составлял 95,6+ 7,9 мм.рт.ст; уровень пульсового АД - 116,6±10.3 мм.рт.ст. На фоне терапии амлодипином уже к 5-8 дню приема препарата у 24 человек (80% пациентов) АД достигло целевого уровня (120-130/80-85 мм.рixt), а к 6 неделе терапии до целевою уровня АД снизилось у 29 человек из 30. И лишь у одною пациента при приеме амлодипииа не был достигнут антшипертензивный эффект, и терапия ему была заменена.

После 6 недельною применения амлодипина у пациенюв этой группы уровень систолическою АД снизился до 122±4,2 мм.рт.ст (на 23,2% от исходного уровня АД); уровень диастолического АД снизился до 81,1+2,3 мм.рт.ст (на 15,3%); уровень пульсового - до 96,6+9,7 мм.рт.ст (на 17,2%).

Через 3 месяца антигипергензивной терапии амлодипином систолическое АД сохранялось на \ровне 122,1+8.8 мм рг.ст: тиаст одическое АД уменьшилось до 78.8+4.9 мм.рт.ст (на 17.6%). а пульсовое АД - до 93.2+5.5 мм.рт.ст (на 20,17%) и в дальнейшем сохранялось на достш ну гом у ровне весь период наблюдения.

Исходно до лечения квинаприлом у пациентов II фуппы уровень систолического АД составляло, в среднем. 158+14.3 мм.рт.ст: диастолического АД составляло 96,3+7,1 мм.рт.ст; пульсового АД - 116,8±8 мм.рт.ст.

На фоне проводимой терапии квинаприлом к 6 неделе у 14 из 25 пациенюв (56% больных) АД достигло целевого уровня. Отсутствовал антигипертензивный эффект от проводимой терапии у 4 пациентов, 3-м т них препарат пришлось оь менить также из-за усиления кашля и нарастания дыхательного дискомфорта. Этим больным терапия была заменена.

К 6 неделе приема квинаприла у 14 пациентов уровень систолического АД снизился до 130+6.7 мм.рт.ст (на 17,7% от исходного); уровень диастолического АД снизился до 83+5,1 мм.рт.ст (на 13,8%); пульсового АД до 99+8,1 мм.рт.ст (на 15,2%).

Через 3 месяца терапии квинаприлом у 21 пациента АД уровень систолического АД снизился до 124,3 ±12,3 мм.рт.ст (на 21,4% от исходною); диастолического АД снизился до 79,3±3,7 мм.рт.ст (на 17,6%); пульсового АД до 94,3±6,0 мм.рт.ст (на 19,3%). В дальнейшем систолическое, диастолическое и пульсовое АД сохранялись на достигнутом уровне.

У пациентов III группы до лечения уровень систолического АД составлял, в среднем, 148,5+8,8 мм.рт.ст; уровень диастолического АД составлял 91,5+3,4 мм.рт.ст; уровень пульсового АД - 110,5±4,1 мм.рт.ст. Из пациентов, получавших моксонидин (20 человек), антигипертензивный эффект был получен только у 10 из 20 больных (у 50% пациентов). У 10 пациентов к 5-7 дню приема препарата был достигнут целевой уровень АД.

Через 6 недель проводимой терапии у 10-ти пациентов отмечалось снижение уровня систолического АД до 122+3,7 мм.рт.ст (на 17,8% от исходного); диастолического АД до 81+0,5 мм.рт.ст (на 11,5%); пульсового АД до 95±4,4 мм.рт.ст (на 14%), что свидетельствовало о нормализации системною АД (р<0,001).

На фоне 3 месячной терапии моксонидином у 10-ти больных уровень систолического, диастолического и пульсового АД сохранялся на нормальных цифрах и составлял 116,5±4,7; 77±4,8 и 90,2+4,7 мм.рт.ст соо1ветственно, т.е. показатели АД по сравнению с исходными величинами снизились на 21,5%; 15,8% и 18,4% (табл. 16), что имело отражение в улучшении индекса клинической картины пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ.

Анализ данных, полученных в трех группах наблюдения, показал, что более быстрая нормализация АД в начальный период применения препаратов происходила у пациентов, принимавших амлодипин и моксонидин. При этом нормальный уровень АД сохранялся при приеме этих антигипертензивных препаратов за весь период наблюдения за пациентами (при приеме моксонидина - за 3

месяца) У пациентов, поучавших квинаприл. нормали5ация АД происходила постепенно но ашж ипергензивиый эффск! сохранялся сголь же длительно на про!яжении всего периода наблюдения за пациентами (рис.I).

Следует отметить, что при приеме амлодипина > больных I группы к 6 педеле исследования отмечалась тенденция к некоторому учащению пульса, которая исчезала при более длительном приеме ripenapaia. Одновременно \ пациентов. принимавших моксонидин. частота сердечных сокращений имела тенденцию к урежению. тогда как при приеме квинаприла частота пульса практически не изменялась за весь период наблюдения за пациентами. Однако при длительном приеме антигипертензивных средств у всех обследованных пациентов изменение частоты сердечных сокращений не выходило за пределы нормальных значений (70-80 уд/мин).

ф о ш о о л

t; >

с

et <

120 115 110 105 100 95 90 85

—амлодипин —■ - квинаприл - • - моксонидин

исходно

через 6 недель

через 3 месяца

через 6 месяцев

Рис.1. Динамика нормализации уровня АД при приеме антигипертензивных препаратов.

У пациентов всех трех групп в исходном состоянии были выявлены нарушения гемодинамики большого и малого круга кровообращения, такие как: нарушение диастолической функции левого желудочка по ригидному типу (V V/ I), гипертрофия передней стенки правого желудочка (до 5,8 мм), увеличение давления в легочной артерии (среднее давление в легочной артерии до 25,3 мм.рт.ст) и скорости регургитационного потока в легочные вены (до 29,3 м*с-1), а также увеличение ОЛС (до 313 дин*см*сек ) и ОПСС (до 2251 дин*см*сек ). Исходные данные свидетельствуют о наличии у больных системной и легочной гипертензии и компенсированного хронического легочного сердца 1Г стадии.

При анализе данных по влиянию исследуемых антигипертензивных препаратов на систолическую функцию левого и правого желудочков у пациенюв с

АГ в сочетании с ХОБЛ нами отмечено, что на фоне терапии амлодипином происходило достоверное увеличение сократительной способности левого желудочка с 65.3 до 71.18 % (р<0,001). При терапии квинаприлом наблюдалась лить тенденция к увеличению сократимости миокарда левого и правого желудочков, тогда как при приеме моксонидина фракция выброса ЛЖ и ПЖ не изменялись за весь период лечения. Полученные нами результаты свидетельствуют о более выраженном влиянии амлодипина на сократительную функцию миокарда по сравнению с квинаприлом и особенно моксонидином.

При проведении сравнительной оценки влияния антигипертензивных препаратов на диастолическую функцию сердца пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ нами были получены следующие результаты: во всех труппах обследованных пациентов диастолическая функция правого желудочка была в пределах нормы весь период наблюдения (V / V = 1,4 mV1). Улучшение расслабления миокарда левого желудочка наблюдалось лишь при приеме амлодипина и квина-прила к концу 3 месяца лечения (V / V , до 1,12 м*с"' и до 0,94 м*с"' соответственно), тогда как при приеме моксонидина изменений диастолической функции сердца не наблюдалось.

Анализ показателей гемодинамики малого круга кровообращения у больных АГ и ХОБЛ на фоне лечения исследуемыми антигипертензивными средствами показат. что при приеме амлодипина и квинаприла к концу 3 месяца лечения наблюдаюсь уменьшение гипертрофии передней стенки правого желудочка (с 5,8 до 4,5мм и с 5,5 до 5.0 мм соответственно), снижение давления в легочной артерии (с 25,3 до 18,2 мм.рт.ст. и с 20,2 до 16,4 мм.рт.ст. соответственно) и нормализация скорости регургитационного потока в легочных венах (с 29,3 до 25.4 м*с и с 27.2 до 24,7 м*с соответственно). Тогда как при приеме моксонидина за в ie же сроки исследования отмечалось увеличение давления в легочной apie-рии с 18,5 до 22,6 мм.рт.ст. (р<0,001), а гипертрофия правого желудочка и скорость регургитационного потока в легочных венах практически не изменялись. К 6-му месяцу приема амлодипина и квинаприла происходило дальнейшее уменьшение г ипертрофии передней стенки правого желудочка, снижение давления в легочной артерии и регургитационного потока в легочных венах.

Полученные нами данные, свидетельствующие об ухудшении показателей легочной гемодинамики при приеме моксонидина, возможно, связаны с компенсаторным повышением тонуса блуждающею нерва в ответ на подавление активности симпато-адреналовой системы. Не исключено, что антигипертензивный эффект данного препарата реализуется за счет угнетения симпатической активности (Д.В. Преображенский. O.A. Степанова, Б.А. Сидоренко, 1999).

Рассматривая влияние исследуемых препаратов на ОНСС и ОЛС, нами было выявлено, что у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ при приеме амлодипина и квинаприла уже к 6 неделе наблюдалось однонаправленное улучшение системной и лет очной гемодинамики, то есть снижение ОПСС и ОЛС, которое сохранялось до 6 месяца лечения препаратами (табл.1). В то же время при лечении моксонидином к концу 3 месяца исследования у данной категории больных было

выявлено снижение ОПСС на фоне юстоверного роста OJIC. Такие изменения 01ICC и ОЛС свидетельству юг о разнонаправленном влиянии моксонндипа на системную и легочную гемодинамику (табл.1. рис.2, рис.3). Следует отметить, что при приеме амлодипина происходи i более выраженное понижение ОЛС по сравнению с ОПСС (ОЛС к 6 неделе снизилось на 32.6%. к 3 месяцу на 34.6%. а к 6 месяцу - на 34.8%. toi да как ОПСС - на 18.9%. 23,2%, 23% соответственно).

Динамика изменения ОЛС и ОПСС при приеме квинаприла харакгериюва-лась равномерным однонаправленным снижением обоих показателей на протяжении всех 6 месяцев терапии (ОЛС на 16,9%, 24.8% и 24,7% и OIICC - на 15,1 %, 24,3% и 23,9% coo i ве i с гвенно) (табл. 1 ).

Эти данные свидетельствуют о юм. что амлодипин в большей степени влияет на гемодинамику малого круга кровообращения, чем квинаприл.

Таблица 1

Динамика ОПСС и ОЛС у больных АГ в сочетании с ХОБЛ под воздействием аитигипертензивных препаратов в (А%)

Препарат Через 6 недель Через 3 месяца Через 6 месяцев

ОПСС ОЛС ОПСС ОЛС ОПСС ОЛС

Амлодипин -18,9 -32,6 -23,2 -34,6 -23 -34,8

Квинаприл -15.1 -16,9 -24,3 -24,8 -23,9 -24,7

Моксонидин -9,1 +12,9 -13,2 +41,4

А% - степень изменения от исходной величины

Через 6 нед. Через 3 мес. Через 6 мес.

Д% О -5 -10 -15 -20 -25 -30

■ амлодипин В квинаприл □моксонидин

Рис.2 Динамика ОПСС под влиянием аитигипертензивных препаратов.

50

Д% 40 30 20 10 0

-20 -30 ■40

Через 6 нед. Через 3 мес. Через 6 мес.

■ амлодипин Шквинаприл □ моксонидин Рис. 3 Динамика ОЛС под влиянием антигипсртензивнмх препаратов.

В i руппе пациентов, принимавших моксонидин, нами выявлено достоверное снижение ОПСС наряду с достоверным повышением ОЛС к 3 месяцу лечения. что свидетельствует о разнонаправленном влиянии моксонидина на системную и легочную 1емодинамику. На основании полученных результатов включение пациентов в Ш группу было прекращено. Всем пациентам этой группы анш-I ипертензивный препарат был заменен.

Полученные нами результаты не согласуются с данными Е.В. Шиловой (2003), которая показала, что при приеме как квинаприла, 1ак и моксонидина, в равной степени происходит снижение показа!елсй центральной и легочной гемодинамики у больных АГ и ХОБЛ. Вероятно, это связано с тем, ню мы проводили более детальное исследование 1емодинамики большого и малого круга кровообращения у пациентов с данной сочетанной патолошей и изучали влияние моксонидина не только на функцию левых отделов сердца и диастолическую функцию правого желудочка, но и на систолическую функцию правого желудочка, па гипертрофию передней стенки правою желудочка, на величину регур-гитациопного потока в легочные вены, давление в легочной артерии и ОЛС.

Поведенный нами корреляционный анализ показателей гемодинамики большого и малого круга кровообращения у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ между параметрами центральной и легочной гемодинамики не выявил достоверных корреляционных связей, что позволило нам предположить отсутствие взаимосвязи между системной гемодинамикой и легочным кровообращением. Полученные нами данные сопоставимы с результатами исследований В.А. Яковлева, И.Г. Куренковой (1996), которые показали, что повышение АД в большом круге кровообращения не влечет за собой легочную гипертензию. и наоборот, легочная гипертензия не приводит к повышению давления в аорте.

Таким образом, ам ютипии по сравнению с квинаприлоч и особенно мок-сонидином в большей степени у тучныет показаюти сисюмной и IеIочной к'мо-динамики у больных АГ в сочешнии с ХОБЛ. Выяв 1енное нами различное влияние антигипертензивных средав на системну ю и легочную гемодинамику показало. что ото необходимо учитывать при назначении лекарсчв пациешам с АГ в сочегании с ХОБЛ.

При назначении лекарственной терапии данной категории пациентов предпочтение следует отдать амлодипину или квинаприлу. тогда как моксонилин не рекомендуется назначать больным АГ в сочетании с ХОБЛ, г.к. он обладает способности) ухудшав легочную гемодинамику.

Изучение ФВД и сатурации крови кислородом показало, что у всех больных АГ в сочетании с ХОБЛ наблюдалось уменьшение объемных и скоростных показателей ФВД, соответствующих умеренным нарушениям проходимости ды-ха1ельных пу1ей по обструктивному типу (50% < ОФВ1 < 69%). У пациентов была выявлена умеренная гипоксемия (насыщение крови кислородом -Яа02 < 96%.), главной причиной которой, вероятно, являлись нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений. Необходимо отметить, что нарушения ФВД и сатурации крови кислородом у больных с данной соче1анной патл01 ией были выявлены в период ремиссии заболевания легких, что еще раз подтверждает у обследуемых нами пациентов наличие компенсированного легочного сердца.

В исходном состоянии у всех обследуемых пациентов было выявлено умеренное нарушение бронхиальной проходимости но обструктивному шпу и умеренная гипоксемия. Наиболее выраженные нарушения бронхиальной проходимости у пациентов данной группы наблюдались в бронхах крупного и среднего калибра, показатели МОС 25 и МОС 50 составляли менее 65% и 60% соответственно от должною.

На фоне терапии амлодипином уже к 6 неделе происходило существенное улучшение всех исследуемых показателей ФВД. Кроме того, к 3 месяцу наблюдения за пациентами, значения исследуемых показателей продолжали улучшаться. Так, если исходно ФЖЕЛ составляла 54,8% от должного, то к 3 месяцу она возросла до 68,2%. Значтельно улучшилась проходимость дыхательных путей на всем протяжении бронхиального дерева, особенно на уровне дистальных отделов бронхиального дерева. Так, к 6 месяцу лечения МОС 25, МОС 50 и МОС 75 увеличились на 22,1%, 29,3% и 25,1% соответственно.

При приеме амлодипина изменилась сатурация крови кислородом. Исходно она составляла 94,7%, уже к 6 неделе исследования она увеличилась до 96,4%, а к 3 месяцу - до 97,2%, и в дальнейшем сохранялась на прежнем уровне. Необходимо о гметить, что к концу исследования показатели ФВД и сатурация крови в данной группе пациентов были близки к нормальным значениям.

При приеме квинаприла через 6 недель лечения наблюдалась тенденция к улучшению всех исследуемых показателей. К 3-му и особенно 6-му месяцу терапии были наиболее выражены изменения ОФВ1 (на 22,7% и на 26,2% соответственно), МОС 25 (на 14,9 % и 16,2% соответственно) и МОС 50 (на 17,1% и 14,4% соответственно). Увеличение МОС 25 и МОС 50 позволяет предположить, что

под влиянием квинаприла улучшается проходимость средних и крупных бронхов. Через 6 недель, и особенно через 3 и 6 месяцев лечения квинаприлом повысилась сатурация крови кислородом, о чем свидетельствует повышение Sa02 с 93.7% до 96.7%.

Следует отметить, что постепенное улучшение изучаемых показателей сохранялось на про(яжении всего периода исследования, однако оно было менее выражено по сравнению с изменением показателей у пациентов I группы, получавших амлодипин.

Постепенное улучшение вентиляционной функции легких происходило параллельно улучшению показателей внутрисердечпой гемодинамики, что рассматривается нами как проявление опосредованною воздействия квинаприла на ФВД за счет положительного влияния па центральную и легочную гемодинамику и, прежде всего, на леючную гипертензию. Этим же механизмом можно объяснить и улучшение окситенации крови при приеме квинаприла, так как наряду с улучшением ле1 очной гемодинамики и показателей ФВД создаются условия для эффективных вентиляционно-перфузиопных соотношений альвеолярного аппарата легких. По данным Погонченковой И.В. (1999). квинаприл не обладает самостоятельным бронходилатирующим эффектом, что подтверждают полученные нами данные.

11ри приеме моксонидина к 6 неделе отмечалась тенденция к увеличению ЖЕЛ, ФЖСЛ. МОС25 и МОС50, которая сохранялась к 3-му месяцу наблюдения. У некоторых пациентов отмечалось уменьшение этих показателей. Наряду с этим, к 6 неделе лечения моксонидином было выявлено незначительное уменьшение ОФВ1, индекса Тиффно и МОС 75. Сатурация крови кислородом незначительно возросла с 93,7% до 94,3% к 6 неделе, и лишь до 94.4% к 3-му месяцу лечения. Тем не менее, данные изменения носили недостоверный характер и не отражались на самочувствии пациентов, принимавших моксонидин, о чем свидетельствует уменьшение индекса клинической картины, вероятно, за счет улучшения клинического течения АГ, поскольку клинические симптомы ХОБЛ не изменялись в процессе лечения.

Кроме того, по нашим данным при приеме моксонидина не происходило достоверного изменения сатурации крови кислородом, что еще раз подтверждает отсутствие влияния препарата на вентиляцию и газообмен лет ких.

Таким образом, согласно полученным данным, при выборе антигипертен-зивного препарата для лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких следует учитывать не только изменение самочувствия пациентов, динамику АД, но также показатели, отражающие гемодинамику большого и малого крут а кровообращения, функцию внешнею дыхания и сатурацию крови кислородом. При равнозначном снижении АД препараты по-разному влияют на темодинамику большого и малого круга кровообращения и функцию внешнего дыхания. Результаты нашею исследования показали, что пациентам с артериальной 1ипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких следует назначать амлодипин или квинаприл, тогда как назначение этим больным моксонидина нецелесообразно.

выводы

1. В ответ па воздействие ам.юдипина. квинаприла и моксонидинау больных артериальной жпертензией н сочетании с хронической обструктивной болезнью легких выявляются разнонаправленные изменения показателей гемодинамики большою и малого круга кровообращения. При приеме амлолипина и квинаприла улучшается гемодинамика большого и чалою круга кровообращения, а при приеме моксонидина улучшается системная гемодинамика и ухудшается легочная гемодинамика.

2. Блокатор кальциевых каналов амлодиггин оказывает стойкий ангитипертен-зивный эффект без увеличения частоты сердечных сокращений, нормализует показатели большого и малою круга кровообращения и сатурацию крови кислородом, а также оказывает бронхолигическое действие на всем протяжении бронхиального дерева, улучшая в большей степени проходимость бронхов среднею и малог о калибра.

3. Ингибитор ангиотензинпревращающего ферменга квинаприл постепенно улучшает индекс клинической картины обоих заболеваний, оказывает стойкий антигипертензивный эффект и улучшает показатели гемодинамики большого и малого круга кровообращения и сатурацию крови кислородом, а также увеличивает бронхиальную проходимость, особенно на уровне крупных бронхов.

4. Агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин незначительно снижает индекс клиники обоих заболеваний, нормализует системное АД, улучшает гемодинамику большого круга кровообращения, ухудшает гемодинамику малого круга кровообращения, не влияет на сатурацию крови кислородом и может несколько ухудшать бронхиальную проходимость.

5. При выборе анти1 ипертензивного препарата для лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких следует учитывать не только изменение самочувствия пациентов, динамику АД, но также показатели, отражающие гемодинамику большого и мало! о круга кровообращения, функцию внешнего дыхания и оксигенацию крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая возможное разнонаправленное действие на гемодинамику большого и малого круга кровообращения антигипертензивных препаратов, при назначении антигипергензивных средств больным артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких рекомендуется проводить комплексную оценку вну грисердечной и легочной гемодинамики, а также показателей ФВД и оксж енации крови кислородом при применении препаратов.

2. Пациентам с артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких с целью нормализации АД и улучшения клинического течения хронической обструктивной болезни легких, рекомендуется назначение блокатора кальциевых каналов амлодипина и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента квинаприла и не рекомендуется назначение агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Витковская Е.В. Лечение больных бронхиальной астмой и хронической об-структивной болезнью легких в сочетании с артериальной 1ипертензией бло-каюрами кальциевых каналов. ' В.И. Серебрякова. L.B. Иванова (Е.В. Витковская). Н.В. Нефедова // Проблемы теории и праюики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях: Сборник научных трудов.- СПб.. СПбГМА. 1999. -С.256.

2. Витковская Е.В. Некоюрые особенности лечения больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной 1 ипертензией. / В.И. Серебрякова, A.C. Литвинов, Е.В. Иванова (Е.В. Витковская), Н.В. Нефедова // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии: Тезисы Всероссийской конференции с международным участием.- СПб., 1999. - С. 187.

3. Витковская Е.В. Клинико-гормональные особенности течения хроническою обструктивного бронхита у женщин. / В.И. Серебрякова, A.C. Лишинов, Е.В. Иванова (Е.В. Витковская) // Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний: Сборник научных трудов. - СПб., СПбГМА, 2000. - С.212-213.

4. Витковская Е.В. Лечение артериальной гипертензии в сочетании с бронхиальной астмой. /Е.В. Иванова (Е.В.Витковская) // Человек и лекарство: Тезисы докладов VII Российского национального конгресса. - Москва. 2000. - С.77.

5. Витковская Е.В. Состояние центральной адренер! ической активности в зависимости Ol степени тяжести бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита / В.И. Серебрякова, Г.А. Кухарчик, Т.В. Селявина, Л.С. Уон, Е.В. Витковская // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник научных трудов. - СПб., СПбГМА, 2001. - С. 110.

6. Витковская Е.В. Состояние центральной гемодинамики у больных бронхиальной астмой и обструктивным бронхитом. / В.И. Серебрякова, Е.В. Витковская, И.В. Покладова, Е.В. Буренина, Н.М. Зибирева // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник научных трудов. -СПб., СПбГМА, 2001. - С. 111.

7. Ваковская Е.В. Коррекция леючной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких. / I .А. Кухарчик, В.И. Серебрякова, Л.С. Уон, Т.В. Селявина, A.C. Литвинов, Л.Г1. Подоплекина, C.B. Сердюков, Е.В. Иванова (Е.В. Витковская) // Человек и лекарство: Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса. - Москва, 2001. - С. 152.

8. Витковская Е.В. Особенности клинического течения артериальной гипертензии у больных с бронхиальной обструкцией. / В.И. Серебрякова, Е.В. Витковская, Г.А. Кухарчик, Л С. Уон // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды: Материалы научно-прак! ической конференции. - СПб., 2002.-С. 257.

9. Ви тковская Е.В. Состояние центральной гемодинамики при артериальной гипертензии в сочетании с бронхиальной обструкцией. / В.И. Серебрякова, Г.А.

Кухарчик. J] ( . Уон. I.B. С'с 1янини L.B. Bhi конская " Ol исслеювании к клиническом практике' Мак-риалы Российскою национального кошрссса карлиологов. - (Но.. 2002. С.369.

Ю.Витковская КВ. Некоторые особенности нейроэндокринной регуляции при артериальной гипертензии в соче1ании с хроническим обструкжвным бронхи юм. /ВН. Серебрякова, Г.Л. Кухарчик. Л.С. Уон. L.B. Витковская // Материалы итоговой конференции кафедры Внугренних болезней № 2. посвященной 95-летию д.м.н. A.A. Кедрову: Сборник научных трудов. - СПб.. СПбГМА. 2002.- С. 30.

11.Витковская Е.В. Состояние центральной и легочной гемодинамики при артериальной (инертензии в сочетании с хроническим обструктивным бронхиюм. / В.И. Серебрякова, Е.В. Витковская // Материалы итоговой конференции кафедры Внутренних болезней № 2, посвященной 95-летию д.мл. A.A. Кедрову: Сборник научных трудов. - СПб., СПбГМА, 2002.- С. 31.

12.Витковская Е.В. Состояние легочной гемодинамики при хроническом об-сгруктивном бронхюе без и в сочетании с артериальной гипергензией. / В.И. Серебрякова, Г.А. Кухарчик, Е.В. Витковская, Л.С. Уон, Т.В. Селявина // Тезисы 12 национального конгресса но болезням органов дыхания Всероссийского научного общества пульмонологов,- Москва, 2002. - С. 149.

13.Витковская Е.В. Применение антагонистов кальция и ингибиторов АГ1Ф у больных с артериальной гипергензией в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом. / Е.В. Витковская // Тезисы 2-го Съезда Российского Научного Обтеска фармакологов. - Москва, 2003. - С. 98.

14.Витковская Е.В. Коррекция повышенного артериального давления антагонистами кальция, ингибиторами АПФ и агонисгами имидазолиновых рецепторов у больных с хроническим обструктивным бронхитом. / Е.В. Витковская // Профилактика и лечение сердечно - сосудистых и неврологических заболеваний: Тезисы научно - практической конференции.- СПб., 2003. - С. 123.

15.Витковская Е.В. Коррекция артериальной и лег очной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью ле1 ких в сочетании с i инертонической болезнью. / В.И. Серебрякова, Е.В. Витковская, А.Т. Бурбелло, А.В, Шабров // Методические рекомендации для врачей.- СПб., 2004. - 16 с.

16.Витковская Е.В. Коррекция артериальной и легочной гипертензии у больных хроническим обструктивным бронхитом в сочетании с гипертонической болезнью. / Е.В. Витковская, В.И. Серебрякова, А.Т. Бурбелло Н Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. СПб.- 2004,-№1(5).- С. 123-126.

17.Витковская Е.В. Амлодипин, квинаприл и моксонидин в лечении больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. / В.И. Серебрякова, Е.В. Витковская // Клиническая фармакология в России: достижения и перспективы: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Москва, 2004. - С.47-49.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИАПФ - ингибитор ангиотензин превращающего фермента ЛА - легочная артерия ЛЖ - левый желудочек

МОС ( 25-75) -максимальная объемная скорость в момент

выдоха 25- 75% ФЖЕЛ ОЛС - общее легочное сопротивление ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление ПЖ - правый желудочек

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

СрДПА - среднее давление в легочной артерии

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХЛС - хроническое легочное сердце

ХОБ - хронический обструктивный бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭХОКГ - эхокардиография

Ба02 - сатурация крови кислородом

I

I

i

f

РНБ Русский фонд

2006-4 1774

Отпечатано в НОУ ДО «Центр «К9С» г Санкт-Петербург, ул 9-я Советская, 39/24 Подписано в печать 14 12 2004 Заказ №1009 Объем 1 печатный лист Тираж 100 экз

Актуальность проблемы

Системная артериальная гипертензия представляет собой одну из самых распространенных и социально-значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы и является основным фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

По данным официальных источников (ВОЗ, МОАГ, 1990г) в большинстве стран мира повышение артериального давления (АД) наблюдается у 15-20% взрослого населения, а по данным выборочных исследований - у 30% населения России. При этом знают о наличии артериальной гипертензии (АГ) только 57% больных.

Вместе с тем, в последние годы отмечается достоверное увеличение удельного веса больных сочетанными заболеваниями, в частности, болезней органов дыхания в сочетании с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. По данным В.Ф. Жданова (1993), В.И. Серебряковой^ 1998), частота выявления АГ у лиц с бронхиальной обструкцией колеблется от 6,8 до 76,3% и в среднем составляет 34,3%. До настоящего времени нет единой точки зрения на происхождение системной АГ, возникающей у больных хронической об-структивной болезнью легких (ХОБЛ). Однако, ни у кого не вызывает сомнений негативное взаимовлияние этих заболеваний, способствуя более быстрому развитию и прогрессированию хронического легочного сердца.

По данным литературы, более быстрое развитие хронического легочного сердца возникает вследствие общих факторов риска АГ и хронического об-структивного бронхита (ХОБ), таких как: курение, избыточное потребление соли, генетическое нарушение экскреции поваренной соли почками (объемная, натрий-зависимая АГ), изменение чувствительности канальцев почек к натрию у больных ХОБ, генетические нарушения обмена магния и кальция, изменение вегетативной нервной системы, изменение реологических свойств крови и нарушение микроциркуляции (Marchman Н.В. et al., 1992, Федосеев Г.Б. и соавт., 2003).

• В настоящее время для лечения АГ используются: диуретики, (З-адрено-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бло-каторы медленных кальциевых каналов, блокаторы рецепторов к ангиотензи-ну II и агонисты имидазолиновых рецепторов. Наличие бронхообструктивного синдрома не позволяет назначить такие антигипертензивные препараты как {3-адреноблокаторы и диуретики. Это обусловлено тем, что кардиоселективность (3-адреноблокаторов не является абсолютной, и они могут вызвать или значительно усугубить бронхообструкцию, а диуретики повышают вязкость мокроты и затрудняют ее отхождение. В связи с этим, возникают трудности в подборе адекватной терапии у больных с сочетанной патологией, требуется- дальнейшее изучение эффективности и безопасности различных антигипертензив-ных препаратов.

Кроме того, при выборе лекарственных средств необходима четкая оценка состояниятемодинамикшболыдого и малого круга кровообращения.

Однако зависимость изменений гемодинамики большого и малого круга кровообращения у больных АГ в сочетании с бронхообструкцией недостаточно изучена. В связи с этим, все более актуальной становится проблема коррекции повышенного АД и давления в системе легочной артерии-у больных с ХОБЛ.

Вот почему является оправданным' изучение этих аспектов у больных с данной сочетанной патологией и определение дифференцированного подхода к назначению антигипертензивных средств в зависимости от выявленных нарушений.

Цель исследования

Изучить особенности гемодинамики малого и большого круга кровообращения у больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких и разработать пути коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить состояние гемодинамики малого и большого круга кровообращения у больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.

2. Изучить влияние антигипертензивных препаратов на гемодинамику большого и малого круга кровообращения и бронхиальную проходимость у больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.

3. Разработать подходы к дифференцированному назначению антигипертензивных препаратов в зависимости от особенностей гемодинамических нарушений и бронхиальной обструкции.

Научная новизна результатов исследования h Изучена зависимость гемодинамических изменений в большом и малом круге кровообращения от приема антигипертензивных препаратов. Выявлено, что антигипертензивные препараты оказывают различное действие нате-модинамику большого и малого круга кровообращения.

2. Впервые выявлено, что у больных артериальной-гипертензией^ в.соче-' тании с хронической обструктивной болезнью легких происходят разнонаправленные изменения гемодинамики большого и малого круга кровообращения в ответ на воздействие некоторых антигипертензивных препаратов.

3. Выявлено, что антигипертензивные средства по-разному воздействуют на бронхиальную проходимость. Амлодипин улучшает бронхиальную проходимость на всем протяжении бронхиального дерева, и особенно на уровне средних и мелких бронхов. Квинаприл улучшает бронхиальную проходимость на уровне крупных бронхов, тогда как моксонидин несколько ухудшает бронхиальную проходимость.

Практическая значимость работы

Обосновано применение блокатора медленных кальциевых каналов ам-лодипина у больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обтруктивной болезнью легких.

Показано, что при длительном приеме амлодипина улучшается клиническое течение артериальной гипертензии и хронической обструктивной болезни легких.

Выявлено, что моксонидин не рекомендуется назначать пациентам с артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких, так как на фоне приема этого препарата при значительном снижении системного АД возрастает давление в системе легочной артерии, увеличивается общее легочное сопротивление и ухудшаются некоторые показатели ФВД.

Разработаны методические рекомендации для лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких, утвержденные представителем Министерства здравоохранения'Российской Федерации в Северо-Западном Федеральном округе.

Основные положения, выносимые назащиту

1. У больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной- болезнью легких происходят нарушения гемодинамики, как большого, так и малого круга кровообращения: ухудшается> диастолическая функция левого желудочка по ригидному типу, увеличивается ОПСС, возрастает гипертрофия-передней стенки правого желудочка, усиливается регур-гитационный поток в легочные вены, а также повышается давление в системе легочной артерии и увеличивается OJIC.

2. Применение амлодипина нормализует гемодинамику большого и малого круга кровообращения и улучшает бронхиальную проходимость. Квина-прил нормализует гемодинамику большого и малого круга кровообращения и в меньшей степени влияет на бронхиальную проходимость. Агонист имида-золиновых рецепторов моксонидин улучшает гемодинамику большого круга кровообращения, ухудшает показатели гемодинамики малого круга кровообращения и бронхиальную проходимость.

3. Больным артериальной гипертензией в сочетании с хронической об-структивной болезнью легких показано назначение блокатора кальциевых каналов амлодипина и ингибитора АПФ квинаприла, и нецелесообразно назначение моксонидина.

Апробация работы

Материалы работы доложены на отчетных научных конференциях СПб ГМА им. И.И. Мечникова (СПб, 2002, 2003 гг.), на заседании «Общества терапевтов им. Боткина» (СПб, НИИ пульмонологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2003 г.), на Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблее «Врач — Провизор — Пациент» (СПб, 2003 г.), на собрании кафедры госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии и семейной медицины (СПб, 2003 г.), на Научно-практической конференции с международным участием «Клиническая фармакология в России: достижения и перспективы» (Москва, 2004 г.). По теме диссертации опубликовано 17 работ.

Внедрение в практическое здравоохранение

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе кардиологического отделения больницы им. Петра Великого (16-3), терапевтического отделения городской многопрофильной больницы № 2, в учебном процессе на занятиях и лекциях со студентами кафедры госпитальной терапии с курсами клинической фармакологии и семейной медицины СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Предложено модифицировать способ определения интегрального показателя индекса клинической картины заболевания легких (удостоверение на рационализаторское предложение № 1692 от 28.09.2004г, выданное Санкт-Петербургской медицинской академией им. И.И.Мечникова, «Модификация способа определения интегрального'показателя индекса клинической картины заболевания легких», соавт. А.Т. Бурбелло, В.И. Серебрякова).

Разработаны методические рекомендации для врачей «Коррекция артериальной и легочной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с гипертонической болезнью, соавт. В.И. Серебрякова, А.Т. Бурбелло, А.В. Шабров. СПб. 2004.- 12с.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, документирована 24 таблицами и иллюстрирована 28 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения собственных исследований (глава 3), обсуждения результатов исследования (4 глава), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 280 источников, в том числе 194 отечественных и 86 иностранных авторов, и приложений.

ВЫВОДЫ

1. В ответ на воздействие амлодипина, квинаприла и моксонидина у больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктив-ной болезнью легких выявляются разнонаправленные изменения показателей гемодинамики большого и малого круга кровообращения. При приеме амлодипина и квинаприла улучшается гемодинамика большого и малого круга кровообращения, а при приеме моксонидина улучшается системная гемодинамика и ухудшается легочная гемодинамика.

2. Блокатор кальциевых каналов амлодипин оказывает стойкий антигипер-тензивный эффект без увеличения частоты сердечных сокращений, нормализует показатели большого и малого круга кровообращения и сатурацию крови кислородом, а также оказывает бронхолитическое действие на всем протяжении бронхиального дерева, улучшая в большей степени проходимость бронхов среднего и малого калибра.

3. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента квинаприл постепенно улучшает индекс клинической картины обоих заболеваний, оказывает стойкий антигипертензивный эффект и улучшает показатели гемодинамики большого и малого круга кровообращения и сатурацию крови кислородом, а также увеличивает бронхиальную проходимость, особенно на уровне крупных бронхов.

4. Агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин незначительно снижает индекс клиники обоих заболеваний, нормализует системное АД, улучшает гемодинамику большого круга кровообращения, ухудшает гемодинамику малого круга кровообращения, не влияет на сатурацию крови кислородом и может несколько ухудшать бронхиальную проходимость.

5. При выборе антигипертензивного препарата для лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких следует учитывать не только изменение самочувствия пациентов, динамику АД, но также показатели, отражающие гемодинамику большого и малого круга кровообращения, функцию внешнего дыхания и оксигенацию крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая возможное разнонаправленное действие на гемодинамику большого и малого круга кровообращения антигипертензивных препаратов, при назначении антигипертензивных средств больным артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких рекомендуется проводить комплексную оценку внутрисердечной и легочной гемодинамики, а также показателей ФВД и оксигенации крови кислородом при применении препаратов.

2. Пациентам с артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких с целью нормализации АД и улучшения клинического течения хронической обструктивной болезни легких, рекомендуется назначение блокатора кальциевых каналов амлодипина и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента квинаприла и не рекомендуется назначение агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина.