Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные и социальные аспекты бронхиальной астмы на фоне базисной противовоспалительной терапии

На правах рукописи

ПУНИН Александр Алексеевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА ФОНЕ БАЗИСНОЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Смоленск-2002

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ -

доктор медицинских наук профессор Р. С. Богачев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук профессор Е. И. Шмелев доктор медицинских наук профессор А. П. Ребров доктор медицинских наук А. В. Литвинов

Ведущая организация - Сибирский государственный медицинский университет

Защита состоится "_"_2002 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 в Смоленской государственной медицинской академии (214019 г. Смоленск, ул. Крупской, 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан " "_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор_Л. В. Тихонова

лог о

Общая характеристика работы

Актуальность

Бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний органов дыхания. В общей популяции она встречается более чем у 5 % населения, значительно варьируя в различных географических регионах [Антонов Н. С., 2001, Чучалин А. Г., 2001, Lane D. J., 1996, Burney P., 1997]. При отсутствии адекватного лечения, астма ведет к серьезным осложнениям вследствие самой болезни или побочного действия медикаментозной терапии, нередки случаи летальных исходов [Ильченко В. А. 2000, Цой А. Н., 1999, Lanes S. et al., 1997]. Астма негативно влияет на качество жизни больных, ведет к значительным финансовым и экономическим издержкам в связи с развитием длительной или постоянной потери трудоспособности, частыми обращениями на станцию скорой медицинской помощи и госпитализациями [Сенкевич Н. Ю., Белевский А. С., 2000, Шмелев Е. И. и соавт., 2000, Огородова Л. М. и соавт. 2001, Reese P. R., 1998, Stanford R. et al. 1999]. Обеспокоенность мирового сообщества медицинскими, социальными и экономическими последствиями заболевания послужила одной из причин принятия национальных программ по борьбе с астмой. Всемирная организация здравоохранения и международный экспертный совет разработали Глобальную стратегию по профилактике и лечению астмы - GIN А. Консенсусные положения, основанные на современных научных данных, требуют пересмотра диагностических и лечебных программ ведения больных. Однако недостаточная информированность врачей и организаторов здравоохранения, отсутствие опыта работы с современными противовоспалительными препаратами, нежелание менять устоявшиеся взгляды, экономические издержки существующей терапии препятствуют внедрению основных положений GINA в практическую медицину.

Одной из первостепенных задач дальнейшего изучения является исследование взаимосвязей между клиническими, функциональными данными больных с различной степенью тяжести астмы, их качеством жизни, социальными последствиями болезни и характером проводимого лечения. Несомненный интерес представляет оценка влияния ингаляционной стероидной терапии на эти показатели в зависимости от доз используемых препаратов и длительности их применения. Кроме того, экономическое положение страны и дефицит бюджета здравоохранения требуют весомых аргументов экономической целесообразности перехода на базисную противовоспалительную терапию с использованием ингаляционных глюкокортикоидов [Корчагин В. П., 1996].

Низкий уровень жизни и социальная незащищенность россиян исключают возможность внедрения современных технологий лечения исключительно за счет средств пациентов. Наиболее перспективным направлением реализации основных положений Глобальной стратегии является создание национальных или региональных антиастматических программ [Коростовцев

Д. С., 1998, Лещенко И. В. и соавт., 1999]. Практический опыт использования современных технологий лечения, информированность врачей и образование пациентов должны ликвидировать существующий разрыв между широкими современными лечебно-диагностическими возможностями с одной стороны и поздней выявляемостью, неадекватной терапией больных астмой с другой [Белевский А. С. и соавт., 1997, Чучалин А. Г. и соавт. 2001, Ва1ешап Е. О. 2001]. Большая медицинская и социальная значимость и необходимость научно-практического решения существующих проблем обуславливают целесообразность настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных бронхиальной астмой на основе внедрения противовоспалительной терапии ингаляционными глюко-кортикоидами с оценкой их влияния на клинические, функциональные и социальные аспекты заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить динамику клинических и функциональных показателей у больных с легким, среднетяжелым и тяжелым течением астмы в условиях длительной базисной противовоспалительной терапии ингаляционными глю-кокортикоидами.

2. Оценить распространенность хламидийной и микоплазменной инфекции у больных астмой, определить прогностическую значимость контаминации атипичными возбудителями и ее зависимость от применения ингаляционной стероидной терапии.

3. Изучить качество жизни больных астмой и динамику его показателей при длительном использовании ингаляционных глюкокортикоидов.

4. Оценить кардиоваскулярные и метаболические эффекты сальбута-мола у больных астмой при небулайзерном пути введения.

5. Разработать целевую программу для реализации основных положений США в практическое здравоохранение и оценить ее эффективность.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная оценка эффективности широкого внедрения ингаляционной стероидной терапии в практическое здравоохранение с анализом клинических, функциональных, медицинских и социальных показателей. В рамках отдельных клинических групп и здравоохранения среднего города в целом показано преимущество длительной противовоспалительной ингаляционной стероидной терапии над традиционной бронхорасширяющей и противовоспалительной интермитирующей. Показано, что при длительном использовании ингаляционных глюкокортикоидов не только нормализуются клинические, функциональные и лабораторные показатели, но и улучшается качество жизни пациентов, снижаются число обострений, обращаемость за скорой помощью и экстренная госпитализация, наблюдается во многих случаях возвращение к труду.

В работе дана комплексная оценка кардиоваскулярных и метаболических эффектов сальбутамола (вентолина), вводимого через небулайзер. От-

мечено, что, наряду с высоким уровнем безопасности небулайзерной терапии сальбутамолом, проявляются гемодинамические эффекты препарата в виде снижения расхода энергии на перемещение крови и изменения структуры эктопической активности миокарда за счет уменьшения желудочковой экстра-систолии при росте числа предсердных экстрасистол. Влияние сальбутамола на показатели микроциркуляции (положительное или негативное) находится в зависимости от степени исходных нарушений в микроциркуляторном сосудистом русле и может прогнозироваться с высокой долей вероятности. Полученные данные позволяют выделять группы риска больных по неблагоприятным эффектам от применения сальбутамола.

В работе продемонстрирована взаимосвязь между тяжестью течения астмы и контаминацией больных хламидийной и микоплазменной инфекцией. При наличие маркеров атипичной инфекции наблюдается более тяжелое течение астмы, а у больных с серологическими признаками острой микоплазменной инфекции сложнее достигается контроль над заболеванием. Выявлено преобладание хронического хламидийного носительства в группе курящих лиц.

Впервые в рамках среднего российского города показана высокая эффективность работы здравоохранения по целевой антиастматической программе с оценкой ее влияния на медицинские и социальные аспекты заболевания. Приведены доказательства того, что степень положительных медицинских и социальных эффектов от льготного обеспечения больных астмой существенно возрастает при изменении в назначениях врачей соотношения бета-2 агонистов и ингаляционных глкжокортикоидов в пользу последних. Рост в городе числа больных, использующих в лечении астмы ингаляционные глюкокортикоиды, сопровождается снижением количества выездов скорой помощи, занятости койки в стационаре экстренными больными, уменьшением первичного выхода на инвалидность и общей инвалидизации больных.

Практическая значимость работы.

1. Показана высокая эффективность длительной терапии ингаляционными стероидами у больных с легким, среднетяжелым и тяжелым течением астмы по клиническим, функциональным, лабораторным и социальным критериям.

2. Разработка и внедрение антиастматической программы позволили за 6 лет уменьшить число вызовов скорой медицинской помощи к больным астмой в 2,4 раза, экстренную госпитализацию в стационар в 2,3 раза, сократить долю инвалидизирующей астмы в 1,7 раза, а первичный выход на инвалидность в 3,3 раза.

3. Разработано устройство для определения адгезионных свойств жидких сред (патент № 2006830), позволяющее повысить качество оценки эффективности лечения у больных астмой.

4. Предложен способ оценки эффективности муколитической терапии (патент № 2008682), позволяющий улучшить контроль над проводимым лечением.

5. Результаты изучения качества жизни по вопросникам госпиталя Святого Георгия и SF-36 позволили провести комплексную оценку эффективности проводимой антиастматической терапии у больных астмой.

Положения, выносимые на защиту

1. Ингаляционная стероидная терапия у больных с легким, среднетя-желым и тяжелым течением астмы ведет к ликвидации клинических проявлений заболевания, нормализации функциональных и лабораторных показателей, а также улучшает качество жизни пациентов.

2. Медицинские показатели качества жизни больных астмой являются самостоятельными высоко информативными критериями оценки эффективности проводимого лечения.

3. Сальбутамол, вводимый через небулайзер, обладает выраженными кардиоваскулярными и метаболическими эффектами, которые могут прогнозироваться.

4. Разработка и реализация региональных целевых программ по внедрению основных положений GINA в практическое здравоохранение создают благоприятные условия для решения социальных и медицинских проблем, обусловленных астмой.

Апробация работы, реализация результатов исследования

Основные материалы и положения диссертации доложены на: XYI -XXII межобластных научно-практических конференциях терапевтов Центра и Запада России, Смоленск (1995 - 2001гг.); пленарном заседании Курского научного общества врачей терапевтов, Курск (1996 г.); расширенном пленуме Российского научного медицинского общества терапевтов, Смоленск (1997 г.); областной научно-практическая конференции врачей терапевтов Липецкой области, Липецк (1997 г.); конференции "Организация пульмонологической помощи в Российской Федерации", Лимасол (1998 г.); областной научно-практической конференции врачей терапевтов Орловской области, Орел (1998 г.); X Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург (2000 г.); конференции "Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе" Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, Смоленск (2001 г.); Пленарном заседании Смоленского научного общества врачей терапевтов, Смоленск (2001г.); областной научно-практической конференции врачей терапевтов и педиатров Смоленской области "Актуальные проблемы лечения бронхиальной астмы у детей и взрослых", Смоленск (2001 г.); пленуме Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи "Алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе", Москва (2001 г.); III Всероссийском конгрессе "Фармакоэкономика на рубе-

же третьего тысячелетия", Москва (2001 г.); совещаниях специалистов управления здравоохранения администрации г. Смоленска, Смоленск (1999 г., 2001 г.); конференции "Проект «ИКАР»: Качество жизни и полный контроль над астмой", Завидово (2002 г.); Всероссийском семинаре "Современные проблемы поликлинической педиатрии", Москва (2002 г.); областной научно-практической конференции врачей терапевтов и педиатров Калужской области "Современные направления в достижении контроля за бронхиальной астмой Калуга (2002 г.); заседаниях кафедры госпитальной терапии и проблемной комиссии по терапии Смоленской государственной медицинской академии (2000 - 2002 гг.).

По результатам исследований изданы методические рекомендации для врачей терапевтов, пульмонологов и студентов медицинских ВУЗов (4 переиздания: 1996, 1997, 1999, 2000). Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в учреждениях г. Смоленска (управление здравоохранения администрации г. Смоленска, станция скорой медицинской помощи, клиническая больница скорой медицинской помощи); г. Брянска и Брянской области (департамент здравоохранения администрации Брянской области, управление здравоохранения администрации г. Брянска); г. Калуги и Калужской области (департамент здравоохранения и лекарственного обеспечения Калужской области, управление здравоохранения г. Калуги). Результаты работы используются в учебном процессе кафедр Смоленской государственной медицинской академии и Сибирского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них 18 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 274 страницах машинописного текста, иллюстрирована 70 таблицами и 69 рисунками. Список литературы включает 400 работ, в том числе 195 отечественных и 205 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика больных, использованная документация

и методы исследования

В работе представлены результаты обследования 208 больных астмой (84 мужчины и 124 женщины), средний возраст которых составил 44,02 ± 1,61 года. Диагноз был верифицирован на основании клинической картины заболевания (кашель, отделение мокроты, одышка экспираторного характера, приступы удушья), анамнестических данных (указания на отягощенную наследственность, аллергические реакции и др.), обратимого характера бронхи-

альной обструкции под влиянием бета-2 агонистов (Б-2 Аг) (прирост ОФВ 1 или ПСВ более 15 %), положительных кожных проб с "виновным" аллергеном. При необходимости выполнялись провокационные тесты (стандартный тест с физической нагрузкой на велоэргометре у 30 человек и метахолиновый тест - у 16 пациентов), у 43 больных проводилась лечебно-диагностическая фибробронхоскопия. Распределение больных по степени тяжести было проведено согласно рекомендациям США.

Группу больных с легким течением астмы составили 50 пациентов (20 мужчин и 30 женщин) в возрасте 36,2 ± 3,33 лет. Длительность заболевания по анамнестическим данным и материалам амбулаторных карт - 3,3 ± 0,1 года. У 26 больных в период ремиссии были поставлены кожные пробы на "виновный" аллерген. Положительные пробы на домашнюю пыль выявлены у 26 больных, на перо подушки - у 17, на библиотечную пыль - у 16, на пыльцу деревьев и (или) растений - у 18, на волос человека - у 12, на шерсть одного или нескольких животных - у 24 пациентов. Клиническая симптоматика заболевания проявлялась эпизодами приступа кашля, преимущественно в ночное время, со скудным отхождением мокроты. Дыхательный дискомфорт в той или иной степени присутствовал у 22 больных. Приступы экспираторного удушья в анамнезе отмечали 12 пациентов. Результаты исследования ФВД свидетельствовали о наличии нарушений бронхиальной проходимости или скрытом бронхоспазме, выявляемом в тесте с Б-2 Аг. Величина ОФВ 1 была выше 80 % индивидуальной нормы, что подтверждало наличие у больных легкого течения астмы.

В группу больных со среднетяжелым течением астмы вошли 106 пациентов (42 мужчины и 64 женщины) в возрасте 44,01 ±2,13 лет. Длительность заболевания по данным анамнеза и материалам амбулаторных карт составляла 8,3 ± 0,3 лет. У 27 больных ранее в период ремиссии были поставлены кожные пробы. Сенсибилизация к домашней пыли выявлена у 26 больных, к перу подушки - у 15 человек, библиотечной пыли - у 16, пыльце деревьев или растений - у 20, волосу человека - у 11, шерсти животных - у 22 пациентов. Больные предъявляли жалобы на надсадный мало продуктивный кашель со скудным отделением вязкой мокроты, приступы экспираторного удушья в дневные часы или по ночам, купирующиеся Б-2 Аг. Дыхательный дискомфорт в той или иной степени присутствовал практически у всех больных. Значение ОФВ 1 составляло 60 - 80 % индивидуальной возрастной нормы. Прирост ОФВ 1 после пробы с 200 мкг вентолина (сальбутамола) через спей-сер "Волюматик" составил 24,8 ± 23 %.

В группу больных с тяжелым течением астмы вошли 52 пациента (22 мужчины и 30 женщин) в возрасте 51,46 + 2,19 лет. Длительность заболевания по данным анамнеза и материалам амбулаторных карт составляла 9,2 ± 0,3 лет. Больные предъявляли жалобы на надсадный постоянный мало про-~ дуктивный кашель с трудным отделением вязкой мокроты, приступы экспираторного удушья от 2 до 14 раз в сутки, не всегда купирующиеся Б-2 Аг. Постоянная передозировка Б-2 Аг отмечалась у 23 больных (кратность прие-

ма от 6 до 15 раз в сутки). Противовоспалительные препараты до поступления в стационар получали 38 больных (21 пациент - ингаляционные глюко-кортикоиды (ИГК) в дозах от 300 до 1200 мкг в сутки по беклометазона ди-пропионату (БДП), 17 - системные стероиды). Не получали противовоспалительную терапию 17 больных. Значение ОФВ 1 колебалось от 42 до 68 % от возрастной нормы. Суточное колебание пиковой скорости выдоха (ПСВ) составило более 30 %. Прирост ОФВ 1 на Б-2 Аг составил 22,8 ± 2,4 %.

В группы контроля были включены 196 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 50 лет (150 человек по протоколу исследования распространенности атипичной хламидийной и микоплазменной инфекции; 30 респондентов по оценке качества жизни (КЖ) по вопроснику SF-30; 16 человек по изучению микроциркуляции ногтевого ложа). Включение лиц в контрольную группу проводись при наличие письменного добровольного согласия на исследование.

Все пациенты были обследованы с применением рутинных физикаль-ных и параклинических исследований, включая общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ. Оценка клинических симптомов заболевания осуществлялась в баллах путем расчета среднего значения по шкале дневных симптомов (ШДС) и шкале ночных симптомов (ШНС) по Е. Bateman. Больные ежедневно регистрировали выраженность симптомов в дневнике самоконтроля. По окончанию месячного периода наблюдения рассчитывались средние значения выраженности симптомов. Суточную потребность (СП) в Б-2 Ar рассчитывали на основании среднего числа ингаляций препарата в сутки, которые больной использовал для купирования симптомов астмы за предшествующий месяц. Измерение ПСВ проводили гшкфлоуметром Mini-Wright фирмы Clement Clarke, Англия, 2 раза в день до приема противоастматических препаратов. В последующем рассчитывали и анализировали следующие показатели: пиковая скорость выдоха, измеренная в утренние часы (ПСВ утро), пиковая скорость выдоха, измеренная в вечерние часы (ПСВ вечер), среднесуточная проходимость бронхов (СПБ), среднесуточная лабильность бронхов (СЛБ). Спирографическое исследование осуществляли на спирометре Spirosift-3000 с пневматическим сенсором Fleish Pneumotach фирмы Fucuda Denshi, Япония. Анализировали следующие показатели: ЖЕЛ, ОФВ, ОФВ-1, индекс Тиффно, МОС75, МОС50, МОС25, пиковая объемная скорость вдоха, ПСВ. Пробу на обратимость бронхиальной обструкции проводили спустя 20 минут после приема 200 мкг сальбугамола (вентолина) через высокообъемный спейсер "Volumatic", Англия. Обратимость бронхиальной обструкции оценивали по существующим стандартам легочных функциональных тестов. Брон-хопровокационная проба с физической нагрузкой (108 исследований) выполнялась на велоэргометре Tunturi, Финляндия, с использованием спирометра Spirosift-3000 с пневматическим сенсором Fleish Pneumotach, Fucuda Denshi, Япония. Бронхопровокационная проба с метахолином выполнена у 36 больных (72 исследования). Концентрация метахолина, вызвавшая снижение ОФВ1 (ПСВ) на 20 % и более, рассматривалась как бронхопровоцирующая -

ПКм- Оценка КЖ по вопроснику SF-36 проведена у 63 больных астмой и 30 здоровых респондентов (156 анкетирований). Оценка КЖ по вопроснику госпиталя Святого Георгия проведена у 51 пациента (102 анкетирования). Микрогемодинамика ногтевого ложа (HJI) изучена у 43 больных астмой и 16 здоровых лиц на телевизионном капилляроскопе ТМ-1, Россия. Оценка микрогемодинамики осуществлялась путем определения индекса микроциркуляции (С. К. Зубков, 1991). Состояние центральной гемодинамики исследовали у 24 больных методом тетраполярной грудной реографии по Kubicek- Пушкарю на аппарате Р 4-02, Россия. Для определения показателей вариабельности сердечного ритма на длинных участках проводили регистрацию ЭКГ у 15 больных с использованием системы холтеровского м он итерирования DRG Mediare Holter Win P-V на базе компьютера типа IBM PC/AT Pentium-166, фи|змы "Drg International, Inc.", США. Определение электролитов К+, Na+, Са*+, СГ в плазме крови у 50 пациентов (100 исследований) осуществлялось ионоселективным методом на биохимическом анализаторе "Chitachi - 912", Япония. Определение фракций воды в мокроте у 38 больных проводили дилатометрическим методом по Р. А. Сахановой в модификации Н. Ф. Фара-щука (102 исследования). Интерпретация результатов проводилась по предложенным нами критериям оценки (патент № 2008682 С 1). Адгезионные свойства мокроты у 38 пациентов (102 исследования) оценивали на разработанном нами устройстве для определения адгезионных свойств жидких сред (патент № 2006830 С 1). Специфические Ig G и Ig А к Chlamydophila pneumoniae (Ch. Рп.) и Mycoplasma pneumoniae (M. Pn.) в плазме крови 150 больных астмой и 150 практически здоровых добровольцев определялись с помощью иммуно-флюорисцентного анализа. Исследование выполнено в лаборатории Thermo-Labsystems в г. Хельсинки, Финляндия.

В ходе выполнения работы проведен анализ следующей документации: 2932 архивные истории болезни пациентов, находившихся на лечении в клинической больнице скорой медицинской помощи (КБСМП) с 1990 по 2001 год; 852 амбулаторные карты больных астмой (из них 273 карты инвалидов); 25582 статистических талона выездов бригады скорой медицинской помощи (СМП) за 1995 - 2000 год; 2663 протокола освидетельствования больных астмой на группу инвалидности за 1992 - 2000 год; 24895 льготных рецептов на антиастматические препараты.

Статистическая обработка данных проводилась на ПЭВМ типа IBM PC/AT Pentium - 100 с использованием пакета Statgraphics Plus. Для проверки гипотезы о нормальности распределения вариационных рядов полученных данных использовался критерий у2 (Пирсона) и критерий Колмогорова -Смирнова. Достоверность различий средних значений показателей, соответствующих нормальному закону распределения, определялась с помощью t-критерия Стьюдента для связанных и несвязанных выборок. В случае невыполнения законов нормального распределения парный t-тест Стьюдента заменялся знаковым критерием Вилкоксона (Wilcoxon mached pair rank sum test). Для обоснования выводов использовались таблицы сопряженности при-

знаков 2x2. Для проверки гипотезы Н0 (выборочные доли достоверно не различаются) применялся Z критерий, х2 (критерий Пирсона) и точный критерий Фишера. Z критерий применялся при больших выборках, критерий %2 использовался при малом числе наблюдений. Статистический анализ анкет по изучению КЖ был проведен с использованием статистических пакетов SAS® (версия 8.02, SAS институт, США) и S-Plus® (версия 2000). Для оценки статистической достоверности различий показателей КЖ пациентов был проведен дисперсионный анализ (ANOVA - analysis of variance). В случае невыполнения законов нормального распределения дисперсионный анализ проводился по ранжированным данным (ANOVA for ranked data). Для анализа воспроизводимости анкеты по каждому из ее компонентов были вычислены коэффициенты воспроизводимости (Cronbach's alpha coefficient). При корреляционном и некорреляционном анализе достоверными считали результаты при р < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Клинические п функциональные показатели у больных астмой под влиянием ингаляционной стероидной терапии

В исследование было включено 50 больных с легким течением астмы, у 106 пациентов наблюдалось среднетяжелое (умеренно персистирующее) и у 52 тяжелое течение заболевания. В стационаре все больные получали стандартную анти астм этическую терапию в соответствии с тяжестью заболевания до достижения стабилизации состояния. При легком течении - ИГК 600 мкг по БДП + Б-2 Аг; при среднетяжелом - СГК короткий курс с 25 мг по преднизолону 5 дней + ИГК 1000 мкг по БДП + Б-2 Аг; при тяжелом - СГК с 30 мг по преднизолону до 10 дней + ИГК 1500 мкг по БДП + Б-2 Аг. В дальнейшем все больные были рандомизированы на две группы. Первую группу (основную) составили 22 пациента с легкой астмой, 80 - со среднетяжелой и 34 - с тяжелой астмой. Лечение больных ИГК было продолжено до 6 месяцев при легкой астме и до года при среднетяжелой и тяжелой астме. Во вторую группу (контрольную) вошли пациенты, отказавшиеся от длительной стероидной терапии: 28 больных с легким течением заболевания, 26 больных со среднетяжелой и 16 с тяжелой астмой. Пациенты контрольной группы на амбулаторном этапе получали Б-2 Аг "по требованию". Все больные вели дневники клинических симптомов. Эффективность терапии оценивалась по критериям Е. Bateman: "хороший контроль" - отсутствие ночных симптомов, балльная оценка дневных симптомов до 1, ПСВ более 80 % от расчетной нормы, кратность использования Б-2 Аг до 2-х доз в сутки, отсутствие обострений и неблагоприятных лекарственных явлений от проводимого лечения; "золотой стандарт" - отсутствие дневных и ночных симптомов, ПСВ более 85 % от расчетной нормы, пациент не использует Б-2 Аг, отсутствуют обострения и неблагоприятные явления от лекарственных препаратов.

Исследование ФВД и динамика клинических симптомов оценивались у 208 больных, суточное мониторирование ПСВ и провокационные тесты (ме-тахолиновый тест и тест с физической нагрузкой на велоэргометре) - у 36 больных, реологические свойства мокроты изучались у 38 пациентов.

У пациентов с легким течением астмы на фоне терапии ИГК через месяц лечения наблюдалось снижение балльной оценки по ШДС с 0,86 ± 0,39 до 0,14 ± 0,09, р < 0,001; по ШНС с 0,57 ± 0,21 до 0,044 ± 0,03, р < 0,001; СП в Б-2 Аг уменьшилась с 1,37 ± 0,48 до 0,41 ± 0,26 доз в сутки, р < 0,001. Отмечался статистически значимый прирост ОФВ 1 с 89,9 ± 3,66 до 96,5 ± 3,49 %, (р = 0,004), МОС25 с 68,3 ± 3,97 % до 85,81 ± 4,3 % , р < 0,001. В дальнейшем через 6 месяцев лечения и через год наблюдения анализируемые показатели сохранялись на достигнутых уровнях. У пациентов контрольной группы через месяц лечения значения изучаемых параметров не имели статистически значимых различий с основной группой. Однако через шесть месяцев наблюдения балльные оценки ШДС, ШНС увеличились до исходных значений, возросла СП в Б-2 Аг, снизились значения ОФВ 1, ПОС, МОС25- По итогам года различия между группами (основная - контрольная) выглядели следующим образом: ШДС - 0,11 ± 0,08 и 1,01 ± 0,43, р < 0,001; ШНС - 0,047+ 0,03 и 0,5 ± 0,26, р < 0,001; СП в Б-2 Аг - 0,1 ± 0,06 и 1,0 ± 0,39, р < 0,001; ОФВ 1 - 94,7 ± 3,36 % и 84,6 ± 2,91 %, р < 0,001; МОС25 - 91,01 ± 4,5 % и 70,11 ± 3,71 %, р < 0,001. Таким образом, через год лечения пациенты основной группы имели показатели "золотого стандарта" или хорошо контролируемой астмы, пациенты контрольной группы продолжали испытывать симптомы заболевания и использовать Б-2 Аг для их устранения в 10,3 раза чаще больных основной группы.

У пациентов со среднетяжелым течением астмы через месяц лечения наблюдалось снижение балльной оценки по ШДС с 3,5 ± 0,22 до 1,54 ±0,19, р < 0,001; по ШДС с 2,2 ± 0,25 до 1,04 ± 0,14, р < 0,001, СП в Б-2 Аг уменьшилась с 5,06 ± 0,43 до 1,86 ± 0,27 доз в сутки, р < 0,001. Отмечался статистически значимый прирост ОФВ 1 с 72,3 ± 1,28 до 76,9 ± 1,3 %, (р < 0,001), МОС25 с 59,2 ± 3,71 % до 70,9 ± 3,27 %, р < 0,001. Адгезия мокроты снизилась с 0,57 ± 0,03 х 104 до 0,32 ± 0,025 х Ю4 н/м2, р < 0,001. К шестому месяцу лечения выборочная доля больных с хорошей переносимостью физической нагрузки выросла с 0,19 [0,05; 0,41] до 0,85 [0,05; 0,41], р < 0,001, а провокационная концентрация метахолина повысилась с 3,9 + 1,19 до 6,4 ± 0,96 мг/ мл., р < 0,001. Статистически значимый рост функциональных показателей и снижение балльной оценки по ШДС, ШНС и СП в Б-2 Аг продолжались до года. У пациентов контрольной группы через месяц лечения значения изучаемых параметров не имели статистически значимых различий с основной группой. Однако обследование через год свидетельствовало о появлении различий в анализируемых показателях с основной группой, значения которых (основная группа - контрольная) выглядели следующим образом: ШДС - 0,25 + 0,12 и 1,69 ±0,32, р< 0,001; ШНС - 0,15 ± 0,1 и 1,0 ±0,39, р< 0,001; СП в

Б-2 Аг- 0,41 ± 0,2 и 3,06 ± 0,53, р< 0,001; ОФВ 1 - 94,8 ± 1,89 % и 72,1 ± 3,1 %, р < 0,001; MOCjs - 80,6 ± 2,83 % и 55,3 ± 6,14 %, р < 0,001. По итогам шести месяцев переносимость физической нагрузки среди больных контрольной группы не улучшилась, о чем свидетельствует сопоставимость выборочных долей пациентов с хорошей переносимостью физической нагрузки 0,2 [0,04; 0,48] и 0,33 [0,12; 0,61], р = 0,414. Статистически значимых различий в провокационной концентрации метахолина также получено не было: 4,06 ± 1,50 и 3,73 ±1,15 мг/ мл., р = 0,35. Таким образом, через год лечения пациенты основной группы достигли уровня хорошо контролируемой астмы, пациенты контрольной группы имели отрицательную динамику по ШДС, ШНС, СП в Б-2 Аг и функциональным данным. СП в Б-2 Аг у больных контрольной группы в 7,46 раза превышала аналогичный показатель основной группы.

У пациентов с тяжелым течением астмы через месяц лечения наблюдалось снижение балльной оценки по ШДС с 4,1 ± 0,25 до 2,44 ± 0,23, р < 0,001, по ШДС с 2,8 ± 0,21 до 1,1 ± 0,28, р < 0,001, СП в Б-2 Аг уменьшилась с 11,7 ± 1,1 до 4,3 ± 0,7 доз в сутки, р < 0,001. Отмечался статистически значимый прирост ОФВ 1 с 57,6 ± 3,53 до 71,5 ± 2,88 %, (р < 0,001), МОС25 с 32,2 ± 4,2 % до 38,8 ± 3,55 %, р = 0,009. У пациентов контрольной группы через месяц лечения значения изучаемых параметров не имели статистически значимых различий с основной группой. При обследовании пациентов через год выявлены различия между группами (основная - контрольная): ШДС - 0,92 ± 0,31 и 2,6 ± 0,43, р < 0,001; ШНС - 0,7 ± 0,2 и 1,8 ± 0,46, р < 0,001; СП в Б-2 Аг-2,36 ± 0,48 и 6,3 ± 1,19, р < 0,001; ОФВ 1 - 77,0 ± 2,46 % и 66,8 ± 2,37 %, р < 0,001; МОС25 - 49,8 ± 5,71 % и 30,1 ± 7,42 %, р < 0,001. Таким образом, под влиянием постоянной терапии ИГК в течение года у больных тяжелой астмой наблюдался рост функциональных показателей и снижение выраженности клинических проявлений, однако не произошло достижение уровня "хорошего контроля" над болезнью.

Качество жизни больных астмой и проводимое лечение.

Оценка КЖ у больных астмой проведена с использованием специального вопросника госпиталя Святого Георгия и общего вопросника SF-36. При включении в исследование все больные находились на протяжении последнего месяца в стабильном состоянии. Динамика медицинских показателей КЖ анализировалась через год наблюдения. Пациенты основной группы получали ИГК в дозе по БДП: 600 мкг при легком течении астмы, 1000 мкг при среднетяжелом и 1500 мкг при тяжелом течении астмы. Пациенты контрольной группы использовали бронходилатирующие препараты "по требованию".

По вопроснику госпиталя Святого Георгия основную группу составили 22 больных астмой, контрольную - 29 пациентов. Различия между группами лечения по возрасту и ОФВ 1 на исходном уровне были статистически незначимыми. На фоне лечения ИГК наблюдалось статистически значимое улучшение оценки показателей КЖ больных астмой: произошло снижение балль-

ной оценки по шкале симптомов на 19,0 ± 4,8 (с 75,0 ± 3,3 до 56,0 ± 5,8), р < 0,005; шкале влияния на 12,2 ± 3,7 (с 53,8 ± 4,0 до 41,7 ± 5,0), р = 0,004; общему баллу на 12,9 ± 4,1 (с 59,8 ± 3,5 до 46,9 ± 5,0), р = 0,005. Динамика балла по оценке активности на 10,7 ± 6,4 (с 61,9 ± 4,0 до 51,9 ± 5,8) была статистически незначимой, р = 0,110. Рост ОФВ 1 за год наблюдения составил 12,8 ± 4,4 %, р = 0,009.

В контрольной группе выявлено статистически значимое ухудшение оценки показателей КЖ. Общий балл по оценочной шкале увеличился на 4,9 ± 0,7 (с 52,7 ± 3,5 до 57,6 ± 3,1), р < 0,001; балльная оценка по шкале симптомов выросла на 3,6 ± 1,2 (с 72,0 ± 3,1 до 75,6 ± 2,8), р = 0,002; влияния на 5,7 ± 0,9 (с 47,5 ± 3,5 до 51,4 ± 3,3), р < 0,001; и активности на 4,3 ± 1,0 (с 54,4 ± 4,5 до 58,7 ± 4,0), р < 0,001. Значение ОФВ 1 в контрольной группе не претерпело изменений (исходно - 71,4 ± 5,3 %, через год - 71,38 ± 4,5 %), р = 0,250.

После лечения различия в двух группах были статистически значимыми только по оценке симптомов, р = 0,013. Динамика балльных оценок показателей КЖ за время лечения для двух групп была статистически значимой как по общему баллу (р < 0,001), так и по оценке всех компонентов анкеты в отдельности. Через год наблюдения различие между группами по динамике ОФВ 1 стало статистически значимым (12,8 ± 4,4 % в основной и 0,02 ± 1,8 % в контрольной группе), р = 0,006.

Исходя из полученных балльных оценок анкеты, ОФВ 1, длительности заболевания и возраста пациентов проведен анализ по выявлению взаимного влияния данных показателей друг на друга. Рассчитанные коэффициенты корреляции позволяют предположить высокую взаимосвязь оценок всех компонентов анкеты: активность - влияние: г = 0,74, р < 0,001; симптомы -активность: г = 0,66, р < 0,001; симптомы - влияние: г = 0,61, р < 0,001. Существенной зависимости между компонентами анкеты и ОФВ 1 выявлено не было. Рассчитанные коэффициенты корреляции составили следующие значения: ОФВ 1 - общая оценка: г = - 0,33, р < 0,001; ОФВ 1 - оценка влияния: г = - 0,28, р = 0,004; ОФВ 1 - оценка симптомов: г = - 0,34, р < 0,001; ОФВ 1 -оценка активности: г = - 0,33, р < 0,001. Взаимного влияния возраста, длительности заболевания и компонентов анкеты также не было обнаружено. Коэффициенты корреляции между этими параметрами составили следующие величины: возраст и общая оценка: г = - 0,325, р < 0,001; возраст и длительность заболевания: г = - 0,265, р = 0,06; ОФВ 1 и возраст: г = - 0,12, р = 0,236. Между общей оценкой и длительностью заболевания взаимосвязь также не была выявлена: г = - 0,24, р = 0,087.

Медицинские показатели КЖ больных с различной степенью тяжести заболевания по критерию множественного сравнения Тукей-Крамера статистически значимо не различались: симптомы (р = 0,262), активность (р = 0,116), влияние (р = 0,183), общий балл (р = 0,134). Анализ воспроизводимости анкеты показал следующие результаты. Коэффициент воспроизводимо-

сги оценки симптомов составил - 0,79; оценки активности - 0,86; оценки влияния - 0,85; общей оценки - 0,93.

Анкетирование по вопроснику БР-Зб проведено у 30 практически здоровых лиц, 33-х больных астмой, получавших противовоспалительную терапию ИГК, и 30 пациентов, получавших бронхорасширяющие препараты "по требованию". Различия между группами лечения на исходном уровне были статистически незначимыми.

Медицинские показатели КЖ больных астмой оказались ниже аналогичных показателей здоровых по всем компонентам анкеты, за исключением сравнительной оценки состояния здоровья - "оценка здоровья сейчас по сравнению с тем, что было год назад" (здоровые - основная группа, р = 0,177; здоровые - контрольная группа, р = 0,583). По оценке боли здоровые отличались только от пациентов со среднетяжелой формой заболевания, р = 0,049. По оценке общего здоровья здоровые отличались от больных астмой (здоровые - легкое течение астмы, р = 0,008; здоровые - среднетяжелое и тяжелое течение астмы, р < 0,001). По оценке социальной активности также имели место статистически значимые различия (здоровые - легкая астма, р = 0,030; здоровые - среднетяжелая астма, р < 0,001; здоровые - тяжелая форма астмы, р < 0,003). Различий в группах больных с разной степенью тяжести течения астмы по оценке социальной активности выявлено не было. По оценке роли физического состояния здоровые отличались от больных астмой (здоровые -легкая астма, р = 0,001; здоровые - среднетяжелая и тяжелая астма, р < 0,001). Среди пациентов с разной степенью тяжести течения астмы статистически значимых различий выявлено не было. По оценке психического здоровья здоровые отличались от пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением астмы (р < 0,001 и р = 0,002 соответственно). Статистически значимых различий между здоровыми и пациентами с легким течением астмы выявлено не было, р = 0,383. Также не было выявлено различий между пациентами с разной степенью тяжести течения заболевания. По оценке жизнеспособности здоровые отличались от пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением астмы (р < 0,001 и р = 0,001 соответственно). Статистически значимых различий здоровыми и пациентами с легким течением астмы выявлено не было, р = 0,221. Также не было выявлено различий между больными с разной степенью тяжести течения заболевания. По оценке роли эмоциональных факторов здоровые отличались от больных со среднетяжелым и тяжелым течением астмы (р < 0,001 и р = 0,011 соответственно). Статистически значимых различий между здоровыми и пациентами с легким течением астмы выявлено не было, р = 0,091. Также не было выявлено различий между пациентами с разной степенью тяжести течения заболевания. По оценке физической активности (рис. 1) здоровые отличались от больных астмой, р < 0,001. Кроме того, было выявлено статистически значимое различие между пациентами с легким и тяжелым течением астмы, р = 0,030.

Рис. 1. Оценка физической активности здоровых лиц и больных астмой.

На фоне лечения ИГК у больных основной группы наблюдалось статистически значимое улучшение показателей КЖ по всем компонентам анкеты. Отмечено увеличение сравнительной оценки на 39,3 ± 5,5 (с 50,0 ± 5,0 до 87,7 ± 2,7), р < 0,001; оценки боли на 12,9 ± 3,7 (с 56,6 + 4,5 до 69,5 ± 3,4), р < 0,001; психического здоровья на 8,2 ± 2,0 (с 47,0 ± 3,2 до 55,3 ± 2,2), р < 0,001; физической активности на 20,6 ± 3,2 (с 55,0 ± 4,5 по 75,8 ± 4,0), р < 0,001; роли эмоциональных факторов на 39,4 ± 6,2 (с 39,4 ± 6,1 по 78,8 ± 5,4), р < 0,001; роли физического состояния на 36,3 ± 8,3 (с 37,9 ± 7,0 по 75,8 ± 6,1), р < 0,001; социальной активности на 19,7 ± 3,8 (с 56,4 ± 4,7 по 76,1 ± 3,3), р < 0,001; жизнеспособности на 12,3 ± 1,8 (с 42,8 ± 3,7 до 55,0 ± 3,0), р < 0,001.

В контрольной группе статистически значимое увеличение балльной оценки наблюдалось только по оценке боли: 2,8 ± 1,0, р = 0,016. Статистически значимое ухудшение отмечено по оценке общего здоровья: - 4,9 ± 2,1, р = 0,004; роли эмоциональных факторов: - 12,2 ± 4,9, р = 0,008; социальной активности: - 3,4 ± 1,3, р = 0,016; и жизнеспособности: - 3,6 ± 1,5, р = 0,021. После года лечения различия в двух группах были статистически значимыми для всех компонентов анкеты, кроме оценки боли и психического здоровья, а различия в динамике оценок показателей КЖ на фоне лечения были статистически значимыми для всех компонентов анкеты без исключения. Основная группа после проведения лечения не имела статистически значимых отличий от здоровых по оценке роли эмоциональных факторов (р = 0,998), физического состояния (р = 0,456) и по оценке социальной активности (р = 0,691), оценке боли (р = 0,954). Сравнительная балльная оценка больных основной группы была даже статистически значимо выше, чем у здоровых лиц, р < 0,001. В контрольной группе отсутствовали различия со здоровыми только по оценке боли (р = 0,093).

Показатели ОФВ 1 при исходном обследовании не имели статистически значимых различий между группами лечения. На фоне терапии в основной группе наблюдалось увеличение ОФВ 1 на 20,4 ± 1,9 % (с 65,4 ± 2,7 % до 85,8 ± 2,6 %), р < 0,001. В контрольной группе прирост ОФВ 1 составил 1,5 ± 0,7 % (с 72,4 ± 2,4 % до 73,9 ± 1,9 %), р = 0,045. После года лечения различия в двух группах по ОФВ 1 были статистически значимыми, р < 0,001.

Анализ воспроизводимости анкеты показал высокие коэффициенты по оценке физической активности - 0,935; оценке роли физического состояния -0,886; оценке боли - 0,902; оценке общего здоровья - 0,759; оценке жизнеспособности - 0,826; оценке социальной активности - 0,783; оценке роли эмоциональных факторов - 0,741; оценке психического здоровья - 0,834.

Существенной взаимосвязи между компонентами анкеты и исходными характеристиками выявлено не было. Имеющие место корреляционные связи компонентов анкеты и ОФВ 1 имели слабо выраженный характер: ОФВ 1 и физическая активность: г = 0,45, р < 0,001; ОФВ1 и роль физического состояния: г = 0,30, р < 0,001; ОФВ1 и общее здоровье: т = 0,32, р < 0,001; ОФВ1 и жизнеспособность: г = 0,34, р < 0,001; ОФВ1 и социальная активность: г = 0,34, р < 0,001; ОФВ1 и сравнительная оценка: г = 0,38, р = 0,001; ОФВ1 и психическое здоровье: г = 0,24, р < 0,001; ОФВ1 и роль эмоциональных факторов: г = 0,25, р < 0,001.

Таким образом, наличие тесной корреляционной связи между внутренними компонентами применяемых вопросников при отсутствии взаимосвязи с функциональными показателями (ОФВ 1) указывает на важность медицинских параметров КЖ как самостоятельных и важных критериев оценки состояния больного астмой и эффективности проводимого лечения.

Кардиоваскулярные и метаболические эффекты при небулайзер-ной терапии вентолином (сальбутамолом)

Состояние периферической микроциркуляции изучено у 43 больных астмой и 16 практически здоровых лиц путем микроскопии ногтевого ложа (HJI) с оценкой общего индекса микроциркуляции (ИМЦ). Для оценки влияния вентолина (при небулайзерном пути введения) на состояние периферической микроциркуляции больных астмой анализировалась реакция МЦ HJI на препарат в дозе 2,5 - 5 мг. Исследование выполнялось исходно и через 10 -15 минут после небулайзерной терапии. У 22 больных повторные исследования осуществлялись через 10 минут в течение часа после небулизации. Влияние вентолина (2,5 - 5,0 мг) на эктопическую активность миокарда оценено у 15 больных астмой с ИБС (атеросклеротический кардиосклероз) с зафиксированными на ЭКГ эпизодами нарушения ритма. Запись ЭКГ проводилась в течение 12 часов: 6 часов до небулайзерной терапии с веиголином и 6 часов после ингаляции. Оценка степени тяжести нарушений ритма осуществлялась по шкале градаций В. Lown и М. Wolf. Состояние центральной гемодинамики (ЦГД) исследовали у 24 больных астмой исходно и после ингаляции 2,5 мг вентолина через небулайзер на протяжении 6 часов с интервалом 30 ми-

нут. Для оценки влияния вентолина на концентрацию ионов К+, Иа+, Са2+, СГ в плазме крови использовали ионоселективный метод. У 30 больных астмой проведен забор крови исходно и через 1 час после небулизации вентолином в дозе 2,5 - 5,0 мг. Контрольную группу составили 20 больных, получавших плацебо в виде 2 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Суммарный ИМЦК НЛ у здоровых статистически значимо отличался от больных астмой (2,0 ± 0,29 и 6,46 ± 0,8, р < 0,001) и нарастал с утяжелением течения заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Изменения ИМЦ НЛ под влиянием небулайзерной терапии вентолином (2,5 мг)

Группа пациентов п ИМЦ НЛ Р

Исходно После небулизации вентолином

БА* 12 4,41 ±1,25 3,5 ± 0,83 р = 0,09

БА** 16 6,25 ±1,19 7,37 ± 1,4 р = 0,101

БА*** 15 8,33 ± 1,21 11,07 ± 1,5 р = 0,003

БД**** 43 6,46 ± 0,80 7,58 + 1,17 р = 0,059

Примечание: БА* - легкое течение бронхиальной астмы; БА** - умеренно персистирующее течение; БА*** - тяжелое течение; БА**** -всего больных

Под влиянием небулайзерной терапии вентолином наблюдались три типа ответа: позитивный (снижение ИМЦ НЛ), негативный (увеличение ИМЦ НЛ), отсутствие изменений. Тип ответа и его частота зависели от степени тяжести астмы и исходного состояния в системе микроциркуляции. По мере утяжеления астмы снижались выборочные доли позитивных и росли доли негативных ответов. Выборочная доля негативных ответов у больных легкой астмой составила 0,25 [0,05; 0,57], при тяжелой астме 0,73 [0,44; 0,92], р = 0,004; позитивных - 0,58 [0,27; 0,84] и 0,2 [0,1; 0,6] соответственно, р = 0,03. При использовании вентолина в различных дозах был выявлен доза зависимый эффект препарата. При ингаляции 2,5 мг вентолина у больных тяжелой астмой ИМЦ НЛ увеличился на 23,4 % от исходного значения. Использование препарата в дозе 5 мг привело к росту ИМЦ НЛ на 34,56 %. Оценка ИМЦ НЛ в динамике свидетельствовала об увеличении данного показателя к 10 минуте после ингаляции с 7,95 ± 1,55 до 9,72 ± 1,19 балла (р = 0,034). Достоверные различия от исходных значений сохранялись до 40 минуты (9,57 ± 1,26) после прекращения ингаляции, р = 0,049.

При холтеровском мониторировании больных астмой с ИБС на исходном уровне обследования были выявлены нарушения ритма малых градаций

(1-Н класс по Lown)> отмечалось преобладание доли желудочковых экстрасистол над суправентрикулярными, р < 0,001. Регистрация сердечного ритма в последующие 6 часов после небулайзерной терапии вентолином указала на положительную динамику в виде снижения выборочной доли желудочковых экстрасистол с 0,74 [0,63; 0,82] до 0,46 [0,35; 0,57], (р < 0,001), и отрицательную - в плане роста доли предсердных с 0,26 [0,17; 0,36] до 0,54 [0,43; 0,65], р < 0,001. После проведения небулайзерной терапии статистически значимых различий между выборочными долями предсердных и желудочковых экстрасистол не отмечено, р = 0,289 (рис. 2). Изменения уровня градаций аритмий не произошло, случаев развития аритмии больших градаций (Ь-Ш-1У, К-Ш-1У) на фоне небулайзерной терапии вентолином зафиксировано не было. Достоверных различий по общему числу экстрастистол до и после небулиза-ции не наблюдалось.

%

100 -1 80 -60 -40 -20 -0 -

26

54

74

•Ш1!

46

Исходно.

После ингаляции.

□ ЖЭ ООНЖЭ

Рис. 2. Структура нарушений ритма под влиянием небулайзерной терапии вентолином.

Для изучения влияния вентолина на показатели центральной гемодинамики (ЦГД) регистрировали уровень артериального давления (АД), пульс, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС), объемную скорость выброса крови (ОСВ), мощность сокращения левого желудочка (МСЛЖ), конечное диастолическое давление в полости левого желудочка (КДДЛЖ), ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), минутный объем (МО).

Динамика уровня АД и пульса под влиянием препарата представлена в таблице 2. Отмечалось снижение систолического АД к 6 часу (р = 0,03), а диастолического с 30 минуты (р = 0,04) после проведенной небулизации. Число сердечных сокращений имело тенденцию к снижению с 30 минуты после завершения ингаляции, достигнув достоверных различий к 6 часу, р = 0,039. Показатели ЦГД (ОПСС, УПСС, ОСВ, МСЛЖ, УО, УИ, СИ, МО) после проведения небулайзерной терапии не претерпели статистически значи-

мых изменений. Исключение составило КДДЛЖ, значение которого снизилось с 12,2 ± 0,45 до 11,2 ± 0,41 мм. рт. ст., р = 0,024. Кроме того, имелась тенденция к уменьшению расхода энергии миокарда по перемещению крови с 13,2 ± 0,43 до 12,58 ± 0,32 Дж/л, р = 0,086.

Таблица 2. Динамика АД и пульса после небулайзерной терапии вентолином (М ± ш), п = 24

Время Исходно 30 мин. 1 час 6 час

АД сист. 134 ± 4,39 129 ±3,48 124 ±3,81 120+1,64

АД диаст. 83 ±3,04 77 ±2,15 75 ±2,5 71 ±2,96

Пульс 82,5 ±3,15 79 ± 2,94 81 ±3,03 78 ±2,94

Через 1 час по завершении небулайзерной терапии с сальбутамолом содержание электролитов Na+, Са2+' СГ в плазме крови не изменилось. Уровень К+ плазмы крови снизился с 4,48 ± 0,43 до 4,11 ± 0,44 (р = 0,012), однако случаев падения концентрации К+ ниже границы нормы зафиксировано не было. В группах больных, получавших 2,5 мг и 5 мг вентолина, концентрация К+ плазмы крови после ингаляции не различалась. В группе больных, получавших плацебо, динамики концентрации К+, Na+, Са+, СГ выявлено не было.

Таким образом, после проведения небулайзерной терапии с вентолином зарегистрировано развитие многочисленных кардиоваскулярных и метаболических эффектов как позитивного, так и негативного плана. Вентолин вызвал изменения в системе периферической микроциркуляции, оказал влияние на уровень артериального давления, концентрацию К+ плазмы крови, число сердечных сокращений, показатели центральной гемодинамики, изменил структуру эктопической активности миокарда.

Chlamydophila Pneumonia, Mycoplasma Pneumonia и астма. Клини-ко-функциональные и иммунологические параллели.

Для решения вопроса о контаминированности больных астмой штаммами атипичных возбудителей Chlamydophila pneumoniae (Ch. Рп.) и Mycoplasma pneumoniae (M. Pn.) в сыворотке крови 150 пациентов иммунофер-ментным методом определяли специфические Ig А и Ig G к указанным возбудителям. Тест рассматривался как положительный в случае обнаружения специфического Ig А в концентрации более 12 мкг/мл, Ig G в концентрации более 45 мкг/мл. Контрольную группу составили 150 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 50 лет.

Результаты тестирования здоровых и больных астмой показали отсутствие различий между группами по выборочным долям положительных тестов на присутствие маркеров инфекции. Выборочная доля положительных тестов на выявление специфического Ig А к Ch. Рп. у здоровых составила 0,32 [0,24; 0,4], у больных астмой - 0,39 [0,31; 0,47], р = 0,203; на выявление специфического Ig G - 0,52 [0,43; 0,6] и 0,53 [0,44; 0,61] соответственно, р =

0,86. Частота выделения специфического ^ О, являющегося маркером хронического носительства СИ. Рл„ была выше, чем ^ А как среди больных астмой (р = 0,014), так и среди лиц контрольной группы, р < 0,001. Отсутствовали различия между здоровыми и больными астмой и по маркерам микоплаз-мениой инфекции. Доля положительных тестов на выявление специфического А к М. Рп. у здоровых составила 0,59 [0,5; 0,66], у больных астмой -0,66 [0,57; 0,73], р = 0,209; на выявление специфического С - 0,73 [0,65; 0,79] и 0,71[0,63; 0,78] соответственно, р = 0,699. Выборочные доли положительных тестов на выявление специфических ^ А и С к М. Рп. в сыворотке крови здоровых и больных астмой также не различались. У больных астмой отсутствовали различия по частоте встречаемости маркеров острой А) и хронической в) микоплазменной инфекции, р = 0,35. Среди лиц контрольной группы специфический в обнаруживался чаще, чем А, р = 0,01. У ряда больных наблюдались положительные тесты на присутствие маркеров как хламидийной, так и микоплазменной инфекции. Доля положительных тестов микст инфекции по специфическому А у здоровых составила 0,21 [0,14; 0,28], у больных астмой - 0,30 [0,22; 0,38], р = 0,07; по специфическому ^ в - 0,40 [0,32; 0,48] и 0,38 [0,2; 0,46] соответственно, р = 0,722.

Отсутствие различий по частоте встречаемости СЬ. Рп. и М. Рп. среди здоровых и больных астмой не позволяет рассматривать данные инфекции как этиологически значимый фактор заболевания, что не исключает отягощающего влияния инфекции на течение астмы. Результаты проб на выявление специфического А к М. Рп. у больных с различной степенью тяжести астмы свидетельствуют о большей частоте встречаемости положительных тестов при тяжелом течении заболевания - 0,83 [0,69; 0,92] по сравнению с легким - 0,53 [0,35; 0,7], р = 0,006, и среднетяжелым - 0,61 [0,48; 0,72], р = 0,003. Выявление специфического О к М. Рп. преобладало в группе больных со среднетяжелым течением заболевания - 0,76 [0,64; 0,85] над группой больных с легкой астмой - 0,56 [0,34; 0,75], р = 0,043. При тяжелой астме выборочная доля положительных тестов на специфический А к СИ. Рп. - 0,39 [0,2; 0,55] статистически значимо превосходила аналогичный показатель при легком течении заболевания - 0,15 [0,05; 0,31], р = 0,011. Аналогичные данные получены по ^ в: при тяжелой астме выборочная доля положительных гестов составила 0,5 [0,35; 0,5], при легкой - 0,24 [0,11; 0,41], р = 0,012. Полученные данные указывают на отягощающее влияние атипичных инфекций на течение астмы, что, вероятно, обусловлено кумуляцией двух типов воспаления: иммунного и инфекционного, каждое их которых способно вызывать гиперреактивность бронхов, ремоделирование слизистой, цилиарную дискинезию, дискрению и мукоцилиарную недостаточность.

Анализ распространенности маркеров атипичных возбудителей у курящих и некурящих лиц был проведен среди 247 человек, выразивших однозначное отношение к курению. В группу курящих лиц вошли 75 пациентов, куривших более 10 сигарет в день более 10 лет, группу некурящих составили 172 человека. Результаты исследования показали отсутствие различий между

группами по ^ А к СЬ. Рп. и М. Рп. Специфический ^ й к СИ. Рп. чаще встречался в группе курящих - 0,6 [0,4; 0,71], по отношению к некурящим -0,46 [0,38; 0,54], р = 0,03. Имелась тенденция к большей частоте встречаемости в к М. Рп. среди курящих - 0,79 [0,68; 0,87] по сравнению с некурящими лицами - 0,69 [0,57; 0,72], р = 0,08. Вероятно, курение табака способствует хронизации хламидийной инфекции вследствие повреждающего действия смол табачного дыма на слизистую оболочку бронхов.

Для выявления взаимосвязи между хламидийной, микоплазменной инфекцией и возможностью достижения контроля над заболеванием больные были поделены на две группы. В первую группу вошли пациенты, достигшие хорошего контроля по Е. Ва1етап. Вторую группу составили пациенты, не достигшие уровня хорошего контроля. Анализ полученных данных указал на отсутствие статистически значимых различий между группами больных с контролируемой и плохо контролируемой астмой по частоте обнаружения специфических ^Аи^Ок СЬ. Рп. Доля положительных тестов на маркеры острой микоплазменной инфекции в группе больных с хорошим контролем заболевания была ниже, чем в группе больных, не достигших уровня хорошего контроля: 0,5 [0,37; 0,62] и 0,79 [0,68; 0,87] соответственно, р < 0,001. Статистически значимых различий по частоте обнаружения А и в к СЬ. Рп. и М. Рп. между группами пациентов, получавших ИГК более года и не использовавших ИГК, не получено. Также не выявлены различия между группами больных, получавших ИГК до 800 мгк/сутки и более 800 мгк/сутки. Однако отмечалась тенденция к большей частоте встречаемости положительных тестов на в к М. Рп. среди больных, использующих высокие дозы ИГК, по сравнению с низкими: Д>8оо м*г= 0,8 [0,65; 0,9], Д<8оо Мкг = 0,61 [0,48; 0,82], р = 0,06.

Таким образом, анализ полученных данных указывает на отсутствие взаимосвязи между хламидийной, микоплазменной инфекцией и развитием астмы. Однако обнаружены свидетельства более тяжелого течения астмы при наличии серологических маркеров атипичной пневмотропной инфекции.

Медико-социальные аспекты астмы и проводимое лечение

С целью внедрения основных положений СНЫ А в практическое здравоохранение была разработана и реализована целевая программа по профилактике, лечению и лекарственному обеспечению больных астмой. Антиастматическая программа предусматривала три основных направления: образовательные программы для врачей, образовательные программы для больных астмой, льготное лекарственное обеспечение больных препаратами базисной терапии. Анализ эффективности программы (1995 - 2000 гг.) проведен по следующим критериям: структура антиастматической терапии, обращаемость на станцию СМП, экстренная и плановая госпитализация, инвалидизация больных астмой. Сравнение показателей 1995 - 2000 годов проведено с аналогичными показателями за 5 лет до внедрения программы (с 1990 по 1994 год).

Для выявления различий между анализируемыми показателями использовали Ъ критерий, у2 (критерий Пирсона) и точный критерий Фишера.

В ходе выполнения программы был составлен регистр больных астмой, который заполнялся ежегодно с 1995 года. По итогам 2000 года диагноз астмы выставлен 2757 пациентам, из них 1 б %, или 431 человек, составляют дети, 7 %, или 198 больных - подростки и 2128, или 77 %, взрослых. Число лиц, страдающих астмой, составляет 0,79 % от населения города. Диагностика астмы осуществлялась по обращаемости, эпидемиологические обследования не проводились. По степени тяжести преобладают пациенты со среднетяжелым течением астмы (1331 человек), доля которых составляет 0,67 [0,65; 0,69] от всех зарегистрированных больных. Выборочная доля больных тяжелой астмой составляет 0,14 [0,12; 0,15] или 304 пациента, легкой - 0,19 [0,17; 0,2] или 404 больных. Различия между долями по степени тяжести заболевания статистически значимы, р < 0,05. Среди больных астмой преобладают женщины (1331 человек) над мужчинами (797 человек): Дж = 0, 63 [0,61; 0,65], Дм = 0,37 [0,35; 0,39], р < 0,001. По итогам 2000 года больные астмой явились причиной 533 госпитализаций в стационар, к ним было осуществлено 2580 выездов бригады СМП. Общая длительность пребывания больных в стационаре составила 8228 дней при средней продолжительности госпитализации - 14, 7 дня.

Структура антиастматической терапии больных астмой имела существенные различия по годам. С 1990 по 1995 год выборочная доля системных стероидов в назначениях врачей была стабильной и колебалась в пределах 0,31 [0,25; 0,37] - 0,33 [0,28; 0,39], р = 0,62. К 2000 году этот показатель снизился до 0,19 [0,16; 0,22], р < 0,001. ИГК до 1994 года практически не применялись, их доля в назначениях врачей составляла 0,03 [0,01; 0,06], увеличившись к 1995 году до 0,29 [0,24; 0,3], р < 0,001. В 2000 году доля больных, получавших ИГК, составила 0,69 [0,66; 0,72], что превосходило показатели 1995 года, р < 0,001. В 1994 году доля использования ИГК была ниже доли применения СГК: Дипс = 0,03 [0,013; 0,055], ДСГк = 0,326 [0,272; 0,383], (р < 0,001), в 2000 году ИГК существенно чаще назначались больным астмой, по сравнению с СГК: Дигк = 0,689 [0,654; 0,723], ДСГк = 0,191 [0,16; 0,223], р < 0,001. При анализе доз ИГК, рекомендованных врачом для лечения астмы на разных этапах реализации антиастматической программы, выявлены следующие особенности. В первые годы внедрения программы отмечена тенденция к использованию низких доз ингаляционных стероидов. В 1995 г. доля назначений низких доз ИГК (до 400 мкг) составила 0,76 [0,66; 0,84]. В дальнейшем предпочтение стали отдавать средним дозам ИГК. За шесть лет доля использования ИГК в дозе 401 - 600 мкг выросла с 0,11 [0,06; 0,19] до 0,42 [0,34; 0,5], р < 0,001. В то же время доля назначений высоких доз ингаляционных стероидов не претерпела изменений, составив 0,02 [0,004; 0,06] в 1995 г. и 0,03 [0,01; 0,07] в 2000 г., р = 0,60. Выборочная доля кромонов среди назначений врачей до принятия антиастматической программы была ста-

бильной: Дкром-9о = 0,15 [0,1; 0,2], ДКро„-94 = 0,18 [0,14; 0,23], р = 0,35. В последующие 5 лет наблюдалось снижение доли их применения: Дкр0м-9б = 0,19 [0,16; 0,23], Дкром-оо = 0,12 [0,09; 0,15], р = 0,003. Динамика противовоспалительной терапии представлена на рисунке 3.

-♦-СГК -*-ИГК -*г-Кромоны

Рис. 3. Динамика противовоспалительной терапии у больных астмой на амбулаторном этапе. Примечание: Д* - выборочная доля назначений

В качестве бронходилятирующих средств у больных астмой использовались Б-2 Аг, эуфиллин и теофедрин. С 1990 по 1994 год выборочные доли применения Б-2 Аг и эуфиллина были сопоставимы друг с другом: Дэуф-94 = 0,649 [0,591; 0,703], ДБ.2 аг-94 = 0,615 [0,556; 0,761], р = 0,395. С 1995 года доля эуфиллина в лечении больных астмой стала снижаться, а доля Б-2 Аг расти. В 2000 году доля больных, получавших эуфиллин, стала достоверно ниже доли больных, применявших Б-2 Аг: Дэуф-оо = 0,865 [0,834; 0,892], ДБ_2 Аг.сю= 0,472 [0,438; 0,503], р < 0,001. Использование теофедрина у больных астмой ежегодно снижалось, и к 2000 году участковые терапевты его назначали лишь 6 % больных. Динамика бронходилятирующей терапии у больных астмой представлена на рисунке 4.

Подход врачей терапевтов к лечению больных астмой был дифференцированным в зависимости от степени тяжести заболевания. При легкой астме ИГК дополнили в лечении больных группу кромонов, при умеренно пер-систирующей - заменили их, как более эффективные лекарственные средства. При тяжелом течении астмы ИГК стали использоваться как дополнение к существующей стероидной терапии. Изменения в структуре бронходилятирующей терапии произошли за счет более широкого использования Б-2 Аг и снижения частоты использования эуфиллина при легкой, среднетяжелой и тяжелой астме. Широко назначаемый ранее теофедрин практически перестал использоваться при всех формах астмы.

-+-Б-2 агонисты -в-Эуфиллин тйг»Теофедрин

Рис. 4. Динамика бронходилятирующей терапии у больных астмой на амбулаторном этапе.

Примечание: Д* - выборочная доля назначений

Структура антиастматической терапии больных астмой на стационарном этапе имела следующие особенности. В качестве противовоспалительных средств использовались СГК, ИГК и кромоны. Сравнение выборочных долей применения СГК показало отсутствие различий в частоте использования препарата в период с 1990 по 1994 год: Д90 = 0,865 [0,812; 0,908], Д94 = 0,9 [0,85; 0,93], р = 0,313. В последующий период с 1994 по 1996 год доля использования СПС в лечении больных астмой сократилась в 1,5 раза: Д94 = 0,865 [0,851; 0,931], Д96 = 0,588 [0,52; 0,654], р < 0,001. ИГК в лечении больных астмой до 1994 года практически не использовались. В период с 1994 года по 1996 год в стационаре произошло статистически значимое увеличение доли назначений ИГК: Д94 = 0,028 [0,011; 0,057], Д96 = 0,557 [0,489; 0,624], р < 0,001. В последующие годы продолжался рост использования ИГК, и по итогам 2000 года их получали 78 % больных. Частота назначений кромонов в период с 1990 по 2000 год колебалась в пределах 6 - 13 % и в течение 7 лет их доля в структуре терапии оставалась неизменной: Д90 = 0,121 [0,081; 0,172]; Д96 = 0,091 [0,057; 0,137], р = 0,31. В 1997 году впервые было зарегистрировано уменьшение доли кромонов в лечении больных астмой: Д90 = 0,121 [0,081; 0,172], Д97 = 0,059 [0,03; 0,1], р < 0,001. В качестве бронходи-лятирующих средств в стационаре в разные годы использовали Б-2 Аг (у 32 -98 % больных), эуфиллин (у 54 - 99 %) и теофедрин (до 15 % пациентов). Доля применения Б-2 Аг в период с 1990 по 1994 год не имела различий: Д90 = 0,330 [0,268; 0,397], Д94 = 0,33 [0,269; 0,389], р = 1,0. В период с 1994 по 1996 год наблюдался статистически значимый рост доли применения Б-2 Аг в лечении больных астмой: Д94 = 0,327 [0,269; 0,389], Д96 = 0,67 [0,604; 0,732], р < 0,001. В последующие годы динамика роста использования препаратов этой группы сохранялась, достигнув 98 % назначений к 2000 году. Частота использования эуфиллина в лечении больных астмой в условиях стационара снизилась за 11 лет в 1,8 раза (с 98 до 54 %). На протяжении первых пяти

анализируемых лет доли применения эуфиллина не различались: Д9о = 0,977 [0,947; 0,993], Д94 = 0,988 [0,965; 0,3998], р = 0,9. Впервые снижение доли эуфиллина в структуре терапии было зарегистрировано с 1994 по 1996 год: Д94 = 0, 988 [0,965; 0,998], Д9« = 0,597 [0,529; 0,662], р < 0,001. Теофедрин в условиях пульмонологического отделения КБСМП применялся до 1995 года. В период с 1990 по 1994 год его доля в назначениях врача не имела динамики: Д» = 0,163 [0,116; 0,219], Д94 = 0,124 [0,086; 0,171], р = 0,2, а в течение последующих 2-х лет он практически перестал использоваться в отделении. Антибактериальные препараты до 1995 года назначались каждому петому больному астмой, впервые снижение доли их использования было зарегистрировано в период с 1994 по 1996 год: Дм = 0,223 [0,173; 0,28], Д96 = 0,077 [0,046; 0,12], р < 0,001. По итогам 2000 года антибактериальные средства применялись у 7 % госпитализированных больных, в основном это пациенты с тяжелым течением астмы и сопутствующим хроническим гнойным бронхитом. Доля назначений прочих лекарственных средств за 11 - летний период наблюдений также снизилась в 3,9 раза (с 35 до 9 %). Впервые статистически значимое снижение произошло в период с 1994 по 1996 год: Д94 = 0,343 [0,284; 0,405], Д* = 0,167 [0,12; 0,223], р < 0,001.

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует об изменении лечебной тактики ведения больных астмой на поликлиническом и стационарном этапах. Наблюдается постепенный переход с бронходилятирующей на противовоспалительную терапию. Структура противовоспалительной терапии больных астмой претерпела изменения за счет введения в лечебную практику нового класса препаратов - ИГК.

Обращения больных астмой по поводу удушья на станцию СМП на фоне широкого внедрения противовоспалительной терапии выглядят следующим образом. В 1995 г. (год принятия программы) на диспетчерский пункт СМП поступило 6173 вызова от больных астмой. У 6046 пациентов (94 %) астматический приступ был купирован на дому, 386 человек (6,3 %) доставлены в стационар, преимущественно в КБСМП (65 %). Женщины вызывали бригаду СМП чаще, чем мужчины. Число выездов к женщинам составило 3642 (60 %), мужчины послужили причиной 2531 выезда (40 %): Дж = 0,6 [0,58; 0,61], Дм = 0,4 [0,39; 0,42], р < 0,001. Различий в выборочных долях госпитализаций мужчин и женщин получено не было: Дж = 0,056 [0,049; 0,06], Дм = 0,065 [0,06; 0,07], р = 0,147. По итогам 1995 года услугами СМП пользовались 595 больных, что составило 35 % от всех 1714 зарегистрированных больных астмой в городе. В зависимости от кратности вызовов на одного больного, все пациенты были распределены на три группы. В первую группу вошли больные с частотой обращения до 12 раз в год, во вторую - до 120 раз в год и в третью - более 120 раз в год. Распределение больных по группам и числу вызовов в этих группах представлено в таблице 3.

Таким образом, 18 больных тяжелой астмой (3 группа), составляющие 2,84 % от всех обратившихся за экстренной медицинской помощью, послужили причиной 28 % всех выездов бригад СМП на астматический приступ. Больные второй группы, 59 человек, или 9,9 %, "обеспечили" 33 % всех выездов. Таким образом, 77 больных города, или 4,5 % от общего числа лиц,

страдающих астмой, служили причиной 61 % выездов бригад на приступы удушья.

Таблица 3. Обращение больных астмой на ССМП в 1995 г.

Группы больных I II III

Возраст 45,8 ±1,18 56,7 ±1,76 57,5 ± 3,8

Число вызовов 2401 2064 1708

Кратность вызовов в год 4,55 ± 0,36 34,98 ±4,63 213,5 ±21,08

Примечание: I группа (п = 518) - кратность обращений до 12 в год; II группа (п = 59) - кратность обращений от 13 до 120 в год; III группа (n = 18) - кратность обращений более 120 в год.

В ходе реализации антиастматической программы отмечено снижение количества вызовов в 2,4 раза, что позволяет говорить о несостоявшихся 11456 выездах за 5 лет. В то же время доля больных, доставленных бригадой СМП в стационар, статистически значимо возросла: Д?5 = 0,0625 [0,056; 0,069], Доо = 0,0957 [0,085; 0,107], р < 0,001. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4. Динамика вызовов СМП к больным астмой и их госпитализации в

стационар

Годы 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Всего выездов 6173 4510 4630 3866 3823 2580

Доставлено в стационар 386 260 284 281 326 247

% госпитализации 6,25 5,76 6,13 7,27 8,53 9,57

Анализ взаимосвязи между характером проводимого лечения (выборочная доля назначений ИГК) и обращением больных астмой на станцию СМП в интервале 1995 - 2000 года показал наличие тесной корреляционной связи по Пирсону: г = - 0,942, р < 0,001. В ходе реализации антиастматической программы изменилось не только количество вызовов в целом, но и кратность вызовов на одного больного (табл. 5).

В 2000 году максимальным зарегистрированным показателем явилось 70 вызовов на одного больного. По итогам года группа больных 18 больных астмой послужили причиной 25 % всех выездов на приступ астмы.

Таблица 5. Обращение больных астмой на ССМП в 2000 г.

Группы больных I II

Возраст 46,6 ±1,21 58,7 ± 1,52

Число вызовов 1935 645

Кратность вызовов в год 5,9 ± 0,28 35,8 ±3,9

Примечание: I группа (п = 328) - кратность обращений до 12 в год; II группа (п = 18) - кратность обращений 12 - 70 в год.

Сравнительная характеристика обращаемости на станцию СМП в 1995 и 2000 году свидетельствует об уменьшении доли больных, вызывающих СМП: Д95= 0,35 [0,327; 0,372], Доо= 0,16 [0,144; 0,176], р < 0,001. Таким образом, на протяжении анализируемого периода времени с 1995 по 2000 год наблюдается снижение числа вызовов СМП к больным астмой в 2,4 раза от исходных значений и уменьшение числа больных, обращающихся на станцию СМП, в 2,2 раза.

Анализ госпитализации пациентов в КБСМП за период с 1990 по 2000 год показал, что больные астмой занимают 24,6 % коечного фонда пульмонологического отделения при неуклонном росте их доли в структуре госпитализации: Дм = 0,185 [0,17; 0,21], Доо = 0,3 [0,27; 0,33], р < 0,001. С 1990 по 1994 год выборочные доли экстренной и плановой госпитализаций не имели статистически значимых различий: Д план-» = 0,49 [0,424; 0,562], Д план- 94 = 0,57 [0,506; 0,632], р = 0,08; Д экстг-90 = 0,51 [0,438; 0,576], Д ЭКСтр-94 = 0,43 [0,367; 0,494], р = 0,08. С 1994 года по 2000 год наблюдалось снижение экстренной госпитализации в 2,3 раза: Д экстр-94 - 0,43 [0,367; 0,494], Дэкстр-оо = 0,19 [0,147; 0,239], (р < 0,001), и рост плановой в 1,4 раза: Д План-<м = 0,57 [0,506; 0,632], Д план-оо = 0,81 [0,761; 0,852], р < 0,001. Динамика экстренной и плановой госпитализации за 11 лет представлена на рисунке 5.

90

0 -1-1-1 I-1-1 I-1 I-1-1-1

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Годы

Экстренная % И Плановая %

Рис. 5. Динамика экстренной и плановой госпитализации больных астмой в пульмонологическое отделение КБСМП.

Таким образом, анализ структуры госпитализации больных астмой в пульмонологическое отделение БСМП в ходе реализации антиастматической

программы свидетельствует о сокращении числа экстренных госпитализаций в стационар и снижении тяжести госпитализированных больных.

Инвалидизация больных астмой имела следующую динамику. Экспертизу трудоспособности ежегодно проходили 296 ± 39,5 человек, что составляло от 12 до 21 % от всех зарегистрированных больных. Средний возраст инвалидов по астме составил 45,75 ± 1,44 года. В 1995 г. среди инвалидов было 102 мужчины (35 %) и 187 женщин (65 %). Первую группу имели 9 человек (3 %), вторую - 205 (71 %) и третью - 75 (26 %). Различий в тяжести инвалидизации мужчин и женщин не отмечалось: Дму*-2 гр = 0,627 [0,525; 0,721], Джен-2 п. = 0,54 [0,465; 0,613], (р = 0,18); Дму*-з гр = 0,34 [0,25; 0,44], Джен-з гр - 0,44 [0,36; 0,51], р = 0,09. Обращает на себя внимание, что более чем у половины больных астмой, имеющих группу инвалидности, факт потери трудоспособности был зафиксирован ВТЭК или СМЭ в сроки до пяти лет от момента постановки диагноза, а у каждого пятого - в год диагностики астмы.

Лишь у 11 % больных признание факта инвалидизации произошло при наличие стажа заболевания более 15 лет (рис. 6).

60 50 40 % 30 20 10 0

до 5 лет 6-10 лет 11-15 лет более 15

лет

ЕЭ Число случаев (%) Рис. 6. Временной интервал от диагностики астмы до инвалидизации.

Анализ лечения больных астмой в период от постановки диагноза до инвалидизации показал, что в 1995 году 104 больных (38 %) не получали противовоспалительной терапии, 115 человек (42 %) получали ее эпизодически и лишь 54 инвалида (20 %) регулярно принимали противовоспалительные препараты. К 2000 году лечение инвалидов претерпело существенные изменения. Отмечено снижение доли больных, не получавших противовоспалительную терапию: Д95 = 0,36 [0,304; 0,418], Доо = 0,28 [0,228; 0,337], р = 0,04. Доля больных, регулярно получавших противовоспалительные препараты, увеличилась в 2,6 раза: Д95 = 0,187 [0,143; 0,237], Д00 = 0,458 [0,301; 0,417], р < 0,001. Доля пациентов с эпизодическими курсами противовоспа-

I П Г:гТ~

лительной терапии не имела статистически значимой динамики: Д95 = 0,398 [0,341; 0,457], Дю= 0,362 [0,305; 0,421], р = 0,47.

С целью выявления взаимосвязей между инвалидизацией больных и проводимым лечением была изучена динамика групп инвалидности по годам. С 1992 по 1996 год доля инвалидизирующей астмы не имела статистически значимых изменений: Д92 = 0,16 [0,143; 0,178], Д,6 = 0,213 [0,193; 0,232], р = 0,1. Первичный выход на инвалидность по астме также был стабильным на протяжении 5 лег: Д.92 = 0,044 [0,034; 0,055], Д96 = 0,062 [0,052; 0,074], р = 0,37. За годы работы антиастматической программы доля инвалидизирующей астмы снизилась в 1,7 раза: = 0,213 [0,193; 0,232], Доо = 0,131 [0,116; 0,146], р < 0,001. Первичный выход на инвалидность сократился в 3,3 раза: Д. 96 = 0,062 [0,052; 0,074], До0 = 0,019 [0,013; 0,026], р < 0,001. Анализ тяжести инвалидизации показал отсутствие статистически значимых изменений в динамике групп инвалидности до 1998 года. Впервые снижение выборочной доли инвалидов 2 группы произошло к 1999 году: Д92 = 0,72 [0,66; 0,77], Д99 = 0,57 [0,51; 0,63], р = 0,0002. В этот же год было зафиксировано статистически значимое повышение доли инвалидов 3 группы: Д92 == 0,25 [0,197; 0,31], Д99 = 0,41 [0,35; 0,47], р < 0,001. Динамика выборочных долей инвалидов 2-3 группы свидетельствует о снижении тяжести инвалидизации больных астмой за счет перехода со 2 на 3 группу инвалидности (рис. 7).

80

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Годы

—1 гр. -*-2 гр. -йг-3 гр.

Рис. 7. Динамика инвалидизации у больных астмой.

Таким образом, проведенные исследования указывают на высокую медицинскую и социальную значимость астмы. Широкое внедрение противовоспалительной терапии в ходе реализации антиастматической программы позволило решить многие медицинские и социальные вопросы: достигнуто

снижение числа вызовов скорой медицинской помощи, экстренной госпитализации больных в стационар, общей инвалидизации и первичного выхода на инвалидность. Высокая эффективность решения медицинских и социальных проблем путем внедрения целевых программ подтверждается проведенным исследованием.

ВЫВОДЫ

1. Под влиянием ингаляционной глюкокортикоидной терапии у больных астмой устраняются клинические признаки заболевания, улучшаются показатели бронхиальной проходимости, нормализуются реологические свойства мокроты, повышается толерантность к физической нагрузке и снижается гиперреактивность бронхов.

2. Использование ингаляционных глюкокортикоидов у больных с легким течением астмы в течение 6 месяцев ведет к полной ликвидации симптомов заболевания и нормализации показателей бронхиальной проходимости. Достигнутый уровень контроля сохраняется на протяжении 6 месяцев после отмены препаратов.

3. При использовании ингаляционных глюкокортикоидов в лечении больных среднетяжелой астмой наблюдается устранение клинических симптомов через 6 месяцев терапии, рост показателей бронхиальной проходимости продолжается до года лечения.

4. Противовоспалительная терапия больных с тяжелым персистирующем течением астмы ингаляционными глюкокортикоидами в течение года ведет к стабилизации состояния пациентов, улучшению показателей бронхиальной проходимости, однако не сопровождается полным устранением симптомов заболевания и функциональных нарушений.

5. Использование ингаляционной стероидной терапии у больных астмой ведет к улучшению всех медицинских параметров качества жизни независимо от степени тяжести заболевания. Через год лечения больные астмой достигают уровня здоровых лиц по следующим показателям: психическое здоровье, эмоциональные факторы, физическое состояние, социальная активность, оценка боли.

6. Частота встречаемости специфических А, С к СИ. Рп. и М. Рп. у здоровых и больных астмой не имеет различий, однако возрастает с утяжелением астмы. Специфический в к СЬ. Рп. чаще встречается среди курящих лиц. Ингаляционные глюкокортикоиды не влияют на контаминацию слизистой бронхов возбудителями атипичной инфекции.

7. Использование сальбутамола (вентолина) в дозе 2,5 - 5,0 мг через небу-лайзер эффективно дая устранения бронхиальной обструкции и безопасно в плане развития кардиоваскулярных и метаболических эффектов. Венголин положительно влияет на показатели центральной гемодинамики, изменяет структуру эктопической активности миокарда при нарушениях ритма, снижает концентрацию К+, не выходящую за границы нормы, и не влияет на концентрацию Ыа+, Са2+,

СГ. Позитивное влияние препарата на микроциркуляторное русло уменьшается по мере роста индекса микроциркуляции.

8. Анализ заболеваемости при использовании антиастматической программы свидетельствует о низкой выявляемости астмы (0,74 % населения), преобладании тяжелых форм заболевания (81 %) и высокой инвалидизации больных (до 21%).

9. За 6 лет реализации антиастматической программы наблюдается увеличение доли использования ингаляционных стероидов до 69 %, сокращение количества выездов скорой помощи на приступ астмы в 2,4 раза при уменьшении числа больных, вызывающих скорую помощь, в 2,2 раза. Экстренная госпитализация в клиническую больницу скорой медицинской помощи снизилась в 2,7 раза, первичный выход на инвалидность - в 3,3 раза при снижении тяжести инвалидизации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения клинической ремиссии заболевания, нормализации функциональных и лабораторных данных, улучшения качества жизни больных астмой рекомендовано проведение длительной терапии ингаляционными глюкокортикоидами. При легком течении астмы стартовая доза препарата должна сохраняться не менее 6 месяцев, при среднетяжелом и тяжелом - не менее года.

2. Для комплексной оценки эффективности проводимого лечения больных астмой целесообразно проведение анализа медицинских показателей качества жизни с использованием общего вопросника БР - 36 и специального вопросника госпиталя Святого Георгия.

3. Для повышения качества оценки эффективности лечения больных астмой рекомендовано определение в динамике адгезии мокроты (патент № 2006830) и содержания в ней фракций воды (патент № 2008682).

4. Сальбутамол (вентолин), вводимый через небулайзер в дозе 2,5 -5 мг, может быть использован для устранения бронхиальной обструкции у больных астмой с ИБС (атеросклеротическим кардиосклерозом) при наличии у них желудочковой экстрасистолии (1 - II класс по Ьошп).

5. Непременным условием лечения больных астмой должно быть выполнение требования о прекращении курения, так как курение табака способствует контаминации слизистой хламидийной инфекцией.

6. Для внедрения основных положений вША в практическое здравоохранение рекомендуется разработка региональных целевых антиастматических программ с оценкой их эффективности по динамике вызовов скорой медицинской помощи, экстренной госпитализации в стационар и инвалидизации больных астмой.

7. При разработке целевых антиастматических программ целесообразно предусмотреть информационно-образовательные разделы для врачей и

пациентов, создание регистра больных астмой и льготное обеспечение препаратами базисной терапии.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методика определения адгезионных свойств мокроты // Лаб. дело. -1991.-№ 5. - С. 29-31.

2. Содержание свободной и связанной фракций воды в мокроте как показатель состояния мукоцилиарной защитной системы // 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - Челябинск. - 1991. - С. 239.

3. Методика определения свободной и связанной фракций воды в мокроте // Клиническая и лабораторная диагностика. - 1992. - № 7 - 8. - С. 50 - 52 (соавт. Фаращук Н. Ф., Дьяков М. Ю.).

4. Экспираторный стеноз трахеи и бронхов у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Актуальные вопросы внутренней медицины: Сб. научн. трудов под ред. проф. А. И. Борохова. - Смоленск: Изд-во СГМА, 1994. - С. 48 - 54 (соавт. Степанов В. Г.).

5. Клиническая и морфологическая картина экспираторного стеноза трахеи и бронхов у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких И Актуальные вопросы практической медицины / Под редакцией проф. В. А. Милягина. - Смоленск: Изд-во СГМА, 1995. - С. 54 - 57 (соавт. Степанов В. Г. Абросимов С. Ю., Голубев О. А.).

6. Бронхиальная астма. Диагностика, классификация, лечение. Методические рекомендации для врачей терапевтов, пульмонологов и студентов медицинских ВУЗов. - Смоленск: Изд-во СГМА, 1996. - 8 с. (соавт. Борохов А. И., Богачев Р. С.).

7. Изменение микроциркуляции у больных бронхиальной астмой под влиянием сальбутамола // Международный журнал по иммунореабили-тации. - 1996. - № 2. - С. 87. - Публ. № 85 (соавт. Зубков С. К., Беспалова Л. И., Козырев О. А.).

8. Неинвазивное электрофизиологическое исследование сердца при хронических обструктивных заболеваниях легких (ХОЗЛ) // Физическая культура - фактор укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний: Матер. Межвузовской конф. - Смоленск: Изд-во СГМА, 1996. - С. 74 (соавт, Козырев О. А., Зубков С. К., Макушина Л. И., и др.).

9. Опыт комплексного лечения больных бронхиальной астмой // Международный журнал по иммунореабилитации. - 1996. - № 2. - С. 85. -Публ. N° 11 (соавт. Беспалова Л. И., Абрамова Т. Г., Зубков С. К. и др.).

10. Бронхиальная астма. Диагностика, классификация лечение. Методические рекомендации для врачей терапевтов, пульмонологов и студентов медицинских ВУЗов. - Издание 2-е, переработанное и дополненное. Смоленск: Изд-во СГМА, 1997. - 8 с. (соавт. Борохов А. И., Богачев Р. С.).

11. Функционально - морфологическое исследование мукоцилиарной системы на этапах болезни у больных хроническим бронхитом // Тер. ар-

хив. - 1997. - № з. - с. 12 - 16 (соавт. Кобылянский В. И., Кокосов А. Н. Чернякова Д. Н., Сишкова Е. А.).

12. Антиастматическая терапия: системы доставки препарата в ды хательные пути // Вестник Смоленской медицинской академии. - 1999. - № 5 -С. 77-80.

13. Атопические заболевания органов дыхания и полютанты // За фязнение окружающей среды и здоровье населения: Матер, международно! научно-практической конференции. - Смоленск: Изд-во СГМА, 1999. - С. 24

- 30 (соавт. Кислова Н. Е., Абрамова Т. Г., Пунина М. А., Космачев К. М.).

14. Бронхиальная астма. Современное определение. Факторы риск; возникновения, классификация, диагностика, лечение: Методические рекомендации. Издание 3-е, переработанное и дополненное.-Смоленск: Изд-вс СГМА, 1999. - 22 с. (соавт. Ворохов А. И., Богачев Р. С., Козырев О. А.).

15. Качество жизни больных бронхиальной астмой// Вестник Смоленской медицинской академии. - 1999. - № 3. - С. 5 - 6 (соавт. Кислова Н Е., Абрамова Т. Г., Кокарева И. Н.).

16. Опыт работы здравоохранения г. Смоленска по антиастматической программе (1995 - 1998 гг.) // Оптимизация и стандарты лечения заболеваний внутренних органов / Под ред. проф. Р. С. Богачева, А. И. Борохова

- Смоленск: Изд-во СГМА, 1999. - С. 83 - 84 (соавт. Старовойтов В. И., Ворохов А. И., Макушина Л. И. и др.).

17. Опыт реализации антиастматической программы в г. Смоленске // Пульмонология. - 1999. - № 1. - С. 61 - 71 (соавт. Старовойтов В. И., Ковалева С. В., Голубков М. А. и др.)

18. Стандарты лечения бронхиальной астмы // Оптимизация и стандарты лечения заболеваний внутренних органов / Под ред. проф. Р. С. Богачева, А. И. Борохова. - Смоленск: Изд-во СГМА, 1999. - С. 94 - 95.

19. Бронхиальная астма. Современное определение. Факторы рискг возникновения, классификация, диагностика, лечение: Методические рекомендации. Издание 4-е, переработанное и дополненное.-Смоленск: Изд-вс СГМА, 2000. - 20 с. (соавт. Борохов А. И., Богачев Р. С., Молотков О. А.).

20. Бронхиальная астма: диагностика, лечение, средства доставки // Актуальные вопросы практической медицины. - Сб. научн. трудов под ред, проф. В. А. Милягина. - Смоленск: Изд-во СГМА, 2000. - С. 14 - 23.

21. Качество жизни больных бронхиальной астмой в зависимости от характера проводимой терапии // Человек и лекарство: Тез. докл. 8-го Российского национального конгресса. - М., 2001. - С. 135 - 136 (соавт. Кислова Н. Е„ Швецова Н. А.).

22. Инвалидизация больных бронхиальной астмой //Аллергология. -2001.-№3,-С. 39-41.

23. Инвалидизация больных бронхиальной астмой г. Смоленска // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2001. - № 2. - С. 164 - 168 (соавт. Маршугина И. Н.).

24. Кардиоваскулярные и метаболические эффекты небулайзерной терапии вентолииом // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2001. -№ 2. - С. 91 - 97 (соавт. Зубков С. К., Козырев О. А., Хохлова Ю. А. и др.).

25. Кардиоваскулярные эффекты небулайзерной терапии сальбута-молом (вентолином) // Человек и лекарство: Тез. докл. 8-го Российского национального конгресса. - М., 2001. - С. 135 (соавт. Кислова Н. Е., Козырев О. А., Зубков С. К., БазинаИ. Б.).

26. Медицинские, социальные и экономические последствия бронхиальной астмы // Деловая Смоленщина. - 2001. - № 6. - С. 19 - 22 (соавт. Старовойтов В. И., Ковалева С. В., Борохов А. И, Богачев Р. С.).

27. Скорая медицинская помощь г. Смоленска. История становления. Современная структура вызовов // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2001. - № 2. - С. 22 - 25 (соавт. Листратенков В. В., Чикота А. М.).

28. Скорая медицинская помощь города Смоленска // Неотложная терапия. - 2001. - № 2. - С. 13 - 15 (соавт. Листратенков В. В., Чикота А. М.).

29. Итоги реализации положений GINA в практическое здравоохранение (6 лет работы Смоленска по антиастматической программе) // Пульмонология. - 2001. - № 3. - С. 69 - 72 (соавт. Старовойтов В. И., Ковалева С. В., Богачев Р. С.).

30. Конференция "Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе"// Неотложная терапия. - 2001. - № 4 - 5. - С. 99 - 100.

31. Кардиоваскулярные и метаболические эффекты при небулайзерной терапии больных бронхиальной астмой // Клиническая медицина. - 2002. - № 1. - С. 40 - 43 (соавт. Богачев Р. С., Зубков С. К., Козырев О. А., Хохлова Ю. А.).

32. Комбинированная терапия тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы // Врач. - 2002. - № 3. - С. 36 - 38 (соавт. Огородова Л. М., Ко-бякова О. С., Петровский Ф. И. и др.).

33. Новые подходы к ведению пациентов с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой (результаты открытого многоцентрового рандомизированного исследования "BRILLIANT"). Часть I //Аллергология. - 2002. -№ 1. - С. 3 - 11 (соавт. Огородова Л. М., Кобякова О. С., Петровский Ф. И. и ДР-)-

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ определения индивидуальной чувствительности к муко-литическим препаратам больных с патологией органов дыхания. Патент на изобретение № 2008682. - Роспатент. -1994. - 2 с. (соавт. Фаращук Н. Ф.)

2. Устройство для определения адгезионных свойств жидких сред. Патент на изобретение № 2006830. - Роспатент. - 1994. - 2 с. (соавт. Абросимов С. Ю., Андреев Б. В.)

Формат А5. Тираж 100 экз. Заказ № 945. Усл. печ. листов 2,0 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД № 71-38 от 07-09-99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21