Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные и морфологические изменения при хроническом ларвальном парагонимозе

од

На правах рукописи

НАУМОВА ИРИНА ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛАРВАЛЬНОМ ПАРАГОНИМОЗЕ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских иаук

Владивосток - 1997

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Суханова Г. И.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Каминский 10. В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кулаков Ю. В. доктор медицинских наук, профессор Исачкова Л. М. Ведущая организация:

Дальневосточный государственных медицинский университет

Защита состоится О^сА^^ ] 997 года в /¿Р_

часов на заседании диссертационного совета К084.24.03 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690600, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского г осударственного медицинского университета.

Автореферат разослан ¿¿^ С^с^уС^/и^ рода

Ученый секретарь диссертационного concia, кандидат медицинских наук, профессор Холошина Г.И.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Ларвальный парагонимоз (ЛП) -самостоятельная форма парагонимоза, при которой парагонимусы некоторых видов в организме человека постоянно остаются на стадии личинки. Клиника и диагностика болезни была впервые изучена и описана на большом материале Г. И. Сухановой (1978, /980, ¡982, 1985, 1990, 1992,1996). В последующем работа продолжена как автором, тате и сотрудниками кафедры внутренних болезней № 1 (С. В. Шитер, 1986, 1989, 1990,1994) и других кафедр ВГМИ. Вопросами морфологии ЛП впервые начал заниматься на кафедре патологической анатомии профессор Ю. В. Каминский (1985, 1990,1996), которые продолжаются сотрудниками кафедры : С. Г. Мельником (1989. 1990, 1996) и др. Первые эпидемиологические обследования населения Приморского края проведены Г.И.Сухановой(1978), а затем повторно в 1990 г. совместно с сотрудниками других кафедр : Г.Ц.Полежаевой , доц. H.H. Перелыптейн , C.B. Шитсром . Ведется изучение ЛП у детей (Н.Н.Перельштейн , Т.Н. Апухтина , 1982 ,1985 , 1990 , 1996).

Таким образом, к настоящему времени накоплен довольно большой опыт по данной проблеме. Тем не менее диагностика ЛП в хронической стадии остается чрезвычайно сложной и в связи с этим заболевание своевременно не диагностируется, оно маскируется клиникой других легочных заболеваний. Нет достаточной настороженности врачей, в связи с чем недостаточно проводится специфическое серологическое обследование на выявление этой инвазии.

В тоже время наблюдение больных с ЛП авторами, работающими над этой проблемой, показывают, что у больных имеется нарушение функций ряда систем организма:

глюкокортикоидной функции надпочечников, повышение содержания таких медиаторов аллергического воспаления как , гистамин и серотошш ( Г.И.Суханова ,1985 ), изменения в противогельминтном иммунитете (С. В. Шитер, 1989). Это показывает, что многие из больных , с хронической стадией ЛП , развивающейся после исчезновения значительных клинических проявлений , определяемые затем, как « практически здоровые «, на самом деле таковыми не являются. Фактически они остаются не долеченными, что в целом снижает качество здоровья населения эндемичного по парагочимозу региона страны. Все это явилось основанием к дальнейшему изучению проблемы ЛП.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить клинические проявления ЛП, для определения наиболее значимых клинико-лабораторных диагностических критериев заболевания. Исследовать некоторые патогенетические и морфологические механизмы воспалительного процесса у больных с хроническим и латентным течением ЛП. Оценить эффективность антигельминтной терапии бильтрицида.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинику ЛП в хронической стадии болезни. Проанализировать причины ошибочных диагнозов и предложить тактику проведения дифференциальной диагностики с другими бронхо-легочными заболеваниями. Определить значимость в хронической инвазии ЛП при обструктнвном синдроме.

2. Изучить характер изменений некоторых защитно-приспособительных реакций организма : а. системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) - антиоксидантная защита (АОЗ) , б. показатели гемостаза , в. содержание белков «острой фазы « (БОФ) . Исследовать клеточный состав жидкости бронхоальвеолярного лаеажз (ЖБАН), уровень общего иммуноглобулина Е (ИгЕ) .

Провести исследование прижизненных биопсий слизистой бронхов и легких у больных с хронической стадией ЛП.

3. Клинико-лабораторные исследования у больных с хроническим и латентным течением ЛП провести до и после лечения бильтрицидом.

4. Оценить эффективность лечения ЛП антигельминтным препаратом бильтрицидом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В клинике легочного синдрома обусловленного ЛП следует обращать внимание на такие не характерные для других легочных заболеваний симптомы как : длительные боли в грудной клетке и необоснованные симптомы интоксикации , особенно при отсутствии выраженных воспалительных изменений в легких . В связи с недостаточной специфичностью проявлений и высоким процентом диагностических ошибок лишь широко проводимое серологическое обследование на ЛП больных с различными бронхо-легочными проявлениями повысит уровень диагностики этого заболевания в эндемичных регионах .

ЛП может быть причиной и отягощать течение обструктивных заболеваний легких . ЛП вызывает интерстициальные поражения легких - пневмофиброз и плевросклероз .

Впервые установлены изменения в системе ПОЛ-АОЗ, гемостазе, которые в комплексе с БОФ характеризуют напряженность защитно-приспособительных реакций организма как при хроническом, так и при латентном течении ЛП. Нами установлено, что эозинофилия в клеточном составе ЖБАЛ является признаком аллергического воспаления можег быть дополнительным диагностическим критерием заболевания.

Впервые изучены прижизненные биоптаты слизистой бронхов и легочной ткани, выявившие структурные проявления длительно

текущего продуктивного воспаления ,склероза тканей бронхов ц легких , дистрофические и регенераторные процессы .

Впервые изучена эффективность антигельминтного препарата бильтрицида при ЛП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В связи с малой специфичностью клиники хронического ЛП в эндемичном регионе, при таких проявлениях как: очагово-инфильтративные изменения в легких, экссудативный плеврит, спонтанный пневмоторакс, обструктивный синдром, кровохарканье, эозинофилия крови, субфебриллитст неясной этиологии, длительных болях в грудной клетке в сочетании с необоснованными симптомами интоксикации следует чаше уточнять эпидемиологический анамнез на ЛП и проводить серологическое обследование на эту инвазию.

В оценке эффективности проводимой антигельминтной терапии, кроме проведения контрольных серологических реакций, как показатели выздоровления следует учитывать содержание МДА, фибриногена, ИгЕ, БАЛ.

Достаточно эффективным препаратом при ЛП является оильтрицид.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Наиболее частым ошибочным диагнозом при ЛП является туберкулез легких и совершенно не диагностируется ЛП при бронхо-обструктивных заболеваниях

органов дыхания . В эндемичном регионе следует более тщательно обращать внимание на эпидемиологический анамнез, а также на такие клинические проявления, как: длительные боли в грудной клетке и необоснованные симптомы интоксикации, особенно при отсутствии выраженных воспалительных изменений в легких.

2. У больных с хронической стадией ЛП при специальных методах обследования выявлены изменения, которые указывают на напряженность адаптационных реакций организма. Активирована система ПОЛ-АОЗ, в гемостазе выявлены изменения, характеризующиеся как латентный ДВС - синдром при воспалительных процессах в легких. Повышены иммунозащитные реакции организма за счет содержания БОФ.

3. ЛП может вызывать и способствовать утяжелению бронхо-обструктивных заболеваний легких, вызывать интерстициальные изменения - пневмофиброз, плевросклероз.

4. Изменения в БАЛ (эозинофилия) , повышение ИгЕ можно использовать как дополнительный критерий диагностики и излеченностп ЛП.

5. Санация организма антигельминтным препаратом бильтрицидом способствует нормализации изучаемых клинико-лабораторных показателей у 89% больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на 36-й, 37-й научно-практических конференциях ВГМУ (Владивосток, 1995, 1996); 4-том, 5-том, 6-том национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1994, 1995, Новосибирск, 1996); II, III Международных симпозиумах фонда медицинского обмена Японии и России (Владивосток, 1994, Токио, 1995); Региональной ассамблеи "Здоровье населения Дальнего Востока" (Владивосток, 1997).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 14 рисунков, 5

фотографий. Указатель литературы включает ссылки на 216 источников: 121 отечественных и 95 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Было обследовано 111 больных с ЛП в возрасте от 17 до 63 лет, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом центре ККБ с 1994 по 1996 годы. Среди обследованных 71 женщины (64,3%) и 40 мужчин (35,7%). Диагноз устанавливался на основании характерных клинических проявлений, эпидемиологического анамнеза, всем больным диагноз был подтвержден положительной серологической реакцией на парагонимоз (реакция иммунодиффузии в геле - РИД). Формулировка диагноза проводилась в соответствии с классификацией Г. И. Сухановой (1985).

Основную группу наблюдения составили больные с хронической стадией ЛП - 100 чел., нз них 34 мужчины (34%) и 66 женщин (66%), в возрасте от 17 до 63 лет. Средний возраст составил 33,8 ± 0,9 года. Длительность заболевания (от момента предполагаемого заражения, выясненного эпидемиологического анамнеза: от 2-х до 5-ти лет - 46%. больных, от 5-ти до 10-ти лет - 35%, более 10 лет - 19%.

Вторая группа менее многочисленна - 11 человек с латентным течением ЛП, из них 6 мужчин (54,5%), 5 женщин (45,5%), в возрасте от 21 до 42 лет, средний возраст - 28,2 ± 2,7 года. Разница в возрасте между двумя группами недостоверна. С учетом эпидемиологического анамнеза длительность инвазии у всех больных предполагается более 10-ти лет.

При контрольном обследовании через 3-6 мес. серологическая диагностика проведен всем больным, комплексное обследование в условиях стационара проведено 36 больным из группы с хроническим ЛП.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц. Возраст и пол соответствовали возрасту и полу больных с хроническими ЛП.

Всем больным кроме общеклинического обследования проводилось исследование показателей ряда систем, характеризующих состояние защитно-приспособительных реакций организма.

Для оценки состояния иммунитета определялось количество ИгЕ, орозомукоида, гаптоглобина, антитрипсина методом радиальной иммунодиффузии по Э.БЭМ(1979). Уровень ПОЛ оценивали по конечному продукту - МДА в гемолизате (М.С. Гончаренко, A.M. Латинова 1985). Об активности АОЗ судили по уровню каталазы (М.А.Каралюк,1988), сульфгидрильных групп (SH-группа) определяемым по Sedlak. S. (1970), альфа-токоферола (Taylor S. 1976). Среди показателей свертывающей и антисвертывающей системы определяли фибриноген по P.A. Рутберг (1961), индекс агрегации тромбоцитов (и AT) по Л.З. Баркагану (1986), фибринолитическую активность плазмы по М.А. Котовщиковой (1961), антитромбин - III (AT-III) по K.M. Бышевскому (1978), уровень продуктов деградации фнбрин-фибриногена (ПДФ) и плазминогена исследовали согласно инструкции по применению иммуноферментной тест-системы, утвержденной Минздравом СССР(1990).

Фибробронхоскопия (ФБС) была проведена 71 больному, были взяты кусочки стенки крупных бронхов (7 чел.) и участки легочной ткани (3 чел.). Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине, провели через парафин и изготовили гистологические препараты с окраской гематоксилином и эозином. Проводили исследование БАЛ с определением клеточного состава по В.А. Герасину (1980).

При статистической обработке материала использовали методы вариационной статистики, между отдельными показателями вычислялся коэффициент корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Анализ направительных диагнозов на стационарное лечение показал, что диагностика ЛГТ в хронической стадии остается достаточно сложной. Так из 100 больных лишь у 5% было высказано подозрение на ЛП при первичном обращении, хотя среди наблюдаемых больных были больные с эозинофилией крови (20%), с признаком, который перечисляется как диагностический критерий ЛП. Наблюдается высокий процент ошибочно предполагаемого туберкулеза легких -23% больных. У 5-ти человек (5%) поводом к направлению на консультацию к пульмонологу послужил спонтанный пневмоторакс. Известно, что ЛП является одной из частых (до 10 - 11%) причин развития спонтанного пневмоторакса/ Тем не менее, ни у одного из этих больных в направительном диагнозе,Л П не упоминался.

Семь больных были направлены на консультацию в ККБ по поводу кровохарканья, во всех случаях причиной его явился ЛП. Еще у 7-ми человек ведущим в клинике был экссудативный плеврит, как оказалось позже - парагонимозной этиологии, двое из них вначале обследовались и лечились у фтизиатра, а 5 лечились в терапевтических стационарах города и края. Вопрос о возможности ЛП возник у одних больных (2) из-за отсутствия эффекта от обычного лечения, остающихся симптомов интоксикации после исчезновения симптомов плеврита, у других из-за эозинофилии в плевральной жидкости (3).

У 4-х человек поводом к обследованию на ЛП послужил субфсбриллитет неясной этиологии.

Интерес представляет группа больных (31 чел.) с клиникой обструктивного синдрома. В соответствии -с проявлениями болезни у

20-ти из них была диагностирована бронхиальная астма (БА) и у 11-ти человек - хронический обструктивный бронхит (ХОБ). Анализ анамнезов и дальнейшее наблюдение этих больных позволяют установить взаимосвязь ЛП с БА и ХОБ. ЛП у этих больных выявлялся при плановом обследовании на эту инвазию, которое проводится в пульмонологическом центре ККБ. Но у них также были особенности клинической картины, которые нельзя объяснить только ХОБ или БА. Это были боли в грудной клетке, мигрирующего характера, наблюдаемые у 10-ти человек с ХОБ и у 13-ти человек с БА, гипергидроз у 5-ти больных из этой группы, а также субфебриллитет у 8-ми человек, эозинофилия крови у 4-х больных с ХОБ. Большенство из этих больных с детства многократно употребляли речных раков, как затем оказалось с высокой степенью инвазии их в реках Приморья. Часто отмечали кашель, большую склонность к простудным заболеваниям. Нельзя исключить в этот период у них развивающейся сенсибилизации организма — условия для развития БА и ХОБ или утяжеления течения их в следствии хронической парогонимозной инвазии. У 2 больных с клиникой БА и ЛП противопаразитарное лечение дало возможность на фоне обычно применяемого лечения добиться ремиссии БА до 1,5 лет, чего ранее никогда не было.

В клинике хронического ЛП выявлялись следующие основные синдромы: легочный и токсико-аллергический. Основным симптомом легочного синдрома были боли в грудной клетке у 63% больных. Они в основном были тупого, ноющего характера, связанные с глубоким дыханием. У большинства из них (56 из 63) боли должны были вызвать подозрение на ЛП. У других 7 больных симптом боли еще можно было связать с перенесенным ранее экссудативным плевритом.

На одышку жаловались 45% больных. У 31% причиной ее был обструктивный синдром. Еще у 14% обструкция не выявлялась, симптом отдышки был связан с интоксикационным синдромом.

Кашель наблюдался у 42% больных. У большинства (28 %) он был сухой. У 14% больных с кашлем наблюдалось отделение слизи его й мокроты.

Клинические проявления легочного синдрома обычно сочетались в той или иной степени выраженным синдромом интоксикации: слабость у 75%, потливость у66%, непостоянный субфебриллигет у 36% больных. Значительно реже отмечались явления профузного гипергидроза (14%).

При рентгенологическом обследовании (рентгено-и томография) были выявлены очаговые и инфильтративные изменения лишь у 9% больных. Редко встречался экссудативный плеврит (7%). Спонтанный пневмоторакс, развился у 5-ти больных (5%). Чаше всего встречаемыми рентгенологическими проявлениями являлись усиление и деформация легочного рисунка - 68%, плевральные наложения и спайки - 56%. То есть с большой частотой выявлялись признаки интерстициальных поражений легких — диффузный пневмо-и гшевросклероз.

У 69 человек без клиники бронхообструктивного синдрома при исследовании ФВД у части больных были отмечены рестриктивные и обструктивные нарушения. Так, ЖЕЛ была нормальной у 73,9% больных и у 26,1% ЖЕЛ была снижена. Бронхиальная проходимость оставалась в норме у 57,9%, а в 34,8% отмечено легкое, в 5,81% -умеренное, в 1,46% - значительное нарушение ее. Но уже в ранние сроки после лечения бильтрицидом эти показатели улучшаются: ЖЕЛ стала нормальной у 89,9%) больных и легкое снижение ЖЕЛ отмечено лишь у 10,1%. Показатели бронхиальной проходимости также

улучшились: нормальными они стали у 78,3%, легкое нарушение - у 18,8% больных и умеренное снижение бронхиальной проходимости у 2,9%. Выявленые изменения указывает на то, что у больных с хроническим ЛП даже без явных клинических проявлений обструктивного синдрома имеются нарушения ФВД.

У 20-ти больных с сочетанием ЛП и БА показатели ФВД были более изменены. Так, ЖЕЛ нормальной была у 65% больных, легкое снижение ЖЕЛ у 20%, умеренное у 5%, значительное у 10%. Показатели, отражающие снижение бронхиальной проходимости, также были более выражены в этой группе больных: нормальные они были лишь у 20%, легкое снижение у 30%, умеренное у 5%. Значительное у 30% и даже резкое нарушение бронхиальной проходимости отмечено у 15% больных. После лечения показатели ФВД улучшались. ЖЕЛ стала нормальной у 72,2% больных, у 27,8% отмечено лишь легкое ее снижение. Бронхиальная проходимость также улучшилась: нормальные показатели уже у 35% больных, легкое снижение у половины больных (50%) и умеренные нарушения у 15%), значительных и резких изменений не отмечено.

В меньшей степени показатели ФВД после лечения улучшались в группе больных (11 человек) с сочетанием ЛП и ХОБ. Так, значительное снижение ЖЕЛ оставалось у 9,09% (было а,1%), преобладали легкие нарушения ЖЕЛ у 36,36% больных(было 36 %), нормальная ЖЕЛ регистрировалась у половины больных - 54,54% (было 36,4%). Бронхиальная проходимость в норме после лечения оставалась у того же числа больных - 27,27%. До лечения у У, из % больных были резкие нарушения бронхиальной проходимости. После лечения их не стало, но значительное снижение оставалось у 18,18% (было у ¿7,¿7 %) и у половины преобладали легкие нарушения бронхиальной проходимости — 54,54% (были у 18%).

Таким образом ЛП в хронической стадии вызывает изменения ФВД по смешенному типу и ухудшает показатели спирографии при БА и ХОБ. Комплексное лечение в сочетании с противопаразитарным, улучшает функциональное состояние органов дыхания.

71 больному из 100 была проведена ФБС. У 24-ч человек (33,8%) изменения трахеобронхиального дерева на выявлены, у 47-ми человек (66,2%) отмечались явления эндобронхита: отек и гиперемия слизистой оболочки, у 39-ти больных (54,9%), явления атрофии слизистой оболочки - у 8 больных (11,3%). У 12-ти человек при проведении ФБС выявлены явления трахеобронхиальной дискенезии. Но если у 30-ти больных из 47-ми изменения слизистой можно связать с сопутствующими заболеваниями (БА, ХОБ), курением, контактом с вредными факторами, то у 17-ти больных ЛП был единственной причиной изменения бронхов, так как у них отсутствовали вышеперечисленные причины.

У десяти из этих 17 больных во время бронхоскопии были взяты кусочки стенки крупных бронхов (7 больных) и участки легких (чрезбронхиальная биопсия) - у 3 больных.

При морфологическом исследовании биоптатов были выявлены структурные проявления длительно текущего продуктивного воспаления, склероза тканей и компенсаторно-приспособительных процессов.

При исследовании биоптатов стенки бронхов у 2 больных продолжительностью заболевания более 2 лет отмечались воспалительно-клеточные инфильтраты и грануляции в подэпигелиальной зоне слизистой оболочки. Поврежденный эпителий в этих наблюдениях, имел вид многослойного, характеризовался полиморфностыо ядер и клеток. Эти изменения в эпителии отнесены к дистрофическим и регенераторным процессам («ложная» метаплазия).

У больных с более длительным анамнезом заболевания, более 5 лет, в биоптатах бронхов обнаруживались очаговые склеротические изменения слизистой оболочки стенки бронха в сочетании с атрофией и своеобразной перестройкой покровного эпителия . В некоторых наблюдениях отмечался грубый склероз слизистой оболочки с деформацией слоев стенки и атрофией эпителия. Слизисто-белковые железы стенки бронха кистозно расширены, секреторные клетки с дистрофическими изменениями и признаками атрофии, в строме определялись склеротические процессы.

Исследования биоптатов легочной ткани, проведенное у трех больных с длительность инвазии боле 5 лет, выявило диффузную инфильтрацию интерстиция альвеол, альвеолярных ходов, стенок респираторных и терминальных бронхиол клетками воспалительного и регенераторного характера с перестройкой альвеолярного эпителия, дистелектазами и очаговой эмфиземой.

Таким образом при хроническом ЛП выявлены восполительные, дистрофические, склеротические процессы в бронхолегочной системе.

При исследовании клеточного состава ЖБАЛ у больных ЛП наблюдалась эозинофилия, средний её уровень составлял 4,67 ± 0,92%, в контроле - 0%. У 19 человек количество эозинофилов в ЖБАЛ было меньше или равнялось 1%. Корреляционная связь между >о шпофилией в ЖБАЛ и количеством эозинофилов в крови носила слабый положительный характер г = 0,257.

У части больных (II человек), считающих себя практически здоровыми, отмечалась латентная форма заболевания. У них лишь в анамнезе наблюдались те или иные легочные симптомы.

Всем больным кроме общеклинического обследования больным проводилось исследование функции ряда систем организма, характеризующих состояние адаптации, защитно-приспособительных

реакций организма.

При исследовании БОФ (антитрипсина, орозомукоида, гаптоглобина) были выявлены следующие изменения: достоверное повышение анти-трипсина, белка ингибирующего протеолитические ферменты, отражающего активность воспалительного процесса. Уровень его составил 7,81 ± 0,26 г/л ( в контроле 5,36 ±0,13 г/л; р < 0,05). Уровень орозомукоида также превышал контрольные значения 1,87 + 0,09 г/л ( в контроле 1,02 ± 0,04 г/л; р < 0,005 ). Этот белок не только обладает иммуномодулирующим действием, но и стимулирует рост фиброластов. Отмечалось достоверное повышение уровня гаптоглобина - 2,47 ± 0,13 г/л ( в контроле 1,24 ± 0,08 г/л; р <0,005 ), белка осуществляющего выведение продуктов повреждения клеток и тканей. В данной ситуации, в хронической стадги инвазии, отражающего постоянство повреждения тканий мигрирующими личинками парагонимусов. Уже в ранние сроки после лечения показатели антитрипсина (5,59 ± 0,32 г/л; р > 0,005 ), орозомукоида (0,89 + 0,08 г/л; р > 0,005 ) приходят к нормальным значениям, но гаптоглобин хоть и имеет тенденцию к снижению, но остается достоверно повышенным - 1,58 + 0,09 г/л; р < 0,005, что подтверждает продолжающийся хронический деструктивно-восполигельный процесс. Таким образом, БОФ являются не только показателями иммунных изменений, когда вследствие иммунно-супрессивного действия личинок, реализация защитных реакций организма частично обеспечивается увеличением их, как неспецифических факторов защиты. В то же время повышение орозомукоида указывает на наличие еще одного фактора (кроме гистамина и серотонина), способствующего склерозу тканей. Длительное повышение гаптоглобина свидетельствует о многолетней

активности парагонимусов.

При исследовании состояния свертывающей и антисвертывающей системы были выявлены изменения, характерные для латентно протекающего ДВС - синдрома. Об этом свидетельствует высокий уровень фибриногена - 5,29 ± 0,12 г/л ( в контроле 2,27 ± 0,22 г/л; р < 0,001 ), также повышение ПДФ - 31,91 ± 2,82 мк rp/мл ( в контроле 17,05 ± 1,16 мк гр/мл; р < 0,005 ). Об активности сосудистотромбоцитарного звена гемостаза свидетельствует повышенное значение ИАТ - 2,5 ± 0,006 ( в контроле 2,03 ± 0,11; р < 0,005 ).

В то же время отмечается активация и фибринолитической системы: значительно был повышен уровень плазминогена - 213,27 + 10,06 мк гр/мл ( в контроле 163,48 ± 9,95 мк гр/мл; р < 0,005 ). Фибринолитическая активность достоверно выше контрольных значений - 16,86 + 0,45 %; р < 0,005. Но со стороны антикоагулянтной системы было отмечено снижение содержания ЛТ-3 73,79 ± 2,58 % (в контроле 90,44 ± 1,96 %; р < 0,001 ), что вероятно является нормальной зашитно-приспособителыгой реакцией потребления АТ-3 на инактивацию повышеного уровня факторов свертывания.

После лечения уже в ранние сроки (5-7 дней) имеется нормализация уровня фибриногена, практически до нормальных значений - 4,41 ± 0,11 г/л; р < 0,005, но остается достоверно повышенным уровень ПДФ. Имеющая место активация системы фибринолиза наблюдается и после лечения. В ранние сроки отмечается повышение до нормального уровня естественного антикоагулянта АТ-3 - 84,77 ± 3,05 %; р > 0,05.

Изменения в свертывающей и антисвертывающей системах характеризуются как латентный ДВС - синдром и не отличается от

таковых описываемых при различных заболеваниях из группы ХНЗЛ.

Одним из показателей, определяющих гомеостаз является исследование состояния системы ПОЛ-АОЗ у больных с хроническим Л П. Была выявлена активация обеих систем: отмечалось достоверное повышение МДА - 17,34 ± 0,96 мк моль/гр, эр. м. ( в контроле 9,61 ± 0,48 мк моль ./ гр. эр. м. ; р < 0,005 ), одновременно были повышены показатели и ферментативного звена АОЗ: каталаза - 36,92 2,03 мк моль/ л-с ( в контроле 31,64 ± 1,74 мк моль/л-с; р < 0,005 ) и нефермснтатизного звена АОЗ: альфа - токоферола - 44,5 ± 2,14 мк гр/мл ( в контроле 38,08 ± 2,09 мк гр/мл; р < 0,005 ), достоверное повышение свободных и связанных SH - групп. После лечения бильтрицидом отмечалась некоторое снижение сожержания МДА, хотя уровень его оставался достоверно повышенным по сравнению с контрольными значениями: 13,78 ± 0,6 мк моль/гр. эр. м., р < 0,005. В системе АОЗ отмечено снижение показателей неферментативного звена до уровня контрольных значений: альфа - токоферол - 34,07 ± 1,68 мкгр/мл; р > 0,005, SH - группы свободные 2,96 ± 0,08 мк моль/гр Нб: р > 0,005. SH - связанные 5,42 ± 0,21 мк моль/гр Нб; р > 0,005, что возможно связанно с проокендантным действием бильтрицида. Каталаза после лечения остается достоверно повышенной: 55,17 ± 4,46 мк моль/л-с; р < 0,005.

Таким образом, состояние систем ПОЛ и АОЗ следует характер звать как напряженность адаптационных реакций, направленных на поддержание гомсостаза в условиях хронически протекающего воспалительного процесса органов дыхания.

При проведении обследования в отдаленные сроки (3-6 месяцев) у больных с наступившим клиническим и серологическим выздоровлением все показатели (БОФ, гемостаз, ПОЛ-АОЗ) приходят

к норме. У больных с остающейся клиникой ЛП и РИД -положительной среди изучаемых показателей остаются те же тенденции, что и до лечения.

Интересно отметить, что при обследовании 11 больных с латентным течением ЛП отмечались сходные изменения показателей БОФ, ПОЛ-АОЗ, гемостаза, что подтверждает представление об относительном здоровье этих лиц, считающих себя практически здоровыми.

В диагностике гельминтозов диагностическое значение имеет уровень ИгЕ, один из важных показателей гуморального иммунитета. При норме по нашим данным - 64,51 ± 11,18 МЕ/мл, средний уровень у больных был 222,94 ± 24,07 МЕ/мл. У 37% больных уровень ИгЕ был нормальный, но у 63% больных этот показатель вг.рьировал в пределах от 100 до 1000 МЕ/мл. Таким образом, этот показатель является диагностическим для более чем половины обследуемых. Оставаясь достоверно повышенным в ранние сроки после лечения, что связано с возросшей антигенемией вследствие распада гельминтов, ИгЕ приходит к норме у больных с клиническим и серологическим выздоровлением п период через 3-6 месяцев. Не имея достоверных корреляционных связей с эозинофилией крови г = 0,236, ИгЕ имеет достаточно высокую положительную корреляцию с эозинофилией (более 1%) ЖБАЛ г = 0,644.

Показатели, отражающие повышенный уровень ИгЕ и эозинофилии в ЖБАЛ являются отражением хронического аллергического воспаления, что делает сходным патогенез ЛП с бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом и позволяет предложить возможность ЛП как одного из этиологических факторов в развитии обструктивных заболеваний и как фактор утяжеляющий течение их при сочетанных поражениях.

Всем больным было проведено лечение противогедьминтным препаратом бильтрицидом (BAYER, ФРГ)- Лечение проводилось по схеме: 3 табл. (1800 мг) х 3 раза в день, в течение 2-х дней. На фоне лечения основная масса больных (до 80%) отмечала дискомфорт в самочувствии в виде появления или усиления общей слабости, головокружения, сонливости, тошноты. Но выраженность этих проявлений была незначительной и прекращение приема препарата ни в одном случае не наступило, все симптомы по окончании курса проходили практически сразу.

После лечения бильтрицидом уже к моменту выписки наблюдался значительный регресс клинических симптомов болезни. Практически у всех прошли боли в грудной клетке. У большей части больных (24%) исчез кашель, у других (18%) интенсивность его уменьшилась. Одышка полностью прошла у части больных с экссудативными плевритами, после их разрешения, значительное уменьшение её отмечено у половины больных в сочетании ЛП и БА.

Всем больным (100 человек) диагноз был верифицирован с помощью серологической диагностики - редакции иммунодиффузии в геле (РИД), но уже в ранние сроки (7-!0 дней) после лечения у 95 человек (95%) РИД стала отрицательной, лишь у 5-ти человек (5%) РИД оставалась положительной, что связано с тем, что в период гибели паразитов антигенемия может возрастать. При повторном серологическом обследовании через 3-6 месяцев положительная РИД наблюдалась уже у 11% больных (11 человек). У 89% больных в отдаленные сроки антитела к парагонимозному антигену выявлены не были. Таким образом эффективность антигельминтного действия бильтриннда оказалась достаточно высокой и составила 89%.

Таким образом, ЛП - сравнительно недавно открытое, недостаточно изученное паразитарное заболевание органов дыхания.

Существуя в организме много лег личинки парагонимусов вызывают напряженность и дезинтеграцию адаптационно-приспособительных реакций организма, ведут к нарушению гомеостаза. ЛП может быть причиной ошибочных диагнозов и неправильного лечения, вызывая хронические воспалительные и обструктивные заболевания органов дыхания, приводит к пневмофиброзу и плевросклерозу. Допуская все возможные сложности диагностики хронического ЛП основная ориентация должна исходить из знаний клинико-рентгенологических проявлений и должна идти по линии уточнения у всех этих больных эпидемиологического анамнеза и своевременного направления на серологическую диагностику с последующим проведением эффективной противопаразитарной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Клиника хронической стадии ЛП малоспецифична и поэтому заболепание часто своевременно не диагностируется. В эндемичном по ЛП регионе следует проводить серологические обследование на эту инвазию при таких проявлениях как: очагово-инфильтративные изменения в легких, экссудативный плеврит, спонтанный пневмоторакс, БА или ХОБ, кровохарканье, эозинофилия крови, субфебриллитет неясной этиологии. В клинике легочного синдрома обусловленного ЛП следует обращать внимание на такие нехарактерные для других легочных заболеваний симптомы как: длительные боли в грудной клетке и необоснованные симптомы интоксикации, особенно при отсутствии выраженных воспалительных изменений в легких.

2. У больных с ЛП выявлен ряд реакций, которые можно характеризовать как состояние напряженности защитно-приспособительных реакций, как при хроническом так и при латентном течении болезни.

3. При исследовании показателей системы ПОЛ-АОЗ отмечалось повышение МДА. В ответ на это повышались показатели ферментативного (каталаза) и не ферментативного (альфа-тохоферол, БН-группы) звеньев АОЗ. Через 7 -10 дней после лечения оставались повышенными МДА и каталаза, которые нормализовались через 3-4 месяца.

4. При хроническом течении ЛП выявлялись изменения, характерные для латентно протекающего ДВС - синдрома. При этом отмечался высокий уровень фибриногена, ПДФ и ИАТ. В то же время выявлялась активация фибринолитической системы (повышение уровня плазминогена, фибринолитической активности), но снижалась количество естественного антикоагулянта АТ-3. Непосредственно после лечения отмечена лишь тенденция к нормализации гемостаза: снижение фибриногена, повышение АТ-3. Нормализация всех показателей происходит к 3-м месяцам при эффективном противопарази гарном лечении.

5.- Острофазовые белки (анти-трипсин, орозомукоид, гаптоглобин) были повышены не только у больных с клиническими проявлениями в хронической стадк:; ЛП, но и у больных с латентным, бессимптомным течением. В обеих группах наиболее длительно повышенным оставался уровень гаптоглобина. Через 3 месяца у больных с наступившим выздоровлением эти показатели нормализуются.

6. У больных с хроническим течением ЛП, чаще чем эозинофилия периферической крови имеет место повышение количества эозинофилов в жидкости БАЛ, а также повышение уровня ИгЕ. Эти показатели после лечения бильтрицидом нормализуются п отдаленные сроки (через 3 месяца). Их следует

использовать как критерии дополнительной диагностики и изученности от ЛП.

7. ЛП вызывает аллергическое воспаление в бронхолегочной системе . У трети больных он был причиной ил:: отягощал течение таких обструктивных заболеваний как БА и ХОБ . У 42 % больных ЛП без клиники обетруктивного синдрома при исследовании ФВГ выявлялась нарушение бронхиальной проходимости .

8. Морфологические исследования прижизненных биоптатов бронхов и легких выявляли структурные проявления длительно текущего продуктивного воспаления , дистрофические , регенераторные процессы , склероз тканей . Клинически у 68 % больных наблюдался мневмофиброз и у 56 % - плевросклероз .

9. Антигельминтный эффект бильтрицида у больных с хронической стадией ЛП получен у 89%, при этом выявлена хорошая переносимость препарата.

!0. У 11% больных с положительными серологическими реакциями не происходило нормализации ни одной из изучаемых систем гомеостаза, что подтверждает не излеченность их. Этим больным показаны повторные курсы лечения билътрицидом .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В эндемичном по парагонимозу регионе Дальнего Востока -Приморском крае при различных проявлениях легочного синдрома манифнетирующнх пневмонию, сухой или экссудативный плеврит, при неясном происхождении субфебрилитета кровохарканье, симптомах интоксикации, эозинофилии, БА и ХОБ рекомендуется выяснить эпидемиологический анамнез и проводить серологическое обследование на ЛП.

2. В диагностике ЛП, как дополнительный критерий заболевания, кроме эозинофилии периферической крови, следует использовать

2-1

эозинофилию ЖБАЛ, а также уровень ИгЕ.

3. Как критерий выздоровления кроме отрицательных серологических реакций рекомендуется учитывать содержания таких показателей, как МДА, фибриноген, гаптоглобин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

!. О некоторых особенностях клиники, диагностики, лечения ларвального парагонимоза // Юбилейный сборник научных трудов учёных медиков. Владивосток, 1994г. с. 46-52 (В соавторстве с Сухановой Г. И., Шитером С. В.).

2. Хронические формы парагонимоза // II международный симпозиум фонда медицинского обмена Японии и России. Владивосток, 1994г., с. 228. (В соавторстве с Сухановой Г. И., Шитером С. В.).

3. Особенности клиники, диагностики и состояния некоторых регулирующих систем организма при паразитарном поражении лёгких // 4 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Резюме. Москва, 1994г., № 1238 (В соавторстве Суханова Г. И., Шитер С. В., Киняйкиным М. Ю.).

4. Содержание ИгЕ и белков острой фазы у больных с паразитарным поражением органов дыхания // 5-тый национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 1995г., № 187 (В соавторстве Суханова Г. И., Шитер С. В.).

5. Диагностика и адаптационные сдвиги у больных ларвальиым парагонимозом // II международный симпозиум фонда медицинского обмена Японии и России. Токио, 1995г.,

с. 34 (В соавторстве с Сухановой Г. И., Каминским Ю. В., Шитером С. В.).

6. Исследование уровня ИгЕ и клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных с хронической стадией ЛП // Тезисы 36 - научно-практической конференции ВГМИ. 20 апреля 1995г . Владивосток, с.68 (В соавторстве с Крг.вовой А. А.).

7. Эозинофилия бронхоальвеолярного лаважа как один из показателей активной инвазии парагонимоза // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Резюме. Новосибирск, 1996г., № 1397. (В соавторстве с Киняйкиным М. Ф.)

8. Эффективность лечения больных с хронической стадией ЛП // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Резюме. Новосибирск, 1996г., № 1399 (В соавторстве с Сухановой Г.И., Шитером C.B.).

9. Бронхо-лёгочные синдромы при ЛП // 6 Наглональный конгресс по болезням органов дыхания: Резюме. Новосибирск, 1996г., № 1400 (В соавторстве с Сухановой Г. И., Киняйкиным М. Ф.)

10. Особенности клиники и механизмы формирования обструктивного синдрома при ларвальном парагонимозе // Региональная ассамблея «Здоровье населения Дальнего Востока». Владивосток, 1996г., с. Î38 (В соавторстве Суханова Г. И., Шитер С. В.).