Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Диагностика саркоидоза и фиброзирующих альвеолитов в разные фазы болезни и эффективность лечения с применением разгрузочной диетотерапии и лазеротерапии

Селпвоннна Жанна Эдуардовна

ДИАГНОСТИКА САРКОИДОЗА И ФИБРОЗИРУЮЩИХ АЛЬВЕОЛИТОВ В РАЗНЫЕ ФАЗЫ БОЛЕЗНИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЗГРУЗОЧНОЙ ДИЕТОТЕРАПИИ И

ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

РГБ ОД

2 3 АВГ ШУ

Владивосток -1999

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Суханова Г.И. Научный консультант: доктор медицинских -наук, профессор Каминский Ю.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Е. М. кандидат медицинских наук Шитер С. В.

Ведущая организация: Амурская медицинская академия

\

идата состоится 1999 ГОда в_часов на заседании

\ертационного Совета К084.24.02 при Владивостокском государственном Чинском университете по адресу: 690600, г.Владивосток, пр.Острякова, 2.

.юсертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского ^.дарственного медицинского университета.

/

Автореферат разослан _1999 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук Елисеева Е.В.

у К

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМ - альвеолярные макрофаги

АТ - антитрипсин

АОЗ — антиоксидантная защита

Ауто-РОК - аутологичные Е-розеткообразующие лимфоциты

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж

БОФ - белки "острой фазы"

ГГ - гаптоглобин

ГКС - глюкокортикостероиды

ДПЛ - диссеминированные процессы в легких

Е-РОК - Е-розеткообразующие лимфоциты

Еа-РОК - ранние (активные) Е-РОК

ЖБАЛ - жидкость бронхоальвеолярного лаважа

ИЗЛ - интерстициальные заболевания легких

КАТ - каталаза

КГ - кислый гликопротеид

Лф - лимфоциты

МДА - малоновый диальдегид

Нф - нейтрофилы

ПГ - плазминоген

ПДФ - продукты деградации фибрина ПОЛ - перекисное окисление липидов РДТ - разгрузочная диетотерапия СОД - саркоидоз органов дыхания ТФ - токоферол

ФА - фиброзирующий альвеолит ФГ - фибриноген

ФВД - функция внешнего дыхания

ЭАА - экзогенный аллергический альвеолит

Эф - эозинофилы

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Саркоидоз и фиброзирующие альвеолиты (ФА) относятся к группе диссеминированных процессов в легких (ДПЛ) и занимают в ней наибольший удельный вес. Общими признаками всех ДПЛ являются прогрессирующая одышка, двусторонние распространенные изменения в легких (очаговые, интерстициальные, инфильтративные или их сочетания), преимущественно рестриктивные нарушения вентиляционной способности и снижение диффузионной способности легких [М.М.Илькович, 1992].

ДПЛ или интерситциальные заболевания легких (ИЗЛ) рассматривают как группу заболеваний с единым патогенезом, считая первичным для большинства из них -альвеолит, в основе которого лежат, как правило, иммуновоспалительные реакции [А.С.Дроздова и соавт., 1992]. В зависимости от типа этих реакций, а также от этиологического фактора формируются и различные альвеолиты - гранулематозные, негранулематозные и с преимущественным поражением сосудов [А.И.Струков, О.Я.Кауфман, 1989; Е.Н.Попова и соавт., 1997]. Сходство морфологических и клинико-рентгенологических проявлений [Н.М.Мухин и соавт., 1995], высокая частота и разнообразие ГОЛ, составляющих 20% всей легочной патологии и насчитывающих около 180 форм, являются основными причинами большого процента диагностических ошибок в этой группе заболеваний, особенно при саркоидозе и альвеолитах. Так, ФА либо не распознаются совсем, либо выявляются, как правило, уже в хронической стадии с выраженным фиброзом, когда элиминация этиологического фактора не дает положительного эффекта [G.Liebetrau, 1990].

Трудности диагностики саркоидоза и ФА, рост заболеваемости, поражение лиц наиболее трудоспособного возраста, развитие у части больных тяжелых функциональных нарушений, высокая инвалидизация стимулируют многочисленные исследования в этой области. Однако, несмотря на то, что к настоящему времени клинико-рентгенологические проявления ФА и саркоидоза достаточно хорошо изучены [А.Г.Хоменко, О.Швайгер, 1982; Н.В.Путов, М.М.Илькович, 1986; А.Г.Хоменко и соавт., 1987; М.М.Илькович, 1992;], целый ряд проблем остается нерешенным. Так, до сих пор не найдены достоверные маркеры активности воспалительного процесса при саркоидозе и ФА, невозможно предсказать возникновение пневмофиброза [Р.Г.Кристэл, 1996], неизвестны причины трансформации альвеолита у одних больных в эпителиоидно-клеточную гранулему с доброкачественым течением (саркоидоз), а у других - развития неуклонно прогрессирующего фиброза, минуя гранулематозную стадию. В лечении обоих заболеваний используются глюкокортикостероиды, однако целесообразность их применения при саркоидозе не доказана [М.М.Илькович, 1992; R.M.Du Bois, 1994], а лечение альвеолитов мало эффективно [О.Е.Авдеева и соавт., 1997]. Все вышеизложенное объясняет актуальность дальнейших поисков наиболее

достоверных критериев активности воспалительного процесса при саркоидозе и фиброзирующих альвеолитах, а также эффективных методов их лечения.

Наряду со сходством отдельных звеньев патогенеза, морфологической картины и клинических симптомов саркоидоз и альвеолиты нередко имеют и сходные рентгенологические изменения - синдром легочной диссеминации, вызывающий значительные трудности в разграничении заболеваний. Вышеуказанное позволило объединить саркоидоз и фиброзирующие альвеолиты в данном исследовании.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявить наиболее информативные клинико-лабораторные и морфологические показатели активности воспалительного процесса при саркоидозе и фиброзирующих альвеолитах, оценить эффективность разгрузочно-диетической терапии (РДТ) и лазеротерапии в лечении саркоидоза и альвеолитов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести у больных саркоидозом и альвеолитами комплексное исследование показателей гемостаза, перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты (АОЗ), иммунитета, содержания белков "острой фазы" (БОФ) в сыворотке крови, а также клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ), оценить характер этих изменений и выявить клинико-лабораторные параллели. По результатам изучения данных показателей выявить сходство и различия патогенетических механизмов развития этих заболеваний на разных стадиях болезни.

2. Провести исследования вышеперечисленных биохимических показателей с оценкой цитограммы ЖБАЛ до лечения и в динамике наблюдения.

3. Выявить наиболее достоверные критерии активности воспалительного процесса при саркоидозе и альвеолитах.

4. Сопоставить изучаемые лабораторные показатели с результатами ритмографии и определить значимость последней в оценке общего состояния здоровья больных.

5. Провести морфологические исследования при изучаемых заболеваниях с оценкой информативности чрезбронхиальной биопсии легких.

6. Провести сравнительную оценку эффективности лечения саркоидоза методом разгрузочной диетотерапии (РДТ) и РДТ в сочетании с лазеротерапией.

7. Оценить эффективность метода РДТ в комплексном лечении фиброзирующих альвеолитов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В поиске дополнительных критериев диагностики саркоидоза и фиброзирующих альвеолитов и фаз болезней впервые проведены комплексные обследования и анализ показателей функционирования систем организма, регулирующих гомеостаз (ПОЛ и АОЗ, гемостаз, иммунитет,

БОФ) в сопоставлении с клинико-рентгенологическими и морфологическими изменениями.

Выявлены изменения лабораторных показателей, комплексное изучение которых с большей достоверностью помогает определить фазы болезни. Наиболее значимыми оказались некоторые показатели ПОЛ, гемостаза, БОФ и лимфоциты ЖБАЛ, которые с высокой достоверностью позволяют определять фазу активности или ремиссии и оценивать эффективность лечения.

Впервые исследовано содержание а-токоферола в ЖБАЛ и установлено его значительное снижение у больных саркоидозом и альвеолитами в сравнении с его нормальным содержанием в сыворотке крови, что является достоверным диагностическим признаком этих заболеваний.

Ритмография, впервые изученная при ФА и саркоидозе в сопоставлении с лабораторными изменениями, является дополнительным методом оценки состояния защитно-приспособительных реакций организма.

Впервые изучена эффективность лечения больных саркоидозом методом РДТ в сочетании с лазеротерапией и показаны преимущества данного лечебного комплекса перед применением только РДТ или глюкокортикостероидов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Получены дополнительные критерии активности воспалительного процесса при саркоидозе и альвеолитах. Критериями активной фазы заболеваний являются лимфоцитоз в ЖБАЛ, увеличение содержания малонового диальдегида (МДА), фибриногена (ФГ), продуктов деградации фибрина (ПДФ) и снижение уровня а 1-антитрипсина (а1-АТ) в сыворотке крови, снижение фагоцитарного показателя альвеолярных макрофагов (ФП АМ). Нормализация или тенденция к нормализации вышеуказанных показателей характеризуют фазу ремиссии.

В диагностике ИЗЛ рекомендуется раннее морфологическое исследование, преимущественно методом чрезбронхиальной биопсии легких (ЧББ).

Дополнительными диагностическими признаками саркоидоза и фиброзирующих альвеолитов наряду с клинико-морфологическими являются значительное снижение во всех фазах болезни содержания а-токоферола в ЖБАЛ, а в сыворотке крови - снижение уровня а 1-кислого гликопротеида, морул, ауто-розеткообразующих клеток (ауто-РОК) и повышение стабильных и ранних Е-РОК.

Выявлены преимущества лечения больных саркоидозом методом РДТ в сочетании с лазеротерапией в сравнении с применением только РДТ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на 36-й, 40-й научно-практических конференциях ВГМУ (Владивосток, 1995, 1999), заседаниях краевого терапевтического общества (Владивосток, 1995, 1998), краевого общества рентгенологов (Владивосток, 1996), краевого

общества фтизиатров (Владивосток, 1995 , 1996); Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной столетию открытия рентгеновских лучей (Владивосток, 1995), 1 Дальневосточной региональной конференции с всероссийским и международным участием (Хабаровск, 1996); 5-м и 7-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1995, 1997).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Дополнительными диагностическими критериями саркоидоза и фиброзирующих альвеолитов являются снижение во всех фазах болезни содержания а-токоферола в ЖБАЛ,- а в сыворотке крови — снижение содержания а 1-кислого гликопротеида, моруя и ауто-РОК, повышение уровня стабильных и ранних Е-РОК, наличие лимфоидных инфильтратов в ткани легкого.

2. Раннее включение чрезбронхиальной биопсии легких в план обследования больных ИЗЛ значительно улучшает диагностику саркоидоза и фиброзирующих альвеолитов.

3. Наиболее значимыми критериями активности воспалительного процесса при саркоидозе и альвеолите наряду с клинико-рентгенологическими признаками являются лимфоцитоз и снижение фагоцитарного показателя альвеолярных макрофагов в ЖБАЛ, а в сыворотке крови - повышение содержания малонового диальдегида, фибриногена, продуктов деградации фибрина и снижение уровня а 1-антитрипсина. Фаза ремиссии харатеризуется нормализацией или тенденцией к нормализации вышеперечисленных показателей.

4. Сочетанное назначение при саркоидозе лазеротерапии и РДТ оказывает более выраженное лечебное действие, чем лечение только методом РДТ.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 30 рисунков. Указатель литературы включает ссылки на 330 источников: 215 отечественных и 115 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ. Обследовано 126 больных ИЗЛ, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом центре Краевой клинической больницы (ККБ) города Владивостока с 1995 по 1998 годы. Саркоидоз органов дыхания (СОД) диагностирован у 80 из 126 больных ИЗЛ (63,49 %), фиброзирующие альвеолиты (ФА) - у 32 (25,4 %).

Средний возраст больных СОД (59 женщин, 21 мужчины) был 45,17 ± 1,05 лет. Длительность заболевания у больных, поступивших в активной фазе СОД (п=54): до 1 месяца - 11 больных (20,37%), 1-5 месяцев - 22 (40,74%), от 5,5 месяцев до нескольких лет - 21 (38,89%). Длительность фазы ремиссии (п=26): 3-9 лет - 19 больных, 1-2 года - 5, 3 месяца - 2. Гранулематозное поражение слизистой бронхов выявлено у 2 больных, у остальных патологии

бронхов не было (60) или наблюдались явления катарального эндобронхита 1 степени (18) с гиперваскуляризацией. Внелегочные проявления саркоидоза были у 17-ти больных (21,25 %), из них наиболее частыми были поражение кожи в виде узловатой эритемы (16), увеличение периферических (5) и висцеральных лимфоузлов (1), в единичных случаях выявлялись гранулематозное поражение костей (1), бессимптомное увеличение селезенки (1). У 17 больных диагноз саркоидоза был подтвержден до госпитализации в ККБ различными видами биопсий: торакотомией (11), биопсией слизистой бронхов (1), кожи (1), периферических (3) и висцеральных (1) лимфатических узлов. Показатели спирограммы у больных СОД в активной фазе достоверно не отличались от показателей больных в фазе ремиссии и были снижены. У 16 больных в активной фазе СОД выявлено снижение ФЖЕЛ и ОФВ1, а у 12 -относительные нарушения бронхиальной проходимости на уровне крупных и средних бронхов. В фазе ремиссии аналогичные изменения выявлены у 10 и 8 больных соответственно. Относительные значения ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ОФВ1 у больных активным СОД с 2 и 3 рентгенологическими стадиями были достоверно ниже, чем у больных с 1 стадией и в контрольной группе.

У 33 больных (41,25%) в анамнезе было воздействие различных профессиональных полютантов. У 17 (21,25%) был отягощенный семейный анамнез по заболеваниям легких: рак (6), туберкулез (5), бронхиальная астма (4), саркоидоз (1) и др.

Средний возраст больных ФА (24 женщин и 8 мужчин) составил 47,58 ± 2,0 лет. Длительность заболевания: 2-7 месяцев - 10 больных (31,25 %), 1-2 года - 7 (21,88 %), от 3-х до 30 лет - 15 (46,88 %). У 24-х из 32 больных ФА диагностирован экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), у 6-ти -диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ) с синдромом ФА -системная склеродермия (1), системная красная волчанка (2), смешанное заболевание соединительной ткани (1), ревматоидный артрит (2), а у 2-х -токсический фиброзирующий альвеолит (ТФА). У 25 больных ФА заболевание носило хронический рецидивирующий характер, у 7 протекало остро. Значительное снижение ЖЕЛ по данным спирографии определялось у 17 больных (53,13%) при поступлении в клинику, при этом наиболее низкие значения были найдены у больных с острым течением ФА и распространенным процессом в легких. Бронхообструктивный синдром со снижением ФЖЕЛ и ОФВ1 выявлен у 20 больных (62,5%).

Лечение глюкокортикостероидами (ГКС) до госпитализации получали 37 из 80 больных СОД, ГКС или цитостатиками - 20 из 32 больных ФА. 7 больных СОД и 13 - ФА продолжали при поступлении прием указанных препаратов.

Обследование больных СОД и ФА проводилось при поступлении и через 3-6 месяцев, до и после курсов РДТ и включало в себя наряду с общеклиническим обследованием изучение показателей защитно-приспособительных систем организма. Контрольную группу составили 30

практически здоровых лиц, пол и возраст которых не отличались от пола и возраста обследованных больных.

Интенсивность ПОЛ оценивали по МДА (М. С. Гончаренко, А.М.Латинова, 1985 г.), состояние АОЗ - по активности каталазы (М.А.Каралюк, 1988), БН-групп свободных и связанных (З.БесИак, 1970), содержанию а-токоферола (ТФ) в сыворотке и жидкости БАЛ ( Б.ТауЬг, 1976).

Среди показателей гемостаза определяли фибриноген (Р.А.Румберг, 1961 г.), индекс агрегации тромбоцитов (Л. 3. Баркаган, 1986), фибринолитическую активность плазмы (М.А.Котовщикова, Б.И.Кузьник, 1961), антитромбин-3 (К.М.Бишевский, 1978). Продукты деградации фибрина (ПДФ) и плазминоген (ПГ) определяли согласно инструкции по применению иммуноферментной тест-системы, утвержденной Минздравом СССР (1990).

Оценка Т-звена иммунитета проводилась методами розеткообразования с определением общего числа Е-розеткообразующих клеток (Е-РОК), ранних Е-РОК (Еа-РОК), ауто-РОК, стабильных Е-РОК, Т-хелперы (ТЪ) и Т-супрессоры (Те) определяли инкубацией взвеси лимфоцитов с раствором теофйллина. Сывороточные иммуноглобулины А, М, О определяли по Мапсци е.а. (1965). Белки острой фазы - а 1-антитрипсин (а1-АТ), а 1-кислый гликопротеид (а1-КГ) и гаптоглобин (ГГ) определяли методом радиальной иммунодиффузии по Э. Бэм (1979).

Фибробронхоскопия (ФБС), в необходимых случаях с биопсией слизистой бронхов, была проведена 78 больным СОД и 27 больным ФА. У 67 больных СОД и 26 больных ФА исследована цитограмма ЖБАЛ по В. А. Герасину (1980 г.) и фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов (АМ) по А. Г. Хоменко, С. Мюллеру, В. Шиллингу (1987).

С целью уточнения диагноза у 41 из 126 больных ИЗЛ (в том числе у 19 больных саркоидозом и 12 - альвеолитами) методом чрезбронхиальной биопсии (ЧББ) взяты кусочки ткани легкого, у 3-х проведена биопсия кожи. Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине, провели через парафин и изготовили гистологические препараты с окраской гематоксилином и эозином.

Ритмография проводилась на базе микро-ЭВМ "Электроника ДЗ-28" (в структурную схему входят микро-ЭВМ, дисплей, печатающее устройство для выделения зубца К и формирования стандартного сигнала с последующим вводом его в ЭВМ), математическая обработка проводилась с помощью программы "Экспресс". При проведении активной ортопробы анализ переходного процесса проводился на основании методики, предложенной ранее авторами (А.Д.Рифтин, 1986; Б.И.Гельцер, 1987).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Выявлена высокая частота ошибочных диагнозов, установленных больным СОД и ФА при первичном обследовании в медицинских учреждениях - 47,5% и 93,75% соответственно. При СОД наиболее часто предполагали злокачественные опухоли (9), туберкулез легких (6), узловатую эритему (5), а при ФА -

пневмонию (9), бронхит (7) и туберкулез (6). Основными причинами диагностических ошибок при саркоидозе были позднее назначение рентгенологического обследования (13) и /трудности интерпретации рентгенологических изменений в легких (14). Наряду с указанным, поздней диагностике саркоидоза способствовал преимущественно мало- (35) и бессимптомный (30) характер течения заболевания, в то время как острое течение отмечалось всего у 15 больных. Только половина больных СОД обратилась к врачу в связи с появлением жалоб, обусловленных основным заболеванием, у остальных саркоидоз был выявлен при проведении профилактических осмотров (30) или при обследовании по поводу сопутствующих заболеваний (10). В целом, у 37 больных (46,25 %) диагноз СОД был установлен поздно, из них у 23-х через 3-6 месяцев, а у 10-ти через 1 год и более от начала заболевания.

Диагноз ФА был установлен поздно во всех случаях: у 13 больных через 2-6 месяцев, у 8 через 7-12 месяцев и у 11-ти через 1 год и более. Основными причинами этого были поверхностный сбор анамнеза заболевания и неверная трактовка клинико-рентгенологической картины у всех больных. Тщательный поиск причин развития ФА при поступлении больных в ККБ выявил у 25 из них (78,13%) наиболее вероятные этиологические факторы заболевания: лекарственные препараты (6), шерсть (4), грибы (5), перо птиц (3). Реже предполагались паразитарная этиология (2) и воздействие токсических веществ (2). У 19 (59,34%) больных была четкая связь между появлением симптомов и воздействием предполагаемого этиологического агента. Таким образом, наши исследования подтвердили, что диагностика СОД и ФА осуществляется поздно, прежде всего, из-за редкости патологии и недостаточной осведомленности врачей.

Ведущая роль в диагностике ИЗЛ, в том числе СОД и ФА, принадлежит рентгенологическим методам обследования, однако, у части больных трактовка рентгенологических изменений представляет значительные трудности. Так, у 51 из 52 больных СОД с 1 рентгенологической стадией (65%) увеличение внутригрудных лимфатических узлов преимущественно бронхопульмональной группы и отсутствие патологических изменений в легочной ткани не вызывало проблем в диагностике заболевания. Однако, в 1 случае наблюдалось изолированное увеличение паратрахеальных лимфоузлов, симулирующее опухоль средостения, что потребовало проведения диагностической торакотомии.

2 стадия СОД была установлена у 21 больного (27,5 %), из них у 14-ти -2А (определялись внутригрудная лимфаденопатия и двусторонние интерстициальные изменения в легких умеренной степени выраженности), а у 7 - 2Б (выраженная мелкосетчатая деформация легочного рисунка и рассеянные очаговоподобные тени у всех больных). 3 стадия СОД выявлена у 6 больных (диффузный пневмофиброз с участками фиброзных конгломератов, незначительное увеличение и уплотнение внутригрудных лимфоузлов, неструктурность корней, признаки эмфиземы легких).

Именно у больных 2Б и 3 стадией СОД возникли наибольшие диагностические трудности, обусловленные синдромом легочной диссеминации без существенной внутригрудной лимфаденопатии (12). У 2-х из них отмечалась асимметричная верхнедолевая локализация очагов, а у 1 больного -саркоидома - ложный "фокус" [Л.И.Дмитриева, И.Э.Степанян, 1998], ошибочно расцененный на предыдущих этапах обследования как периферический рак легкого.

У 3-х больных со 2 и 3 стадиями СОД без типичной лимфаденопатии выявлен сопутствующий ларвальный парагонимоз (ЛП), доказанный серологическими реакциями. Вероятно, ЛП может являться еще одним дополнительным триггерным фактором развития фиброза у больных СОД в эндемичных регионах Дальнего Востока, так как для ЛП характерно развитие интерстициальных изменений в легочной ткани [Г.И.Суханова, 1984].

В 1 случае саркоидоза, доказанном биопсией периферического лимфатического узла, патологические изменения на рентгенограммах отсутствовали, но высокий лимфоцитоз в ЖБАЛ позволил диагностировать О стадию СОД без рентгенологических изменений (по классификации DeRemee). Развитие у больной впоследствии интерстициальных изменений в легких подтвердило диагноз.

У 2-х из 80 больных СОД отмечались явления неполного ателектаза вследствие сдавления бронха увеличенными лимфоузлами (1) или сужения его просвета за счет гранулематозного поражения слизистой оболочки (1), у 19 (23,75 %) - адгезивный плеврит.

Рентгенологическая картина ФА в дебюте заболевания включала у 5-ти больных (15,63 %) двусторонние инфильтраты в легочной ткани, понижение прозрачности легочных полей (симптом "матового стекла") и единичные мелкоочаговые тени в нижних отделах легких, у 11-ти (34,38 %) - двусторонние множественные мелкоочаговые тени, усиление и сетчатую деформацию легочного рисунка, у 16-ти - распространенные интерстициальные изменения (у 3-х из 16-ти с формированием картины "сотового легкого"). В отличие от больных СОД не отмечалось внутригрудной лимфаденопатии. При поступлении у всех больных ФА определялись интерстициальные изменения различной степени выраженности, у 11 - множественные очаговые тени, у 2 -инфильтраты.

Таким образом, рентгенологическое обследование являлось информативным, но не решающим методом диагностики ИЗЛ. В связи с этим у 60 из 126 обследованных больных ИЗЛ для уточнения диагноза на разных этапах ведения больных была проведена биопсия. У 37 больных саркоидозом проведены торакотомия с биопсией ткани легкого и лимфоузлов (11), биопсия кожи (3), периферических лимфоузлов (3), слизистой оболочки бронхов (1), ЧББ (17), ЧББ и биопсия периферического лимфоузла (1), ЧББ и биопсия висцерального лимфоузла (1). У 12 больных ФА, у 7 - злокачественными новообразованиями легких, у 2 - опухолями легких в сочетании с ФА, у 1 -гистиоцитозом X была проведена ЧЧБ. У 1 больной туберкулезом, получающей

специфическую терапию с положительным эффектом, диагноз установлен до поступления в ККБ при торакотомии (целью госпитализации было исключение других причин диссеминации, в том числе саркоидоза). Еще в 1 случае исследован аутопсийный материал легочной ткани, что позволило верифицировать бронхоальвеолярный рак в сочетании с ФА. Всего из 126 больных у 3-х выявлено сочетание ФА и новообразования легких.

Как показал анализ эффективности прижизненных- биопсий, у 54 из 60 больных (90%) удалось получить морфологическую картину, характерную для определенных ИЗЛ. При этом у 31 из 60 больных биопсия изменила клинический диагноз. Следует отметить, что диагностическое заключение по результатам морфологического исследования было получено лишь у 19 из 60 больных (31,67 %), в остальных случаях заключения носили описательный характер. Диагноз в этих случаях устанавливался на основании комплексной оценки всех методов обследования.

Анализ целесообразности и эффективности различных видов биопсий показал наиболее высокую информативность в диагностике СОД торакотомии, биопсии периферических лимфоузлов и кожи, позволивших диагностировать заболевание в 100% случаев (п=19). Травматичность торакотомии требует наиболее точного определения показаний для нее. Следует отметить, что торакотомия проводилась всем больным ранее - до госпитализации в пульмонологический центр. Как оказалось, из 11 больных СОД она была обоснована лишь у 3, а у 8 можно было обойтись без торакотомии, так как типичная клинико-рентгенологическая картина саркоидоза и длительность анамнеза исключали опухоль или туберкулез.

ЧББ оказалась доступным и информативным методом диагностики ИЗЛ. Так, у 7 из 19 больных СОД диагноз был подтвержден выявлением гранулем, характерных для этого заболевания. У остальных 12 больных СОД (в том числе у 2-х в фазе ремиссии) гранулемы не были обнаружены, однако во всех случаях (в том числе у больных с 1 стадией) ЧББ выявила очаговые лимфоидные инфильтраты, отек и утолщение межальвеолярных перегородок, расцененные как лимфоцитарный альвеолит, характерный, хотя и неспецифичный для СОД [М.М.Илькович, 1992; А.Г.Хоменкои соавт., 1992].

У 12 больных ФА ЧББ выявила признаки лимфоцитарного альвеолита с выраженными фиброзными изменениями, что подтвердило клинический диагноз, а у 1 из 12 позволила диагностировать стероидный туберкулез (были обнаружены эпителиоидно-клеточные гранулемы с казеозным некрозом).

У 4 из 9 больных злокачественными новообразованиями легких ЧББ выявила бронхоальвеолярный рак (1), мелкоклеточный (2) и плоскоклеточный рак легкого (1). У больного гистиоцитозом X ЧББ выявила гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, макрофагов, гистиоцитов и эозинофилов, характерные для этого заболевания.

Таким образом, в 35 случаях из 41 (85,37%) ЧББ была информативна и позволила уточнить диагноз. У 6 из 41 больных ИЗЛ (14,63 %) ЧББ не выявила имеющуюся патологию: опухоль (5) и стероидный туберкулез легких на фоне

диагностированного саркоидоза (1). Диагноз в этих случаях был уточнен с помощью других методов обследования (компьютерная томография, ультразвуковое исследование и др.). Однако, ЧББ как более доступный и менее травматичный метод биопсии в сравнении с торакотомией может использоваться практически у всех больных. ЧББ целесообразно проводить уже на ранних этапах развития ИЗЛ. Во всех случаях атипичной рентгенологической картины следует добиваться морфологической верификации диагноза вплоть до открытой биопсии легких для исключения опухоли.

В поисках критериев активности воспалительного процесса при СОД и ФА проведена оценка информативности клинических симптомов, рентгенологической картины и некоторых лабораторных показателей.

Активная фаза СОД была установлена у 54 больных. Жалобы, предъявляемые- этими больными - одышка (53,7%), кашель (38,89%), слабость (46,3%) и потливость (35,19%) наблюдались не у всех из них, в то же время выявлялись и в фазе стойкой ремиссии (п=2б), что не позволяло оценивать активность заболевания. Скудная аускультативная картина также не позволяла ориентироваться в степени активности воспалительного процесса. Определяющим для установления фазы болезни были результаты рентгенологического (появление патологических изменений или их прогрессирование), а у части больных и морфологического (выявление характерных для саркоидоза эпителиоидно-клеточных гранулем) обследования. Тем не менее, в группе больных с 2 и 3 стадиями СОД определение фазы болезни представляло трудности.

У 29 из 32 больных ФА диагностирована активная фаза заболевания. Основанием для этого было появление или нарастание выраженности таких симптомов, как одышка (96,88%), кашель (84,38%), мокрота (50%), слабость и потливость (50%), повышение температуры (28,13%). Такой характерный для ФА симптом как крепитация определялся при поступлении всего у половины больных, хотя на протяжении всего периода наблюдения отмечались эпизоды появления крепитации еще у 10 больных. Рентгенологическая динамика у больных ФА с распространенными фиброзными изменениями в легких была мало выражена и не позволяла достоверно оценивать фазу болезни.

Повышение СОЭ как признак активности было обнаружено только у 46,88% больных ФА и у 27,78 % больных СОД, что делает этот показатель неинформативным.

В поиске дополнительных признаков активности заболеваний был изучен ряд лабораторных показателей, в первую очередь цитограмма жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) с оценкой лимфоцитоза.

Содержание лимфоцитов (Лф) в ЖБАЛ у больных в активной фазе СОД было достоверно повышено (15,78 ± 1,62%), в то время как в ремиссии оно не отличалось от нормы (7,7 ± 2,03%, в контроле 4,3 ± 1,68%. Однако, по нашим данным такая закономерность отмечалась не у всех больных. Так, у 18 из 47 (38,3%) больных СОД с изученной ЖБАЛ при наличии клинико-

рентгенологических признаков активности лимфоцитоз отсутствовал. Наоборот, у б больных с клиническим улучшением выявлялось нарастание лимфоцитоза. Тем не менее, данный показатель можно отнести к информативным, что доказывают данные, приведенные в таблице № 1.

Таблица № 1

Характеристика больных активным СОД (п=47) при поступлении в зависимости от лимфоцитоза в ЖВАЛ _

Показатели Группы больных с содержанием Лф в ЖБАЛ:

£ 20 % (п=18) 10-19 %(п=11) < 10 %(п=18)

Стадии СОД (п): 1 стадия 8 10 11

2 стадия .7 1 5

3 стадия 3 0 2

Течение СОД (п): а) Острое 3. 4 2

б) Малосишпомное 7 5 6

в) Бессимптомное 8 2 10

Длительность заболевания (мес): 27,57 ± 8,55 4,3 ± 1,24 10,97 ± 3,29

Цитограмма ЖБАЛ: Лф ,% 27,84 ± 1,41** 13,76 ±0,9 4,94 ± 0,73***

Нф ,% 3,17 ±0,49 2,74 ± 0,63 2,24 ± 0,46

Эф, % 1,78 ±0,79 0,39 ±0,21 0,81 ±0,18

АМ,% 67,17 ± 1,98** 83,13 ±1,13 91,7 ±1,0

ФГ, г/л 4,55 ±0,32* 5,0 ± 0,6* 4,2 ±0,27*

ПДФ, мкг/мл 44,02 ± 8,8** 20,55 ±4,8 29,56 ± 11,58

АТ-3,% 71,29 ±8,52* 70,3 ± 7,2* 78,66 ± 10,2

МДА, мкмоль/гр.эр.м. 13,05 ±0,6* 10,74 ±0,86 11,09 ±1,25

КАТ, ммоль/л*с 50,45 ±9,9 38,05 ±6,95 42,55 ± 5,82

а-ТФ сыворотки, мкг/мл 28,03 ±5,75 39,87 ± 7,46 37,6 ±4,37

а-ТФ ЖБАЛ, мкг/мл 43,12 ±13,45* 81,02 ±26,03* 135,77 ±71,88

Примечание: * - достоверно с контролем, ** - достоверно между группами больных с высоким (> 20%) и умеренным лимфоцитозом (10-19%), *** -достоверно между группами больных с уровнем лимфоцитов > 20% и уровнем лимфоцитов <10%.

Так, высокий лимфоцитоз в ЖБАЛ определялся преимущественно у больных саркоидозом 1 и 2 стадий с большей продолжительностью заболевания, в основном при мало- и бессимптомном течении и сочетался с признаками хронического ДВС-синдрома - повышением ФГ и ПДФ, и снижением АТ-3. Кроме того, у этих больных были наиболее низкими значения сс-ТФ в ЖБАЛ, а в сыворотке крови отмечалось достоверное увеличение МДА. Подобное сочетание показателей позволяет расценивать лимфоцитоз в ЖБАЛ как признак активности воспаления. Вероятно, лимфоцитоз в ЖБАЛ отражает хроническое течение иммунного воспалительного процесса, в пользу чего также может свидетельствовать выявление у 2-х больных в ремиссии СОД лимфоцитарных инфильтратов в легочной ткани при ЧББ.

Количество Эф при СОД в обе фазы достоверно превышало контроль (1,09 ± 0,32% и 1,92 ± 0,82%, в контроле 0%), что может иметь значение в поддержании хронического воспаления.

У больных активным СОД отмечено нарастание цитоза соответственно стадии процесса: от 1 стадии (0,18 ± 0,06 *10б/л) ко 2 (0,48 ± 0,14 *106/л, р < 0,05) и 3 (0,5 ± 0,12 *106/л, р < 0,05). Однако цитоз не позволял ориентироваться в фазе активности.

Фагоцитарный показатель альвеолярных макрофагов (ФП АМ) был достоверно снижен в обе фазы заболевания (13,54 ± 2,6% и 15,15 ± 2,33% соответственно, а в контроле 23 ± 1,8%; р < 0,05), что свидетельствовало о низкой функциональной активности АМ. Однако у 1/3 больных клиническое улучшение в процессе лечения сопровождалось нарастанием ФП, что позволяет использовать данный показатель в оценке эффективности лечения.

У больных ФА также как и при СОД найдено достоверное увеличение уровня Лф (14,66 ± 2,33%) и Эф (2,35 ± 1,07%) в ЖБАЛ, что указывает на сходство характера воспалительного процесса при обоих заболеваниях. Лимфоцитоз также определялся не у всех больных ФА - только у 10 из 26 (38,46%). У 10 больных ФА выявлено увеличение нейтрофилов (Нф) и Эф. При этом нейтрофилез и эозинофилия выявлялись у больных с более выраженным фиброзом легких. Таким образом, повышение при ФА содержания Нф и Эф в жидкости БАЛ свидетельствует о выраженности фиброза. Выявленная обратная корреляция Нф и Лф ЖБАЛ с ЖЕЛ (г=-0,4) и резервным обьемом вдоха (г=-0,4), прямая - Эф с МДА (г=+0,4) может свидетельствовать о важной роли этих клеток в развитии воспаления при ФА.

Процессы ПОЛ и АОЗ во многом определяют течение и исход заболеваний, однако исследования их при саркоидозе немногочисленны и требуют дальнейшей разработки. Мы выявили как в активной фазе, так и в ремиссии СОД достоверное повышение МДА (11,66 ± 0,77 мкмоль/гр.эр.м. и 13,51 ± 1,43 мкмоль/гр.эр.м. соответственно, а в контроле 9,61± 0,48 мкмоль/гр.эр.м), активности каталазы (42,88 ± 4,26 мкмоль/л*с и 44,19 ± 6,06 мкмоль/л*с соответственно, в контроле

31.64 ± 1,74 мкмоль/л*с, р < 0,05) и содержания связанных БН-групп (р < 0,001). Это свидетельствует об активации ПОЛ и компенсаторном напряжении АОЗ в обе фазы СОД.

Содержание а-токоферола (а-ТФ) в сыворотке крови не отличалось от контрольных значений и не зависело от клинико-рентгенологической картины заболевания. Однако, содержание а-токоферола (а-ТФ) в ЖБАЛ оказалось крайне низким во всей группе больных в активной фазе СОД - 85,53 ± 26,45 мкг/мл (в контроле 291,74 ± 58,04 мкг/мл, р < 0,05), особенно у больных 2 и 3 стадиями. В фазе ремиссии уровень а-ТФ в ЖБАЛ оставался низким (121,02 ±

45.65 мкг/мл, р < 0,05). Следовательно, а-ТФ как показатель состояния АОЗ является наиболее достоверным и значимым в ЖБАЛ, а не в сыворотке крови. Следовательно, у больных СОД в обе фазы заболевания имеются признаки дисбаланса в системе ПОЛ-АОЗ в сторону преобладания процессов ПОЛ.

Однако, в группе больных в фазе длительной ремиссии СОД (п=2б) более благоприятная динамика изученных показателей отмечена при остром течении заболевания. В этой группе наступление 4 ремиссии сопровождалось нормализацией МДА и высокой активностью каталазы (КАТ). При бессимптомном течении СОД МДА в фазе клинико-рентгенологической ремиссии оставался высоким, однако наблюдалась и высокая активность КАТ, - препятствующая повреждающему действию продуктов ПОЛ. Наиболее неблагоприятные изменения обнаружены при малосимптомном течении СОД, когда повышение МДА не компенсировалось нарастанием КАТ или а-ТФ сыворотки, что следует расценивать как срыв адаптации с преобладанием процессов ПОЛ.

В группе больных ФА также выявлена активация ПОЛ, которая не сопровождалась адекватным повышением уровня КАТ и а-ТФ сыворотки крови, за исключением увеличения количества связанных БН-групп. Уровень а-ТФ в ЖБАЛ как и при СОД оказался достоверно снижен (97,74 ± 55,33 мкг/мл), особенно у больных с выраженными интерстициальными изменениями в легких, в то время как в сыворотке крови уровень а-ТФ соответствовал норме.

Таким образом, для СОД и ФА оказалось характерным значительное и стойкое снижение содержания а-ТФ в ЖБАЛ, что несомненно играет роль в прогрессировании пневмофиброза и может быть дополнительным диагностическим признаком данных заболеваний.

Исследования показателей гемостаза у больных СОД и ФА в литературе представлены единичными работами. Наши исследования показателей гемостаза у больных СОД выявили признаки латентного ДВС-синдрома в активной фазе заболевания: достоверное повышение ФГ (4,52 г/л), ПДФ (32,73 ± 5,72 мкг/мл), плазминогена (215,5 ± 14,71 мкг/мл). Нормализации показателей в фазе ремиссии не происходило. В активной фазе наблюдалось снижение АТ-3 (71,46 ± 6,34%, р < 0,05), а в ремиссии его значения не отличались от нормы -95,04 ± 9,96% (в контроле 90,44 ± 1,96%). У больных ФА, также как и у больных СОД, найдены признаки латентного ДВС-синдрома: достоверное повышение ФГ (5,06 ± 0,28 г/л), ПДФ (33,95 ± 4,4 мкг/мл) и ПГ (244,16 ± 17,23 мкг/мл).

Таким образом, при СОД и ФА наблюдаются сходные нарушения в системе гемостаза, как и в системе ПОЛ-АОЗ.

Изучение показателей иммунитета у больных СОД и ФА также выявило общие закономерности. Так, у большинства больных СОД и ФА в активной фазе и в ремиссии обнаружено снижение количества морул (функционально активных Т-лимфоцитов) и ауто-РОК, и увеличение количества стабильных Е-РОК, что отражает снижение функциональной способности Т-звена иммунитета. Кроме того, найдено значительное повышение уровня ранних Е-РОК (Еа-РОК) и отклонение у большинства больных от нормы коэффициента ТЬ/Тб как в сторону увеличения, так и в сторону снижения, что можно расценить как иммунный дисбаланс, проявляющийся преобладанием либо

хелперной, либо супрессорной активности. Уровень иммуноглобулинов был в пределах нормы, повышение ЦИК найдено лишь у малой части больных.

Найдено достоверное увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов крови в 1 стадии СОД - 84,27 ± 3,86% в сравнении с показателями во 2-3 стадиях (66,22 ± 6,89%, р < 0,05) и в контроле (60,4 ± 0,45%, р < 0,05), что можно расценивать как компенсаторную реакцию иммунной системы. Повышение фагоцитарной активности нейтрофилов обнаружено также у 58,82% больных ФА.

Таким образом, у больных СОД и ФА в обе фазы заболеваний выявлены дисрегуляторные нарушения функции иммунитета, что проявляется снижением степени зрелости Т лимфоцитов (снижение уровня ауто-РОК, повышение уровня стабильных Е-РОК) и дисбалансом их функциональной активности (снижение уровня морул при повышении содержания ранних Е-РОК). Данные изменения могут являться дополнительным диагностическим критерием этих заболеваний.

Течение воспалительных процессов во многом определяется особенностями функционирования белков "острой фазы" (БОФ). По нашим данным оценка таких БОФ, как а 1-кислый гликопротеид (а1-КГ), гаптоглобин (ГТ) и а 1-антитрипсин (а1-АТ) у больных СОД и ФА позволяет более достоверно определять фазу заболевания и прогнозировать развитие пневмофиброза.

Так, уровень а1-АТ в активной фазе СОД был резко снижен - 2,89 ± 0,79 г/л (в контроле 5,36 ±0,13 г/л, р < 0,05), а в фазе стойкой ремиссии достоверно превышал контроль - 9,15 ± 0,79 г/л (р < 0,05). Содержание а1-КГ у большинства больных было снижено как в активной фазе, так и в ремиссии СОД - 0,51 ± 0,05 г/л и 0,62 ± 0,07 г/л соответственно (в контроле 1,02 ± 0,04 г/л; р < 0,05). Уровень ГГ также был низким в обе фазы заболевания - 0,83 ± 0,12 г/л и 0,52 ± 0,05 г/л соответственно; р < 0,05).

У большинства больных ФА как и при СОД обнаружено снижение а1-КГ -0,43 ± 0,07 г/л (р < 0,001). Содержание а1-АТ не отличалось от контрольных значений, а у нескольких больных с острым течением альвеолита было резко снижено. Уровень ГГ был высоким - 1,83 ± 0,15 г/л (р < 0,05).

Таким образом, при СОД и ФА имеется снижение а1-КГ, важнейшего иммунорегулятора, необходимого для сбалансированного течения процессов репарации и фиброзообразования. Повышение при ФА гаптоглобина, участвующего в элиминации продуктов повреждения клеток, отражает более тяжелый характер поражения легочной ткани у больных этим заболеванием. Отсутствие у них повышения а1-АТ следует расценивать как неполноценность антипротеазной защиты. При СОД динамика а1-АТ была более благоприятной, данный показатель может быть использован как дополнительный критерий фазы саркоидоза.

Лечение больных СОД и ФА представляет большую проблему, поскольку основным методом терапии этих заболеваний является длительное назначение глюкокортикостероидов (ГКС), имеющих массу побочных эффектов. Кроме того,

целесообразность назначения ГКС при СОД не доказана [М.М.Илькович, 1992], а лечение альвеолитов малоэффективно. Разгрузочная диетотерапия (РДТ) используется в лечении СОД, однако мы не нашли сведений о применении РДТ в сочетании с низкоинтенсивным лазерным облучением при СОД или ФА.

В сравнительном аспекте изучена эффективность лечения больных активным СОД методом РДТ (п=15), РДТ в сочетании с лазеротерапией - РДТ+Л (п=30) и ГКС (п=5). Курсы РДТ включали в себя помимо разгрузочного периода комплекс санитарно-гигиенических мероприятий. 1 курс проводился фракционно: 14 дней разгрузочного периода, 10-12 дней периода восстановления и затем еще 10 или 7 дней периода "голодания". В последующем поддерживающие курсы РДТ проводились через 3 и 6 месяцев. В группе больных, получавших комплекс РДТ+Л, сеансы лазеротерапии проводились ежедневно в разгрузочный период с помощью аппаратов "Милта" (мощность 30 мВт) или "Магик" (мощность 150 мВт) по точкам акупунктуры парастернально и паравертебрально (16 точек по 30 секунд на точку, суммарное время облучения 8 минут, частота 2000 Гц, длина волны излучения 860 нм).

Положительная динамика клинических симптомов и показателей функции внешнего дыхания (ФВД) выявлена практически у всех больных, леченных РДТ или РДТ+Л. Так, в обеих группах уже в течение 1 курса лечения исчезли жалобы и нормализовались показатели спирограммы, что сохранялось и через 6 месяцев от начала лечения. Однако, рентгенологическое улучшение было достигнуто не у всех больных: в группе РДТ регресс патологических изменений в легких был лишь у 12 из 15 больных (80%), а в группе РДТ+Л - у 20 из 29 больных (69%).

У 6,67% больных, получавших РДТ (1) или РДТ+Л (2), отмечены рецидивы СОД, в 2-х случаях, вероятно, обусловленные длительными перерывами между курсами лечения. У 2-х больных наблюдался переход 1 стадии СОД во 2-ую. 4 больным в связи с отсутствием положительной рентгенологической динамики назначались ГКС, что привело к осложнениям -значительному увеличению веса и появлению одышки (3), усугублению артериальной гипертензии (1).

В группе больных, получавших монотерапию ГКС (п=5), через 3 месяца у всех было достигнуто улучшение рентгенологической картины, однако у 4 из них также отмечено значительное увеличение массы тела, появление одышки, а у 1 впоследствии развился стероидный туберкулез легких.

Таким образом, ГКС получали 9 больных активным СОД. Анализ целесообразности назначения ГКС показал, что только у 4 из них были веские основания для гормонотерапии - генерализованный процесс (1), рецидив СОД (2), отсутствие эффекта от РДТ при наличии диффузных изменений в легких и выраженных симптомов (1).

Оценка клинико-рентгенологической картины и показателей ФВД у 26 больных СОД, поступивших в клинику в фазе стойкой ремиссии, не выявила достоверных различий между группами, получавшими ранее ГКС или РДТ. ГКС оказывали быстрое выраженное положительное действие в ближайший

период, но в отдаленные сроки преимуществ этого вида терапии перед РДТ не обнаружено. Напротив, больные приобрели осложнения гормональной терапии (у всех развился эрозивный гастрит, появилось ожирение, у 1 - диабет, у 1 -туберкулез, у 5 - стойкое повышение артериального давления), в то время как назначение РДТ или РДТ+Л позволило у 7 больных отменить ГКС.

Мы провели сравнительную оценку всех изучаемых лабораторных показателей в группах больных активным СОД, получавших РДТ или РДТ+Л.

Исследование цитограммы ЖБАЛ выявило в обеих группах тенденцию к снижению цитоза, снижение уровня Лф. Определение Лф ЖБАЛ в динамике оказалось наиболее значимым у больных с исходно высоким лимфоцитозом, практически у всех из них лечение сопровождалось снижением его уровня. Однако, в группе больных, получавших только РДТ, отмечалось значительное повышение содержания Нф, а через 6 месяцев от начала лечения стали нарастать цитоз и уровень Эф. В группе больных, получавших РДТ+Л, наоборот, уровень Нф был в пределах нормы, а цитоз и уровень Эф через 6 месяцев снижались. Известно, что эозинофилия и нейтрофилез ЖБАЛ являются признаками фиброзирования, поэтому динамика этих показателей на фоне РДТ расценена как неблагоприятная, в отличие от комплекса РДТ+Л.

Динамика показателей гемостаза также была более благоприятной в группе больных, получавших РДТ+Л. В этой группе отмечено достоверное снижение ФГ (3,82 ± 0,4 г/л), в то время как на фоне только РДТ ФГ на всем протяжении лечения оставался высоким (5,1 ± 0,47 г/л). В- обеих группах содержание АТ-3 через 6 месяцев нормализовалось, а содержание ПДФ снижалось, хотя и не достигало нормы. Уровень ПГ оставался повышенным в обеих группах, вероятно являясь одним из механизмов поддержания равновесия в системе гемостаза.

Более благоприятная динамика показателей системы ПОЛ-АОЗ также отмечена у больных, получавших РДТ+Л. Это проявлялось нормализацией МДА через 3 и 6 месяцев от начала лечения (8,02 ± 0,72 мкмоль/гр.эр.м.), в то время как у больных, получавших лечение только методом РДТ МДА остался повышенным (11,98 ± 1,52 мкмоль/гр.эр.м.). Динамика КАТ, как показателя АОЗ, отличалась в сравниваемых группах: в период первых 2-х курсов лечения на фоне РДТ происходило снижение ее активности, а на фоне РДТ+Л активность КАТ достоверно нарастала, что, вероятно, объясняется способностью лазерного излучения реактивировать этот фермент.

Таким образом, назначение комплекса РДТ+Л приводит к снижению интенсивности процессов ПОЛ, в то время как монотерапия РДТ вызывает активацию ПОЛ и истощение "буферной емкости" антиоксидантной системы.

Оценка а-ТФ в ЖБАЛ и иммунограммы показала отсутствие нормализации показателей в обеих группах в течение всего периода лечения, что отражает хронический характер воспаления при СОД с выраженными нарушениями местной АОЗ и иммунными нарушениями.

Суммируя результаты лабораторных исследований у больных СОД под влиянием лечения, можно сделать вывод о более благоприятном действии комплекса РДТ+Л в сравнении с монотерапией РДТ.

Больные ФА (29) получали лечение ГКС (п=15), ГКС в сочетании с РДТ (п=11) и РДТ (п=3). Всем больным одновременно проводилась лазеротерапия по той же схеме, что и при СОД. У 12 из 14 больных на фоне курса РДТ был достигнут положительный эффект, что проявлялось уменьшением одышки (10), уменьшением (4) или исчезновением крепитации (6) и сухих хрипов (2), нормализацией температуры (2). Положительная рентгенологическая динамика через 3 месяца лечения получена у 9 больных (3 из них получали только РДТ). 9 больных ФА в дальнейшем получали повторные курсы РДТ через З-б месяцев с хорошим клиническим эффектом, из них 6 - ингаляционные ГКС в сочетании с РДТ.

15 больных ФА получали монотерапию ГКС. У этих больных РДТ не применялась в связи с тяжестью альвеолита, необходимостью приема больших доз преднизолона рег оэ и невозможностью его отмены. У 7 больных с менее тяжелым течением ФА результаты лечения были расценены как положительные. У 8 из 15 больных течение ФА было значительно более тяжелым, эффект от лечения не был получен, наблюдался 1 летальный исход.

Сравнительная оценка ФВД через 6 месяцев от начала лечения не выявила различий между группами больных, получавших ГКС или ГКС+РДТ: показатели спирограмы в обеих группах достоверно улучшились. Следовательно, у части больных ФА возможно использование РДТ в комплексном лечении, особенно на ранних стадиях заболевания и при менее тяжелом течении альвеолита.

Оценка лабораторных показателей выявила более выраженное снижение ФГ в группе больных, получавших только ГКС (3,33 ± 0,21 г/л) в сравнении с группой, получавшей ГКС+РДТ (4,82 ± 0,31 г/л, р < 0,001). Уровень МДА, как показатель активности ПОЛ, снижался в обеих группах и через 6 месяцев от начала лечения не отличался от контрольных значений, однако его снижение также было более выраженным в группе больных, леченых только ГКС. Более благоприятная динамика ФГ и МДА на фоне монотерапии ГКС, вероятно, объясняется особенностями этой группы больных - длительным предшествующим приемом ГКС и более высокими дозами препаратов.

Низкое содержание а1-ТФ в ЖБАЛ и иммунологические нарушения, выявленные у больных ФА при поступлении, сохранялись в обеих группах даже через б месяцев от начала лечения, что отражало (как и при СОД) хронический характер воспаления со снижением местной АОЗ и выраженными иммунными нарушениями.

Ритмография, интегральный метод оценки адаптации организма, практически не изучена при ФА и СОД. Мы распределили всех больных на 2 группы - с нормальным и низким резервом адаптации (РА), и сопоставили

заключения ритмограмм с изучаемыми лабораторными показателями (таблица №2).

Таблица № 2

Некоторые лабораторные показатели у больных СОД в активной фазе при нормальном (группа А) и сниженном резерве адаптации (группа Б)

Показатели Контроль Группа А (п=5) Группа Б (п=17) Р

СОЭ, мм/час 6,68 ± 0,49 7,6 ± 1,44 16,54 ±2,17* <0,05

МДА, мкмоль/г.эр.м 9,61 ±0,48 9,75 ±0,85 11,78 ±1,38 >0,05

КАТ, мкмоль/л*с 31,64 ± 1,74 39,07 ± 8,9 48,89 ±8,61* >0,05

ТФ, мкг/мл 38,08 ± 2,09 32,48 ± 5,22 38,15 ±5,52 >0,05

БН-общие, мкмоль/гр НЬ 7,03 ± 0,68 10,04 ± 1,87 10,38 ±0,75* >0,05

БН-своб., мкмоль/гр НЬ 3,03 ± 0,27 3,04 ± 0,48 3,73 ± 0,32 >0,05

вН-связ., мкмолъЛр НЬ 4,54 ± 0,54 6,99 ± 1,57 6,66 ±0,58* >0,05

ФГ, г/л 2,27 ± 0,22 3,99 ± 0,52* 5,24 ±0,36* >0,05

ПДФ, мкг/мл 17,05 ±1,16 21,41 ±6,5 28,37 ± 6,58 >0,05

ПГ, мкг/мл 164,48 ±9,95 162,51 ±19,46 233,56 ± 14,21* >0,05

Фагоцитоз Нф, % 60,14 ±0,45 92,33 ±0,88* 78,29 ±3,91 <0,05

Примечание: * - достоверно в сравнении с контролем. Р - достоверность между группами А и Б.

У больных в активной фазе СОД, имеющих по заключениям ритмограмм низкий РА, наблюдался дисбаланс в системе ПОЛ-АОЗ с преобладанием процессов ПОЛ и признаки латентного ДВС-синдрома. Наоборот, в группе больных с нормальным РА преобладала активность АОЗ, изменения показателей гемостаза были более благоприятные, наблюдалась высокая фагоцитарная активность Нф.

В фазе ремиссии СОД у больных со сниженным РА также наблюдалась активация ПОЛ, были более выражены иммунные нарушения (таблица № 3).

Таблица № 3

Некоторые лабораторные показатели у больных СОД в фазе ремиссии при. нормальном (группа А) и сниженном резерве адаптации (группа Б)_

Показатели Контроль Группа А (п=8) Группа Б (п=8) Р

МДА, мкмоль/г.эр.м 9,61 ± 0,48 9,39 ± 1,41 12,98 ±1,11* <0,05

Каталаза, мкмоль/л*с 31,64 ± 1,74 76,79 ± 14,75* 30,08 ± 5,84 <0,05

а-ТФ сыворотки, мкг/мл 38,08 ± 2,09 46,78 ± 6,75 34,02 ± 3,64 >0,05

Еа-РОК, % 35,1 ±3,18 34 ± 5,4 56 ± 7,26* <0,05

ауто-РОК, % 15,5 ±1,01 18,33 ±3,28 7,75 ± 2,95* <0,05

Примечания: р-достоверность между группами А и Б. Р — достоверность между группами А и Б.

Изменения лабораторных показателей у больных ФА были сходны с таковыми при СОД. Так, в группе со сниженным РА (п=14) найдено более выраженное увеличение СОЭ, преобладание процессов ПОЛ, повышение ПДФ и снижение АТ-3, чем в группе с нормальным РА (р < 0,05). Однако, в обеих группах ФГ превышал контрольные значения.

Таким образом, данные ритмографии у больных СОД и ФА коррелируют с лабораторными показателями ПОЛ, АОЗ и гемостаза.

Анализ результатов исследования показал, что диагностика СОД и ФА, определение фаз болезни и эффективности лечения должны основываться только на комплексной оценке клинико-рентгенологических, морфологических и лабораторных данных.

ВЫВОДЫ

1. Диагностика СОД и ФА в достаточной степени сложна, на что указывает большой процент ошибочных диагнозов, устанавливаемых больным при первичном обследовании - 47,5% при СОД и 93,75% при ФА. При СОД наиболее часто ошибочно диагностируют злокачественное новообразование (23,68%), туберкулез легких (15,79%) и узловатую эритему (13,16%), при ФА пневмонию (28,13%), бронхит (21,88%) и туберкулез (18,75%). Основными причинами диагностических ошибок являются объективные трудности интерпретации рентгенологической картины заболеваний при синдроме диссеминации, позднее рентгенологическое и морфологическое обследование больных, неверная трактовка клинико-рентгенологического симптомокомплекса, дефекты сбора анамнеза заболевания.

2. Прижизненное морфологическое исследование легочной ткани, лимфоузлов и кожи является высокоинформативным дополнительным методом диагностики СОД и ФА, так как у половины больных биопсия тканей привела к изменению клинического диагноза.

3. Чрезбронхиальная биопсия легких является не только информативным (85,37%), но и доступным методом диагностики ИЗЛ и должна проводиться на самых ранних стадиях заболеваний.

4. При СОД и ФА в обе фазы заболеваний выявлены дисрегуляторные нарушения функции иммунитета, что проявляется снижением степени зрелости Т лимфоцитов (снижение уровня ауто-РОК, повышение уровня стабильных Е-РОК) и дисбалансом их функциональной активности (снижение уровня морул при повышении содержания ранних Е-РОК).

5. Впервые выявленное значительное снижение содержания а-ТФ в ЖБАЛ во всех фазах СОД и ФА при нормальных его значениях в сыворотке крови отражает снижение антиоксидантной защиты в легких при этих заболеваниях и является дополнительным диагностическим признаком этих заболеваний.

6. Наиболее информативными лабораторными показателями активной фазы СОД и ФА являются: в сыворотке крови - повышение МДА, ФГ, ПДФ и снижение а1-АТ, в ЖБАЛ - лимфоцитоз и снижение фагоцитарного

показателя макрофагов. Нормализация или тенденция к нормализации перечисленных показателей характеризует фазу ремиссии.

7. Ритмография у больных СОД и ФА достоверно коррелирует с показателями систем ПОЛ-АОЗ, гемостаза и иммунитета, что позволяет считать ее дополнительным методом оценки функционирования защитно-приспособительных реакций организма.

8. Комплекс РДТ+лазеротерапия оказывает более выраженное противовоспалительное действие при лечении СОД, чем монотерапия методом РДТ. Дополнительное назначение РДТ и лазеротерапии больным ФА, получающим ГКС, способствует более выраженному клиническому улучшению; уменьшению интенсивности ПОЛ и уменьшению поддерживающих доз препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При интерстициальных заболеваниях легких с неуточненной нозологической единицей показано морфологическое исследование тканей, прежде всего, для исключения опухоли и туберкулеза легких. Предпочтительным видом биопсии следует считать чрезбронхиальную биопсию легких.

2. Для оценки фазы (активная или ремиссия) СОД и ФА следует учитывать следующие лабораторные показатели: в сыворотке крови - МДА, ФГ, ПДФ, al-AT, а в ЖБАЛ - лимфоцитоз и фагоцитарный показатель альвеолярных макрофагов.

3. В лечении СОД при отсутствии генерализованного процесса эффективным методом является РДТ. Предпочтение РДТ должно отдаваться также у больных с такими сопугствущими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, ожирение, деформирующий полиостеоартроз, у женщин в период менопаузы с связи с опасностью развития дисгормонального остеопороза.

Сочетание РДТ и лазеротерапии в лечении больных СОД оказывает более выраженный положительный эффект. Целесообразно проведение повторных, курсов лечения через 3 месяца. РДТ может быть использована в лечении больных ФА в дополнение к терапии глюкокортикостероидами с целью уменьшения поддерживающих доз препаратов для предотвращения побочных эффектов гормонотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Селивонина Ж.Э., Суханова Г.И., Дементьева М.П., Кривова A.A., Князева Т.С., Горшков C.B. Изменения жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных саркоидозом и экзогенным аллергическим альвеолитом // Экологические аспекты пульмонологии. Тезисы докладов региональной научно-практической конференции. Благовещенск. 1994. С.86 - 87.

2. Селивонина Ж.Э., Горшков С.В., Гонохова Н.В. Роль бронхоальвеолярного лаважа в оценке эффективности разгрузочно-диетической терапии у больных саркоидозом // Тезисы 36-й научно-практической конференции ВГМИ. Владивосток. 1995. С. 77.

3. Дементьева М.П., Селивонина Ж.Э., Катрушенков A.B., Сурженко И.О. Динамика легочного кровотока у больных саркоидозом легких под влиянием разгрузочно-диетической терапии // 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва. 1995. № 145.

4. Суханова Г.И., Селивонина Ж.Э., Киняйкин М.Ф., Князева Т.С., Горшков С.С. Изменения бронхоальвеолярного лаважа у больных саркоидозом в процессе лечения // 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва. 1995. № 1103.

5. Суханова Г.И., Дементьева М.П., Киняйкин М.Ф., Тимошенко Т.Н., Пудова А.И., Селивонина Ж.Э. Случай диссеминированной формы бронхиолоальвеолярного рака на фоне экзогенного аллергического альвеолита // Материалы Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей. Владивосток. 1995. С. 96-98.

6. Селивонина Ж.Э., Суханова Г.И., Дементьева М.П., Киняйкин М.Ф. О некоторых особенностях антиоксидантной защиты у больных саркоидозом в связи с воздействием неблагоприятных профессиональных факторов // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск. 1996. № 1698. С. 446.

7. Селивонина Ж.Э., Киняйкин М.Ф., Суханова Г.И. Вопросы диагностики фиброзирующих альвеолитов // 7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва. 1997. № 458.

8. Суханова Г.И., Дементьева М.П., Киняйкин М.Ф., Селивонина Ж.Э. Значение чрезбронхиальной биопсии в диагностике диссеминированных заболеваний легких // 7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва. 1997. №569.

9. Суханова Г.И., Селивонина Ж.Э., Дементьевой М.П., Киняйкиным М.Ф. Опыт лечения больных саркоидозом //8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва. 1998. XYIII.18. С. 390.