Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные и метаболические взаимосвязи при ишемической болезни сердца и диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2-го типа

Акт уалымкть темыСахарный диабет (СД) определен Всемирной Организацией здравоохранения (ТЮЗ), ках энкдемия Иенифемиюиного тлболмлнна, которое настолько стремительно распространяется по нашей планете и приобрел« такие масштабы. что Мировое Сообщество приняло pu нормативных актов Сснт * Винеснтекая декларации ВОЗ 1VS9« Веймирсквя инициатива !997 г. направленных мл борьбу с мим исключительно сложным no своей природе заболеванием. часто имеющим трагические исходыДлительность и качество жизни больных СД в настоящее время определяются рамитиеы и »регрессированием шкнхсосудистых осложнений этого заболенани*.

Сахарнмй диабет 2 гнил (СД 2 типа) являете* одним m главных iicm-виеиыых факторов риска сердечно - сосудистой табилеваемости. Установлено. ЧТО ишемическа* болезнь сердца (ИБС) йстречается в 2 - -1 pata чаще у больных СД 2, чем среди людей того же возраста 6ei СД 2 тигш [12Э] Высокая частой) ИБС обусловлена тем. что СД с одной стороны, сам inj себе является независимым фактором риска атеросклером. а с другой стороны, • Lacio сочетается с артериальной гипертонией, дмслипдимисА н ожирением, которые увеличивают рмек рвяипм ИБСОбщность клинических и метаболических факторов риска, таких как лнелниедимия, артериальная гипертония (АГ). гипергликсыня, ннсулнноре-тистентность н пикрннсулнисми* определяют развитие всея погчних сосудистых осложнений СД 2 тип* и частое сочетание ИБС с диабетической ре-шнопатией (ДР> н «фрогатмеЯ (ДН).

ДР и осложнения вышли на первое место среди причин слепоты и слэйовюсии* у лип молодого возраста и встречаются в 10-20% среди всех случаев нарушения трения. Несмотря на большое количество исследовании, посвященных определению факторов риска возникновения и ратвищ* какИБС так и ДРГ значимость их в процессе формирования помин* сосудистых осложнений до конца не ясна. Нет единого мнения о влиянии длительности С Д пл распитие ДР. Если дм бвЛНШОС с СД \ типа икая сыпь однмначна, то для СД 2 типа она обнаруживается только у больных, находящихся на иису-лннотерапин Дике такой безусловный фактор риска чикроангнопатнй, ках выраженность гнперглнкемни и декомпенсация СД. оспаривается Так \г|Ьегн в-С |2151 считает. 'но по мерс првгресснровання ДН роль метаболических фактора« снижается, а вырастает роль АГ, Нет едннетта и но вопросу о в»-рштле-тьпостн возникновения н прогрессироваиня поздних сосудистых осложнений. По данным Российского Государственного регистра больных СД, ДР страдает от 30 до 66% болъиых. ДН - 25 - 45%. а ИБС - 18,7% |74]„ что само но себе, в какой-то мере, противоречит параллельности возникновения 11 рпмгтия ИБС', ДР и ДН.

В л итературе приводится огромное количество научных к клинических данных, «июрлщих об основной роли м^мивремектпеп - гнпернксу-лниемнн л рц'лкинн поздних сосудистых осложнений и, я то же время, суок-сшуст концепции о первичности наиеапиюй дисфункции а генеэе иысудействия инсулина 1112|Сведен)«, касающиеся фаеторов, влияющих иа СОСТМШК сосудистойно 1г малочисленны, между тем» как исследование именно этого континента больных СД 2 шла позволяет исключить влияние длительности ыбо.геваниц н выраженной его дскомпенсашш.

В тгой связи представляет большой интерес изучение струь-гуры поздних сосудистых осложнений у больных с &'в СД 2 типа, роли в их рыкитни инеухцморсэнстснтности» запускающей га с кал метаболических нарушений, включающих дислипндемию. активацию снмпато - адрсналоаоЛ системы (САС), гормона роста (СП) н других пнтршкуирны х факторов н сушесттлк кок капилляры могут поддерживать ограничениястенки при впервые выявленном (ц'в) СД 2 типа, непрогнворс■укипеЛ, как прияло задолго до манифестации СД 2 тип. ммалемн« клиии-ко - функциональных н метаболических маи^юсвязей при ИБС н ДР,Цель нес. le, urna пниИзучить клинике - функциональные к гормонально - метаболические корреляции ИБС н ДР при »'в СД 2 типаia.ja4ii нсслсловяння

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СД 2 типа является одной из самых актуальных меднко-соинальных проблем современности. Частота СД 2 типа а популяции вплотную подошла. а в некоторых странах уже превысила мшкинчсскнК уровень. т.е. 104, причем заболеваемость исчисляется несколькими десятками на 100 ТЫс. населения. В результате в настоящее время число больных диабетом в мире составляет около 300 млн. а в нашей стране их насчитывается не менее 1(1 млн

Причина стремительного роста числа больных СД 2 типа в том, что к этнологии н патогенезу этой самой частой разновидности диабетического синдрома причастии определенные негативные демографические, сопи • альные и биологические последетиня современной цивилтацни. Среди них неуклонное постарение человеческой популяции, гиподинамия. чрез* мерно калорийное и избыточное по объему питание и, конечно, увеличение генетического "груза", связанное с успехами в лечении соответсз-вукшдих больных. В результате, как причина заболеваемости и смертности, сахарный диабет занимает третье место после сердечно-сосудистой и онкологической патологиИ-

Нсгатнвное влияние СД 2 типа ив состояние здоровья населения и на показатель смертности связано с тем. что присущие сахарному диабету гормонально-метаболические нарушения являются причиной многих органных и системных осложнений. Самыми частыми осложнениями СД 2 типа, которые имеют наиболее тяжелые последствия в плане инвдлнднза-цни и преждевременной смерти, являются пощиие сердечно-сосудие-тые осложнения, К ним относятся дртершльнвя гинертеняня, ишсмнческля бо-JKl№ сердив (ИБС) К метаболическая «цдооммммтш. диабетическая ретинопатия и нсфропатт«. а также диабетическая полинеПропатя, и патогенезе которой сосудистый фактор является одним из ведущих-

Здесь необходимо заметить, что иемвмсимо от сахарного диабета все перечисленные ссрлечно-сосулистые синдромы очень часто сопровождают ожирение, зссеншыльную гипертонию, или возникают просто у лиц пожилого возраста Очевидно н то. что это каумльиые и npeujoi итнруюшис факторы сердечно-сосудистых таболеваиий (ССЗ) очень часто ассоциируются с СД 2 типа Причины и механизмы таких ассоциаций остаются предметом дискуссии, точнее, научных исследований. Как показано а первой главе, многие авторы постулируют, либо утверждают аддитивное взаимодействие СД 2 типа с указанными факторами риска ССЗ. объяснил таким взаимодействием повышенную расположенность больных диабетом к карлиоваскулярной патологии Однако то обстоятельство, что перечисленные факторы риека ССЗ являются одновременно факторами риска СД -типа, дает основание утверждать, что между определенными ССЗ и СД 2 типа имеют место не просто ассоциативные, но нричинио-спедстаги-кые. Причем амбивалентные святи Докюпте^ьетвом наличия таких > i н онтогенетических связей служит так называемый мсгабол1Пеекий синдром (МС), который рассматривается как предстали* СД 2 типа

Считается, что и для МС, и для СД2 типа ведущим фактором риска, точнее, этнологическим фактором первого порядка является возраст, поскольку частота обоих синдромов положительно коррелирует с возрастом Вместе с тем. многочисленные эпидемиологические н клинические исследования свидетельствуют, что в развитии тли син-лрочон не менее, а нередко и более значимую роль играют другие этнологические факторы, такие как наследственная предрасположенность. социальные условия, этио генетические особенности метаболизма к гомсостаза. Можно предположит*, что именно полнзтиологпческнй характер МС и СД 2 типа предопределяет весьма неоднозначные причинно - следственные связи и зависимости между сердечно - сосудистыми симптомами и гормонально-метаболическими проявлениями в рам-

ках этзк синдромов. Подтверждением данного предположения может служить такой хорошо КДОСТШЙ клинический феномен, что начало и выраженность сосудистых осложнений СД 2 типа не имеют строгой корреляции со степенью компенсации диабета

С целью уточнения природы, характера к тяжести сердечно ■ сосудистых осложнений СД 2 типа нами было предпринято аиамиесгиче-скос, клиническое и мультнпарамстрическое лабораторно - инструментальное обследование 111 больных с впервые выявленным СД 2 типа (1Ъ''в СД 2 типа), образовавших клиническую группу наблюдений, и контрольной группы наблюдений, сопоставимой по полу и возрасту с клинической группой и состоящей из 14 пациентов. Дэя выполнения поставленных в исследования задач, клинические наблюдения, те, больные СД 2 типа, были разделены на 3 возрастные группы. Нерва* группа включила 18 больных в возрасте 30-39 лет: вторая группа состоит из 34 больиых в возрасте 40 - 49 лет; третья группа образована 59 больными в возрасте 50 - 59 лет.

Демографические и иоюлоппгеекзте сопоставления, проведенные в трек возрастных подгруппах клинической группы, в целом, подтверждают известные положения о том, что частота СД 2 типа, а также частота и тяжесть его поздних сердечно - сосудистых осложнений зависят от возраста пациентов, В частности, отчетливо проявилось нарастание частоты н гяжестн ИБС во второй, н особенно в третьей возрастной группе, по сравнению с пациентами более молодого возраста (группа (), Различие между первой и двумя другими возрастными труппами было статистически достоверным (Р< 0,05). Вместе с тем. соответствующий анализ показал, что влияние возраста на развитие диабетических осложнений неоднозначно, т.к. структура сердечно - сосудистых осложнений в трех возрастных группах различается

Отмечено, что частота н тяжесть диабетической иефро пятен (ДН) в сравниваемых возрастных группах, хотя имеет тенденцию к нарастанию по вектору возрасте, однако прирост оказался статистнческзг недостоверным. Что же касается диабетической ретинопатии (ДР). то се частота н тяжесть оказались достоверно большими (Р < 0.05) как раз у больных первой группы, те- У лип меньшего, по сравнению с другими пациентами возраста.

Зафиксированные различия в частоте и тяжести ИБС, Д11П и ДР о зависимости от возраста больных СД 2 типа мы объясняем следующим образом- Синдром ИБС представляет собой классическое проявление диабетической махроаигиопатни. т е атероскл еретическое поражение коронарных сосудов. Патогенез атеросклероза при СД 2 типа идентичен так называемому возрастному атеросклерозу. Поэтому вполне закономерно, что применительно к ИБС, у больных диабетом фиксируете* достоверное 1№вышеинс частоты neto синдрома с возрастом, что соответствует принципу аддитивного взаимодействия двух отологических факторов - СД 2 лига и возраста.

Морфогенез ДР представляет собой «чистый» вариант диабетической микроангиопатин. ц этиоггатогенезе которой, как известно, возраст пациента и время от начала заболевания имеют второстепенное значение При тгом в качестве ключевого, или приоритетного тгиопа-тогснстзгческого фактора рассматриваются либо тяжесть гормонально - метаболических нару шений, либо геиелгчесхая предрасположенность к соответствующий осложнениям Приоритетиосп. того или другого фактора является предметом многолетней дискуссии, хотя не вызывает сомнений важность обоих. Итвсстно, что генетический субстрат, определяющий наследственную предрасположенность к той или другой патологии, в филогенетическом и онтогенетическом плане демонстрирует тенденцию к все более ранней реализации [11.12], Ис-

ход* из тгого можно сделать вывод, что именно реализация генетического субстрат* и соответствующей предрасположенности предопределяет развитие ДР у больных СД 2 типа и относительно более раннем «ютрасте

Что касается Д11. то ■ ее натоморфогеиезе ведущую роль играет специфическое. идентичное микроангиопатин, поражение клубочховых капилляров и капсулы Боумена (так называемый диабетический гломе-рулоант Hocictcpo i, нди синдром Кнммсльстила - Уилсона). Вместе с тем, клиницистам хорошо известен феномен отчетливого снижения функциональных резервов почек у бальных зрелого и пожилого возраста. Сочетание двух указанных этиопатогснетнческнх факторов, на наш взгляд, служит причиной того, что в изученной нами группе больных СД 2 типа частота и тяжесть ДН хотя н демонстрирует определенную тенденцию нарастать с возрастом, однако различия между сравниваемыми возрастными группами оказались недостоверными.

Таким образом, изучив некоторые характеристики поздних сосудистых осложнении у больных с в'в СД 2 типа, мы пришли к выводу, что частота и тяжссть макроангнопатии, точнее ИБС, достоверно и однона-правлеино нарастает в зависимости от возраста пациентов, что отражает суы-маиию диабетического и вотрастного атерогенеза В меньшей степени, но достаточно заметно влияние тгих лвух зтиопвтопенетнчсскнх факторов реализуется в отношении развития ДНИ. Но при этом вполне отчетлив проявляется еще один этнололркскнй компонент - ассоциативный генетический субстрат. т,е гены предрасположенности к сахарному диабету и к его михрососуднстым осложнениям. Что касается ДР, то в ее патомор-фогенете возрастной компонент играет второстепенную, ючисе малосущественную роль, а ведущим этнологическим фактором является генетическая предрасположенность к сосудистой патологии, что подтверждается

установленной прямой зависимостью ДР и отягощенной по ГБ каследст-ценностно.

Эп1 вывели находят косвенное подтверждение в ряде исследований последних лег. поев* шейных профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений диабета, В них отмечено, что интенсивная терапия диабетических расстройств метаболизма значительно более эффективна в олюшеиии профилактики ССЗ. если она сочетается с аитигн-нертензивными. лнпосгатичесхкми. коронаролнтнческими н другими средствами J44, 23, 47. 60], Очевидно, что профилактика и лечение поздних сердечно - сосудистых осложнений СД 2 типа должна основы-пяться именно на комплексном подходе, направленном на устранение или корректно возможно большего числа факторов, причастных к развитию этих осложнений

Следующей задачей исследования было уточнение значимости ряда антропометрических и гормонально - метаболических характеристик в качестве патогенетических факторов или маркеров поздних сердечно - сосудистых осложнений СД I типа. Статистическая обработка антропометрических данных (ИМТ) метолом вариационного ряда н с использованием корреляционного анализа показала, что у больных всех трех возрастных групп имелась избыточная масса тела, но не ожирение (ИМТ < 30). Различия по зтому показателю между клинической и контрольной группами были статистически достоверными (Р с 0.05), а между тремя возрастными группами статистически недостоверными (Р > QjOS)-

Предварительиый сопоставительный анал из ряда функционал ir-ных и биохимических параметров ноюил. что в 1-й группе бальных (с ИБС) показатели САД и ДАД были выше, чем в подгруппе 2 (с ДР) н подгруппе 3 (С ДН) и отчетливо выше чем в группе без ангиопатий Точно такая же тенденция (хотя различия статистически

недостоверны, Р > 0.05} »мяалена при анализе показателей углеводного н жиролнпндиого обмена. Натошяковая н постпрмшялмш гликемия, уровень общего холестерина и его фракций (ХШТВП, ХЛПНП) н кониентрапня тр«н лнцерндов у больных с выгкопятиямн были отчетливо выше, чем у больных СД 2 типа без сосудистых осложнений. Отмечено также, что эти параметры в группе больных с ИБС были выше, чем у больных с ДН и особенно с ДР Тем самым мы получили подтверждение уже обозначенной нами закономерности, что тяжесть Функциональных н метаболических нарушений при в/в СД 2 типе нарастает в зависимости от возраста, наличия и характера сердечна - сосудистых осложнений.

Соответствующие данные подвергнуты обработке методом вариационного ряда, что позволило обнаружить пропорциональную, те количественную зависимость между ИМТ, нарушениями углеводного и ЙИЩКОГО обмена, с одной сюроны и I я жестью и характером сердечно-сосудистых осложнений, с другой (таблица 9).

Эти же данные были подвергнуты перекрестному корреляционному анализу, Он показал, что между обмспно-эндокринными и сердечнососудистыми стигматами сахарного диабета 2 типа имеется причинно-следственная связь. Наиболее четкая позитивная корреляция имелась между массой тела и циркулирующим уровнем инсулина (ИРИ). между ИРИ н показателями жиролинвдного обмена.

Таким обриом, в рейтинге гормонально-метаболических факторов, причастных к развитию сердечно-сосудистых осложнений при СД 2 типа, первые позиции занимает гинери1кулинсмия, гипергликемия (в том числе уровень ИвА1с), повышенный цнркупирующнВ уровень холестерина ли-попротендов низкой плотности (ХЛПНП) и сниженный уровень холестерина липопротевиов высокой плотности (ХЛПВП|.

Поражение коронарных сосудов у больных сахарный диабетом 2 типа происходит очень быстро, причем большинство и что морфологов считает. что выраженность атеросклеротнческнх изменений в коронарных сосудах не всегда зависит от длительности течения сахарного диабета Более важным обстоятельством служит степень гннеринсулниемни, ожирения и других нарушений, из которых скалывается понятие синдрома "X". Анализируя гормонально-метаболические нарушения, которые имеются у больных с ИБС, большинство авторов приходит к выводу, что гнпергли-кемня вызывает развитие гнпсринсулииемин, а высокий уровень инсулина, в свою очередь, повышает синтез >фнров холестерина в сосудистой стенке, индуцируя атероеклеротический процесс

Многочкеленны ми исследованиями установлено. что сскремня и циркулирующий уровень инсулина (ПРИ). с одной стороны, и состоят«: углеводного и жирол мнимого обмена, с другой, тесно взаимосвязаны и

убедительные свидетельства тесных причинно-следстаенных отношений, имеющихся между антропометрическими характеристиками, некоторыми функциональными показателями сердечно-сосудистой системы и показателями углеводного и жирелипнпиого обмена (таблица 9). Нужно при-тать, что эти связи неоднозначны, не всегда статистически достоверны, и вариабельны, поскольку подвержены влиянию возраста, пола, пищевых привычек, физической активности, конституции и других индивидуальных особенностей пшкнт Тем не менее, полученные данные позволяют сделать вывод что реинпошим фактором ратв1гтия поздних сосудистых осложнений СД 2 типа, по нашему мнению, является степень гормонально-метаболических нарушений, и коррелирующий с этими нарушениями повышенный индекс ИМТ, т.е. избыток мпесы тела. Подтверждает данный вы1и>д то, что абсолютная величина нтусавищхся гормонально-метабазнческих, антропометрических и функциональных характеристик у

Пациентов контрольной фуппы, it у бальных сахарным диабетом 2 типа, достоверно различается, что зафиксировано нами при сопоставительном анализе результатов комплексного клннико - даборатормо - функционального обследования (таблица

Особенности взаимосвязи между инсулином и глюкозой изучены достаточно хорошо Известно, что в мембранах мышечных и жировых клеток имеется специфическая i carriel» - система для Е)-глкжозм. на которую влияет инсулин при транспорте глюкозы и свободных жирных кислот в клетки. Повышенный прнток глюкозы увеличивает пул альфа -глицерофосфата. В результате на этих акцепторах связывается больше жирны к кислот !■ линогенсз усиливается. Таким образом, инсулин является гормоном синтеза жиров

Итоженные взаимосвязи между углеводным и жиролипндным обменом отчетливо проявляются при сопоставлении циркулирующего уровня глюкозы, инсулина. ХЛПНП и ХЛПВП. Из таблицы 9 следует, что чем выше гликемия, тем выше уровень инсулина, и соответственно, больше коипеитраин* ХЛПНП. Напротив, уровень ХЛПВП имеет тенденцию к снижению, реиипрокно но отношению к иисулннсмин и гликемии. Эта тенденция находит отражение в росте атерогениого потенциала, т.е. является причиной ускоренного ятерогенсза

В последние годы активно дискутируется вопрос о малых формах ЛПНП. Эти, так называемые "мелкие" ЛПНП, по современным представлениям, характеризуют тяжесть ИБС. Мы разделяем эту точку зрения, н полученные нами данные с ней вполне согласуются. Соотаетстпуюшие индексы указывают на прямую корреляцию между гинергликсыией. уровнем инсулина и концентрацией ЛПНП Напротив, между гликемией, ннсули* немией и ЛПНП корреляция отрицательная, т.к. динамика уровня ЛПВП направлена в сторон)' снижения. И хотя, как следует из таблицы 9, отрицательная корреляция между ЛПВП, глюкозой и инсулином недостоверная.

однако тенденция однонаправленная и вполне отчетливая. Более того, отрицательная корреляция между ЛПНП н ЛПВП »пол не достоверна Ми проанализировали взаимосвязь между избыточной массой тела и отклонениями гормонально-метаболических параметров. Соответствующие данные обнаружили отчетливую, хотя и недостоверную положительную корреляцию избыточной масса тела с гипсргликсинсй и гипсринсуд пиемией.

Анализируя взаимосвязи между ИМТ. уровнем глюкозы, ИРИ н показателями пипидмого обмена, можно резюмировать следующее. Ключевым ориентиром для суждения о состоянии углеводного и жиролннидного обмена у больных в'в СД 2 типа служит ИМТ. Нами отмечено, что, как правило, у лиц с более высоким ИМТ. уроиеш. ИРИ и гликемий выше, Очень четко коррелирует с избытком массы тела холестерин, при-чем повышение происходит за счет холестерина в ЛПНП. т.е. атсрогенных лнпо-протендов.

С увеличением ИМТ нарастает пул холестерина в ЛПНП и, напротив. рештрокно уменьшается холестерин ЛПВП. Еще одним последствием увеличения массы тела являйся нарушение рецепции инсулина. Количество инсулина становится недостаточным, гкгпому его секреция нарастает, что позволяет некоторое время поддерживать гликемию на нормальном уровне, Эта, изначально компенсаторная реакция, влечет за собой рассмотренные выше нарушения жиролнлидиого обмена. Здесь но шикает порочный круг, что служит патобиохнмической базой многих тканевых, ор-санных и системных осложнений сахарного диабета, в частности, АГ, ИБС, ДНПиДР.

Таким образом, статистический анализ обнаружил прогредиентиос нарастание ИМТ, метаболических нарушений н отклонений основных функциональных показателей сердечно-сосудистой системы в зависимости от типа Поздних сосудистых осложнений СД 2 типа. Логика подсказывает, что в иерархии пптобнохимическнх факторов, задействованных в процес-

м.ч формирования диабетического синдрома и. в особенности, его сосудистых осложнении, первичную роль играют гормональные нарушения, котя, как отмечено в главе 1. на нот счет высказываются и другие суждения. С целью уточнить исходный патогенетически Ii базис поздних сосудистых осложнения СД 2 типа, мы изучили состояние инсулннопродунирующей функции (ИНН), эффективность действия инсулина (индекс инуеннорези-стентиости Каре), и состояние двух важнейших оппонентов инсулина -СТГ и катехоламинов (КА). Выбор для изучения названных гормональных показателей связан с тем. что избыток именно этих гормонов сопровождается выраженным повреждающим действием, в особенности в отношении миокарда и стенки кровеносных сосудов (76J.

Как отмечено выше, мы пришли к выводу, что по клиническим, функциональным н другим характеристикам подгруппа с ДН представляет своего рода промежуточную группу между подгруппой с ИБС и с ДР. оче-нндно. потому, что в плтодарфог систе ЛИ представлены и макро- и мик-роанпюлития (таблица 10), Поэтому при аналгае результатов нсследом-ния ПРИ. СТГ и катеходаминов мы рассматривали только группы с ИБС и ДР. в сравнении с группой без анпюллтнй.

Сопоставительный анализ сосгоетстаующих данных (таблица 11} показал, что. во-первых, уровень или экскреция этих гормонов у больных с в/в СД 2 типа достоверно выше, чем в группе контроля. Во-вторых, уровень ПРИ и индекс пнеулннорезнстеитностн были выше а подгруппе больных с ИБС, в сравнении с педруппой больных с ДР, В-третьих, уровень СТГ н суточная экскреция с мочой катехоломниов (адреналин, пород-ренхтин. лофамин н ДОФА) были выше а фуппс больных с ДР. чем в группе бальных с ИБС.

Таким образом, установлено, что этнопато генетическая структура и патобнохимичсская псиона морфогенеза помиих сосудистых осложнений при СД 2 типа имеет определенные различия. А именно,

при СД 2 типа в патоморфогенеж макроанпюпотнй и. соответственно ИБС, ведущую рать итрают типеринеудинемня. ннсулииорсзистент-кость И снижение уровня СТГ, в то время гак в иатоморфогеиси чикроангнопвтиА тта роль принадлежит контринсулярным гормонам. -повышению уровня СТГ н катслоламинов Полученные данные нот поля ют более целенаправленно планировать и проводить лечебно - про-филактичсскис мероприятия, что особенно актуально именно для больных с впервые выявленным СД2 типа.

Но основе проведенных исследований и анализа полученных результатов сформулированы следующие выводы и практические рско-

выводы

1, У больных с впервые выявленным СД 2 тип» имеются сердечнососудистые осложнения, структура которых такова; ишемичеекад болезнь сердца (ИБС) - 41,7%, диабетнчсская ретинопатия (ДР) -20,7%. диабетическая нефропвтия IД11) - 12,6%.

2 Частота ИБС' у больных с в'в СД 2 типа прямо коррелирует с возрастом папиеитов, при ДН корреляция с возрастом тоже прямая, но менее выраженная, ДР имеет с ютраегом пациентов обратную корреляцию.

3. Наиболее значимыми патогенетическими факторами или предикторами ИБС у больных СД 2 тина являются отрает, новы-шейная масса тела, гкперинсулниемия, инсулннорезиетент-ность. нарушения углеводного обмена (гнпергликемия, повышенный уровень НвАк) и атерогеиные нарушения жнроли-пидною обмена,

Наиболее значимыми патогенетическими факторами ДР являются наследственная предрасположенность, гнперннсулинемия. повышенный уровень гормона роста (СТГ) и гнперснмпашко-томна, проявляющаяся пошшелюй мочевой мксрецнеМ саге-холамииов

5. Степень тяжести ИБС находится в прямой корреляционной зависимости от возраста н имеет отрицательную связь с уровнем СТГ и мочевой экскрецией игпяоЛ4МИ»кш- а тяжесть ДР находится в обратной корреляционной связи с возрастом и положительно коррелирует с уровнем СТГ и жскрскцней ка-тодншт с мочой.

П РАКТИЧ ECK И Е РЕ КО М ЕН ДА ЦИ И

1. Высокая частота ИБС. ДН К ДР у больных сахарным диабетом ; типа уже в момент мпнифесташш или клнннчесхой диагностики заболевания обязывает к проведению целенаправленного клинике» - функционально - лабораторного обследования яих больных, с целью выявления н точной характсристки поздних сосудистых осложнений С Д 2 типа.

2. Выявление предикторов сердечно - сосудистых осложнений, и тем более, объективных признаков их наличия служит основанием для того, чтобы одновременно с дистотерапнй и назначением (по показаниям) сахаросннжаюшнх препаратов, проводить таким больным соответствующие лечебно - профилактические мероприятия

3. Комплекс лечебно - профилактических мероприятий должен включать немедикаментозную и лекарственную гипотензивную терапию, кордиотропные. сосудо тройные средства и антнагре-пптты, гиполинидемнчеекме средства (комбинация статннои и фнбратов). вегетотропнме препараты.