Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клинико-функциональные и анатомические характеристики митральной дисфункции различного генеза у больных кардиохирургического и кардиологического профиля

На правах рукописи

ШЕЛЕСТОВА ИНГА АЛЕКСАНДРОВНА

I

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МИТРАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО И КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2005

Работа выполнена в лаборатории ишемической болезни сердца Отдела сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» и Государственном учреждении здравоохранения «Центр грудной хирургии Краснодарской Краевой больницы № 4» Департамента здравоохранения Краснодарского края

Научные руководители:

д-р мед. наук, профессор, член-корр. РАМН Караськов Александр Михайлович доктор медицинских наук Мироненко Светлана Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Николаева Алевтина Андреевна

доктор медицинских наук Нарциссова Галина Петровна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52)

Зашита состоится 29 июня 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 063.01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, e-mail: diss2002@mail.ni)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИПК Росздрава"

Автореферат разослан 28 мая 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Ленько Е.В.

^ьо

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АКШ - аорто-коронарное шунтирирование

ДМК - дисфункция митрального клапана

ДКМП - дилятационная карлиомиопатия

ЗСМК - задняя створка митрального клапана

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

Л Г - легочная гипергензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МК - митральный кланан

МР - митральная регургитация

ОА - огибающая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПМР - площадь митральной регургитации

ПСМК - передняя створка митрального клапана

ТМЭХОКГ - трехмерная эхокардиография

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФКМК - фиброзное кольцо митрального клапана

ФР - фракция регургитации

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

Э11РО - эффективная площадь регур1 итирующе! о от верстия

ЭХОКГ - эхокардиография

ЧПЭХОКГ - чреспищеводная эхокардиография

УОМР - ударный объем митральной регургитации

Актуальность исследования: Дисфункция митрального клапана - это полиэтиологичная патология, в основе которой лежат как функциональные причины, например, митральная дисфункция при ишемической болезни сердца или дилятационной кардиомиопатии, так и органические, как это происходит при деструктивных процессах митрального клапана или отрыве хорд (Н. Шиллер, М.А.Осипов, 1993; Е.И. Чазов и соавт., 1971; [попе Т. й а1., 2002). При ишемической митральной недостаточности в зависимости от степени регургитации годовая смерти 40%, тогда как

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

при отсутствии митральной недостаточности составляет около 6% (Е.И.Ганелина, 1970; Clements et all., 1985). Данных по влиянию недостаточности митрального клапана на смертность при дилятационной кардиомиопа-тии в литературе практически не встречается, хотя есть сведения о положительном эффекте реконструктивных операций митрального клапана на степень митральной регургитации при дилятационной кардиомиопатии (Tomita SA. et al., 1998; Kaye,2004).

При этом недостаточно полно изучены механизмы развития дисфункции митрального клапана при функциональной митральной недостаточности у кардиохирургических больных с ишемической болезнью сердца и дилятационной кардиомиопатией, в том числе с применением новых методов диагностики, таких, как трехмерная эхокардиография. Не определены диагностические алгоритмы при этой патологии, хотя отдельными авторами указывается на необходимость принципиально новых подходов к определению показаний для хирургической коррекции функциональной митральной регургитации (Л.А.Бокерия и соавт., 1997).

Несмотря на достаточно полную освещенность в литературе проблемы органической митральной недостаточности (Скопин И.И. и соавт., 2002; Levine RA et al., 1987, 1988, 1989; Irvine Т. et al., 2002), нет данных по диагностической ценности, чувствительности и специфичности современных ультразвуковых методик в пред-, интра- и постоперационном периодах. Соответственно, не определен диагностический алгоритм органической митральной недостаточности в сравнении с функциональной митральной регургитацией. Таким образом, недостаточная изученность вышеназванных аспектов послужила основанием для определения темы нашего исследования.

Цель исследования - оценить клинико-функциональные и анатомические характеристики митральной дисфункции различного генеза у больных кардиохирургического и кардиологического профиля

Задачи исследования:

1. Выявить и дать оценку особенностям клинико-функционального состояния кардиохирургических и кардиологических больных в зависимости от степени и генеза митральной дисфункции при ишемической болезни сердца, дилятационной кардиомиопатии и органическом поражении митрального клапана.

11 ♦! *-. * •it

, И

,4 f 3

а?

2. Провести сравнительный анализ эхокардиографических характеристик при дооперационной оценке различных форм относительной и органической дисфункции митрального клапана с использованием двухмерной эхо-кардиографии, допплерографии, чреспищеводной эхокардиографии и трехмерной эхокардиографии.

3. Исследовать механизмы развития функциональной митральной недостаточности методом трехмерной эхокардиографии при ишемической болезни сердца и дилятационной кардиомиопатии.

4. Оценить клинико-функциональное состояние, динамику параметров митральной регургитации и внутрисердечной гемодинамики в послеоперационном периоде после коронарного шунтирования у больных с ишемической митральной дисфункцией и в группе с органической митральной регургита-цией после вмешательства на клапанном аппарате.

5. Разработать диагностический и тактический алгоритм при различных формах и степенях митральной регургитации у больных ишемической болезнью сердца, идиопатической дилятационной кардиопатией и органическим поражением клапанного аппарата.

Научная новизна:

Впервые:

- дана оценка клиническим особенностям у больных с органическим повреждением клапанного аппарата и у пациентов с относительной дисфункцией митрального клапана при ишемической болезни сердца и дилятационной кардиопатии в зависимости от степени и генеза митральной регургитации

- проведен сравнительный анализ эхокардиографических характеристик при дооперационной оценке различных форм дисфункции митрального клапана с использованием эхокардиографии в масштабе реального времени, двухмерной эхокардиографии, допплерографии, чреспищеводной эхокардиографии

- исследованы механизмы развития функциональной митральной недостаточности методом трехмерной эхокардиографии при ишемической митральной дисфункции и митральной дисфункции при дилятационной кардиомиопатии

- дана оценка динамики параметров митральной регургитации и внутрисердечной гемодинамики в послеоперационном периоде у больных с функциональной и органической митральной регургитацией в сравнительном аспекте

- разработан диагностический и тактический алгоритм при различных формах и степенях митральной регургитации у больных с кардиологической и кардиохирургической патологией для обоснования лечебной тактики.

Практическая значимость:

Практическая значимость результатов проведенных исследований состоит в получении новых знаний о механизмах развития дисфункции митрального клапана у кардиохирургических и кардиологических больных с ишемической болезнью сердца и дилятационной кардиомиопатии, а также новых данных о возможностях эхокардиографических методов в оценке степени митральной дисфункции при функциональной и органической митральной недостаточности. Эти знания позволили обосновать клиническую, гемо-динамическую и прогностическую значимость митральной дисфункции различного генеза и обосновали необходимость расширения объема хирургического вмешательства при функциональной митральной регургитации.

Разработан диагностический алгоритм для обоснования тактики лечения больных с дисфункцией митрального клапана различного генеза для внедрения в практику кардиологических и кардиохирургических отделений. Полученные результаты способствуют повышению эффективности хирургического лечения больных с дисфункцией митрального клапана органического и функционального генеза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Исходя из полиэтиологичности дисфункции митрального клапана, различных механизмов развития и, соответственно, различной тактики хирургического лечения, для проведения дифференциальной диагностики различных форм митральной недостаточности необходим четкий диагностический алгоритм.

2. Анализ геометрических параметров митрального клапана и левого желудочка у больных с ишемической дисфункцией митрального клапана и дисфункцией на фоне дилятационной кардиомиопатии по данным трехмерной эхокардиографии свидетельствует о различиях в механизмах формирования митральной недостаточности, что должно учитываться при определении тактики хирургического вмешательства с целью коррекции митральной дисфункции.

3. Для кардиохирургических и кардиологических больных с функциональной дисфункцией митрального клапана характерна зависимость тяжести

клинического состояния от степени митральной регургитации. Отсутствует достоверная разница в размерах левых отделов сердца, показателях глобальной сократимости в зависимости от степени митральной регургитации, вместе с тем имеется значительное преобладание количественных показателей митральной регургитации в группах с выраженной митральной дисфункцией.

4. В половине случаев у оперированных больных ишемической болезнью сердца с дисфункцией митрального клапана реваскуляризация миокарда не улучшает митральную функцию. Для этой категории больных характерна исходно выраженная митральная регургитация и сочетание поражения передних и задних отделов левого желудочка. При положительном влиянии рева-скуляризации миокарда на функцию левого желудочка происходит регрессия деформации митрального клапана и объемных характеристик левого желудочка. Научно обоснована эффективность новых параметров, основанных на методе трехмерной эхокардиографии, позволяющих более убедительно аргументировать необходимость оперативного лечения функциональной митральной недостаточности.

5. Органическая дисфункция МК, связанная с дегенеративным поражением аппарата митрального клапана, в отличии от функциональной дисфункции, характеризуется более благоприятным клиническим течением при аналогичных эхокардиографических параметрах митральной регургитации. Необходимость хирургического вмешательства при органической митральной недостаточности хорошо предсказуема при тривиальном трансторакальном эхо-кардиографическом исследовании. Целесообразность проведения трехмерной эхокардиографии на предоперационном этапе в качестве альтернативы чрес-пищеводной эхокардиографии обусловлена отсутствием противопоказаний и хорошей переносимостью исследования.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (102), проведение научного анализа с применением современных методов статистики, а также обобщение клинического опыта работы одной из ведущих клиник страны в области патологии митрального клапана является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Электрокардиографы «Кардиовит» фирмы «Шиллер» Швейцария и «Мак-1200» фирмы «Дженерал электрик» США, портативные носимые мони-

торы фирмы «Дженерал электрик» США, ангиографические установки Advantex LC/LI фирмы General Electric и Axiom Artis FC/BS фирмы «Siemens», эхокардиограф Sonos 7500 фирмы Philips с возможностью трехмерной визуализации в реальном режиме времени.

Личный вклад

Автор лично проводила обследование и отбор больных на хирургическое лечение; провела углубленное эхокардиографическое обследование и анализ 102 историй болезни, на основании которых создала компьютерную базу данных; осуществила статистическую обработку материала на компьютере Pentium-350 с помощью программы статистической обработки Statist!са 5,5 и электронных таблиц Excel; провела научную интерпретацию полученных результатов.

Внедрение

Результаты работы используются и внедрены в кардиологических и кардиохирургических отделениях Краснодарского ЦГХ-ККБ№4 и в лекционном материале на кафедре внутренних болезней Кубанской государственной медицинской академии. Основные положения диссертации включены в учебный процесс и представлены рекомендациями по необходимому объему обследования кардиохирургических и кардиологических больных с дисфункцией митрального клапана.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на:

- четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика E.H. Мешалкина, 2004 год, г. Новосибирск,

- Российском национальном конгрессе кардиологов г. Томск 12-14 октября 2004 год,

- заседании Ученого совета НИИПК МЗ РФ, 2005год.

Публикации:

Опубликовано 9 работ, из них статей в центральной печати 5.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и

методов исследования, 5 глав собственных исследований, выводов, обсуждения, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 46 таблиц, 1 диаграмму, 2 рисунка.

Клиническая характеристика больных и методы исследования:

Настоящее исследование выполнено в результате клинического анализа и оценки результатов инструментального обследования 102 больных кардио-хирургического и кардиологического профиля с дисфункцией митрального клапана, находившихся в клинике Центра грудной хирургии г. Краснодара за период 2003-2004 годов. Характерными признаками, позволившими нам объединить этих пациентов в рамках одной работы, явились манифестирующие или выявляемые только методами инструментальных исследований признаки митральной дисфункции у пациентов различных нозологических групп.

Обследованные больные распределены на 3 подгруппы: 26 больных с органической митральной недостаточностью, 52 пациента с ишемической митральной дисфункцией и 24 больных с митральной дисфункцией на фоне дилятационной кардиомиопатии.

В соответствии с задачами были определены следующие этапы исследования:

1) дооперационный этап - до хирургического лечения (в тех случаях, когда оно планировалось);

2) послеоперационный этап (3-6 месяцев после операции).

Всем обследованным больным с ишемической митральной дисфункцией и органической митральной недостаточностью на фоне структурного поражения аппарата МК в зависимости от характера патологии выполнено хирургическое лечение: прямая реваскуляризация миокарда, хирургическая коррекция постинфарктных осложнений, протезирование или пластика митрального клапана.

Критерии включения: больные с ишемической митральной дисфункцией, органической митральной дисфункцией, планируемые на оперативное лечение и больные с митральной дисфункцией на фоне дилятационной кардиомиопатии.

Критерии исключения: Острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, мультифокальный атеросклероз с отягощенной клиникой, ревматические пороки сердца, инфекционный эндокардит, тяжелая сопутствующая бронхо-легочная патология, сопровождающаяся повышением давления в легочной артерии; для подгрупп с функциональной митральной дисфункцией из

исследования были исключены больные с признаками структурных изменений митрального клапана, таких, как кальциноз МК, повреждения створок и хорд.

Таблица № 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст, годы

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Всего

Муж 3 14 23 33 11 1 85

Жен - 2 3 6 6 - 17

Итого 3(3%) 16(16%) 26( 25 %) 39(38 %) 17(17%) 1(1%) 102

Стадии ХСН определялись согласно классификации Стражеско-Василенко (1935г.). Кроме того, больные были классифицированы по функциональному классу сердечной недостаточности по NYHA. Клиническая характеристика больных представлена в табл. №2. Значительное число больных страдали гипертонической болезнью III стадии, 2-й степени по классификации ВОЗ (2003 г). Постинфарктный кардиосклероз был диагностирован у 54 пациентов. По количеству перенесенных ИМ больные распределялись следующим образом: один инфаркт перенесли 34 (63 %), два - 17(32%), три -3 (5%). В 42(76%) случаях ИМ был с зубцом Q, и в 12 (22%) без зубца Q. При ЭХОКГ обследовании у 68 % больных исходно отмечалось снижение глобальной сократимости миокарда левого желудочка, которая оценивалась с помощью ФВ, а также индекса нарушения локальной сократимости ЛЖ. Всем пациентам из группы с ишемической дисфункцией, из группы с ДКМП и больным старше 40 лет из группы с органической недостаточностью МК (п = 21) проводилась коронароангиография по методу Judkins (1967 г.), выполнялось венозное зондирование. У подавляющего числа больных выявлен правый тип кровоснабжения -70(72,1%). Левый и сбалансированный тип выявлялся в 12 (12,3%) и в 15 (15,6 %) случаев. Гемодинамически и клинически значимое поражение коронарных артерий было выявлено у всех пациентов подгруппы с ИБС и у 6 пациентов с органической митральной недостаточностью (п = 59). Ствол ЛКА был поражен в 13,5% случаев, ПНА - в 67,7%, ОА -в 86,5%, ПКА - в 91,5% случаев. Наиболее часто встречалось поражение трех коронарных артерий - в 43,8% случаев, при этом чаще диагностировалась субокклюзия - в 30,5%. Функциональный класс (ФК) стенокардии по Канадской классификации был определен как II - у 7 (13%) пациентов, III - у 46 (80%) пациентов и IV - у 3 (7%) больных.

Таблица № 2

Клиническая характеристика больных

Клинические признаки Число больных

Абс. %

Стадии сердечной недостаточности (п = 102)

ХСН I 20 19,7

ХСН 11А 54 52,9

ХСН 11Б 23 22,5

ХСН 111 5 4,9

Функциональный класс ХСН(п = 102)

1 2 1.9

2 12 11,7

3 64 62,7

4 24 23,5

Стенокардия напряжения (функциональный класс) (п = 58)

II 7 12,9

III 48 81,5

IV 3 5,6

Нарушения ритма сердца (п = 102):

- экстрасистолия 32 31,3

- мерцательная аритмия 15 14,7

- нарушения проводимости 24 23,5

Сопутствующие заболевания (п = 102):

сахарный диабет 15 14,7

Гипертоническая болезнь 56 54,9

Все больные проходили комплексное инструментальное обследование в отделениях функциональной и ультразвуковой диагностики ЦГХ-ККБ№4 г. Краснодара.

Методы исследования:

Всем пациентам было выполнено ЭКГ-исследование до и после операции. 71 пациенту проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ с помощью портативных носимых мониторов фирмы «Дженерал электрик». Коро-нарография выполнялась на ангиографических установках Advantex LC/LI фирмы General Electric и Axiom Artis FC/BS фирмы «Siemens».

Всем пациентам выполняли эхокардиографию с цветным допплеров-ским картированием на аппарате Sonos 7500 фирмы Philips с возможностью

трехмерной визуализации в реальном режиме времени. Оценка митральной регургитации проводилась по стандартным методикам с определением площади регургитации, регургитирующего объема, фракции регургитации, эффективной площади регургитирующего отверстия.

Трехмерная реконструкция митрального клапана производилась на аппарате Sonos - 7500 фирмы «Phillips». При изучении с помощью ТМЭХОКГ митрального клапана был получен межкомиссуральный срез через МК, затем три параллельных передне-задних среза, перпендикулярных комиссуральной плоскости в медиальной, центральной и латеральной части створок. Также был получен срез в плоскости ФК МК. Во всех сечениях измерялсь углы между плоскостью фиброзного кольца и, соответственно, передней и задней створками в медиальной, центральной и латеральной их части. Измерения проводились в середине систолы ЛЖ. Также измерялся межкомиссуральный размер ФКМК (МКР) и переднее-задний размер ФКМК (ПЗР). Степень округлости фиброзного кольца (СОфкмк) измерялась как отношение передне-заднего размера к межкомиссуральному размеру.

Софкмк = ПЗР/ МКР

При изучении с помощью ТМЭХОКГ геометрии ЛЖ были получены: срез ЛЖ в комиссуральной плоскости через верхушку сердца, а также перпендикулярный срез в плоскости ФКМК. Оценивался поперечный размер ЛЖ на уровне папиллярных мышц, а также расстояние от плоскости ФКМК до уровня основания папиллярных мышц. Сферичность левого желудочка (Слж)определялась как отношение поперечного размера ЛЖ на уровне основания папиллярных мышц (ПРлж) к расстоянию от плоскости ФКМК до уровня основания папиллярных мышц (митрально-папиллярное расстояние-МПРлж).

Слж = ПРлж/МПРлж

Также выполнялась трехмерная допплер-эхокардиография митрального регургитирующего потока на ультразвуковом аппарате Sonos 7500 фирмы Philips для оценки геометрии струи регургитирующего объема.

При статистической обработке данных использовались показатели описательной статистики: среднее арифметическое значение величин (М=Е/п), стандартное отклонение от генеральной совокупности (а). При интерпретации полученных результатов использовался 70% доверительный интервал (уровень значимости результата а = 0,3). Различия считали достоверными при р <0,05.Вся информация вносилась и анализировалась с помощью специально созданной

электронной базы данных на основе программы «Ехсе1-9.0» с применением пакета анализа данных и созданием оригинальных макрокоманд.

Результаты исследования и обсуждение:

Особенности клинико-фупщионального состояния больных в зависимости от степени митральной дисфункции у больных с функциональной и органической дисфункцией митрального клапана.

Настоящее исследование выполнено в результате анализа клинических и эхокардиографических характеристик 76 пациентов с функциональной ДМК (из них 52 с доказанной ИБС, планируемых на оперативное лечение, 24 с митральной дисфункцией на фоне ДКМП) и 26 пациентов с органической ДМК. По степени выраженности митральной дисфункции больные в группах с функциональной митральной регургитацией были разделены на две подгруппы: в первую вошли пациенты с регургитацией до 2-ой степени, во вторую - пациенты, у которых при ЭХОКГ-исследовании была диагностирована гемодинамически значимая МР функционального генеза 3-4 степени. У всех больных в группе с органической МР была зарегистрирована значимая митральная регургитация более 2 степени по 4-бальной шкале. Анализировались клинические характеристики, аускультативная картина, эхокардиографиче-ские параметры.

По клинико-функциональным характеристикам пациенты с функциональной ДМК значимо не различались, однако ХСН 1 стадии не встречалась среди пациентов с тяжелой митральной недостаточностью, а 11Б и 111 стадия ХСН чаще встречалась у пациентов с выраженной МР (25%). У больных с органической МР выявлено преобладание больных с ХСН НА стадии - 69,3% и 3 функциональным классом - 53,8%, также в группе представлены больные с ХСН I стадии, - 7,7%, что говорит о более благоприятном клиническом течении сердечной недостаточности у данной категории больных в сравнении с группой с функциональной ДМК. Необходимо отметить неустойчивость ау-скультативной картины у 15% больных с тяжелой ишемической ДМК - интенсивность шума значительно уменьшалась на фоне проводимой терапии и изменения параметров гемодинамики вплоть до полной афоничности. При ДКМП манифестная аускультативная картина не была отмечена ни в одном случае. При этом практически у всех больных с органической МР аускультативная картина характеризовалась наличием грубого систолического шума над верхушкой с типичной иррадиацией. Развившуюся легочную гипертен-зию в 57,7% случаев сопровождал акцент 2-ого тона на аорте. Также в 78%

случаев регистрировалось ослабление 1 -го тона на верхушке и 3-й тон, создавая типичную аускультативную картину митральной недостаточности, что может явиться одним из критериев отбора больных на хирургическую коррекцию недостаточности МК.

Таблица №3

Анализ локальной сократимости левого желудочка у больных ИБС

Митральная регургитация Кол-во пациентов Нарушение сократимости ЛЖ (сегменты)

передние задние Передние и задние

Умеренная 36 8(23,5%) 24(70,5%) 2(5,8%)

Тяжелая 16 1(6,2%) 11(68,8%) 4(25%)

Гемодинамически значимая ишемическая митральная регургитация в подавляющем большинстве случаев регистрировалась при поражении задних сегментов сердца (70,5% и 68,8%), что совпадает с рядом исследований отечественных и зарубежных авторов, однако сочетанное поражение и задних, и передних отделов сердца при митральной дисфункции встречается достоверно чаще в группе с тяжелой митральной регургитацией (табл. № 3).

В группах с выраженной недостаточностью МК регистрировалась значительное преобладание количественных показателей митральной регургита-ции (табл. № 4).

Таблица №4

Параметры центральной гемодинамики в анализируемых группах

Анализируемые параметры 1 гр.ИБС п = 36 2 гр.ИБС п = 16 1 гр.ДКМП п = 8 2гр.ДКМП п= 16 Орган. ДМК п = 26

ПМР в см кв. 8,1 ±2,1 16,0 + 2,8 10,8 + 2,1 20,0 ±2,1 20,3 ±2,1

ФР в % 35,3 ± 4,8 63,4 + 4,0 38,3+4,0 59,4 ±4,7 87,3 ± 4,8

УОМР в мл 35,4 + 6,6 81,7 + 6,4 38,6 + 6,6 79,7 ± 6,8 91,4 ±6,6

КДО в мл 189,0+ 15 180,8+12 301 + 15 308 ± 12 234,4 ±21

КСО в мл 107,7+12 105,4+17 214 + 12 230 ±17 98,7 ± 12

ФВ ЛЖ % 44,2 ± 7,2 40,1 ± 8,6 27,2 + 7,2 23,1+8,6 57,5 ± 7,0

ЭПРОсм2 0,08 ±0,10 0,37 + 0,11 0,12 ±0,16 0,35 ±0,11 0,68 ±0,14

ЛГ мм рт.ст. 38,3+1,8 56,7 + 5,1 41,3 ±2,0 51,3 ±3,5 54,3+11,8

При этом не было достоверной разницы в размерах левых отделов сердца, а также в показателях глобальной сократимости миокарда ЛЖ в группах больных с функциональной МР. Это связано с большим процентом (23,5%) ишемического поражения передних отделов сердца в группе с умеренной митральной регургитацией и, соответственно, большей дилятацией левых отделов сердца и снижением общей сократимости у этой категории больных . Кроме того, ишемическая дисфункция носит вторичный характер и в основном ассоциирована с дистопией папиллярных мышц, что не исключает обширной зоны поражения миокарда у больных с умеренной митральной дисфункцией.

Несмотря на относительно благоприятное клиническое течение сердечной недостаточности у пациентов с органической митральной дисфункцией, количественные параметры митральной регургитации были достоверно больше аналогичных показателей в группе с функциональной митральной недостаточностью. Объемные показатели ЛЖ преобладали по сравнению с группой ишемической дисфункции, но были меньше, чем в группе с ДКМП.

Сравнительная оценка геометрических характеристик аппарата митрального клапана и левого желудочка при ИБС и ДКМП с применением трехмерной эхокардиографии. Особенности диагностического и тактического алгоритма.

При сравнительном анализе геометрических особенностей митрального клапана у больных с ишемической дисфункцией МК и дисфункцией на фоне ДКМП методом трехмерной эхокардиографии получены данные о разных механизмах формирования митральной недостаточности при этих заболеваниях.

В случае ишемической ДМК определяется увеличение угла наклона всех сегментов ЗСМК, в то время как угол наклона ПСМК значимо уменьшается по направлению к латеральному сегменту, становясь сопоставимым с нормой и создавая асимметричную деформацию клапанного аппарата. Эта деформация подразумевает уменьшение натяжения створки и формирование относительного пролабирования передней створки в этом сегменте.

При ДКМП, в отличии от ишемической дисфункции МК, зарегистрировано равномерное увеличение углов наклона всех сегментов как задней, так и передней створок и, соответственно, симметричной деформации митрального клапана, что является отражением симметричного натяжения створок при этой патологии. Следствием вышеописанных особенностей геометрии мит-

рального клапана при ДКМП и ИБС является формирование объемной струи регургитации при этих патологиях.

Диаграмма № 1 Характеристика деформации передней створки МК при ИБС и ДКМП

латеральный центральный медиальный

При ишемической дисфункции у 22(91%) пациентов определялось две струи регургитации, одна в латеральном сегменте, другая в медиальном, причем латеральная струя регургитации носила эксцентричный характер и значительно преобладала у 20(90%) пациентов ЭПРО ~ 0,40 £ 0,15 см 2, в то время, как эффективная площадь регургитирующего отверстия медиальной струи регургитации составила 12 + 0,06 см 2(Р < 0,01).

При ДКМП в большинстве случаев определялась единственная широкая центральная струя регургитации - у 10(62%) исследуемых пациентов, визуализирующаяся на всем протяжении натяжения створок.

При сравнительном анализе степени округлости фиброзного кольца (СОфкмк) не выявлено достоверной разницы между ДКМП и ишемической ДМК (табл. № 5). Получены данные о высокой корреляции степени округлости ФКМК и эффективной площади регургитирующего отверстия, что является основанием для оценки данного феномена при принятии решения об оперативном лечении ишемической митральной дисфункции. Точно оценить форму кольца МК возможно только методом трехмерной эхокардиографии, так как этот метод позволяет одновременно визуализировать межстворочный и межкомиссурапьный размеры ФКМК, оценить степень деформации и прогнозировать объем оперативного вмешательства у больных с ишемической болезнью сердца.

Таблица № 5

Параметры деформации митрального кольца при ИБС и ДКМП

Исследуемые параметры Группа контроля (п = 8) ДКМП (п = 14) ИБС (п= 14) Достоверность различий (Р)

КРвсм 2,7 ±0,1 3,5 ± 0,2 2,8 ± 0,2 <0,05

ПЗР в см 2,3 ± 0,1 3,2 ± 0,2 2,6 ±0,1 <0,05

СОфкмк 0,84 ± 0,03 0,92 ±0,03 0,91 ±0,03 <0,05

Межкомиссуральный и передне-задний размеры достоверно больше в группе с ДКМП, что говорит о большей дилатации кольца МК в группе пациентов с дилатационной кардиомиопаггией.

Учитывая сравнимый уровень митральной недостаточности в обеих группах, можно сделать вывод о большем вкладе в формирование дисфункции МК при ДКМП дилятации кольца МК, в то время как при ишемической митральной недостаточности более значима деформация фиброзного кольца митрального клапана.

Уровень сферичности ЛЖ в группе больных с ДКМП и ИБС не имеет достоверных различий - 1,70 ± 0,15 и 1,89 ± 0,16, хотя объемные показатели достоверно больше в группе с ДКМП: КДО - 180,8 ± 12,4мл в группе ИБС и 308 ± 13,5мл в группе ДКМП, КСО - 105,4 ± 17,2мл в группе ИБС и 230 ± 16 мл в группе ДКМП.

Полученные данные связаны с проявлением постишемического ремоде-лирования миокарда ЛЖ, которое может носить очаговый характер и не сопровождаться выраженной дилятацией полости ЛЖ, тогда как при ДКМП степень дилятация полости ЛЖ отражает процессы деформации и ремодели-рования левого желудочка.

При детальном анализе геометрических параметров аппарата МК выявлены следующие закономерности: с тяжелой митральной недостаточностью (ЭПРО > 20мм2 ) ассоциировались: показатель сферичности более 1,75 при ДКМП и более 1,55 при ишемической митральной дисфункции; КДО и КСО при ДКМП соответственно 290 и 200мл; из показателей деформации МК: углы наклона передней створки при ДКМП - более 35°-36°, задней створки -более 55°-56°;углы наклона задней створки при ишемической митральной недостаточности - более 37°; степень округлости в обеих группах была идентична и соответствовала 0,88 при эффективной площади регургитирующего отверстия более 0,20мм2.

Таким образом, проведенное исследование позволило предложить к уже существующим алгоритмам новые параметры, основанные на методе трехмерной эхокардиографии, и являющиеся более убедительным аргументом в пользу оперативного лечения функциональной митральной недостаточности.

Сравнительная оценка различных эхокардиографических методик в диагностике и определении показаний к оперативному лечению у больных с органической недостаточностью митрального клапана.

В исследование были включены 26 пациентов с органической митральной недостаточностью на фоне дегенеративных изменений МК.

Цель эхокардиографического исследования складывалась из нескольких составляющих. В частности, считали необходимым:

- определить анатомическую причину регургитации ( отрыв хорд, удлинение хорд и пролапс, расщепление створки)

- указать локализацию и связь повреждения со створками и элементами МК. Данные инструментальных исследований верифицировались интраопе-рационно.

Таблица № 6

Сравнительная характеристика ультразвуковых методов

Метод Чувствительность (%) Специфичность (%)

2-мерная ЭХОКГ 91 89

3-мерная ЭХОКГ 96 99

ЧП-ЭХОКГ 93 94

По полученным данным, вероятность клапанного вмешательства хорошо предсказуема при тривиальном трансторакальном исследовании, и предоперационная ЧПЭХОКГ в большинстве случаев не 1гужна. ЧПЭХОКГ необходима интраоперационно для более детальной оценки состояния клапана перед принятием решения об объеме оперативного вмешательства и оценки результата операции. Возможности ТМ ЭХОКГ были оценены как очень хорошие (полная информация о состоянии клапана) в 45%; как хорошие -в 27%; достаточные( достаточно информации для принятия решения об оперативном лечении) в18 % случаев, и плохие - в 9% . Наиболее полная информация при ТМЭХОКГ была получена о состоянии хорд передней створки и комиссур. Учитывая полученные данные, можно рекомендовать проведение ТМЭХОКГ на предоперационном этапе в качестве альтернативы ЧПЭХОКГ, так как это

исследование не имеет противопоказаний, и в отличии от ЧПЭХОКГ хорошо переносится больными.

Особенности клинико-функционального состояния больных и анализ эхокардиографических характеристик с использованием различных методов эхокардиографии в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде были обследованы 43 пациента из группы с ишемической митральной дисфункцией и 26 больных с органической митральной недостаточностью. Период наблюдения составил от 3 до 6 месяцев. Сопоставлялись дооперационные данные и результаты, полученные по окончании периода наблюдения. Всем больным из группы с ишемической ДМК была проведена операция коронарного шунтирования, 4 больным была выполнена пластика аневризмы, в одном случае по Дору, в остальных случаях линейная пластика, в одном случае была выполнена пластика фиброзного кольца МК. Подавляющему большинству больных были шунтированы две и более артерии (более 85%). Всем больным из группы с органической МР была проведена операция коррекции митральной недостаточности. Наиболее часто выполнялись следующие вмешательства: протезирование МК-14(53,8%), аннулопластика МК-11(42,3%), прямоугольная резекция ЭСМК-9(34,6%).

По эффекту оперативного лечения на степень митральной регургитации больные с функциональной регургитацией были разделены на две группы: в 1 группу вошли 23(53,4%) пациентов со значимым снижением степени митральной регургитации ( более одной градации по 4-бальной шкале), во 2 группу вошли 20(46,6%) больных без динамики митральной регургитации в постоперационном периоде.

В группе без эффекта оперативного лечения на МР регистрировалось достоверно больший процент пациентов с исходно выраженной митральной регургитацией-50% при 22% в группе с положительным эффектом.

Таблица № 7

Анализ локальной сократимости левого желудочка у больных ИБС

Группа№ Кол -во пациентов Нарушение сократимости ЛЖ (сегменты)

передние задние Передние и задние

1 23 6(26,1%) 16(69,6%) 1 (4,3%)

2 20 2 (10%) 13(65%) 5 (25%)

Обращает внимание значительное преобладание во 2 группе больных с сочетанным поражением передних и задних отделов - 25% при 4,3% в группе с положительной динамикой (табл.№7). При сочетанием поражении передних и задних отделов процессы ремоделирования и дистопии папиллярных мышц, вероятно, выражены значительнее, с чем и связаны полученные нами результаты.

Диаграмма № 2

Динамика показателей углов наклона створок митрального клапана в предоперационном и постоперационном периодах

передняя створка

медиальный центральный латеральный

задняя створка

I—— ---г -

медиальный центральный латеральный

При сопоставлении исходных и послеоперационных данных в первой группе выявлено достоверное уменьшение КСО с 106,3 ± 9,0 до 89,4 ± 7,9 мл, уровня легочной гипертензии - с 41,6 ± 6,8 и 36,7 ± 7,6 мм рт ст., увеличению фракции выброса с 43,2 ± 5,6 до 47,1 ± 5,2%. Во второй группе также просле-

живаются вышеописанные тенденции, однако достоверных различий в параметрах до- и постоперационного периода нет. При анализе углов наклона выявлено достоверное уменьшение угла наклона в медиальных сегментах створок МК (диаграмма№2), в других сегментах достоверных отклонений от до-операционных данных не зарегистрировано.

В группе больных с органической недостаточностью отмечалось значительное улучшение клинического состояния больных в постоперационном периоде: признаки ХСН регистрировались в 53% случаев, при этом в 38% ХСН была 1 стадии, функциональный класс определялся преимущественно в рамках 2-3 ФК ХСН. Также регистрировалось достоверное уменьшение КДО до 180,4мл, площади ЛП до 22,5см кв. уровня легочной гипертензии до 32.3мм рт.ст.

Выводы

1. Установлено, что для кардиохирургических больных с ишемической болезнью сердца и наличием функциональной митральной регургитации характерна зависимость тяжести клинического состояния от степени митральной недостаточности. Все больные с выраженной митральной регургитацией имели клинически манифестные стадии (11А-11Б ) и высокий функциональный класс хронической сердечной недостаточности. При дилятационной кардиомиопатии с митральной регургитацией прослеживаются те же закономерности.

2. В отличии от больных с функциональной митральной регургитацией, для кардиохирургических больных с органической дисфункцией при аналогичных количественных параметрах митральной регургитации характерна более благоприятная клиническая картина (преобладает второй функциональный класс и 1-11А стадии хронической сердечной недостаточности)

3. Установлено, что у больных с органической митральной недостаточностью аускультативная картина соответствует выраженности митральной регургитации. При значимой функциональной митральной дисфункции выявляется «стертость» или афоничность (15% при ишемической болезни сердца и 38% при дилятационной кардиомиопатии), а также динамичность аускульта-тивной симптоматики на фоне изменений гемодинамики, затрудняющие адекватный отбор на хирургическую коррекцию порока.

4. На дооперационном этапе эхокардиографического обследования больных ишемической болезнью сердца установлено отсутствие достоверной разницы в размерах левых отделов сердца, показателях глобальной сократимости при различных степенях митральной регургитации, вместе с тем отме-

чено значительное преобладание количественных показателей митральной регургитации-эффективной площади регургитирующего отверстия, фракции и ударного объема митральной регургитации в группах с выраженной митральной дисфункцией. Количественные параметры митральной регургитации у кардиохирургических больных с органическим поражением митрального клапана достоверно выше аналогичных показателей в группе с функциональной митральной недостаточностью.

5. Отмечен значимый вклад деформации сгруктур митрального клапана в формирование митральной дисфункции при ишемической болезни сердца и дилятационной кардиомиопатии, проявляющийся в увеличении углов наклона створок, увеличении показателей округлости фиброзного кольца митрального клапана. Доказано различие в механизмах формирования митральной недостаточности при ишемической болезни сердца и дилятационной кардиомиопатии - асимметрия наклона створок при ишемической болезни и симметричная деформация при дилятационной кардиомиопатии.

6. Установлено, что у больных с положительным эффектом оперативного лечения на степень митральной регургитации выявлено достоверное уменьшение конечно-систолического объема, уровня легочной гипертензии, увеличение фракции выброса, уменьшение степени деформации митрального клапана. Для группы больных с ишемической болезнью сердца без уменьшения степени митральной регургитации после оперативного лечения характерно исходно большее количество (50%) пациентов с выраженной митральной регургитацией и соче-танным поражением передних и задних отделов - 25% против 4,3%.

7. В постоперационном периоде у пациентов с органической недостаточностью отмечалось достоверное улучшение клинического состояния (признаки сердечной недостаточности регистрировались в 53% случаев, при этом в 38% хроническая сердечная недостаточность была 1 стадии, а функциональный класс определялся преимущественно в рамках второго), уменьшение конечно-диастолического объема, площади левого предсердия, уровня легочной гипертензии.

8. Установлено, что необходимость хирургического вмешательства на клапане при органической митральной регургитации хорошо предсказуема при тривиальном трансторакапьном исследовании (чувствительность 91%, специфичность 89%) и предоперационная чреспищеводная эхокардиография в большинстве случаев не нужна.

9. Гемодинамически выраженная функциональная митральная дисфункция ассоциируется со следующими параметрами: показатель сферичности более 1,75 при дилятационной кардиомиопатии и более 1,55 при ишемической митральной дисфункции; показатели деформации митрального клапана: углы наклона передней створки при дилятационной кардиомиопатии более 35°-36°, задней более 55°-56°; при ишемической митральной недостаточности - угол наклона задней створки в медиальном сегменте более 37°; степень округлости фиброзного кольца более 0,88 при эффективной площади регургитирующего отверстия более 0,20мм2. Высокая информативность этих критериев позволяет использовать их в диагностическом и тактическом алгоритме.

Практические рекомендации

1. Основываясь на данных клинического и эхокардиографического обследования, при отборе на хирургическое лечение больных с дисфункцией митрального клапана в первую очередь необходимо точно определить генез митральной регургитации - функциональный или органический.

2. Отсутствие манифестной аускультативной картины при функциональной митральной недостаточности не исключает тяжелой митральной регургитации в 15% при ишемической болезни сердца и в 38% при дилятационной кардиомиопатии, что не позволяет использовать этот критерий при отборе на оперативное лечение.

При органической митральной недостаточности аускультативная картина соответствует степени митральной недостаточности и может служить аргументом в пользу оперативного лечения митральной недостаточности.

3. Больные ишемической болезнью сердца с выраженной дисфункцией митрального клапана и сочетанным поражением передних и задних отделов сердца имеют худший прогноз влияния реваскуляризации на степень митральной регургитации, что заставляет рассматривать у этой категории больных возможность оперативного вмешательства на митральном клапане. У пациентов с положительным влиянием реваскуляризации на степень регургитации происходит регрессия деформации митрального клапана и объемных характеристик левого желудочка.

4. Вероятность оперативного вмешательства на митральном клапане хорошо предсказуема при тривиальном трансторакальном исследовании и чреспищеводная эхокардиография на предоперационном этапе в большинстве случаев не нужна, но необходимо проведение интраоперационной чреспище-

водной эхокардиографин для более детальной оценки состояния клапана перед принятием решения об объеме оперативного вмешательства и оценки результата операции. На предоперационном этапе также можно рекомендовать 1 проведение трехмерной эхокардиографин, так как исследование не имеет противопоказаний и, в отличии от чреспищеводной эхокардиографин, хорошо переносится больными.

5. При анализе деформации митральною клапана с помощью трехмерной эхокардиографин выявлены различия в механизмах формирования относительной митральной недостаточности при дилятационной кардиомиопатии и ишемической болезни сердца, что может быть использовано при дифференциальной диагностике этих заболеваний. \

6. Показатель сферичности более 1,75 при дилятационной кардиомиопатии и более 1,55 при ишемической митральной дисфункции; угол наклона передней створки митрального клапана более 35°-36°, задней створки более 55°-56° при дилятационной кардиомиопатии; угол наклона в медиапьномом сегменте более 37°при ишемической болезни сердца; степень округлости фиброзного кольца митрального клапана более 0,88 при эффективной площади регургити-рующего отверстия более 0,20мм2 являются критериями выраженной митральной дисфункции, что заставляет рассматривать у этой категории больных возможность оперативного вмешательства на митральном клапане.

I

Публикации, содержащие основные научные результаты диссертации:

Статьи в научных журналах

1. Интегральный подход к оценке митральной регургитации / Кос-мачева Е.Д., Миропенко С.П., Шелестова И.А. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия, 2004. - № 4. - С. 62-65.

2. Возможности 3-х мерной ЭхоКГ в масштабе реального времени в оценке геометрии структур сердца у пациентов с ишемической митральной регургитацией / Шелестова И.А., Космачева Е.Д., Сорока Н.В., Миро-ненко С.П, Караськов A.M. // Патология кровообращения и кардиохирургия, 2004. - №4. - С. 66-68.

3. Предсердный натрийуретический пептид при органической и функциональной митральной регургитации и его прогностическая ценность / Космачева Е.Д., Шелестова И.А., Мироненко С.П., и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия, 2004. - № 4. - С. 19-21.

4. Оценка митральной регургитации у больных ишемичеекой болезнью сердца / Космачева Е.Д., Шелестова И.А., Мироненко С.П., Караськов A.M. II Патология кровообращения и кардиохирургия, 2004. -№ 4. - С. 16-18.

5. Роль стресс-эхокардиографии с добутамином в прогностической оценке степени ишемичеекой митральной регургитации/ Шелестова И.А., Космачева Е.Д., Сорока Н.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия, 2004. - № 4. - С. 53-55.

Тезисы докладов и сборники научных работ

1. Космачева Е.Д. Анализ постинфарктоного ремоделирования сердца у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом / Космачева Е.Д., Шелестова И.А., Сорока Н.В., Пручковская С.Э., Горожанцев Ю.Н. // 3-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва 1999. С. 56.

2. Космачева Е.Д. Динамическая оценка сократимости левого желудочка в раннем послеоперационном периоде у больных ишемичеекой болезнью сердца с исходно сниженной фракцией выброса / Космачева Е.Д., Шелестова И.А., Барбухатти К.О. и др. // Сборник тезисов четвертых научных чтений, посвященных памяти академика E.H. Мешапкина, г. Новосибирск, 2004. С. 77.

3. Космачева Е.Д. Динамическая оценка степени митральной регургитации в раннем послеоперационном периоде у больных ишемичеекой болезнью с исходно сниженной фракцией выброса сердца / Космачева Е.Д., Шелестова И.А. // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов г. Томск, 2004. С. 250.

4. Шелестова И.А. Оценка митральной регургитации у больных с ишемичеекой болезнью сердца / Шелестова И.А. Космачева Е.Д., Сорока Н.В. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, г. Москва, 2004. С. 184.

Соискатель

И.А. Шелестова

ШЕЛЕСТОВ А Инга Александровна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МИТРАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО И КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.05.2005. Формат 60x84'/,ь Бумага вуеюСору. Печать трафаретная. Усл.-печ. л. 1,63. Тираж 100 экз. Заказ № 5083.

Отпечатано в типографии ООО "Просветение-Юг" с оригинал-макета заказчика 350059 г. Краснодар, ул. Селезнева, 2, тел./факс: 239-68-31.

pi 2 3 62

РНБ Русский фонд

2006-4 8130

Актуальность исследования

Дисфункция митрального клапана - это полиэтиологичная патология, в основе которой лежат как функциональные причины, например, митральная дисфункция при ишемической болезни сердца или дилятационной кардиомиопатии, так и органические, как это происходит при деструктивных процессах митрального клапана или отрыве хорд (Н. Шиллер, М.А.Осипов, 1993; Е.И. Чазов и соавт., 1971; Irvine Т. et al., 2002). При ишемической митральной недостаточности в зависимости от степени регургитации годовая смертность колеблется от 10 до 40%, тогда как при отсутствии митральной недостаточности составляет около 6% (Е.И.Ганелина, 1970; Clements et all., 1985). Данных по влиянию недостаточности митрального клапана на смертность при дилятационной кардиомиопатии в литературе практически не встречается, хотя есть сведения о положительном эффекте реконструктивных операций митрального клапана на степень митральной регургитации при дилятационной кардиомиопатии (Tomita SA. et al., 1998; Kaye,2004).

При этом недостаточно полно изучены механизмы развития дисфункции митрального клапана при функциональной митральной недостаточности у кардиохирургических больных с ишемической болезнью сердца и дилятационной кардиомиопатией, в том числе с применением новых методов диагностики, таких, как трехмерная эхокардиография. Не определены диагностические алгоритмы при этой патологии, хотя отдельными авторами указывается на необходимость принципиально новых подходов к определению показаний для хирургической коррекции функциональной митральной регургитации (JI.А.Бокерия и соавт., 1997).

Несмотря на достаточно полную освещенность в литературе проблемы органической митральной недостаточности (Скопин И.И. и соавт., 2002; Levine RA et al., 1987, 1988, 1989; Irvine Т. et al., 2002), нет данных по диагностической ценности, чувствительности и специфичности современных ультразвуковых методик в пред-, интра- и постоперационном периодах. Соответственно, не определен диагностический алгоритм органической митральной недостаточности в сравнении с функциональной митральной регургитацией.

Таким образом, недостаточная изученность вышеназванных аспектов послужила основанием для определения темы нашего исследования.

Цель и задачи исследования: Цель — оценить клинико-функциональные и анатомические характеристики митральной дисфункции различного генеза у больных кардиохирургического и кардиологического профиля

Задачи :

1. Выявить и дать оценку особенностям клинико-функционального состояния кардиохирургических и кардиологических больных в зависимости от степени и генеза митральной дисфункции при ишемической болезни сердца, дилятационной кардиомиопатии и органическом поражении митрального клапана.

2. Провести сравнительный анализ эхокардиографических характеристик при дооперационной оценке различных форм относительной и органической дисфункции митрального клапана с использованием двухмерной эхокардиографии, допплерографии, чреспищеводной эхокардиографии и трехмерной эхокардиографии.

3. Исследовать механизмы развития функциональной митральной недостаточности методом трехмерной эхокардиографии при ишемической болезни сердца и дилятационной кардиомиопатии.

4. Оценить клинико-функциональное состояние, динамику параметров митральной регургитации и внутрисердечной гемодинамики в послеоперационном периоде после коронарного шунтирования у больных с ишемической митральной дисфункцией и в группе с органической митральной регургитацией после вмешательства на клапанном аппарате.

5. Разработать диагностический и тактический алгоритм при различных формах и степенях митральной регургитации у больных ишемической болезнью сердца, идиопатической дилятационной кардиопатией и органическим поражением клапанного аппарата.

Научная новизна:

Впервые:

- дана оценка клиническим особенностям у больных с органическим повреждением клапанного аппарата и у пациентов с относительной дисфункцией митрального клапана при ишемической болезни сердца и дилятационной кардиопатии в зависимости от степени и генеза митральной регургитации

- проведен сравнительный анализ эхокардиографических характеристик при дооперационной оценке различных форм дисфункции митрального клапана с использованием эхокардиографии в масштабе реального времени, двухмерной эхокардиографии, допплерографии, чреспищеводной эхокардиографии

- исследованы механизмы развития функциональной митральной недостаточности методом трехмерной эхокардиографии при ишемической митральной дисфункции и митральной дисфункции при дилятационной кардиомиопатии

- дана оценка динамике параметров митральной регургитации и внутрисердечной гемодинамики в послеоперационном периоде у больных с функциональной и органической митральной регургитацией в сравнительном аспекте

- разработан диагностический и тактический алгоритм при различных формах и степенях митральной регургитации у больных с кардиологической и кардиохирургической патологией для обоснования лечебной тактики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Исходя из полиэтиологичности дисфункции митрального клапана, различных механизмов развития и, соответственно, различной тактики хирургического лечения, для проведения дифференциальной диагностики различных форм митральной недостаточности необходим четкий диагностический алгоритм.

2. Анализ геометрических параметров митрального клапана и левого желудочка у больных с ишемической дисфункцией митрального клапана и дисфункцией на фоне дилятационной кардиомиопатии по данным трехмерной эхокардиографии свидетельствует о различиях в механизмах формирования митральной недостаточности, что должно учитываться при определении тактики хирургического вмешательства с целью коррекции митральной дисфункции.

3. Для кардиохирургических и кардиологических больных с функциональной дисфункцией митрального клапана характерна зависимость тяжести клинического состояния от степени митральной регургитации. Отсутствует достоверная разница в размерах левых отделов сердца, показателях глобальной сократимости в зависимости от степени митральной регургитации, вместе с тем имеется значительное преобладание количественных показателей митральной регургитации в группах с выраженной митральной дисфункцией.

4. В половине случаев у оперированных больных ишемической болезнью сердца с дисфункцией митрального клапана реваскуляризация миокарда не улучшает митральную функцию. Для этой категории больных характерна исходно выраженная митральная регургитация и сочетание поражения передних и задних отделов левого желудочка. При положительном влиянии реваскуляризации миокарда на функцию левого желудочка происходит регрессия деформации митрального клапана и объемных характеристик левого желудочка. Научно обоснована эффективность новых параметров, основанных на методе трехмерной эхокардиографии, позволяющих более убедительно аргументировать необходимость оперативного лечения функциональной митральной недостаточности.

5. Органическая дисфункция митрального клапана, связанная с дегенеративным поражением аппарата митрального клапана, в отличии от функциональной дисфункции, характеризуется более благоприятным клиническим течением при аналогичных эхокардиографических параметрах митральной регургитации. Необходимость хирургического вмешательства при органической митральной недостаточности хорошо предсказуема при тривиальном трансторакальном эхокардиографическом исследовании.

Целесообразность проведения трехмерной эхокардиографии на предоперационном этапе в качестве альтернативы чреспищеводной эхокардиографии обусловлена отсутствием противопоказаний и хорошей переносимостью исследования.

Внедрение

Результаты работы используются и внедрены в кардиологических и кардиохирургических отделениях Краснодарского ЦГХ-ККБ№4 и в лекционном материале на кафедре внутренних болезней Кубанской государственной медицинской академии. Основные положения диссертации включены в учебный процесс и представлены рекомендациями по необходимому объему обследования кардиохирургических и кардиологических больных с дисфункцией митрального клапана.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на: -четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика E.H. Мешалкина, 2004 год, г. Новосибирск,

-Российском национальном конгрессе кардиологов г. Томск 12-14 октября 2004 год,

-заседании Ученого совета НИИПК МЗ РФ, 2005год.

Публикации:

Опубликовано 9 работ, из них статей в центральной печати 5.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, выводов, обсуждения, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 46 таблиц, 1 диаграмму, 2 рисунка.

126 Выводы

1. Установлено, что для кардиохирургических больных с ишемической болезнью сердца и наличием функциональной митральной регургитации характерна зависимость тяжести клинического состояния от степени митральной недостаточности. Все больные с выраженной митральной регургитацией имели клинически манифестные стадии (11А-11 Б) и высокий функциональный класс хронической сердечной недостаточности. При дилятационной кардиомиопатии с митральной регургитацией прослеживаются те же закономерности.

2. В отличие от больных с функциональной митральной регургитацией, для кардиохирургических больных с органической дисфункцией при аналогичных количественных параметрах митральной регургитации характерна более благоприятная клиническая картина преобладает второй функциональный класс и 1-11А стадии хронической сердечной недостаточности)

3. Установлено, что у больных с органической митральной недостаточностью аускультативная картина соответствует выраженности митральной регургитации. При значимой функциональной митральной дисфункции выявляется "стертость" или афоничность ( 15% при ишемической болезни сердца и 38% при дилятационной кардиомиопатии), а также динамичность аускультативной симптоматики на фоне изменений гемодинамики, затрудняющие адекватный отбор на хирургическую коррекцию порока.

4. На дооперационном этапе эхокардиографического обследования больных ишемической болезнью сердца установлено отсутствие достоверной разницы в размерах левых отделов сердца, показателях глобальной сократимости при различных степенях митральной регургитации, вместе с тем отмечено значительное преобладание количественных показателей митральной регургитации-эффективной площади регургитирующего отверстия, фракции и ударного объема митральной регургитации в группах с выраженной митральной дисфункцией. Количественные параметры митральной регургитации у кардиохирургических больных с органическим поражением митрального клапана достоверно выше аналогичных показателей в группе с функциональной митральной недостаточностью.

5. Отмечен значимый вклад деформации структур митрального клапана в формирование митральной дисфункции при ишемической болезни сердца и дилятационной кардиомиопатии, проявляющийся в увеличении углов наклона створок, увеличении показателей округлости фиброзного кольца митрального клапана. Доказано различие в механизмах формирования митральной недостаточности при ишемической болезни сердца и дилятационной кардиомиопатии - асимметрия наклона створок при ишемической болезни и симметричная деформация при дилятационной кардиомиопатии.

6. Установлено, что у больных с положительным эффектом оперативного лечения на степень митральной регургитации выявлено достоверное уменьшение конечно-систолического объема, уровня легочной гипертензии, увеличение фракции выброса, уменьшение степени деформации митрального клапана. Для группы больных с ишемической болезнью сердца без уменьшения степени митральной регургитации после оперативного лечения характерно исходно большее количество (50%) пациентов с выраженной митральной регургитацией и сочетанным поражением передних и задних отделов - 25% против 4,3% .

7. В постоперационном периоде у пациентов с органической недостаточностью отмечалось достоверное улучшение клинического состояния (признаки сердечной недостаточности регистрировались в 53% случаев, при этом в 38% хроническая сердечная недостаточность была 1 стадии, а функциональный класс определялся преимущественно в рамках второго), уменьшение конечно-диастолического объема, площади левого предсердия, уровня легочной гипертензии.

8. Установлено, что необходимость хирургического вмешательства на клапане при органической митральной регургитации хорошо предсказуема при тривиальном трансторакальном исследовании (чувствительность 91%, специфичность 89%) и предоперационная чреспищеводная эхокардиография в большинстве случаев не нужна.

9. Гемодинамически выраженная митральная дисфункция ассоциируется со следующими параметрами: показатель сферичности более 1,75 при дилятационной кардиомиопатии и более 1,55 при ишемической митральной дисфункции; показатели деформации митрального клапана: углы наклона передней створки при дилятационной кардиомиопатии более 35°-36°, задней более 55°-56°; при ишемической митральной недостаточности - угол наклона задней створки в медиальном сегменте более 37°; степень округлости фиброзного кольца более 0,88 при эффективной площади регургитирующего отверстия более 0,20мм2. Высокая информативность этих критериев позволяет использовать их в диагностическом и тактическом алгоритме.

Практические рекомендации

1. Основываясь на данных клинического и эхокардиографического обследования, при отборе на хирургическое лечение больных с дисфункцией митрального клапана в первую очередь необходимо точно определить генез митральной регургитации — функциональный или органический.

2. Отсутствие манифестной аускультативной картины при функциональной митральной недостаточности не исключает тяжелой митральной регургитации в 15% при ишемической болезни сердца и в 38% при дилятационной кардиомиопатии, что не позволяет использовать этот критерий при отборе на оперативное лечение.

При органической митральной недостаточности аускультативная картина соответствует степени митральной недостаточности и может служить аргументом в пользу оперативного лечения митральной недостаточности.

3. Больные ишемической болезнью сердца с выраженной дисфункцией митрального клапана и сочетанным поражением передних и задних отделов сердца имеют худший прогноз влияния реваскуляризации на степень митральной регургитации, что заставляет рассматривать у этой категории больных возможность оперативного вмешательства на митральном клапане. У пациентов с положительным влиянием реваскуляризации на степень регургитации происходит регрессия деформации митрального клапана и объемных характеристик левого желудочка.

4. Вероятность оперативного вмешательства на митральном клапане хорошо предсказуема при тривиальном трансторакальном исследовании и чреспищеводная эхокардиография на предоперационном этапе в большинстве случаев не нужна, но необходимо проведение интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии для более детальной оценки состояния клапана перед принятием решения об объеме оперативного вмешательства и оценки результата операции. На предоперационном этапе также можно рекомендовать проведение трехмерной эхокардиографии, так как исследование не имеет противопоказаний и, в отличии от чреспищеводной эхокардиографии, хорошо переносится больными.

5. При анализе деформации митрального клапана с помощью трехмерной эхокардиографии выявлены различия в механизмах формирования относительной митральной недостаточности при дилятационной кардиомиопатии и ишемической болезни сердца, что может быть использовано при дифференциальной диагностике этих заболеваний.

6. Показатель сферичности более 1,75 при дилятационной кардиомиопатии и более 1,55 при ишемической митральной дисфункции; угол наклона передней створки митрального клапана более 35°-36°, задней створки более 55°-56° при дилятационной кардиомиопатии; угол наклона в медиальномом сегменте более 37°при ишемической болезни сердца; степень округлости фиброзного кольца митрального клапана более 0,88 при эффективной площади регургитирующего отверстия более 0,20мм2 являются критериями выраженной митральной дисфункции, что заставляет рассматривать у этой категории больных возможность оперативного вмешательства на митральном клапане.

131