Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Чреспищеводная эхокардиография в диагностике недостаточности митрального клапана.

На правах рукописи

4842091

ПУХОВА Елена Николаевна

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.05 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

7 ДПР 2011

4842091

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

доктор медицинских наук Куликов Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович

доктор медицинских наук доцент Тыренко Вадим Витальевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-

Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 22 апреля 2011 года в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан марта 2011 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Головко Александр Иванович

ВВЕДЕНИИ

Актуальность темы.

Главной причиной смертности и инвалидности населения являются сердечно-сосудистые заболевания. В Российской Федерации патология системы кровообращения составляет 17,1% от всей заболеваемости взрослого населения. В 2009 году и нашей стране на 100 тысяч взрослого населения выявлено 21841 болезней системы кровообращения. При этом доля пороков клапанов сердца ревматической этиологии у взрослых составляет 185,5 на 100 тысяч населения (Бокерия Л. А. и соавт., 2009).

Большинство пациентов с пороками митрального клапана нуждаются в оперативном лечении. Однако успешно проведенная операция еще не гарантирует полноценной реабилитации, ведь при имплантации механических и биологических протезов митрального клапана у больных могут возникать серьезные осложнения, связанные с высоким риском эмболии и эндокардита. В настоящее время альтернативой протезированию при митральной недостаточности у многих пациентов может стать пластика митрального клапана, которая позволяет устранять клинические проявления сердечной недостаточности, отказаться от приема аптикоагуляптов и значительно снизить вероятность возникновения ряда жизнеугрожающих осложнений (Караськов А. М. и соавт., 2006). При определении показаний к этому виду лечения принципиальную роль, но мнению большинства авторов, играет эхокардиографический метод (АСС7АНА guidelines, 2006).

Внедрение в клиническую практику чреепшцеводной эхокардиографии открыло новые перспективы для оценки структуры и функции митрального клапана (Бокерия Л. А., и соавт. 1996). Близкое расположение чреспищеводного датчика к сердцу обеспечивает высокое качество визуализации сердечных структур и принципиально более высокое разрешение при построении ультразвуковых изображений. В силу этих преимуществ чресшицеводную эхокардиографию широко применяют для исследования функциональней анатомии митрального клапана при определении показаний к хирургическому лечению и в ходе самой операции по поводу митральной недостаточности (Дземешкевич С. Л., 2000). Тем не менее, перспективы использования чреепшцеводной эхокардиографии на этапе планирования лечения недостаточности митрального клапана (с целыо оценки необходимости и характера оперативного вмешательства), во время операции (для оценки ее эффективности) и в послеоперационном периоде (для своевременной диагностики возможных осложнений) изучены недостаточно. Это и стало предметом настоящего исследования

Цель исследования:

Исследовать диагностические возможности чреепшцеводной эхокардиографии для оценки структурно-функционального состояния митрального клапана при определении тактики лечения больных с тяжелой митральной недостаточностью различного генеза.

Задачи исследования:

1. При помощи методов клинической пласгинации и пластинчатых срезов исследовать особенности топографической и функциональной анатомии митралъно-левожелудочкового комплекса с целью уточнения ультразвуковой анатомии митрального клапана при чреспищеводном исследовании.

2. Уточнить критерии диагностики недостаточности митрального клапана, позволяющие определять механизм нарушения его замыкательной функции, степень выраженности гемодинамических нарушений, перспективность различных способов коррекции порока.

3. Разработать по данным чреспищеводной эхокардиографии алгоритм прогнозирования гемодинамически успешной реконструкции митрального клапана.

Положения, выносимые на защиту.

1. Чреспищеводная эхокардиография обеспечивает высокое качество оценки морфо-функциональных изменений митрального клапана и его подклапанного аппарата, что позволяет адекватно оценить степень и основные механизмы развития митральной недостаточности у лиц с патологией митрального клапана. Информативность чреспищеводной эхокардиографии существенно повышается при параллельном изучении пластинчатых срезов анатомических структур митрального клапана.

2. Патологический процесс, вызвавший митральную недостаточность, существенно влияет на характер морфологических и функциональных изменений аппарата митрального клапана, что определяет перспективность и способ хирургической коррекции порока.

3. Данные чреспищеводной эхокардиографии определяют тактику лечения больных с митральной недостаточностью: позволяют выявить умеренную митральную регургитацию у пациентов, нуждающихся в консервативном лечении, и определить перспективность сохранения клапана у больных с тяжелой митральной недостаточностью.

Научная новизна исследования.

Впервые в исследовательскую и диагностическую практику внедрены методы клинической пластинации и пластинчатых срезов для изучения топографической и функциональной анатомии митралъно-левожелудочкового комплекса, применение которых позволило повысить информативность чреспищеводной эхокардиографии для диагностики митральной недостаточности и оценки эффективности лечения.

Усовершенствованы критерии оценки признаков дисфункции митрального клапана при чреспищеводной эхокардиографии, включающие детальную оценку состоятельности каждого из анатомических элементов митрального клапана (сегменты А1-АЗ и Р1-РЗ, комиссуры, расщелины) и функционально связанных с ними подклапанных структур, позволяющие определять ведущий механизм несостоятельности митрального клапана и оптимизировать лечебную тактику.

Впервые показаны возможности чреспищсводной эхокардиографии для прогнозирования эффективности реконструктивного вмешательства на мтральном клапане при митральной недостаточности, успешность которого определяется степенью восстановления функции клапана (остаточная митральная регургитация не более I ст. при отсутствии функционального стеноза) и уменьшением выраженности проявлений сердечной недостаточности.

Практическая значимость работы.

В учебно-диагностическую практику внедрена методика клинической нластинации с выполнением пластинчатых срезов, позволившая сопоставлять топографическую и функциональную анатомию сердца с данными ультразвуковых и других методов лучевых исследований. По указанной методике целесообразно осуществлять обучение кардиологов и специалистов ультразвуковой диагностики современным возможностям ультразвуковой диагностики, в частности при изучении патологии атриовентрикулярных клапанов.

Разработана и внедрена в практику система прогнозирования вероятности выполнения успешной реконструкции митрального клапана на основе диагностических критериев, полученных при чреепшцеводной эхокардиографии. Критерии ожидаемой высокой эффективности пластики включают: отсутствие признаков инфекционного эндокардита, отсутствие поражения передней створки митрального клапана и ее хордального аппарата, относительно небольшой объем поражения митрального клапана, отсутствие сферического ремоделировапия левого желудочка.

Доказана высокая значимость чреспищсводной эхокардиографии в оценке структуры и функции митрального клапана на различных этапах лечения пациентов с митральной недостаточностью; скрининг кандидатов для хирургической пластики митрального клапана в предоперационный период, контроль результативности вмешательства в ходе операции, своевременная диагностика осложнений в послеоперационном периоде.

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные материалы диссертации доложены на XI, XII и XIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (2006-2009). Результаты работы представлены на Первом Российском Северо-Западном симпозиуме «Современные реконструктивные клапанные технологии», 2006.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Основные положения диссертации нашли свое отражение в монографии «Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца» (2006).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 126 страницах машинописи, иллюстрирована 13 таблицами и 29 рисунками. Состоит из введения, глав (обзора литературы, характеристики обследуемых пациентов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов,

практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 34 отечественных и 122 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных и методы исследования.

На предварительном этапе в процессе первичного скрининга обследовано 318 пациентов, однако у 94 больных при чреспищеводном исследовании определена митральная регургитация не более II степени и не выявлено других показаний для оперативного лечения, либо имели место противопоказания для реконструкции клапана или отказ больного от хирургического вмешательства. Данные больные были исключены из исследования.

224 пациента (138 мужчин и 86 женщин, возраст 46±9,1 лет) с тяжелой митральной недостаточностью (III ст.) были направлены на реконструктивную операцию. У большей части больных митральная недостаточность была обусловлена мезенхимальной дисплазисй соединительной ткани (96 пациентов, 42,9%) и инфекционным эндокардитом (70 больных, 31,3%), относительно небольшую долю пациентов составили лица с ишемической болезнью сердца (38 больных, 17%), ревматическим пороком (14 больных, 6,3%) и врожденным пороком сердца (6 пациентов, 2,6%). Клиническая картина заболевания у большинства пациентов характеризовалась выраженной сердечной недостаточностью (III—IV функциональный класс по NYHA).

По результатам интраоперационного чреспищеводного эхокардиографичсского исследования больные были разделены на 2 группы: I исследуемая группа - 143 пациента с успешно выполненной реконструкцией митрального клапана (63,8 %), II контрольная группа - 81 пациент, у которых попытка реконструкции оказалась неудачной, и было выполнено протезирование митрального клапана (36,2 %). Критериями гемодинамической эффективности реконструкции митрального клапана служили: отсутствие митральной регургитация или остаточная митральная регургитация не более 1 ст. при отсутствии функционального митрального стеноза или обструкции выходного тракта левого желудочка.

Методы исследования

Всем больным было выполнено комплексное обследование с заполнением формализованной истории болезни, включавшей: данные врачебного осмотра, клинические исследования крови, мочи, биохимические исследования, ЭКГ, оценку хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA) с распределением пациентов по функциональным классам (используя тест с 6-минутной ходьбой).

Методика чреспищеводной эхокардиографии.

Чреспищеводную эхокардиографию выполнили всем больным до и во время хирургического вмешательства, некоторым пациентам - и после хирургического вмешательства для диагностики возможных осложнений.

Исследование структуры и функции митрального клапана при чреспищеводной эхокардиографии выполняли в следующем порядке:

1. Исследование начинали с четырехкамерной позиции на уровне середины пищевода под углом 0°. Сгибание датчика вперед позволяло вывести выходной отдел левого желудочка и сегменты А1-А2, Р1-Р2 митрального клапана. Сгибание датчика назад с исчезновением выходного отдела левого желудочка из плоскости сканирования позволяло визуализировать сегменты А2-АЗ, Р2-РЗ.

2. Вращение плоскости сканирования с выведением угла 90° позволяло получить двухкамерную позицию. В этой позиции сканирование клапана путем вращения пищеводного датчика позволяло получить три поперечных среза.

3. Далее датчик устанавливали для получения наилучшего среза на уровне комиссур митрального клапана. Эту проекцию выводили между 60 и 90 градусами (комисеуральная проекция).

4. Вращение плоскости сканирования под углом 150° (длинная ось) обеспечивало срез на уровне середины митрального клана на и надежную идентификацию А2 и Р2.

5. В заключение, выведение митрального клапана по короткой оси с применением цветного доплеровского исследования позволяло локализовать поток струи регургитации (рис. 1).

Рис. 1. Проекции для идентификации сегментов митрального клапана (а -комиссуралыгая проекция митрального клапана, б - двухкамерная, в - по длинной оси, г - четырехкамерная, д - варианты расположения плоскости сканирования, е - базальиая проекция по короткой оси.

Выявленные патологические изменения митрального клапана привязывали к его сегментам в соответствии с номенклатурой А. Сагрепйег (1983), по которой выделяют 3 гребня задней створки: Р1, Р2 и РЗ (Р1 располагается ближе к ушку левого предсердия) и 3 соответствующих сегмента передней створки: А1 (напротив Р1), А2 (напротив Р2) и АЗ (напротив РЗ).

Структурно-функциональные нарушения митрального клапана оценивали по следующим критериям:

Пролапс сегмента (створки) - наличие в систолу экскурсии всего сегмента (створки) выше плоскости митрального кольца.

«Молотящий» сегмент (створка) - край сегмента (створки) свободно выпадает в левое предсердие в результате разрыва одной или нескольких хорд;

Удлинение хорд сегмента (створки) - место прикрепления хорд к створке в момент смыкания створок располагается выше плоскости митрального кольца.

Разрыв хорд - наличие подвижных нитчатых структур, прикрепленных к сосочковым мышцам и или к створкам клапана, в сочетании с феноменом «молотящего» сегмента или створки.

Нарушение коаптации - отсутствие адекватного совмещения створок клапана в систолу, создающее поток регургитации (возникает при ограничении подвижности створок и при низко расположенной точке коапации вследствие дилатации желудочка).

Дилатация митрального кольца - увеличение его диаметра свыше 30 мм при измерении в верхушечной 4-камерной позиции.

Вегетации определяли как неправильной формы осциллирующие или неосциллирующие внутрисердечные массы, прикрепленные к клапану или другим эндокардиальным структурам.

Перфорации диагностировали как нарушение непрерывности ткани эндокарда при исследовании трансклапанного потока с помощью цветового допплера.

Регистрировали наличие и гюсегмептную локализацию выявленных изменений в формализованной истории болезни и единой унифицированной электронной базе данных.

Помимо детального исследования митрального клапана при чреспищеводной эхокардиографии оценивали:

- показатели ремоделирования и функции левого желудочка: в М-режиме - конечно-диастолический и конечно-систолический размеры левого желудочка (см), толщину нижней и передней стенок левого желудочка в диастолу (см), фракцию выброса левого желудочка (%) по Те1с1юИг; в В-режиме в 4-х камерном сечении - индекс сферичности (ед.) - отношение конечно-диастолического размера левого желудочка по короткой оси к его размеру по длинной оси;

- характеристику трансмитрального кровотока с определением тяжести митральной регургитации по качественным (направление, площадь струи регургитации, характер кровотока по легочным венам, величина у.соЫга^а (см), дилатация левых камер сердца) и количественным критериям (объем (мл) и фракция регургитации (%), площадь отверстия регургитации (см2)).

Метод полимерного бальзамирования.

Эту оригинальную методику мы использовали для обоснования и уточнения оптимальных плоскостей сканирования при чреспищеводной

эхокардиографии путем создания и исследования анатомических препаратов - срезов сердца в плоскостях, идентичных ультразвуковым. Изготовление пластинчатых срезов сердца производилось в шесть последовательно выполняемых этапов:

1) ручное изготовление препарата сердца;

2) дегидратация и обезжиривание;

3) наполнение камер сердца полимером;

4) выполнение соответствующих срезов;

5) пропитывание смолой;

6) полимеризация смол.

Путем сравнения анатомических пластинчатых срезов, выполненных по тем же плоскостям, по которым проводилась чреспищеводная эхокардиография, с соответствующими ультразвуковыми проекциями мы получили возможность проанализировать правильность идентификации каждой структуры митрального клапана на эхокардиограммах.

Методы статистической обработки данных.

Полученные в ходе исследования данные заносили в унифицированную электронную матрицу на базе таблиц Excel, статистическую обработку выполняли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 и SPSS. Для оценки выраженности того или иного признака использовали среднее арифметическое значение, для характеристики распределения - показатель стандартного отклонения от среднего значения (S). Всгречасмость того или иного признака выражали как частость (% от общего количества обследуемых в данной выборке). Значимость различия средних значений признака между двумя исследуемыми выборками определяли с помощью коэффициента Стьюдента, значимость различия частостей определяли по критерию Х-квадрат. Различия признавали значимыми при р<0,05. Для моделирования прогноза успешной хирургической пластики митрального клапана использовали метод логистической регрессии.

ХАРАКТЕРИСТИКА АНАТОМИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ Использование метода полимерного бальзамирования для повышения информативности чреспшцеводной эхокардиографии при оценке анатомических изменений митрального клапана.

На предварительном (подготовительном) этапе работы методом полимерного бальзамирования было создано 5 объемных анатомических препаратов митрально-левожелудочкового комплекса (в 2-х случаях структурная патология сердца отсутствовала, в 3-х имели место анатомические и анамнестические признаки митральной недостаточности, обусловленные мезенхимальной дисплазией). Кроме того, для сопоставления с данными чреспищеводной эхокардиографии выполнено по 3 анатомических среза для каждой из 5 стандартных эхокардиографических позиций (по короткой оси, пятикамерная, четырехкамерная, двухкамерные: передняя, срединная и задняя позиции)

Перечисленные срезы позволили соотнести информацию, полученную при эхокардиографическом сечении, с данными объемной анатомии сердечных структур. Выявлены оптимальные по точности сечения и определены пределы вариабельности индивидуальных данных. Так установлено, что чреспшцеводное сечение адекватного качества но короткой оси удается получить у 87% обследованных, в пятикамерном сечении - у 94% обследованных, в четырехкамерном сечении у 89%, в двухкамерных сечениях - у 93% пациентов. В целом, оценка отдельных сегментов и структур митрально- левожелудочкового комплекса при чреспшцеводном исследовании затруднена у 8% больных (по отношению к «правильным» анатомическим срезам).

Изучение анатомических срезов позволило улучшить представление о функционально-анатомических расстройствах сердца при митральной недостаточности. Так, сравнение интраоперационных данных с информацией, полученной при транспищеводной эхокардиографии (выполненной автором настоящего исследования), показало, что результаты совпадали у 74% пациентов (из 103 обследованных) с митральной недостаточностью различного генеза до внедрения в практику методов полимерного бальзамирования сердца, и у 89% больных (из 224 обследованных) после их внедрения (р<0,05).

Таким образом, метод полимерного бальзамирования структур сердца, и конкретно - митрально-левожелудочкового комплекса, позволил улучшить качество диагностики митральной недостаточности при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании.

Эхокардиографическая семиотика митральной недостаточности По данным чреспищеводной эхокардиографии у 224 больных с тяжелой митральной недостаточностью выделены основные анатомические

причины дисфункции митрального клапана и типы нарушений его функции

Патологические изменения створок при мезенхималыюй дисплазии широко варьировали от возникновения небольших межхордальных капюшонов и незначительного увеличения площади створок до формирования огромных по площади створок, содержащих аневризматические выпячивания. Патология передней или задней створок выявлены у 89 пациентов (92,7%). Структурные изменения задней створки определялись у большинства пациентов - 86 (89,6%). Патологические изменения передней створки отмечены у 48 (50,0%) обследуемых, они всегда сочетались с изменениями задней створки. Морфологические изменения подклапанных структур при мезенхималыюй дисплазии выявлены у 86 (89,6%) больных. Пролапс створок митрального клапана выявлен у 47 (49,0%) больных, «молотящая» створка у 43 (44,8%) и дилатация кольца у 64 (66,7%)

Таким образом, при мезенхималыюй дисплазии возникновение митральной недостаточности в первую очередь характеризовалось патологией подклапанных структур с обязательным поражением задней створки, пролабированием створок у 2/3 пациентов, нередким развитием такого осложнения, как «молотящая створка» (около 50% больных). Основными механизмами митральной регургитации были - пролапс створок или отрыв хорд, несколько реже - дилатация митрального кольца.

Инфекционный эндокардит стал причиной митральной недостаточности у 70 больных (31,3% от общего числа обследованных). При данном заболевании патологические изменения створок варьировали от небольших фиксированных вегетаций и локального утолщения створок из-за отека до крупных флотирующих вегетаций или массивного разрушения створок митрального клапана с перфорациями и абсцессами. Патология передней или задней створок выявлена у 67 пациентов, что составило 95,7% от всех пациентов с инфекционным эндокардитом. Изменения задней створки наблюдалась у 48 (68,6%) пациентов, а передней створки - у 52 (74,3%). Патология подклапанных структур - у 32 (45,7%) больных. Вегетации выявлены у 53 (75,7%), а перфорации створок у 41(58,6%) обследованных пациентов с инфекционным эндокардитом. Пролапс передней створки определялся у 1 (1,4%) больного вследствие длительно существующей митральной регургитации при массивном разрушении задней створки. «Молотящая» створка диагностирована у 27 (38,6%) болыгых инфекционным эндокардитом, дилатация кольца митрального клапана отмечена у 23 (32,9%) пациентов.

Итак, при инфекционном эндокардите поражение митрального клгшана носило многокомпонентный характер, поражение передней и задней створок наблюдалось с одинаковой частотой, самыми частыми находками были: вегетации, перфорации и патология подклапанных структур, пролапс створок отмечался крайне редко и имел вторичный генез. Основными механизмами развития митральной регургитации были изменения створок (вегетации и перфорации),

гораздо реже - патология подклапанных структур в виде отрыва хорд с формированием «молотящей створки».

Патологические изменения створок митрального клапана у пациентов с ишемической болезнью сердца были незначительными и встречались только у трети больных, причем страдала только передняя створка. У большинства больных выявлена дилатация митрального кольца (две трети пациентов). Следовательно, в патогенезе ишемической митральной недостаточности основную роль играла дилатация левого желудочка и, как следствие, дилатация мтрального кольца с избыточной тракцией подклапанных структур.

Митральная недостаточность ревматической этиологии выявлена у 19,2% пациентов, при этом у 18,6% из них она была относительной, обусловленной аортальным пороком. При митральной недостаточности ревматической этиологии створки были утолщенными за счет фиброзной ткани, но, как правило, комиссуральные сращения не наблюдались. Хорды в ряде случаев были так же утолщены. Патология передней или задней створок выявлена у 39 пациентов, что составило 90,7% от всех пациентов с ревматизмом. Поражение задней створки определено у 36 (83,7 %) пациентов, а передней створки - у 39 (90,7%) больных. Патология подклапанных структур при ревматизме диагаосцировано у 39 пациешов (90,7%) . Дилатация кольца - у 33 (76,7%) больных.

Следовательно, изменения митрального клапана при ревматической митральной недостаточности характеризовались преимущественно утолщением обеих створок, фиброзно-склеротическими изменениями подклапанных структур и дилатацией митрального кольца. В качестве основных механизмов развития митральной регургитации выступали: дилатация митрального кольца, избыточная тракция склерозированных подклапанных структур и, возможно, нарушение коаптации утолщенных створок.

У 6 пациентов диагностирована врожденная митральная недостаточность, обусловленная расщелиной в передней створке. Удлинение хорд и пролапс одного сегмента выявлено лишь у 1 из этих больных.

Таким образом, этиология тяжелой митральной недостаточности существенно влияет на характер морфологических и функциональных изменений митрального клапана. У подавляющего количества обследованных пациентов причиной развития митральной недостаточности явились мезенхимальпая дисплазия и инфекционный эндокардит. У больных мезенхимальной дисплазией почти обязательно поражалась задняя створка митрального клапана, преобладающими механизмами нарушения функции клапана были: пролабироваше створок вследствие удлинения хорд и «молотящая» створка вследствие разрыва хорд, а также дилатация митрального кольца. У больных инфекционным эндокардитом превалировали морфологические изменения обеих створок вследствие образования вегетаций и перфораций, достаточно часто нарушалась целостность хорд, митральная регургитация была вызвана дефектами

створок, реже - отрывом хорд. У больных ишемической болезнью сердца основной причиной развития митральной недостаточности стала дилатация митрального кольца, у больных ревматизмом - дилатация кольца наряду с равномерным поражением створок и подклапанных структур, а у больных врожденными пороками сердца - расщелины створок.

РОЛЬ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ

ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА РАЗЛИЧНЫХ ЕГО ЭТАПАХ

По результатам хирургической коррекции митральной недостаточности больные были разделены на 2 группы: пациенты с успешно выполненной реконструкцией митрального клапана (143 больных- I группа) и пациенты, которым пришлось выполнить протезирование (81 больной - II группа).

При первичном клиническом обследовании различий между группами пациентов по возрасту, полу, выраженности сердечной недостаточности, характеру сопутствующей патологии, риску оперативного вмешательства не было выявлено. Между тем, частость инфекционного поражения митрального клапана была выше у больных с протезированным митральным клапаном (29,1% в I группе и 35,8% во II группе, р<0,05), то же можно утверждать и по отношению к ревматической этиологии митральной недостаточности (0% в I группе и 17,2% во II группе, р<0,001). Напротив, при ишемической или врожденной этиологии тяжелой митральной недостаточности эффективность хирургической реконструкции клапана оказалась выше (24,8% в I группе и 3,7% во II группе, р<0,001; 5% в I группе и 0% во II группе, р<0,001, соответственно).

Анализ особенностей ремоделирования и функции левого желудочка выявил, что у пациентов с успешной реконструкцией митрального клапана конечно-диастолический и конечно-систолический размеры левого желудочка были значимо меньше, чем у лиц, которым было выполнено протезирование митрального клапана (5,6±0,5 см и 5,8±0,5 см, р<0,05; и 4,0±0,5 см и 4,3±0,б см, р<0,05, соответственно). Индекс сферичности оказался значимо выше у больных, которым выполнено протезирование митрального клапана (0,52±0,7 и 0,60±0,8, р<0,05).

Фракция выброса у пациентов I группы (54±8,7%) оказалась более высокой, чем у пациентов II группы (50±8,3%), которым пришлось выполнить протезирование (р<0,05).

Состояние диастолической функции левого желудочка, если судить о ней по времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, было примерно одинаковым у больных обеих сравниваемых групп (111±3,1 мс и 110±4,3 мс, р<0,05).

При оценке выраженности митральной регургитации удалось определить, что несмотря на одинаковую степень ее тяжести (III ст), такие показатели, как фракция и объем регургитации, диаметр «вена контракта» у лиц, которьм было выполнено протезирование митрального клапана, были значимо больше, чем у больных с пластикой митрального клапана.

Обобщая перечисленные данные можно сделать вывод о том, что у пациентов с хирургической реконструкцией митрального клапана показатели его сократимости выше, а степень сферического ремоделирования левого желудочка и выраженность митральной регургитации меньше, чем у пациентов, которым выполнено протезирование клапана.

Для уточнения особенностей структурных и морфологических изменений митрального клапана, повлиявших на исход оперативного лечения, проведено сопоставление данных чреспищеводного эхокардиографического обследования, выполненного до операции.

Патология передней створки выявлена у 67 (46,9%) больных, которым выполнена пластика и у 81 (100%) больных, которым выполнено протезирование митрального клапана (р<0,001). Таким образом, в случае патологических изменений передней створки митрального клапана протезирование приходилось выполнять чаще. Поражение задней створки также чаще наблюдалось у больных протезированным впоследствии митральным клапаном (67,1% против 91,4% , р<0,001). Следовательно, среди больных, которым не удалось сохранить митральный клапан, у 91,4% наблюдалось повреждение обеих его створок, в то время как среди лиц с успешной вальвуло пластикой - лишь у 41,9% (р<0,001). Из представленных данных следует, что патологии передней створки, а также сочеташюе повреждение обеих створок митрального клапана являются неблагоприятными факторами с точки зрения успешности его пластики. Дальней ший анализ показал, что увеличение количества сегментов митрального клапана, вовлеченных в патологический процесс, сопровождается ухудшением прогноза органосохрапяющей операции, при этом повреждение сегментов передней стаорки имеет наиболее неблагоприятный характер.

Патологические изменения подклапанных структур также определялись чаще у тех пациентов, которым впоследствии выполнено протезирование клапана (86,4% и 62,9% соответственно, р<0,001). Эта же закономерность отмечена и в отношении вегегаций на створках митрального клапана; у тех больных, которым не удавалось выполнить реконструкцию клапана, они встречались чаще (32,1% и 18,9% соответственно, р<0,05). При перфоративпом поражении створок пластика выполнена лишь 16 (11,2%) пациентам, тогда как протезирование осуществлено 25 больным (30,9%, р0,001). Дилатация митрального кольца чаще отмечена у больных, которым не удалось сохранить митральный клапан (47,6% и 74,1% соответственно, р<0,001). Таким образом, наличие перфораций, вегетаций, выраженные изменения подклапанных структур и дилатация митрального кольца негативно сказываются на прогнозе реконструкции митрального клапана

Наиболее распространенными нарушениями, приведшими к функциональной несостоятельности митрального клапана, являлись: пролапс створок и отрыв створок с формированием «молотящего» сегмента, определявшиеся у 21,9% и 31,3% всех больных соответственно. Молотящий сегмент диагностирован у 28% больных из группы успешной пластики и у 37% больных из группы протезирования (рХ),05), пролапс створок также встречался одинаково часто у больных обеих групп: 22,4% и 21,0% соответственно

(р>0,05). Следовательно, вариант функциональных нарушений мшрального клапана не является определяющим для выполнили того или иного вида хирургической коррекции.

Итак, у больных с тяжелой митральной недостаточностью вероятность успешной реконструкции клапана снижается, если отмечаются: дилатация левого желудочка, сферическое ремоделированис левого желудочка, расширенно митрального кольца, снижение сократимости левого желудочка, наличие поражения передней створки, повреждения обеих створок или тяжелого повреждения подклапанных структур, при этом вариант функциональных нарушений митрального клапана не играет существенной роли.

ЗНАЧЕНИЕ ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ПРИ

НАБЛЮДЕНИИ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

У большинства пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу тяжелой митральной недостаточности, послеоперационный период протекал достаточно благополучно, между тем у 20% больных встречались различные осложнения.

Типичными специфическими осложнениями среди пациентов, которым была выполнена пластика митрального клапана, были: прорезывание швов в госпитальном (2 больных - 1,4%) или отдаленном периоде (3 пациентов -2,1%), возникновение резидузльной митральной регурпггации на уровне 1 степени (6 больных - 4,2%), возникновение легкой обструкции выходного -факта левого желудочка (2 больных - 1,4%), стеноз левого атриовентрикулярного устья (13 больных - 9,1%), эндокардит оперированного клапана в госпитальном (1 больной - 0,7%) или отдаленном периоде (3 больных - 2,1%). У 1 пациента (0,7%) после вальвулоиластики возник постперикардиотомический перикардит.

У больных, подвергшихся протезированию митрального клапана, типичными осложнениями были: неструктурные дисфункции протеза -параклапаиные фистулы в отдаленном периоде (4 пациента - 5%); стеноз левого атрио-вентрикулярного устья легкой степени, вызванный неадекватным выбором протеза (2 пациента -2,5%); гемолитическая анемия легкой степени (1 больной - 1,2%), тромбоз искусственного клапана в отдаленном периоде (1 больной - 1,2%), эмболические острые нарушения мозгового кровообращения (I больной - 1,2%), инфекционный эндокардит протеза в послеоперационном периоде (2 больных - 2,5%) и в отдаленном периоде (3 больных - 3,7%).

Оперативное лечение в связи с осложнениями митральной пластики было выполнено 6 пациентам (2 больным в связи с прорезыванием швов, 4 пациентам - в связи с эндокардитом оперированного клапана); в связи со специфическими осложнениями протезирования митрального клапана - В пациентам (3 больным в связи с гемодинамичееки значимыми параклапанными фистулами, 5 - в связи с развитием «протезного» эндокардита).

Чреспшцеводная эхокардиография для диагностики предполагаемых осложнений была выполнена 23 больным после митральной пластики и 19 больным после протезирования митрального клапана, во всех случаях ей предшествовала трансторакальная эхокардиография. У 11 пациентов данные чресгшщеводной эхокардиографии существенно дополняли или изменяли сведения, полученные при трансторакальном исследовании, что повлияло на принятие решений по дальнейшему обследованию и лечению больного.

У 31 больного данные чреспищеводного эхокардиографического исследования подтверждали или уточняли результаты трансторакальной эхокардиографии, при этом решающую роль в определении дальнейшей тактики лечения играли данные чреспищеводного исследования.

Существенно, что итоги чреспищеводной эхокардиографии играли решающую роль при подозрении на инфекционный эндокардит протезированного клапана (4 больных) и в диагностике осложнений у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (3 пациента).

Таким образом, чреспищеводная эхокардиография является ценной методикой диагностики осложнений после хирургического лечения митральной недостаточности. При сопоставлении информативности этого метода с результатами традиционной трансторакальной эхокардиографии отмечено, что у четверти обследуемых (11 из 42 пациентов) с неопределенными результатами конвенционального эхокардиографического исследования чреспищеводная эхокардиография позволила решить диагностическую задачу. Очевидные преимущества перед традиционным исследованием чреспищеводная эхокардиография имеет у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, и при подозрении на эндокардит протезированного митрального клапана.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЭФФЕКТИВНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

С целыо установления показаний к клапансохраняющей коррекции и оптимизации вариантов оперативных вмешательств нами была разработана математическая модель прогнозирования вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана. В соответствии с поставленной задачей прогностическая модель должна определять индивидуальный прогноз вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана по результатам чреспищеводной эхокардиографии и обеспечивать возможность изучения степени влияния учтенных факторов на вероятность пластики митрального клапана. Матрица обучающей информации для создания математической модели включала данные комплексного клинического обследования 224 больных, направленных на хирургическую реконструкцию митрального клапана.

Получена статистически значимая (£2=99,7; с1Г=8; р<0,00001) логистическая регрессионная модель, которая имеет следующий вид:

=exp(l,917751-Xlxl,02598-X2x0,666150-X3x0,342541-X4x0,88617-X5x 1,16442-X6xl,25784+X7x4,40080-X8x4,12471 )/(l+exp( 1,917751-Xlxl,02598-X2x0,666150-X3x0,342541-X4x0,88617-X5xl,16442-

Хбх 1,25784+X7x4,40080-X8x4,12471). Признаки, включенные в модель, их градации и коэффициенты были следующими: XI - этиология (отсутствие инфекционного эндокардита - О, наличие - 1), Х2 - Патология передней створки (нет - 0, одного сегмента - 1, двух сегментов - 2, трех сегментов - 3), ), ХЗ - Патология задней створки (нет - 0, одного сегмента - 1, двух сегментов - 2, трех сегментов - 3), Х4 -патология хорд (передней створки но сегментам - 0,1,2,3, задней створки по сегментам - 0,1,2,3, Передне-латеральной комиссуры - 0,1, Задне-медиальной комиссуры - 0,1), Х5 - дилатация кольца митрального клапана (нет - 0, есть — 1), Х6 - индекс сферичности левого желудочка (> 0,6 - О, < 0,6 - 1), Х7 - опыт хирурга (менее 20 успешных реконструкций митрального клапана - 0, более 20 - 1), Х8 - повторная пластика митрального клапана (нет - 0, да - 1).

Информационная способность модели определялась по данным обучающей выборки и для вероятности выполнения гемодинамически эффективной операции составила 98,5%, а для неуспешной пластики - 88,9%, общая точность модели составила 95,1%.

Для удобства использования и обеспечения наглядности разработанной модели прогноза в программе "MS Excel 2007" на основе полученной экспоненциальной функции создан калькулятор под названием «SPB_MlTRAL_SCORE», позволяющий применять разработанную программу на любом компьютере с установленным пакетом офисных программ MS Office 2003 и выше (рис. 2). Программа калькулятор «SPB_MITRAL_SCORE» для расчета вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана доступна для общего пользования на сайте www.cardioschool.ru.

, Прогноз вероятности выполнения

1' " * | гем»динамически эффективной

| реконструкции митрального клапана

■ЁЙЙК.

Рис. 2. Калькулятор расчета вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана. Результаты выполненного исследования подтверждают актуальность применения чреспищеводной эхокардиографии на всех этапах лечения больных с недостаточностью митрального клапана: при определении показаний к хирургическому лечению; при прогнозировании успешности реконструкции митрального клапана; в ходе операции - для оценки гемодинамической эффективности клапансохраняющего вмешательства; и, наконец, в послеоперационном периоде для своевременной диагностики возможных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Чреспищеводная эхокардиография является

высокоинформативной методикой ультразвукового исследования сердца, позволяющая оценить анатомо-морфологяческие и функциональные изменения митрального клапана и его подклапанного аппарата у больных с митральной недостаточностью. Информативность чреспищеводной эхокардиографии существенно улучшается при параллельном исследовании анатомических пластинчатых срезов сердца, в полной мере соответствующих ультразвуковым срезам в различных плоскостях.

2. Морфологические я функциональные изменения клапана, выявленные при эхокардиографин у больных с митральной недостаточностью, существенно различаются I! зависимости от этиологического фактора. Эхокардиографическая семиотика изменений митрального клапана при мезелхималыгой диснлазпи характеризуется преобладанием изменений подкдапанпых структур (удлинение и отрыв хорд) при вторичном повреждении створок (пролапс шш феномен «молотящей» створки); при инфекционном эндокардите превалируют изменения самих створок (вегетации и/или перфорации); при ишемической болезни сердца -дилатация митрального кольца в сочетании с расширением левого желудочка, при врожденных пороках - расщелины створок.

3. Выбор оптимальной тактики лечения у больных с митральной недостаточностью в значительной мере определяется результатами чреепшцеводного эхокардиографического исследования: больным с умеренной выраженностью регурпттации показано консервативное лечение, пациентам с тяжелой регургитацией и кальцинозом, некрозом створок и хорд, разрывом папиллярных мышц, а также больным с инфекционным эндокардитом, тяжелым поражением передней створки или обеих створок митрального клапана и подклапапных структур, сферическим ремоделированисм левого желудочка, высокой вероятностью развития систолического движения передней створки с обструкцией выходного отдела левого желудочка, показано протезирование клапана, остальных пациентов следует рассматривать в качестве кандидатов для оргапсохраняющего хирургического вмешательства.

4. Чресиищсводная эхокардиография позволяет определить прогноз выполнения гемодипамически эффективной реконструкции митрального клапана у больных с его недостаточностью. Точность прогноза успешной пластики митрального клапана при применении разработанной нами модели прогноза составляет 95,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В эх'окардиографичеекой лаборатории, отделении или кабинете ультразвуковой диагностики целесообразно иметь препараты сердца, полученные с помощью полимерного бальзамирования, с цслыо их точного сопоставления с соответствующими эхокардиографическим срезами в различных плоскостях, а также с целью эффективного обучения и повышения квалификации специалистов, выполняющих эхокардиографшо.

2. Чреспищеводную эхокардиографшо целесообразно выполнять всем больным, рассматриваемым в качестве кандидатов для хирургического лечения митральной недостаточности перед планируемым лечением, в ходе самой операции по реконструкции митрального клапана и в послеоперационном периоде (для диагностики осложнений).

3. Методика чреспищеводной эхокардиографин у больных митральной недостаточностью должна включать: получение изображений митрального клапана в 5 обязательных проекциях (стандартная 4-х камерная,

2-х камерная, «комиссуральная», по длинной оси и по короткой оси), допнлерографию трансмитрального потока, а также измерение диаметра кольца митрального клапана и определение индекса сферичности по величине продольного и поперечного конечно-диастоличсских размеров левого желудочка.

4. Для количественной оценки перспективности и прогноза реконструкции митрального клапана целесообразно использовать предложенный нами интерактивный калькулятор «SPB_MITRAL_SCORE», (vvww.cardioschool.ru).

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Shikhverdiev, N. [Шихвердиев Н. Н] Mitral valve repair with different types of prosthetic rings: biomechanical and clinical aspects. / N. Shikhverdiev, S. Marchenko, E. Pukhova [H. Шихвердиев, С. Марченко, E. Пухова и др.] // Interac. Cardiovasc. Thorac, Surg. - 2007. - Vol. 6, suppl 1. -P.S163.

2. Хубулава, Г.Г. Мультиплановая транспищеводная эхокардиография как метод ранней диагностики осложнений, связанных с механическими клапанными протезами ) Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко, E.H. Пухова, и др. // Сердечно - сосудистые заболевания. - 2003. - 'Г. 4, №11. - С. 295.

3. Хубулава Г.Г. О причинах ультразвуковой гипердиагностики митрального рестеиоза после митральной комиссуротомии / Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко, E.H. Пухова и др. // Тез. докл. и сообщ. 4 конгр. lio ревматологии Северо-западного региона РФ. - Великий Новгород, 2004.-С. 164.

4. Шихвердиев, H.H. Механизмы дисфункции митрального клапана после безимплантационных пластических операций по данным транспищеводной эхокардиографии / Н.Н.Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П.Марченко, E.H. Пухова и др. // Тез. докл. и сообщ. 5 науч. чтений. - Новосибирск, 2006. - С. 81.

5. Марченко, С.П. Функциональная анатомия митрального клапана при его недостаточности / С.П. Марченко, Э.Х. Настуев, А.Н. Куликов, E.H. Пухова, H.H. Шихвердиев // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2007. -№1. - С. 3-6.

6. Пухова E.H., Настуев Э.Х. Эхокардиографическая оценка функции клапанов сердца // Шихвердиев, H.H., Марченко С.П. Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца. - [СПб.], 2007. -Гл.4,-С.91-133.

7. Марченко, С.П. Прогнозирование вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко, E.H. Пухова, Э.Х. Настуев, М.А. Аскеров, М.В. Резванцев // Вестн. Рос. воен. - мед. акад. - 2008. - №1. - С. 98-100.

Подписано в печать 17 03.11 Формат 60x84/16

Объем | п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 170

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность темы.

В настоящее время во всем мире главной причиной смертности и инвалидности населения являются сердечно-сосудистые заболевания. В Российской Федерации патология системы кровообращения составляет 17,1% от всей заболеваемости взрослого населения. В 2009 году в нашей стране на 100 тысяч взрослого населения выявлено 21841 болезней системы кровообращения. При этом доля пороков клапанов сердца ревматической этиологии у взрослых составляет 185,5 на 100 тысяч населения (Бокерия Л.А. и соавт., 2009).

Большинство пациентов с пороками митрального клапана нуждаются в оперативном лечении. Однако успешно проведенная операция еще не гарантирует полноценной реабилитации, ведь при имплантации механических и биологических протезов митрального клапана у больных могут возникать серьезные осложнения, связанные с высоким риском эмболий и эндокардита. В настоящее время альтернативой протезированию при митральной недостаточности у многих пациентов может стать пластика митрального клапана, которая позволяет устранять клинические проявления сердечной недостаточности, отказаться от приема антикоагулянтов и значительно снизить вероятность возникновения ряда жизнеугрожающих осложнений (Караськов А. М. и соавт., 2006). При определении показаний к этому виду лечения принципиальную роль, по мнению большинства авторов, играет эхокардиографический метод (АСС/АНА guidelines, 2006).

До недавнего времени основным методом изучения морфологии и функции атриовентрикулярных клапанов оставалась трансторакальная эхокардиография (Абдуллаев Р. Я. и соавт., 1993). Однако в обследовании многих больных возможности этого способа исследования были ограничены плохим качеством изображения, обусловленным эмфиземой легких, малой площадью ультразвукового «окна», проведением искусственной вентиляции легких у тяжелых пациентов.

Введение в клиническую практику чреспищеводной эхокардиографии открыло новые перспективы для оценки структуры и функции митрального клапана (Бокерия Л. А., и соавт. 1996). Близкое расположение чреспищеводного датчика к сердцу обеспечивает высокое качество визуализации сердечных структур и принципиально более оптимальное разрешение при построении ультразвуковых изображений. Кроме того, чреспищеводную эхокардиографию применяют для исследования функциональной анатомии митрального клапана, как до оперативного вмешательства (с целью оценки его перспективности), так и во время операции (для оценки ее эффективности), и, кроме того, в послеоперационном периоде для своевременной диагностики возможных осложнений (Дземешкевич С. Л., 2000).

Однако мнения авторов противоречивы, исследования проводят на небольших группах больных и носят описательный характер.

В отечественной литературе имеется всего несколько статей по данной проблеме (Бурахина Т. А. и соавт. 2000).

Возможности современной чреспищеводной эхокардиографии в диагностике различных вариантов недостаточности митрального клапана могут быть расширены путем применения современных методик моделирования для определения оптимальной лечебной тактики, что позволит повысить качество хирургической коррекции митральной регургитации путем сохранения клапана.

Данные вопросы требуют дополнительного изучения и ответы на них далеко не очевидны. Вышеизложенные соображения и определяют актуальность избранной нами темы.

Цель исследования:

Исследовать диагностические возможности чреспищеводной эхокардиографии для оценки структурно-функционального состояния митрального клапана при определении тактики лечения больных с тяжелой митральной недостаточностью различного генеза.

Задачи исследования:

1. При помощи методов клинической пластинации и пластинчатых срезов исследовать особенности топографической и функциональной анатомии митрально-левожелудочкового комплекса с целыо уточнения ультразвуковой анатомии митрального клапана при чреспищеводном исследовании.

2. Уточнить критерии диагностики недостаточности митрального клапана, позволяющие определять механизм нарушения его замыкательной функции, степень выраженности гемодинамических нарушений, перспективность различных способов коррекции порока.

3. Разработать по данным чреспищеводной эхокардиографии алгоритм прогнозирования гемодинамически успешной реконструкции митрального клапана.

Научная новизна исследования.

Впервые в исследовательскую и диагностическую практику внедрены методы клинической пластинации и пластинчатых срезов для изучения топографической и функциональной анатомии митрально-левожелудочкового комплекса, применение которых позволило повысить информативность чреспищеводной эхокардиографии в диагностики митральной недостаточности и оценки эффективности лечения.

Усовершенствованы критерии оценки признаков дисфункции митрального клапана при чреспищеводной эхокардиографии, включающие детальную оценку состоятельности каждого из анатомических элементов митрального клапана (сегменты А1-АЗ и Р1-РЗ, комиссуры, ращелины) и функционально связанных с ними подклапанных структур, позволяющие определять ведущий механизм несостоятельности митрального клапана и оптимизировать лечебную тактику.

Впервые показаны возможности чреспищеводной эхокардиографии для оценки прогноза эффективности реконструктивного вмешательства на митральном клапане при митральной недостаточности, успешность которого определяется степенью восстановления функции клапана (остаточная митральная рсгургитация не более Т степени при отсутствии функционального стеноза) и уменьшением выраженности проявлений сердечной недостаточности.

Практическая значимость работы.

В учебно-диагностическую практику внедрена методика клинической пластинации с выполнением пластинчатых срезов, позволившая сопоставлять топографическую и функциональную анатомию сердца с данными ультразвуковых и других методов лучевых исследований. По указанной методике целесообразно осуществлять обучение кардиологов и специалистов ультразвуковой диагностики современным возможностям ультразвуковой диагностики, в частности при изучении патологии атриовентрикулярных клапанов.

Разработана и внедрена в практику система прогнозирования вероятности выполнения успешной реконструкции митрального клапана на основе диагностических критериев, полученных при чреспищеводной эхокардиографии. Критерии ожидаемой высокой эффективности пластики включают: отсутствие признаков инфекционного эндокардита, отсутствие поражения передней створки митрального клапана и ее хордального аппарата, относительно небольшой объем поражения митрального клапана, отсутствие сферического ремоделирования левого желудочка.

Доказана высокая значимость чреспищеводной эхокардиографии в • оценке структуры и функции митрального клапана на различных этапах лечения пациентов с митральной недостаточностью; скрининг кандидатов для хирургической пластики митрального клапана в предоперационный период, контроль результативности вмешательства в ходе операции, своевременная диагностика осложнений в послеоперационном периоде.

Личное участие автора в получении результатов.

Разработка плана исследования. Участие в выполнении пластинатов митрально-левожелудочкового комплекса, анализ и сопоставление морфологии митрального клапана с данными, полученными при чреспищеводной эхокардиографии. Включение пациентов в исследование, выполнение трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии до оперативного лечения, во время проведения хирургической операции и после оперативного лечения. Оценка, обобщение и анализ полученных результатов.

Реализация и внедрение полученных результатов.

Рекомендации по совершенствованию диагностической и лечебной тактики у больных с пороками митрального клапана используются в лечебно-диагностической и учебной работе кафедр и клиник пропедевтики внутренних болезней и хирургии усовершенствования врачей №1 им. П. А. Куприянова Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, а также в специализированных кардиологических и кардиохирургических стационаров города Санкт-Петербурга и внедрение в учебный процесс по подготовке специалистов лучевой диагностики и кардиологов.

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные материалы диссертации доложены на XI, XII и XIII -Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (2006-2009). Результаты работы представлены на Первом Российском Северо-Западном симпозиуме «Современные реконструктивные клапанные технологии», 2006.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Основные положения диссертации нашли свое отражение в монографии «Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца» (2006).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 126 страницах машинописи, иллюстрирована 13 таблицами и 29 рисунками. Состоит из введения, глав (обзора литературы, характеристики обследуемых пациентов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 34 отечественных и 122 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1.Чреспищеводная эхокардиография является высокоинформативной методикой ультразвукового исследования сердца, позволяющая оценить анатомо-морфологические и функциональные изменения митрального клапана и его подклапапного аппарата у больных с митральной недостаточностью. Информативность чреспищеводной эхокардиографии существенно улучшается ■ при параллельном исследовании анатомических пластинчатых срезов сердца, в полной мере соответствующих ультразвуковым срезам в различных плоскостях.

2. Морфологические и функциональные изменения клапана, выявленные при эхокардиографии у больных с митральной недостаточностью, существенно различаются в зависимости от этиологического фактора. Эхокардиографическая семиотика изменений митрального клапана при мезенхимальной дисплазии характеризуется преобладанием изменений подклапанных структур (удлинение и отрыв хорд) при вторичном повреждении ' створок (пролапс или феномен «молотящей» створки); при инфекционном эндокардите превалируют изменения самих створок (вегетации и/или перфорации); при ишемической болезни сердца - дилатация митрального кольца в сочетании с расширением левого желудочка, при врожденных пороках - расщелины створок.

3. Выбор оптимальной тактики лечения у больных с митральной недостаточностью в значительной мере определяется результатами чреспищеводного эхокардиографического исследования: больным с умеренной выраженностью регургитации показано консервативное лечение, пациентам с тяжелой регургитацией и кальцинозом, некрозом створок и хорд, разрывом папиллярных мышц, а также больным с инфекционным эндокардитом, тяжелым поражением передней створки или обеих створок митрального клапана и подклапанных структур, сферическим ремоделированием левого желудочка, высокой вероятностью развития систолического движения передней створки с обструкцией выходного отдела левого желудочка, показано протезирование клапана, остальных пациентов следует рассматривать в качестве кандидатов для органсохраняющего хирургического вмешательства.

4. Чреспищеводная эхокардиография позволяет определить прогноз выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана у больных с его недостаточностью. Точность прогноза успешной пластики митрального клапана при применении разработанной нами модели прогноза составляет 95,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В эхокардиографической лаборатории, отделении или кабинете ультразвуковой диагностики целесообразно иметь препараты сердца, полученные с помощью полимерного бальзамирования, с целью их точного сопоставления с соответствующими эхокардиографическими срезами в различных плоскостях, а также с целью эффективного обучения и повышения квалификации специалистов, выполняющих эхокардиографию.

2. Чреспищеводную эхокардиографию целесообразно выполнять всем больным, рассматриваемым в качестве кандидатов для хирургического лечения митральной недостаточности перед планируемым лечением, в ходе самой операции по реконструкции митрального клапана и в послеоперационном периоде (для диагностики осложнений).

3. Методика чреспищеводной эхокардиографии у больных митральной недостаточностью должна включать: получение изображений митрального клапана в 5 обязательных проекциях (стандартная 4-х камерная, 2-х камерная, «комиссуральная», по длинной оси и по короткой оси), допплерографию трансмитрального потока, а также измерение диаметра кольца митрального клапана и определение индекса сферичности по величине продольного и поперечного конечно-диастолических размеров левого желудочка.

4. Для количественной оценки перспективности и прогноза реконструкции митрального клапана целесообразно использовать предложенный нами интерактивный калькулятор «8РВМ1ТКАЬ8СОЯЕ», (www.cardioschool.ru).