Оценка клинической и гемодинамической значимости дисфункции митрального клапана при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца

Космачева, Елена Дмитриевна

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оценка клинической и гемодинамической значимости дисфункции митрального клапана при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

Оценка клинической и гемодинамической значимости дисфункции митрального клапана при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Космачева, Елена Дмитриевна Новосибирск 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка клинической и гемодинамической значимости дисфункции митрального клапана при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

КОСМАЧЕВА ЕЛЕНА ДМИТРИЕВНА

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ДИСФУНКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в лаборатории ишемической болезни сердца Отдела сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» и кардиологическом отделении Центра грудной хирургии Краснодарской Краевой больницы № 4

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Bedyuian организация: Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского Научного Центра Сибирского отделения РАМН», (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а)

Караськов Александр Михайлович Мироненко Светлана Павловна

Горбатых Юрий Николаевич Николаева Алевтина Андреевна Ганюков Владимир Иванович

Защита состоится 30 марта 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Адрес- г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15, (e-mail: diss2002@mail.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 28 февраля 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Е.В. Ленько

Список терминологических сокращений:

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АЛЖ - аневризма левого желудочка

ДМК - дисфункция митрального клапана

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости

ИМ - инфаркт миокарда

ИМР - ишемическая митральная регургитация

КА - коронарная артерия

КДД - конечно-диастолическое давление

КДР - конечно-диастолический размер

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

МКК - малый круг кровообращения

МКШ - маммаро-коронарное шунтирование

МН - митральная недостаточность

МР - митральная регургитация

ОА - огибающая артерия

ПЖ - правый желудочек

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ПНП - площадь надстворочного пространства

САД - створчно-анулярная дистанция

СД - систолическая дисфункция

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭПРО- эффективная площадь регургитирующего отверстия

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Среди этиологических факторов развития митральной регургитации (МР) у больных с различной сердечнососудистой патологией (по материалам проспективных исследований 19761988 гг.) в 15,6 % случаев была ишемическая болезнь сердца (Н. Шиллер, М.А. Осипов, 1993).

По данным сводной статистики гемодинамически значимая недостаточность митрального клапана (МК) встречается у 15-20% больных, пере-

рос. На'.''!;;и,ая

несших крупноочаговый инфаркт миокарда (Н. Шиллер, М.А. Осипов, 1993; A.JT. Сыркин, 1998; Н.П. Митьковская и соавт., 1999; В.И. Маколкин 2003; G.A. Lamas et al., 1997; F. Grigioni et al., 2001).

Вследствие нарушений внутрисердечной гемодинамики около 25% больных с постинфарктной недостаточностью МК погибают в течение первого месяца, а 40-50% - в течение первого года (F. Grigioni et al., 2001). После инфаркта по данным ряда авторов митральная недостаточность II степени у больных коронарной патологией приводит к повышению годовой смертности до 17%; I - степени - до 10%, тогда как при отсутствии митральной недостаточности годовая смертность после инфаркта миокарда при естественном течении болезни составляет около 6% (Е.И. Ганелина, 1970; Clements et all., 1985, J.E. Tcheng et al.,1992).

В настоящее время считается доказанным, что выраженная дисфункция митрального клапана играет важную роль в клиническом течении ИБС. Однако прогностическая значимость этого феномена для больных с тяжелой коронарной патологией, подлежащих реваскуляризации миокарда, изучена недостаточно (И.Е. Ганелина и соавт., 1977; Б.В. Петровский и соавт ., 1987; Н.П. Митьковская и соавт., 1999; Pearson et.al., 1990, L. Aklog et al., 2001, В. lung 2003).

Хирурги, предлагающие консервативную тактику и не проводящие одновременно с аорто-коронарным шунтированием (АКШ) коррекцию MP руководствуются следующим: реваскуляризация миокарда улучшает региональную сократимость и корригирует ишемическую MP (V.Balu et all., 1982, J.T. Christerson et all., 1995); проведение дополнительного вмешательства на МК во время АКШ увеличивает интраоперационный риск, по некоторым данным операционная смертность возрастает до >10% (L.H. Cohn et all, 1995, R. Dion et all, 1995, F.Y. Chen et all, 1998, H. Hausmann et all., 1999, U.O. von Oppel et all., 2000., G. Ruvolto et all., 1995); в нескольких исследованиях было показано, что выполнение только АКШ и сохранение у пациентов после операции резидуальной митральной регургитации не ухудшает выживаемость и качество жизни, а также функциональный класс хронической сердечной недостаточности (I.G. Duarte et all., 1999, J.M. Arcidi et all, 1988, M.W. Connolly et.all, 1986).

В то же время, хирурги, предлагающие обязательную одновременную коррекцию MP основываются также на весомых аргументах: проведение только изолированного АКШ не приводит к коррекции митральной недостаточности у многих пациентов, особенно у пациентов с ПИКС и дилятацией ЛЖ (L.S. Czer et all, 1996); по данным многих авторов (M.S. Hickey et all, 1988, D.S. Adler et all, 1986) значительная остаточная митральная регургитация после АКШ может вести к поздней хронической сердечной недостаточности и сокращать продолжительность жизни; митральная аннулопластика практически всегда технически выполнима и она

сама может привести к уменьшению МР и не требовать пластики МК (Ь.в. Сгег й а11., 1992). Поэтому нет общепринятых рекомендаций в каких случаях проводить только изолированное АКШ, а в каких сочетание АКШ с клапанной коррекцией.

Недостаточно до настоящего времени раскрыты механизмы развития дисфункции митрального клапана при различных клинических формах ИБС. Разрозненный характер носят сведения относительно роли диастоли-ческой дисфункции в генезе МР. У больных ИБС с сопутствующей недостаточностью МК практически не изучена клиническая и прогностическая роль митральной регургитации малых и умеренной степеней.

Из существующих в настоящее время подходов к количественной и качественной оценки МР у кардиохирургических больных ИБС недостаточно проанализированы преимущества и недостатки отдельных методик, применяемых для определения степени МР в различных эхокардиографи-ческих режимах: определение эффективной площади регургитирующего отверстия, регургитирующего объема, систоло-анулярной дистанции. Практически не изучены преимущества комплексного, интегрального подхода с использованием 3-х мерной эхокардиографии в оценке тяжести МР у кардиохирургических больных при операциях на коронарных сосудах и обоснование необходимости вмешательства на МК. В этой связи представлялось важным проанализировать значимость и диагностические возможности некоторых эхокардиографических методик, режимов оценки МР как в отдельности так и при интегральном подходе у больных ИБС кардиохи-рургического профиля.

Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования:

Цель исследования - Оценка клинической и гемодинамической значимости дисфункции митрального клапана у больных ИБС, для обоснования показаний к оперативным вмешательствам на митральном клапане при операциях коронарного шунтирования

Задачи исследования:

1. Изучить частоту выявления и степень выраженности митральной регургитации по данным эхокардиографии у кардиохирургических больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, аневризмой левого желудочка и без инфаркта миокарда в анамнезе на дооперационном этапе обследования.

2. Дать оценку морфологическим изменениям коронарного русла у больных ИБС с дисфункцией митрального клапана (по данным коронаро-ангио-графии).

3. Провести анализ качественных и количественных эхокардиогра-фических характеристик сердца в зависимости от степени митральной ре-гургитации и её генеза (органический, функциональный).

4. Изучить состояние внутрисердечной и легочной гемодинамики при разных степенях митральной регургитации

5. Оценить динамику митральной регургитации в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования у больных ИБС с исходно сниженной фракцией выброса левого желудочка

6. Разработать диагностический и тактический алгоритм на основе качественных и количественных эхокардиографических критериев для обоснования стратегии лечения больных ИБС с дисфункцией митрального клапана

Научная новизна:

Впервые:

- дана оценка частоте выявления различных степеней митральной регургитации у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, аневризмой левого желудочка и без инфаркта миокарда в анамнезе и клиническим особенностям в зависимости от выраженности дисфункции митрального клапана и характера патологии

- установлена природа митральной регургитации у кардиохирурги-ческих больных ИБС на основе комплексного анализа клинических, ангио-графических и структурно-функционапь-ных характеристик. Определено негативное влияние диастолической дисфункции на функциональное состояние митрального клапана у кардиохирургических больных

- Научно обоснованы преимущества интегрального сочетания эхо-кардиографических методик в оценке гемодинамической значимости митральной регургитации малых степеней при увеличении размеров левого предсердия, повышении давления в легочной артерии и снижении фракции выброса левого желудочка

- Установлено отсутствие динамики постинфарктной митральной регургитации в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС с исходно сниженной фракцией выброса. Выявлена тенденция к уменьшению сброса на митральном клапане после аорто-коронарного шунтирования у больных без инфаркта миокарда в анамнезе с ишемической дисфункцией митрального клапана

- Выделены наиболее значимые количественные и качественные критерии для обоснования гемодинамически значимой митральной регургитации и необходимости вмешательства на митральном клапане при операциях аорто-коронарного шунтирования

- Разработан диагностический и тактический алгоритм для обоснования стратегии лечения больных ИБС с дисфункцией митрального клапана

Практическая значимость:

Практическая значимость результатов проведенных исследований состоит в получении новых знаний о механизмах развития дисфункции митрального клапана у кардиохирургических больных с различными формами ИБС и новых данных о возможностях эхокардиографических методов в оценке степени митральной дисфункции.

Все это позволило обосновать клиническую, гемодинамическую и прогностическую значимость митральной регургитации и необходимость хирургического вмешательства при дисфункции митрального клапана одновременно с реваскуляризацией миокарда методом коронарного шунтирования.

Разработан диагностический алгоритм для обоснования стратегии лечения больных с дисфункцией митрального клапана для внедрения в клиническую практику кардиохирургических отделений. Полученные результаты способствуют повышению эффективности хирургического лечения больных ИБС с критическими стенозами коронарных артерий и ише-мической дисфункцией митрального клапана.

Положения выносимые на защиту:

I .Среди больных ИБС кардиохирургического профиля, нуждающихся в коронарном шунтировании в 31,3% случаев встречается митральная регургитация I-III степени. Из них 73,4% пациентов имеют минимальную МР (I степени), а 26,6% - умеренную и тяжелую МР (II-III степени), требующую проведения как качественной так и количественной эходопплер-кардиографии для обоснования необходимости вмешательства на митральном клапане.

2. В основе функциональной митральной регургитации лежит ише-мическое поражение стенки левого желудочка, нарушающее механику работы подклапанного аппарата и создающее предпосылки к неполному смыканию створок митрального клапана. Значимая митральная регургитация (II-III степени) в 94% случаев связана с ишемическим поражением задних сегментов левого желудочка, вследствие стенозирующего процесса в правой и огибающей коронарных артериях, кровоснабжающих эти отделы сердца.

3. В послеоперационном периоде после коронарного шунтирования у 55% больных со значимой, но некоррегированной МР, отмечается резиду-альный сброс на уровне митрального клапана, незначительно уменьшающийся с 2,5+ 0,5 до 2,1+ 0,15 степени в целом по группе. При исходно минимальной митральной регургитации степень её выраженности после операции в 88% не меняется.

4. Наибольшая диагностическая значимость в оценке выраженности дисфункции митрального клапана достигается при интегральном подходе с использованием количественной и качественной 2-х мерной ЭхоКГ в сочетании с 3-х мерной эхокардиографией. Наиболее информативными критериями для определения показаний к хирургической коррекции дисфункции митрального клапана являются такие ЭхоКГ критерии как определение эффективной площади регургитирующего отверстия, площади надклапанного пространства и створочно-аннулярной дистанции. Эти критерии не подвержены влиянию изменений центральной гемодинамики и более объективно отражают истинную степень дисфункции митрального клапана.

5. Разработанный диагностический и тактический алгоритм на базе количественных и качественных критериев ишемичекой митральной ре-гургитации позволяет более адекватно отбирать больных на хирургическую коррекцию митрального клапана при операциях коронарного шунтирования, не прибегая к интраоперационной чрезпищеводной ЭхоКГ, которая в большинстве случаев достоверно занижает истинную степень митральной регургитации и приводит к неверной хирургической тактике.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (549), проведение научного анализа с применением современных методов статистики, а также обобщение опыта двух ведущих клиник страны является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура: Электрокардиографы «Кардиовит» фирмы «Шиллер» Швейцария и « Мак -1200 » фирмы «Дженерал электрик» США, портативные носимые мониторы фирмы «Дженерал электрик» США, рентгенологические установки Axiom Iconos R 200 фирмы Siemens и «Cherolux», ангиографические установки Advantex LC/LI фирмы General Electric и Axiom Artis FC/BS фирмы «Siemens», эхокардиографы Acusón 128XP/10 и Sonos 7500 фирмы Phillips с возможностью трехмерной визуализации в реальном режиме времени.

Личный вклад

Автор лично проводила обследование и отбор больных на хирургическое лечение; провела углубленное эхокардиографическое обследование; провела анализ 549 историй болезни, на основании которых создала компьютерную базу данных; осуществила статистическую обработку материала на компьютере Pentium-350 с помощью программы статистической обработки Statistics 5.5 и электронных таблиц Excel; провела научную интерпретацию полученных результатов;

Внедрение: Результаты работы используются и внедрены: в кардио-хирургических отделениях Краснодарского ЦГХ-ККБ №4 и Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина МЗ РФ и в лекционном материале на кафедре внутренних болезней Кубанской государственной медицинской академии при изложении вопросов клиники, диагностики и лечения больных с осложненными формами ИБС. Основные положения диссертации включены в учебный процесс и представлены рекомендациями по необходимому объему обследования кардиохирургиче-ских больных ИБС с ДМК в кардиохирургических и кардиологических отделениях ККБ№4 г. Краснодара.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на:

- 3-м съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва 1999,

- четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика E.H. Мешалкина, 2004 год, г. Новосибирск,

- Российском национальном конгрессе кардиологов 12-14 октября 2004 год, г. Томск

- заседании Ученого совета НИИПК МЗ РФ, 2004.

Публикации: Опубликовано 15 работ, из них статей в центральной печати по теме диссертации 7, препринтов 1.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (210 литературных источников). Работа содержит 35 таблиц и 12 рисунков.

Клиническая характеристика больных и методы исследования:

Настоящее исследование выполнено в результате клинического анализа и оценки результатов инструментального обследования 549 больных ИБС кардиохирургического профиля, находившихся в клиниках центра грудной хирургии г. Краснодара за период 2003-2004 годы (290 пациентов) ' и НИИ патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина МЗ РФ за период с 1997-2004 годы (259 пациентов). Характерными признаками, позволившими нам объединить этих пациентов в рамках одной работы явились манифестирующие симптомы коронарной недостаточности, вследствие критических стенозов в коронарных артериях, требующих хирургического вмешательства и наличие различной степени выраженности

регургитации на митральном клапане (172 пациента) и/или снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (302 пациента).

Всем больным на основании комплексного клинико-инструментального обследования, включая инвазивные методы диагностики, установлен диагноз ИБС с различными клиническими проявлениями заболевания.

В соответствии с задачами были определены следующие этапы обследования:

1 - дооперационный этап

2 - интраоперационный этап (проведение ЧПЭхоКГ больным с ре-гургитацией на МК)

3 - ранний послеоперационный этап (2-4 недели после операции) I

Всем обследованным больным, в зависимости от характера патологии выполнено хирургическое лечение: прямая реваскуляризация миокарда

и/или хирургическая коррекция постинфарктных осложнений.

Среди обследованных больных лиц мужчин было 527 (96,9%) , женщин 22 (3,1%). Возраст пациентов определялся в диапазоне от 32-х до 75 лет.

Критерии включения: больные ИБС кардиохирургического профиля с наличием МР и/или сниженной ФВ левого желудочка (п=549)

Критерии исключения: Острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, ИБС в сочетании с ревматическими пороками, ИБС с сопутствующей бронхо-легочной патологией, сопровождающаяся повышением давления в легочной артерии, мультифокальный атеросклероз с отягощенной клиникой.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст, годы

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Всего

Мужской 16 138 245 119 9 527

Женский 1 6 6 8 1 22

Итого 17(3,1%) 144(26,2%) 251(45,7%) 127(23,1%) 10(1,8%) 549

По клиническим формам заболевания пациенты распределились следующим образом: ИБС без инфаркта миокарда 137 (25%), с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) - 332 (60,4%), и 80 (14,6 %) больных с ПИКС и аневризмой левого желудочка (АЛЖ). У большинства пациентов ишемический анамнез не превышал пяти лет (56,5%), у 43,5 % ишемиче-ский анамнез превышал 10 лет.

Клиническая характеристика больных представлена в таблице № 2. Сердечная недостаточность первой стадии по классификации Стражеско-

Василенко (1935 г.) отмечалась у 275 ( 50,1%) больных, 2 А стадии - у 258 (47 %) и 2Б стадии - у 16 (2,9 %) пациентов. Кроме того, больные были классифицированы по функциональному классу сердечной недостаточности по NYHA.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных

Клинические признаки Число больных

Абс. %

Стадии сердечной недостаточности ХСН 1 ХСН ПА ХСН 11Б 275 258 16 50,1 47 2,9

Функциональный класс ХСН 1 2 3 4

61 450 38 11,1 82 6,9

Стенокардия напряжения (функциональный класс) II III IV 32 436 81 5,8 79,4 14,8

Нарушения ритма сердца: - экстрасистолия - мерцательная аритмия - нарушения проводимости 177 34 132 32,2 61,9 24,0

Сопутствующие заболевания: - сахарный диабет - Гипертоническая болезнь 87 305 15,8 55,5

Функциональный класс (ФК) стенокардии по Канадской классификации был определен как II - у 61 (11,1%) пациентов, III- у 450 ( 82%) пациентов и IV-у 38 (6,9%) больных. Значительное число больных страдали гипертонической болезнью III стадии, 2-й степени ( по классификации ВОЗ 2003 г).

По количеству перенесенных инфарктов миокарда больные распределялись следующим образом: один инфаркт перенесли 305 (74,0 %), два -91 (22,1%), три - 12 (2,9%). В 274 случаях (66,5%) инфаркт был с зубцом Q, и в 138 (33,5%) без зубца Q.

При ЭхоКГ обследовании у 302 (55 %) больных исходно отмечалось снижение глобальной сократимости миокарда левого желудочка, которая

оценивалась с помощью фракции выброса, а также индекса нарушения локальной сократимости ЛЖ. У 20% больных ФВ была ниже 40%. Для оценки жизнеспособности миокарда и обратимости его дисфункции 20 пациентам проводилась стресс-эхокардиографическая проба с добутамином ( как трансторакальное, так и чрезпищеводное исследование). У 76 (13,8 %) больных диагностирована дисфункция левого желудочка, у 172 (31,3 %) определялась дисфункция митрального клапана.

Всем больным до операции проводилась коронароангиография по методу Judkins (1967 г.) У подавляющего числа больных выявлен правый тип кровоснабжения - 369 (67,2%). Левый и сбалансированный тип выявлялся в 77 (14%) и в 103 (18,8 %) случаев соответственно.

Ангиографическая характеристика состояния коронарных артерий у обследованных больных представлена в таблице № 3.

Все больные проходили комплексное инструментальное обследование в отделениях функциональной и ультразвуковой диагностики ЦГХ-ККБ№4 г. Краснодара и Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина МЗ РФ.

Таблица № 3

Ангиографическая характеристика состояния коронарных артерий

Частота поражения

Коронарные артерии коронарных артерий

Абс. %

Ствол левой коронарной артерии 69 15,0

Передняя нисходящая артерия 402 87,6

Диагональная артерия 100 18,2

Огибающая артерия 234 42,6

Артерия тупого края 122 22,2

Правая коронарная артерия 323 58,8

Задняя межжелудочковая ветвь 26 4,7

Количество пораженных коронарных артерий:

Одна 83 15,1

Две 149 27,1

Три 180 32,8

Четыре и более 137 25

Характер поражения коронарных артерий

1 .Стенозы 179 32,6

2.Субокклюзия 190 34,6

З.Окклюзированные коронарные артерии (всего) 180 32,8

- окклюзия одной коронарной артерии 155 28,2

- окклюзия двух и более коронарных артерий 25 4,6

Методы исследования:

1 .Всем пациентам (549) было выполнено электрокардиографическое исследование (ЭКГ) до и после операции в раннем и позднем периоде. ЭКГ регистрировалась в 12 общепринятых отведениях на шестиканальных электрокардиографах «Кардиовит» фирмы «Шиллер» Швейцария и « Мак -1200 » фирмы «Дженерал электрик» США. По данным ЭКГ выявлялись признаки гипертрофии миокарда левого предсердия и левого желудочка, правого желудочка, степень рубцовых изменений миокарда.

2. Одновременно с ЭКГ 290 пациентам проводилась аритмическая проба (оценка ритма в течение 20 минут) для выявления нарушений ритма сердца на этих же электрокардиографах с помощью специальной программы и применением автоматического анализа ЭКГ.

3. При выявлении нарушений ритма во время аритмической пробы у 30 больных или соответствующими жалобами проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ с помощью портативных носимых мониторов фирмы «Дженерал электрик» с непрерывной регистрацией ЭКГ в 2-х отведениях в течение 24-х часов. Полученная запись подвергалась автоматическому анализу с врачебным контролем полученных результатов

4. У пациентов с ИБС и митральной регургитацией 2 степени (25 человек) оценивались электрофизиологические параметры при проведении чрезпищеводной стимуляции левого предсердия. Тест выполнялся одновременно и как нагрузочная проба. Контрольную группу составили 25 пациентов с ИБС без митральной регургитации.

5. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки осуществлялось на аппаратах Axiom Iconos R 200 фирмы Siemens и Cherolux. Оценивался легочный рисунок, размеры полостей сердца, крупных сосудов. Проводилась кардиометрия, рассчитывался сердечно-легочный коэффициент (СЖ).

6. Коронарография выполнялась на ангиографических установках Advantex LC/LI фирмы General Electric и Axiom Artis FC/BS фирмы «Siemens». Селективную коронароангиографию проводили по методу Jud-kins (1967) с фиксацией изображения на компьютере.

7. Всем пациентам выполняли Эхокардиографию (ЭхоКГ) с цветным допплеровским картированием на аппарате Acusón 128ХР/10 и Sonos 7500 фирмы Phillips с возможностью трехмерной визуализации в реальном режиме времени. Для определения сегментарной сократимости левого желудочка производилось накопление серий четырех- и двухкамерных эхокар-диографических изображений полости желудочка, которые в дальнейшем подвергались анализу.

При расчете сегментарной сократимости анализировали обводку контура левого желудочка по эндокарду в систолу и диастолу (синхрони-

зация с ЭКГ). Папиллярные мышцы на изображении не учитывались. Обвод контура проводился вручную.

Анализ контура проводился по 16-ти сегментам принятым Американской ассоциацией эхокардиографистов.

Для изучения глобальной систолической функции левого желудочка и его размеров оценивались следующие показатели:

Конечный диастолический размер (КДР)

Конечный систолический размер (КСР)

Конечный дистолический объем (КДО)

Конечный систолический объем (КСО)

Ударный объем (УО)

Общая фракция выброса ЛЖ в % по формуле: ФВ = УО/КДО х 100%

Оценивались также размеры других камер сердца: левого предсердия, правого предсердия и правого желудочка. Размер левого предсердия оценивался в 4-х камерном режиме с определением не только линейных размеров, но и площади левого предсердия.

Оценка степени митральной регургитации проводилась по критериям, предложенным американским обществом эхокардиографии.

Первоначально при ЭхоКГ оценивали анатомию клапанного аппарата митрального клапана.

Цель эхокардиографического исследования складывалась из нескольких составляющих. В частности, считали необходимым:

- Определить анатомическую причину регургитации (отрыв хорд, удлинение хорд и пролапс створки)

- Указать локализацию и связь повреждения со створками и элементами митрального клапана.

- Максимально объективно оценить величину регургитации и её ге-модинамическое значение.

У 74 больных на дооперационном этапе обследования степень регургитации митрального клапана оценивали по следующим параметрам, предложенным Zoghbi et al. в 2003 году.

Трансмитральный кровоток оценивали из апикального доступа, проводя регистрацию потока в фазу быстрого наполнения желудочка и систолу предсердий.

Оценка жизнеспособности миокарда левого желудочка и сосочко-вых мышц осуществлялась методом стресс-ЭхоКГ. Исследование проводилось на аппарате Sonos - 7500 фирмы «Phillips» .

Таблица 4

Качественные параметры оценки степени митральной регургитации

Незначительная Умеренная Выраженная

Структурные параметры

Размер ЛП Норма ЛП<2,8 см/м2 Объем ЛП<36 мл/м2 Норма или дилятировано Обычно дилятировано (искл. острая регургитация)

Размер ЛЖ Норма КСР<2,8 см/м2 КДО < 82 мл /м2 Норма или дилятирован Обычно дилятировано (искл. острая регургитация)

Створки МК и подклапанный аппарат Норма или изменены Норма или изменены Аномалия, пролабиро-вание, разрыв мышц и т.д.

Доппперовские параметры

Площадь регургитации Маленькая, центральная струя < 4 см2 или < 20% от площади ЛП Большие колебания Большая центральная струя >10 см или > 40% от площади ЛП, эксцентричная струя вариабельна

Митральный кровоток (импульсный режим) Преобладание лика А Вариабельные данные Преобладание пика Е

Плотность струи Слабая Высокая плотность Высокая плотность

Контур струи Параболический Обычно параболический Ранняя пиково-триангулярная

Кровоток в легочных венах Систолическое преобладание Систолическое сглаживание Обратный легочный поток

Таблица 5

Качественные параметры оценки степени митральной регургитации

Количественные параметры

Ширина УС (см) <0,3 0,3-0,69 >0,7

Регургитирующий объем (мл/ уд) <30 30-44 45-59 >60

Фракция регурги-тации (%) <30 30-39 40-49 >50

Площадь регургитирующего отверстия (смг) <0,20 0,20-0,29 0.30-0,39 >0,40

После регистрации исходных ЭхоКГ позиций начинали внутривенное введение добутамина с помощью автоматического инфузомата. Начальная скорость введения составляла 5 мкг/кг/мин в течение 3 минут, затем скорость введения увеличивали на 5 мкг/кг/мин каждые 3 минуты до скорости 15 мкг/кг. Проводилось мониторирование ЭКГ в 12 отведениях и регистра-цияАД в исходном состоянии и на 3-й минуте каждого этапа введения добутамина. Визуализация сердца проводилась согласно протокола, предусмотренного программой сгресс-системы на каждом этапе введения добутамина. Критерием оценки пробы считалось улучшение локальной сократимости по сегментам и снижение ИНЛС. При папиллярной недостаточности ишемиче-ской природы критерием оценки было снижение степени MP. Чрезпищевод-ная и интаоперационная ЭХОКГ использовалась у 20 больных при сложностях трансторакальной визуализации. Критерии оценки MP были аналогичны трансторакальным. Трехмерная реконструкция митрального клапана проводилась на аппарате Sonos - 7500 фирмы «Phillips». При изучении с помощью трехмерной эхокардиографии митрального клапана были получены три параллельных передне-задних среза через МК, перпендикулярных комиссу-ральной плоскости в медиальной, центральной и латеральной части створок. Также был получен срез в плоскости фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК). Во всех сечениях измерялась площадь надстворочного пространства (ПНП), ограниченная створками МК и фиброзным кольцом МК, а также створочно-аннулярная дистанция (САД), измеряющаяся от точки коап-тации створок до плоскости фиброзного кольца МК.Измерения проводились в середине систолы левого желудочка. Площадь фиброзного кольца (ПФК) митрального клапана измерялась по формуле:

ПФК= 3,14х МКРх ПЗР/4

где МКР - межкомиссуральный размер ФКМК,

ПЗР - переднее-задний размер ФКМК.

8. Уровень N-концевого фрагмента предсердного натрийуретичекого пептида в плазме крови оценивался иммуно-ферментным методом с помощью набора «ВСМ Diagnostics» фирмы «Biomedica Gmbh» Германия у 30 пациентов, в том числе у 20 с ишемической и 10 с органической митральной регургитацией.

При статистической обработке данных использовались показатели описательной статистики: среднее арифметическое значение величин (М = S/n), стандартное отклонение от генеральной совокупности (ст). При интерпретации полученных результатов использовался 70% доверительный интервал (уровень значимости результата а = 0,3). Различия считали достоверными при р <0,05.

Вся информация вносилась и анализировалась с помощью специально созданной электронной базы данных на основе программы «Ехсе!-9.0» с применением пакета анализа данных и созданием оригинальных макрокоманд.

Результаты исследования и их обсуждение:

Частота встречаемости ДМК у карднохирургических больных ИБС, клинико-функциональная и ангиографическая характеристика в зависимости от степени митральной регургитации и клинической формы ИБС

В основу исследования положен клинический материал, характеризующий 259 больных ИБС с тяжёлым коронарным атеросклерозом, верифицированным коронарографией (КГ). Исходя из результатов эхокардиогра-фического исследования, выделены 2 группы больных с наличием и отсутствием регургитации на митральном клапане. По данным Допплер-ЭхоКГ исследования из 259 больных ИБС кардиохирургического профиля у 98 (35,5%) на доопреационном этапе обследования диагностирована различной степени выраженности митральная регургитация (МР). У 161 (64,5%) больного сброс на уровне митрального клапана не регистрировался.

Распределение больных по степени митральной регургитации было следующим: I ст. у 72 (73,4%) больных, II ст. у 16 (16,3%) и III ст. у 10 (10,3%) больных ИБС (таблица № 5).

Таблица 6

Распределение больных в зависимости от степени митральной регургитации

Степень Всего

митральной п = 98

регургитации абс %

I 72 73,4

II 16 16,3

III 10 10,3

Из таблицы видно, что преобладающей среди больных с МР была I степень регургитации - 73,4%.

Распределение пациентов с наличием и отсутствием митральной регургитации в зависимости от клинической формы ИБС представлено в таблице Кг 6.

Таблица 7

Распределение больных ИБС с наличием и без митральной регургитации в зависимости от клинической формы ИБС

Клиническая форма ИБС Количество пациентов с МР Количество пациентов без МР

Пациенты без инфаркта миокарда п = 49 15 30,6% 34 69,4%

Пациенты с ПИКС п = 160 55 34,3% 105 66,7%

Пациенты с АЛЖ п = 50 28 56,0% 22 44,0%

При оценке частоты встречаемости МР в зависимости от клинической формы ИБС отмечен наименьший процент (15,3%) случаев с выявленной регургитацией на митральном клапане среди больных без ИМ, в то время как у больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) без исхода в АЛЖ МР наблюдалась в 56,1%, а у больных с АЛЖ в 28,6%.

Важно отметить, что в целом все обследованные нами больные обеих групп представляли собой клинически тяжелую категорию. Об этом свидетельствовали манифестная хроническая сердечная недостаточность (60,2%) и стенокардия высоких функциональных классов (93,8%); сопутствующая гипертоническая болезнь (59,1%) с гипертрофией левого желудочка (44,6%), нарушения сердечного ритма (38,4%), включая в 23,4% мерцательную аритмию. Важно подчеркнуть, что у большинства больных выраженность МР сочеталась с тяжестью систолической дисфункции ЛЖ. По литературным данным морфологической основой ХСН у больных с ДМК являются структурные изменения клапана и подклапанного аппарата, ишемическая дисфункция папиллярных мышц, а также нарушение архитектоники ЛЖ, связанные с его ремоделированием и коронарогенным поражением миокарда (Мирненко В.А., 2003, Искеу М.Б. л а1., 1988, Яипкш 1.8.,ег а1., 1989).

При сравнительной оценке обследованных нами больных 1-й и 2-й группы однородных по клинической форме заболевания, но отличающихся по функциональному состоянию митрального клапана выявлены некоторые закономерности. Так у больных без ИМ с наличием МР у 15 пациентов по данным коронарографии гемодинамически значимые стенозы локализовались в 46,6% в огибающей (ОА), а в 40% в правой коронарной артерии (ПКА). В то время как из 34 (69,1%) больных с отсутствием МР, стенози-рующий процесс преимущественно в 64,7% затрагивал переднюю нисходящую артерию (ПНА) и её ветви. Можно допустить, что МР у лиц без ИМ могла быть обусловлена поражением именно тех артерий (ПКА и ОА), из бассейна которых осуществляется кровоснабжение сосочковых мышц и прилегающих к ним сегментов, на что указывают также и другие авторы (Петровский Б.В. и соавт., 1984). Из общего числа больных с ПИКС МР была выявлена у 55 (34,3%), в то время как у 105 (66,7%) больных сброс на

МК не был отмечен. У больных с ПИКС и наличием МР перенесенные ИМ в 56,6% носили трансмуральный, в 61,4% - крупноочаговый характер, в 34,9% случаях отмечались повторно. Увеличение размеров сердца (СЛК>56%), а также изменение таких показателей как КДР>6,0 см, КДО>160мл., ПЗРЛП>4см., выявленные в 86% у этих больных позволяют считать, что нарушение замыкательной функции МК могло быть обусловлено дилятацией ЛЖ. Существует мнение, что косвенными показателями степени тяжести МР могут служить размеры левого предсердия и левого желудочка, а также повышение давления в лёгочной артерии (Малая Л.Т. и соавт., 1981). Практически у всех больных с ПИКС и МР ФВ была снижена. В группе с ПИКС, при отсутствии сброса на МК обращало внимание, что трансмуральные и повторные ИМ отмечались практически в два раза реже. В этой группе чаще встречались больные с перенесенными мелкоочаговыми ИМ. Только в половине наблюдений у них отмечалась кардио-мегалия и в 36% пограничное с нормой снижение фракции выброса, в то время как КДО, КДР, ПЗРЛП незначительно превышали норму.

Таким образом, при сопоставлении частоты, степени митральной ре-гургитации и клинической формы ИБС, установлено, что митральная ре-гургитация I ст. преобладает во всех клинических группах (без инфаркта миокарда, ПИКС, АЛЖ), однако, эта степень регургитации всё же более характерна для больных без инфаркта миокарда с нормальной фракцией выброса левого желудочка. Митральная регургитация II и III ст. наиболее характерна для больных с постинфарктным кардиосклерозом и аневризмой левого желудочка у больных с левожелудочковой дисфункцией, что указывает на однонаправленный характер нарушений сократительной функции миокарда ЛЖ и функции митрального клапана.

Можно допустить, что, в условиях тяжёлой коронарной и миокарди-альной патологии, характерной для больных с ПИКС и АЛЖ даже минимальный сброс с уровня митрального клапан имеет клинической значение и должен рассматриваться как дополнительный неблагоприятный фактор риска декомпенсации кровообращения.

Ангиографическая характеристика коронарного русла у больных с ДМК (98 больных)

Для оценки выраженности анатомического поражения коронарных артерий у 98 больных с дисфункцией митрального клапана проанализированы данные селективной коронарографии.

Поражение одной коронарной артерии встречалось у 10(10,2%), двух - у 40(40,8%), трех и более - у 48(48,6%) больных.

1 АРТЕРИЯ; io,2;io%

АРТЕРИЙ;

«А 4M

Рисунок 1. Количество пораженных коронарных артерий у больных с ДМК

При общем количестве пораженных артерий, равном 158, по степени выраженности стенозирующего процесса распределение было следующее: до 50% - стенозы выявлены в 8 (5,9%) случаях, от 50 до 75% в 55 (34,0%), более 75% - в 95(60,1%) наблюдениях.

Среди пораженных коронарных артерий (п= 158) в 7 (4,4%) случаях встретилось поражение ствола левой коронарной артерии, в 58 (36,7%) -передней нисходящей, в 47(29,7%) - правой коронарной артерии, в 35(22,1%)- огибающей, в 6(3,7%)- диагональной ветви и в 5(3,1%)- артерии тупого края.

3,7 3,1 4,4

а Ствол ЛКА

22/

36,7

■ ПНА ОПКА ООА ■ДВ

28,7

В Артерия тупого края

Рисунок 2. Частота встречаемости поражения КА

В 52(32,9%) случаях сосуды были окклюзированы, при этом односо-судистая окклюзия встретилась в 32(61,5%), двухсосудистая - в 12(23,2%),

трехсосудистая - в 8(15,3%) случаях. Наиболее часто окклюзированными артериями были передняя нисходящая - 22(42,3%), огибающая - 16(30,7%) и правая коронарная артерия -14(26,9%).

Выраженный стенозирующий процесс с вовлечением правой коронарной артерии наблюдался в 47(29,7%) случаях, огибающей - в 35(22,1%) и из них имеющих степень окклюзии в 14(29,8%) и 16(45,7%) случаев, что соответственно указывает на способность вызвать у части пациентов ише-мическую дисфункцию и /или инфарцирование сосочковых мышц и может ' рассматриваться как один из возможных механизмов дисфункции мит-

рального клапана.

Известно (В.А.Крыжановский, Э.Р.Пауэрс, 1999; Л.Д. Крымский, ! В.В. Работников, А.А.Можина,1986), что именно эти коронарные артерии

кровоснабжают заднюю и переднюю сосочковые мышцы и при их гемоди-намически значимых поражениях создаются предпосылки для развития ишемической дисфункции и /или инфарктов сосочковых мышц.

Рисунок 3. Частота встречаемости окклюзии ПКА и ОА

Дисфункция митрального клапана в этих случаях связана с нарушением питания задней сосочковой мышцы и описана как синдром «сосочко-вой митральной недостаточности»

Результаты анализа количественных и качественных ЭхоКГ характеристик сердца в зависимости от степени МР.

Анализ митральной регургитации у больных ИБС с ДМК с помощью

количественных характеристик 2-х мерной и допплеровской трансторакальной ЭхоКГ

В Краснодарском ЦГХ-ККБ №4 , были отобраны 46 (8,7 %) пациентов, у которых при ЭХОКГ - исследовании была диагностирована гемоди-

намически значимая митральная регургитация ишемического генеза и 28 пациентов с регургитацией до 2-й степени.

Все больные с ишемической дисфункцией имели многососудистое поражение коронарного русла. По клинико-функциональным характеристикам пациенты распределились следующим образом: стенокардия II ФК диагностировалась у 6 (13%) , стенокардия III ФК - у 40 (87%) больных; сердечная недостаточность I стадии выявлена у 17 (36%) человек , НА стадии- у 25 (54%), НБ стадии- у 4 (8%) больных.

Уровень легочной гипертензии по количественным значениям был значительно выше в группе с тяжелой митральной регургитацией, что, вероятно, обусловлено не только объемом регургитации, но и выраженной диастолической дисфункцией у этой группы больных.

Однако не было выявлено достоверной разницы в размерах левых отделов сердца, а также в показателях глобальной сократимости миокарда ЛЖ у больных 2-й и 3-й групп.

Таблица № 8

Параметры центральной гемодинамики и 2-х мерной ЭхоКГ в анализируемых группах

Анализируемые параметры 1-я группа 2-я группа 3-я группа Достоверность отличий 2 и 3 групп

Количество пациентов 28 28 18

Площадь митральной регургитации в ЛП см2. 2,7+1,2 8,1+2,1 16,0+2,8 р< 0,001

Фракция регургитации в % 20+3,6 35,3+4,8 63,4+4,0 р< 0,001

Ударный объем митральной регургитации в мл 22+4,2 35,4+6,6 81,7+6,4 р< 0,001

КДО в мл 175+13 189,0+15 180,8+12 р>0,05

Площадь ЛП см. кв. 18+2,8 22,5+2,2 25,0+3,2 р>0,05

Фракция выброса ЛЖ % 44,0+7,0 44,2+7,2 48,1+8,6 р>0,05

Систолическое давление в ЛА мм рт.сг. 25+2,1 38,3+1,8 56,7+5,1 Р< 0,05

Величина «vena contracta» см 0,1+0,05 0,4+0,1 0,7+0,15 р>0,05

ЭПРО см2 0,14+0,1 0,20±0,15 0,35±0,1 р < 0,05

При детальном анализе данных, представленных в таблице видно, что во 2-й группе средние значения такого показателя, как площадь митральной регургитации практически в 2 раза превышало средние значения в 1-й группе, также как и величина фракции регургитации, имеющая ту же тенденцию.

Более чем в 2 раза преобладало среднее значение ударного объема митральной регургитации в 3-й группе по сравнению со 2-й группой больных.

Достоверной разницы по таким показателям как КДО, площадь ЛП, фракция выброса ЛЖ выявлено не было, но отчетливо просматривалась тенденция нарастания выраженности гемодинамических нарушений в МКК по мере нарастания степени ДМК.

При анализе различных эхокардиографических параметров получены достоверные различия в группах больных с незначительной, умеренной и тяжелой митральной регургитацией по площади ЛП, фракции регургита-ции, ударным объемам регургитации, ЭПРО.

АНАЛИЗ МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА С ПОМОЩЬЮ МЕТОДОВ

ЧП-ЭХОКГ.

Дооперационная ЧП-ЭХОКГ

Из 46 планируемых на реваскуляризацию миокарда больных с ише-мической митральной недостаточностью 20 пациентов (43%) были обследованы методом ЧП-ЭХОКГ. Всем больным предварительно была выполнена трансторакальная эхокардиография (ТТ ЭХОКГ) . Степень митральной регургитации определялась различными методами: визуально по глубине распространения струи регургитации и проникновению струи регургитации в легочные вены; количественно по планиметрической площади струи митральной регургитации, ударному объему митральной регургитации (УО МР), фракции регургитирующего объема (ФР), рассчитывающегося по уравнению непрерывности потока и эффективной площади отверстия регургитации (ЭПРО).

Все пациенты имели несомненную ИБС, большинство (87%) имели стенокардию III ФК и 18% стеноз ствола ЛКА. У 93% отмечался ПИКС давностью от двух месяцев до длительных сроков. Эти данные свидетельствовали о наличии МР при дисфункции ЛЖ (средняя ФВ 42,1+12,3% и наличие МР 3-4 степени у 58 % пациентов). Симптомы ХСН НА-ПБ стадии наблюдались у 63% пациентов.

Таблица 9

Параметры центральной гемодинамики в анализируемой группе (п=20)

Анализируемые параметры ТТ ЭХОКГ чп ЭХОКГ Достоверность отличий

Степень регургитации 2,5 ± 0,5 2,4 ± 0,7 Р > 0,05

Площадь митральной регургитации 14,7 ± 2,2 14,1 ±2,8 Р > 0,05

ФР в % 49,8 ±4,3 48,4 ±4,0 Р > 0,05

УОМР в мл 68,4 ± 6,6 66,7 ± 6,4 Р>0,05

ЭПОР 0,28 ±0,13 0,27 ±0,1 Р > 0,05

Как видно из таблицы 9, достоверных отличий в параметрах митральной регургитации при чреспищеводном и трансторакальном исследовании выявлено не было. Однако заметна некоторая тенденция к уменьшению степени митральной регургитации при чреспищеводном исследовании: ФР при ТТЭХОКГ и ЧПЭХОКГ соответственно 49,8+4,3 и 48,4+4,0 мл, УОМР при трансторакальном исследовании 68,4+6, при чреспищеводном- 66,7+6,4 мл, также обращает на себя внимание некоторое уменьшение эффективной площади отверстия регургитации с 0,28±0,132 до 0,27 ±0,1 см2.

Такой феномен можно объяснить эффектом внутривенной седации при ЧПЭхоКГ, который может давать небольшое снижение нагрузки и которого нет при трансторакальной ЭХОКГ. Из вышесказанного следует, что в случаях, когда удовлетворительная визуализация позволяет ограничиться трансторакальным исследованием, а степень и причина митральной регургитации не вызывают сомнения, необходимости в проведении предоперационного чреспищеводного исследования нет. Кроме того, пациент испытывает при проведении процедуры чрезпищеводного исследования дискомфорт, существует определенная доля риска осложнений при этом исследовании, поэтому назначение ЧПЭхоКГ должно быть строго обоснованным и аргументированным.

Интраоперационная и постоперационная ЧП-ЭХОКГ.

Интраоперационное исследование было выполнено у 16 (34%) из 46 пациентов. Исследование проводилось после индукции общей анестезии на усмотрение кардиохирурга и анестезиолога. Не обращалось внимания на возможную динамику МР путем изменения пред- и постнагрузки. Выраженность МР оценивалась по 5-ти бальной шкале. (0 - отсутствие, 1 -незначительная, 2 - умеренная, 3 - значительная, 4 - тяжелая), основываясь на размере и геометрических формах струи.

Всем пациентам было сделано многососудистое АКШ из срединной стернотомии с искусственным кровообращением. Ни в одном случае не проводилась реконструктивная хирургия МК. Решение воздержаться от реконструкции МК принималось хирургом. Группа обследуемых была сопоставима с группой, где проводилась предоперационная ЧПЭХОКГ по всем параметрам (9% женщин, средний возраст 50,5 + 9,5 лет, в 60% ХСН ПА-ПБ стадии , 85% имели стенокардию III ФК).

В таблице № 10 содержатся данные по 16 пациентам в интраопера-ционном периоде, и по этим же пациентам, обследованным чреспищевод-но и трансторакально в послеопреационном периоде в сравнении с доопе-рационными данными.

Из 18 пациентов, во время интраоперационной ЧПЭХОКГ ИМР в 78% случаев снизилась с 3-й степени до 2-й. Более чем у трети пациентов

снижение МР было зарегистрировано со 2 степени до соответственно 0 и 1 степени. Снижение в среднем МР с 2,5 до 1,4 было статистически достоверным (р < 0,05). Из 16 обследованных в послеопреационном периоде пациентов более чем у 50% была резидуальная регургитация до 2-3 степени. Только у 22% пациентов она описывалась как незначительная -1 степени.

Хотя эти данные представлены на небольшой группе, можно сказать, что выраженность регургитации во время интраоперационной ЧПЭ-ХОКГ никак не предсказывает послеоперационный результат. Например, среди наших 6 пациентов, которые были расценены как не имеющие значимой МР при интраоперационной ЧПЭХОКГ, у 2-х была в послеоперационном периоде МР 2 ст., а у двух других-3-й степени.

Таким образом, в нашей группе более чем у 90% пациентов во время интраоперационной ЧПЭхоКГ отмечалось снижение МР. У 1/3 пациентов значимая регургитация вообще не регистрировалась во время ЧПЭХОКГ. Этот феномен уже описывался ранее Bach D.S. с соавт. в 1995 г. Они сравнили предоперационную ЧПЭХОКГ под в/венной седацией и ЧПЭХОКГ при общей анестезии.

Таблица 10

Сравнение данных ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ до, интра-и после операции

Выраженность МР Предоперационная ТТЭХОКГ (п = 18) Интраоперацион-ная ЧПЭхоКГ (п= 16) Послеоперационные данные

ЧПЭХОКГ (п= 16) ТТЭХОКГ (п= 16)

0+ - 2 - -

1+ - 4 2 2

2+ 9 6 9 10

3+ 9 2 5 4

4+ - ~ - -

Средняя МР по группе 2,5±0,5 1,4±0,6 2,2±1,5 2,1±0,15

Достоверность различий Р<0,05 (пред- и интрао-перационных данных) Р>0,05 (ЧПЭхоКГ и TT ЭхоКГ)

Авторами было отмечено значительное уменьшение размера регур-гитирующей струи у пациентов с МР, правда, при отрыве хорд МК. Grewal и соавт. (С3ге\уа1 й а!., 2000) выполнили подобное исследование у пациентов с умеренной и выраженной регургитацией. Половина из их пациентов

имели уменьшение МР на 1 степень и этот эффект отмечался у пациентов с функциональной МР. Механизм этого уменьшения лежит в разгрузочном эффекте общей анестезии. Артериальная и венозная дилятация снижает соответственно пред- и постнагрузку. Хотя влияние эффекта постнагрузки хорошо изучено, эффект преднагрузки недооценивается, и на самом деле может быть даже более важен.

Функциональная МР является динамическим феноменом и связана с плохой коаптацией створок. Увеличение преднагрузки приводит к дилятации ЛП, ЛЖ и кольца МК, приводя к снижению коаптации и увеличению МР. Grewal и соавт. (Grewal et al., 2000) документировали снижение КДО и КСО при общей анестезии, что подтверждает роль нагрузки в этом феномене.

В нашем исследовании снижение МР во время ЧПЭХОКГ было несколько более выраженным, чем в этих исследованиях. Это связано с несколькими факторами. У всех наших пациентов была функциональная МР и не было пациентов с отрывом хорд. У наших пациентов выполнялась предоперационная трансторакальная ЭХОКГ, а не только ЧПЭХОКГ, как в перечисленных исследованиях. Внутривенная седация при ЧПЭХОКГ может также давать небольшое снижение нагрузки, которого нет при трансторакальная ЭХОКГ.

Хотя наше исследование показало важность предоперационной трансторакальной эхокардиографии, однако нельзя все-таки преуменьшать значение интраоперационной ЧПЭхоКГ. Интраоперационная ЧПЭХОКГ может дать очень важную детальную информацию об анатомии МК, когда речь идет о повреждении хордального аппарата, а также оценить результаты реконструктивных операций на МК.

ВОЗМОЖНОСТИ ТРЕХМЕРНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В МАСШТАБЕ РЕАЛЬНОГО ВРЕМЕНИ В ОЦЕНКЕ ГЕОМЕТРИИ СТРУКТУР СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИЕЙ

Большинство применяемых в настоящее время программ трехмерной эхокардиографии (3D-3XO) базируется на идее компьютерной обработки и реконструкции двухмерных изображений, что делает метод чрезвычайно время затратным и зависимым от квалификации оператора. Весьма привлекательной и перспективной представляется методика трехмерной эхокардиографии в масштабе реального времени. Эта программа была предложена Von Ramm и соавт. в Университете Дьюка в США (Kelsey А. М., et al., 1999; Ota Т., et al., 1996; Ota Т., et al., 1999)

Среди 528 больных ИБС, планируемых на оперативное лечение, были отобраны 18 (3,5 %) пациентов, у которых при ЭХОКГ-исследовании была диагностирована гемодинамически значимая митральная регургита-ция ишемической этиологии, связанная с поражением задних отделов сердца.

Средний возраст больных составил 46 ± 6,2года, из них мужчин-15 (83%), женщин-3 (16%).

Все больные с ишемической дисфункцией имели многососудистое поражение коронарного русла. Обструкция правой коронарной артерии ^70% была выявлена у 100% пациентов. По клинико-функциональным характеристикам пациенты распределились следующим образом: стенокардия II ФК диагностировалась у 3 (16 %), стенокардия III ФК- у 14 (77 %) больных; сердечная недостаточность I стадии выявлена у 1 (7 %) человек , ПА стадии- у 16 (88%), ИБ стадии- у 2 (12%) больных. В исследование были включены только пациенты с синусовым ритмом сердца.

В группу контроля вошли 8 человек (средний возраст 40±5 лет, 9 мужчин, 1 женщина) без признаков сердечно-сосудистых заболеваний.

При исследовании ЛП обращает на себя внимание разница в оценке размеров ЛП линейными и объемными методами. Средние в группе (с ишемической дисфункцией МК) размеры в М-режиме не превышают верхнюю границу нормы, в то время как объемные размеры значимо превышают нормальные. Достоверной разницы между объемами, измеренными в В-режиме с помощью метода Симпсона и объемами, измеренными методом трехмерной эхокардиографии, не выявлено (табл.11).

Таблица 11

Сопоставление объемов ЛП, полученных в различных эхокардиографических режимах в группе с И MP и группе контроля

Исследуемые параметры Группа контроля (п = 8) Группа с ишемической дисфункцией МК (п = 18)

Передне-задний размер ЛП в М-режиме (мм) 28,3±4,0 40,1 ±5,2

Объем ЛП в В-режиме (формула Симпсона) 45,6±6,8 78,9±25

Объем ЛП методом ЗР-ЭХО 44,9±5,4 76,3±23

У 4 (22%) больных при нормальных линейных размерах ЛП, объемные показатели оказались значимо увеличенными. Такой результат, по-видимому, связан со сложной геометрией левого предсердия, а также неравномерной дилятацией ЛП, связанной с воздействием на стенку предсердия высокоскоростной струи регургитации с МК. Таким образом, для оценки размеров левого предсердия необходимо использовать не только линейные, но и объемные показатели, в том числе и методом трехмерной эхокардиографии, так как именно этот метод дает наиболее полное объемное представление о форме и размерах левого предсердия.

Актуальность изучения трехмерного изображения МК продиктована большим значением ЗЭ-данных в реконструктивной хирургии митрального клапана [Carpentier A. F., et al., 1995 Dalí Agata A., et а!.,1998; Pai R. G., et al.,1995 ;Pai R. G., et al.,1995; Yamaura Y., et al.,1995 ) При изучении геометрических особенностей строения митрального клапана у больных с ишемической дисфункцией МК получены данные о достоверно большей створочно-аннулярной дистанции в медиальном сегменте митрального клапана, Несколько меньшей в центральном сегменте и практически сопоставимой с группой контроля в латеральном сегменте (рисунок 4).

Рисунок 4. Створочно-аннулярная дистанция (см).

Подобные данные получены и при анализе площади надстворочного пространства, значительно превышающей данные по группе контроля в медиальном сегменте, и уменьшающейся к латеральному сегменту (рисунок 5).

Рисунок 5. Площадь надстворочного пространства (смг)

Такая асимметрия в сравнении с группой контроля подтверждает очаговое поражение миокарда ЛЖ и дисфункцию прилежащих к зоне поражения папиллярных мышц. В практике исследуемая нами методика может быть полезна в дифференциальной диагностике этиологии митральной недостаточности.

Площадь кольца митрального клапана была достоверно больше в группе больных с ишемической дисфункцией - 5,1±0,4 и 6,8±0,5 (табл. 12).

Таблица 12

Параметры центральной гемодинамики и размеров фиброзного кольца МК

Исследуемые параметры Группа контроля (п=8) Группа с ишемической дисфункцией МК (п=18) Достоверность различий (Р)

ЭПОР в см2 - 0,30 ±0,14

ФВв% 65 ±4 42 ±7,6 <0,05

МКР в см 2,7 ±0,1 3,0 ±0,2 <0,05

ПЗР в см 2,3 ±0,1 2,8 ±0,1 <0,05

ПФК в см2 5,1 ±0,4 6,7 ±0,5 <0,05

Эти данные говорят о роли дилятации фиброзного кольца МК в развитии ишемической дисфункции.

Точно измерить площадь кольца МК возможно только методом трехмерной эхокардиографии [Х.Фейгенбаум ], так как только этот метод позволяет одновременно визуализировать межстворочный и межкомиссуральный размеры фиброзного кольца, оценить степень дилятации и прогнозировать объем оперативного вмешательства у больных с ишемической болезнью сердца.

РОЛЬ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ С ДОБУТАМИНОМ В ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ ИШЕМИЧЕСКОЙ МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ

Существует ряд предпосылок, которые позволяют рассматривать стресс-ЭХОКГ как метод выбора в оценке сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ) в связи с проблемой ишемической болезни сердца (ИБС). У значительного числа больных наблюдается та или иная степень систолической дисфункции ЛЖ. Она может быть обусловлена не только необратимым некрозом или фиброзом миокарда, но и потенциально обратимыми, особыми формами дисфункции ЛЖ. Речь идет, в частности, о «гиберни-рующем» миокарде. Такой миокард сохраняет свою жизнеспособность, чем объясняется восстановление его функции после реваскуляризации и временное восстановление или улучшение сократимости на фоне приме-

нения положительных инотропных агентов. Выявление его у больных ИБС с дисфункцией ЛЖ чрезвычайно важно с клинических позиций, поскольку позволяет предположить эффективность и целесообразность проведения реваскуляризации миокарда, оценить прогноз у таких больных [В .В. Мить-ков, с соавт., 1998, Л.А. Бокерия, с соавт., 2003, Божьев A.M., с соавт., 1998, Х.Фейгенбаум.) Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных прогностической ценности стресс-ЭХОКГ в оценке жизнеспособности миокарда, практически не предпринимались попытки связать результаты стресс-теста с динамикой степени митральной регургитации " ишемического генеза у больных ИБС (Perrone -Filardi Р et al., 1995, Б.А. Сидоренко 1999).

Поэтому целью нашей работы было объективизировать связь между *

выраженностью митральной регургитации и параметрами центральной гемодинамики при проведении стресс-теста с добутамином.

Из 46 планируемых на оперативное лечение пациентов с гемодинами-чески значимой митральной регургитацией ишемического генеза, у 18 (39 %) была выполнена стресс-эхокардиография с малыми дозами добутамина.

Средний возраст больных составил 46±5,3 года, из них мужчин-16 (89%), женщин-2 (11%).

Все больные с ишемической дисфункцией имели многососудистое поражение коронарного русла. Обструкция правой коронарной артерии ^0% была выявлена у 16 (89%) пациентов. По клинико-функционапьным характеристикам пациенты распределились следующим образом: стенокардия II ФК диагностировалась у 4 (21%), стенокардия III ФК- у 14 (79%) больных; сердечная недостаточность I стадии выявлена у 6 (35%) человек НА стадии- у 12 (65%) больных. Пациенты с нарушениями сердечного ритма (фибрилляция предсердий) были исключены из исследования.

В исследование были включены 13 (71%) пациентов с умеренной (2-ой степени) митральной регургитацией и 6 (29%) пациентов с тяжелой (3-4 степени) регургитацией.

Всем больным проводилась двухмерная эхокардиография. Использовался следующий протокол проведения стресс-теста: введение добутамина начинали с 5 мкг/ кг/ мин. в течение Змин., затем увеличивали скорость введения на 5 мкг/кг/мин. каждые 3 мин. до максимальной скорости 20 мкг/кг/мин. с помощью автоматического инфузомата. Для расчета ин- *

декса сократимость каждого сегмента оценивалась в баллах: нормальная сократимость и гиперкинезия-1 балл, гипокинезия-2, акинезия-3, дискине-зия-4 балла. Сумма баллов всех исследованных сегментов, поделенная на их общее число, и составляла индекс нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка. Количественные показатели размеров левого желудочка (ЛЖ) включали вычисление конечно-диастолического объема (КДО) и конечно-систолического объема (КСО).

Для количественной оценки степени митральной регургитации планиметрически измерялась площадь струи митральной регургитации. Ударный объем митральной регургитации (УО МР) и фракция регургитирую-щего объема (ФР) рассчитывались по уравнению непрерывности потока.

Данные показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления до и во время проведения стресс-эхокардиографии представлены в таблице 12.

Таблица 12

Показатели ЧСС и АД при проведении стресс-теста

Анализируемые параметры Исходные данные На пике нагрузки Достоверность отличий

ЧСС уд. в мин. 78,9 ±14,3 104 ±15,6 Р < 0,05

Систолическое АД мм рт.ст. 128,7± 18,4 140,9 ± 19,6 Р < 0,05

У всех пациентов наблюдались в разной степени выраженный прирост ЧСС и подъем АД, однако критериев прекращения пробы по этим параметрам не было. Значимых нарушений ритма при проведении стресс-теста зарегистрировано не было. Протокол исследования был выполнен у всех 18-и пациентов. У 4 (22%) пациентов на пике нагрузки были выявлены признаки ишемии миокарда, проявившиеся появлением зон гипокинеза в сегментах с исходным нормокинезом, и у одного пациента - изменениями сегмента БТ на электрокардиограмме.

Исходные нарушения локальной сократимости были выявлены у всех пациентов. Поражение передних сегментов было обнаружено в 3 (17%) случаях, гипокинез и акинез задних сегментов был выявлен у 15 (83 %) больных. Такое соотношение характерно для ишемической митральной регургитации и соответствует данным ряда отечественных и зарубежных авторов.

При проведении стресс-эхокардиографии жизнеспособный миокард выявляется на основании увеличения сократимости участков миокарда с исходной гипо- и акинезией, которые обладают положительным инотроп-ным резервом вследствии инотропной стимуляции. Следует подчеркнуть, что положительный инотропный резерв свойственен не только «гиберни-рующему» миокарду, но и участкам миокарда, содержащим наряду с не-трансмуральным некрозом и нормальные, непораженные миоциты.

В нашем исследовании у 10 (57%) пациентов стресс- тест на жизнеспособность был положительным.

У этих пациентов зарегистрировано значимое улучшение глобальной сократимости миокарда ЛЖ, а также снижение индекса локальной сократимости. Увеличение ФВ ассоциировалось с уменьшением КСО, и в меньшей степени КДО (таблица № 13).

Таблица 13

Параметры центральной гемодинамики у пациентов с положительной пробой на жизнеспособность миокарда при стресс-эхокардиографии

Анализируемые параметры Исходные данные На пике нагрузки Достоверность отличий

Степень регургитации 2,5 ± 0,8 1,7 ± 1,2 р>0,05

Площадь струи митральной регурнгитации см кв. 11,3 ±2,1 7,0 ±2,8 р>0,05

Фракция регургитации в % 45,3 ±4,8 33,8 ± 4,0 Р<0,05

Фракция выброса ЛЖ % 44,2 ± 7,2 53,1 ±3,6 р>0,05

КДО в мл 185,0 ±20 178,8 ±12 р>0,05

КСО в мл 105 ± 18 96 ± 14 р>0,05

В группе пациентов с отрицательной пробой также зарегистрировано увеличение ФВ и уменьшение объемных параметров ЛЖ, однако только за счет гиперкинеза сегментов, исходно нормокинетичных что, вероятно, в конечном счете также влияло на конечно-диастолический объем (табл.14).

Таблица 14

Параметры центральной гемодинамики у пациентов с отрицательной пробой на жизнеспособность миокарда при стресс-эхокардиографии

Анализируемые параметры Исходные данные На пике нагрузки Достоверность отличий

Степень регургитации 2,7 ±0,6 2,0 ±0,7 Р>0,05

Площадь струи митральной регурнгитации см кв. 11,9 ±3,6 7,8 ± 3,0 Р>0,05

Фракция регургитации в % 48,2 ± 5,8 35,0 ±4,0 Р<0,05

Фракция выброса ЛЖ % 42,9 ± 7,2 50,1 ±3,6 Р>0,05

КДО в мл 187,7 ±21 180,9 ± 15 Р>0,05

КСО в мл 108 ±21 99 ± 17 Р>0,05

В обеих группах пациентов имелось в разной степени выраженное уменьшение площади струи митральной регургитации и фракции регурги-тации на пике нагрузки, в том числе у двух пациентов с положительным ишемическим стресс-тестом.

В целом ряде работ показана высокая предсказательная значимость стресс-эхокардиографии с малыми дозами добутамина в плане восстановления сократимости миокарда после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Эти данные относятся и к многососудистым поражениям коронарного русла.

В нашем исследовании улучшение функции миокарда ЛЖ, а именно увеличение фракции выброса, уменьшение КДО, КСО ассоциировалось с уменьшением всех исследуемых параметров митральной регургитации. Однако изменение индекса локальной сократимости значимого влияния на степень митральной регургитации не оказывало. Таким образом, можно предположить положительное влияние на сократимость миокарда ЛЖ операции реваскуляризации у группы больных с положительным стресс-тестом на жизнеспособность миокарда ЛЖ, но убедительно высказаться за прогностическое влияние результатов теста на послеоперационную выраженность ишемической митральной регургитации не представляется возможным.

Взаимозависимость МР и левожелудочковой дисфункции

По тяжести митральной регургитации больные в данном исследовании были разделены на две группы: в 1-ю группу были включены 33 (61%) пациента с умеренной (2-ой степени) митральной регургитацией, во 2-ю группу вошли 18 (39%) пациентов с тяжелой (3-4 степени) митральной регургитацией.

В нашем исследовании гемодинамически значимая ишемическая митральная регургитация в обеих группах в подавляющем большинстве случаев регистрировалась при поражении задних сегментов сердца - соответственно в 1-й группе в 75% случаев и во второй группе в 94% случаев, что совпадает с рядом исследований отечественных и зарубежных авторов (Л.А. Бокерия и соавт, 2003, Е. РгапЪ? й а1., 1991,8.К. ЗЬаппа а а1., 1992)

Таблица 15

Анализ локальной сократимости левого желудочка

группа Количество пациентов Нарушение сократимости ЛЖ

Передние сегменты Задние сегменты

1 (МР II степени) 33 8(25%) 25(75%)

2 (МР III степени) 18 1(6%) 17(94%)

Кровоснабжение задней папиллярной мышцы осуществляется дис-тальными ветвями огибающей артерии и задней межжелудочковой ветвью. Передняя папиллярная мышца кровоснабжается ветвями огибающей артерии и диагональными ветвями. Несмотря на то, что передние инфаркты встреча-

ются чаще, папиллярная мышца вовлекается в процесс реже, что обусловлено особенностями кровоснабжения миокарда (М.А. Pfeffer et al., 1990).

Нарушение функциональных и пространственных анатомических соотношений структур митрального клапана, неблагоприятное распределение зон гипокинезии при задних инфарктах становятся основными причинами ишемической митральной регургитации [X. Фейгенбаум, 1999, Е. Frantz et al.; 1991).

Наличие ИБС считается одним из главных факторов, предрасполагающих к возникновению диастолических нарушений (Ф.Т. Агеев и соавт., 2002, R. Loperfido et al. 1986). Согласно современным данным, более чем у 90% пациентов с ИБС выявляются нарушения как активной релаксации вследствие ишемии миокарда, так и ухудшение жесткостных характеристик за счет фибротических процессов, в частности вследствие постинфарктных изменений миокарда левого желудочка. Кроме того, в ряде исследований было показано, что диастолическая функция в отличие от систолической является более динамичной и от нее в большей степени зависят функциональное состояние больных, толерантность к физической нагрузке, выраженность симптомов хронической сердечной недостаточности. Тяжелая митральная регургитация, обусловленная обширным ишемиче-ским поражением миокарда, у большинства наших пациентов (72%) сопровождалась диастолическими нарушениями II типа (рестрикгивный тип диастолической дисфункции).

Таблица 16

Анализ диастолической функции левого желудочка

группа Диастолическая функция ЛЖ

норма I тип дисфункции II тип дисфункции

1 гр (МРII степени) 2(6%) 30(90%) 1(3%)

2 гр. (МРШстепени) - 5(28%) 13(72%)

Однако не было выявлено достоверной разницы в размерах левых отделов сердца, а также в показателях глобальной сократимости миокарда ЛЖ у больных 1-й и 2-й групп.

В определенной степени это связано с ббльшим процентом (25%) ише-мического поражения передних отделов сердца в группе с умеренной мит-

ральной регургитацией и, соответственно, большей дилятацией левых отделов сердца и снижением общей сократимости у этой категории больных. Кроме того, ишемическая дисфункция носит вторичный характер и в основном ассоциирована с поражением папиллярных мышц, что не исключает обширной зоны поражения миокарда с выраженной дилятацией левых отделов и снижением глобальной сократимости у больных с умеренной митральной дисфункцией[ М.А. Pfeffer et al., 1990, D.Y. Loisance et al., 1990].

Во 2-й группе средние значения такого показателя, как площадь митральной регургитации практически в 2 раза превышало средние значения в 1-й группе, также как и величина фракции регургитации, имеющая ту же тенденцию.

Более чем в 2 раза преобладало среднее значение ударного объема митральной регургитации во 2-й группе по сравнению с 1-й группой больных.

Таким образом, в нашем исследовании гемодинамически значимая митральная регургитация в подавляющем большинстве случаев регистрировалась при поражении задних сегментов левого желудочка.

При тяжелой митральной недостаточности большинство пациентов имели рестриктивный тип диастолической дисфункции.

Не выявлено достоверной разницы в размерах левых отделов сердца и показателях глобальной сократимости ЛЖ у больных ишемической митральной дисфункцией с недостаточностью умеренной и тяжелой степеней.

Критерии отбора на хирургическую коррекцию дисфункцию митрального клапана при операциях коронарного шунтирования

Наличие митральной регургитации в раннем постинфарктном периоде далеко не у всех пациентов требует хирургической коррекции. У большинства больных под влиянием медикаментозной терапии инфаркта она исчезает. Однако, около 15 % больных перенесших инфаркт миокарда в отдаленном периоде могут иметь гемодинамически значимую митральную регургитацию, требующую хирургического лечения.

Хирургическое лечение постинфарктной митральной недостаточности направлено на устранение регургитации на уровне МК. В зависимости от причины, вызвавшей МН, выполняются замена клапана искусственным или биологическим протезом или пластические операции: пластика папиллярного аппарата при их отрыве или растяжении, реимплантация папиллярных мышц

или головок при их отрыве, укорочение папиллярных мышц при рубцовом поражении и перерастяжении, пластика фиброзного кольца МК.

Таким образом:

Причиной функциональной ишемической митральной регургитации (ИМР) не является дисфункция непосредственно папиллярных мышц, она является следствием патологии миокарда, приводящей к изменению расположения подклапанного аппарата, что создает неполное смыкание створок.

Интенсивность систолического шума при ИМР часто низкая, но это не должно приводить к неправильной аускультативной оценке МР.

Использование количественных критериев для оценки регургитации особенно важно, так как качественное цветное допплеровское картирование может приводить к ошибочным результатам.

Нами был предложен свой алгоритм отбора больных, нуждающихся в коррекции МК во время АКШ.

У пациентов с выраженной ИМР (степень > 3/4, эффективная площадь регургитации > 20 мм2, САД > 0,9см, ПНП > 1,0см2) и которым показана АКШ, должна быть предпринята коррекция МР. Предпочтительна пластика МР хирургом, знакомым с этой техникой и проведением тщательной интраоперационной оценки МР с помощью чрезпищеводной ЭхоКГ, учитывая различные сложности, касающиеся оценки регургитации. Когда имеется равный выбор между АКШ и ангиопластикой, то наличие ИМР изменяет выбор в пользу АКШ.

Пациенты с выраженной ИМР, но которым не показано АКШ, так как у них нет жизнеспособного миокарда имеют спорные показания к изолированной хирургии МК.

Не так давно стал подниматься вопрос о необходимости коррекции умеренной ИМР (степень 2/4, эффективная площадь регургитации <20 мм2) у пациентов, идущих на АКШ. Отрицательный прогноз умеренной митральной регургитации, неопределенность дальнейшего развития этой регургитации с дальнейшим ремоделированием ЛЖ и высокий риск в дальнейшем повторной операции заставляют подумать о сочетании АКШ с реконструкцией МК и это активно делают определенные группы хирургов. Расширение показаний, тем не менее, балансирует между потенциальным риском связанным с возрастанием сложности хирургии и увеличением времени операции у больных с плохой функцией ЛЖ.

Ишемическая митральная регургитация

Следовая МР-Нет

АКШ Показано

/ \

АКШ

Возможно / \

ИМР следовая НЕТ

Выраженная МР

ЭПР020 мм2

САД>0,9см

ПНП<1,0см2

ДА

Умеренная МР ЭПРС><20ммг САД<0,9см ПНП> 1,0см"

ИМР выраженная

ИМР умеренная

ХСН 3 ФК и есть жизнеспособный миокард

Нет ХСН .или ХСН 1-2 ФК нет жизнеспособного миокарда

НЕТ

Рисунок 6. Алгоритм отбора больных на коррекцию МК

Выводы:

1. Установлено, что доминирующей для всех клинических групп больных ишемической болезнью сердца является регургитация I степени, встречающаяся в 73,4% случаев, в 26,6% случаев митральная регургитация соответствовала И-Ш степени.

зывает на однонаправленный характер нарушений сократительной функции миокарда левого желудочка и функции митрального клапана.

3. Установлено, что значимая митральная регургитация в 94% была связана с ишемическим поражением задних сегментов левого желудочка, вследствие выраженного стенозирующего процесса в правой и огибающей коронарных артериях, которые были гемодинамически значимо изменены в 40% и 46,6% случаев соответственно.

тации и эффективная площадь регургитирующего отверстия, которая наиболее объективно отражает значимую регургитацию при превышении её уровня 20 мм2 и не зависит от условий пред- и постнагрузки.

5. При динамической оценке в послеоперационном периоде после коронарного шунтирования у больных с исходно значимой, но некорреги-рованной митральной регургитацией остается резидуальный сброс на митральном клапане в 55% случаях, уменьшаясь недостоверно с 2,5+ 0,5 до 2,1+0,15 степени в целом по группе. У больных с исходно минимальной митральной регургитацией степень её выраженности в послеоперационном периоде в 88% случаев наблюдений не меняется.

6. Отмечено, что уровень легочной гипертензии по расчетным эхо-кардиографическим данным в количественном выражении значительно выше в группе с тяжелой митральной регургитацией. У этих больных наряду с систолической дисфункцией отмечалась выраженная диастоличе-ская дисфункция левого желудочка.

7. Количественные критерии, определяющие значимость митраль- * ной регургитации (эффективная площадь регургитирующего отверстия,

фракция регургитации) значительно ниже при ишемической митральной регургитации по сравнению с критериями, определяющими значимость ре- «

гургитации при органическом поражении митрального клапана.

рии не подвержены изменениям центральной гемодинамики и более объективно отражают истинную степень дисфункции митрального клапана

9. Установлено, что при наличии таких количественных критериев как эффективная площадь регургитирующего отверстия > 20 мм2, створоч-но-анулярной дистанции > 9 мм и площади надстворочного пространства >1,0 см2 имеет место гемодинамически значимая митральная регургитация, требующая хирургической коррекции.

Практические рекомендации

1. При отборе на хирургическое лечение больных с ишемической болезнью сердца и митральной регургитацией необходимо определение возможной причины регургитации (функциональной или органической) на основе данных клинического обследования и эхокардиографических характеристик.

2. В условиях тяжелой коронарной и миокардиальной патологии, характерной для кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца даже минимальный сброс на уровне митрального клапана должен рассматриваться как возможный дополнительный неблагоприятный фактор, требующий динамической оценки из-за своей изменчивости в силу возможных колебаний гемодинамики. При нарастании степени митральной регургитации необходим углубленный эхокардиографический анализ с использованием качественных и количественных критериев.

3. Наиболее информативным методом диагностики гемодинамически значимой митральной регургитации (II-III степени) является интегральный подход с использованием эхокардиографического исследования, в том числе с применением 2-х и 3-х мерной эходопплеркардиографии.

4. Наиболее информативными критериями для определения показаний к хирургической коррекции дисфункции митрального клапана являются такие эхокардиографические критерии как определение эффектвной площади регургитирующего отверстия (> 20 мм2), площади надклапаниого пространства ( > 1см2) и створочно-анулярной дистанции ( > 9 мм). Эти критерии не подвержены влиянию изменений центральной гемодинамики и более объективно отражают истинную степень дисфункции митрального клапана.

5. Чрезпищеводную эхокардиографию в дооперационном периоде следует использовать только при плохом качестве трансторакальной эхо-

кардиографии и необходимости определения количественных критериев регургитации. Интраоперационная чрезпищеводная эхокардиография проводится только с целью определения анатомических особенностей митрального клапана, так как степень регургитации значительно уменьшается из-за изменений условий пред- и постнагрузки во время наркоза и не может служить критерием отбора больных на пластику митрального клапана одновременно с коронарным шунтированием.

6. Использование стресс-эхокардиографии наиболее целесообразно для определения гибернирующего миокарда у больных с митральной ре-гургитацией, так как уменьшение степени митральной регургитации во время исследования не является прогностическим критерием снижения степени митральной регургитации в послеоперационном периоде после изолированного коронарного шунтирования.

7. Использование диагностического алгоритма на базе количественных и качественных эхокардиографических критериев ишемической митральной регургитации позволит более адекватно отбирать больных на хирургическое лечение и тем самым влиять на отдаленную выживаемость.

Публикации, содержащие основные научные результаты диссертации:

Статьи в научных журналах

1. Дисфункция митрального клапана при ишемической болезни сердца / Космачева Е.Д., Караськов A.M., Мироненко С.П., Чернявский A.M. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2004,- №2.- С. 80-85

2. Частота и степень митральной регургитации в зависимости от клинической формы ИБС у кардиохирургических больных / Космачева Е.Д., Мироненко С.П., Караськов A.M. и др.//Патология кровообращения и кардиохирургия.- 2004,- №3.-С. 28-30

3. Интегральный подход к оценке митральной регургитации / Космачева Е.Д., Мироненко С.П., Шелестова И.А.и др.// Патология кровообращения и кардиохирургия, 2004,- №4.- С.62-65.

4. Возможности 3-х мерной ЭхоКГ в масштабе реального времени в оценке геометрии структур сердца у пациентов с ишемической митральной регургитацией / Шелестова И.А., Космачева Е.Д., Сорока Н.В.,. Мироненко С.П, Караськов A.M. // Патология кровообращения и кардиохирургия, 2004. - №4. - С.66-68

5. Предсердный натрийуретический пептид при органической и функциональной митральной регургитации и его прогностическая ценность / Космачева Е.Д., Шелестова И.А., Мироненко С.П., и дрУ/ Патология кровообращения и кардиохирургия, 2004,- №4.- С. 19-21

6. Оценка митральной регургитации у больных ишемической болезнью сердца/ Космачева Е.Д., Шелестова И.А., Мироненко С.П., Караськов A.M.// Патология кровообращения и кардиохирургия, 2004,- №4,- С.16-18

7. Роль стресс-эхокардиографии с добутамином в прогностической оценке степени ишемической митральной регургитации/ Шелестова И.А., Космачева Е.Д., Сорока Н.В. и др.// Патология кровообращения и кардиохирургия, 2004,- №4,- С.53-55

Препринты

1. Дисфункция митрального клапана при ишемической болезни сердца (обзор литературы): Препринт/ A.M. Караськов, С.П. Мироненко, A.M. Чернявский, Е.Д. Космачева. Новосибирск: НИИ ПК МЗ РФ, 2004.19 С.

Тезисы докладов и сборники научных работ

1. A. Tatarkin. Transesophageal atrial pacing as routine diagnostic metod in car diological patient-out clinic /А. Tatarkin, Yu. Goroshantsev, E. Kosmachova // Pacing and clinical electrophysiology, abstracts, June 1999, Vol. 22, №6, p. A33.

2. Космачева Е.Д. Анализ постинфарктоного ремоделирования сердца у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом /Космачева Е.Д., Шелестова И.А., Сорока Н.В., Пручковская С.Э., Горожанцев Ю.Н. // 3-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва 1999. С 56

3. Караськов A.M. Дисфункция митрального клапана у кардиохи-рургических больных различными клиническими формами ишемической болезни сердца / Караськов A.M., Чернявский A.M., Мироненко СП., Космачева Е.Д. //Сборник тезисов четвертых научных чтений, посвященных памяти академика E.H. Мешалкина, г. Новосибирск, 2004. с. 72

4. Космачева Е.Д. Динамическая оценка сократимости левого желудочка в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца с исходно сниженной фракцией выброса/ Космачева Е.Д., Шелестова И.А., Барбухатти К.О. и др. // Сборник тезисов четвертых научных чтений, посвященных памяти академика E.H. Мешалкина, г. Новосибирск, 2004. С. 77

5. Караськов A.M. К вопросу о дисфункции митрального клапана у больных ИБС кардиохирургического профиля/ Караськов A.M., Черняв-

ский A.M., Мироненко СП., Космачева Е.Д. //Тезисы Российского национального конгресса кардиологов г. Томск, 2004 г. С.208

6 Космачева Е.Д. Динамическая оценка степени митральной регур-гитации в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью с исходно сниженной фракцией выброса сердца /Космачева Е.Д., Шелестова И.А. // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов г. Томск, 2004 . с. 250

7. Шелестова И.А. Оценка митральной регургитации у больных с ишемической болезнью сердца /Шелестова И.А. Космачева Е.Д., Сорока Н.В. и дрУ/ Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, г. Москва, 2004. с 184.

Соискатель

КОСМАЧЕВ А Елена Дмитриевна

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 10.02.2005. Формат 60x84'/i6 Бумага SvetoCopy. Печать трафаретная. Усл.-печ. л. 2,56. Тираж 100 экз. Заказ № 5018.

Отпечатано в типографии ООО "Просвещение-Юг" с оригинал-макета заказчика 350059 г. Краснодар, ул. Селезнева, 2, тел./факс: 359-679.

РНБ Русский фонд

2005-4 48007

315

Оглавление диссертации Космачева, Елена Дмитриевна :: 2005 :: Новосибирск

Список терминологических сокращений.

Введение.

Глава 1. Проблема дисфункции митрального клапана у больных с осложненными формами ИБС (обзор литературы)

1.1 Распространенность и клиническая значимость дисфункции митрального клапана у кардиохирургических больных ИБС.

1.2 Основные причины ишемической дисфункции митрального клапана.

1.3 Клиника и диагностика дисфункции митрального клапана.

1.3.1. Клинические особенности при ДМК.

1.3.2. Возможности ЭХОКГ в оценке генеза и выраженности митральной регургитации при ИБС (двухмерная ЭхоКГ; допплеровские методы; оценка диаметра и объема струи, кровотока в легочных венах, ЧПЭхоКГ при митральной регургитации и т.д).

1.3.3. Интегральный подход к оценке митральной регургитации

1.4. Вторичная легочная гипертензия у больных ИБС с дисфункцией митрального клапана.

1.5. Показанмя к хирургической коррекции дисфункции митрального клапана при ИБС.

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистические методы обработки.

Глава 3. Частота встречаемости ДМК у кардиохирургических больных ИБС, клинико-функциональная и ангиографическая характеристика в зависимости от степени митральной регургитации и клинической формы ИБС.

3.1. Сравнительная оценка частоты и степени МР в зависимости от клинической формы ИБС.

3.2 . Клиническая характеристика больных с различной степенью МР.

3.3. Ангиографическая характеристика коронарного русла у больных с ДМК.

3.4. Оценка НРС и особенностей электрофизиологических показателей у больных с ИБС и наличием ишемической ДМК.

Глава 4. Результаты анализа количественных и качественных ЭхоКГ характеристик сердца в зависимости от степени МР и оценка внутрисердечной легочной гемодинамики у кардиохирургических больных ИБС.

4.1. Анализ митральной регургитации у больных ИБС с ДМК с помощью количественных характеристик 2-х мерной и допплеровской трансторакальной ЭхоКГ.

4.2. Анализ митральной регургитации у больных с ишемической дисфункцией митрального клапана с помощью методов ЧП-ЭхоКГ.

4.3. Возможности трехмерной эхокардиографии в масштабе реального времени в оценке геометрии структур сердца у пациентов с ИМР.

4.4. Роль Стресс-Эхокардиографии с добутамином в прогностической оценке степени ишемической митральной регургитации.

4.5 Взаимозависимость МР и диастолической дисфункции левого желудочка.

Глава 5. Динамическая оценка сократимости левого желудочка в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца с исходно сниженной фракцией выброса и наличием МР.

5.1 Динамика фракции выброса у больных в зависимости от локализации инфаркта миокарда, степени поражения коронарного русла и ДМК.

5.2. Динамическая оценка степени митральной регургитации в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца с исходно

Глава 6. Предсердный натрийуретический пептид при органической и функциональной митральной регургитации и его предсказующая цен

Глава 7. Критерии отбора на хирургическую коррекцию дисфункции митрального клапана при операциях коронарного шунтирования.

7.1 Выбор критериев количественной эхокардиографии и 3-х мерной эхокардиографии для отбора на хирургическое лечение пациентов с ИБС в сочетании с дисфункцией митрального клапана.

7.2 Алгоритм отбора больных ИБС и критерии отбора на оперативное лечение.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Космачева, Елена Дмитриевна, автореферат

Среди этиологических факторов развития митральной регургитации (MP) у больных с различной сердечно-сосудистой патологией (по материалам проспективных исследований 1976-1988 гг.) в 15,6% случаев была ишемическая болезнь сердца (Н. Шиллер, М.А. Осипов, 1993).

По данным сводной статистики гемодинамически значимая недостаточность митрального клапана (МК) встречается у 15-20% больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда (Н. Шиллер, М.А. Осипов, 1993; A.JI. Сыркин, 1998; Н.П. Митьковская и соавт., 1999; В.И. Маколкин 2003; G.A. Lamas et al., 1997; F. Grigioni et al., 2001).

Вследствие нарушений внутрисердечной гемодинамики около 25% больных с постинфарктной недостаточностью М1< погибают в течение первого месяца, а 40-50% - в течение первого года (F. Grigioni et al., 2001). После инфаркта по данным ряда авторов митральная недостаточность II степени у больных коронарной патологией приводит к повышению годовой смертности до 17%; I степени - до 10%, тогда как при отсутствии митральной недостаточности годовая смертность после инфаркта миокарда при естественном течении болезни составляет около 6% (Е.И. Ганелина, 1970; Clements et all., 1985; J.E. Tcheng et al.,1992).

В настоящее время считается доказанным, что выраженная дисфункция митрального клапана играет важную роль в клиническом течении ИБС. Однако прогностическая значимость этого феномена для больных с тяжелой коронарной патологией, подлежащих реваскуляризации миокарда, изучена недостаточно (И.Е. Ганелина и соавт., 1977; Б.В. Петровский и соавт., 1987; Н.П. Митьковская и соавт., 1999; Pearson et.al., 1990 ; L. Aklog et al., 2001; В. lung 2003).

Хирурги, предлагающие консервативную тактику и не проводящие одновременно с аорто-коронарным шунтированием (АКШ) коррекцию MP руководствуются следующим: реваскуляризация миокарда улучшает региональную сократимость и коррегирует ишемическую MP (V.Balu et all., 1982; J.T. Christer-son et al., 1995); проведение дополнительного вмешательства на МК во время АКШ увеличивает интраоперационный риск, по некоторым данным операционная смертность возрастает до 10% (L.H. Cohn et all, 1995; R. Dion et al., 1995; F.Y. Chen et al., 1998; H. Hausmann et all., 1999; U.O. von Oppel et all., 2000; G. Ruvolto et al., 1995); в нескольких исследованиях было показано, что выполнение только АКШ и сохранение у пациентов после операции резидуальной митральной регургитации не ухудшает выживаемость и качество жизни, а также функциональный класс хронической сердечной недостаточности (I.G. Duarte et al., 1999; J.M. Arcidi et al, 1988; M.W. Connolly et.al, 1986).

В то же время, хирурги, предлагающие обязательную одновременную коррекцию MP основываются также на весомых аргументах: проведение только изолированного АКШ не приводит к коррекции митральной недостаточности у многих пациентов, особенно у пациентов с ПИКС и дилятацией ЛЖ (L.S. Czer et al, 1996); по данным многих авторов (M.S. Hickey et al, 1988; D.S. Adler et al, 1986) значительная остаточная митральная регургитация после АКШ может вести к поздней хронической сердечной недостаточности и сокращать продолжительность жизни; митральная аннулопластика практически всегда технически выполнима и она сама может привести к уменьшению MP и не требовать пластики МК (L.S. Czer et al., 1992). Поэтому нет общепринятых рекомендаций, в каких случаях проводить только изолированное АКШ, а в каких сочетание АКШ с клапанной коррекцией.

Недостаточно до настоящего времени раскрыты механизмы развития дисфункции митрального клапана при различных клинических формах ИБС. Разрозненный характер носят сведения относительно роли диастолической дисфункции в генезе MP. У больных ИБС с сопутствующей недостаточностью МК практически не изучена клиническая и прогностическая роль митральной регургитации малой и умеренной степеней.

Из существующих в настоящее время подходов к количественной и качественной оценке МР у кардиохирургических больных ИБС недостаточно проанализированы преимущества и недостатки отдельных методик, применяемых для определения степени МР в различных эхокардиографических режимах: определение эффективной площади регургитирующего отверстия, регургитирующего объема, систоло-анулярной дистанции. Практически не изучены преимущества комплексного, интегрального подхода с использованием 3-х мерной эхокар-диографии в оценке тяжести МР у кардиохирургических больных при операциях на коронарных сосудах и обоснование необходимости вмешательства на МК.

В этой связи представлялось важным проанализировать значимость и диагностические возможности некоторых эхокардиографических методик, режимов оценки МР как в отдельности, так и при интегральном подходе у больных ИБС кардиохирургического профиля.

Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования:

Задачи исследования:

1. Изучить частоту выявления и степень выраженности МР по данным ЭхоКГ у кардиохирургических больных ИБС с ПИКС, АЛЖ и без инфаркта миокарда в анамнезе на дооперационном этапе обследования.

2. Дать оценку морфологическим изменениям коронарного русла у больных ИБС с ДМК (по данным КАГ).

3. Провести анализ качественных и количественных ЭхоКГ характеристик сердца в зависимости от степени МР и её генеза (органический, функциональный).

4. Изучить состояние внутрисердечной и легочной гемодинамики при разных степенях МР.

5. Оценить динамику МР в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования у больных ИБС с исходно сниженной фракцией выброса ЛЖ.

6. Разработать диагностический и тактический алгоритм на основе качественных и количественных ЭхоКГ критериев для обоснования стратегии лечения больных ИБС с ДМК.

Научная новизна:

Впервые:

- дана оценка частоте выявления различных степеней МР у больных ИБС с ПИКС, АЛЖ и без ИМ в анамнезе и клиническим особенностям в зависимости от выраженности ДМК и характера патологии;

- установлена природа МР у кардиохирургических больных ИБС на основе комплексного анализа клинических, ангиографических и структурно-функциональных характеристик, определено негативное влияние диастоличе-ской дисфункции на функциональное состояние МК у кардиохирургических больных;

- научно обоснованы преимущества интегрального сочетания эхокардиографи-ческих методик в оценке гемодинамической значимости МР малых степеней при увеличении размеров левого предсердия, повышении давления в ЛА и снижении ФВ левого желудочка;

- установлено отсутствие динамики постинфарктной МР в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС с исходно сниженной фракцией выброса. Выявлена тенденция к уменьшению сброса на МК после АКШ у больных без ИМ в анамнезе с ишемической дисфункцией МК;

- выделены наиболее значимые количественные и качественные критерии для обоснования гемодинамически значимой МР и необходимости вмешательства на МК при операциях АКШ;

- разработан диагностический и тактический алгоритм для обоснования стратегии лечения больных ИБС с ДМК.

Положения выносимые на защиту:

1 .Среди больных ИБС кардиохирургического профиля, нуждающихся в КШ в 31,3% случаев встречается митральная регургитация I-III степени. Из них 73,4% пациентов имеют минимальную МР (I степени), а 26,6% - умеренную и тяжелую МР (II-III степени), требующую проведения как качественной, так и количественной эходопплеркардиографии для обоснования необходимости вмешательства на МК.

2. В основе функциональной митральной регургитации лежит ишемиче-ское поражение стенки левого желудочка, нарушающее механику работы подклапанного аппарата и создающее предпосылки к неполному смыканию створок МК. Значимая МР (II-III степени) в 94% случаев связана с ишемическим поражением задних сегментов ЛЖ, вследствие стенозирую-щего процесса в правой и огибающей коронарных артериях, кровоснаб-жающих эти отделы сердца.

3. В послеоперационном периоде после коронарного шунтирования у 55% больных со значимой, но некоррегированной МР, отмчается резидуальный сброс на уровне МК, незначительно уменьшающийся с 2,5+ 0,5 до 2,1+ 0,15 степени в целом по группе. При исходно минимальной МР степень её выраженности после операции в 88% не меняется.

4. Наибольшая диагностическая значимость в оценке выраженности ДМК достигается при интегральном подходе с использованием количественной и качественной 2-х мерной ЭхоКГ в сочетании с 3-х мерной эхокардио-графией. Наиболее информативными критериями для определения показаний к хирургической коррекции ДМК являются такие ЭхоКГ критерии как определение эффективной площади регургитирующего отверстия, площади надклапанного пространства и створочно-аннулярной дистанции. Эти критерии не подвержены влиянию изменений центральной гемодинамики и более объективно отражают истинную степень ДМК. 5. Разработанный диагностический и тактический алгоритм на базе количественных и качественных критериев ИМР позволяет более адекватно отбирать больных на хирургическую коррекцию МК при операциях КШ, не прибегая к интраоперационной ЧПЭхоКГ, которая в большинстве случаев достоверно занижает истинную степень МР и приводит к неверной хирургической тактике.

Внедрение: Результаты работы используются и внедрены: в кардиохирургиче-ских отделениях Краснодарского ЦГХ-ККБ №4 и Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина МЗ РФ и в лекционном материале на кафедре внутренних болезней Кубанской государственной медицинской академии при изложении вопросов клиники, диагностики и лечения больных с осложненными формами ИБС. Основные положения диссертации включены в учебный процесс и представлены рекомендациями по необходимому объему обследования кардиохирургических больных ИБС с ДМК в кардиохи-рургических и кардиологических отделениях ККБ№4 г. Краснодара.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на:

- 3-м съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва 1999,

- четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика

E.H. Мешалкина, 2004 год, г. Новосибирск,

- Российском национальном конгрессе кардиологов 12-14 октября 2004 г г. Томск

- заседании Ученого совета НИИПК МЗ РФ, 2004.

Публикации: Опубликовано 15 работ по теме диссертации, в том числе 7 в центральной печати, 1 препринт.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка клинической и гемодинамической значимости дисфункции митрального клапана при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца"

Выводы:

2. Митральная регургитация I степени чаще встречается среди больных без инфаркта миокарда в анамнезе, митральная регургитация II-III степени характерна для больных с постинфарктным кардиосклерозом и аневризмой левого желудочка при сниженной фракции выброса, что указывает на однонаправленный характер нарушений сократительной функции миокарда левого желудочка и функции митрального клапана.

4. При хирургической коррекции ишемической болезни сердца одновременно с митральной регургитацией и сопоставлении диагностических возможностей различных эхокардиографических критериев установлено, что наиболее диагностически значимыми являются фракция регургитации и эффективная площадь регургитирующего отверстия, которая наиболее объективно отражает значимую регургитацию при превышении её уровня 20 мм2 и не зависит от условий пред- и постнагрузки.

5. При динамической оценке в послеоперационном периоде после коронарного шунтирования у больных с исходно значимой, но некорреги-рованной митральной регургитацией остается резидуальный сброс на митральном клапане в 55% случаях, уменьшаясь недостоверно с 2,5+ 0,5 до 2,1+ 0,15 степени в целом по группе. У больных с исходно минимальной митральной регургитацией степень её выраженности в послеоперационном периоде в 88% случаев наблюдений не меняется.

6. Отмечено, что уровень легочной гипертензии по расчетным эхокар-диографическим данным в количественном выражении значительно выше в группе с тяжелой митральной регургитацией. У этих больных наряду с систолической дисфункцией отмечалась выраженная диасто-лическая дисфункция левого желудочка.

7. Количественные критерии, определяющие значимость митральной регургитации (эффективная площадь регургитирующего отверстия, фракция регургитации) значительно ниже при ишемической митральной регургитации по сравнению с критериями, определяющими значимость регургитации при органическом поражении митрального клапана.

8. Наиболее информативными критериями для отбора больных на хирургическую коррекцию ишемической митральной регургитации являются: эффективная площадь регургитирующего отверстия, створочно -анулярная дистанция, площадь надстворочного пространства. Эти критерии не подвержены изменениям центральной гемодинамики и более объективно отражают истинную степень дисфункции митрального клапана

9. Установлено, что при наличии таких количественных критериев как л эффективная площадь регургитирующего отверстия > 20 мм , ство-рочно-анулярной дистанции > 9 мм и площади надстворочного пространства >1,0 см2 имеет место гемодинамически значимая митральная регургитация, требующая хирургической коррекции.

Практические рекомендации

1. При отборе на хирургическое лечение больных с ишемической болезнью сердца и митральной регургитацией необходимо определение возможной причины регургитации (функциональной или органической) на основе данных клинического обследования и эхокар-диографических характеристик.

4. Наиболее информативными критериями для определения показаний к хирургической коррекции дисфункции митрального клапана являются такие эхокардиографические критерии как определение эф-фектвной площади регургитирующего отверстия (> 20 мм2), площади надклапанного пространства ( > 1см ) и створочно-анулярной дистанции ( > 9 мм). Эти критерии не подвержены влиянию изменений центральной гемодинамики и более объективно отражают истинную степень дисфункции митрального клапана.

5. Чрезпищеводную эхокардиографию в дооперационном периоде следует использовать только при плохом качестве трансторакальной эхокардиографии и необходимости определения количественных критериев регургитации. Интраоперационная чрезпищеводная эхо-кардиография проводится только с целью определения анатомических особенностей митрального клапана, так как степень регургитации значительно уменьшается из-за изменений условий пред- и постнагрузки во время наркоза и не может служить критерием отбора больных на пластику митрального клапана одновременно с коронарным шунтированием.

176

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Космачева, Елена Дмитриевна

1. Агеев Ф.Т, Овчинников А.Г. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца // Сердечная недостаточность. -2002.Т.З.№4. С. 190-195

2. Алмазов В.А., Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики забо-леваий сердечно-сосудистой системы.- М., Медицина, 1985.- 285 С.

3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1999 году. М., 2000.

4. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. №6.-С. 331

5. Бокерия Л.А., Машина Е.В., Голухова Е.З. Трехмерная эхокардиогра-фия.- М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2002.-С.89

6. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А. Хирургическое лечение ишемической митральной недостаточности.- М. 2003. С.150

7. Божьев A.M., Седов В.П. и соавт. Стресс-эхокардиография с добутами-ном в диагностике ишемии миокарда.// Кардиология.- 1998.№8.-С.37-41

8. Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили С.Т., Ушерзон М.Б. и др. Возможности стресс-ЭХОКГ с добутамином в оценке обратимости ишемической митральной недостаточности: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. М., 2003. - 51-52 С.

9. Бураковский В.И., Иоселиане Д.Г., Работников B.C. Наш опыт хирургии тяжелых и осложненных форм ИБС// Хирургическое лечение ИБС. -М., 1987.- С. 7-14

10. Василенко В.Х. Врачебный прогноз. Душанбе: Дониш, 1983. - С. 108

11. П.Власов Ю.А., Шишкина Т.Н., Резенин С.А. Оценка давления в правом желудочке и стволе легочной артерии у здоровых людей: Методические рекомендациии.- 1983.-Новосибирск. 21 С.

12. Воробьев Л.П., Маев И.В., Казюлин А.Н. Состояние центральной и легочной гемодинамики у больных с различными формами ишемической болезни сердца // Кардиология.- 1991. №7. С. 31-32

13. Ганелина И.Е., Нагорнев H.A., Криворученко И.В. и др. Ишемическая болезнь сердца// под ред. И.Е. Ганелиной,- Л.: Медицина, 1977. 360 С.

14. Ганелина И.Е. Бриккер В.Н., Вольперт Е.И. Острый период инфаркта миокарда. Л.: Медицина, 1970. 288 С.

15. Гольдберг Л.Г. Легочное кровообращение у больных в ранних стадиях хронической сердечной недостаточности // Автореферат дис. . канд. мед. наук. Фрунзе.- 1982

16. Добротворская Т.Е. Постинфарктная сердечная недостаточность // Ав-тореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1980.- 45 С.

17. Дупляков Д.В. Дискуссия по вопросам рекомендаций ОССН по диагностике и лечению ХСН //Журнал Сердечная недостаточность.-2003.Т.4.№ 2 (18).- С.70-71.

18. Есипова И.К. Патологическая анатомия легких. М., Медицина, 1976. -183 С.

19. Есипова И.К. Морфологические критерии различных форм гипертонии малого круга кровообращения и их патогенез // Кардиология. 1967. № 3. - С.49-56

20. Иваницкая М.А., Петросян Ю.С., Покровский A.B. и др. Рентгенологическое изучение функции сохраненного миокарда у больных с хронической аневризмой в сопоставлении с данными внутрисердечной гемодина-мики.//Кардиология.-1976.№8.-С.92-97

21. Князев М.Д., Стегайлов P.A. Реконструктивная хирургия предынфарктной стенокардии и острого инфаркта миокарда. 1978.s

22. Краковский A.A. Постинфарктные пороки сердца и их хирургическое лечение: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1984.

23. Крыжановский В.А., Пауэре Э.Р. Электрокардиографические параллели при инфаркте миокарда // Кардиология. 1999. № 1. - С.64-74.

24. Кутаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические миокардиопатии. СПб, 1997.320 С.

25. Лазиди Г.Х. Состояние показателей внешнего дыхания и гемодинамики в большом и малом круге кровообращения у больных гипертонической болезнью// Кардиология. 1979. № 2. - С.44-48.

26. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца.- М.: Гоэтар-Мед., 2003.-215 С.

27. Малая Л.Т., Власенко М.А., Микляев И.Ю. Инфаркт миокарда.- М.: Медицина, 1981.-487 С.

28. Мамедова Ф.А. Современный подход к изучению кардиогемодинамики правого желудочка при заболеваниях миокарда // Кардиология. 1987. № 12. - С.112-114

29. Мархасин B.C., Изаков В.Я., Шумаков В.И. Физиологические основы нарушения сократительной функции миокарда.- СПб.: Наука, 1994.- 243 С.

30. Меерсон Ф.З., Капелько В.И. Метаболизм миокарда М.: Наука , 1977.145 С.

31. Мироненко В.А. Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана с сохранением архитектоники левого желудочка // Автореферат дис. . д-ра мед. наук. М., 2003.

32. Митьковская Н.П., Курченкова В.И., Киселев В.К. Осложнения инфаркта миокарда. Минск: 1999. - 48 С.

33. Мухарлямов Н.М. Ранние стадии недостаточности кровообащения и механизмы ее компенсации М.: Медицина, 1980. - 296 С.

34. Носков A.M., Бузаев B.C., Волков A.M. Легочная гипертензия у больных постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом// в сборнике научных трудов «Компенсация и паракомпенсация при пороках сердца», Новосибирск, 1979.- С. 62-68

35. Одина Х.Н. Патологическая анатомия и патогенез гипертонии малого круга кровообращения при хронической левожелудочковой недостаточности обусловленной атеросклерозом и гипертонической болезнью // Кардиология.- 1979.- №3.- С. 22-28

36. Перетолчина Т.Ф., Макарочкина Н.Г., Серебренников В.А. и др. Аритмии и состояние проводящей системы сердца у пациентов с минимальными клапанными регургитациями // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. М., 2003. - 248 С.

37. Петровский Б.В., Князев М.Д., Шабалкин Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца. М: Медицина, 1978. - 272 С.

38. Петровский Б.В., Константинов Б.А., Белов Ю.В. Диагностика и хирургические аспекты патологии межжелудочковой перегородки при постинфарктных аневризмах сердца // Грудная хирургия. 1984. № 3 - С.3-5.

39. Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа // Коронарное шунтирование. 2000. С. 200.

40. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. «Спящий миокард» и «оглушенный миокард» как особые формы дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца// Кардиология.-1997.-№2.-С.98-101

41. Сыркин A.JI. Инфаркт миокарда. М.: Москва, 1998. - 397 С.

42. Терещенко С.Н., Павликова E.H., Мерай И.А. и соавт. Место натрийуре-тического пептида в диагностике сердечной недостаточности // Журнал сердечной недостаточности 2002.- Том 4. №2. С.103-104.

43. Ткаченко Т.В. Роль правого желудочка и малого круга кровообращения при левожелудочковой недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Автореф. дис. .канд. мед. наук.- Новосибирск.- 1979

44. Фейгенбаум X. Эхокардиография. -М : Видар, 1999. -511 С.

45. Шанаева А.П. Динамика функционального состояния правого желудочка, малого круга кровообращения и внешнего дыхания в процессе реабилитации больных инфарктом миокарда.// Автореф. дис. .канд. мед. наук.-Орджоникидзе, 1984.

46. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: Мир 1993. - 347 С.

47. Шумаков В.И., Семеновский М.Л., Соколов В.В. Протезирование митрального клапана с полным или частичным сохранением подклапанного аппарата//Грудная хирургия. -1989. № 3. -С.5-9.

48. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике V том // под ред. В.В. Митькова, В.А. Сандрикова. 1998.- М.: Медицина. С. 250

49. Adler DS, Goldman L, O'Neil A, et al. Long-term survival of more than 2,000 patients after coronaiy arteiy bypass grafting// Am J Cardiol.- 1986.V. 58.- P 195-202.

50. Aclog L., Filsoufi F., Flores K.Q. et al. Does coronaiy bypass grafting along correct moderate ischemic mitral regurgitation? // Circulation.- 2001. Vol. 104 (suppl I). P. 68-75

51. Afridi I., Kleiman N. S., Raizner A. E., Zoghbi W. A. Dobutamine echocardiography in myocardial hibernation. //Circulation. -1995.-Vol. 91(3)-P.663 -70.

52. Akins C.W., Hilgenberg A.D., Buckley M.J. et al. Mitral valve reconstruction versus replacement for degenerative or ischemic mitral regurgitation//Ann. Thorac. Surg.- 1994. V. 58.P.668 675.

53. Arcidi JM Jr, Hebeler RF, Craver JM, et al. Treatment of moderate mitral regurgitation and coronary disease by coronary bypass alone// J Thorac Cardio-vasc Surg.-. 1988. V. 95. P 951-959.

54. Armour J.A., Randall W.C. Electrical an mechanical activiti of papillary muscle // Am. J. Physiol. -1970. Vol. 218. P. 1710.

55. Arnese M., Cornel J. H., Salustri A. et al. Prediction of improvement of regional left ventricuiar function after surgical revascularization. // Circulation.1995. Vol. 91(11)-P.2748-52

56. Baer F.M., Voth E., Deutsch H.J., et al. Assessment of viable myokardium by dobutamine transesophageal echocardiography and comparison with fluo-rine-18 flluotydeoxyglucose positron emission tomography// J.Am.Coll. Cardiol.- 1994.V.24.-P.343-353

57. Balu V., Hershowtiz S., Masud A.R. et al. Mitral regurgitation in coronary artery disease. // Chest. 1982. V. 81. - 550-555

58. Batista R.J.V., Santos J.L.V., Takeshita N., et al. Partial left ventriculectomy to improve left ventricular function in end-stage heart disease. //J Card Surg.1996.V. 11.-P. 96-97

59. Baumgartner H, Schima H, Kuhn P. Value and limitations of proximal jet dimensions for the quantitation of valvular regurgitation: an in vitro study using Doppler flow imaging.// J Am Soc Echocardiogr. 1991.Vol.4.- P.57-66.

60. Berendes E., Schmidt Ch., van Acen H et al. A- type and B-type Natriuretic peptides in cardiac surgical procedures// Anesthesia &Analgesia.- 2004.V. 98.-P.ll-19.

61. Bergler-Klein J., Klaar U., Heger M. Natriuretic peptides symptom-free survival and postoperative outcome in severe aortic stenosis// Circulation. -2004.-Vol. 109- P.2302-2308

62. Biava G, Delfino M, Lagaña B, et al. Prevalence of valvular regurgitation in structurally normal hearts: a colour-Doppler study.// Coronary Artery Disease 1997.V.8.- P.559-63.

63. Boltwood C.M., Tei C., Wong M., Shah P.M. Quantitative echocardiography of mitral complex in dilated cardiomyopathy: the mechanism of functional mitral regurgitation // Circulation.- 1983. V. 68. P. 403.

64. Borer J.S., Bonow R.O. Contemporary approach to aortic and mitral regurgitation.//Circulation.-2003.V.108.-P.243243

65. Bricknell, Jenkins, Marwick. Comparison of 2-d techniques with real-time 3d echo when measuring left atrial volumes// Abstract, ESC Congress 2004, Munich

66. Brounwald E., RutherfordJ.D. Reversible ischemic left ventricular dysfunction: evidence for hibernating myocardium// JACC.-1986. V.8.-P. 1467-1470

67. Bodenheimmer M.M., Bannka V.S., Herman G.A. et.al. Reversible asynergy: histopatologic and electrocardiographic correlation in patients with coronary atery disease // Circulation.-1976. V. 53.- P.792-796

68. Buck T., Mucci R.A., Guerrero J.L., Holmvang G., Handschumacher M.D., Levine R.A. The power-velocity integral at the vena contracta: a new method for direct quantification of regurgitant volume flow. //Circulation.-2000.Vol.l02.-P.1053-61.

69. Calafiore A.M., Maurio M., Gallina S. et al. Mitral valve surgery for chronic ischemic mitral regurgitation.// J Thorac Surgery.-2004.V.77. P. 1989-1997

70. Cape E.G., Yoganathan A.P., Weyman A.E et al. Adjacent solid boundaries after the size of regurgitation on Doppler clolor flow maps // J Am. Call Cardiology.- 1991. V. 17-P.1094.

71. Carabello BA, Crawford FA Jr. Valvular heart disease. //N Engl J Med.-1997.Vol.337.-P.32-41

72. Carpentier A., Chauvaud S., Fabiani J.N., et al. Reconstructive surgery of mitral valve incompetence: ten-year appraisal.// J Thorac Cardiovasc Surg.-1980.V. 79.-P.338-348.

73. Carpentier A: Cardiac valve surgery: The "French correction."// J Thorac Cardiovasc Surg.- 1983.V 86 P 323.

74. Carpentier A, Loulmet D, Deloche A, et al. Surgical anatomy and management of ischemic mitral valve incompetence.// Circulation.- 1987. V 76(Suppl 4)- P.446.

75. Carpentier A. F., Lessana A., Relland J. Y. M. et. al. The "Physio-Ring": an advanced concept in mitral valve annuloplasty// Ann. Thorac. Surg.-1995.-Vol.60-P.1177-1186.

76. Carpentier A. F. Cardiac valve surgery-the « French Correction »// J. Tho-rac.Cardiovasc. Surg.-1983.-Vol.86 -P.323-327.

77. Chen C.,Thomas J.D., Anconina J et al. Impact of impinging wall jet on color Doppler quantification of mitral regurgitation // Circulation.- 1991. V. 84.- P 712.

78. Chen F.Y., Adams D.H., Aranki S.F., et al. Mitral valve repair in cardiomyopathy // Circulation. -1998. V. 98 (suppl II).- P. II-124-11-127.

79. Cigarroa C. G., DeFilippi C. R., Brickner M. E. et al. Dobutamine stress echocardiography identifies hibernating myocardium and predicts recovery of left ventricuiar function after coronary revascularization.// Circulation. -1993.-Vol. 88(2)-P.430-6.

80. Christenson J.T., Simonet F., Bloch A., et al. Should a mild to moderate ischemic mitral valve regurgitation in patients with poor left ventricular function be repaired or not? // J Heart Valve Dis. 1995.V.4.- P.484-488.

81. Choi B.Ch., Lee K.H., Eun B.L. Utility of rapid B-Type natriuretic peptide assay for diagnosis of symptomatic heptide assay for diagnosis of symptomaticpatent ductus arteriosus in preterm infnts// Pediatrics.- Febrary 1, 2005 peds.2004-1837 vl.

82. Clements S.D., Story W.E., Hurst J.W. et.al., Ruptured papillary musle a com-plicationof myocardial infarction: clinical presentation? Diagnosis and trat-ment// Clin. Cardiol. 1985. - Vol. 8. - P. 303-310

83. Connolly MW, Gelbfish JS, Jacobowitz IJ, et al. Surgical results for mitral regurgitation from coronary artery disease. //J Thorac Cardiovasc Surg.- 1986. V.91.-P. 379-388

84. Cohn LH, Rizzo RJ, Adams DH, et al. The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic mitral regurgitation: operative and late risks of repair versus replacement// Eur J Cardiothorac Surg.- 1995.V. 9.-P.568-574

85. Choong CY, Abascal VM, Weyman J, et al. Prevalence of valvular regurgitation by Doppler echocardiography in patients with structurally normal hearts by two-dimensional echocardiography. Am Heart J.- 1989.V. 117.-P.636-42

86. Cosgrove D.M., Arcidi J.M. Rodriguez L., et al. Initial experience with Cosgrove-Edwards annuloplasty system.// Ann. Thorac. Surg. -1995. V. 60.-P.499-503

87. Czer LS, Maurer G, Trento A, et al. Comparative efficacy of ring and suture annuloplasty for ischemic mitral regurgitation// Circulation. -1992.V. 86 (suppl II).-P.II-46-II-52.

88. Czer LS, Maurer G, Bolger AF, et al. Revascularization alone or combined with suture annuloplasty for ischemic mitral regurgitation: evaluation by color Doppler echocardiography// Tex Heart Inst J.- 1996.V. 23.- P. 270-278

89. Dall Agata A., Taams M. A., Fioretti P. M. et. al. Cosgrove-Edvards mitral ring dynamics measured with transesophageal three-dimensional echocardiography//Ann. Thprac. Surg.-1998.-Vol.65-P. 485-490.

90. David T.E. Techniques and results of mitral valve repair for ischemic mitral regurgitation.// J Card Surg.- 1994.V. 9.-P. 274-277.

91. David T.E. Burns R.J., Bacchus C.M. et al. Mitral valve replacement for mitral regurgitation with and without preservation of chordae tendineae. // J Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984.V.88.- P.718-725

92. Delahaye J, Gare J, Viguier E, et al. Natural history of severe mitral regurgitation. // Eur Heart J.- 1991.V. 12 (suppl B).- P.5-9.

93. Desjardins V., Enriquez-Sarano M., Tajik A., et al. Intensity of murmurs correlates with severety of valvular regurgitation.// Am. J. Med. 1996.V.100.-P. 149-156

94. Detaint et al. Brain natriuretic peptide level is an important measure of cardiac remodeling and predictor of outcome in mitral regurgitation. ESC Congress 2004, Munich, Abstracts

95. Dion R, Benetis R, Elias B, et al. Mitral valve procedures in ischemic regurgitation// J Heart Valve Dis.- 1995.V. 4 (suppl 2).-P. S124-S129.

96. Duarte IG, Shen Y, MacDonald MJ, et al. Treatment of moderate mitral regurgitation and coronary disease by coronary bypass alone: late results // AnnThorac Surg.- 1999.V. 68.-P.426^130

97. Echocardiographic measurements and normal values. In:Feigenbaum H, editor. Echocardiography. Philadelphia: Lea & Febiger; 1994. p. 658-83.

98. Enriquez-Sarano M., Miller F.A. Jr, Hayes S.N., Bailey K.R., Tajik A.J., Seward J.B. Effective mitral regurgitant orifice area: clinical use and pitfalls of the proximal isovelocity surface area method. // J Am Coll Cardiol.- 1995. Vol.25.- P.703-9.

99. Enriquez-Sarano M., Seward J.B., Bailey K.R., Tajik A.J. Effective regurgitant orifice area: a noninvasive Doppler development of an old hemodynamic concept.// J Am Coll Cardiol.- 1994.Vol.23.-P. 443-51

100. Enriquez-Sarano M, Basmadjian A, Rossi A, et al. Progression of mitral regurgitation: a prospective Doppler echocardiographic study. //J Am Coll Cardiol.- 1999.V.34.-P. 1137-44.

101. Enriquez-Sarano M, Tajik A, Schaff H, et al. Echocardiographic prediction of left ventricular function after correction of mitral regurgitation: results and clinical implications. //J Am Coll Cardiol.- 1994.V.24.-P.1536-43

102. Enriquez-Sarano M, Schaff H, Orszulak T, et al. Valve repare improves the outcome of surgery for mitral regurgitation.// Circulation 1995.- V.91. -P. 1264-5

103. Enriquez-Sarano M, Dujardin K., Tribouilloy C., et al. Determinants of pulmonary venous flow reversal in mitral regurgitation and its usefulness in determining the severetyof mitral reguritation.// Am. J. Cardiol.-1999.V.83.-P. 535-41

104. Feinberg M.S, Schwammenthai E., Shlizerman L.et al. // Am. J. Cardiol. 2000. V. 86(9). P. 903-907.

105. Frantz E., Weininger F., Oswald H., Fleck E. Predictors for mitral regurgitation in coronary artery disease in Vetter H.O., Hetzer R., Schmutzler H. (eds): Ischemic Mitral Incompetens. -New York.: Springer-Verlag, 1991.-57 p.

106. Frater R.W.M., Cornelissen P., Sisto D. Mechanisms of ischemic mitral insufficiency and their surgical correction.//In: Vetter HO, Hetzer R, Schmutzler H, eds. Ischemic Mitral Incompetence. New York, NY: SpringerVerlag.- 1991.-P.117-130.

107. Gerber I.L., Steward R., Legget M. et al.// Increased plasma natriuretic peptide levels reflect symptom onset in aortic stenosis// Circulation. -2003.V.107.- P.1884

108. Gillinov A.M., Cosgrove D.M., Shiota T., et al. Cosgrove-Edwards an-nuloplasty system.// Ann. Thorac. Surg. -2000. V. 69.-P.717-721

109. Glasson J.R., Green J.R., Nistal J.F. Mitral annular sise and shape in sheep with annuloplasty rings.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999.V.117.-P. 302-309

110. Green G.R., Dagum P., Glasson J.R. et al. Restricted posterior leaflet motion after mitral ring annuIoplasty.//Ann. Thorac. Surg. -1999. .V. 68.-P.2100-2106

111. Grigioni F., Enriquez-Sarano M., Zehr K.J. et al. Ischaemic mitral regurgitation//Circulation.- 2001.-V. 103. P. 1759-64.

112. Grigioni F., Enriquez-Sarano M., Ling L. et al.Sudden death in mitral regurgitation due to flail leaflet.// JACC.-1999.V. 34.-P.2078-85

113. Grigioni F., Averinos J.F., Ling., et al. Atrial fibrillation complicating the course of degenerativemitral regurgitation. Determinants and long-term outcome.// JACC.-2002.V. 40.-P.84-92

114. Grossi E.A., Lapietra A., Galloway A.C. et al. Late results of isolated mitral annuloplasty for ischemic mitral insufficiency. // Circulation.-2000.V.102.- P.II-491 (Abstract)

115. Hausmann H, Siniawski H, Hetzer R. Mitral valve reconstruction and replacement for ischemic mitral insufficiency: seven years' follow up// J Heart Valve Dis.- 1999.V.8.-P.536-542.

116. He S, Fontaine AA, Schwammenthal E, et al. Integrated mechanism for functional mitral regurgitation: leaflet restriction versus coapting force: in vitro studies. //Circulation.- 1997.V. 96.-P. 1826-34

117. Heinle S.K., Tice F.D., Kisslo J. Effect of dobutamine stress echocardio-grathy on mitral regurgitation// 1995.V.25. N1. P. 122-127

118. Helmcke F, Nanda NC, Hsiung MC, et al. Color Doppler assessment of mitral regurgitation with orthogonal planes// Circulation.- 1987.V.75.- P. 17583.

119. Hickey MS, Smith LR, Muhlbaier LH, et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation: implications for future management// Circulation. -1988.V. 78 (suppl I).-P. 1-51-1-59.

120. Hider C.F., Taylor D.E.M., Wade J.D. The effect of papillary muscle damage on atrioventricular valve function in the left heart. // Q J Exp Physiol. -1965.V. 50.-P. 15-22.

121. Hirata K., Miyake Y., Sugioka K. et al. Initial experience with new realtime 3-d ultrasound imager: comparision with conventional echocardiografic methods// JAAC.-2003.V.41.I.6., Suppl.A

122. Hopkins W.E., Chen Z., Fukgawa N. et al. Increased atrial and brain natriuretic peptides in adult with cyanotic congenital heart desease// Circulation. -2004.V. 109 .-P. 2872-2877.

123. Hung J., Papacostas L., Tahta S et al. Mechanism of reccuren ischemic mitral regurgitation after annuloplasty // Circulation. -2004.V. 110 .-P. II 851190.133. lung B. Management of ischaemic mitral regurgitation // Heart.- 2003. Vol. 89.- P. 459-464

124. Ivor L., R. Stewart, M. Legget et al., Increased plasma natriuretic peptide levels reflect symptom onset in aortic stenosis //Circulation. 2003.-V. 107.-P.1884

125. Jones E.C., Devereux R.B., Roman M.J., et al. Prevalence and correlates of mitral regurgitation in a population-based sample (the strong heart study). //Am J Cardiol 2001.-V.87.P.-298-304.

126. Kapetanakis., Monoghan. Qualitative and quantitative assesmentof mitral regurgitation with 3d color Doppler: can 3d echo provide objective assessment of severity? // Abstract, ESC Congress 2004, Munich

127. Kelsey A. M., Roussakis G., Li J. S. et. al. Validation of left ventricular volumes by real-time three- dimensional echocardiography and biplane cineangiography// J. Am. Coll. Cardiol.-1999-33 (suppl A.) -P. 1119-1181 A.

128. Kisanuki A., Otsuji Y., Kuroiwa R., et al. Two-dimensional echocardio-graphic assessment of papillary muscle contractility in patients with prior myocardial infarction.// J Am Coll Cardiol.- 1993.V. 21 .-P. 932-938.

129. Kishon Y., Oh. J., Schaff H., et al. Mitral valve operation in postinfarction rupture of a papillary muscle: immediate results and long term follow up of 22 patients. //Mayo ClinProc.- 1992.V.67.-P. 1023-30

130. Kizilbash AM, Willett DL, Brickner ME, Heinle SK, Grayburn PA. Effects of afterload reduction on vena contracta width in mitral regurgitation.// J Am Coll Cardiol.- 1998.Vol.32.-P.427-31.

131. Kizilbash A.M., Hundley W.G., Willett D.L., Franco F., Peshock R.M., Grayburn P.A. Comparison of quantitative Doppler with magnetic resonance imaging for assessment of the severity of mitral regurgitation.// Am J Cardiol.-1998. Vol.81.-P.792-5.

132. Kwan J., Shiota T., Agler D.A. et al. Geometric differences of the mitral apparatus between ischemic and dilated cardiomyopathy with significant mitral regurgitation.//Circulation.-2003.V.107.-P. 1135-1145

133. La-Canna G., Alfieri O., Giubbini R. et. al. Echocardiography during infusion of dobutamine for identification of reversibly dysfunction in patients with chronic coronary artery disease.// J. Am. Coll. Cardiol.-1994.-Vol.23 .

134. Lamas G.A., Mitchell G.F., Flaker G.C. et al. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction // Circulation.- 1997. Vol.96 .- P 827-33

135. Lapu-Bula R., Robert A., Craeynest D. et al. Contribution of exercise-induced mitral regurgitation to exercise stroke volume and exercise capacity in patients with left ventricular systolic disfunction // Circulation 2002. V. 106. P. 1342-1355

136. Lau Y-K., Chen M., Czernin J. et al. Dobutamine echocardiography and PET for assesmentof myocardial viability: correlation with pathology in ex-planted hearts.// Circulation.- 1993. Vol.88 (suppl I-III). Abstract

137. Levine R.A., Hung J, Otsuji Y. et al. Mechanistic insights into functional mitral regurgitation.// Curr. Cardiol. Rep. -2002.V4 (2).-P.125-129

138. Liel-Cohen N, Guerrero J.L., Otsuji Y., et al. Design of a new surgical approach for ventricular remodeling to relieve ischemic mitral regurgitation:insights from three-dimensional echocardiography.//Circulation.-2000.V. 101.-P.2756-2763.

139. Liel-Cohen N, Otsuji Y., Vlahakes G.L. Functional ischemic mitral regurgitation can persist dispite ring annuloplasty: meeechanistic insights.// Cir-culation.-1997.V.96.-P.I-540 Abstract

140. Ling H, Enriquez-Sarano M, Seward J, et al. Clinical outcome of mitral regurgitation due to flail leaflets.// N Engl J Med.- 1996.V.335.-P. 1417-23.

141. Loisance D.Y., Deleuze P.H., Hillion M.L. Are there indications for reconstructive surgery in severe mitral regurgitation after acute myocardial infarction// Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 1990.V. 24.-P.478

142. Loperfido R. Biasucci K.M. et al. Pulsed Doppler echocardiographic analysis of mitral regurgitation after myocardial infarction? // Amer. J. Cardiol. 1986.- V.76 (4).-P.255-8

143. Macnab A., Ray S.G. Determinants of functional mitral regurgitation in patients with ischemic heart disease.// Europ. Heart J. 2003.V. 24. P. 702

144. Marzullo P., Parodi O., Reisenhofer B. et al. Value of rest thallium -201/technetion -99m sestamibi scans and dobutamine echocardiography for detecting myocardial viabiliti.// Am. J. Cardiol.-1993 .-vol.71.

145. Mele D., Vandervoort P., Palacios I., Rivera J.M., Dinsmore R.E., Schwammenthal E., et al. Proximal jet size by Doppler color flow mapping predicts severity of mitral regurgitation: clinical studies. //Circulation.- 1995. Vol.91.- P.746-54.

146. Miller G.E. Jr, Cohn K.E., Kerth W.J., et al. Experimental papillary muscle infarction.// J Thorac Cardiovasc Surg.- 1968.V. 56.-P. 611-626.

147. Miyatake K, Izumi S, Okamoto M, et al. Semiquantitative grading of severity of mitral regurgitation by real-time two-dimensional Doppler flow imaging technique//J Am Coll Cardiol.-1986.V.7.-P.82-8.

148. Ota T., Fleishman C. E., Ohazama C. J. et al. Measurement of left ventricular volume by real —time three- dimensional echocardiography in dogs // Circulation.-1996.-Vol. 94.-P. 1-379.

149. Ota T., Fleishman C. E., Strub M. et al. Real-time, three-dimensional echocardiography: Feasibiliti of dynamic right ventricular volume measurement with saline contrast // Amer. Heart. J.-1999.Vol. 137.-P.958-967.

150. Pai R. G., Shah P. Functional significance of a flexible mitral annu-loplasty ring: a three-dimensional echocardiographic assessment (Editorial) // J. Heart Valve Dis.-1995-Vol. 4-P.-607-615.

151. Pai R. G., Tanimoto M., Jintapakorn W. et. al. Volume rendered three-dimensional dynamic anatomy of the mitral annulus using a transesophageal echocardiographic technique//Ibid.-1995.-Vol. 4.-P.623-627.

152. Pearson A.C., St. Vrain J. Mrosck D., Labovitz A.J. // Color Doppler echocardigraphic evaluation of patient with flail mitral leflet. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1990. Vol. 16. - P. 232.

153. Perrone -Filardi P., Pace L., Prastaro M. et al. Dobutamine echocardiography predicts improvement of hypoperfused dysfunctional myocardium after revascularization in patients with coronaiy artery disease. //Circulation. -1995.-Vol. 91(10)-P.2256

154. Pfeffer M.A., Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction // Circulation.- 1990. Vol. 81. P. 1161.

155. Pu M., Prior D.L., Fan X., Asher C.R., Vasquez C., Griffin B.P., et al. Calculation of mitral regurgitant orifice area with use of a simplified proximal convergence method: initial clinical application. //J Am. Soc. Echocardiogr.-2001.Vol.l4.-P.180-5.

156. Rahimtoola S.H. A perspective on the three large multicenter randomized clinical trials of coronary bypass surgery for chronic stable angina.// Circulation.- 1985. Vol. 72 (suppl V). P. V123-V135

157. Rahimtoola S.H.The hibernating myocardium // Am Heart J.-1989.V.117.-P.211-221. JACC.-1986. V.8.-P. 1467-1470

158. Rankin J.S., Hickey M.S.J., Smith L.R., et al. Ischemic mitral regurgitation.// Circulation.- 1989.V. 79 (suppl I). P. 1-116-1-121.

159. Rayhill S.C., Daughters G.T., Castro L.J. et al. Dynamics of normal and ischemic canin papillary muscles. //Circ Res. 1994. Vol. 74.- P. 1179.

160. Readron M.J., David T.E. Mitral valve replacement with preservation of subvalvular apparatus.//Curr. Oppin. Cardiol.-1999.V. 14.P.104-110

161. Ressl L., Jandava R., Jebovy P. The significance of passive pulmonary hypertension in patients 3-5 month after myocardial infarction// Progr. Resp. Res. (Basel).-1975.-V9.-P. 225-231

162. Rivera J.M., Vandervoort P.M. Thoreau D.H, et al. Quantification of mitral regurgitation with the proximal flow convergence method: a clinical study.//Am Heart J.- 1992.V.124.-P.1289-96.

163. Rivera J.M., Mele D, Vandervoort P.M, et al. Effective regurgitant orifice area in tricuspid regurgitation: clinical implementation and follow-up study.// Am Heart J.- 1994.V.128.-P.927-33.

164. Ross J.Jr. Myocardial perfusion-contraction matching.// Circulation.-1991. Vol. 83 .-P. 1076-1083

165. Runkin J.S., Hickey M.S., Smith L.R. et al. Ischemic mitral regurgitation // Curculation. 1989. Vol. 79 (suppl I). - P. 1-116.

166. Ruvolo G, Speziale G, Bianchini R, et al. Combined coronary bypass grafting and mitral valve surgery: early and late results// Thorac Cardiovasc Surg. -1995.V.43.-P.90-93.

167. Sahn DJ. Instrumentation and physical factors related to visualization of stenotic and regurgitant jets by Doppler color flow mapping. //J Am Coll Cardiol.- 1988. Vol. 12.-P. 1354-65.

168. Sampaio C., Lage S.G., Caldas M.A. et al. Influence of dobutamine on mitral regurgitation due to dilate cardiomiopathy// Eur. Heart.J.-2003. V. 24,-P. 412

169. Sharma S.K et al. Clinical, angiographic and anatomic findings in acute severe ischemic mitral regurgitation. / / Amer. J. Cardial. 1992.

170. Shiota T, Jones M, Teien D, et al. Color Doppler regurgitant jet area for evaluating eccentric mitral regurgitation: an animal study with quantified mitral regurgitation.// J Am Coll Cardiol.- 1994.V. 24.-P.813-19.

171. Smedira N.G., Selmman R., Cosgrove D.M. et al. Repair of anterior leaflet prolapse:chordal transfer is superior chordal shortening.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1996.V.l 12.- P. 287-291

172. Spain MG, Smith MD, Grayburn PA, et al. Quantitative assessment of mitral regurgitation by Doppler color flow imaging: angiographic and hemodynamic correlations.//J Am Coll Cardiol.- 1989.V.13.-P. 585-90.

173. Sousa U., Grare P., Jebara V. et al. Transposition of chordae in mitral valve repair. Mid-term results.// Curculation. 1993. Vol. 88. -P.II35-1138

174. Tcheng J.E., Jackman J.D., Nelson C.L. et al. Outcome of patients sustaining acute ischemic mitral regurgitation // Ann. Intern.med. -1992. Vol. 117.- P. 18-24.

175. Tepe N.A., Edmunds L.H. Operation for acute postinfarction mitral insufficiency and cardiogenic shock // J. Thorac. Cardioveasc. Surg. 1985. V. 89.-P. 525.

176. Three-dimensional echocardiography of the heart and coronary arteries // /Ed J. R. T. C. Roelandt, Van Zuiden B. V., Alphen aan den Rjn.- The Netherlands.

177. Timek T., Glasson J.R., Dagum P. Ring annulo plasty prevents delayed leaflet coaptation and mitral regurgiation during acute left ventricular ischemia.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000.V.119/-P/ 774-783

178. Tomas L., Foster E., Hoffman J.I., Schiller N.B. The mitral regurgitation index: an echocardiographic guide to severity.// J Am Coll Cardiol.-1999.Vol.33.- P.2016

179. Tribouilloy C.M., Enriques-Sarano M., Mohty D., et al. Pathophysiologic determinants of third heart sounds : a prospective clinical and doppler rcocardiographic study.// Am.J.Med.-2001.V.l 11.-P.96-102

180. Vandervoort P.M., Rivera J.M., Meie D, et al. Application of color Doppler flow mapping to calculate effective regurgitant orifice area. An in vitro study and initial clinical observations.// Circulation.- 1993.V. 88.- P. 1150-6.

181. Voci P., Bilotta F., Caretta Q. et al. Papillary muscle perfusion pattern : a hypothesis for ischemic papillary muscle dysfanction // Circulation.- 1995. Vol. 91.-P. 1714.

182. Vanoverschelde L.L.J., Wijns W.,Depre C. et al. Mechanisms of chronic regional postischemic dysfunction in humans: new insights from studyof non-infarctedcollateral-dependent myocardium.// Circulation.- 1993. Vol. 87. P. 1513-1523.

183. Wang Y, Gutman JM, Heilbron D, Wahr D, Schiller NB. Atrial volume in a normal adult population by two-dimensional echocardiography. Chest 1984.V.86.-P.595-601.

184. Yiu SF, Enriquez-Sarano M, Tribouilloy C, et al. Determinants of the degree of functional mitral regurgitation in patients with systolic left ventricular dysfunction: a quantitative clinical study. Circulation.- 2000.V.102.1. P. 1400-6.

185. Yoshida K, Yoshikawa J, Shakudo M, Akasaka T, Jyo Y, Takao S, et al. Color Doppler evaluation of valvular regurgitation in normal subjects. //Circulation.-1988. Vol.78.-P.840-7.

186. Zoghbi W.A., Enriquez-Sarano M., Foster E. et al. Recommendation for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dementional Doppler echocardiography // J. of American Soc. of Echocard. -2003. V. 16. N. 7.-P. 777-802

Оглавление диссертации Космачева, Елена Дмитриевна :: 2005 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Космачева, Елена Дмитриевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Космачева, Елена Дмитриевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций