Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Клинико-функциональные характеристики органа зрения при сахарном диабете 1 типа

На правах рукописи

КОМАРОВ Андрей Викторович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 АПР 2014

Москва - 2014

005547483

005547483

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академи последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

академик РАН

Мошетова Лариса Константиновна

Официальные оппоненты:

Киселева Татьяна Николаевна - доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазнь болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, руководитель отделени ультразвука.

Трубилин Владимир Николаевич - доктор медицинских наук профессор, ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификаци Федерального медико-биологического агентства», заведующий кафедро! офтальмологии, руководитель Центра офтальмологии ФМБА России.

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерств образования и науки РФ

Защита диссертации состоится « 2014 г. в н

заседании диссертационного совета Д 208.071.03 при ГБОУ ДП «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДП «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан: (Р^- 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин Илья Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сахарный диабет (СД) является одной из важных медико-социальных проблем, стоящих в ряду основных приоритетов национальных программ здравоохранения большинства стран мира [Дедов И.И., 2010; Сунцов Ю.И. с соавт., 2011]. По данным Международной Диабетической Федерации во всем мире за последние 10 лет число больных СД увеличилось вдвое, составляя на 2012 г. более 370 миллионов человек [International Diabetes Federation, 2000-2012]. Наиболее тяжелой формой заболевания является сахарный диабет 1 типа, на долю которого приходится 10-15% от общего числа пациентов данной категории [Анциферов М.Б., 1997; Дедов И.И. 2008, 2010].

Офтальмопатология, прежде всего диабетическая ретинопатия (ДР), при СД является одной из основных причин снижения зрения. Однако, исследования, посвященные изучению, именно функционального состояния и морфометрической оценке изменений сетчатки, при различных проявлениях диабетической ретинопатии, в том числе субклинических, не многочисленны, а результаты во многом противоречивы [Бесхмельницина Н.В., 2005; Бишеле Н.А., 1996 г.; Лисочкина А.Б., 2003; Araszkiewicz A. et al., 2012; Browning D.J. et al., 2008; Cabrera DeBuc D. et al., 2010; Oshitari T. et al., 2009; van Dijk H.W. et al., 2009; Verma A. et al., 2009; Verma A. et al., 2012].

Таким образом, принимая во внимание приоритетность сохранения высокого качества зрительных функций в широкой офтальмологической практике, целесообразным является применение дополнительных методов диагностики, для получения развернутых данных о функции органа зрения и морфологии сетчатки, с целью повышения эффективности раннего выявления и динамического контроля офтальмопатологии при сахарном диабете.

Цель исследования

Установить закономерности развития характерных изменений органа зрения при сахарном диабете 1 типа. »

Задачи исследования

1. Определить характер и частоту изменений органа зрения при сахарном диабете 1 типа.

2. Провести биоморфометрическую оценку центральной облает сетчатки и ее слоев при сахарном диабете 1 типа в зависимости от длительности и тяжести заболевания.

3. Провести исследование функционального состояния органа зрения при сахарном диабете 1 типа в зависимости от длительности и тяжести заболевания.

4. Разработать алгоритм диагностики патологии органа зрения при сахарном диабете 1 типа.

Научная новизна

1. Установлен характер и выраженность доклинических изменени" органа зрения при СД 1 типа, заключающийся в снижении световой чувствительности сетчатки, по данным микропериметрии, а также уменьшении толщины сетчатки в области парафовеа и перифовеа, преимущественно за счет внутренних слоев, по данным OKT.

2. Определен характер морфометрических и функциональных изменений сетчатки при прогрессировании ДР у пациентов с СД 1 типа, п данным ОКТ, представляющий умеренное увеличение толщинь сетчатки, относительно стадии ДР 0, с последующим ее уменьшение в стадии пролиферативной ДР. По данным микропериметрии прогрессирование ДР сопровождается снижением показателе световой чувствительности центральной области сетчатки.

3. Предложена математическая модель, определяющая изменени световой чувствительности сетчатки в зависимости от ее толщины выраженности ДР у больных СД 1 типа.

4. Предложен алгоритм диагностики патологии органа зрения при СД 1 типа, позволяющий повысить эффективность курации пациенто данной категории за счет оптимального применения микропериметрии и ОКТ.

5. Оценено влияние тендерного фактора на показатели морфометри сетчатки, заключающегося в достоверно меньшей толщине сетчатк макулярной области у женщин, по сравнению с мужчинами, что характерно для здоровой популяции и целесообразно к принятию во

4

внимание при оценке данных морфометрии сетчатки у больных СД 1 типа.

Практическая значимость

1. Предложенный диагностический алгоритм позволит оптимизировать курацию пациентов с СД 1 типа.

2. Определены нормативные показатели и тендерные различия в толщине сетчатки в трех областях макулы для аппарата «ЯТУие-ЮО».

3. Оценена применимость микропериметра «МА1А» в диагностике функциональных изменений сетчатки у больных СД 1 типа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ОКТ характеризуется вариабельностью показателей морфометрии сетчатки среди здоровых лиц по тендерному признаку, что должно учитываться при интерпретации результатов исследования у пациентов с СД 1 типа.

2. Доклинические изменения органа зрения при СД 1 типа проявляются, как снижением функциональных показателей, так и уменьшением толщины сетчатки.

3. Нейродегенеративные изменения сетчатки и снижение функциональных показателей при СД 1 типа прогрессируют в зависимости от тяжести ДР и стажа заболевания.

4. Использование комбинации топографически-ориентированных методов функциональной и морфометрической оценки позволяет прогнозировать функциональное состояние сетчатки у пациентов с СД 1 типа.

Внедрение результатов исследования

Результаты данного исследования внедрены в клиническую практику Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы, а также в педагогическую практику кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Апробация работы

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедрь офтальмологии РМАПО и сотрудников Офтальмологической клиническо" больницы департамента здравоохранения г. Москвы (протокол №13 от 3 сентября 2013 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них в научных рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК - 3.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, отражающи собственные исследования, выводов, практических рекомендаций, списк литературы и приложения. Библиографический указатель включает 17 источников, из них 36 - отечественных и 140 - зарубежных. Работ содержит 12 таблиц и иллюстрирована 22-я рисунками,. графиками диаграммами.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

В соответствии с формулой специальности 14.01.07 - Глазные болезни Медицинские науки, охватывающей болезни, врожденную посттравматическую и прочую патологию глаза, зрительного нерва орбиты, век и слезных органов, разрабатывающей методы их диагностики лечения и профилактики, а также методы коррекции оптики глаза помощью оптических средств (очки, контактные линзы), хирургических энергетических воздействий (диатермия, ультразвук, лазеры) диссертационная работа является прикладным исследование патологических изменений органа зрения при сахарном диабете 1 типа разрабатывающим методологию повышения эффективност

диагностических методов - оптической когерентной томографии и микропериметрии у пациентов данной категории и соответствует облает исследования «Разработка новых и усовершенствование известны методов обследования органа зрения и его придатков, методо диагностики различных заболеваний».

6

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

При проведении данного исследования осмотрено 89 пациентов с СД 1 типа (178 глаз) и 40 практически здоровых лиц (80 глаз), в качестве группы контроля. Среди пациентов основной группы женщин - 44 (44/89), мужчин - 45 (45/89). Возраст больных составил от 19 до 66 - по медиане 33 года, межквартильный интервал (МИ) - (29; 37). Продолжительность СД 1 типа от 2 до 44 лет - по медиане 22 года, МИ - (18; 24).

У 25% пациентов с СД 1 типа (44 глаза) клинических проявлений ДР не выявлено (далее - ДР 0), в 42% случаев (75 глаз) диагностирована начальная непролиферативная ДР (далее - НПДР 1), в 11% (20 глаз) умеренная непролиферативная ДР (далее - НПДР 2), в 8% (14 глаз) тяжелая непролиферативная ДР (далее - НПДР 3), в 14% (25 глаз) пролиферативная ДР (далее - ПДР), в соответствии с Интернациональной клинической шкалой тяжести диабетической ретинопатии (Американская академия офтальмологии, 2002 г.). Диабетический макулярный отек (ДМО) выявлен на 11 глазах из 178 (6%). Катаракта среди пациентов основной группы была диагностирована на 22 глазах (12%), из которых на 3-х - незрелая катаракта и на 19-ти начальная катаракта. На момент осмотра 5 глаз из 178 были прооперированы по поводу незрелой катаракты, с оптической целью. Патологии зрительного нерва выявлено не было ни у одного пациента.

Из осложнений сахарного диабета, в основной группе, чаще всего встречалась диабетическая нейропатия (76 человек - 85%), что практически сопоставимо с частотой ДР. Диабетическая нефропатия была диагностирована у 30 пациентов (34%), один пациент с терминальной стадией хронической почечной недостаточности находился на программном гемодиализе. Диабетическая стопа осложняла течение СД 1 типа у 23 пациентов (26%). Острое нарушение мозгового кровообращения было перенесено в анамнезе одним пациентом.

По состоянию углеводного обмена в состоянии удовлетворительной компенсации, приближенной к целевым значениям гликированного гемоглобина, на момент осмотра находилась одна треть пациентов.

Уровень гликированного гемоглобина (HbAle, %) был ниже у пациентов с отсутствием изменений на глазном дне, либо с минимальными изменениями (ДРО - 7,5±0,2; НПДР1 - 7,7±1,3). Пациенты с выраженными проявлениями ДР на глазном дне, в большинстве своем, были, декомпенсированы по углеводному обмену (НПДР2 - 8,5±0,7; НПДРЗ -8,8±0,6, ПДР - 8,5±0,3). Артериальная гипертензия сопутствовала течению основного заболевания у 11 пациентов и была компенсирована приемом лекарственных препаратов до целевых значений (<130/90 мм рт.ст.). Нарушение липидного обмена с повышением уровня холестерина выше терапевтической цели (> 4,5 ммоль/л), наблюдалось в большинстве случаев - у 52 пациентов (58%).

Все пациенты получали рекомендации по контролю показателей углеводного, липидного обмена и артериального давления, необходимости наблюдения эндокринологом, кардиологом и терапевтом. Необходимая лечебная помощь пациентам с тяжелой ДР (НПДР 3, ПДР) оказывалась в условиях лазерного центра ОКБ ДЗ г. Москвы заведующим отделением Л.Г. Эстриным и врачом отделения, к.м.н. A.M. Пластининой.

Группа контроля включала 40 здоровых добровольцев, средний возраст, по медиане 31 год, МИ - (28; 35), среди них 20 мужчин и 20 женщин. Набор собственной группы контроля был необходим для проведения сравнительного статистического анализа по функциональным и метрическим показателям с больными СД 1 типа без клинических проявлений ДР, в соответствии с принципами доказательной медицины. Данные группы по возрасту не различались.

Всем лицам, включенным в исследование, проводилось офтальмологическое обследование в следующем объеме: сбор жалоб, анамнеза, авторефрактометрия, визометрия, оценка цветоощущения, определение критической частоты слияния мельканий, кинетическая периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия. Дополнительно проводились: визоконтрастометрия, оптическая когерентная томография (ОКТ), компьютерная микропериметрия, зрительные вызванные потенциалы.

Оптическая когерентная томография проводилась на приборе «RTVue-100», version 4.0 производства «Optovue Inc.», США. Анализировались

данные, полученные при оценке толщины сетчатки в макулярной области по протоколу ММ5 и перипапиллярной толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС). По трем концентрическим областям макулярной зоны («фовеа», «парафовеа», «перифовеа») параметры толщины сетчатки и ее слоев оценивались, как в абсолютных, так и относительных значениях.

Микропериметрия выполнялась с использованием аппарата «МА1А», производства «CenterVue», Италия. Использовалась диагностическая программа, проецирующая 37 световых стимулов в области 10 градусов от точки фиксации. Анализировались следующие данные, полученные при микропериметрии:

1. Средняя световая чувствительность сетчатки - среднее арифметическое световой чувствительности предъявляемого паттерна, выраженное в децибелах (дБ).

2. Показатель К (K-value) - количество точек паттерна с чувствительностью ниже 24 дБ, соответственно, от 0 до 37 [Smolek М.К. et al., 2010]. Подсчет значений показателя К производился по результатам итоговой карты паттерна, поскольку в протоколе аппарата «МА1А» не представляется данная информация.

3. Световая чувствительность сетчатки (дБ) в определенных секторах паттерна.

Критерии отбора пациентов: установленный диагноз сахарный диабет 1 типа. Возраст более 18 лет. Эмметропия, либо аномалии рефракции менее 3 диоптрий, что обусловлено возможным влиянием рефракции на результаты исследований. Отсутствие предшествующей лазерной коагуляции сетчатки (панретинальная лазерная коагуляция и лазерная коагуляция сетчатки в макулярной области) и сопутствующей офтальмопатологии (возрастная макулярная дегенерация, катаракта, глаукома, гемофтальм, отслойка сетчатки и др.), ввиду возможного влияния на результаты исследования.

Статистическую обработку выполняли с использованием пакетов статистических программ Statistica 7, Microsoft Office Excel 2003, MedCalc, версия 12.5.0.0. Принятый уровень статистической значимости р<0,05. Для оценки различий между двумя группами использовали непараметрический U-критерий Манна- Уитни. С целью выявления

различий в трех и более группах, применялся дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса. С целью определения связи между явлениям применяли непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки вида взаимосвязи между явлениями использовался множественный регрессионный анализ. С целью оценки пороговых значений световой чувствительности сетчатки, применялся ЯОС-анализ -специальный метод статистической вероятности. Данные, описывающие выборку, представлены в виде среднего, медианы, стандартной ошибки среднего, межквартильного интервала.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Метрические показатели сетчатки в норме

При оценке толщины сетчатки в группе контроля (20 мужчин и 20 женщин) определены тендерные различия. Достоверно меньшая толщина сетчатки, прежде всего, за счет внутренних слоев, выявлена у женщин, по сравнению с мужчинами. Различия в средних значениях по толщине сетчатки между мужчинами и женщинами, составили, порядка 12 мкм в области фовеа, 9 мкм в парафовеа и 5 мкм в перифовеа (р=0,00053; 0,001; 0,027, соответственно).

Полученные данные о тендерных различиях морфометрии сетчатк определяют целесообразность принятия данного фактора в оценк морфометрических изменений у пациентов с ретинальной патологией и, частности, при СД 1 типа. В качестве второго варианта анализа метрических характеристик сетчатки, применялся перевод абсолютны величин толщины сетчатки в относительные - процентные величинь (нормализация), отдельно для мужчин и женщин [УицоБеую Б. е1 а1., 2006].

В качестве «нормальных» принимались средние значения для каждой области и сектора сетчатки, определенные для группы контроля (таблица 1). Данный подход позволил снизить влияние тендерных различий на результаты анализа.

Таблица 1

Значения метрических показателей, принятые в качестве «нормальных»

(п=80 глаз)

Область

Сектор области парафовеа

Мужчины, 40 глаз | Женщины, 40 глаз

Среднее значения толщины, мкм

Фовеа

251

239

Парафовеа

317

308

Височный

310

298

Верхний

319

310

Носовой

322

312

Нижний

317

309

Перифовеа

288

283

Морфометрические характеристики сетчатки при СД 1 типа

В анализ включены пациенты с СД 1 типа без видимых изменений на глазном дне (ДР 0) - 16 пациентов, из которых 10 мужчин (20 глаз) и 6 женщин (12 глаз), а также группа контроля - 40 пациентов, из них 20 женщин (40 глаз) и 20 мужчин (40 глаз). Критерием исключения, в данном анализе, явился диабетический макулярный отек, ввиду возможного влияния на результаты.

При оценке данных ОКТ, выявлено, что у пациентов мужского пола без видимых диабетических изменений на глазном дне толщина сетчатки достоверно тоньше, по сравнению со здоровыми сверстниками. Данные различия являются достоверными для нижней области парафовеа (311,3±3,2; 317,7±1,8; р=0,05), преимущественно, за счет уменьшения толщины внутренних слоев (128,4±1,6; 132,0±1,5; р=0,047). Кроме того, отмечается уменьшение толщины внутренних слоев нижней области перифовеа (109,9±1,4; 113,6±0,9; р=0,041) и СНВС (103,6±1,8; 110,7±1,4; р=0,046). В остальных областях макулы в значениях толщины сетчатки отмечается аналогичная тенденция (р>0,05).

При оценке морфометрических изменений между женщинами группы ДР0 и группы контроля, выявлено достоверное уменьшение толщины сетчатки в верхней (299,1±2,1; 307,5±1,9; р=0,014) и нижней области парафовеа (300,4±2,6; 308,9±1,9; р=0,015) у пациентов с СД 1 типа без

и

видимых изменений на глазном дне. Толщина внутренних слоев нижней области парафовеа (121,8± 1,6; 127,3±2,1; р=0,047) и СНВС (103,28±2,9; 111,0±2,8; р=0,049), также была меньше у женщин группы ДРО. В остальных областях отмечается аналогичная тенденция по толщине сетчатки и ее слоев (р>0,05).

Таким образом, у пациентов с СД 1 типа без видимых клинических проявлений ДР, определяются нейродегенеративные изменения сетчатки, проявляющаяся уменьшением ее толщины, преимущественно за счет внутренних слоев. Принимая во внимание хроническое течение СД, целесообразна оценка динамики данных изменений при увеличении стажа заболевания.

Взаимосвязь толщины сетчатки от продолжительности заболевания, по полученным данным, варьирует от исследуемой области. В области фовеа и СНВС статистически значимая связь отсутствует, вне зависимости от пола (р>0,05). В области парафовеа (г=-0,27; г=-0,31; р<0,05) и перифовеа (г=-0,24; г=-0,37; р<0,05) выявлена значимая обратная корреляционная связь уменьшения толщины сетчатки, преимущественно за счет внутренних слоев, при увеличении стажа СД 1 типа. Приоритетность изменения внутренних слоев сетчатки подтверждается выявленной обратной корреляционной связью между метрическими характеристиками и продолжительностью заболевания, как в облает парафовеа (г=-0,3; -0,38; р<0,05), так и перифовеа (г=-0,039; -0,46; р<0,05) Данные представлены для мужчин и женщин, соответственно.

Таким образом, полученные результаты указывают на нейродегенеративный характер выявленных изменений сетчатки. Данные изменения могут быть обусловлены, во-первых, прямым нейродегенеративным воздействием на сетчатку [Barber A.J. et al., 2003]. Во-вторых, нельзя исключить влияние ретинальной ишемии на структурные изменения сетчатки при СД. В этой связи необходимо отметить, что вероятность развития тяжелых клинических проявлений ДР, с увеличением длительности СД, также повышается. На примере данной группы пациентов, получена достоверная прямая корреляционная связь между продолжительностью СД и тяжестью ДР (г=0,4; р<0,05).

Анализ зависимости толщины сетчатки от тяжести ДР проводился среди мужчин, а также среди мужчин и женщин, после нормализации данных толщины сетчатки. Диагностированный ДМО явился критерием исключения, ввиду возможного влияния на результаты анализа. В областях: фовеа, парафовеа, перифовеа, а также СНВС в зависимости от стадии ДР наблюдается тенденция к умеренному увеличению толщины сетчатки и СНВС от стадии ДРО к НПДРЗ с последующим резким снижением у пациентов с ПДР (р<0,05).

Наблюдаемое увеличение толщины сетчатки от стадии ДРО, при отсутствии диабетического макулярного отека, по-видимому, может быть связана с двумя причинами. Во-первых, гликозилированием слоя нервных волокон и в данном случае не определяются изменения функционального состояния сетчатки, соответствующей области утолщения [ОЬапсЫ Р., 2012]. Во-вторых, локальным нарушением ретинальной гемодинамики, при котором функция соответствующей области сетчатки снижается значительно [Яегп1сек Ь. е1 а1., 2010]. Общая тенденция к уменьшению толщины сетчатки к стадии ПДР объясняется прогрессирующими нейродегенеративными изменениями, возникающими за счет прямого и непрямого воздействия при СД.

Изменения функционального состояния при СД 1 типа

При оценке функционального состояния органа зрения у больных СД 1 типа из анализа исключены пациенты с ДМО, в виду возможного влияния на результаты исследования.

По значению максимальной коррегированной остроты зрения достоверно отличалась группа пациентов с ПДР (0,75±0,05), острота зрения в которой была достоверно ниже, чем в группах с менее выраженными изменениями сетчатки (р<0,05). Изменения цветоощущения, результатов кинетической периметрии, визоконтрастометрии у пациентов с СД 1 типа определялись при тяжелых проявлениях ДР, имели единичный характер и не были статистически значимыми.

При анализе результатов исследования зрительных вызванных потенциалов, выявлено достоверное увеличение латентности компонента Р100 и снижение амплитуды комплекса N75-Р100 в группах НПДРЗ (118,0±1,5 мс; 5,77±0,25 мВ) и ПДР (120,2±2,6 мс; 5,4±0,82 мВ) по

13

сравнению с группами ДРО (105,7±1,1 мс; 7,75±0,29 мВ), НПДР1 (109,8±1,8 мс; 7,77±0,36 мВ) и НПДР2 (113,4±2,6 мс; 8,58±1,61 мВ). С учетом выраженности проявлений диабетической ретинопатии, присущих данным группам пациентов, по-видимому, изменения показателей ЗВП, в определенной мере, связаны с патологическими изменениями сетчатки.

Оценка функциональных изменений методом микропериметрии, в виду уникальных особенностей прибора, рассмотрена более детально. С целью уточнения сведений о доклинических изменениях функции органа зрения при СД, проведена оценка показателей микропериметрии для пациентов без видимых изменений на глазном дне (44 глаза) и группы

контроля (44 глаза).

При сравнении двух групп установлено, что у пациентов с ДРО световая чувствительность достоверно меньше, порядка на 2 дБ, чем в контрольной группе (28,77±0,18 дБ; 30,63±0,08 дБ, р<0,0001). По значению показателя К, группы также различались, поскольку в групп здоровых лиц во всех точках предъявляемого паттерна светова чувствительность была значительно выше 24 дБ, что соответствовал норме. В группе пациентов с СД 1 типа без видимых проявлений ДР н глазном дне, в 12 наблюдениях из 44, определялись участки сетчатки с значением световой чувствительности менее 24 дБ.

При оценке динамики показателей микропериметрии от тяжести ДР выявлена достоверная связь, проявляющаяся уменьшением средне световой чувствительности (р<0,05; г=-0,51) и увеличением показателя (р<0,05; г=0,53) при прогрессировании ДР. Достоверные различи, выявлены между группами пациентов с ДРО (28,77±0,18 дБ; 0,52±0,14 ед.) НПДР1 (27,92±0,19 дБ; 1,45±0,33 ед.) и группами НПДР2 (24,85±0,63 дБ 11,57±1,83 ед.), НПДРЗ (24,0±1,33 дБ; 13,36±4,2 ед.) и ПДР (23,66±0,72 дБ 14,69±2,16ед.),р<0,001.

При оценке зависимости функциональных показателей о продолжительности СД 1 типа, имела место тенденция к их снижению Достоверная зависимость не определялась (р>0,05), что, по-видимому связано со значительным воздействием тяжести ДР на результата исследования.

В дополнение к выявлению общих закономерностей изменени световой чувствительности сетчатки при СД 1 типа, проведен анали статистической вероятности с целью эффективного выявления пациента с выраженными проявлениями ДР. Для выполнения данной задач

пациенты с ДРО и НПДР1 выделены в первую группу, а пациенты с НПДР2, НПДРЗ, ПДР во вторую. Данное разделение обосновано дифференцированной тактикой ведения обозначенных групп пациентов: пациенты с отсутствием изменений на глазном дне, либо их минимальными проявлениями наблюдаются ежегодно, а при более выраженных проявлениях ДР возникает необходимость в более частом наблюдении (НПДР2), либо лечебной помощи (НПДРЗ, ПДР). Проведен ШЭС-анализ, где в качестве переменных величин оценивались средняя световая чувствительность и показатель К.

По полученным данным, выбранные параметры имеют хорошую информативность (А11С=0,82). Полученные точки отсечения являются приближенными значениями показателя К (>3 ед.) и средней световой чувствительности (<25,8 дБ), при достижении которых, с вероятностью в 61-67%, можно предполагать наличие ДР от умеренной непролиферативной до пролиферативной. Чувствительность диагностического метода с применением данных пороговых величин составляет 67,44% и 61,63%, а специфичность 90,1% и 97,03%, соответственно. Данные результаты могут иметь ценность на этапе скрининга, в процессе предварительной диагностики для выявления пациентов, требующих первоочередного и более тщательного обследования у врача офтальмолога.

Морфо-функциональные взаимосвязи при СД 1 типа

Оценка взаимосвязи функционального состояния и морфометрических изменений является важной практической задачей. Понимание данной связи дает возможность определять лечебную тактику и прогноз зрительных функций. Использование топографически-ориентированных методов исследования, таких как микропериметрия и оптическая когерентная томография, позволяет реализовать эту задачу за счет сопоставимости исследуемых областей.

С целью определения вида взаимосвязи световой чувствительности сетчатки от толщины и стадии ДР, анализ проводился у всех пациентов основной группы (включая пациентов с ДМО) по пяти областям с применением множественного регрессионного анализа.

Первая область - внутреннее кольцо диаметром 1 мм («фовеа») по карте аппарата «RTVue-100» и, соответствующие, данной локализации 13 точек по диагностическому паттерну аппарата «MAIA». Четыре оставшиеся области соответствуют четырем секторам среднего кольца, диаметром от 1 до 3 мм («парафовеа») аппарата «RTVue-ЮО»: носовой, верхний, височный и нижний сектора. Каждому из обозначенных секторов соответствуют по 6 точек диагностического паттерна аппарата «MAIА». Для каждого из пяти оцениваемых секторов показатель толщины сетчатки представлен в процентном отношении, относительно средних значений группы контроля, и в соответствии с тендерным признаком (таблица 1). Данный подход позволил уменьшить влияние тендерных различи" показателей морфометрии на результаты и, соответственно, увеличит мощность анализа.

Полученное регрессивное уравнение имеет вид:

f(x,y)= 13,358-2,309*х-0,131* х2+0,315*у-0,0015!*у2+0,0168*х*у где f(x,y) - световая чувствительность сетчатки, дБ; х - бальная оценка стадии диабетической ретинопатии (1 - ДР 0; 2 - НПДР1 ; 3 - НПДР2; 4 - НПДРЗ; 5 - ПДР); у - нормализованная толщина сетчатки, %.

Статистическая значимость модели (р = 0,001), свидетельствует о toi что регрессионная модель, построенная для данной выборки, справедлив для генеральной совокупности в целом. Графически данное уравнени представляется в виде трёхмерной модели (рисунок 1).

По результатам математического анализа, определяется влияние дву; факторов на световую чувствительность сетчатки. Первый фактор - стади ДР, которая является косвенным показателем выраженност нейродегенерации и ретинальной ишемии. Соответственно, определяете снижение световой чувствительности на фоне прогрессирования ДР npi неизменной толщине сетчатки. Второй фактор - толщина сетчатки математическая модель определяет два варианта взаимоотношени морфометрии и световой чувствительности сетчатки. Во-первых, боле

16

грубый функциональный дефект при снижении толщины сетчатки (нейродегенерации), во-вторых, снижение световой чувствительности при увеличении толщины сетчатки (отеке). Сложность взаимосвязи функции и толщины сетчатки определяется, кроме того временным фактором. С одной стороны, к снижению функции сетчатки приводит длительно существующий отек, а с другой - уменьшение толщины сетчатки под действием, например, ретинальной ишемии, также происходит, с течением времени.

Рисунок 1. Трёхмерная модель взаимосвязи световой чувствительности от толщины сетчатки и стадии ДР

Следует подчеркнуть, что в определении относительных показателей применялись средние величины толщины сетчатки, предложенные по результатам анализа здоровой популяции. Данный подход может нести в себе определенные погрешности. В связи с этим, использование первичных данных морфометрии сетчатки (доклинических данных, показателей толщины сетчатки интактного глаза) с последующей оценкой относительных индивидуальных изменений, в перспективе, позволит повысить эффективность предложенной модели.

Таким образом, предложенная математическая модель отражает взаимосвязи световой чувствительности сетчатки, ее толщины и стадии ДР. Применение данной модели, позволит прогнозировать изменения функционального состояния сетчатки, в том числе при недостаточной прозрачности оптических сред, а также оптимизировать лечебную тактику.

На основании проведенного исследования предложен алгоритм диагностики патологии органа зрения при СД 1 типа (рисунок 2). Применение данного алгоритма позволит повысить выявляемость тяжелых диабетических изменений, оптимизировать очередность осмотра пациентов. Взаимный анализ результатов ОКТ и микропериметрии позволит осуществлять прогнозирование зрительных функций и, соответственно, оптимизировать лечебную тактику.

Алгоритм диагностики патологии органа зрения при СД 1

Больной СД 1 типа

ис жалоб

Микропериметрия

- первичное обследование

- оценка динамики

1 I

- есть жалобы

- тяжелая ДР/ДМО, либо ДР/ДМО в анамнезе

Осмотр офтальмолога

Микропериметрия

- первичное обследование

- оценка динамики

t показатель 103 ед. средняя световая чувствительность сетчатки<25,8 дЬ

Осмотр в первую очередь

- показатель К<3 ед.

- средняя световая

чувствительность сетчатки>25,8 дБ

I

Опт ическая когерентная томографии

- первичное обследование

- оценка индивидуальных морфометрическнх изменений в динамике при снижении зрительных функций/ДМО

Осмотр в плановом А порядке

сопоставление данных

функции и морфометрии сетчатки

Осмотр офтальмолога

сопоставление данных

функции и морфометрии сетчатки

[Оптическая когерентная томография

- первичное обследование

- оцепка индивидуальных морфометрическнх изменений в динамике при снижении зрительных функций/ДМО

Рисунок 2. Алгоритм диагностики патологии органа зрения при СД 1 типа

выводы

1. По данным проведенного исследования, диабетическая ретинопатия у пациентов с СД 1 типа определяется в 88%, диабетический макулярный отек в 6%, катаракта в 15% случаев от общего числа наблюдений. Патологии зрительного нерва в основной группе выявлено не было.

2. Нейродегенеративные изменения структуры и снижение функции сетчатки у пациентов с СД 1 типа возникают до клинических проявлений ДР. Выявлено статистически значимое уменьшение толщины сетчатки в области парафовеа и перифовеа, за счет внутренних слоев у пациентов без видимых изменений на глазном дне, по сравнению со здоровыми сверстниками (р<0,05). Определено снижение световой чувствительности центральной области сетчатки на 2 дБ у пациентов с СД 1 типа без клинических признаков ДР, по сравнению со здоровыми сверстниками (р<0,0001).

3. При увеличении стажа СД 1 типа наблюдается прогрессирование нейродегенерации сетчатки. Данные изменения определяются в области парафовеа и перифовеа, преимущественно за счет уменьшения толщины внутренних слоев сетчатки (р<0,05).

4. По данным ОКТ, при прогрессировании диабетической ретинопатии, исключая случаи ДМО, наблюдается умеренное увеличение толщины сетчатки в макулярной области, относительно стадии ДР 0, с последующим ее уменьшением в стадии пролиферативной ДР (р<0,05).

5. Прогрессирование ДР, по данным микропериметрии, сопровождается снижением средней световой чувствительности центральной области сетчатки (р<0,05; г=-0,51) и увеличением показателя К (р<0,05; г=0,53). При исследовании зрительных вызванных потенциалов определяется значимое увеличение латентности компонента Р100 и снижение амплитуды комплекса Ы75-Р100. Изменения цветоощущения, результатов кинетической периметрии, визоконтрастометрии определяются при тяжелых проявлениях ДР, имеют единичный характер и не являются статистически значимыми. Достоверная зависимость результатов функциональных методов исследования от стажа СД 1 типа не определяется (р>0,05).

6. Предложенный алгоритм диагностики патологии органа зрения пр СД 1 типа позволит повысить выявляемость тяжелых диабетически изменений, оптимизировать курацию данной категории пациентов Взаимный анализ результатов ОКТ и микропериметрии позволи осуществлять прогнозирование зрительных функций и соответственно, оптимизировать лечебную тактику.

7. Тендерные различия морфометрии сетчатки имеют место в здорово" популяции и должны приниматься во внимание при СД 1 типа Толщина сетчатки достоверно меньше у женщин, чем у мужчин. П результатам данного исследования, в норме, различия в средни значениях толщины для области фовеа составляют, порядка 12 мкм парафовеа - 9 мкм, перифовеа - 5 мкм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тендерные различия морфометрии сетчатки должны учитываться пр обследовании пациентов с ретинальной патологией. С целы повышения эффективности ОКТ, целесообразен набор собственно нормативной базы данных, с учетом половых, возрастных и этно географических особенностей.

2. При ведении пациентов с СД целесообразно проведение ОКТ пр манифестации заболевания с целью получени индивидуализированного подхода и объективной информации морфометрии сетчатки при прогрессировании основного заболевания.

3. При проведении микропериметрии на аппарате «МА1А» значени показателя К (>3 ед.) и/или средней световой чувствительности (<25, дБ) могут считаться пороговыми при выявлении пациентов выраженными проявлениями ДР. Чувствительность диагностическог метода с применением данных пороговых величин составляет 67,44°/ и 61,63%, а специфичность 90,1% и 97,03%, соответственно.

4. Выявленная значимость показателя К в оценке функциональнь нарушений сетчатки говорит о целесообразности вынесения данног параметра в итоговом протоколе исследования микропериметр «МА1А», что будет способствовать улучшению интерпретаци результатов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Мошетова Л.К., Аржиматова Г.Ш., Комаров A.B. Клинико-функциональныс характеристики органа зрення при сахарном диабете // Врач. - 2012. - № 5. - С. 24-27.

Мошетова Л.К., Аржиматова Г.Ш., Комаров A.B. Практическое применение различных методов диагностики при диабетическом поражении органа зрения (обзор литературы) // Сборник тезисов научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». - Казань, 2012. - С. 130-133.

Мошетова Л.К., Аржиматова Г.Ш., Комаров A.B. Некоторые аспекты патогенеза и вариантов поражения органа зрения при сахарном диабете (обзор литературы) // Сборник тезисов научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». -Казань, 2012.-С. 133-136.

Мошетова Л.К., Аржиматова Г.Ш., Комаров A.B. Микропериметрия при сахарном диабете 1-го типа // Российская педиатрическая офтальмология. - 2013. - № 2. - С. 32-37. Мошетова Л.К., Аржиматова Г.Ш., Туркина К.И., Комаров A.B. Изменения морфометрии сетчатки при СД 1 типа // Офтальмологические ведомости. — 2013. — Т. 6, № 3. — С. 16-21.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AUC - area under curve (площадь под кривой)

ROC - Receiver Operator Characteristic (операционная характеристик приёмника)

дБ - децибел

ДМО - диабетический макулярный отек

ДР - диабетическая ретинопатия

МИ - межквартильный интервал

ОКТ - оптическая когерентная томография

СД - сахарный диабет

СНВС - слой нервных волокон сетчатки

Стадия ДР 0 - отсутствие диабетической ретинопатии

Стадия НПДР 1 - начальная непролиферативная диабетическая ретинопатия Стадия НПДР 2 - умеренная непролиферативная диабетическая ретинопатия Стадия НПДР 3 - тяжелая непролиферативная диабетическая ретинопатия Стадия ПДР - пролиферативная диабетическая ретинопатия

Подписано в печать: 31.03.2014 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ №237 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru