Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-функциональные характеристики беременных с поздним гестозом средней и тяжелой степени

На правах рукописи

РГБ ОД

2 В ФИ 2002

Кузнецова Ольга Викторовна

КЛШГОКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БЕРЕМЕННЫХ С ПОЗДНИМ ГЕСТОЗОМ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ 14.00.01. - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2002

Работа выполнена на кафедре перинатологаи, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

д.м.н., профессор В.Б. Цхай Научный консультант:

д.м.н., профессор Н.И, Цирельников Официальные оппоненты:

д.м.н„ профессор О.Г. Пекарев к.м.н., доцент Ю.И. Чуловский

Ведущее учреждение: Сибирский медицинский университет, г. Томск

Защита состоится ч/б» _2002 года в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.065.01 Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент И.Г.Ваганова

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблеме позднего гестоза, как одной из самых значимых проблем акушерства, посвящено большое количество работ, характеризующих многочисленные факторы, провоцирующие дезадаптацию организма женщины к беременности. Поздний гестоз беременных относится к одному го наиболее грозных осложнений беременности, родов и послеродового периода, занимая ведущее место в структуре материнской и перинатальной патологии и смертности, как в развитых, так и в развивающихся странах (Быстрицкая Т.С., 1995; Абрамченко В.В., 1996; Кустаров В.Н., Линде В.А., 2000; Laborrere С. et. al„ 1995).

В настоящее время поздний гестоз встречается у 6-12% здоровых беременных и у 20-40% беременных, имеющих экстрагенитальную патологию (Айламазян Э.К., 1997; Егорова А.Т., 1997). Возросла частота сочетанных гестозов, которая составляет в настоящее время 70%, для них характерно раннее клиническое проявление и более тяжелое течение. В последние годы отмечается тенденция к преобладанию моносимптомных гестозов и форм со стертой клинической картиной, что на практике часто приводит к недооценке тяжести заболевания, недостаточному объему профилактических и лечебных мероприятий и развитию осложнений.

Несмотря на распространенность этого состояния, его этиология и патогенез остаются недостаточно изученными. Актуальность поиска и разработки новых диагностических и профилактических мероприятий обусловлена последствиями гестоза (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998). Даже в случаях, казалось бы, благоприятного течения беременности и родов у женщин с поздним гестозом, имеются остаточные поражения органов и систем матери, плода и новорожденного. Данный вид патологии представляет собой основную причину перинатальной заболеваемости и смертности, а так же ипвалидизации новорожденных (Затикаян А.Т., Демченко Е.Ю., 1997; Ваг J., Hod М. et al., 1997).

Цель работы. Выяснить роль дезадалтивного состояния материнского организма, как одного из возможных патогенетических факторов гестозов средней и тяжелой степени с целью снижения материнской заболеваемости и смертности, разработки методов предупреждения тяжелых осложнений в

з

процессе течения беременности и родов, уменьшения перинатальной заболеваемости и смертности.

Задачи:

1. Разработать критерии клинико-спектральной диагностики оценки тяжести гестозов и прогноза осложненной беременности.

2. Изучить спектрограмму при нормальной физиологической беременности с целью прогнозирования возможности развития позднего гестоза, и при беременности, осложненной поздним гестозом.

2. Определить изменения спектрограммы в послеродовом периоде у беременных с поздним гестозом и при неосложненной беременности.

4. Используя данные спектрального анализа кардиотокограмм, разработать алгоритм терапии гестоза дополнительно к симптоматической корригирующей терапии.

Научная новизна. Предложен новый методический подход к комплексной оценке течения беременности с поздним гестозом. Изучение клинических и спектральных характеристик медленных колебаний кардиоритма женщин при осложненном течении беременности позволило впервые получить данные, касающиеся патогенеза гестоза с точки зрения нарушения роли вегетативных и центральных регуляций межсистемных связей.

Выявлена зависимость изменений спектрального анализа кардиоритма от тяжести гестоза, фонового заболевания и сопутствующих осложнений беременности.

Впервые на основе кардиоригмографического исследования разработан алгоритм индивидуальной корригирующей терапии позднего гестоза, с учетом метаболических и энергетических резервов организма.

Практическая значимость. Полученные результаты позволят уменьшить не только заболеваемость и тяжесть патологического процесса при гестозе, но и дадут основание к улучшению состояния материнского организма и перинатальных показателей. Подобрав индивидуальную корригирующую терапию позднего гестоза, появляется резерв снижения прогрессировалия позднего гестоза. Внедрив в акушерскую практику спектральный анализ кардиоритма как скрининговое исследование, можно добиться существенного снижения осложнений беременности, не доводя до их клинических проявлений.

Метод спектрального анализа кардиоритма внедрен в работу отделения патологии беременности родильного дома № 5 с 2000 г., оформлен акт внедрения «Прогнозирование течения беременности, осложненной поздним гестозом, оценка его степешт тяжести методом спектрального анализа, кардиоритма», 2002 г. Разработаны и опубликованы методические рекомендации для врачей «Медленные колебания гемодинамики в акушерской практике», Красноярск, 2001 г. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре перинатологии, акушерства и гинекологии Красноярской государственной медицинской академии и в лечебно-диагностической работе Лаборатории фето-плацентарной патологии Научного Центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на П1 Всероссийском симпозиуме с международным участием и школы-семинара «Медленные колебательные процессы в организме человека», Новокузнецк. - 21-25 мая 2001, 65-научно-практической студенческой конференции КрасГМА, 2001 г., Краевой научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Красноярск, 2001 г., заседании отдела эволюции и репродуктивного здоровья человека НЦ КЭМ СО РАМН, Новосибирск, 2001 г., проблемной комиссии № 5 от 29 декабря 2001 г. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, 1 из них - методическое пособие.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), 3-х глав результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Данные проиллюстрированы с помощью 22 таблиц и 20 рисунков. Библиографический справочник содержит 165 источников, из которых -107 отечественных и 58 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Поздний гестоз - следствие нарушений межсистемных корреляций, которые определяются изменением медленных колебаний гемодинамики, оценкой метаболических и энергетических резервов организма.

2. Тяжесть гестоза зависит от степени нарушений в центральной и вегетативной регуляции межсистемных связей материнского организма.

5

3. Проведение комплексной оценки течения беременности, осложненной поздним гестозом, позволяет подобрать индивидуальную корригирующую терапию, тем самым предупредить прогрессирование осложнения и оказание неблагоприятного действия на плод.

Автор выражает искреннюю благодарность за поддержку и помощь научному руководителю д.м.н, профессору Виталию Борисовичу Цхаи и научному консультанту д.м.н., профессору Николаю Ивановичу Цирельникову.

Особая благодарность и вечная память учителю д.м.и., профессору Волкову Николаю Александровичу за идейное направление работы.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач в работе было обследовано 124 беременных. Все обследованные разделены на 2 основные и контрольную клинические группы: группа А - основная (70 женщин), беременные со средней и тяжелой степенью тяжести гестоза: из них А.1. -средняя степень - 48 беременных, А.2. - тяжелый гестоз, 22 беременных; группа В - контрольная, ее составляют 54 беременные с неосложненным течением беременности.

По данным медицинской документации и анамнеза жизни проведен анализ частоты экстрагенигальных заболеваний, особое внимание обращалось на фоновые заболевания, т.е. наличие гипертонической болезни, эндокринные нарушения и патологии мочевыделительной системы. Клинический интерес представлял и акушерско-гинекологический анамнез, где рассматривались паритет родов, наличие гинекологический заболеваний.

Нами использовалась методика клинического прогнозирования с помощью спектрального анализа кардиоритма. Цель клинического прогнозирования заключается в как можно более точной оценке вероятности развития заболевания в отсутствие вмешательства врача. С 1986 года публикуются результаты использования метода спектрального анализа медленных колебаний в практической медицине. В настоящее время этот метод рассматривается как

основа прогноза, патогенетической терапии и оценки функционального состояния человека (Флейшман А.Н., 1994).

Метод основан на изучении процессов управления ритмом сердца со стороны вегетативной нервной системы при помощи анализа кардиоинтервалограммы. Кардиоритмограмма является интегральным отображением колебаний всех функциональных систем, смесью волн синусовой аритмии, состоящей из дыхательных волн, сосудистых волн, а также медленных метаболических волн, связанных с влиянием на ритм сердца высших вегетативных центров. Анализируется диапазон частотных характеристик трехкомпонентного спектра от 0,004 до 0,5 Гц. Диапазоны трехкомпонентного спектра должны быть устойчивыми: VLF (медленные волны) - 0,004-0,08 Гц; LF (средние) - 0,09-0,16 Гц; HF (быстрые) - 0,17-0,5 Гц. Анализ медленных колебаний гемодинамики (MKT) основан на расчетах ряда статистических показателей, рекомендованных и утвержденных Европейским обществом кардиологии и Североамериканским обществом кардиостимуляции и электрофизиологии.

При выборе функциональных нагрузок руководствовались воспроизводимостью результатов, удобством их выполнения. Предложенная профессором, д.м.н. А.Н.Флейшманом (1997) методика обследования с проведением функциональных нагрузок (умственная проба и гипервенгаляция) имеет доступное теоретическое обоснование.

В состав технических средств входят пульсометр с фотодиодным датчиком, интерфейс, программное обеспечение обработки данных и методики работы, компьютер Seleron 433.

Показатели спектрального анализа МКГ

1. Энергетика колебательных процессов соответствует амплитуде или мощности тотального спектра, уровню отдельных показателей спектра МКГ и вектору изменений спектра на нагрузки и в восстановительном периоде.

2. Метаболическое и нейровегетативное равновесие - особенности профиля трехкомпонентного спектра и соотношением VLF, LF и HF, изменение этого профиля на функциональные нагрузки, восстановительных периодах. Необходимо обращать внимание на отношение VLF и LF к HF, т.е. взаимоотношение эрготропных (симпатоадреналовых) и трофотропных

(вагоинсулярных) процессов. Может регистрироваться относительное или абсолютное доминирование одного из компонентов спектра.

3. Реактивность MKT по уровню каждой составляющей спектра по отношению с их исходным уровнем.

4. Метаболические и нейровегетативные резервы - оценивается исходная энергетика, реактивность, тип и вектор изменений MKT на нагрузки и в восстановительных периодах, а так же время восстановительных процессов после тестов.

5. Межсистемные взаимодействия в динамике на нагрузки и в восстановительных периодах.

Кардиотокографические исследования (КТГ) проводились в отделении патологии беременных клинического родильного дома № 5 Красноярска при помощи прибора «TOITU» (Япония) и «OXFORD» (Англия). Все исследования выполнялись в сроках беременности после 34 недель.

Допплерографические исследования (ДП) выполняли при помощи аппарата «Sim - 5000 plus» (Италия). Исследования кривых скоростей кровотока (КСК) осуществляли в маточных артериях, артериях пуповины и аорте плода. При проведении допплерометрического исследования определяли качественные показатели кровотока: систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ). Допплерометрия проводилась беременным после 2В недель.

Ультразвуковые (УЗ) исследования фето-плацентарного комплекса проводили при помощи сканеров, работающих в реальном масштабе времени. Работа выполнялась на аппаратах «Aloka - SD 500» (Япония) и «Sim - 5000 plus» (Италия) с использованием конвексных и секторальных трансдьюссеров частотой 3,5 и 5 МГц. В работе использовалась методика ультразвукового исследования, описанная научным руководителем В.Б.Цхай (2000).

Клинико-статистический анализ. Математическая и статистическая обработка полученных в ходе исследований данных проводилась на персональной ЭВМ компьютер Seieron 433 с использованием стандартного пакета анализа данных программы EXCEL.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст обследуемых беременных в исследуемых группах находился в диапазоне от 17 до 40 лет, при значительной доле 18-25 летних: А.1. - 50%, А.2. -

8

40,9%. В - 64,8%. Средний возраст обследуемых женщин в группе А.1. составлял 25,89±5,05; А.2. - 27,72±7,53; В - 24,6±5,2.

Фоновыми заболеваниями для развития гестоза в группе А явились гипертоническая болезнь (А.1.-14,б%; А.2.-27,3%; р<0,05), ожирение (соответственно - 20,8% и 45,5%; В - 1,9%; р<0,001), наконец, частота заболеваний мочевыделительной системы достоверно не различалась в исследуемых группах. Сахарный диабет встречался только в основных группах (А. 1.-4,17%; А.2. - 4,5%).

В основных группах (А.1. и А.2.) достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с контрольной группой (В) имели место эндометриоз и миома матки. Данный факт можно объяснить возрастным распределением в исследуемых группах, женщин в возрасте старше 30 лет в основных группах достоверно больше, чем в исследуемой (р<0,05).

Поздний гестоз при предыдущей беременности имел место только в основных группах: А.1. - 14,6%. А.2. - 4,5%.

Благоприятный исход беременности с гестозом для матери и плода зависит и от его осложнениях, которые усугубляют как течение самого гестоза, так и внутриутробное состояние плода. Анализ течения беременности у беременных со среднетяжелыми и тяжелыми формами гестоза по сравнению с контрольной представлен в таблице 1.

Среди осложнений беременности наиболее часто в исследуемых группах встречались такие, как ранний гестоз 31,25% в А.1. и 18,2% в А.2., в контрольной группе 25,9%, угроза прерывания беременности в ранние сроки - 27,08% и 36,4% соответственно в А.1 и А.2. группах, в контрольной -22,2%. Хроническая гипоксия плода достоверно чаще (р<0,05) имела место в основных группах -10,4% и 13,6% по сравнению с контрольной - 5,6%, это объясняется наличием в группах с гестозом фето-плацентарной недостаточности (ФПН) с нарушением фето-плацентарного кровотока (ФПК) (А.1. - 6,25%; А.2. - 13,6%; р<0,05). В контрольной группе ФПН зарегистрировано не было. Задержка внутриутробного развития плода отмечается у беременных с гестозом: А. 1. - 6,25% и А.2. - 13,6%, в контрольной - 1,9% (р<0,05). Задержку внутриутробного развития плода можно объяснить и ФПН, и наличием в основных группах угрозы прерывания беременности в ранние сроки (А.1. - 27,08%, А.2. - 36,4%, В - 22,2%), а также длительностью позднего гестоза и его тяжестью.

Таблица 1

Частота осложнепий беременности в исследуемых группах

Осложнения 1 2 3

беременности А.1. (п-48) А.2. (п-22) В (п -54)

абс % абс % абс %

Ранний гестоз 15 31,25* 4 18,2 14 25,9

Анемия 5 10,4 - - 17 31,5**

Угроза прерывания беременности: - в ранние сроки - в поздние сроки 13 3 27,08 6,25 8 36,4* 12 12 22,2 22,2**

Хроническая гипоксия 5 10,4 3 13,6 3 5,6

плода

ФПН с нарушением ФПК 3 6,25 3 13,6* - -

ЗВРП 3 6,25 3 13,6* 1 1,9

Маловодие 1 2,08 - - 3 5,6

Многоводие 1 2,08 - - 6 11,1*

Примечание * - р<0,1; ** - р<0,05 - достоверность различия в исследуемых группах по отношению к контрольной.

Для удобства анализа межсистемных корреляций методом спектрального анализа кардиоритма и исключения манипулированием большими цифрами в работе использованы десятичные логарифмы показателей спектрального анализа кардиоритма -У1Л\ и, Ш7 (Клещеногов С.Н., 1999).

Получены достоверные различия (р<0,05) между основными группами (А.1. и А.2.) и контрольной (В) при ФПН с нарушением фето-плацентарного кровотока (ФПК). При утяжелении гестоза, то есть в группе А.2. достоверность различия выше (р<0,05) по сравнению с группой А.1. При ФПН с нарушением ФПК в основных группах четко намечается тенденция увеличения амплитуды правой половины спектра (баро-рецепгивная и вагоинсулярная регуляции) на нагрузки, особенно на гипервентиляцию. В восстановительных периодах преобладание правой половины спектра сохраняется. В группе А.2. встречается факт ареактивности (отсутствие нагрузочной и постнагрузочной реакции) правой половины спектра, что указывает на истощение резервных возможностей вагоинсулярной регуляции и тяжесть ФПН.

В исследуемых группах характерны следующие изменения спектрального анализа кардиоритма:

> амплитуда УЬБ исходная в основной группе достоверно выше, чем в контрольной группе, нагрузочная гиперреакция или ареактивность;

> профили спектра при этом в основной группе - «энергетическая складка» или «приподнятый спектр»;

> между правой и левой половиной спектра наблюдается дискорреляция как нагрузочная, так и постнагрузочная;

> общая мощность спектра на всех пяти этапах исследования достоверно выше в группе А. 1. по сравнению с группой В (р<0,05) - 4,4±0,6 - 4,2±0,7;

> вагосимпатический индекс в группе А.1. - 1+0,2, преобладание симпатической регуляции;

> при тяжелой степени гестоза в группе А.2. наблюдается достоверно чаще ареактивность правой половины спектра (р<0,05);

> в группе А.2. наблюдается нагрузочная и постнагрузочная гиперреакция \ЪР, что соответствует профилю спектра, описанному нами впервые «нарастающему». Появление «нарастающего» спектра наблюдалось только в группе А.2., клинически соответствует прогрессирующему гестозу.

Структура фоновых заболеваний представлена в таблице 2. Сочетанных гестозов в группе А.1. - 65,6%, в А.2. - 86,4%.

Таблица 2

Структура фоновых заболеваний в исследуемых группах

Фоновые заболевания 1 АЛ. (п-48) 2 А.2. (п-22) 3 В(п-54) Достоверность различий в группах сравнения

абс % абс % абс %

Ожирение 13 27,08 5 22,73 - - Р1-2<0,05

Гипертоническая болезнь 9 18,75 8 36,4 - - р!-2<0,01

Заболевания щитовидной железы 2 4,17 1 4,5 3 5,5

Заболевания мочевыделительн ой системы 4 8,33 3 13,64 8 14,8 Р1-2<0,05

Латентный сахарный диабет 2 4,17 1 4,5 1 1,85 Р1.3<0,001 р2.з<0,001

п

Наши данные еще раз подтверждают, что сочетанный гестоз протекает наиболее тяжело и имеет раннее начало. Очевидно, что достоверно чаще (р<0,05) сочетанный гестоз встречался именно в группе с тяжелым его течением (А.2.).

Анализ возможных изменений спектра медленных колебаний гемодинамики в зависимости от фонового заболевания показал, что амплитуда всех трех составляющих спектра при гестозе на фоне гипертонической болезни достоверно выше (0,1<р<0,5) по сравнению с беременными этой же группы, но в условиях отсутствия гипертонической болезни, и также достоверно выше (р<0,05) по сравнению с контрольной группой беременных. При увеличении амплитуд спектра возрастает общая его мощность.

В группах А.1. и А.2. с гипертонической болезнью мощность спектра достоверно превышает таковую в тех же группах (0,1<р<0,5) без гипертонической болезни и в группе В (р<0,05). Мощность спектра возрастает за счет увеличения всех трех составляющих спектра, но преобладает амплитуда У1Л\ Этим объясняется факт смещения вегетативного баланса в сторону симпатической регуляции.

При гестозе на фоне эндокринопатии в группе А.1. сохраняются те же закономерности, что и при гипертонической болезни, а именно достоверно (р<0,05) повышаются амплитуды 3-компонентного спектра при эндокринопатии по сравнению с беременными этой же группы, но без эндокринопатии, а также достоверно выше (р<0,05) по сравнению с контрольной группой. В группе А.2. достоверно ниже амплитуды 3-х компонентов спектра по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Рис. 1. Поздний гестоз на фоне гипертонической болезни (А.1.).

Спектральный анализ кардиоритма при позднем гестозе на фоне гипертонической болезни (А.1.) характеризуется исходным значением амплитуды

12

вас 2

вир

Уи превышающим норму, гиперадаптозом центрального генеза, нагрузочным снижение амплитуды УЬР, реактивностью по типу «энергетической складки», замедленным восстановлением. Получен еще вариант профиля спектра при гестозе на фоне гипертонической болезни (А.2.): исходное значение амплитуды Уи превышает норму, гиперадаптоз, нагрузочная гиперреактивность, постнагрузочное снижение амплитуды по типу «энергетической складки», восстановление замедленное (рис. 1, 2).

Рис. 2. Поздний гестоз на фоне гипертонической болезни (А.2.).

Рис. 3. Поздний гестоз на фоне эндокринопатии (А.1.) — «энергетическая складка».

Профиль спектрального анализа кардиоритма при гестозе на фоне эндокринопатии характеризуется энергетической складкой в группе А.1., в группе А.2. амплитуды VLF укладываются в нормативный коридор, однако, отличительным признаком является отсутствие восстановления после нагрузки, «нарастающий» спектр (рис. 3, 4).

Чистые формы позднего гестоза (А.1.) характеризуются исходным состоянием в пределах нормы, нагрузочный энергодефицит (ГПВ), после чего

появляется постнагрузочная гиперреакция (после гипервентиляционной пробы) по типу «энергетическая» складка (рис 5).

Рис. 4. Поздний гестоз на фоне эндокринопатии (А.2.) - «нарастающий» спектр.

Рис. 5. Чистый гестоз (А.1.).

Профиль спектра при неосложненной беременности (группа В) характеризуется исходным состоянием в норме, нормальной реактивностью и хорошими резервными возможностями (рис. 6).

Рис. 6. Неосложненное течение беременности (группа В).

Для контрольной группы (таб. 3) характерен средний энергетический уровень (77,8%), что достоверно чаще встречается по сравнению с основными группами А.1. и А.2. (14,6% и 13,6% соответственно).

Таблица 3

Спектральные изменения в исследуемых группах

Изменения по 1 2 2 Достоверность

уровням А.1. (п-48) А.2. (п-22) В (и -54) различий в

энергетики абс % абс % абс % группах сравнения

Низкий уровень 3 6,25 4 18,2 2 3,7 Р2-з<0,05

энергетики (1-30 у.е.): > доминирование 1 2,08

вагоинсулярного

пика

> доминирование 10-секудных ритмов s* правильный профиль 2 4,17 2 2 9,1 9,1 2 3,7

Средний уровень (30-150 у.е.): > доминирование 7 3 14,6 6,25 3 1 13,6 4,6 42 77,8 р2.3<0,001 pi.3<0,001

вагоинсулярного

пика

> доминирование 1 1 4,6 4,6 2 40 3,7 74,1

10-секудных ритмов У правильный профиль 4 8,3 р2-з<0,001 Р1-з<0,001

Высокий уровень (150 и выше у.е.): > доминирование 38 7 79,2 14,6 15 7 68,2 31,8 10 18,5 Р2-з<0,05 Pi_3<0,001

вагоинсулярного

пика

У доминирование 10-секудных ритмов правильный профиль 31 64,6 5 3 22,7 13,6 10 18,5

При изменении энергетического уровня, для контрольной группы В

характерно сохранение правильного профиля спектра, в отличие от группы

беременных с гестозом. Так, например, при низком энергетическом уровне в

группе В сохраняется правильный профиль спектра в обоих случаях, в группе АЛ.

правильный профиль в 2 случаях из трех (4,17%) и доминирование

вагоинсулярной регуляции в 2,08%. Для группы А.2. характерны следующие

15

изменения: правильный профиль в 2 случаях (9,1%), и в 2 случаях (9,1%) доминирование 10-секундных ритмов.

Высокий энергетический уровень встречается во всех исследуемых группах. Однако, в основных группах изменение энергетики сопровождается изменением профиля спектра, опять же в отличие от контрольной группы. В группе А.1. высокий уровень спектра регистрируется у 79,2% беременных, в группе А.2. - 68,2%, что достоверно (р<0,05; 0,001) чаще, чем в контрольной группе - 18,5%. И опять же следует отметить, что в контрольной группе сохраняется правильный спектр во всех случаях повышения энергетического уровня, чего нет в основных группах. В группе А.1. встречается в 14,6% случаев доминирование вагоинсулярной регуляции, а в группе А.2. доминирование вагоинсулярной регуляции в 31,8% случаев и доминирование 10-секундных ритмов у 22,7% беременных.

Следовательно, для беременности осложненной поздним гестозом характерно изменение энергетического уровня спектра, достоверно чаще (р<0,05; 0,001) его увеличение по сравнению с контрольной группой, а также на этом фоне изменение профиля спектра в сторону доминирования правой половины.

Спектральный анализ кардиоригма нами был использован как метод прогнозирования гестоза и вероятности его развития. Параллельно с исследуемыми группами набиралась группа беременных (п-44) в сроке 24-26 недель, когда клинических проявлений гестоза не было, а теоретически он мог иметь место. Возраст беременных составил 25,89 ±3,4 лет. Признаки позднего гестоза по данным спектрального анализа кардиоригма (САК) выявлены у 21 беременной (47,72%), клинически этот диагноз подтвержден у 18 беременных (40,9%). По результатам САК процентное соотношение случаев утяжеления гестоза приблизительно совпадает с клинической картиной прогрессирования осложнения. У 7 беременных (33,3%) при повторном исследовании регистрировался «нарастающий» спектр, который характеризует прогрессирование гестоза, клинически у 5 (71,4% от 7) из них имело место утяжеление на фоне проводимой терапии в виде нарастания цифр А/Д - 2 случая, ухудшение со стороны фето-плацентарного комплекса по данным допплерометрии (ФПН с нарушением ФПК I «Б» и II ст.) - 2, в 1 случае имела место преэклампсия.

Таблица 4

Клинико-спектральиые корреляции при гестозе_

Особенпости спектральных изменений медленных колебаний гемодинамики Вероятное соответствие диагнозу и прогнозу

Правильный профиль ("условная норма", хорошая реактивность, восстановление в норме Нормально протекающая беременность

Изменение профиля спектра -изменение реактивности незначительное Риск развития гесгоза

Изменение реактивности (гиперреакция нагрузочная), замедленное восстановление Начавшийся гестоз

Исходный гиперадатпоз, высокая реактивность, дискорреляции, замедленное восстановление Развившийся гестоз

Исходное состояние в норме, высокая нагрузочная и постнагрузочная реактивность, мобилизация резервных возможностей (нарастающий спектр) или ареактивность левой и правой половины спектра. Прогрессирующий гестоз

Спектральный анализ кардиоритма (САК) в послеродовом периоде проводился на 4-5 сутки, когда возможная «стресс-реакция», связанная с процессом родов уже прошла, и не повлияет на чистоту результатов. После родоразрешения в группах А.1. и А.2. получены достоверные различия (р<0,05) по амплитуде трех компонентов спектра. После родов амплитуда УЫ7, ЬР и снижается, спектр укладывается в нормативный коридор. В связи с этим с той же достоверностью снижается общая мощность спектра после родоразрешения в основных группах, за счет снижения амплитуды ведущей составляющей мощностной характеристики спектра - УЫ7. В свою очередь это приводит к сдвигу вегетативного баланса в сторону равновесия, после родоразрешения в группах с поздним гестозом на 4 сутки ВСИ равен 1,04-1,17 в группе А.1., и 1,51,3 в группе А.2.

В контрольной же группе достоверных изменений после родоразрешения

не происходит. Этот факт следует рассматривать как стремление системы

гомеостаза при физиологически протекающей беременности к метаболическому и

17

энергетическому балансу. Поэтому беременность не стоит оценивать как дисбаланс или дезадаптация, это нормальный физиологический этап жизни женщины, который устоялся в процессе эволюции, и только патологические изменения течения беременности вносят свои корректировки в метаболизме и энергетики организма.

Полученные в результате исследования изменения спектрограммы при позднем гестозе, могут быть использованы как маркеры в его диагностике. Установлены клинико-спектральные корреляции при гестозе (таб. 4).

На основе кардиоригмографии, определив профиль спектра, его изменения нагрузочные и постнагрузочные, резервные возможности организма, можно оценить эффективность стандартной терапии и назначить индивидуальное лечение, прогнозировать оптимальный для матери и плода срок родоразрешения.

ВЫВОДЫ:

1. Диагностика осложнений беременности требует комплексного проведения параклинических методов исследования (эхография, допплерометрия, кардиотокография), принимая во внимание чувствительность каждого из данных видов диагностики.

2. Беременность, осложненная гестозом, приводит к неблагоприятным перинатальным изменениям, а именно к фето-плацентарной недостаточности с нарушением фето-гшаценгарного кровотока, что в свою очередь усугубляет тяжесть самого гестоза, и риск задержки внутриутробного развития плода, хронической гипоксии плода, повышает частоту оперативного родоразрешения.

3. Физиологически протекающая беременность характеризуется «правильным» профилем спектра, вегетативным равновесием, сохранением реактивности и резервных возможностей организма При развитии позднего гестоза преобладает симпатическая регуляция, возникают патологические профили спектра — «энергетическая складка», «приподнятый» спектр. На неблагоприятное течение гестоза, его прогрессирование указывает «нарастающий» спектр. Вагосимпатический индекс указывает на преобладание симпатической регуляции, что, в частности, объясняет гипертензионный симптом при гестозе.

4. В послеродовом периоде изменения спектрограммы, характеризующие поздний гестоз исчезают, в силу того, что рвется цепь патогенеза последнего после родоразрешения, нет маточно-гшацентарного кровообращения и связанных

18

с ним изменений гемодинамики. Восстанавливается вегетативный баланс, нормализуется профиль спектра, реактивность, восстанавливаются межсистемные корреляции.

5. Анализ спектрограмм показал не только важную диагностическую ценность, но и высокую прогностическую значимость изменений частоты и амплитуды характеристик спектра кардиоритмограммы. Обнаружены корреляции медленных колебаний гемодинамики и данных параклинических исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Диагностика позднего гестоза должна быть комплексной, включая спектральный анализ медленных колебаний гемодинамики. С этой целью внедрить описанный метод в работу акушерских стационаров и женских консультаций г. Красноярска.

2. Скрининг по спектральному анализу кардиоритма должен проводится в 20-24 недели беременности, когда еще нет клинических проявлений позднего гестоза. При получении показателей, характеризующих нормально протекающую беременность - проводить наблюдение, при получении изменений, характерных для' позднего гестоза, начать коррекцию, согласно полученного типа реактивности, имея в виду, что изменения спектрограммы появляются за 2-3 недели до клинических проявлений.

3. При проведении спектрального анализа кардиоритма следует оценивать амплитуду трех составляющих спектра: межсистемные корреляции, реактивность нагрузочную и постнагрузочную, энергетические и метаболические резервы организма, а также вегетативный баланс, мощность спектра на пяти этапах исследования. Заключение оформлять согласно клинико-спектральных соотношений.

4. Корригирующая медикаментозная терапия с учетом энергетического и метаболического резерва организма, его реактивности назначать под контролем клиники и медленных колебательных процессов гемодинамики.

5. Срок родоразрешения прогнозировать согласно клинико-спектральных соотношений, принимая во внимание, что изменения вариабельности сердечного ритма предшествуют клиническим проявлениям на 2-3 недели. При развившемся и прогрессирующем гесгозе коррекция проводится до оптимального срока родоразрешения, который выбирается индивидуально, с учетом тяжести клинических проявлений и перинатальных интересов.

19

6. Для оптимизации акушерской тактики при позднем гестозе нами разработан алгоритм на основе спектрального анализа кардиоритма.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности спектрального анализа медленных колебаний гемодинамики в акушерско-гинекологической практике //Актуальные вопросы охраны здоровья населения. - Красноярск, 2000. - С. 309-311 (соавт. Цхай В.Б., Цирельников Н.И.).

2. Прогнозирование аномалий родовой деятельности методом спектрального анализа кардиоритма //Тезисы 65-научно-пракгической студенческой конференции КрасГМА, 2001. - С. 170-173 (соавт. Черепнина Ю.С., Мамонтова Н.В.).

3. Особенности спектрального анализа кардиоритма у беременных с поздним гестозом //Сб. статей 1П Всероссийского симпозиума с международным участием «Медленные колебательные процессы в организме человека», Новокузнецк, 2001. - С. 151-153 (соавт. Цирельников Н.И.).

4. Прогнозирование течения родового акта у женщин с различными осложнениями беременности с помощью спектрального анализа кардиоритма //Депонирование рукописи в государственной центральной научной медицинской библиотеке № Д-26691 (соавт. Цирельников Н.И., Сумарокова Н.П.).

5. Опыт применения спектрального анализа кардиоритма с целью доклинической диагностики позднего гестоза //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии № 8, Красноярск. - 2001. - С. 202-209 (соавт. Цхай В.Б., Цирельников Н.И., Ростовцева И.Я.).

6. Природа и применение медленных колебаний гемодинамики в перинатологии и акушерстве //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии № 8, Красноярск. - 2001. - С.198-202.

7. Медленные колебания гемодинамики в акушерской практике //Методические рекомендации, Изд-во: Сибирь, Красноярск, 2001. - 24 с. (под редакцией Цхай В.Б., Цирельникова Н.И.).