Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование иммуномодулирующей терапии гестозов

РГ.Б о л

2 0

На правах рукописи

Месяцева Жанна Валерьевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗОВ

14.00.16 - Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чита -1997

Работа выполнента на кафедрах нормальйой физиологии, акушерства и гинекологии Читинской государственной медицинской академии.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ - Заслуженный деятель науки

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Лауреат премии Совмина

Ведущая организация: Российский научно-исследовательский

институт гематологии и трансфузиологии МЗ РФ, г. Санкт-Петербург.

на заседании специализированного совета Д 84.74.01 при Читинской медицинской академии по адресу: 672000, г.Чита, ул. Горького, 39"а".

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Читинской медицинской академии по адресу: г.Чита, ул.Горького,

РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.И.Кузник, доктор медицинских наук, профессор Э.Д.Загородняя.

СССР, доктор медицинских наук, профессор Н.Н:Цыбиков, доктор медицинских наук профессор Л.П.Малежик.

Защита состоится

часов

39 "а".

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

А.НЛожкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Поздние гестозы относятся к одному из грозных осложнений беременности, родов и послеродового периода, занимая ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, ~ как в развитых, так и в развивающихся странах (Серов В.Н.1989, Кулаков В.И., Прошина И.В. 1996, Fried-Odinski-W., Greinberg М. 1994, Hallak М., Atad S. 1994, др.)

Актуальность проблемы определяется не только широкой распространенностью этой патологии^ но и значительным числом тяжелых акушерских и перинатальных осложнений, возникающих на фоне позднего гестоза, таких как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечения в последовом и послеродовом периодах, внутриутробная гипоксия, задержка развития плода, мертворождаемость и др.

В настоящее время Известно, что у здоровых беременных женщин развиваются приспособительные сдвиги со стороны клеточного и гуморального иммунитета,. которые направлены на сохранение беременности (Стрижова Н.В. и соавт.1984, Alanen et. al. 1982, Wegman T.G. 1984)

При . гестозах развивается выраженный дисбаланс между отдельными показателями клеточного и гуморального иммунитета (Сотникова Л.Г., Сидоров Н.М. 1979, Грищенко и соавт.1986, Назаренко Л.Г. 1992).Эти сдвиги не являются приспособительными, а носят явно патологический характер, и следовательно, нуждаются в коррекции.

Хорошо известно.что при гестозах нередко возникает хроническая форма ДВС-синдрома, протекающая с резким торможением фибринолиза (Скипетров В.И., Кузник Б.И. 1973. Загородняя Э.Д. и соавт.1980, 1983, 1992, Будажабон Н.Г. 1984).Все это значительно отягощает течение патологического процесса и вызывает неблагоприятное воздействие как на мать, так и на плод.

В последние годы показано, что у женщин, больных гестозом, резко возрастает содержание реактантов острой фазы и падает концентрация предльбумина и трансферрина (Загородняя Э.Д.1992, Brieva L.A. 1984, Brock L. 1986, и ДР-)

Из всего сказанного невольно напрашивается вывод, что, воздействуя на иммунитет и способствуя его нормализации, можно одновременно повлиять на систему гемостаза и реактантов острой фазы.

Вместе с тем, подобные исследования до последнего времени практически не проводились. Мы считаем, что если бы удалось у больных -с гестозом через систему иммунитета снизить проявление ДВС-синдрома, то это бы могло привести не только к улучшению состояния женщин, но и к ликвидации неблагоприятных последствий заболевания.

Все сказанное позволяет считать, что избранная нами тема исследования является актуальной и перспективной как в клиническом, так и в теоретическом отношении.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основной целью исследования явилось изучение патогенетических механизмов развития поздних гестозов и на основе этого обоснование возможности коррекции нарушений в системах иммуногенеза, гемостаза и содержании белков острой фазы при помощи иммуномодуляторов.

В связи со сказанным перед нами были поставлены следующие задачи:

1. Детально изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета, коагуляционного гемостаза, фибрино-лиза, реактантов и антиреактантов острой фазы у беременных женщин с нормально протекающей беременностью и с поздними гестозами.

2. Исследовать содержание ИЛ-1а, ИЛ-1Й , ИЛ-8, и ФНОа у женщин с нормально протекающей беременностью и и с гестозами различной степени тяжести.

3. Установить, существует ли взаимосвязь между нарушениями в системе иммунитета, гемостаза, реактантов острой фазы и содержанием цигокинов и степенью тяжести гестоза.

4. Изучить влияние иммуномодулятора тимогена на клиническую картину, показатели иммунитета, гемостаза и содержание белков острой фазы.

5. Провести сравнительную оценку. традиционной терапии и метода комплексного лечения поздних гестозов с использованием иммуномодулятора тимогена.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Проведено комплексное исследование систем иммунитета, гемостаза, уровня реактантов острой фазы и ци-токинов у беременных с поздними гестозами.

2. Выявлена взаимосвязь между нарушениями в системах иммунитета, гемостаза, содержанием белков острой фазы и цитркинов и степенью тяжести гестоза.

3. Под влиянием тимогена не только улучшается состояние больных гестозами, но и проявляется тенденция к восстановлению изучаемых нами показателей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Дано патогенетическое обоснование применения иммунотропных препаратов в комплексной терапии поздних гестозов

• Разработан метод комплексной терапии поздних гестозов с помощью иммуномодулятора тимогена.

Предложены лабораторные критерии прогнозирования и оценки степени тяжести гестоза по показателям им-

мунограммы, системы гемостаза, уровню реактантов острой фазы, преальбумина, трансферрина и цитокинов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. В акушерских стационарах г.Читы и Читинской области для лечения гестоза применяется в сочетании с комплексной терапией иммуно-модулятор тимоген.

По результатам работы в практическое здравоохранение внедрено 2 предложения. Написаны 2 методические рекомендации: "Гестоз" и "Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерско-гинекологической практике".

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации апробированы на Международном Конгрессе по иммунитету и иммунореабилитации -Анталия - 1996, на совместном заседании кафедр нормальной физиологии, патологической физиологии и акушерства и гинекологии Читинской государственной медицинской академии, а также на многочисленных конференциях . в Читинской государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 17 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, указателя литературы, включающего 187 отечественных и 91 иностранных источников.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. При позднем гестозе имеются нарушения в иммунной системе, выражающееся в снижении количества Т-обгцих лимфоцитов, Т-хелперов, уровня в и увеличении Т-"активных" клеток, Т-супрессоров, О-лимфоцитов, концентрации ^ А, М.

2. При гестозе повышается концентрация ИЛ-1а, ИЛ-1В, ИЛ-8, ФНОа пропорционально степени тяжести заболевания.

3. Применение в комплексной терапии гестоза имму-номодулятора тимогена патогенетически обосновано, поскольку нормализует показатели системы иммунитета, ликвидирует явления ДВС-синдрома, восстанавливает уровень белков острой фазы, что способствует более благоприятному течению беременности, родов, послеродового периода, улучшению состояния новорожденных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Под

нашим наблюдением находилось 185 женщин, из которых 25 здоровых небеременных репродуктивного возраста, 50 беременных в III триместре физиологически протекающей беременности и 110 беременных с гестозом различной степени тяжести.

Основной контингент обследованных нами женщин находился в возрасте от 21 до 30 лет. Процент повтроноро-дящих во всех группах был несколько меньше, чем первородящих: среди здоровых беременных - 38%, среди беременных с гестозом - 31,8%. Гестоз легкой степени был у 85 (77,2%), женщин, средней - у 19 (17,3%), тяжелой - у 6 (5,5%) беременных.

У женщин с гестозом самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе наблюдалось чаще по сравнению со здоровыми беременными (6,4% против 4%). При предыдущих родах у беременных с гестозом выявлено большее число осложнений, чем у здоровых беременных: чаще встречались аномалии родовой деятельности (10,9% против 6%), кровотечения (6,4% и 2% соответственно), гнойно-септические послеродовые осложнения (8,2% против 6%). Экстрагенитальная патология у женщин с гестозом также наблюдалась несколько чаще - вегетососудистая дистония, алиментарно-конституциональное ожирение, патология почек, анемия.

В течение настоящей беременности также имелись отличия: угроза прерывания беременности отмечалась у женщин с гестозами в 1,6 раза чаще по сравнению с беременными контрольной группы, ранний токсикоз встречался у беременных с поздними гестозами в 2,5 раза чаще, чем у женщин с физиологическим течением беременности.

Внутриутробное состояние плода оценивали с помощью функциональных проб, аппарата "Биофетомонитор" (ГДР), ультразвукового ^сканирования в реальном масштабе времени на аппаратах "Алока" и "Тошиба" САЛ-35. О состоянии новорожденных судили по шкале У.Арёаг (1953).

Беременные с гестозом были разделены на две группы - в первой (50 человек) проводилась обычная терапия этого осложнения беременности, во второй (60 человек) -дополнительно назначали иммуномодулятор тимоген. Имму-нокорригирующая терапия назначалась беременным с более тяжелым и длительнотекущим гестозом, развившемся, как правило, на фоне экстрагенитальной патологии.

У взятых нами под наблюдение женщин проводились исследования иммунитета, гемостаза, уровня реактантов и антиреактантов острой фазы, оценивалось клиническое течение беременности. У 46 женщин с гестозами различной степени тяжести определялось содержание "воспалительных" цитокинов.

Исследование системы иммуногенеза проводили следующими способами: содержание лейкоцитов (камерный метод), лимфоцитов ( в мазке периферической крови), Т-лгодфоцитов (Jondal M. 1972), Т-"активных" клеток (Kerman R. et. al. 1976), Т-хелперов и Т-супрессоров - теофилиновым методом (Shore A. et.al. 1978), В-лимфоцитов (Bianco С. et al. 1973), концентрацию иммуноглобулинов A,M,G (Laurell

G. 1966) и циркулирующих иммунных комплексов ( Digeon M. et. al. 1977).

Коагуляционнын гемостаз и фибринолиз оценивали по следующим тестам: время свертывания крови (Lee R., White P. '1913), время рекальцификации плазмы (Bergerhof

H, Roka L. 1954), каолин-кефалиновое время (Larrien M. et al. 1957, модификация Баркагана З.С. 1975, протромби-новое время (Quick А. 1943), тромбиновое время (Sirmay Е. 1957), уровень антитромбина-Ш (Laurell G. 1966), отаноло-вый тест (Godai H. 1971), протаминсульфатный тест (Lipinski A. et. al. 1968), концентрация фибриногена (Рутберг Р.А.1962), тотальный эуглобулиновый фибринолиз (Kowarzyk H. Buluk L. 1954), хагеман-зависимый (каолиновый) фибринолиз (Веремеенко К.Н.1978), продукты деградации фибрина и фибриногена (метод ракетного имму-ноэлектрофореза (Laurell G. 1966) с моноспецифическими антисыворотками против фибриногена, изготовленными Санкт - Петербургским институтом гематологии и переливания крови.

Уровень реактантов острой фазы (церулоплазмина, орозомукоида, Сз-компонента комплемента, а-1-антитрипсина, a-2-макроглобулина) и контрреактантов острофазовых белков (преальбумина, трансферрина) определяли методом ракетного иммуноэлектрофореза (Laurell G. 1966) с использованием моноспецифических антисывороток фирмы "Севак" Чехия.

Для определения концентрации цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-1В , ИЛ-8 и ФНОа \ использовали наборы реагентов ТОО "Протеиновый контур ' (г. Санкт-Петербург). Измерение уровня цитокинов проводили методом твердофазного имму-ноферментного анализа с помощью двойных антител и применением пероксидазы хрена (КФ 1.11.1.7). (Friemel H. 1987, Ngo Т.Т., Lenhoff H.M. 1988). В качестве стандарта для сравнения в каждой реакции служили рекомбинантные ИЛ-1с( , ИЛ-1В) , ИЛ-8 и ФНОа, входящие в состав набора. По данным титрования стандартных образцов строили калибровочные графики для каждого из цитокинов, по которым определяли концентрацию ИЛ-1а , ИЛ-1В , ИЛ-8 и ФНОа опытных образцов сыворотки или плазмы.

• Полученные нами цифровые данные обработаны методом вариационной статистики для несвязанных между собой наблюдений и вычислен показатель достоверности различий (Р) (Венчиков А.И. 1974). Различия сравниваемых результатов считались достоверными при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Состояние иммуногенеза у беременных с поздними ге-стозами.

Система иммунитета играет ведущую роль в поддержании нормальных биологических взаимоотношений между матерью и плодом, и, следовательно, в обеспечении физиологического течения гестационного процесса.

Общее количество лейкоцитов и лимфоцитов у беременных женщин не изменяется и практически не отличается от показателей здоровых небеременных. В .III триместре физиологически протекающей беременности происходит .■уменьшение количества Т- и В-лимфоцитов по сравнению с небеременными женщинами, а при гестозе эти показатели продолжают снижаться. У здоровых небеременных соотношение Тх/Тс соответствует 2. При беременности количество Т-супрессоров снижается, и хелперно-супрессорный коэффициент составляет. 4. По сравнению с женщинами с неослож-ненной беременностью при гестозе уменьшается количество Т-хелперов (р<0,001), а число Т- супрессоров - увеличивается (р<0,001), в результате чего соотношение Тх/Тс понижается до 1.

Количество О-лимфоцитов при нормально протекающем процессе гестации увеличивается в 2 раза, а при гестозе - в 3,2 раза по сравнению с небеременными женщинами. (р<0,01).

Число Т-"активных" лимфоцитов при физиологической беременности не отличается от показателей здоровых небеременных женщин, при гестозе происходит увеличение их относительного количества в 1,5 раза (р<0,01).

Содержание В-лимфоцитов у здоровых и больных гестозами беременных достоверных различий не имеет.

При физиологически протекающем процессе гестации содержание ]> й и А снижается (р<0,05), а ^ М - повышается (р<0,05). Гуморальные факторы иммунитета у больных поздними гестозами характеризуются увеличением концентраций А (р<0,05), М (р<0,001) и снижением уровня С (р<0,05) по мере прогрессирования заболевания.

Снижение хелперной активности, преобладание Т-супрессоров над Т-хелдерами имеет большое значение в подавлении иммунного ответа матери на антигены плода, так как Т-хелперы способствуют включению В-лимфоцитов в антителообразование. Снижение иммунного ответа при гестозе связано также и с падением количества В-лимфоцитов. Увеличение уровня О-лимфоцитов отражает реакцию организма женщины на поступление антигенов плода.

В гуморальном звене иммунитета наибольшему колебанию подвержен который обладает блокирующими свойствами, и играет важную роль в нормальном течении беременности. Гуморальный иммунитет при неосложненной беременности обеспечивает иммунологическую толерантность, обеспечивающую нормальное развитие плода.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что у беременных с поздними гестозами имеется напряжение иммунной системы, выражающееся в снижении количества Т-общих лимфоцитов, Т-хелперов, уровня С и увеличении Т-активных клеток, Т-супрессоров, О-лимфоцитов, концентрации А, М по мере прогрессирования заболевания.

2. Состояние системы гемостаза у беременных с поздними гестозами.

Для здоровых беременных в конце беременности характерна гиперкоагуляция, о чем свидетельствует укорочение времени свертывания крови (на 31,6%), времени рекальцификации плазмы (на 19,5%), каолин-кефалкнового и тромбинового времени, снижение антитромбина-Ш, резкое возрастание ПДФ, положительный этаноловый тест (в 40% случаев), увеличение концентрации фибриногена (на 45,7%) по сравнению со здоровыми небеременными женщинами. Одновременно наблюдается значительное торможение тотального и хагеман-зависимого фнбринолиза (соответственно на 64% и 97%,) повышение концентрации фибриногена, ПДФ, снижение уровня антитромбина-Ш, увеличение частоты положительнх реакций на этанол и протаминсуль- -фат, угнетение фнбринолиза.

Если в здоровом организме беременной резервные возможности сохранены, то при гестозе происходит их истощение. Это приводит к развитию хронического синдрома ДВС, степень выраженности которого прямо пропорциональна степени тяжести гестоза. При гестозе, по сравнению со здоровыми беременными, удлиняется время свертывания крови, рекальцификации плазмы, каолин-кефалиновое и тромбиновое время, продолжает снижаться концентрация антитромбина-Ш. Уровень фибриногена у таких женщин увеличен на 28,5%, в 98% выпадает положительный этаноловый тест. Одновременно с торможением тотального (на 40%) и хагеман-зависимого (на 78,6%) фибринолиза у беременных с гестозом резко возрастает концентрация ПДФ (на 155%).

Указанные изменения в свертывающей системе крови и фибринолизе характерны для выраженного синдрома ДВС. При более детальном-анализе этих показателей - только при легкой степени гестоза определяется гиперкоагуляция, при средней и тяжелой степенях наблюдается вторичная гипо-коагуляция с продолжающимся торможением фибринолцза.

Содержание тромбоцитов у беременных снижается при гестозе, причем их количество падает пропорционально степени тяжести гестоза.

Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что наиболее информативными показателями, характеризующими тяжесть гестоза, являются уровень антитромбина-III и фибриногена, концентрация ПДФ и количество тромбоцитов. Эти же показатели могут быть использованы -для контроля за эффективностью проводимой терапии, прогнозирования вероятности развития геморрагических осложнений.

4. Уровень реактантов и антиреактантов острой фазы у беременных с поздними гестозами.

В настоящее время особое внимание при изучении патогенеза заболеваний уделяется реактантам острой фазы, которые играют важную роль в неспецифической защите, иммунологических реакциях, свертывании крови, сосу-дисто-тромбоцитарном гемостазе и фибринолизе Кузник Б.И., Будажабон Г.Б., Загородная Э.Д. 1992, Герасимов А.А. 1995., Kudo et al. 1982, Dean R.T. et al. 1984 и др.).

При изучении уровня реактантов. острой фазы выявлены следующие изменения: во время физиологической беременности отмечается увеличение концентрации церуло-плазмина и a-1-антитрпсина (р<0,05). Содержание а-2-макроглобулина и орозомукоида у здоровых беременных и небеременных женщин в наших наблюдениях не имело достоверных различий.

У здоровых беременных повышается концентрация а-1-антитрпсина (на 78%) по сравнению с небеременными, при гестозе эта разница еще более возрастала (на 158% по сравнению с небеременными и на 51% по сравнению со здоровыми беременными).

Уровень a-2-макроглобулина при гестозе возрастал на 32,4%, а орозомукоида - на 11,6%.

Таким образом, при гестозе повышена концентрация иммуносупрессивных белков -a-2-макроглобулина, орозомукоида и a-1-антитрипсина (р<0,01), что еще более усугубляет имеющуюся иммуносупрессию.

Концентрация церулоплазмина возрастает в III триместре нормально протекающей гестации - на 21,5%, при гестозе она увеличивается на 53,2%, по сравнению с показателем у здоровых беременных.

Уровень преальбумина у небеременных практически не отличается от такового у здоровых беременных. При гестозе, по сравнению со здоровыми беременными, содержание преальбумина плазмы снижается на 24,6% (р<0,01).

Из вышесказанного можно сделать вывод, что при гестозе увеличивается концентрация . иммуносупрессивных белков, снижается уровень антиреактантов острой фазы. О

тяжести патологического процесса можно судить главным образом по уменьшению концентрации преальбумина - чем тяжелее гестоз, тем ниже его уровень.

Содержание Сз-компонента комплемента при физиологической беременности оказалось значительно выше, чем у здоровых небеременных женщин. При гестозе уровень Сз-компонента комплемента снижается пропорционально тяжести заболевания. Падение активности комплемента можно объяснить уменьшением его синтеза в клетках трофоб-ласта, а также истощением его в реакциях иммунных комплексов (Загородняя Э.Д. 1992., Ока',уа II. е1.а1. 1983).

5. Содержание цитокинов у беременных с поздними гесто-зазш.

Одним из наименее изученных аспектов развития позднего гестоза является вопрос об участии клеток моноци-тарно-макрофагальной природы в иммунопатогенезе данного осложнения беременности. Среди параметров, характеризующих функции мононуклеарных моноцитов, используется тест на фагоцитарную активность моноцитов и продукцию ими йммунорегуляторных факторов, участвующих в патогенезе развития воспалительных реакций и шока (ИЛ-1, ИЛ-8 и ФИО).

Анализ роли цитокинов необходим для понимания истинных * механизмов сосуществования полуаллогенного плода и организма матери, а также для разработки эффективных мероприятий по лечению и предупреждению гестоза.

У здоровых небеременных женщин по сравнению с беременными выявлено умеренное повышение концентрации ИЛ-1 а (р<0,05) и ФНОа (р<0,001). У этих женщин уменьшалось содержание ИЛ-8 (р<0,001) и не изменялся уровень ИЛ-1 Б (р<0,05). При гестозах обнаружено повышение концентрации всех изучаемых цитокинов по сравнению с небеременными женщинами и здоровыми беременными (р1<0,001; р2<0,001). Гестозы легкой степени сопровождались усилением продукции ИЛ-1а и, особенно, ИЛ-1Й. На этом фоне увеличивалось содержание ИЛ-8 и ФНОа. У женщин с гестозом средней степени отмечен резкий подъем уровня ИЛ-1Й, который в 100 раз превышал аналогичный показатель у небеременных женщин и женщин с физиологически протекающей гестацией. При этом выявлялось дальнейшее повышение продукции ИЛ-8 и ФНОа. У женщин с тяжелым течением гестоза в большей степени, чем у других наблюдаемых • групп больных; максимально увеличивался уровень ИЛ-1а и ИЛ-8. При этом, повышение концентрации ИЛ-8 происходило на фоне снижения- продукции его основного индуктора - ИЛ-1 В , содержание которого было ниже, чем в группе женщин со средней степенью гестоза.

У женщин с тяжелыми формами заболевания по сравнению с беременными, страдающими гестозом средней степени, концентрация ФНОа была снижена ( таблица 1)

Таблица 1.

Содержание цитокинов у беременных женщин с гестозами,

пкг/мл (М+т)

Цитокины Небеременные женщины Здоровые беременные Больные с гестозами

легкой степени средней степени тяжелой степени

п=16 п=16 п=18 п-16 п=12

ИЛ- 1а 12+3 26+4 р2<0,05 92+10 Р! <0,001 р2<0,001 180+14 р2<0,001 р2<0,001 480+54 р1<0,001 р2<0,001

ил- 1а 8+2 7+2 р2>0,05 130+12 Р1<0,001 р2<0,001 820+68 Р1<0,001 р2<0,001 ' 268+32 Р!<0,001 р2<0,001

ИЛ-8 98+6 54+7 р2<0,001 122+10 Р!<0,001 р2<0,001 405+39 Р!<0,001 р2<0,001 850+94 р^<0,001 Р2<0,001

ФНОа 16+3 92+6 р2<0,001 136+11 Р!<6,01 р?<0,001 310+30 Р!<0,001 р2<0,001 248+28 Р1<0,001 р2<0,001

р1 - достоверность различий по сравнению со здоровыми беременными.

Р2 - достоверность различий по сравнению с небереыенными женщинами.

Таким образом, при гестозах повышается концентрация "воспалительных' цитокинов - ИЛ-1а, ИЛ-1Й , ИЛ-8 и ФИОа. Диагностическое значение для дифференцирования степени тяжести гестоза может иметь повышение уровня ИЛ-1В и ИЛ-8 для течения средней, и увеличение концентраций ИЛ-1а и ИЛ-8 на фоне относительного снижения содержания ИЛ-1В и ФНОа - для тяжелой степени заболевания.

6. Влияние иммунокорригирующей терапии па клинику гсстоза, исход беременности и родов, показатели иммунитета гемостаза и реактантов острой фазы.

Всем беременным с гестозами проводилась современная комплексная терапия, включающая в себя создание лечебно-охранительного режима, нормализацию макро- и микрогемодинамики, ликвидацию сосудисттого спазма и гиповолемии, регуляцию водно-солевого обмена, нормализацию метаболизма, маточно-плацентарного кровообращения, проведение антиоксидантной и дезинтоксикационпой терапии.

Выявленные нами изменения в иммунитете, гемостазе, соотношении реактантов и антиреактантов острой фазы, повышение уровня основных цитокинов послужили основанием для включения в комплексную терапию гестоза имму-нотропного преперата тимогена, который хорошо зарекомендовал себя при лечении различных заболеваний, сопровождающихся иммунными нарушениями и хроническим ДВС-синдромом (Анохова Л.И. 1991, Белокриницкая Т.Е. 19901995; Загородняя Э.Д. 1992 и др.).

Кроме общепринятой терапии, беременные основной группы получали тимо.ген по 10 мкг. внутримышечно через день, на курс 3-4 инъекции.

В основной группе преобладали беременные со средней и тяжелой степенью гестоза. Длительность гестоза в этой группе также была больше по сравнению с контролем.

Клинико-лабораторное обследование проводилось до иммунокорригирующей терапии и через 2-3 дня после окончания введения тимогена. В объем обследования входили: оценка общего состояния женщины, наличие отеков, артериальное давление, состояние глазного дна, измерение массы беременной, общие анализы крови и мочи, содержание общего белка, билирубина, мочевины, остаточного азота, показатели иммунитета, гемостаза, уровень реактантов острой фазы, внутриутробное состояние плода.

При назначении традиционной терапии у женщин контрольной группы с гестозом положительный эффект наблюдался в 34 % случаев, сомнительный - в 34 % случаев, отрицательный - у 32 % женщин.

Общепринятая терапия гестоза, согласно нашим наблюдениям, не оказывает существенного влияния на показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Обычный метод лечения гестоза полностью не ликвидировал признаки ДВС-синдрома, хотя и наблюдалось уменьшение частоты положительных реакций на этанол (на 34%) и падение концентрации ПДФ (на 42,4%)-. Показатели уровня реактантов острой фазы не изменялись, а снижение концентрации преальбумина свидетельствовало о продолжении патологического процесса. Следовательно, при

лечении женщин традиционным способом ' клинико-лабораторного улучшения отмечено не было.

В основной группе, получавшей наряду с общепринятым лечением тимоген, положительный эффект мы отметили в 75%, сомнительный - в 18,3%, отрицательный - в 6,7% случаев (по клиническому наблюдению).

Под влиянием комплексного лечения с применением тиыогена средние величины абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов достигли таковых у здоровых беременных, при этом абсолютное число Т-лимфоцитов увеличивалось в 1,3 раза (р<0,02) относительное -на 9%(р<0,05) Абсолютное количество Т-активных лимфоцитов возросло в 1,4 (р<0,001) раза. Абсолютное количество Т-хелперов при лечении иммуномодулятором повысилось в 2,1 раза, относительное - на 17,9% (р<0,001). Тимоген вызывал уменьшение абсолютного количества Т-супрессоров в 2,4 (р<0,01) раза, а относительного - на 6,3% (р<0,02), что привело к изменению соотношения между Т-хелперами и Т-супрессорами в пользу первых (2,9 против 1,1 у леченных традиционно).

Число О-лимфоцитов уменьшилось под влиянием тимогена в 1,2 (р<0,02) раза, относительное их количество сократилось на 10,8% (р<0,02). Уровень В-лимфоцитов проявлял тенденцию к увеличению.

Уровень О повысился в 1,2 раза, приблизившись к показателю здоровых беременных (р<0,02) (таблица 2).

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТИМОГЕНОМ

Изучаемые Пока- Здоровые бере- Беременные . С гестозом

показатели за- менные до лечения после лечения

тели (п=50) (п=60) (п=60)

лейкоциты -абс. 7016+251 6924+197 6995+243

(в 1 мкл)

лимфоциты -абс. 2457+189 2210+143 2346+175

-% 35+2,7 31,9+3,6 33,5+3,1

Т-лимфоцяты -абс. 1121+95* 795+76** 1057+85

-% 49,3+3,4* 36,0+2,6** . 45,0+3,3

Т-активные -абс. 544+41 514+34** . 714+47***

Изучаемые показатели Показатели Здоровые беременные (п=50) Беременные до лечения (п=60) С гестозом после лечения (п=60)

лимфоциты (в 1 мкл) -% 44,9+2,5* 64,7+4,9 67,5+5,8***

Т-хелперы (в 1мкл) -ябс. -% 857+62* 34,8+4,2* 404+38** 18,2+3,6** 847+76 36,1+3,8

Т-супрессоры (в 1 мкл) -абс. о/ - /0 218+32* 8,9+0,9* 412+38** 18,6+2,4** 289+31 12,3+1,8

Т-х/Т-с 3,9 0,98 2,9

В-лимфоцнты (в 1 мкл) -абс. -% 546+44* 22,2+2,5 397+47 18,0+1,2 496+52 21,1+3,1

О-лимфодиты (в 1 мкл) -абс. -% 700+58 28,4+1,6* 987+54** 44,6+3,5** 793+62 33,8+2,6

С (МЕ/мл) А (МЕ/мл) М (МЕ-мл) 97,0+4,1* 67,4+3,5* 134,0+7,2* 78,4+6,1** 98,5+7,1** 198+8,9** 96,2+5,2 79,1+3,9*** 149+9,2

* - достоверные различия между здоровыми беременными

и беременными с гестозом до лечения. ** - достоверные различия между беременными с гестозом

до и после лечения. *** - достоверные различия между здоровыми беременны ми и беременными с гестозом после лечения.

Следовательно, использование тимогена в лечении гестоза приводит к нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Тимоген в комплексе с обычной терапией оказывает положительное влияние на свертывание крови и фибринолиз у женщин с гестозом, а именно - способствует ликвидации ДВС-синдрома. На это указывает повышение содержания

антитромбина-Ш (на 18%), уменьшение числа положительных реакций на этанол (на 60%), снижение ПДФ (на 58%), активация эуглобулинового (на 22,6%) и хагеман-зависимого (на 26,4%) фибринолиза (таблица 3)

Таблица 3

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТО-ЗОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТИМОГЕНОМ

Изучаемые показатели Здоровые беременные (п=50) Беременные до лечения (п=60) С гестозом после лечения (п=60)

количество тромбоцитов (тыс. в 1 мкл) 280,3+6,0* 196,0+5,8** 238,4+5,3***

время свертывания крови 302+8* 410+13 358+24***

время рекальцп-фккации плазмы (с) 103,0+3,9 128,0+2,1 122+3,4***

протромби новое время (с) 20,70+0,38* 21,80+0,28 22,10+0,18***

тромб и но вое время (с) 28,70+0,53* 36,00+0,55** 32,00+0,42***

КЦВ (с) 45,6+1,3* 61,0+0,5** 58,0+0,6***

антитромбин-III (с) 88,9+2,5* 76,0+0,8** 90,0+1,7

фибриноген (г/л) 4,11+0,19* 5,73+0,66 4,53+0,31

этаноловый тест <%) 40 78 31

Изучаемые показатели Здоровые беременные (п=50) Беременные до лечения (п=С0) С гестозом после лечения (п=00)

фибрпнолиз эугло-буляновьш (мни) 192+9* 248+23** 192+14

фибрпнолиз коа-лшювый (млн) 30,8+2,6* 53,0+0,9** 39,0+1,2***

ПДО (мкг/мл) 72,0+5,8* ' 154,0+13,1** 64,0+6,9

* - достоверные различия между здоровыми беременными

и беременными с гестозом до лечения. ** - достоверные различия между беременными с гестозом

до и после лечения. *** - достоверные различия между здоровыми беременны ми и беременными с гестозом после лечения.

О благоприятном влиянии тимогена при гестозе свидетельствует также восстановление баланса реактантов и контрреактан-тов острой фазы. При введении тимогена отмечено уменьшение а-2-макроглобулина (на 26%), а-1-антитрютсина (на 1Р%), орозомуко-ида (на 20%) - белков, являющихся иммуносупрессивными агентами и ингибиторами свертывания крови и фибринолиза. Одновременно увеличилась концентрация трапсферрина. Эти данные свидетельствуют о регрессии в течении патологического процесса. Наши наблюдения показали, что введение иммунокорректора в комплексную терапию больным гестозом способствует значительному снижению осложнений при беременности и в родах.

Установлено, что на фоне позднего гестоза в среднем в 2 раза чаще, чем у здоровых беременных, развиваются угроза или срыв беременности, фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (р<0,05).

Иммунотропный препарат, по сравнению с традиционной терапией, в 1,5 -.1,7 раза снижал частоту преждевременных родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечении, обусловленных нарушением процессов отделения плаценты и сократительной функции миометрия (р<0,05), что

привело к значительному уменьшению количества оперативных вмешательств и пособий в родах (р<0,05).

В пуэрперальном периоде у родильниц, получавших при беременности общепринятое лечение гестоза, в 1,3-1,6 раза чаще, чем при иммунокоррекции, развивались гнойно-септические заболевания, субинволюция матки, гипогалактия (р<0,05).

Сравнительная оценка состояния детей показала, что при лечении тимогеном новорожденные имели более высокую оценку по шкале Апгар (р<0,05). В раннем нсонатальном периоде у этих детей реже развивались синдром дыхательных расстройств, нарушения гемоликвородинамики, патологическая убыль массы тела, инфекционно-воспали тельные заболевания (р<0,05)

Снижение перинатальной заболеваемости под действием иммунотроппого препарата позволяет предположить, что нормализация иммунитета и гемостаза у матери приводит к восстановлению функциональных взаимоотношений и микроциркуляции в фетоплацентарном комплексе, улучшает состояние внутриутробного плода и повышает адаптационные возможности новорожденного.

Таким образом, применение тимогена в сочетании с комплексной иммунокорригирующей терапией патогенетически обосновано и оказывает положительное влияние на клиническое течение гестоза, иммунитет, гемостаз, реактанты и антиреактанты острой фазы.

ВЫВОДЫ

1. При позднем гестозе имеется напряжение иммунной системы, выражающееся в снижении количества Т-общих лимфоцитов, Т-хелперов, уровня й и увеличении Т-"активных" клеток, Т-супрессоров, О-Лимфоцитов, концентрации А и М.

2. При позднем гестозе развивается хронический ДВС-синдром, проявляющийся в повышении концентрации фибриногена, ПДФ, снижении содержания антитромбина-Ш, увеличении частоты положительных реакций на этанол и протаминсульфат, угнетении фибринолиза. При легкой степени заболевания развивается гиперкоагуляция, при средней и тяжелой - вторичная гипо-коагуляция. Содержание тромбоцитов снижается пропорционально тяжести гестоза.

Наиболее информативными показателями, характеризующими степень тяжести гестоза, являются уровень антитромбина-Ш и фибриногена, концентрация ПДФ и количество тромбоцитов.

3. При позднем гестозе нарушаются острофазовые адаптационные реакции организма беременной: повышается уровень, им-муносупрессивных белков -а-1-антитрипсина, а-2-макроглобулина, орозомукоида. Увеличивается концентрация церулоплазмина. Снижается количество преальбумина и трансферрина. По содержа-

нию преальбумина можно судить о степени тяжести патологического процесса.

4. По сравнению со здоровыми беременными значительно возрастает концентрация ИЛ-1а, ИЛ-1В, ФНОа, ИЛ-8. Наиболее выраженные изменения в содержании цитокинов наблюдаются при среднетяжелой и тяжелой степенях гестоза.

5. Применение нммуномодулятора тимогена при гестозе является патогенетически обоснованным, приводит к восстановлению показателей иммунитета, гемостаза, уровня реактантов и ан-тиреактантов острой фазы и способствует более благоприятному клиническому течению беременности, родов и послеродового периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени тяжести и прогноза течения заболевания рекомендуется внедрить в практику лабораторий родильных домов и женских консультации методы комплексной оценки состояния иммунитета, гемостаза, уровня реактантов и антиреактан-тов острой фазы а также цитокинов. Наиболее информативными в этом аспекте являются тесты: снижение количества Т-общих лимфоцитов, уровня ^ О , изменение со отношения Тх/Тс в пользу последних, повышение концентрации фибриногена, ПДФ, снижение содержания антитромбина-Ш, увеличение частоты положительных реакций на этанол, угнетение фибринолиза, падение уровня преальбумина, повышение концентраций ИЛ-1а, ИЛ-1А, ИЛ-8, ФНОа.

2. Внедрить в клиническую практику терапии гестозов патогенетически обоснованного комплексного метода с включением нммуномодулятора тимогена по 10 мкг. внутримышечно через день на курс 3-4 инъекции, в зависимости от степени тяжести заболева- . ния.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Загородняя Э.Д., Месяцева Ж.В., Тиханова Л.А. и др. Особенности течения беременности у женщин Забайкалья // Морской мед. журнал. - 1994.-№4.-с.26.

2. Загородняя Э.Д., Месяцева Ж.В., Тиханова Л.А. Новые подходы к прогнозу гестоза // Сборник научных работ. -Чита, 1996. -с.72-74.

3. Месяцева Ж.В., Загородняя Э.Д., Тиханова Л.А.. Применение тпмогеяа в комплексной терапии гестоза //Цитомедины (сб. научных трудов). -Чита, 1996. -с.46-47

4. Месяцева Ж.В., Загородняя Э.Д.. Прогностическое значение антигенов системы HLA в возникновении гестоза International J. on immunorehabilitation май - 1996. -№2. -с .138.

5. Загородняя Э.Д., Першина Т.Э., Месяцева Ж.В. и др. Изменения факторов неспецифической резистентности у женщин с угрозой прерывания беременности//Актуальные вопросы прикладной медицины. - Чита, 1996.- с.30-31.

6. Загородняя Э.Д.,' Тиханова Л.А., Месяцева Ж.В. Гестоз (патогенез, диагностика, клиника, лечение, профилактика) // Методические рекомендации. -Чита, 1997 . -39с.

7. Загородняя Э.Д., Новопашина Г.Н., Месяцева Ж.В. и др. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерско-гинекологической практике //Метод, рекоменд. Чита, 1997.-23с.