Комплексная лучевая диагностика дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов у детей

Дрантусова, Наталья Сергеевна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексная лучевая диагностика дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дрантусова, Наталья Сергеевна Обнинск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная лучевая диагностика дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов у детей

На правах/$у/описи 004610047

ДРАНТУСОВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск-2010

~ 7 7(]10

004610047

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ГУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Ольхова Елена Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Тиссен Теодор Петрович;

доктор медицинских наук Буковская Юлия Владиславовна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

л/ У

Защита состоится 2010 г. в '' часов на засе-

дании диссертационного совета Д 001.011.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Медицинском радиологическом научном центре РАМН по адресу: 249036, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королёва, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

40 /X

« »

Автореферат разослан «_» _2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Палыга Г.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания суставов представляют серьезную проблему современной клинической медицины, так как способствуют быстрому развитию тяжелой неполноценности всего опорно-двигательного аппарата. Одним из существенных факторов, влияющих на характер и исход лечебных мероприятий, является полная и своевременная диагностика поражения суставов. Это особенно актуально на ранних стадиях заболевания, когда адекватная терапия может в значительной степени повлиять на характер развития заболевания.

Ранняя диагностика данных изменений у детей представляет еще большие трудности, чем у взрослых пациентов. Это связано с возрастными особенностями строения тазобедренного сустава. Наиболее перспективными лучевыми методами исследования костно-суставного аппарата в последнее время, безусловно, являются рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии (РКТ и МРТ). Основными преимуществами МРТ является отсутствие лучевой нагрузки на ребенка, хорошее выявление изменений мягкотканых, хрящевых и фиброзных структур, а также визуализация изменений костного мозга в субхондральных отделах эпифизов. MP-томографическое исследование высоко информативно на начальных стадиях развития заболеваний суставов (Брюханов A.B., Васильев А.Ю., 2001).

Согласно имеющимся публикациям, ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренных суставов возможно применять у детей разных возрастных групп. Анатомо-физиологические особенности костной системы в детском возрасте позволяют избежать большинства технических трудностей и препятствий, которые ограничивают проведение эхографии у взрослых (Бордиян С.Г., 2006).

В отечественной и зарубежной литературе встречаются многочисленные сообщения, посвященные диагностике дегенеративных заболева-

ний тазобедренных суставов у взрослых. Что касается проблемы ранней выявляемое™ этих процессов в период роста, то пока она не нашла своего разрешения. Лишь в отдельных работах имеются сообщения о наблюдениях диспластического артроза тазобедренного сустава и асептического некроза головки бедренной кости у детей и подростков.

Анализ данных литературы подтвердил высокий диагностический потенциал методов лучевой диагностики при исследовании тазобедренных суставов у детей. К сожалению, до сих пор нет четких описательных картин компьютерно-томографической, магнитно-резонансной и эхографической семиотики дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов у детей. В большинстве работ отражены лишь отдельные аспекты применений РКТ, МРТ, УЗИ в диагностике артроза тазобедренного сустава и асептического некроза головки бедренной кости, поэтому существует необходимость в детализации и уточнении семиотики дегенеративных процессов у пациентов разных возрастных групп и оптимизации диагностики заболевания.

Цель исследования - совершенствование лучевой диагностики дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов у детей.

Задачи исследования:

1. Проанализировать основные этапы современной клинико-лучевой диагностики дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов у детей.

2. Оценить возрастные рентгенометрические показатели и их нарушения у пациентов с дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов.

3. Уточнить сонографическую, компьютерно-томографическую и магнитно-резонансную семиотику различных стадий дегенеративных процессов тазобедренных суставов у детей.

4. Разработать схему комплексного клинико-лучевого обследования больных с дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов, оп-

ределив в нём место ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографий.

5. Доказать значение комплексного лучевого обследования для педиатрии, детской травматологии и реабилитации.

Научная новизна исследования. Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей комплексного использования методов лучевой диагностики в оценке состояния тазобедренных суставов при различных стадиях дегенеративных процессов у детей.

На основании полученного материала впервые детализирована и уточнена рентгеновская, компьютерная и ультразвуковая семиотика дегенеративных изменений тазобедренных суставов, оптимизирована схема лучевой диагностики.

В процессе исследования представлена сравнительная оценка эффективности традиционной рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и эхографии в диагностике различных стадий дегенеративных процессов у детей.

Практическая значимость работы. Практическая значимость работы состоит в совершенствовании лучевой диагностики дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов у детей.

Определен объем и последовательность лучевого обследования у детей с дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов. Представлена чёткая схема применения различных методов лучевой диагностики у детей с учетом стадийности дегенеративного процесса и результатов ранее проведенных исследований.

Показано значение комплексного лучевого исследования на основе высоких технологий для выработки тактики лечения дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов.

Внедрение результатов работы. Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, внедрены в Иркутской государственной детской клинической больнице, в детской городской клинической больнице Святого Владимира (г. Москва), в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уточнена компьютерно-томографическая и эхографическая семиотика различных стадий дегенеративных процессов тазобедренных суставов у детей.

2. Обосновано повышение точности лучевой диагностики дегенеративных изменений тазобедренных суставов путем более широкого использования сонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографий.

3. Разработана усовершенствованная схема лучевой диагностики дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов у детей.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (Барнаул, 2005; 2007), V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики и радиационной безопасности» (Иркутск, 2007; 2008), конференции педиатров (Иркутск, 2007; 2008), на I межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Байкальские встречи» (Иркутск, 2008).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава 12 мая 2010 г. (протокол № 75).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах, иллюстрирована 23 таблицами и 37 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 130 источников, из них 108 отечественных и 22 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач был проведен анализ результатов комплексного кпинико-лучевого исследования 90 пациентов с картиной дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов, средний возраст которых составил 11,3 ± 3,8 года (от 5 до 15 лет) на базе Государственного учреждения здравоохранения «Иркутская государственная областная детская клиническая больница». Стационарное обследование в ортопедо-травматологическом отделении прошли 86 человек (95,6 %), амбулаторное обследование на базе Государственного учреждения здравоохранения «Областная детская консультативная поликлиника» проведено 4 больным (4,4 %).

Группу клинического сравнения составили 38 неизменённых контра-латеральных суставов при монолатеральных процессах.

Обследование больных осуществлялось в условиях специализированной клиники, с тщательным изучением клинического состояния и рент-гено-сонографических изменений.

Все больные в зависимости от тяжести течения процесса были распределены (на основании классификации Коссинской Н.С. с соавт., 1968) по

стадиям заболевания на 3 группы: пациенты с I стадией (43 ребенка -47,8 %), II стадией (35 - 38,9 %), III стадией патологического процесса (12 -13,3%).

Анализируя клинические проявления, были выявлены жалобы на боли в ногах -100,0 %, на хромоту - 66,7 % (n/N = 60/90), нарушение походки - 68,9 % (n/N = 62/90). Болезненность в суставе определялась в подавляющем большинстве случаев - 93,3 % (n/N = 84/90). Относительное укорочение конечности было диагностировано в 73,3 % (n/N = 66/90), абсолютное - в 33,3 % (n/N = 30/90) за счет раннего синостозирования ростковых зон на фоне дегенеративно-дистрофических изменений в суставе. Одним из ранних клинических симптомов было ограничение ротации, которое встречалось в 32,2 % (n/N = 29/90). Значительное ограничение движений в тазобедренном суставе с развитием контрактуры выявлялось на поздних стадиях заболевания у 6 человек - 6,7 % (n/N = 6/90). Сохранение подвижности в тазобедренном суставе в полном объеме зарегистрировано в 12,2% (n/N = 11/90).

Гипотрофия малой и средней ягодичных мышц, высокое стояние большого вертела приводило к нарушению функций ягодичных мышц. Это проявлялось в 40,0% случаев (n/N = 36/90) выраженной хромотой и выявлением симптома Тренделенбурга. Клинически в 24,4 % (n/N = 22/90) изменения были малозаметными на фоне лимфостаза и утолщения жировой клетчатки и диагностировались с помощью лучевых методов исследования (РКТ, МРТ, УЗИ).

Всем детям при поступлении проводили комплексное лучевое обследование. УЗИ выполняли на аппарате «SIGMA-1» (KONTRON, Франция) линейными датчиками на 3,5 и 7,5 МГц. Обзорную рентгенографию тазобедренных суставов делали на следующих аппаратах: в стационаре -«Компакт-Диагност-1» (PHILIPS, Голландия), палатных аппаратах «Поли-Мобиль-1» (SIEMENS, Германия), «МобиРен-МТ», в поликлинических условиях - на аппарате «ЕДР-750» (Венгрия). Рентгеновская компьютерная

томография тазобедренных суставов была проведена с помощью аппарата «SOMATOM ARC»(SIEMENS, Германия). На базе ГУЗ «Иркутский диагностический центр» 33 пациентам была выполнена магнитно-резонансная томография тазобедренных суставов на томографе «GYROSCAN T5-NT» (PHILIPS, Голландия).

Исследования больных начинали с проведения эхографии тазобедренных суставов. Оценивали высоту суставного хряща, состояние эпифиза бедренных костей, изменения в мягких тканях.

Рентгенологическое исследование давало возможность оценить угловые и линейные показатели тазобедренных суставов, а также структуру и форму костей, образующих сустав.

Методом РКТ дополнительно оценивали изменения костных структур, мышечной ткани, вычислялся угол антеторсии.

МРТ-исследование проводилось 33 пациентам с I стадией заболевания (36,7 %) для уточнения изменений в хрящевой ткани и связочном аппарате тазобедренного сустава.

Результаты исследований и их обсуждение

Диагностика дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов проводилась с учетом критериев диагностики артрозов, предложенных Американской коллегией ревматологов (Althman R.D., 1993):

- суставной болевой синдром;

- рентгенологически выявляемые остеофиты головки бедренной кости или вертлужной впадины;

- рентгенологически выявляемое сужение суставной щели (в верхнем, аксиальном и/или медиальном отделе).

Дополнительно определяли субхондральный склероз и кисты на-дацетабулярной области.

РКТ позволяло во всех случаях диагностировать остеофиты по краям вертлужной впадины, сужение рентгеновской суставной щели, в том числе и на ранних стадиях. Костные разрастания на обзорной рентгенограмме определялись только в 13,3 % случаев (у пациентов при III стадии). Рентгеновская суставная щель на прямых рентгенограммах тазобедренных суставов у пациентов с I стадией имела неравномерную ширину в результате децентрации головки бедренной кости. Отчетливое снижение высоты рентгеновской суставной щели отмечалось у больных с выраженными стадиями заболевания (II-III стадиях) - 52,2 % случаев. Субхондральный склероз надацетабулярной области на прямой рентгенограмме визуализировали у 52,2 % (n/N = 47/90) пациентов, на РК-томограмме - у 100,0 %. РКТ-исследование позволяло диагностировать кистозную трансформацию надацетабулярной области (100,0 %). Изменения в мягких тканях в виде атрофии мышц с уменьшением их объема, увеличением и утолщением соединительнотканных прослоек с явлениями жировой дистрофии определялись на РК-томограммах у 65,6 % (n/N = 59/90) пациентов.

Анализ изменений угловых и линейных показателей тазобедренных суставов позволял, в первую очередь, определить заинтересованность в патологическом процессе тазового или бедренного компонентов сустава. Оценку результатов у детей с дегенеративными процессами проводили с учетом референтных значений, полученных при исследовании здоровых суставов.

Полученные статистические значимые отклонения от норм показателей угловых или линейных величин на прямой рентгенограмме не давали возможности судить о наличии или отсутствии у ребенка дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов. Угловые и линейные показатели на прямой рентгенограмме в 4,5 % случаев соответствовали возрастным нормам при наличии качественных изменений в суставах.

Угол антеторсии вычисляли на РК-томограммах. Отмечалось увеличение данного показателя у всех детей с дегенеративными процессами тазобедренных суставов, что составило в среднем 32,7° ± 8,4°.

Эхографию проводили всем пациентам и применяли для визуализации мягкотканных образований, в частности, суставного хряща. Высота суставного хряща измерялась у всех пациентов. За референтное значение приняты данные, полученные при исследовании здоровых коллатеральных суставов при монолатеральном процессе (п = 38). Высота суставного хряща у пациентов старше 8 лет (п = 33) составила 3,2 ± 0,3 мм, у пациентов младше 8 лет (п = 5) - 6,4 ± 0,7 мм.

Снижение высоты гипоэхогенной зоны при дегенеративных заболеваниях тазобедренных суставов происходило в зависимости от стадии патологического процесса (данные для группы детей старше 8 лет, п = 85): I стадия -1,7 ± 0,2 мм; II стадия -1,2 ± 0,2 мм; III стадия - менее 1,0 мм.

МРТ-исследование проводили 33 пациентам с I стадией дегенеративных процессов тазобедренных суставов (36,7 %) для уточнения изменений в хрящевой ткани и связочном аппарате тазобедренного сустава.

Кроме групп по стадиям компенсации больные были распределены на 4 группы по этиологическому фактору (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по этиологическим факторам, ставших причиной развития дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов

Группа Этиологический фактор Абсолютное количество %

I группа Дисплазия тазобедренных суставов 49 54,4

II группа Асептический некроз головки бедренной кости 23 25,6

III группа Травма 9 10,0

IV группы Инфекция 9 10,0

Было выявлено, что наиболее рано формировались и быстро прогрессировали посттравматические (III группа) и постинфекционные (IV группа) дегенеративные изменения в тазобедренных суставах. Патологический процесс у всех пациентов III группы на фоне травмы развился в течение первых 2-х лет после повреждений. В течение первых 3-х лет после перенесенной инфекции развивались дегенеративные изменения в тазобедренных суставах у 55,6 % пациентов IV группы (n/N = 5/9). Дегенеративный процесс на фоне дисплазии (I группа) прогрессировал медленно, в течение 11-12 лет, за исключением случаев позднего оперативного лечения врожденного вывиха бедра (п = 5). У пациентов II группы на фоне асептического некроза головки бедренной кости диагностировался деформирующий артроз тазобедренного сустава в разные сроки от начала основного заболевания (от 10 месяцев до 7 лет).

I группа - дегенеративные изменения тазобедренных суставов на фоне дисплазии. Было отмечено преобладание девочек - 61,2 % (n/N = 30/49).

Недоразвитие суставных поверхностей с нарушением их взаиморасположения было определено в диспластических суставах в 57,1 % (n/N = 28/49) случаев, то есть у всех больных с II и III стадиями. Рентгенологические методы позволили выявить заинтересованность в патологическом процессе бедренного и тазового компонентов сустава. Помимо изменений линейных и угловых показателей тазобедренного сустава имелись нарушения в его структуре и форме в виде гипоплазии головки бедренной кости с отклонениями от нормальных величин линейных размеров, дистрофические изменения в костях таза и проксимального отдела бедренной кости, развития остеофитов.

Нарушение пространственной ориентации проксимального эпифиза бедра в суставной впадине было отмечено у всех больных этой группы (п = 49). Клинически у 55,1 % (n/N = 27/49) это проявлялось нестабильно-

стью сустава в горизонтальной и вертикальной плоскостях, а у 49,0 % (n/N = 24/49) - в виде подвывиха или вывиха головки бедренной кости.

МРТ позволяла выявить изменения в хрящах еще до выраженного снижения высоты суставных хрящей на стадии дегенеративного процесса, который, в первую очередь, проявляется потерей коллагена и отеком хрящевой ткани. Потеря коллагена в суставном хряще сопровождалась повышением интенсивности изображения суставного хряща MP-сигнала на Т2-ВИ и снижением сигнала в Т1-ВИ. На MP-томограммах четко определялись фокальные изменения интенсивности MP-сигнала суставного хряща.

Эхография тазобедренных суставов у больных с артралгиями позволяла диагностировать синовит в виде локального скопления жидкости, отека периартикулярных мягких тканей и расширения суставной щели. Изменение эхогенности суставного хряща эпифиза и снижение его высоты было выявлено у всех больных уже на I стадии заболевания.

Были зарегистрированы I, II, III стадии компенсации.

Первая стадия была диагностирована у 23 человек (n/N = 23/49), что составило 46,9 %. Линейные размеры головки бедренной кости и вертлуж-ной впадины не отклонялись от нормальных величин.

Специфические для дегенеративных процессов симптомы выявлялись на РК-томограммах: мелкие, клювовидные остеофиты (2-4 мм) по краям вертлужной впадины (кальцинированная labrum acetabulare), неравномерность ширины суставной щели. Дополнительно вычислялась площадь субхондрального склероза крыши вертлужной впадины..

Вторая стадия была диагностирована у 22 человек (n/N = 22/49), что составило 44,9 %. Отмечалось уменьшение вертикального размера головки бедра с умеренно выраженной степенью кистовидной перестройки структуры. Клювовидные остеофиты от 4 мм длинной, кистозные полости 3-5 мм в диаметре, плотностью до 40-69 HU, окруженные ободком склероза выявлялись на РК-томограммах.

Наименьшее количество пациентов наблюдалось с третьей стадией (n/N = 4/49). На прямой рентгенограмме определялась грибовидная деформация проксимального эпифиза бедра. Отмечалось недоразвитие вертлужной впадины, что приводило к нарушению пространственной ориентации головки бедренной кости с уменьшением степени костного покрытия последней. Недоразвитие вертлужной впадины у всех больных этой стадии характеризовалось уплощением, удлинением и утолщением дна. Рентгенологически выраженные изменения касались всего сустава, при этом наблюдались: неравномерное сужение суставной щели, кистовидная перестройка головки и впадины, единичные массивные остеофиты по переднему и заднему контуру вертлужной впадины (преимущественно клювовидной формы).

II группа - асептический некроз головок бедер и деформирующий артроз на фоне него. Отмечено незначительное преобладание девочек -56,5 % (n/N = 13/23). У всех пациентов данной группы диагностировался деформирующий артроз I и II стадий компенсации (п = 20 и п = 3, соответственно). Рентгенологическая картина изменений головки бедра на фоне асептического некроза соответствовала II-IV стадиям. Отмечалось, в первую очередь, поражение бедренного компонента тазобедренного сустава. Двухсторонний деформирующий артроз выявлялся при развитии асептического некроза в головках обоих бедер у 15 (n/N = 15/23) пациентов. Односторонний деформирующий артроз на фоне одностороннего асептического некроза головки бедра выявлен у 8 (n/N = 8/23) пациентов, из них в 5 (n/N = 5/23) случаях диагностирован правосторонний и в 3 случаях - левосторонний дегенеративный процесс.

Классические рентгенограммы позволяли выявить изменения, соответствующие разным стадиям асептического некроза (от механического коллапса головки до формирования бесструктурных изолированных фрагментов неправильной формы).

Мелкие клювовидные остеофиты по краям суставных поверхностей (длинной 2-4 мм) хорошо визуализировались при PKT. Костные разрастания в ранние сроки первоначально выявлялись по контуру вертлужной впадины.

Эхография позволяла выявлять снижение высоты суставного хряща еще до видимого снижения рентгеновской суставной щели на классических рентгенограммах. Были диагностированы изменения формы и структуры головки бедренной кости в виде разорванного контура костной поверхности проксимального эпифиза бедра и небольших гиперэхогенных участков разнообразной формы и размеров, которые на рентгенограммах соответствовали асептическим секвестрам.

МРТ давала возможность выявить ранние признаки дегенерации суставного хряща в виде фокусного изменения сигнала, в 17,4 % случаев (n/N = 4/23) точные границы суставного хряща определить было сложно, так как они сливались с изображением суставного выпота и гипертрофированной синовиальной оболочки.

Ill группа - посттравматические дегенеративные изменения тазобедренных суставов. Наблюдались 4 (n/N = 4/90) мальчика и 5 (n/N = 5/90) девочек. Во всех случаях происходила значительная деформация тазобедренного сустава с развитием деформирующего артроза II-III стадий (п= 6 и п = 3, соответственно) с поражением бедренного и тазового компонентов сустава.

Прямая обзорная рентгенограмма позволила выявить деформации головки бедра на пораженной стороне, вертлужной впадины с формированием различной формы остеофитов, изменение структуры проксимального эпифиза бедра за счет кистозной перестройки, асимметричное снижение высоты рентгеновской суставной щели.

РКТ использовали для уточнения пространственной деформации головки бедра, вертлужной впадины, формы и расположения остеофитов, ширины суставной щели на всем протяжении, центрации головки. Прокси-

мальные эпифизы имели неоднородную структуры за счет изменений по типу кистовидной перестройки с гиподенсивными участками 20-30 HU и очагами остеосклероза, плотностью до 300-400 HU. В отличие от группы детей с постинфекционными дегенеративными изменениями тазобедренных суставов, у больных данной группы преобладали гиподенсивные очаги, размеры которых варьировались от 2-4 мм до 10-13 мм, неправильной формы, окруженные склеротическим ободком. У 3 больных кистовидные полости определялись в проекции большого вертела и шейки бедренной кости. Контуры эпифизов были достаточно ровные, без грубых дефектов субхондрального слоя. Была зарегистрирована линия перелома в области шейки бедренной кости со слабо сформированной костной мозолью. Определялись изменения в мягких тканях по типу жировой дистрофии и атрофии мышц на пораженной стороне.

УЗИ применялось для визуализации изменений суставного хряща (неравномерное снижения высоты, неоднородность эхогенности). Отмечалось изменение формы головки бедра и неоднородность ее структуры у всех больных данной группы. Визуализировалось уменьшение толщины мягких тканей за счет атрофии (п = 3).

IV группа - постинфекционные дегенеративные изменения тазобедренных суставов. Наблюдались 9 мальчиков. Во всех случаях происходила значительная деформация суставов с поражением как тазового, так и бедренного компонентов с развитием деформирующего артроза II-III стадий (п = 4 и п = 5, соответственно).

Классическая рентгенография позволяла визуализировать деформации головки бедра на пораженной стороне, уплотнение ее структуры. Отмечалось увеличение размеров проксимального эпифиза бедренной кости за счет развития костных разрастаний. В случае осложнений по типу асептического некроза головки бедренной кости (п = 2), размеры проксимального эпифиза бедренной кости значительно уменьшались. Выявлялись асимметричное уменьшение высоты рентгеновской суставной щели и гру-

бые деформации вертлужной впадины с формированием различной формы остеофитов у всех детей данной группы.

При РКТ определялись некоторые особенности по сравнению с предыдущими группами. Контуры головки бедра у больных данной группы выглядели неровными, "изъеденными", прерывистыми с субхондральными линейными уплотнениями. Проксимальный эпифиз имел неоднородную структуру с множественными гиподенсивными участками 20-30 Н11 и ги-перденсивными полями 500-600 Н1), которые преобладали в большинстве случаев (п = 6). По контуру головки и по краям вертлужной впадины имелись множественные остеофиты небольших размеров (2-6 мм) неправильной формы. Это приводило к деформации суставных поверхностей с нарушением их конгруэнтности и развитием децентрации головки бедра. Неравномерное сужение суставной щели (за счет снижения высоты суставного хряща и децентрации головки бедра) хорошо прослеживалось на всем протяжении. Во всех случаях встречались дегенеративные изменения в надацетабулярной области и крыле подвздошной кости (кистозные полости сочетались с очагами остеосклероза).

УЗИ выявляло неравномерность высоты гипоэхогенной зоны с выраженным снижением на отдельных участках менее 1 мм, повреждения глубоких отделов хряща, которые были представлены в виде неравномерного повышения эхогенности и деформации внутреннего контура неминерализованной зоны суставного хряща. Выявлялась неоднородность эхострук-туры головки за счет множественных, мелких гиперэхогенных очагов.

Схема лучевого обследования детей с дегенеративными процессами в тазобедренных суставах

Все стадии дегенеративных изменений тазобедренных суставов были исследованы по единой диагностической схеме с применением новейших методов лучевой диагностики. Выявлено, что на ранней стадии дегенера-

тивных процессов наибольшей диагностической значимостью обладает сочетание РКТ и УЗИ. РКТ позволяет выявить мельчайшие изменения костных структур. Ультразвуковая диагностика является высокоэффективным методом в выявлении изменений суставного хряща, что позволяет четко определиться со стадийностью процесса. Диагностическая схема представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Диагностическая схема обследования детей с дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов.

Для уточнения изменений в тазобедренном суставе у детей необхо-

димо комплексное использование методов лучевой диагностики. После клинического осмотра у пациентов без оперативного лечения в анамнезе (наличия металлоконструкций) рекомендуется проведение УЗИ и PKT. Если у пациента стоит металлоконструкция, то рекомендуется начинать исследование с прямой рентгенографии тазобедренных суставов (для выявления изменения костных структур, послеоперационного контроля). В дальнейшем, для определения состояния мягких тканей, - УЗИ. МРТ рекомендуется использовать при наличии сомнительных данных УЗИ и РКТ, в частности, когда ни один из этих методов не позволяет точно оценить поражения мягкотканных компонентов сустава.

ВЫВОДЫ

1. Клинические симптомы дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов не специфичны, а традиционное рентгеновское обследование не информативно в 47,8 % у детей с I стадией заболевания.

2. Обследование здоровых суставов у детей разного возраста выявило достоверные изменения рентгенометрических величин (р < 0,05): повышение линейных показателей (вертикальный размер входа в верт-лужную впадину, глубина вертлужной впадины, вертикальный размер головки бедренной кости) и снижение углового показателя (угол наклона крыши вертлужной впадины) в зависимости от возраста. Достоверно значимые отличия от референтных значений (р < 0,05) показателей вертикального размера входа в вертлужную впадину и глубины вертлужной впадины имеют место только у пациентов с II - III стадиями заболевания.

3. Применёние УЗИ позволит оценить снижение высоты суставного хряща в зависимости от стадии заболевания (100,0 %). Достоверное снижение высоты рентгеновской суставной щели на рентгенограммах отмечено в 52,2 %. РКТ высоко информативна в визуализации остеофитов

(100,0 %) и в оценке ширины суставной щели (100,0 %), но без достоверной связи со стадийностью процесса. МРТ позволит достоверно выявлять начальные стадии дегенерации суставного хряща, не определяющиеся другими методами лучевой диагностики (18,2 %).

4. Разработанная схема лучевой диагностики включает в себя обязательное выполнение УЗИ и PKT. В послеоперационном периоде (при наличии металлоконструкции) целесообразно проводить обзорную рентгенографию и УЗИ тазобедренных суставов. Необходимость применения МРТ ограничивается сложными случаями.

5. Комплексное лучевое обследование детей позволит диагностировать дегенеративные заболевания тазобедренных суставов в 100,0 % случаев, что достоверно выше, чем при применении только стандартной рентгенографии (52,2 %). Применение комплексного метода лучевой диагностики особенно важно для детей с 1 стадией, когда основные диагностические критерии заболевания при обзорной рентгенографии отсутствуют, а выявляются только неспецифические функциональные нарушения биодинамики тазобедренного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прямую рентгенографию тазобедренных суставов следует применять для визуализации изменений костных структур у больных с выраженными стадиями заболевания и в качестве контроля за проведенным лечением. Это продиктовано возможностью выполнения метода в условиях операционной и отделения интенсивной терапии с помощью палатных аппаратов.

2. Исследование суставов рекомендуется начинать с эхографии линейными датчиками на 3,5 и 7,5 МГц по стандартным методикам.

3. РКТ проводится всем пациентам с дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов, у которых нет металлоконструкций в об-

ласти исследования. В последнем случае целесообразно проведение прямой рентгенографии.

4. МРТ показана в сложных случаях, когда клиническая симптоматика и УЗИ свидетельствуют о дегенеративных заболеваниях тазобедренных суставов, а данные РКТ являются сомнительными.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дрантусова Н.С., Селиверстов П.В., Кувин С.С. Комплексная лучевая диагностика коксартроза у детей // Современные технологии в педиатрии и хирургии детского возраста: сб. науч. тр. Вып. Ill ИГОДКБ. Иркутск, 2005. С. 29-31.

2. Дрантусова Н.С., Селиверстов П.В., Кувин С.С. Ультразвуковая диагностика дисплазии тазобедренного сустава у детей раннего возраста // Современные технологии в педиатрии и хирургии детского возраста: сб. науч. тр. Вып. III. ИГОДКБ. Иркутск, 2005. С. 28-29.

3. Дрантусова Н.С., Селиверстов П.В. Вычисление рентгенометрических показателей тазобедренного сустава при коксартрозе у детей II Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы: материалы Всерос. науч.-практ. конф., 22-23 сентября. Барнаул, 2005. С. 48-50.

4. Дрантусова Н.С., Селиверстов П.В. Сравнительная оценка лучевых методов диагностики при исследовании тазобедренных суставов у детей с коксартрозом // Материалы Всерос. конгр. лучевых диагностов, 6-8 июня. М., 2007. С. 119-120.

5. Дрантусова Н.С., Селиверстов П.В. Лучевые методы исследования тазобедренных суставов при артрозе в детском возрасте // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы: материалы Всерос. науч.-практ. конф., сентябрь. Барнаул, 2007. С. 52-53.

6. Дрантусова Н.С., Селиверстов П.В. Комплексное применение лучевых методов диагностики при обследовании у детей с коксартрозом II От традиционной рентгенологии к лучевой диагностики: материалы регион, конф. Новокузнецк, 2007. С. 167-171.

7. Дрантусова Н.С. Современное состояние вопроса о коксартрозе у детей (обзор литературы) // Радиология-практика. 2007, №6. С. 65-73.

8. Дрантусова Н.С., Селиверстов П.В. Роль рентгеновской компьютерной томографии в исследовании тазобедренных суставов у детей с коксартрозом // Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии, посвященной 80-летию РНЦРР МЗ РФ: материалы юбилей, науч.-практ. конф. М„ 2008. С. 244.

9. Дрантусова Н.С., Селиверстов П.В., Кувин С.С. Особенности лучевой диагностики диспластического коксартроза в детском возрасте II Байкальские встречи. Актуальные вопросы лучевой диагностики: материалы межрегион, науч.-практ. конф. Иркутск, 2008. С. 129-139.

Ю.Селиверстов П.В., Кувин С.С., Дрантусова Н.С. Диагностика и лечение спондилолистеза при ДДС у детей // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике: материалы 5-й регион, конф. Томск, 2008. С. 167-172.

11. Дрантусова Н.С. Лучевая диагностика высокой степени в детском возрасте II Байкальские встречи: материалы межрегион, науч.-практ. конф. Иркутск, 2008. С. 110-115.

12. Дрантусова Н.С. Особенности течения коксартроза у детей. Методы лучевого обследования тазобедренных суставов в детской практике (обзор литературы) // Байкальские встречи: материалы межрегион, науч.-практ. конф. Иркутск, 2008. С. 116-128.

13. Дрантусова Н.С. Методы диагностики коксартроза у детей с высокой степенью декомпенсации//Лучевая диагностика и терапия. 2010. №2(1). С. 43-46.

14. Дрантусова Н.С. Комплексная лучевая диагностика диспластического коксартроза у детей И Врач-аспирант. 2010. № 3.1(40). С. 151-155.

ДРАНТУСОВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 3/14.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. (3952)46-69-26. E-maii: igiuvpress@yandex.ru

Оглавление диссертации Дрантусова, Наталья Сергеевна :: 2010 :: Обнинск

Список сокращений

Введение

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТАЗОБЕДРЕННЫХ 10 СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ (обзор литературы)

1.1. Актуальность проблемы

1.2. Этиология и патогенез

1.3. Классификации и клинико-рентгенологическая характеристика дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов

1.4. Методы визуализации тазобедренных суставов

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика собственного материала

2.2. Характеристика методов исследования

ГЛАВА 3. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Лучевая семиотика дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов у детей

3.2. Комплексная лучевая диагностика отдельных этиологических форм дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов у 73 детей

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Дрантусова, Наталья Сергеевна, автореферат

Актуальность проблемы

Заболевания суставов представляют серьезную проблему современной клинической медицины, так как способствуют быстрому развитию тяжелой неполноценности всего опорно-двигательного аппарата. Хронический характер течения процесса, прогрессирование анатомических и функциональных нарушений в этой системе организма становятся одной из причин временной и стойкой утраты трудоспособности. За последние годы в России, как и во всем мире, наблюдается рост патологии костно-мышечной системы. По данным статистики, заболевания тазобедренных суставов являются одной из ведущих причин в структуре заболеваемости населения Российской Федерации (И. А. Бородина, 2005, О. Н. Квашина, 2004).

Одним из существенных факторов, влияющих на характер и исход лечебных мероприятий, является полная и своевременная диагностика поражения суставов. Это особенно актуально на ранних стадиях заболевания, когда адекватная терапия может в значительной степени повлиять на характер развития заболевания.

Ранняя диагностика данных изменений у детей представляет еще большие трудности, чем у взрослых пациентов. Это связано с возрастными особенностями строения тазобедренного сустава. Большое значение в распознавании дегенеративных процессов тазобедренных суставов играют лучевые методы исследования. На прямой рентгенограмме ранние проявления дегенерации: субхондральный склероз и кистовидную перестройку костной ткани, у детей определить сложно. Такая проблема возникает потому, что данные изменения, возможно визуализировать на рентгенограмме только после полной оссификации костей. Выявление снижения высоты суставной щели, осложнено по причине меняющегося с возрастом расстояния между оссифи-цированными частями головки и впадины. Более характерным для пациентов до 15 лет является состояние, обозначаемое в литературе прекоксартроз (Н. С. Синица, 2000).

Наиболее перспективными лучевыми методами исследования костно-суставного аппарата в последнее время, безусловно, являются рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография (РКТ и МРТ). При этом чувствительность РКТ в диагностике заболеваний суставов составляет 100%, специфичность - 87,7%, точность - 95,6% (Селиверстов П.В., 2000).

Основными преимуществами МРТ является отсутствие лучевой нагрузки на ребенка, хорошее выявление изменений мягкотканых, хрящевых и фиброзных структур, а также визуализация изменений костного мозга в суб-хондральных отделах эпифизов. MP-томографическое исследование высокоинформативно на начальных стадиях развития заболеваний суставов (Брюханов A.B., Васильев А.Ю., 2001).

В отечественной и зарубежной литературе встречаются многочисленные сообщения, посвященные диагностике дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов у взрослых. Что касается проблемы ранней выявляемое™ этих процессов в период роста, то пока она не нашла своего разрешения. Лишь в отдельных работах имеются сообщения о наблюдениях диспла-стического артроза тазобедренного сустава и асептического некроза головки бедренной кости у детей и подростков.

Анализ литературных данных подтвердил высокий диагностический потенциал методов лучевой диагностики при исследовании тазобедренных суставов у детей. К сожалению, до сих пор нет четких описательных картин компьютерно-томографической, магнитно-резонансной и эхографической семиотики дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов у детей. В большинстве работ отражены лишь отдельные аспекты применений РКТ, МРТ, УЗИ в диагностике артроза тазобедренного сустава и асептического некроза головки бедренной кости, поэтому существует необходимость в детализации и уточнении семиотики дегенеративных процессов у пациентов разных возрастных групп и оптимизации диагностики заболевания.

Цель исследования

Совершенствование лучевой диагностики дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов у детей.

Задачи исследования

4. Разработать схему комплексного клинико-лучевого обследования больных с дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов, определив в нем место ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Научная новизна исследования

Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей комплексного использования методов лучевой диагностики в оценке состояния тазобедренных суставов при различных стадиях дегенеративных процессов у детей.

На основании полученного материала впервые детализирована и уточнена рентгеновская компьютерная и ультразвуковая семиотика дегенеративных изменений тазобедренных суставов, оптимизирована схема лучевой диагностики.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы состоит в совершенствовании лучевой диагностики дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов у детей.

Определен объем и последовательность лучевого обследования у детей с дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов. Представлена четкая схема применения различных методов лучевой диагностики у детей с учетом стадийности дегенеративного процесса и результатов ранее проведенных исследований.

Внедрение результатов работы

Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, внедрены в Иркутской государственной детской клинической больнице, в детской городской клинической больнице Святого Владимира (г. Москва), в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета.

Основные положения, выносимые на защиту

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (Барнаул, 2005, 2007), V межрегионарной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики и радиационной безопасности» (Иркутск, 2007, 2008), конференции педиатров ( г. Иркутск, 2007, 2008), на Первой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Байкальские встречи» (Иркутск, 2008г.).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико

Стоматологический Университет» 24 октября 2008 года (Протокол №59). Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для публикации научных работ, отражающих основное содержание кандидатских диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах, иллюстрирована 23 таблицами и 37 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 130 источников (108 на русском и 22 - на иностранных языках).

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная лучевая диагностика дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов у детей"

ВЫВОДЫ

Клинические симптомы дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов не специфичны, а традиционное рентгеновское обследование не информативно 47,8 % у детей с I стадией заболевания. Обследование здоровых суставов у детей разного возраста выявило достоверные изменения рентгенометрических величин (р<0,05): повышение линейных показателей (вертикальный размер входа в вертлужную впадину, глубина вертлужной впадины, вертикальный размер головки бедренной кости) и снижение углового показателя (угол наклона крыши вертлужной впадины) в зависимости от возраста. Достоверно значимые отличия от референтных значений (р<0,05) показателей вертикального размера входа в вертлужную впадину и глубины вертлужной впадины имеют место только у пациентов с II-III стадиями заболевания. Применение УЗИ позволит оценить снижение высоты суставного хряща в зависимости от стадии заболевания (100,0%). Достоверное снижение высоты рентгеновской суставной щели на рентгенограммах отмечено в 52,2 %. РКТ высоко информативна в визуализации остеофитов (100,0 %) и в оценке ширины суставной щели (100,0 %), но без достоверной связи со стадийностью процесса. МРТ позволит достоверно выявлять начальные стадии дегенерации суставного хряща, не определяющиеся другими методами лучевой диагностики. (18,2 %).

Разработанная схема лучевой диагностики включает в себя обязательное выполнение УЗИ и РКТ. В послеоперационном периоде (при наличии металлоконструкции) целесообразно проводить обзорную рентгенографии и УЗИ тазобедренных суставов. Необходимость применения МРТ ограничивается сложными случаями.

Комплексное лучевое обследование детей позволит диагностировать дегенеративные заболевания тазобедренных суставов в 100,0 % случаев, что достоверно выше, чем при применении только стандартной рентгенографии (52,2 %). Максимальное значение комплекс применяемых методов лучевой диагностики имеет у детей с I стадией, когда основные диагностические критерии заболевания при обзорной рентгенографии отсутствуют, а выявляются только неспецифические функциональные нарушения биодинамики тазобедренного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прямую рентгенографию тазобедренных суставов, возможно, применять для визуализации изменений костных структур у больных с выраженными стадиями заболевания и в качестве контроля за проведенным лечением. Это продиктовано возможностью выполнения метода в условиях операционной и отделения интенсивной терапии с помощью палатных аппаратов.

2. Исследование суставов рекомендуется начинать с сонографии линейными датчиками на 3,5 и 7,5 МГц по стандартным методикам.

3. Рентгеновская компьютерная томограмма проводится всем пациентам с дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов, у которых нет металлоконструкций в области исследования. В последнем случае целесообразно проведение прямой рентгенографии.

4. Магнитно-резонансная томография показана в сложных случаях, когда клиническая симптоматика и УЗИ свидетельствуют об дегенеративных заболеваниях тазобедренных суставов, а данные РКТ являются сомнительными.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Дрантусова, Наталья Сергеевна

1. Абельцев В.П. Десятилетний опыт эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе // Вестник травматологии и ортопедии. 2002. № 1. С.35-38.

2. Абельцев В.П. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Рациональный подход // Тезисы докладов Междунар. симп., 9-12 октября 2000 г. Москва, 2000. С. 18-20.

3. Аврунин A.C., Корнилов Н.В., Неверов В.А., Григорьев A.M., Борк А.Ю. Биоритмическая характеристика обострений дегенеративно-дистрофического процесса у пациентов с поражением тазобедренного сустава // Вестник хирургии. 2003. Т. 162. № 3. С.49-53.

4. Акбаров C.B., Копьева Т.Н., Голоденко В.И. К вопросу о классификации и критериях диагностики хронических артритов у детей // Ревматология. 1991. №2. С.40-42.

5. Андрианов В.Л., Камоско М.М., Садофьева В.И., Тихоненков Е.С. Стадии развития диспластического коксартроза у детей // Вестник травматологии и ортопедии. 1987. № 4. С. 19-22.

6. Астапенко М.Г., Баятова К.В, Чепой В.М. Клинические формы и варианты течения первичного деформирующего остеоартроза И Ревматология. -1986. №4. С.10-13.

7. Астапенко М.Г., Баятова К.В. О клинике и классификации первичного деформирующего остеоартроза // Терапевтический архив. 1988. Т. 60. № 4. С.120-123.

8. Атаджанов Б., Давлятов К. Клиника и лечение деформирующего артроза тазобедренного сустава // Сборник научных трудов «Повреждения и заболевания крупных суставов конечностей». Ташкент, 1986. С. 14-16.

9. Бадамшина Л.М., Зубарева Е.А., Туманов Л.Б., Перчаткина Г.В., Китаев C.B., Кляцкий Ю.Ю. Остеохондропатии у детей. Сравнительный анализлучевых методов исследования // Медицинская визуализация. 2004. № 3. С.74-81.

10. Бадамшина Л.М., Щетинин В.В., Зубарева Е.А., Голоденко В.И., Кляц-кий Ю.Ю. Ультразвуковая семиотика заболеваний голеностопного сустава у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. №3. С. 102-108.

11. Балацкая И.А. Влияние гиперборической оксигенации на состояние центральной гемодинамики у больных коксартрозом, оперированных методом тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Сибирский медицинский журнал. 2002. № 3. С.13-17.

12. Баранова Л.Ю., Дроздова Л.А. Состояние детской инвалидности в Иркутской области в 2001-2002 г.г. // Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Иркутск, 2003. С.83-88.

13. Берченко Г.Н. Патоморфологическая характеристика тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе. Патология. Руководство. Под ред. Пальцева М.А., Паукова В.С., Улумбекова Э. Москва, 2002. С.565-597.

14. Бородина И.А., Агафонова Л.О., Лизарева Л.И., Королева Л.М., Жданко Т.А. Анализ первичной инвалидности детей до 18 лет, проживающих в городе Иркутске и Иркутском районе за 2002-2003 г.г. // Вестник социальной защиты. Иркутск, № 3(19). 2004. С. 108-112.

15. Бордиян С.Г. Дифференциальная диагностика острых воспалительных заболеваний тазобедренного сустава у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.35 / С-П ГПМА. Санкт-Петербург, 2006. 19 с.

16. Брюханов A.B., Васильев А.Ю. Магнитно-резонанстная томография в диагностике заболеваний суставов. Барнаул, 2001. 198 с.

17. Васильев А.Ю., Золотарев A.B. Значение рентгеновской компьютерной томографии в диагностике некоторых заболеваний тазобедренного сустава // Возможности современной лучевой диагностики в медицине. — Москва, 1995. С.206-207.

18. Вершинин A.B., Литвина Е.А., Скороглядов A.B., Морозова Л.А. Компьютерная томография при переломах вертлужной впадины // Радиология-практика. 2005. № 3. С.26-27.

19. Власова Е.Б., Цветкова И.Г., Картушин В.В. и др. Радиационная безопасность при использовании методов лучевой диагностики у детей // Сборник ГСППМА Тез. Докл. СПб., 1996. С.32-35.

20. Вовченко А. Я., Куценок Я.Б., Зинченко В.В. Наш опыт ультразвуковой диагностики дисплазии тазобедренного сустава // Вестник ортопедии, травматологии и протезирования. 2004. № 2. С.41-45.

21. Волков М.Б. Болезни костей у детей. М.: Медицина, 1985. - 214 с.

22. Волков М.Б., Тер-Егиазаров Г.М., ЮкинаГ.П. Врожденный вывих бедра. М.: Медицина, 1972. 156 с.

23. Вырва Е.П., Васильева Е.А. Эффективность реабилитации детей с болезнью Пертеса в ОРЦ «Сосновая горка» // Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Иркутск, 2003. С.203-206.

24. Головкин С.И., Шабалдин A.B., Казакова JI.M. Иммуногенетическая характеристика транзиторного синовита и болезни Пертеса у детей // Педиатрия. 2004. № 4. С.20-22.

25. Головкин С.И., Шабалдин A.B., Казакова J1.M К вопросу о классификации транзиторного синовита тазобедренного сустава у детей // Педиатрия. 2004. № 4. С. 102-105.

26. Граф Р. при участии Чаунер К., Франко П., Jlapxepa К. Сонография тазобедренных суставов новорожденных. Диагностические и терапевтические аспекты. 5-е изд. перераб. и расшир. - Издание Томского университета, 2005. - 196 с.

27. Дауров А.Ш. Хирургическое лечение детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22, 14.00.16. Самара, 1999.-16 с.

28. Диваков М. Г., Болобошко К.Б. Ранняя ультразвуковая диагностика ос-теохондропатии головки бедра // Новости лучевой диагностики. 1999. №2. С.12-13.

29. Дольницкий О. В., Радомский A.A. Синовиальная среда сустава при болезни Пертеса (эхографическое исследование) // Ортопедия и травматология. 1988. № Ю. С. 1-6.

30. Ерофеев В.Н. Ранняя диагностика дисплазии тазобедренных суставов у детей первых месяцев жизни // Детская хирургия. 2004. № 2. С.46—49.

31. Ермак Е.М. Ультразуковые критерии оценки структуры суставного хряща и субхондральной кости // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. № 5. С. 102-114.

32. Еськин H.A., Михайлова JI.K. Ультрасонографическая оценка состояния тазобедренных суставов у новорожденных // Вестник травматологии и ортопедии. 2003. № 4. С.23-28.

33. Железинская Н.В. Эхографические синдромы неспецифических артритов // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, 22-23 сентября 2005 г. Барнаул, 2005. С.63-65.

34. Заболотных И.И., Балабуткина В.М, Парилова В.А. Использование тепловидения для диагностики синовита, бурсита, тендовагинита у больных деформирующим остеоартрозом//Ревматология. 1990. № 2. С.48-50.

35. Завадовская В.Д., Килина О.Ю., Куражов А.П., Зоркальцев М.А. Сцин-тиграфия с 199 Т1-хлоридом в выявлении воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата // Медицинская визуализация. 2003. №3. С. 102-105.

36. Зоря В.И., Проклова Е.В. Посттравматический протрузионный коксар-троз // Вестник травматологиии ортопедии. 2001. № 4. С.38-41.

37. Зубарев A.B. Диагностический ультразвук: Костно-мышечная система. -М.: Стром, 2002. 136 с.

38. Имамалиев A.C., Зоря В.И., Паршиков М.В. Рентгенанатомическая характеристика тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. № 3. С.9-13.

39. Имамалиев A.C., Зоря В.И Деформирующий коксартроз // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. № 4. С.63-70.

40. Имамалиев A.C., Зоря В.И., Паршиков М.В., Попов A.B. К вопросу о классификации диспластического коксартроза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. № 4. С. 14-19.

41. Кадурина Т.И., Ледащева Т.А., Воробьев A.C. Диагностические возможности термографии при заболеваниях суставов у детей // Педиатрия. 1988. № 3. С.40-43.

42. Касаткин Ю.Н., Поцыбина В.В., Левчук Д.И. Остеосцинтиграфия приiсистемных поражениях опорно-двигательного аппарата: параметрынормы, проблемы визуализации и анализа // Радиология-практика. 2003. № 3. С.31-37.

43. Квашина О.Н. Анализ первичной инвалидности лиц старше 18 лет с заiболеваниями костно-мышечной системы в Иркутской области за 2003 год // Вестник социальной защиты. Иркутск, № 3(19). 2004. С.56-62.

44. Климец Е.И., Багровец Ю.К. Клинико-ультрасонометрический скрининг гипопластического формирования связочного аппарата коленного сустава у детей и подростков с фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани // Педиатрия. 2005. № 1. С.48-51.

45. Корж A.A., Тихоненков Е.С., Андрианов В.Л., Метелева З.М., Поздни-кин Ю.И. Диспластический коксартроз. М.: Медицина, 1986. - 238 с.

46. Косинская Н.С. Возможности выявления по рентгенологическим данным состояния компенсации нарушений функций костно-суставного аппарата. Л.: Медгиз, 1968. - 27 с.

47. Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. Л.: Медгиз, 1961. - 62 с.

48. Косинская Н.С. Нарушения развития костно-суставного аппарата. Л.: Медгиз, 1961.-58 с.

49. Косинская Н.С. Связь дегенеративно-дистрофических поражений суставов с функциональной нагрузкой // Экспертиза трудоспособности и трудоустройство инвалидов. Л.: Медгиз, 1959. - Вып. 2. - С.259-266.

50. Красовская Т.В., Сафонова М.В. Комплексная ультразвуковая и рентгенологическая диагностика воспалительных заболеваний костей и суставов у детей первого года жизни // Медицинская визуализация. -2000. № 3. С.41-46.

51. Крисюк А.П. Деформирующий коксартроз у детей и подростков: Авто-реф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22 / КНИИО. Киев, 1977. - 36 с.

52. Крисюк А.П. Диспластический коксартроз у детей и подростков // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. № 3. С. 1-4.

53. Кулаженко Е.В. Значение принципа сохранения конгруэнтности в лечении детей с болезнью Пертеса // Вестник морской медицины. 2000. №4. С.12.

54. Курзанцева О.М., Мурашковский А.Л. Применение ультразвукового метода исследования в ранней диагностике деформирующего остеоартроза // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. № 2. С. 176.

55. Лагунова И.Г. Рентгенанатомия скелета. М.: Медицина, 1981. - 368 с.

56. Лукьянченко А.Б. Компьютерная томография в диагностике мягкоткан-ных опухолей конечностей и туловища // Вестник рентгенологии. -1991. № 2. С.70-75.

57. Мажуга П. М. Источники трофики и структурного самовосполнения суставного хряща // Морфология. 1999. Т. 115. № 1. С.43-50.

58. Машков В.М. Лечение диспластического коксартроза у больных молодого возраста // Сборник научных трудов «Заболевание крупных суставов у детей», Ленинград, 1989. С.68-70.

59. Майкова-Строгонова B.C., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. Конечности. Л.: Медина, 1957. - 483 с.

60. Малахов O.A., Морозов А.К., Огарев Е.Б., Косова И.А. Значение искусственного контрастирования тазобедренного сустава у детей и подростков при различных методах лучевой диагностики // Вестник травматологии и ортопедии. 2002. № 3. С.70-75.

61. Малахов O.A., Леванова И.В., Кралина С.Э., Шарпарь В.Д. Ошибки и осложнения при консервативном лечении врожденного вывиха бедра у детей // Вестник травматологии и ортопедии. 2003. № 4. С.28-33.

62. Мансуров А.Р., Кадыров Ф.С., Абдуразаков P.P. Электрорентгенография в диагностике артритов // Медицинский журнал Узбекистана. 1983. № 12. С.53-55.

63. Морозов А.К., Огарев Е.В., Малахов O.A., Банаков В.В., Косова И.А. Искусственное контрастирование тазобедренного сустава у детей и подростков (рентгено-анатомическое исследование) // Вестник рентгенологии и радиологии. 2004. № 2. С.38-43.

64. Неверов В.А., Курбанов С.Х. Восстановительное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов // Вестник хирургии. -2004. Т. 163. №2. С.97-98.

65. Нуждин В.И., Берченко Г.Н., Кудинов O.A. Клинико-морфологические особенности коксартроза с кистовидной перестройкой и качество вторичной фиксации бесцементных тотальных эндопротезов // Вестник травматологии и ортопедии. 2003. № 2. С.9-14.

66. Павлова М.Н., Крамаренко Г.Н., Истомина И.С. Патоморфологическая характеристика суставного хряща при нарушении конгруэнтности суставных поверхностей // Ортопедия, травматология и протезирование. -1980. №10. С.30-33.

67. Проклова Е.В. Протрузионный коксартроз (клиника, диагностика, особенности эндопротезирования): Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22 / МГМСУ. М., 2002. - 27 с.

68. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA М.: Медиа Сфера, 2002. -312 с.

69. Рейнберг С.А К рентгенодиагностике остеохондропатий // Вестник рентгенологии и радиологии. 1925. № 3. С. 199-220.

70. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. -М.: Медицина, 1964. Кн. 1-2.

71. Релин В.Е., Гордиенко Д.И. Коксартроз: причины, клиника, лечение // Лечащий врач. 1999. № 10. С.8-10.

72. Рохлин Д.Г. Рентгенодиагнодиагностика заболеваний суставов. Л.: Медгиз, 1939. - 137 с.

73. Садофьева В.И. Рентгеноанатомия опорно-двигательной системы у детей. Л.: Медицина, 1990. - 216 с.

74. Свиридов Н.К., Глаголев H.A., Наполов Ю.К. Европейское общество мышечно-скелетной радиологии (ESSR). Седьмое ежегодное собрание, 27-28 октября 2000 г. Лейден, Голландия // Медицинская визуализация. 2002. № 1.С.130-131.

75. Селиверстов П.В. Лучевая диагностика болезни Легг-Кальве-Пертеса: Дис. канд. мед. наук: 14.00.19. Обнинск, 2000. — 133 с.

76. Синица Н.С. Хирургическое лечение диспластического коксартроза у детей и подростков: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22 / КГМУ. -Кемерово, 2000. 25 с.

77. Смирнов A.B. Рентгенологическая диагностика первичного идеопатиче-ского остеоартроза // Русский медицинский журнал. — 2001. Т. 9, №7. С. 19-23.

78. Смирнова Н.Г. Алгоритм клинической и рентгенологической оценки функционального состояния тазобедренных суставов //Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Иркутск, 2003. С.73-77.

79. Спрейс И.Ф., Алферова М.А., Михалевич И.М., Рожкова Н.Ю. Основы прикладной статистики// Учебное пособие. Иркутск, 2003. 101 с.

80. Стоматин С.И., Морару А.Т. Диагностика и лечение врожденного вывиха бедра. Кишинев, 1986. - 217 с.

81. Тихоненков Е.С. Возрастные особенности развития и строения тазобедренного сустава у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. -1979. № 10. С. 13-18.

82. Тихоненков Е.С. Остеотомии таза при лечении детей и подростков с диспластическими пре- и коксартрозами // Сборник научных трудов «Заболевание крупных суставов у детей». Ленинград, 1989. С.61-64.

83. Требушенков А.Ю. Лучевая диагностика поражений скелетно-мышечной системы (по материалам Европейского конгресса радиологов 2004) // Радиология-практика. - 2005. № 1. С.41-44.

84. Фадеев Н.П., Сухов В.Ю., Хубулова Г .Г. Возможности сцинтиграфии с меченными аутолейкоцитами в обнаружении очагов воспаления и нагноения // Вестник рентгенологии и радиологии. 2002. № 3. С.45-50.

85. Фищенко И.П. Диспластический коксартроз у детей и подростков (клиника, диагностика и лечение): Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22. -Москва, 1992. 26 с.

86. Цваймюллер К., Декнер А., Кунфершмидт Н. Эндопротезирование при диспластическом коксартрозе // Эндопротезирование крупных суставов: Симпозиум с международным участием. 2000 г. М., 2000. С.121-129.

87. Цыганкова Е.Е. Ранняя диагностика дисплазий тазобедренных суставов у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22 / ИГМУ. Иркутск, 1995. 16 с.

88. Чепой В.М. Диагностика и лечение заболеваний суставов. М.: Медицина, 1981.-303 с.

89. Шевцов В.И., Куртов В.М., Меньшиков Т.И. Возможности ранней диагностики остеохондропатии тазобедренного сустава с помощью метода ультрасонографии // Гений ортопедии. 1999. № 3. С.9-13.

90. Шостак А.Н. Остеоартроз современные подходы к диагностике и лечению // Русский медицинский журнал. - 2003. Т. 11, № 14; С.24-28.

91. Эулдеринк Ф. Деструкция суставного хряща при дегенеративных и воспалительных суставных заболеваниях // Ревматология. 1989. №2. С.68-72.

92. Bergman A.G., Willen Н.К., Lindstrand A.L. et al. Osteoarthritis of the knee: correlation of subchondral MR signal abnormalities with histopathology and radiographic features // Skeletal Radiol. 1994. V. 23. P.445-448.

93. Bohndorf К Osteochondritis (osteochondrosis) dissecans: a review and new MR-classification // Eur. Radiology. 1998. V. 8. P. 103-113.

94. Bohndorf К. Role of MRI in staging osteochondrosis dissecans. Abstracts of the First European Congress of MRI in Joint Diseases 26-29 june 1997, Porto-roz, Slovenia // Eur. Radiology. 1997. V. 7. P.973.

95. Brossmann J., Preidler K., Daenen B. et al. Imaging of osseous and cartilaginous intraarticular bodies in the knee: comparison of MR imaging and MR arthrography with CT and CT arthrography in cadavers // Radiology. 1996. V. 200. P.509-517.

96. Buckland-Wright C., Macfarlane D., Lynch J. et al. Quantitative microfocal radiographic assessment of disease and progression in osteoarthritis of the hand//J.Rheumatol. 1990. V. 18. P.40-41.

97. Chan W.P., Lang P., Stevens M.P. et al. Osteoarthritis of the knee: Comparison of radiography, CT and MRI to access extent and severity // Am.J.Roentg. -1991. V. 157. P.799-806.

98. Chandnani V.P., Ho C., Chu P. et al. Knee hyaline cartilage evaluated with MR imaging: a cadaveric study involving multiple imaging sequences and intraarticular injection of gadolinium and saline solution // Radiology. 1991. V. 178. P.557-561.

99. Christensen S.B. Osteoarthrosis: changes in bone, cartilage and synovial membrane in relation to bone scintigraphy //Acta Orthop.Scand. 1985. V. 56. P.41-43.

100. Cooper C., Cushnaghan J., Kirwan J. et al. Radiographic assessment of the knee joint in osteoarthritis // Ann.Rheum.Dis. 1992. V. 51. P.80-82.

101. Dijke C.F., Peterfy C.J., Genant H.K. Animal models of arthritis for contrast enhanced MRI. Abstracts Of the First European Congress Of MRI in Joint Diseases 26-29 June 1997, Portoroz, Slovenija. // Eur. Radiol. 1997. V. 7. P.975.

102. Dumbadze, N.G., Davitaia I.V. Referential features and results of sonographic screening of coxal joint in newborns // Georgian medical news. 2000. №6(63). P.14 -15.

103. Fife R.S. Relationship between arthroscopic evidence of cartilage damage and radiographic evidence of joint space narrowing in early osteoarthritis of the knee // Arthritis Rheum. 1991. V. 34. P.277-282.

104. Futami T., Kasahara Y., Suzuki S. et al. Ultrasonography in transient synovitis and early Perthes disease // J. Bone and Joint Surg. 1991. Vol. 73-B, № 4. P.635-639.

105. Harrison M. H. M., Blakemore M.E. A study of the «normal» hip in children with unilateral Perthes' disease // J. Bone and Joint Surg. 2000. Vol. 62-B, № 1. P.31-36.

106. Hattori K., Takakura Y., Morita Y. Can ultrasound predict histological findings in regenerated cartilage? // Rheumatology (Oxford). 2004. V. 43. № 3. P.302-305.

107. Hutton C.W., Higgs E.R., Jackson P.C. et al. 99mTc-HMDP bone scanning in generalized osteoarthritis. The four hour bone scan image predicts radiographic change //Ann.Rheum.Dis. 1986. V. 45. P.622-626.

108. Linnenbaum F. J., Woltering H., Karbowski A., Harle A. Ultrasonography of the hip for Perthes' disease // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1999. № 108. P.166-172.

109. Tarhan S., Unlu Z. Magnetic resonance imaging and ultrasonographic evaluation of the patients with knee osteoarthritis: a comparative study // Clin. Rheumatol. -2003. V. 22. № 3. P. 181-188.

110. Volosheniuk A. N. Endoprosthetics of the hip joint in non-standard clinical situations // Doklady Natsionalnoi Akademii Nauk Belarusi, March-April, 2005. Belarus., 2005. P.83-85.

111. Yu Y.L., Yu J.F., Chen L.B. 99m-Tc-MIBI and 201Ti imaging of thyroid with cold nodule // Eur. J. Nuklear Medecine. 2001. № 8. P. 1206.