Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III и IV стадии

005533754

На правах рукописи

КАЮМОВ АНДРЕЙ ЮРЬЕВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЛЕННОГО СУСТАВА III И IV СТАДИИ

14.01.15 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 6 СЕН 2013

Нижний Новгород - 2013

005533754

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Ежов Юрий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ахтямов Ильдар Фуатович -заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России.

доктор медицинских наук, профессор Королев Святослав Борисович - заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им. М.В. Колокольцева ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится & »dPA^T^t/?Я 2013 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д208.061.01 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603081, Нижний Новгород, ул. Медицинская, 3-а).

Автореферат разослан «^у_Я> CLcz^^J^JP с/^ 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

профессор Паршиков Вячеслав Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Наиболее распространенным заболеванием опорно-двигательной системы является деформирующий остеоартроз. Чаще всего дегенеративно-дистрофические поражения наблюдаются в коленном и тазобедренном суставах (Давид Эммануэль, 1996; Коваленко В.Н., Корнилов Н.В., 2000; Борткевич О.П., 2003; Макушин В.Д., Чегуров O.K., Горди-евских Н.И., 2003; Оганесян О.В., 2004; Корнилов H.H., Куляба Т.А., 2005,2008; Тихилов P.M., 2010).

Остеоартроз — заболевание, которое является одной из главных причин мышечно-скелетной боли, приводящее к нетрудоспособности и инвалидности (Шаповалов В.М., 2007; Доколин С.Ю., 2008; Зоря В.И., 2010). Из наиболее часто встречающихся заболеваний крупных суставов ведущее место занимает гонартроз. (Королёв A.B., Закирова А.Р., 2010).

Деформирующий остеоартроз коленного сустава (гонартроз) встречается у 54,7-69,7% больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, поражая до 10-12% взрослого населения, причем больные с поздними стадиями заболевания, составляют до 75% (Корнилов Н.В., 2000; Насонов Е.Л., 2001; Гилев Я.Х., 2003; Григорян Б.С., Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., 2003; Ирисметов М.Э., Шама-тов Х.Ш., 2003; Корнилов H.H., 2007; Куляба Т.А., 2009; Лазишвили Г.Д., Шпаковский Д.Е., 2010; Маланин Д.А., 2010).

Ведущими клиническими симптомами заболевания являются боль, деформация и ограничение движений суставов, приводящие к функциональной недостаточности. Нужно отметить, что причины и механизмы болевого синдрома при остеоартрозе многообразны, а взаимосвязь между выраженностью болей и рентгенологическими изменениями нередко отсутствует (Доколин С.Ю., 2008).

В целом остеоартроз — это заболевание преимущественно суставного хряща, хотя изменения в субхондральной кости также важны. Сложность патогенеза этого заболевания определяется особым строением гиалинового хряща, состоящего из клеток (хондроцитов) и мат-

рикса, представленного трехмерной сетью коллагеновых волокон, в основном II типа, протеогликанами и гиалуроновой кислотой. Хондро-циты (клетки хряща), по-видимому, играют главную роль в физиологическом обмене хряща и деградации матрикса при остеоартрозе. Изменения субхондральной кости, видимые на рентгенограммах у больных с установленным остеоартрозом, скорее позволяют предполагать их важную роль в развитии заболевания, чем рассматривать их как следствие повреждения хряща. Известно, что целостность хряща зависит от механических свойств подлежащей кости. Изменение субхондральной кости, например, после повторных микропереломов, вызывает неравномерное распределение давления на хрящ (Корнилов H.H. с соавт., 2002; Доколин С.Ю., 2008; Ахтямов И.Ф. с соавт., 2012).

Таким образом, без оценки состояния суставного хряща, его патологических изменений при деформирующем остеоартрозе невозможен выбор лечебной тактики и эффективное лечение гонартроза (Гилев Я.Х., 2005; Скипенко Т.О., Безверхий C.B., 2010).

В настоящее время в литературе достаточно полно отражено лечение начальных стадий гонартроза, но многие вопросы развития, диагностики и лечения III-IV стадии остаются малоизученными (Пляц-коВ.В., Ушакова O.A., 1990; Пляцко В.В., 1994; Драчевский В.А., 2000; Морошенко В.И., 2001; Корнилов H.H., Новоселов К.А., Куляба Т.А., 2002; Малышев Е.Е., Королев С.Б., Малышев Е.С., 2007; Колесников М.А., 2010).

Эдопротезирование является на сегодня эффективным методом лечения гонартроза III-IV стадии (Ежов Ю.И., 2006, 2010). Однако результаты применения эндопротезирования из-за травматичности, большого риска осложнений, тяжести послеоперационного периода не всегда являются удовлетворительными (Корнилов H.H., 2011).

Наиболее радикальный метод - эндопротезирование коленного сустава - не может в полном объеме решить проблемы лечения данного заболевания, о чем свидетельствует достаточно высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов, несмотря на совершенствование конструкций эндопротезов и технологии проведения опера-

ции. Многие вопросы, касающиеся тактики оперативного лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава III-IV стадии, остаются нерешенными. Прежде всего, это относится к дифференцированному выбору метода операции в зависимости от состояния суставного хряща, поскольку взаимосвязь между клинико-рентгенологическими проявлениями гонартроза и степенью поражения суставного хряща часто отсутствует. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования способов хирургического лечения у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III-IV стадии.

Цель исследования. Разработка дифференцированной системы хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава III и IV стадии, включающей артроскопические оперативные вмешательства и эндопротезирование.

Задачи исследования:

1. Дать клинико-рентгенологическую характеристику больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III и IV стадии.

2. Разработать показания к различным методам оперативного вмешательства на основании клинико-рентгенологической и артроскопи-ческой оценки состояния коленного сустава.

3. Предложить щадящие способы оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава.

4. Уточнить показания для тотального эндопротезирования коленного сустава при гонартрозе III и IV стадии.

5. Изучить результаты применения различных методов малоинва-зивных артроскопических операций и эндопротезирования при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава III и IV стадии.

Научная новизна исследования

Впервые применена малоинвазивная хирургическая технология лечения деформирующего артроза коленного сустава III стадии, основанная на трофостимулирующем эффекте туннелизации суставных

поверхностей в комбинации с введением деминерализованных аллош-тифтов, позволяющая отдалить сроки тотального эндопротезирования коленного сустава.

Впервые использован новый способ лечения пателлофеморально-го артроза коленного сустава с выполнением внесуставной остеотомии надколенника в комбинации с артроскопическим вмешательством, обеспечивающий уменьшение болевого синдрома и предупреждение прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений.

Изучены особенности и дана клиническая оценка традиционным артроскопическим и новым методам, применяемым при лечении деге-неративно-дистофических заболеваний коленного сустава III и IV стадии.

Впервые сформулирован алгоритм, отражающий ключевые критерии, определяющие выбор лечебно-диагностической тактики и способа оперативного вмешательства у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III-IV стадии.

Практическая значимость исследования

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III-IV стадии позволяет выбрать оптимальный метод хирургического лечения.

Разработанный малоинвазивный способ оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава сокращает время оперативного вмешательства, позволяет отложить тотальное эндопротезирова-ние коленного сустава на 3-5 лет.

Новый способ лечения пателлофеморального артроза коленного сустава обеспечивает уменьшение болевого синдрома и предупреждение прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений.

Основные положения, выносимые на защиту:

Артроскопия коленного сустава в системе лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний является необходимым методом обследования пациентов с гонартрозом III клинико-рентгенологической стадии (по четырехстепенной классификации гонатроза). Это позволяет не

только оценить состояние внутрисуставных структур, но и определить наиболее рациональную тактику оперативного лечения.

Применение малоинвазивного эндоскопического способа оперативного лечения гонартроза III стадии и хондропатией 3 степени позволяет улучшить функцию сустава и на 3-5 лет отложить сроки эндо-протезирования.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава характеризуется относительно высокой травматичностью, длительным сроком реабилитационного периода, а также риском развития различных осложнений. Эндопротезирование показано при гонартрозах III стадии с хондропатией 4 степени и гонартрозе IV стадии, позволяет ликвидировать болевой синдром, восстановить функцию и улучшить качество жизни пациентов данной категории.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу следующих клиник: травматолого-ортопедического отделения ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, Нижегородской областной больницы им. H.A. Семашко, городской больницы № 40 г. Нижнего Новгорода. Результаты исследования включены в учебный процесс следующих кафедр: хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России; травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им. М.В. Коло-кольцева ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России.

Личный вклад соискателя

Автором самостоятельно проведено клиническое обследование и оперативное лечение пациентов. Весь материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором. Автором предложен способ оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава, позволяющий отдалить сроки тотального эндопротезирования коленного сустава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конгрессах, симпозиумах и конференциях: «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (г.Н.Новгород, 1999, 2000); на 5 конгрессе

Российского Артроскопического Общества, (С.Петербург, 2003), на заседаниях Нижегородской ассоциации травматологов-ортопедов (2002, 2004,2008, 2009), на научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» (г. Н.Новгород, 2006), на IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (г. Н.Новгород, 2008), на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной проблемам эндопротезирования крупных суставов (г. Саратов, 2009).

Публикации

По материалам выполненного исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе три статьи в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований, два патента РФ на изобретение и два свидетельства на полезную модель опубликованы в бюллетенях Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам "Изобретения. Полезные модели".

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Рукопись представлена на 138 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц и 38 рисунков. Библиография содержит 247 источников: 150 отечественных и 97 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении представлена актуальность исследования, определены его цель и задачи, представлена научная новизна и практическая значимость работы.

В первой главе (обзор литературы) анализируются материалы исследований различных авторов, касающиеся проблем диагностики и оперативного лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава. По данным литературы приводятся факторы, способствующие возникновению деформирующего остеоартроза коленного сустава.

Указывается, что деформирующий остеоартроз в первую очередь проявляется патологическими изменениями, происходящими в суставном хряще. Без решения вопросов об оценке состояния суставного хряща и обследовании пациентов невозможен выбор лечебной тактики и эффективное лечение гонартроза. Также отсутствует взаимосвязь между выраженностью болей и рентгенологическими изменениями.

В главе подчеркивается малая эффективность консервативного лечения, большой процент осложнений после наиболее радикального метода лечения - эндопротезирования коленного сустава, который не может в полном объеме решить проблемы лечения, о чем свидетельствует достаточно высокий процент неудовлетворительных исходов, несмотря на совершенствование конструкций эндопротезов и технологии проведения операции.

Во второй главе «Материалы и методы исследований» приведены данные собственных наблюдений: 150 больных в возрасте от 18 до 82 лет, средний возраст - 51,93±12 лет, лечившихся в ННИИТО в период с 1994 по 2010 год. Большая часть пациентов была трудоспособного возраста. Для решения поставленных задач использованы следующие основные методы исследования: клинический, рентгенологический, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, статистический метод.

В зависимости от этиологии поражения коленного сустава пациенты распределились следующим образом. Деформирующий идиопа-тический артроз был отмечен у 83 (55,33%) больных, ревматоидный артрит - у 19 (12,67%), посттравматический артроз коленного сустава, асептический некроз и гонартроз другой этиологии (псориаз, СКВ, болезнь Бехтерева) были выявлены у 22 (14,67%), 14 (9,33%) и 12 (8%) пациентов соответственно. Состояние хряща во время выполнения артроскопии оценивали по модифицированной классификации Оутеб-ридж (Ои1егЬпс1§е). Первично классификация была разработана для оценки хондромаляции надколенника, но в последующем стала использоваться для оценки состояния хряща других отделов сустава при различных повреждениях и, в частности, при дегенеративно-

дистрофических заболеваниях коленного сустава. С целью изучения отдаленных результатов и проведения статистического анализа, в зависимости от способа проводившегося хирургического лечения, были выделены 6 групп пациентов, которые распределились следующим образом и представлены на рисунке 1.

Артроскопия с последующим

эндопротезиров

анием; 23; 15%

Эндопротезиро вание; 34; 23%

Артроскопич. операции с применением алпоштифта и туннелизации

(патент 2368340); 16;

11%

Остеотомия надколенника;-

5; 3%

Рис. 1. Распределение больных по способу лечения.

Общепринятые артроскопические вмешательства на внутрисуставных структурах - абразивная хондропластика, туннелизация с использованием артроскопии - выполнены 72 пациентам (48%). Артрос-копическое вмешательство по разработанной технологии проводилось 16 больным (11%), тотальное эндопротезирование выполнено 34 пациентам (23%), малоинвазивная остеотомия надколенника по предложенной методике - 5 пациентам (3%). В группе из 23 пациентов (15%) первым этапом выполнялась артроскопия, а затем эндопротезирование.

Для изучения характера развившихся изменений функции сустава и объективизации оценки результатов лечения в работе использована клиническая, рентгенологическая, МСКТ, ультразвуковая диагностика коленного сустава, морфологический метод исследования. Проверка гипотез, возникших в результате исследования, проводилась с помощью непараметрических критериев. Для анализа частот использовали точный критерий Фишера или критерий у2 в зависимости от выполнения условий их применимости. Уровень статистической значимости принят равным 0,05. Обработка материала производилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.1 (StatSoft).

В третьей главе представлена клинико-инструментальная характеристика больных, обоснование и использование артроскопического метода в диагностике и лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава.

Артроскопия коленного сустава проведена 111 (74%) пациентам, го них 88 (58,7%) - в качестве самостоятельного метода лечения, а 23 (15%) — с последующим выполнением эндопротезирования. Во время артроскопического исследования коленного сустава изменения суставного хряща III степени выявлены у 51 пациента (45,9%), IV степени - у 60 (54,1%) по классификации Outerbridge. Лечение 95 пациентов с хон-дропатией проводилось по общепринятой схеме с применением арт-роскопической техники (абразивная хондропластика, туннелизация (перфорация) субхондральной кости, микрофрактурирование).

При наличии гонартроза III стадии с хондропатией III степени по Outerbridge в нагружаемой зоне мыщелка бедра, болезни Кенига с дефектами хряща выполнялся предложенный способ оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава (патент RU 2368340). Способ заключается в выполнении артроскопического вмешательства и формировании костных каналов с последующим их заполнением деминерализованными аллоштифтами, рядом с каналами выполнялась остеоперфорация дефекта суставного хряща до жизнеспособной кости. Схема выполнения предложенного вмешательства представлена на рис. 2.

Рис. 2. Способ оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава.

Операции производили по следующей методике: через стандартные доступы выполняли артроскопию коленного сустава. После осмотра всех структур коленного сустава и определения границ очага остеонекроза, локализации и степени хондропатии с помощью ручного и электромеханического инструмента перфорировали мыщелок в центре выявленного очага, выполняли резекцию очага «изнутри» до жизнеспособной кости, что проявлялось точечными кровотечениями из костной ткани. В области дна образованного дефекта перпендикулярно суставной поверхности с помощью сверла в субхондральном слое формировали в зависимости от размеров дефекта 1-2 прямых костных канала диаметром 5 мм, длина которых в 6-8 раз превышает их диаметр. В каналы внедряли деминерализованные аллоштифты диаметром на 1 мм больше диаметра канала. Выступающую часть аллоштифтов обрезали на уровне суставного хряща. Рядом с введенными в каналы деминерализованными аллоштифтами при помощи спицы Кирщнера выполняли остеоперфорацию дна дефекта до жизнеспособной кости и окончательное сглаживание дефекта при помощи шейвера.

Предложенный способ лечения деформирующего артроза коленного сустава позволяет избежать травматичного открытого оперативного вмешательства, сокращает время оперативного вмешательства. Артроскопическое формирование прямых костных каналов позволяет снизить травматичность операции в сравнении с другими технологиями формирования каналов, отказаться от иммобилизации в послеоперационном периоде. Введение штифтов в зоне дна дефекта и проводимая остеоперфорация спицей Киршнера пораженных участков кости дает оптимальное сочетание технической простоты выполнения и достигаемой эффективности в создании условий для репаративных процессов за счет стимуляции образования мезенхимальных клеток, как со стороны дна дефекта, так и боковых стенок, формирования в области дефекта гиалиновоподобного хряща.

При поражении патологическим процессом пателлофеморального сочленения предложена собственная методика оперативного лечения пателлофеморального артроза коленного сустава (патент ГШ 2212203). Показанием для ее выполнения является стойкий болевой синдром на фоне деформирующего остеоартроза пателлофеморального сочленения, подтвержденного данными рентгенографии коленного сустава. Задачей изобретения являлось полное и атравматичное устранение факторов прогрессирующего течения пателлофеморального артроза. Эта задача решалась за счет того, что первым этапом выполнялась арт-роскопия коленного сустава, в ходе которой удалялись костно-хрящевые разрастания, располагающиеся на суставных поверхностях надколенника и бедренной кости, а вторым этапом линейным разрезом через середину надколенника обнажали последний, в сагитальной поверхности с помощью сверла формировали рядом расположенные сквозные поперечные каналы и осуществляли остеотомию надколенника во фронтальной плоскости. На последнем этапе смещали разделенные части надколенника по длине взаимоутапливая образовавшиеся выступы и впадины, восстанавливая непрерывность мягкотканых покровов.

Предложенный способ комбинированного хирургического лечения пателлофеморального артроза обладает следующими преимуществами:

1. Применение артроскопической техники позволяет максимально атравматично осуществить удаление внутрисуставных разрастаний1 при выраженных степенях пателлофеморального артроза.

2. Уменьшение толщины надколенника в сочетании с увеличением его длины позволяет более полно снизить давление и трение в пател-лофеморальном суставе, что приводит к замедлению прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса, уменьшить болевой синдром, увеличить амплитуду движений в коленном суставе.

Четвертая глава посвящена тотальному эндопротезированию у больных с гонартрозом Ш-1У стадии.

Эндопротезирование коленного сустава выполнено 57 (38%) больным, причем 23 (15%) операция выполнена после диагностической артроскопии; у 34 (23%) больных с гонартрозом IV стадии - без предварительной артроскопической диагностики.

Кроме общепринятых показаний к эндопротезированию коленного сустава при выборе эндопротеза с задним стабилизатором считали: тяжелый гонартроз с наличием варусной или вальгусной деформации более 15° в сочетании со сгибательной контрактурой более 20-25°, нестабильность коленного сустава вследствие повреждения задней крестообразной связки, выраженную деформацию сустава на фоне перенесенного воспаления.

Проведенный анализ результатов операций показал, что у 6 (10,5%) пациентов даже при относительно сохранной и состоятельной задней крестобразной связке был имплантирован эндопротез коленного сустава без её сохранения. Однако ни в одном из наблюдений это в последующем не отразилось на функции. Поэтому при тяжелых гонар-трозах, но при неповрежденной задней крестообразной связке возможно применение заднестабилизованного варианта эндопротеза.

Вместе с тем на ранних стадиях гонартроза с повреждением задней крестообразной связки при выраженном рубцовом перерождении

мягких тканей (при посттравматическом гонартрозе) допустимо имплантировать эндопротезы без заднего стабилизатора. Несмотря на отсутствие задней крестобразной связки развитию нестабильности препятствовали рубцово-измененные задние капсульно-связочные структуры и сохраненные коллатеральные связки, которые удерживали компоненты эндопротеза.

В пятой главе проводится оценка результатов лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава III-IV стадии в зависимости от метода оперативного вмешательства.

Для объективной оценки результатов лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава нами использовалась 100-балльная шкала (Joseph et Kaufman, 1990), включающая в себя оценку следующих параметров: боль (50 баллов), функция (24 балла), амплитуда движений в суставе (14 баллов), деформация конечности (5 баллов), мышечная сила (3 балла), стабильность сустава (4 балла).

Все результаты лечения в послеоперационном периоде оценивались по общепринятой системе как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные, с учетом оценочных баллов по шкале Joseph et Kaufman (1990).

В проведенном исследовании результаты лечения в сроки 12, 24, 36 месяцев после оперативного лечения с применением артроскопиче-ской техники удалось изучить у 84 пациентов (75,67%). У 8 пациентов результаты лечения известны в сроки до 7 лет после окончания лечения. Среди 84 пациентов 68 выполнено артроскопическое вмешательство традиционным методом, а 16 - разработанным. Средний срок наблюдения составил 39±11 месяцев. При сравнительном анализе функциональных результатов в зависимости от проводившегося способа лечения было установлено, что традиционные методы, применяемые при гонартрозе III стадии, дают временное улучшение и продолжительность его не превышает 1-2 лет, а при артрозе IV стадии (12 наблюдений) вообще не привели к улучшению за исключением одного случая. При проведении артроскопических операций по предложенной методике (патент RU 2368340) при гонартрозе III стадии отмечено дос-

товерное (р<0,05) снижение тяжести клинических проявлений гонар-троза от резко выраженной степени до начала лечения до средней степени после завершения лечения, что также свидетельствует о целесообразности выбранной нами лечебной тактики и эффективности предложенной технологии артроскопического вмешательства.

В послеоперационном периоде систематическое обследование в сроки 12, 24, 36 месяцев после операции удалось провести у 40 (70,2%) больных. Средний срок наблюдений после эндопротезирования коленного сустава - 3,4±1,6 года. На основании полученных данных установлено, что первичная выживаемость эндопротезов в течение первых 6-7 лет составила 97,8%.

Анализ динамики болевого синдрома и функции коленного сустава в зависимости от предоперационных данных показал следующие закономерности. Чем хуже были показатели до операции по бальной шкале, тем быстрее и значительнее улучшались показатели к концу первого года после оперативного лечения. Восстановление функции зависело от вида патологии коленного сустава: оно происходило значительно хуже у больных с ревматоидным артритом, чем с деформирующим или посттравматическим артрозом. При ревматоидном артрите болевой синдром был более выраженным и сохранялся значительно дольше. Несмотря на это, большинство пациентов (12 из 19) были удовлетворены результатами проведенного оперативного лечения.

Обобщение результатов проведенного исследования позволило составить алгоритм, отражающий ключевые критерии, определяющие выбор лечебно-диагностической тактики и способа оперативного вмешательства у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава Ш-1У стадии (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм лечебно-диагностической тактики и способа оперативного вмешательства у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава ПНУ стадии.

На схеме отражена тактика лечения больных с остеоартрозом коленного сустава III-IV стадии в зависимости от результатов клинического обследования, инструментальных методов и данных, полученных во время артроскопии коленного сустава. Разработанная система дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава III и IV стадии, а также предложенный алгоритм выбора лечебно-диагностической тактики и способа оперативного вмешательства обеспечивает 90% хороших и удовлетворительных результатов после эндо-протезирования коленного сустава и 81,2% после артроскопической хондропластики по предложенной технологии.

ВЫВОДЫ

1. Гонартроз является наиболее частым дегенеративно-дистрофическим заболеванием коленного сустава, его III-IV стадии наблюдаются у 70-80 % больных в специализированных ортопедических стационарах, сопровождаются выраженными функциональными нарушениями, в том числе со стойкой утратой трудоспособности.

2. Показаниями к артроскопическому вмешательству на суставном хряще при гонартрозе служат: III стадия заболевания, хондропатия III степени при наличии ограниченных дефектов суставного хряща в нагружаемой зоне мыщелков бедра.

3. При пателлофеморальном артрозе со стойким болевым синдромом малоинвазивная внесуставная остеотомия надколенника в комбинации с артроскопическим вмешательством обеспечивает уменьшение болевого синдрома и предупреждает прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений.

4. Анализ результатов лечения пациентов с хондропатией III степени в сроки до 5 лет после артроскопического вмешательства по предложенной технологии показал, что данная операция улучшает функциональное состояние пораженного коленного сустава и позволяет отложить эндопротезирование на срок от 3-х до 5 лет.

5. Показаниями к эндопротезированию коленного сустава являются: III стадия деформирующего артроза с хондромаляцией IV степени; IV стадия гонартроза; варусная или вальгусная деформация более 15 гр.

6. Предложенный алгоритм выбора лечебно-диагностической тактики и способа оперативного вмешательства у больных с ДДЗ коленного сустава III-IV стадии обеспечивает 90% хороших и удовлетворительных результатов после эндопротезирования коленного сустава и 81,2% после артроскопической хондропластики по предложенной технологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дня выбора рациональной тактики лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава необходимо использовать 4-х стадийную классификацию гонартроза.

2. При клинико-рентгенологической III стадии гонартроза показано выполнение диагностической артроскопии.

3. Хондропатия III степени является показанием к применению разработанного малоинвазивного способа лечения деформирующего артроза коленного сустава с применением туннелизации суставных поверхностей в комбинации с введением деминерализованных аллош-тифтов.

4. Артрит любой этиологии, наличие дефекта хряща на одноименном мыщелке болыпеберцовой кости, выраженный остеопороз суставных отделов коленного сустава, наличие хронических заболеваний в стадии декомпенсации является противопоказанием к выполнению артроскопии, с применением аллопластики деминерализованными аллоштифтами.

5. При поражении пателлофеморального сочленения с наличием стойкого болевого синдрома следует выполнять комбинированное вмешательство, включающее артроскопическую санацию с последующей внесуставной остеотомией надколенника.

6. При клинико-ренгенологической III стадии гонартроза с арт-роскопически выявленной хондропатией IV степени, а также при IV стадии гонартроза методом выбора является тотальное эндопротезиро-вание коленного сустава.

7. Во время выполнения эндопротезирования коленного сустава возможно применение заднестабилизированного варианта эндопротеза при неповрежденной задней крестообразной связке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компьютерная оценка при проведении экспертизы состояния опорно-двигательного аппарата у детей, подростков и взрослых / Р. Л. Шевц, C.B. Сивов, А.Ю. Каюмов, Е.Е. Черняк // Материалы Конгр. травматологов-ортопедов России с междунар. участием "Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии". - Ярославль, 1999. - С. 423-424.

2. Черняк, Е. Е. Артроскопия в диагностике и лечении рассекающего остеохондрита мыщелков бедренной кости / Е.Е. Черняк, А.Ю. Каюмов // Тез. конф. мол. ученых Поволжья и Сев. Кавказа. - Н. Новгород, 2000. - С.177-178.

3. Черняк, Е.Е. Артроскопия в диагностике и лечении болезни Кенига / Е.Е. Черняк, А.Ю. Каюмов // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 3. - С.91.

4. Каюмов, А.Ю. Оперативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава 3-4 стадии / А.Ю. Каюмов, Е.Е. Черняк // Скорая мед. помощь,- 2003. - Спец. вып. - С.44-45.

5. Каюмов, А.Ю. Оперативное лечение застарелых дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава / А.Ю. Каюмов, Е.Е. Черняк // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы Междунар. конгр. - М., 2003. - С.335.

6. Черняк, Е.Е. Опыт лечения синдрома медиопателлярной складки / Е.Е. Черняк, А.Ю. Каюмов // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы Междунар. конгр,- М., 2003. -С.349.

7. Особенности оперативного лечения различных стадий деформирующего артроза коленного сустава с применением артроскопиче-ской техники / А.Ю. Каюмов, Е.Е. Черняк, Е.А. Грудзинская, Н.В. Кочетова // Нижегород. мед. журн.- 2006.-Прил. "Травматология, ортопедия, комбустиология". - С. 108-110.

8. Рукина, H.H. Особенности изменения биомеханики походки после тотального эндопротезирования коленного сустава / H.H. Рукина, Е.Е. Черняк, A.IO. Каюмов // Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем: тез. докл. 7-й гор. науч.-практ. конф. - М., 2006. - С.161-162.

9. Черняк, Е.Е. Новый способ лечения пателло-феморального артроза коленного сустава / Е.Е. Черняк, АЛО. Каюмов, // Нижегород. мед. журн.- 2006. - Прил. "Травматология, ортопедия, комбустиоло-гия". - С.327-329.

10. Каюмов, A.IO. Тактика оперативного лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава / А.Ю. Каюмов // Науч.-практ. ревматология.- 2008.- №2, прил,- С.73.

11. Эндопротезирование в системе лечения гонартроза / Ю.И. Ежов , А.Ю. Каюмов , Е.Е. Черняк , O.A. Баталов // Материалы науч.-практ. конф. «Эндопротезировние крупных суставов», посвящ 35-летию создания респ. артрологического центра. — Саратов, 2009. -С.39-42.

12. Оценка эффективности профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов / В.И. Загреков, И.Ю. Ежов, С.Б. Щетинин, О.П. Варварин, А.Ю. Каюмов, Е.Е. Черняк, A.B. Таранюк, М.И. Гомозова, A.A. Корыткин // Эволюция хирургии крупных суставов: сб. науч. тр. / Нижегород. мед. акад.- Н. Новгород, 2011. - С.59-60.

13. Каюмов, А.Ю. Новый способ оперативного лечения болезни Кенига с применением артроскопической техники (случай из практики) / А.Ю. Каюмов, A.A. Зыкин // Современные проблемы науки и образования: электрон, науч. журн. - 2012. - № 5.- URL:http:/www.science-education.ru/105-7108.

14. Каюмов, А.Ю. Способ оперативного лечения больных с локальными повреждениями и заболеваниями хряща коленного сустава с применением артроскопической техники / А.Ю. Каюмов, A.A. Зыкин, Е.Е. Черняк // Мед. альманах. - 2012. - №5(24). - С.161-163.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пат. 2212203 РФ, МПК А61В17/56. Способ лечения пателлофеморального артроза коленного сустава/ Богосьян А.Б., Черняк Е.Е., Каюмов А.Ю. - № 2002108091/14; заявл.29.03.02; опубл. 20.09.03, Бюл. № 26.

2. Пат. 2368340 РФ, МПК А61В17/56. Способ оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава / Каюмов А.Ю., Ежов Ю.И., Черняк Е.Е. - № 2008122174/14; заявл. 02.06.08; опубл. 27.09.09, Бюл. № 27.

3. Свид. на полезную модель 9376 РФ, МПК А61В17/06. Лигатурный проводник / Гольцов Ю.А., Каюмов А.Ю. -№ 98114200/20; заявл. 21.07.98; опубл. 16.03.99, Бюл. № 3.

4. Свид. на полезную модель 21339 РФ, МПК А61В17/12. Зажим / Шевц Р.Л., Каюмов А.Ю., Черняк Е.Е. - № 2001116387/20; заявл. 13.06.01; опубл. 20.01.02, Бюл. № 2.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ артродеза коленного сустава: удостоверение № 2267 на рацпредложение/ Нижегород. НИИТО; выдано 1998 (соавт.: Шевц Р.Л., Молочный B.C., Черняк Е.Е.).

2. Модификация трубчатого дренажа: удостоверение № 2295 на рацпредложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2003.

3. Способ обезболивания при операциях эндопротезирования коленного сустава: удостоверение № 2502 на рацпредложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2007 (соавт.: Загреков В.И., Таранюк A.A., Черняк Е.Е.).

Отпечатано в типографии ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18/1 1 у.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 13-04. Подписано в печать 07.06.2013 Ризограф СЯ-3750