Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-функциональные аспекты хирургического лечения ишемической кардиомиопатии

0046

3262

На правах рукописи

КРИВОЩЕКОВ ЕВГЕНИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ К АРД ИОМИО И АТИИ

14.01.05 - кардиология 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Томск-2010

004613262

Работа выполнена в учреждении РАМН Научно-исследовательском институте кардиологии СО РАМН

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Шипулин Владимир Митрофанович Попов Сергей Валентинович

Тепляков Александр Трофимович Цеханович Валерий Николаевич Апшибая Михаил Дурмишханович

Федеральное государственное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_ 2010 г. в 9 часов на

заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при учреждении РАМН Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Ворожцова И.Н. д-р мед. наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение СН является главной медицинской и социальной проблемой в мире. Фремингемское исследование показывает, что в США в популяции лиц старше 45 лет число больных с клинически выраженной СН составляет 2,5 %, или 5 миллионов человек в абсолютных цифрах. В европейской популяции распространенность симптоматической СН колеблется от 0,4 до 2 %. В России по данным разрозненных исследований распространенность хронической СН составляет в среднем 9,6 % (Агеев Ф.Е., 2000; Беленков Ю.Н., 2000; Rosamond W. et al., 2007; Metra M. et al., 2008).

Все исследования свидетельствуют о том, что ведущую роль в этиологии ХСН занимает ИБС, на долю которой приходится 60 % случаев (Kaesemeyer W.H., 1994).

Для обозначения пациентов с хронической СН и ИБС в анамнезе был введен в клиническую практику термин «ишемическая кардиомиопатия» - состояние, характеризующееся дисфункцией миокарда с неадекватной перфузией, вызванное обструктивным заболеванием коронарных артерий и проявляющееся кардиомегалией и симптомами застойной сердечной недостаточности (Bruch G.E., 1970; Felker G.M., 2002). Причем клинические исходы ишемиче-ской кардиомиопатии во много раз хуже исходов дилятационной и гипертрофической кардиомиопатий (Bart В.А., 1997).

Изолированная медикаментозная терапия этой тяжелой категории пациентов имеет неудовлетворительные результаты, и пятилетняя выживаемость не превышает 50 % по данным различных исследований (Агеев Ф.Т., 2000; Wang T.J., 2003). Смертность среди больных тяжелых ФК хронической СН в течение года составляет 35-50 %. Неэффективность терапевтического лечения свидетельствует об актуальности проблемы поиска немедикаментозных путей коррекции CH.

Наиболее радикальный метод лечения ИКМП - трансплантация сердца. Продолжительность жизни больных, перенесших операцию трансплантации сердца, составляет в среднем 9,1 года, что намного выше, чем результаты медикаментозного лечения хронической СН (Hosenpud J.D., 1996). Проблемы донорства, стоимости и безопасности иммуносупрессивной терапии, необходимость частых повторных инвазивных исследований, включая биопсию миокарда, делают трансплантацию сердца уделом лишь малого числа высокоспециализированных клиник.

Сложности широкого внедрения трансплантации сердца привели к поиску и развитию альтернативных хирургических технологий лечения хронической СН, и в частности ИКМП.

Современные методы хирургического лечения хронической СН включают в себя реваскуляризацию миокарда, пластические вмешательства на атрио-вентрикулярных клапанах и их протезирование, реконструкцию полости левого желудочка, электрофизиологические методы, искусственный левый желудочек и трансплантацию стволовых клеток.

Однако показания, противопоказания, вопросы выживаемости, клинической и гемодинамической эффективности данных вмешательств в среднесрочном периоде до сих пор остаются предметом острых дискуссий. Это препятствует формулированию диагностического алгоритма и повышению качества лечения пациентов с ИКМП.

Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и внедрить в клиническую практику оптимальную кардиологическую тактику хирургического лечения хронической сердечной недостаточности у больных с ишемической кардиомиопатией на основании оценки клинической и морфофункциональной эффективности различных видов оперативных вмешательств.

Задачи исследования

1. Изучить клиническое течение заболевания, показатели сократительной функции сердца, результаты лечения у больных с ишемической кардиомиопатией, перенесших операцию прямой реваскуляризации миокарда.

2. Изучить клиническое течение заболевания, показатели сократительной функции сердца, результаты лечения у больных с ишемической кардиомиопатией, перенесших операцию реконструкции полости левого желудочка.

3. Изучить клиническое течение заболевания, показатели сократительной функции сердца, результаты лечения у больных с ишемической кардиомиопатией, перенесших операцию восстановления запирательной функции митрального клапана.

4. Изучить клиническое течение заболевания, показатели сократительной функции сердца и результаты лечения у больных с ишемической кардиомиопатией, перенесших операцию электростимуляционной кардиомиопластики.

5. Изучить влияние сердечной ресинхронизирующей терапии (временной и постоянной) на клиническое течение, показатели сократительной функции сердца и результаты лечения у больных с ишемической кардиомиопатией. Определить электрофизиологические критерии для проведения временной бивен-трикулярной стимуляции и оценить ее влияние на центральную гемодинамику в раннем послеоперационном периоде у больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом.

6. Оценить морфофункциональное состояние и морфометрические показатели миокарда левого желудочка и миокарда ушка правого предсердия у больных с ишемической кардиомиопатией. Выявить патоморфологические предикторы дилатации левого желудочка и прогрессирования сердечной недостаточности в послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца с обширным постинфарктным кардиосклерозом.

7. Изучить влияние наружного ограничительного эластического мешка из никелида титана как возможного метода предотвращения послеоперационного ремоделирования левого желудочка и сохранения функции сердца в условиях экспериментальной модели постинфарктного кардиосклероза.

8. По данным комплексного клинико-инструментального, функционального и патоморфологического исследования сформулировать современные показания для хирургического лечения больных с ишемической кардиомиопати-ей.

Научная новизна

Впервые:

■ предложен критерий определения выраженности и направленности процесса послеоперационного ремоделирования ЛЖ (ДКСИ). Проведен корреляционный анализ клинических, инструментальных и морфологических факторов и ДКСИ. Показана его достоверная корреляционная связь с исходными клиническими, инструментальными данными и морфометрическими параметрами миокарда ЛЖ и ПП по данным интраоперационной биопсии у больных с ИКМП;

■ предложены прогностические критерии развития послеоперационного ремоделирования ЛЖ и прогрессирования СН в отдаленном послеоперационном периоде у больных с ИКМП на этапе до оперативного лечения на основе клинических факторов риска и анализа функциональной морфологии миокарда по результатам интраоперационной биопсии миокарда;

■ предложен и разработан оригинальный метод временной БВС, позволяющий улучшить гемодинамические показатели и нормализовать систолическую и диастолическую функцию сердца в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ишемической кардиомиопатией;

" в условиях экспериментальной модели ишемической кардиомиопатии разработана и изучена альтернативная хирургическая технология, препятствующая расширению желудочков и сохраняющая функцию сердца, - наружный ограничительный эластический мешок из никелида титана. Разработан дифференцированный подход к различным видам хирургической коррекции у пациентов с ишемической дисфункцией ЛЖ;

■ проведен сравнительный анализ эффективности различных методов хирургической коррекции СН на процесс ремоделирования ЛЖ у пациентов с ИКМП.

Практическая значимость результатов исследования

На основании проведенного исследования получены новые данные о ре-моделировании ЛЖ, разработаны новые методы прогнозирования результатов хирургического лечения у пациентов с ИКМП с учетом дооперационной оценки морфологии миокарда. Выделенные клинические, функциональные и пато-морфологические предикторы исхода реконструктивных операций позволяют хирургу планировать вид и объем кардиохирургического вмешательства у пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ. Эхокардиогра-фия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца с нагрузочными пробами, включенные в протокол предоперационного обследования больных, помогают определить жизнеспособность и обратимость ишемической дисфункции ЛЖ и отобрать кандидатов на коронарную реваскуляризацию миокарда. Применение временной сердечной ресинхронизирующей терапии улуч-

шает систолическую насосную функцию ЛЖ и снижает инотропную поддержку в раннем послеоперационном периоде. Дооперационная биопсия миокарда дает возможность прогнозировать повторное послеоперационное ремоделирование левого желудочка и применять во время операции устройства, предотвращающие дилатацию ЛЖ.

Все вышесказанное способствует уменьшению риска оперативного вмешательства и улучшению ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с ИКМП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Аортокоронарное шунтирование является наиболее безопасным из всех имеющихся на сегодняшний день хирургических методов лечения ишемиче-ской кардиомиопатии. Изолированная реваскуляризация миокарда у больных с ишемической кардиомиопатией купирует стенокардию, но не приводит к значительному изменению объема полости левого желудочка и увеличению его сократительной функции, не уменьшает функциональный класс сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.

2. При оперативном лечении больных с ишемической кардиомиопатией необходимо выполнять полную коррекцию всей сердечной патологии, которая, кроме коронарного шунтирования, включает в себя редукцию полости левого желудочка, пластику его внутрижелудочковой заплатой и устранение имеющейся клапанной патологии. Результатом операции является значительное сокращение полости левого желудочка и приведение в соответствие соотношения объема, массы и геометрии левого желудочка.

3. Эффективность хирургической реконструкции левого желудочка и восстановления запирательной функции митрального клапана ограничивается развитием в послеоперационном периоде повторного ремоделирования, которое происходит в 35 % случаев. В его основе лежит исходное морфофункциональ-ное состояние миокарда левого желудочка. Наличие воспалительной инфильтрации миокардиальной стромы и выраженный фиброз миокарда у больных с ишемической кардиомиопатией являются факторами, связанными с неблагоприятным отдаленным результатом оперативных вмешательств.

4. Сердечная ресинхронизирующая терапия положительно влияет на внутрисердечную гемодинамику, улучшая клиническое течение сердечной недостаточности у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Временная би-вентрикулярная стимуляция положительно влияет на внутрисердечную гемодинамику в раннем послеоперационном периоде и снижает риск развития тран-зиторной дисфункции миокарда после восстановления коронарного кровотока. Улучшение систолической функции левого желудочка и уменьшение размеров сердца на фоне постоянной сердечной ресинхронизирующей терапии происходит уже в раннем послеоперационном периоде и сохраняется в течение года.

5. Реконструкция левого желудочка и коронарная реваскуляризация миокарда в сочетании с медикаментозной терапией у пациентов с ишемической кардиомиопатией имеет достоверно лучшие результаты по сравнению с изолированным коронарным шунтированием или консервативным лечением. Она

достоверно уменьшает симптоматику сердечной недостаточности и стенокардии, увеличивает толерантность к физической нагрузке как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов до и после выполнения оперативного лечения, принимал активное участие в хирургическом лечении пациентов с ИБС, осложненной СН, провел научный и статистический анализ полученных данных.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены: на VII-XIV всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001-2008 гг.); на 3-х, 4-х научных чтениях, посвященных памяти академика E.H. Мешалкина, с международным участием (Новосибирск, 2003, 2004 гг.); на международном конгрессе 5th International Congress on Coronary Artery Disease - From Prevention to Intervention - ICCAD (Florence, Italy, 2003); на международном конгрессе 3rd International Congress THE FAILING HEART UNDER STRESS. Multifactorial aspects of acute and chronic heart failure (Amsterdam, Netherland, 2005); на международном конгрессе 55th International Congress The European Society for Cardiovascular Surgery (St. Petersburg, Russia, 2006); на международном конгрессе 56th International Congress The European Society for Cardio-Vascular Surgery (Venice, Italy, 2007); на заседании президиума Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (Новосибирск, 2007); на 2-м съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007); на международном конгрессе 18th World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons (Kos Island, Greece, 2008); на объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа (Томск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, из них 16 научных статей в журналах, рекомендованных в перечне ВАК. Получено 5 патентов на изобретения.

Результаты работы отражены в главах монографий «Коронарная и сердечная недостаточность» под общей редакцией академика РАМН, профессора P.C. Карпова и «Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии» под редакцией Заслуженного деятеля науки РФ профессора В.М. Шипулина и академика РАМН, профессора P.C. Карпова.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста и содержит 54 таблицы и 60 рисунков. Список использованной литературы содержит 224 работы, в том числе 43 отечественных и 181 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа состоит из трех взаимосвязанных частей: клинической, морфологической и экспериментальной.

В рамках клинической части проанализированы результаты хирургического лечения СН у 458 пациентов с манифестирующей ИКМП, находившихся на обследовании и лечении в клиниках НИИ кардиологии СО РАМН с 1989 по 2008 годы. Характерными признаками, позволившими нам объединить этих пациентов в рамках одной работы, были манифестирующие симптомы СН на фоне ИБС, приведшие к снижению или утрате трудоспособности, и неэффективность медикаментозных методов лечения.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: ФВ ЛЖ менее либо равная 40 %, наличие в анамнезе ИМ.

Критериями исключения пациентов из исследования были следующие: отсутствие ИМ в анамнезе, сочетание ИБС с пороками сердца ревматической и инфекционной этиологии, острый ИМ, ОНМК, сопутствующая патология, являющаяся противопоказанием к операции с ИК; для СРТ дополнительным критерием исключения было отсутствие адекватной реваскуляризации до включения в исследование.

Материалом для морфологической части исследования служили интра-операционные биоптаты миокарда ЛЖ и ушка ПП, взятые у 105 пациентов. Биопсия ушка ПП проводилась на этапе канюляции ПП. Биопсию миокарда ЛЖ брали во время ХРЛЖ из переходной зоны на границе рубцово-измененного и неизмененного миокарда. На гистологических препаратах изучалась функциональная морфология миокарда у пациентов с ИКМП.

Экспериментальная часть исследования посвящена изучению влияния наружного ограничительного эластического мешка (НОЭМ) оригинальной конструкции как возможного метода предотвращения послеоперационного ремоде-лирования сердца в условиях экспериментальной модели постинфарктного кардиосклероза. В ходе эксперимента проводились стендовые испытания НОЭМ, дополненные изучением результатов применения устройства на 14 беспородных собаках с созданной ранее ПАЛЖ как модели хронической CH.

В зависимости от проведенной операции пациенты были разбиты на пять групп. В первую группу (I) вошли 42 пациента, которым была выполнена операция электростимуляционной КМП, во вторую (II) - 158 пациентов с изолированной реваскуляризацией миокарда. Третью группу (III) составили 182 пациента с КШ и реконструкцией ЛЖ по Дору. В четвертую группу (IV) включены 50 пациентов, которым комплексное хирургическое лечение было дополнено восстановлением запирательной функции МК. В пятую группу (V) вошли 26 пациентов, которым после реваскуляризации был имплантирован бивентри-кулярный стимулятор для проведения СРТ.

По дооперационным демографическим и клиническим данным обсуждаемые группы были сопоставимы (табл. 1).

Таблица 1

Исходные дооперационные показатели пациентов, включенных в исследование

Показатели Г эуппы больных

I II III IV V

Всего больных 42 158 182 50 26*

Возраст (лет) 47,3±7,5 53,7±7,62 55,9±8,4 52,61+4,65 60,2±14,7

Мужчины 42(100%) 145(91,7%) 173(95,2%) 46(92,0%) 26(100%)

Женщины 0 13(8,3%) 9(4,8%) 4(8,0%) 0

ФК стенокардии I 0 0 8(4,3%) 4(8%) 0

II 6(14,3%) 24(15,2%) 25(13,7%) ¡1(22,0%) 0

III 29(69,0%) 85(53,8%) 92(50,5%) 19(38,0) 0

IV 5(11,9%) 27(17,9%) 35(19,2%) 10(20%) 0

Без стенокардии 2(4,8%) 13(8,23%) 16(8,8%) 2(4%) 26(100%)

Прогрессирующая стенокардия 0 9(8,23%) 6(3,2%) 0 0

СН по NYHA I 0 0 0 5(10%) 0

II 1(2,4%) 24(15,9%) 42(23,1%) 8(16,0%) 0

III 37(88,0%) 85(53,8%) 109(59,8%) 26(52,0%) 17(32,8%)

IV 4(9,6%) 27(17,9%) 31(17,0%) 11(22,0%) 8(67,2%)

Регургитация наМК 0 33(78,6%) 17(10,8%) 29(15,9%) 0 0

I 6(14,29%) 61(38,6%) 75(41,2%) 0 0

II 5(11,9%) 39(24,7%) 38(20,9%) 0 11(42,3%)

III 0 41(25,9%) 40(21,9%) 35(57,4%) 15(53,8%)

IV 0 0 0 15(24,6%) 0

Среднее количество пораженных КА 1,72±0,7 1,5±0,9 1,3±0,9 1,58+0,4 0*

ФВ ЛЖ (%) 28,3±3,9 34,9±6,8 32,1±7,9 32,5±6,4 30,2±7,1

КСИ (мл/м2) 102,4±17,7 67,9±9,1 73,0+8,7 61,1+21,9 97,7±13,0

КДИ (мл/м") 130,3±19,3 104,6±8,9 115,9±14,9 89,8+11,9 132,11±18,3

Гипертоническая болезнь 13(30,95%) 93(58,9%) 107(58,8%) 18(36,0%) 17(65,4%)

СДII типа 8(19,0%) 26(16,5%) 31(17,0%) 12(24,0%) 5(19,2%)

Примечания: * пациенты включались в исследования только после проведенной ранее полной и адекватной реваскуляризации; по всем указанным признакам между пациентами I, II, III, IV и V групп достоверных различий не выявлено.

Причиной развития СН у пациентов всех групп была ИБС, развившийся после острого ИМ кардиосклероз, который нарушил сократительную функцию ЛЖ, и на момент хирургического лечения большинство пациентов имели III ФК СН по КУНА.

Больным проводилось медикаментозное лечение СН и ИБС в соответствии с рекомендациями ВНОК, однако СН была резистентной к проводимой терапии.

Пациентам анализируемых групп были выполнены различные виды оперативных вмешательств, количество и спектр которых представлены в табл. 2.

Таблица 2

Количество и спектр выполненных операций в анализируемых группах

Вид оперативного вмешательства Количество больных

Группа I (п=42)

Одномоментная КМП 20 (47,6%)

Двухмоментная КМП 14 (33,3%)

Двухмоментная КМП+АКШ 8(19,1%)

Группа II (п=152)

Без использования ИК 20(13,16%)

С использованием ИК 132 (86,84%)

АКШ + ТМЛР 12 (7,89%)

Группа III (п=182)

АКШ+ХРЛЖ 178 (97,8%)

ХРЛЖ+ТМЛР 4 (2,2%)

Группа IV (п=50)

АКШ + пластика МК 13 (26%)

АКШ+протезирование МК 17 (34%)

АКШ+пластика МК + ХРЛЖ 12 (24%)

АКШ+протезирование МК + ХРЛЖ 8 (16%)

Группа V (п=26)

Стентирование КА 20 (76,9%)

АКШ 4 (15,3%)

АКШ+ХРЛЖ 2 (7,8%)

Все рассматриваемые группы начали формироваться практически одновременно, однако набор I группы к 1999 году был закончен и впредь подобные операции на базе ОССХ НИИ кардиологии СО РАМН не выполнялись. По мере накопления клинического и хирургического опыта КМП вытеснило КШ, а затем и вентрикулопластика.

Методы инструментального исследования

1. Электрокардиография. ЭКГ регистрировалась в 12 стандартных отведениях на аппарате Schiller АТ-6.

2. Проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре. Исследование выполнялось по методике непрерывно возрастающей физической нагрузки.

3. Ультразвуковое исследование сердца. Регистрация состояния внутри-сердечной гемодинамики осуществлялась с использованием ЭхоКГ по общепринятой методике в M-, В-, Д-режимах и в режиме цветного картирования на ультразвуковых камерах Ultramark-9 HDI cv, Aloka SSD-2200, Acusón 128 XP/10 с применением фазированного датчика 2,5 МГц.

4. Методы нагрузочного тестирования. ЭхоКГ с добутаминовой или нитроглицериновой пробой для определения обратимой дисфункции миокарда и степени МН. Регистрация гемодинамических параметров осуществлялась эхокардиографически и допплерографически с применением эхо-камер Ultramark-9 HDI cv (ATL, США) и Aspen (Acusón, США) с обязательной регистрацией ЭКГ и артериального давления.

5. Коронаровентрикулография. Диагностическая и контрольная КВГ с определением степени поражения КА (Петросян Ю.С., Иоселиани Д.Г., 1976), оценкой сегментарной сократимости ЛЖ, внутрисердечной гемодинамики и состояния шунтов проводилась на ангиографическом комплексе Cardioscop-U фирмы Siemens. Регистрация ЭКГ и внутрисердечной гемодинамики осуществлялась на полиграфе Sieger. Многопроекционная коронарография проводилась по методу Judkins (1967) с фиксацией изображения на CD-диск.

6. Сцинтиграфические исследования выполнялись на гамма-камере «Оме-га-500» (Technicare, США-Германия). Обработка полученных сцинтиграмм осуществлялась при помощи пакета прикладных программ Scinti (НПО «Гель-мос», Россия) и Scintron (Matrix Computer AG, Швейцария). Всем больным последовательно проводилась однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) и ЭКГ-синхронизированная перфузионная сцинтиграфия (ЭКГ-ПС) миокарда с 99тТс-тетрофосмином (Amersham).

7. Статистическая обработка результатов проводилась с применением программы STATISTICA (StatSoft, США). При обработке материала использовали модули Basic Statistics и Nonparametric Statistics. Анализ отдаленной выживаемости проводили по методу Каплан - Майера. Для подтверждения достоверности полученных данных считали достаточным значение доверительной вероятности р<0,05, соответствующее критериям, принятым в медико-биологических исследованиях (Боровиков В.П., 1997; Гланц С., 1999).

Методики хирургического лечения

Определяя показания к хирургическому лечению, мы исходили из общепринятых критериев отбора больных ведущих кардиохирургических клиник (Белов Ю.В., 1987; Бокерия Л.А., 1989; Чернявский A.M., 2003; Carpentier А., 1985; Dor V., 1989; Kírklin J.W., 1991,1993).

Одним из методов хирургического лечения была прямая реваскуляриза-ция миокарда - МКШ, АКШ. Мы придерживались принципа полной РМ и пытались шунтировать все КА, стенозированные более чем на 50% и диаметром не менее 1,5 мм. У всех пациентов в качестве шунта на ПНА использовался кондуит левой внутренней грудной артерии (ВГА).

Фиксация сердечной стенки для шунтирования целевой КА на работающем сердце осуществлялась при помощи систем вакуумной стабилизации миокарда Octopus-2, Starfish и Acrobat.

Если целевые КА были признаны непотентными из-за диффузного атеросклероза или малого диаметра просвета, выполнялась непрямая ТМЛР зоны, кровоснабжаемой этой артерией. Для нанесения лазерных воздействий (3-5 на 1 см") использовался отечественный портативный программируемый лазерный

скальпель-коагулятор «Лазон-ЮП», разработанный совместно НТО «ИРЭ-Полюс», г. Фрязино Московской области, и ГУП ФНПЦ «Прибор», Москва.

Показаниями для вмешательства на МК считалась МН 2-3 степени при ее увеличении на нагрузочной ЭхоКГ-пробе с добутамином. Предпочтение отдавали пластическим вмешательствам, наиболее широко использовали пластику клапана жестким опорным кольцом (Carpentier А., 1987). К протезированию МК прибегали при глубине коаптации его створок более 10 мм (Calafiore А., 2001).

Реконструкция полости ЛЖ выполнялась по методу Дора. Фиброзно-измененный эндокард мобилизовался и резецировался. Интраоперационный контроль остаточной полости осуществлялся с помощью специальных устройств - сайзеров (Menicanti L., 2001). Заплата Gore-Tex PTFE овальной формы выкраивалась по размеру дефекта стенки ЛЖ, ориентировалась по длинной оси, чтобы придать полости эллиптическую форму и не вызвать деформацию фиброзного кольца МК. Ушивание разреза ЛЖ осуществляли двухрядным швом (Dor V., 1989).

Операция КМП выполнялась двумя способами. Двухмоментный способ -выделение лоскута ШМС из бокового разреза (пациент в положении на боку), а окутывание сердца из срединной стернотомии (положение больного на спине). Одномоментный - окутывание сердца через боковую торакотомию (Пекарский В.В., Краковский A.A., 1989; Carpentier А., 1985). В своей работе мы использовали ЭСМНК отечественного производства «Стиминак-805» (МИФИ, Россия) и ЭКС-445 (КБ «Точмаш», Москва).

Методики сердечной ресинхронизирукнцей терапии

Временная БВС проводилась наружным ЭКС «Соболь НМ» производства МПК «Электропульс», Томск. Стимуляция осуществлялась посредством трех пар временных эпикардиальных электродов, фиксированных к ушку ПП, ба-зальным отделам ПЖ и ЛЖ, с АВ-задержкой 100 мс и нулевой межжелудочковой задержкой в течение 2 суток после операции.

Основным режимом стимуляции постоянной СРТ в нашем исследовании являлся режим DDDRBiV. Применялись два варианта работы кардиостимулятора: VDD - восприятие предсердных сигналов, стимуляция желудочков (Р-синхронизированная стимуляция); DDD - стимуляция предсердий, стимуляция желудочков (секвенциальная стимуляция).

Анестезиологическое обеспечение операций и искусственное кровообращение

Премедикация состояла из реланиума (10 мг), морфина (10 мг) и атропина (0,5 мг). Индукцию в наркоз осуществляли пропофолом (200 мг). Интубацию трахеи проводили на фоне введения миорелаксанта - ардуан (0,1 мг/кг). ИВЛ после эндотрахеальной интубации проводилась с помощью аппарата Draeger Fabius GS (Германия).

В течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде проводился мониторинг ЭКГ, АД, центрального венозного давления, назофаринге-альной и ректальной температуры, диуреза, а также газового состава и электро-

литов крови, кислотно-щелочного состояния и системы гемостаза (в соответствии с протоколом, принятым в отделении сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии СО РАМН).

ИК выполнялось на аппаратах Stocken S3 (Германия) с использованием одноразовых мембранных оксигенаторов. ИК проводили по стандартной методике в режиме пассивного охлаждения. Объемная скорость перфузии на всем протяжении составляла 2,5 л/мин-м". АД поддерживалось на уровне не ниже 70 мм рт. ст. Для защиты миокарда при операциях в условиях ИК использовалась антеградная кардиоплегия раствором «Кустодиол» по стандартной методике. После прекращения ИК эффект гепарина реверсировался раствором про-тамина сульфата в рассчитанной дозе.

Морфологические методы исследования

Образцы миокарда фиксировались и окрашивались гематоксилином и эозином и по методу Маллори. Полученные гистологические препараты изучались с помощью обычной световой и поляризационной микроскопии на микроскопе Axioskop 40 фирмы Carl Zeiss (Германия).

Для количественной характеристики изменений применяли морфометри-ческие методы - измерение удельного объема отека, сосудов, паренхимы и стромы миокарда методом точечного счета (Глаголев В.В., 1968). Для характеристики взаимоотношений паренхимы миокарда и стромы оценивали следующие параметры: паренхиматозно-стромальное отношение (ПСО), трофический индекс (ТИ) и зону перикапиллярной диффузии (ЗПкД), а для характеристики состояния микроциркуляторного русла вычисляли индекс Керногана (ИнК). С помощью окулярного микрометра производили измерение диаметра КМЦ.

В качестве группы контроля морфометрических параметров был взят миокард 20 человек сопоставимого возраста мужского пола, погибших в результате острой травмы, без признаков сердечно-сосудистой патологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В конце XX века АКШ считалось практически единственной операцией, способной улучшить выживаемость и прогноз после оперативного лечения у пациентов с ИКМП (Luciani G., 1993;Yusuf S., 1994). Предварительные результаты многоцентрового исследования STICH убедительно доказывают, что применение АКШ у пациентов с ИКМП позволяет достичь выраженного клинического эффекта в виде снижения ФК СН и улучшения отдаленных результатов выживаемости по сравнению с лекарственной терапией (Prucz R., 2008).

В нашей работе у пациентов II группы абсолютное большинство КШ 132 (87,3 %) проведено с применением ИК, в 20 (12,7 %) случаях КШ выполнялось на работающем сердце. Противопоказанием к ИК у пациентов с ИКМП была выраженная сопутствующая патология (9 человек - хроническая почечная недостаточность, 4 - ОНМК в анамнезе, 6 - гемодинамически значимый стеноз сонной артерии, 1 - злокачественное новообразование).

Всего в группе было шунтировано 423 коронарных артерии, что составило в среднем по (2,68±1,2) шунта на каждого включенного в группу пациента. В большинстве случаев (53,66 %) в качестве шунта использовались венозные графты. Маммарная артерия использовалась практически у всех пациентов (95,57 %), преимущественно для шунтирования ПНА. В 3 (1,9 %) случаях ВГА была шунтирована крупная диагональной ветвь, в 7 (4,43 %) случаях она не использовалась. В качестве аутоартериального кондуита в 45 (28,5 %) случаях применяли радиальную артерию.

Для пациентов с ИКМП характерна большая диффузность поражения коронарного русла, чем у пациентов без дисфункции ЛЖ, плохое качество дистального русла имеет значение для предсказания не только эффекта от операции, но и периоперационной смертности. «Ценность» каждого шунтированного бассейна у них значительно выше, чем у пациентов с сохранной функцией ЛЖ, причем только «полное» шунтирование всех пораженных бассейнов позволяет улучшить показатели отдаленной выживаемости (Bell M.R., 1992; Langenburg S„ 1993; Kleikamp G., 2003).

Придерживаясь этого принципа, в 8 (5,06 %) случаях при диффузном поражении КА и в 4 (2,53 %) случаях при неудовлетворительном диаметре целевой КА прямую РМ дополняли непрямой ТМЛР.

В данной выборке пациентов с ИКМП ранняя послеоперационная летальность составила 6,9 %, что практически в два раза превысило прогнозируемые показатели летальности, рассчитанные с помощью шкалы Euro Score, - 3,98 %. Чаще всего она ассоциировалась с развитием острого периоперационного ИМ (41,67 % от общего количества летальных исходов). Причиной развития ОИМ явился диффузный характер поражения коронарного русла у пациентов с ИКМП. Неудовлетворительное качество КА привело к тому, что в данной подгруппе пациентов в среднем удалось выполнить меньшее количество шунтов, чем планировалось (2,1 ±0,7 против 2,75±0,5).

Смертность в раннем послеоперационном периоде от некардиальных причин зафиксирована у 3 (1,9 %) пациентов, причем во всех случаях после проведения операции в условиях ИК. В то же время в подгруппе пациентов, оперированных без ИК, несмотря на исходно более тяжелое клиническое состояние больных, летальных исходов не было.

Гемодинамические эффекты от КШ отражены на диаграмме (рис. 1).

Воздействие коронарного шунтирования на «гибернированный» миокард выразилось в достоверном улучшении ИНЛС с 1,98±0,3 до 1,68±0,4, в основном за счет уменьшения количества сегментов, пораженных гипокинезией, с 1106 до 574, в то время как количество сегментов с акинезией и дискинезией изменилось недостоверно. Повышение локальной сократимости после операции привело к улучшению показателей диастолической функции за счет достоверного сокращения количества пациентов с I типом ДЦ. Однако проведенная ре-васкуляризация миокарда не оказала влияния на объемы сердца, не было обнаружено статистически значимого изменения КДИ и КСИ после проведенного лечения.

..... I

rfrf-

Щ f * ..............Т.......Т........

«. ШЖ

КДИ(мл/м2) КСИ (мл/м2) ФВ(°/9

□ до операции Н после операции

Рис. 1. Объемные показатели сердца и фракция выброса после коронарного шунтирования у пациентов с ИКМП, * - р<0,05

Клиническое улучшение после РМ произошло у 77 (55,4 %) пациентов, что проявлялось в снижении ФК стенокардии с 2,76+0,9 до 0,94±0,2 через год после хирургического лечения. Так, до операции большинство больных (112 (71,7 %)) находились в III и IV ФК стенокардии, через две недели после КШ у 66 (47,5 %) пациентов стенокардии не было, а 58 (41,7 %) перешли в I и II ФК.

Анализ объемов сердца и сократимости миокарда через 12 месяцев после TMPJ1 показал отсутствие достоверного прироста КСО ЛЖ (до (132,6±3,0) мл после (130,6+4,5) мл) и КДО ЛЖ (до (210,3+7,1) мл после (213,6+7,7) мл). ФВ ЛЖ по сравнению с дооперационным периодом статистически значимо не изменилась: (37,2±1,9) %, через 12 месяцев (39,1+3,6) %.

Для оценки непрямой реваскуляризации миокарда у пациентов с ИКМП были изучены результаты ТМЛР у 10 пациентов через (392,4+74,5) дня после проведенного оперативного вмешательства (табл. 3).

Таблица 3

Динамика изменения показателей перфузии миокарда с 199Т1 у пациентов с ИКМП до и после операции ТМЛР (М± т)

Срок обследования До операции (п=12) Через 2 недели п/о (п=11) Через 12 месяцев п/о (п=10)

Стабильный дефект перфузии (%) 23,5+1,7 22,8+1,6 24,4+3,1

Преходящий дефект перфузии (%) 11,5+1,2 8,3±0,9* 7,6±1,3*

Примечания: * - достоверные различия по сравнению с дооперационными данными, р<0,05; п/о - после операции.

При помощи сцинтиграфии миокарда с 199Т1 проведена оценка стабильных дефектов перфузии, что соответствует области постинфарктного кардиосклероза, и преходящих дефектов перфузии, что соответствует зонам транзитор-ной ишемии (Лишманов Ю.Б., 1997).

Полученные результаты показали отсутствие достоверных изменений стабильных дефектов перфузии. В то же время отмечалось достоверное уменьшение преходящих дефектов перфузии, которые отражают динамические ише-мические изменения миокарда в бассейнах пораженных коронарных артерий.

Мы посчитали важным оценить деформационные свойства ЛЖ и сегментов, подвергшихся ТМЛР, поскольку оценка деформации миокарда позволяет отличить активное сокращение сегмента от его пассивного движения (Abraham Т.Р., 2003; Sutherland G.R., 2006). При оценке динамики деформационных свойств миокарда ЛЖ выявлено недостоверное повышение показателя глобальной деформации ЛЖ в виде процента (Global Strain) (рис. 2).

о -0,1

-од

-0,3 % -0.4 -0,5 -0,6 -0,7 -0,8 -0,9

¡11111 Апикальная позиция на уровне 4 камер

[ | Апикальная позиция по длинной оси левого желудочка . г| Апикальная позиция на уровне 2 камер

Рис. 2. Динамика показателя глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении (Global Strain) после ТМЛР

При исследовании ФК СН после проведенного КШ выявлено, что у 45 (32,4 %) пациентов он не изменился, улучшили свой ФК 77 (55,4 %) пациентов, в то время как у 17 (12,2 %) пациентов ФК СН ухудшился.

На основании вышеизложенного мы считаем, что клинические эффекты изолированной РМ у пациентов с ИКМП связаны преимущественно с уменьшением ФК стенокардии, ФК СН после проведенного оперативного лечения существенно не изменяется. КШ не оказывает влияния на объемы ЛЖ, в то же время под воздействием КШ происходит улучшение сокращения гипокинетич-ных сегментов стенки ЛЖ, уменьшение степени МН и улучшение диастоличе-ской функции ЛЖ. Учитывая огромное значение для эффективности КШ полноты проводимой реваскуляризации, в ряде случаев необходимо сочетать прямую реваскуляризацию миокарда с ТМРЛ.

До 1 т-м % 12 мес - д

г'' ¡¡¡§ шнр ш ШщШ

Считается, что наиболее вероятным механизмом развития прогрессирующей дилатации полости ЛЖ у пациентов с ИКМП является наличие участков акинеза и дискинеза (Di Donato М., 2001; Menicanti L„ 2001; Bonow R.O., 2002). Как уже было отмечено выше, влияние изолированного КШ на кинез этих сегментов ограничено. На сегодняшний день нет единого мнения, при каком объеме поражения миокарда необходимо проводить ХРЛЖ. В нашей работе мы использовали показания, разработанные наиболее авторитетной группой исследователей (RESTORE) (Antalasseus А., 2001).

В III группе среднее количество коронарных шунтов у одного пациента составило 2,6±0,5. Наибольшее количество шунтов выполнено венозными кондуитами - 212 (44,82 %). ВГА использовалась у 96,7 % пациентов, как правило, маммарным кондуитом шунтировали ПНА.

Послеоперационная летальность составила 8,79 % (16 пациентов), что значительно превышало прогнозируемые оценки операционного риска Euro score ((4,62±1,07) %). Наиболее частой ее причиной стала ОСН - 12 случаев, 75,0 % от общего количества летальных исходов. Причиной развития ОСН были периоперационный ИМ и синдром малого сердечного выброса (7 (43,75 %) и 5 (31,25 %) случаев от общего количества летальных исходов соответственно).

Из 166 пациентов, выживших после оперативного лечения, 154 было проведено контрольное обследование спустя (392±49) дней после операции. Спустя год после выполненной ХРЛЖ у пациентов отмечалось достоверное уменьшение ФК стенокардии с 2,6±0,9 до 0,4±0,7, в основном за счет перемещения пациентов из тяжелых ФК в более легкие, преимущественно I ФК, или исчезновения клиники стенокардии.

Наблюдалось статистически значимое улучшение ФК СН, средние значения которой уменьшились с 2,9±0,5 до 2,08±0,6. Достоверно увеличилось количество пациентов с I ФК СН (с 0 до 35,06 %) и сократилось количество пациентов с III ФК СН (с 59,89 до 18,83 %). Достоверной разницы изменения количества пациентов с II и IV ФК СН не было. После проведенного хирургического лечения ФК СН улучшился у 105 (68,2 %), ухудшился у 17 (11,0 %), не изменился у 32 (20,8 %) пациентов.

В послеоперационном периоде отмечено достоверное улучшение показателей как систолической, так и диастолической функции ЛЖ (рис. 3).

Достоверно улучшились показатели локальной сократимости: ИНЛС снизился с 2,2±0,24 до 1,7±0,2. Изменения преимущественно были обусловлены снижением количества сегментов с дискинезом и гипокинезом. Количество сегментов с акинетичным характером движения после операции изменилось недостоверно.

Произошло достоверное снижение КДИ и КСИ. После операции КСИ уменьшился на 16,3 % от дооперационных значений, а КДИ - на 21,23 %.

Изменения объемов сердца после проведенного ХРЛЖ носили неполный характер, затронув преимущественно диастолический размер, в то время как систолический размер изменился незначительно. Это обусловило математическое увеличение ФВ с (32,1±7,9) % до (38,6±8,3) %. О том, что данный показатель у пациентов с ХРЛЖ не отражает состояния насосной функции сердца,

свидетельствует тот факт, что увеличение ФВ сопровождалось достоверным снижением УО ЛЖ с (83,3+24,9) мл до (78,3±15,1) мл после оперативного лечения.

140 120 100 80 60 40 20

г

КДИ (мл/м2) КСИ (мл/м2) ФВ(%) УО (мл)

□ до операции □ после операции

Рис. 3. Объемные показатели и фракция выброса после ХРЛЖ у пациентов с ИКМП, * - р < 0,05

Учитывая огромную важность изменения КСИ для дальнейшего прогноза и оценки степени эффективности проведенного оперативного лечения, всем пациентам был рассчитан параметр ДКСИ, представляющий собой степень изменения КСИ под влиянием оперативного лечения. Среднее значение показателя АКСИ составило минус 16,3, максимальное значение - 50,8, минимальное -минус 69,7 (рис. 4).

^ 40 —

56

18

И менее -50

□ от-50 до-20 В от-20 до 0

□ ото до 20 0 более 20

25

12

Значение А КСИ

Рис. 4. Нормализованное распределение пациентов с ИКМП (п=146) по значению ДКСИ через год после ХРЛЖ

При анализе КСИ ЛЖ после оперативного лечения было отмечено, что у 13 (10,8 %) пациентов он не уменьшился, у 60 (39,2 %) больных не произошло его значимых изменений и лишь у 73 (50 %) пациентов в результате проведенной ХРЛЖ КСИ значительно снизился. Этот факт иллюстрирует, что процесс ремоделирования после ХРЛЖ может прогрессировать.

Воспроизводимость метода ЭхоКГ для оценки объемов сердца варьирует от 10 до 20 % (Персиянов-Дубов И.В., 2004). При формулировании прогностического критерия процесса послеоперационного ремоделирования можно использовать показатель ДКСИ ЛЖ с пороговым значением, равным воспроизводимости метода исследования. Таким образом, если ДКСИ после оперативного лечения менее минус 20 %, то есть КСИ уменьшился более чем на 20 %, значит у пациента процесс постинфарктного ремоделирования был остановлен операцией - реверсивный тип ремоделирования. Если же у пациента при контрольном обследовании ДКСИ более минус 20 %, то есть после проведенной ХРЛЖ КСИ уменьшился менее чем на 20 %, значит у пациента процесс постинфарктного ремоделирования продолжает прогрессировать - прогрессивный тип ремоделирования.

Диагностическая ценность сформулированного критерия подтвердилась при анализе долгосрочной выживаемости и ее сравнении между группами больных с прогрессивным и реверсивным типами послеоперационного ремоделирования (рис. 5).

Кривая выживаемости (Kaplan-Meier) о Complete ■:■ Censored

0.0 0.5 1,0 1,5 2.0 2.5 3.0 3,5 4,0 4.5 5,0 5,5 6,0 6.5 ...

Группа 1, Группа 2,

Время (годы)

Рис. 5. Выживаемость в группах пациентов с различным типом послеоперационного ремоделирования: 1 - реверсивный; 2 - прогрессивный

Обнаружена достоверная разница между показателями выживаемости у пациентов с различным типом ремоделирования (Cox's F-test, р=0,02). Пятилетняя выживаемость у пациентов с реверсивным типом ремоделирования составила 72 %, что соответствует приведенным в литературе показателям выживаемости после ХРЛЖ у пациентов с исходно сохранной систолической функцией (Поляков В.П., 2002), в то время как у пациентов с прогрессивным ремо-делированием этот показатель равнялся 51 %.

Для выявления взаимосвязей между степенью изменения ДКСИ после оперативного лечения пациентов с ИКМП и возможными факторами риска неблагоприятного течения послеоперационного ремоделирования нами был проведен корреляционный анализ клинических, инструментальных и морфометри-ческих данных, полученных при исследовании морфологической картины био-птатов ЛЖ и ПП.

Обнаружена умеренная обратная корреляционная связь с возрастом пациента - абсолютное значение р=0,0001. Анализ ангиографических данных (степень и количество стенозов КА), количественных (количество шунтов) и качественных (вмешательства на МК) показателей оперативного лечения не выявил статистически достоверной корреляционной связи с ДКСИ.

В ходе исследования морфофункционального состояния миокарда ЛЖ и ушка ПП больных с ИКМП на гистологических препаратах было обнаружено, что независимо от диаметра кровеносных сосудов повсеместно имелись пери-васкулярный отек, запустевание и спазм артериол и мелких артерий. Строма была увеличена в объеме, отечна, коллагеновые волокна извитые, иногда набухшие. У части больных в строме миокарда обнаруживался смешанный (лим-фоцитарный, макрофагальный, нейтрофильный, эозинофильный) инфильтрат, количество клеток которого более 14 на квадратный миллиметр ткани в соответствии с Марбургской классификацией (World Heart Federation Classification and Consensus Conference on the Histo- and Immunohistopathology of Myocarditis) квалифицировалось нами как миокардит. В 60 % случаев инфильтрация носила очаговый характер, реже - диффузный или сливной. При этом отмечали интересную особенность: наличие инфильтрата в миокарде ушка ПП дает 100 %-ю гарантию присутствия воспалительного инфильтрата и в миокарде ЛЖ, но не наоборот.

Проведено сравнение морфометрических показателей больных с ИКМП и группы контроля (табл. 4). Оказалось, что ПСО и ТИ миокарда ушка ПП и ЛЖ достоверно ниже у пациентов с ИКМП, напротив, ЗПкД и индекс Керногана были достоверно больше, чем в контрольной группе. Средние значения диаметра кардиомиоцитов достоверно превышали данные контрольной группы.

При изучении корреляционных связей между морфологическими параметрами в миокарде ПП и ДКСИ получены следующие результаты: умеренная отрицательная корреляционная связь между ТИ миокарда ПП и ДКСИ (р=0,017); умеренная отрицательная достоверно значимая связь между ТИ миокарда ЛЖ и ДКСИ (р=0,005).

Таблица 4

Сравнение морфометрических показателей у больных с ИКМП и контрольной группы, критерий Ван-дер-Вардена, М±ш

Показатель Пациенты с ИКМП (п=65) Контроль (п=20)

ПП ЛЖ ПП ЛЖ

ПСО 2,40±0,35 2,10±0,30 6,77±0,18* 8,59+0,24*

ТИ 0,0485±0,0184 0,0284±0,0131 0,0862±0,0074* 0,0903±0,0041*

ЗПкД (мкм) 292,7±30,4* 504,2±58,1* 82,9+1,8 69,5±2,8

ИнК 1,62±0,42* 1,56±0,33* 1,15±0,11 1,14±0,07

Дкмц (мкм) 14,1±2,3* 26,9±3,1* 10,1 ±0,9 12,3±0,9

Примечание:* - достоверность различий между группами р<0,05.

Представленные выше морфометрические параметры миокарда ушка ПП и ЛЖ наиболее полно отражают морфологический субстрат процесса послеоперационного ремоделирования.

Для определения значений факторов риска, связанных с прогрессивным развитием послеоперационного ремоделирования, был проведен многофакторный регрессионный пошаговый анализ и математическое моделирование. Используя все полученные значения перечисленных выше признаков, построили корреляционную матрицу. В ходе математического моделирования методом пошагового регрессионного анализа были получены данные о взаимном влиянии каждой из переменных на прогностический критерий ДКСИ.

На основании полученной математической модели вычислены значения каждого из анализируемых параметров в зависимости от наиболее диагностически значимых показателей ДКСИ (табл. 5).

Таблица 5

Математически смоделированные показатели факторов риска при заданном значении ДКСИ

ДКСИ Возраст (годы) КСИ до операции (мл/\г) ТИ ПП ТИЛЖ

Менее -20 <64,57 < 77,89 > 0,075 > 0,034

Менее-10 < 66,29 < 84,57 > 0,060 >0,031

0 68 91,34 0,045 0,028

Более 10 > 69,72 >98,11 < 0,029 < 0,026

Более 20 >71,44 > 104,88 < 0,014 < 0,028

Таким образом, пациенты группы риска развития прогрессивного послеоперационного ремоделирования имеют возраст более 64 лег, КСИ до операции более 78 мл/м2 и значения ТИ: ПП менее 0,075, ЛЖ менее 0,034.

Феномен связи значений КСИ до операции с исходами оперативного лечения у больных с ИКМП описан в литературе для пациентов, перенесших АКШ, и имеет истинную связь с послеоперационной летальностью (Jeremy R.W., 1987). Мы считаем, что большие значения КСИ и низкие значения ТИ до оперативного лечения напрямую связаны с низкой эффективностью ХРЛЖ у пациентов с ИКМП. Результаты проведенного анализа свидетельствует о том, что процесс послеоперационного ремоделирования, развивающийся по прогрессирующему сценарию, не зависит от типа и выраженности постинфарктного ремоделирования, ФК стенокардии или СН, а также анатомии поражения коронарного русла. В связи с этим тактика хирургического лечения у пациентов высокого риска развития послеоперационного ремоделирования ЛЖ должна быть пересмотрена в пользу изолированного АКШ или альтернативных методов лечения. Это вынуждает искать новые хирургические технологии, способные заменить пересадку сердца у данной категории пациентов.

Наличие митральной регургитации при ИБС отрицательно влияет на выживаемость пациентов. Смертность в течение первого года составляет от 40 до 70 % (Gelsomino S., 2008). Наиболее распространенной стратегией хирургической коррекции считается КШ и рестриктивная аннулопластика. Однако это вмешательство не является патогенетически обоснованным и его эффективность признается не всеми авторами (Di Donato М., 2004; Mihaljevic Т., Gillinov А., 2007).

Пациенты IV группы имели МН III и IV степени (57,4 % и 42,6 % соответственно). Во всех случаях во время КШ ВГА использовалась в качестве графта. В 20 (40 %) случаях восстановление запирательной функции МК сочетали с ХРЛЖ. Послеоперационная летальность в группе составила 14,0 % (7 пациентов). Наиболее частой причиной смерти в раннем послеоперационном периоде была ОСН - 6 (85,7 %) случаев.

Из 43 пациентов, перенесших операцию, 41 проведено контрольное обследование через (393,2±85,3) дня после хирургического лечения.

После восстановления запирательной функции МК отмечено статистически значимое снижение ФК СН с 2,46±0,75 до 1,46±0,42 за счет достоверного увеличения количества пациентов с I и II ФК СН с 5 (10,0 %) до 9 (21,9 %) и с 8 (16,0 %) до 26 (63,4 %) соответственно и достоверного уменьшения количества пациентов с III и IV ФК СН с 26 (52,0 %) до 4 (9,8 %) и с 11 (22,0 %) до 2 (4,9 %) соответственно. Выполненное вмешательство привело к улучшению ФК СН у 32 (78,0 %) пациентов, ухудшился ФК СН у 1 (4,9 %) пациента и не изменился у 8 (19,5 %) пациентов.

Изменения диастолической функции сердца были статистически недостоверными, хотя скорость пика Е снизилась после оперативного лечения значительно - с (0,93+0,18) до (0,78±0,17) м/с, и достигла нормальных значений.

Средняя степень МН в группе до операции была 3,3±0,4. Через год после проведенного хирургического лечения средние значения МН составили 1,4±0,4. При контрольном обследовании не было отмечено ни одного случая дисфункции протеза МК, все случаи рецидива МН развивались у пациентов, которым была сделана пластика МК (табл. 6).

Таблица 6

Динамика МН у пациентов после пластики митрального клапана

МН До операции 1 год после операции (п=20)

(п=25) пластика МК+ХРЛЖ (п=10) пластика МК (п=10)

I ст. 0 2 1

II ст. 0 3 2

III ст. 25 3 5

ГУст. 0 2 2

Нами отмечено, что у 5 (50 %) пациентов после пластики МК с ХРЛЖ и у 6 (60 %) - после изолированной пластики МК в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось прогрессирование МН. Однако 50 % пациентов, которым была выполнена пластика МК и ХРЛЖ, через год после вмешательства сохранили I и II ст. МН, значит, сочетание этих процедур эффективно у больных с ИКМП.

Наличие пациентов, у которых резидуальная МН 1-П степени за 12 месяцев выросла до Ш-1У степени, расценивалось нами как прогрессия послеоперационного ремоделирования, приведшего к деформации геометрии полости ЛЖ и хордально-папиллярного аппарата МК.

Следовательно, одним из возможных путей увеличения эффективности вмешательств на МК у пациентов с ИКМП является дооперационное выявление факторов риска развития дилатации ЛЖ после хирургического лечения.

Для определения значений факторов риска был проведен подробно описанный выше многофакторный анализ с ДКСИ.

Среднее значение показателя ДКСИ в IV группе составило минус 37,25, максимальное значение - 30,2, минимальное - минус 53,2.

Учитывая различное течение послеоперационного ремоделирования у пациентов после пластики и протезирования МК, две данные группы пациентов анализировались отдельно. Распределение пациентов по значению ДКСИ представлено на рис. 6.

При сравнении эффектов пластики и протезирования МК на ремоделиро-вание сердца выявлено, что его протезирование вызывает эффект в виде уменьшения КСИ у большего количества пациентов, чем пластика, -16 (80,0 %) и 12 (60 %) пациентов соответственно. Количество больных, у которых в послеоперационном периоде КСИ не изменился, было значительно больше после пластики МК - 6 (30 %) и 4 (20 %) пациента соответственно.

Анализу корреляционных связей подверглись основные клинические параметры, характеризующие тяжесть течения ИБС, СН и МН.

При скрининговом анализе с использованием критерия Спирмена корреляционных связей между клиническими данными и ДКСИ обнаружено не было.

При скрининговом анализе данных ЭхоКГ были получены соответственно умеренные корреляционные связи между КСО, КСИ, ИНЛС и ДКСИ. Связь с индексированным к площади тела значением КСО оказалась более сильной по сравнению со связью с его абсолютным значением. Абсолютное значение кри-

терия достоверности (р) этих связей для КСО равно 0,0017, а для КСИ -0,00028.

12 т

менее-50 (-50-20) (-19 0) (1 10) (10 20) более 20

Значение Д КСИ

Рис. 6. Распределение пациентов с ИКМП (п=41) по значению ДКСИ через год после восстановления запирательной функции МК

В ходе исследования морфофункционального состояния миокарда ушка ПП больных ИКМП на гистологических препаратах были обнаружены типичные для этих пациентов изменения.

При изучении корреляционных связей между морфологическими параметрами в миокарде ПП и ДКСИ обнаружена умеренная отрицательная корреляционная связь между ТИ, наличием миокардита и ДКСИ. Абсолютные значения критерия достоверности для связи ТИ и ДКСИ р=0,015.

Таким образом, полученные результаты позволяют обоснованно полагать, что процессы ремоделирования ЛЖ после хирургического восстановления запирательной функции МК имеют меньшую выраженность по сравнению с результатами изолированной ХРЛЖ. Встречаемость послеоперационного ремоделирования в группе пациентов, которым выполнялась пластика МК, выше данного показателя в группе пациентов с его протезированием. Послеоперационное ремоделирование ЛЖ приводит к рецидиву МН после пластики МК.

Анализируя осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде, мы зачастую встречались с высокой летальностью, связанной с ОСН. Острые реперфузионные изменения в ишемизированном миокарде после КШ связаны с состоянием его «оглушенности», которое клинически проявляется резким усилением асинхронии и снижением сократимости сердца (Шумаков В.И., 1999). Транзиторная дисфункция в сочетании с синдромом малого сердечного выброса, возникающая в ранние (до одних суток) сроки после восстановления коронарного кровотока, становится жизнеугрожающей. Эти нарушения функции ЛЖ носят преходящий характер, и впоследствии сократимость миокарда восстанавливается (Pathi V.L., 1998).

Традиционная медикаментозная тактика ведения таких пациентов заключается в максимальном увеличении насосной способности ЛЖ, которая достигается при помощи высоких доз инотропных препаратов.

Исследования, проведенные в Институте грудной и сердечно-сосудистой хирургии (Франкфурт, Германия), показали, что интра- и послеоперационная временная БВС приводила к увеличению ФВ у взрослых и детей, способствуя удовлетворительной самостоятельной работе сердца и в некоторых случаях использовалась после отключения от экстракорпорального кровообращения (ОгешаП О., Эояап Б., 2006).

В своей работе мы не использовали какие-либо критерии выполнения временной БВС. Исследование проводили в 40 последовательных случаях, из которых 20 пациентам была проведена БВС (I группа), а другим 20 пациентам (II группа) выполнялся стандартный протокол лечения и они использовались в качестве группы контроля, распределение пациентов проводили в случайной порядке.

Временную БВС начинали в палате реанимации, измерив предварительно СИ. Оптимальную АВ-задержку подбирали при помощи ЭхоКГ. При оптимальном значении АВ-интервала конец волны А трансмитрального кровотока должен совпадать с полным закрытием МК.

Во время стимуляции у пациентов достоверно сокращалась продолжительность комплекса ОЯБ до (105,3±8,4) мс по сравнению как с дооперацион-ными значениями, так и с показателями в контрольной группе -(126,4±12,3) мс. Следовательно, уменьшалось время межжелудочкового проведения. В результате синхронизации работы камер сердца происходило значимое увеличение ФВ и СИ (рис. 7).

180 т

ода (мс) ФВ (%) С Их10 (лЛа*м2)

Шгруппа! Шгруппа I (БВС) ПГруппаН

Рис. 7. Гемодинамические эффекты временной БВС у пациентов с ИКМП. * - р<0,05 по сравнению с исходными данными и пациентами II группы

Эти изменения приводили к улучшению клинического статуса пациентов проявляющемуся снижением доз инотропных препаратов, уменьшением времени ИВЛ и длительности нахождения в ОАР (табл. 7).

Таблица 7

Дозы инотропной поддержки, время ИВЛ и время пребывания в реанимационной палате пациентов с ИКМПI и II групп

Показатель Группа I Группа II Р

Средние дозы допмина (мкг/кг-мин) 4,2±1,3 8,3+1,5 0,032

Средние дозы адреналина (мкг/кг-мин) 0,02±0,03 0,03±0,01 0,027

Средняя длительность ИВЛ (ч) 10,3±1,2 19,8±6,3 0,038

Средняя длительность нахождения в ОАР (ч) 36,3±5,2 59,3+12,5 0,044

Одной из проблем лечения пациентов с ИКМП остается выраженная СН после проведенной РМ. Внутри- и межжелудочковая электрофизиологическая диссинхрония, связанная с задержкой внутри- и межжелудочкового проведения, является существенным компонентом патогенеза ХСН, она приводит к механической диссоциации и снижает насосную функцию ЛЖ (Мареев В.Ю., 2003). В настоящее время принятыми показаниями к СРТ являются: ФВ ЛЖ <35 %, КДР ЛЖ >55 мм, QRS > 130 мс и/или механическая диссоциация желудочков по данным эхокардиографии, постоянная оптимальная, но неэффективная медикаментозная терапия в течение 1 месяца и более, ФК СН по NYHAIII-IV (Achtelik M., 2000; Bristow M., 2004; Zipes D.P., 2006).

Поэтому нами был проведен анализ результатов применения постоянной БВС у пациентов с ИКМП. В V группу были включены 26 пациентов, страдающих ИКМП и имеющих III и IV ФК СН по NYHA. Все пациенты, минимум, за 6 месяцев до проведения СРТ подверглись реваскуляризации миокарда: стентирование КА - 20 (76,9 %), АКШ - 4 (15,3 %) и ХРЛЖ+АКШ - 2 (7,8 %) больных.

Все пациенты к моменту имплантации бивентрикулярного стимулятора получали оптимальную терапию СН в соответствии с рекомендациями ВНОК. В исследуемой группе из 26 человек иАПФ получали 24 (92,3 %) пациента, бе-та-адреноблокаторы - 20 (77 %), диуретики в различных комбинациях и дозировках получали все 26 (100 %) пациентов, сердечные гликозиды - 21 (80,8 %) пациент.

Троим из 26 пациентов установлены стимуляторы типа CRT 8000 (Vitatron), 9 - InSync III (Medtronic), 7 - InSync III Protect (Medtronic), 3 - Stratos LV (Biotronik), 1 - Frontier (Guident), 1 - Sigma DR (Medtronic), 1 - Atlas HF, 1 -Concerto (Medtronic).

Пациенты, включенные в исследование, были контрольно обследованы спустя 5-7 дней и (358+58) дней после проведенного интервенционного лече-

ния, в ходе контрольного обследования изучали динамику изменения клинических и гемодинамических показателей (табл. 8).

Таблица 8

Динамика основных клинических и электрокардиографических показателей (М±ш)

Показатели До СРТ(1) 5-7 дней СРТ (2) 12-18 месяцев СРТ (3) Р1-2 Р1-3

САД (мм рт. ст.) 116,7+13,1 118,0±7,95 120+8,94 0,74 0,583

ОИБ (мс) 169,8±33,48 144,2+21,34 142,11+22,84 0,0045 0,003

Тест 6-минутной ходьбы (м) 301,11+47,58 377,37±45,34 391,37+42,48 0,0005 0,0006

ФК СН 3,5±0,48 2,5±0,58 2,24±0,63 0,0001 0,0001

Исходно все пациенты находились в высоком ФК СН: в III ФК - 65,4 % (17 пациентов), в IV ФК - 34,6 % (9 пациентов). В ранние сроки лечения 13 больных из общего числа пациентов (50 %) перешли во II ФК СН, 12 пациентов (46,2 %) оказались в III ФК СН, 1 пациент остался в IV ФК СН, что составило 3,8 % от общего числа пациентов. В отдаленный период (до 18 месяцев) 1 пациент (3,8 %) не вышел из IV ФК, в III ФК СН оказалось 24,2 % (5 человек), во II ФК перешло 69,2 % (18 пациентов), в I ФК - 7,7 % (2 пациента).

На фоне проведения СРТ отмечено улучшение толерантности к физической нагрузке по результатам теста ходьбы в течение 6 мин (рис. 8).

Время, мин

Рис. 8. Дистанция 6-минутной ходьбы у пациентов с ИКМП после проведенной СРТ

Расстояние, проходимое пациентом за 6 мин до установки стимулятора и начала ресинхронизирующей терапии, в среднем составило (301+47,58) м. Через 12 месяцев показатели теста 6-минутной ходьбы несколько увеличились -до (391,37±42,48) м (р=0,0006). В дальнейшем рост данного показателя прекращался (наблюдалось даже снижение его среднего значения до (380,3+42,67) м).

Улучшение клинического состояния пациентов, а также увеличение толерантности к физической нагрузке в значительной мере обеспечивалось положительным влиянием СРТ как собственно на конкордантность сокращения стенок ЛЖ, так и на его объемы и насосную функцию (табл. 9).

Характерные для выраженной СН объемные показатели достоверно уменьшались уже в ранние сроки наблюдения после начала СРТ. В ранние сроки после установки стимулятора (до 1 месяца СРТ) значимо уменьшались как КДИ ЛЖ (р=0,038), так и КСИ ЛЖ (р=0,009).

Таблица 9

Динамика объемов камер сердца, насосной и контрактильной функции левого желудочка на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии (М±ш)

Показатели До СРТ (1) 5-7 дней СРТ (2) 6-12 месяцев СРТ (3) Р1-2 Р1-3

КДИЛЖ (мл/м") 138,95±18,3 135,32+36,64 130,33±46,56 0,038 0,03

КСИЛЖ (мл/м") 97,75+13,9 87,47±28,64 80,45±39,76 0,009 0,005

ФВ ЛЖ (%) 30,23+5,16 36,68±8,31 39,95±9,23 0,001 0,0003

ЛП (мм) 49,58+7,23 47,39+7,93 44,66±7,94 0,327 0,042

ПЖ (мм) 28,61+6,70 28,4+6,67 25,46±7,82 0,923 0,224

МН (степень) 2,58±0,88 2±0,81 1,8±0,7 0,002 0,0003

УО (мл) 82,76±25,94 84,88±25,99 90+23,14 0,772 0,317

МОК (л/мин) 6,33*2,1 б,13±1,65 6,37±1,64 0,716 0,942

СИ (л/мин/м") 3,37+1,07 3,28±0,99 3,41±0,95 0,763 0,888

В отдаленный период наблюдения (6-12 месяцев) уменьшение КДИ оказалось также статистически значимым (р=0,030) и составило в среднем 19,60 % от исходных показателей. КСО ЛЖ также достоверно отреагировал уменьшением в отдаленный период наблюдения (р=0,05) и был в среднем на 17,7 % меньше по сравнению с исходными данными.

Таким образом, КДИ ЛЖ и КСИ ЛЖ на фоне проведения СРТ прогрессивно уменьшались во все сроки наблюдения. ФВ ЛЖ достоверно увеличивалась уже в ближайший послеоперационный период (р=0,001), продолжала увеличиваться в дальнейшем и к концу сроков наблюдения данный показатель достоверно улучшился в среднем на 24,3 % (р=0,0003) в сравнении с периодом до начала стимуляции.

Размеры ЛП имели тенденцию к уменьшению уже в ранний период наблюдения (с (49,58±7,23) мм уменьшились на 2,24 мм), но данная динамика оказалась статистически незначима в сравнении с исходными данными (р=0,327). Правый желудочек по динамике размера не претерпел существенных изменений, его уменьшение в среднем на 3,15 мм выявилось лишь после шестого месяца наблюдения (р=0,224).

При анализе динамики МН как самостоятельного показателя прослеживалось снижение степени митральной регургитации с 2,58+0,88 до 2,00±0,81, в среднем на 0,58 после начала СРТ (р=0,002) и на 0,78 (30 %) к 12-му месяцу наблюдения, что составило 1,8+0,7 (р=0,0003).

УО увеличился с (82,76±25,94) мл до (84,88±25,99) мл в ранний послеоперационный период (р=0,772) и до (90+23,14) мл к 12-му месяцу наблюдения (р=0,317), улучшившись в среднем на 9 % относительно исходных показателей.

По нашему мнению, транзиторная ОСН, которая является следствием массивной реперфузии после длительной глобальной ишемии миокарда, может купироваться проведением временной БВС в интра- и раннем послеоперационном периоде. Применение СРТ для лечения пациентов с ИКМП имеет достаточно высокую эффективность, направленную на улучшение сократительной функции сердца.

Основным механизмом, по которому реализуется направленное воздействие СРТ на патогенез ХСН, является нормализация сердечного цикла. Прямого воздействия на насосную функцию ЛЖ отмечено не было. Применение СРТ оказывает влияние на ремоделирование сердца, а полученные данные по динамике КСИ в послеоперационном периоде заставляют высоко оценить эффективность данного метода лечения.

Широко используемая в 90-х годах прошлого века операция КМП (Пекарский В.В., 1989; Ахмедов Ш.Д., 1995; Carpentier А., 1985) на сегодняшний день не применяется и не рассматривается в качестве альтернативы для бурно развивающегося комплексного лечения ИКМП. Однако анализ результатов ее применения и обсуждение механизмов положительного влияния на кардиоге-модинамику остаются актуальными и сейчас.

Из 42 оперированных пациентов I группы в ближайшем послеоперационном периоде умерло 11. Госпитальная летальность составила 26,2 %. Основными причинами смерти были ОИМ (п=6) и ОСН (п=4). Отдаленные клинические результаты операции КМП прослежены у 31 пациента. Максимальный срок наблюдения в послеоперационном периоде составил 12 лет.

Эффективность операции КМП можно проследить по улучшению ФК недостаточности кровообращения

Среди оперированных пациентов 27 (87,1 %) из наблюдаемых в отдаленном периоде больных исходно были отнесены к III ФК СН по NYHA. Через 6 месяцев после операции 25 (80,6 %) пациентов перешли во II ФК, двое остались в том же классе, один - из IV в III. У одного больного IV ФК СН не изменился, и он умер дома спустя 1,5 месяца от прогрессирующей СН.

Через два года у 23 (74,2 %) больных сохранялся II ФК СН и у одного -III. Количество наблюдаемых больных в группе сократилось, поскольку в отда-

ленном периоде наблюдения ((26±4,8) мес) умерло 7 (22,58 %) пациентов. Причинами летальных исходов стали: прогрессирующая СН (п=3), внезапная сердечная смерть (п=3) и ОИМ (п=1). Через 5 лет после операции у пациентов стали нарастать признаки СН и почти половина (42,86 %) пациентов перешли в IIIФК.

До операции у 5 пациентов была стенокардия напряжения и покоя, два пациента не имели приступов стенокардии, у них преобладала клиника СН. Остальные 29 пациентов относились к III ФК стенокардии. В отдаленном периоде наблюдения ни у одного оперированного больного не было стенокардии IV ФК. Через два года наблюдения 1 больной относился к III ФК, 12 пациентов имели II ФК стенокардии, 8 - стенокардию напряжения I ФК, у 2 пациентов приступов стенокардии не было. Динамическое наблюдение пациентов с ИБС выявило, что после операции кардиомиопластики у них значительно уменьшались или исчезали приступы стенокардии.

Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде у всех больных ко второму году наблюдения отмечалось улучшение клинического состояния, заключающееся в уменьшении степени СН, ФК стенокардии, повышении порога толерантности к физической нагрузке. Однако через 5 лет после операции, несмотря на стабильность ФК стенокардии, наметилась тенденция к увеличению ФК СН.

Мы провели анализ летальности после операции КМП в отдаленном послеоперационном периоде. Актуарная кривая выживаемости представлена на рис. 9.

Годы

Рис. 9. Актуарная кривая выживаемости пациентов после КМП

Самая большая смертность была в первый год после операции КМП. Выживаемость к первому году после операции составила 71 %. После 1 года кривая выживаемости приобретает более пологий вид, и 3-летняя выживаемость составила 59,3 %, 5-летняя выживаемость после операции КМП - 56,1 %, а 10-летняя выживаемость - 53,7 %.

Среди причин смерти пациентов в этот период основное место занимает прогрессирование СН - 10 человек. Внезапная смерть зарегистрирована у 3 больных, 4 пациента умерли от некардиальных причин.

Через 12 месяцев после операции уменьшились: КСО ЛЖ у пациентов с двухмоментной КМП до (125,8±27,3) мл - на 31 %, с одномоментной - до (132,1 ±26,9) мл - на 28 %, КДО соответственно до (168,5±30,8) мл - на 25 %, и до (159,2+29,7) мл - на 32 %. ФВ ЛЖ в I группе возросла до (41,2±5,1) %, во II - до (43,6+4,8) %, в среднем на 1/3 от значений исходных показателей.

Вместе с тем при наблюдении за показателями диастолической функции сердца с течением времени отмечалось усугубление рестриктивного компонента (отношение ЕУА увеличилось с 1,5 до 1,72).

Несмотря на стабильное клиническое состояние пациентов, через два года после операции наблюдалась тенденция к ухудшению показателей внутри-сердечной гемодинамики. К 5 годам после КМП значения ФВ ЛЖ в этой группе пациентов снижаются до 31 %, а КСО и КДО ЛЖ увеличиваются до (168,3±23,1) и (203,2±19,1) мм соответственно.

Для оценки перфузии миокарда в бассейнах пораженных коронарных артерий нами была использована сцинтиграфия миокарда с изотопами 199Т1. В табл. 10 представлена динамика дефектов перфузии миокарда больных ИКМП до и после операции.

Таблица 10

Влияние КМП на величину дефектов перфузии у больных ИКМП

Сроки наблюдения СД(%) ПД(%) И м/л

До КМП (п=22) 31,3 + 4,2 11,4 ±2,6 1,58 ±0,07

Через 5 недель после КМП (п=22) 29,2 ± 3,8 6,6 ± 1,8** 1,72 ±0,03*

Через 1 год после КМП (п=18) 28,1 ±5,1 6,6 ±1,6 1,81+0,09

Примечания: размеры дефектов перфузии указаны в процентах от общего объема левого желудочка; * - р<0,05, **- р<0,01 по сравнению с дооперационными значениями.

Средняя величина стабильного дефекта перфузии достоверно не меняется в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. До операции средняя величина преходящих дефектов (ПД) перфузии составляла 11,4%. В раннем послеоперационном периоде значения ПД достоверно уменьшились до 6,6 %, и это значение оставалось стабильным в отдаленном периоде.

Сцинтиграфические данные свидетельствовали об увеличении микроциркуляции крови в ишемизированных зонах миокарда ЛЖ. Для подтверждения этого факта и с целью визуализации кровоснабжения лоскута ШМС через год после операции 8 пациентам была выполнена селективная ангиография левой подлопаточной артерии, которая подтвердила наличие выраженной сети коллатеральных сосудов вокруг ЛЖ. Мы изучили морфологические препараты зоны

контакта мышечного лоскута и эпикарда, полученные на аутопсии умерших после операции больных. В процессе формирования промежуточной зоны в грануляционной и фиброзной ткани обнаруживалось большое число новообразованных кровеносных сосудов, затем происходило их последовательное формирование от примитивных до сосудов с хорошо оформленными стенками. Кроме того, отмечалось интенсивное врастание кровеносных сосудов из промежуточной зоны в мышечный лоскут и в миокард.

Таким образом, было доказано, что после операции кардиомиопластики вокруг ЛЖ формируется богатая сосудистая сеть из бассейна торакодорсальной артерии, чем и объясняется уменьшение ФК стенокардии.

При исследовании аутопсийного материала, полученного спустя 12 лет после КМП, на препаратах были выявлены хронические дегенеративные изменения ШМС. Они характеризовались выраженной атрофией мышечных волокон и замещением пространства между миоцитами жировой и фиброзной тканью. Этим объясняется полученная отрицательная динамика показателей внут-рисердечной гемодинамики в отдаленном послеоперационном периоде и отсутствие «ассисторной» функции ШМС.

Все же отдаленные результаты операции КМП можно расценить как положительные, так как 10-летняя выживаемость составила 54 %. Хочется отметить феномен непрямой реваскуляризации сердца и каркасную функцию лоскута ШМС.

Накопленный нами опыт показывает, что процессы дальнейшего созревания комплекса «сердце - мышца» приводят к развитию обратного эффекта -возврату клиники СН, причиной которой является выраженная диастолическая дисфункция, данные факты находят отражение в мировой литературе (Kaas D.A. 1995; Patel HJ., 1997).

Вместе с публикациями, иллюстрирующими низкую эффективность элек-тростимуляционной КМП, стали появляться работы, описывающие метод, являющийся логическим продолжением принципа наружного ограничения дила-тации сердца, - применение экстракардиальных устройств, созданных из биосовместимых полимеров. Предположительно, механизмом воздействия этих конструкций на камеры сердца является снижение интрамурального давления в стенке желудочков и, как следствие, улучшение трофики миокарда (Altrip J.H., 2001).

Единственное выпускаемое в промышленном масштабе устройство, основанное на данном принципе действия, производится компанией Acorn под торговой маркой СогСар.

В качестве материала для нашего устройства был выбран сплав на основе никелида титана, разработанный в НИИ медицинских материалов и имплантантов с памятью формы, г. Томск.

Первый этап работы включал в себя испытание механических свойств НОЭМ на стенде. В качестве стенда для испытаний использовалась система, состоящая из резинового резервуара шарообразной формы объемом до 150 мл, герметично соединенного со шлангами дыхательного аппарата (ServoS).

По размерам резервуара создавалась модель НОЭМ с заданными параметрами: размер ячейки - от 5 до 15 мм, объем - 90 мл, индекс сферичности -от 0,5 до 0,7. Модель НОЭМ выполнялась из нити сплава ТН 10 толщиной 150 мкм. Сравнительный анализ кривых «давление - объем» для систем «резер-вуар+НОЭМ» и «резервуар» показал ускоренное изгнание до 20 % объема при незначительном изменении давления на возвратной фазе (рис. 10).

78 ММ.БОД. ст. Давление

Рис. 10. Кривая «давление - объем», полученная при стендовых испытаниях НОЭМ

Наиболее длинным этот участок оказался у сеток с меньшим размером ячейки и меньшим индексом сферичности. Это вызвано воздействием на объем резервуара силы эластической деформации НОЭМ, которая, оказывая синерги-ческое эластической силе резервуара воздействие, приводит к его скорейшему опорожнению, выступая, таким образом, как механический ассистор.

Второй этап работы - экспериментальный - проводился на 14 беспородных собаках, с созданной ранее постинфарктной аневризмой левого желудочка (ПАЛЖ) как модели ХСН. Эксперимент проводился в соответствии с нормами Хельсинского соглашения.

Для создания модели ХСН применяли лигирование и пересечение первой диагональной, медианной артерий и ветви тупого края в сочетании с неполным рассечением стенки ЛЖ в области формирующегося инфаркта на 1/3 толщины поперек хода миокардиальных волокон (Шалимов С.А., 1989).

При макроскопической оценке сердца в ходе повторных вмешательств у всех животных наблюдалась аневризматическая деформация переднебоковой стенки с характерным дискинезом. Формирование ПАЛЖ сопровождалось увеличением давления в ЛП - косвенный признак развития ЛЖ-дисфункции.

Животным основной группы через месяц после создания модели ХСН на миокард желудочков имплантировался НОЭМ оригинальной конструкции. В контрольной группе имплантацию НОЭМ не проводили. Животные выводились из эксперимента в сроки 1, 3 и 6 месяцев. Из участка ЛЖ брали образцы для гистологического исследования. В исследуемых образцах тканей изучали биологическую совместимость миокарда и НОЭМ из никелида титана.

Функциональное исследование статуса гемодинамики экспериментальных животных показало поэтапное прогрессивное снижение давления в ЛП и частоты сердечных сокращений (ЧСС) спустя 6 месяцев после имплантации устройства на фоне неизменного систолического давления, что можно расценить как терапевтический эффект от имплантированного устройства на гемодинамику животных с моделью ХСН (табл. 11).

Таблица 11

Показатели центральной гемодинамики у животных контрольной группы и после имплантации НОЭМ из никелида титана в эксперименте

Показатель Контрольная группа Основная группа

1 мес (п=2) 3 мес (п=2) 6 мес (п = 2) 1 мес (п=3) 3 мес (п=3) 6 мес (п=2)

Давление в ЛП (мм вод. ст.) 226,5±7,2 254,1±22,1 296,1+14,3 255,2+8,1 173,2+10,1 142,8+6,1

Систолическое давление (мм рт. ст.) 94+12,2 91,7±10,3 92,4±7,8 90,4 ±7,8 93,2 ±8,1 90,3+12,4

ЧСС (уд./мин) 120,1±8,2 137,7±10,3 128,9±8,2 141,3+8,2 135,9+2,9 137,4+4,1

На гистологических препаратах миокарда ЛЖ и ПЖ наблюдалось формирование рыхлой соединительной ткани вокруг волокон сетки, на различных сроках наблюдения ее количество оставалось неизменным. Толщина сформировавшейся соединительной ткани не превышала 150 мкм, вокруг волокон сетки отсутствовала воспалительная инфильтрация, а в подлежащих слоях миокарда не было признаков дистрофии кардиомиоцитов. В процессе созревания соединительной ткани, окружающей сетку, отмечали появление эластического волокнистого компонента.

Следовательно, разработанное нами устройство улучшало гемодинамику у экспериментальных животных, не вызывало реакцию отторжения и, благодаря использованию никелида титана, обладало «ассисторной» функцией. Мы планируем дальнейшее изучение свойств НОЭМ и применение его в клинике у пациентов с ИКМП и высоким риском послеоперационного ремоделирования.

Возможно, использование разработанной нами конструкции в дальнейшем станет еще одним перспективным методом лечения СН у пациентов с ИКМП.

Таким образом, учитывая полученные результаты нашего исследования, доказывающие достоверное преимущество хирургического лечения по сравнению с медикаментозным, пациенты с ИКМП в первую очередь должны рассматриваться как кандидаты на оперативное лечение.

Прецизионная оценка функции ЛЖ, в особенности оставшегося жизнеспособного миокарда, а также прогнозирование его повторного ремоделирова-ния в отдаленном послеоперационном периоде на основании данных клинического, инструментального и морфологического исследования (дооперационная биопсия миокарда) позволяют отобрать кандидатов для ХРЛЖ в сочетании с коронарной реваскуляризацией и восстановлением запирательной функции МК.

Важно отметить, что успех лечения СН у пациентов с ИКМП достигается за счет комбинации правильно выбранной хирургической операции и грамотно подобранной консервативной терапии.

Недостаточная изученность анализируемых в работе аспектов этой сложной проблемы для кардиологии в целом и для кардиохирургии, в частности, послужила основанием для проведения данного исследования. Полученные сведения, по нашему мнению, дополняют и расширяют представления о положительных эффектах и недостатках хирургического лечения ИКМП.

Заключая все вышесказанное, необходимо подчеркнуть, что больные с ИКМП в зависимости от характера и степени поражения коронарного русла, клинического проявления сердечной недостаточности требуют дифференцированного подхода к выбору метода оперативного вмешательства. Рациональное использование хирургических методов лечения позволит расширить диапазон помощи пациентам с ИКМП, снизить количество хирургических осложнений и улучшить результаты кардиохирургических операций.

ВЫВОДЫ

1. Аортокоронарное шунтирование у пациентов с ИКМП является наиболее безопасным методом хирургического лечения и сопровождается летальностью 6,9 % в раннем послеоперационном периоде. Выполнение полной рева-скуляризации у пациентов с ИКМП является методом профилактики ИМ, но не обладает выраженным эффектом на клиническое течение СН. У 75 % пациентов ФК СН после операции КШ остается прежним. Реваскуляризация миокарда недостоверно увеличивает ФВ ЛЖ, снижая диастолическую дисфункцию на 14,3 %, при этом не происходит значимого снижения объемных показателей левого желудочка - КСИ и КДИ.

2. Во время КШ при диффузном характере атеросклеротического поражения коронарных артерий или малом диаметре целевой артерии необходимо проведение ТМЛР, которая достоверно улучшает перфузию кровоснабжаемого бассейна на 43,2 %, уменьшая величину преходящих дефектов перфузии, и повышает деформационные свойства миокарда (Global Strain) за счет показателей процента и скорости деформации в продольном направлении.

3. Операция хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с КШ приводит к достоверному улучшению сократительной функции ЛЖ в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, что проявляется в снижении КДИ и КСИ на 21,2 % и 16,3 % соответственно. Повышение ФВ ЛЖ на 15,8 % обусловлено преимущественно уменьшением КДР и не отражает состояние насосной функции сердца, а приводит лишь к ее математическому увеличению.

4. Восстановление запирательной функции МК у пациентов с ИКМП в 78 % случаев приводит к улучшению ФК СН, достоверному на 68,2 % улучшению КСИ из-за снижения объемной перегрузки ЛЖ. В послеоперационном периоде значимо на 25 % повышается ФВ ЛЖ за счет истинного изменения насосной функции сердца, происходит увеличение УО на 12%. Реконструкция МК в отдаленном периоде в 43,7 % случаев осложняется повторной ишемиче-ской недостаточностью МК за счет прогрессивного ремоделирования левого желудочка после ХРЛЖ.

5. Комплексное хирургическое лечение ИКМП, включающее реваскуля-ризацию миокарда, реконструкцию левого желудочка, дополненную при необходимости восстановлением запирательной функции митрального клапана, в отдаленном послеоперационном периоде может сопровождаться развитием двух типов ремоделирования сердца: реверсивного (65 %), характеризующегося стойким уменьшением размеров ЛЖ, и прогрессивного (35 %), характеризующегося увеличением размеров ЛЖ и прогрессированием СН.

6. Гемодинамическим параметром, способным выразить в исчисляемых единицах эффективность комплексного хирургического лечения, является показатель ДКСИ, представляющий собой выраженную в процентах разность между исходными и послеоперационными значениями КСИ. Предел воспроизводимости данных равен минус 20% и зависит от прецизионности ЭхоКГ исследования. Показатель ДКСИ позволяет разделить пациентов по типам послеоперационного ремоделирования. Если после ХРЛЖ ДКСИ менее минус 20 - реверсивный тип, более 20 - прогрессивный тип.

7. Клиническими факторами риска развития прогрессивного ремоделирования у пациентов с ИКМП являются возраст более 64 лет и конечно-систолический индекс до операции более 82 мл/м2. Значения КДИ, КДР, ФВ ЛЖ, ФК сердечной недостаточности и стенокардии не показали достоверной корреляционной связи с послеоперационной дилатацией левого желудочка и таковыми считаться не могут.

8. Морфофункциональное состояние миокарда ЛЖ и ушка ПП у больных ИКМП с хронической СН соответствует тяжести клинического течения заболевания. Наличие признаков миокардита в миокарде ушка ПП в 100 % случаев указывает на присутствие воспалительной инфильтрации и в миокарде ЛЖ. Наличие диффузной воспалительной инфильтрации миокардиальной стромы в сочетании с низким трофическим индексом менее 0,010, высокими значениями индекса Керногана - более 1,60, и зоны перикапиллярной диффузии более 1000 мкм являются морфологическими предикторами послеоперационного ремоделирования сердца у больных с ИКМП.

9. При ХРЛЖ и КШ транзиторная острая СН, связанная с синдромом малого сердечного выброса и диссинхронией работы камер сердца, осложняет течение раннего послеоперационного периода в 92,3 % случаев. Временная би-вентрикулярная стимуляция достоверно сокращает продолжительность комплекса С^Б до (105,3±8,4) мс, увеличивает ФВ на 15 % и СИ на 23 %, снижает дозы инотропных препаратов в 3 раза, что позволяет предотвратить развитие ОСН в раннем послеоперационном периоде.

10. Имплантация бивентрикулярного стимулятора у пациентов с ИКМП после проведенного хирургического лечения и при сохраняющейся СН высоких ФК увеличивает ФВ ЛЖ на 24,3 %, достоверно уменьшает степень митральной регургитации на 30 % и размеры ЛП на 10 % к 12-му месяцу наблюдения. Динамика этих изменений отражает отсроченные проявления эффекта редукции камер сердца как процесса обратного ремоделирования миокарда на фоне СРТ.

11. Операция электростимуляционной КМП у больных ИКМП улучшает клиническое течение заболевания, снижая ФК стенокардии и СН в течение двух лет. Эффект операции определяется не ассисторной ролью апплицированного лоскута широчайшей мышцы спины на дилатированный ЛЖ, а феноменом непрямой реваскуляризации миокарда и стабилизацией геометрии сердца за счет мышечного каркаса. Показатели 3-летней выживаемости после электростимуляционной КМП составляют 72 %, 5-летней - 58 %, 10-летней - 54 %, что существенно превосходит результаты оптимального медикаментозного лечения, при котором удается добиться лишь 30% выживаемости в течение 5 лет у аналогичных больных.

12. Наружный ограничивающий эластический мешок оригинальной конструкции из никелида титана продемонстрировал удовлетворительную тканевую совместимость и улучшение показателей гемодинамики на экспериментальной модели СН, что позволяет считать перспективным его применение в клинике у пациентов с ИКМП и прогнозируемой дилатацией ЛЖ в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с ИКМП в случае адекватной, но неэффективной в течение 6 месяцев медикаментозной терапии должны рассматриваться как возможные кандидаты на хирургическое лечение.

2. Пациентам с ИКМП и выраженной СН показана хирургическая реконструкция левого желудочка в сочетании с реваскуляризацией миокарда. Во время операции необходимо применять специально разработанные сайзеры, что позволит на операции определить вид пластики и избежать неадекватного уменьшения и деформации полости ЛЖ.

3. Пациентам старше 65 лет с КСИ до операции более 80 мл/м2 перед комплексным хирургическим лечением ИКМП, во время коронаровентрикуло-графии необходимо выполнять дооперационную биопсию миокарда ЛЖ или ПП с целью определения факторов риска развития прогрессивного послеоперационного ремоделирования.

4. При сочетании неблагоприятных клинических и морфологических прогностических факторов в ряде случаев следует отказаться от реконструкции ЛЖ в пользу оперативного вмешательства меньшего риска либо консервативного лечения.

5. При наличии риска редукции полости ЛЖ, а также при выявлении резервов жизнеспособного миокарда и ДД ЛЖ I типа целесообразно проведение КШ, которое позволяет улучшить прогноз у пациентов с ИКМП. Если риск ИК высокий, то предпочтительнее выполнить реваскуляризацию миокарда на работающем сердце.

6. При невозможности выполнения адекватной прямой реваскуляризации миокарда объем оперативного вмешательства должен быть дополнен ТМЛР в бассейне кровоснабжения нешунтированной артерии.

7. Недостаточность МК часто встречается у пациентов с ИКМП, поэтому необходимо прицельно оценивать функцию МК на эхокардиографии. Во время исследования следует оценивать структуру створок, диаметр фиброзного кольца, глубину коаптации. Если глубина коаптации створок МК превышает 10 мм и/или присутствуют факторы развития прогрессивного ремоделирования, то предпочтительнее выполнять протезирование клапана. В остальных случаях целесообразно делать рестриктивную аннулопластику жестким опорным кольцом.

8. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с транзиторной ОСН и признаками диссинхронии (расширение комплекса СЖБ более 120 мс) необходимо использовать временную бивентрикулярную стимуляцию до нормализации сократительной функции сердца. АВ-задержку следует подбирать под контролем эхокардиографии.

9. Пациентам с ИКМП после проведенной адекватной реваскуляризации и при сохраняющейся СН ПНУ ФК по ЫУНА показана имплантация постоянного бивентрикулярного стимулятора. Для оценки желудочковой диссинхронии у больных с ишемическим генезом кардиомиопатии следует использовать показатели межжелудочковой задержки разницы трансаортального и транспульмо-нального потоков и механической межжелудочковой и внутрижелудочковой задержки.

10. В связи с риском развития фибрилляции предсердий предпочтительным режимом стимуляции при СРТ является режим детекции предсердий (УББ). Режим предсердной стимуляции (БОБ) должен включаться по требованию при установке рефрактерного периода, в два раза превышающего максимальный по предсердному каналу.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кривошеков Е.В. Клинические результаты электростимуляционной кардиомиопластики / В.В. Пекарский, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Кривощеков, М.В. Пекарская, Ж.В. Веснина, В.И. Чернов, А.Л. Крылов, Ю.Б. Лишманов,

P.C. Карпов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1995. - № 2. -С. 17-21.

2. Кривощеков Е.В. Радионуклеидная оценка непрямой реваскуляриза-ции миокарда / Ю.Б. Лишманов, Ж.В. Веснина, В.И. Чернов, Н.Г. Кривоногое, А.Л. Крылов, В.Ю. Усов, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Кривощеков // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 1995.-№ 2. - С. 10-13.

3. Кривощеков Е.В. Отдаленные клинические результаты операции кар-диомиопластики / Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Кривощеков. М.В. Пекарская,

A.Л. Крылов, Ж.В. Веснина, C.B. Таранов, A.A. Соколов, В.О. Киселев,

B.М. Шипулин, P.C. Карпов, В.В. Пекарский // Кардиология. - 1996. - № 6. -

C. 74-77.

4. Кривощеков Е.В. Применение капотена при лечении больных, перенесших операцию электростимуляционной кардиомиопластики / М.В. Пекарская, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Кривощеков, В.М. Шипулин, P.C. Карпов, И.Л. Буховец // Кардиология. - 1998. - № 7. - С. 21-23.

5. Кривощеков Е.В. Электростимуляционная КМП в лечении больных с осложненными формами ИБС и дилятационной кардиомиопатией / ШД. Ахмедов, М.В. Пекарская, Е.В. Кривощеков. Ю.К. Подоксенов,

A.Л. Крылов, В.И. Чернов, A.M. Чернявский, В.М. Шипулин // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 1998. - № 2-3. - С. 56-61.

6. Кривощеков Е.В. Анализ клинических результатов 10-летнего опыта выполнения операции «Электростимуляционная кардиомиопластика»/ Ш.Д. Ахмедов, В.Е. Волков, Е.В. Кривощеков, М.В. Пекарская // Сибирский медицинский журнал. - 2002. - № 3. - С. 51-54.

7. Кривощеков Е.В. Состояние систолической функции левого желудочка на различных этапах операции коронарного шунтирования с использованием аппарата «Octopus» / Б.Н. Козлов, Ю.Ю. Вечерский, Ш.Д. Ахмедов, А.Б. Три-воженко, В.Х. Ваизов, Г.К. Джавадова, Е.В. Шишнева, Ю.С. Свирко, МЛ. Кандинский, Е.В. Кривощеков. В.М. Шипулин // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2002. - № 4. - С. 56-61.

8. Кривощеков Е.В. Факторы риска операции аневризмэктомии у больных ишемической болезнью сердца с обширным постинфарктным кардиосклерозом / В.М. Шипулин, В.Е. Бабокин, И.Н. Ворожцова, ИЛ. Буховец, Е.В. Кривощеков // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2004. - № 2. -С. 17-21.

9. Кривощеков Е.В. Сцинтиграфическая и ультразвуковая оценка результатов нитроглицериновой пробы в диагностике миокардиальной гиберна-ции / Ю.Б. Лишманов, Е.В. Макарова, В.И. Чернов, С.М. Минин, ИЛ. Буховец,

B.В. Безляк, Е.В. Кривощеков // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2004. - № 4. - С. 42-17.

10. Кривощеков Е.В. Сцинтиграфическая оценка жизнеспособности ишемизированного миокарда при проведении нитроглицериновой и ортостати-ческой проб / В.И. Чернов, С.М. Минин, Е.В. Макарова, Е.В. Кривощеков, Ю.Б. Лишманов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Т. 12, № 3. -

C. 120-125.

11. Кривошеков E.B. Морфологические предикторы послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией /

B.М. Шипулин, В.А. Казаков, Е.В. Кривошеков. И.В. Суходоло, В.Х. Ваизов, A.A. Лежнев, А.Н. Стасев, Ф.В. Алябьев // Кардиология. - 2007. - № 8. -

C. 57-59.

12. Кривощеков Е.В. Клинико-морфологические параллели послеоперационного ремоделирования левого желудочка / В.А. Казаков, В.М. Шипулин,

A.A. Лежнев, Б.Н. Козлов, Е.В. Кривощеков. И.В. Суходоло, С.С. Гутор // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2009. - № 4. - С. 23-27.

13. Кривощеков Е.В. Хирургическое лечение больных с низкой сократительной способностью левого желудочка / A.A. Хелимский, Е.В. Кривощеков, С.С. Строчинская, Д.Б. Андреев // Дальневосточный медицинский журнал. -2007.-№2.-С. 50-53.

14. Кривощеков Е.В. Морфологический прогноз целесообразности хирургического лечения сердечной недостаточности / В.А. Казаков, И.В. Суходоло, В.М. Шипулин, A.A. Лежнев, Е.В. Кривощеков. Б.Н. Козлов // Вестник ВолГМУ. - 2008. - № 4 (28). - С. 57-59.

15. Кривощеков Е.В. Корреляционные взаимосвязи гистоморфометриче-ских показателей миокарда различных отделов сердца в норме и при хронической сердечной недостаточности / В.А. Казаков, С.С. Гутор, И.В. Суходоло,

B.М. Шипулин. Е.В. Кривощеков // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. -№ 3. - С. 43-47.

16. Кривощеков Е.В. Морфофункциональная характеристика миокарда пациентов с постинфарктным ремоделированием как возможная причина неблагоприятных результатов оперативного лечения / В.М. Шипулин, Б.Н. Козлов, Е.В. Кривощеков. В.А. Казаков, A.A. Лежнев, В.Е. Бабокин, Т.В. Ватоли-на // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. -№ 5. - С. 37-41.

17. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., Веснина Ж.В., Ахмедов Ш.Д., Кривощеков Е.В.. Волков В.Е., Пекарская М.В., Крылов АЛ. Способ диагностики эффективности непрямой васкуляризации миокарда после операции динамической кардиомиопластики. № 2199951 от 10.03.2003. Приоритет изобретения от 09.01.2001, регистрационный № 2001100586.

18. Шипулин В.М., Козлов Б.Н., Коровин Н.В., Афанасьев С.А., Кривощеков Е.В. Способ интраоперационной подготовки лучевой артерии в качестве аортокоронарного шунта. № 2279879 от 20.07.2006. Приоритет изобретения от 26.04.2004, регистрационный № 2001100586.

19. Шипулин В.М., Казаков В.А., Суходоло И.В., Кривощеков Е.В.. Лежнев A.A., Ваизов В.Х., Стасев А.Н., Кожевников М.Л. Способ прогнозирования послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией. № 2310372 от 20.11.2007. Приоритет изобретения от 20.02.2006, регистрационный № 2006105277.

20. Шипулин В.М., Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э., Кривощеков Е.В.. Козлов Б.Н., Лежнев A.A., Гидалевич В .Я., Шилингас К.Э., Казаков В.А. Устройство для хирургического лечения ишемической и дилатационной кардиомиопатий.

№ 2312611 от 20.12.2007. Приоритет изобретения от 22.05.2006, регистрационный №2006117471.

21. Шипулин В.М., Попов С.В., Кривощеков Е.В.. Козлов Б.Н., Антон-ченко И.В., Савенкова Г.М., Лежнев А.А. Способ лечения пациентов с выраженной сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде. №2324504 от 20.05.2008. Приоритет изобретения от 09.12.2005, регистрационный № 2005138426.

22. Кривощеков Е.В. Временная бивентрикулярная стимуляция в ранние сроки после хирургической коррекции ишемической кардиопатии / МЛ. Кандинский, Г.М. Савенкова, И.В. Антонченко, Е.В. Кривощеков, Б.Н. Козлов, Г.К. Джавадова, С.В. Попов, В.М. Шипулин // Вестник аритмологии. - 2004. -№ 35 (приложение А). - С. 89.

23. Кривощеков Е.В. Сравнительный анализ реконструкции левого желудочка и прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС с низкой фракцией выброса / Е.В. Кривощеков. Б.Н. Козлов, В.М. Шипулин // Вестник аритмологии. - 2004. - № 35 (приложение А). - С. 159.

24. Кривощеков Е.В. Клиническая эффективность реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения / Б.Н. Козлов, Е.В. Кривощеков. МЛ. Кандинский, В.М. Шипулин // Вестник аритмологии. - 2004. - № 35 (приложение А). - С. 160.

25. Кривощеков Е.В. Кардиопротективные аспекты хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце в сравнении с коронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения / Б.Н. Козлов, Е.В. Кривощеков, МЛ. Кандинский, В.М. Шипулин // Вестник аритмологии. -2004. - № 35 (приложение А). - С. 161.

26. Кривощеков Е.В. Ретроспективный анализ отдаленных результатов операции кардиомиопластики у больных с ишемической и дилатационной кар-диомиопатией / Е.В. Кривощеков. Б.Н. Козлов, Ш.Д. Ахмедов, М.В. Пекарская, В.М. Шипулин // Вестник аритмологии. - 2004. - № 35 (приложение А). -С. 167.

27. Krivoschekov Е. Clinical experience of electrostimulating cardiomyoplas-ty by latissimi dorsi muscle / V. Pekarsky, Sh. Akhmedov, A. Krakovsky, M. Pekars-kaya, E. Krivoschekov. V.Usov // European Journal of Cardiac Pacing and Electro-physiology. - 1992. - V. 2, No. 2. - P. A197.

28. Krivoschekov E. The choice of optimal regimes of electric stimulation for latissimi dorsi muscle in different periods after cardiomyoplasty / V. Pekarsky, Sh. Akhmedov, E. Krivoschekov. I. Dubrovsky, A. Rizshikh, A. Baturin, A. Krakovsky // European Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology. - 1992. - V. 2, No. 2.-P. A199.

29. Krivoschekov E. Optimal electrical stimulation for latissimus dorsi muscle after cardiomyoplasty / V. Pekarsky, Sh. Akhmedov, I. Dubrovsky, E. Krivoschekov. A.Baturin, A. Rizshikh, M. Pekarskaya // Journal of Cardiac Surgery. - 1993. -V. 8, No. 2.-P. 172-176.

30. Krivoschekov E. Cardiomyoplasty in the treatment of heart failure patients / Sh. Akhmedov, E. Krivoschekov. M. Pekarskaya, V. Chernov, S. Taranov // Journal of Heart Failure. - 1995. - V. 2, No. 1. - P. A1008.

31. Krivoschekov E. Clinical results of dynamic cardiomyoplasty / Sh. Akhmedov, E. Krivoschekov, M. Pekarskaya, V. Chernov, S. Taranov // Journal of Cardiac Surgery. - 1995. - V. 10, No. 5. - P. 573-579.

32. Krivoshekov E.V. Prediction of postoperative remodeling of LV in patients with cardiomyopathy / V.M. Shipulin, V.A. Kazakov, I.V. Suhodolo, E.V. Krivoshekov, A.A. Lezhnev // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2006. - Vol. 5 (Suppl. 1). - P. 109.

33. Krivoshekov E.V. Causes of repeated remodeling of left ventricle after Dor procedure / V.M. Shipulin, V.A. Kazakov, I.V. Suhodolo, E.V. Krivoshekov.

A.A. Lezhnev, B.N. Kozlov, V.H. Vaizov, A.A. Miller // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2007. - Vol. 6. - P. 772-777.

34. Кривощеков E.B. Глава 3. Хирургическое лечение пациентов с сердечной недостаточностью и обширным постинфарктным кардиосклерозом /

B.М. Шипулин, Б.Н. Козлов, В.Е. Бабокин, Е.В. Кривощеков. В.Х. Ваизов,

A.А. Лежнёв, И.В. Антонченко II Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии: коллективная монография / под ред. заслуженного деятеля науки РФ проф. В.М. Шипулина и акад. РАМН, проф. Р.С. Карпова. - Томск : STT, 2009. - 262 с. - С. 54-68.

35. Кривощеков Е.В. Глава VII, Экспериментальное обоснование гемо-динамической значимости метода кардиомиопластики / А.А. Краковский,

B.C. Чеканов, В.Ю. Мерзляков, Е.В. Кривощеков // Механическая и биомеханическая поддержка сердца / B.C. Чеканов, А.А. Краковский, В.В. Пекарский. -Томск : Изд-во Том. гос. ун-та, 1991. - С. 121-146.

36. Кривощеков Е.В. Глава IX. Математический анализ клинических результатов гемодинамики при операции кардиомиопластики / В.С.Чеканов,

A.А. Краковский, Д.Б. Андреев, В.В. Пекарский, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Кривощеков. A.M. Дедюрко // Механическая и биомеханическая поддержка сердца /

B.C. Чеканов, А.А. Краковский, В.В. Пекарский. - Томск : Изд-во Том. гос. ун-та, 1991.-С. 172-187.

37. Кривощеков Е.В. Глава 7.3. Хирургические аспекты лечения сердечной недостаточности / В.М. Шипулин, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Кривощеков,

A.В. Евтушенко, М.В. Кривое, В.А. Казаков, И.В. Суходоло // Коронарная и сердечная недостаточность: коллективная монография, посвященная 25-летию НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН и 20-летию филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» / под общ. ред. акад. РАМН, проф. Р.С. Карпова. - Томск : STT, 2005. - 716 с. - С. 572-594.

38. Кривощеков Е.В. Глава 7.3.1. Электростимуляционная кардиомио-пластика в лечении больных ишемической болезнью сердца и дилатационной кардиомиопатией / Ш.Д. Ахмедов, М.В. Пекарская, Е.В. Кривощеков.

B.М. Шипулин II Коронарная и сердечная недостаточность: коллективная монография, посвященная 25-летию НИИ кардиологии Томского научного центра

Сибирского отделения РАМН и 20-летию филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» / под общ. ред. акад. РАМН, проф. Р.С. Карпова. - Томск : STT, 2005. - 716 с. - С. 594-602.

39. Кривощеков Е.В. Глава 4. Морфологические аспекты ремоделиро-вания левого желудочка у больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом / В.А. Казаков, В.М. Шипулин, И.В. Суходоло, Е.В. Кривощеков. Б.Н. Козлов, А.А. Миллер, А.А. Лежнев, С.С. Гутор, В.Х. Ваизов, В.Е. Бабокин // Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии: колл. моногр. / под ред. заслуженного деятеля науки РФ проф. В.М. Шипулина и акад. РАМН, проф. Р.С. Карпова. - Томск: STT, 2009. -262 с.-С. 69-91.

40. Хирургическое лечение ишемической кардиомиопатии / М.В. Пекарская, Е.В. Кривощеков. В.Е. Волков, Ш.Д. Ахмедов // Лечение гипертрофической кардиомиопатии : сб. тез. докл. междунар. науч. конф. - М., 2000. - С. 32.

41. Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности /

B.Е. Волков, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Кривощеков. М.В. Пекарская // Актуальные вопросы кардиологии : тез. докл. науч. конф., посвященной 20-летию НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2000. - С. 203.

42. Осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периода операции кардиомиопластики / В.Е. Волков, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Кривощеков. М.В. Пекарская // Актуальные вопросы кардиологии : тез. докл. науч. конф., посвященной 20-летию НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2000. -

C. 208-209.

43.10- year experience in dynamic cardiomyoplasty performing / Sh.Dj. Akh-medov, E.V. Krivoshekov. M.V. Pekarskaya, V.E. Volkov // In Proceedings of 1-th congress of the cardiac bioassist association «Whafs new in cardiac bioassist». -Germany, 2001.-P. 25.

44. Pathomorphological changes in latissimus dorsi muscle in patients after cardiomyoplasty / Sh.Dj. Akhmedov, E.V. Krivoshekov. M.V. Pekarskaya, V.E. Volkov // In Proceedings of 1-th congress of the cardiac bioassist association «What's new in cardiac bioassist». - Germany, 2001. - P. 26.

45. Criterion of indirect revascularization after cardiomyoplasty / Sh.Dj. Akhmedov, E.V. Krivoshekov. M.V. Pekarskaya, V.E. Volkov // In Proceedings of 1-th congress of the cardiac bioassist association «What's new in cardiac bioassist». -Germany, 2001.-P. 32.

46. Прогностические факторы выживаемости в отдаленном послеоперационном периоде после кардиомиопластики / М.В. Пекарская, В.Е. Волков, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Кривощеков // Лечение гипертрофической кардиомиопатии : тез. докл. 3-й междунар. науч. конф. - М., 2003. - С. 26.

47. Морфофункциональное состояние миокарда левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией с хронической сердечной недостаточностью / Е.В. Кривощеков. В.А. Казаков, А.Н. Дзюман, И.В. Суходоло, В.М. Шипулин // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 11. - С. 180.

48. Temporary biventricular pacing in the early period after ischemic cardiomyopathy surgical correction / I.V. Antonchenko, G.K. Dgavadova, M.L. Kan-dinsky, B.N. Kozlov, E.V. Krivoschokov. S.V. Popov, G.M. Savenkova, V.M. Shipulin // The Journal of Coronary Artery Disease. Abstracts 5th International Congress on Coronary Artery Disease - from Prevention to Intervention. - ICCAD, October 19 - 22, 2003, Florence, Italy. - P. 105.

49. Поиск патоморфологических предикторов дилатации левого желудочка в послеоперационном периоде у больных ишемической кардиомиопатией /

B.А. Казаков, И.В. Суходоло, В.М. Шипулин. Е.В. Кривощеков // Сб. науч. тр. «Актуальные проблемы морфологии». - Красноярск, 2004. - С. 120-121.

50. Временная бивентрикулярная электрокардиостимуляция у больных ишемической кардиомиопатией в раннем послеоперационном периоде /

C.В. Попов, Е.В. Кривощеков, МЛ. Кандинский, Б.Н. Козлов, Г.М. Савенкова, И.В. Антонченко, В.М. Шипулин // IV научные чтения, посвященные памяти академика Е.Н. Мешалкина, с международным участием : сб. тез. - Новосибирск, 2004. - С. 152.

51. Возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и ЭКГ-синхронизированной сцинтиграфии сердца с 99мТС-тетрофосмином в оценке жизнеспособного миокарда у больных ИБС / С.М. Минин, В.И. Чернов, Е.В. Макарова, Е.В. Кривощеков, Ю.Б. Лишманов // Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» : материалы конгресса. - Томск, 2004. - С. 321.

52. Морфофункциональное состояние миокарда левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией / Е.В. Кривощеков, В.А. Казаков, И.В. Суходоло, В.М. Шипулин // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. -

2004.-Т. 5, №11.-С. 169.

53. Патоморфологические предикторы послеоперационной дилатации левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией / Е.В. Кривощеков,

B.А. Казаков, И.В. Суходоло, В.М. Шипулин, М.Л. Кожевников // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2004. - Т. 5, № 11. - С. 169.

54. Pathomorphological predictors of heart remodeling in patients with ischemic cardiomyopathy / V.M. Shipulin, V. Kazakov, I.V. Suhodolo, E.V. Krivoshekov // The Failing Heart Under Stress: Multifactorial Aspects of Acute and Chronic Heart Failure. November 20-22,2005, Amsterdam, Netherlands. - P. 203.

55. Патоморфологические аспекты диагностики, выбора тактики хирургического лечения и оценки прогноза выживаемости больных ишемической кардиомиопатией / В.М. Шипулин, В.А. Казаков, Е.В. Кривощеков, И.В. Суходоло, А.Н. Стасев // Материалы I съезда кардиологов Сибирского федерального округа (Приложение к Сибирскому медицинскому журналу). - Томск,

2005. - Т. 20, № 2. - С. 234-235.

56. Патоморфологические предикторы послеоперационного ремоделиро-вания левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией / Е.В. Кривощеков, В.А. Казаков, В.М. Шипулин, И.В. Суходоло, В.Х. Ваизов, А.Н. Ста сев // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2005. - Т. 6, № 5. -

C. 157.

57. Наш опыт хирургического лечения сердечной недостаточности / В.М. Шипулин, Б.Н. Козлов, Ш.Д. Ахмедов, Д.Б. Андреев, Е.В. Кривошеков. И.В. Пономаренко // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2005. - Т. 6, №5.-С. 158.

58. Ультраструктура кардиомиоцитов миокарда ушка правого предсердия и миокарда левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией / В.А. Казаков, A.A. Миллер, И.В. Суходоло, В.М. Шипулин, Е.В. Кривошеков. В.Х. Ваизов, А.Н. Стасев // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2005. -Т. 6, №5.-С. 159.

59. Сравнительная характеристика морфофункционального состояния миокарда ушка правого предсердия у больных с приобретенными пороками сердца и ишемической кардиомиопатией / В.М. Шипулин, В.А. Казаков, МЛ. Кожевников, И.В. Суходоло, Е.В. Кривощеков. В.Х. Ваизов, А.Н. Стасев // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2005. - Т. 6, № 5. - С. 160.

60. Функциональная морфология ушка правого предсердия у больных с приобретенными пороками сердца и ишемической кардиомиопатией / В.М. Шипулин, В.А. Казаков, И.В. Суходоло, Е.В. Кривощеков. МЛ. Кожевников, A.A. Лежнев, А.Н. Стасев, В.Х. Ваизов // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2006. - Т. 7, № 5. - С. 150.

61. Способ прогнозирования послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией / В.М. Шипулин, В.А. Казаков, И.В. Суходоло, Е.В. Кривощеков. В.Х. Ваизов, A.A. Лежнев // V научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, с международным участием. Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа : тез. докл. - Новосибирск, 2006. - С. 94.

62. Причины вторичного ремоделирования левого желудочка в послеоперационном периоде у больных с приобретенными пороками сердца и ишемической кардиомиопатией / В.М. Шипулин, В.А. Казаков, И.В. Суходоло, Е.В. Кривощеков. A.A. Лежнев, МЛ. Кожевников, А.Н. Стасев, В.Х. Ваизов // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : материалы региональной науч.-практ. конф. с международным участием. - Кемерово, 2006. - С. 200.

63. Клинико-морфологические параллели послеоперационного ремоделирования левого желудочка после операции Дора / В.М. Шипулин, В.А. Казаков, A.A. Лежнев, Е.В. Кривощеков, Б.Н. Козлов, В.Х. Ваизов, И.В. Суходоло,

A.A. Миллер // Материалы II съезда кардиологов Сибирского федерального округа (Приложение к Сибирскому медицинскому журналу). - Томск, 2007. -№ 1. - С. 55.

64. Causes of repeated remodeling of left ventricle after Dor procedure / V.M. Shipulin, V.A. Kazakov, I.V. Suhodolo, E.V. Krivoshekov, A.A. Lezhnev,

B.N. Kozlov, V.H. Vaizov // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. Abstracts for the 56th ESCVS International congress. May 17-20, 2007, Venice, Italy. -Vol. 6, Suppl. l.-P. 37.

65. Причины послеоперационного ремоделирования левого желудочка после операции Дора / В.М. Шипулин, В.А. Казаков, A.A. Лежнев, Б.Н. Козлов,

И.В. Суходоло, E.B. Кривощеков. В.Х. Ваизов, A.A. Миллер // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2007. - Т. 8, № 6. - С. 149.

66. Роль миокардита в патогенезе первичного ишемического ремоделиро-вания левого желудочка / В.М. Шипулин, В.А. Казаков, Ю.Ю. Коцайлиди, И.В. Суходоло, A.A. Лежнев, Б.Н. Козлов, Е.В. Кривощеков // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2007. - Т. 8, № 6. - С. 151.

67. Клинические и морфологические предикторы послеоперационного ремоделирования после хирургического лечения ишемической дилатации левого желудочка / В.М. Шипулин, A.A. Лежнев, В.А. Казаков, Е.В. Кривощеков. Б.Н. Козлов // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2007. - Т. 8, № 6. -С. 155.

68. Morphological aspects of postoperative left heart remodeling in ischemic and valvular cardiomyopathy / V. Shipulin, V. Kazakov, В. Kozlov, A. Lezhnev, A. Stasev, E. Krivoshchekov. I. Suhodolo, M. Kozhevnikov // A Cardiothoracic Multimedia Journal. 18th World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. April 30 - May 3, 2008, Kos Island, Greece. - 2008. - Vol. 11, Suppl. 1. -P. 287.

69. Течение послеоперационного ремоделирования после процедуры До-ра у пациентов с нормальной и сниженной фракцией выброса / В.М. Шипулин, A.A. Лежнев, В.Е. Бабокин, Е.В. Кривощеков // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение XIV. Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 9-12 ноября 2008 г., Москва. - 2008. - Т. 9, № 6. - С. 83.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AB атриовентрикулярный

АД артериальное давление

АКШ аортокоронарное шунтирование

БВС бивентрикулярная стимуляция

ДЦ диастолическая дисфункция

ЗПкД зона перикапиллярной диффузии

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИК искусственное кровообращение

ИКМП ишемическая кардиомиопатия

ИМ инфаркт миокарда

ИнК индекс Керногана

ИНЛС индекс нарушения локальной сократимости

ИотЛЖ индекс относительной толщины стенок левого желудочка

КА коронарная артерия

КВГ коронаровентрикулография

КДИ конечно-диастолический индекс

кдо конечно-диастолический объем

кдр конечно-диастолический размер

кмп кардиомиопластика

кмц кардиомиоциты

кси конечно-систолический индекс

ксо конечно-систолический объем

КСР конечно-систолический размер

кш коронарное шунтирование

лж левый желудочек

лп левое предсердие

мк митральный клапан

мкш маммарокоронарное шунтирование

мн митральная недостаточность

ноэм наружный ограничивающий эластический мешок

оим острый инфаркт миокарда

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

опн острая почечная недостаточность

осн острая сердечная недостаточность

ПАЛЖ постинфарктная аневризма левого желудочка

ПНА передняя нисходящая артерия

пп правое предсердие

псо паренхиматозно-стромальное отношение

РМ реваскуляризация миокарда

СИ сердечный индекс

сн сердечная недостаточность

СРТ сердечная ресинхронизирующая терапия

ти трофический индекс

ТМЛР трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ХРЛЖ хирургическое ремоделирование левого желудочка

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЧТКА чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ШМС широчайшая мышца спины

ЭКГ электрокар диография

экс электрокардиостимуляция

ЭхоКГ эхокардиография

дкси предел конечно-систолического индекса

Тираж 120 экз. Заказ 970. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822)533018.

Актуальность проблемы

Лечение сердечной недостаточности является главной медицинской и социальной проблемой в мире. Фремингемское исследование показывает, что в США в популяции лиц старше 45 лет число больных с клинически выраженной хронической сердечной недостаточностью составляет 2,5 %, или 5 миллионов человек в абсолютных цифрах. В европейской популяции распространенность симптоматической ХСН колеблется от 0,4 до 2 %. В России по данным разрозненных исследований распространенность хронической сердечной недостаточности составляет в среднем 9,6 % [4, 36, 48, 116].

Все исследования свидетельствуют о том, что ведущую роль в этиологии ХСН занимает ишемическая болезнь сердца, на долю которой приходится 60 % случаев [125].

Для обозначения пациентов с хронической сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца в анамнезе был введен в клиническую практику термин «ишемическая кардиомиопатия» — состояние, характеризующееся дисфункцией миокарда с неадекватной перфузией, вызванное обструктивным заболеванием коронарных артерий и проявляющееся кардиомегалией и симптомами застойной сердечной недостаточности [56]. Причем клинические исходы ишемической кардиомиопатии во много раз хуже исходов дилатационной и гипертрофической кардиомиопатий [69].

Изолированная медикаментозная терапия этой тяжелой категории пациентов имеет неудовлетворительные результаты, и пятилетняя выживаемость не превышает 50 % по данным различных исследований [36, 164]. Смертность среди больных тяжелых функциональных классов хронической сердечной недостаточности в течение года составляет 35-50 %. Неэффективность терапевтического лечения свидетельствует об актуальности проблемы поиска немедикаментозных путей коррекции сердечной недостаточности.

Наиболее радикальный метод лечения ишемической кардиомиопатии -трансплантация сердца. Продолжительность жизни больных, перенесших операцию трансплантации сердца, составляет 9,1 года, что намного выше, чем в результате медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности (половина больных не переживает пяти лет) [210]. Проблемы донорства, стоимости и безопасности иммуносупрессивной терапии, необходимость частых повторных инвазивных исследований, включая биопсию миокарда, делают трансплантацию сердца уделом лишь малого числа высокоспециализированных клиник.

Сложности широкого внедрения трансплантации сердца привели к поиску и развитию альтернативных хирургических технологий лечения хронической сердечной недостаточности, и ишемической кардиомиопатии в частности.

Современные методы хирургического лечения хронической сердечной недостаточности включают в себя реваскуляризацию миокарда, пластические вмешательства на атриовентрикулярных клапанах и их протезирование, реконструкцию полости левого желудочка, электрофизиологические методы лечения, искусственный левый желудочек и трансплантацию стволовых клеток.

Однако показания, противопоказания, вопросы выживаемости, клинической и гемодинамической эффективности данных вмешательств в среднесрочном периоде до сих пор остаются предметом острых дискуссий. Это препятствует формулированию диагностического алгоритма и повышению качества лечения пациентов с ишемической кардиомиопатией.

Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и внедрить в клиническую практику оптимальную кардиологическую тактику хирургического лечения хронической сердечной недостаточности у больных с ишемической кардиомиопатией на основании оценки клинической и морфофункциональной эффективности различных видов оперативных вмешательств.

Задачи исследования

1. Изучить клиническое течение заболевания, показатели сократительной функции сердца, результаты лечения у больных с ишемической кардиомиопатией, перенесших операцию прямой реваскуляризации миокарда.

2. Изучить клиническое течение заболевания, показатели сократительной функции сердца, результаты лечения у больных с ишемической кардиомиопатией, перенесших операцию реконструкции полости левого желудочка.

3. Изучить клиническое течение заболевания, показатели сократительной функции сердца, результаты лечения у больных с ишемической кардиомиопатией, перенесших операцию восстановления запирательной функции митрального клапана.

4. Изучить клиническое течение заболевания, показатели сократительной функции сердца и результаты лечения у больных с ишемической кардиомиопатией, перенесших операцию электростимуляционной кардиомиопластики.

5. Изучить влияние сердечной ресинхронизирующей терапии (временной и постоянной) на клиническое течение, показатели сократительной функции сердца и результаты лечения у больных с ишемической кардиомиопатией. Определить электрофизиологические критерии для проведения временной бивентрикулярной стимуляции и оценить её влияние на центральную гемодинамику в раннем послеоперационном периоде у больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом.

6. Оценить морфофункциональное состояние и морфометрические показатели миокарда левого желудочка и миокарда ушка правого предсердия у больных с ишемической кардиомиопатией. Выявить патоморфологические предикторы дилатации левого желудочка и прогрессирования сердечной недостаточности в послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца с обширным постинфарктным кардиосклерозом.

7. Изучить влияние наружного ограничительного эластического мешка из никелида титана как возможного метода предотвращения послеоперационного ремоделирования левого желудочка и сохранения функции сердца в условиях экспериментальной модели постинфарктного кардиосклероза.

8. По данным комплексного клинико-инструментального, функционального и патоморфологического исследования сформулировать современные показания для хирургического лечения больных с ишемической кардиомиопатией.

Научная новизна

Впервые: предложен критерий определения выраженности и направленности процесса послеоперационного ремоделирования ЛЖ (АКСИ). Проведен корреляционный анализ клинических, инструментальных и морфологических факторов и АКСИ. Показана его достоверная корреляционная связь с исходными клиническими, инструментальными данными и морфометрическими параметрами миокарда ЛЖ и 1Ш по данным интраоперационной биопсии у больных с ИКМП; предложены прогностические критерии развития послеоперационного ремоделирования ЛЖ и прогрессирования СН в отдаленном послеоперационном периоде у больных с ИКМП на этапе до оперативного лечения на основе клинических факторов риска и анализа функциональной морфологии миокарда по результатам интраоперационной биопсии миокарда; предложен и разработан оригинальный метод временной БВС, позволяющий улучшить гемодинамические показатели и нормализовать систолическую и диастолическую функцию сердца в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ишемической кардиомиопатией; в условиях экспериментальной модели ишемической кардиомиопатии разработана и изучена альтернативная хирургическая технология, препятствующая расширению желудочков и сохраняющая функцию сердца, — наружный ограничительный эластический мешок из никелида титана. Разработан дифференцированный подход к различным видам хирургической коррекции у пациентов с ишемической дисфункцией ЛЖ; проведен сравнительный анализ эффективности различных методов хирургической коррекции СН на процесс ремоделирования ЛЖ у пациентов с ИКМП.

Практическая значимость результатов исследования

На основании проведенного исследования получены новые данные о ремоделировании ЛЖ, разработаны новые методы прогнозирования результатов хирургического лечения у пациентов с ИКМП с учетом дооперационной оценки морфологии миокарда. Выделенные клинические, функциональные и патоморфологические предикторы исхода реконструктивных операций позволяют хирургу планировать вид и объем кардиохирургического вмешательства у пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ. Эхокардиография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца с нагрузочными пробами, включенные в протокол предоперационного обследования больных, помогают определить жизнеспособность и обратимость ишемической дисфункции ЛЖ и отобрать кандидатов на коронарную реваскуляризацию миокарда. Применение временной сердечной ресинхронизирующей терапии улучшает систолическую насосную функцию ЛЖ и снижает инотропную поддержку в раннем послеоперационном периоде. Дооперационная биопсия миокарда дает возможность прогнозировать повторное послеоперационное ремоделирование левого желудочка и применять во время операции устройства, предотвращающие дилатацию ЛЖ.

Все вышесказанное способствует уменьшению риска оперативного вмешательства и улучшению ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с ИКМП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Аортокоронарное шунтирование является наиболее безопасным из всех имеющихся на сегодняшний день хирургических методов лечения ишемической кардиомиопатии. Изолированная реваскуляризация миокарда у больных с ишемической кардиомиопатией купирует стенокардию, но не приводит к значительному изменению объема полости левого желудочка и увеличению его сократительной функции, не уменьшает функциональный класс сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.

2. При оперативном лечении больных с ишемической кардиомиопатией необходимо выполнять полную коррекцию всей сердечной патологии, которая, кроме коронарного шунтирования, включает в себя редукцию полости левого желудочка, пластику его внутрижелудочковой заплатой и устранение имеющейся клапанной патологии. Результатом операции является значительное сокращение полости левого желудочка и приведение в соответствие соотношения объема, массы и геометрии левого желудочка.

3. Эффективность хирургической реконструкции левого желудочка и восстановления запирательной функции митрального клапана ограничивается развитием в послеоперационном периоде повторного ремоделирования, которое происходит в 35 % случаев. В его основе лежит исходное морфофункциональное состояние миокарда левого желудочка. Наличие воспалительной инфильтрации миокардиальной стромы и выраженный фиброз миокарда у больных с ишемической кардиомиопатией являются факторами, связанными с неблагоприятным отдаленным результатом оперативных вмешательств.

4. Сердечная ресинхронизирующая терапия положительно влияет на внутрисердечную гемодинамику, улучшая клиническое течение сердечной недостаточности у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Временная бивентрикулярная стимуляция положительно влияет на внутрисердечную гемодинамику в раннем послеоперационном периоде и снижает риск развития транзиторной дисфункции миокарда после восстановления коронарного кровотока. Улучшение систолической функции левого желудочка и уменьшение размеров сердца на фоне постоянной сердечной ресинхронизирующей терапии происходит уже в раннем послеоперационном периоде и сохраняется в течение года.

5. Реконструкция левого желудочка и коронарная реваскуляризация миокарда в сочетании с медикаментозной терапией у пациентов с ишемической кардиомиопатией имеет достоверно лучшие результаты по сравнению с изолированным коронарным шунтированием или консервативным лечением. Она достоверно уменьшает симптоматику сердечной недостаточности и стенокардии, увеличивается толерантность к физической нагрузке как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов до и после выполнения оперативного лечения, принимал активное участие в хирургическом лечении пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, провел научный и статистический анализ полученных данных.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены: на VI-XIV всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2001-2008; на 3-х, 4-х научных чтениях, посвященных памяти академика E.H. Мешалкина, с международным участием. Новосибирск, 2003, 2004; на международном конгрессе 5th International Congress on Coronary Artery Disease - From Prevention to Intervention - ICC AD. Florence, Italy, October 19-22,2003; на международном конгрессе 3rd International Congress THE FAILING HEART UNDER STRESS. Multifactorial aspects of acute and chronic heart failure, Amsterdam, Netherland, November 20-22, 2005; th на международном конгрессе 55 International Congress The European Society for Cardio-Vascular Surgery, St. Petersburg, Russia, May 11-14, 2006; на международном конгрессе 56th International Congress The European Society for Cardio-Vascular Surgery, Venice, Italy, May 17-20, 2007; на заседании Президиума Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Новосибирск, 21 ноября 2007 г.; на 2-м съезде кардиологов Сибирского федерального округа. Томск, 6-7 июня 2007 г.; th на международном конгрессе 18 World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons, Kos Island, Greece, April 30 - May 3, 2008; на объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа, Томск, 28-30 мая 2009 г.

По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, из них 16 научных статей в журналах, рекомендованных в перечне ВАК. Получено 5 патентов на изобретения. Результаты работы отражены в главах монографий «Коронарная и сердечная недостаточность» под общей редакцией академика РАМН, профессора Р.С. Карпова и «Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии» под редакцией заслуженного деятеля науки РФ профессора В.М. Шипулина и академика РАМН, профессора Р.С. Карпова.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста и содержит 54 таблицы и 60 рисунков. Список использованной литературы содержит 224 работы, в том числе 43 отечественных и 181 зарубежных авторов.

232 Выводы

1. Аортокоронарное шунтирование у пациентов с ИКМП является наиболее безопасным методом хирургического лечения и сопровождается летальностью 6,9% в раннем послеоперационном периоде. Выполнение полной реваскуляризации у пациентов с ИКМП является методом профилактики ИМ, но не обладает выраженным эффектом на клиническое течение СН. У 75 % пациентов ФК СН после операции КШ остается прежним. Реваскуляризация миокарда недостоверно увеличивает ФВ ЛЖ, снижая диастолическую дисфункцию на 14,3 %, при этом не происходит значимого снижения объемных показателей левого желудочка - КСИ и КДИ.

2. Во время КШ при диффузном характере атеросклеротического поражения коронарных артерий или малом диаметре целевой артерии необходимо проведение ТМЛР, которая достоверно улучшает перфузию кровоснабжаемого бассейна на 43,2 %, уменьшая величину преходящих дефектов перфузии, и повышает деформационные свойства миокарда (Global Strain) за счет показателей процента и скорости деформации в продольном направлении.

3. Операция хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с КШ приводит к достоверному улучшению сократительной функции ЛЖ в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, что проявляется в снижении КДИ и КСИ на 21,2 % и 16,3 % соответственно. Повышение ФВ ЛЖ на 15,8% обусловлено преимущественно уменьшением КДР и не отражает состояние насосной функции сердца, а приводит лишь к ее математическому увеличению.

4. Восстановление запирательной функции МК у пациентов с ИКМП в 78 % случаев приводит к улучшению ФК СН, достоверному на 68,2 % улучшению КСИ из-за снижения объемной перегрузки ЛЖ. В послеоперационном периоде значимо на 25 % повышается ФВ ЛЖ за счет истинного изменения насосной функции сердца, происходит увеличение УО на 12 %. Реконструкция МК в отдаленном периоде в 43,7 % случаев осложняется повторной ишемической недостаточностью МК за счет прогрессивного ремоделирования левого желудочка после ХРЛЖ.

5. Комплексное хирургическое лечение ИКМП, включающее реваскуляризацию миокарда, реконструкцию левого желудочка, дополненную при необходимости восстановлением запирательной функции митрального клапана, в отдаленном послеоперационном периоде может сопровождаться развитием двух типов ремоделирования сердца: реверсивного (65 %), характеризующегося стойким уменьшением размеров ЛЖ, и прогрессивного (35 %), характеризующегося увеличением размеров ЛЖ и прогрессированием СН.

6. Гемодинамическим параметром, способным выразить в исчисляемых единицах эффективность комплексного хирургического лечения, является показатель АКСИ, представляющий собой выраженную в процентах разность между исходными и послеоперационными значениями КСИ. Предел воспроизводимости данных равен минус 20 % и зависит от прецизионности ЭхоКГ исследования. Показатель АКСИ позволяет разделить пациентов по типам послеоперационного ремоделирования. Если после ХРЛЖ АКСИ менее минус 20 - реверсивный тип, более 20 - прогрессивный тип.

7. Клиническими факторами риска развития прогрессивного ремоделирования у пациентов с ИКМП являются возраст более 64 лет и л конечно-систолический индекс до операции более 82 мл/м . Значения КДИ, КДР, ФВ ЛЖ, ФК сердечной недостаточности и стенокардии не показали достоверной корреляционной связи с послеоперационной дилатацией левого желудочка и таковыми считаться не могут.

8. Морфофункциональное состояние миокарда ЛЖ и ушка ПП у больных ИКМП с хронической СН соответствует тяжести клинического течения заболевания. Наличие признаков миокардита в миокарде ушка 1111 в 100 % случаев указывает на присутствие воспалительной инфильтрации и в миокарде ЛЖ. Наличие диффузной воспалительной инфильтрации миокардиальной стромы в сочетании с низким трофическим индексом — менее 0,010, высокими значениями индекса Керногана — более 1,60, и зоны перикапиллярной диффузии более 1000 мкм являются морфологическими предикторами послеоперационного ремоделирования сердца у больных с ИКМП.

9. При ХРЛЖ и КШ транзиторная острая СН, связанная с синдромом малого сердечного выброса и диссинхронией работы камер сердца, осложняет течение раннего послеоперационного периода в 92,3 % случаев. Временная бивентрикулярная стимуляция достоверно сокращает продолжительность комплекса С^ЯБ до (105,3±8,4) мс, увеличивает ФВ на 15% и СИ на 23 %, снижает дозы инотропных препаратов в 3 раза, что позволяет предотвратить развитие ОСН в раннем послеоперационном периоде.

10. Имплантация бивентрикулярного стимулятора у пациентов с ИКМП после проведенного хирургического лечения и при сохраняющейся СН высоких ФК увеличивает ФВ ЛЖ на 24,3 %, достоверно уменьшает степень митральной регургитации на 30% и размеры ЛП на 10% к 12-му месяцу наблюдения. Динамика этих изменений отражает отсроченные проявления эффекта редукции камер сердца как процесса обратного ремоделирования миокарда на фоне СРТ.

11. Операция электростимуляционной КМП у больных ИКМП улучшает клиническое течение заболевания, снижая ФК стенокардии и СН в течение двух лет. Эффект операции определяется не ассисторной ролью апплицированного лоскута широчайшей мышцы спины на дилатированный ЛЖ, а феноменом непрямой реваскуляризации миокарда и стабилизацией геометрии сердца за счет мышечного каркаса. Показатели 3-летней выживаемости после электростимуляционной КМП составляют 72 %, 5-летней — 58 %, 10-летней — 54 %, что существенно превосходит результаты оптимального медикаментозного лечения, при котором удается добиться лишь 30% выживаемости в течение 5 лет у аналогичных больных.

12. Наружный ограничивающий эластический мешок оригинальной конструкции из никелида титана продемонстрировал удовлетворительную тканевую совместимость и улучшение показателей гемодинамики на экспериментальной модели СН, что позволяет считать перспективным его применение в клинике у пациентов с ИКМП и прогнозируемой дилатацией ЛЖ в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. Пациенты с ИКМП в случае адекватной, но неэффективной в течение 6 месяцев медикаментозной терапии должны рассматриваться как возможные кандидаты на хирургическое лечение. Л

2. Пациентам с ИКМП и выраженной СН показана хирургическая реконструкция левого желудочка в сочетании с реваскуляризацией миокарда. Во время операции необходимо применять специально разработанные сайзеры, что позволит на операции определить вид пластики и избежать неадекватного уменьшения и деформации полости ЛЖ.

3. Пациентам старше 65 лет с КСИ до операции более 80 мл/м2 перед комплексным хирургическим лечением ИКМП во время коронаровентрикулографии необходимо выполнять дооперационную биопсию миокарда ЛЖ или 1111 с целью определения факторов риска развития прогрессивного послеоперационного ремоделирования.

4. При сочетании неблагоприятных клинических и морфологических прогностических факторов в ряде случаев следует отказаться от реконструкции ЛЖ в пользу оперативного вмешательства меньшего риска либо консервативного лечения.

5. При наличии риска редукции полости ЛЖ, а также при выявлении резервов жизнеспособного миокарда и ДД ЛЖ I типа целесообразно проведение КШ, которое позволяет улучшить прогноз у пациентов с ИКМП. Если риск ИК высокий, то предпочтительнее выполнить реваскуляризацию миокарда на работающем сердце.

6. При невозможности выполнения адекватной прямой реваскуляризации миокарда объем оперативного вмешательства должен быть дополнен ТМЛР в бассейне кровоснабжения нешунтированной артерии.

7. Недостаточность МК часто встречается у пациентов с ИКМП, поэтому необходимо прицельно оценивать функцию МК на эхокардиографии. Во время исследования следует оценивать структуру створок, диаметр фиброзного кольца, глубину коаптации. Если глубина коаптации створок МК превышает 10 мм и/или присутствуют факторы развития прогрессивного ремоделирования, то предпочтительнее выполнять протезирование клапана. В остальных случаях целесообразно делать рестриктивную аннулопластику жестким опорным кольцом.

8. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с транзиторной ОСН и признаками диссинхронии (расширение комплекса (^КЭ более 120 мс) необходимо использовать временную бивентрикулярную стимуляцию до нормализации сократительной функции сердца. АВ-задержку следует подбирать под контролем эхокардиографии.

9. Пациентам с ИКМП после проведенной адекватной реваскуляризации и при сохраняющейся СН III—IV ФК по N¥1^ показана имплантация постоянного бивентрикулярного стимулятора. Для оценки желудочковой диссинхронии у больных с ишемическим генезом кардиомиопатии следует использовать показатели межжелудочковой задержки разницы трансаортального и транспульмонального потоков и механической межжелудочковой и внутрижелудочковой задержки.

10. В связи с риском развития фибрилляции предсердий предпочтительным режимом стимуляции при СРТ является режим детекции предсердий ^БЭ). Режим предсердной стимуляции (БОБ) должен включаться по требованию при установке рефрактерного периода, в два раза превышающего максимальный по предсердному каналу.

238