Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Системная талассотерапия при восстановительном лечении в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией (I 25.5, по МКБ-Х)

На правах рукописи

ШИКУНОВ Сергей Владимирович

СИСТЕМНАЯ ТАЛАССОТЕРАПИЯ ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ В ЗДРАВНИЦАХ СОЧИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ (I 25.5 ПО МКБ-Х).

Специальность 14.0051 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сочи-2005

Работа выполнена в клинико-'жспериментальпом отделе Сочинского филиала государственного \чреждения «Краснодарским научный центр Российской Академии медицинских наук»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук (14 00 51) Кабак Юлия Геннадьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (14 00 51) профессор Остаггишин Владимир Данилович,

кандидат медицинских наук (14 00 51) Швыров Отег Михаилович

Ведущая организация:

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Министерства здравоохранения и социально1 о ра ¡вития Российской Федерации

2/

Защита состоится « ' » -<? 2005 г в_часов на ¿асеДании

диссертационного совета К 208 013 01 Научно-иссчедовательского Цетра курортоадгии и реабилитации (г Сочи) Черноморского зонального управления специ<1 шзированных санаториев Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (154024 г Сочи Краснодарского края, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи)

Автореферат разослан « 2005 г

Ученый секретарь < '

диссертационног о совета кандидат медицинских наук

В 11 Утехина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Введение в действие на территории Российской Федерации Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра потребовало конкретизации основных методических и методологических подходов к совершенствованию на отечественных курортах системы восстановительного лечения больных ишемической кардиомиопагией (I 25.5 по МКБ-Х) По свидетельству Б. Ж. Иманова (2003), введенный W Brigden в специальную литературу в середине 50-х годов прошлого века термин «кардаомиопатия» поначалу обобщал заболевания сердечной мышцы неизвестной зтиологии Однако постепенно усилиями как отечественных, так и зарубежных исследователей (Е.Н Амосова, 1999; Н Р Палеев,В П Пронина, 1999; Р Г Оганов,Г.Я Масленникова, 2000; В С Моисеев, 2001,2003; Л А Бокерия, Е 3 Голухова,М В. Еремеева и др., 2004; F. Cecchi, 1. Olivatto, A Montereggi, 1997, С Basso, D Carrado, A Angelini, 1997, С Semsarian, M Giewat, 2000- D Berley, S Mohiddin, 2001; В Maisch, 2002; S Pancuweit, H. Eckhardt et al, 2003) была уточнена природа первичных кардиомиопатий, среди которых выделили гипертрофические, дилатационные, рестриктивные и иные формы. Одновременно совершенствование неинвазив-ных методов исследования позволило установить варианты скрытой ишемии миокарда, попадающей под определение ишемической кардиомиопатии, когда в условиях незначительного напряжения или даже покоя пациента при нарастающем лимите длительности диастолы происходит прогрессирующее уменьшение уд арного выброса, что проявляется неравномерным снижением амплитуды движения миокарда (А В Врублевский, А А Бошенко, Р С Карпов, 2003). Вместе с тем анализ открытых литературных источников позволил установить, что в публикациях последних 5-8 лег отсутствуют исчерпывающие сведения о назначении системной талассотерапии больным ишемической кардиомиопагией в процессе их санаторно-курортной реабилитации, в т. ч в здравницах российского Причерноморья, хотя данные ведущих отечественных терапевтических и хирургических клиник (В. И. Шумаков, Е. Н. Остроумов, С. И. Гуреев и др., 1999) указывают, что манкирование здоровым образом жизни, а также отсутствие сбалансированности между физической и психоэмоциональной нагрузкой у больных ишемической кардиомиопагией почта в 40% случаев приводит к быстрому прогрессиро-ванию скрытой хронической сердечной недостаточности, что требует последующего хирургического вмешательства Вышеуказанное обусловило актуальность проведения дополнительных научных разработок по обозначенной проблеме.

Целью настоящего исследования являлись научный анализ, разработка и внедрение в здравницах Сочи модифицированных схем использования талассопроцедур в комплексной санаторно-курортной реабилитации больных ишемической кардиомиопагией.

Поставленная цель определила решение следующих задач:

- провести дисперсионный, кластерный и ранговый анализ медико-экономических, при-родно-экологических, правовых и иных факторов (причин), определяющих социальную потребность в лечении на курорте Сочи больных ишемической кардиомиопагией;

- дать научное обоснование методологии (период ичность, продолжительность, кратность, сезонность, совместимость, последовательность) вра^^б^ь^ЭДЛШтроцедур в

БИБЛИОТЕКА СПетсрбурГ/р л -

О» JJ

. . i

процессе комплексного лечения в здравницах Сочи названного контингента пациентов,

- определить основные ингредиенты талассотерапии при санаторно-курортной реабилитации в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией;

- изучить динамику основных клинико-функииональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (включая данные катамне-за) изучаемого контингента больных,

- разработать и внедрить в практику деятельности баз исследования критерии эффективности авторских схем лечения в здравницах Сочи указанных больных

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые на фоне кластерифицированной оценки и ранжирования факторов, способствующих диссеминации ишемической кардиомиопатии, была определена на статистически достоверном уровне наблюдений социальная потребность в восстановительном лечении на курорте Сочи изучаемого контингента больных (125 5 по МКБ-Х), а также разработана методология (периодичность. продолжительность, последовательность, кратность, совместимость) врачебных назначений им талассопроцедур в ходе комплексного санаторно-курортного лечения Теоретическая значимость представленной работы определяется тем, что в открытых литературных источниках ранее не публиковались критерии медико-экономической эффективности восстановительного лечения в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией Практическая значимость и реализация результатов работы.

Разработка и внедрение в практику деятельности здравниц-баз исследования представленной методологии проведения системной талассотерапии больным ишемической кардиомиопатией (125.5 по МКБ-Х) при их комплексной санаторно-курортной реабилитации на указанном федеральном курорте позволили на статистически достоверном уровне наблюдений добиться более выраженной (по сравнению с ранее применявшимися методиками лечения аналогичного контингента больных в этих же здравницах) позитивной динамики ряда ютини-ко-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса /с учетом данных катамнеза) изучаемых рандомизированных групп больных. Результаты исследования внедрены в деятельность ряда здравниц Сочи

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках плановой НИР Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» Результаты исследования докладывались на: XI ежегодной научной сессии Сочинского муниципального института здоровья семьи (2002); I и П ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003), П региональной научной конференции «Санаторно-курортная реабилитация больных с заболеваниями системы кровообращения» (Геленджик, 2003)

Публикации По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (6,1 пл.) и 2 статьи в реферируемом научном журнале

Структура и объём работы Диссертационная работа состоит из введения, главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования наблюдаемых больных, 3-х глав собственных исследований,

заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (120 отечественных и 95 зарубежных источников), приложений, в т ч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Сочи Основной текст диссертации изложен на 149 страницах стандартного машинописного текста, включающего 39 иллюстраций (схемы, таблицы).

Личный вклад автора.

Автор исследования проводил плановый отбор на санаторно-курортное лечение и непосредственно ведение на протяжении 2001-2005 годов (как лечащий врач сочинской здравницы «Ставрополье») больных ишемической кардиомиопатией (I 25.5 по МКБ-Х) Кроме этого автором непосредственно осуществлялись: разработка модифицированных подходов к взаимосочетанию талассо- и бальнеотералевгических процедур (их сезонности, периодичности, продолжительности, кратности, совместимости), реализуемых в здравницах - базах исследования на курорте Сочи; обобщение и статистический анализ результатов проведённого научного исследования, на основании чего формировался расчет крипщшевлечебно-прогрилактической и медико-экономической х/х/кктивности обновлённой системы предложенного восстановительного лечения в этих здравницах пациентов с ишемической кардиомиопатией Ряд исследований проводился автором работы совместно со специалистами Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН», за что автор выражает им глубокую благодарность На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации. а их перечень представлен в совместных публикациях Доля автора в накоплении информации-80%, а в обобщении и анализе материала-до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Дисперсионный, кластерный и ранговый анализ медико-экономических, природно-экологических, правовых и иных факторов (причин), определяющих социальную потребность в восстановительном лечении на курорте Сочи больных ишемической кардиомиопатией

2.Научное обоснование методологии (периодичность, продолжительность, кратность, сезонность, совместимость, последовательность) врачебных назначений талассопроцедур в процессе комплексного лечения в здравницах Сочи названного контингента пациентов

3.Ингредиенты талассотерапии при санаторно-курортной реабилитации в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией (125.5 по МКБ-Х).

4.Динамика основных клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического и иммунного стапуса (включая данные катамнеза) у изучаемых пациентов, в индивидуальные схемы восстановительного лечения которых в санаториях (базах исследования) были включены предложенные модификации системной талассотерапии

5 Критерии лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности, а также непосредственные результаты реализации авторской модификации схем восстановительного лечения в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией.

Материалы и методы исследования.

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию реализации системных мероприятий восстановительного лечения на курортах больных ишемической кардиомиопатией.

Объектом исследования в рамках настоящей работы являлся непосредственный процесс проведения восстановительного лечения в здравницах (базах исследования) пациентов, страдающих ишемической кардиомиопатией, при использовании аэро, гелио-, морских процедур как превалирующего ингредиента комплексной их санаторной реабилитации

Настоящее исследование проводилось на базе клинико-экспериментального отдела Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН», а также санатория «Сочи» Управления делами Президента РФ и санатория «Ставрополье».

Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским методикам на базах исследования в 2001 - 2005 годах, были определены 280 больных (основная группа) ишемической кардиомиопатией (I 25 5 по МКБ-Х) Одновременно контрольной группой наблюдения была определена группа больных (п=278) с идентичной патологией сердечнососудистой системы, которые проходили лечение в аналогичных здравницах (и в те же сроки) по традиционным методикам, стожившимся в Сочи в середине XX века

Цель и задачи исследования определили комплекс методических подходов, используемых в настоящей работе Основными из них стали метод монографического описания; метод концептуального моделирования; метод вартиционно-статистической обработки полученных данных, включая дисперсионный анализ достоверных величин; аналитический метод с сравнительным анализом комбинационных группировок сходных характеристик и разнородных факторов, специализированные клинические лабораторные и инструментальные методы обследования пациентов Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате "Toshiba SSH-60А" (Япония), оборудованном электронными датчиками с частотой 2,5 и 3,75 МГц, по модифицированной методике (Н. П Никитин и др, 1999). В М-режиме измерялись следующие параметры. диаметр левого предсердия (Л П), конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщина задней стенки (ТЗС) ЛЖ, размер правого желудочка в диастолу, а также показатель сепарации передней створки митрального клапана, известный как EPSS (E-point septa! separation), равный расстоянию между передней створкой митрального клапана в точке движения Е и межжелудочковой перегородкой. Конечный диастолический (КДО), конечный систолический (КСО) объемы ЛЖ, ударный объем (УО) и фракция выброса (ФВ) ЛЖ вычислялись в В-режиме при помощи мод ифицированного метода Simpson в двух- и четырехкамерной проекции в верхушечной позиции. Масса миокарда ЛЖ определялась по формуле Devereux и соавт с последующим вычислением индекса массы миокарда. Сгресе-ЭхоКГ выполняли на ультразвуковых диагностических системах HDI-5000 SonoCT (фирма "Philips - ATL", Германия — США) фазированным датчиком 2-4 МГц, "ACUSON 128 ХР/10" (США) векторным датчиком 2,5-4 МГц и SSD 2200 Vario View (фирма "Aloka", Япония) фазированным датчиком 2^1 МГц. В качестве стресс-теста применяли учащающую ЧПЭС, которую проводили с помощью универсального электрокардиостимулягора Восток по стандартному протоколу с последовательным увеличением частоты стимуляции со 100 до 160 имп/мин и шагом 20 имп/мин Во время эхокардио-графического исследования в покое и на каждом этапе стимуляции проводили количественную

оценку сегментарной систолической и диастолической функции левого желудочка с помощью технологии информационно-волнового тканевого допплеровского (ИВТД) исследования Стробируемый объем ИВТД последовательно располагали в центре каждого из 12 сегментов левого желудочка, соблюдая угол инсонании, и регистрировали допгшеровский спектр движения стенки. В режиме off-line рассчитывали пиковую систолическую (S, см/с), пиковые раннюю (Е, см/с) и позднюю (А, см/с)диастолические скорости движения стенок левого желудочка, ускорение движения стенки в фазу систолы (Asi, см/с2), продолжительность периодов предьвгнания (PEP, мс) и изоволюметрического расслабления (1VRT, мс) каждого сегмента в состоянии покоя, на пике нагрузки (пороговая ступень) и на этапе стимуляции, предшествовавшем пиковой нагрузке (предпороговая ступень). Сисголодиасголический диапазон скоростей (SDD, см/с) рассчитывали как сумму волн S и Е. ВЭМ-проба проводилась со ступенчато возраставшей нагрузкой в положении обследуемого сидя и с монигорированием ЭКГ в отведениях по Нэбу. Продолжительность ступени нагрузки составляла 3 мин. Результат пробы считался положительным, если обнаруживался эпизод депрессии ST более 2 мм косонисходяшего или горизонтального типа хотя бы в одном отведении и/или на высоте нагрузки развивались тупые, ноющие боли в проекции сердца. Так же (по методикам В. В. Меньшикова) изучалась динамика показателей липопрогеидного обмена (ХС, ЛПНП, ЛПВП, фосфалипиды, триглице-риды, коэффициент атерогенности и тл). Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спекгрофогометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта Результаты выражали в единицах индексов окисления (ед. ИО) — E^VEjj) (относительное содержание диеновых коньюгагов — ДК) и EWEro (уровень кетодиенов — КД и сопряженных триенов—CT). О состоянии АОЗ судили по содержанию а-токоферола (а-ТФ) и церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови. Концентрацию а-ТФ определяли с использованием реактива Эммери—Энгель и поправкой на оптическое поглощение каротинов Уровень ЦП регистрировали модифицированным методом Реви-на.

Информация о качестве жизни пациентов (включая данные кгггамнеза) отбиралась при помощи специализированного опросного листа «Жизнь с сердечной недостаточностью» LwHF(yHHBepcHTeT Миннесоты, USA).

Методы лечения.

Системная талассотерапия являлась одним из основных ингредиентов ангорской системы модификации восстановительного лечения в (схема 1) здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией. Врачебное психотерапевтическое воздействие использовалось для пациентов с ишемической кардиомиопатией при организации аэротерапевтических процедур, которые квалифицировали термином "дневной сон в климаггопалаге под влиянием гипносутте-стии" Основной группе пациентов сон на свежем воздухе в одежде назначался по режиму №2 (умеренно интенсивного воздействия), который в завершающей фазе лечения (при благоприятных метеоусловиях) расширялся до режима №3 (интенсивного воздействия). В комплексе восстановительных процедур для изучаемого контингента воздушные ванны назначались по режимам, представленным в таблицах 1,2,3

Схема 1 Ингредиенты модифицированной автором схемы комплексного восстановительного лечения в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией.

Воздушные ванны в сочетании с различными формами психотерапевтического воздействия включая сон в аэрариях под влиянием гипносу/-гестии музыкотера-упии и т д

Лэротерапев-тические процедуры

и

Сочетание указанной аэротерапевтической процедуры с подвижными спортивными оздоровитель-(в~двйжёнии| "ыми играми на свежем воздухе и ближним туризмом

XX

тг

У

I слиотсряпия (одномомсиIные и прерывистые, общие и местные естественные со течны** ванны или нск'>сс1-зенное УФО).

Л-АГ У-У

Г Общие (50-100-150 м|/л, 6-8-10-12-15 мину! 1"=36"С №8 10 ч/день) ссроводо-I родные ванны Мл-цестннскою месторождения.

Постоянные и перемени ые составляющие санаторно-курортной реабилитации больных ишемической кардиомиопатией (I 25.5 но МКБ-\).

О

Морские процедуры (обтирания морской водой; уку|ывания во влажные простыни, смоченные морской воюй; ок\нання, обливания и морские купания).

Диетотерапия

Прерывистый лечебный пла)маферез

10бщие йодобромные

(1"=36-38 "С, 10-15-20 минут № 8-10 ч/день на курс лечения) ванны Кудепстинских природных источников курорта Сочи.

УФО крови на аппарате «Изольда»

Назначения гелиопроцедур осуществлялись согласно рекомендаций, представленных в таблицей Режимы назначения морских процедур представлены втаблиие 5.

Бальным ишемической кардиомиопатией (125.5 по МКБ-Х) из основной группы наблюдения в индивидуальных схемах санаторно-курортного лечения на фоне общих сероводородных (50-100 мг/л, 36 грапусов Цельсия, 6-8-10-12 минут, 10 процедур через день) игш йодобромных (36-37 градусов Цельсия, 10-15-20 минут, 10 процедур через день на курс лечения) ванн, ЛФК, диетотерапии, талассолечения сочетание применялись методы экстракорпоральной терапии, ведущими из которых были прерывистый лечебный плазмаферез и эфферентное ультрафиолетовое облучение крови Для проведения процедур плазмафереза использовали рефрижераторную центрифугу фирмы Вектап (со встроенным хлалоагрегагом), системой контейнеров "гемакон" Чаще всего практиковалась стандартная схема (П А Воробьев, 1998) проведения прерывистого плазмафереза этим больным, которая включала 3-5-7 подобных процедур (при удалении на каждой процедуре по 500-800 мл плазмы) через 1 -2-3 дня Экстракорпоральный метод воздействия

Исчисление продолжительности на курорте Сочи теплых воздушных ванн (в минутах при ЭЭТ от 23" и выше) _____для больных ишемнческон кардиомнопятиен (I 25.5 по МКБ-Х).__

Виды теплых воздушных вянн (ЭЭТ от 23° н выше) Аэростатические и слябодннамич-ные (при скорости ветря до 1 м/сек) Среднедниамичиые (при скорости ветра 1-4 м/сек) Снльнодннямнчные (при скорости ветря выше 4 м/сек)

Сухие (при относительной влажности менее 55%) и умеренно сухне (при относ влажности 5670%) I режим: начинать в 1 день с 20 минут. прибавляя ежедневно по 20 мннут до суммарного достижения 2-3 часов Начинать в 1 день с 15 мннут, прибавляя ежедневно по 15 минут до суммарного достижения 2 часов Начинать в 1 день с 10 минут прибавляя ежедневно по 10 минут до суммарного достижения 1 часа

II режим: начинать в 1 день с 30 минут, прибавляя ежедневно по 20 минут до суммарного достижения 3-4 часов Начинать в 1 день с 20 минут, прибавляя ежедневно по 20 минут до суммарного достижения 2 часов Начинать в 1 день с 15 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут до суммарного достижения 1,5 часа

III режим: начинать в 1 день с 40 минут, прибавляя ежедневно по 20 минут до суммарного достижения 6 часов Начинать в 1 день с 30 минут, прибавляя ежедневно по 30 минут до суммарного достижения 3 часов Начинать в 1 день с 20минут, прибавляя ежедневно по 20 мннут до суммарного достижения 2 часов

Влажные (при относительной влажности во «у\а 71-85%) 1 режим: в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут до суммарного достижения 2 часов в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут до суммарного достижения 1 часа 1 день - 5 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут до суммарного достижения 1 часа

II режим: в 1 день - 20 минут, прибавлять ежедневно по 20 минут до суммарного достижения 3 часов в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут до суммарного достижения 1,5 часов 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день-до 1,5 часов

III режим: в 1 день - 30 минут, прибавлять ежедневно по 30 мннут до суммарного достижения 3 часов в 1 день - 20 мннут, прибавлять ежедневно по 20 минут до суммарного достижения 2,5 часов 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут, суммарно в день - до 2 часов.

Сырые (при относительной влажности во.щу-<а более 85%) 1 режим: в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут суммарно в день - 1 час в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день 40 мин в 1 день - 5 минут, прибавлять ежедневно по 5 мннут, суммарно в день 30 мин

II режим: в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 10 мннут. суммарно в день - 1.5 часа в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут. суммарно в день 50 мин в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 мннут. суммарно в день 40 мин

III режим: в 1 день - 20 минут, прибавлять ежедневно по 15 мннут, суммарно в день - 2 часа в 1 день - 20 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут, суммарно в день 1-1,5 часа в 1 день - 15 мннут. прибавлять ежедневно по 10 мннут, суммарно вдень 1 час

Исчисление продолжительности на курорте Сочи индифферентных воздушных ванн (в минутах при ЭЭТ= 21-22°) для больных ишемической кардномиопатией (I 25.5 по МКБ-Х).

Виды индифферентных воздушных ванн (ЭЭТ = 21-22°) Аэростатические н слябодина-мнчныс (при скорости ветра до 1 м/сек) Среднедннямичные (при скорости ветра 1-4 м/сек) Силыюдинямичные (при скорости ветра выше 4 м/сек)

Сухие (при относительной впаж-ности менее 55%) и умеренна сухие (при относ влажности 56-70%) I режим: начинать в 1 день с 15 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут, суммарно в день до 2 часов в 1 день начинать с 10 минут, прибавляя ежедневно по 10 мин5т. суммарно в день 1 час Начинать в 1 день с 5 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день 40 мин

11 режим: начинать в 1 день с 20 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут, суммарно в день до 2.5 часов Начинать в 1 день с 15 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут, суммарно в день до 1,5 часа Начинать в 1 день с 15 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут суммарно в день 50 мин

III режим: начинать в 1 день с 30 минут, прибавляя ежедневно по 20 минут суммарно в день 3 час в 1 день начинать с 20 минут, прибавляя ежедневно по 20 минут, суммарно в день до 2 часов Начинать в 1 день с 15 минут, прибавлять ежедневно по 20 минут, суммарно в день 1 час

Влажные (при относительной влажности воздуха 71-85%) 1 режим: в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут, суммарно в день 40 мин в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день - 30 мин в 1 день - 10 минут, прнбавчять ежедневно по 5 минут» суммарно в день - 25-30 мин

II режим: в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут. суммарно в день 50 мин в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, су ммарно в день - 40 мин в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день - 30 мин.

III режим: в 1 день - 20 минут, прибавлять ежедневно по 20 минут суммарно в день 1 час в 1 день - 20 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут. с\ ммарно в день - 50 мин. 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день - 40 мин

Сырые (при относительной влажности вом\ча ботсс Х5%) I режим: в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут суммарно в день - 30 мин в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут суммарно в день 25 мин в 1 день - 5 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день 20 мин

II режим: в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут суммарно в день - 40 мин в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут суммарно в день 30 мин в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день 30 мни

1Н режим: б 1 день - минут, прибав ит, ежедневно по 15 минут суммарно в день - 1 чпе в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут суммарно в день 40 мин в 1 день - 10 минут, прибавтять ежедневно по 5 минут, с\ ммарно в день 35-40 мин

Исчисление продолжительности на курорте Сочи прохладных воздушных ванн (в минутах при ЭЭТ= 17-20") для _ больных ишемической кардиомиопатией (I 25.5 по МКБ-Х)._

Вилы прохладных птдуш-льп вайи (ЭЭТ = 17-211") Аэростатические н слабпдпнамичпые (при скористн ветра до 1 м/сск) Срсднединамичнмс (при скорости петря 1-4 м/сск) Сплмголппамнчнме (при скорости ветра выше 4 м/сск)

Сухие (при относительной влажности менее 55%) и умеренно сухие (при относ влажности 56-70%) I режим: начинать в 1 день с 10 митт. прибавляя ежедневно по 5 минут, суммарно в день до 20 мин в 1 день начинать с 5 минут, прибавляя ежедневно по 5 минут, достигая суммарно в день 15 мин Начинать в 1 день с 5 мннут, последующие дни - по 10 минут

II режим: начинать в 1 день с 15 минут, прибавляя ежедневно по 5 минут, суммарно в день 30 мин. Начинать в 1 день с 10 мннут. прибавляя ежедневно по 5 минут, достигая суммарно в день 20 мин в 1 день - 5 мннут. прибавлять ежедневно по 5 минут, достигая суммарно в день 15 мин

III режим: начинать в 1 день с 20 минут, прибавляя ежедневно по 10 минут, суммарно в день 40 мин в 1 день начинать с 15 минут, прибавляя ежедневно по 5 минут, достигая суммарно в день 30 мин в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 5 митт. достигая суммарно в день 20 мин

Влажные (при относительной влажности воздуха 71-85%) 1 режим: в 1 день - 5 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, достигая суммарно в день 15 мин. в 1 день - 5 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, достигая суммарно в день - 10 мин не показаны

И режим: в 1 день - 5 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, достигая суммарно в день 20 мин. в 1 день - 5 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, достигая суммарно в день - 15 мин не более 5 минут в день

III режим: в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут. достигая суммарно в день 30 мин в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, достигая суммарно в день - 20 мин 1 день - 5 мннут. в остальные днн не более 10 минут

Сырые (при относительной влажности воздуха бопсс »5%) 1 режим: в 1 день - 5 минут, в остальные дни - не более 10 минут не показаны не показаны

II режим: в 1 день - 5 минут, прибавить ежедневно по 5 минут , достигая суммарно в день -15 мин в 1 день - 5 минут, в остальные дни -не более 10 минут не показаны

III режим: в 1 день - 15 мннут. прибавлять ежедневно по 5 минут, достигая с} ммарно в день - не бо-| лее 20 минут в 1 день - 5 мннут. прибавлять ежедневно по 5 минут, достигая суммарно в день 15 мин не показаны

Таблица 4 Методика исчисления продолжительности назначения 1 солнечной ванны для изучаемого контингента больных (125.5 по МКБ-Х) в зависимости

Напряжение солнечной радиации по пиранометру в кал/см2, 0,500,52 0 530,58 0,590,66 0,670,76 0,770,91 0,921,00 1 001,09

мин

Продолжительность солнечной ванны для получения

5 кал/см2 мин 10 9 8 7 6 5 5

10 кал/см" мин 20 18 16 14 12 10 10

20 кал/см мин 40 36 32 28 24 20 20

30 кал/сч2 мин 60 54 48 42 36 30 30

Таблица 5 Модификация режимов использования морских процедур при восстановительном лечении в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией.

............ ...^ Режимы на шачения (температура морской

, - I виды морскич про-IX класс бопезнеи по , ' г

цсдур (ижредиенты

МКЬ-Х

талассотерапии)

воды, длительность процедуры, периодичность и число се назначений на полный __курс лечения)__

Обтирания

I 25 5 по МКБ-Х

ишемическая кардпомнопатия

В течение 1-3 дней в теплое время года или ежедневно в холодное полугодие, I1' морской воды 20-22"С (в зимнее время - подогревать), продолжительность процедуры - 5

минут

Обливания Комбинирование с обтираниями 3-5 дней в I теплое время года или весь курс лечения в 1 зимний период при (" морской воды (естественной или подогретой) 18-19° и объеме обливаний - 10 литров__

Влажные укутывания простынями, смоченными морской водой

В чимний период при I подогретой морской воды 27-28" 10-12 процедур Начинать с 5 мин постепенно увеличивая до И ми-ну|___

на кровь у изучаемого контингента больных проводился с использованием методики ультрафиолетового облучения крови (П А Воробьев, Л.ИДворецкий, 1992). При этом применялся типовой отечественный медицинский аппарат - ультрафиолетовый облучатель крови МД 73М <Изольда» Для лечения пациентов контрольной группы наблюдения использовались традиционные (сложившиеся в 60-х годах прошлого столетия) методы санаторно-курортного лечения изучаемого контингента на курорте Сочи (обшие сероводородные ванны не выше 100 мг/л, пе-но-кислородные витаминизированные коктейли, ограниченно, климатопроцедуры по слабому режиму воздействия, симптоматическая фармакотерапия).

Основные результаты исследования Реализация авторской модификации схемы восстановительного лечения в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией позволила на статистически достоверно уровне наблюдений (р<0,05) получить подтверждения более выраженной (по сравнению с ранее применявшимися методиками лечения аналогичного контингента больных в этих же здравницах) позитивной динамики ряда клинико-функциональных характеристик, а также значений ПОЛ и

ответных реакций системы ангиоксвдангной защиты, показателей биохимического и иммунного статуса наблюдаемых пациентов, что представлено в таблицах 6-10

Таблица 6 Динамика ряда функциональных характеристик и биохимических показателей у

бальных ишемической кардиомиопятией до и после лечения в здравницах.

основная группа контрольная группа

Показатель (п=280, р<0,05) (п=278, р<0,05)

до лечения после лече- до лечения после лече-

ния ния

1 САД, мм рт ст 145,2± 1,2 125,8±1,4 143,5±1,3 140,7±1,0

2. ДАД. мм. рт. ст 92,1±1,4 82.5±1,1 91,7± 1,2 90,6±0,8

3 Индекс массы тела. 25,8±0,5 24,4±0,3 25,9±0,4 25,5±0,2

(ИМТ. кг/м2)

4 Общий холес!ерин 6,1±0 2 5,б±0,1 6 2±0,3 6,0±0,1

крови, ммоль/л

5. Триглицериды крови. 2 35±0,41 I 98±0 11 2,28±0,27 2 22±0 12

ммоль/л

6 ЛПВП крови, ммоль/л 1 21±0.18 1 14±0 15 1 22±0,12 1,20±0 11

7. ЛПНП крови. 3 38±1,51 3.21±1 33 3.39±1 42 3 31±0,8

ммоль /л

8 Глюкоза, ммоль/л 5, 1±0,49 4,9±0,38 5,1 ±0,62 5,0±0,53

9 Мочевая кислота. 368±101 275±42 373±103 320±64

ммоль/л

10 Креатинин. ммоль/л 87 3±11 81,5±8 87 7±10 86 2±9

Динамика локальной сократимости различных сегментов миокарда у больных ишемической кардиомиопатией при анализе показателей импульсно-волнового тканевого допгшер - исследования левого желудка в период ЧПЭС (до и после лечения) представлена в таблице 7 Комментируя эти данные следует подчеркнуть, что после лечения в здравницах - базах исследования по авторским схемам практически вдвое сократилось у больных ишемической кардиомиопатией из основной группы наблюдения число сегментов левого желудка с нарушением локальной сократимости миокарда (НЛС), тогда как у пациентов контрольной группы (лечившихся в аналогичных здравницах в эти же временные периоды, но по традиционным методикам) количество сегментов ЛЖ с нарушениями локальной сократимости уменьшилось лишь на несколько процентов по сравнению с данными на момент поступления в санаторий курорта Сочи. У больных с положительным результатом ВЭМ-пробы на пике стресотесга появлялись зоны нарушения локальной сократимости левого желудочка, причем у 45% пациентов они сопровождались ишемической депрессией сегмента ЭТ в двух и более отведениях, ЭКГ у 20% - ангинозным приступом, у 35% - как клиническими, так и электрокардиографическими критериями ишемии миокарда Среднее количество сегментов с нарушением локальной сократимости на одного больного составило 4,0+1,6, средний индекс нарушения локальной сократимости — 1,4±0,2 У 27% пациентов пороговая ступень стимуляции составила 100 имп/мин, у 30% пациентов — 120 имп/мин, у 28% пациентов -140 имп/мин, у 15%,пациентов -160 имп/мин. Средняя пороговая ЧСС равнялась 141±16вминуту Результаты ВЭМ-проб представлены в таблице 8.

Динамика показателен нмпульсно-волнового тканевого допплеровского исследования левого желудочка (ЛЖ)

при стрссс-ЭхоКГ (с тестом чреспищеводной предсерднон регуляции) как инструментарий оценки скрытой ___ишемии мнокарда у изучаемого контингента пациентов здравниц (до и после лечения)._

Покой Предпороговая ст\ пень Пороговая ст\ пень

Показатели импучъсно-вотнового тканевого доп-пчеровского иссчедова-ния при стресс-ЭхоКГ с сегменты ЛЖ с нарушениями локальной сократимости (НЛС) сегменты ЛЖ без нарушении локальной сократимости сегменты ЛЖ с НЛС сегменты ЛЖ без НЛС сегменты ЛЖ с НЛС сегменты ЛЖ без НЛС

тестом ЧПЭС до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до печения после лечения до лечения после лечения до пс- чення после лечения

1 Скорости движения стенок ЛЖ* 64,2% 63,8% 10.92% 51,7% 35,8% 36,2% 69.1% 48 3% 68,4% 66,9% 31,0% 52.6% 31.6% 31,1% 69,0% 47.4% 69.1% 68.4% 29.9% 63,6% 10.9% 11.6% 70,|% 36,4%

! 1 пиковая систолическая (S, см/сек)* 7.4*1,5 7,9*1.3 7,5*1.4 8,3*1.1 9,0*1.7 9.3*1.6 10 5*1,3 10.9*1.2 7,9*1,7 8,1*1,5 10 8*1 8 11,2*1,6

1 2 пиковая ранняя (Е, см/сек)** 9,2±1 1 9.3*1,1 10,8*1 2 11,1*1 4 15,3*1,5 16.2*1,3 17.1*1.4 17 8*1,3 14 4*1,6 14,7*1,1 18 1*1,7 18.5*1,2

1 3 пиковая поздняя (А, см/сок)** 7.8*1 6 7 6*1,2 7.5*1,1 7 4*0 9 - - - - - - - -

2 Ускорение движения стенок ЛЖ *** в фазу СИСТОЧЫ (Asi, см/с2) 65,4% 63,9% 142*37 32.7% 60,1% 144*41 34,6% 36,1% 153*48 67.3% 39,9% 155*46 66,7% 67.2% 178*51 32,4% 63.3% 181*54 33,3% 32,8% 210*78 67,6% 16.7% 220*81 70,1% 69,5% 161*48 31,4% 67 1% 169*52 29,9% 30,5% 237*84 68.6% 12,9% 242*77

3 Продолжительность периода * предъизгнания (PEP, wc) 61,9% 60,6% 92*16 32,8% 58 7% 94*17 38,1% 39,4% 82*18 67.2% 41,3% 85*15 62.4% 61.7% 98*18 34,4% 57,9% 95*17 37,6% 38 1% 83*18 65,6% 42 1% 80*19 64,9% 63 5% 106*20 36,6% 60,3% 104*21 35 1% 16 5% 85*16 63.4% 39,7% 83*17

4 Продолжительность периода нзоволюметрн-ческого расслабления 63,7% 62,2% 30,7% 61,1% 36,3% 37,8% 69.3% 38,9% 64.3% 64,5% 31,1% 60,8% 35,7% 35,5% 68,9% 39.2% 65.2% 65,9% 32.9% 61,9% 34.8% 34,1% 67.1% 38,1%

сегментов стенки ЛЖ*** (IVRT, ис) 102*18 100*17 90*19 88*17 106*16 104*15 89*21 86*22 112*18 110*16 89*20 86*21

5. Систотодиастоличе-екпй диап,1 юн скоростей (SDD см/сек)** 64,8% 64.9% 16,2*2.1 33.7% 60,5% 16 9*2.2 35,2% 35,1% 19,0*2.6 66.3% 19. V/, 19,9*2,4 65,3% 65,9% 23,7*2.6 34,4% 61,7% 24 5*2.1 34,7% 34.1% 26.4*2.1 65,6% 38.1% 28 7*2,3 67.2% 66 9% 21 2*1,1 35.5% 62 9% 22 9*3,0 12.8% 11 1% 28 4*2.7 64.5% 37.1% 29,9*3,2

Примечание * = р<0,05: ** = р<0,01, *** = р<0.001

Таблищ В. Результаты ВЭМ-проб у больных ишеми ческой кардиомиопатией до й

после их восстановительного лечения в здравницах - базах исследования

Клинико-физшпогический показатель при ВЭМ-лробах основная группа (п=280,р<0,05) контрольная группа (п=278, р0,05)

да лечения после лечения до лечения после лечения

1 Количествобсиьных,дос-тапдах намеченной ЧСС 51,4% 92,6% 52,8% 633%

2 Продолжительность проб, мин. 422*0,18 9,42±021 4,34*0,16 6,15*0,19

3 Объем выполненной работы, кгмАшн. 2991*201,0 6214*1780 2984*199,0 4518*177,0

4 Характер ВЭМ-проб 4 1 «шрииягелы ые» 42 «положшЕльле» 43 «неполные» 34.6% 535% 119% 73,8% 23,5% 2,7% 35 1 52.7% 122% 42г9% 522% 4,9%

5 С (руктура «ишемическюс» проб 5 1 Ангинстжые боли 52 Ангинозные боли в сочетании с изменениями сегменга ЯТ 53 Беэбатевая ишемия мио-кфда 54 [ 1г^туиения сердечного ритма 264% 28,3% 15,5% 29,8% 182% 22,0% 383% 21,5% 27,1% 29,4% 13,5% 30,0% 268% 215% 16.5% 292%

После использования авторских схем восстановительного лечения количество «отрицательных» ВЭМ-проб выросло по сравнению с исходными у больных основной группы наблюдения с 34,6% до 73,8%, а количество «положительных» ВЭМ-проб в злой же группе сократилось с 53,5% (при поступлении в санаторий) до 23,5% (при выписке). Рассматривая структуру «ишемических» проб при ВЭМ-обследовании необходимо подчеркнуть снижение у больных ишемической кардиомиопатией (среди бальных основной группы наблюдения) как ангинозных болей в сочетании с изменениями сегмента 8Т, так и количества пациентов с нарушениями I сердечного ритма (по завершению полного курса предложенной автором схемы восстанови-

тельных процедур, включая системную талассотерапию), тогда как использование традиционных методик санаторно-курортной реабилитации аналогичных больных (контрольная группа наблюдения) подобной позитивной динамики названных клинико-функциональных характеристик не давало.

Обсуждая данные таблицы 9 следует подчеркнуть, что у изучаемых больных ишемической кардиомиопатией исходно низкие показатели систолической функции левого желудка сопровождались также признаками диасгалической дисфункции, однако под влиянием авторских схем восстановительного лечения удалось д обиться значительной позитивной коррекции у больных основной группы наблюдения на статистически достоверном уровне (п=280, р<0,05) индекса конечного д иасголического объема (КДО) ЛЖ с 92,15±4,02 мл/м2 (при поступлении в санаторий) до 70,04±3,48 мл/м2 при выписке пациентов из здравниц- баз исследования Однако у пациентов контрольной группы наблюдения, проходивших лечение по традиционным мето-

Таблица 9 Динамика магистральных показателей ультразвукового исследования сердца у больных

ипкмической кароиомиопатией до и после реализации им в здравницах-базах исследования ____указанных схем восстановительного лечения._

Изучаемые параметры ультразвукового исследования сердца основная группа (п=280.р0,05) контрольная группа (п=278, р<0,05)

до лечения после лечения до лечения после лечения 89,07±3,95

1 Индекс конечного дигсгали-ческого объема (КДО) левого нсглудкамл/м2 92,15±4,02 70.04±3,48 91Д&4,14

2 Индекс конечного систолического объема (КСО) ЛЖ мл/м" 40.12*4^1 28,06*2.83 3923*3,01 36,09*2,98

3 Фракция выброса ЛЯС % 42,07±2,% 53^5±ЭД7 41,94±ЗД9 44^643,0

4 Индекс массы миокарда гАг Ю1,ОШ,95 90^412,16 102,91*221 100,01±1 64

5 Индекс относительной толщины стенки (2Н/0) ЛЖ 027*0,03 0^1*004 027±003 029*002

Таблица Ю Показатели ПОЛ и ЛОЗ у больных шнемической кардиомнопапией до и после _восстановительного лечення в здравницах - базах исследования._

Показатель Бальные основной группы наблюдения Больные контрольной группы наблюдения

до лечения после лечения ДО лечения после лечення

дк.> 081*002 0,83+0,02 0,82*0,05 0,82*0,06

КДиСТ(1, | 0 12*001* 0,13*0,01 0 12=0,02* 0,19*0,08"

да;» Гедио 0,54*0,02* 0,56*0,02** 0,48*0,03 055*0,05

КДиСТ,^ оладш* 026*0,01 027*002* 029*006

ЦП,мг/дл 32,0*1,7 362*22** 33,4*3,8 37,4*104

а-ТФ.мкмопь'л 13(Ы),7* 14,6*0,8** 11,6*1,1* 12,5*1,9

Примечание Ишюксами(г) и (и)обозначены соответственно гегпановая и гаопропанольная фазы лилиднэга экстракта Достоверность ра1пичий(рО,105)-* **-р0.001

Таблица 11 Критерии лечебно-профилактической эффективное™ и результаты использования в 2001-2005 годах различных модификаций системного восстановительного лечения в здравницах __Сочи больных ишемической кардиомиопятией._

Изучаемый контингент и схемы восстановительного лечения Результаты лечения при выписке из здравниц

значительное улучшение улучшение без улучшения

1 Основная группа наблюдения (тт=280, р<0,001) Основные виды терапии сисгемноеталассолечение по авторским схемам на фоне бальнеогроиеаур (общие сероводородные или йсиюбромные ванны), прерывистый лечеб! ый шизмаферез, УФО крови и др 11,08% п=31 8822% п=247 0,7% п=2

2 Контрольная группа наблюдения (п=278 р<0.001)

Основные виды тсрапгог симптоматическая фармакотерапия ограниченное использование климаго-проиедур по слабому режиму, традиционные схемы физиотерапевтических процедур, рекомендуемых еще со средины 60-х год ов прошлого столетия

144% 11=4

Продолжение таблицы

90,65% п=252

7,91% п=22

Таблица 12. Медико-экономические критерии и динамика показателей качества жизни изучаемых больных ишемической кардиомиопатией до и после лечения в здравницах - базах исследования.

ЯоктгельпоМин-несспсмому опрос-никл КСоина «яме фунюя км я»|Юван1 к (работ, карьера, У|юнем> профсс-а клкпънои востребованности к) тест-эталон (здоровые лиш) 59ШЙ.52 балла Основная п^ппа(п=280 р005) Коифатыяя грушъ{ггТШ |>1)05)

1 ' после тече- ;к> лечения | ПИЯ 1 1 4П+023 ' 481±016 стста та 50ЖП2 влечения 4141018 ГЮСЧе лечения 431=015 еггега 1Ш 432Ю17

1 Эмсиюн&ыюе фуикч и юимроваю к (>вервиюстъ в ©Vй .тушем, доспи нство и спокойствие в настоящем, рое»*»« отношения как с состою юиаув!,так нм&паами} 640±062 балга 3251036 510Ю28 5 паз ЗЗЮ25 178^022 ! 41&Л24 1

3 Ьоровь^баге-воп а |едром, способность ксамооб-стою шам од ак-т>вньв'|обряЗ/*зо* отношение к а^тэгсьтюнкуре-мвд нормальная секхуаъная жизм»}. 720+065 балла 36ШЛ бОМЗ 659±02 Зб&ЮЗ 40ВД25 4921029

4 Удовлетворенность яаоныо в сеч&е(отноше»1яс рдопегевии и летъм! 1, супруи«-оамгармотя, млтериялыъя! ¿юспггоквдоме). 7.5Ш069 башв 43« 18 5 65Й2 6Ш014 4291016 495±017 1 52ЯШ19 1

Суч»ларньв» 1 и- деке качества лага«« 675+062 багив 384±026 1 5411024 ! \85JOI9 1 185з022 1 42&1019 | 47ЫШ 1

дикам, динамика аналогичного показателя была выражена слабо (9128±4,14 мл/м" до лечения и 89,07±3,95 мл/м2 после лечения) Как следует из данных таблицы 10, назначенные комплексы

восстановительного лечения приводили к существенно выраженному повышению уровня геп-ганэксдрагируемых КД и СТ (в 1,6 раза опюсителъно исходных значений) Полученные результаты соответствуют ранее опубликованным данным о мобилизации АОЗ, препятствующей оксидативному стрессу при ИКМП Повышение чувствительности к проокснаантным воздействиям ифаег существенную роль в патогенезе ХСН при ИКМП, что иллюстрируется прямой корреляцией между показателями изопропаногокстрагируемых ДК и ФК ХСН при ИКМР (г5 = 0,31, р ^ 0,05). а также отрицательной корреляцией уров! 1ем изопропанолрасгвори-мых КД и СТ при ИКМП (т,=0,64, р<0,05)

Обсуждая данные таблицы 12 следует подчеркнуть, что больные (125 5 по МКБ-Х), принимавшие в санаториях Сочи процедуры системной талассотерапии и иные ингредиенты авторской схемы восстановительного лечения, более продуктивно, чем больные ишемнческой кзртиомиопапгией из контрольной группы наблюдения, лечившиеся в этих же здравницах по традиционным методикам, адаптировались на работе, испытывая достаточный (по их мнению) уровень профессиональной востребованности и общественного признания. Эти же пациенты спустя год после лечения указывали, что поддерживают ровные отношения как с сослуживцами, так и с близкими, уверенно смотрят в будущее и достаточно спокойно реагируют на события в настоящем В этот же период (при тесте-эталоне, те показателе у здоровых лиц 7ДШ),65) больные га основной группы наблюдения оценили уровень своего здоровья (наличие болевого синдрома, регенерация способности индивидуума к самообслуживанию, ведение активного образа жизни, включая нормализацию сексуальных отношений и др) индексом 6,59±Д2, тогда как аналогичный показатель бальных из контрольной группы наблюдения был ниже и по их собственным оценкам составил мшь 4,92^0,29. Таким образом, суммарный индекс качества жизни по Миннесотскому опроснику Ь'Л'НР «Жизнь с сердечной недостаточностью» составил (при тест-эталоне 6,75 >0,62) у больных ишемической кардиомиопатией из основной группы наблюдения 5,85±0.19, тогда как (спустя 1 год после выписки из здравниц - баз исследования) названный показатель качества жизни у пациентов из контрольной группы наблюдения был значительно ниже и составил лишь 4,73±0,29 балла по указанной опросной методике.

Выводы.

1 Кластерифицированная оценка и ранжирование медико- экономических, при-родно-экологических, социальных, правовых и иных факторов (причин), способствующих дисоеминации ишемической кардиомиопатии (включая факторы избыточного питания, злоупотребления алкоголем, курения, гиподинамии, стрессонасыщенных геополитических, производственных, бытовых ситуаций, и др), позволили на статистически достоверном уровне наблюдений (п=558, р<0,05) выявить высокую социальную потребность в формировании модифицированных (более эффективных) методологических подходов к процессу восстановительного лечения названного ко1ггингента(125 5 по МКБ-Х) пациентов здравниц курорта Сочи

2 Дисперсионный, кластерный и ранговый анализ названных факторов послужил основой для выделения постоянных и переменных составляющих (ингредиентов) предложенных автором индивидуальных схем восстановительного лечения на изучаемом федеральном

курорте бопьных ишемической кардиомиопатией, предусматривая при этом саногенегический акцент на реализацию процедур системной талассотерапии на фоне современных экстракорпоральных методов (прерывистого лечебного плазмафереза и УФО крови)

3 В рамках исследования дано научное обоснование методологии (периодичность, продолжительность, кратность, сезонность, совместимость, последовательность) врачебных назначений талассопроцедур в процессе комплексного восстановительного лечения в здравницах Сочи названного контингента пациентов

4 К значимым ингредиентам системной талассотерапии в ходе представленной научной работы были отнесены различные формы модификации аэропроцедур, когда воздушные ванны в сочетании с видами психотерапевтического воздействия, в т ч сном в пляжных аэрариях под влиянием гипносупгестии, музыкотерапии и т д.), подразделялись в зависимости от значений ЭЭТ на геплые (ЭЭТ выше 23 градусов), индифферентные (ЭЭТ равна д вадцать один-двашать два пзадуса), прохладные (ЭЭТ равна семнадцшъ-двадцать градусов), умеренно-холодные (ЭЭТ равна пягнадиать-шестнадшть градусов), по аэродинамическому воздействию на аэростатические (при штиле), слабодинамические (при скорости ветра до 1 м/сек), сред-нединамические (при скорости ветра 1-4 м/сек), сильнодинамические (при скорости ветра более 4 м/сек); по гигромегрическим условиям на сухие (при относительной влажности менее 55%), умеренно сухие (при относительной влажности воздуха 56-70%), влажные (при относительной влажности 71 -85%) и сырые (при относительной влажности более 85%)

5 К постоянным составляющим комплексного восстановительного лечения в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией были отнесены процедуры гелиотерапии (одномоментные и прерывистые как общие, так и местные естественные солнечные ванны или искусственное УФО по индивидуально подбираемым методикам врачебных назначений с учетом не только шпо, нормо- или гиперреактивного типа реакции сосудов кожи конкретного пациента на этот вид талассолечения, но и в зависимости от напряжения солнечной радиации (кол-во калорий/см2, измеряемых по пиранометру за 1 мин) на том или ином лечебном пляже здравницы - базы исследования в различные периоды (лето, осень, зима, весна) года.

6. Для изучаемого контингента больных ишемической кардиомиопатией успешно практиковались (как эффективная форма талассолечения) морские процедуры, врачебные назначения которых проводились в соответствии с авторскими рекомендациями этапной последовательности нарастания их нагрузочности для каждого конкретного рекреанта (обтирания морской водой - обливания ею - окунания в морскую воду, перемежающиеся с укутыванием на 10-15-20-30 минут во влажные простыни, смоченные морской водой - морские купания в форме свободного или дозированного плавания в открытой акватории лечебного пляжа или в закрытом бассейне с подогретой морской водой).

7 По завершению курса предложенных автором модифицированных схем восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения нормализовались показатели кровяного давления на фоне оптимизации общего холестерина крови (до лечения 6,1±0Дммоль/л, а после лечения 5,6±0,1ммсить'л) и липопротсинов низкой (высокой) плотности (до лечения ЛПВП крови 1,2Ь_0,18 и ЛГ1НП крови 3,38-1-1,51ммоль/л). Одновременно с этим у больных

ишемической кардиомиопагией, проходивших лечение (контрольная группа) по традиционным схемам санаторно-курортной реабилитации, предложенным ещё в 60-е годы прошлого столетия, динамика аналогичных показателей была ниже. В частности, после лечения ЛПВП крови составляли 1 ДОН),! 1 ммол/л, а ЛГТНП крови 331 ±0,8 ммоль/л, т е в процессе лечения в здравицах - базах исследования снижались незначительно, а иногда оставались без изменения на уровне исходных при поступлении в санаторий.

8. По данным импульсно-волнового тканевого допплеровского исследования динамики сократительной способности левого желудочка у больных ишемической кардиомиопагией при сгресе-ЭхоКГ с тестом чрезпищеводной предсердной стимуляции (как инструментария оценки скрытой ишемии миокарда) после лечения в здравницах - базах исследования по авторским схемам практически вдвое уменьшилось количество сегментов левого желудка с нарушением локальной сократимости миокарда (НЛС) у изучаемых больных из основной группы наблюдения, тогда как у пациентов контрольной группы (лечившихся в аналогичных здравницах в эти же временные пqэиoды, но по традиционным методикам) количество сегментов ЛЖ с нарушениями локальной анфатимосги миокарда уменьшилось незначительно

9. Сопоставление результатов ВЭМ-проб у изучаемого контингента пациентов здравниц выявило снижение толерантности к физической нагрузке у больных ишемической кардио-миопатией Рассматривая структуру «ишемических» проб при ВЭМ-обследовании необходимо подчеркнуть снижение (среди больных основной группы наблюдения) как случаев ангинозных болей в сочетании с изменениями сегмента БТ, так и количества пациентов с нарушениями сердечного ритма (по завершению полного курса предложенной автором схемы восстановительных процедур, включая системную талассотерапию), тогда как использование традиционных методик санаторно-курортной реабилитации больных ишемической кардиомиопагией (контрольная группа наблюдения) подобной позитивной динамики названных клинико-функииональных характеристик не давало.

10 Изучение динамики магистральных показателей ультразвукового исследования сердца позволило констатировать, что у изучаемых больных ишемической кардиомиопагией исходно низкие показатели систолической функции левого желудка сопровождались также признаками диастолической дисфункции, однако под влиянием авторских схем восстановительного лечения удалось добиться значительной позитивной коррекции у больных основной группы наблюдения на статистически достоверном уровне (п~280, р<0,05) индекса конечного диасгалического объема (КДО) ЛЖ с 92,15±4,02 мл/м2 (при поступлении в санаторий) до 70,04±3,48 мл/м2 при выписке пациентов из здравниц - баз исследования. Однако у пациентов контрольной группы наблюдения, проходивших лечение по традиционным методикам, динамика аналогичного показателя была выражена слабо (91,28±4,14 мл/м2 до лечения и 89,07±3,95 мл/м2 после лечения).

11. Из основной группы наблюдения (п=280, р<0,001) выписались из здравниц - баз исследования со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия 11,8% пациентов, тогда как в контрольной группе наблюдения (п^278, р<0,001) количество пациентов с аналогичными результатами лечения при выписке из здрав-

ниц составило только 1,44% Одновременно без улучшения состояния здоровья из здравниц баз исследования выписались 7,91%больных контрольной группы наблюдения, проходивших санаторно-курортную реабилитацию по традиционным методикам, тогда как среди бальных ишемической кардиомиопатией, получавших процедуры восстановительного лечения по авторским схемам в этих же санаториях и в аналогичный временной период без улучшения состояния здоровья выписались только 0,7%.

12 Анализ данных катамнеза (по полученным через 1 год после лечения в здравницах -базах исследования каргам катамнестического опроса) позволил установить, что больные (1 25.5 по МКБ-Х) принимавшие в санаториях Сочи процедуры системной талассотерапии и иные ингредиенты авторской схемы восстановительного лечения, более продуктивно, чем больные ишемической кардиомиопатией из контрольной группы наблюдения, лечившиеся в этих же здравницах по традиционным методикам, адаптировались на работе, испытывая достаточный (по их мнению) уровень профессиональной востребованное™ В тот же период (при тесте-эталоне, т е показателе у здоровых лиц 7 Д)±0,65) больные из основной группы наблюдения оценили спустя 1 год (после лечения по авторским методикам в здравницах - базах исследования) уровень своего здоровья (наличие болевого синдрома, регенерация способности индивидуума к самообслуживанию, ведение активного образа жизни, включая нормализацию сексуальных отношений и др ) индексом 6,59±0,2, тогда как аналогичный показатель бальных из контрольной труппы наблюдения был ниже и по их собственным оценкам составил лишь 4,92+0,29.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ и председателей комиссий по отбору бальных на санаторно-курортное лечение о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенных в рамках настоящего исследования индивидуальных схем лечения в здравницах курорта Сочи больных ишемической кардиомиопатией (I 25.5 по МКБ-Х). Информировать соответствующие департаменты и Федеральные агентства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, что реализованные в рамках настоящего научного исследования системные восстановительные мероприятия просты д ля освоения медперсоналом здравниц, достаточно универсальны и могут успешно применяться не только на курорте Сочи, но и в других лечебных местностях России

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Шикунов С В Динамика методических и методологических подходов к совершенствованию процесса санаторно-курортной реабилитации больных ишемической кардиомиопатией п Качество восстановительных мероприятий в здравницах Юга России. Материалы XI ежегодн научн сессии Соч. муницин-таздоровья семьи -Сочи, 2002.-С. 123-125.

2 Шикунов С В Дисперсионный, кластерный и ранговый анализ медико-экономических, природно-экологических, правовых и иных факторов (причин), определяющих социальную потребность в восстановительном лечении на курорте Сочи больных ишемической кардиомиопатией (125 5 по МКБ-Х) // Исследование принципов математического анализа в практике здрав-

ниц и ЛПУ Материалы I ежегодн научи сессии Соч филиала пх учрежд «Краснодарский научный центр РАМН». - Сочи, 2002. - С 82-83

3 Шикунов С. В Ингредиенты талассотерапии при санаторно-курортной реабилитации в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией // Новое в восстановительном лечении Материалы И ежегод научн сессииСФ ГУ КНЦ РАМН -Сочи,2003 -С 112-114

4 Шикунов С. В Научное обоснование методологии (периодичность, продолжительность, кратность, сезонность, совместимость, последовательность) врачебных назначений талассопро-цедур в процессе лечения в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией // Санаторно-курортная реабилитация больных с 'заболеваниями системы кровообращения- Материалы II регион научн.-пракг конф,-Геленджик,2003 -С. 87-88

5 Шикунов С В. Критерии эффективности и непосредственные результаты реализации авторских схем восстановительного лечения в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - рефер научн -пракг. журн. МинздравсоиразвитияРФ -2005 -№7(регион вып) -С 95-97

6 Шикунов С В Динамика основных ютинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического и иммунного статуса больных ишемической кардиомиотитмей три лечении в здравницах Сочи / Кабак Ю Г, Шикунов С. В // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья - рефер научн -пракг журн Минздравсоиразвития РФ - 2005 - № 7 (регион, вып) -С.69-70.

7 Шикунов С В Система талассопроцедур в комплексном восстановительном лечении на курорте Сочи больных ишемической кардиомиопатией Сочи Изд-во Соч государств унта, 2005. -103 с.

Шикунов Сергей Владимирович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51

Подписано в печать 01 02 2005 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л - 1,0 Тираж - 100 экз

Редакционно-юдательский отдел НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства ¡дравоохранения и социального развития РФ (заказ № 95) 354008. г Сочи Краснодарский край, г Сочи. Курортный проспект, 110

i-8052

РНБ Русский фонд

2006-4 5039

л

щего фермента, ЫО-еинтетазы 3 тнпа и белка фосфоламбана, регулирующего поступление кальция в кардиомиоциты. Предварительные результаты уже сейчас позволяют говорить о том, что эффективность лечения на климатобальнеотерапевтиическом курорте пациентов с ХСН определенно зависит от генотипических различий даже в рамках исследуемых генов».

Более того, руководитель Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии А. Н. Разумов (2003) отмечает, что «в лечении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями большое внимание отводится санаторно-курортным методам, способствующими улучшению нейрогуморальных механизмов регуляции системы кровообращения, повышению резервных возможностей организма (Бокша В.Г., 1980; Сорокина Е.И., 1982; Ермолаев Г. Т., 1990).

Климатотерапия, как самостоятельный и эффективный метод лечения больных с различными заболеваниями, в том числе и сердечнососудистой системы, находит все более широкое применение в санаторно-курортной практике. *

Кроме того, одним из возможных подходов к уменьшению метеозависимости больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в т.ч. различными нозологическими формами кардиомиопатий, может стать включение методов климатотерапии в комплекс санаторно-курортного лечения» (А. Н. Разумов, Ш. К. Бабаев, 2003). Оценивая климатотерапию, как важнейший ингредиент санаторно-курортного лечения ученые Санкт-Петербургской Военно-Медицинской Академии В. Н. Соловьев и И. И. Турковский (2003) подчеркивают, что «до сих пор отсутствуют научно обоснованные принципы дозирования параметров основных климатопогодных факторов: атмосферного давления, температуры и влажности воздуха. Изменения этих факторов моделировали на тер-мобарокомплексе У-18 фирмы «Табай». Он позволяет, наряду с моделированием давления, температуры и влажности любого климатического пояса на Земле, осуществлять мониторинг газового состава воздуха в барокамере и велоэргометрию для предъявления дозированной физической нагрузки. Контролировали также основные физиологические характеристики, отражающие функциональное состояние испытуемых: артериальное давление, частоту сердечных сокращений, минутный объем дыхания. Интенсивность энергетического обмена всего организма определяли по скорости потребления кислорода.

По выявленным изменениям удельной (рассчитанной на единицу массы) активности энергетического метаболизма, определенного методом непрямой калориметрии, в состоянии покоя и при дозированной физической нагрузке, предложены оптимальные сочетания параметров лечебных климатопогодных факторов, которые могут быть рекомендованы для больных с широким классом заболеваний, в патогенезе которых присутствуют нарушения обмена свободной энергии».

Вместе с тем, рассматривая вопрос о совершенствовании методологии восстановительного лечения в здравницах больных кардиомиопа-тиями, следует подчеркнуть приоритет ученых Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации Черноморского зонального управления специализированных санаториев Минздравсоцразвития РФ (В. П. Утехина, В. В. Лопатинский, С. А. Крапивина и др., 1996), которые провели соответствующие научные наработки этапов санаторно-курортной реабилитации детей с различными функциональными типами кардиомиопатий. Однако проведенный в рамках исследования научный анализ открытых литературных источников позволил констатировать, что до настоящего времени в отечественных публикациях не содержится исчерпывающих сведений о методике и методологии использования физических природных лечебных факторов (включая различные формы талассопроцедур) курортов российского Причерноморья для реализации системного воестановительного лечения в здравницах больных ишемической кардио-миопатией, хотя ряд видных российских терапевтов и курортологов (Е. И. Чазов, 1998; А. Н. Разумов, 2000; С. Н. Мамишев, 2001; и др.) настоятельно подчеркивают необходимость дифференциации врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур при санаторном лечении больных ишемической болезнью сердца и (отдельно) пациентов, страдающих ишемической кардиомиопатией (I 25.5 по МКБ-Х).

Глава 2. Организация и материалы исследования: методы обследования и лечения больных.

Выводы.

1. Кластерифицированная оценка и ранжирование медико- экономических, природно-экологических, социальных, правовых и иных факторов (причин), способствующих диссеминации ишемической кар-диомиопатии (включая факторы избыточного питания, злоупотребления алкоголем, курения, гиподинамии, стрессонасыщенных геополитических, производственных, бытовых ситуаций, и др.), позволили на статистически достоверном уровне наблюдений (п=558, р<0,05) выявить высокую социальную потребность в формировании модифицированных (более эффективных) методологических подходов к процессу восстановительного лечения названного контингента (I 25.5 по МКБ-Х) пациентов здравниц курорта Сочи.

2. Названный дисперсионный, кластерный и ранговый анализ послужил основой для выделения постоянных и переменных составляющих (ингредиентов) предложенных автором индивидуальных схем восстановительного лечения на изучаемом федеральном курорте больных ишемической кардиомиопатией, предусматривая при этом саноге-нетический акцент на реализацию процедур системной талассотерапии на фоне современных экстракорпоральных методов (прерывистого лечебного плазмафереза и УФО крови).

3. В рамках исследования дано научное обоснование методологии (периодичность, продолжительность, кратность, сезонность, совместимость, последовательность) врачебных назначений талассопроцедур в процессе комплексного восстановительного лечения в здравницах Сочи названного контингента пациентов.

4. К значимым ингредиентам системной талассотерапии в ходе представленной научной работы были отнесены различные формы модификации аэропроцедур, когда воздушные ванны в сочетании с различными видами психотерапевтического воздействия, в т.ч. сном в пляжных аэрариях под влиянием гипносуггестии, музыкотерапии и т.д.), подразделялись: в зависимости от значений ЭЭТ на теплые (ЭЭТ выше 23 градусов), индифферентные (ЭЭТ равна двадцать один-двадцать два градуса), прохладные (ЭЭТ равна семнадцать-двадцать градусов), умеренно-холодные (ЭЭТ равна пятнадцать-шестнадцать градусов); но аэродинамическому воздействию на аэростатические (при штиле), слабодинамические (при скорости ветра до 1м/сек), среднединамические (при скорости ветра 1-4 м/сек), сильнодинамические (при скорости ветра более 4 м/сек); но гнгрометрнческим условиям на сухие (при относительной влажности менее 55%), умеренно сухие (при относительной влажности воздуха 56-70%), влажные (при относительной влажности 7185%) и сырые (при относительной влажности более 85%).

5. К постоянным составляющим комплексного восстановительного лечения в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией были отнесены процедуры гелиотерапии (одномоментные и прерывистые как общие, так и местные естественные солнечные ванны или искусственное УФО по индивидуально подбираемым методикам врачебных назначений с учетом не только гипо-, нормо- или гиперреактивного типа реакции сосудов кожи конкретного пациента на этот вид талассо-лечения, но и в зависимости от напряжения солнечной радиации (кол-во калорий/см , измеряемых по пиранометру за 1 мин.) на том или ином лечебном пляже здравницы - базы исследования в различные периоды (лето, осень, зима, весна) года.

6. В дни, свободные от общих (50-100-150 мг/л, 6-8-10-12-15 минут, 1°=36°С, № 8-10 процедур ч/день) сероводородных природных минеральных ванн Мацестинского месторождения или общих (10=36-38°С, 1015-20 минут, № 8-10 процедур ч/день) йодобромных ванн Кудепстин-ских природных источников курорта Сочи, для изучаемого контингента больных ишемической кардиомиопатией успешно практиковались (как эффективная форма талассолечения) морские процедуры, врачебные назначения которых проводились в соответствии с авторскими рекомендациями этапной последовательности нарастания их нагрузочности для каждого конкретного рекреанта (обтирания морской водой - обливания ею - окунания в морскую воду, перемежающиеся с укутыванием на 10-15-20-30 минут во влажные простыни, смоченные морской водой -морские купания в форме свободного или дозированного плавания в открытой акватории лечебного пляжа или в закрытом бассейне с подогретой морской водой).

7. По завершению курса предложенных автором модифицированных схем восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения нормализовались показатели кровяного давления на фоне оптимизации общего холестерина крови (до лечения 6,1±0,2ммоль/л, а после лечения 5,6±0,1ммоль/л) и липопротеинов низкой (высокой) плотности (до лечения ЛПВП крови 1,21 ±0,18 и ЛПНП крови 3,38±1,51ммоль/л). Одновременно с этим у больных ишемической кардиомиопатией, проходивших лечение (контрольная группа) по традиционным схемам санаторно-курортной реабилитации, предложенным ещё в 60-е годы прошлого столетия, динамика аналогичных показателей была ниже. В частности, после лечения ЛПВП крови составляли 1,20±0,11 ммол/л, а ЛПНП крови 3,31±0,8 ммоль/л, т.е. в процессе лечения в здравицах - базах исследования снижались незначительно, а иногда оставались без изменения на уровне исходных при поступлении в санаторий.

8. По данным импульсно-волнового тканевого допплеровского исследования динамики сократительной способности левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией при стресс-ЭхоКГ с тестом чрезпищеводной предсердной стимуляции (как инструментария оценки скрытой ишемии миокарда) после лечения в здравницах - базах исследования по авторским схемам практически вдвое уменьшилось количество сегментов левого желудка с нарушенном локальной сократимости миокарда (НЛС) у изучаемых больных из основной группы наблюдения, тогда как у пациентов контрольной группы (лечившихся в аналогичных здравницах в эти же временные периоды, но по традиционным методикам) количество сегментов ЛЖ с нарушениями локальной сократимости миокарда уменьшалось лишь на несколько процентов по сравнению с исходными данными при поступлении в здравницу.

9. Сопоставление результатов ВЭМ-проб у изучаемого контингента пациентов здравниц выявило снижение толерантности к физической нагрузке у больных ишемической кардиомиопатией. Рассматривая структуру «ишемических» проб при ВЭМ-обследовании необходимо подчеркнуть снижение (среди больных основной группы наблюдения) как ангинозных болей в сочетании с изменениями сегмента БТ, так и количества пациентов с нарушениями сердечного ритма (по завершению полного курса предложенной автором схемы восстановительных процедур, включая системную талассотерапию), тогда как использование традиционных методик санаторно-курортной реабилитации больных ишемической кардиомиопатией (контрольная группа наблюдения) подобной позитивной динамики названных клинико-функциональных характеристик не давало.

10.Изучение динамики магистральных показателей ультразвукового исследования сердца позволило констатировать, что у изучаемых больных ишемической кардиомиопатией исходно низкие показатели систолической функции левого желудка сопровождались также признаками диастолической дисфункции, однако под влиянием авторских схем восстановительного лечения удалось добиться значительной позитивной коррекции у больных основной группы наблюдения на статистически достоверном уровне (п=280, р<0,05) индекса конечного диастоли-ческого объема (КДО) ЛЖ с 92,15±4,02 мл/м2 (при поступлении в санаторий) до 70,04±3,48 мл/м при выписке пациентов из здравниц - баз исследования. Однако у пациентов контрольной группы наблюдения, проходивших лечение по традиционным методикам, динамика аналогичного показателя была выражена слабо (91,28±4,14 мл/м до лечения и л

89,07±3,95 мл/м после лечения).

11.Непосредственные результаты использования в 2001-2005 годах авторских модификаций системного восстановительного лечения в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией (I 25.5 по МКБ-Х) базируются на том, что из основной группы наблюдения (п=280, р<0,001) выписались из здравниц - баз исследования со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия 11,8% пациентов, тогда как в контрольной группе наблюдения (п=278, р<0,001) количество пациентов с аналогичными результатами лечения при выписке из здравниц составило только 1,44%. Одновременно без улучшения состояния здоровья из здравниц баз исследования выписались 7,91%больных контрольной группы наблюдения, проходивших санаторно-курортную реабилитацию по традиционным методикам, тогда как среди больных ишемической кардиомиопатией, получавших процедуры восстановительного лечения по авторским схемам в этих же санаториях и в аналогичный временной период, без улучшения состояния здоровья выписались только 0,7%. Остальные пациенты основной и контрольной групп наблюдения (соответственно 88,22% и 90,65%) завершили предложенные схемы восстановительного лечения в здравницах Сочи с улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия.

12. Анализ данных катамнеза (по полученным через 1 год после лечения в здравницах - базах исследования картам катамнестического опроса) позволил установить, что больные (I 25.5 по МКБ-Х), принимавшие в санаториях Сочи процедуры системной талассотерапии и иные ингредиенты авторской схемы восстановительного лечения, более продуктивно, чем больные ишемической кардиомиопатией из контрольной группы наблюдения, лечившиеся в этих же здравницах по традиционным методикам, адаптировались на работе, испытывая достаточный (по их мнению) уровень профессиональной востребованности и общественного признания. Эти же пациенты спустя год после лечения указывали, что поддерживают ровные отношения как с сослуживцами, так и с близкими, уверенно смотрят в будущее и достаточно спокойно реагируют на события в настоящем. В тот же период (при тесте-эталоне, т.е. показателе у здоровых лиц 7,20±0,65) больные из основной группы наблюдения оценили спустя 1 год (после лечения по авторским методикам в здравницах - базах исследования) уровень своего здоровья (наличие болевого синдрома, регенерация способности индивидуума к самообслуживанию, ведение активного образа жизни, включая нормализацию сексуальных отношений и др.) индексом 6,59±0,2, тогда как аналогичный показатель больных из контрольной группы наблюдения был ниже и по их собственным оценкам составил лишь 4,92±0,29. Таким образом, суммарный индекс качества жизни по Миннесотскому опроснику Ь\уНР «Жизнь с сердечной недостаточностью» составил (при тест-эталоне 6,75±0,62) у больных ишемической кардиомиопатией из основной группы наблюдения 5,85±0,19, тогда как (спустя 1 год после выписки из здравниц - баз исследования) названный показатель качества жизни у пациентов из контрольной группы наблюдения был значительно ниже и составил лишь 4,763±0,29 балла по указанной опросной методике.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ и председателей комиссий по отбору больных на санаторно-курортное лечение о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенных в рамках настоящего исследования индивидуальных схем лечения в здравницах курорта Сочи больных ишемической кардиомиопатией (I 25.5 по МКБ-Х). Информировать соответствующие департаменты и Федеральные агентства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, что реализованные в рамках настоящего научного исследования системные восстановительные мероприятия просты для освоения медперсоналом здравниц, достаточно универсальны и могут успешно применяться не только на курорте Сочи, но и в других лечебных местностях России.

Заключение.

Как свидетельствует обзор открытых литературных источников, введение в действие на территории Российской Федерации Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра потребовало конкретизации основных методических и методологических подходов к совершенствованию на отечественных курортах системы восстановительного лечения больных ишемической кардиомиопатией (I 25.5 по МКБ-Х). Введенный в специальную литературу в середине 50-х годов прошлого века термин «кардиомиопа-тия» поначалу обобщал заболевания сердечной мышцы неизвестной этиологии. Однако постепенно усилиями как отечественных, так и зарубежных исследователей была уточнена природа первичных кардиомио-патий, среди которых выделили гипертрофические, дилатационные, ре-стриктивные и иные формы. Одновременно совершенствование неинва-зивных методов исследования, в т.ч. допплер-эхокардиографии, стресс

ЭхоКГ с тестом чреспищеводной электрической стимуляции левого предсердия, ультразвуковых и генетических методик, позволило установить варианты скрытой ишемии миокарда, попадающей под определение ишемической кардиомиопатии, когда в условиях незначительного напряжения или даже покоя пациента при нарастающем лимите длительности диастолы происходит прогрессирующее уменьшение ударного выброса, что проявляется неравномерным снижением амплитуды движения миокарда. Вместе с тем в рамках исследования установлено, что в публикациях последних 5-8 лет отсутствуют исчерпывающие сведения о назначении системной талассотерапии больным ишемической кардиомиопатией в процессе их санаторно-курортной реабилитации в здравницах российского Причерноморья, хотя данные ведущих отечественных хирургических клиник подтверждают, что манкирование здоровым образом жизни, а также отсутствие сбалансированности между физической и психоэмоциональной нагрузкой у больных ишемической кардиомиопатией почти в 40% случаев приводит к быстрому прогресси-рованию скрытой хронической сердечной недостаточности, что требует последующего хирургического вмешательства. Вышеуказанное обусловило актуальность проведения дополнительных научных разработок по обозначенной проблеме.

Целью настоящего исследования являлись научный анализ, разработка и внедрение в здравницах Сочи модифицированных схем использования талассопроцедур в комплексной санаторно-курортной реабилитации больных ишемической кардиомиопатией (I 25.5 по МКБ-Х).

Поставленная цель определила решение основных задач:

- дать научное обоснование методологии (периодичность, продолжительность, кратность, сезонность, совместимость, последовательность) врачебных назначений талассопроцедур в процессе комплексного восстановительного лечения в здравницах Сочи названного контингента пациентов;

- определить основные ингредиенты талассотерапии при санаторно-курортной реабилитации в здравницах Сочи больных ишемической кар-диомиопатией;

- разработать и внедрить в практику деятельности баз исследования критерии эффективности авторских схем восстановительного лечения в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией (I 25.5 по МКБ-Х).

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию реализации системных мероприятий восстановительного лечения на курортах больных ишемической кардиомиопатией.

Объектом исследования в рамках настоящей работы является непосредственный процесс проведения активного восстановительного лечения в здравницах (базах исследования) пациентов, страдающих ишемической кардиомиопатией, при использовании аэро-, гелио-, морских процедур как превалирующего ингредиента комплексной санаторной реабилитации на курорте Сочи изучаемого контингента больных.

Настоящее исследование проводилось на базе клинико-эксперимен-тального отдела Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» и двух крупнейших санаториев Центрального района вышеназванного федерального курорта: санатория «Сочи» Медицинского Центра Управления делами Президента РФ и санатория «Ставрополье» Министерства сельского хозяйства Российской Федерации.

Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским методикам на базах исследования в 2001 - 2005 годах, были определены 280 больных ишемической кардиомиопатией (I 25.5 по МКБ-Х). Одновременно контрольной группой наблюдения была определена группа больных (п=278) с идентичной патологией сердечно-сосудистой системы, которые проходили лечение в аналогичных здравницах (и в те же сроки) по традиционным методикам, сложившимся в 60-е годы прошлого столетия.

Следует подчеркнуть, что среди возрастного состава изучаемых больных наиболее многочисленную группу пациентов, страдающих ишемической кардиомиопатией, составили лица в возрасте 40-59 лет (женщины суммарно 30,5%, а мужчины - 25,6% от общего количества наблюдений). Возраст больных 14-18 лет встречался в 1,3% у девушек и в 1,26% у юношей. Подобная низкая выявляемость больных подросткового и юношеского возраста может свидетельствовать о недостаточном внимании медицинских работников школ, врачей подростковых кабинетов к своевременным случаям выявления (с последующей постановкой на длительный учет) ранних форм ишемической кардиомиопатией.

Вместе с тем наибольший процент лиц, страдающих хроническими болезнями органов кровообращения, в ходе настоящего исследования выявлен у тех социальных групп населения (17,4% у женщин и 14,2% у мужчин), которые в период 2001-2005 годов были заняты в сфере малого и среднего бизнеса. Это свидетельствует о наличии значительного количества стрессонасыщенных ситуаций (вероятно, также неадекватных физических нагрузок из-за несоответствующих нормативам условий труда) среди работников малых и средних предприятий, что явилось побудительным моментом для проведения в рамках настоящего исследования кластерификации и ранжирования причин и факторов, определяющих социальную потребность в научном обосновании и разработке более эффективных методов восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов кровообращения.

В ходе представленной работы больным ишемической кардиомио-патней проводилась допплер-эхокардиография. Исследование выполняли по методике Н. Р. Палеева и В. П. Прониной (1999) на аппарате "VINGMED CFV-750" фирмы "Диасоникс" в комплексном объеме (одно-, двухмерная и допплер-эхокардиография). Рассчитывались показатели насосной функции левого желудочка (ЛЖ): конечные систолический и диастолический размеры (КДР, К,СР, см) и конечные диастолический и систолический объемы (КДО, КСО, мл), фракция выброса (ФВ, %), фракционное укорочение диаметра ЛЖ (AS,%); сократительная функция: скорость укорочения волокон миокарда (VCf, с"1); инотропное состояние: скорость нарастания давления в период изоволюметрического сокращения ЛЖ (dp/dt), которая рассчитывалась при наличии митральной регургитации по времени нарастания градиента давления в период 1—3 м/с.

Для оценки состояния диастолической функции ЛЖ из апикального доступа получали 4-камерное изображение сердца и исследовали динамику наполнения ЛЖ в импульсном режиме, измеряли время изоволю-метрической релаксации. Определяли максимальные скорости кровотока раннего диастолического наполнения (Е) и в систолу предсердия (А), их соотношение E/A.

Фазовую структуру ЛЖ изучали с помощью постоянноволновой допплер-кардиографии с одновременной записью ЭКГ. При этом из одного и того же доступа (5-камерной верхушечной позиции) лоцировали трансмитральный и трансаортальный кровоток; измеряли интервал от окончания трансмитрального кровотока (соотносили его начало к вершине зубца R на ЭКГ) до начала трансаортального кровотока, оценивали его как время изоволюметрического сокращения, время изгнания определяли от начала трансаортального кровотока до его окончания, время изоволюмерического расслабления измеряли от окончания трансаортального кровотока до начала трансмитрального кровотока.

С помощью измеренных интервалов вычисляли допплер-эхокардио-графический индекс глобальной сократимости (КСокр) по методу С. Tei и соавт. (1996 г.) как сумму времени изоволюметрического сокращения (ИС) и времени изоволюметрического расслабления (ИР), отнесенную ко времени изгнания (ЕТ).

Рассчитывали параметры центральной гемодинамики: минутный объем (МО) по максимальной скорости аортального потока, для определения среднего давления в легочной артерии (срДЛА) исследовали кровоток в выходном тракте правого желудочка (ПЖ) в импульсном и не-прерывноволновом допплеровском режиме, срДЛА рассчитывали по формуле A. Kitabatake и соавт.: 1§(срДЛА)= -2,8х(АТ/ЕТ ПЖ+2,4) при времени изгнания более 120 мс и по формуле: 90— (0,62хАТ/ЕТ ПЖ) при времени изгнания менее 120 мс, где AT— время ускорения кровотока; ЕТ— время изгнания.

Информация о качестве жизни пациентов собиралась при помощи специализированного опросного листа "Жизнь с сердечной недостаточностью" LwHF (Университет Миннесоты, 1986 г.). Все больные, включенные в исследование, в качестве физической нагрузки выполняли пробу с 6-минутной ходьбой по коридору, во время которой измерялось пройденное расстояние в метрах.

Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате "Toshiba SSH-60A" (Япония), оборудованном электронными датчиками с частотой 2,5 и 3,75 МГц, по модифицированной методике (Н. П. Никитин и др., 1999). В М-режиме измерялись следующие параметры: диаметр левого предсердия (ЛП), конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщина задней стенки (ТЗС) ЛЖ, размер правого желудочка в диастолу, а также показатель сепарации передней створки митрального клапана, известный как EPSS (E-point septal separation), равный расстоянию между передней створкой митрального клапана в точке движения Е и межжелудочковой перегородкой. Конечный диасто-лический (КДО), конечный систолический (КСО) объемы ЛЖ, ударный объем (УО) и фракция выброса (ФВ) ЛЖ вычислялись в В-режиме при помощи модифицированного метода Simpson в двух- и четырехкамер-ной проекции в верхушечной позиции. Масса миокарда ЛЖ определялась по формуле Devereux и соавт. с последующим вычислением индекса массы миокарда.

В рамках настоящей работы больным ишемической кардиомиопа-тией при плановом обследовании динамики показателей региональной сократимости миокарда левого предсердия и левого желудка (до и после реализации авторских схем восстановительного лечения в здравницах -базах исследования) по методике А. В. Врублевского и др. применялась стресс-эхография (стресс-ЭХОКГ), как диагностика скрытой ишемии миокарда у названного контингента пациентов. При этом стресс-ЭХОКГ с тестом чреспищеводной электрической стимуляцией левого предсердия (ЧПЭС) проводилась сочетанно с импульсно-волновым тканевым допплеровским (ИВТД) исследованием региональной сократимости миокарда. По мнению А. В. Врублевского, А. А. Бошенко, Р. С. Карпова (2003), «количественная оценка экскурсии стенок левого желудочка во время стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС представляется особенно важной, так как в условиях физического покоя пациента и нарастающего лимита длительности диастолы происходит прогрессирующее уменьшение ударного выброса, часто визуально проявляющееся неравномерным снижением амплитуды движения миокарда. Однако в литературе имеются лишь единичные сведения о роли стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС в сочетании с ИВТД-исследованием региональной сократимости левого желудочка в диагностике скрытой ишемии миокарда (Б. А. Ходос, 1996).

Стресс-ЭхоКГ выполняли на ультразвуковых диагностических системах HDI-5000 SonoCT (фирма "Philips - ATL", Германия — США) фазированным датчиком 2-4 МГц, "ACUSON 128 ХР/10" (США) вектор ным датчиком 2,5-4 МГц и SSD 2200 Vario View (фирма "Aloka", Япония) фазированным датчиком 2-4 МГц. Ход исследования записывали па видеокассету.

В качестве стресс-теста применяли учащающую ЧПЭС, которую проводили с помощью универсального электрокардиостимулятора Восток по стандартному протоколу с последовательным увеличением частоты стимуляции со 100 до 160 имп/мин и шагом 20 имп/мин. Продолжительность каждого этапа составляла 3 мин. ЭКГ регистрировали в 12 отведениях на полиграфе BIOSET-6000 (фирма "Hörmann", Германия) в исходном состоянии, во время стимуляции и в первых 10 постстимуля-ционных спонтанных комплексах. АД измеряли в покое и на каждой ступени стимуляции с помощью автоматической системы Bosotron-2 (фирма "Bosch + Sohn", Германия).

Региональную сократимость стенок левого желудочка оценивали из апикального доступа в проекции четырех- и двухкамерного сечения, используя 12-сегментную модель. Рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости левого желудочка в покое и на пороговой ступени стимуляции, применяя 4-балльную шкалу: 1 — нормокинезия, 2 — гипокинезия, 3 — акинезия, 4 — дискинезия. Визуальный анализ региональной сократимости левого желудочка проводился двумя независимыми операторами.

Проба расценивалась положительной и прекращалась при выявлении нарушений локальной сократимости не менее чем в двух сегментах левого желудочка, появлении ангинозной боли умеренной интенсивности и/или ишемических изменений на ЭКГ в виде косонисходящей или горизонтальной депрессии сегмента БТболее 1 мм длительностью 60 мс отточки J в первых 5 постстимуляционных комплексах.

Во время эхокардиографического исследования в покое и на каждом этапе стимуляции проводили количественную оценку сегментарной систолической и диастолической функции левого желудочка с помощью технологии ИВТД-исследования. Стробируемый объем ИВТД последовательно располагали в центре каждого из 12 сегментов левого желудочка, соблюдая угол инсонации, и регистрировали допплеровский спектр движения стенки. В режиме off-line с видеокассеты рассчитывали пиковую систолическую (S, см/с), пиковые раннюю (Е, см/с) и позднюю (А, см/с) диастолические скорости движения стенок левого желудочка, ускорение движения стенки в фазу систолы (Asi, см/с2), продолжительность периодов предызгнания (PEP, мс) и изоволюметриче-ского расслабления (IVRT, мс) каждого сегмента в состоянии покоя, на пике нагрузки (пороговая ступень) и на этапе стимуляции, предшествовавшем пиковой нагрузке (предпороговая ступень). В связи с тем что во время ЧПЭС в результате увеличения ЧСС происходило слияние диастолических волн Е и А, оценивалась только пиковая скорость сум-мационной монофазной волны Е. Систолодиастолический диапазон скоростей (SDD, см/с) рассчитывали как сумму волн S и Е.

ВЭМ-проба проводилась со ступенчато возраставшей нагрузкой в положении обследуемого сидя и с мониторированием ЭКГ в отведениях по Нэбу. Продолжительность ступени нагрузки составляла 3 мин. Результат пробы считался положительным, если обнаруживался эпизод депрессии ST более 2 мм косонисходящего или горизонтального типа хотя бы в одном отведении и/или на высоте нагрузки развивались тупые, ноющие боли в проекции сердца. Использование более "строгих" критериев для получения положительного результата пробы приводит к снижению чувствительности тела, увеличению ложноотрицательных результатов, возрастанию риска нежелательных осложнений ВЭМ-пробы. К отрицательным относили результаты исследований, при которых пациенты достигали субмаксимальной (75%) возрастной ЧСС на высоте нагрузки или выполняли тест при мощности не менее 150 Вт в течение 3 мин без появления критериев прекращения пробы.

Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиокси-дантной защиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих ли-пидов (ОЛ) по методике N. Zollner и К. Kirsch; уровня малонового ди-альдегида (МДА) по методу С.Н. Суплотова и Э.Н. Барковой; показателей диеновых конъюгатов (ДК), церулоплазмина (ЦП) по методу Ravinn; а также уровня каталазы (М.А. Каралюк и др., 1988) и среднемолекуляр-ных пептидов (СМП) по методике Габриелян. Для оценки динамики иммунного статуса у изучаемого контингента больных применялся двух-этапный принцип: на первом этапе производилось исследование концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G по Manchini методом радиальной иммунодиффузии в геле; на втором этапе применяли метод мо-ноклональпых антител и вычисляли количество B-лимфоцитов, Т-лимфоцитов с хелперной [Тх] функцией, Т-лимфоцитов с супрессорной [Тс] функцией, а также индекс Тх/Тс.

В ходе исследования изучалась динамика показателей липопроте-идного обмена (ХС, ЛПНП, ЛПВП, фосфолипиды, триглицериды, коэффициент атерогенности и т.д.) больных ишемической кардиомиопатией до и после реализации им в здравницах — базах исследования в 20012005 годах авторской модификации системного восстановительного лечения с преимущественным использованием особых режимов талассо-процедур.

Системная талассотерапия являлась одним из основных ингредиентов авторской системы модификации восстановительного лечения в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией. При этом следует подчеркнуть, что толкование понятийного термина "талассотерапия" как лечения морским климатом и купаниями в сочетании с солнечными и воздушными ваннами широко встречается в отечественной специальной литературе (Р.П.Корнилова, 1979; В.Г.Бокша, Б.В.Бо-гуцкий, 1980; и др). Однако ряд зарубежных авторов (С.Стаматов, 1973; О.АИеп, 1989; Р.Е11\уоос1, Ь.ЕШегес^е, 1991; К.НаП, 1996; ОЛо11у, 1999; М.Тегпэ, 2000; и др.) включают в понятие талассотерапии еще и ланд-шафтотерапию, назначаемую по особым врачебным методикам в приморских здравницах. Это позволило в рамках исследования проводить назначение индивидуальных режимов пребывания на свежем воздухе в одежде (в покое и в движении) изучаемому контингенту больных. Единица "КЛО" в ходе организации климатолечения рассчитывалась по методике В. И. Сырмолотова и др. как показатель потери тепла со всей поверхности тела человека, равная 6,5 вт/м, что помогало конкретному пациенту сделать выбор адекватной одежды сообразно со шкалой, характеризующей теплоизоляционные качества различных видов одежды (таблица 9).

Врачебное психотерапевтическое воздействие использовалось для пациентов с ишемической кардиомиопатией при организации еще одной аэротерапевтической процедуры, связанной с длительным пребыванием па свежем воздухе в покое, которую условно квалифицировали термином "дневной сон в климатопалате под влиянием гипносуггестии". В этих же климатопалатах использовалась такая аэротерапевтическая процедура, как "дневной электросон на свежем воздухе в одежде", на курс лечения которым (при использовании аппарата ЛЭНАР) назначалось 1520 полуторачасовых процедур. Изучаемым группам пациентов сон на свежем воздухе в одежде назначался по режиму №2 (умеренно интенсивного воздействия), который в завершающей фазе лечения (при благоприятных метеоусловиях) расширялся до режима №3 (интенсивного воздействия).

Разработки особой методологии врачебных назначений потребовало пребывание изучаемого контингента больных на свежем воздухе в движении (из-за опасности вызвать перегрев или переохлаждение) этих больных при процедурах кинезотерапии, ближнем туризме, при спортивных или оздоровительных играх. Термином "кинезотерапия" обозначался комплекс физической нагрузки, рекомендованной для изучаемых пациентов, в который включались утренняя гигиеническая гимнастика, гимнастика с использованием открытых водоемов, а также свободные игры на воде, лечебная гребля, дозированная ходьба по маршрутахм различной степени тяжести, лечебная гимнастика на свежем воздухе (по щадяще-тренирующему режиму воздействия). К этой же группе аэропроцедур относились врачебные прописи для данной категории больных маршрутов ближнего туризма, которые также классифицировались по нагрузочным режимам. Основное количество пациентов ишемической кардиомиопатией (I 25.5 по МКБ-Х) постепенно переводилось для выполнения процедур УГГ с объемом и интенсивностью упражнений, соответствующим тренирующему режиму. Групповой или индивидуальный методы проведения УГГ включали:

- ходьбу простую, усложненную, т.е. перемежающуюся с невысокими прыжками или бегом медленным темпом (не более 30-40 шагов в минуту);

- упражнения для мышц шеи;

- упражнения для мышц рук и плечевого пояса;

- упражнения для мышц спины и торса (наклоны вперед, в стороны, назад, вращение корпуса вокруг вертикальной оси);

- упражнения для мышц ног;

- игровые упражнения с мячом;

- ходьба по затухающему ритму;

- расслабляющие дыхательные упражнения;

- отдых после упражнений утренней гигиенической гимнастики.

В комплексе восстановительных процедур для изучаемого контингента пациентов воздушные ванны подразделялись в рамках настоящего исследования:

- в зависимости от значений ЭЭТ на теплые (ЭЭТ выше двадцати трех градусов), индифферентные (ЭЭТ равна двадцать один-двадцать два градуса), прохладные (ЭЭТ равна семнадцать-двадцать градусов), умеренно-холодные (ЭЭТ равна пятнадцать-шестнадцать градусов);

-по аэродинамическому воздействию на аэростатические (при штиле), слабодинамические (при скорости ветра до 1м/сек), среднединами-ческие (при скорости ветра 1-4 м/сек), сильнодинамические (при скорости ветра более 4 м/сек);

- по пирометрическим условиям на сухие (при относительной влажности менее 55%), умеренно сухие (при относительной влажности воздуха 56-70%), влажные (при относительной влажности 71-85%) и сырые (при относительной влажности более 85%).

При этом следует отметить, что продолжительность воздушных ванн регулировалась в рамках настоящего исследования в соответствии с классической систематизацией врачебных прописей аэротерапевтических процедур по различным режимам воздействия. В частности, режим №1 (слабое воздействие) использовался на начальных этапах восстановительного лечения. Кроме этого режим слабого воздействия для приема воздушных ванн рекомендовался тем пациентам, у которых наличествовали признаки снижения иммунного статуса. В случае хорошей клинической эффективности и переносимости назначенных процедур указанные пациенты постепенно переводились на режим №2 (умеренно-интенсивного воздействия), а при выписке из базы исследования (в случае позитивной динамики клинико-морфологических и функциональных характеристик, включая гормональный, иммунный и психофизиологический статус) подобные пациенты переводились на режим №3 (интенсивного воздействия) аэротерапевтических процедур. Клиническая эффективность использования воздушных ванн в общем комплексе талассотерапии способствовала (при применении вышеописанных режимов врачебных назначений) у 56,3% наблюдаемых пациентов с изучаемой патологией установлению после санаторно-курортной реабилитации фазы устойчивой ремиссии исследуемых заболеваний, что подробно представлено в главе 5 исследования.

Гелиотерапия при медицинской реабилитации изучаемого контингента пациентов. Назначение солнечных ванн пациентам с ишемической кардиомиопатией основывалось в период проведения настоящего исследования на индивидуальных особенностях течения изучаемого заболевания у конкретного пациента, а также на биологическом лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра. Последнее регулировалось для конкретного пациента схемой врачебных назначений длительности приема солнечных ванн в утренние и вечерние часы теплых и прохладных периодов. Режимы дозирования солнечных ванн изучаемому контингенту пациентов представлены в таблицах 10, 11 и 12.

Корректировка длины пешеходных трасс, включая маршруты дозированной ходьбы, проводилась по формуле, предложенной Э. Симиу и Р. Сканланом (1994), которая учитывает энергозатраты организма при пешеходной нагрузке: 11 = Ю хЭхНхТхА, где: Я - оптимальный выбор радиуса пешеходной доступности (до 4 градусов уклона); Ю -существующий радиус пешеходной доступности (в зависимости от величины уклона); Т - индекс комфортности биоклиматических показателей пешеходной зоны; Э - соответствующий эквивалент энергозатрат пациента на преодоление пешеходной тропы опредепреодоление пешеходной тропы определенного радиуса доступности; Н - соотношение наибольшей скорости отдельных порывов ветра (м/сек) и частоты повторения этих порывов (час/год) в данной местности; А - угол наклона пешеходной тропы.

Как видно из данных таблицы 13, расчет зоны комфорта на пешеходных тропах проводился по достаточно большой группе показателей.

При этом в указанных пешеходных зонах вычислялся показатель Н, характеризующий соотношение наибольшей скорости отдельных порывов ветра (в м/сек) к частоте повторения этих порывов, исчисляющихся количеством часов за год (час/год). Для изучаемых больных показатель Н рекомендовался в значениях НЗ (ветер до 15 метров в секунду; частота повторения этих порывов ветра до 500 час/год) и Н4 (ветер до 10 м/сек, частота повторения подобной силы ветра до 300 час/год). При подобных показателях эквивалент энергозатрат наблюдаемых больных при пешеходных прогулках или дозированной ходьбе был значителен и составлял от 300 до 500 кал/км. Поэтому пешеходные зоны для этих больных, характеризующиеся энергозатратами ЭЗ (до 500 кал/км), рекомендовались только тем группам пациентов, которые находились на тренирующем режиме двигательной активности, а для рекреантов, находившихся на щадяще-тренирующем режиме двигательной активности, рекомендовались пешеходные зоны, характеризующиеся показателем Э4 (эквивалент энергозатрат до 300 кал/км). Для больных, находящихся на щадящем режиме двигательной активности, рекомендовались зоны пешеходных прогулок с эквивалентом энергозатрат Э5, т.е. до 50 кал/км. Характерно, что именно эти пешеходные зоны отличались низким углом наклона пешеходных троп - от 4 градусов и менее. Кроме этого пациентам с сексуальной дисфункцией без органических нарушений при назначении ландшафтотерапии в форме ближнего туризма назначались пешеходные маршруты^ представленные в таблице 14.

В рамках настоящего исследования морские процедуры пациентам с ишемической кардиомиопатией назначались в следующих формах: обтирания морской водой; влажные укутывания в климатопалатах простынями, пропитанными подогретой морской водой; окунания в море; морские купания на естественных лечебных пляжах (в теплое время года) или в открытом бассейне с подогретой морской водой (в зимний период). Морские процедуры по степени охлаждающего эффекта и лечебному воздействию классифицировались в зависимости от температуры на: теплые (температура воды 25 градусов Цельсия и выше); умеренно теплые (I воды 20-24 градуса Цельсия); прохладные (температура воды 1819 градусов по Цельсию); холодные (температура воды 16-17 градусов Цельсия).

Изучаемым в период 2001-2005 годов больным ишемической кардиомиопатией (I 25.5 по МКБ-Х) в индивидуальных схемах санаторно-курортного лечения на фоне общих сероводородных (50-100 мг/л, 36 градусов Цельсия, 6-8-10-12 минут, 10 процедур через день) или йодоб-ромных (36-37 градусов Цельсия, 10-15-20 минут, 10 процедур через день на курс лечения) ванн, ЛФК, диетотерапии, талассолечения соче-танно применялись методы экстракорпоральной терапии, ведущими из которых были прерывистый лечебный плазмаферез и эфферентное ультрафиолетовое облучение крови. Для проведения процедур плазмафереза наблюдаемой подгруппе больных использовали рефрижераторную центрифугу фирмы Вектап (со встроенным хладоагрегатом), системой контейнеров "гемакон". Количество, кратность процедур плазмафереза и удаляемый объем плазмы за сеанс при проведении прерывистого плазмафереза каждому пациенту из основной подгруппы наблюдения назначались автором исследования индивидуально, в зависимости от длительности, тяжести, формы течения изучаемого заболевания. Чаще всего практиковалась стандартная схема (П. А. Воробьев, 1998) проведения прерывистого плазмафереза этим больным, которая включала 3-5-7 подобных процедур (при удалении на каждой процедуре по 500-800 мл плазмы) через 1-2-3 дня. При этом в дни приема бальнеопроцедур прерывистый лечебный плазмаферез не проводился, а от гелиопроцедур и морских купаний рекомендовалось воздерживаться. Это приводило не только к урежению возникновения у изучаемого контингента больных тупых ноющих болей в проекции сердца, но и к нормализации показателей холестерина, липопротеидов, триглицеридов. Экстракорпоральный метод воздействия на кровь у изучаемого контингента больных проводился с использованием методики ультрафиолетового облучения крови (П. А. Воробьев, Л.И.Дворецкая, 1992). При этом применялся типовой отечественный медицинский аппарат - ультрафиолетовый облучатель крови МД 73М «Изольда».

Для лечения пациентов контрольной группы наблюдения использовались традиционные (сложившиеся в 60-х годах прошлого столетия) методы санаторно-курортного лечения изучаемого контингента на курорте Сочи (общие сероводородные ванны, пено-кислородные витаминизированные коктейли, талассопроцедуры по слабому режиму воздействия).

Реализация авторской модификации схемы восстановительного лечения в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией позволила на статистически достоверно уровне наблюдений (р<0,05) получить подтверждения более выраженной (по сравнению с ранее применявшимися методиками лечения аналогичного контингента больных в этих же здравницах) позитивной динамики ряда клинико-функциональ-ных характеристик, а также значений ПОЛ и ответных реакций системы антиоксидантной защиты, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса наблюдаемых пациентов, что представлено, в частности, в таблице 27.

Как свидетельствуют данные таблицы 27, после завершения курса предложенного автором исследования восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения нормализовались показатели кровяного давления на фоне оптимизации общего холестерина крови (до лечения 6,1±0,2ммоль/л, а после лечения 5,6±0,1ммоль/л) и липопротеи-нов низкой (высокой) плотности (до лечения ЛПВП крови 1,21±0,18 и ЛПНП крови 3,38±1,51ммоль/л). Одновременно с этим у больных ише-мической кардиомиопатией, проходивших лечение (контрольная группа) по традиционным схемам санаторно-курортной реабилитации, динамика аналогичных показателей была ниже. В частности, после лечения ЛПВП крови составляли 1,20±0,11 ммол/л, а ЛПНП крови 3,31±0,8 ммоль/л, т.е. в процессе лечения в здравицах - базах исследования снижались незначительно, а иногда оставались без изменения на уровне исходных (при поступлении). Аналогичная динамика наблюдалась у больных ишемической кардиомиопатией при исчислении показателей глюкозы, мочевой кислоты, креатина, когда у основной группы наблюдения (п=280, р<0,05) после завершения полного курса аэро-, гелио-, морских процедур с указанными на схеме 2 бальнеопроцедурами и экстракорпоральными методами терапии (прерывистый лечебный плазмаферез и УФО крови), названные показатели практически нормализовались, а у больных контрольной группы наблюдения снизились незначительно по отношению к исходным (на момент поступления в здравницу). Кроме этого, по мнению А. В. Врублевского и др. (2003), «. в последнее десятилетие стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) широко применяется в клинической практике в первую очередь как метод диагностики скрытой ишемии миокарда у больных с неясным генезом сердечно-болевого синдрома. Однако оценка региональной сократимости миокарда левого желудочка по-прежнему носит субъективный качественный или в лучшем случае полуколичественный характер, что ограничивает диагностическую ценность метода и ставит ее в прямую зависимость от квалификации исследователя. Основные надежды в преодолении этих недостатков небезосновательно возлагаются на технологию допплеровской визуализации тканей (Tissue Doppler Imaging —TDI), которая позволяет выявлять и объективно количественно оценивать нарушения региональной сократимости миокарда».

Роль импульсно-волнового тканевого допплеровского исследования (ИВТД) больных ишемической кардиомиопатией выполняли выборочно (46 пациентов из основной группы и 45 пациентов из контрольной группы наблюдения при стресс-эхографии (стресс-ЭхоКГ) с тестом чреспи-щеводной предсердной стимуляции (ЧПЭС) как прогрессивного диагностического метода количественной оценки скрытой ишемии миопарда при изучаемом заболевании. Уместно повторно подчеркнуть, что стресс - ЭхоКГ выполняли на ультразвуковых диагностических системах HDI 5000 SonoCT (фирма'ТЫНрз-АТЬ", Германия-США) фазированным датчиком 2-4 МГц, "ACUSON 128 ХР/10" (США) векторным датчиком 2,5-4 МГц и SSD 2200 Vario View (фирма "Aloka", Япония) фазированным датчиком 2-4 МГц. Ход исследования записывали на видеокассету.

В качестве стресс-теста применяли учащающую ЧПЭС, которую проводили с помощью универсального электрокардиостимулятора Восток по стандартному протоколу с последовательным увеличением частоты стимуляции со 100 до 160имп/мин и шагом 20имп/мин. Продолжительность каждого этапа составляла 3 мин. ЭКГ регистрировали в 12 отведениях на полиграфе BIOSET-6000 (фирма "Hörmann", Германия) в исходном состоянии, во время стимуляции и в первых 10 постстимуля-ционных спонтанных комплексах. АД измеряли в покое и на каждой ступени стимуляции с помощью автоматической системы Bosotron-2 (фирма "Bosch + Sohn", Германия). Динамика локальной сократимости различных сегментов миокарда у больных ишемической кардиомиопатией при анализе показателей импульсно-волнового тканевого допплер -исследования левого желудка в период ЧПЭС (до и после лечения) представлена в таблице 28.

Обсуждая данные таблицы 28, следует подчеркнуть, что группу контроля составляли пациенты здравниц (баз исследования), страдающие как и больные основной группы наблюдения ишемической кардио-миопатией на фоне дислипопротеинемии, ожирения, тенденций к повышению АД. Указанные пациенты (в отличие от больных основной группы наблюдения) лечились по традиционным, сложившимся ещё в 60-е годы прошлого столетия, методикам (сероводородная бальнеотерапия в виде общих ванн с концентрацией Н 2$ не выше 100 мг/л; симптоматическая фармакотерапия, резкое ограничение гелиопроцедур и т.д.).

Комментируя данные таблицы 28 следует подчеркнуть, что после лечения в здравницах - базах исследования по авторским схемам практически вдвое сократилось количество сегментов левого желудка с нарушением локальной сократимости миокарда (НЛС) у больных ишемической кардиомиопатией из основной группы наблюдения, тогда как у пациентов контрольной группы (лечившихся в аналогичных здравницах в эти же временные периоды, но по традиционным методикам) количество сегментов ЛЖ с нарушениями локальной сократимости сокращалось лишь на несколько процентов по сравнению с данными на момент поступления в санаторий курорта Сочи.

У всех больных с положительным результатом пробы на пике стресс-теста появлялись зоны нарушения локальной сократимости левого желудочка, причем у 45% пациентов они сопровождались ишемической депрессией сегмента 8Т в двух и более отведениях, ЭКГ у 20% - ангинозным приступом, у 35% - как клиническими, так и электрокардиографическими критериями ишемии миокарда. Среднее количество сегментов с нарушением локальной сократимости на одного больного составило 4,0+1,6, средний индекс нарушения локальной сократимости — 1,4±0,2. У 27% пациентов пороговая ступень стимуляции составила 100 имп/мин, у 30% пациентов — 120 имп/мин, у 28% пациентов — 140 имп/мин, у 15%,пациентов — 160 имп/мин. При этом средняя пороговая ЧСС равнялась 141±16 в минуту.

В состоянии покоя в сегментах левого желудочка, в которых при стресс-воздействии развивались нарушения локальной сократимости, выявлены достоверно более низкие значения S, Е, Asl, E/A, SDD и более продолжительные интервалы PEP и IVRT, чем в сегментах с нормокине-зией (табл. 28), что могло быть обусловлено разницей в возрасте пациентов с положительным и отрицательным результатами пробы.

В неишемизированных сегментах левого желудочка по мере нарастания частоты стимуляции выявлено постепенное увеличение S, Е, SDD и Asi по отношению к их значению в покое, причем на этапе пороговой нагрузки этот прирост был достоверно большим, чем на этапе предпоро-говой нагрузки (табл. 28). Параллельно, начиная с частоты стимуляции 100 имп/мин, по мере нарастания лимита длительности диастолы происходило укорочение продолжительности PEP и IVRT.

По мнению А. В. Врублевского и др. (2003), специфика "гемодина-мического возмущения" в системе коронарного кровотока при ЧПЭС обусловлена нарастающим лимитом длительности диастолы, создаваемым с помощью регулируемого увеличения ЧСС в условиях физического покоя пациента. В связи с этим ИВТД-исследование во время стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС позволяет адекватно количественно оценить только региональную систолическую функцию миокарда левого желудочка, в то время как диастола на этапах стимуляции представлена суммационной монофазной волной Е. Таким образом, во время стресс-Эхо КГ с ЧПЭС о состоянии региональной диастолической функции можно судить только по динамике продолжительности миокардиального IVRT».

Анализируя временные и амплитудные характеристики движения миокарда левого желудочка в неишемизированных сегментах в ходе ЧПЭС, следует отметить, что здоровый миокард реагировал адекватным приростом силоскоростных показателей, укорочением периода предызг-нания и релаксации по мере увеличения частоты навязанного ритма. При этом гиперкинезия интактных миокардиальных сегментов, зрительно наблюдаемая оператором, могла быть количественно подтверждена с помощью ИВТД-исследования.

Анализируя временные и амплитудные характеристики движения миокарда левого желудочка в сегментах с нарушением локальной сократимости, следует отметить, что при предпороговой нагрузке также был обнаружен прирост силоскоростных показателей, по-видимому, за счет включения компенсаторных механизмов сократимости. Однако ишеми-зированный миокард реагировал не только достоверно меньшим увеличением силоскоростных характеристик в сравнении с интактными сегментами, но и постепенно нараставшим нарушением релаксации. На пороговой ступени стимуляции, когда компенсаторные резервы сократимости ишемического миокарда были полностью исчерпаны, наблюдались выраженное снижение сило-скоростных показателей и еще большее нарушение релаксации.

Обсуждая данные таблицы 29 следует подчеркнуть, что сопоставление результатов ВЭМ-проб у изучаемого контингента пациентов здравниц выявило снижение толерантности к физической нагрузке у больных ишемической кардиомиопатией. Так, среди изучаемых больных намеченной субмаксимальной ЧСС (частоты сердечных сокращений) при ВЭМ-пробах достигли при поступлении в санаторий только 51,4% из основной группы наблюдения и 52,8% из контрольной группы. Однако уже к завершению предложенного курса восстановительного лечения количество больных, достигших намеченной ЧСС увеличилось и достигло 92,6% в основной и 63,3% в контрольной группе наблюдения. Одновременно с этим объем выполненной работы при ВЭМ-пробах у больных ишемической кардиомиопатией возрос после лечения (в основной группе) более чем в 2 раза, а среди больных контрольной группы наблюдения только на 34%. Изменился также сам характер ВЭМ-проб, когда после использования авторских схем восстановительного лечения количество положительных проб выросло по сравнению с исходными у больных основной группы наблюдения с 34,6% до 73,8%, а количество отрицательных проб в этой же группе сократилось с 53,5% (при поступлении в санаторий) до 23,5% (при выписке). Однако количество отрицательных проб у больных контрольной группы наблюдения (лечившихся на базах исследования по старым методикам) практически не изменилось (52,7% при поступлении и 52,2% при выписке из санатория). Рассматривая структуру «ишемических».проб при ВЭМ-обследовании необходимо подчеркнуть снижение у больных ишемической кардиомиопатией (среди больных основной группы наблюдения) как ангинозных болей в сочетании с изменениями сегмента ST, так и количества пациентов с нарушениями сердечного ритма (по завершению полного курса предложенной автором схемы восстановительных процедур, включая системную талассотерапию), тогда как по данным таблицы 29 использование традиционных методик санаторно-курортной реабилитации больных ишемической кардиомиопатией (контрольная группа наблюдения) подобной позитивной динамики названных клинико-функциональных характеристик не давало.

Как уже отмечалось, ультразвуковое исследование сердца у больных ишемической кардиомиопатией проводилось на аппарате «Toshiba SSH-60A» (Япония), оборудованном электронными датчиками с частотой 2,5-3,75 МГц по методике, модифицированной Н. П. Никитиным и соавт. (1999), когда для оценки процесса ремоделирования ЛЖ рассчитывались: индекс сферичности ЛЖ в диастолу, индекс относительной толщины стенки ЛЖ и показатель пикового систолического миокарди-алыюго стресса ЛЖ. Индекс сферичности ЛЖ рассчитывался по методу, предложенному в. МИсИе1 и соавт., как отношение объема реального ЛЖ, определенного из планиметрической проекции в диастолу, к объему гипотетического желудочка, имеющего такую же длину планиметрической окружности, но совершенную сферическую форму. Такой способ расчета индекса позволяет точнее отразить процесс ремоделирования ЛЖ по сравнению с более упрощенным способом, при котором определяется отношение поперечного диаметра ЛЖ к продольному. Индекс относительной толщины стенки (2НЛ)) ЛЖ рассчитывался по формуле: (ТМЖП+ТЗС)/КДР ЛЖ. Пиковый систолический миокардиальный стресс ЛЖ определялся по данным эхо-кардиографического исследования с использованием сферической модели.

Обсуждая данные таблицы 30 следует подчеркнуть, что у изучаемых больных ишемической кардиомиопатией исходно низкие показатели систолической функции левого желудка сопровождались также признаками диастолической дисфункции, однако под влиянием авторских схем восстановительного лечения удалось добиться значительной позитивной коррекции у больных основной группы наблюдения на статистически достоверном уровне (п=280, р<0,05) индекса конечного диастолил ческого объема (КДО) ЛЖ с 92,15±4,02 мл/м (при поступлении в санаторий) до 70,04±3,48 мл/м2 при выписке пациентов из здравниц - баз исследования. Однако у пациентов контрольной группы наблюдения, проходивших лечение по традиционным методикам, динамика аналогичного показателя была выражена слабо (91,28±4,14 мл/м до лечения и 89,07±3,95 мл/м2 после лечения). Вместе с этим используя авторские схемы восстановительного лечения в рамках исследования удалось практически нормализовать фракцию выброса ЛЖ, а также добиться существенной оптимизации таких магистральных показателей УЗ-исследований сердца, каковыми являются индекс массы миокарда и индекс относительной толщины стенки левого желудочка. Динамика иммунологических показателей у наблюдаемых больных ишемической кардиомиопатией представлена в таблице 31.

Как показывают данные таблицы 31, традиционная схема восстановительного лечения привела по завершению курса лечения к незначительным позитивным изменениям иммунологических показателей у больных контрольной группы. Одновременно у изучаемых больных -основной группы по завершению этапа активного восстановительного лечения по авторским схемам наблюдалось существенная позитивная динамика показателей их иммунологического статуса. В частности, у больных этой основной подгруппы наблюдения на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,001) отмечалась, практически, нормализация лейкоцитов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, а также статистически достоверное снижение при р<0,05 ранее повышенных уровней 1&А, ^М на фоне оптимизации показателей Т-хелперов и Тсупрессоров (при р<0,05).

Необходимо отметить, что данные таблицы 31 были сопряжены в виде прямой корреляционной зависимости с показателями системы пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ), что представлено в таблице 32.

Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спек-трофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гепта-новой и изопропанольной фазах липидного экстракта. Результаты выражали в единицах индексов окисления (ед. ИО) — Е232/Е220 (относительное содержание диеновых конъюгатов — ДК) и Е278/Е220 (уровень кето-диенов — КД и сопряженных триенов — СТ). О состоянии АОЗ судили по содержанию а-токоферола (а-ТФ) и церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови. Концентрацию а-ТФ определяли с использованием реактива Эммери—Энгель и поправкой на оптическое поглощение каротинов. Уровень ЦП регистрировали модифицированным методом Ревина.

Как следует из данных таблицы 32, назначенные комплексы восстановительного лечения приводили к существенно выраженному повышению уровня гептанэкстрагируемых КД и СТ (в 1,6 раза относительно исходных значений). Полученные результаты соответствуют ранее опубликованным данным о мобилизации АОЗ, препятствующей оксидатив-ному стрессу при ИКМП.

По-видимому, повышение чувствительности к прооксидантным воздействиям играет существенную роль в патогенезе ХСН при ИКМП. Справедливость этого предположения иллюстрируется прямой корреляцией между показателями изопропанолэкстрагируемых ДК и ФК ХСН при ИКМР (г5 = 0,31; р < 0,05), а также отрицательной корреляцией уровнем изопропанолрастворимых КД и СТ при ИКМП (г5=0,64; р<0,05).

Анализ межгруппового распределения показателей АОЗ позволил установить соответствие между снижением сывороточной концентрации а-ТФ и ФК ХСН при ИКМП. Как видно из табл. 32, у больных ИКМП в состоянии покоя содержание а -ТФ оказалось ниже контрольных значений на 22,6%. Последний факт свидетельствует о стрессогенной мобилизации а -ТФ из тканевых депо в кровоток с последующим адаптивным перераспределением в органы с повышенной потребностью в этом анти-оксиданте. Не исключено, что подобный механизм вносит существенный вклад в АОЗ миокарда больных ИКМП.

Роль ЦП в механизмах компенсации ХСН иллюстрируется прямой корреляцией его исходного уровня и ее длительностью при ИКМП (г5 = 0,32—0,37 соответственно; р < 0,05 в обоих случаях).

Таким образом, данные таблиц 27-32 свидетельствуют о позитивной динамике ряда значимых клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического и иммунного статуса (включая данные катамнеза) больных ишемической кардиомиопатией под влиянием авторских схем восстановительного лечения, включающих системную талассотерапию на фоне прерывистого лечебного плазмафереза, УФО крови и бальнеопроцедур. Как свидетельствуют данные вышеприведенных таблиц, названные авторские модификации восстановительного лечения были более эффективны, чем традиционные (разработанные в 60-х годах прошлого столетия) методы санаторно-курортной реабилитации больных ишемической кардиомиопатией (125.5 по МКБ-Х).

Анализ литературных и официальных источников по избранной проблеме позволил констатировать в рамках настоящего исследования, что до настоящего времени не существует критериев эффективности лечения в здравницах больных ишемической кардиомиопатией.

В основу критериев лечебно-профилактической эффективности был положен классический принцип, бытующий в отечественной терапии и курортологии для определения результатов восстановительного лечения при выписке больных из ЛПУ или здравниц, т.е. завершивших полный курс лечения, со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением; с улучшением; без улучшения; с ухудшением. Указанные критерии лечебно-профилактической эффективности представлены в таблице 33.

Комментируя данные таблицы 33 следует подчеркнуть, что в действующих нормативных документах и методических указаниях по санаторно-курортному лечению, издаваемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации отсутствуют как критерии направления в здравницы больных ишемической кардиомиопатией, так и критерии оценки эффективности восстановительного лечения указанного контингента пациентов. Одновременно с этим сведения о лечебно-профилактической эффективности использования модифицированных авторских схем индивидуального восстановительного лечения указанного контингента пациентов в здравницах - базах исследования представлены в таблице 34.

Обсуждая данные таблицы 34 следует подчеркнуть, что использование в авторских методиках восстановительного лечения основных видов терапии: системного талассолечения по модифицированным параметрам врачебных назначений на фоне бальнеопроцедур (общих сероводородных или йодобромных ванн), прерывистого лечебного плазмафе-реза, УФО крови и т. д. явилось более эффективным средством лечебного воздействия на основную группу больных ишемической кардиомио-патией, чем традиционные схемы физиотерапии, климатопроцедуры по слабому режиму и симптоматическая фармакотерапия, рекомендуемые (контрольная группа наблюдения) ещё с середины 60-х годов прошлого столетия. При этом из основной группы наблюдения (п=280, р<0,001) выписалось из здравниц баз исследования в 2001-2005 годах со значительным улучшением объективных показателей здоровья и характеристик субъективного самочувствия 11,8% пациентов, тогда как в контрольной группе наблюдения (п-278, р<0,001) количество пациентов с аналогичными результатами лечения при выписке из здравниц составило только 1,44%. Одновременно без улучшения состояния здоровья из здравниц баз исследования выписались 7,91% больных контрольной группы наблюдения, проходивших санаторно-курортную реабилитацию по традиционным методикам, тогда как среди больных ишемической кардиомиопатией, получавших процедуры восстановительного лечения по авторским схемам в этих же санаториях и в аналогичный временной период, без улучшения состояния здоровья выписались только 0,7%. Остальные пациенты основной и контрольной групп наблюдения (соответственно 88,22% и 90,65%) завершили предложенные схемы восстановительного лечения в здравницах Сочи с улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия. При этом динамика показателей качества жизни изучаемых больных ишемической кардиомио-патией (I 25.5 по МКБ-Х) до и после лечения в здравицах - базах исследования представлена (по Миннесотскому опроснику Ь\уНР «Жизнь с сердечной недостаточностью») в таблице 35.

Обсуждая данные таблицы 35 следует подчеркнуть, что больные (I 25.5 по МКБ-Х), принимавшие в санаториях Сочи процедуры системной талассотерапии и иные ингредиенты авторской схемы восстановительного лечения, более продуктивно, чем больные ишемической кардио-миопатией из контрольной группы наблюдения, лечившиеся в этих же здравницах по традиционным методикам, адаптировались на работе, испытывая достаточный (по их мнению) уровень профессиональной востребованности и общественного признания. Эти же пациенты спустя год после лечения указывали, что поддерживают ровные отношения как с сослуживцами, так и с близкими, уверенно смотрят в будущее и достаточно спокойно реагируют на события в настоящем. В этот же период (при тесте-эталоне, т.е. показателе у здоровых лиц 7,20±0,65) больные из основной группы наблюдения оценили спустя 1 год после лечения по авторским методикам в здравницах — базах исследования уровень своего здоровья (наличие болевого синдрома, регенерация способности индивидуума к самообслуживанию, ведение активного образа жизни, включая нормализацию сексуальных отношений и др.) индексом 6,59±0,2, тогда как аналогичный показатель больных из контрольной группы наблюдения был ниже и по их собственным оценкам составил лишь 4,92±0,29. Таким образом, суммарный индекс качества жизни по Миннесотскому опроснику Ь\уНР «Жизнь с сердечной недостаточностью» составил (при тест-эталоне 6,75±0,62) у больных ишемической кардио-миопатией из основной группы наблюдения 5,85±0,19, тогда как (спустя 1 год после выписки из здравниц - баз исследования) названный показа тель качества жизни у пациентов из контрольной группы наблюдения был значительно ниже и составил лишь 4,73±0,29 балла по указанной опросной методике.

Вышеизложенное дает основание утверждать, что разработанные и реализованные в рамках настоящего исследования авторские модификации схем восстановительного лечения, в т.ч. базирующихся на системной талассотерапии, являются более действенным медико- реабилитационным инструментарием, чем традиционные (сложившиеся ещё в 60-е годы прошлого столетия) методы санаторно-курортного лечения в здравницах Сочи больных ишемической кардиомиопатией (I 25.5 по МКБ-Х).