Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде

•я

На правах рукописи

4845100

ПАРХОМЕНКО Валерия Владимировна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва - 2011

4845186

Работа выполнена на кафедре военно-полевой терапии Государственного образовательного учреждения последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации» и в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

ГАДЖИЕВА Лариса Рустановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

БЫСТРОВ

Владимир Валентинович ЧЕРНЕЦОВ

Владимир Александрович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «2Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка» МО Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 24 мая 2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «<г?с5» 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного сорета

доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДК диагностический коэффициент

ДФ диастолическая функция

жэс желудочковая экстрасистолия

ИБС ишсмичсская болезнь сердца

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

КА коронарная артерия

КАГ коронароангиография

КДО конечный диастолический объём

КДР конечный диастолический размер

ксо конечный систолический объём

КСР конечный систолический размер

кш коронарное шунтирование

лж левый желудочек

ЛКА левая коронарная артерия

лнпг левая ножка пучка Гиса

нжэс наджелудочковая экстрасистолия

НРС нарушение ритма сердца

ов огибающая ветвь

ПБПНПГ полная блокада правой ножки пучка Гиса

пим периоперационный инфаркт миокарда

ПКА правая коронарная артерия

пмжв передняя межжелудочковая ветвь

пнпг правая ножка пучка Гиса

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ФП фибрилляция предсердий

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) сегодня остаётся актуальной проблемой, лидирующей в структуре заболеваемости и смертности населения [Чазов Е.И., 2000; Шабалкин Б.В., 2001; Акчурин P.C., Ширяев A.A., 2004; World Health Organization, 2003]. Прогрессирующий рост числа больных, широкое распространение среди социально активной группы населения, утрата трудоспособности и инвалидизация пациентов, приводящие к большим экономическим затратам государства, придают проблеме не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2006; Беленков Ю.Н., Оганов Р.Н., 2007].

В настоящее время одной из важнейших задач модернизации здравоохранения является повышение доступности высокотехнологичной помощи, в том числе кардиохирургической [Ощепкова Е.В., 2009]. Наряду с реваскуляризаци-ей миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК) нашли широкое применение операции коронарного шунтирования (КШ) на работающем сердце при современном технологическом и медикаментозном обеспечении [Гордеев М.Л., 2001; Бокерия Л.А. и др., 2009; Jansen Е„ 2001; Sisillo Е. et al„ 2007]. В литературе приводятся противоречивые сведения о сравнительных результатах различных видов реваскуляризации миокарда. Продолжаются дискуссии о большей эффективности, безопасности и преимуществах той или иной хирургической методики [Акчурин P.C. и др., 2001; Михеев A.A. и др., 2001; Белов Ю.В. и др., 2005; Бокерия Л.А. и др., 2009; Calafiore А. et al„ 2002; Dewey Т. et al., 2003; Dumbor L., 2003; Milani R. et al., 2007]. Актуальным остаётся исследование структурно-функциональных изменений миокарда и внутрисердечной гемодинамики [Работников B.C., 2001; Houltz Е. et al„ 1996; Kadoi Y. et al., 1997; Oppizzi M. et al., 1997; Bax J., 2001; Antunes P. et al., 2003]. По-прежнему остаются важной задачей выявление и оценка характера послеоперационных осложнений, прогнозирование и профилактика нарушений ритма сердца, яв-

ляющихся наиболее частой проблемой в раннем послеоперационном периоде [Акчурин P.C. и др., 2004; Попов C.B. и др., 2005; Evrard P. et al., 2000; Stamou S., 2000; Salamon T. et al., 2003; Siebert J. et al., 2003; Ascione R. et al., 2004; Ma-thew J. et al, 2004]. Изучение этих вопросов представляет интерес в связи с широким распространением хирургических методов лечения ишемической болезни сердца в Российской Федерации.

Цель работы: изучение клинико-функционального состояния сердечнососудистой системы у больных ишемической болезнью сердца, а также анализ частоты и характера осложнений после коронарного шунтирования на госпитальном этапе реабилитации в зависимости от вида операции - в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.

Задачи исследования:

1. Сравнить непосредственные результаты ближайшего послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца после прямой реваску-ляризации миокарда в зависимости от вида хирургического вмешательства - в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.

2. Изучить исходное состояние левых отделов сердца у больных ишемической болезнью сердца и оценить изменение кардиогемодинамики в ранние сроки после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.

3. Проанализировать летальность, частоту и характер интра- и послеоперационных осложнений на госпитальном этапе реабилитации, учитывая вид хирургического вмешательства.

4. Выявить факторы риска развития аритмий в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда.

Научная новизна

1. Впервые проведено комплексное исследование клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болез-

нью сердца после реваскуляризации миокарда в зависимости от метода оперативного лечения в раннем послеоперационном периоде у пенсионеров и военнослужащих внутренних войск МВД России.

2. Установлено, что ранними признаками изменения внутрисердечной гемодинамики являются изменение диастолического наполнения и изоволю-метрического расслабления миокарда левого желудочка (ЛЖ).

3. Проанализированы нарушения сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце. Выявлены достоверные факторы риска развития нарушений ритма сердца.

4. Предложены диагностические коэффициенты (ДК) прогностических признаков для выявления больных с высокой вероятностью развития фибрилляции предсердий (ФП) и желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда.

Практическая значимость

В результате анализа операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце у больных ИБС в ГВКГ ВВ МВД РФ показано преимущество операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце по сравнению с операциями в условиях искусственного кровообращения. Определено значение показателей диастолической функции (ДФ) в оценке результатов оперативного вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде. Предложено диагностическое правило, позволяющее прогнозировать развитие нарушений ритма сердца после операций коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде.

Реализация результатов исследования

Основные положения и результаты исследования внедрены в лечебный процесс в Городской клинической больнице №29 им. Н.Э. Баумана (г. Москва) и в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД РФ. Ре-

зультаты работы используются в учебном процессе кафедры военно-полевой терапии ГОУ ПДО «ГИУВ МО РФ».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Коронарное шунтирование на работающем сердце по данным клинико-функциональных исследований в раннем послеоперационном периоде не уступает реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения, характеризуется более быстрой реабилитацией пациентов на госпитальном этапе, меньшей частотой осложнений.

При анализе внутрисердечной гемодинамики в послеоперационном периоде у пациентов после коронарного шунтирования по данным эхокардиогра-фии (ЭхоКГ) отмечается улучшение параметров диастолической функции левого желудочка, что является ранним проявлением изменения кардиогемоди-намики в ответ на адекватную реваскуляризацию.

На этапе ранней госпитальной реабилитации улучшения глобальной систолической функции левого желудочка сердца не наблюдается. Течение ближайшего послеоперационного периода часто осложняется нарушением сердечного ритма и проводимости.

Апробация диссертации

Основные материалы и положения диссертации доложены на: II Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиоло-гия-2008» (Москва, 26-29 мая, 2008 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 5-7 октября 2010 г.); заседании кафедры военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ и лаборатории клинической кардиологии ФГУ «НИИ физико-химической медицины федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, протокол №7 от 2 марта 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 284 источников (94 отечественных и 190 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 15 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составили результаты исследований 52 больных ИБС, которым в период с 2003 по 2007 г. в ГВКГ ВВ МВД РФ была выполнена прямая реваскуляризация миокарда. Обследованные распределены на группы в зависимости от вида операции: 1-я группа (25 чел.) - пациенты, которым было выполнено коронарное шунтирование в условиях ИК и фармакологической холодовой кардиоплегии; 2-я группа (27 чел.) - пациенты, которым была выполнена реваскуляризация миокарда на работающем сердце. Группу сравнения составили 23 относительно здоровых человека (без коронарных событий в анамнезе), средний возраст которых составил 47,6±1,5 года.

Сравниваемые группы до операции являлись статистически сходными по клиническим показателям. Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 53,4+1,7 года, во 2-й - 51,3+1,7 года. Подавляющее большинство пациентов в обеих группах были мужского пола. Функциональный класс (ФК) стенокардии оценивали согласно классификации стабильной стенокардии напряжения Канадского общества кардиологов (CCS, 1976). В 1-й группе со II ФК было 12 (48%) чел., III ФК наблюдался у 13 (52%) обследованных. Во 2-й группе II ФК стабильной стенокардии напряжения диагностирован у 13 (48,2%) больных, III ФК - у 10 (37%), IV ФК - в 4 (14,8%) случаях. В обеих группах превалировала клиника сердечной недостаточности I-II ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Длительность ИБС в обеих группах в сред-

нем составила 4-4,5 года. Большинство обследованных в разные сроки перенесли инфаркт миокарда (ИМ), подтвержденный клинико-инструментальными данными. В обеих группах преобладали пациенты с одним ИМ в анамнезе: 10 (40%) чел. в 1-й группе и 14 (51,9%) - во 2-й группе. Большинство случаев составили пациенты с Q-образующим ИМ. Нарушения ритма и проводимости до операции выявлялись у большинства больных. Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) различных градаций по В. Lown и М. Ryan (1975) выявлена у 15 (60%) больных в 1-й группе и в 16 (59,3%) случаях - во 2-й группе. При этом ЖЭС высоких градаций зарегистрирована у 6 (24%) пациентов в 1-й группе и у 3 (11,1%) - во 2-й группе. Частым нарушением ритма сердца в обеих группах являлась наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭС): 20 (80%) и 24 (88,9%) случаев соответственно. Из них у 7 (28%) пациентов 1-й группы и у 8 (29,6%) 2-й группы регистрировалась частая НЖЭС. Политопная НЖЭС отмечалась в 12 (48%) случаях в 1-й группе и в 8 (29,6%) - во 2-й группе. Эпизоды фибрилляции предсердий до операции зарегистрированы по 1 случаю в каждой группе. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) выявлена у 1 больного 1-й группы. Полная блокада ПНПГ - в 4% случаев в 1-й группе и у 2 (7,4%) - во 2-й группе. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) несколько чаще встречалась в 1-й группе-у 4 (16%) больных, во 2-й - у 3 (11,1%).

Группы были сопоставимы по наличию сопутствующих заболеваний. Чаще всего у пациентов встречались: гипертоническая болезнь II и III стадии, атеросклеротическое поражение сонных артерий, нарушение жирового обмена (экзогенно-конституциональное ожирение I и II степени), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни органов дыхания, мочекаменная болезнь.

Всем пациентам перед хирургическим вмешательством выполнялось клиническое обследование, включая стандартные лабораторные методы обследования, комплекс неинвазивных исследований (электрокардиографию - ЭКГ, трансторакальную ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания). При отсутствии противопоказаний прово-

дили пробу с дозированной физической нагрузкой. Исследования проводились при поступлении в госпиталь, в динамике послеоперационного периода и перед выпиской. ЭКГ регистрировали на электрокардиографе «Nichon Kohden» (Япония) в 12 общепринятых и некоторых дополнительных отведениях. 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру осуществлялось с помощью системы суточного мониторирования Medilog FD-12 Oxford (Великобритания). ЭхоКГ выполнялась на ультразвуковом сканере «Philips IE-33» (Голландия) с использованием секторного датчика частотой 2,5 МГц по общепринятой методике согласно рекомендациям Американского общества по эхокардиографии (ASE). Проводился анализ размеров и объёмов левых камер сердца. Конечный систолический объём (КСО) ЛЖ (мл), конечный диастолический объём (КДО) ЛЖ (мл), а также фракция выброса (ФВ) ЛЖ рассчитывались по Тейхольцу и методу дисков (модифицированный алгоритм Simpson). Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по данным допплерографии, проведенной в импульсном и постоянно-волновом режимах. Для оценки состояния коронарного русла пациентам исследуемых групп проводилось коронарографическое исследование (КАГ).

Ближайшие результаты оперативного лечения в двух группах прослежены в течение 30 дней после операции.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы для персонального компьютера, разработанной на кафедре медицинской кибернетики и информатики РГМУ им. Н.И. Пирогова доцентом Киликовским В.В. При анализе результатов исследования использовали критерий Стьюдента для сравнения средних значений нормально распределенных показателей и статистический непараметрический критерий - точный критерий Фишера, не зависящий от характера распределения показателя. Достоверно различающимися считались признаки с уровнями значимости различий р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным эхокардиографического исследования исходно у всех обследуемых было выявлено нарушение внутрисердечной гемодинамики и структур-

но-геометрических параметров сердца. Основные показатели глобальной систолической функции миокарда ЛЖ у больных ИБС до операции представлены в табл.1.

Таблица 1

Исходные данные глобальной систолической функции ЛЖ (М±т)

Показатель (здоровые, п=23) 1 -я группа (п?25) 2-я группа (п=27) Достоверность (1-2)

КСР, мм (33,1±1,1) 39,8±1,6* 36,4+1,2* -

КДР, мм (50,3±1,2) 55,8+1,5* 53,7+1,1* -

КСО, мл (46,8±3,29) 73,6+7,2* 58,3±4,7* -

КДО, мл (124,6+4,91) 156,6+10,1 * 142,4±7,4* -

ТМЖП, мм (10,3±0,8) 11,5+0,27* 11,7+0,24* -

ТЗСЛЖ, мм (10,5±0,22) 11,5+0,21 10,6+0,29 р<0,05

Д 5, ед. (0,35+0,02) 0,29+0,01 * 0,32±0,01* р<0,05

ФВ, % (62,14+1,3) 55,6+1,5* 57,2+1,7* -

* Достоверность различий со здоровыми лицами (р<0,05).

Так, в обеих группах у значительного числа больных наблюдалось расширение полости ЛЖ в систолу и диастолу. Эти показатели в обеих группах были достоверно выше средних нормальных значений (р<0,05). Размер левого предсердия был увеличен по отношению к здоровым (32,4±0,5 мм) в 60% случаев у пациентов 1-й группы (38,4±0,6 мм) и в 48,2% случаев - во 2-й группе (37,6±0,7 мм) (р<0,05). Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу в обеих группах также превышала среднее нормальное значение (р<0,05). Толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в диастолу в 1-й группе была больше, чем во 2-й (р<0,05).

Фракция выброса в обеих группах была достоверно снижена по сравнению с нормой, составив в 1-й группе 55,6±1,5%, и находилась в диапазоне от 40,9 до 63%. Фракция выброса во 2-й группе составила 57,2±1,7%, а диапазон значений ФВ находился от 41,84 до 67,12%. Снижение исходной ФВ ниже 55% наблюдалось у 9 (36%) больных в 1-й группе и у 8 (29,6%) - во 2-й. У этих пациентов по данным коронарографии было выявлено трёхсосудистое поражение

коронарных артерий (КА) или имелись трансмуральные рубцовые изменения переднесептальной и передневерхушечной стенок миокарда ЛЖ, что соответствовало окклюзии передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ЛКА). Степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу (ДБ) была достоверно снижена в обеих группах по отношению к норме, а также между группами, составив в 1-й группе 0,29±0,01, во 2-й группе - 0,32±0,01 (р<0,05).

При исследовании диастолической функции ЛЖ нарушение было выявлено в 92% случаев в 1-й группе и у 85,2% больных во 2-й группе (табл. 2).

Таблица 2

Исходные показатели диастолической функции ЛЖ (М ± т)

Показатель 1-я группа (п=25) 2-я группа (п=27)

Е, 0,7-1,0 м/с 0,67±0,03 0,63+0,05

А, 0,45-0,7 м/с 0,72±0,04 0,69+0,03

1 < Е/А< 2 0,92±0,05 0,86±0,09

ВИР, 60-100 мс 139,28+10,9 132,16+8,7

ВЗЕ, 150-220 мс 244,24+9,1 231,46+8,9

Нормальный тип трансмитрального кровотока наблюдался у 2 больных 1-й группы и у 4 пациентов во 2-й. При этом в обеих группах в большинстве случаев отмечалось нарушение ДФ по I типу (замедленное расслабление) с уменьшением скорости пика ранней диастолической волны, увеличением скорости пика поздней диастолической волны и, как следствие, снижением отношения пиковых скоростей. В целом соотношение E/A было нарушено в 88,5% случаев (у 46 пациентов).

Таким образом, по данным ЭхоКГ достоверных межгрупповых различий по основным параметрам систолической и диастолической функций ЛЖ выявлено не было.

У пациентов обеих групп по данным КАГ в большинстве случаев диагностирована различная степень атеросклеротического поражения бассейнов трёх

основных КА: передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), огибающей ветви (ОВ) ЛКА и правой коронарной артерии (ПКА): 72% в 1-й группе и 63% случаев во 2-й группе. У больных 2-й группы чаще встречалось поражение бассейна одной КА (22,2% случаев). В 1-й группе было 3 пациентов с гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА и поражением нескольких КА. На первом месте по частоте поражения в обеих группах находилась ПМЖВ (94,2%), на втором месте ПКА (76,9%), на третьем месте ОВ (59,6%). При этом преобладало поражение проксимальных и средних сегментов КА.

Объём оперативного вмешательства в 1-й группе составил от 1 до 5 шунтов, во 2-й группе - от 1 до 4 шунтов. Среднее количество дистальных анастомозов было достоверно больше в группе больных, оперированных с ИК, и составило 3,24±0,21 шунта. В группе больных, оперированных на работающем сердце, среднее количество шунтов составило 1,8±0,15, что объясняется преобладанием случаев с изолированным гемодинамически значимым поражением одной (преимущественно ПМЖВ) КА.

Сравнительная оценка показателей ближайшего послеоперационного периода свидетельствует о преимуществах операций на работающем сердце. Эти операции сопровождаются меньшей кровопотерей и, как следствие, меньшей потребностью в донорской крови и эритроцитарной массе. В группе оперированных с ИК число этих пациентов составило 40%, во 2-й группе - 18,5% больных. В 1-й группе продолжительность искусственной вентиляции легких составила 27,4±8,7 ч, у пациентов 2-й группы - 12,3±1,2 ч. Пациенты 1-й группы чаще нуждались в инотропной поддержке (92% случаев), во 2-й группе - только в 37% случаев. У больных 1-й группы чаще использовались два симпатомимети-ка (48% больных, в группе сравнения - 14,8% случаев), а средние дозы кардио-тоников были выше (р<0,05). В 1 случае в группе оперированных с ИК в связи с развившимся интраоперационным трансмуральным ИМ потребовалось применить внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Анализ полученных данных показал, что у больных 2-й группы время пребывания в отделении реани-

мации было достоверно меньше по сравнению с больными 1-й группы (2,46±0,3 и 4,28±0,6 сут соответственно; р<0,05).

Более гладкое течение раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных на работающем сердце, подтверждает и сравнительный анализ результатов гематологического лабораторного исследования. Как на 2-е, так и на 5-е сутки в группе оперированных с ИК, несмотря на коррекцию компонентами крови, отмечены более низкие средние значения гемоглобина, эритроцитов (р<0,05). Средние показатели СОЭ на 5-е сутки после операции достоверно выше отмечены также у пациентов 1-й группы.

Биохимическое исследование крови в динамике показало, что в группе оперированных на работающем сердце наблюдалась достоверно более низкая концентрация сывороточных ферментов: креатинфосфокиназы, аспартатами-нотрансферазы, аланинаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы, (р<0,05). Пик повышения уровня сывороточных ферментов отмечался на 1-2-е сутки после операции с некоторым снижением к концу первой недели и последующей постепенной нормализацией к концу периода наблюдения. Заслуживает внимания изменение уровня амилазы, который чаще был повышен у пациентов 1-й группы (64% случаев) на 2-е сутки (в группе сравнения - 22,2% случаев; р<0,02), что отражает большее повреждающее действие ИК на функции внутренних органов. В обеих группах в раннем послеоперационном периоде наблюдалась ги-попротеинемия, достоверные различия выявлены в отношении уровня альбумина - снижение его в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось у большего числа больных 1-й группы (76%, во 2-й группе - 44,4%; р=0,04).

Таким образом, некоторые лабораторные показатели также свидетельствуют о преимуществах операций на работающем сердце по сравнению с КШ в условиях ИК.

При анализе ЭКГ в динамике в раннем послеоперационном периоде выявлены следующие изменения. У пациентов 1-й группы достоверно чаще по сравнению с пациентами 2-й группы выявлялось нарушение проводимости по ножкам пучка Гиса. Так, полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ)

регистрировалась в 28 и 3,7% случаев соответственно (р<0,05). Данное нарушение проведения развивалось на 1-2-е сутки послеоперационного периода и, как правило, регрессировало в течение суток. В 8% случаев ПБПНПГ сочеталась с блокадой передней ветви ЛНПГ. Неполная блокада ПНПГ после операции зарегистрирована у 16% больных 1-й группы, в 1 случае она сочеталась с атриовен-трикулярной блокадой I степени. Во 2-й группе данное нарушение проводимости после операции не было выявлено.

Ухудшение проводимости по ножам пучка Гиса в группе оперированных в условиях ИК, возможно, объясняется воздействием гипотермической кардио-плегии на проводящую систему сердца. Хотя некоторые авторы ассоциируют стойкую полную блокаду ПНПГ с ишемией миокарда. В настоящем исследовании в 1 случае развилась стойкая полная блокада ПНПГ в сочетании с блокадой передней ветви ЛНПГ у пациентки с периоперационным инфарктом миокарда (ПИМ).

В раннем послеоперационном периоде в обеих группах часто регистрировались нарушения ритма. Так, частая НЖЭС встречалась после операции в 24% случаев в 1-й группе и в 25,9% случаев во 2-й группе (до операции 28 и 29,6% случаев соответственно). После ИК (в 1-й группе) достоверно чаще регистрировалась ЖЭС - 56% случаев, во 2-й группе - 29,6% (р<0,05).

Самое частое (по данным литературы от 5 до 40% случаев) послеоперационное нарушение ритма в первую неделю после операции - ФП, которая чаще возникала у больных, оперированных на работающем сердце, - 29,6% случаев, в группе с ИК - 8% случаев (р<0,05). Фибрилляция предсердий в среднем развивалась на 4-е сутки после операции, что согласуется с литературными данными о возникновении аритмии в течение первых 5 сут послеоперационного периода. Продолжительность ФП составляла несколько часов. Во всех случаях регистрировалась тахисистолическая форма ФП с ЧСЖ = 90-157 уд./мин. У 11,1% больных имели место рецидивы пароксизмов ФП.

Динамика показателей глобальной систолической функции миокарда ЛЖ до и после операции представлена в табл. 3.

Таблица 3

Динамика основных показателей глобальной систолической функции миокарда ЛЖ до и после операции КШ (М±т)

Показатель 1-я группа 2-я группа

до операции на 5-7-й день п/о через 30 дней п/о до операции на 5-7-й день п/о через 30 дней п/о

КСР ЛЖ, мм 39,8+1,6 41,08±1,2 40,24±1,2 36,4+1,1 36,85+1,1 36,12+1,2

КДРЛЖ, мм 55,8±1,5 56,92+1,2* 56,28+1,3* 53,7+1,2 52,62+1,3* 52,31+1,4*

КСО ЛЖ, мл 73,6+7,2 76,86±5,5 73,22+5,4 58,3±4,7 59,59+4,2 57,01+4,4

КДО ЛЖ, мл 156,6±10,1 163,72+7,6 160,47+7,4 142,4±7,4 136,37+8,1 134,90+8,4

АЭ, ед. 0,29±0,01* 0,28+0,01 0,29±0,01 0,32±0,01* 0,30+0,01 0,31 ±0,01

ФВ, % 55,6±1,5 54,3±1,4 55,5+1,3 57,2+2,7 54,9±2,5 56,5±2,5

* Достоверное различие между группами р<0,05.

Различия между группами в целом были незначимы, при этом наблюдались следующие тенденции. У пациентов 1-й группы размеры полостей ЛЖ в систолу и диастолу к концу первой недели послеоперационного периода несколько увеличивались, а затем, в конце исследуемого периода, уменьшались, но оставались несколько выше исходных значений. Во 2-й группе динамика показателей ЛЖ в систолу была аналогичной. Параметры ЛЖ в диастолу в этой группе после операции постепенно уменьшались (р<0,05). Это нашло отражение в динамике ФВ как производной КСО и КДО ЛЖ. Достоверного улучшения ее у пациентов обеих групп на этапе госпитальной реабилитации не было отмечено. На 30-е сутки количество пациентов с ФВ ниже 55% в 1-й группе составило 10 (41,7%) случаев, что было на 1 пациента больше по сравнению с исходными данными. Во 2-й группе ФВ ниже 55% была у 6 (23,1%) больных (исходно у 29,6%).

Уже в раннем послеоперационном периоде отмечалось достоверное изменение основных показателей ДФ в обеих группах, заключающееся в увеличении трансмитрального кровотока в период раннего наполнения (пик Е), и, как

следствие, увеличения соотношения E/A, что привело к оптимизации трансмитрального кровотока уже на 5-7-е сутки послеоперационного периода. В дальнейшем сохранялась тенденция к улучшению диастолического расслабления миокарда. К концу периода наблюдения достоверно уменьшилось время изово-люметрического расслабления (ВИР) миокарда, средние значения которого приблизились к нормальным в обеих группах, была отмечена тенденция к укорочению времени замедления пика Е (ВЗЕ). Таким образом, анализ ДФ ЛЖ показал, что наиболее чувствительными к новым условиям функционирования миокарда оказались диастолическое наполнение и изоволюметрическое расслабление ЛЖ. Выявленные в раннем послеоперационном периоде изменения ДФ являются проявлением изменения внутрисердечной гемодинамики после адекватной реваскуляризации и, вероятно, предшествуют изменениям глобальной и регионарной систолической функции ЛЖ (табл. 4).

Таблица 4

Динамика диастолической функции ЛЖ после КШ (М ± ш)

Показатель 1-я группа 2-я группа

до операции 5-7-е сутки 30-е сутки ДО операции 5-7-е сутки 30-е сутки

Е, м/с 0,67±0,03 0,77±0,03* 0,83+0,04* 0,63+0,05 0,82±0,03* 0,89+0,05*

А, м/с 0,72±0,04 0,69±0,04 0,67+0,03 0,69±0,03 0,67±0,04 0,64+0,04

E/A 0,92±0,05 1,10±0,07* 1,13±0,08* 0,86+0,09 1,24+0,08* 1,27+0,07*

ВИР, мс 139,28±9,8 126,54+8,7 103,78+8,9* 132,16±8,7 112,76+6,5 99,57+4,6*

ВЗЕ, мс 244,24±9,1 236,56±8,9 232,38+8,7 231,46±9,2 225,47±8,6 222,14+9,1

* Достоверность различий по сравнению с исходными данными р<0,05.

Положительная динамика была отмечена и при исследовании сегментарной сократимости миокарда ЛЖ, что объясняется улучшением кинетики жизнеспособных участков миокарда после восстановления кровотока. Особенно следует отметить достоверное улучшение кинетики передневерхушечного сегмента ЛЖ в группе оперированных на работающем сердце (р=0,01 по биномиальному критерию). Ухудшение сегментарной сократимости было обусловлено

ПИМ (в 12% случаев в 1-й группе) и послеоперационной дискинезией межжелудочковой перегородки, которая являлась самым частым видом нарушения кинетики миокарда и отмечалась у 48% больных в 1-й группе и у 59,3% больных во 2-й группе.

Важное значение в оценке преимущества различных методик хирургического вмешательства имеют характер и частота послеоперационных осложнений (рис. 1.).

80 -| 70 60 50 -40 -30 20 -10 О

~|59,3

й

29,6 1

4 3,7

Г* .

14,8

I

]8,5 20

I I

□ Группа с И К (п=25) %

■ Группа без ИК (п=27) %

3,7 4 3,7

1кгм

у

ч

.С- ^ Ж Л" Л*'

/

/ /

.сТ .сг

г

Рис. 1. Послеоперационные осложнения и летальность

Госпитальная летальность в обеих группах существенно не различалась и составила 4% в группе с ИК и 3,7% в группе без ИК (р>0,05). Основной причиной смерти в каждой группе была острая сердечно-сосудистая недостаточность. Кроме нарушений ритма сердца (НРС) другое кардиальное осложнение (ПИМ) встречалось только у пациентов 1-й группы - 12% случаев. У 2 больных на 2-е сутки после операции развился С2-ИМ в зоне старых рубцовых изменений. Одна пациентка интраоперационно перенесла обширный трансмуральный ИМ в области передневерхушечной, боковой стенок и базальных отделов ЛЖ, обусловленный воздушной эмболией КА. Течение ИМ у этой больной сопровождалось нестабильной гемодинамикой, нарушениями ритма сердца, потребовавшими

больших доз кардиотоников, длительной искусственной вентиляции легких и применения внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Вторыми по частоте встречаемости в обеих группах явились респираторные осложнения. В их структуре преобладали плевриты (32% случаев в 1-й группе, 14,8% случаев во 2-й). При этом в группе с ИК чаще наблюдался двусторонний гидроторакс и требовались повторные плевральные пункции. Послеоперационные ателектазы и пневмонии несколько чаще также развивались у больных 1-й группы.

Достаточно частым осложнением в обеих группах был перикардит как проявление постперикардиотомного синдрома, который в ранние сроки после операции был выявлен у большого числа пациентов обеих групп (68% в 1-й группе, 59,3% - во 2-й).

Учитывая, что НРС часто осложняют течение раннего послеоперационного периода, прогнозирование и профилактика их после КШ остается актуальной проблемой. В литературе встречаются противоречивые данные о прогностической значимости ряда факторов, выявляемых в процессе пред- и послеоперационного обследования больных. В связи с этим при проведении статистического анализа материала из всего списка анализируемых параметров с помощью точного критерия Фишера нами были выделены наиболее информативные из них, различия по которым между группами обследуемых являлись наиболее значимыми и статистически достоверными. Далее был проведен сравнительный анализ групп пациентов с НРС и без них. Для признаков, достоверно различающих дифференцируемые группы пациентов, вычислялись ДК по формуле - логарифм отношения вероятностей симптомов в группах А1 и А2, взятый с одним знаком после запятой и умноженный на 10:

ДК=101ё [Р(х/А,)/Р(х/А2)].

Выявленные факторы риска можно использовать для диагностики с помощью неоднородной последовательной диагностической процедуры методом Байеса [Гублер Е.В., 1978; Гланц С., 1999].

Таким образом, из множества проанализированных дооперационных клинических, анамнестических данных и результатов обследования достоверными факторами риска развития ФП в раннем послеоперационном периоде оказались факторы, перечисленные в табл. 5.

Таблица 5

Диагностические коэффициенты прогностических признаков для выявления больных с высокой вероятностью развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде

Диагностические коэффициенты

Признаки и их значения Группа 1 с ФП Группа 2 без

(п=10) ФП (п=42)

Возраст: от 40 до 50 лет - 6,6

старше 60 лет 5,5 -

Стенокардия IV ФК: отсутствует - 1,4

имеется 7,9 -

III ФК СН (NYHA): отсутствует - 1,7

имеется 6,4 -

2 и более ИМ: отсутствует - 1,7

имеется 6,4 -

ИБС более 10 лет: отсутствует - 1,5

имеется 6,4 -

ГБ более 10 лет: отсутствует - 2,7

имеется 5,6 -

Арт. гипертензия III ст.: отсутствует - 2,6

имеется 5,1 -

Частая НЖЭС: отсутствует - 4,7

имеется 7,2 -

Политопная НЖЭС: отсутствует - 2,6

имеется 3,6 -

Стеноз OB ЛКА более 75% в п/3: отсутствует - 1,4

имеется 7,9 -

Окклюзия ПКА в п/3: отсутствует - 2,3

имеется 5,3 -

Гипокалиемия<3,5 ммоль/л: отсутствует - 1

имеется 8,9 -

Перикардит - расхождение листков перикардах 10 мм - 2,3

>10 мм 5,3 -

Полученная точность правильных отнесений к группам пациентов с ФП и без нее с 95% доверительными интервалами составила 90 (78-96)% и 88 (58-98)% соответственно. Аналогичным образом была выявлена сопряженность параметров, указанных в табл. 6, с развитием ЖЭС.

Таблица 6

Диагностические коэффициенты прогностических признаков для выявления больных с высокой вероятностью развития желудочковой экстрасистолии в раннем послеоперационном периоде

Признаки и их значения Диагностические коэффициенты

Группа 1 с ЖЭС (п=22) Группа 2 без ЖЭС (п=30)

Возраст: от 40 до 50 лет старше 60 лет 9,8 6,6

Стенокардия IV ФК: отсутствует имеется 6,5 0,8

III ФК СН (NYHA): отсутствует имеется 8,4 1,6

Гипертрофия ЛЖ: отсутствует имеется 3,3 2,6

КСР ЛЖ до операции: до 36 мм >40 мм 3,8 3,2

КСР ЛЖ (7-е сутки после КШ): до 36 мм >40 мм 3,6 1,8

КСР ЛЖ (30-е сутки после КШ): до 36 мм >40 мм 2,4 3,8

КДР ЛЖ до операции: до 56 мм >60 мм 4,1 3,3

КДР ЛЖ (7-е сутки после КШ): до 56 мм >60 мм 3,8 2,1

КДР ЛЖ (30-е сутки после КШ): до 56 мм >60 мм 3,2 2,5

КДО ЛЖ до операции: до 154 мл >154 мл 5,2 3,7

КДО ЛЖ (7-е сутки после КШ): до 154 мл >154 мл 2,9 2,1

КДО ЛЖ (30-е сутки после КШ): 58-154 мл >154 мл 3,2 2,5

AS до операции: 0,28-0,44 <0,28 5,2 2,4

ФВ до операции: 55-70% <55% 5,3 2,6

ФВ (30-е сутки после КШ): 55-70% <55% 4,2 2,2

Полученная точность правильных отнесений к группам пациентов с ЖЭС и без нее с 95% доверительными интервалами составила 86 (65-97)% и 93 (77-98)% соответственно.

Приведенные в таблице ДК отдельных признаков в двух сравниваемых группах могут быть интерпретированы как количество баллов, которое каждый из анализируемых признаков подает в пользу одной из групп. Прогностический алгоритм заключается в том, что все баллы для данного пациента суммируются в пользу наличия или отсутствия данного осложнения, пациент относится к той группе, за которую получится большее суммарное количество баллов.

Информативность комплекса признаков, включенных в таблицы, оценивалась с использованием байесовской процедуры распознавания. Ввиду небольшого объема группы с НРС мы не выделяли контрольную выборку из числа пациентов, входящих в исходную выборку, а использовали для проверки правила процедуру скользящего экзамена. Высокие результаты экзамена (высокий процент отнесения пациентов к своей группе) позволяют сделать вывод об информативности признакового пространства для различения заданных групп и построить диагностическое правило, использующее вычисленные диагностические коэффициенты для табличной диагностики.

Таким образом, предложенное диагностическое правило позволяет выявлять больных с высокой вероятностью развития ФП и ЖЭС в раннем послеоперационном периоде и своевременно принимать меры для профилактики.

ВЫВОДЫ

1. Операции коронарного шунтирования на работающем сердце по эффективности не уступают операциям в условиях ИК, характеризуются более коротким сроком пребывания в отделении реанимации, меньшей частотой осложнений, быстрым восстановительным периодом, что делает их выгодными в экономическом аспекте.

2. В обеих группах улучшились показатели диастолической функции ЛЖ: раннее диастолическое наполнение и время изоволюметрического расслабления миокарда, что является ранним проявлением изменения кардиогемодинамики после реваскуляризации (р<0,05). Достоверного улучшения глобальной сократимости ЛЖ по данным трансторакальной эхокардиографии независимо от ви-

да хирургической реваскуляризации миокарда на этапе госпитальной реабилитации не отмечено.

3. В структуре осложнений раннего послеоперационного периода в обеих группах превалировали кардиальные и респираторные осложнения. По частоте встречаемости указанные осложнения чаще наблюдались у пациентов, оперированных в условиях ИК.

4. Наиболее значимыми прогностическими признаками развития нарушений ритма сердца в ранние сроки после коронарного шунтирования являются: возраст старше 60 лет, длительный анамнез ИБС, постинфарктный кардиосклероз (два и более инфарктов миокарда в анамнезе), частая наджелудочковая экс-трасистолия, гипертрофия левого желудочка, стеноз более 75% в проксимальном сегменте огибающей ветви левой коронарной артерии и/или окклюзия правой коронарной артерии, систолическая дисфункция левого желудочка исходно и после операции, послеоперационный перикардит (сепарация листков перикарда более 10 мм).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным после операций коронарного шунтирования рекомендуется выполнять ЭхоКГ-исследования в динамике послеоперационного периода для своевременного выявления структурных изменений сердца и нарушений внутрисердечной гемодинамики.

2. Рекомендовано проводить исследование показателей диастолической функции левого желудочка в раннем послеоперационном периоде в связи с наибольшей их чувствительностью к новым условиям функционирования миокарда после операций реваскуляризации.

3. Для выявления больных с высокой вероятностью развития нарушений ритма сердца после коронарного шунтирования в условиях ИК и на работающем сердце в целях осуществления своевременной их профилактики целесообразно использовать предложенные диагностические коэффициенты прогностических признаков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Секвенциальное аортокоронарное шунтирование при многососудистом поражении коронарного русла / Федоров Г.Г., Мамаев А.Д., Кисляков А.И., Ма-цишин Р.В., Пархоменко В.В., Скорик В.А. // Матер. XI ежег. сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. М., 2007. С. 287.

2. Оценка клинического состояния и внутрисердечной гемодинамики после оперативного лечения ишемической болезни сердца / Гаджиева Л.Р., Пархоменко В.В. // Медицинская визуализация: Матер. II Всерос. нац. конгр. по луч. диагн. и тер. «Радиология-2008». М„ 2008. С. 63-64.

3. Клинико-функциональная характеристика сердечной деятельности в раннем реабилитационном периоде после оперативного лечения ишемической болезни сердца / Гаджиева Л.Р., Пархоменко В.В. // Тез. IV Всерос. нац. конгр. луч. диагн. и тер. «Радиология - 2010». М„ 2010. С. 340.

4. Особенности внутрисердечной гемодинамики после операций реваскуляри-зации миокарда / Пархоменко В.В. // Тез. Рос. нац. конгр. кардиол. М., 2010. С. 252.

5. Особенности сердечно-сосудистой системы после операций аортокоро-нарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде / Пархоменко В.В. И Мед. вести. МВД. 2010. № 6. С. 16-19.

6. Оценка клинического состояния и внутрисердечной гемодинамики после операций аортокоронарного шунтирования / Гаджиева Л.Р., Пархоменко В.В. II Тез. Всерос. науч.-практ. конф. с межд. участ.: «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». М., 2010. С. 43.

7. Диагностическое правило для выявления больных с высокой вероятностью развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования / Пархоменко В.В. // Мед. вестн. МВД. 2011. №. 3. С. 20-21.

8. Осложнения при различных методах хирургической реваскуляризацпи миокарда в раннем послеоперационном периоде / Пархоменко В.В. // Воен.-мед. журн. 2011. №. 4. С. 76.

Издано типографией при Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России 143915, г. Балашиха, мкн. Никольско-Архангельский, Вешняковское ш., вл. 101

Подписано в печать 15.04.2011 г. Бумага «SvetoCopy» / Ризография. Тираж 100 экз. Зак.

Актуальность темы

Несмотря на значительный прогресс медицины, ишемическая болезнь сердца (ИБС) сегодня остаётся одной из наиболее актуальных социально-медицинских проблем. Она по-прежнему занимает главенствующие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения, несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в её лечении и профилактике (Чазов Е.И., 2000; Шабалкин Б.В., 2001; Акчурин Р.С., Ширяев А.А., 2004; World Health Organization, 2003). Серьёзность проблемы заключается в том, что она продолжает лидировать среди заболеваний сердечно-сосудистой системы взрослого населения России (46,9% случаев), широко распространена среди социально активной группы населения. В последние годы наблюдается неуклонный рост общей заболеваемости ИБС — в среднем на 3,6%, придавая ей эпидемический характер (Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 2006). Существенные темпы роста заболеваемости, большие экономические затраты государства, направленные на лечение больных ИБС, утрата трудоспособности и инвалидизация пациентов придают проблеме не только медицинское, но и большое социальное и экономическое значение. Вот почему первичная профилактика, раннее выявление и лечение ИБС играют важную роль в улучшении демографической ситуации в России (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2006; Беленков Ю.Н., Оганов Р.Н., 2007).

В развитых странах эта нозология относится к приоритетным проблемам здравоохранения (Okrainec К. et al., 2004). В настоящее время и в нашей стране одной из важнейших задач модернизации здравоохранения является повышение доступности высокотехнологичной помощи, в том числе кардиохирургиче-ской (Ощепкова Е.В., 2009).

Действительно, в последние десятилетия достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении ИБС. Количество больных в Российской Федерации, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, в сравнении с

2007 г. возросло на 10,7% (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2009). В свою очередь, увеличение объема и сложности кардиохирургических операций требует дальнейшего совершенствования методов диагностики, послеоперационного ведения пациентов, прогнозирования и профилактики осложнений.

Несмотря на то что история коронарной хирургии началась с операций на работающем сердце (Kolesov V., 1967; Favoloro R. et al., 1970), внедрение экстракорпорального кровообращения и методов защиты миокарда привело к ослаблению интереса к этим операциям у большинства кардиохирургов. Однако с течением времени стало понятным, что патологическое влияние искусственного кровообращения (ИК) на организм многообразно и затрагивает буквально все органы и системы. Наибольшие изменения микроциркуляции при ИК выявляются в миокарде, печени и почках. Повреждение лёгких, головного мозга, нарушение иммунологического статуса пациентов, развитие неспецифического системного воспалительного ответа — вот далеко неполный перечень неблагоприятных патофизиологических реакций организма в ответ на ИК (Бокерия JT.A. и др., 2000; Dumbor L., 2003). Таким образом, экстракорпоральное кровообращение, с одной стороны, расширяет возможности для хирурга, с другой стороны, является дополнительным фактором риска для больного. Поэтому предупреждение неблагоприятных воздействий ИК является перспективной задачей для улучшения результатов коронарной хирургии (Gu Y. et al., 1998; Wan S. et al., 1999; Ascione R. et al., 2000; Czerny M. et al., 2000). Вследствие этого в последние десятилетия вновь возрос интерес к операциям на работающем сердце при современном технологическом и медикаментозном обеспечении (Гордеев M.JL, 2001; Jansen Е., 2001). В связи с этим среди кардиохирургов и кардиологов продолжаются дискуссии о большей эффективности, безопасности и возможных границах применения той или иной хирургической методики. Выполнение коронарного шунтирования (КШ) на работающем сердце без использования ИК представляет особый интерес у больных пожилого возраста, со сниженной сократительной функцией левого желудочка (ЛЖ), тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, у которых применение ИК, фармакохолодовой кар-диоплегии и общей гипотермии связано с высоким риском осложнений (Михеев A.A., Клюжев В.М., Карпун H.A. и др., 2001). В связи с отказом от аппарата искусственного кровообращения удалось избежать ряда послеоперационных осложнений. Однако и при реваскуляризации миокарда на работающем сердце существует целый ряд проблем, связанных с изменением гемодинамики при позиционировании сердца, шунтированием коронарных артерий (КА) на заднела-теральной поверхности сердца, «защитой миокарда» на этапе пережатия КА и в реперфузионном периоде (Бокерия JI.A. и др., 2009).

До сих пор остается дискутабельным вопрос о влиянии разных типов реваскуляризации миокарда на изменение внутрисердечной гемодинамики, показатели которой в первую очередь используются для оценки эффективности хирургического лечения. Адаптация сердца к новым условиям функционирования приводит к структурно-функциональным изменениям миокарда. Важным фактором, влияющим на продолжительность жизни при реваскуляризации миокарда, является исходное состояние сократительной функции миокарда и ее динамика после операции (Работников B.C., 2001). По этому поводу у исследователей нет единого мнения. Многие авторы считают, что у больных с исходной ишемической дисфункцией миокарда гемодинамические показатели улучшаются. У половины больных с рубцово-ишемической дисфункцией отмечается прирост фракции выброса (ФВ) после операции, а у большинства улучшается сегментарная сократимость ЛЖ (Авдеева М.А., 1990; Rahimtoola S., 1989; Bolli R., 1992; Pocock S. et al., 1996; Bax J., 2001). При этом ряд исследователей утверждают, что восстановление систолической и диастолической функции ги-бернированного миокарда происходит в течение года после операции (Шумаков В.И. и др., 1999; Максимова Т.С. и др., 1999; Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2002). Другие авторы отмечают, что уже в раннем послеоперационном периоде улучшается сократительная функция миокарда ЛЖ, увеличивается ФВ (Сарку-лов С.И., 1987; Филлипов A.B., 1994; Татевосян К.В., 2005). В отечественной и зарубежной литературе опубликованы противоречивые данные при сравнении характеристик диастолической функции (ДФ) миокарда ЛЖ. Так, М. Oppizzi и соавт. (1997) отметили стойкое ухудшение расслабления миокарда ЛЖ у подавляющего большинства пациентов после операции прямой реваскуляризации. Е. Houltz и соавт. (1996) не получили положительного эффекта после КШ относительно жесткости миокарда, а Р. МсКеппеу и соавт. (1994) выявили даже увеличение жесткости миокарда в раннем послеоперационном периоде. Напротив, Y. Kadoi и соавт. (1997) отметили улучшение показателей ДФ сердца уже в течение первого часа после восстановления коронарного кровотока после КШ. Некоторые исследователи отмечали несоответствие между улучшением самочувствия пациентов и отсутствием какой-либо эхокардиографической динамики после КШ (Johnstone D. et al. 1980).

В литературе приводятся различные сведения об отклонениях в лабораторных показателях, свидетельствующих об изменении функции внутренних органов при различных методах реваскуляризации миокарда. Противоречивы данные о возможных причинах, частоте встречаемости и динамике нарушений ритма и проводимости сердца, изменениях сегмента ST и процессов реполяри-зации миокарда. Нет единых рекомендаций по диагностике периоперационного инфаркта миокарда (ПИМ). Всё это объясняется трудностью интерпретации послеоперационных лабораторных, ЭКГ-изменений и требует дальнейшего изучения.

И наконец, выявление и оценка характера послеоперационных осложнений, которые существенно увеличивают затраты на лечение, по-прежнему остаются актуальной задачей. Несмотря на техническое усовершенствование операций, внедрение новых методов защиты миокарда и применение новых анестезиологических пособий, абсолютное число больных с послеоперационными осложнениями различной степени тяжести достаточно велико. Имеющиеся в научной литературе данные о сравнительных результатах различных видов реваскуляризации миокарда весьма противоречивы. Изучение этой проблемы остаётся актуальным в связи с широким распространением хирургических методов лечения ИБС в Российской Федерации.

Учитывая вышеизложенное, представляется интересным проведение сравнительной оценки клинико-функционального состояния сердечнососудистой системы у больных ИБС после КШ в условиях ИК, фармакохолодо-вой кардиоплегии и реваскуляризации миокарда на работающем сердце в раннем послеоперационном периоде.

Цель работы: изучение клинико-функционального состояния сердечнососудистой системы у больных ишемической болезнью сердца, а также анализ частоты и характера осложнений после коронарного шунтирования на госпитальном этапе реабилитации в зависимости от вида операции - в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.

Задачи исследования:

1. Сравнить непосредственные результаты ближайшего послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца после прямой реваскуляризации миокарда в зависимости от вида хирургического вмешательства — в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.

2. Изучить исходное состояние левых отделов сердца у больных ишемической болезнью сердца и оценить изменение кардиогемодинамики в ранние сроки после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.

3. Проанализировать летальность, частоту и характер интра- и послеоперационных осложнений на госпитальном этапе реабилитации, учитывая вид хирургического вмешательства.

4. Выявить факторы риска развития аритмий в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда.

Научная новизна

1. Впервые проведено комплексное исследование клинико-функциональ-ного состояния сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда в зависимости от метода оперативного лечения в раннем послеоперационном периоде у пенсионеров и военнослужащих внутренних войск МВД России.

2. Установлено, что ранними признаками изменения внутрисердечной гемодинамики являются изменение диастолического наполнения и изоволюмет-рического расслабления миокарда левого желудочка (ЛЖ).

3. Проанализированы нарушения сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце. Выявлены достоверные факторы риска развития нарушений ритма сердца.

4. Предложены диагностические коэффициенты (ДК) прогностических признаков для выявления больных с высокой вероятностью развития фибрилляции предсердий (ФП) и желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда.

Практическая значимость

В результате анализа операций КШ в условиях ИК и реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС в ГВКГ ВВ МВД РФ показано преимущество операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце по сравнению с операциями в условиях ИК. Определено значение показателей ДФ в оценке результатов оперативного вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде. Предложено диагностическое правило, позволяющее прогнозировать развитие нарушений ритма сердца после операций КШ в раннем послеоперационном периоде.

Реализация результатов исследования

Основные положения и результаты исследования внедрены в лечебный процесс в Городской клинической больнице № 29 им. Н.Э. Баумана (г. Москва), в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД РФ. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры военно-полевой терапии ГОУ ПДО ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Коронарное шунтирование на работающем сердце по данным клинико-функциональных исследований в раннем послеоперационном периоде не уступает реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения, характеризуется более быстрой реабилитацией пациентов на госпитальном этапе, меньшей частотой осложнений.

При анализе внутрисердечной гемодинамики в послеоперационном периоде у пациентов после коронарного шунтирования по данным эхокардиогра-фии (ЭхоКГ) отмечается улучшение параметров диастолической функции левого желудочка, что является ранним проявлением изменения кардиогемодина-мики в ответ на адекватную реваскуляризацию.

На этапе ранней госпитальной реабилитации улучшения глобальной систолической функции левого желудочка сердца не наблюдается. Течение ближайшего послеоперационного периода часто осложняется нарушением сердечного ритма и проводимости.

Апробация диссертации

Основные материалы и положения диссертации доложены на: II Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиоло-гия-2008» (Москва, 26-29 мая, 2008 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 5-7 октября 2010 г.); заседании кафедры ВПТ ГОУ ПДО ГИУВ МО РФ и лаборатории клинической кардиологии ФГУ «НИИ физико-химической медицины федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, протокол № 7 от 2 марта 2011 г.).

Материал и методы исследования

Основу работы составили результаты исследований 52 больных ИБС, которым в период с 2003 по 2007 г. в ГВКГ ВВ МВД РФ была выполнена прямая реваскуляризация миокарда. Обследованные распределены на группы в зависимости от вида операции: 1-я группа (25 чел.) — пациенты, которым было выполнено коронарное шунтирование в условиях ИК и фармакологической холодовой кардиоплегии; 2-я группа (27 чел.) — пациенты, которым была выполнена реваскуляризация миокарда на работающем сердце. Группу сравнения составили 23 относительно здоровых человека (без коронарных событий в анамнезе). По кли-нико-анамнестическим данным и результатам лабораторно-инструментального обследования обе группы больных до операции статистически достоверно не различались. Проведена сравнительная оценка результатов ближайшего (в течение 30 сут) послеоперационного периода.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Операции коронарного шунтирования на работающем сердце по эффективности не уступают операциям в условиях ИК, характеризуются более коротким сроком пребывания в отделении реанимации, меньшей частотой осложнений, быстрым восстановительным периодом, что делает их выгодными в экономическом аспекте.

2. В обеих группах улучшились показатели диастолической функции ЛЖ: раннее диастолическое наполнение и время изоволюметрического расслабления миокарда, что является ранним проявлением изменения кардиогемодинамики после реваскуляризации (р<0,05). Достоверного улучшения глобальной сократимости ЛЖ по данным трансторакальной эхокардиографии независимо от вида хирургической реваскуляризации миокарда на этапе госпитальной реабилитации не отмечено.

3. В структуре осложнений раннего послеоперационного периода в обеих группах превалировали кардиальные и респираторные осложнения. По частоте встречаемости указанные осложнения чаще наблюдались у пациентов, оперированных в условиях ИК.

4. Наиболее значимыми прогностическими признаками развития нарушений ритма сердца в ранние сроки после коронарного шунтирования являются: возраст старше 60 лет, длительный анамнез ИБС, постинфарктный кардиосклероз (два и более инфарктов миокарда в анамнезе), частая наджелудочковая экс-трасистолия, гипертрофия левого желудочка, стеноз более 75% в проксимальном сегменте огибающей ветви левой коронарной артерии и/или окклюзия правой коронарной артерии, систолическая дисфункция левого желудочка исходно и после операции, послеоперационный перикардит (сепарация листков перикарда более 10 мм).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным после операций коронарного шунтирования рекомендуется выполнять ЭхоКГ-исследования в динамике послеоперационного периода для своевременного выявления структурных изменений сердца и нарушений внутрисердечной гемодинамики.

2. Рекомендовано проводить исследование показателей диастолической функции левого желудочка в раннем послеоперационном периоде в связи с наибольшей их чувствительностью к новым условиям функционирования миокарда после операций реваскуляризации.

3. Для выявления больных с высокой вероятностью развития нарушений ритма сердца после коронарного шунтирования в условиях ИК и на работающем сердце в целях осуществления своевременной их профилактики целесообразно использовать предложенные диагностические коэффициенты прогностических признаков.