Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Научное обоснование системы гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности работающих на современных табачных производствах

На правах рукописи

БОЖКОВ Игорь Александрович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ГИГИЕНИЧЕСКОГО

И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РАБОТАЮЩИХ НА СОВРЕМЕННЫХ ТАБАЧНЫХ ПРОИЗВОДСТВАХ

14.00.50 - медицина труда

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре профессиональных болезней и на кафедре общественного здоровья и здравоохранения государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук профессор

чл.-корр. РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор

Артамонова Воля Георгиевна Лучкевич Владимир Станиславович

Суворов Игорь Михайлович Шляхецкий Николай Сергеевич

Медик Валерий Алексеевич

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение науки «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Защита состоится « 27 » октября_2005 г. в_час. на заседании Диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

Автореферат разослан «_» сентября 2005 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Воробьёва Лидия Васильевна

£006-4

¡то

JWW6

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На современном этапе концептуального развития здравоохранения одним из важнейших направлений является обоснование мероприятий по снижению уровня заболеваемости среди различных групп населения (Щепин О.П., 2002; Денисов И.Н., 2002; Измеров Н.Ф., 2003; Лисицын Ю.П., 2003; Стародубов В.И., 2003, 2004; Шабров A.B., 2004; Артамонова В.Г., 2004; Майму-ловВ.Г., 2004; Медик В.А., 2004; Кучеренко В.З., 2004; Пузин С.Н., 2004; Поляков И.В., 2005; Вишняков Н.И., 2005; Орел В.И. 2005; Гри-ненко А.Я., 2005; Михайлова Ю.В., 2005 и др.). Актуальным остается изучение распространенности и факторов риска формирования различных форм патологии среди профессиональных групп работающих на современных промышленных предприятиях (Артамонова В.Г., 1999, 2004; Княжев В.А., 1999; Измеров Н.Ф., 2002, 2005; Суворов И.М., 2002; Ретнев В.М. 2003; ЧащинВ.П., 2003; Измерова Н.И., 2003; ШляхецкийН.С., 2003; Курляндский Б.А., 2004; Сивочало-ва О.В., 2004; ИгнатюкА.Н., 2004; Свидовый В.И., 2004; Нехорошее A.C., 2004 и др.). Необходима разработка организационных мероприятий по раннему выявлению, профилактике и лечению промышленных рабочих с наиболее распространенными формами хронических заболеваний. Нуждаются в обосновании комплексные клинико-организационные и гигиенические мероприятия, направленные на оптимизацию системы охраны труда при частичной или полной реконструкции промышленных предприятий.

Многообразное воздействие на организм работающих новых факторов производственной среды, токсических веществ, аллергенов, аэрозолей сложного состава на фоне нарастания информационных нагрузок и психоэмоционального напряжения, способствуют трансформации имеющихся форм профессиональных заболеваний и расширения спектра производственно обусловленной патологии (Матю-хин В.В., 2001; Тарасова JT.A., 2003 и др.). Изменяется структура профессиональных заболеваний, возрастает удельный вес легко выраженных и стертых форм заболеваний, своевременная диагностика которых значительно затруднена. Высоким остается уровень производственного травматизма (Николаев М.Е., 2003 и др.). С упразднением системы медико-санитарных частей и цеховых врачей значительно снизились показатели качества и эффективности медико-социального обеспечения кадровых рабочих.

В последние годы в связи с полной реконструкцией технологической системы табачного производства, внедрением новых организационно-правовых форм управления и обеспечения безопасности трудовой деятельности, возникла необходимость проведения гигиенического и медико-социального анализа факторов риска, влияющих на формирование заболеваемости среди жальных

СП* 09

групп этой важной отрасли, относящейся к предприятиям пищевой промышленности.

Ранее выполненные исследования свидетельствуют, что производственная пыль (в том числе табачная) и ее ингредиенты вызывают поражение органов дыхания, кожных покровов рабочих, что проявляется развитием профессиональных заболеваний с временной и стойкой утратой трудоспособности (Тартаковский В.И. и др. 1982: Федосеева З.Л.. 1988; Измерова Н.И., 1990; Хакбердыев К.Х., 1991; Артамонова В.Г., 1997; Чащин В.П., 1997; Шляхсцкий Н.С., 1998; НзЬууюкБ., 1997; ВЫзеу, 1999 и др.). Спектр изученных публикаций в основном посвящен вопросам гигиенической регламентации и идентификации вредных факторов производства с позиций устаревших и неадекватных современному состоянию медицины труда регламентов и требований.

В настоящее время табачная промышленность в Санкт-Петербурге и Ленинг радской области является одной из наиболее динамично развивающихся отраслей пищевой промышленности, а число работников, занятых в данной отрасли, постоянно растёт.

Рост профессиональной заболеваемости, работа в тяжелых, вредных условиях табачного производства сопровождается высоким уровнем временной утраты трудоспособности, связанной с производственно обусловленными заболеваниями. Однако крайне мало исследований, отражающих динамику заболеваемости рабочих табачного производства, отсутствуют должные научно обоснованные организационные формы этапного амбулаторного медицинского обслуживания кадровых рабочих. Нуждаются в дальнейшем изучении патогенетические механизмы формирования патологии у работающих при длительном воздействии факторов риска непрерывного табачного технологического процесса. Необходимо обоснование нормативно-правовых принципов профессиональной ориентации, профпригодности, рационального трудоустройства работников, оптимизации организационных форм индивидуальной и профессиональной профилактики на современном табачном производстве.

Цель исследования - научное обоснование системы гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности и изучение патогенетических механизмов формирования патологии у работающих на современных табачных производствах.

Задачи исследования:

- разработать и внедрить комплексную программу гигиенического, клинического и медико-социального анализа влияния факторов риска производственной деятельности на показатели здоровья рабочих ведущих профессиональных групп;

- представить гигиеническую оценку условий труда и технологического процесса в основных цехах изготовления табачных изделий с выделением приоритетной значимости ведущих факторов риска (по

4Г1 1

степени их силы и длителыюсти действия) на предприятиях, расположенных в различных медико-географических регионах;

- провести медико-социологическое исследование с изучением особенностей основных видов жизнедеятельности, уровня медицинской информированности и профилактической активности рабочих табачных предприятий;

- проанализировать структуру, уровень и динамику заболеваемости с временной утратой трудоспособности с учетом специфических условий и режима трудовой деятельности на различных предприятиях табачной отрасли;

- изучить клинико-профессиональные особенности формирования бронхо-легочной патологии с оценкой патогенетических механизмов формирования заболеваний (с использованием результатов клинических, функционально-диагностических, рентгенологических и иммунологических методов исследования) среди кадровых рабочих;

- исследовать состояние клеточного и гуморальною звеньев иммунитета с использованием комплекса методов 1 и II уровней с идентификацией типов гиперчувствительносга к производственным антигенам;

- разработать и внедрить стандарты клинико-диагностических обследований и экспертные формуляры лечебно-реабилитационных и оздоровительных мероприятий при мониторинге клинических состояний и здоровья у рабочих ведущих профессий в различные возрасшо-стажевые периоды их трудовой деятельности на предприятиях табачной отрасли;

- дать научное обоснование системы гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности работающих, предложить организационные формы этапной реструктуризации первичной медико-санитарной помощи, оценить медико-социальную и экономическую эффективность используемых методов профилактики.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

заключаются в том, что впервые представлена гигиеническая и медико-социальная оценка влияния специфических профессиональных факторов риска на уровень и структуру заболеваемости рабочих современного табачного производства. Определена степень приоритетности воздействия факторов производственной деятельности при формировании наиболее распространенных заболеваний. Дана детальная гигиеническая характеристика условий труда и технологического процесса в основных цехах изготовления табачных изделий, расположенных в различных медико-географических регионах. Впервые представлены результаты медико-социологического анализа с выявлением особенностей образа жизни, уровня медицинской информированности и медико-профилактической активности рабочих табачного предприятия. Впервые по материалам 3 крупных табачных пред-

приятий исследована динамика и структура заболеваемости работников, проведен анализ профессиональных особенностей заболеваемости мужчин и женщин на табачных предприятиях с оценкой влияния факторов произволе!венной деятельности на репродуктивное здоровье женщин.

Изучены и диагностированы клинико-функциональные признаки и донозологические состояния при хронических обструктивных бронхитах, бронхиальной астме и риносинусопатиях с определением наличия взаимосвязи между их формированием и трудовой деятельностью в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов. Установлены взаимосвязь и характер изменений некоторых показателей функции внешнего дыхания и иммунограммы у работающих в условиях воздействия табачной пыли. Преде гавлено гигиеническое, клиническое и клинико-иммунологическое обоснование профессиональной обусловленности формирования патологии органов дыхания (в том числе бронхиальной астмы) у рабочих в условиях длительного воздействия факторов риска современного табачного производства.

Впервые разработана и внедрена комплексная экспертная система амбулаторного ведения сотрудников, имевших заболевания с временной утратой трудоспособности. Внедрены стандарты клинико-диагностических обследований и экспертные формуляры лечебно-реабилитационных и оздоровительных мероприятий. Осуществлен мониторинг заболеваемости и клинических состояний рабочих ведущих профессий в различные возрасгно-стажевые периоды их трудовой деятельности на предприятиях табачной отрасли.

Проведена комплексная оценка состояния иммунной системы рабочих различных профессиональных групп с выявлением степени участия иммунной системы в формировании заболеваний органов дыхания у рабочих табачного производства.

Впервые обоснованы организационные принципы реабилитации работников и профилактики профессиональных заболеваний с формированием банка компьютерных данных индивидуальных медико-социальных профилей рабочих основных цехов табачного производства.

Впервые представлено научное обоснование системы гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности работающих, разработаны и внедрены организационные формы этапной реструктуризации первичной медико-санитарной помощи рабочим на табачных предприятиях и дана оценка медико-социальной и экономической эффективности проводимых лечебно-профилактических и гигиенических мероприятий.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими обосновать и представить в органы и учреждения практического здравоохранения объективную, информацию о формировании патологии на табачном производстве, о состоянии здоровья различных профессиональных групп работников, с уче-

том региональных и производственных особенностей предприятий.

Данные комплексной гигиенической оценки технологического процесса производства табачных изделий позволяют врачам гигиенистам определять приоритетные направления по профилактике и снижению заболеваемости рабочих, проводить эффективные мероприятия индивидуальной и профессиональной профилактики. Результаты гигиенических, клинико-диагностических и иммунологических исследований позволяют врачам различных специальностей осуществлять профессиональную ориентацию, оценку профессиональной пригодности и рациональное грудоустройство рабочих, занятых в табачной отрасли. Предложенная организационно-функциональная модель амбулаторного динамического наблюдения за рабочими, имеющими временную утрату трудоспособности, позволяет врачам оптимизировать учетно-отчетные формы документации, осуществлять объективную экспертизу качества, своевременности и эффективности первичной медико-санитарной помощи.

Выявленные патогенетические механизмы развития бронхо-легочной патологии, гигиенические и медико-социальные особенности влияния факторов риска профессиональной деятельности, образа жизни и заболеваемости рабочих позволяют оптимизировать управление качеством медицинской помощи, проводить комплексное планирование оздоровительных и лечебно-реабилитационных мероприятий, осуществлять социально-экономическое развитие табачной отрасли.

Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую дея1ельность органов здравоохранения (федерально! о и регионального уровней), в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях Санкт-Петербурга, реализованы на ряде крупных предприятий табачной отрасли в России (Санкт-Петербург, Москва, г. Елец) и Украины (г. Кременчуг). Результаты работы использованы при подготовке ряда методических и программно-целевых документов, направленных на совершенствование медицинского обслуживания работников пищевой промышленности на федеральном, региональном и территориальном уровнях (в Санкт-Петербурге, Ленинградской области, Северо-Западном федеральном округе, в Центральном комитете профсоюзов работников агропромышленного комплекса РФ в Москве), при составлении планов основных направлений и организационных мероприятий Регионального отделения Фонда социального страхования, на табачных предприятиях в системе ГП, страховых компаний России и др.

Публикации. По теме диссершции опубликовано 5! работа, в том-числе 1 монография, 1 справочник (руководство для врачей), 4 методических рекомендации федерального и регионального уровней и 5 учебных пособий для студентов медицинских вузов.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлены на: Международной конференции «Регио-

нальные проблемы профилактической медицины» (В. Новгород 1999); V Международной конференции «Экология и развитие стран Балтийского региона» (Кронштадт - Котка, 2000); научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспертизы нетрудоспособности» (СПб, 2000); I Всероссийском съезде ирофпатологов (Тольятти, 2000); научно-практической конференции «Актуальные проблемы санитар-но-эпидемиоло1 ического благополучия населения Северо-Западного peí иона» (СПб, 2000); II Российском научном форуме «Алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе» (Москва, 2001); VI Всероссийской научной конференции с международным участием «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (СПб, 2002); I Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002); научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (СПб, 2002); II Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Иркутск, 2003); Всероссийской конференции с международным участием «Сильный руководитель - сильная Россия» (Москва, 2004); ежегодной межвузовской научно-практической конференции «Экономика и управление в сфере услуг: перспективы развития» (СПб, 2004); научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (СПб, 2004); международной конференции «Экология и развитие с тран Балтийского региона» (СПб, 2005) и др.

Личный вклад автора. Авюром разработана специальная программа исследования. Проведен сбор научной информации путем вы-копировки данных из первичной медицинской документации цеховых участков медицинских служб табачных предприятий. Автор лично принимал участие в комплексных гигиенических обследованиях, в клинических, клинико-иммунологических, клинико-статистических и медико-социологических исследованиях, в оценке результатов лабораторных и клинико-диагностических обследованиях рабочих. Непосредственно автором разработана и внедрена организационно-функциональная модель гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности работающих на современных табачных произволе гвах. Автором осуществлялось планирование, выполнение и анализ полученных результатов исследования (доля участия автора в накоплении и анализе материалов - до 100%, в мате-матико-статистической обработке - более 80%).

За время выполнения исследований автор получил дополнительное профессионапьной образование (2003-2004 гг.) в Межотраслевом институте повышения квалификации руководящих кадров Санкт-Петербургского государственного университета экономики и финансов по программе «Менеджмент в здравоохранении», что позволило

более профессионально подойти к решению рядя организационно-управленческих задач и экономическому анализу.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гигиенические особенности профессиональной деятельности и производственной среды на современных табачных предприятиях. Несмотря на активную модернизацию технологических процессов при изготовлении табачных изделий, на организм работающих воздействует комплекс неблагоприятных факторов, среди которых преобладает гигиеническая значимость таких факторов, как длительное воздействие табачной пыли, наличие постоянного повышенного уровня шума, значительная статическая физическая нагрузка и др.

2. Показатели заболеваемости ведущих профессиональных групп рабочих табачного производства, расположенных в различных клима-то-географических регионах. В динамике у кадровых рабочих отмечается увеличение уровня заболеваемости болезней органов дыхания, костно-мышечной системы, заболеваний органов пищеварения, мочеполовой системы и кровообращения. Установлены закономерности формирования патологии в зависимости от тяжести и интенсивности трудового процесса, сменности и режима работы, производственных условий.

3. Особенности формирования патологии органов дыхания и заболеваний уха, горла и носа при длительном (более 5 лет) стаже профессиональной деятельности в основных цехах табачною производства. Воздействие табачной ныли (даже в условиях без превышения ПДК), способствует увеличению частоты и длительности заболеваний верхних дыхательных путей, пневмонии, аллергических заболеваний и бронхиальной астмы, фарингита, тонзиллита и др.

4. Клинико-профессиональные, функционально-диагностические, лабораторные и иммунологические показатели у кадровых рабочих табачного производства. У работников табачного производства средние величины показателей ФВД находятся в пределах нормы, однако скоростные показатели форсированного выдоха несколько завышены по сравнению с работниками других производств. Работа в условиях промышленного воздействия табачной пыли приводит к возникновению иммунодефицитных состояний, когда отмечаются фазовые изменения иммунологической реактивности в зависимости от стажа работы и наличия сопутствующей патологии, что определяет возможность развития различных клинико-патогенетических вариантов профессиональных аллергических заболеваний. Происходит снижение скоростных показателей форсированного выдоха, таких как МОС25, МОС50 и МОС75. Комплексная оценка показателей ФВД относится к наиболее доступным методам выявления групп риска развития профессиональных заболеваний бронхо-легочной системы.

5. Организационно-функциональная и управленческая модель гигиенического и лечебно-профилактического этапного лечения профессиональной деятельности рабочих табачных предприятий. Разработка и внедрение системы медико-санитарно1 о и профессионального динамического наблюдения за здоровьем и условиями трудовой деятельности рабочих, внедрение клинико-экспертных формуляров и внутренних стандартов, использование новых организационных форм этапного наблюдения за рабочими, имеющими временную утрату трудоспособности, внедрение системы врачей общей практики (семейных врачей), улучшение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи и др. обеспечило ее рациональную медицинскую и экономическую эффективность.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение полученных результатов в практику. Исследование содержит 53 таблицы и 28 рисунков. Текст диссертации изложен на 318 страницах. Список литературы включает 382 источника (в том числе 107 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость и апробация работы, личный вклад автора, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных гигиенической оценке трудовой деятельности рабочих табачного производства и организационных форм оказания им медико-санитарной помощи. Проанализированы особенности формирования заболеваемости в связи с воздействием факторов риска табачного производства. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы.

Во второй главе представлена программа, объект, методика, объем и организация этапного комплексного гигиенического, клинического, иммунологического, клинико-статистического и медико-социального исследования.

Настоящее исследование проводилось на базе трех современных табачных фабрик, расположенных в Санкт-Петербурге, г. Ельце (Россия) и г. Кременчуге (Украина). В исследование были вовлечены работники промышленных и вспомогательных цехов 3-х основных предприятий компании JTI (Japan Tabacco International), расположенных в Санкт-Петербурге (2200 раб.), г. Ельце (Россия) (382 раб.) и г. Кременчуге (Украина) (457 раб.). Были изучены разные уровни организации меди-

цинской помощи и различия в режиме труда на двух крупнейших фабриках компании в Санкт-Петербурге и г. Кременчуге, на которых процесс изготовления сигарет технологически не различается. В г. Кременчуге продолжительность рабочего дня составляет 8 часов, работа в 2 смены, ночных смен нет. В Санкт-Петербурге процесс производства сигарет носит непрерывный характер, и работа персонала осуществляется в 2 смены, в связи с эгам продолжительность рабочего дня составляет 11,5 часов (график включает работу в ночную смену). В г. Кременчуге функционировал только круглосуточный здравпункт, а при необходимости работники направлялись в открытую сеть. В Санкт-Петербурге имеется собственная медико-санитарная часть, врачи которой проводят медицинские осмотры работников фабрики.

Исследование проводилось в динамике за период 1998-2004 гг. Среди работников предприятий 58,0% составляли мужчины и 42,0% -женщины. При анализе возрастной структуры работающих отмечено преобладание группы 30—49 лет. Контрольную группу составили 107 работников административных служб в Санкт-Петербурге, находящихся вне территории предприятия, состав которой не отличался от других групп по поло-возрастному составу.

Комплексное исследование проводилось поэтапно. На первом этапе разрабатывалась программа изучения гигиенических особенностей трудовой деятельности основных профессиональных групп работающих табачного производства (операторов, машинистов, транспортировщиков, инженерно-технических работников и др.). Анализировались уровень и длительность воздействия основных факторов риска технологического процесса современного табачного производства. Определялись приоритетные значения факторов риска при формировании патологии органов дыхания, заболеваниях костно-мышечной системы и др. (табл. 1).

Детально изучались такие характеристики трудового процесса как воздействие шума, уровня запыленности и структуры компонентов табачной пыли, микроклиматические условия, сменность и режим трудового процесса, наличие и соответствие средств защиты современным требованиям технологического процесса и др.

Измерение и оценка параметров микроклимата (температуры, относительной влажности, скорости движения воздуха) проводились в соответствии с требованиями СанПин 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений» по общепринятым методикам и стандартной аппаратурой: аспирационным психрометром MB 4M и метеометром БГТА. Отбор проб воздуха выполнялся при помощи электроаспиратора М822. Анализ содержания вредных веществ в воздухе проводился в соответствии с требованиями ГОСТа 12.1.005-88 «Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны» и «Методическими указаниями по определению вредных веществ в воздухе рабочей зоны».

Таблица I

Основные этапы комплексного исследования

Этапы исследования. Изучаемые совокупности Задачи этапа. Способ сбора информации Объемы выборочной совокупности

1 2 3

1 этап. Изучение гигиенических условий труда и особенностей технологического процесса на современных габачных производствах. 1. Изучение современных представлений о действии и роли факторов производства на состояние здоровья работающих Выборочное

2 Измерение и оценка параметров микрокли мата, освещенности, уровней шума, у слови! труда на рабочих местах в Санкт-Петербурге г. Ельце, г. Кременчуге. ("плотное

II этап. Статистическое изучение и комплексная оценка состояния здоровья и составление медико-социальных портретов работающих. 1. Анализ заболеваемости 3039 работников за 1998-2004 гг. по цехам и фабрикам с учетом сменности работы. Сплошное

2. Скрининговое обследование 583 работников но разработанной программе. Выборочное

3. Составление медико-социальною портрета кадрового состава фабрики в Санкт-Петербурге по результатам анкетирования 455 человек (305 муж. и 150 жен.) Выборочное

III этап. Углубленное клиническое обследование работников основных цехов табачной компании и контрольной группы (администрация, склады готовой продукции, не имеющие контакта с табачной пылью) в зависимости от интенсивности контакта с табачной пылью, курения, стажа. 1. Углубленное клиническое обследование 506 работников (399 основные цеха и 107 -контроль) включающее: анамнез, ФЛГ, ЛОР и терапевтический осмотры, компьютерная спирография, клинический анализ крови и др. Выборочное

Продолжение таблицы 1

1 2 3

IV этап. Проведение специальных иммунологических исследований для изучения механизмов воздействия табачной пыли на иммунологическую реактивность организма работающих и выявления сенсибилизации к табачной пыли в различных сга-жевых и экспозиционных группах. 1. Оценка Т-клеточного звена иммунитета: CD3, CD4. CD8, иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8). Выборочное

2. Оценка функциональной активности зрелых Т-лимфоцитов в реакции торможения миграции лейкоцитов (PTMJI). Выборочное

3 Оценка В-клеточной системы иммунитета: CD20, иммуноглобулины Л, М, G, Е в сыворотке крови, циркулирующик иммунные комплексы (1ЩК)- Выборочное

4. Оценка фагоцитарной системы: фагоцитарная активность нейтрофилов и моноцитов, бактерицидность фагоцитов в НСТ-тесте, CD 16 в сыворотке крови. Выборочное

5. Оценка уровня специфической сенсибилизации организма работников к табачной пыли: реакция специфического повреждения б&зофилов (РСПБ), реакция юрможения миграции лейкоцитов (PTMJ1), определение специфического иммуноглобулина Ь к табачному аллергену методом ИФА Выборочное

V этап. Разработка и комплексная оценка эффек1ивности организационно-функциональной и управленческой модели гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности рабочих предприятия, ра (работка и внедрение экспертной оценки системы поэтапного ведения пациентов с временной утратой трудоспособности и оценка медико-социальной и экономической эффективности. 1 Сравнительная оценка системы и структуры оказания медицинской помощи на табачных фабриках за 1998 2004 гг. С'плоишое

2. Разработка и оценка эффективности системы поэтапного ведения пациентов с ВУТ. Сплошное

3. Создание и внедрение системы профилактических мероприятий на современном табачном предприятии. Сплошное

4. Анализ эффективности системы санаюр-но-курортного лечения рабочих табачного производства. Выборочное

Для измерения уровня шума использовалась аппаратура фирмы «Роботрон»: шумомер типа 00017 и дозиметр шума 00080, согласно ГОСТа 12.1.050-86 «Методы измерения шума на рабочих местах». Оценка уровня шума производилась на основании требований СанПиНа 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых и общественных зданий и на территории жилой застройки». Измерение освещённости проводилось согласно ГОСТа 24940-96 «Здания и сооружения. Метод измерения освещённости» при помощи цифрового фотометра ТКА 04/3. Оценивалась освещённость на основании СниПа 23.05-95 «Естественное и искусственное освещение». Общая оценка условий труда на рабочих местах по степени вредности и опасности и определение классов условий труда проводилась в соответствии с руководством Р. 2.2.755-99 «Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряжённости трудового процесса». В исследовании также были использованы результаты замеров Василеостровского и Западного ЦГСЭН за 1996-2004 годы, а также данные службы техники безопасности ООО «Петро».

На втором этапе проводился углубленный анализ заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности (ЗВУТ) рабочих табачных производств за 1998-2004 гг. (3039 рабочих). Исследование (сплошное) с оценкой структуры и уровня заболеваемости ЗВУТ всех рабочих 3 основных предприятий по основным нозологическим группам заболеваний (ф. 16-ВН). Определялись зависимости (с использованием методов корреляции, х2) между уровнями заболеваемости и основными производственными факторами. Выявлялись возрастно-половые и профессионально-стажевые особенности. Проводился сравнительный анализ заболеваемости по предприятиям, расположенным в различных климато-географических регионах. Представлена оценка факторов риска трудовой деятельности, влияющих на репродуктивное здоровье работающих женщин.

На третьем этапе по специально разработанной программе, состоящей из 64 признаков проводилось медико-социологическое обследование (455 чел.) среди основных профессиональных групп рабочих табачного производства. По совокупности установленных критериев составлялся медико-социальный портрет кадровых рабочих табачного производства с учетом особенностей их видов жизнедеятельности, уровня медицинской информированности и медико-профилактической активности.

Среди рабочих основных цехов (399 чел.) и контрольной ipyniibi (107 чел.) кроме клинического, лабораторного, рентгенологического обследования проводились специальные функциональные методы исследования (оценка функции внешнего дыхания, иммунологические, лабораторные и др.). Специальные иммунологические исследования проводились среди кадровых рабочих с целью выявления патогенети-

ческих механизмов формирования патологии органов дыхания в группах в зависимости от уровня поражения, стажа работы, экспозиции с табачной пылью. Выявлялись возможности (состояние) адаптации. Проводились специальные иммунологические исследования для изучения механизмов воздействия табачной пыли на иммунологическую реактивность организма работающих и выявления сенсибилизации к табачной пыли в различных стажевых и экспозиционных группах.

На пятом этапе осуществлялась сравнительная оценка системы и структуры медико-санитарной помощи рабочих на различных фабриках. Осуществлялась реструктуризация системы этапной первичной медико-санитарной помощи. Выполнен организационный эксперимент по внедрению новых организационных технологий раннего выявления, учета и мониторинга ведения пациентов, имеющих временную утрату трудоспособности. Разработана организационно-функциональная, управленческая модель гигиенического, клинико-профессионального, лечебно-реабилитационного обеспечения рабочих табачного производства. Проведена оценка социальной, медицинской и экономической эффективности выполненного организационного эксперимента.

В главе дано подробное описание используемых методов и оборудования, обосновано применение различных статистических методов, которые позволяют описать данные, проверить статистические гипотезы, измерить связь между явлениями. Дана подробная характеристика каждого этапа, в приложениях приведены алгоритмы сбора первичных материалов (программы обследования).

В процессе представленного исследования использовались методы гигиенического клинического, физиологического, лабораторного, иммунологического и функционального обследования, организационного эксперимента и методов маркетингового анализа, математико-статисти-ческой компьютерной обработки с расчетом относительных показателей, достоверности, соответствия, корреляции, анализа гистограмм распределения значений показателей, кросс-табуляций, однофакторного дисперсионного и дискриминантного анализа, методы Data mining и Deep data diver (поиск логических закономерностей), с использованием пакетов прикладных программ EXEL. 10.01, Statistica V. 5.5. и Statgraphics plus for Windows, предназначенных для статистического анализа результатов исследования.

Третья глава работы посвящена описанию основных технологических этапов и принципов производства, гигиенической характеристики факторов табачного производства, тяжести и напряженности трудового процесса

Особенностью производства папирос и сигарет в современных условиях, является высокая степень автоматизации и механизации процессов, использование высокотехнологичного оборудования с программным управлением. Выделяют два последовательных этапа: под-

готовка [абака и собственно производство сигарет и папирос. Процесс подготовки табака заключается в предварительной обработке табачных листьев с целью получения табачной массы для набивки сигарет и папирос. Цех подготовки табака включает: участок подготовки табака: участок переработки брака и участок варки «соусов». Подготовка табака связана с наибольшим пылевыделением, поскольку ряд операций (сортировка, загрузка) осуществляется вручную, а увлажнение и ароматизация проводится при высокой температуре, что сопровождается повышенным выделением эфирных масел и ароматических веществ. В современных условиях процесс подготовки табака осуществляется автоматически и единственной «ручной» операцией остаётся загрузка сырья в специальный бункер. При производстве большинства сортов сигарет производится ароматизация табака. Трудовой процесс продолжается до 12 часов с отдыхом через 2 дня (день - ночь). Обеденный перерыв продолжается 30 минут. Кроме того, рабочие в Санкт-Петербурге имеют два регламентированных перерыва по 15 минут. В г. Ельце и 1. Кременчуге рабочая смена длится до 8 часов, работа осуществляется в 2-3 смены. Температура воздуха в помещении цеха колеблется от 26 до 26,4°С, скорость движения воздуха от 0,1 до 0,2 м/с, относительная влажность воздуха достигает от 52% до 60%. Концентрация табачной пыли на отдельных участках достигает 6 мг/м, а концентрация какао-порошка (который является одним из компонентов соусов) превышает ПДК в 2 раза и составляет 13,5 мг/м3. Уровень шума на отдельных участках превышает предельно-допустимые значения на 2-3 дБ. Суммарный класс тяжести условий труда по наиболее значимым признакам опера юров цеха подготовки габака и уборщиков производственных помещений относится к вредным второй степени - 3.2, а у транспортировщиков -3.1, при этом доставка сырья и расходных материалов производится на электрокарах, а погрузка коробок на поддоны осуществляется вручную. Суммарная масса грузов, перемещаемых в течение каждого часа смены, составляет до 68 килограмм.

Производство сигарет с фильтром осуществляется на поточных линиях, в состав которых входят сигаретная, фильтросборочная, сига-ретоупаковочная и пакетирующая машины. Конструкция современных поточных линий обеспечивает высокую степень герметичности и автоматизацию процесса, пылевыделение на этой стадии - минимально. Большинство современных сигаретных машин автоматически производит упаковку готовых сигарет в пачки и блоки. Сигаретно-папиросный цех является основным цехом табачного производства, где работает более 50% работников. Оборудование при работе генерирует широкополосный шум, превышающий ПДК на 2-3 дБ, и, таким образом, все работники сигаретно-папиросного цеха подвергаются воздействию шума. Машинист сигаретных машин является наиболее распространённой профессией на табачном производстве (Санкт-

Петербург, г. Кременчуг). Суммарный класс условий труда (по наиболее значимым признакам) машинистов сигаретных машин относится к 3.1. Интеллектуальные нагрузки относятся к классу 2, а среди сенсорных нагрузок ко второму классу относятся длительность сосредоточенного наблюдения (40% от времени смены) и число объектов одновременного наблюдения (не менее 7). Нагрузка на слуховой анализатор (от 50 до 70% разборчивости) относится к классу 3.1. К классу 3.1 относится продолжительность рабочего дня (до 12 часов) и двухсмен-ность работы с ночной сменой (Санкт-Петербург). При проведении анализа вредности и опасности условий труда определяется класс тяжести условий труда 3.1. По уровню шума (до 83 дБа) и температуре воздуха: в холодный период года 20-22 °С и в теплый период года -23~25°С. Суммарный класс условий труда регулировщиков сигаретных машин, транспортировщиков, операторов фильтросборочных машин (КДФ) (Санкт-Петербург, г. Кременчуг), а также выпарщиков щелоков, сушильщиков, машинистов БДМ (г. Елец) относится к 3.1. Суммарный класс тяжести упаковщиков (более 80% времени находится в вынужденной рабочей позе - стоя) на всех фабриках относится к 3.2.

Большинство операций на современном табачном производстве автоматизировано, обслуживание машин и установок осуществляется онераторами и машинистами, которые являются высококвалифицированными работниками.

Для обеспечения нормального функционирования основного производства на предприятии имеется ряд дополнительных служб, работники которых имеют собственные помещения, но до 50% рабочего времени могут проводить в основных цехах. К ним относятся службы контроля качества готовой продукции и инженерная, осуществляющая ремонт и наладку оборудования, а также служба хранения и доставки. Суммарный класс условий труда работников службы инженерной поддержки (слесари-ремонтники, жестянщики, инженеры и т.д.) и службы качества с учётом воздействия всего комплекса вредных и опасных факторов составляет 3.2. У работников складов готовой продукции суммарный класс условий труда 2.

По уровню экспозиции с табачной пылью всех работников табачной компании можно разделить на 4 группы: работники цеха подготовки (Санкт-Петербург, г. Кременчуг) или восстановления (г. Елец) табака - контакт с табачной пылью в концентрациях, превышающих ПДК, в течение всей смены; работники сигаретно-паниросного цеха (Санкт-Петербург, г. Кременчуг) - контакт с табачной пылью, концентрация которой не превышает ПДК, в течение всей смены; работники вспомогательных служб (Санкт-Петербург, г. Кременчуг, г. Елец) -контакт с табачной пылью в течение 50% рабочей смены; работники администрации и складов готовой продукции (Санкт-Петербург, г. Кременчуг, г. Елец) - эпизодический контакт с табачной пылью.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что в компании существуют единые подходы к обеспечению безопасности рабочего процесса на всех фабриках. В Санкт-Петербурге в 2004 была проведена сертификация по стандарту ISO - 14001:96 (система экологического менеджмента) и спецификация OHSAS - 18001:99 (система менеджмента профессиональной безопасности и здоровья).

В четвертой главе диссертации представлен комплексный анализ заболеваемости рабочих на табачных фабриках. Проведенные исследования свидетельствуют, что на современных табачных производствах в структуре временной нетрудоспособности лидирующие позиции на протяжении всего срока занимают заболевания органов дыхания (за последний год в Санкт-Петербурге - 44,6%: в г. Кременчуге - 54,6%; в г. Ельце - 66,5%). Причем в г. Кременчуге (особенно в г. Ельце) эти цифры выше, чем в Санкт-Петербурге. На втором месте на всех фабриках находятся болезни костно-мытечной системы (за последний год в Санкт-Петербурге - 12,4%; в г. Кременчуге - 8,3%; в г. Ельце -10,1%). Третье место занимают травмы и отравления (в Санкт-Петербурге - 8,1%; в г.Кременчуге - 8,4%; в г. Ельце - 6,3%). В г. Ельце за период исследования количество травм увеличилось от 3,4% до 6,3%. В Санкт-Петербурге высокий удельный вес приходится на заболевания системы кровообращения (за последний год - 4,6%), болезни нервной системы (4,2%), болезни органов пищеварения (6,5%) и группу прочих заболеваний (15,8%) с тенденцией к увеличению доли этих заболеваний в структуре заболеваемости с 1998 года.

К 2004 году в Санкт-Петербурге сократился удельный вес заболеваний органов дыхания (1998 - 53,3%; 2004 - 44,6%). Отмечается увеличение к 2004 году удельного веса заболеваний костно-мышечной системы по сравнению с 1998 годом (1998 - 8.9%; 2004 - 12,4%).

Кроме того, в Санкт-Петербурге при снижении удельного веса групп болезней органов дыхания, мочеполовой системы, кожи и подкожной клетчатки за весь анализируемый период отмечается и снижение дней нетрудоспособности (на 100 раб.): болезни органов дыхания с 39,3 до 34,9 дней; болезни мочеполовой системы с 3,6 до 2,7 дней; болезни кожи и подкожной клетчатки с 2,6 до 2,0 дней. Наблюдается снижение дней нетрудоспособности (на 100 раб.) и в нозологических группах, удельный вес которых увеличивался или не изменялся (травмы и отравления с 15,9 до 14.6 дней; болезни пищеварительной системы с 7,1 до 5,9 дней; системы кровообращения с 6,5 до 5,0 дня). Общий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности (на 100 раб.) за последний год исследования составляет в Санкт-Петербурге - 91,5 случаев и 1150,8 дней при средней продолжительности случая нетрудоспособности 12,6 дней.

Работники всех цехов и подразделений были разделены на 4 группы в зависимости от экспозиции с основным неблагоприятным фактором - табачной пылью. I группа - работники цеха подготовки табака -

10,0% работников, И группа - работники сигаретио-папиросного цеха - 55,0%, III группа - работники инженерной службы и работники службы качества - 20,0%, ГУ группа (контрольная) - работники административных служб и складов, расположенных вне основной территории предприятия, не имеющие контакта с табачной пылью - 15,0%. При анализе заболеваемости между группами отмечено преобладание в производственных подразделениях (первые две группы) как дней, так и случаев временной утраты трудоспособности (на 100 работающих). В 2004 году в первой группе было 114,8 случаев и 1463,5 дней нетрудоспособности, во второй группе - 113,0 случаев и 1371,9 дней. Уровень ЗВУТ у рабочих третьей группы составил 60,9 случаев и 819,3 дней, а в четвертой - 65,8 случаев и 727,4 дней. Преобладание показателей в первых двух группах (сигаретный и цех подготовки табака) (почти в 2 раза) как случаях, так и днях нетрудоспособности, по нашему мнению, связано с влиянием факторов производственного процесса на заболеваемость. Дальнейший анализ заболеваемости проводился в зависимости от уровня экспозиции с табачной пылью. Заболевания органов дыхания на протяжении всего анализируемого периода достоверно чаще встречались у работников сигаретно-папиросного цеха и цеха подготовки табака, имеющих наиболее высокий уровень экспозиции с табачной пылью(г = 0,4). У работников этих подразделений уровень ЗВУТ по заболеваниям органов, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы был также значительно выше. Доля острых и обострений хронических заболеваний в структуре заболеваний органов дыхания более выражена в группе работников основных цехов, контактирующих с табачной пылью, чем у работников администрации, не имеющих этого контакта (67,3% и 74,1% в первых двух группах и 33,2% и 36,9% в III и IV группах, соответственно).

Связь между уровнем экспозиции с табачной пылью и заболеваемостью определялась по группам заболеваний. В группу обструктив-ных заболеваний органов дыхания были включены бронхит и бронхиальная астма. Связь между уровнем экспозиции и заболеваемостью была доказана в двух группах заболеваний. Средней силы связь (г = 0,45) между заболеваемостью и уровнем экспозиции наблюдалась в группе острых фарингитов и тонзиллитов на протяжении всех лет, причём различия этих заболеваний в группах работников, контактирующих с табачной пылью, и среди административных работников были достоверными (р < 0,05). В группе острых респираторных заболеваний и гриппа также выявлена взаимосвязь (г = 0,4) между заболеваемостью и экспозицией у работающих с табачной пылью. Рост уровня заболеваемости пневмонией и бронхообструктивными заболеваниями с увеличением уровня экспозиции не наблюдался. Продолжительность временной нетрудоспособности при респираторных вирусных заболеваниях и заболеваниях верхних дыхательных путей

имеет сильную прямую связь с уровнем экспозиции (г = 0,8). Продолжительность временной нетрудоспособности при пневмонии и бронхообструктивных заболеваниях не имела корреляции с уровнем экспозиции. Изменений в продолжительности и частоте обструктив-ных заболеваний легких в зависимости от экспозиции выявлено не было, что свидетельствует о преимущественном влиянии табачной пыли на верхние дыхательные пути.

В г. Кременчуге средняя длительность лечения в течение периода исследования возросла с 9,9 дня до 11,0 дней, а в Санкт-Петербурге снизилась с 14,0 до 12,6 дней, причем средняя продолжительность листов нетрудоспособности выданных в МСЧ на фабрике Санкт-Петербурга составила 11,0 дней. Для анализа числа случаев и продолжительности временной нетрудоспособности были взяты группы заболеваний, имеющих наиболее показательные различия. Меньшая средняя продолжительность одного случая ВУТ обусловлена в г. Кременчуге небольшой длительностью лечения ОРВИ - от 6,1 до 7,1 дня (в Санкт-Петербурге - от 7,8 до 8,9 дней). Продолжительность одного случая ВУТ при хронических формах заболеваний в г. Кременчуге выше, что может свидетельствовать о несвоевременности их выявления и лечения. Установлена высокая продолжительность временной утраты трудоспособности в группе болезней женских половых органов. Анализ случаев ЗВУТ показал, что в Санкт-Петербурге достоверно выше заболеваемость болезнями органов пищеварения, мочеполовой системы, заболеваниями системы кровообращения. В г. Кременчуге отмечается достоверно более высокая распространенность болезней женских половых органов (табл. 2).

Та блица 2

Уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности рабочих табачного проишолства в случаях (па 100 раб) в г Кременчуге и Санкт-Петербурге за 1998-2004 г.

Номенклатура заболеваний 1998 2000 2002 2004 Р

Кр. СПб Кр. СПб Кр. СПб Кр. СПб

ОРВИ 34,0 36,1 35,3 35,7 37,3 32,4 22,7 33,7 0,55

Болезни системы кро-

вообращения 4,3 4,2 3,2 7,6 1,5 6,3 2,1 7,0 0,011

Болезни мочеполовой

системы 1,3 2,8 2,5 4,3 2,7 2,8 1,0 3,2 0,04

Болезни нервной сис-

темы 3,7 1,6 1,6 4,7 0,6 5,8 1,4 4,8 0,1

Болезни органов

пищеварения 1,7 5,0 1,4 7,0 1,3 7,5 2,1 8,2 0,0003

Болезни женских поло-

вых органов 0,9 0,5 3,0 0,8 1,5 0,4 1,5 0,3 0,04

Данные свидетельствуют о том, что на табачном производстве работа в ночные смены и продолжительность рабочего дня более 8 часов являются неблагоприятными факторами трудового процесса, способствующими прогрессированию болезней системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы, которые для табачной отрасли можно отнести к производственно обусловленным. Кроме того, доступность и хорошая организация первичной медицинской помощи в Санкт-Петербурге обусловливает более высокий уровень ЗВУТ с низкой продолжительностью случая временной нетрудоспособности (особенно по группам хронических форм заболеваний), что является свидетельством своевременно начатого лечения и рационального ведения пациентов.

С нашей точки зрения, организация медицинской помощи на табачном производстве, может быть рассмотрена как фактор, влияющий на уровень ЗВУТ. При сравнительной оценке заболеваемости среди мужчин и женщин выявлено, что заболеваемость у мужчин за весь период наблюдения значительно ниже, чем у женщин (табл. 3). Причем, если среди мужчин наибольшее количество случаев и дней нетрудоспособности приходится на возрастные группы 30-34 и 35-39 лет, то среди женщин более высокий уровень ЗВУТ в группах 45-49 и 50-54 года. В возрастной группе 40-44 года уровень ЗВУТ в случаях и днях нетрудоспособности примерно одинаков для мужчин и для женщин.

Таблица 3

Динамика заболеваемости с временной утратой трудоспособности у мужчин и женщин, занятых в табачном производстве (в случаях и днях на 100 раб.)

Годы Случаи Дни

М Ж Оба пола М Ж Оба пола

2004 81,9 113,1 91,5 1059,3 1356,8 1150,8

2003 100,0 138,8 112,4 1243,0 1721,0 1396,2

2002 87,6 149,8 107,1 1243,9 1944,9 1463,5

2001 93,7 161,5 114,8 1163,8 2081,6 1449,6

2000 98,3 142,7 112,56 1251,0 1769,4 1417,8

1999 99,5 164,0 118,86 1434,1 2230,0 1672,9

1998 76,1 125,0 91.1 1096,8 1692,9 1280,3

У мужчин заболеваемость была достоверно выше при заболеваниях органов дыхания, органов пищеварения, травмах и отравлениях. Установлен высокий уровень распространенности заболеваний мочеполовой системы у женщин. Отмечается увеличение показателей не воспалительных заболеваний шейки матки.

С целью изучения особенностей формирования заболеваний органов дыхания при длительном воздействии табачной пыли были выделены группы риска по уровню экспозиции с табачной пылью и по стажу работы. Выявлено, что увеличение удельного веса работающих, предъявляющих жалобы на кашель с мокротой, а также болеющих ОРВИ 2-3 раза в год, зависит от частоты курения и связано с увеличением стажа работы в условиях воздействия табачной пыли. Воздействие табачной пыли, курение и длительный стаж работы следует считать важнейшими факторами риска развития заболеваний верхних дыхательных путей. Проведено клиническое обследование и ЛОР-осмотр 506 работников табачной фабрики ООО «Петро». Результаты клинико-статистического анализа показали, что в структуре хронической ЛОР-патологии ведущее место занимают хронические субатро-фические заболевания (29,8%), причём у работников основных цехов чаще встречаются сочетанные поражения по типу субатрофических ринофарингитов и фаринголарингитов. Сравнительный анализ ЛОР-заболеваемости представлял определённые трудности, поскольку исходная распространённость хронических заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) в экспозиционных группах неодинакова. Это связано с различными требованиями, предъявляемыми к состоянию здоровья работников при предварительных медицинских осмотрах. Для повышения наглядности результатов оценивался темп роста ЛОР-заболеваний в зависимости от стажа. Процент работников с хроническими заболеваниями ВДП во всех группах достоверно увеличивался по мере увеличения профессионального стажа. Зависимость же от уровня экспозиции не была выявлена, темпы роста отличались незначительно: 142,0%, 178,0% и 133,0% соответственно. Установлено, что доля лиц, имеющих 2 и более ЛОР-заболеваний, также достоверно увеличивалась в зависимости от стажа во всех группах наблюдения. При этом темпы роста были значительно выше у работников основного производства, инженерной службы и ОТК по сравнению с работниками администрации: 450,0%, 461,0% и 193,0% соответственно.

При оценке показателей функции внешнего дыхания у работников табачного предприятия, по данным спирометрического обследования, было выявлено снижение скоростных показателей форсированного выдоха (МОС 50 и МОС 75) у работников II группы (108,6 +32,7 и 143,9±60,4) по сравнению с контролем (116,2+7,5 и 152,8±9,4) и работниками вспомогательных служб (116,1±35,2 и 154,8±64,5). Выявленные нарушения прогрессировали по мере увеличения стажа, а при стаже работы более 10 лет (100,7±9,7 и 128,66±10,1) достоверно различались с контрольной группой (116,2±7,5 и 152,8±9,4). Результаты изучения функционального состояния бронхо-лёгочного аппарата позволили сделать вывод о влиянии на бронхиальную проходимость нескольких факторов: уровня пылевой экспозиции, курения, наличия хронических заболеваний ВДП. В группах обследованных достовер-

ные различия отмечались в показателях, характеризующих периферическую бронхиальную проходимость (МОС 50 и МОС 75), которые отражают наличие начальных экспираторных нарушений.

В результате клинического обследования диагноз «хронический бронхит» был установлен у 6,3% работников. Уровень распространённости заболевания в основной и контрольной группе достоверно не отличался. Среди заболевших хроническим бронхитом 64,0% рабочих курили более 10 лет. при длительном стаже работы на предприятии. Диагноз бронхиальной астмы устанавливался в 14 случаях (2,8%). Тяжесть течения бронхиальной астмы колебалась от легкой интермиттирующей до средней. Наблюдалась тенденция к утяжелению течения при смешанном варианте астмы. В двух случаях была диагностирована профессиональная бронхиальная астма. Оба работника относились к ТТТ экспозиционной группе и контактировали с табачной пылью до 50% рабочего времени. Это свидетельствует о сенсибилизирующих свойствах табачной пыли и её способности вызывать аллергические заболевания даже в концентрациях, не превышающих ПДК. При сравнении средних показателей ФВД работников табачного производства с аналогичными данными работников других «пыльных» производств (птицеводческих комплексов, камнедобы-вающих предприятий, изготовления ферментных препаратов) можно сделать вывод о меньшем влиянии табачной пыли на скоростные и объёмные показатели форсированного выдоха по сравнению с другими видами органической и неорганической пыли, что может быть связано как с более низкими абсолютными концентрациями табачной пыли на рабочих местах, так и с бронходилатирующим действием никотина, входящего в её состав.

Установлено, что флюорографическое обследование можно считать малоинформативным для диагностики ранних изменений в состоянии бронхо-легочного аппарата.

Представленные данные комплексного изучения иммунных механизмов развития патологии органов дыхания у работников табачного производства свидетельствуют об изменениях ее функционирования (табл. 4).

В первые годы контакта с неблагоприятными факторами табачного производства происходит угнетение неспецифической резистентности организма работающих, что на фоне относительного дефицита Т-звена иммунной системы и повышения В-лимфоцитов может привести к запуску иммунного ответа по ТЬ2 типу с избыточным синтезом иммуноглобулинов всех классов и особенно иммуноглобулина Е. Эти изменения иммунной системы лежат в основе патогенеза аллергических заболеваний органов дыхания при контакте с табачной пылью. У лиц, имеющих врождённые дефекты функционирования иммунной системы, данные сдвиги способны запустить развитие профессиональных аллергических заболеваний уже в первые годы работы. В дальнейшем (при

стаже работы от 4 до 9 лет) происходит относительная нормализация иммунологических показателей, наступает стадия компенсации. При стаже работы более 10 лет в фагоцитарной системе на фоне снижения фагоцитарной активности нейтрофилов происходит снижение их мик-робицидной активности, нарастает дефицит Т-звена иммунной системы, выражающийся в снижении основных субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD 16). На этом фоне В-звено остаётся относительно активным, снижение B-лимфоцитов происходит не так выражено, уровень иммуноглобулинов А, G, М и ЦИК увеличивается. Данные изменения в иммунной системе могут приводить к возникновению аллергических реакций III и IV типа по классификации Gell et Coombs.

Таблица 4

Динамика иммунологических показателей у рабочих табачного производства в зависимости от стажа работы

Стаж работы

Показатель Основная группа Контрольная

1 -3 года 4-9 лет 10 и более лет группа

CD3,% 56,5±3,1%Ч 65,4±2Д% 54,1*2,8%*! 65,7*2,3%

CD4,% 34,5±2,3% 40,7±1,3% 37,6*1,3% 41,9*1,2%

CD8,% 26,4±1,6% 29,0±1,1% 30,1 ±1,5% 28,3*1,2%

CD4/CD8 1,27±0,11*4- 1,44±0,06 1,32*0,07*4 1,51*0,06

CD 16,% 16,1±1,9% 13,0±0,8% 11,7*1,0% 14,2±1,6%

РТМЛ с СМ, % 4,12*0,42 3,2* 0,31 3,78*0,36 3,1*0,29

РТМЛ с ФГА, у.с. 75,2±3,7% 79,8±3,3%Т 74,0±3,9% 71,4±5,0%

CD 19,% 17,1*1,5%* 14,8±0,1% 15,3±0,1 13,9*0,1

ЦИК, % 88±13,1 82,8*7,6 99Д±6,4 96,8*9,3

1,1±0,1 1,2±0,1 1,3±0,1 1,3*0,1

IgA,r/fl 1,88±0,2 2,0±0,2 3,3*±1,4 1,8±0,2

IgG,r/n 11,9+1,1 11,2±0,5 12,3±0,9 12,0±0,8

IgE, ME 204±48*Т 201±45*t 152±26 174,5*47,2?

Нейтрофилы, % 53,7±2,0% 56,5-2,1% 58.0'2,6% 60,6*2,8

ФЧ,% 42,5±3,6%*1 54,9±3,5%*4- 58,9-1-2,6% 67,2±2,5%

ФИ, у.е. 4,0±0,5 3,9±0,3 4,0*0,3 3,9±0,3

HCl-тес i% 24,3*4,5% 13,8*0,8% 9,0*0,7%* 18,5*2%t

* - достоверно различаются с контрольной группой (р<0,05); Т - выше нормы; 4- - ниже нормы;

в выделенных ячейках - достоверны различия между стажевыми группами.

Одним из интегральных показателей, позволяющим оценить состояние иммунной системы работающих, является уровень сенсибилизации к причинному аллергену. Анализ сенсибилизации работников показал, что адаптивные процессы, протекающие в иммунной системе, носят фазовый характер.

Если в первые годы работы преобладают реакции немедленного типа и сенсибилизация к табачному аллергену развивается в той или иной степени у 63,5% работников, то в последующие 5 лет появляется иммунологическая толерантность, при этом отсутствие сенсибилизации к табачному аллергену отмечается у 60% лиц.

При стаже работы более 10 лет нарастает процент работников, у которых выявлена гиперчувствительность к табачному аллергену по замедленному и смешанному типам. Развитие сенсибилизации происходит, даже если концешрация табачной пыли в воздухе рабочей зоны не превышает ПДК. Отсутствует связь между курением и концентрацией специфического табачного IgE в сыворотке крови работников табачного производства, что может свидетельствовать об отсутствии перекрёстных аллергических реакций между табачным дымом и табачной пылью. В первые годы контакта с табачной пылью происходит «селекция» лиц с наследственными дефектами функционирования иммунной системы, у которых наиболее возможно развитие аллергических заболеваний, в том числе и профессиональных.

При нормальном функционировании иммунной системы и отсутствии хронических заболеваний органов дыхания баланс между клеточным и гуморальным звеном иммунитета восстанавливается и развивается иммунологическая толерантность к воздействию ксенобиотика, которая может продолжаться 10 и более лет.

В случае наличия хронических заболеваний дыхательных путей сенсибилизация отмечается более длительно, компенсаторные механизмы истощаются быстро и развивается гиперчувствительность к табачному аллергену по замедленному или смешанному типам, что может привести к развитию профессиональной астмы в патогенезе которой ведущую роль играют реакции III, I и IV типа, чаще на фоне хронической инфекции. В этом случае астма будет носить смешанный характер.

Соответственно, наиболее ранние изменения отмечаются в иммунной и респираторной системах. Отклонения в их функционировании определяют возникновение преморбидного состояния, которое без надлежащей коррекции может переходить в развёрнутый патологический процесс с развитием профессионального заболевания.

Выявленные начальные изменения требуют проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию иммунологических сдвигов, стимуляцию регенерации эпителия дыхательных путей и нормализацию функционирования бронхо-легочного аппарата.

Таким образом, в процессе исследования не получено данных, свидетельствующих о возможности развития пылевого бронхита под влиянием табачной пыли в концентрациях, не превышающих ПДК. Наличие хронического воспалительного процесса в бронхиальном дереве наряду с отягощенным аллергическим анамнезом является фактором риска развития профессиональной астмы, возникновение которой возможно и при «нормальных» концентрациях табачной пыли.

К факторам риска развития хронического бронхита относятся курение, хронические заболевания ВДП, стаж работы в контакте с табачной пылью более 10 лет. Ретроспективный анализ профессиональной заболеваемости на предприятии и анализ данных различных авторов за последние 20 лет показал, что в структуре профессиональной заболеваемости работников табачного производства на первое место выходят аллергические заболевания дыхательных путей: бронхиальная астма, аллергическая риносинусопатия, вазомоторно-аллергический ринит. Со снижением концентрации табачной пыли в воздухе рабочей зоны закономерно исчезают такие формы, как табакоз и пылевой бронхит.

Таким образом, для медицины труда в табачной промышленности наиболее актуальным становится вопрос о раннем выявлении и предупреждении развития аллергических профессиональных заболеваний.

В пятой главе «Медико-социальный портрет кадровых рабочих современного табачного производства» приводятся данные о результатах медико-социологического изучения, позволившего создать своеобразный медико-социальный портрет кадрового рабочего основных профессий табачного производства и выявить степень удовлетворённости работников своим здоровьем и особенностями их жизнедеятельности.

По специальной программе было обследовано 455 человек (67,4% мужчин и 32,6% женщин). В возрастной структуре преобладали работники 30-49 лет - 310 чел. (68,1%).

Курят среди обследованных мужчин 67,0% и среди женщин 53,6% работников. Больше всего некурящих (58,3 и 40,7 %, соотвеюнзенно), работает в службе обеспечения производства и в службе безопасности, сотрудники которых не имеют доступа в основные цеха. Не употребляет алкоголь 15,5% мужчин и 38,7% женщин. Субъективную оценку состояния своего здоровья работники осуществляли по четырём градациям: совершенно здоров; здоров, но иногда болею острыми формами заболеваний; часто болею острыми формами заболеваний; имею хронические заболевания.

Результаты субъективной оценки здоровья свидетельствуют, что наиболее выраженные жалобы были связаны с состоянием опорно-двигательного аппарата (г = 0,44), желудочно-кишечного тракта (г = 0,43), сердечно-сосудистой системы (г = 0,36), дыхательной системы (г = 0,35) (рис. 1).

Тяжесть и напряжённость трудового процесса Неблагоприятные физические и химические факторы

0.3

0,6

Удовлетворенность выбранной специальностью

Удовлетворенность взаимоотношениями в коллективе

0,3

0,53

Удовлетворенность тру- Удовлетворенность хозяйст-

довой деятельностью венной деятельное! ью и бытом

Адаптационные возможности в процессе трудовой деятельности

Заболевания органов дыхания

Заболевания и жалобы со стороны сердечнососудистой системы

Заболевания и жалобы со

стороны опорно-двигательного аппарата

Общая оценка состояния здоровья

0,43

Заболевания и жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта

Рис. 1. Корреляционные связи субъективных оценок рабочих табачного производства значимости воздействия основных видов жизнедеятельности и характеристик здоровья.

По данным аттестации рабочих мест, на современном табачном производстве повышенная концентрация пыли отмечается лишь на ряде участков цеха по подготовке табака, а на остальных участках основного производства она колеблется от 0,25 до 3 мг/м3, что не превышает ПДК. Однако работники более чем в 50,0% случаев расценивают уровень запылённости воздуха их рабочей зоны как высокий, что влияет на уровень их неудовлетворённости условиями труда. Повышенный уровень шума на большинстве рабочих мест основных цехов объективно определяется постоянно, но только 45,5% работников си-гаретно-папиросного производства считают, что подвергаются воздействию повышенных уровней шума (что может быть связано с высокой способное 1ью слухового анализатора к адаптации и постоянное, более доступное использование средств индивидуальной защиты).

Удовлетворённость своей трудовой деятельностью 56,9% респондентов оценили наивысшими оценками 4 и 5 баллов, а удовлетворенность хозяйственной деятельностью и бытовыми условиями оценками 4 и 5 баллов оценили только 39,8%. Проведенное исследование выявило низкий уровень медицинской и технологической информированности рабочих, гигиенической грамотности, медико-профилактической активности.

Таким образом, в условиях современного табачного производства значительное влияние на адаптационные возможности организма и здоровье работников оказывают особенности трудовой деятельности и условия производства. При этом, наиболее выраженная степень влияния имеет субъективная оценка неблагополучия со стороны костно-мышечной системы, болезней органов пищеварения, системы кровообращения и органов дыхания.

По результатам субъективных оценок все работники были разделены на 2 группы. Только 18,9% относили себя к часто болеющим или имеющим хронические заболевания (неудовлетворительная оценка), остальные 81,1% считали себя практически здоровыми (удовлетворительная оценка). Анализировались такие показатели как: отношение к курению, отношение к алкоголю, профессия, стаж работы, стаж по специальности, режим работы, автоматизация труда, рабочая поза, максимальный перемещаемый груз, степень опасности от движущихся машин и механизмов, запыленность воздуха, повышенная температура воздуха, пониженная температура воздуха, уровень шума, уровень вибрации, раздражающий запах, недостаточность освещения, наличие сквозняков, вредные вещества или материалы, напряжение зрения, напряжение слуха, умственное и нервнопсихическое напряжение, монотонность процесса, рост, вес, АД1 (систолическое), АД2 (диастоли-ческое).Достоверные результаты различий между группами были выявлены только для таких показателей как - отношение к алкоголю, напряжение зрения, напряжение слуха, отношение к вредным веществам и материалам (Р<0,05). В группе работников с удовлетворитель-

ными опенками своего здоровья достоверно реже имеет место употребление алкоголя, а неблагоприятные факторы производства (вибрация, шум, напряжение зрения, наличие вредных веществ и материалов) оцениваются более адекватно, поскольку данные факторы редко превышают предельно допустимые уровни и встречаются лишь на отдельных участках производства.

На основе использования поиска логических закономерностей методами Data Mining при помощи отечественной системы Deep Data Diver™ были выявлены 32 логические закономерности, которые объединяют значения различных признаков, часто встречающихся преимущественно у здоровых работников. Эти логические закономерности были положены в основу медико-социального портрета здоровых работников. Наиболее полный портрет здорового работника с позитивным отношением к условиям своего труда охватывает 36,6% рабочих из 363 человек здоровой группы. Данный подход нами был использован для комплексной оценки работников при устройстве на работу или при рациональном трудоустройстве.

В главе шесть дан анализ организационно-управленческих форм медико-санитарной помощи рабочим на современных табачных предприятиях, представлено обоснование системы гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения их профессиональной деятельности.

В структуру медицинской службы ООО «Петро» входят отдельно расположенная медико-санитарная часть (МСЧ) и здравпункт на головном предприятии. С целью оптимизации организационно-функциональной структуры этапной медицинской помощи (при активной поддержке администрации и профсоюзного комитета) и в соответствии с современными общероссийскими требованиями была проведена реструктуризация системы первичной медико-санитарной помощи. В рамках организационного эксперимента изменилась система цеховой медицинской службы. Внедрены новые организационные формы работы врачей общей практики с измененными функциями цехового медицинского обеспечения рабочих по месту работы и при посещении на дому при заболевании и с профилактической целью. Значительно улучшились показатели профилактической работы и своевременной первой медицинской помощи после перевода среднего медицинского персонала на круглосуточный режим работы. Внедрение современных технологий при лечебно-диагностических обследованиях и оптимизация деятельности лабораторных служб способствовали повышению доступности и качества медицинской помощи. Совершенствование организационно-управленческой деятельности потребовало внедрения новых форм регистрации заболеваемости и ведения учетно-отчетной документации, внедрения мониторинга ведения пациентов, имевших утрату трудоспособности, обеспечило раннюю выявляемость патологии при проведении регулярных медицин-

ских осмотров. Внедренные формы медико-экономического анализа и дифференцированной системы финансирования предусматривали методы экономического стимулирования и поощрения при снижении сроков временной нетрудоспособности и отсутствии травматизма.

Результаты статистического анализа свидетельствуют, что средняя продолжительность временной нетрудоспособности в медицинской службе табачной компании значительно ниже, чем в городской сети (2000 год - 11,1 и 14,5 дн.; 2001 год - 11,0 и 16,5 дн.; 2002 - 12,3 и 17,3 дн. и т.д., соответственно). Разница между ведомственным учреждением и открытой сетью составляет 5 дней и более. За последние 5 лет отмечено значительное увеличение количества листов нетрудоспособности, выданных работникам предприятия в МСЧ 22 ООО «Петро» (с 38,7% до 79,7%), среди всех случаев при общем уменьшении выданных листов нетрудоспособности. Это свидетельствует о более высоком качестве оказываемой в МСЧ медицинской помощи. С 2000 года не было зарегистрировано ни одного случая профессионального заболевания.

В рамках организационного эксперимента были оптимизированы формы управления качеством медицинских и оздоровительных услуг в течение всего периода временной нетрудоспособности. Совместно со специалистами фонда социального страхования, кафедры профессиональных болезней и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМА им. И.И. Мечникова нами были разработаны и внедрены медико-экспертные формуляры этапного ведения пациентов, имеющих временную утрату трудоспособности при заболеваниях и травмах. Формуляры предназначены для ведения пациента в амбулаторных условиях с обязательным указанием шифра по МКБ - 10 (ВОЗ, Женева 1995), сроков посещений и необходимых процедур при каждом посещении, а также с включением схем лечения и специфических рекомендаций по заболеваниям, с последующим диспансерным наблюдением и санаторно-курортным лечением. Формуляры уже нашли применение на предприятиях пищевой промышленности Северо-Запада. Кроме того, создана система для получения обратной связи с пациентом, обеспечивающая контроль удовлетворенности качеством медицинской помощи и способствующая формированию диспансерных групп, групп профессионального риска и групп здоровья.

Основу формирования групп диспансерного наблюдения составляют результаты периодических медицинских осмотров и данные мониторинга пациентов с временной утратой трудоспособности. При этом были сформированы 3 основные группы рабочих табачного производства: практически здоровые работники с низким и умеренным уровнем специфического иммуноглобулина Е, группа повышенного риска развития профессиональных заболеваний, больные профессиональными заболеваниями. Диспансерный осмотр практически здоровых работников проводился 1 раз в год. При этом, наряду с осмотром отоларинголога и терапевта, проводилось исследование ФВД. Таким рабочим реко-

мендовались общеоздоровительные мероприятия: санация очагов хронической инфекции, отказ от курения, оптимизация режима труда и отдыха, посещение плавательного бассейна, периодическое санаторно-курортное лечение. Ко второй диспансерной группе были отнесены работники с умеренным и высоким уровнем табачного иммуноглобулина Е. большим стажем работы на предприятии (свыше 10 лет), наличием субатрофических заболеваний верхних дыхательных путей или хронического бронхита. Диспансерный осмотр в данной группе проводился 2 раза в год. В случае выявления высокой концентрации специфического иммуноглобулина Е через 6 месяцев выполнялся повторный анализ. При повторном обнаружении высоких концентраций проводилось рациональное трудоустройство работника для ограничения контакта с табачной пылю, дальнейшее наблюдение и проведение неспецифической десенсибилизации с использованием антигистаминных средств. В случае хорошего эффекта от проведённой терапии, отсутствии жалоб и нормализации содержания специфического иммуноглобулина Е возможно возвращение к работе по прежней специальности. Работникам, имеющим высокий риск развития профессиональных заболеваний, также как и практически здоровым, рекомендовались общеоздоровительные мероприятия, помимо этого применялись специфические медикаментозные средства.

Для профилактического лечения субатрофических заболеваний верхних дыхательных путей использовался комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий средства, направленные на улучшение трофики и регенерации слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а также средства, стимулирующие иммунную систему. Поскольку в результате иммунологического обследования наиболее значительные отклонения нами были выявлены в фагоцитарном звене, то в качестве основного иммуномодулятора рекомендовалось использование препарата «Ликопид», основным звеном в действии кошрого является стимуляция фагоцитоза и клеточного иммунитета.

Профилактика развития и прогрессирования хронического обструк-тивного бронхита предусматривала мероприятия, направленные на повышение иммунитета против основных возбудителей инфекций дыхательных путей, применение средств, улучшающих трофику и регенерацию слизистой бронхов, и бронхолитические препараты, предпочтение среди которых отдаётся теофиллину, в связи с наличием у препарата иммуномодулирующих и противовоспалительных свойств. При уменьшении признаков субатрофии слизистых и исчезновении вентиляционных нарушений значительно снижался и уровень сенсибилизации к табачному аллергену (в ряде случаев до нормальных показателей). Проведение профилактических курсов лечения осуществлялось 1-2 раза в год в зависимости от выраженности симптомов. Группа работающих, у которых были выявлены изменения, укладывающиеся в картину хронического обструктивного бронхита или бронхиальной астмы, направля-

лись в клинику профессиональных заболеваний СПбГМА им. И. И. Мечникова для углублённого обследования и проведения терапии и реабилитационных мероприятий.

При решении вопроса о трудоспособности и трудоустройстве больных профессиональной астмой и аллергозами ВДП нами обязательно учитывалось, что независимо от степени тяжести и фазы заболевания им противопоказана работа, связанная с воздействием сенсибилизирующих и раздражающих веществ, пребыванием в неблагоприятных метеоусловиях и большим физическим напряжением. Поскольку в условиях табачного производства все работники в той или иной степени подвергаются воздействию аллергенов табачной пыли, трудоустройство таких больных осуществлялось вне территории предприятия. Если ге-нсз бронхиальной астмы был признан непрофессиональным, а заболевание находилось в фазе стабильной ремиссии, проводилось трудоустройство работников на табачном предприятии за исключением территории основных цехов. При наличии хронического обструктивного бронхита с частыми обострениями и дыхательной недостаточностью работники также были трудоустроены вне основных цехов для ограничения уровня экспозиции с табачной пылью. По нашему мнению, хронический бронхит в фазе ремиссии без дыхательной недостаточности не является показанием к рациональному трудоустройству, поскольку в условиях современного табачного производства концентрация пыли не превышает предельно допустимую. Все работники третьей диспансерной группы нуждаются в проведении профилактических мероприятий и лечении основного заболевания по общепринятым схемам.

При заболеваниях костно-мышечной системы, органов пищеварения, системы кровообращения, мочеполовой и нервной систем рабочим табачного производства рекомендовался специальный комплекс лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий. Для рабочих табачного производства из группы повышенного риска по условиям трудовой деятельности и по состоянию здоровья разработаны и внедрены внутренние стандарты комплексных лечебно-реабилитационных и санаторно-курортных мероприятий. При этом учитывался общефедеральный принцип, что использование современных технологий должно обеспечивать оптимальный (при имеющихся ресурсах), а не максимальный объем лечебно-оздоровительных услуг. Внедрение объективных критериев контроля качества медицинской помощи позволило обеспечить защиту прав не только пациентов, но и врачей, улучшить доступность и своевременность необходимого объема медицинской помощи, объективизировать критерии оценки качества и эффективности, рационально использовать средства Фонда социального страхования и предприятия.

Результаты клинико-статистического анализа, проведенного нами в крупнейших здравницах Северо-Западного региона РФ (санатории «Репино», «Сестрорецкий курорт», «Северная Ривьера» и др.), где

проходило санаторно-курортное лечение пострадавших на производстве рабочих (средний возраст пациентов - 58,4 года для мужчин и 56,8 лет для женщин), свидетельствуют, что количество отпускаемых физиотерапевтических процедур не в полной мере соответствует Методическим указаниям №99/229 от 22.12.99 «Перечень необходимых медицинских услуг и процедур, отпускаемых в специализированных санаториях больному по профилю его заболевания» (1 общая и 2 местных процедуры в день). Установлено, что ряд лечебно-оздоровительных процедур отпускался пациентам не по профилю основного заболевания. Доля расходов на санаторно-курортное лечение в структуре расходов на реабилитацию пострадавших на производстве составила 63,7%. Средняя выплата одному застрахованному составляет 25 607,3 руб., при среднем проценте утраты трудоспособности -23,9%, при этом, по наши расчетам, на 1% утраты трудоспособности приходится 1069 руб. в год. Снижение процента утраты трудоспособности в рублёвом эквиваленте составило до 139 рублей на человека в год. Расходы на санаторно-курортное лечение и обеспечение лекарственными препаратами составили, в среднем, 8 726,8 руб. на одного застрахованного рабочего в год.

Нами была рассчитана экономическая эффективность от проведения медико-организационных реформ, проведенных на табачном предприятии с начала 1999 по 2004 год. При снижении за этот период средней продолжительности случая временной нетрудоспособности на 1,4 дня (с 14,0 дней в 1999 году до 12,6 дней в 2004 году) при среднегодовом числе случаев (на 100 раб.) в 1999 - 118,8, в 2004 - 91,5 и дней (на 100 раб.) в 1999 - 1672,9, в 2004 - 1150,8 для всего предприятия общая экономическая эффективность от снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности (в среднем за год) составила около 15987325000 руб.

В работе дано обоснование предложенной системы гигиенического обеспечения профессиональной деятельности рабочих современного табачного производства. Определены производственные участки и технологические процессы, на которых имеется повышенный риск формирования различных заболеваний (участки распаковки и загрузки табака, процесс переработки бракованных изделий и др.), где отмечена необходимость гигиенического контроля за обеспечением герметизации, увлажнением сырья, предупреждения вторичного пылеобразования и др. В связи с повышенным пылевыделением, происходило ограничение времени выполнения данных операций (защита временем), организация смены работников, обслуживающих данный участок по круговой системе. Одним из основных требований защиты здоровья работников является использование спецодеясды и СИЗ (средства индивидуальной защиты), обеспечивающих не только предотвращение попадания пыли в дыхательные пути, но и прямой л человека (из-

за вероятности развития при этом О и усиление

контроля за их использованием. На других участках современного табачного производства концентрация табачной пыли не увеличена и может повышаться только при уборке рабочих мест, в связи с чем СИЗ применяются во время выполнения данных операций и осуществляется более частая гидроуборка рабочих мест и помещений этих цехов. Современные средства индивидуальной защиты органов дыхания (СИЗОД) классифицируются в соответствии с ГОСТ 12.4.034-2001, гармонизированным с европейским стандартом ЕК 133-90. На табачном производстве используются противоаэрозольные респираторы разных моделей, как отечественного («Лепесток», «Кама»), так и зарубежного производства.

Снижение уровня шума при помощи инженерно-технологических мероприятий практически невозможно, поскольку большинство машин по производству сигарет производится в странах Западной Европы и США, где требования к уровню технологического шума мягче, чем в России, а ПДУ (от 85 до 90 дБа) и технологическое оборудование соответствует именно этим требованиям. Наиболее оптимальный путь для предотвращения воздействия шума на организм работников -применение средств индивидуальной защиты органа слуха (СИЗОС), или антифонов. Все СИЗОС (противошумные вкладыши (беруши) и наушники) могут монтироваться с каской. Подбор СИЗОС осуществляется в зависимости от индивидуальных особенностей слуховых проходов работников или медицинских показаний.

В процессе исследования на примере Санкт-Петербурга и г. Кременчуга выявлены закономерности влияния сменности на уровень заболеваемости. Это потребовало разработки и внедрения специальных мероприятий (планирование ночных смен не более 2-3 подряд; отдых между сменами не менее 24 часов; наличие 1-2 свободных дней для совместного отдыха с семьей и др.).

С целью профилактики атопических профессиональных аллергических заболеваний нами выполнено скрининг-анкетирование по специальной программе (Артамонова В.Г., 2001), которое проводится при профессиональной ориентации рабочих табачного производства. Определены противопоказания при приеме на работу на участках с выраженным воздействием табачной пыли (хронические заболевания бронхо-легочной системы; патология уха, горла и носа; наличие аллергических заболеваний и симптомов; хронические заболевания кожи и подкожной клетчатки с частыми обострениями и др.).

Определение уровня сенсибилизации к табачному аллергену и оценка динамики изменения уровня сенсибилизации по мере увеличения стажа работы проводилась с применением специфических реакций (реакции повреждения базофилов, реакции торможения миграции лейкоцитов и определения специфического табачного иммуноглобулина Е иммуноферментным методом). Для раннего выявления заболеваний органов дыхания и ЛОР-органов кроме регулярных клиниче-

ских обследований осуществляется исследование функции внешнего дыхания с использованием компьютерной спирографии, регистрацией и анализом кривой «поток - объем». При оценке спирограмм особо учитывались такие «скоростные» параметры выдоха как: объёмная скорость форсированного выдоха в интервале 25%~75% форсированной жизненной ёмкости (ФЖЕЛ), мгновенные объёмные скорости после выдоха 25%, 50% и 75% ФЖЕЛ. Снижение данных показателей до 75%-80% от должных величин свидетельствует о наличии начальных признаков хронического бронхита и оценивалось нами как лёгкое экспираторное сужение дыхательных путей. Снижение объёма лёгких и объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) принималось как наличие выраженных патологических изменений. Снижение скоростных параметров может происходить уже на начальных стадиях развития бронхита, и раннее начато лечебно-профилактических мероприятий приводит к регрессу данных изменений.

Использование методов медико-экономического анализа, определение основных особенностей формирования бронхо-легочной патологии у работников табачного производства, позволило определить клиническую, медико-социальную и экономическую эффективность разработанных и внедренных организационно-управленческих форм и системных гигиенических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Современное табачное производство является одной из важных составляющих пищевой промышленности, в которой за последние годы продолжает возрастать общая численность работающих (в том числе женщин), совершенствуется и модернизируется технологический процесс с интенсификацией трудовой деятельности, возрастают объемы выпуска табачной продукции, возникают новые профессиональные факторы риска, влияющие на здоровье работающих. Это определяет необходимость научного анализа и обоснования системы гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности работающих, особенно в Северо-Западном регионе РФ, где сконцентрированы основные производственные предприятия мировых лидеров табачных компаний.

2. Результаты комплексных гигиенических исследований свидетельствуют, что приоритетным профессиональным фактором риска на современных табачных предприятиях (Санкт-Петербург, г Елец, г Кременчуг и др.) является длительное воздействие табачной пыли, не превышающей ПДК на большинстве участков (до 3 мг/м3), с концентрацией ее основных компонентов (никотин, ацетальдегид, винил-ацетат, метанол и др.) также не превышающих предельно допустимых величин. Уровень шума на большинстве рабочих мест превышает ПДУ на 2-4 дБа (ПДУ до 80 дБ), тяжесть и напряженность трудового

процесса в большинстве специальностей соответствуют классу 2 - 3.1. К организационно-технологическим неблагоприятным факторам профессиональной деятельности следует отнести сменный характер работы (более 8-12 часов с ночной сменой), высокую интенсивность трудового процесса с напряженными однообразными движениями, значительное число обслуживаемых движущихся механизмов, физиологически неблагоприятная рабочая поза (преимущественно стоя), постоянное воздействие шума, строгая необходимость присутствия на рабочем месте и др.

3. По субъективным оценкам рабочих основных табачных производств к ведущим неблагоприят ным факторам их трудовой деятельности следует отнести постоянное и чрезмерное воздействие шума (до 45,5%), отсутствие возможности свободного перемещения в течение рабочей смены (74,0%), утомительная рабочая поза стоя (73,5%), напряженный ритм и однообразие трудового процесса (69,0%), чрезмерное воздействие табачной пыли (61,3%) и др. При медико-социологическом обследовании выявлены неблагоприятные характеристики основных видов жизнедеятельности (высокий уровень психоэмоциональной напряженности, низкий уровень медицинской и технологической информированности о воздействии на их здоровье основных факторов окружающей и производственной среды, гигиенической грамотности, медико-профилактической активности и установок на здоровый образ жизни. Использование метода DATA MINING с логическим объединением выявленных характеристик образа жизни и производственных факторов позволяет разработать медико-социальный портрет кадрового рабочего табачного предприятия и способствует оптимизации и объективизации системы профессионального отбора и рациональному трудоустройству.

4. Результаты медико-социологического анализа свидетельствуют, что по субъективным оценкам наибольшее влияние профессиональные факторы табачного производства оказывают на формирование патологии костно-мышечной системы (г = 0,44, р < 0,05), болезней органов пищеварения (г = 0,43, р < 0,05), системы кровообращения (г = 0,36, р < 0,05), органов дыхания (г = 0,35, р < 0,05). Значительная часть работающих отмечает неблагоприятное влияние фактора сменности (особенно ночной смены), способствующего формированию заболеваний кровообращения (84,5%), патологии органов пищеварения (71,9%), заболеваний мочеполовой системы (63,6%).

5. В структуре заболеваемости с ВУТ у работников табачного производства в Санкт-Петербурге преобладает доля заболеваний органов дыхания (от 53,3% в 1998 до 44,6% в 2004, соответственно), болезней костно-мышечной системы (от 8,8% в 1998 до 12,4% в 2004, соответственно), болезней органов пищеварения (от 5,1% в 1998 до 6,5% в 2004, соответственно), болезней системы кровообращения (от 4,3% в 1998 до 4,6% в 2004, соответственно), болезней нервной системы (от 3,6% в

1998 до 4,2% в 2004, соответственно) и др. Отмечается высокий удельный вес травм и отравлений (от 6,1% до 8,3% в динамике по годам). В структуре заболеваемости выявлены значительные различия на предприятиях табачной промышленности, расположенных в различных климато-географических регионах (Санкт-Петербург, г. Елец (Россия) и г. Кременчуг (Украина), особенно по заболеваниям органов дыхания. Возрастает число и длительность случаев заболевания дыхательных путей (пневмония, ОРВИ, острые заболевания ВДП) с увеличением уровня экспозиции и стажа у работников основного производства, что является следствием снижения иммунологической реактивности. Анализ ЛОР-заболеваемости показал, что табачная пыль оказывает неблагоприятное влияние на течение хронических заболеваний верхних дыхательных пугей и ЛОР-органов (фарингит, тонзиллит и др.), приводя к развитию распространённых субатрофических процессов. Это дает возможность заболевания верхних дыхательных путей отнести к производственно обусловленным (имеющим неблагоприятное развитие под воздействием производственного фактора).

6. В процессе исследования не получено достоверных данных о возможности развития пылевого бронхита под влиянием табачной пыли в концентрациях, не превышающих ПДК. Однако сочетанное влияние табачной пыли и курения, особенно на фоне хронических заболеваний ВДП, приводит к развитию или прогрессированию уже имеющегося хронического бронхита с вентиляционными нарушениями по обструк-тивному типу. Уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности в группе болезней органов дыхания у рабочих (несмотря на положительную динамику снижения удельного веса данной группы в Санкт-Петербурге и уменьшению дней нетрудоспособности (с 692,8 дн. в 1999 до 450,3 дн. на 100 раб. в 2004) остается достаточно высоким в основных цехах по таким заболеваниям как ОРЗ и грипп, острый фарингит и тонзиллит, бронхообструктивные заболевания. Остается достаточно высокой и средняя продолжительность одного случая временной утраты трудоспособности при ОРЗ и гриппе (до 9,3 дней), пневмонии (до 35,7 дней), бронхообструктивных заболеваниях (до 27,1 дня). Курение, наличие хронического воспалительного процесса в бронхиальном дереве или верхних дыхательных путях наряду с отягощённым аллергологическим анамнезом являются факторами риска развития профессиональной астмы, возникновение которой возможно и при «низких» концентрациях табачной пыли. В связи с этим, наличие хронических субатрофических заболеваний верхнего отдела дыхательных путей является противопоказанием для приёма на работу в контакте с табачной пылью.

7. Установлена производственная взаимосвязь и влияние особенностей профессиональной деятельности и технологического процесса на формирование заболеваний костно-мышечной системы. Отмечается высокий удельный вес этой патологии в структуре ЗВУТ (Санкт-

Петербург - 12,4%), причем, с момента перехода на 2-сменный режим работы отмечается тенденция к увеличению их доли в структуре ЗВУТ.

8. Выявлены закономерности развития заболеваний в зависимости от тяжести и интенсивности трудового процесса. Заболеваемость в Санкт-Петербурге выше в производственных подразделениях (сига-ретно-папиросный и цех подготовки табака). Имеется преобладание почти в 2 раза, в сравнении с другими цехами, как числа дней, так и случаев временной утраты трудоспособности при расчете на 100 работающих (в 2004 году 114,8 и 113,0 случаев и 1463,5 и 1371,9 дней, соответственно), что подтверждает вывод о влиянии факторов производственного процесса на уровень и структуру (чаще болезни органов дыхания, пищеварения, костно-мьттнечной системы, системы кровообращения) заболеваемости.

9. Общий уровень заболеваемости женщин (случаи в 1998 - 125,0 и в 2004 - 113,1 на 100 раб.; дни в 1998 - 1692,9 и в 2004 - 1356,8 на 100 раб.) значительно выше, чем у мужчин (случаи в 1998 - 76,1 ив 2004 - 81,9 на 100 раб.; дни в 1998 - 1096.8 и в 2004 - 1059.3 на 100 раб.) В то же время у мужчин выше уровень ЗВУТ среди болезней органов дыхания, травм и отравлений. Заболеваемость женщин на протяжении 4-х лет анализируемого периода была значительно выше в группе болезней мочеполовой системы, особенно невоспалительных заболеваний шейки матки (1998 - 2.2 сл., 2004 - 7.1 сл. на 100 раб.).

10. Исследования функции внешнего дыхания свидетельствуют о наличии обструктивных изменений у работников табачного производства. Скоростные показатели форсированного выдоха у курящих имеют тенденцию к снижению практически во всех экспозиционных группах. Это может быть связано с постоянным (в течении всей рабочей смены) воздействием табачной пыли, что приводит у курящих работников к статистически значимому снижению проходимости дыхательных путей на уровне дистальных бронхов и является фактором риска развития обструктивных заболеваний дыхательных путей, особенно у рабочих с длительным стажем работы. Наличие хронических заболеваний верхних дыхательных путей является дополнительным фактором риска развития бронхообструктивной патологии. Наибольшее значение данный фактор риска приобретает в условиях воздействия табачной пыли в концентрациях на уровне предельно допустимых значений и выше (3-6 мг/м3). Это обуславливает необходимость предъявления более жестких требований к состоянию здоровья данной группы работников при профосмотрах.

11. Установлено, что в первые годы работы на табачном производстве у работников преобладают реакции немедленного типа, а сенсибилизация к табачному аллергену развивается в той или иной степени у 63,5% работников. В последующие 5 лет появляется иммунологическая толерантность, при этом отсутствие сенсибилизации к табачному

аллергену отмечается у 60% работающих. При стаже работы более 10 лет нарастает процент работников, у которых выявлена гиперчувствительность к табачному аллергену по замедленному и смешанному типам. Развитие сенсибилизации происходит, даже если концентрация табачной ныли в воздухе рабочей зоны не превышает ПДК. Отсутствует связь между курением и концентрацией специфического табачного IgE в сыворотке крови работников табачного производства, что может свидетельствовать об отсутствии перекрёстных аллергических реакций между табачным дымом и табачной пылью.

12. При изучении патогенетических механизмов развития заболеваний дыхательных путей было установлено, что под влиянием неблагоприятных производственных факторов в иммунной системе работников происходят адаптационные изменения, направленные на элли-минацию чужеродного антигена. Врождённая предрасположенность к гиперэргическим реакциям обусловливает срыв адаптационных механизмов в первые годы работы и приводит к развитию аллергических реакций I типа и атопической бронхиальной астмы. Истощение нормальных адаптационных механизмов происходит при стаже работы более 10 лет, и при наличии факторов риска приводит к развитию профессиональной астмы, в патогенезе которой основную роль играют реакции III и IV типа, а при сочетании с инфекцией - к развитию смешанной астмы.

13. Разработанная и внедренная в систему комплексного гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности рабочих табачных производств организационно-функциональная управленческая модель позволила оптимизировать систему профессиональной ориентации и профотбора, внедрить гигиенические и лечебно-оздоровительные мероприятия при совершенствовании технологического процесса, осуществить этапное рациональное ведение лечебного процесса с мониторингом заболеваемости, объективизировать экспертизу нетрудоспособности, обеспечить качество и доступность разнообразных лечебно-оздоровительных услуг, сократить уровень временной утраты трудоспособности и снизить среднюю длительность нетрудоспособности, оптимизировать систему учета и медицинского освидетельствования рабочих групп профессионального риска. Доказана гигиеническая, клиническая, медико-социальная и экономическая эффективность организационного эксперимента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Министерству здравоохранения и социального развития РФ, Центральному комитету независимых профсоюзов, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, территориальным комитетам по здравоохранению разработать нормативно-методические документы, определяющие роль и значение систе-

мы медико-санитарного обеспечения работающих на промышленных предприятиях, порядок взаимодействия и преемственности ведомственных и муниципальных медицинских учреждений на уровне первичной медицинской помощи. Необходимо организационно-нормативное и финансовое обеспечение раннего выявления, регистрации и мониторинга заболеваний с временной утратой трудоспособности, профессиональных и производственно обусловленных заболеваний во взаимосвязи с факторами риска производственной среды и основных видов жизнедеятельности рабочих (особенно работающих женщин).

2. Администрации табачного концерна ООО «Петро» и руководителям медико-санитарной части в комплексных программах экономического и социального развития табачных производств предусмотреть организационно-технологические мероприятия по снижению концентрации табачной пыли в рабочей зоне (загрузки сырья на конвейер, при варке «соусов» и на участках переработки брака); снижению шума и проведению работ по шумоизоляции на конвейерных линиях; оптимизацию режимов трудового процесса (занятости не более 7-8 часов за рабочую смену) и обустройство рабочего места в соответствии с гигиеническими и физиологическими требованиями. Разработать и внедрить программу производственного контроля за условиями труда рабочих, занятых в основных цехах табачного производства. С учетом апробированной в данном исследовании методикой выявления и формирования групп риска рабочих (со стажем работы в табачном производстве - 10 лет и более), профессиональная ориентация, профессиональный отбор и рациональное трудоустройство должны осуществляться специатистами медико-санитарной части с учетом выявленных медицинских противопоказаний.

3. Главным врачам медико-санитарных частей и руководителям здравпунктов табачных предприятий совместно с муниципальными ам-булаторно-поликлиническими и стационарными медицинскими учреждениями разработать комплексную систему регистрации и учета заболеваемости с временной утратой трудоспособности рабочих, обеспечивающую преемственность при оказании этапной первичной медико-санитарной помощи в различных медицинских учреждениях. В качестве общих и медицинских документов, при этом, рационально использовать единую медицинскую карту рабочего, предложенные стандарты медицинской помощи при заболеваниях и травмах, критерии экспертизы качества и эффективности медицинской деятельности. На предприятиях табачной отрасли в различных регионах России может быть использована предложенная организационно-функциональная и управленческая модель гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности рабочих, внедрение которой обеспечит гигиеническую, медико-социальную и экономическую эффективность в условиях современного табачного производства.

4. Врачам-специалистам медико-санитарной части и врачам общей врачебной практики при проведении периодических медицинских освидетельствований необходимо учитывать гигиенические условия профессиональной деятельности (которые являются высоким риском производственно-обусловленной патологии). Особенно следует обращать внимание на факторы риска формирования патологии органов дыхания, костно-мышечной системы, органов пищеварения и системы кровообращения. С целью выявления изменений в бронхо-легочной системе при воздействии табачной пыли рекомендуется использование функционального исследования механических свойств аппарата вентиляции на основе спирометрии методом «петля - поток - объем». С учетом патогенетических особенностей для диагностики степени сенсибилизации к табачному аллергену и с целью раннего выявления профессиональных аллергозов необходимо проведение аллергологи-ческого тестирования работников. Наиболее целесообразным для массового обследования является иммуноферментный метод определения специфического иммуноглобулина Е, при выявлении высоких концентраций которого необходима постановка работников на диспансерный учёт и проведение индивидуальных лечебно-оздоровительных мероприятий. В случае повторного обнаружения высоких титров антител к табачному аллергену необходимо рациональное трудоустройство. Для выявления сенсибилизации работников к табачному аллергену и оценки динамики изменения уровня сенсибилизации по мере увеличения стажа, для выяснения механизма её возникновения и решения вопроса о связи заболевания с профессией, целесообразно использовать такие лабораторные методы, как реакция специфического повреждения базофилов и реакция торможения миграции лейкоцитов.

5. Администрациям, профсоюзным комитетам и руководителям медико-санитарных частей табачных предприятий необходимо предусмотреть дополнительное выделение финансовых средств на профилактическую деятельность и комплексное индивидуальное оздоровление рабочих по предложенным методикам. Разработка и внедрение лечебно-оздоровительных и гигиенических мероприятий, направленных на снижение ЗВУТ, предусматривает координацию территориальных и ведомственных медицинских учреждений, их комплексиро-вание с учреждениями федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Предложенные и апробированные организационные формы и методы гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности рабочих могут быть использованы при подготовке врачей различных специальностей в системе последипломного образования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Божков И.А. Проблемы профилактики профессиональных заболеваний у работников табачного производства / В. Г. Артамонова, М. А. Севастьянов, И. А. Божков, И. О. Третьяк // Региональные проблемы профилактической медицины: Матер, междунар. научн. конф. -

B. Новгород, 1999. - С. 55-56.

2. Божков И.А. Экспертиза трудоспособности на современном табачном производстве / М. А. Севастьянов, И. А. Божков, С. С. Ноянов //Экология и развитие стран Балтийского региона: Сб. научн. тр.

V междунар. конф. - Кронштадт - Котка, 2000. - С. 123-124.

3. Божков И.А. Профилактика профессиональных заболеваний у работников табачного производства / М. А. Севастьянов, И. А. Божков // Экология и развитие стран Балтийского региона: Сб. научн. тр.

V Международной конференции. - Кронштадт - Котка, 2000. -

C.162-163.

4. Божков И.А. Проблемы профессиональной патологии в современных условиях табачного производства / М. А. Севастьянов, В. Г. Артамонова, И. А. Божков // Медицина труда на пороге XXI века: Сб. научн. тр. - СПб, 2000. - С. 6.

5. Божков И.А Иммунологические маркеры профессиональных заболеваний дыхательных путей у работников современного табачного производства / М. А. Севастьянов, И. А. Божков // Матер, всероссийского съезда профпатологов. - Тольятти, 2000. - С. 117.

6. Божков И.А. Проблемы профилактики профессиональных заболеваний органов дыхания у работников табачного производства / И. А. Божков, М. А. Севастьянов // Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного региона: Матер, науч.-практ. конф. - СПб, 2000. - С. 107.

7. Божков И.А. Ведение пациентов с временной утратой трудоспособности на современном табачном производстве / М. А. Севастьянов, И. А. Божков // Актуальные вопросы экспертизы нетрудоспособности: Сб. тр. науч.-практ. конф. - СПб, 2000. - С. 32-37.

8. Божков И.А. Первая помощь спасения жизни на производстве и в быту: Метод, рекоменд. - СПб, 2000 - 32 с.

9. Божков И.А. Организация оказания медицинской помощи работникам промышленного предприятия на догоспитальном этапе / И. А. Божков, М. А. Севастьянов // Алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе: Матер. II Российского научного форума. - Москва, 2001. - С. 5-6.

10. Божков И.А. Проблемы амбулаторной помощи и экспертизы трудоспособности работников современного промышленного предприятия - табачной фабрики ОАО «Петро» // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научн. тр. - СПб, 2001.- Вып. 6. - С. 55-57.

11. Божков H.A. Раннее выявление аллергических заболеваний у работников современного табачного производства / Л. Б. Гайковая, М. А. Севастьянов, И. А. Божков // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научн. тр. - СПб, 2001. - Вып. 6. - С. 57-58.

12. Божков И,А, Особенности иммунного ответа у работников современного табачного производства / В. Г. Артамонова. Л. Б. Гайковая, М. А. Севастьянов, И. А. Божков // Мед. иммунология. - 2002. -Т. 4, № 2. - С. 320.

13. Божков H.A. Результаты скринингового обследования работников табачного производства на содержание IgE к антигенам табака // Мед. иммунология. - 2002. - Т. 4, № 2. - С. 321 - 322

14. Божков И.А. Принципы оказания амбулаторной помоши и организации экспертизы трудоспособности на современном табачном производстве / В. Г. Артамонова, И. А. Божков, В. С Лучкевич // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2002. - №. 4. - С. 18-22.

15. Божков H.A. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работников современных табачных производств / И. А. Божков, М.А.Севастьянов // Профессия и здоровье: Сб. матер. IВсероссийского конгресса. - М., 2002. - С. 93-94.

16. Божков И.А. Динамический анализ заболеваемости на современном табачном производстве / И. А. Божков, М. А. Севастьянов // Профессия и здоровье: Сб. матер. I Всероссийского конгресса. - М., 2002.-С. 419-420.

17. Божков И.А. Обоснование производственно-обусловленного характера хронических заболеваний верхних дыхательных путей в условиях воздействия табачной пыли // Проблемы охраны здоровья населения и окруж. среды: Матер, науч.-практ. конф. - СПб, 2002. - С. 36-37.

18. Божков И.А. Диагностическая значимость исследования функции внешнего дыхания для раннего выявления хронической обструк-тивной болезни легких у работающих в условиях воздействия пыли // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды: Матер, науч.-практ. конф. - СПб, 2002,- С. 35-36.

19. Божков И.А. Гигиеническая оценка вредных производственных факторов и производственных процессов, опасных для репродуктивного здоровья человека / О. В. Сивочалова, Э. И. Денисов, В. П. Чащин, Б. А. Курляндский, И. А. Божков и др // Метод, рекоменд., утв. Департаментом государств, сан.-эпид. надзора Министерства здравоохранения РФ № 11 - 8/240 - 09 от 12.07.2002. - М., 2002. - 16 с.

20. Божков И.А. Ранняя диагностика и пути профилактики заболеваний органов дыхания у работников современного табачного производства / В. Г. Артамонова, М. А. Севастьянов, И. А. Божков // Пособие для врачей (утверждено на заседании бюро секции «Гигиена» Ученого Совета МЗ РФ, протокол №3 от 04 июня 2002). - СПб: СПбГМА, 2002.-13 с.

21. Божков И.А. Применение иммуноферментного метода определения аллергенспецифического иммуноглобулина Е при массовых обследованиях работников табачного производства / В. Г. Артамонова, Л. Б. Гайковая, М. А. Севастьянов, И. А. Божков // Медицина труда и промышленная экология. - 2002. - № 8. - С. 24-28.

22. Божков И.А. Экспертиза временной и профессиональной нетрудоспособности на современной табачном производстве / В. Г. Артамонова, И. А. Божков, В. С. Лучкевич // Общественное здоровье и здравоохранение. Мечниковские чтения: Сб. науч. тр. - СПб, 2002 - С. 48-54.

23. Божков И.А. Влияние производственных факторов на развитие заболеваний с утратой трудоспособности и оказание амбулаторной помощи работникам современного промышленного предприятия // Общественное здоровье и здравоохранение. Мечниковские чтения: Сб. науч. тр. - СПб, 2002. - С. 149-152.

24. Божков И.А. Принципы оказания первичной медико-социальной помощи на современном табачном производстве /И. А. Божков, В. С. Лучкевич, М. А. Севастьянов // Общественное здоровье и здравоохранение: Мечниковские чтения: Сб. науч. тр. - СПб, 2002. - С. 152155.

25. Божков И.А. Применение медико-экспертных формуляров в лечении урологических заболеваний у пациентов в условиях современного табачного производства / И. А. Божков, Р. В. Гамазков // Общественное здоровье и здравоохранение. Мечниковские чтения: Сб. науч. тр. - СПб, 2002. - С. 156-157.

26. Божков И.А. Принципы поэтапного амбулаюрною ведения пациентов на современном табачном производстве / И. А. Божков, М. А, Севастьянов // Общественное здоровье и здравоохранение. Мечниковские чтения: Сб. науч. тр. - СПб, 2002. - С. 157-158.

27. Божков И.А. Оказание амбулаторной помощи и организация экспертизы трудоспособности на табачном производстве / В. Г. Артамонова, И. А. Божков, В. С. Лучкевич // Вестник государственного социального страхования.- 2002. - № 10. - С. 53-55.

28. Божков И.А. Ранний диагноз - путь к здоровью и экономии средств социального страхования / И. А. Божков, И. А. Водолина // Вестник гос. соц. страхования. - 2002. - № 12. - С. 14-17.

29. Божков И.А. Проблемы оценки эффективности реабилитационных мероприятий в профпатологии / И. А. Божков, И. А. Водолина, М. А. Севастьянов // Профессия и здоровье: Матер. II Всероссийского конгресса. - М., 2004. - С. 179-180.

30. Божков И.А. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности работников современных табачных производств / К. С. Лопатин, И. А. Божков, В. С. Лучкевич, М. А. Севастьянов // Профессия и здоровье: Матер. II Всероссийского конгресса. - М., 2004.-С. 223-224.

31. Божков И.А. Производственно обусловленный характер забо-

леваний верхних дыхательных путей на современном табачном предприятии / И. А. Божков, В. С. Лучкевич, М. А. Севастьянов // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2004. - № 2, - С. 67-69.

32. Божков И.А. Риск сенсибилизации к профессиональным аллергенам у работников современного табачного производства / В. Г. Артамонова, Л. Б. Г айковая, И. А. Божков, М. А. Севастьянов // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2004. - № 3. - С. 34-37.

33. Божков И.А. Управление медицинскими услугами на современном промышленном предприятии / И. А. Божков, М. А. Севастьянов // Экономика и управление в сфере услуг: перспективы развития: Матер, ежегодной межвузовской науч.-практ. конф. - СПб, 2004.

- С. 66-70.

34. Божков И.А. Логистика лабораторных исследований в сфере медицинских услуг / И. А. Божков, И. Ю. Георгиев, К. С. Лопатин, С. А. Божкова И Экономика и управление в сфере услуг: перспективы развития: Матер, ежегодной межвузовской науч.-практ. конф. - СПб, 2004. - С. 74-76.

35. Божков И.А. Современные подходы к организации лабораторных исследований / И. А. Божков, С. А. Божкова И. Ю. Георгиев, К. С. Лопатин // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр.

- Вып. 9. - СПб, 2004. - С. 142-144.

36. Божков И.А. Оценка экономической эффективности реабилитационных мероприятий в профпатологии / И. А. Божков, М.А.Севастьянов, Л. А. Меркурьева // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов: Матер, науч.-практ. конф. - СПб, 2004. - С. 34-37.

37. Божков И.А. Медицина труда на современном табачном производстве: Монография / В. Г. Артамонова, И. А. Божков, В. С. Лучкевич, М. А. Севастьянов. - СПб, 2004. - 148 с.

38. Божков И.А. Клинико-амбулаторные формуляры ведения пациентов с временной утратой трудоспособности медицинской службой современного промышленного предприятия / И.А. Божков, В. С. Лучкевич, М. А. Севастьянов // Справочник (руководство для врачей). - СПб, 2004,- 131 с.

39. Божков И.А. Квалификационные тестовые задания для подготовки и аттестации по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» / В. С. Лучкевич, И. В. Поляков, В. П. Романюк, И. А. Божков и др. // Учебное пособие. - СПб: СПбГМА, 2005.- 242 с.

40. Божков И.А. Организация первичной медико-социальной помощи городскому населению / В. С. Лучкевич, И. В. Поляков, А. С. Твердохлебов, И. А. Божков и др. // Учебное пособие. - СПб: СПбГМА, 2005,-139 с.

41. Божков И.А. Медико-социальный портрет работников современного табачного производства / И. А. Божков, В. С. Лучкевич, М. А. Севастьянов // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2005. - № 1. - С. 56-60.

42. Божков И.А. Опыт реализации концепции развития лабораторной службы на примере медико-санитарной части // Экология и развитие стран Балтийского региона: Матер, междунар. конф. - 2005. - С. 25.

43. Божков И.А. Влияние режима труда на заболеваемость с временной утратой трудоспособности работников современных табачных производств / И. А. Божков, К. С. Лопатин, В. С. Лучкевич, М. А. Севастьянов // Гигиена и санитария. - 2005. - №1. - С. 25-27.

44. Божков И.А. Преаналитический этап лабораторных исследований в ежедневной практике врача-клинициста / И. А. Божков, С. А. Божкова, Е. В. Воронина, М. Ю. Коршунов, И. Ю. Георгиев // Метод, рекоменд. (утв. Комитетом по здрав. Правительства Ленинградской области № 36/15 от 18.05.2005). - СПб, 2005. - 25с.

45. Божков И.А. Материалы для подготовки и квалификационной аттестации по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» / В. С. Лучкевич, И. В. Поляков, В. П. Романюк, И. А. Божков и др. // Учебное пособие. - СПб: СПбГМА, 2005. - 288 с.

46. Bozhkov I.A. Materials for preparetion and qualifying certifications on the speciality "Public health and public health service" / V. S. Luch-kevich, Т. V. Poljakov, V. P. Romanjuk, I. A. Bozhkov etc. // The manual. -St.-Petersburg, 2005. - 272 p.

47. Божков И.А. Медико-социальные аспекты улучшения качесша жизни работников современного табачного производства / В. Г. Артамонова, И. А. Божков, М. А. Севастьянов, Т. В. Михайлова // Федеральный справочник «Социальная сфера России. Здравоохранение России». - М., спец. выпуск 6, 2005. - С. 451-452.

48. Bozhkov Т. A. The organization of the primary medical-social aid to the urban population / V. S. Luchkevich, I. V. Poljakov, I. A. Bozhkov // The manual. - St.-Petersburg, 2005. - 111 p.

49. Bozhkov I.A. Qulification test tasks for preparetion and certification on the speciality "Public health and public health service" / V. S. Luchkevich, I. V. Poljakov, I. A. Bozhkov // The manual. - Saint-Petersburg, 2005. - 235 p.

50. Божков И.А. Мониторинг заболеваний верхних дыхательных путей у работников современного табачного производства и обоснование их производственно обусловленного характера / В. Г. Артамонова, И. А. Божков, В. С. Лучкевич, М. А. Севастьянов // Медицина труда и промышленная экология. - 2005. - № 8. - С. 23-27.

51. Божков И.А. Сравнительная оценка заболеваемости среди мужчин и женщин на современном табачном производстве // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2005. - № 2. - С. 175-177.

Божков Игорь Александрович. Научное обоснование системы гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности работающих на современных табачных производствах // Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.50 - медицина труда и 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение. - Санкт-Петербург, 2005. - 46 с.

_ЛП № 020496_

Подписано в печать 30.06.2005 г. Заказ № 94-Формат бумаги 60><84/16. Тираж 100 экз. Усл.-печ. л. 2,0. Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Типография ООО «Берсерк» 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47.

РНБ Русский фонд

2006-4 15170

Актуальность проблемы. На современном этапе концептуального развития здравоохранения одним из важнейших направлений является обоснование мероприятий по снижению уровня заболеваемости среди различных групп населения (Щепин О.П., 2002; Денисов И.Н., 2002; Изморов Н.Ф., 2003; Лисицын Ю.П., 2003; Стародубов В.И., 2003, 2004; Шабров A.B., 2004; Артамонова В.Г., 2004; Маймулов В.Г., 2004; Медик В.А., 2004; Кучеренко В.З., 2004; Пузин С.Н., 2004; Поляков И.В., 2005; Вишняков Н.И., 2005; Орел В.И. 2005; Гринченко А .Я., 2005; Михайлова Ю.В., 2005 и др.). Актуальным остается изучение распространенности и факторов риска формирования различных форм патологии среди профессиональных групп работающих на современных промышленных предприятиях (Артамонова В.Г., 1999, 2004; Княжив В.А., 1999; Изморов Н.Ф., 2002, 2005; Суворов И.М., 2002; Рет-невВ.М. 2003; ЧащинВ.П., 2003; Измерова Н.И., 2003; Шляхецкий Н.С., 2003; Курляндский Б.А., 2004; Сивочалова О.В., 2004; ИгнатюкА.Н., 2004; Свидовый В.И., 2004; Нехорошев A.C., 2004 и др.). Необходима разработка организационных мероприятий по раннему выявлению, профилактике и лечению промышленных рабочих с наиболее распространенными формами хронических заболеваний. Нуждаются в обосновании комплексные клинико-организационные и гигиенические мероприятия, направленные на оптимизацию системы охраны труда при частичной или полной реконструкции промышленных предприятий.

Многообразное воздействие на организм работающих новых факторов производственной среды, токсических веществ, аллергенов, аэрозолей сложного состава на фоне нарастания информационных нагрузок и психоэмоционального напряжения, способствуют трансформации имеющихся форм профессиональных заболеваний и расширения спектра производственно обусловленной патологии (Матюхин В.В., 2001; Тарасова JI.A., 2003 и др.). Изменяется структура профессиональных заболеваний, возрастает удельный вес легко выраженных и стертых форм заболеваний, своевременная диагностика которых значительно затруднена. Высоким остается уровень производственного травматизма (Николаев М.Е., 2003 и др.). С упразднением системы медико-санитарных частей и цеховых врачей значительно снизились показатели качества и эффективности медико-социального обеспечения кадровых рабочих.

В последние годы в связи с полной реконструкцией технологической системы табачного производства, внедрением новых организационно-правовых форм управления и обеспечения безопасности трудовой деятельности, возникла необходимость проведения гигиенического и медико-социального анализа факторов риска, влияющих на формирование заболеваемости среди различных профессиональных групп этой важной отрасли, относящейся к предприятиям пищевой промышленности.

Ранее выполненные исследования свидетельствуют, что производственная пыль (в том числе табачная) и ее ингредиенты вызывают поражение органов дыхания, кожных покровов рабочих, что проявляется развитием профессиональных заболеваний с временной и стойкой утратой трудоспособности (Тартаковский В.И. и др. 1982; Федосеева З.А., 1988; Измерова Н.И., 1990; Хакбердыев К.Х., 1991; Артамонова В.Г., 1997; ЧащинВ.П., 1997; Шляхецкий Н.С., 1998; Р1з11\уюкВ., 1997; ВЫяеу, 1999 и др.). Спектр изученных публикаций в основном посвящен вопросам гигиенической регламентации и идентификации вредных факторов производства с позиций устаревших и неадекватных современному состоянию медицины труда регламентов и требований.

В настоящее время табачная промышленность в Санкт-Петербурге и Ленинградской области является одной из наиболее динамично развивающихся отраслей пищевой промышленности, а число работников, занятых в данной отрасли, постоянно растёт.

Рост профессиональной заболеваемости, работа в тяжелых, вредных условиях табачного производства сопровождается высоким уровнем временной утраты трудоспособности, связанной с производственно обусловленными заболеваниями. Однако крайне мало исследований, отражающих динамику заболеваемости рабочих табачного производства, отсутствуют должные научно обоснованные организационные формы этапного амбулаторного медицинского обслуживания кадровых рабочих. Нуждаются в дальнейшем изучении патогенетические механизмы формирования патологии у работающих при длительном воздействии факторов риска непрерывного табачного технологического процесса. Необходимо обоснование нормативно-правовых принципов профессиональной ориентации, профпригодности, рационального трудоустройства работников, оптимизации организационных форм индивидуальной и профессиональной профилактики на современном табачном производстве.

Цель исследования - научное обоснование системы гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности и изучение патогенетических механизмов формирования патологии у работающих на современных табачных производствах.

Задачи исследования:

- разработать и внедрить комплексную программу гигиенического, клинического и медико-социального анализа влияния факторов риска производственной деятельности на показатели здоровья рабочих ведущих профессиональных групп;

- представить гигиеническую оценку условий труда и технологического процесса в основных цехах изготовления табачных изделий с выделением приоритетной значимости ведущих факторов риска (по степени их силы и длительности действия) на предприятиях, расположенных в различных медико-географических регионах;

- провести медико-социологическое исследование с изучением особенностей основных видов жизнедеятельности, уровня медицинской информированности и профилактической активности рабочих табачных предприятий;

- проанализировать структуру, уровень и динамику заболеваемости с временной утратой трудоспособности с учетом специфических условий и режима трудовой деятельности на различных предприятиях табачной отрасли;

- изучить клинико-профессиональные особенности формирования брон-хо-легочной патологии с оценкой патогенетических механизмов формирования заболеваний (с использованием результатов клинических, функционально-диагностических, рентгенологических и иммунологических методов исследования) среди кадровых рабочих;

- исследовать состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета с использованием комплекса методов 1 и II уровней с идентификацией типов гиперчувствительности к производственным антигенам;

- разработать и внедрить стандарты клинико-диагностических обследований и экспертные формуляры лечебно-реабилитационных и оздоровительных мероприятий при мониторинге клинических состояний и здоровья у рабочих ведущих профессий в различные возрастно-стажевые периоды их трудовой деятельности на предприятиях табачной отрасли;

- дать научное обоснование системы гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности работающих, предложить организационные формы этапной реструктуризации первичной медико-санитарной помощи, оценить медико-социальную и экономическую эффективность используемых методов профилактики.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключаются в том, что впервые представлена гигиеническая и медико-социальная оценка влияния специфических профессиональных факторов риска на уровень и структуру заболеваемости рабочих современного табачного производства. Определена степень приоритетности воздействия факторов производственной деятельности при формировании наиболее распространенных заболеваний. Дана детальная гигиеническая характеристика условий труда и технологического процесса в основных цехах изготовления табачных изделий, расположенных в различных медико-географических регионах. Впервые представлены результаты медико-социологического анализа с выявлением особенностей образа жизни, уровня медицинской информированности и медико-профилактической активности рабочих табачного предприятия. Впервые по материалам 3 крупных табачных предприятий исследована динамика и структура заболеваемости работников, проведен анализ профессиональных особенностей заболеваемости мужчин и женщин на табачных предприятиях с оценкой влияния факторов производственной деятельности на репродуктивное здоровье женщин.

Изучены и диагностированы клинико-функциональные признаки и доно-зологические состояния при хронических обструктивных бронхитах, бронхиальной астме и риносинусопатиях с определением наличия взаимосвязи между их формированием и трудовой деятельностью в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов. Установлены взаимосвязь и характер изменений некоторых показателей функции внешнего дыхания и им-мунограммы у работающих в условиях воздействия табачной пыли. Представлено гигиеническое, клиническое и клинико-иммунологическое обоснование профессиональной обусловленности формирования патологии органов дыхания (в том числе бронхиальной астмы) у рабочих в условиях длительного воздействия факторов риска современного табачного производства.

Впервые разработана и внедрена комплексная экспертная система амбулаторного ведения сотрудников, имевших заболевания с временной утратой трудоспособности. Внедрены стандарты клинико-диагностических обследований и экспертные формуляры лечебно-реабилитационных и оздоровительных мероприятий. Осуществлен мониторинг заболеваемости и клинических состояний рабочих ведущих профессий в различные возрастно-стажевые периоды их трудовой деятельности на предприятиях табачной отрасли.

Проведена комплексная оценка состояния иммунной системы рабочих различных профессиональных групп с выявлением степени участия иммунной системы в формировании заболеваний органов дыхания у рабочих табачного производства.

Впервые обоснованы организационные принципы реабилитации работников и профилактики профессиональных заболеваний с формированием банка компьютерных данных индивидуальных медико-социальных профилей рабочих основных цехов табачного производства.

Впервые представлено научное обоснование системы гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности работающих, разработаны и внедрены организационные формы этапной реструктуризации первичной медико-санитарной помощи рабочим на табачных предприятиях и дана оценка медико-социальной и экономической эффективности проводимых лечебно-профилактических и гигиенических мероприятий.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими обосновать и представить в органы и учреждения практического здравоохранения объективную, информацию о формировании патологии на табачном производстве, о состоянии здоровья различных профессиональных групп работников, с учетом региональных и производственных особенностей предприятий.

Данные комплексной гигиенической оценки технологического процесса производства табачных изделий позволяют врачам гигиенистам определять приоритетные направления по профилактике и снижению заболеваемости рабочих, проводить эффективные мероприятия индивидуальной и профессиональной профилактики. Результаты гигиенических, клинико-диагностических и иммунологических исследований позволяют врачам различных специальностей осуществлять профессиональную ориентацию, оценку профессиональной пригодности и рациональное трудоустройство рабочих, занятых в табачной отрасли. Предложенная организационно-функциональная модель амбулаторного динамического наблюдения за рабочими, имеющими временную утрату трудоспособности, позволяет врачам оптимизировать учетно-отчетные формы документации, осуществлять объективную экспертизу качества, своевременности и эффективности первичной медико-санитарной помощи.

Выявленные патогенетические механизмы развития бронхолегочной патологии, гигиенические и медико-социальные особенности влияния факторов риска профессиональной деятельности, образа жизни и заболеваемости рабочих позволяют оптимизировать управление качеством медицинской помощи, проводить комплексное планирование оздоровительных и лечебно-реабилитационных мероприятий, осуществлять социально-экономическое развитие табачной отрасли.

Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов здравоохранения (федерального и регионального уровней), в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях Санкт-Петербурга, реализованы на ряде крупных предприятий табачной отрасли в России (Санкт-Петербург, Москва, г. Елец) и Украины (г. Кременчуг). Результаты работы использованы при подготовке ряда методических и программно-целевых документов, направленных на совершенствование медицинского обслуживания работников пищевой промышленности на федеральном, региональном и территориальном уровнях (в Санкт-Петербурге, Ленинградской области, Северо-Западном федеральном округе, в Центральном комитете профсоюзов работников агропромышленного комплекса РФ в Москве), при составлении планов основных направлений и организационных мероприятий Регионального отделения Фонда социального страхования, на табачных предприятиях в системе Ш, страховых компаний России и др.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 51 работа, в том числе 1 монография, 1 справочник (руководство для врачей), 4 методических рекомендации федерального и регионального уровней и 5 учебных пособий для студентов медицинских вузов.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлены на: Международной конференции «Региональные проблемы профилактической медицины» (В. Новгород 1999); V Международной конференции «Экология и развитие стран Балтийского региона» (Кронштадт— Котка, 2000); научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспертизы нетрудоспособности» (СПб, 2000); I Всероссийском съезде профпатологов (Тольятти, 2000); научно-практической конференции «Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного региона» (СПб, 2000); II Российском научном форуме «Алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе» (Москва, 2001); VI Всероссийской научной конференции с международным участием «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (СПб, 2002); I Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002); научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (СПб, 2002); II Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Иркутск, 2003); Всероссийской конференции с международным участием «Сильный руководитель - сильная Россия» (Москва, 2004); ежегодной межвузовской научно-практической конференции «Экономика и управление в сфере услуг: перспективы развития» (СПб, 2004); научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (СПб, 2004); международной конференции «Экология и развитие стран Балтийского региона» (СПб, 2005) и др.

Личный вклад автора. Автором разработана специальная программа исследования. Проведен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации цеховых участков медицинских служб табачных предприятий. Автор лично принимал участие в комплексных гигиенических обследованиях, в клинических, клинико-иммунологических, клинико-статистических и медико-социологических исследованиях, в оценке результатов лабораторных и клинико-диагностических обследованиях рабочих. Непосредственно автором разработана и внедрена организационно-функциональная модель гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности работающих на современных табачных производствах. Автором осуществлялось планирование, выполнение и анализ полученных результатов исследования (доля участия автора в накоплении и анализе материалов - до 100%, в математико-статистической обработке — более 80%).

За время выполнения исследований автор получил дополнительное профессиональной образование (2003-2004 гг.) в Межотраслевом институте повышения квалификации руководящих кадров Санкт-Петербургского государственного университета экономики и финансов по программе «Менеджмент в здравоохранении», что позволило более профессионально подойти к решению ряда организационно-управленческих задач и экономическому анализу.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гигиенические особенности профессиональной деятельности и производственной среды на современных табачных предприятиях. Несмотря на активную модернизацию технологических процессов при изготовлении табачных изделий, на организм работающих воздействует комплекс неблагоприятных факторов, среди которых преобладает гигиеническая значимость таких факторов, как длительное воздействие табачной пыли, наличие постоянного повышенного уровня шума, значительная статическая физическая нагрузка и др.

2. Показатели заболеваемости ведущих профессиональных групп рабочих табачного производства, расположенных в различных климато-географи-ческих регионах. В динамике у кадровых рабочих отмечается увеличение уровня заболеваемости болезней органов дыхания, костно-мышечной системы, заболеваний органов пищеварения, мочеполовой системы и кровообращения. Установлены закономерности формирования патологии в зависимости от тяжести и интенсивности трудового процесса, сменности и режима работы, производственных условий.

3. Особенности формирования патологии органов дыхания и заболеваний уха, горла и носа при длительном (более 5 лет) стаже профессиональной деятельности в основных цехах табачного производства. Воздействие табачной пыли (даже в условиях без превышения ПДК), способствует увеличению частоты и длительности заболеваний верхних дыхательных путей, пневмонии, аллергических заболеваний и бронхиальной астмы, фарингита, тонзиллита и др.

4. Клинико-профессиональные, функционально-диагностические, лабораторные и иммунологические показатели у кадровых рабочих табачного производства. У работников табачного производства средние величины показателей ФВД находятся в пределах нормы, однако скоростные показатели форсированного выдоха несколько завышены по сравнению с работниками других производств. Работа в условиях промышленного воздействия табачной пыли приводит к возникновению иммунодефицитных состояний, когда отмечаются фазовые изменения иммунологической реактивности в зависимости от стажа работы и наличия сопутствующей патологии, что определяет возможность развития различных клинико-патогенетических вариантов профессиональных аллергических заболеваний. Происходит снижение скоростных показателей форсированного выдоха, таких как МОС25, МОС50 и МОС75. Комплексная оценка показателей ФВД относится к наиболее доступным методам выявления групп риска развития профессиональных заболеваний бронхо-легочной системы.

5. Организационно-функциональная и управленческая модель гигиенического и лечебно-профилактического этапного лечения профессиональной деятельности рабочих табачных предприятий. Разработка и внедрение системы медико-санитарного и профессионального динамического наблюдения за здоровьем и условиями трудовой деятельности рабочих, внедрение клиникоэкспертных формуляров и внутренних стандартов, использование новых организационных форм этапного наблюдения за рабочими, имеющими временную утрату трудоспособности, внедрение системы врачей общей практики (семейных врачей), улучшение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи и др. обеспечило ее рациональную медицинскую и экономическую эффективность.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение полученных результатов в практику. Исследование содержит 53 таблицы и 28 рисунков. Текст диссертации изложен на 318 страницах. Список литературы включает 382 источника (в том числе 107 зарубежных).

255 ВЫВОДЫ

1. Современное табачное производство является одной из важных составляющих пищевой промышленности, в которой за последние годы продолжает возрастать общая численность работающих (в том числе женщин), совершенствуется и модернизируется технологический процесс с интенсификацией трудовой деятельности, возрастают объемы выпуска табачной продукции, возникают новые профессиональные факторы риска, влияющие на здоровье работающих. Это определяет необходимость научного анализа и обоснования системы гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности работающих, особенно в Северо-Западном регионе РФ, где сконцентрированы основные производственные предприятия мировых лидеров табачных компаний.

2. Результаты комплексных гигиенических исследований свидетельствуют, что приоритетным профессиональным фактором риска на современных табачных предприятиях (Санкт-Петербург, г Елец, г Кременчуг и др.) является длительное воздействие табачной пыли, не превышающей ПДК на большинстве участков (до 3 мг/м3), с концентрацией ее основных компонентов (никотин, ацетальдегид, винилацетат, метанол и др.) также не превышающих предельно допустимых величин. Уровень шума на большинстве рабочих мест превышает ПДУ на 2-4 дБ (ПДУ до 80 дБ), тяжесть и напряженность трудового процесса в большинстве специальностей соответствуют классу 2 — 3.1. К организационно-технологическим неблагоприятным факторам профессиональной деятельности следует отнести сменный характер работы (более 8-12 часов с ночной сменой), высокую интенсивность трудового процесса с напряженными однообразными движениями, значительное число обслуживаемых движущихся механизмов, физиологически неблагоприятная рабочая поза (преимущественно стоя), постоянное воздействие шума, строгая необходимость присутствия на рабочем месте и др.

3. По субъективным оценкам рабочих основных табачных производств к ведущим неблагоприятным факторам их трудовой деятельности следует отнести постоянное и чрезмерное воздействие шума (до 45,5%), отсутствие возможности свободного перемещения в течение рабочей смены (74,0%), утомительная рабочая поза стоя (73,5%), напряженный ритм и однообразие трудового процесса (69,0%), чрезмерное воздействие табачной пыли (61,3%) и др. При медико-социологическом обследовании выявлены неблагоприятные характеристики основных видов жизнедеятельности, высокий уровень психоэмоциональной напряженности, низкий уровень медицинской и технологической информированности о воздействии на их здоровье основных факторов окружающей и производственной среды, гигиенической грамотности, медико-профилактической активности и установок на здоровый образ жизни. Использование метода DATA MINING с логическим объединением выявленных характеристик образа жизни и производственных факторов позволяет разработать медико-социальный портрет кадрового рабочего табачного предприятия и способствует оптимизации и объективизации системы профессионального отбора и рациональному трудоустройству.

4. Результаты медико-социологического анализа свидетельствуют, что по субъективным оценкам наибольшее влияние профессиональные факторы табачного производства оказывают на формирование патологии костно-мышечной системы (г = 0,44, р < 0,05), болезней органов пищеварения (г = 0,43, р < 0,05), системы кровообращения (г = 0,36, р < 0,05), органов дыхания (г = 0,35, р < 0,05). Значительная часть работающих отмечает неблагоприятное влияние фактора сменности (особенно ночной смены), способствующего формированию заболеваний кровообращения (84,5%), патологии органов пищеварения (71,9%), заболеваний мочеполовой системы (63,6%).

5. В структуре заболеваемости с ВУТ у работников табачного производства в Санкт-Петербурге преобладает доля заболеваний органов дыхания (от 53,3% в 1998 до 44,6% в 2004, соответственно), болезней костно-мышечной системы (от 8,8% в 1998 до 12,4% в 2004, соответственно), болезней органов пищеварения (от 5,1%> в 1998 до 6,5% в 2004, соответственно), болезней системы кровообращения (от 4,3% в 1998 до 4,6% в 2004, соответственно), болезней нервной системы (от 3,6% в 1998 до 4,2% в 2004, соответственно) и др. Отмечается высокий удельный вес травм и отравлений (от 6,1% до 8,3% в динамике по годам). В структуре заболеваемости выявлены значительные различия на предприятиях табачной промышленности, расположенных в различных климато-географических регионах (Санкт-Петербург, г. Елец (Россия) и г. Кременчуг (Украина), особенно по заболеваниям органов дыхания. Возрастает число и длительность случаев заболевания дыхательных путей (пневмония, ОРВИ, острые заболевания ВДП) с увеличением уровня экспозиции и стажа у работников основного производства, что является следствием снижения иммунологической реактивности. Анализ ЛОР-заболеваемости показал, что табачная пыль оказывает неблагоприятное влияние на течение хронических заболеваний верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (фарингит, тонзиллит и др.), приводя к развитию распространённых субатрофических процессов. Это дает возможность заболевания верхних дыхательных путей отнести к производственно обусловленным (имеющим неблагоприятное развитие под воздействием производственного фактора).

6. В процессе исследования не получено достоверных данных о возможности развития пылевого бронхита под влиянием табачной пыли в концентрациях, не превышающих ПДК. Однако сочетанное влияние табачной пыли и курения, особенно на фоне хронических заболеваний ВДП, приводит к развитию или прогрессированию уже имеющегося хронического бронхита с вентиляционными нарушениями по обструктивному типу. Уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности в группе болезней органов дыхания у рабочих (несмотря на положительную динамику снижения удельного веса данной группы в Санкт-Петербурге и уменьшению дней нетрудоспособности (с 692,8 дн. в 1999 до 450,3 дн. на 100 раб. в 2004) остается достаточно высоким в основных цехах по таким заболеваниям как ОРЗ и грипп, острый фарингит и тонзиллит, бронхообструктивные заболевания. Остается достаточно высокой и средняя продолжительность одного случая временной утраты трудоспособности при ОРЗ и гриппе (до 9,3 дней), пневмонии (до 35,7 дней), брон-хообструктивных заболеваниях (до 27,1 дня). Курение, наличие хронического воспалительного процесса в бронхиальном дереве или верхних дыхательных путях наряду с отягощенным аллергологическим анамнезом являются факторами риска развития профессиональной астмы, возникновение которой возможно и при «низких» концентрациях табачной пыли. В связи с этим, наличие хронических субатрофических заболеваний верхнего отдела дыхательных путей является противопоказанием для приёма на работу в контакте с табачной пылью.

7. Установлена производственная взаимосвязь и влияние особенностей профессиональной деятельности и технологического процесса на формирование заболеваний костно-мышечной системы. Отмечается высокий удельный вес этой патологии в структуре ЗВУТ (Санкт-Петербург- 12,4%), причем, с момента перехода на 2-сменный режим работы отмечается тенденция к увеличению их доли в структуре ЗВУТ.

8. Выявлены закономерности развития заболеваний в зависимости от тяжести и интенсивности трудового процесса. Заболеваемость в Санкт-Петербурге выше в производственных подразделениях (сигаретно-папиросный и цех подготовки табака). Имеется преобладание почти в 2 раза, в сравнении с другими цехами, как числа дней, так и случаев временной утраты трудоспособности при расчете на 100 работающих (в 2004 году 114,8 и 113,0 случаев и 1463,5 и 1371,9 дней, соответственно), что подтверждает вывод о влиянии факторов производственного процесса на уровень и структуру (чаще болезни органов дыхания, пищеварения, костно-мышечной системы, системы кровообращения) заболеваемости.

9. Общий уровень заболеваемости женщин (случаи в 1998 - 125,0 и в 2004 - 113,1 на 100 раб.; дни в 1998 - 1692,9 и в 2004 - 1356,8 на 100 раб.) значительно выше, чем у мужчин (случаи в 1998 - 76,1 ив 2004 - 81,9 на 100 раб.; дни в 1998 - 1096,8 и в 2004 - 1059,3 на 100 раб.) В то же время у мужчин выше уровень ЗВУТ среди болезней органов дыхания, травм и отравлений. Заболеваемость женщин на протяжении 4-х лет анализируемого периода была значительно выше в группе болезней мочеполовой системы, особенно невоспалительных заболеваний шейки матки (1998 - 2.2 сл., 2004 - 7.1 сл. на 100 раб.).

10. Исследования функции внешнего дыхания свидетельствуют о наличии обструктивных изменений у работников табачного производства. Скоростные показатели форсированного выдоха у курящих имеют тенденцию к снижению практически во всех экспозиционных группах. Это может быть связано с постоянным (в течении всей рабочей смены) воздействием табачной пыли, что приводит у курящих работников к статистически значимому снижению проходимости дыхательных путей на уровне дистальных бронхов и является фактором риска развития обструктивных заболеваний дыхательных путей, особенно у рабочих с длительным стажем работы. Наличие хронических заболеваний верхних дыхательных путей является дополнительным фактором риска развития бронхообструктивной патологии. Наибольшее значение данный фактор риска приобретает в условиях воздействия табачной пыли в концентрациях на уровне предельно допустимых значений и выше л

3-6 мг/м ). Это обуславливает необходимость предъявления более жестких требований к состоянию здоровья данной группы работников при профос-мотрах.

11. Установлено, что в первые годы работы на табачном производстве у работников преобладают реакции немедленного типа, а сенсибилизация к табачному аллергену развивается в той или иной степени у 63,5% работников. В последующие 5 лет появляется иммунологическая толерантность, при этом отсутствие сенсибилизации к табачному аллергену отмечается у 60% работающих. При стаже работы более 10 лет нарастает процент работников, у которых выявлена гиперчувствительность к табачному аллергену по замедленному и смешанному типам. Развитие сенсибилизации происходит, даже если концентрация табачной пыли в воздухе рабочей зоны не превышает ПДК. Отсутствует связь между курением и концентрацией специфического табачного IgE в сыворотке крови работников табачного производства, что может свидетельствовать об отсутствии перекрёстных аллергических реакций между табачным дымом и табачной пылью.

12. При изучении патогенетических механизмов развития заболеваний дыхательных путей было установлено, что под влиянием неблагоприятных производственных факторов в иммунной системе работников происходят адаптационные изменения, направленные на эллиминацию чужеродного антигена. Врождённая предрасположенность к гиперэргическим реакциям обусловливает срыв адаптационных механизмов в первые годы работы и приводит к развитию аллергических реакций I типа и атопической бронхиальной астмы. Истощение нормальных адаптационных механизмов происходит при стаже работы более 10 лет, и при наличии факторов риска приводит к развитию профессиональной астмы, в патогенезе которой основную роль играют реакции III и IV типа, а при сочетании с инфекцией - к развитию смешанной астмы.

13. Разработанная и внедренная в систему комплексного гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности рабочих табачных производств организационно-функциональная управленческая модель позволила оптимизировать систему профессиональной ориентации и профотбора, внедрить гигиенические и лечебно-оздоровительные мероприятия при совершенствовании технологического процесса, осуществить этапное рациональное ведение лечебного процесса с мониторингом заболеваемости, объективизировать экспертизу нетрудоспособности, обеспечить качество и доступность разнообразных лечебно-оздоровительных услуг, сократить уровень временной утраты трудоспособности и снизить среднюю длительность нетрудоспособности, оптимизировать систему учета и медицинского освидетельствования рабочих групп профессионального риска. Доказана гигиеническая, клиническая, медико-социальная и экономическая эффективность организационного эксперимента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Министерству здравоохранения и социального развития РФ, Центральному комитету независимых профсоюзов, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, территориальным комитетам по здравоохранению разработать нормативно-методические документы, определяющие роль и значение системы медико-санитарного обеспечения работающих на промышленных предприятиях, порядок взаимодействия и преемственности ведомственных и муниципальных медицинских учреждений на уровне первичной медицинской помощи. Необходимо организационно-нормативное и финансовое обеспечение раннего выявления, регистрации и мониторинга заболеваний с временной утратой трудоспособности, профессиональных и производственно обусловленных заболеваний во взаимосвязи с факторами риска производственной среды и основных видов жизнедеятельности рабочих (особенно работающих женщин).

2. Администрации табачного концерна ООО «Петро» и руководителям медико-санитарной части в комплексных программах экономического и социального развития табачных производств предусмотреть организационно-технологические мероприятия по снижению концентрации табачной пыли в рабочей зоне (загрузки сырья на конвейер, при варке «соусов» и на участках переработки брака); снижению шума и проведению работ по шумоизоляции на конвейерных линиях; оптимизацию режимов трудового процесса (занятости не более 7-8 часов за рабочую смену) и обустройство рабочего места в соответствии с гигиеническими и физиологическими требованиями. Разработать и внедрить программу производственного контроля за условиями труда рабочих, занятых в основных цехах табачного производства. С учетом апробированной в данном исследовании методикой выявления и формирования групп риска рабочих (со стажем работы в табачном производстве — 10 лет и более), профессиональная ориентация, профессиональный отбор и рациональное трудоустройство должны осуществляться специалистами медико-санитарной части с учетом выявленных медицинских противопоказаний.

3. Главным врачам медико-санитарных частей и руководителям здравпунктов табачных предприятий совместно с муниципальными амбулаторно-поликлиническими и стационарными медицинскими учреждениями разработать комплексную систему регистрации и учета заболеваемости с временной утратой трудоспособности рабочих, обеспечивающую преемственность при оказании этапной первичной медико-санитарной помощи в различных медицинских учреждениях. В качестве общих и медицинских документов, при этом, рационально использовать единую медицинскую карту рабочего, предложенные стандарты медицинской помощи при заболеваниях и травмах, критерии экспертизы качества и эффективности медицинской деятельности. На предприятиях табачной отрасли в различных регионах России может быть использована предложенная организационно-функциональная и управленческая модель гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности рабочих, внедрение которой обеспечит гигиеническую, медико-социальную и экономическую эффективность в условиях современного табачного производства.

4. Врачам-специалистам медико-санитарной части и врачам общей врачебной практики при проведении периодических медицинских освидетельствований необходимо учитывать гигиенические условия профессиональной деятельности (которые являются высоким риском производственно-обусловленной патологии). Особенно следует обращать внимание на факторы риска формирования патологии органов дыхания, костно-мышечной системы, органов пищеварения и системы кровообращения. С целью выявления изменений в бронхолегочной системе при воздействии табачной пыли рекомендуется использование функционального исследования механических свойств аппарата вентиляции на основе спирометрии методом «петля — поток - объем». С учетом патогенетических особенностей для диагностики степени сенсибилизации к табачному аллергену и с целью раннего выявления профессиональных аллергозов необходимо проведение аллергологического тестирования работников. Наиболее целесообразным для массового обследования является иммуноферментный метод определения специфического иммуноглобулина Е, при выявлении высоких концентраций которого необходима постановка работников на диспансерный учёт и проведение индивидуальных лечебно-оздоровительных мероприятий. В случае повторного обнаружения высоких титров антител к табачному аллергену необходимо рациональное трудоустройство. Для выявления сенсибилизации работников к табачному аллергену и оценки динамики изменения уровня сенсибилизации по мере увеличения стажа, для выяснения механизма её возникновения и решения вопроса о связи заболевания с профессией, целесообразно использовать такие лабораторные методы, как реакция специфического повреждения базо-филов и реакция торможения миграции лейкоцитов.

5. Администрациям, профсоюзным комитетам и руководителям медико-санитарных частей табачных предприятий необходимо предусмотреть дополнительное выделение финансовых средств на профилактическую деятельность и комплексное индивидуальное оздоровление рабочих по предложенным методикам. Разработка и внедрение лечебно-оздоровительных и гигиенических мероприятий, направленных на снижение ЗВУТ, предусматривает координацию территориальных и ведомственных медицинских учреждений, их комплексироваиие с учреждениями федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Предложенные и апробированные организационные формы и методы гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности рабочих могут быть использованы при подготовке врачей различных специальностей в системе последипломного образования.