Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клиническая эффективность дифференцированной мукоактивной терапии у детей с заболеваниями органов дыхания

На правах рукописи

Логииевская Яна Владимировна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ МУКОАКТИВНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.01.08 — педиатрия 14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

гз MAP ?913

Воронеж - 2013

005051036

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент

Мельникова Ирина Михайловна доктор медицинских наук, профессор Мизерницкий Юрий Леонидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Таточенко Владимир Кириллович

федеральное государственное бюджетное учреждение Научный центр здоровья детей РАМН, главный научный сотрудник НИИ педиатрии

доктор медицинских наук, профессор Васильева Людмила Валентиновна

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой внутренних болезней ИДПО

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Москва

Защита диссертации состоится 25 марта 2013 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России) по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан д> ffifcfcp 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одну из актуальных проблем педиатрии представляет поиск эффективных методов лечения заболеваний органов дыхания (Новиков Ю.К., 2007; Мизерницкий Ю.Л., 2010; Симонова О.И., 2011; Таточенко В.К., 2008; Клячкина И.Л., 2008;. Ходзицкая В.К., 2010; Chalumeau M., 2002; Decramer M., 2010). Любое ирритативное, инфекционное либо аллергическое воспаление слизистой оболочки бронхов приводит к изменению продукции и реологических свойств мокроты, замедлению мукоцилиарного клиренса. Поэтому одним из важнейших компонентов лечения бронхолегочных заболеваний является мукоакгивная терапия.

Сохраняется много нерешенных и спорных вопросов по выбору мукоактивных препаратов (отхаркивающие средства рефлекторного действия, муколитики, секретолитики, мукорегуляторы). Исследования их эффективности на основе принципов доказательной медицины единичны (Чучапин А.Г., 2006; Морис А.Х., 2007; Asada M., 2012; Mourdi N., 2010; Rogers D.F., 2007). По мнению ряда исследователей, всё более востребованным становится применение мукорегулирующих средств, в частности, карбоцистеина и его лизиновой соли. Однако, данные об их клинической эффективности, особенно у детей, немногочисленны и требуют дальнейшей разработки (Богданова А.В., 2005; Ishiura Y., 2003; Macciô А., 2009; Mallet P., 2011; Rosato E., 2011). Представляется перспективным также применение комбинированных препаратов, способных воздействовать на различные механизмы воспаления и кашля (Зайцев А.А., 2008). Однако доказательных клинических исследований в этом направлении также не проводилось. Поэтому поиск дифференцированных подходов к мукоактивной терапии чрезвычайно актуален.

В патогенезе заболеваний органов дыхания ведущее значение придается иммунной системе, функциональному состоянию местного иммунитета. Имеющиеся данные о роли секреторного иммуноглобулина А при заболеваниях респираторного тракта в детском возрасте, довольно противоречивы (Гембицкая Т.Е., 2008). В этой связи уяснение роли секреторного иммуноглобулина А видится весьма перспективным.

Таким образом, разработка современных принципов дифференцированной мукоактивной терапии при заболеваниях органов дыхания в детском возрасте представляет актуальную для педиатрии и пульмонологии проблему, имеющую высокую научно-практическую значимость.

Цель исследования. Разработка алгоритмов дифференцированной мукоактивной терапии на основе сравнительной оценки её клинической эффективности у детей с

заболеваниями органов дыхания.

Задачи исследования

1. Дать клиническую характеристику кашлевого синдрома у детей с различными заболеваниями органов дыхания.

2. Провести сравнительный анализ клинической эффективности мукоактивных препаратов различного действия и оценить их влияние на кашлевой синдром и состояние местного иммунитета у детей с заболеваниями органов дыхания.

3. Определить дифференцированные показания к разнонаправленной мукоактивной терапии (с включением препаратов муколитического, мукорегулирующего, отхаркивающего действия и комбинированных) в разные фазы заболевания при различной респираторной патологии у детей разного возраста.

4. Разработать алгоритмы дифференцированной мукоактивной терапии у детей с заболеваниями органов дыхания.

Научная новизна

Получены новые данные по сравнительной оценке клинической эффективности различных методов мукоактивной терапии у детей с ОРИ, бронхитом, бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести в периоде обострения (на фоне ОРИ) в зависимости от характера патологии, возраста больных, воздействия табачного дыма.

Впервые установлено, что включение мукорегулятора (лизиновая соль карбоцистеина) в комплекс терапии при рецидивирующем бронхите, бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести в периоде обострения на фоне ОРИ сопровождается более существенной положительной динамикой кашлевого синдрома, чем при использовании традиционных отхаркивающих фитосредств и муколитиков (ацетилцистеин).

Впервые установлено, что включение комплексного препарата, содержащего секретолитик (амброксола гидрохлорид), натрия глицирризинат, чабрец, способствует повышению местной иммунологической защиты у детей школьного возраста с острыми респираторными инфекциями нижних дыхательных путей.

Доказана корреляционная зависимость между пассивным табакокурением и отделением мокроты, количеством сухих хрипов в легких; между акшвным курением и характером кашля, отделением мокроты, влажными хрипами в легких, что является доказательством существенного негативного (ирритангного) влияния табачного дыма на продукцию мокроты.

Установлено, что пассивное табакокурение существенно снижает клиническую эффективность отхаркивающей терапии у детей, резервные возможности местной

иммунологической защиты.

Впервые выявлено, что включение комбинированной мукоактивной терапии, содержащей секретолитик (амброксола гидрохлорид), натрия глицирризинат, чабрец, детям с острыми респираторными инфекциями нижних дыхательных путей, подверженным воздействию табачного дыма, способствует более выраженному приросту секреторного иммуноглобулина А.

Впервые научно обоснована дифференцированная мукоактивная терапия у детей с острой и хронической бронхолегочной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей с заболеваниями органов дыхания клиническая эффективность мукоактивной терапии определяется характером патологии (инфекционный или аллергический), характером и выраженностью кашля, отделяемой мокроты, сочетанностью поражения верхних и нижних дыхательных путей, возрастом пациента, наличием неблагоприятных факторов внешней среды (пассивное табакокурение).

2. При рецидивирующем бронхите, бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести в периоде обострения на фоне ОРИ включение мукорегулятора (лизиновая соль карбоцистеина) в комплекс терапии сопровождается более существенной положительной динамикой кашлевого синдрома, чем при использовании традиционных отхаркивающих фитосредств и муколитиков (ацетилцистеин) и наиболее эффективно у детей школьного возраста.

3. Комплексные мукоактивные препараты одновременно эффективно влияют на комплекс патологических респираторных симптомов. Комплексный препарат, содержащий два мукоакгивных компонента (амброксола гидрохлорид, гвайфенезин), хлорфенамина малеат, фенилэфрин гидрохлорид, более эффективно, чем монопрепараты, купирует сухой кашель и патологические симптомы со стороны верхних дыхательных путей (заложенность носа, ринорея), причём, этот эффект наиболее отчётлив у детей с сопутствующей аллергопатологией (аллергический ринит, атопический дерматит). Включение комплексного препарата, содержащего секретолитик (амброксола гидрохлорид), натрия глицирризинат, чабрец, способствует повышению местной иммунологической защиты у детей школьного возраста.

4. У пациентов, подверженных пассивному табакокурению, существенно снижается клиническая эффективность отхаркивающей терапии, резервные возможности местной иммунологической защиты, в отличие от неэкспонированных детей. Включение комбинированной мукоактивной терапии, содержащей секретолитик (амброксола гидрохлорид), натрия глицирризинат, чабрец, детям, подверженным табачному дыму,

способствует более выраженному приросту секреторного иммуноглобулина А.

Практическая значимость

На основе принципов доказательной медицины разработаны клинические и иммунологические подходы к назначению отхаркивающих, мукорегулирующих, муколитических и комбинированных мукоактивных препаратов у детей разного возраста с различными заболеваниями органов дыхания.

Уточнены клинические и иммунологические показания к назначению мукорегулирующей терапии (лизиновая соль карбоцистеина) при ОРИ, рецидивирующем бронхите, бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести в периоде обострения на фоне ОРИ. Уточнены показания к назначению комбинированной мукоактивной терапии (риниколд бронхо, коделак бронхо с чабрецом).

Установлено, что у детей с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей, подверженных пассивному табакокурению, наиболее эффективны комбинированные мукоактивные препараты, содержащие амброксол, солодку, чабрец (коделак бронхо с чабрецом).

Разработаны алгоритмы дифференцированного назначения мукоактивной терапии детям с заболеваниями органов дыхания.

Внедрение результатов исследования. Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Минздрава России в рамках программы Детского научно-практического пульмонологического центра Минздрава РФ по совершенствованию пульмонологической помощи детям с заболеваниями органов дыхания.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность детской поликлиники ГБУЗ Ярославской Областной клинической больницы №8 (г. Ярославль); городской поликлиники №208 (ЮАО, г.Москва); детской поликлиники №2 (г.Чита), используются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии Ярославской государственной медицинской академии и в работе Детского научно-практического пульмонологического центра Минздрава РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на методических совещаниях кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава РФ, отдела хронических воспалительных и аллергических заболеваний легких ФГБУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, доложены на VIII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), Всероссийской конференции молодых учёных в Московском государственном медико-стоматологическом университете (Москва, 2010), на Российской

научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Уфа, 2010), XX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, посвященной 65-летию студенческого научного общества Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2011), научно-практической конференции «Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение (по материалам научно-практической программы Российского респираторного общества и Федерации педиатров стран СНГ, 2011г.» (Ярославль, 2011), Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием, посвященной 70-летию профессора A.A. Чумакова (Ярославль, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 работы, в т.ч. 5 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Общий объем работы составляет 173 страницы машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания состава обследованных больных и методов исследования, 3 глав собственных результатов и 2 приложений. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель содержит 222 источников, го них 117 - отечественных и 105 - иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования

С целью разработки дифференцированной мукоактивной терапии на основе сравнительной оценки её клинической эффективности у детей с заболеваниями органов дыхания в условиях поликлиники обследовано 253 больных в возрасте от 2 до 17 лет (средний возраст - 8,9±4,5 лет) с различными заболеваниями органов дыхания: острый трахеит, острый простой и обструктивный бронхит, пневмония средней степени тяжести, рецидивирующий бронхит, нетяжёлое обострение бронхиальной астмы (интермштирующего или персистирующего течения) легкой и средней степени тяжести на фоне ОРИ (соответственно МКБ-10: J04, J20, J15, J45). Бронхиальную астму диагностировали в соответствием с положениями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008, 2012), ОРИ - в соответствии с положениями Научно-практической программы «ОРЗ у детей: лечение и профилактика» (2002),' рецидивирующий бронхит - в соответствии с классификацией основных клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей (2009), пневмонию - в соответствии с положениями Научно-практической программы «Внебольничная пневмония у детей (Распространенность, диагностика, лечение и профилактика) (2011).

Проведение исследования одобрено Этическим комитетом Ярославской государственной медицинской академии.

Все пациенты получали общепринятую этиотропную, симптоматическую терапию и в зависимости от вида мукоактивной терапии были распределены на сходные по клинике и возрасту группы. 1 группа получала лизиновую соль карбоцистеина (ЛКЦ) (флуифорт) (97 больных); 2 группа - традиционные фитопрепараты (алтейный корень, солодка, подорожник, комплексная микстура от кашля с алтеем и т.д.) (19 больных); 3 группа -ацетилцистеин (АЦЦ) (18 больных); 4 группа - амброксол (38 больных); 5 группа -риниколд бронхо (АХГФ) (45 больных); 6 группа - коделак бронхо с чабрецом (АГЧ) (36 больных). Проводилось открытое сравнительное исследование в рандомизированных (по клинике, возрастному и тендерному составу) группах.

Исследование проводили по единому плану, включающему общеклинические методы (анализ данных анамнеза; осмотр), при необходимости привлекали специалистов: оториноларинголога, аллерголога, фтизиатра и др. Динамический контроль выраженности клинических симптомов осуществлялся по специально разработанной шкале, которая включала: оценку (в баллах от 0 до 3) выраженности температуры тела, затруднения носового дыхания, ринореи, сухого и влажного кашля, отхождения мокроты, сухих и влажных хрипов. Учет клинической симптоматики проводился в течение первых 10 дней наблюдения, на 1-й, 3-й, 5-й, 7-й и 10-й день от начала мукоактивной терапии. Наряду с общеклиническими методами обследования оценивалось состояние местного иммунитета при помощи определения уровня секреторного иммуноглобулина А (slgA) слюны методом ИФА («Вектор-Бест», Россия) дважды: непосредственно перед началом лечения и через 2-3 недели после окончания лечения. Определение уровня секреторного иммуноглобулина А в слюне осуществлено с участием Л.А. Цыгановой (лаборатория клинической иммунологии ОКБ, г.Ярославль).

Статистическая обработка полученных результатов проведена при помощи пакета статистических программ «Statistica 7.0». Нормальность распределения проверяли с использованием критерия Шапиро-Уилка. Определялись средняя арифметическая (М), средняя ошибка (т), коэффициент корреляции (г), коэффициент Спирмана. Определялись средняя арифметическая (М), средняя ошибка (т), достоверность различия по непараметрическим критериям Wald-Wolfowitz, Mann-Whitney U, Вилкоксона, Достоверными считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнительной оценке клинической эффективности мукорегулятора (ЛКЦ) и традиционных фитопрепаратов, муколитика (АЦЦ), секретолитика (амброксол)

установлен ряд особенностей. Отмечено, что включение ЛКЦ в комплекс терапии детей с ОРИ нижних дыхательных путей сопровождалось более существенной положительной динамикой кашлевого синдрома, чем при использовании традиционных фитосредств. Так, у детей с острым бронхитом, получавших ЛКЦ, уже на 2-й день лечения наблюдалось более значимое облегчение отхождения мокроты (р<0,05), быстрее купировался сухой кашель (р<0,001), влажный кашель в периоде выздоровления сохранялся более короткое время (р<0,004) в отличие от группы сравнения.

Включение ЛКЦ в комплекс терапии детей с ОРИ нижних дыхательных путей и нетяжёлым обострением бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести на фоне ОРИ сопровождалось более существенной положительной динамикой кашлевого синдрома и проявлялось более выраженным мукорегулирующим эффектом, чем при использовании АЦЦ. Так, у детей, получавших ЛКЦ, к 4-6-му дню лечения наблюдалось более значимое уменьшение объема мокроты и периода ее продукции (соответственно р=0,0002-0,0009; р=0,015), меньшая продолжительность сухих (соответственно 3,87±0,92 и 1,75±0,22 дня; р=0,02) и влажных хрипов в легких (соответственно 3,6±0,85 и 1,57±0,24 дня; р=0,02), а влажный кашель в периоде выздоровления сохранялся более короткое время (р=0,007) в отличие от группы сравнения, получавшей АЦЦ. Следует отметить, что у детей, получавших ЛКЦ, несколько дольше сохранялся сухой кашель, что, по всей видимости, связано с отсутствием стимулирующего эффекта препарата на секрецию мокроты.

Клинические наблюдения показали, что при ОРИ нижних дыхательных путей ЛКЦ имеет преимущества по сравнению с амброксолом только в отношении влияния на длительность сохранения влажных хрипов в легких. Если в первом случае средняя продолжительность влажных хрипов составляла 1,57±0,24 дней, то во втором - 2,45±0,56 дней (р=0,003). Вместе с тем длительность отхождения мокроты при приеме ЛКЦ была больше (соответственно 5,83±0,28 и 4,97±0,52 дней; р=0,015).

Установлено положительное влияние ЛКЦ и амброксола на показатели местного иммунитета, однако, более существенный прирост б1;>А в слюне отмечался у пациентов, получавших амброксол (соответственно 14,7 и 25,5%; р<0,003).

В ходе исследования определяли также влияние пассивного или активного табакокурения на эффективность ЛКЦ. Выявлены корреляционные взаимосвязи между активным курением и выраженностью сухого (г=от -0,29 до -0,65) и влажного кашля (г=от 0,32 до 0,67), продукции мокроты (г=от 0,38 до 0,6), сухих хрипов (г=0,26), влажных хрипов (г=-0,27), а также между пассивным табакокурением и отделением мокроты (г=0,34) и интенсивностью сухих хрипов (г=0,32). Установлено, что под воздействием

табачного дыма клинико-иммунологическая эффективность отхаркивающей терапии снижалась, особенно у активных курильщиков. У детей, подверженных воздействию табачного дыма, отмечалось более значимое и длительное продуцирование мокроты, чем у неэкспонированных (р<0,01). Иммунологическое обследование через 2 мес. показало, что у пациентов - активных курильщиков (от 14 до 17 лет) - местная иммунологическая защита вновь возвращалась к низкому исходному уровню (исходно - 24,5±2,8; в конце курса лечения - 28,5±1,6; отсрочено - 24,0±2,9 мг/л; р>0,05).

Таким образом, наши данные свидетельствуют о высокой клинической и иммунологической эффективности ЛКЦ в качестве мукорегулирующего и муколитического средства у детей как с ОРИ нижних дыхательных путей, так и обострением хронических бронхолегочных заболеваний. Табакокурение, особенно активное, оказывает существенное негативное влияние на лечение детей с ОРИ нижних дыхательных путей и обострениями хронических бронхолегочных заболеваний.

Проводилась оценка клинической эффективности и переносимости комбинированного отхаркивающего препарата риниколд бронхо (АХГФ). В качестве сопутствующей патологии у 7 детей выступала бронхиальная астма легкой степени интермитгирующее течение, у 1 ребенка - атопический дерматит в периоде ремиссии.

Сравнительная оценка эффективности АХГФ в качестве отхаркивающего средства не выявила достоверных различий в зависимости от возраста больных детей.

У детей, как с острыми бронхитами, так и с трахеитами АХГФ оказывал быстрый противокашлевой эффект. Сухой кашель купировался соответственно на 1Д±0,27 и 1,95±0,28 день (р>0,05). На 3 день интенсивность сухого кашля у детей с острым бронхитом и трахеитом была минимальной (соответственно р<0,01; р=0,02).

Муколитический эффект АХГФ, клинически характеризующийся появлением влажного кашля и продуцирования мокроты, у всех обследованных детей постепенно увеличивался к 3-5 дню от начала лечения (р<0,05). У детей с острым бронхитом наблюдалось более быстрое купирование сухих хрипов в легких (к 3-5 дню; р<0,05) по сравнению с динамикой уменьшения количества влажных хрипов. При этом только у 2 пациентов к 7 дню от начала лечения аускультативно сохранялись единичные влажные среднепузырчатые хрипы в легких.

Длительность купирования большинства основных патологических респираторных симптомов на фоне АХГФ достоверно не зависела от наличия сопутствующей аллергической патологии, однако выраженность сухого кашля на фоне лечения данным препаратом к 5-7 дню у детей с аллергопатологией была меньше (р<0,0001).

Сравнительный анализ эффективности применения препарата АХГФ и препарата

группы сравнения - амброксола (4 группа) у детей с ОРИ нижних дыхательных путей показал отсутствие достоверных различий их влияния на длительность сухого и влажного кашля, отхождения мокроты, сухих хрипов в легких. Однако, АХГФ оказался более эффективным по сравнению с амброксолом в отношении длительности купирования влажных хрипов в легких - 0,64±0,33 против 2,45±0,56 дня (р=0,002). Аналогичная ситуация была выявлена и при сопоставлении динамики степени выраженности катаральных симптомов. Так, выраженность влажных хрипов в легких при использовании амброксола была достоверно выше во все дни наблюдения. На 7-ой день наблюдения выраженность влажных хрипов в легких у больных, получавших отхаркивающий препарат АХГФ, составляла 0,07±0,08 баллов, а у получавших амброксол 0,16±0,09 баллов (р=0,0004).

Кроме этого, нами сравнивался клинический эффект комбинированного препарата АХГФ с ЛКЦ у детей с острой бронхолегочной патологией. Установлены различия в длительности всех катаральных симптомов, которые свидетельствовали о большей клинической эффективности АХГФ. Эти различия были достоверными в отношении продолжительности влажного кашля (4,6±0,26 против 5,64±0,35 баллов), отхождения мокроты (4,75±0,43 против 5,59±0,32 баллов), влажных хрипов в легких (0,64±0,33 против 1,64±0,25 баллов) и ринореи (2,70±0,61 против 4,33±0,36 баллов) (р<0,05). Эффективность этих препаратов различалась при сопоставлении динамики степени выраженности катаральных симптомов. Так, было показано более выраженное воздействие АХГФ на кашлевой синдром при ОРИ нижних дыхательных путей. Однако на фоне лечения данным комбинированным препаратом выявлено более значимое продуцирование мокроты (к 5 дню), а также некоторое увеличение выраженности влажных хрипов в легких (к 3 дню) в отличие от ЛКЦ, обладающей преимущественно мукорегулирующим эффектом.

Таким образом, выявлено, что комбинированное мукоактивное средство АХГФ обладает высокой клинической эффективностью у детей с сухим кашлем вследствие острой инфекции верхних и нижних дыхательных путей, особенно в начальном периоде ОРИ (в первые 2-4 дня). Длительность купирования большинства основных патологических респираторных симптомов на фоне применения АХГФ достоверно не зависела от возраста больных детей и наличия сопутствующей аллергической патологии. Вместе с этим, у детей с аллергопатологией на фоне лечения данным комбинированным препаратом выраженность сухого кашля к 5-7 дню была меньше.

Оценивалась клиническая и иммунологическая эффективность другого комбинированного отхаркивающего средства - коделак бронхо с чабрецом (АГЧ) (основная группа) с острыми и рецидивирующими респираторными инфекциями нижних

дыхательных путей. Сравнительный анализ проводился с группой детей с аналогичной патологией, получавших в качестве мукоактивной терапии амброксол (группа сравнения).

В ходе исследования было выявлено, что оба сравниваемых препарата обладают сходным терапевтическим эффектом на симптомы влажного кашля, степень продуцирования мокроты, длительность и интенсивность влажных хрипов в легких, длительность сухих хрипов в легких (р>0,05). Так на 5-й день терапии амброксолом у б детей (15,7%) еще отмечался сухой кашель, в отличие от основной группы в которой данный симптом отсутствовал к этому времени. Следует отметить, что снижение интенсивности сухих хрипов в легких на фоне применения комбинированного муколигика было более значимым, чем при терапии амброксолом (соответственно на 3-й день лечения: 0,03±0,03 и 0,29±0,09 баллов; на 5-й день лечения: 0,0±0,0 и 0,05±0,04 баллов; р<0,001). У детей, получавших комбинированный муколитик, наблюдалось более быстрое снижение повышенной температуры тела, начиная с 3-го дня лечения (р<0,05), что по нашему мнению связано с синергизмом противовоспалительного эффекта входящих в состав АГЧ компонентов. После лечения АГЧ выявлена более выраженная положительная динамика местного иммунитета в виде повышения уровня слюны (р=0,01).

При исследовании состояния местной иммунологической защиты в динамике терапии АГЧ и амброксолом у большинства детей (у 45 из 67) всех возрастных групп отмечалось увеличение уровня в слюне, более выраженное у пациентов 7-16 лет, получавших АГЧ (р<0,05). При лечении АГЧ выявлено более выраженное повышение слюны у детей неподверженных пассивному курению (р=0,02), в то же время уровень прироста данного показателя в обеих терапевтических группах достоверно не отличался. Кроме того, отмечено, что в обеих группах пациентов, подверженных пассивному курению, прирост в^А был минимальным (р>0,05), но более существенным на фоне терапии комбинированным муколитиком (р>0,05).

Таким образом, результаты проведенного нами исследования объективно свидетельствуют о высокой эффективности комбинированного мукоактивного препарата АГЧ у детей с сухим кашлем, сухими хрипами в легких вследствие острой инфекции нижних дыхательных путей, особенно у пациентов дошкольного возраста. На фоне лечения АГЧ эффективно повышалась местная иммунологическая защита у детей школьного возраста. Полученные данные могут быть обусловлены наличием как синергизма компонентов, входящих в состав АГЧ, так и их дополнительными фармакологическими свойствами.

Проведен сравнительный анализ клинической эффективности включения в комплексную терапию у детей с болезнями органов дыхания мукоактивных

отхаркивающих препаратов различного механизма действия, использовавшихся во всех группах наблюдения.

Согласно ранжированию по степени влияния на различные патологические симптомы одним из эффективных мукоактивных отхаркивающих препаратов по одновременному положительному влиянию на носовое дыхание и выделения из носа, на влажный кашель, отделение мокроты и купирование влажных хрипов в легких оказался комбинированный препарат. Что можно объяснить эффективной комбинацией входящих в состав препарата компонентов, оказывающих мукоактивное, секретолигическое, противоаллергическое действие. В результате сосудосуживающего и противоотечного действия компонентов АХГФ (фенилэфрина гидрохлорида, хлорфенамина малеага) эффективно улучшалось носовое дыхание.

Более низкая эффективность при ранжировании в отношении патологических респираторных симптомов при ОРИ нижних дыхательных путей по сравнению с другими препаратами наблюдалась при назначении ЛКЦ и АЦЦ. В тоже время ЛКЦ оказывала положительное влияние на динамику влажных хрипов в легких, на состояние местного иммунитета Следует отметить, что ЛКЦ характеризуется как препарат, обладающий быстрым фармакодинамическим действием, способствуя нормализации количества, состава и реологических свойств секрета (Симонова О.И., 2004; Ishiura Y., 2003; Macciö А., 2009). Важным является также то, что у ЛКЦ имеется так называемый эффект «последействия» - по окончании 4-дневного курса лечения флуифортом нормализация вязкости и эластичности секрета и мукоцилиаркого транспорта сохранялась в течение 813 дней, что является оптимальным для длительной терапии хронических заболеваний легких (Богданова A.B., 2005). Вместе с этим, доказано, что АЦЦ оказывает воздействие на интенсивность бактериальной обсемененности бронхиального дерева (Гембицкая Т.Е., 2009; Zhao Т., 2010).

При оценке эффективности комбинированных мукоактивных препаратов (АХГФ, АГЧ) отмечено, что клинический эффект обусловлен их составом, одновременно влияющим на комплекс патологических симптомов. Комплексный препарат АХГФ, содержащий наряду с секретолитиком (амброксола гидрохлорид), антигистаминный (хлорфенамина малеаг) и сосудосуживающий компоненты (фенилэфрин гидрохлорвд), более эффективно одновременно купирует сухой кашель и патологические симптомы со стороны верхних дыхательных путей (заложенность носа, ринорея), наряду с этим, данный эффект наиболее отчётливо достигается у детей с сопутствующей аллергопатологией. Сочетание секретолитика (амброксола гидрохлорид) с натрия глицирризинатом, чабрецом (препарат АГЧ), способствовало более быстрой нормализации

температуры тела и повышению местной иммунологической защиты (увеличение прироста слюны) у детей школьного возраста.

С целью оценки клинико-иммунологической эффективности различных мукоактивных препаратов (ЛКЦ, амброксол, АГЧ) в зависимости от возраста мы сравнили отхаркивающий, муколитический эффект различных методов терапии в двух возрастных группах пациентов с ОРИ нижних дыхательных путей (острый трахеит, острый простой и обструктивный бронхит, пневмония): у детей в возрасте от 2 до 7 лет и 8 до 17 лет. В результате исследования было доказано, что мукоакгивные препараты (ЛКЦ, амброксол), в том числе комбинированные (АГЧ), имеют более высокую клиническую эффективность у детей школьного возраста, по сравнению с дошкольниками, что очевидно, объясняется возрастными особенностями формирования секреторного аппарата бронхов и системы местного иммунитета.

В то же время комбинированный муколигик АГЧ в младшей возрастной группе (дошкольники) был более эффективен по сравнению с амброксолом, что может быть обусловлено наличием как синергизма компонентов, входящих в состав АГЧ, так и их дополнительными фармакологическими свойствами.

В ходе исследования проанализировано влияние пассивного или активного табакокурения на эффективность различных мукоактивных препаратов (ЛКЦ, амброксол, АГЧ) при ОРИ нижних дыхательных путей, в т.ч. повторных, а также при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести в периоде обострения на фоне ОРИ. Было выявлено, что у детей, подверженных воздействию табачного дыма, получавших различные виды мукоактивной терапии, отмечалось более значимое и длительное продуцирование мокроты, чем у неэкспонированных (р<0,05). Доказано, что табачный дым существенно снижает возможности местной иммунологической защиты, что следует учитывать при лечении респираторных инфекций у этого контингента больных и подборе эффективной отхаркивающей муколитической терапии. В то же время, отмечено, что на фоне комбинированной мукоактивной терапии (АГЧ) достигается более существенный прирост секреторного иммуноглобулина А.

Таким образом, на основании выявленных клинических, иммунологических характеристик, а также оценки эффективности различных методов противокашлевого лечения разработаны и научно обоснованы показания и принципы дифференцированной мукоактивной терапии детей с заболеваниями органов дыхания (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1

Показания к назначению дифференцированной мукоактивной терапии детям с заболеваниями органов дыхания_

Клинические особенности Мукоактивные препараты

Традицио нные отхаркива ющие фитосредс тва Секретол итики Мукорегу ляторы Муколити ки Комбинированные препараты, содержащие амброксол, солодку, чабрец Комбинированные препараты, содержащие амброксол, гвайфенезин, фенилэфрин гидрохлорид, хлорфенамина малеат

Сухой кашель без мокроты при ОРИ ндп *■** + + - - + +

Непродуктивный влажный кашель, плохо отделяемая мокрота при ОРИ НДП*'** + + - - + -

Сочетание ОРИ верхних (ринорея) и НДП (сухой кашель и/или сухие хрипы в легких) на фоне сопутствующей аллергопатологии (аллергический ринит, атопический дерматит) ± ± - - ± +

Гиперпродукция мокроты при ОРИ НДП* - ± + - - -

Бронхиальная астма, обострение на фоне ОРИ**'" - + + - - -

Трудно отделяемая гнойная мокрота при обострении хронических бронхолегочных заболеваний ± ± ± + ± -

Примечание: * при активном или пассивном табакокурении, снижении уровня секреторного иммуноглобулина А вследствие иных причин - показано назначение комбинированных препаратов, содержащих амброксол, солодку, чабрец. ** при снижении уровня секреторного иммуноглобулина А показано назначение секретолитиков.

* при активном или пассивном табакокурении, снижении уровня секреторного иммуноглобулина А вследствие иных причин - показано назначение мукорегуляторов, более эффективных у детей школьного возраста.

Рис. 1. Алгоритм дифференцированной мукоактивной терапии детей с заболеваниями органов дыхания

ОРИ НДП с сухим кашлем

ОРИ НДП с влажным кашлем со скудной или ■умеренной продукцией мокроты

Обострение бронхиальной астмы на фоне ОРИ

Сочетание ОРИ верхних (ринорея) и НДП (сухой кашель и/или сухие хрипы в легких) при аллергопатологии

ОРИ НДП с диффузными влажными хрипами в легких (гиперпродукция мокроты)

Хронические бронхолегочные заболевания с трудноотделяемой гнойной мокротой

и

ч

Традиционные отхаркивающие фптосрсдства

\

Секрет олитики

Мукорегуляторы

Муколнтики

Комбинированные препараты, содержащие амброксол, солодку, чабрец

Комбинированные препараты, содержащие амброксол, гвайфенезии, фенилэфрин гидрохлорид, хлорфенамина малеат

А

Дошкольный возраст

Школьный возраст

Табакокурение пассивное активное

Недостаточность местного иммунитета (снижение секреторного иммуноглобулина А)

- Режим, диета

- Этиотропная терапия

- По показаниям базисная

противоаллергическая терапия -Достаточная гидратация,

- Увлажнение дыхательных путей,

- Ингаляционная и кинезиотерания,

- При наличии бронхообструктивного синдрома применение бронхолитических средств

Рис. 1 (продолжение). Алгоритм дифференцированной мукоактивной терапии детей с заболеваниями органов дыхания.

выводы

1. Доказано, что клиническая эффективность мукоактивной терапии у детей с заболеваниями органов дыхания определяется характером патологии (инфекционный или аллергический), характером и выраженностью кашля, отделяемой мокроты, сочетанностью поражения верхних и нижних дыхательных путей, возрастом пациента, наличием неблагоприятных факторов внешней среды (пассивное табакокурение).

2. Включение мукорегулятора (лизиновая соль карбоцистеина) в комплекс терапии при рецидивирующем бронхите, бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести в периоде обострения на фоне ОРВИ сопровождается более существенной положительной динамикой кашлевого синдрома, чем при использовании традиционных отхаркивающих фи-тосредств и муколитиков (ацетилцистеин). Однако данный вид мукоактивной терапии относительно менее эффективен у детей дошкольного возраста с ОРВИ нижних дыхательных путей.

3. У детей дошкольного возраста в качестве мукоактивного средства высоко клинически эффективен секретолитик (амброксол), достоверно повышающий местную иммунологическую защиту. Однако комплексный препарат, содержащий, наряду с секретолитиком, натрия глицирризинат и чабрец, ещё более эффективен, что подтверждается достоверно более быстрым уменьшением сухого и влажного кашля, интенсивности продуцирования мокроты.

4. Эффективность комбинированных мукоактивных препаратов обусловлена входящими в их состав средствами, одновременно влияющими на комплекс патологических симптомов. Комплексный препарат, содержащий два мукоактивных компонента (амброксола гидрохлорид, гвайфенезин), хлорфенамина малеат, фенилэфрин гидрохлорид, более эффективно купирует сухой кашель и патологические симптомы со стороны верхних дыхательных путей (заложенность носа, ринорея), причём, этот эффект наиболее отчётлив у детей с аллергопатологией. Включение комплексного препарата, содержащего секретолитик (амброксола гидрохлорид), натрия глицирризинат, чабрец, способствует повышению местной иммунологической защиты у детей школьного возраста.

5. Наличие прямой корреляции между пассивным табакокурением и отделением мокроты (г=0,34), количеством сухих хрипов в легких (г=0,32); прямой корреляции между активным курением и влажным кашлем (г=от 0,32 до 0,67), отделением мокроты (г=от 0,38 до 0,6); обратной корреляции между активным курением и выраженностью сухого кашля (г=от -0,29 до -0,65), наличием влажных хрипов в легких (г=-0,27) является доказательством существенного негативного (ирритантного) влияния табачного дыма на продукцию мокроты и состояние местной иммунологической защиты.

6. Пассивное табакокурение существенно снижает клиническую эффективность отхаркивающей терапии, резервные возможности местной иммунологической защиты, в отличие от неэкспонированных детей. Включение комбинированной мукоакгивной терапии, содержащей секретолитик (амброксола гидрохлорид), натрия глицирризинаг, чабрец, детям, подверженным табачному дыму, способствует более выраженному приросту секреторного иммуноглобулина А.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дифференцированный подход к назначению мукоактивных препаратов при болезнях органов дыхания у детей должен учитывать характер патологии (инфекционный и/или аллергический), характер и выраженность кашля, отделяемой мокроты, сочетанность поражения верхних и нижних дыхательных путей, возраст пациента, наличие неблагоприятных факторов окружающей среды (табакокурение), состояние местной иммунологической защиты.

2. Детям с острыми и повторными респираторными инфекциями нижних дыхательных путей, сопровождающимися диффузными влажными хрипами в легких (гиперпродукция мокроты); с обострением бронхиальной астмы легкой, средней степени тяжести на фоне ОРИ показаны мукорегуляторы (лизиновая соль карбоцистеина).

3. При сочетании острой респираторной инфекции верхних и нижних дыхательных путей у детей с сопутствующей аллергопатологией (аллергический ринит, агопический дерматит), а также при острой респираторной инфекции нижних дыхательных путей, сопровождающейся сухим кашлем, эффективны комбинированные препараты, содержащие амброк-сол, гвайфенезин, фенилэфрин гидрохлорид, хлорфенамина малеаг (риниколд бронхо).

4. У детей старше 3 лет с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей, имеющих недостаточность местного иммунитета (снижение э^А), либо подверженных табакокурению (пассивному или активному) эффективны комбинированные препараты, содержащие амброксол, солодку, чабрец (коделак бронхо с чабрецом).

5. При острой бронхолегочной патологии, сопровождающейся недостаточностью местного иммунитета (снижение э^), наиболее эффективны секретолитики (амброксол).

6. Комплексный положительный эффект мукоакгивной терапии достигается при рациональном (по показаниям) ее сочетании с антибактериальными средствами, базисной противоаллергической терапией, достаточной гидратацией, увлажнением дыхательных путей, ингаляционной и кинезиотерапией, а при наличии бронхообструкгивного синдрома - также с применением бронхолитических средств.

7. Для выбора оптимального лечения детей с заболеваниями органов дыхания разработаны алгоритмы дифференцированной мукоакгивной терапии, учитывающие особенности

заболевания, характер кашля, механизмы действия мукоактивных препаратов, возраст пациента, наличие неблагоприятных факторов окружающей среды (табакокурение), состояние местной иммунологической защиты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Батожаргалова Б.Ц, Логиневская Я.В., Козлова Л.А. Муколитическая терапия при заболеваниях нижних дыхательных путей у детей //Врач. -2009. -№12. -С.78-81.

2. Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В. Современные принципы муколитической терапии у детей с острыми и хроническими бронхоле-гочными заболеваниями //Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. - 2011. - Т.56, №2. - С.45-50.

3. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Батожаргалова БД., Логиневская Я.В. Тактика мукоактивной терапии в педиатрической практике //Тихоокеанский медицинский журнал. -2011. - №2. -С.14-17.

4. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Батожаргалова БД., Логиневская Я.В., Козлова Л.А. Клиническая эффективность лизиновой соли карбоцистеина при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях у детей //Вопр. практ. педиатрии. - 2011. - Т.6, №5. - С.69-74.

5. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Логиневская Я.В., Батожаргалова Б.Ц., Козлова Л.А. Клиническая эффективность комбинированной мукоактивной отхаркивающей терапии у детей с острыми респираторными инфекциями нижних дыхательных путей //Лечащийврач. -2011. -№11. -С.107-112.

Статьи в научных сборниках и журналах

6. Batozhargalova B.Ts., Mizernitski Yu.L., Melnikova I.M., Loginevskaya Ya.V. Influence of tobáceo smoking on the effectiveness of mucolytic therapy in children with acute and chronic bronchopulmonary diseases /Al IVlea CONGRES NATIONAL DE FTIZIOPNEUMOLOGIE din República Moldova (cu participare intema{ionalá) consacrat jubileului de 50 de ani al Institu-tului de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc". - 2009. - C.128.

7. Mizernitski Yu.L., Melnikova I.M., Batozhargalova B.Ts., Loginevskaya Ya.V. The effect of carbocysteine lysine salt and phytotherapy on cough in children with acute lower respiratory tract infections /Al IVJea CONGRES NATIONAL DE FTIZIOPNEUMOLOGIE din República Moldova (cu participare intemationalá) consacrat jubileului de 50 de ani al Institutului de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc". - 2009. - C.126.

8. Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л., Батожаргалова БД., Козлова Л.А., Логиневская Я.В. Сравнительная клиническая эффективность лизиновой соли карбоцистеина и фитосредств для облегчения кашля при острых респираторных инфекциях ниж-

них дыхательных путей у детей /Материалы VIII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2009. - С.219-220.

9. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В. Эффективность лизиновой соли карбоцистеина в качестве мукоактивного препарата при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях в детском возрасте //Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. - М, 2009. - Вып. 9. - С.37-43.

10. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В. Сравнительная клиническая эффективность ацетилцистеина и лизиновой соли карбоцистеина у детей с острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания /Материалы VIII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2009. - С.220.

И. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В. Эффективность лизиновой соли карбоцистеина при острых респираторных инфекциях нижних дыхательных путей у детей в различные возрастные периоды /Материалы VIII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2009.-С.220-221.

12. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В. Особенности течения острых респираторных инфекций нижних дыхательных путей у детей, подверженных воздействию табачного дыма /19 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2009. - №276. - С.243.

13. Мельникова И.М., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В. Эффективность различных видов мукоактивной терапии у детей //Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. - М, 2010. - Вып. 10. - С. 69-77.

14. Мельникова И.М., Логиневская Я.В., Мизерницкий Ю.Л., Батожаргалова Б.Ц. Сравнительная оценка эффективности различных методов мукоактивной терапии у детей с острыми бронхолегочными заболеваниями //Тихоокеанский медицинский журнал. - 2010. - №3 (Прил.). - С.66-67.

15. Мельникова И.М., Логиневская Я.В., Мизерницкий Ю.Л., Батожаргалова Б.Ц. Сравнительная эффективность различной мукоактивной терапии у детей с острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания //Практическая медицина. - 2010. - Т. 7, №46. -С.89.

16. Мельникова И.М., Логиневская Я.В., Мизерницкий Ю.Л. Сравнительная эффективность мукоактивной и комбинированной отхаркивающей терапии у детей с острыми заболеваниями респираторного тракта /Сб. трудов 20 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2010. - С. 126-127.

17. Mizemitski Y., Melnikova I., Batoghargalova В., Loginevskaya Y. Influence of passive tobacco smoking on children with acute and recurrent lower respiratory tract infections // ERJ. -2010.-v.33 (suppl.). - 465s.

18. Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В., Козлова Л.А. Особенности отхаркивающей муколитической терапии при острых респираторных инфекциях нижних дыхательных путей у детей /Особенности здоровья и патологии у детей первых 3-х лет жизни. - Ярославль: Аверс Плюс, 2010. - С.29-33.

19. Мизерницкий Ю.Л., Батожаргалова Б.Ц., Мельникова И.М., Логиневская Я.В. Влияние табакокурения на эффективность мукоактивной терапии респираторных инфекций нижних дыхательных путей в детском возрасте //Тихоокеанский медицинский журнал. -2010. - №3 (Прил.) - С.69-70.

20. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В. Клиническая эффективность мукоактивной терапии при острых респираторных инфекциях нижних дыхательных путей у детей в зависимости от возраста /Сб. трудов 20 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2010. - С. 127.

21. Логиневская Я.В. Муколитическая терапия при заболеваниях нижних дыхательных путей у детей /Труды XXXII итоговой конф. молодых ученых МГМСУ. - М., 2010. -С.230-231.

22. Батожаргалова БД., Мизерницкий Ю.Л, Мельникова И.М., Логиневская Я.В. Влияние пассивного и активного табакокурения на эффективность отхаркивающей муколитической терапии у детей с острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниями /Сб. мат. «Здоровье школьника». - Благовещенск: АГМА, 2010. - С. 58-59.

23. Логиневская Я.В. Клиническая эффективность лизиновой соли карбоцистеина и комплексной муколитической терапии у детей с острой патологией органов дыхания /«Актуальные вопросы медицинской науки»: Сб. научн.работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию Студенческого научного общества ЯГМА. - Ярославль: ООО «Яр-Медиа груп», 2011. - С.88-89.

24. Mizemitski Y., Batoghargalova В., Melnikova I., Loginevskaya Y. Tobacco smoking and the efficiency of mucolytic therapy in children /1 st Baltic Paediatric Congress. Abstracts of poster session. - Vilnius, Lithuania. - 2011. - P. 98-99.

25. Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л., Логиневская Я.В. и др. Сравнительная оценка эффективности комбинированной мукоактивной отхаркивающей терапии у детей при ОРИ нижних дыхательных путей /Материалы 10 Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатр™ и детской хирургии». - М.2011. - С.248-249.

26. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Батожаргалова Б.Ц., Логнневская Я.В. Современная мукоактивная терапия у детей с острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниями//РМЖ. - 2011. - Т. 19, № 3 (Педиатрия). -С.150-155.

27. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Логнневская Я.В. и др. Клиническая эффективность комплексной мукоактивной терапии при острых респираторных инфекциях нижних дыхательных путей //Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - №3(Прил.). -С.71-72.

28. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Логнневская Я.В. и др. Клиническая эффективность комбинированной мукоактивной терапии у детей с острыми бронхолегочными заболеваниями /XXI Нац. конгресс по бол. орг. дыхания. - Уфа, 2011. - С. 144.

29. Логнневская Я.В., Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л. и др. Дифференцированная мукоактивная терапия у детей с заболеваниями органов дыхания /Материалы V региональной научно-практической конференции. «Воронцовские чтения. Санкт-Петербург -2012». - СПб, 2012. - С.101-102.

30. Логнневская Я.В. Алгоритмы дифференцированной мукоактивной терапии детей с заболеваниями органов дыхания /Актуальные вопросы медицинской науки: Сб. научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 70-летию профессора A.A. Чумакова. - Ярославль: ООО «Издательско-полиграфический комплекс «Индиго», 2012.-С.131.

31. Логнневская Я.В., Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л. и др. Дифференцированный подход к мукоактивной терапии у детей с заболеваниями органов дыхания /Актуальные вопросы современной педиатрии. Межрегиональный сборник научных работ с международным участием. - Ярославль, Аверс Плюс, 2012. - С.53-54.

32. Логнневская Я.В., Мельникова И.М., Марушков В.И. и др. Опыт комбинированной мукоактивной отхаркивающей терапии у детей с острыми респираторными инфекциями нижних дыхательных путей /Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии. Межрегиональный сборник научных работ, посвященный пятилетию Областной детской кли-

нической больницы. - ПринтМастер-Ярославль, 2012. - С.67-70.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГЧ амброксол, натрия глицирризинат, чабрец

АХГФ амброксол, хлорфенамина малеат, гвайфенезин, фенилэфрин гидрохлорид

АЦЦ ацетилцистеин

ИФА иммуноферментный анализ

ЛКЦ лизиновая соль карбоцистеина

ндп нижние дыхательные пути

ОРЗ острое респираторное заболевание

ОРИ острая респираторная инфекция

slgA секреторный иммуноглобулин А

Подписано в печать 14.02.2013 Гарнитура Типе5№\уК.отап. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 31 «Издательство ВГМА им. Н.Н. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10