Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-функциональное обоснование выбора протезной конструкции с опорой на субпериостальные имплантаты

На правах рукописи

□030Б7708

Петрухин Прохор Валерьевич

Клинико-функциональное обоснование выбора протезной конструкции с опорой на субпериостальные имплантаты

14.00.21 -«Стоматология»

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени

003067708

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт

стоматологии» Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Гветадзе Рамаз Шалвович Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Трезубое Владимир Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Миргазизов Марсель Закеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Защита диссертации состоится 24 января 2007г в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208. 111. 01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии» Росздрава по адресу: 119992, г. Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии» Росздрава (119992, г. Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16)

Автореферат разослан 23 декабря 2006г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кречина Е. К.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В последние годы возрос интерес отечественных стоматологов к использованию имплантатов при протезировании дефектов зубных рядов. Успех дентальной имплантации во многом обеспечивается правильным определением показаний к ее проведению и выбором оптимальной конструкции имплантата. Наиболее распространенной на сегодняшний день является методика эндооссальной имплантации (Гветадзе Р.Ш., 1996; Кулаков A.A., 1997; Миргазизов М.З. с соавт., 2000; Матвеева А.И. с соавт., 2003; Олесова В.Н. с соавт., 2003).

Но, к сожалению, анатомо-топографические условия после удаления зубов не всегда располагают к проведению эндооссальной имплантации. Значительная атрофия костной ткани и, как следствие, повышенная пневматизация верхнечелюстных пазух, поверхностное расположение сосудисто-нервных пучков являются препятствием для успешного проведения эндооссальной имплантации (Трезубов В.Н. с соавт., 1997; Стреель Р., 1998; Weiss Ch., Weiss А., 2001).

Решить возникающие проблемы помогает методика субпериостальной имплантации. В силу трехмерной конфигурации, широкого охвата челюсти и большой опорной площади поднадкостничные имплантаты обладают высокой устойчивостью к разнонаправленным нагрузкам. Низкая величина удельного давления функционирующего имплантата на опорные ткани с передачей нагрузки преимущественно на компактную пластинку челюсти допускает применение субпериостальной имплантации в условиях регионарного остеопороза и у лиц с неблагоприятным, с имплантологической точки зрения, морфологическим строением челюстной кости (Зубов Ю.Н., Дудко A.C., 1998; Бессонов В.И., Российский П.В., 2001; Сенников О.Н., 2001; Макарьевский И.Г., Добрин В.И., 2003).

Однако, несмотря на все достоинства данной методики, субпериостальная имплантация недостаточно изучена и редко используется отечественными специалистами из-за трудностей в изготовлении, установке, выборе наиболее рациональной протезной конструкции (Иванов С.Ю. с соавт., 2000; Параскевич В.Л., 2002; Безруков В.М., Кулаков А.А., 2003).

В последнее время появилось множество технологий, позволяющих существенно повысить эффективность метода имплантации. Из них особого внимания заслуживает объемное математическое моделирование, с помощью которого можно получить и проанализировать трехмерные изображения челюстей и разработать оптимальные конструкции имплантатов для каждого конкретного клинического случая с прогнозированием отдаленных результатов имплантации (Лабунец В.А. с соавт., 1998; Матвеева А.И. с соавт., 2003).

Перспективным направлением в хирургической практике является стереолитографическое биомоделирование, которое позволяет изготовить точные пластиковые копии анатомических структур пациента по данным компьютерной томографии, что, в свою очередь, может значительно усовершенствовать процесс конструирования имплантатов (McAllister M.L., 1998). Однако в нашей стране метод лазерной стереолитографии используется сравнительно недавно (Абрамов С.С. с соавт., 1998; Евсеев А.В. с соавт., 1999; Рогинский В.В. с соавт., 2000) и в дентальной имплантологии до настоящего времени не применялся.

Внедрение в клиническую практику современных технологий, позволяющих обосновать выбор оптимальных конструкций протезов с опорой на субпериостальные имплантаты, очень актуально, поскольку позволит расширить область применения данного вида имплантатов для ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов

Цель исследования:

Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов с использованием субпериостальных имплантатов на основе применения объемного математического моделирования и стереолитографического биомоделирования.

Задачи исследования:

1. Изучить опыт использования субпериостальных имплантатов для ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов.

2. Выявить основные причины осложнений, встречающихся на этапах лечения пациентов с использованием субпериостальной имплантации.

3. Обосновать алгоритм выбора оптимальной конструкции субпериосталыюго имплантата с учетом индивидуальных особенностей пациента.

4. Апробировать методику лазерной стереолитографии для получения моделей челюсти с целью конструирования субпериостальных имплантатов.

5. Оценить эффективность ортопедического лечения с применением субпериостальных имплантатов по результатам клинико-функциональных исследований и спрогнозировать отдаленные результаты.

Научная новизна

Впервые на основании анализа архивного материала проведена оценка эффективности применения субпериостальных имплантатов для реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей. Выявлены основные причины осложнений, встречающихся на этапах лечения пациентов с использованием субпериостальной имплантации.

Впервые разработана методика оценки и расчёта напряжённо-деформированного состояния системы «протезная конструкция субпериостальный имплантат - костная ткань», позволяющая проектировать оптимальные варианты конструкций имплантатов и протезов с учётом индивидуальных особенностей зубочелюстной системы пациента.

Впервые обоснованы принципиальные подходы к математическому моделированию конструкций субпериостальных имплантатов, обеспечивающих оптимальное распределение жевательной нагрузки на опорные ткани.

Впервые апробирована методика лазерной стереолитографии для получения моделей челюстей с целью конструирования субпериостальных имплантатов и изготовления индивидуальных оттискных ложек.

Впервые изучена реакция тканей протезного ложа на жевательную нагрузку, создаваемую протезными конструкциями, фиксированными на субпериостальные имплантаты. Установлена нормализация функционирования жевательной мускулатуры регионарного кровотока и увеличение плотности костной ткани

Практическая значимость

Усовершенствована методика получения оттиска со скелетированной кости челюсти на первом этапе субпериостальной имплантации.

Разработана методика изготовления индивидуальной оттискной ложки из светоотверждаемого композитного материала с использованием стереолитографической модели челюсти.

Определена тактика врача при проектировании различных конструкций протезов, опирающихся на субпериостальные имплантаты, с учётом особенностей передачи окклюзионных нагрузок на опорные ткани и характера распределения внутренних напряжений, что повышает эффективность ортопедического лечения с использованием субпериостальных имплантатов.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Выбор оптимальной конструкции субпериостального имплантата с помощью математического моделирования основных вариантов протезных конструкций позволяет учитывать индивидуальные особенности зубочелюстной системы пациента с минимизацией нагрузки и равномерным ее распределением на протезное ложе.

2. Метод стереолитографического биомоделирования позволяет с высокой точностью до ±0,01-0,02 мм изготовить субпериостальный имплантат с максимальной опорной площадью, что способствует равномерному распределению жевательной нагрузки.

3. Ортопедическое лечение выраженной атрофии челюстей с использованием субпериостальных имплантатов в опорных тканях приводит к нормализации активности жевательных мышц, повышению регионарного кровотока и плотности костной ткани.

Апробация диссертации

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников отделов ортопедической стоматологии и имплантологии, функциональной диагностики, рентгенологии ФГУ ЦНИИС Росздрава 28 августа 2005 г.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 194 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (5 глав), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 7 рисунками, 78 фотографиями. Указатель литературы содержит 317 источников, в том числе 141 отечественных и 176 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач были проведены:

1 - изучение архивных материалов;

2 — клиническое исследование.

Изучение архивных материалов

Перед проведением собственного клинического исследования для изучения опыта использования субпериостальных имплантатов просмотрена и проанализирована медицинская документация 120 пациентов в возрасте от 35 до 65 лет, которые были оперированы в отделении имплантологии ЦНИИС в период с 1987 по 2002 г.

Основанием для проведения субпериостальной имплантации являлись дефекты зубных рядов различной локализации, осложненные значительной атрофией костной ткани челюстей. Из общего числа пациентов у 68 (56,6%) были односторонние концевые дефекты зубного ряда на одной из челюстей справа или слева, у 17 (14,2%) - двухсторонние концевые дефекты, у 30 (25,0%) - полная адентия одной из челюстей, у 5 (4,2%) - сочетанные дефекты.

Всего пациентам было установлено 125 субпериостальных конструкций. В зависимости от вида дефекта зубного ряда, подлежащего протезированию, применялись три типа субпериостальных имплантатов:

1. в случае односторонних концевых дефектов - частичный односторонний субпериостальный имплантат - 72 (57,6%);

2. при двусторонних концевых дефектах - частичный двусторонний субпериостальный имплантат, предназначенный для пациентов с частичной адентией, у которых сохранились передние зубы - 19 (15,2%);

3. при полной адентии челюсти - полный (тотальный) субпериостальный имплантат - 34 (27,2%).

На верхней челюсти было установлено 88 (70,4%) субпериостальных имплантатов, из них частичных - 66 (52,8%), полных - 22 (17,6%). На нижней челюсти имплантировано 37 (29,6%) субпериостальных конструкций, в том числе 25 (20,0%) частичных и 12 (9,6%) тотальных

Клиническое исследование

В период с 2002 по 2004 г было проведено лечение с использованием методики субпериостальной имплантации 30 больных в возрасте от 42 до 72 лет с частичной адентией нижней челюсти.

По виду дефекта зубного ряда пациенты были разделены на 2 группы по 15 человек в каждой:

I группа - односторонние концевые дефекты зубного ряда;

II группа - двусторонние концевые дефекты зубного ряда.

У всех пациентов потеря зубов сопровождалась значительной атрофией костной ткани челюстей. Всем пациентам проведено ортопедическое лечение с использованием частичных (односторонних или двусторонних) субпериостальных имплантатов. Для протезирования применяли как съёмные, так и несъемные ортопедические конструкции.

При стоматологическом обследовании учитывали вид дефектов зубных рядов, степень атрофии альвеолярной кости, протяженность и локализацию дефекта. Обращали внимание на состояние височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, слизистой оболочки, сохранившихся зубов, тканей пародонта. Оценивали гигиену полости рта, вид прикуса, тип жевания, межальвеолярное расстояние в области отсутствующих зубов, качество имеющихся зубных протезов, высоту и рельеф беззубой части альвеолярных отростков. Для оценки топографических особенностей костной ткани альвеолярного отростка использовалась ортопантомография, которую проводили на аппаратах «ПМ 2002 СС» и «Проскан» фирмы «Planmeca» (Финляндия) при напряжении на рентгеновской трубке в диапазоне 64-74 кВ, силе тока 10 мА, времени экспозиции 16 с.

Для оценки структуры и плотности костной ткани использовали спиральную компьютерную томографию (СКТ) с программой "Dento-Scan" на компьютерном томографе HiSpeed - DX/I фирмы «General Electric» (США) с пространственным разрешением 0,33мм.

Для оценки функционального состояния жевательных мышц использовали электромиографию (ЭМГ) с помощью Электронейромиографа «Нейромиостом» (Россия) с компьютерным программным обеспечением. Анализируя ЭМГ, оценивали качественные характеристики произвольного жевания (динамика, ритмичность, координация, насыщенность) и количественные: амплитуды (А) биоэлектрической активности (БЭА) - максимальные (Ам), а также коэффициенты асимметрии одноимённых мышц левой и правой сторон, а также соотношения БЭА височных к собственно жевательным мышцам.

Для изучения регионарного кровоснабжения использовали реопародонтографию (РПГ) с помощью аппаратно-программного комплекса «РПКА - 2 - 01» и программы «Диастом» (Россия). По данным РПГ изучали индекс периферического сопротивления (ИПС) и индекс эластичности (ИЭ).

Для оценки эхоплотности костной ткани использовали ультразвуковую остеометрию (ЭОМ) с помощью Эхоостеометра «ЭОМ-02» (Россия). Рассчитывали суммарное время (Т) прохождения ультразвукового импульса от передающего датчика до приёмного (м/с).

Метод математического моделирования применяли для предварительной оценки функционирования протезной конструкции, а также предложений по оптимизации её параметров. Для сканирования моделей использовали трёхмерный лазерный сканер «Hawk 222» (Nextec) со сканирующей головкой «WIZprobe». Данные по математической модели записывались в файл с расширением imw. Файл переводился в IGES формат, который считывался программой ANSYS 8.0 на PC - совместимом компьютере для дальнейших расчётов. Данная программа производит расчеты, основываясь на методе конечных элементов (МКЭ).

Для оценки результатов протезирования с применением субпериостальных имплантатов проводили обследование пациентов до и

после леченияв (3, 6, 12 и 24 мес) после лечения с помощью клинических, рентгенологических и функциональных методов.

Достоверность статистического различия сравниваемых показателей оценивали с помощью t-критерия Student. В случаях малых групп данные трансформировали и приводили к нормальному распределению. Сравнение между собой различных распределений проводили с помощью критерия Пирсона - %2. В качестве программного обеспечения для решения этих задач использовали пакет компьютерных программ "Statgraphics", для решения графических задач использовали электронные таблицы EXCEL7.0 ("WINDOWS 98", Microsoft, США).

Результаты собственных исследования и их обсуждение

Анализ архивных материалов за 15-летний период показал, что субпериостальная имплантация использовалась в 8 раз реже, чем эндооссальная, причем 57,6% имплантированных субпериостальных конструкций составляли односторонние частичные имплантаты, 15,2% -двусторонние и 27,2% - тотальные конструкции. Такое распределение, очевидно, связано с тем, что изготовление частичных субпериостальных имплантатов технически менее сложно, а сама операция менее травматична.

Субпериостальная имплантация в 2,4 раза чаще применялась при протезировании дефектов зубных рядов на верхней челюсти, что объясняется, по-видимому, ее топографо-анатомическими особенностями, более благоприятными для установки субпериостальных конструкций.

Основной контингент прооперированных пациентов составляли лица среднего возраста и лишь 4 (10,8%) больных были старше 60 лет. Следует отметить, что из общего числа пациентов женщин было в 1,5 раза больше, чем мужчин. Систематизируя осложнения, возникающие на различных этапах ортопедического лечения с применением субпериостальных имплантатов, были выделены в 2 большие группы: ранние осложнения, развивающиеся во время операции и в течение послеоперационного периода,

и поздние осложнения, появляющиеся в отдаленные сроки после имплантации.

К осложнениям приводили ошибки при моделировании протезов и нарушение технологии их изготовления, а также просчеты при конструировании имплантатов: неправильный выбор количества и месторасположения опорных головок, несоответствие размеров и конфигурации элементов имплантата поверхности альвеолярной кости и толщине слизистой оболочки в зоне имплантации.

По архивным данным, из-за развившихся осложнений в течение первых 5 лет после операции было удалено 2,4% имплантатов, в сроки от 5 до 10 лет - 5,6% имплантатов, после 10 лет функционирования - 6,4% имплантатов. Однако в большинстве случаев субпериостальные имплантаты стабильно функционировали более 5 и даже 10 лет.

В отдаленные сроки после операций большинство осложнений происходило из-за неправильного распределения жевательных нагрузок в этой системе. Характерными видами осложнений были: переломы мостовидных протезов, расцементирование протезов, подвижность и разрушение опорных зубов под мостовидными протезами, подвижность имплантатов и боли, рецидивирующие воспалительные процессы, резорбция костной ткани, частичное оголение субпериостальных конструкций. Частота возникновения поздних осложнений возрастала по мере увеличения сроков функционирования имплантатов.

К перечисленным осложнениям приводили ошибки при моделировании протезов и нарушение технологии их изготовления, а также просчеты при конструировании имплантатов: неправильный выбор количества и месторасположения опорных головок, несоответствие размеров и конфигурации элементов имплантата поверхности альвеолярной кости и толщине слизистой оболочки в зоне имплантации.

Принципиальное значение для успеха субпериостальной имплантации имеют:

На этапе предварительного отбора пациентов:

1) Полное обследование пациента, включающее тщательное изучение анамнеза.

2) Применение современных диагностических методов.

3) Определение показаний и противопоказаний к субпериостальной имплантации.

В процессе моделирования конструкций имплантатов и протезов:

1) Обоснованный выбор типа имплантата в зависимости от конкретной клинической ситуации.

2) Математическое моделирование конструкций имплантатов.

3) Точный расчет конструкции протеза для исключения чрезмерной жевательной нагрузки на имплантат и опорную кость.

Для отбора пациентов к субпериостальной имплантации был разработан комплекс, включающий клинические, рентгенологические и функционально-диагностические методы исследования. Комплексность обследования пациентов преследовала цель выявления до начала лечения состояний, которые могут быть относительными или абсолютными противопоказаниями к проведению операции.

Для оценки состояния жевательной мускулатуры у пациентов с дефектами зубных рядов применяли метод электромиографического исследования собственно жевательных и височных мышц.

Сравнивая функциональную активность височных и собственно жевательных мышц до ортопедического лечения, следует отметить, что на интактной стороне БЭА собственно жевательных мышц была в 1,5 раза выше, а височных мышц - в 2,3 раза выше, чем на стороне дефекта, (рис. 1.)

Электрофизиологические показатели мышечной активности у пациентов с двусторонними концевыми дефектами колебались довольно в широких пределах и зависели от типа жевания. Следует отметить, что у 80% пациентов данной группы был выявлен преимущественно правосторонний тип жевания, у 20% - равномерный.

При одностороннем типе жевания средние значения БЭА на рабочей стороне были в 1,8 раза выше для собственно жевательных мышц и в 2,1 раза - для височных мыши.

У пациентов с равномерным типом жевания функциональная активность собственно жевательных и височных мышц была примерно одинаковой справа и слева.

иктактнэя сторона сторона дефекта

□ собственно жевательные мышцы [□височные мышцы

РисЛ. Биоэлектрическая активность (БЭА) жевательных мышц у пациентов с дефектами зубных рядов.

По данным реопародонтографии показатель тонуса сосудов в области отсутствия зубов, соответственно, был повышен, а на интактной стороне -снижен. Поскольку ПТС не всегда точно отражает величину тонического напряжения сосудов, так как сильно зависит от частоты сердечных сокращений, тонус сосудов пародонта оценивали, в основном по ИПС и ИЭ.

Индекс периферического сопротивления, в норме составляющий 80 -90%, на стороне дефекта возрастал до 108,8±5,2%, что свидетельствовало о вазоконстрикции сосудов либо их склеротических изменениях.

Индекс эластичности (норма 70 - 80%), напротив, был выше нормы на рабочей стороне - 89,5±2,5%, что свидетельствовало о хорошей растяжимости сосудистой стенки на интактной стороне пародонта под влиянием рабочей гиперемии.

В группах пациентов с двусторонними концевыми дефектами нижней челюсти характер гемодинамики зависел от типа жевания. При равномерном типе жевания интенсивность регионарного кровотока была снижена равномерно справа и слева на 40%. Незначительно повышенные индексы ПТС и ИПС в сочетании с низким значением ИЭ свидетельствовали о начинающихся склеротических изменениях сосудов пародонта.

Изучение плотности кости нижней челюсти методом эхоостеометрии показало, что у пациентов с односторонними концевыми дефектами в области отсутствия зубов плотность кости была сниженной - 2780+65 м/с, в то время как с интактной стороны находилась в пределах нормы -3270+58 м/с.

Процедуру снятия оттиска проводили по оригинальной методике. Во-первых, для снятия слепка использовали монофазную оттискную массу, которая не оставляет фрагментов в костной ткани челюсти после выведения оттиска. Во-вторых, была разработана методика изготовления индивидуальной оттискной ложки с использованием стереолитографической модели челюсти.

Изготовленная ложка обладает целым рядом достоинств:

- не подвержена усадке, поскольку выполнена из светоотверждаемого композитного материала;

- не требует припасовки на скелетированном альвеолярном отростке челюсти за счет высокой точности;

- легко дезинфицируется, так как поверхность используемого материала не такая пористая, как у акриловых пластмасс химического отверждения.

Использование индивидуальной отгискной ложки позволило значительно сократить продолжительность и травматичность процедуры снятия оттиска, а также избежать развития осложнений. Однако полностью исключить первый этап субпериостальной имплантации можно только при изготовлении рабочей модели челюсти бесконтактным способом. Одним из таких способов является стереолитографическое биомоделирование.

Результаты исследования показали высокую точность стереолитографических моделей их реальному прототипу. Расхождения размеров стереолитографической модели челюсти с размерами рабочей модели, полученной с помощью слепка со скелетированного альвеолярного отростка, не превышали +0,01-0,02 мм. Это позволяет рекомендовать метод стереолитографического биомоделирования для изготовления рабочих моделей челюстей бесконтактным способом, минуя первый этап субпериостальной имплантации.

Метод объемного математического моделирования, использованный в работе, позволял не только изучить виртуальную модель челюсти со всех сторон, но и проанализировать ее внутреннее строение. При этом зубочелюстной аппарат человека, имплантат и протез рассматривались в единстве как комплексный трехмерный биомеханический объект. Смещая модель в виртуальном пространстве, изменяя при этом положение имплантата, его форму, количество и расположение опорных головок,

выбирали, таким образом, оптимальное пространственное расположение конструкции с точки зрения ее стабильности.

Данный метод состоял из нескольких этапов. По результатам сканирования рабочих моделей получали геометрические параметры структуры челюсти пациента. После оцифровки данных были построены объемные модели челюстей. Благодаря лазерному сканированию была достигнута очень высокая точность каждой модели, содержащей более 50 тыс. узлов и в сумме 270 тыс. элементов.

Далее осуществляли моделирование близкой к реальной форму протеза и прогнозировали наиболее критические нагрузки, которым будет подвергаться протезная конструкция во время функционирования.

Затем производилось построение математической модели субпериостального имплантата. Предварительно нижняя часть имплантата моделировалась таким образом, чтобы площадь опоры занимала максимальную поверхность под протезом, с учетом биологических особенностей строения альвеолярного гребня. В дальнейшем параметры имплантата (толщина и площадь поверхности соприкосновения с костью, количество и расположение опорных головок) варьировались.

После этих этапов объемная модель разбивалась на конечные элементы, к ней прикладывали нагрузки и затем производили расчет оптимальной конструкции имплантата.

Исследование модели с помощью метода конечных элементов основывалось на численном определении напряжений, возникающих в костных тканях, и последующем сопоставлении найденных напряжений с допустимыми значениями (рис 2).

Во всех случаях моделировали приложение распределенной нагрузки 600 Н на жевательные зубы. Величина 600 Н взята как стандарт.

рис 2 Распределение напряжений на субпериостальный виплантат

В результате расчетов получали значения напряжений в опорных тканях и сравнивали их с предельно допустимыми. Если значения напряженно-деформированного состояния кости превышали предельно допустимые, то варьировали геометрические параметры имплантата, то есть в каждом рассчитываемом варианте модели протезной конструкции изменяли площадь опоры, толщину нижней части имплантата и положение головок имплантата.

В результате получали расчётную схему протезной конструкции, которая имплантировалась пациенту. Предлагаемые расчёты позволяют равномерно нагрузить костное ложе, а также сконструировать каркас с оптимальными прочностными свойствами основных элементов субп ер и о стального имплантата, с учетом необходимого количества опор для каждого конкретного случая.

В результате была определена оптимальная геометрия (форма и площадь) опорной части субпериостального имплантата, расстояние от края 5-го зуба до головки имплантата. Опорная ось головки должна находиться на расстоянии 20 мм от края 5-го зуба, а площадь опоры при данной форме альвеолярного гребня должна быть не менее (50) мм2 (рис.3).

рис. 3 Конструкция субпериосталъного имплантата

При протезировании на суб пер и остальных имплантатах в области жевательных зубов был произведён расчет системы имплантат-костъ, для определения конструкции субпериостального имплантата в зависимости от количества опирающихся на него коронок. В процессе проведения математического анализа варьировали геометрией опорной части и количеством головок. Критериями оценки служили максимально допустимые напряжения в костной структуре и перемещения крайних точек протезной конструкции. Результаты проведенных расчетов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Расчетные характеристики системы «протезная конструкция-имплантач-кость» в зависимости от количества опирающихся на субпериостальный имплантат коронок и количества опорных головок

1 Количество коронок Су бп ер ио с тал ьн ы й имплантат с одной головкой Субпериостальный имплантат с двумя головками

Максимальные напряжения в кортикальной кости, МПа Максимальное перемещение крайней точки [ф отечной конструкции Максимальные напряжения в кортикальной кости, МПа Максимальное перемещение крайней точки протезной конструкции

1 32,2 0,25

2 41,0 0,79

3 46,1 <1,4 33,6 0,34

4 41,4 0,75

Анализ данных показал, что субпериостапьный имплантат с одной головкой может удерживать не более двух единиц коронок в области

жевательных зубов, иначе возникает реальная опасность для опорных тканей. Следует отметить, что основное влияние на напряжения в кости оказывает площадь опоры имплантата с учетом геометрии альвеолярного гребня, однако при её увеличении возникает неравномерность распределения давления на кость, то есть локализация давления, а как следствие резкие локальные перегрузки биологической ткани. Размещение большего количества коронок на имплантат с одной головкой возможно, если будут созданы дополнительные точки опоры, например на внутрикостный имплантат или естественные зубы. Каждый случай комбинаций таких конструкций необходимо рассчитывать отдельно для уточнения параметров имплантатоподдерживаемого протеза.

Стабилизацию частичных субпериостальных имплантатов обеспечивали в основном за счет использования анатомических ретенционных точек. При отсутствии таковых осуществляли фиксацию имплантатов с помощью винтов. Для оценки результатов протезирования с применением субпериостальных имплантатов проводили обследование пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после лечения с помощью всего комплекса диагностических методов.

При клиническом обследовании пациентов в сроки 3, 6 12 и 24 мес после проведенного лечения признаков развивающихся осложнений не выявлено. Все имплантаты на протяжении периода исследования находились в стабильном неподвижном состоянии, протезы качественно выполняли свою функцию, рентгенологических признаков прогрессирования атрофических процессов костной ткани челюстей не выявлено.

Для изучения адаптации зубочелюстной системы пациентов к ортопедическим конструкциям, опирающимся на субпериостальные имплантаты, сравнивали в динамике данные функционального исследования состояния жевательных мышц, регионарных сосудов и плотности альвеолярной кости.

Количественный и качественный анализ электромиограмм позволил установить, что уже в течение первых 3 месяцев пользования протезами у преобладающего большинства пациентов с односторонними дефектами зубных рядов наблюдалась положительная динамика функционального состояния жевательных мышц. В структуре электромиограмм увеличивалось количество высокоамплитудных биопотенциалов. За этот период выявлена четкая тенденция к уменьшению асимметрии амплитуды биопотенциалов с правой и левой сторон за счет возрастания БЭА жевательных мышц на стороне имплантата.

Подобная перестройка функциональной активности мышц свидетельствовала о включении механизмов синхронизации нейронов. Эти изменения являлись первыми признаками восстановления нормальной биомеханики жевательного акта и свидетельствовали о перераспределении функциональной нагрузки на жевательные мышцы со стороны имплантата.

У больных с двусторонними концевыми дефектами зубных рядов за 3 месяца произошло значительное увеличение БЭА как собственно жевательных, так и височных мышц. После проведенного протезирования средние значения БЭА возрастали в 2-3 раза. Это указывает на высокую восстановительную способность жевательных мышц у пациентов данной группы, обусловленную сохранением до протезирования окклюзионных контактов в области фронтальных участков зубных рядов. Однако в этой группе ЭМГ показатели существенно зависели от равномерности распределения функциональных нагрузок во время жевания. У пациентов с односторонним типом жевания сохранялась выраженная асимметрия БЭА: наблюдалась слабая активность собственно жевательной мышцы с левой стороны и в 3 раза превышающая ее БЭА височной мышцы с правой стороны.

Анализ электромиограмм, полученных через 6 месяцев после протезирования, позволил установить, что изучаемые параметры ЭМГ претерпевали дальнейшие положительные изменения, а через 1 и 2 года

после протезирования отмечалась стабилизация изучаемых показателей в большинстве случаев. Лишь у пациентов с двусторонними концевыми дефектами, у которых сохранялись рефлексы одностороннего типа жевания, восстановления скоординированной работы мышц в полном объеме достигнуть не удалось, несмотря на полноценное протезирование

Результаты исследования состояния регионарной гемодинамики и плотности челюстной кости в области имплантатов в различные сроки их функционирования также указывали на перераспределение жевательной нагрузки в полости рта после проведения протезирования.

Уже через 3 месяца после изготовления и установки ортопедических конструкций с опорой на субпериостальные имплантаты у пациентов с односторонними концевыми дефектами в области имплантата отмечалось повышение интенсивности регионарного кровотока на фоне снижения сосудистого тонуса. Исходя из этого, можно сделать вывод, что присутствие в этом участке имплантата, по-видимому, служило механическим раздражителем для регионарных сосудов, на что они отвечали расслаблением тонического напряжения стенок (тенденция к вазодилатации).

У большинства пациентов с симметричными концевыми дефектами, несмотря на двустороннее протезирование, произошло усиление кровотока лишь на рабочей стороне. Следовательно, сохранение одностороннего типа жевания отрицательно сказывается на кровоснабжении опорных зон имплантатов на нерабочей стороне.

Основные тенденции в состоянии регионарной гемодинамики отражались и на структуре челюстной кости после имплантации. Так, на стороне имплантата достоверно увеличивалась плотность кости. Лишь у пациентов с двусторонними дефектами зубных рядов в случаях сложившегося привычного типа жевания на рабочей стороне механическая нагрузка была выше, что способствовало более интенсивному восстановлению регионарного кровотока и усилению процессов остеогенеза лишь на этой стороне.

Таким образом, положительная динамика результатов клинических, рентгенологических и функциональных исследований через 2 года после окончания лечения свидетельствовала о рациональном протезировании и отсутствии осложнений. Разработанная и использованная нами клиническая концепция выбора оптимальной протезной конструкции с опорой на субпериостальные имплантаты способствовала повышению эффективности ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов, снижала риск возникновения ошибок и осложнений на различных этапах лечения.

Выводы

1. Анализ архивных данных показал, что из-за развившихся осложнений в течение первых 5 лет после операции было удалено 2,4% имплантатов, в сроки от 5 до 10 лет — 5,6% имплантатов, после 10 лет функционирования -6,4% имплантатов. При отсутствии осложнений субпериостальные имплантаты стабильно функционировали более 5-10 лет.

2. Изучение архивных данных показало, что основными причинами дезинтеграции субпериостальных имплантатов являлись: отсутствие четких показаний и противопоказаний к их применению; эмпирический подход к выбору конструкций имплантатов и протезов; сложность получения оттиска в условиях операционной раны; субъективная диагностика возникающих осложнений.

3. По данным электромиографических исследований, у пациентов с дефектами зубных рядов отмечалась дезорганизация деятельности и изменение функциональной активности собственно жевательных и височных мышц. Характер регионарной гемодинамики свидетельствовал о снижении интенсивности кровотока в тканях десны на стороне дефекта, вазоконстрикции сосудов либо их склеротических изменениях. В области дефекта была также снижена плотность костной ткани челюсти.

4. По данным вариантного математического моделирования выявлено, что основное влияние на возникновение напряжений в кости оказывает площадь

опоры имплантата с учетом геометрии альвеолярного гребня, однако при ее увеличении возникает неравномерность распределения давления на кость, и как следствие - резкие локальные перегрузки биологической ткани.

5. Результаты исследования показали высокую точность соответствия стереолитографических моделей челюстей их реальному прототипу. При сравнении размеров стереолитографических моделей с размерами рабочих моделей, полученных с помощью слепка со скелетированного альвеолярного отростка, расхождения не превышали +0,01-0,02 мм. Изготовленная с использованием стереолитографической модели челюсти индивидуальная оттискная ложка идеально соответствовала принимающему ложу и не требовала припасовки в полости рта.

6. Функциональные исследования, проведенные в различные сроки после лечения, свидетельствовали о рациональном протезировании. В большинстве случаев через 2 года после окончания лечения у пациентов отмечалось полное восстановление функциональной активности жевательных мышц, но при одностороннем типе жевания сохранялась дискоординация улучшения регионарного кровотока и повышении плотности костной ткани их деятельности, что сказывалось на состоянии гемодинамики и плотности челюстной кости.

7. Длительное отсутствие зубов у пациента существенно снижало способность жевательных мышц и регионарных сосудов к восстановлению функциональной активности из-за развивающихся структурных изменений. В этих случаях резкое ослабление мышечного тонуса и артериосклероз тканей десны не позволяли добиться полного восстановления функций зубочелюстной системы, несмотря на качественное протезирование.

Практические рекомендации

1. Решение о проведении субпериостальной имплантации должно приниматься после тщательного анализа показаний и противопоказаний к данному виду имплантации. С этой целью необходимо проводить

комплексное обследование пациентов с применением клинических, рентгенологических и функциональных методов.

2. Выбор оптимальной конструкции субпериостального имплантата должен осуществляться с помощью объемного математического моделирования, а по возможности - с использованием стереолитографического биомоделирования.

3. Субпериостальный имплантат с одной головкой может удерживать не более двух единиц коронок в области жевательных зубов, иначе возникает реальная опасность для опорных тканей имплантата. Размещение большего количества коронок на имплантат с одной головкой возможно, если будут дополнительные точки опоры, например внутрикостный имплантат или естественные зубы. Каждый случай комбинаций таких конструкций необходимо рассчитывать отдельно для уточнения параметров имплантатоподдерживаемого протеза.

4. Предельно допустимые напряжения, возникающие в костной ткани челюсти под имплантатом при передаче жевательной нагрузки, зависят от физических свойств материала, выбранного для изготовления имплантата. Для отливки субпериостальных имплантатов целесообразно использовать титан, обладающий преимущественными характеристиками по сравнению с золотыми и кобальт-хромовыми сплавами - большим пределом упругости, высокой прочностью, низким удельным весом, биологической инертностью.

5. При проведении протезирования с опорой на субпериостальные имплантаты следует исключить боковые расшатывающие перегрузки при формировании окклюзионных взаимоотношений. В случае применения несъемных протезов, связывающих в единую конструкцию имплантат и естественные зубы, рекомендуется использовать не один, а как минимум 2 опорных зуба. Это позволяет сбалансировать нагрузку, как на имплантат, так и на опорные зубы. Для фиксации к зубам и головкам субпериостальных

имплантатов целесообразно изготавливать не штампованные, а металлокерамические коронки, имеющие более высокую степень прилегания. Список работ по теме диссертации

1. «Применение субпериостальных имплантатов при лечении пациентов со сложными анатомо-топографическими условиями в полости рта» // Материалы Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний». - М, 2003. - с 16.

2. «Применение новых технологий при протезировании с опорой на субпериостальные имплантаты» // Материалы Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний». М., 2003.-С.102.(В соав. с A.JL Иванов; М.А. Давыдов).

3. «Протезирование на дентальных имплантатах у больных с обширным посттравматическим дефектом альвеолярного отростка верхней челюсти».// Материалы юбилейной сессии ЦНИИС. «ЦНИИС 40 лет история развития и перспективы». - М., 2004 С. 135.(в соав. с Р.Ш. Гветадзе; В.А. Семкин; С.В Абрамян).

4. «Использование стереолитографических моделей для протезирования с опорой на субпериостальные имплантаты».// Сборник материалов научно-практической конференции: «Перспективы развития поледипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии. - М, 2003,- С. 250-251( В соав. с Р.Ш. Гветадзе)

5. «Использование компьютерной томографии при планировании субпериостальной имплантации». // Материалы научно-практической конференции: «Перспективы развития поледипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии. - М, 2003. - С. 290-291.( В соав. с Р.Ш. Гветадзе).

Заказ №181/12/06 Подписано в печать 20.12 2006 Тираж 100 зкз Уси.пл 1,5

последние годы возрос интерес отечественных стоматологии к использованию ныплзнтатов при протезировании дефектов зубных рядов. Успех дентальной имплантации во многом обеспечивается правильным определением показаний к ее проведению и выбором оптимальной конструкции нмплантата. Наиболее распространенной на сегодняшний день является методика зндооесалыюй имплантации (В,А. Канатов. 1991; P.IIL Гветадзе, 1996; А,А. Кулаков, 1997; М.З. Мнргашюв с соавт,, 2000; А.И. Мат веева с соавт. 2003; В.Н. Олесова с соавт., 2003).

Анатомо-топографнческке условия после удаления зубов не всегда располштиот к проведению нндооссальиой нм плантации. Значительная атрофия костной ткани и, как следствие, повышенная нневмати Ш|ия верхнечелюстных пазух, поверхностное расположение сосулнсто-нернных пучков являются препятствием для успешного проведения индоосеальной имплантации (В.А. Внгдсрович. 1991; ВJL Трезубое с соавт. 1997; Р Стреель, 1998; Ch. Weiss, A. Weiss, 2001),

I la верхней челюсти увеличение объема костной ткани можно добиться проведением операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи с подсадкой кос т но г глас тн ч ее ко г tí ипцршй. ß настоящее время эта методик широко применяется в отечественной имплантологии (Ф.Ф. Лосев, 2000; A.A. Кулаков с соавт., 2001; Ф.Т. Темсрханов, А.Н, Анастасов. 2002).

На нижней челюсти при значительной атрофии альвеолярного гребня для осуществления внутрнкостной имплантации проводится транспозиция нижнечелюстного нерва, а также костная пластика. Но если на верхней челюсти наращивание костной ткани, как правило, эффективно, то на нижней челюсти сложно с достаточной уверенностью предсказать результаты. В некоторой степени зто связано с тем, что при выраженной атрофии нижней челюсти шечные мышцы прикрепляются рядом с вершиной альвеолярного jребня и при их сокращении происходит смешение сюдсадочного материала

В,В, Вовк, 2001: В.М.Безруков. А.А.Кулаков. 2003). Операции транспозиции нерва хотя и позволяет создать условии лли имплантации, по достаточно часто приводит к временному или же стойкому нарушению чувствительности в зоне иннервации (О.Н. Суров. 1993; X. Кюркель, А.В, Васильев, 1998: Ф.Ф.Лосев с соавт. 2003; R A Meyers. J9W; С.А. Babbush, 2000). что лает повод для сомнений в целесообразности ее проведения.

Решить возникающие проблемы помогает методика субпериостальпой имплантации, В силу трехмерной конфигурации, широкого охвата челюсти и большой опорной нлошалк ноднадкостиичные нмплантаты обладают высокой устойчивостью к разнонаправленным щн-ручкам. Низкая величина удельного давления функционирующего нмплантата на опорные ткани с передачей нагрузки преимущественно на компактную пластинку челюсти допускает применение субггерностальной имплантации в условиях регионарного ос геопороза и у лиц с неблагоприятным, с имплантологической точки зрении, морфологическим строением челюстной кости (Ю.Н. Зубов, А.С. Дуд ко, 1998; В.И- Бессонов. П.В. Российский. 2001: О.Н. Сенников. 2001; И.Г. Макарьевкнй, В.И. Добрни, 2003),

Однако. несмотря на все достоинства данной методики, еу б мерное тал иная нм плантация недостаточно изучена и редко используется отечественными специалистами из-за трудностей в изготовлении, установке, выборе наиболее рациональной протезной конструкции (С.Ю. Иванов с соавт. 2000: ВЛ Параскевнч 2002; В.М. Безруков. А,А, Кулаков, 2003).

В последнее время появилось множество технологий, позволяющих существенно повысить эффективность метода имплантации, lit них особого внимания заслуживает объемное математическое моделирование, с помощью которого можно получить и проанализировать трехмерные изображения челюстей и разработать оптимальные конструкции нмплантатов для каждого конкретного клинического случая с прогнозированием отдалённых результатов имплантации (В. Л. Лабунец с шт. 1998: Л.И. Матвеева с соаот., 2003 ).

F.iiic более прогрессивным направлением ы хирургической практике является стсреолитографичеекое биомоделирование, которое позволяет изготавливать точные пластиковые копии анатомических структур пациента но данным компьютерной томографии, что, в свою очередь. может значительно усовершенствовать процесс конструировання нмплантаюв (M.L. McAllistcr. 1^8). Однако в нашей стране метод лазерной стсреолнтографни используется сравнительно недавно (С.С. Абрамов с соавт., 1998: A.B. Евсеев с соавт. 1999; В.В. Рогинекий с соавт,. 2000).

Внедрение в клиническую практику современных технологий, позволяющих обосновать выбор оптимальных конструкций протезов с опорой на субпериостальные нмгыантаты, очень актуально, поскольку позволит расширить область применения данною вида имплантатов для ортопедического лечения пациентов с дефектами чубных рядов.

Ilr.il> исследовании:

Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с дефектами чубных рядов с использованием субпериосгальгсыч имплантатов на основе применения объемного математическою моделирования и сте рео л и то графи чсс кого биомоделнрован ия.

Задачи исследования:

1. Изучить опыт использования субпсриостальных нмплантаюв для ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов.

2, Выявить основные причины осложнений, встречающихся на этапах лечения пациентов с использованием субпери остальной имплантации.

Обосновать алгоритм выбора оптимальной конструкции субпериосталького имплантата с учетом индивидуальных особенностей пациента.

4. Апробировать методику лазерной стсреолитографми для получения моделей челюсти с целью конструирования субперностальпых и милаш и гон.

5. Оценить эффективность ортопедическою лечения с применением су Gi lepniK та i ьн их имнлантзтов но результатам клинико'функциональных исследований и ertpor но ¡кронагь отдаленные результаты.

Основные положение, выносимые на мшнту t. Выбор оптмм&тыюй конструкции субпсрностального нмплантата с помощью математического моделирования основных вариантов протезных конструкций позволяет учитывать индивидуальные особенности зубочелюстной системы пациента с минимизацией нагрузки и равномерным ее распределением па пропетое ложе.

2. Метод стереолитографичсского бномоделнроваиня позволяет с высокой точностью до ±0.01 -0,02 мм изготовить еубперносталышн имндантат с максимальной опорной площадью, ''то способствует равномерному распределению жевательной нагрузки.

3. Ортопедическое лечение выраженной атрофии челюстей с использованием субпсрностальных имплантатоп в опорных тканях приводит к нормализации активности жевательных мышц, повышению регионарного к ропот ока и плотности костной ткани.

Научный новизна

Впервые на основании анализа архивного материала проведена оценка эффективности применения субпериостальных нмплаптатов для реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей. Выявлены основные причины осложнений, встречающихся на этапах лечения пациентов с использованием субпермостальной имплантации.

Впервые разработана методика оценки if расчёта напряжённо* деформированного состояния системы »протезная конструкция субперностальиый нмплантат ■ костная тканы», позволяющая проектирован ь оптнматьные варианты конструкций нмплантатов н протезов с уч&том индивидуальных особенностей зубочелюстной системы пациента.

Впервые обоснованы принципиальные подходы к математическому моделированию конструкций субперностал ьных имплаитатов, обеспечивающих оптимальное распределение жевательной нагрузки на опорные ткани. Доказано, что основное влияние на напряжение а кости оказывает площадь опоры имплантата с учетом геометрии альвеолярного гребня. Четко прослеживается тенденция снижения напряженного состояния одновременно у имплантата н кости при увеличении как ширины, так и длины имплантата, Однако при необоснованном увеличении площади имплантата возникает неравномерности распределения давления на кость, что приводит к резким локальным перегрузки биологической ткани,

Впервые установлены наиболее приемлемые геометрические параметры еуиерносталытых имплаитатов в зависимости от количества искусственных зубов в протезной конструкции н опорных головок субперностал ыю] о имплантата. Мри увеличении количества искусственных зубов в протезной конструкции с опорой на имплантат с одной головкой необходимо создавать дополнительные точки опоры на естественных зубах, объединенных в единую конструкцию с нмплантатом.

Впервые апробирована методика лазерной стереолнтографин для получения моделей челюстей с целью конструирования еубнерностатьныч имплаитатов и изготовления индивидуальных оттнекных ложек.

Впервые изучена реакция тканей протезного ложа на жевательную нагрузку, создаваемую протезными конструкциями, фиксированными на субперностальные им плат а гы. Установлена нормализация функционирования жевательной мускулатуры регионарного кровотока и увеличение плотности костной ткани Практическая значимость

Предложена схема комплексного обследования бо.п-лшх с дефектами зубных рядов па пане планирования ортопедическою лечения с применением субпериоетал ьны ч нмплантатов. включающая клинико-инстру ментал ьн ые, рентгенологические, фу н к цм он ал ь ко-д иа г ноет и чеекие методы исследования, вариантное математическое и стереолнтографическое моделирование.

С отдана методика оценки н расчета напряженно-деформированного состояния системы «протечная конструкция - субперностальныfi имплантат ■ костная ткань», позволяющая проектировать оптимальные варианты конструкций нмплантатов и протезов с учётом индивидуальных биологических особенностей зубочслюстиой системы пациента.

Обоснована необходимость клинического использования тактики лечения н обследования пациентов для прогнозирования результатов ортопедического лечения больных с использованием субпернос тльных имнлантатов.

Усовершенствована методика получения оттиска со скелетиронянной КОС1И челюсти на первом тгапе субперностальной имплантации.

Разработана методика изготовления индивидуальной оттнекной ложки из светоотверждаемо1х> композитного материала с использованием стсрсолнтографичеекой модели челюсти. Полученная таким способом оттнекиая ложка имеет высокую точность соответствия анатомо-топографическим особен тилям костного ложа, не требует припасовки на скеле тированном альвеолярном отростке челюсти, обладает гладкой поверхностью и легко дезинфицируется.

Учитывая высокую точность соответствия стереолитографическнх моделей челюстей реальным прототипам, рекомендовано применять метод лазерной стереолито!рафии лля изготовления рабочих моделей челюстей бесконтактным способом.

Определена тактика врача при проектировании различных конструкций протезов, опирающихся на субпериостальные нмнлантаты, с учётом особенностей передачи окклютиоиных нагрузок на опорные ткани и характера распределения вну тренних напряжений.

Предлагаемые расчёты позволяют равномерно нагрузить костное ложе, а также сконструируй г ь каркас с оптимальными прочностными свойствами основных элементов еубиериоеталького им план тага, с учетом необходимого количества опорных головок для каждого конкретного случая.

При протежировании на субпермостапьных имплантятач в области жевательных зубов рассчитаны геометрические параметры имилангата в зависимости от количества опирающихся на него единиц протезной конструкции. Критериями опенки служили максимально допустимые напряжения в костной структуре и перемещения крайних точек протезной конструкции.

В случае применения несъемных протезов, связывающих в единую конструкцию имнлантат и естественные зубы, обоснована необходимость использования двух опорных зубов и более в зависимости от протяженности дефекта. Эго позволяет сбалансировать нагрузку, как на нмплантаг, так и на опорные зубы. Для фиксации к зубам и головкам субперностальных имплантатов целесообразно изготавливать не штампованные, a металлокерамическне коронки, имеющие более высокую точность прилегания и механическую прочность.

Для отливки субнеркостзлышх имплантатов рекомендовано использовать титановые сплавы, обладающие преимущественными характеристиками (большим пределом упругости, высокой прочностью, низким удельным весом, биологической инертностью).

Обоснована необходимость проведения диспансерных осмотров в сроки через 3, 6. 12 и 24 мес после протезирования с целью профилактики осложнений н обеспечения длительного функционирования протезов с опорой на субпериостальные нмнлан таты,

Для объективной оценки изменений в околоимнлантатных тканях и послеоперационном периоде разработаны количественные критерии по данным злектромнографнн собственно жевательных и височных мышц ( м ы ш ц-сннергистов). реопародонтографии и ультразвуковой остсомстрии.

Перечисленные функционал ьно-диагностнчеекне методы позволяют неннвагнвно, а шчн1 безболезненно и за корожос время дать количественную оценку изменениям, происходящим ß тканях, проследить динамику процессов в области имплантации. пронести раннюю диагностику возникающих осложнений и прогнозировать отделенные результаты. nt';ipr»iic р(№1ьтатпв исследований

Результаты проведённого исследования используются и работе отдела имплантологии ЦНИИС. при обучении специалистов на постоянно действующих в отделении лекционных курсах м практических занятиях для ординаторов, аспирантов и курсантов факультета усовершенствования врачей, а также в методически* пособиях,

Апробация работы

Предзатитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников отделов ортопедической стоматологии и имплантологии, клинической и экспериментальной имплантологии, отделений функциональной диагностики, рентгенологии ФГУ ЦН11НС Росздрава 28 августа 2005 г,

Пуб.тиканнн в научны* изданиях

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе I в централ иной печати.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 194 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (5 глав), обсуждения результатов исследования. выколов. практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 таблицами. 7 рисунками. 78 фотографиями. Указатель литературы содержит 317 источников, в том числе 141 отечественных и ] 76 иностранных.

5. Результаты исследования показали высокую точность соответствия стереолiitoграфическнх моделей челюстей их реальному прототипу. При сравнении размеров стереодитотрафических моделей с размерами рабочих моделей, полученных с помощью слепка со скелетнровашюго альвеолярного отростка, расхождения не превышали +0,1-0.2 мм, Изготовленная с использованием стереол и гофафпческой модели челюсти индивидуальная оззискная ложка идеально соответствовала принимающему ложу и не требовала припасовки в полости рта.

6. Функциональные исследования, проведенные в различные сроки после лечения, свидетельствовали о рациональном протезировании. H большинстве случаев через 2 года после окончания лечения у пациентов отмечалось полное нос с тановлеиие функциональной активности жевательных мышц, но при односгоройнем тине жевания сохранялась днекоординацня улучшения регионарного кровотока и повышении плотности костной ткани их деятельности, '»то скатывалось на состоянии гемодинамики и плотности челюстной кости.

7, длительное отсутствие зубов у пациента существенно снижало способность жевательных мыши н регионарных сосудов к восстановлению функциональной активности из-за развивающихся структурных изменений. H этих случаях резкое ослабление мышечного тонуса и артериосклероз тканей десны не позволяли добиться полного восстановления функций зубочелкктной системы, несмотря на качественное протезирование.

П ракт нческне ренп ченда и ни

1. Решение о проведении субнернос тальной имплантации должно приниматься после тщательного анализа показаний и противопоказании к данному виду имплантации. С л он целью необходимо проводить комплексное обследование пациентов с применением клинических, рентгенологических н функциональных методов.

2. Выбор оптимальной конструкции суб п ср костил ь и ого нмпланшта должен осуществляться с помощью объемного мате иашчес кого моделирования. а по возможное гн с использованием с i ереол нто граф ii чес кого бномодел ирования,

3. Субперностальный нмплантат в зависимости от количества искусственных зубов и протезной конструкции и опорных головок субперносгального им план га га. При увеличении количества искусственны* зубов в протезной конструкции с опорой на нмплантат с одной головкой необходимо создавать дополнительные точки опоры на естественных чубах, объединенных в единую конструкцию с нмплантагом.

Каждый случай комбинаций таких конструкций необходимо рассчитывать отдельно дня уточнения параметров нмплатглггоподдержнваемого протеза. 5, Предельно допустимые напряжения, возникающие а костной ткани челюсти иод имплантатом при передаче жевательной нагрузки, зависят от физических свойств материала, выбранного для изготовления нмплантата. Для отливки субггермоетальных имплантатов целесообразно использовать тнтви, обладающий преимущественными характеристиками по сравнению с золотыми и кобальт-хромовыми сплавами • большим пределом упругости, высокой прочностью, низким удельным весом, биологической инертностью. О. При роведснин протезирования с опорой на субпериостадьные им план та гы следует исключить боковые расшатывающие nepeipytKH при формирован ни окклюзионных взаимоотношений. Л случае применения несъемных протезов, связывающих в единую конструкцию нмплантат и естественные зубы, рекомендуется использовать не одни, а как минимум 2 опорных туба, г>го позволяет сбалансировать нагрузку, как на нмплантат. так и на опорные зубы. Для фиксации к зубам и головкам субперностальных имплантатов целесообразно изготавливать не штампованные, а металл окерамнчсские коронки, имеющие более высокую степень прилегания.