Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнительная оценка эффективности использования субпериостальных и эндооссальных пластиночных имплантатов при лечении пациентов с концевыми дефектамп зубных рядов

На правах рукописи

------ ¿ии/

Фурса Дмитрий Николаевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СУБПЕРИОСТАЛЬНЫХ И ЭНДООССАЛЬНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С КОНЦЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

14 00 21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2007

003069124

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук

профессор Забелин Александр Сергеевич

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук

профессор Губин Михаил Аркадьевич

доктор медицинских наук

доцент Аболмасов Николай Николаевич

Ведущая организация - Тверская государственная медицинская академия

Защита состоится « » 2007 г в IЪ час на заседании диссертационного совета Д 208 097 01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г Смоленск, ул Крупской, д 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан« » 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л В Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Анализ состояния стоматологической помощи в нашей стране и в мире показывает, что частичным или полным отсутствием зубов страдает до 75% населения (Несмеянов А И, 1997) Желание пациентов пользоваться несъемными зубными протезами, даже при значительной потере зубов, может быть реализовано только посредством дентальной имплантации По данным Давлетхановл А М и Рюмина А И (2004), большая часть пациентов (67,6%), нуждающихся в ортопедическом лечении с использованием имплантатов, находятся в наиболее трудоспособном возрасте 25 - 40 лет

На сегодняшний день проблема выбора оптимальной формы дентальных имплантатов окончательно не решена Накопленный в мировой дентальной имплантологии клинический опыт предлагает использование нескольких базовых методик при замещении концевых дефектов зубных рядов, которые в большинстве случаев предлагают использование двухэтапных винтовых или цилиндрических имплантатов Также возможны варианты установки пластиночных имплантатов с включением в протез двух и более зубов (Коняхин АФ, 1998, Параскевич В JI, 2002, Wortlungton Р , 2005, Linkow L1, 1990)

Базовые методики имплантации рассчитаны на стандартные анатомические условия, при которых имеется достаточная высота и толщина альвеолярного отростка для установки имплантата Однако приблизительно в 30 % случаев, из-за неблагоприятных анатомических условий, традиционные методики могут применяться только в определенных модификациях (Иванов СЮ, Матвеева АИ, 2000, Wirter М, Koclilian G, 1995, Weiss Ch, 2001)

Несмотря на достигнутые в дентальной имплантологии успехи, проблема реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей продолжает оставаться актуальной (Безруков В М, Кулаков А А, 2003, Амхадова М А . 2004, Cranin N А , 1996) До настоящего времени методами выбора в подобных ситуациях остаются трансплантация костных блоков, дистракционный остеогенез, а также направленная регенерация костной ткани с использованием мембранной техники (Никольский В Ю, 2004) Однако подобное восстановление объема альвеолярного отростка предполагает сложное и многоэтапное лечение, удлиняющее общие сроки реабилитации больных до 8-10 месяцев и более

Альтернативой костно-пластическим вмешательствам при выраженной атрофии альвеолярного отростка является субпериостальная имплантация (Бессонов В И , Российский П В , 2001, Mentag Р , 1980) Несмотря на неоспоримые преимущества и возможную широту использования в различных

клинических ситуациях, субпериостальная имплантация в нашей стране не нашла широкого применения В первую очередь, это обусловлено не всегда удовлетворительной фиксацией имплантата, а также трудоемкостью оперативного и конструктивного решения (АмхадоваМ А, 2004)

Существующие способы фиксации субпериостальных имплантатов с использованием винтов, крючков, эндооссальной пластинки, кнопочных элементов не лишены недостатков и зачастую лишь усложняют его конструкцию (Макарьевский И Г , 2001)

Помимо неудовлетворительной его фиксации, одним из наиболее распространенных осложнений в послеоперационном периоде является протру-зия элементов каркаса имплантата (М McMillan, 1993) Использование углеродного либо гидроксианатитлого покрытия каркаса субпериостального имплантата или применение капроновой сетки в виде изолирующей мембраны с целью профилактики данного вида осложнений значительно усложняет процесс изготовления импланта га и не всегда приводит к ожидаемым результатам (Федорова Н С , Скворцов О В , 2004)

Анализ литературы свидетельствует о том, что прижизненное изучение реакции тканевого комплекса при лечении больных с применением различных систем имплантатов представляет как теоретический, так и большой практический интерес для специалистов (Балуда ИВ , 1990, Матвеева А И , 1993, Сухарев МФД996) Наиболее часто применяемые исследования в данной области, в частности при субпериостальной имплантации, в определенной степени субъективны и носят лишь клиническую оценку эффективности проводимого лечения, не позволяющие проводить мониторинг процесса реабилитации больных Остаются актуальными вопросы фиксации субпериостальных имплантатов а также методы профилактики возможных осложнений при данном методе течения

В этой связи представляется целесообразным усовершенствование методики субпериостальной имплантации, а также сравнительное изучение эффективности использования субпериостальных и эцдооссальных пластиночных имплантатов при лечении пациентов с концевыми дефектами зубных рядов

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с концевыми дефектами зубных рядов с использованием субпериостальных и эндооссальных пластиночных имплантатов Задачи исследования:

1 Изучить трофические и функциональные особенности тканей альвеолярного отростка челюстей при планировании субпериостальной и эндооссальной имплантации

2 Проследить изменения в состоянии периимплантных тканей альвеолярного отростка после проведенной субпериостальной и эндооссальной имплантации в ранний и отдаленный периоды

3 Разработать и апробировать в клинике усовершенствованную конструкцию субпериостального имплантата

4 Провести клиническую оценку эффективности использования тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина при субпе-риостальной и эвдооссальной имплантации

5 Провести сравнительный анализ эффективности использования субпериостальных и внутрикостных имплантатов при лечении пациентов с концевыми дефектами зубных рядов

Научная новизна исследования. Впервые

- в стоматологии представлены результаты комплексной оценки реакции тканевых структур альвеолярного отростка на установку субпериостальных имплантатов,

-установлено, что при концевых дефектах зубных рядов наблюдается снижение интенсивности кровотока и кислородного снабжения тканей альвеолярного отростка,

- создан новый вариант конструкции субпериостального имплантата (удостоверение на рационализаторское предложение № 1493 от 03 04 2006), обеспечивающий его стабильную фиксацию сразу после установки,

- установлено, что использование тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина при субпериосталькой имплантации уменьшает число осложнений в послеоперационном периоде и сокращает сроки лечения больных,

- проведена сравнительная оценка результатов использования субпериостальных и внутрикостных пластиночных имплантатов при концевых дефектах зубных рядов в ранний и отдаленный периоды, которая показала их высокую эффективность

Практическая значимость результатов исследования. Разработанный комплекс функциональных методов обследования при планировании дентальной имплантации (ультразвуковая допплерография, полярография, цифровая ортопантомография с вычислительным анализом цифрового изображения и построением денситограмм) позволяет определить показания и оптимальные сроки к установке субпериостальных и эндооссаль-ных имплантатов

Предложенная схема использования аппарата РепоК^ в различные сроки после субпериостальной имплантации позволяет проводить количественную и динамическую оценку подвижности имплантатов, а также определить оптимальные сроки к началу ортопедического лечения и прогнозировать его результаты

Разработанный способ подготовки костного ложа при субпериостальной имплантации обеспечивает более надежную его фиксацию по сравнению с традиционными методиками и позволяет отказаться от использования

временных шинирующих протезов, что значительно сокращает сроки лечения больных

Предложенная методика использования тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина при субпериостальной и эндооссальной имплантации оптимизирует течение послеоперационного периода, уменьшает число возможных осложнений и сокращает сроки лечения больных

Положения, выносимые на защиту.

1 Предложенная конструкция субпериостального имплантата обеспечивает более надежную, чем традиционные методы, его фиксацию, позволяя ускорить проведение протетического этапа лечения за счет отказа от использования временных шинирующих конструкций

2 Применение тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина расширяет возможности использования субпериостальных имплантатов и позволяет значительно улучшить результаты комплексного лечения пациентов с концевыми дефектами зубных рядов

Внедрение в практику результатов исследования. Предлагаемые методы лечения пациентов с концевыми дефектами зубных рядов внедрены в практик)' хирургического отделения Смоленской Областной клинической стоматологической поликлиники, стоматологических клиник «Альтернатива» и «Стандарт» Результаты исследования включены в программ} обучения студентов на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Смоленской юсударственной медицинской академии, при подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов

Апробация работы к публикации. Апробация работы состоялась на совмесгном заседании кафедр стоматологии детского возраста, кафедры терапевтической, ортопедической стоматологии, кафедры стоматологии ФПК и ППС, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Смоленской государственной медицинской академии, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, сотрудников стоматологических отделений Смоленской областной с гематологической поликлиники

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, получено свидетельство на рационализа горское предложение и приоритетная справка на изобретение

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, включает материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение Библиографический указатель лигературы включает 295 источников, из которых 202 - отечественных и 93 - зарубежных авторов Текст иллюстрирован 10 таблицами и 40 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу настоящего исследования положен анализ клинико-функдионального обследования 135 пациентов и результатов лечения 85 пациентов с концевыми дефектами зубных рядов с применением внутрикостных и субпериостальных имплантатов в ранний и отдаленный периоды Среди обследуемых пациентов мужчин было 86 (67%) и 49 (33%) женщин Возраст больных - от 34 до 59 лет Сроки потери зубов варьировали в пределах от 1 года до 5 лет и более, в подавляющем большинстве случаев зубы были ранее удалены по поводу осложнений кариеса

Все пациенты с концевыми дефектами зубных рядов были разделены на две основные группы в зависимости от типа используемых дентальных имплантатов (эндооссальных и субпериостальных) В процессе исследования также была выделена контрольная группа больных, которую составили 50 соматически здоровых лиц молодого возраста от 18 до 23 лет, с клинически интактньш пародонтом Эта группа использовались нами для сравнения с основными группами с целью выявления инволютивных изменений в тканях пародонта при потере зубов и их возможной коррекцией с использованием метода дентальной имплантации

Для выполнения поставленных задач проводилось клиническое и функциональное обследование Клинические методы включали в себя опрос больных, осмотр полости рта, оценку состояния зубов и зубных рядов В анамнезе изучали жалобы больных, причины и сроки удаления зубов, анализировали характер проводимого ранее стоматологического лечения Оценка соматического статуса проводилась при определении показаний к дентальной имплантации с использованием разработанных анкет

Всем пациентам проводили комплексное рентгенологическое обследование зубов и челюстей Оценка состояния костной ткани альвеолярного отростка в зоне имплантации проводилась с использованием цифровой панорамной зонографии и томографии челюстей, верхнечелюстных синусов, ви-сочно-нижнечелюстных суставов с последующим сканированием и вычислительным анализом рентгеномониторного изображения с использованием компьютерной программы «RVG-Tropliy» и построением рентгеноденсито-грамм В ряде случаев по показаниям проводилось томографическое исследование на компьютерном томографе СТ МАХ '>000 фирмы «GENERAL ELECTRIC»

Оценка минеральной плотности костной ткани альвеолярного отростка в зоне имплантации проводилось с использованием программного обеспечения «Trophy-2000», которое позволяет оценивать яркость изображения по шкале 254 градаций серого На рентгенограммах проводились измерения суммарной денситометрической плотности всех тканей, оказавшихся на пути луча в области имплантации Рентгенологический контроль с использованием

цифровой ортопантомографии с определением плотности костной ткани в зоне имплантации проводили спустя 1, 6 и 12 месяцев после операции имплантации

В предоперационном периоде при определении показаний к дентальной имплантации и непосредственно во время операции проводилась качественная оценка костной ткани альвеолярного отростка по классификации YLekholm и GZarb (1989) выделяющей 4 класса костной ткани от однородной компактной кости до мяг кой губчатой

У пациентов основных групп проводилось исследование подвижности имплантатов с использованием аппарата Penotest в динамике в течение 4-6 недель после операции дентальной имплантации Значения оценивали до тех пор, пока была склонность к их уменьшению, после чего производилось несъемное протезирование

Оценку функционального состояния тканей альвеолярного отростка в зоне имплантации осуществляли с помощью полярографии и ультразвуковой допплерографии

Для определения кислородного режима тканей нами использовался по-лярограф POLAR - 1 сопряженный с персональным компьютером - компьютерный полярографический комплекс Измерение напряжения кислорода в тканях зоны имплантации проводилось методом контактной полярографии по методике ЦНИИС (Вольвач С И, 1993) с выполнением нагрузочной кислородной пробы Учитывали следующие параметры исходный уровень парциального давления кислорода (р02 исх), максимальный уровень парциального давления кислорода (рОг шах), характеризующий суммарную возможность оксигенации тканей, а также латентный период - время доставки кислорода к тканям Исследование кислородного снабжения тканей проводилось до хирургического лечения, а также через 1, 3 и 6 месяцев после проведенной дентальной имплантации

Допплерографические исследования проводились на ультразвуковом компьютеризированном комплексе «Минимакс-Допплер-К» фирмы «СП Ми-нимакс» Для исследования микроциркуляции в нашем исследовании применялся ультразвуковой датчик с частотой 25 МГц Измерения показателей микрогемодинамики проводили в симметричных участках переходной складки в проекции имплантата с вестибулярной стороны альвеолярного отростка При этом учитывались значения линейной и объемной скоростей кровотока, а также индексы периферического сопротивления и пульсации Оценка микроциркуляции проводилась в динамике до оперативного лечения, спустя 1, 3 и 6 месяцев после проведенной дентальной имплантации

После проведенных исследований и постановки диагноза составлялся план лечения, включающий операцию имплантации с последующим протезированием Вопрос о количестве и локализации имплантатов решался на основании моделирования ситуации, диктуемой условиями в полости рта

Лечение пациентов с концевыми дефектами зубных рядов

Всего произведена установка 101 имплантата, из них 67 пластиночных имплантатов производства фирмы «Конмет» (г Москва) и 34 субпериосталь-ных имплантатов 1лпко1Т

Оперативное лечение при субпериостальной имплантации проводилось по стандартной методике в два этапа Цепь первого этапа заключалась в снятии оттиска непосредственно с костного ложа в области предполагаемой имплантации с ориентацией этого участка челюсти по отношению к антаго-нирующей Под проводниковым обезболиванием рассекалась слизистая оболочка и надкостница по вершине альвеолярного гребня в области концевого дефекта зубного ряда После скелетирования альвеолярного отростка осуществлялась визуальная оценка рельефа и структуры костной ткани в данной зоне

Силиконовым слепочным материалом, внесенным в ложку, получали оттиск с беззубого участка челюсти Слизисто-надкостничные лоскуты укладывались на место и фиксировались нерезорбируемым шовным материалом После изготовления модели из высокопрочного гипса решали вопрос о конструктивных особенностях субпериостального имплантата Каркас отливали по общепринятой методике из стоматологического сплава КХС Отделка каркаса заключалась в шлифовании, пескоструйной обработке, электрохимической полировке, пассивации и стерилизации каркаса

Нами был разработан оригинальный способ подготовки костного ложа субпериостального имплантата (СИ) при отсутствии естественных костных выступов и впадин для его фиксации (удостоверение на рационализаторское предложение № 1493 от 03 04 2006) Сущность предложенного способа заключается в том, что во время выполнения первого этапа субпериостальной имплантации, производятся углубления в кортикальной пластинке альвеолярного отростка в зоне расположения опорных плеч и стабилизирующих балок СИ в количестве от 2 до 8, в зависимости от размеров и протяженности дефекта зубного ряда При дальнейшей моделировке имплантата на лабораторном этапе создаются фиксирующие элементы в форме шипов на опорных элементах СИ в зоне препарирования, что в свою очередь обеспечивает хорошую первичную фиксацию имплантата во время выполнения второго этапа имплантации, а также длительную и стабильную его фиксацию в дальнейшем

В большинстве случаев второй этап проводился через 10-12 суток после стихания реакции в результате оперативного вмешательства Во время проведения второго этапа особое внимание уделялось плотности прилегания каркаса к костной ткани альвеолярного отростка, соответствию направления и высоты головок имплантата, окклюзионным взаимоотношениям Перевязки и

осмогры пациентов осуществляли первые 2-3 дня ежедневно, а затем через день Швы снимали через 8-10 дней

Техника операции при установке эндооссальных пластиночных им-плантатов не отличалась от традиционной Под проводниковой анестезией осуществляли разрез слизистой оболочки и надкостницы по гребню альвеолярного отростка, производили его скелетирование Формирование костного ложа производилось с помощью дисковой фрезы и специальных фиссурных боров Для препарирования костной ткани использовался физиодиспенсер с возможностью программирования скорости вращения бора, а также интенсивности наружного и внутреннего охлаждения В сформированное ложе устанавливали имплантат с помощью имплантатоввода, который фиксировали на головке имплантата Рана ушивалась нерезорбируемым шовным материалом Перевязки и осмотры пациентов осуществляли первые 2-3 дня ежедневно, а затем через день Швы снимали через 7-8 дней

С целью профилактики возможных осложнений при субпериостальной и эндооссальной имплантации применялась обогащенная тромбоцитами плазма, получаемая при фракционировании крови пациента В нашей работе мы использовали методику F Adda (2001), которая после центрифугирования крови обеспечивает получение тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина (FRP - Fibnne Riche en Plaquettes), содержащую плазму, лейкоцитарную и тромбоцитарную фракции крови Центрифугирование крови проводилось в течение 12 минут при 2500 об/мин После извлечения из пробирки и отделения с помощью ножниц эритроцитарной массы полученный сгусток тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина использовался нами в виде мембраны для закрытия каркаса субпериостального имплантата, а также в виде компонента смеси с остеотропным материалом при эндооссальной имплантации

Через 3-5 дней после снятия швов приступали к изготовлению несъемных ортопедических конструкций, опирающихся на имплантаты, при этом под опору дополнительно использовалось не менее двух естественных зубов Врачебные и технические этапы изготовления протезов не отличались от общепринятых методик протезирования на имплантатах

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере в системе статистического анализа SAS (программный пакет SAS Institute, США, версия 8 02 для Windows ХР)

Результаты и их обсуждение.

Длительность наблюдений пациентов основных групп составила от 1 года до 4-х лет Пациентам первой группы (30 человек) было установлено 34 поднадкост ничных имплантата, пациентам второй группы (55 человек) было установлено 67 пластиночных имплантатов по одноэтапной методике

Пациенты с установленными субпериостальными имилантатами были разделены на две группы Первую группу составили пациенты с субпериостальными имплантатами традиционной конструкции (п=16), вторую группу составили пациенты с имплантатами (п=18), изготовленными по предложенной нами методике (модифицированные субпериостальные имплантаты)

Анализ результатов использования субпериостальных и эндооссальных имплантатов показал, что наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде являются образование гематом и кровоизлияния в окружающие мягкие ткани у 6 пациентов (17 64%) при субпериостальной и у 6 пациентов (8 95%) при эвдооссальной имплантации, расхождение краев раны у 3 пациентов (8 82%) при субпериостальной и у 3 пациентов (4 47%) при эндооссальной имплантации), частичное оголение и субпериостальной части имплантата у 2 пациентов (5 88%), некроз и секвестрация костной ткани при внутрикостной имплантации у 1 пациента (1 49%)

Одно из частых осложнений - протрузия каркаса имплантата при натяжении тканей наблюдалось нами у 3 пациентов с субпериостальными имплантатами (таблица 1)

Таблица 1 Показатели осложнений, возникших при операции дентальной имплантации в послеоперационном периоде

Вид осложнения Субпериост имплант (без П«2) Субпериост имплант (с РИР) Эндоос имплант (без РЯБ) Эндоос имплант (с гар)

Расхождение краев раны 3 (16 66+17 2%) 3 (7 69+8 36%) -

Кровоизлияния в окружающие ткани 5 (27 77+20 6%) 1 (6 25+11 86%) 5 (12 8+10 4%) 1 (3 57+6 87%)

Выраженный отек 7 (38 88+22 5%) 2 (12 5+16 21%) 7 (17 9+12 4%) 2 (7 14+9 54%)

Выраженный болевой синдром 9 (50+23 1%) 3 (18 75+19 1%) 4 (10 25+9 2%) 1 (3 57+6 87%)

Некроз и секвестрация костной ткани - - 1 (2 56+4 96%) -

Протрузия каркаса имплантата 2 (И 11+15 5%) - - -

Установлено имплантатов 18 16 39 28

Причиной данного вида осложнений является увеличение объема альвеолярного отростка, так как на вестибулярной и оральной поверхностях располагаются ветви каркаса имплантата, а через его вершину проходят соединяющие каркас элементы При анализе осложнений в послеоперационном периоде у пациентов основных групп нами регистрировалось значительное снижение их числа при использовании тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина (таблица !). При использовании FRP во время выполнения первого и вто[Х)го этапов су бпери оста ль ной имплантации пациенты в раннем послеоперационном периоде отмечали умеренно выраженную и кратковременную отечность мягких тканей, незначительную интенсивность болевых ощущений в послеоперационной области. Нами было отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода, а также отсутствие воспалительных осложнений и протрузии каркаса су б пер поста л ь но го имплантата в дальнейшем. Помимо этого, за счет сокращения сроков заживления послеоперационных ран при использовании мембраны из FRP. обеспечивалась возможность снятия швов на 4-е сутки после первого этапа и на 6-е сутки после второго этапа субпсриосталыгой имплантации.

Средине сроки хирургического лечения пациентов при субпериосталь-ной имплантации с использованием FRP составили 18,3+0,32 и 24,1+0,67 суток без использования тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина (рис. 1), средние сроки лечения пациентов при эндооссальной имплантации с использованием FRP составили 7,13^0,11 и 9,33+0,25 суток без использования FRP (статистически значимое различие, Р < 0.0001).

а

ЕЗ при исп. FRP □ без исп. FRP

Субпериост. Эндоос. Имо

имп.

Рис. I. Средние сроки (в сутках) хирургического этапа лечения больных при су б пери о сталь ной и эндооссальной имплантации

Таким образом, результаты использования тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина позволяют обосновать применение данной методики с целью профилактики возможных осложнений при субпериостальной и внут-рикостной имплантации

При оценке показателей периотеста нами отмечено, что среднестатистические значения подвижности внутрикостных имплантатов оставались практически без изменений на протяжении всех сроков измерений и составляли от - 3 41+0 14 во время операции до - 3 76+0 23 на 4-й неделе (таблица 2) Это подтверждается данными других исследователей (Матвеева А И, Гветадзе Р Ш, 1999) и свидетельствует о хорошей фиксации пластиночных имплантатов и отсутствии резорбции окружающей их костной ткани

Таблица 2 Средние значения показателей периотеста для эндооссальных и субпериостальных имплантатов в различные сроки (М + ш)

Сроки 1 сутки 2 недели 4 недели 6 недель

исследования

Субпериост

имплантаты

традиционной - 1 79+0 21* -1 53+0 19* -0 9+0 13* -1 42+0 22

конструкции (п=16)

Субпериост

имплантаты

модифициров -2 05+0 29* -1 71+0 13* -1 1+0 15* -1 49+0 18

конструкции (п=18)

Эндооссальные

имплантаты

(п=67) - 3 41+0 14 -3 6+0 18 -3 76+0 23 -

Примечание * - р < 0,05 (статистически значимое различие)

Изучение показателей периотеста у пациентов с традиционными и модифицированными субпериостальными имплантатами выявил значительное их изменение в течение всего периода наблюдений С целью изучения эффективности предложенной нами конструкции субпериостальных имплантатов проводилось сравнительное изучение их подвижности у пациентов обеих

групп При этом у пациентов с разработанной нами конструкцией имплантата регистрировались более низкие значения показателей подвижности (1111), по сравнению с традиционной, в течение всего периода наблюдений

Начальные среднестатистические значения ПП у традиционных субпе-риостальных имплантатов составили -1 79+0 21 и - 2 05+0 29 у модифицированных соответственно В дальнейшем нами регистрировалось снижение ПП до -1 53+0 19 на второй неделе измерений и до -0 9+0 13 на четвертой неделе В меньшей степени увеличение подвижности имплантатов наблюдалось у пациентов с модифицированным строением имплантатов, -1 71+0 13 и -1 1+0 15 соответственно

Увеличение подвижности субпериостальных имплантатов в данном периоде, по всей видимости, является результатом резорбции кортикальной пластинки ложа имплантата после препарирования и, вследствие этого, нарушение конгруэнтности поверхности имплантата и его костного ложа

Анализ показателей периотеста в окончательном периоде наблюдений выявил снижение подвижности субпериостальных имплантатов у пациентов обеих групп, среднее значение ПП на 6-й неделе составляло -1 42+0 24 и -1 49+0 29 Стабилизацию имплантатов традиционной конструкции в данном периоде можно объяснить прекращением процессов резорбции костной ткани в результате оперативного вмешательства и уже удовлетворительной фиксацией за счет шарпеевых волокон надкостницы

Таким образом, на основании полученных данных, можно сделать вывод о том, что использование предложенной нами конструкции субпе-риостального имплантата обеспечивает более надежную его фиксацию в течение всего периода заживления, что позволяет отказаться от использования временных шинирующих конструкций в послеоперационном периоде

При сравнении рентгенологических показателей убыль костной ткани в области внутрикостных имплантатов более 2 мм была зарегистрирована нами в двух случаях (2 99%) при внутрикостной и в одном случае (2 94%) при суб-периостальной имплантации (таблица 3)

Уровень резорбции костной ткани в пределах 1-2 мм определялся в 5 случаях (7 46+6 29%) при внутрикостной и в 4 случаях (11 76+10 83%) при субпериостальной имплантации При этом рентгенологически определяемая маргинальная потеря костной ткани регистрировалась нами лишь в течение первых двух лет после имплантации, в дальнейшем она не превышала уровень физиологической резорбции костной ткани челюстей

Анализ данных цифровой рентгенографии, проведенной через 6 и 12 месяцев после установки эндооссальных имплантатов с построением рент-генденситограмм, показал, что большинстве случаев (70 15%) определяется увеличение плотности костной ткани, окружающей внутрикостные импланта-ты, по сравнению с первоначальной ситуацией на 11 11% Это свидетельствует о создании на границе имплантат - кость костных структур и

формировании плотной компактной пластинки, отделяющей имплантат от прилежащего губчатого вещества Такая костная структура обеспечивает функциональную стабильность имплантата и тканевого комплекса зубочелю-стной системы в целом

Таблица 3 Данные рентгенологического обследования после эндооссальной и субпериостальной имплантации

Субпериостальные Эндооссальные

Тип имплантата имплантаты имплантаты

(п=34) (п=67)

Убыль Кол-во

костной ткани имплантатов 29 60

не наблюдается % 85 29+11 90 89 55+7 32

Убыль костной Кол-во

ткани в имплантатов 4 5

пределах % 11 76+10.83 7 46+6 29

1-2 мм

Убыль Кол-во

костной ткани имплантатов 1 2

более 2 мм % 2 94+5 68 2 99+4 07

При клинической оценке качества костной ткани в зависимости от степени ее плотности по классификации У ЬскЬо1т и GZa^b (1989) в большинстве случаев (70 59%) наблюдался второй класс костной ткани (соотношение компактного и губчатого слоев составляет 1 1) У 2 пациентов (2 35%) при субпериостальной имплантации был зарегистрирован четвертый класс костной ткани (тонкий компактный слой окружал губчатый слой с малой плотностью трабекулярной сети) Данное состояние может отождествляться с состоянием регионарного остеопороза челюстей, что рядом авторов расценивается как противопоказание к проведению дентальной имплантации При таком варианте архитектоники костной ткани нами проводилась установка субпериостальных имплантатов с увеличенной площадью каркаса Оценка отдаленных результатов использования данной конструкции позволяет нам рекомендовать ее к использованию при данных характеристиках костной ткани

Важными для оценки состояния тканей имплантационной зоны представляются данные, полученные нами при функциональных методах исследования Расчет и визуальная оценка данных ультразвуковой допплерографии у пациентов основных групп до хирургического лечении показали различную

степень вазоконстрикции и снижение эластических свойств сосудов в зависимости от давности существования дефекта зубного ряда

Данные, полученные при полярографическом исследовании у пациентов основных групп до проведения хирургического лечения, свидетельствовали о наличии тканевой гипоксии тканей р02 исх до субпе-риостальной имплантации - 33 86 + 6 81 мм рт ст, до эндооссальной имплантации - 34.84 + 5 98 мм рт ст , при значении р02 исх в норме 38 - 42 мм рт ст Возникновение тканевой гипоксии связано как с ухудшением регионарного кровообращения (сосудистые изменения), так и со снижением энергозатрат (обменных процессов) в результате отсутствия жевательной нагрузки

Показатели допплерографии у пациентов основной группы через месяц, после проведенной имплантации, указывали на увеличение объемной и линейной скоростей кровотока, а также увеличение периферического сопротивления наряду со снижением эластических свойств сосудистой стенки Данные изменения в микроциркуляторном русле можно объяснить проведением оперативного вмешательства в зоне имплантации В большей степени эти изменения выражены у пациентов основной группы, которым была произведена установка субпериостальных имплантатов На основании этих данных, можно сделать вывод о том, что степень выраженности микроциркуляторный нарушений напрямую связана с объемом операции при установке того или иного типа имплантата

Анализ данных полярографии через один и три месяца после дентальной имплантации свидетельствовал об! увеличении парциального давления кислорода в тканях имплантационной зоны и уменьшении латентного периода Регистрируемое увеличение скорости изменений концентрации кислорода при функциональной пробе обусловлено повышением интенсивности обменных процессов в тканях после оперативного вмешательства за счет их включения в функцию

Данные допплерографии через 3 и 6 месяцев после дентальной имплантации свидетельствовали о нормализации и стабилизации микрогемодинамики у пациентов основных групп и приближении показателей кровотока к данным контрольной группы Это можно объяснить тем, что в данном периоде особое значение имеет своевременное воздействие жевательной нагрузки на вышеназванные типы имплантатов, при этом большей степени эти изменения наблюдаются у пациентов с субпериостальными имплантатами По нашему мнению, это обусловлено, прежде всего, конструктивными особенностями субпериостальных имплантатов, в частности их фиксацией за счет волокон надкостницы По всей видимости, это приводит к росту общего объема новообразованной капиллярной сети надкостницы и стабилизацией микроциркуляторного русла на качественно ином уровне

Выводы об эффективности или неэффективности имплантации основывались на результатах анализа проведенного лечения с учетом данных опроса пациентов, а также клинического и рентгенологического обследования На основании данных опроса и клинических наблюдений у пациентов основных групп в сроки от 1 до 4 лет, состояние клинической стабильности имплантатов было зарегистрировано у 28 (93 33+8 93%) пациентов с субпе-риостальными имплантатами и у 53 (96 36+4 95%) пациентов с внутрикост-1.ыми имплантатами

На основании критериев эффективности дентальной имплантации Перовой М Д (1999) процент положительных результатов в срок до 3-х лет зарегистрирован у 96 66% пациентов с субпериостальными имплантатами и у 18% пациентов с внутрикостными имплантатами

Объединенные литературные данные различных авторов о среднестатистических результатах применения имплантатов свидетельствуют о том, что поднадкостничные имплантаты могут успешно функционировать в 90% случаев в течение 5 лет и 65% случаев в течение 10 лет (Зубов Ю Н, Дудко АС, 1998, 1лпко\у Ы, 1989) Пластиночные имплантаты, в случае использования при концевых дефектах зубных рядов и в протезную конструкцию, кроме имплантата, включаются не менее двух зубов, успешно функционируют на протяжении 5 лет в 95% случаев (Сидельников А И, Жусев А И, 1998, Ьш^геп Б, 1993)

Таким образом, на основании вышесказанного, можно сделать вывод о 1 ом, что ближайшие (до 6 мес) и отдаленные (до 4 лет) наблюдения функционирования установленных имплантатов показали хорошие результаты Бели учесть, что из 85 пациентов основных групп 83 пациента успешно реабилитированы при помощи протезирования на дентальных имплантатах, то суммарный положительный эффект внутрикостных и субпериостальных имплантатов и протезирования в нашем исследовании составил 97 6%

Все пациенты удовлетворены функциональным и эстетическим результатом лечения Жалоб на боль, состояние дискомфорта в области имплантатов и протезов пациенты не предъявляли Клиническое обследование выяви-то, что патологические изменения тканей полости рта, подвижность протезов и имплантатов у этих пациентов отсутствуют

ВЫВОДЫ:

1 Функциональная оценка состояния тканей беззубого альвеолярного отростка на основании данных допплерографии и полярографии свидетельствует о снижении интенсивности кровотока и уровня кислородного снабжения тканей в указанной зоне

2 Включение в функцию беззубого альвеолярного отростка за счет ортопедического лечения с использованием внутрикостных пластиночных

и субпериостальных имплантатов приводит к улучшению кровообращения и кислородного снабжения данной зоны При этом ведущим фактором для нормализации трофики тканей является воздействие жевательной нагрузки

3 Разработанная конструкция субпериостального имплантата обеспечивает более надежную его фиксацию и позволяет отказаться от использования временных шинирующих протезов, что значительно сокращает сроки лечения больных, а также расширяет показания к применению данного метода лечения

4 Применение тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина при суб-периостальной и эндооссальной имплантации улучшает течение послеоперационного периода, снижает число возможных осложнений и сокращает сроки лечения больных

5 Положительные результаты в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения при лечении пациентов с концевыми дефектами зубных рядов с использованием субпериостальных имплантатов составляют -96 67+6 42%, эндооссальных пластиночных имплантатов - 98 18+3 53%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Предложенный комплекс функциональных методов обследования (ультразвуковая допплерография, полярография, цифровая ортопантомография с вычислительным анализом цифрового изображения и построением денситограмм, исследование подвижности имплантатов с использованием аппарата Реш^евО рекомендуется при планировании дентальной имплантации, а также для прогнозирования результатов лечения с использованием субпериостальных и эндооссальных имплантатов

2 Субпериостальную и эндооссальную имплантацию следует проводить в сроки не позднее 2-х лет после утраты зубов

3 Для оптимизации течения послеоперационного периода, уменьшения числа осложнений и сокращения сроков лечения больных при субпериостальной и эндооссальной имплантации рекомендовано применение тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина в виде мембраны, а также в виде компонента смеси с остеотропным материалом

4 С целью улучшения первичной фиксации субпериостального имплантата, при подготовке костного ложа рекомендовано создание углублений в кортикальной пластинке альвеолярного отростка в зоне прохождения опорных элементов его каркаса по предложенной нами методике

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТ АЦИИ

1 Фурса Д Н , Забелин А С, Марченков Г А Опыт использования субпериостальной имплантации при хирургической реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей // Стоматология 2004 Материалы 6 Российского научного форума - М, 2004 - С 175-177

2 Фурса Д Н, Забелин А С Сравнительная оценка микрогемодинамики слизистой оболочки при субпериостальной и эндооссальной дентальной имплантации // Материалы 12 и 13 Всероссийской научной конференции и труды 9 съезда Стоматологической Ассоциации России - М, 2004 - С 393397

3 Фурса Д Н, Забелин А С Усовершенствование методики субпериостальной имплантации у пациентов со значительной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти // Российский стоматологический журнал -2007 -№1 -С 14-17

4 Фурса ДН Опыт использования субпериостальной имплантации при хирургической реабилитации пациентов со значительной атрофией верхней челюсти // Тез докл 33 конф молодых ученых и 57 научи студенческой конф СГМА - Смоленск, 2005 - С 86-87

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Удостоверение на рационализаторское предложение № 1493 от 03 04 2006г (выдано БРИЗ Смоленской государственной медицинской академии МЗ РФ) Способ фиксации субпериостального имплантата /Д Н Фурса, А С Забелин

2 Приоритетная справка на изобретение № 2006120223(021968) от 08 06 06г (ведется переписка) Способ субпериостальной имплантации / Д Н Фурса, А С Забелин

Формат 60x84/16 Тир 100 Заказ №2007/42258 Печ Листов 1,25 Подписано в печать 05 04 07 Отпечатано в ООО «Типография Михайлова-С», 214020, г Смоленск, ул Шевченко, 86, тел (4812)317525 По заказу ООО «Типография Михайлова», 214000, г Смоленск, ул Октябрьской революции, д 38, кв 54, тел (4812)316767

Актуальность проблемы: Анализ состояния стоматологической помощи в нашей стране и в мире показывает, что частичным или полным отсутствием зубов страдают до 75% населения. В то же время исследования последних лет показывают, что, несмотря на снижение процента пациентов с полным отсутствием зубов, неуклонно увеличивается процент пациентов с концевыми дефектами зубных рядов [2, 27, 63, 107]. По предположениям и прогнозам специалистов, число людей с полным отсутствием зубов будет непрерывно уменьшаться, однако потребность в протезировании, в том числе и непосредственном, при частичных дефектах зубных рядов будет расти [115, 176].

Специалисты отмечают, что дефекты зубных рядов сопровождаются выраженными адаптационными и компенсаторными процессами во всей зубочелюстной системе. Изменения прогрессируют с увеличением протяженности дефекта и времени после удаления зубов [131, 134, 190]. Наблюдаемое при потере зубов снижение показателей, отражающих функциональный уровень кровоснабжения опорных тканей, имеет отчетливо выра- -женный структурный субстрат. Протезирование способствует улучшению функциональных параметров кровообращения, причем их восстановление практически до контрольных уровней происходит быстрее при протезировании несъемными конструкциями [1,81].

Становится очевидным, что адентия, неадекватно компенсированная съемным протезированием, приводит не только к нарушению функции зубочелюстной системы, атрофии альвеолярных костей, но и к нарушению функций основных систем организма человека [11, 30]. Функциональная адаптация опорных тканей протезного ложа к жевательному давлению находится в прямой зависимости от их анатомо-физиологических особенностей и от конструктивных особенностей применяемых протезов.

Съемный протез выступает в полости рта как неадекватный раздражитель, который способствует развитию атрофических процессов опорных тканей [3, 35, 64], уменьшая объем полости рта и нарушая топографию артикуляционных пунктов, необходимых для образования различных звуков [29]. Из-за перечисленных выше факторов от 20 до 30% пациентов вообще не пользуются ранее изготовленными съемными протезами [27, 63].

Желание пациентов пользоваться несъемными зубными протезами, даже при значительной потере зубов, может быть реализовано только посредством дентальной имплантации [44, 53, 57, 68, 134, 188]. По данным A.M. Давлетханова и А.И. Рюмина (2004), большая часть пациентов (67,6%), нуждающихся в ортопедическом лечении с использованием имплантатов, находятся в наиболее трудоспособном возрасте 25 - 40 лет. Развитие теоретической базы дентальной имплантации и наработка большого клинического материала позволяют утверждать, что эта методика может решить значительную часть проблем реабилитации больных с дефектами зубных рядов.

На сегодняшний день проблема выбора оптимальной формы дентальных имплантатов окончательно не решена. Свыше 90% используемых в настоящее время дентальных имплантатов - это внутрикостные (эндооссальные) устройства из титана и его сплавов [86, 87, 112]. Накопленный в мировой дентальной имплантологии клинический опыт предлагает использование нескольких базовых методик при замещении концевых дефектов зубных рядов, которые в большинстве случаев заключаются в использовании двухэтапных винтовых или цилиндрических имплантатов. Также возможны варианты установки пластиночных имплантатов с включением в протез двух и более зубов [68, 134, 147].

Хотелось бы подчеркнуть роль пластиночных имплантатов, которые, по мнению некоторых авторов [173, 179] принято считать устаревшими и имеющих главным образом историческую ценность. Между тем уникальная форма «блейд-имплантатов» позволяет задействовать отделы челюстей, малоперспективные для других конструкций. При необходимости тело и шейка имплантата в ходе операции могут быть значительно изогнуты без ущерба для их прочности, что облегчает и хирургический, и ортопедический этапы лечения. В целом, если оценивать имплантаты с позиции пластичности и возможности адаптации к различным «анатомическим нюансам» челюстей, можно убедиться, что пластиночные конструкции превосходят в этом отношении все другие системы, по крайней мере, эндо-оссальные [68, 77, 96, 97].

Однако при уменьшении объема альвеолярного отростка вследствие атрофии костной ткани снижается возможность применения внутрикостной имплантации из-за высокой степени вероятности повреждения нижнеальвеолярного нерва, перфорации дна верхнечелюстного -синуса, что может привести к развитию синусита и образованию синусоидальных свищей [172, 180, 210]. При значительной атрофии альвеолярных отростков в дис-тальных отделах верхней челюсти применяют операцию синус-лифтинга, с помощью которой можно создать место для имплантатов за счет поднятия дна верхнечелюстного синуса [134, 165]. Недостатком данной методики является травматичность оперативного вмешательства и возможность возникновения послеоперационных синуситов в случае повреждения слизистой оболочки синуса при ее отслойке и установке имплантатов [76, 112, 134]. Кроме того, анатомо-топографические особенности верхней челюсти - наличие воздухоносных полостей, низкая плотность костной ткани, неблагоприятное воздействие гравитации на протезные конструкции и их опорные элементы - обусловливают длительные (до 5-6 месяцев и более) сроки лечения больных и в 10-23,4% случаев - неудовлетворительные результаты имплантации [137, 188, 289, 291].

На нижней челюсти при значительной атрофии альвеолярных отростков может проводиться костная пластика, а также транспозиция нижнеальвеолярного нерва. Накопленный опыт показывает, что использование методик восстановления альвеолярного отростка и транспозиции нижнеальвеолярного нерва при данной патологии нежелательны или невозможны ввиду возникающих осложнений [158]. Таким образом, хирургический подход для реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей должен быть малотравматичным и достаточно эффективным. Достичь этого позволяют субпериостальные имплантаты (СИ).

Субпериостальная имплантация показана при концевых дефектах зубных рядов с выраженной атрофией альвеолярного отростка и на беззубых челюстях, особенно в тех случаях, когда невозможно изготовить устойчивые съемные протезы или выполнить эндооссальную имплантацию [5, 15, 180, 214]. Несмотря на неоспоримые преимущества и возможную широту использования в различных клинических ситуациях, субпериостальная имплантация в нашей стране не нашла широкого применения. В первую очередь это обусловлено не всегда удовлетворительной фиксацией субпериостального имплантата, а также трудоёмкостью оперативного и конструктивного решения [68, 134].

Существующие способы фиксации субпериостальных имплантатов с использованием винтов, крючков, эндооссальной пластинки, кнопочных элементов не лишены недостатков и зачастую лишь усложняют его конструкцию [96]. Помимо неудовлетворительной его фиксации, одним из наиболее распространенных осложнений в послеоперационном периоде является протрузия элементов каркаса имплантата [15, 220, 221]. С целью профилактики данного вида осложнений различными авторами предлагаются нанесение углеродного либо гидроксиапатитного покрытия на каркас СИ, а также использование капроновой сетки в виде изолирующей мембраны [181,267]. Однако использование данных методик значительно усложняет процесс изготовления СИ и не всегда приводит к ожидаемым результатам. В целом же методика субпериостальной имплантации должна быть универсальной, технологичной, максимально щадящей костную ткань, обеспечивающей стабильную и длительную фиксацию имплантата в альвеолярном отростке.

Таким образом, использование субпериостальных и эндооссальных пластиночных имплантатов при лечении пациентов с дефектами зубных рядов продолжает оставаться актуальным и в наше время. Однако, несмотря на успехи, в практике имплантологии встречаются осложнения, связанные с неудачным протезированием больных с дефектами зубных рядов. При этом важными задачами остаются оценка функционального состояния костной ткани вокруг имплантата и прогнозирование дальнейшей реакции окружающих тканей на его введение. Зарубежный и отечественный опыт лечения с применением имплантатов показал, что предварительный прогноз может быть сделан на основании данных обследования пациентов в течение первого года после операции. В этот период в большинстве случаев негативные реакции на имплантацию проявляются наиболее активно.

Анализ литературы свидетельствует о том, что прижизненное изучение реакции тканевого комплекса при лечении больных с применением различных систем имплантатов представляет как теоретический, так и большой практический интерес для специалистов [1, 6, 12, 32, 44, 71, 92, 126, 183, 195, 222, 270]. Наиболее часто применяемые исследования в данной области, в частности при субпериостальной имплантации, в определенной степени субъективны и носят лишь клиническую оценку эффективности проводимого лечения, не позволяющие проводить мониторинг процесса реабилитации больных. Кроме того, в современной литературе отсутствуют достоверные сведения о количественных и качественных показателях трофики тканей в зоне оперативного вмешательства при СИ. Остаются актуальными вопросы фиксации субпериостальных имплантатов, а также методы профилактики возможных осложнений при данном методе лечения.

В этой связи представляется целесообразным усовершенствование методики субпериостальной имплантации, а также сравнительное изучение эффективности использования субпериостальных и эндооссальных пластиночных имплантатов при лечении пациентов с концевыми дефектами зубных рядов.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных с концевыми дефектами зубных рядов с использованием субпериостальных и эндооссальных пластиночных имплантатов. Задачи исследования:

1) Изучить функциональные и трофические особенности тканей альвеолярного отростка челюстей при планировании субпериостальной и эндооссальной дентальной имплантации.

2) Проследить изменения в состоянии периимплантных тканей альвеолярного отростка после проведенной субпериостальной и эндооссальной имплантации в ранний и отдаленный период.

3) Разработать и апробировать в клинике усовершенствованную конструкцию субпериостального имплантата.

4) Провести клиническую оценку эффективности использования тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина при субпериостальной и эндооссальной имплантации.

5) Провести сравнительный анализ эффективности использования субпериостальных и внутрикостных пластиночных имплантатов при лечении пациентов с концевыми дефектами зубных рядов. Положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная конструкция субпериостального имплантата обеспечивает более надежную, чем традиционные методы, его фиксацию, позволяя ускорить проведение протетического этапа лечения за счет отказа от использования временных шинирующих конструкций.

2. Применение тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина расширяет возможности использования субпериостальных имплантатов и позволяет значительно улучшить результаты комплексного лечения пациентов с концевыми дефектами зубных рядов. Научная новизна исследования. Впервые:

- в стоматологии представлены результаты комплексной оценки реакции тканевых структур альвеолярного отростка на установку субпериостальных имплантатов;

- установлено, что при концевых дефектах зубных рядов наблюдается снижение интенсивности кровотока и кислородного снабжения тканей альвеолярного отростка;

- создан новый вариант конструкции субпериостального имплантата (удостоверение на рационализаторское предложение № 1493 от 03.04.2006), обеспечивающий его стабильную фиксацию сразу после установки;

- установлено, что использование тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина при субпериостальной имплантации уменьшает число осложнений в послеоперационном периоде и сокращает сроки лечения больных;

- проведена сравнительная оценка результатов использования субпериостальных и внутрикостных пластиночных имплантатов при концевых дефектах зубных рядов в ранний и отдаленный периоды, которая показала их высокую эффективность.

Практическая значимость результатов исследования. Разработанный комплекс функциональных методов обследования при планировании дентальной имплантации (ультразвуковая допплерография, полярография, цифровая ортопантомография с вычислительным анализом цифрового изображения и построением денситограмм) позволяет определить показания и оптимальные сроки к установке субпериостальных и эндооссальных имплантатов.

Предложенная схема использования аппарата Periotest в различные сроки после субпериостальной имплантации позволяет проводить количественную и динамическую оценку подвижности имплантатов, а также определить оптимальные сроки к началу ортопедического лечения и прогнозировать его результаты.

Разработанный способ подготовки костного ложа при субпериостальной имплантации обеспечивает более надежную его фиксацию по сравнению с традиционными методиками и позволяет отказаться от использования временных шинирующих протезов, что значительно сокращает сроки лечения больных.

Предложенная методика использования тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина при субпериостальной и эндооссальной имплантации оптимизирует течение послеоперационного периода, уменьшает число возможных осложнений и сокращает сроки лечения больных.

114 ВЫВОДЫ

1. Функциональная оценка состояния тканей беззубого альвеолярного отростка на основании данных допплерографии и полярографии свидетельствует о снижении интенсивности кровотока и уровня кислородного снабжения тканей в указанной зоне.

2. Включение в функцию беззубого альвеолярного отростка в результате ортопедического лечения с использованием внутрикостных пластиночных и субпериостальных имплантатов приводит к улучшению кровообращения и кислородного снабжения данной зоны. При этом ведущим фактором для нормализации трофики тканей является воздействие жевательной нагрузки.

3. Предложенная конструкция субпериостального имплантата, обеспечивает более надежную его фиксацию, чем традиционная, позволяет ускорить проведение протетического этапа лечения за счет отказа от использования временных шинирующих конструкций.

4. Применение тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина улучшает течение послеоперационного периода, снижает число возможных осложнений и сокращает сроки лечения больных при субпериостальной и эндооссальной имплантации.

5. Положительные результаты в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения при лечении пациентов с концевыми дефектами зубных рядов с использованием субпериостальных имплантатов составляют 96.67+6.42%, эндооссальных пластиночных имплантатов 98.18+3.53%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный комплекс функциональных методов обследования (ультразвуковая допплерография, полярография, цифровая ортопан-томография с вычислительным анализом цифрового изображения и построением денситограмм, исследование подвижности имплантатов с использованием аппарата Periotest) рекомендуется при планировании дентальной имплантации, а также для прогнозирования ближайших и отдаленных результатов лечения с использованием субпериостальных и эндооссальных имплантатов.

2. Субпериостальную и эндооссальную имплантацию следует проводить в сроки не позднее 2-х лет после утраты зубов.

3. Для оптимизации течения послеоперационного периода, уменьшения числа осложнений и сокращения сроков лечения больных при субпериостальной и эндооссальной имплантации рекомендовано применение тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина в виде мембраны, а также в виде компонента смеси с остеотропным материалом.

4. С целью улучшения первичной фиксации субпериостального имплантата, при подготовке костного ложа рекомендовано создание углублений в кортикальной пластинке альвеолярного отростка в зоне прохождения опорных элементов его каркаса по предложенной нами методике.