Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексная оценка отдаленных результатов дентальной имплантации

УКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «СТОМАТОЛОГИЯ»

2 АПР

1936 На правах рукописи

ГВЕТАДЗЕ Рамаз Шалвович

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

14.00.21 — Стоматология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

о»

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "СТОМАТОЛОГИЯ"

На правах рукописи

■ ГВЕТАДЗЕ Рамаз Шалвович

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии Ii ЗИП Рф.

Научный, руководитель:

доктор медицинских наук, профессор МАТВЕЕВА А.И. ,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор МИРГАЗИЗОВ 11.9.

доктор медицинских наук, профессор ТРЕЗУБОВ В.Н.

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт им. H.A.Семашко.

Защита состоится 15 мая 1996 года в " 10-00" час. на заседании Диссертационного совета "Д 169.05.01" при Акционерном обществе "Стоматология" по адресу: г.Москва, ул. Тицура Фрунзе^ д.Г§.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗМП РФ по адресу: г. Москва, ул.Тимура Фрунзе, д. 16,

Автореферат разослан "1 5 " апреля 1996 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Т.В.КУЛАЖЕНКО

Актуальность исследования. В последние годы дентальная имплантация получила вирокое применение в стоматологической практике. Использование имплантатов в ортопедической стоиато-вогии открывает новые возможности в повышении качества лоче- . ния больных с концевыми дефектами зубных рядов.

Анализ отечественной и зарубежной литературы по имплантологии показал, что ортопедическое лечение больных с использованием имплантатов имеет целый ряд особенностей и значительно отличается от традиционного протезирования. Известно, что взаимное влияние ииплантата и окружающей ткани является важной предпосылкой его функционирования ( Миргазизов М.З. 1985., Олесова В.Н. 1986 , Марков Б.П. 1988 , Балуда И.В. I99Ö , Вигдерович ,В.А. 1991 , Канатов-В.А. 1991 ,Абу Асали Эяд 1992, Матвеева А.И. 1993 , LinkoW 1966 , 1989 ,ßabbush 1980, 1987 , lefsch 1984 3nonernark,Albrek.1s.l98'v ,Fo(l-schussei 1986 ,'Zorb 1990 , We.issCh.M. 1991 , icke Her, f>orchersL. 1993 , Icik&obvdlQ, Ц- j(ov.'Q2JjI995)e Успех и неудача имплантации зависят как от конструктивных особенностей протеза и воздействия на тканевые структуры имп-. лантациопного лога его элементов» так и от функционального состояния и реакции тканей альвеолярного отростка в зоне ойерации»

Исследования последних лет показали, что комплексное изучение состояния тканей протезного ложа при ортопедическом лечении больных с конце выми дефектами зубных рядов с использованием имплантатов позволяет прогнозировать исход имплантации до и в послеоперационном периодах.

Однако, несмотря па успехи, достигнутые в имплантологии , ряд вопросов, связанных с оценкой долговременного функционирования имплантатов в качестве опоры для различных видов зубных протезов требует дальнейшего изучения.

Так, до сих пор полностью не определены критерии подвижности внутрикостных пластиночных имплантатов в послеоперационном периоде. Отсутствие в клинической имплантологической практике таких данных приводит к ошибкам и неудачам в применении-метода имплантации, осложнениям в поздние сроки лечения.

Недостаточно также изучено влияние различных сроков пользования протезами на отдаленные результаты.лечения с использованием имплантатов. Нет достоверной клинической-оценки физиологических изменений, возникающих в тканях зоны имплантации при

длительных сроках наблюдения.''

; Изучение функционального состояния тканей протезного ло- • жа в разные сроки пользования ортопедическими конструкциями с опорой на имплантаты позволит не только оценить результаты лечения у больных, но и прогнозировать дальнейшую реакцию окружающих тканей на введение-1 имплантата.

Таким образом, в дентальной имплантологии научно-, практическое значение будет' иметь комплексное изучение влияния протезных конструкций на ткани гоны имплантации в отдален-, ные сроки после операции. Анализ порученных при этом«результатов лечения позволит обосновать и сформулировать основные прогностические оценки отдаленных результатов ортопедического лечения больных с использованием имплантатов. . . •

Цель исследования. Изучение.реакции тканевого комплекса на жевательную нагрузку при прогнозировании функционального состояния опорных зон протезной конструкции в отдаленные сроки имплантации для повышения эффективности ортопедического лечения больных с дефектами зубного ряда нижней челюсти. < .

Задачи исследования. В зависимости от сроков лечения с использованием имплантатов (1-10 лет):

1. Изучить клинико-рентгенолбгическое состояние тканей

в области опорных элементов протеза-естественных зубов и вну-трикостных имплантатов.

2. Определить устойчивость опорных элементов протезной конструкции - зубов и внутрикостных пластинчатых имплантатов под действием нагрузки.

3. Исследовать особенности и гемодинамику в тканях опорных зон протеза с помощью реографии.

Оценить остеометрическим методом состояние костной ткани нижней челюсти при ортопедическом лечении больных с использованием имплантатов.

5. Определить состояние биоэлектрической активности жевательных мышц.

6. Дать медико-биологическое прогнозирование реакции тканей протезного ложа на функциональную нагрузку ортопедической конструкции с опорой на внутрикостный имплантат.

. Научная новизна. Впервые предложена методика оценки результатов ортопедического лечения больных, основанная на физиологических показателях состояния тканевого комплекса в зоне имплантации. .

Впервые сформулированы прогностические признаки состояния тканей в зонах опоры протезных конструкций, обеспечивающие возможность оценки отдаленных результатов; лечения с использованием-внутрикостных имплантатов.

Впервые установлены функциональные соотношения опорных элементов протезной конструкций - зубов и внутрикостных пластик ночных имплантатов под действием нагрузки- в зависимости от сроков имплантации.

Установлены закономерности изменения регионарной гемодинамики после операции имплантации в тканях опорных зон протезной конструкции в отдаленные сроки.ортопедического лечения.

Выявлены основные признаки функционально-структурного состояния костной .ткани нижней челюсти и жевательных мышц, что1позволяет прогнозировать дальнейшую реакции на жевательные нагрузки при пользовании протезными конструкциями.

Дан медико-биологический прогноз реакции окружающих тканей на функционирование внутрикостных имплантатов в отдаленные' сроки имплантации.

Практическая значимость. Предложена методика комплексного обследования пациентов после дентальной имплантации в отдаленные сроки наблюдения, включающая клинико- рентгенологические - ' и параклинические методы исследования - реографию, ультразвуковую остеометрию, электромиографию и периотест.

Обоснован комплекс клинических мероприятий для оценки эффективности лечения больных в.разные сроки имплантации, что позволит существенно уменьшить риск неблагоприятного исхода лечения.

Для оценки результатов лечения больных с использованием имплантатов при долгосрочном прогнозировании установлен, как решающий, срок наблюдения 2-4 года.

Для оценки стабильности внутрикостных пластиночных имплантатов применен показатель периотеста.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методика комплексной оценки отдаленных результатов ор?-топедического лечения больных с дефектами зубных рядов с ис -пользованием имплантатов. . - ,

2. Совокупность прогностических признаков объективной оценки функционального состояния тканей протезного ложа у боль ных в отдаленные сроки ортопедического лечения с использованием внутрикостных имплантатов,

Апробвция работы. Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании сотрудников отделений:, имплантологии, сложного челюстно-лицевого•протезирования, ортопедической стоматологии, пародонтологии, рентгенологии, лаборато-. , рии функциональной диагностики. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях ЦНЙИСтоматологии (19941995 г.г.).- ,

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные статьи, две из которых - в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на страницах машинописи и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 28 рисунками и $ таблицами. Список литературы содержит 45 3, работ, из них Ьб на русском и ат на иностранных языках. Исследование проводилось в отделениях рентгенологии ( заЬ. - проф. Н.А.Рабухина), функциональной диагностики ( зав. - проф. Н.К.Логинова) и имплантологии ДНИИСтоматологии ( зав. - проф. А.И.Матвеева)*

Материал и методы исследования. Для достижения результатов в.решении поставленных задач нами в отделении имплантологии ЦНИИС комплексно обследовано 149 больных с дефектами зубного ряда нижней челюсти,; которым в разные сроки после операции ( 134 - от I года до 10 лет и 15 - до I года) было проведено ортопедическое лечение с использованием внутрикостных имплантатов.

Из них обследовано 134 пациента без сопутствующих заболеваний - 84 женщины и 50 мужчин в возрасте от 21 до 70 лет.

В качестве опор мостовидных протезов использовали внутри-

костные имплантаты цилиндрического (87), пластиночного (181) типа отечественного и импортного производства из титана марки ВТ1-0, ВТ-6 (табл.1).

Таблица I

Характеристика внутрикостных имплантатов, использованных в Качестве опоры мострвидных протезов

■ Пол -?- Число обслед. % Имплантаты

Т и, п Ч и с .л о %

Муж. 37 74 Пластиночные 61 59,8

13 26 Цилиндрические 41 40,2

Всего: 50 100 102 100

Яен. 72 12 85,7 14,3 Пластиночные Цилиндрические 120 46; 72,3 27,7

Всего: 84 100 166 100

Изучение функционального состояния тканей протезного ложа у больных, пользующихся ортопедическиыи конструкциями с опорой на иыплантаты, проводили в разные сроки после имплантации: у 12 больных через I год, у 22 - через 2-4 года, у 65 -через 5-7 лет и у 35 - через 8-10 лет.

Обследование проведено по предложенной нами методике, включающей клинико-рентгенологические и параклинические методы исследования.

На основании анализа клинико-рентгенологических данных выявлены изменения тканевых структур в области опорных зон эртопедических конструкций при различных сроках пользования протезами.

Для более точного прогнозирования функционального состоя-зия опорных зон протезной конструкции в отдаленные сроки имп-тантации каядому больному были проведены дополнительные- исследования: реография, ультразвуковая остеометрия и электромиогра-&ия.

С учетом известного положения о ток, что в первый год наи-оолее активно проявляются реакции тканевого конплекса на оперативные вмешательства, нами в исследовании использован современный диагностический метод определения устойчивости иыплан-татов - метод периотеста. ..

Следует отметить, что этот метод в отечественной имплантологии был применен нами впервые. Периотест необходим для объективной оценки состояния тканей протезного ложа, включая зону имплантации в различные сроки после операции, что позволяет в раннем послеоперационном периоде достоверно прогнозировать наличие изменений в области опорных зон протезной конструкции.

При изучении степени подвижности внутрикостных пластиночных имплантатов нами обследована группа 15 больных - 9 мужчин и б женщин в возрасте от 30 до 60 лет без сопутствующих заболеваний. Обследование проведено до операции и через 3 , б и 12 месяцев после-неё.

Результаты и их обсуждение. Изучение состояния тканей альвеолярного отростка зон имплантации позволяет оценить костную ткань, реакции имплантат - ткань при динамическом наблюдении, а также прогнозировать результаты лечения.

Учитывая то~ неоспоримый факт, что только комплекс функциональных факторов может характеризовать состояние тканей протезного ложа в разные сроки пользования ортопедическими конструкциями, мы поставили задачу - обосновать и сформулировать основные прогностические признаки состояния опорных элементов протезной конструкции.

Разработка такого подхода в клинической практике позволит объективно оценить возможность благоприятного исхода лечения с использованием внутрикостных имплантатов в отдаленные сроки.

Для этого было исследовано состояние гемодинамики тканей опорных зон протеза, плотность костной ткани нижней челюсти у больных после ортопедического лечения с использованием имплантатов, оценена биоэлектрическая активность жевательных мышц больных в зависимости от сроков имплантации; определена устойчивость опорных элементов протезных конструкций, проведено рентгенологическое изучение состояния костной ткани области имплан-

гации.

Для более точной оценки результатов ортопедического лечения с использованием внутрикостных имплантатов 134 больных с дефектами зубных рядов были обследованы по предложенной нами методике (рис.1), что позволило не только исследовать эффективность лечения, но и прогнозировать дальнейшие тканевые реакции в опорных зонах при длительных сроках функционирования протезов.

Оценивая- отдаленные результаты ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов с использованием имплантатов, мы исходили из того положения, что функциональное состояние и реактивные свойства .тканевого комплекса зависят от характера распределения жевательной нагрузки между опорными структурами. При дефектах зубных рядов, связанных с отсутствием зубов-антагонистов, сила жевательного давления значительно меняется. В зависимости от времени существования дефекта сосудистые стенки склерозируются, и если дефект зубного ряда существует много лет, то резко ухудшается сосудистая реакция на механический раздражитель.

С помощью реографического метода нами изучено состояние регионарных сосудов у больных в срок - I год, 2-4, 5-7, 8-10 лет после проведенного ортопедического лечения с использованием имплантатов, т.е. в период, когда область дефекта зубного ряда была включена в жевательную функцию и находилась под воздействием механической нагрузки.

Расчеты и визуальная оценка полученных реограмм показали разную степень вазоконстрикции, в зависимости от давности существования дефекта зубного ряда. Так, при наличии дефекта зубного ряда до 3 лет - вазоконстрикция не превышала по значениям ИПС 115% (колебания - от 100 до 115%), по значениям ПТС - 22% (колебания - от 18 до 22%), Соответственно, значения ИВ были ниже нормы (70-80%) и колебались в пределах 58-65%. При существовании дефекта зубного ряда более 3 лет значения ИПС, ПТС. и ИЭ были соответственно: 124* 2%, 18 *■ 1% и 53 * 1% (рис.2). Реографический индекс составил в среднем 0,06 * 0,01 Ом.

Результаты исследования регионарных сосудов при протездро-

Рис. 1

вании дефектов зубных рядов в сроки более 3 лет после удаления зубов показали, что изменения в сосудах происходили на фоне артериосклероза^ а потоку данные измерений в регионарной гемодинамике были не. столь значимы. Географический индекс колебался в пределах 0,05-0,07 Ом.:Это означало, что увеличение кровоснабжения- данного региона было незначительным. Хотя отмечались и некоторые положительные функциональные изменения в' сосудистой системе.

С учетом намеченных нами сроков наблюдения представляет интерес динамика сосудистых изменений". Так, через год йосле проведения ортопедического лечения больных с дефектами- зубных рядов с использованием имплантатов основные изменения произошли только в амплитуде реограмм, конфигурация же их не изменялась, что свидетельствовало об увеличении интенсивности регионарного кровообращения.. Такое состояние гемодинамики объясняется неполноценной функциональной нагрузкой, связанной с боязнью пациентов активно включить оперированную сторону в жевательную функцию. Однако стимуляция процессов в кости, вокруг имплантата несомненно должна была отразиться на интенсификации кровообращения, что и наблюдалось в увеличении альвеолярнрго объема крови. При этом РИ в среднем составил 0,07*0,02 Ом.

В срок- наблюдений от 2 до 4 лет изменения в регионарной гемодинамике были различны. В большинстве случаев -наблюдали дальнейшую положительную динамику в' конфигурйции реограмм уже без существенных изменений их амплитуды, что, свидетельствовало о благоприятном и стабильном состоянии костной ткани, окружающей имплантат. При благоприятном исходе лечения в срок 2-4 года наблюдается очень медленное,"но уверенное расслабление тонуса регионарных сосудов, перестраивающих свою сеть^в связи с функциональными нагрузками.

В сроки наблюдений от 5 до-7 лет,нарастала"тенденция к нормализации тонического напряжения стенок регионарных.сосудов. Числовые показатели реограмм подтвердили эту тенденцию: ИПС -105 ± 2%; ПТС - 18 ± 1%; ИЗ - 65 ± 5^РИ - 0,05 * 0,01,0м.

■ Особенно наглядно эта тенденция проявилась в еще более поздние сроки наблюдения - 8-10 лет. При функционировании им-

срок! наблюдений

Рис.2. Изменение показателей гемодинамики у больных в сроки до 3-х лет (I) и после 3-х лет (II) .

.пдантата на рабочей стороне тонус регионарных сосудов был в норме, а при функционировании на нерабочей - просматривались признаки вазоконстрикции. Различия в состоянии регионарных сосудов были связаны с жевательной нагрузкой.

Контроль за гемодинамическими изменениями при ортопедическом лечений больных с дефектами зубных рядов с использованием имплантатов позволил выявить негативные тенденции, возникающие в отдаленные сроки наблюдений*- вазоделатацию через 1-2 года после имплантации и вазоконстрикцию через 8-10 лет.

Анализ данных исследования состояния регионарной сосудистой системы при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов с'использованием имплантатов свидетельствует о том, что включение в жевательную функцию тканей беззубого в прошлом участка челюсти приводит к улучшению кровообращения в тканях альвеолярного отростка. ,

Результаты проведенного исследования показали, что пациенты, которым проведено ортопедическое лечение с применением внут-рикостных имплантатов, должны строго контролировать распределение нагрузок во время жевания. Вазоконстрикция, наблюдаемая в отдаленные сроки на стороне имплантации при сниженных жевательных нагрузках, в конечном итоге, приводит к ухудшению кровоснабжения области нмплантата и процессов костеобразования, оголению имплантата с уменьшением его устойчивости.

Таким образом, с помощью реографического метода нами было выявлено влияние функциональных жевательных нагрузок на состояние сосудистой системы тканей альвеолярного отростка в области имплантации.

Нормализация функциональных показателей регионарных сосудов у больных, которым операция имплантации была проведена в первые 3 года после удаления зубов, свидетельствует о сохранив-, шейся хорошей реактивности сосудов в этот период. Поэтому заключение о том, что операцию желательно проводить в первые 3 года после удаления зубов, имеет большое практическое значение.

Для получения объективной информации об изменениях в состоянии плотности костной ткани в.отдаленные сроки ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов с применением

иыплантатов наши использована ультразвуковая остеоыетрия. ■' Проводя исследования, мы непременно учитывали тесную связь метаболизма костной ткани с жевательными нагрузками. Известно, что при наличии дефекта зубного ряда резко снижается механическая нагрузка на альвеолярную кость.

Результаты проведенного остеометрического исследования показали, что скорость прохождения ультразвука по нижнечелюстной кости в области дефекта зубного ряда до протезирования и операции имплантации колебалась в пределах 2500-2800 м/с. В области концевого дефекта зубного ряда она равнялась 2780 * * 60 м/с. При этом-, на стороне интактного зубного ряда она составляла 3230 ± 60 м/с, т.е. на 16% больше, чем при отсутствии механической нагрузки. Следовательно, отсутствие жевательной нагрузки на челюстную кость снижает её плотность на 16%.

Нами было установлено, что в 26,6% случаев у больных после лечения с использованием имплантатов наступило выравнивание скоростных показателей, т.е. слева и справа они были близки по значениям. Однако в большинстве случаев (около 60%) наблюдались существенные различия. Это свидетельствовало о том, что несмотря на полное восстановление окклюзионных контактов зубных рядов с помощью мостовидных протезов, выравнивания жева7 тельной нагрузки на них полностью не произошло из-за боязни пациентов пользоваться во время жевания оперированной стороной. Несомненно, это отразилось на функциональном состоянии жевательных мышц, изменение которых изучили с помощью электромиографии.

Анализ результатов измерения скорости прохождения ультразвука по нижнечелюстной кости показал, что в 73,3% случаев она была больше справа. Различие составило" в среднем 630 м/с (с колебаниями 575-1251 м/с). Оно связано с тем, что большинство лк>-дей жуют правой стороной и'этот тип жевания сохраняется у них независимо от'проведенного ортопедического лечения дефектов зубных рядов.

'''*'' Дальнейшие динамические наблюдения за состоянием плотности костной ткани в разные сроки пользования протезными конструкт циями с опорой на имплантаты показали тенденцию к увеличению

скорости распространения ультразвука и, следовательно, увеличение плотности кости справа«

В первый год после операции имплантации и последующего протезирования остается явное различие в значениях показателей плотности костной ткани нижней челюсти справа и слева (соответственно 3030 * 60 м/с и 2560 £.70 м/с). Это обусловлено сохранением правостороннего типа жевания, закрепленный годами реф. леке доминирует. (

В срок наблюдений от 2 до 4 дет отмечается некоторое уменьшение скорости распространения ультразвука (справа - 2700*30 м/с, слева - 2440 * 12 м/с).

Это свидетельствует о выравнивании жевательной нагрузки на •зубные ряды. По-видимому, происходит перестройка рефлекса одностороннего типа хевания, что рассматривается нами как положительный признак полноценного функционирования имплантатов. Однако, заметное снижение плотности костной ткани свидетельствует о необходимости обследования больных именно в этот период, что нами и рекомендовано.

В срок наблюдения от 5 до 7 лет происходит закрепление выравнивания ультразвуковых волн по костной ткани в области концевых дефектов зубных рядов. Различия в показаниях уменьшены по сравнению с предыдущими сроками: справа - 2960 * 13 м/с, слева - 2600 * 27 м/с. К этому времени у всех больных практически исчезает чувство страха при накусывании на имплантат. Это свидетельство полноценного функционирования протезных конструкций в полости рта, опирающихся на имплантаты.

В более отдаленные сроки наблюдения (8-10 лет) сохраня- . ется 'приблизительная равномерность распределения жевательной нагрузки: справа - 2950 * 14-м/с, .слева - 2710 * 14 м/с. Эти значения близки к нижней границе нормы и доказывают, что функционирование несъемных конструкций с опорой на имплантаты остается полноценным (рис.3).

Анализ результатов ультразвукового исследования показал, что срок между 2-4 годами является особенно важным для определения врачебной тактики ведения таких больных. Аналогичные результаты мы наблюдали в изменениях гемодинамики.

6

в года

Рис. 3. Динамика изменения показателей остеометрического исследования костной ткани нижней челюсти

Для оценки эффективности ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов с использованием имплантатов нами проведен электромиографический контроль функционального состояния жевательной мускулатуры в отдаленные сроки имплантации.

Анализ результатов измерений биоэлектрической активности жевательных мышц через год после операции имплантации и последующего протезирования показал, что сохраняется большая функциональная активность в обеих группах ыышц слева. Для жевательной мышцы - 4-50 ± 70 нкВ, височной - 750 4 60 мкВ. У лиц с дефектами зубного" ряда слева функциональная активность мышц была выше на рабочей стороне, т.е. справа.

В срок наблюдений 2-4 года биоэлектрическая активность мышц не возрастает, но заметно увеличивается вклад в жевательную функцию височных мышц справа - 600 ± 70 мкВ, слева - 750 ± ± 90 мкВ.

Для собственно жевательной мышцы - 320 + 30 мкВ, 400 1 120 мкВ. Эта тенденция для височных мышц уменьшается в сроки 5-7 лет. В это время увеличивается активность жевательных ыышц 500 * 50 мкВ справа и 450 ± 50 мкВ слева. По нашим наблюдениям в этот период пациенты не просто адаптируются к несъемным протезам с опорой на имплантаты, а активно и с хорошей нагрузкой ими пользуются.

- Очевиднее это в более поздние сроки (8-10 лет). Обращает на себя внимание факт увеличения функциональной активности собственно жевательных мышц более чем з 2 раза; Это мы рассматриваем как свидетельство успешного ортопедического лечения больных с использованием метода имплантации (рис.4).

Анализ результатов измерений показал, что в срок 2-4 года несколько уменьшается биологическая активность жевательных мышц. Этот период является очень важным для оценки эффективности ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов с использованием имплантатов. Надо полагать, что в это время заканчиваются функциональная перестройка в зубочелюстной системе и адаптационные процессы в костной ткани челюсти вокруг имплан-тата. Нормализация жевательной функции приводит к значительному увеличению функциональной активности собственно жевательных

Рис.

Изменение биоэлектрической активности жевательных ЭД и височных ( ь) мышц в отдаленные сроки имплантации.

мышц, наблюдаемой в'отдаленные сроки лечения с*применением им-ПЛаНтатов.

В своей работе,при изучении функционального состояния тканей протезного ложа в разные сроки пользования ортопедическими конструкциями с ¿порой на имплантаты мы также применили рентгенологический метод. Рентгенологическое обследование 149 пациентов в основном'проводили с использованием ортопантомографии.

"... в течение первого года наблюдений существенных изменений рентгенологической картины в зоне имплантации не наблюдали. По периметру тела имплантата у подавляющего большинства пациентов (83,3%) выявлялось узкое (I мм) просветление, соответствующее формирующейся .капсуле'. Диаметр его в течение одного года наблюдений не менялся. В области шейки имплантата ширина просветления всегда была больше и постепенно увеличивалась по 1-2 мм.

При динамическом наблюдении в течение 2-4 лет у 13 пациентов рентгенологическая картина в зоне проведенной имплантации оказалась стабильной. У 4 человек ширина просветления вокруг * шейки имплантата также не менялась и составляла 2 мм, а вокруг шейки имплантата отмечалось увеличение ширины полоски просветления. Эти изменения не приводили к нарушениям устойчивости протезов и стабилизировались через 2 года. Поэтому никакого коррегируюцего лечения не проводилось на протяжении Есего срока наблюдений (4-х лет). Ухудшения рентгенологической картины не наблюдалось.

' ' У 65 пациентов в течение 5-7 лет наблюдений рентгенологическая картина в области имплантации оставалась стабильной. Наблюдалось лиаь более выраженное расширение зоны просветления вокруг пейкн.имплантата. Однако контуры костной ткани оставались четкими. Ширина полоски просгетления вокруг тела имплантата достигала 2 мм и в дальнейшем не менялась в течение всего срока наблюдений.

При динамическом наблюдении в течение 8-10 лет у 35 пациентов отмечено усиление процессов остеосклероза. Появление зон уплотнения свидетельствует об увеличении количества костного вещества в местах давления на прилежащую кость тела имплантата, что способствует укреплению его ложа и усиливает процесс адаи-

тации костной ткани к нагрузке.

Следует отметить, что рентгенологическая картина состояния опорных зубов в зоне протезной конструкции оставалась на всех сроках наблюдения без динамики.

При оценке эффективности лечения больных с дефектами зубных рядов с использованием-' имплантатов необходимым клиническим признаком успешного лечения являлась устойчивость опорных элементов протезной конструкции. При этом, учитывались характерные различия и структурно-функциональные взаимоотношения пародонта естественных зубов и оссеоинтегриррванных внутрикостных имплантатов. Оценка подвижности зубов нами проводилась с. использованием индекса по Миллеру. Для оценки устойчивости имплантатов мы применили современный диагностический метод периотеста.

Зарубежными авторами установлены значения показателей периотеста для оссеоинтегрированных имплантатов типа Тюбингена, они изменяются в пределах от -5 до +5 усл. ед., для фиброинтег-рированных - от +5 до +20 усл. ед.

В исследовании, впервые в отечественной имплантологии, нами дана клиническая оценка состояния опорных элементов протезной конструкции с помощью указанного метода. В качестве опор несъемных ортопедических конструкций мы использовали естественные зубы и внутрикостные пластиночные имплантаты.

Группу обследованных составили 15 пациентов, из них 9 мужчин и 6 женщин в возрасте от 30 до 60 лет с односторонними концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти. Степень подвижности опорных элементов протезных конструкций определяли до операции, через 3,6 и 12 месяцев после неё. Всем больным через 14 дней после операции имплантации были изготовлены временные пластмассовые мостовидные протезы. Это. позволило нам проводить динамический контроль и измерения степени подвижности зубов и имплантатов.

Определение величин периотеста (ВП) для естественных зубов показало, что эта величина не изменялась на. протяжении всех сроков измерений. До операции ВП изменялась в пределах от -7 до +8 усл. ед., через 3,6 и 12 месяцев значения этого показателя колебались в пределах от -6 до +9 усл.ед.

Первые измерения величин периотеста внутрикостных иыпланта-.тов у больных нами проводились через 3 месяца после операции .строго по центру головки. Результаты измерений показали, что ВП колебались в пределах от +22 до +10 усл. ед. Это свидетельство-зало о начальных процессах интеграции пластиночных имплантатов в костную ткань нижней челюсти пациентов, формировании фиброзной капсулы вокруг тела имплантата.

Через 6 месяцев после операции имплантации значения показателя периотеста несколько снизились и оставались в пределах от +12 до -I усл. ед., что можно рассматривать как период активного репаративного остеогенеза. Поэтому динамический контроль за состояние!! устойчивости имплантатов позволил нам определить дальнейшую врачебную тактику ведения больных.

К первому году после операции имплантации у всех больных наблюдали снижение величин периотеста в пределах от +8 до -4- усл. единиц, "

Анализ результатов измерений показал, что существует связь между величиной периотеста и состоянием костной ^гхйни вокруг пластиночного имплантата (рис.5). Его устойчивость зависит от степени оссеоинтеграции в зоне операции. Отсюда следует, что объективная клиническая диагностика стабильности имплантатов • имеет большое прогностическое значение.

Применение параклинических методов позволило нам дать оценку функционального состояния и реактивных свойств опорных тканей протезного ложа у больных с дефектами зубных рядов после ортопедического лечения с использованием имплантатов, оценить результаты лечения и дальнейшую реакцию опорных тканей протезной конструкции на введение имплантата.

Таким образом, на основании предложенной методики комплексного обследования пациентов выявлена совокупность прогностических признаков состояния тканей протезного ложа у больных в разные сроки ортопедического лечения с использованием внутрикостных имплантатов.

Проведенное исследование показало существенное влияние сроков лечения с использованием имплантатов на функциональное состояние и реактивные свойства опорных зон протезной конструкции.

Рис. _>. Динамика изменение величин периотеста' для 2-х звеньевого (а) и 3-х звеньевого (б) имплантантов.

Результаты функциональных исследований позволяют не только оценить эффективность лечения и получить представление о характере протекающих процессов адаптации к протезам с опорой на внут-рикостные имплантаты, но и прогнозировать дальнейшую реакцию опорных тканей на введенные имплантаты.

Для повышения надежности и долговечности зубных протезов с опорой на имплантаты целесообразна дальнейшая разработка научно-обоснованных мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений в отдаленные сроки лечения.

ВЫВОДЫ

1. Предложена методика комплексной оценки отдаленных результатов ортопедического лечения' больных с дефектами зубных рядов, основанная' на физиологических показателях состояния тканевого комплекса в зоне имплантации.

2. Совокупность выявленные прогностических признаков позволила получить объективную оценку функционального состояния тканей протезного ложа у больных в отдаленные сроки ортопедического лечения с использованием внутрикостных имплантатов.

3. Методом рёографии изучено-влияние жевательных нагрузок-на состояние-сосудистой системы тканей альвеолярного отростка , в области имплантации. Установлено, что если операция проведена в первые 3 года после, удаления1зубов, то происходит нормализация регионарного кровообращения.

4. Исследована динамика изменения плотности костной ткани у больных в разные сроки наблюдений после операции имплантации и последующего протезирования-методом ультразвуковой остеомет-рии. Уменьшение скорости распространения ультразвука в срок наблюдений от 2 до 4 лет ( справа - 2700 ± 30 м/с, слева - 2440 * - 12 м/с) свидетельствует о начале выравнивания жевательной нагрузки на зубные ряды после протезирования и перестройки рефлекса одностороннего типа жевания.

5. Изучено функциональное состояние жевательной мускулатуры в отдаленные сроки имплантации электромиографическим методом . В срок наблюдения 2-4 года отмечено уменьшение биоэлектрической активности жевательных-мышц справа и слева (320 ± 130 мкВ

и 300 120 mkJ}'). Эти изменения связаш с недостаточной адаптацией пациентов к протезам. В более поздние сроки наблюдается увеличение этого параметра ( 800 150 мкВ, 750 * 90 мкВ) справа и слева соответственно.

. 6. Впервые в отечественной имплантологии оценена стабильность пластиночных имплантатов с помощью показателя ггериотеста. К первому году после операции эта-величина для имплантата пластиночного типа находилась в пределах от +8 до усл.ед.

7. Рентгенологическим методом определено состояние костной ткани опорных зон протезной конструкции в разные сроки наблюдений при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов с использованием имплантатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При оценке отдаленных результатов лечения больных с дефектами зубных рядов с использованием имплантатов целесообразно использовать разработанную нами методику комплексного обследования для выявления функционального состояния тканей.опорных зон протезных конструкций.

Обследование пациентов должно,включать современный диагностический метод определения устойчивости имплантатов перед" протезированием - метод периотеста.

При оценке эффективности протезирования необходимо проводить обязательный контроль за состоянием тканевого комплекса в сроки наблюдения 2-4 года как определяющие долгосрочный прогноз лечения с использованием имплантатов.

СПИСОК., НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности использования.сплава палладий-индий в ортопедической стоматологии. Тез.докл.П съезда стоматологов Узбекистана, 15-16 декабря 1986 г.,г.Ташкент, с.191-193 (соавт. Ю.П.Гусев, Р.Е.Тупальская, Т.А. Павлова,И.Б.Горина, А.Ы.Агеенко).

2. Лабораторно-клиническое исследование материала для изготовления временных коронок и мостовидных протезов на препарированные зубы.1. Стоматология, №1, с.22-23 (соавт. И.Я.Поюровская, Т.Ф.Сутугина, Ю.Е. Широков).

3. Внутрикостная и субпериостальная имплантация в комплексе реабилитации и профилактики.деформаций зубочелюстной системы. Тез.докл.Всесоюзного съезда стоматологов, 1987 г., г.Волгоград, с.36-37 (соавт. А.А.Кулаков, В.А.Вигдерович, Л.П.Сакварелидзе, Е.Г.Силаева, Р.Е.Черкасская).

4. Математическое моделирование в стоматологической имплантологии. Медицинские и научно-технические разработки в стоматологии. Материалы конф. стоматологов, 26-28 февраля 1991 г., г. Свердловск, М.,1991г.,с.23-25 (соавт. В.А.Канатов).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОДЕНИЯ

1. Способ изготовления иммедиат- бюгельных протезов. Удост, №403 от 30.09.1988 г. (приказ 16 138-к от 18.10.1988г.).

2. Способ изготовления непосредственных пластиночных протезов с базисом из листового^полиметил-метакрилата. Удост. й 404 от 30.09.1988 г. (приказ № 138-к от 18.10.1988).

3. Способ изготовления непосредственных пластиночных протезов з базисом из двойного листового полиметил-акрилата.

Гдост. № 405 от 30.09.1988 г. (приказ № 138-к от 18.10.1988 г.).