Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Тампонада витреальной полости силиконовым маслом в комплексном лечении отслойки сетчатки

На правах рукописи

КАЗАЙКИН ВИКТОР НИКОЛАЕВИЧ

ТАМПОНАДА ВИТРЕАЛЬНОИ ПОЛОСТИ СИЛИКОНОВЫМ МАСЛОМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Г* - —. -л 1

< О

Москва - 2009

003466889

Работа выполнена в Екатеринбургском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Тахчиди Х.П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Захаров В.Д доктор медицинских наук, профессор Бойко Э.В. доктор медицинских наук Столяренко Г.Е.

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится «29» июня 2009 г. в 12 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций (Д.208.014.01) при ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии».

Адрес института: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, 59а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии». Автореферат разослан марта 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Агафонова В.В.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

ВГЖ - внутриглазная жидкость

ВРД - витреоретинальная дегенерация

ГРР - гигантский ретинальный разрыв

ИОЛ - интраокулярная линза

КСП - круговое склеральное пломбирование

ОС - отслойка сетчатки

ПВР - пролиферативная витреоретинопатия

ПЗО - переднезадняя ось глазного яблока

ПФОС - перфторорганическое соединение

ПХО - первичная хирургическая обработка

СМ - силиконовое масло

СРЖ - субретинальная жидкость

СТ - стекловидное тело

ХД - хрусталиковая диафрагма

ЭЛК - эндолазерная коагуляция

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Отслойка сетчатки (ОС) является одним из тяжелейших заболеваний органа зрения. В последнее время в офтальмологии произошёл существенный технический прогресс, создавший условия для повышения эффективности её лечения. В первую очередь это стало возможным благодаря появлению жидких перфторорганических соединений (ПФОС), высокоскоростных витреотомов и широкоугольных операционных систем (Глинчук Я.И. с соавт., 1993; Тахчиди Х.П., 1993; Шишкин М.М., 1997; Захаров В.Д. с соавт., 2008; Бойко Э.В. с соавт., 2008; Haidt S.J. et al., 1982; Chang S. et al., 1987; Nabih M. et al., 1989; Blinder K.J. et al., 1991 и др.).

Наиболее эффективным методом лечения осложнённых форм ОС является интравитреальное вмешательство с последующей послеоперационной тампонадой витреальной полости одним из заместителей стекловидного тела (CT). Тампонада необходима для стабилизации сетчатки и фиксации её к подлежащим оболочкам до образования хориоретинальных спаек. Для этой цели используются различные заместители, среди которых газы с длительным периодом рассасывания, некоторые разновидности жидких ПФОС, силиконовое масло и др. (LincofFH., 1967; Kroll P. et al., 1981; Nabih M. et al., 1989; Abrams G.W. et al., 1997). Каждый из заместителей CT имеет свои достоинства и недостатки, но для лечения наиболее тяжёлых форм ОС ведущим до настоящего времени остаётся силиконовое масло (CM) (Cibis P. et al., 1962).

Силиконовое масло обладает уникальными физико-химическими и тампонирующими свойствами, однако, несмотря на длительную историю применения и постоянное совершенствование хирургических технологий, оно далеко не всегда обеспечивает положительный результат лечения ОС. С чем это связано и от каких факторов зависят тампонирующие свойства СМ? Как правило, при характеристике тампонирующих свойств речь идёт только о

гидростатической силе и силах поверхностного натяжения, возникающих во время тампонады. Но существуют ещё и силы вязкости, силы инерции и силы сопротивления потоку внутриглазной жидкости (ВГЖ). Кроме того, тампонирующие свойства СМ могут существенно изменяться в зависимости от степени заполнения им витреальной полости, а также при наложении на глаз круговой склеральной пломбы (КСП) (Тахчиди Х.П. с соавт., 2000; Lücke К., Laqua H., 1990; Parel J-M. et al., 2001). Что из выше сказанного может влиять на эффективность тампонады, и как это можно использовать в клинике? - вопрос, для ответа на который требуется проведение дополнительных экспериментальных и физико-математических исследований.

Помимо недостаточных знаний о тампонирующих свойствах СМ, по-прежнему остаётся актуальной проблема возникновения рецидивов ОС во время силиконовой тампонады. По данным литературы, это осложнение встречается в 12-77% случаев. Ведущей причиной рецидивов является репролиферативный процесс, который обусловлен тяжестью исходного состояния глаза и зависит от техники первичной интравитреальной операции. Зачастую рецидивы ОС возникают вследствие неполного удаления CT и неполной мобилизации сетчатки во время первичной операции, в результате чего тампонада СМ оказывается неполной, пролиферация вновь прогрессирует, сетчатка фиброзируется и вновь отслаивается. Несмотря на высокую частоту рецидивов, в литературе очень слабо затронут вопрос их хирургического лечения, качество которого существенно влияет на дальнейшее течение болезни и сроки завершения тампонады (Захаров В.Д., 2003; Сох M.S. et al., 1986; Federman J.L., Schubert H.D., 1988; Sharma T. et al., 2002 и др.).

Завершение тампонады (удаление СМ из витреальной полости) является заключительным этапом лечения ОС при использовании СМ. Показанием для его проведения, по данным большинства литературных источников, является полное прилегание сетчатки, отсутствие тракций, новых разрывов и отсутствие гипотонии глазного яблока на фоне силиконовой тампонады. Несмотря на определение этих условий, частота рецидивов ОС после завершения

тампонады составляет от 6 до 38%. Рецидивы, как правило, возникают в результате неэффективности применяемых методов удаления СМ или при завершении тампонады на фоне неподготовленной сетчатки, когда развиваются осложнения, связанные с нахождением масла в полости глаза, появляется угроза потери зрительных функций, масло необходимо удалять, а мероприятия по достижению надёжной фиксации сетчатки своевременно не были проведены.

К осложнениям силиконовой тампонады относятся: катаракта, эмульгирование масла, глаукома и другие. Одним из определяющих факторов их возникновения является продолжительность тампонады. С одной стороны, продолжительность тампонады должна быть достаточной для фиксации сетчатки к подлежащим оболочкам, с другой стороны, она не должна превышать срока, по истечении которого начинают развиваться осложнения, связанные с нахождением масла в полости глаза. Какой срок тампонады является оптимальным? - чтобы ответить на этот вопрос требуется проведение дополнительного анализа. И рецидивы ОС, и осложнения весьма тяжело воспринимаются больным и хирургом, особенно на заключительном этапе лечения, поэтому завершение силиконовой тампонады - это весьма ответственная процедура, несмотря на кажущуюся свою простоту. Она должна базироваться на эффективной технологии удаления СМ и иметь обоснованные сроки проведения (Апс1о Б., 1987; й а1., 1989; ВаБва! 1.В. й а!., 2000; ЬеБпош й. е1 а1., 2000; СасЫаЬп М. ег а1., 2007 и др.).

С 2002 года при лечении ОС стали использоваться технологии бесшовной витрэктомии инструментом, калибр которого составляет 23-, 25- и даже 27-Са. Это весьма перспективное направление, повышающее комфорт больных после операции и сокращающее период их реабилитации. Но, при лечении осложнённых форм ОС, требующих применения СМ вязкостью 50005700 сСт, данные технологии имеют существенные ограничения из-за трудностей манипуляций с маслом с данной вязкостью через разрезы калибром

более 20-ба (БиЩ в.У. е1 а1., 2002; Каргап Ъ. е! а1., 2007; Awh С.С., 2008; Ескагск С. й а1., 2008 и др.).

Из всего выше сказанного следует, что для того, чтобы тампонада СМ была наиболее эффективной, необходима не только разработка современных технологий хирургического лечения ОС, её осложнений и удаления масла из витреальной полости, но и требуется создание современной системы динамического наблюдения и тактики ведения пациентов во время тампонады СМ с определением сроков проведения всех хирургических мероприятий. И, таким образом, проблема лечения ОС с применением тампонады СМ до настоящего времени является весьма актуальной и требует дальнейшего всестороннего и глубокого исследования.

Цель работы

Целью работы явилась разработка комплексной системы хирургического лечения отслойки сетчатки на основе тампонады витреальной полости силиконовым маслом с использованием алгоритма динамического наблюдения и тактики ведения пациентов с данной патологией.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать силы физической природы, возникающие в витреальной полости во время тампонады силиконовым маслом, и определить их влияние на эффективность тампонады при различной степени заполнения СМ витреальной полости, а также при неизменённой и изменённой формах глазного яблока в результате кругового склерального пломбирования.

2. Разработать технологию хирургического лечения отслойки сетчатки (первичной интравитреальной операции) с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, оценить её эффективность и выявить клинические признаки, способствующие возникновению рецидивов отслойки сетчатки.

3. Разработать технологию дополнительных хирургических вмешательств при лечении рецидивов отслойки сетчатки, возникающих во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом, и оценить её эффективность.

-84. Разработать технологию завершения силиконовой тампонады (удаления масла), оценить её эффективность, определить показания.

5. Предложить систему динамического наблюдения и тактики лечения, а также комплекса мер оказания хирургической помощи пациентам с отслойкой сетчатки при использовании тампонады СМ, для предупреждения развития возможных осложнений, обусловленных нахождением СМ в витреальной полости.

6. Изучить влияние кругового склерального пломбирования на анатомические результаты лечения ОС при использовании тампонады витреальной полости силиконовым маслом.

7. Оценить функциональные результаты лечения отслойки сетчатки, полученные в результате использования комплексной системы её хирургического лечения на основе тампонады витреальной полости СМ.

Научная новизна и практическая значимость работы

1. Впервые на базе экспериментального и физико-математического исследования дана качественная и количественная характеристика сил физической природы, возникающих во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом. Проведено ранжирование этих сил по порядку величин и степени воздействия на сетчатку при различной степени заполнения маслом витреальной полости, а также при неизменённой и изменённой формах глазного яблока в результате кругового склерального пломбирования.

2. Разработана новая технология хирургического лечения отслойки сетчатки с использованием силиконового масла, основанная на данных экспериментального и физико-математического исследования, позволяющая добиваться прилегания сетчатки во время операции у всех пациентов, и обеспечивающая наиболее благоприятные условия для её адаптации в послеоперационном периоде.

3. Разработана новая технология дополнительного хирургического лечения рецидивов отслойки сетчатки, возникающих во время тампонады

силиконовым маслом, которая учитывает выраженность пролиферативного процесса, а также наличие или отсутствие осложнений, связанных с нахождением масла в витреальной полости.

4. Определены показания для завершения силиконовой тампонады при лечении отслойки сетчатки и разработана технология удаления масла из витреальной полости, позволяющие минимизировать риск возникновения рецидивов отслойки сетчатки в послеоперационном периоде и развитие осложнений, связанных с нахождением масла в витреальной полости.

5. Разработана современная система динамического наблюдения, тактики лечения и оказания хирургической помощи пациентам с отслойкой сетчатки при использовании тампонады СМ от момента начала тампонады (первичной интравитреальной операции) до её окончательного завершения, позволяющая свести к минимуму вероятность развития осложнений, обусловленных нахождением СМ в витреальной полости.

6. Впервые проведён клинико-статистический анализ влияния кругового склерального пломбирования на анатомические результаты лечения отслойки сетчатки при использовании тампонады витреальной полости СМ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тампонирующая сила силиконового масла существенно зависит от степени заполнения им витреальной полости: даже минимальное уменьшение степени заполнения приводит к существенному уменьшению гидростатической силы, которая оказывает прижимающее воздействие на сетчатку, с одновременным увеличением силы поверхностного натяжения, которая отрывает или сдвигает её относительно подлежащих оболочек на границе раздела фаз ВГЖ/сетчатка/СМ. Вместе с тем тампонирующие свойства силиконового масла практически не зависят от сил вязкости, инерции и сил сопротивления потоку ВГЖ, а также от наложения на глаз круговой склеральной пломбы.

-102. Предложенная технология хирургического лечения ОС с максимальным заполнением витреальной полости силиконовым маслом позволяет добиваться прилегания сетчатки во время операции в 100% случаев, снижает до минимума репролиферативный процесс, уменьшает вероятность рецидива отслойки сетчатки и создаёт наиболее благоприятные условия для восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде.

3. Эффективность предложенной технологии хирургического лечения ОС с использованием силиконовой тампонады в наибольшей степени зависит от стадии и локализации ПВР, локализации ретинальных разрывов, площади и длительности ОС, объёма хирургического вмешательства, наличия хрусталика и проникающего ранения глаза в анамнезе, величины ВГД перед операцией. Наиболее частой причиной рецидивов отслойки во время тампонады являются остаточные витреоретинальные тракции и репролиферативный процесс.

4. Разработанная технология дополнительных хирургических вмешательств при рецидивах ОС, возникающих во время тампонады СМ, позволяет существенно повысить суммарную эффективность тампонады. При их выполнении необходимо учитывать степень репролиферативного процесса и выраженность эмульгирования силиконового масла. Эффективность дополнительных вмешательств зависит от площади первичного рецидива ОС, причинами рецидивов после дополнительных операций являются, как и после первичной операции, остаточные тракции и репролиферативный процесс.

5. Показанием к завершению силиконовой тампонады являются полное прилегание сетчатки, отсутствие тракций, неблокированных ретинальных разрывов и гипотонии глазного яблока, а также формирование хориоретинальных спаек после лазерной коагуляции сетчатки, наиболее оптимальным сроком для её проведения является 1 месяц после введения масла в витреальную полость. Предложенная технология обеспечивает стойкое прилегание сетчатки в послеоперационном периоде у подавляющего числа пациентов, при этом анатомический успех лечения достоверно зависит от протяжённости ретинального разрыва, величины переднезадней оси глаза и

площади первичной отслойки сетчатки. Наиболее частой причиной рецидивов ОС после завершения тампонады являются остаточные витреоретинальные тракции.

6. Круговое склеральное пломбирование при использовании силиконовой тампонады не оказывает значимого влияния на анатомические результаты лечения отслойки сетчатки, за исключением пациентов, у которых фиксация сетчатки методом лазерной коагуляции неэффективна (при недостаточной пигментации глазного дна). Значительный объём вмешательства, травматизм и осложнения, которые вызывает круговое пломбирование, свидетельствуют о нецелесообразности его применения при тампонаде СМ.

7. При оценке эффективности предложенных методов лечения ОС необходимо учитывать предоперационную патологию глаза, которая необратимо понижает зрительные функции, и патологию, которая обратима при проведении дополнительного лечения.

Работа выполнена в Екатеринбургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза», научный консультант - генеральный директор ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова Росмедтехнологии», доктор медицинских наук, профессор Тахчиди Х.П. Экспериментальные и расчётные исследования физических факторов, определяющих тампонирующие свойства силиконового масла, проводились совместно с Институтом органического синтеза им. И.Я.Постовского г.Екатеринбурга (заведующий лабораторией доктор химических наук Ятлук Ю.Г.) и Матевосяном М.Б.. Анализ влияния кругового склерального пломбирования на эффективность тампонады силиконовым маслом проводился совместно с Уральским государственным техническим университетом и Институтом промышленной экологии УрО РАН, г.Екатеринбурга (доктор физико-математических наук, профессор Вараксин А.Н.).

-12-

Лпробация работы

Материалы диссертации доложены на Уральских региональных конференциях (Екатеринбург, 1993, 1995, 1998, 1999, 2001, 2003, 2005 гг.), симпозиумах по перфторорганическим соединениям (Пущино, 1994, 1996 и 1998 гг.), международных офтальмологических конгрессах (Греция, 1996, 1997, 2000, 2001 и 2009), немецком обществе офтальмологов по витреоретинальной хирургии (Германия, 1997), Всеармейской научной конференции (Санкт-Петербург, 1997), на I, II, III и IV Евро-Азиатских конференциях по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998, 2001, 2003 и 2006), научно-практических конференциях по витреоретинальной хирургии (Москва, 1999 и 2002), региональной научно-практической конференции Урала (Челябинск, 1999), научной конференции "Боевые повреждения органа зрения" (С.Петербург, 1999), международном симпозиуме по витреоретинальной хирургии (Словакия, 2000), VII Съезде офтальмологов России (Москва, 2000), на III, IV и VII витреоретинальных симпозиумах (Германия, 2000 и 2001), Российско-Американском семинаре «Витреоретинальная патология и хирургия» (Новосибирск, 2001), юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию проф. В.В. Волкова «Офтальмология на рубеже веков» (С.-Петербург, 2001), на II, VI и VII собраниях европейского общества витреоретинальных хирургов (Греция, 2002; Франция, 2006; Италия, 2007), на симпозиуме "Актуальные проблемы патологии сетчатки и зрительного нерва" в рамках итоговой коллегии Министерства здравоохранения РФ (Москва, 2003), научно-практической конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» (Москва, 2004), научно-практических конференциях «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2005,2006 и 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, из них 13 - в центральной отечественной офтальмологической печати, 1 - в центральной

зарубежной офтальмологической печати и 1 - в виде методических рекомендаций. Разработаны и внедрены 11 патентов РФ, 1 свидетельство о регистрации базы данных, 13 рационализаторских предложений.

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Работа изложена на 286 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 52 рисунками. Список использованной литературы включает 451 источник, из них 62 отечественных и 389 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И ФИЗИКО-МАТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При расчётах сил физической природы были сделаны следующие допущения и предположения: 1) ВГЖ и СМ - это вязкие несжимаемые жидкости, к которым применимы уравнения и законы гидродинамики. 2) Средние значения геометрических и физических параметров глаза и СМ: объём витреальной полости - 5 мл, её диаметр - 24 мм, плотность ВГЖ -(1,005+1,01) г/см3, скорость продукции ВГЖ - (2,0-^4,0) мм3/мин, плотность СМ - 0,94 и 0,97 г/см3, кинематическая вязкость СМ - 5700 сСт (Эберт Г., 1963; Thompson J.T., 2001; Нестеров А.П., 2002).

В состав "спектра сил", действующих в витреальной полости и подлежащих анализу вошли: гидростатические силы, силы поверхностного натяжения, вязкости, инерции, и силы сопротивления потоку ВГЖ, состоящие из 2-х компонент - сопротивления трения и сопротивления давления. Расчёты проводились при неизмененной и изменённой формах глазного яблока в результате наложения круговой пломбы и при различном объёме заполнения витреальной полости СМ.

Для измерения сил поверхностного натяжения было проведено экспериментальное исследование на трупных глазах. В качестве объекта было выбрано масло Охапе 5700 (OPSIA, Франция), в качестве подложки - ткань глаза (сетчатка), в качестве ВГЖ - чистая вода. Для эксперимента использовался метод максимального давления пузырька (Щукин Е.Д. с соавт.) и метод измерения геометрических размеров капли (Пугачевич П.П. с соавт., Adamson A.W.).

Результаты исследований

Действие гидростатических сил было рассмотрено на физической модели глаза, в витреальную полость которого вводилось силиконовое масло плотностью 0,94 или 0,97 г/см3. Исходя из следствий закона Архимеда, было установлено, что для СМ плотностью 0,94 г/см3 значение максимальной тампонирующей силы, т.е. при 100%-м заполнении витреальной полости, равно 346 дин, при 98%-м - 242 дин. А для СМ плотностью 0,97 г/см3: 198 и 97 дин соответственно.

Другими словами, тампонирующая сила СМ плотностью 0,94 г/см3 при 100% заполнении витреальной полости превышает тампонирующую силу СМ плотностью 0,97 г/см3 в 1,7 раза, а при уменьшении объёма тампонады всего на 2% - со 100% до 98% - тампонирующая сила масла плотностью 0,94 г/см3 снижается в 1,4 раза, а у масла плотностью 0,97 г/см3 - в 2 раза.

В результате исследования сил поверхностного натяжения, возникающих во время тампонады маслом на границе раздела фаз сетчатка/СМ/ВГЖ, было установлено, что её составляющая Fm равна 29 дин/см и направлена под углом 100° к межфазной поверхности со стороны ВГЖ, т.е. оказывает отрывающее на сетчатку воздействие (рис. 1).

При уменьшении степени заполнения витреальной полости маслом граница раздела фаз сетчатка/СМ/ВГЖ увеличивается, и, соответственно, увеличивается суммарная отрывающая сетчатку сила поверхностного натяжения.

Наряду с рассмотренными выше статическими силами в витреальной полости существуют и динамические силы, возникающие вследствие движения ВГЖ и приводящие к появлению сил вязкости, инерции и сопротивления потоку ВГЖ (сил сопротивления трения и сопротивления давления). Для оценки соотношения этих сил, а также степени их воздействия на сетчатку было рассмотрено, каков характер движения ВГЖ в авитреальном (нормальном) глазу (случай "А"), при частичном (на 93^-98 % объёма) заполнении витреальной полости СМ (случай "В"), при частичном (на 93-4)8 % объёма) заполнении витреальной полости СМ и наложении на глаз круговой склеральной пломбы (случай "С").

Одним из критериев оценки характера движения ВГЖ является безразмерный критерий Рейнолъдса (Яе), который характеризует соотношение сил инерции и сил вязкости. В результате расчётов были получены следующие его значения: в случае "А" - 4,7-1 О*3, в случае "В" при 93%-й тампонаде-1,9-10"2, при 98%-й - 2,5-10"2, в случае "С" - 1,3-10"2 и 1,9-10'2 соответственно. То есть силы вязкости существенно превышают силы инерции во всех трёх рассматриваемых случаях, в случаях "В" и "С" число Рейнольдса увеличивается по сравнению со случаем "А" более чем на порядок, однако

характер течения ВГЖ не меняется и остаётся ламинарным, независимо от степени заполнения витреальной полости маслом и наложения на глаз КСП.

Для оценки соотношения сил давления к силам инерции был использован безразмерный критерий Эйлера (Ей). Для «нормального» авитреального глаза критерий Эйлера оказался равным 9,5-10', для случая "В" при 93% тампонаде 3,3-103, при 98% - 1,3-103, для случая "С" - 9,1-Ю2 и 2,5-Ю2 соответственно. Далее было исследовано соотношение сил давления к силам вязкости. Для этого сначала рассчитывалось значение критерия [Яе^ Ей] для случаев "В" и "С", а затем его отношение к В результате это отношение оказалось

равным для случая "В" при 93% тампонаде 138,8, при 98% тампонаде - 72,1, для случая "С" 26,9 и 10,4 соответственно. Из полученных данных следует, что силы давления, как минимум, на 1-2 порядка превышают силы вязкости и на 23 порядка превышают силы инерции. При увеличении степени заполнения витреальной полости маслом соотношение всех этих сил приближается к их соотношению для «нормального» авитреального глаза.

Сила полного сопротивления пузыря СМ движению ВГЖ определялась по формуле Стокса (сила сопротивления давления не учитывалась, поскольку числа Рейнольдса очень малы во всех трёх рассматриваемых случаях). Для случая "В" при 93%-й тампонаде она оказалась равной 4,2-10"5 дин, при 98% -6,8-Ю"5 дин, а для случая "С" - 8,2-Ю"5 и 15,6-Ю"5 дин соответственно, т.е. данная сила имеет самое низкое значение среди сил, исследованных в работе.

Проведенные экспериментальные и физико-математические исследования позволили ранжировать выше представленные силы по степени тампонирующего воздействия на сетчатку (по мере убывания значимости): гидростатическая сила, сила поверхностного натяжения, сила вязкости, переменные по модулю и направлению силы инерции, сила сопротивления потоку ВГЖ. С учётом полученных величин всех этих сил при клиническом применении СМ значение имеют только гидростатическая сила (прижимает сетчатку к подлежащим оболочкам), сила поверхностного натяжения (отрывает

и/или сдвигает сетчатку на границе раздела ВГЖ/сетчатка/СМ) и сила вязкости (сдвигает сетчатку относительно подлежащих оболочек).

Стало очевидным, что хирургическое вмешательство при лечении ОС должно обеспечивать максимально полную тампонаду витреальной полости СМ, поскольку только в этом случае достигается максимальный тампонирующий эффект масла и снижается его отрывающее воздействие на границе сетчатка/СМ/ВГЖ. Кроме того, выявилась тенденция - соотношение сил давления и сил инерции, также как и соотношение сил давления и сил вязкости, при более полном заполнении витреальной полости СМ приближаются к их значениям для «нормального» глаза, и таким образом, при более полной тампонаде их негативное воздействие на тампонирующие свойства СМ снижается. Изменение же формы глазного яблока в результате наложения КСП на тампонирующие свойства СМ существенного влияния не оказывает.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы

В настоящей работе был проведён анализ лечения 333 глаз, прооперированных с января 1996 по февраль 2003 гг. Возраст пациентов составил от 6 до 73 лет (39,9±0,9 лет), срок диспансерного наблюдения от 1 до 73 месяцев (15,0±0,7 месяца). Причинами ОС явились: ВРД (148 глаз), контузия глаза (86), проникающее ранение (39) и др. Стадия ПВР В отмечалась в 29 случаях, С1 - в 68, С2 - в 91, СЗ - в 75, D - в 70. Протяжённость разрыва более 70° наблюдалась в 71 случае, более 180° - в 17. В 25 случаях имелся макулярный разрыв сетчатки, в 147 случаях ранее были выполнены операции склерального пломбирования, в том числе в 100 - КСП.

Хрусталик был прозрачным в 172 случаях, катаракта наблюдалась в 85 случаях, артифакия - в 59, афакия - в 17, гемофтальм - в 46, глаукома - в 25. Из сопутствующей патологии встречались центральный хориосклероз,

посттромботическая ретинопатия и др. Переднезадняя ось (ПЗО) глазного яблока была от 20 до 38,5 мм (25,6±0,1 мм), ВГД от 5,0 до 46,0 мм рт. ст. (15,7±0,3 ммрт. ст.).

При лечении ОС во всех 333 случаях применялась хирургическая техника с использованием СМ, разработанная в Екатеринбургском филиале МНТК "Микрохирургия глаза". В послеоперационном периоде прилегание сетчатки на протяжении всей тампонады наблюдалось в 270 случаях (81,1%), в 63 случаях на фоне тампонады маслом наблюдался рецидив ОС (18,9%). При рецидиве в 50 случаях была выполнена дополнительная операция по достижению прилегания сетчатки на фоне тампонады СМ. Завершение тампонады (удаление СМ) было выполнено в 257 случаях, из них в 230 случаях в послеоперационном периоде сетчатка оставалась прилежать, а в 27 вновь отслоилась.

Для проведения клинико-статистического анализа были выделены следующие группы: в 1-ю (общую) группу вошли все пациенты, у которых была использована тампонада СМ (333 глаза). Во 2-ю вошли пациенты из 1-й группы, у которых была выполнена дополнительная операция по поводу рецидива ОС, возникшего во время тампонады СМ (50 глаз). В 3-ю группу также вошли пациенты из 1-й группы, у которых тампонада СМ была завершена (257 глаз). Для изучения эффективности применения КСП при тампонаде СМ, на базе 3-й группы был проведён дополнительный сравнительный анализ результатов лечения пациентов, у которых тампонада СМ сочеталась или не сочеталась с КСП.

Диагностическое и хирургическое оборудование

Острота зрения проверялась на механическом оптестере Topcon VT-SE, для измерения ВГД использовался пневмотонометр Mentor 30 Classic (США), ультразвуковое B-сканирование проводилось А/В - сканирующей системой Humphrey 835 (США). Хирургические операции выполнялись под микроскопами Leica М841 и Leica М844 (Швейцария) с операционной широкоугольной системой EIBOS (Möller-Wedel, Германия). Большинство

интраокулярных манипуляций проводилось на микрохирургической системе Millennium (Bausch&Lomb, США) с использованием перфтордекалина DK-line и силиконового масла Охапе 5700 сСт (Bausch&Lomb, Ирландия).

Статистические методы обработки результатов наблюдений

Для анализа использовались средства описательной статистики, критерии различия, корреляционные и другие методы. Рассчитывалось среднее значение X и ошибка среднего т-х. Сравнение средних в сравниваемых группах проводилось с использованием f-критерия Стьюдента, сравнение долей вариант (процентов) в различных группах наблюдений проводилось с использованием {/-критерия (Урбах В.Ю.). Для оценки достоверности различия между несколькими группами наблюдений (выборками) использовался метод дисперсионного анализа. Для анализа воздействия на отдельную зависимую переменную значений одной или более независимых переменных пользовались регрессионным анализом. Значимость регрессионной модели исследовалась с помощью F-критерия (Фишера). Для статистического анализа были использованы более 30 признаков, которые имели отношение к предоперационному и послеоперационному статусу: возраст, пол пациента, длительность ОС, площадь ОС, стадия и локализация ПВР и др.

Технология первичной интравитреальной операции

У всех пациентов в исследуемой группе (333 глаза) выполнялась 3-портовая витрэктомия, во время которой сначала выделялась задняя гиалоидная мембрана и удалялись задние слои СТ. После удаления первой порции СТ в витреальную полость вводилось эквивалентное количество жидкого ПФОС и так далее поэтапно до полного удаления СТ. Хороший визуальный контроль обеспечивался операционной широкоугольной системой. По мере заполнения витреальной полости ПФОС выполнялось удаление эпиретинальных мембран. Количество поэтапных введений ПФОС в каждом случае зависело от характера отслоенной сетчатки, стадии ПВР, особенностей ретинальных разрывов и

других факторов. При невозможности достижения полной мобилизации сетчатки выполнялась послабляющая ретинотомия или ретинэктомия. После ослабления всех тракций и заполнения витреальной полости ПФОС выполнялась эндолазерная коагуляция сетчатки (ЭЛК). Затем подача солевого раствора в витреальную полость прекращалась, проводилось завершающее введение ПФОС (до полного вытеснения солевого раствора), и затем сразу (без подключения ирригации) выполнялся обмен ПФОС на СМ. У ряда пациентов после ЭЛК выполнялся обмен ПФОС на воздух - для дренирования блокированных у зубчатой линии остатков СРЖ и дегидратации (компрессии) остатков СТ с последующим обратным обменом воздуха на ПФОС, а затем ПФОС на СМ.

В 31 случае операция сопровождалась удалением хрусталика, в том числе в 29 - с имплантацией ИОЛ, в 8 - имплантацией ИОЛ в глаз с афакией, в 9 -КСП. В 28 случаях, напротив, было выполнено удаление КСП - при её протрузии под конъюнктиву, высоком вале вдавления и др.

Клинические результаты. Во время операции прилегание сетчатки было достигнуто во всех 333 глазах. В период тампонады СМ в 63 случаях (18,9%) наблюдался рецидив ОС: в 5 случаях - в 1-й день после операции, в 33 - в течение последующего месяца, в 25 случаях рецидив был выявлен во время первого обращения пациента в сроки более 1 месяца. И, таким образом, большинство рецидивов ОС возникло в течение 1-го месяца после операции.

Возникновение рецидивов ОС до 1-го месяца после операции преимущественно было связано с неполным ослаблением тракций и неполным удалением СРЖ. В более поздние сроки причиной рецидива ОС преимущественно являлась пролиферация. Рецидивы ОС наблюдались чаще при передней ПВР (Р<0,001), стадии ПВР СЗ-БЗ (Р<0,001), нижней локализации пролифераций и ретинальных разрывов (Р<0,05 и Р<0,01 соответственно), площади ОС более 1/2 площади глазного дна (Р<0,01), длительности ОС более 2 недель (Р<0,01), комбинированных (на переднем и

заднем отрезках глаза) операциях (Р<0,01), афакии (Р<0,01), в глазах после проникающего ранения (Р<0,05) и ВГД менее 10 мм рт.ст. (Р<0,05). При исследовании ПЗО глазного яблока достоверных различий обнаружено не было, хотя отмечалось некоторое снижение эффективности тампонады при ПЗО > 30 мм.

Частота рецидивов ОС во время тампонады СМ снижалась по мере накопления хирургического опыта: в первые 3 года (1996/1999 гг) частота составила 21,3%, в последние (2001/2003 гг) - 14,4%. При этом тяжесть исходного состояния глаз за эти периоды существенно не различалась (Р>0,05).

Технология дополнительной операции при рецидиве отслойки сетчатки, возникшем во время тампонады силиконовым маслом

При рецидивах отслойки сетчатки во время тампонады СМ в 50 случаях (из 63) было выполнено дополнительное хирургическое вмешательство. Срок его выполнения составил от 1 недели до 1 года после возникновения рецидива (в среднем 2,3±0,5 месяцев). В зависимости от тяжести рецидива техника операции различалась.

1) При незначительной степени пролиферации операция выполнялась через 2 разреза склеры. Манипуляции осуществлялись в среде СМ без подачи ирригационной жидкости. После полного ослабления тракций выполнялась дренирующая ретинотомия, при этом удаление СРЖ всегда сопровождалось прилеганием сетчатки. Затем выполнялась ЭЛК, а витреальная полость восполнялась СМ.

При плотном сращении мембран и выраженной тракции в макулярной области для иммобилизации сетчатки применялся частичный обмен СМ на ПФОС.

2) При рецидивах ОС с выраженной степенью пролиферации, а также при эмульгировании СМ или попадании его в субретинальное пространство операция выполнялась через 3 разреза склеры. Силиконовое масло полностью удалялось, после чего осуществлялось поэтапное введение ПФОС с удалением

мембран, как при первичной операции. При необходимости выполнялась релаксирующая ретинотомия или ретинэктомия. После адаптации сетчатки проводилась ЭЖ и обратный обмен ПФОС на СМ.

В 11 случаях дополнительная операция сопровождалась удалением хрусталика, в 10 из них - с имплантацией ИОЛ.

Результаты дополнительных операций. Во время дополнительной операции полное прилегание сетчатки было достигнуто во всех 50 случаях. В послеоперационном периоде прилегание сетчатки наблюдалось в 36 случаях (72%), рецидив ОС - в 14 (28,0%). В 1-й день после дополнительной операции рецидив наблюдался в 1 случае, в течение последующего месяца - в 11, в более поздние сроки - в 2 (при первой явке пациента на осмотр). Наиболее частой причиной рецидивов ОС, так же, как и после первичной операции, являлось неполное ослабление тракций и пролиферативный процесс. Чаще рецидивы возникали при площади первичного рецидива ОС более 1/3 всей площади сетчатки (р<0,01).

По поводу повторного рецидива ОС в 11 случаях была выполнена повторная дополнительная операция, во всех случаях - без рецидива ОС. И, таким образом, общее количество глаз с прилеганием сетчатки во время тампонады составило 270 глаз, к которым добавилось 36 глаз после первой дополнительной операции (306; 91,9%) и ещё 11 глаз после второй дополнительной операции (317; 95,2%).

Дополнительные операции наиболее эффективно было выполнять через 1 месяц после введения масла, когда становилось очевидным отсутствие эффекта от тампонады СМ, были видны зоны отслоения сетчатки.

Технология завершения тампонады (удаление силиконового масла)

В 257 случаях (из 333) тампонада СМ была завершена. Показаниями к завершению тампонады являлись полное прилегание сетчатки, отсутствие тракций, неблокированных ретинальных разрывов и гипотонии глазного

яблока, а также завершение формирования хориоретинальных спаек после лазерной коагуляции. Подавляющее большинство из этих признаков проявляли себя в течение первого месяца наблюдения, когда становилась очевидной эффективность тампонады СМ почти в каждом конкретном случае. Техника операции различалась:

1) При отсутствии эмульгирования масла удаление проводилось с использованием 2 разрезов склеры - через один разрез в витреальную полость подавался солевой раствор, через другой масло аспирировалось. Операция завершалась осмотром сетчатки с эндоосветителем и вдавлением склеры.

2) При эмульгировании масло удалялось с использованием трёх разрезов, как при 3-портовой витрэктомии. Сначала удалялось тело масляного пузыря, а затем его эмульсия. Для удаления эмульсии выполнялся одно- или двукратный обмен ирригационного раствора на воздух, который вытеснял масло к заднему сегменту с последующей его аспирацией. При выраженном эмульгировании в витреальную полость вводилось жидкое ПФОС, на поверхности которого эмульсия аккумулировалась в виде "масляной плёнки", а после достижения ПФОС уровня разрезов вместе с током ирригационной жидкости вытекала наружу.

У ряда пациентов тампонада завершалась, если прилегание сетчатки достигалось во время проведения данной процедуры после удаления тракций и при отсутствии разблокирования старых ретинальных разрывов.

В 53 случаях одновременно с удалением масла было выполнено удаление хрусталика, в том числе в 52 - с имплантацией ИОЛ.

Результаты завершения силиконовой тампонады (удаления силиконового масла"). После завершения тампонады (удаления СМ) прилегание сетчатки после операции наблюдалось в 230 случаях (из 257 глаз; 89,5%), рецидив ОС - в 27 (10,5%). Наиболее частыми причинами рецидивов являлись остаточные тракции (12), контузия глаза (3), разблокирование старых разрывов сетчатки в результате слабо выраженной пигментации глазного дна (3), новый

ретинальный разрыв (3). Рецидивы отслойки чаще наблюдались при больших (Р<0,05) и ГРР (Р<0,01), ПЗО менее 22,5 мм (Р<0,05), отслойках, занимавших более 1/4 площади всей сетчатки (Р<0,05), и при афакии (U=l,95). Не было выявлено зависимости анатомических результатов лечения от длительности тампонады.

В 1-й день рецидив ОС наблюдался в 5 случаях, в течение последующего месяца - в 13, в более поздние сроки - в 9, т.е. наибольшее число рецидивов после завершения тампонады СМ наблюдалось в течение 1 месяца (66,7%). При рецидивах в 16 случаях была выполнена повторная операция с ретампонадой СМ, во всех - без повторного рецидива ОС. Повторное завершение тампонады было выполнено в 5 случаях - во всех без рецидива ОС. И, таким образом, дополнительно удалось получить прилегание сетчатки ещё в 5 случаях, что увеличило общее количество глаз с успешно завершённой тампонадой до 235 (230+5; 91,4%).

Осложнения силиконовой тампонады. Помимо рецидивов ОС, которые возникали во время тампонады СМ и после её завершения, в значительной степени проявились осложнения, связанные с нахождением масла в полости глаза. Наиболее значимыми и часто встречаемыми явились следующие осложнения:

Помутнение прозрачного хрусталика - в 91 случае (из 155, или в 58,7%). Срок помутнений составил от 1 месяца до 50 месяцев (6,5±0,6 месяцев).

Декомпенсация ВГД после завершения тампонады наблюдалась в 23 случаях (8,9%). Она чаще встречалась при первичной глаукоме (Р<0,01) и ВГД перед завершением тампонады более 26 мм рт.ст. (Р<0,001). Стойкая декомпенсация после завершения тампонады развивалась обычно при длительности декомпенсации ВГД во время тампонады в течение 1-2 месяцев.

Эмульгирование масла наблюдалось в 88 случаях (26,4%), из них в 10 -выраженное. Срок появления эмульсии СМ составил от 1,5 месяцев до 42 месяцев (8,2±0,7 месяцев).

-25В 70 случаях отмечалось образование эпимакулярных мембран (21%). Их появление, как правило, наблюдалось через 1-2 месяца после операции, затем мембраны уплотнялись, прочнее срастались с сетчаткой и приводили к развитию в ней отёка и ишемии - всё это приводило к дополнительной потере зрительных функций и удлинению периода реабилитации пациента.

В 4 случаях развилась кератопатия (1,2%). Это редкое, но весьма серьёзное осложнение, которое наблюдалось при попадании масла в переднюю камеру, и особенно быстро прогрессировало при проникающих рубцах роговицы. Срок появления кератопатии во время тампонады составил от 2 месяцев до 9 месяцев (в среднем 4±1,7 месяца).

Таким образом, наиболее значимые осложнения, связанные с нахождением СМ в витреальной полости, начинали проявляться с 1-2 месяцев тампонады. Развитие этих осложнений требовало проведение дополнительных хирургических вмешательств, затрудняло процедуру удаления СМ из витреальной полости, а в худшем случае приводило к потере зрительных функций или к постоянному назначению тех или иных медикаментозных препаратов.

СИСТЕМА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ТАМПОНАДЕ СИЛИКОНОВЫМ МАСЛОМ У БОЛЬНЫХ С ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ

Исходя из выше изложенных результатов тампонады: сроков возникновения рецидивов ОС во время тампонады, сроков возникновения осложнений, связанных с нахождением масла в полости глаза, а также тем обстоятельством, что длительность тампонады не влияла на прочность адаптации сетчатки, был разработан алгоритм динамического наблюдения и тактики лечения пациентов с данной патологией (рис.2).

Рис.2. Алгоритм динамического наблюдения и тактики лечения пациентов с ОС

Поскольку большинство осложнений во время тампонады маслом появлялось, начиная с первого-второго месяцев после его введения, и известным является факт, что хориоретинальные спайки после лазерной коагуляции достигают максимальной прочности в течение 2-х недель после их нанесения, контрольный мониторинг сетчатки следует проводить через 1 месяц после введения масла. При прилегании сетчатки в этот срок масло следует удалять. Если возникает рецидив ОС на фоне силиконовой тампонады, необходимо выполнить дополнительное вмешательство, а через месяц снова решать вопрос по тактике лечения.

В спорных случаях необходимо проводить дополнительный мониторинг (ориентировочно в течение ещё 1 месяца), во время которого решать вопрос о завершении тампонады или о проведении дополнительной операции.

При возникновении рецидива ОС после завершения тампонады следует немедленно выполнять повторную операцию с ретампонадой витреальной полости СМ.

Из представленной схемы динамического наблюдения логично вытекает система оказания хирургической помощи во время тампонады СМ у больных с ОС (рис.3).

Рис.3 Система оказания хирургической помощи при тампонаде СМ у больных с ОС

Согласно этой схеме при прилегании сетчатки в течение 1 месяца тампонаду следует завершать, при рецидиве ОС во время тампонады проводится дополнительная операция. После дополнительной операции статус сетчатки вновь оценивается, при её прилегании тампонада завершается, при повторном рецидиве во время тампонады может выполняться повторная дополнительная операция. Дополнительные операции могут производиться неоднократно - в зависимости от перспективы улучшения или сохранения зрительных функций.

При рецидивах ОС после удаления СМ может проводиться повторная операция с ретампонадой витреальной полости и последующим удалением СМ.

КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ТАМПОНАДЫ ВИТРЕАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ СИЛИКОНОВЫМ МАСЛОМ ПРИ КРУГОВОМ СКЛЕРАЛЬНОМ ПЛОМБИРОВАНИИ

Физико-математические и клинические исследования поставили под сомнение необходимость наложения КСП при лечении ОС с использованием тампонады СМ, поскольку КСП практически не влияет на тампонирующие свойства СМ. Для подтверждения этого факта был проведён дополнительный клинико-статистический анализ результатов лечения пациентов, у которых тампонада СМ сочеталась либо не сочеталась с КСП.

В настоящее исследование вошли представленные выше 257 глаз, у которых тампонада СМ была завершена. Во время тампонады круговая пломба имелась в 56 глазах, в 201 она отсутствовала. Для анализа влияния КСП на эффективность лечения ОС при тампонаде СМ были выполнены три исследования: 1 - сравнение частоты встречаемости рецидива ОС в глазах с КСП и без КСП, 2 - оценка тяжести исходного состояния глаз с КСП и без КСП, 3 - сравнение частоты рецидивов ОС у пациентов с КСП и без КСП после выравнивания тяжести их исходного состояния специальным методом статистики.

1-е исследование. Рецидив ОС во время тампонады СМ наблюдался в 29 случаях из 257 (11,3%), из них при наличии КСП в 10 случаях (17,9%), а без КСП - в 19 (9,5%). Хотя формально различия процентов статистически незначимы (Р=0,081), предметная их значимость достаточно высока (почти в два раза). Почему во время тампонады СМ рецидивы ОС встречались заметно чаще в глазах с КСП? Возможны две причины: либо КСП ослабляло тампонаду

сетчатки СМ, либо пациенты с КСП в данном исследовании имели исходно более тяжёлую патологию. Была рассмотрена тяжесть патологии в обеих группах.

2-е исследование. Связь факторов, характеризующих тяжесть предоперационного состояния глаза с фактором «КСП» оценивалась методом таблиц сопряжённости по всем исследуемым признакам (стадия ПВР, площадь ОС и др.). Было найдено несколько факторов, наиболее тесно связанных с наличием/отсутствием КСП:

1. Стадия ПВР. Значимость связи оказалась существенной (Р=0,0007), при этом КСП встречалось чаще при ПВР от СЗ до ОЗ - в 33,0%.

2. Локализация разрыва. Значимость связи тоже оказалась существенной (Р=0,018): по данным таблицы сопряжённости признаков КСП встречалось чаще у пациентов с разрывами в нижнем секторе - в 30,2%, значительно реже при локализации разрывов в верхнем секторе - в 11,8%.

3. Локализация ПВР. Формально связь с КСП не являлась статистически значимой (РЮ,052), но предметная значимость различий получилась достаточно высокой - по данным таблицы сопряжённости признаков КСП встречалось значительно реже при верхней локализации ПВР (в 8,9%).

4. Передняя ПВР. КСП наблюдалась чаще у пациентов с передней ПВР (Р=0,055).

5. Витреоретинальная дегенерация. КСП чаще встречалась в глазах с ВРД, т.е. у пациентов с более высоким риском появления новых разрывов (Р=0,031).

6. ПЗО. Средние значение ПЗО глаз с КСП (ПЗО = 26,4) оказалось статистически достоверно выше, чем у глаз без КСП (ПЗО = 25,4) (Р=0,023).

Таким образом, по данным второго исследования КСП чаще встречалось у пациентов с более тяжёлым предоперационным состоянием, при котором тампонада СМ априори должна быть менее эффективной. Но, насколько

значймо различие тяжести исходного состояния глаз повлияло на результат лечения? Чтобы ответить на этот вопрос был проведён сравнительный анализ частоты рецидивов ОС в группах пациентов с КСП и без КСП после выравнивания их исходного состояния.

3-е исследование. Сначала были найдены основные предоперационные факторы, описывающие тяжесть исходного состояния глаза. Ими оказались: I. Наличие передней ПВР (Р<0,0001). 2. Локализация разрыва (Р=0,0007). 3. Стадия ПВР (Р=0,0015). 4. Локализация ПВР (Р=0,008).

Следующим этапом по этим факторам было проведено выравнивание пациентов из каждой группы, т.е. для каждого пациента с КСП подбирался пациент без КСП, имеющий те же показатели предоперационного состояния (копии-пары). Создать копии-пары по большому числу факторов в данном исследовании не представлялось возможным из-за недостаточного для этого количества пациентов, поэтому они составлялись только по двум факторам: «Наличие передней ПВР» и «Стадия ПВР», а по остальным проверялись их «средние» значения. Было получено 56 копий-пар. В результате выравнивания частота рецидивов ОС у пациентов с КСП и без КСП получилась одинаковой (по 17,9%), при этом средние значения двух других факторов («Локализация разрыва» и «Локализация ПВР») значимо не различались.

Таким образом, круговое пломбирование в большинстве случаев не повышало эффективность тампонады СМ, и, учитывая то обстоятельство, что данная процедура значительно увеличивает объём, травматизм операции и всегда вызывает в глазу те или иные осложнения, его применение должно быть существенно ограничено.

Функциональные результаты лечения

В результате проведённого лечения у большинства пациентов наблюдалось заметное улучшение (88,6%) или стабилизация (6,0%) зрительных

функций по сравнению с предоперационным периодом (рис.4). Улучшилась не только острота зрения, но и существенно расширились поля зрения: если суммарная площадь полей зрения до лечения составляла 272,7°±16,6°, то после лечения она увеличилась до 371,1°±15,6° (Р<0,001).

Для объективности оценки полученных функциональных результатов необходимо отметить, что ещё в предоперационном периоде у многих пациентов отслойке сетчатки сопутствовала другая патология глаза: амблиопия (125), глаукома (25), помутнение и рубцы роговицы (23), макулярный разрыв (25) и др.

Рис. 4. Динамика остроты зрения во всей исследуемой группе (333 глаза)

Кроме того, у многих пациентов в послеоперационном периоде наблюдались осложнения, вызванные тампонадой СМ, которые также снижали остроту зрения, но к моменту проведения данного исследования ещё не были откорректированы, а именно: катаракта, преципитация на ИОЛ и др. Поэтому представленные функциональные результаты нельзя считать окончательными.

-32-

выводы

1. Тампонирующая сила силиконового масла существенно зависит от степени заполнения им витреальной полости: даже при незначительном уменьшении степени заполнения происходит существенное уменьшение гидростатической силы, оказывающей прижимающее воздействие на сетчатку, с одновременным увеличением сил поверхностного натяжения, вызывающих её отслоение на границе раздела ВГЖ/сетчатка/СМ. Динамические силы, возникающие вследствие движения ВГЖ и приводящие к появлению сил вязкости, инерции и сопротивления потоку ВГЖ, также как и наложение круговой склеральной пломбы, практически не влияют на тампонирующие свойства СМ.

2. Предложенная технология хирургического лечения отслойки сетчатки с максимальным заполнением витреальной полости СМ позволила добиться прилегания сетчатки во время операции в 100% случаев. Эффективность силиконовой тампонады в послеоперационном периоде составила 81,1%. Она была менее результативной при передней ПВР, стадии ПВР СЗ-БЗ, нижней локализации пролифераций и ретинальных разрывов, площади ОС более 1/2 площади глазного дна, длительности ОС более 2 недель, комбинированных (на переднем и заднем отрезках глаза) операциях, афакии, в глазах после проникающего ранения и ВГД менее 10 мм рт.ст.

3. Разработанная и предложенная технология дополнительных хирургических вмешательств при рецидивах отслойки сетчатки, возникающих во время тампонады СМ, обеспечила стойкое прилегание сетчатки в послеоперационном периоде в 72% случаев, что позволило повысить суммарную эффективность тампонады до 91,9%.

4. Разработанные показания к завершению силиконовой тампонады (полное прилегание сетчатки, отсутствие тракций, неблокированных ретинальных разрывов, гипотонии глазного яблока и формирование хориоретинальных спаек после лазерной коагуляции сетчатки) и предложенная технология её завершения с оптимальным сроком через 1 месяц после введения

масла в витреальную полость обеспечили стойкое прилегание сетчатки в послеоперационном периоде в 89,5% случаев.

5. Разработанная в настоящем исследовании система динамического наблюдения и оказания хирургической помощи пациентам с отслойкой сетчатки при использовании силиконовой тампонады основана на принципе -тампонада является временной мерой для обеспечения фиксации сетчатки к подлежащим оболочкам, требующей своего завершения в виде удаления СМ из витреальной полости. Предложенная система имеет законченный цикл от начала тампонады (первичной интравитреальной операции) до окончательного завершения, устанавливает сроки мониторинга сетчатки и проведения комплекса мер оказания хирургической помощи, а также существенно упрощает алгоритм принятия решения по тактике лечения пациентов с данной патологией.

6. Использование кругового склерального пломбирования в лечении отслойки сетчатки при силиконовой тампонаде не повышает её эффективности у большинства пациентов, а значительный объём вмешательства, травматизм и осложнения, которые вызывает КСП, свидетельствуют о нецелесообразности его применения при тампонаде СМ.

7. Эффективность предложенных методов лечения отслойки сетчатки подтвердилась хорошими функциональными результатами - у 94,6% пациентов произошло улучшение или стабилизация остроты зрения и существенно расширились поля зрения. Во многих случаях низкие зрительные функции были вызваны предоперационной патологией глаза, которая необратимо понижала зрительные функции (амблиопия, глаукома и др.), и патологией, которая была обратима при дополнительном лечении (катаракта, эпимакулярная мембрана и др.).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н. Применение перфтордекалина в хирургическом лечении отслоек сетчатки, осложнённых пролиферативной витреоретинопатией// Физиологическая активность фторсодержащих соединений (эксперимент и клиника): Сб. науч. тр. - Пущино, 1995. - С. 238243.

2. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н. Шовная фиксация сетчатки при гигантских разрывах и отрывах сетчатки от зубчатой линии с применением перфторорганических соединений// Офтальмохирургия. - 1996. - №4. - С. 23-28.

3. Takhchidi Kh.P., Kazaikin V.N. Mechanical fixation of retinal breaks// Current technology in the diagnosis and treatment of the ophthalmic diseases: Abstracts. -Athens, 1997.-P. 37.

4. Тахчиди Х.П., Казайкин B.H. Использование жидких перфторорганических соединений в лечении отслоек сетчатки с гигантскими разрывами// Офтальмохирургия. - 1999. - № 2. - С. 73-80.

5. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н. Хирургическое лечение гигантских ретинальных разрывов с применением жидких перфторорганических соединений и силиконовой тампонады// Офтальмол. журн. - 1999. - №1. - С. 4447.

6. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н. Возможности метода краткосрочной витреоретинальной тампонады жидкими ПФОС при гигантских ретинальных разрывах// Научно-практическая конференция: Сб. науч. тр. - Уфа, 1999. - С. 168-170.

7- Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., Катаева З.В. Предварительный анализ завершения силиконовой тампонады при лечении отслойки сетчатки// VII научно-практическая конференция ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза": Сб. науч. тр. - Екатеринбург, 1999. - С. 97-99.

-358. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., Сосновских Р.В. Проблемы и перспективы применения перфторуглеродов и силиконовых масел в лечении отслойки сетчатки//Новое в офтальмологии. - 2000. -№1.-С. 50-53.

9. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., Сосновских Р.В., Бурдин А.Б. Физико-химическое обоснование использования перфторуглеродных и силиконовых жидкостей для тампонирования сетчатки// Офтальмохирургия. - 2000. - №4. - С. 76-82.

10. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н. Тампонада силиконовым маслом при лечении гигантских ретинальных разрывов// Новые направления витреоретинальной хирургии: Сб. науч. тр. - Москва, 2000. - С. 82-88.

11. Takhchidi Kh.P., Kazaikin V.N. Physico-chemical aspects of vitreous cavity tamponade with liquid vitreous substitutes in retinal detachment// 3 rd Vitreoretinal Symposium Frankfurt-Marburg: Abstracts. - Frankfurt, 2000. - P. 26-27.

12. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н. Значение механической фиксации сетчатки в лечении гигантских ретинальных разрывов при использовании тампонады жидкими заместителями стекловидного тела// Офтальмохирургия. - 2001. - № 1.-С. 29-35.

13. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н. Проблема завершения силиконовой тампонады при гигантских ретинальных разрывах// Офтальмохирургия. - 2001. - № 3. - С. 49-55.

14. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н. Тампонирующая сила жидких заместителей стекловидного тела. Экспериментальное и клиническое исследование// Офтальмология на рубеже веков: Сб. науч. тр. - С-Пб., 2001. - С. 277-278.

15. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., Рапопорт A.A., Казанцев B.C., Чащин Г.В. Прогнозирование эффективности хирургического лечения отслойки сетчатки при использовании тампонады витреальной полости силиконовым маслом// X научно-практическая конференция ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза": Сб. науч. тр. - Екатеринбург, 2002. - С. 127-129.

-3616. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., Мохнаткин В. А. Подготовка микрохирургической системы "Millennium" к выполнению витреоретинальной операции// Методические рекомендации. - Москва, 2003. - 36 с.

17. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н. Силиконовая тампонада в современной хирургии отслойки сетчатки// Вестн. офтальмол. - 2004. - №2. - С. 41-45.

18. Казайкин В.Н. Проблема завершения силиконовой тампонады на современном этапе хирургии отслойки сетчатки// Офтальмохирургия. - 2004. -№1,-С. 51-54.

19. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., Рапопорт A.A. Тампонада витреальной полости силиконовым маслом в хирургии отслойки сетчатки. Рецидивы отслойки сетчатки// Офтальмохирургия. - 2004. - № 2. - С. 29-34.

20. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., Рапопорт A.A. Тампонада витреальной полости силиконовым маслом в хирургии отслойки сетчатки. Осложнения// Офтальмохирургия. - 2004. г № 3. - С. 4-8.

21. Тахчиди Х.П., Валиева К.С., Шиловских О.В., Ташмухамедов А.У., Казайкин В.Н. Система обучения и оказания преемственной практической помощи при лечении больных с витреоретинальной патологией// XII научно-практическая конференция ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза": Сб. науч. тр. -Екатеринбург, 2004. - С. 140-143.

22. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., Рапопорт A.A. Хирургическое лечение рецидивов отслойки сетчатки, возникших во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом// Офтальмохирургия. - 2005. - № 3. - С. 20-24.

23. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., Рапопорт A.A. Завершение тампонады витреальной полости силиконовым маслом при лечении отслойки сетчатки// Офтальмохирургия. - 2005. - № 4. - С. 28-32.

24. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., Рапопорт A.A., Вараксин В.Н. Роль кругового склерального пломбирования при лечении отслойки сетчатки методом тампонады витреальной полости силиконовым маслом// XIII научно-практическая конференция ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза": Сб. науч. тр. -Екатеринбург, 2005. - С. 90-93.

-3725. Казайкин В.Н, Тахчиди Х.П., Рапопорт А.А., Казанцев B.C., Чащин Г.В. Применение методов распознавания образов для прогнозирования результатов хирургического лечения отслойки сетчатки с использованием силиконовой тампонады// Научно-практическая конференция "Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2006": Сб. науч. тр. - Москва, 2006. - С. 86-95.

26. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н, Чащин Г.В., Матевосян М.Б. Исследование физических факторов, определяющих тампонирующие свойства силиконового масла при статическом состоянии глаза// Научно-практическая конференция "Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2006": Сб. науч. тр. - Москва, 2006. - С. 173-176.

27. Kh.P. Takhchidi, I.A. Malov, V.N. Kazaykin. Application of YAG laser retinopuncture for perfluorocarbon liquid removal from under retina after vitreoretinal surgery// Retina. - 2006. - №8. - P.969-972.

28. Тахчиди Х.П., Казайкин B.H., Рапопорт A.A., Вараксин А.Н. Роль кругового склерального пломбирования при лечении отслойки сетчатки методом тампонады витреальной полости силиконовым маслом.// Офтальмохирургия. - 2006. - № 3. - С. 6-11.

29. Kazaikin V.N., Takhchidi Kh.P. An investigation of physical forces defining tamponading properties of silicon oil under static condition of the eyeball// 6th Annual EVRS Meeting: Abstracts. - Cannes, 2006. - P. 256.

30. Тахчиди Х.П., Казайкин B.H., Рапопорт A.A., Казанцев B.C., Чащин Г.В. Прогнозирование результатов лечения отслойки сетчатки с использованием силиконовой тампонады на основе методов распознавания образов// Вестник Российской академии медицинских наук. - 2007. - №8. - С.31-36.

СПИСОК АВТОРСКИХ СВИДЕТЕЛЬСТВ, ПАТЕНТОВ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Способ хирургического лечения отслойки сетчатки, осложнённой пролиферативной витреоретинопатией. Патент РФ №2119318, приоритет от 31.03.1995 (соавт. Тахчиди Х.П.).

2. Способ профилактики пролапса силиконового масла в переднюю камеру при дефектах задней капсулы хрусталика. Рационализаторское предложение. Удостоверение №3-99, выданное ЕЦ МНТК "МГ" 28.04.99 (соавт. Тахчиди Х.П.).

3. Способ экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ и одновременным удалением силиконового масла из витреальной полости. Рационализаторское предложение. Удостоверение №4-2000, выданное ЕЦ МНТК "МГ' 5.12.2000 (соавт. Тахчиди Х.П.).

4. Способ хирургического лечения вывихнутого хрусталика с плотным ядром в полость стекловидного тела. Патент РФ №2192224, приоритет от 26.04.200Т (соавт. Тахчиди Х.П.).

5. Способ хирургического лечения отслойки сетчатки, осложнённой ПВР. Патент РФ №2199298, приоритет от 05.07.2001.

6. Способ удаления силиконового масла из витреальной полости. Патент РФ №2192228, приоритет от 13.09.2001.

7. Способ хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом. Патент РФ №2190377, приоритет от 31.10.2001 (соавт. Тахчиди Х.П.).

8. Способ удаления заднего гиалоида при хирургическом лечении отслойки сетчатки. Рационализаторское предложение. Удостоверение №4-2001, выданное ЕЦ МНТК "МГ" 29.05.01.

9. Полезная модель для удаления силиконового масла из витреальной полости. Рационализаторское предложение. Удостоверение №7-2001, выданное ЕЦ МНТК "МГ" 10.09.01.

-3910. Способ выполнения склеральных разрезов для проведения задней витрэктомии при лечении отслойки сетчатки. Рационализаторское предложение. Удостоверение №19-2001, выданное ЕЦ МНТК "МГ" 12.12.01.

11. Способ хирургического лечения осложнённого рецидива отслойки сетчатки при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом. Патент РФ № 2216298, приоритет от 15.04.2002.

12. Способ интраоперационного удаления силиконового масла из супрахориоидального пространства, попавшего туда при введении масла в витреальную полость на этапе замены им ПФОС. Патент РФ №2234900, приоритет от 24.03.2003 (соавт. Тахчиди Х.П., Рапопорт A.A.).

13. База данных "Больные с отслойкой сетчатки, оперированные с использованием витреоретинальных технологий". Свидетельство №2003620157, приоритет от 12.06.2003 (соавт. Чащин Г.В., Рапопорт A.A.).

14. Способ хирургического лечения макулярного разрыва, осложнённого отслойкой сетчатки. Патент РФ №2254105, приоритет от 18.09.2003 (соавт. Тахчиди Х.П., Уласевич O.A., Рапопорт A.A.).

15. Способ удаления жидкого ПФОС, в виде отдельной капли, из-под сетчатки после витреоретинальной операции. Патент РФ №2276596, приоритет от 3.11.2004 (соавт. Тахчиди Х.П., Малов И.А.).

16. Способ удаления хрусталика с плотным ядром из полости стекловидного тела с применением ультразвука. Патент РФ № 2276597, приоритет от 14.12.2004.

17. Способ выполнения задней капсулотомии во время удаления катаракты при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом. Рационализаторское предложение. Удостоверение №7-04, выданное ЕЦ МНТК «МГ» 01.12.2004.

18. Способ проведения общей анестезии при витреоретинальных операциях. Патент РФ №2304963, приоритет от 30.11.2005 (соав. Рылов П.М.).

Казайкин Виктор Николаевич родился в 1966 году в г. Свердловске. В 1989 году окончил лечебный факультет Свердловского государственного медицинского института. С 1989 года по настоящее время работает в Екатеринбургском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии». В 2000 году защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Тампонада витреальной полости жидкими заместителями стекловидного тела в хирургии гигантских ретинальных разрывов».

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени Доктора медицинских наук

Подписано в печать 18.03.2009 г. Формат 60x84/16 Объем: 1,5 усл. Печ. Листа Тираж 150 экз. Заказ № 258

Размножено с готового оригинал- макета РА «Аталанта» г. Екатеринбург, ул. Ясная, 33

Актуальность проблемы

Отслойка сетчатки (ОС) является одним из тяжелейших заболеваний органа зрения, которое приводит к частичной или полной утрате зрительных функций. Поэтому понятно, насколько важно изучение данной патологии, её диагностики и лечения. В последнее время в офтальмологии произошёл существенный технический прогресс, создавший условия для повышения эффективности лечения отслойки сетчатки. Этому способствовал качественно новый уровень диагностического и хирургического оборудования, оптических систем и эндопломбирующих соединений.

Современные методы диагностики позволяют достаточно полно оценивать статус глаза, его функциональные возможности, и, таким образом, определять наиболее оптимальную тактику лечения больного. При помощи непрямой бинокулярной офтальмоскопии и биомикроофтальмоскопии с линзой Гольдмана возможны качественная оценка состояния сетчатки, степени выраженности пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и выявление ретинальных разрывов до 97% случаев. Новые приборы для ультразвуковой эхографии даже при непрозрачных оптических средах дают достаточно полную информацию о состоянии переднего и заднего отрезков глазного яблока: высоте и площади ОС, стадии и локализации ПВР, присутствии эндопломбирующих соединений, состоянии цинновой связки хрусталика и других структур глаза. При помощи электрофизиологических методов (электроретинографии, элетроокулографии, электрофосфена) возможна, пусть и не очень точная, оценка функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, которая в спорных случаях помогает решать вопрос о целесообразности лечения отслоенной сетчатки [21, 88, 151, 217, 254].

Существенно улучшились условия для хирургических вмешательств при лечении ОС. В первую очередь это стало возможным благодаря появлению жидких перфторорганических соединений (ПФОС) и широкоугольных операционных систем (WAVS) для бесконтактной офтальмоскопии. С современной оптикой кардинальным образом изменилось качество визуализации глазного дна, операции проводятся под визуальным контролем у самой зубчатой линии, даже в области плоской части цилиарного тела, в том числе при недостаточно прозрачных оптических средах глаза и узком зрачке. Новейшие микроскопы и осветительные системы позволяют манипулировать на сетчатке бимануально. Современные витреотомы (с частотой реза до 1500 в минуту и более) обеспечили более быстрое, атравматичное и более полное удаление стекловидного тела. [14-16, 18, 19, 27, 29, 31, 38, 41, 42, 48, 53, 56-62, 99, 100, 123, 126, 129, 207, 213, 215, 343, 367, 433].

Наиболее эффективным методом лечения осложнённых форм ОС является интравитреальное вмешательство с последующей послеоперационной тампонадой витреальной полости одним из заместителей стекловидного тела (СТ). Тампонада необходима для стабилизации сетчатки и фиксации её к подлежащим оболочкам до образования хориоретинальных спаек. Для этой цели используются различные заместители, среди которых газы с длительным периодом рассасывания, некоторые разновидности жидких ПФОС, силиконовое масло (СМ) и др. Каждый из заместителей СТ имеет свои достоинства и недостатки, но для лечения наиболее тяжёлых форм ОС ведущим до настоящего времени остаётся силиконовое масло [139].

Главной альтернативой силиконовой тампонаде является газовая тампонада, которая включает применение газов с длительным периодом рассасывания (сульфургексафторид и перфторуглеродные газы). Силиконовое масло и газы имеют одинаковое направление тампонирующей силы, но у СМ она имеет более длительное действие, и время тампонады СМ может регулироваться хирургом. В случае возникновения рецидива ОС при тампонаде маслом всегда имеется резерв времени для определения тактики и проведения дополнительной операции. Газы имеют большую тампонирующую силу, но их действие ограничено по времени, и в случае возникновения рецидива отслойки требуется срочное хирургическое вмешательство. Использование газов ограничено у детей и людей с тяжёлой общесоматической патологией, когда требуется вынужденное положение тела после операции в течение длительного периода времени. Газы также противопоказаны при авиаперелётах и подъёме на значительную высоту. В свою очередь, и СМ не лишено недостатков: помимо меньшей тампонирующей силы, при его использовании требуется ещё одна операция - удаление СМ из полости глаза. Однако при тампонаде маслом в послеоперационном периоде не требуется соблюдение вынужденного положения тела, практически нет ограничений в передвижении, и пациенты быстрее возвращаются к труду [140, 291, 353, 379, 407, 431].

В Екатеринбургском филиале ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" для лечения ОС применяются оба тампонирующих вещества. В данной работе была проанализирована эффективность именно силиконовой тампонады, что обусловлено значительной долей больных с тяжёлыми формами ОС, при которых чаще возникают рецидивы данного заболевания. Кроме того, значительную долю больных в Екатеринбургском филиале составляют люди, отдалённо проживающие от клиники и пользующиеся авиатранспортом, многие из них не имеют возможности своевременно поступать на лечение в случае рецидива ОС, страдают тяжёлой общесоматической патологией и имеют трудности с соблюдением вынужденного положения тела после операции.

Силиконовое масло обладает уникальными физико-химическими и тампонирующими свойствами, однако, несмотря на длительную историю применения и постоянное совершенствование хирургических технологий, оно далеко не всегда обеспечивает положительный результат лечения ОС. С чем это связано, и от каких факторов зависят тампонирующие свойства СМ? В литературе, как правило, речь идёт только о гидростатической силе, которая включает выталкивающую силу, и силах поверхностного натяжения. Однако существуют ещё и силы вязкости (внутреннего трения), силы инерции инерционные силы), силы сопротивления потоку внутриглазной жидкости (ВГЖ), состоящие из двух компонентов - сопротивления трения и сопротивления давления. Кроме того, тампонирующие свойства СМ зависят от плотности и степени заполнения витреальной полости, и существенно изменяются при движениях глаза или самого больного, т.е. при переходе глаза из статического состояния в динамическое, и, что не менее важно - при наложении круговой склеральной пломбы [154, 219, 345, 362].

Экспериментальные исследования показали, что нормально функционирующие физиологические механизмы в , глазу обеспечивают достаточно прочную адаптацию сетчатки к подлежащим оболочкам. У живых кроликов величина сил адгезии сетчатки составляет от 100 до 180 дин/см, ещё больше она у кошек и обезьян. При появлении патологического фактора, который оказывает отрывающее воздействие на сетчатку, нормально функционирующие физиологические механизмы могут оказаться недостаточными, и сетчатка отслаивается. Во время тампонады масло прижимает сетчатку к подлежащим оболочкам с определённой силой и создаёт условия для формирования хориоретинальных спаек. Физиологические механизмы только частично участвуют в этом процессе, причём не всегда и не сразу, а по мере выздоровления глаза. Вследствие воздействия различных факторов, например, репролиферативного процесса, новых витреоретинальных тракций и разрывов сетчатки, тампонирующая сила СМ может оказаться недостаточной, и сетчатка вновь отслаивается. Оценка качественных и количественных (хотя бы в первом приближении) изменений в соотношении сил физической природы, возникающих в витреальной полости при тампонаде СМ, может в определённой мере подсказать, что необходимо изменить в технике интравитреального вмешательства для повышения эффективности тампонирующих свойств СМ [219, 248, 312, 362, 445].

Помимо недостаточных знаний о тампонирующих свойствах СМ, по-прежнему остаётся актуальной проблема возникновения рецидивов ОС во время силиконовой тампонады: по данным литературы - в 12-77% случаев.

Ведущей причиной этого осложнения является репролиферативный процесс, который обусловлен тяжестью исходного состояния глаза и зависит от техники первичной интравитреальной операции. Зачастую они возникают вследствие неполного удаления СТ и неполной мобилизации сетчатки, в результате чего пролиферация вновь прогрессирует, сетчатка фиброзируется и отстаёт от подлежащих оболочек. Несмотря на высокую частоту рецидивов ОС во время тампонады СМ, в литературе очень слабо затронут вопрос их хирургического лечения, качество которого существенно влияет на дальнейшее течение болезни и сроки завершения тампонады. По данным Lucke К. и Laqua Н. (1990), после проведения дополнительной операции хороший функциональный прогноз имеют только 70-80% пациентов, а в 20-30% случаев шансы на сохранение зрения остаются низкими [16, 22, 62, 77, 97, 122, 126, 147, 153, 169, 183, 259, 265, 276, 312, 325, 370, 379, 406, 407, 444].

Завершение тампонады (удаление СМ из витреальной полости) является заключительным этапом лечения ОС при использовании масла. Частота рецидивов ОС после завершения силиконовой тампонады составляет от 6 до 38%. Необходимым условием для выполнения этой процедуры, по мнению большинства хирургов, является полное прилегание сетчатки, отсутствие витреоретинальных тракций, новых ретинальных разрывов и нормотонус глазного яблока. Срок тампонады ограничен, поскольку рано или поздно масло вызывает различные интраокулярные осложнения (катаракта, эмульгирование масла, глаукома и др.), которые затрудняют дальнейшее лечение ОС и приводят к снижению зрительных функций. Одним из определяющих факторов их возникновения является продолжительность тампонады. С одной стороны, она должна быть достаточной для фиксации сетчатки к подлежащим оболочкам, с другой — не должна превышать срока, по истечении которого начинают развиваться осложнения, связанные с нахождением масла в полости глаза. Какой срок тампонады является оптимальным? — Чтобы ответить на этот вопрос требуется проведение дополнительного анализа. Тампонада маслом может продлеваться, например, при высоком риске рецидива ОС, слепом парном глазе, низком внутриглазном давлении (ВГД), после "свежих" травм или многочисленных недавно перенесённых операций на глазу. Но, так или иначе, у большинства больных тампонаду всё равно необходимо завершать [68, 69, 80, 89, 90, 120, 156, 163, 175, 182, 229, 233, 239, 278, 280, 283, 312, 324, 341, 346, 348, 382, 388, 407, 422, 426, 444, 448].

Представленные в литературе методы удаления СМ не всегда эффективны, поскольку при их использовании нередко остаются незамеченными витреоретинальные тракции и новые ретинальные разрывы, приводящие к рецидивам ОС. Кроме того, после завершения тампонады в полости глаза зачастую наблюдаются остатки СМ в виде взвеси эмульсии, которые могут приводить к глаукоме, увеиту и снижению остроты зрения. Рецидивы ОС и осложнения силиконовой тампонады на заключительном этапе длительного курса лечения весьма тяжело воспринимаются как больным, так и хирургом, поэтому завершение тампонады - это весьма ответственный этап, несмотря на кажущуюся свою простоту.

С 2002 года в офтальмологии начали использоваться технологии бесшовной витрэктомии инструментом, калибр которого составляет 23-, 25- и даже 27-Ga. Это весьма перспективное направление, повышающее комфорт больных после операции и сокращающее период их реабилитации. Однако при лечении осложнённых форм ОС, требующих применения СМ вязкостью 50005700 сСт, данные технологии имеют существенные ограничения из-за трудностей манипуляций с инструментами через разрезы калибра более 20-Ga [74, 86, 112, 157, 227, 228, 242, 243, 247, 310, 359, 360, 390, 393, 394, 418, 432].

Резюмируя всё вышесказанное, можно сделать заключение о том, что в течение последних 10-15 лет произошло качественное переоснащение витреоретинального оборудования, расширились возможности для совершенствования техники хирургии ОС, проведения дополнительных операций и удаления СМ. В то же время анализ эффективности лечения ОС при применении современного оборудования и новых технологий отражён в незначительном числе публикаций. Необходим более глубокий анализ их использования, аналогичный, например, исследованию Silicone Study Group (1992-1997 гг.). И для того, чтобы тампонада СМ была наиболее эффективной, целесообразна не только разработка современных технологий хирургического лечения ОС, её осложнений и удаления масла из витреальной полости, но и требуется создание современной системы динамического наблюдения и тактики ведения пациентов во время тампонады СМ с определением сроков проведения всех хирургических мероприятий.

Таким образом, проблема лечения ОС с применением тампонады СМ до настоящего времени является весьма актуальной и требует дальнейшего всестороннего и глубокого исследования.

Целью работы явилась разработка комплексной системы хирургического лечения отслойки сетчатки на основе тампонады витреальной полости силиконовым маслом с использованием алгоритма динамического наблюдения и тактики ведения пациентов с данной патологией.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать силы физической природы, возникающие в витреальной полости во время тампонады силиконовым маслом, и определить их влияние на эффективность тампонады при различной степени заполнения маслом витреальной полости, а также при неизменённой и изменённой формах глазного яблока в результате кругового склерального пломбирования.

2. Разработать технологию хирургического лечения отслойки сетчатки (первичной интравитреальной операции) с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, оценить её эффективность и выявить клинические признаки, способствующие возникновению рецидивов отслойки сетчатки.

3. Разработать технологию дополнительных хирургических вмешательств при лечении рецидивов отслойки сетчатки, возникающих во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом, и оценить её эффективность.

4. Разработать технологию завершения силиконовой тампонады (удаления масла), оценить её эффективность, определить показания.

-135. Предложить систему динамического наблюдения и тактики лечения, а также комплекс мер оказания хирургической помощи пациентам с отслойкой сетчатки при использовании тампонады силиконовым маслом, для предупреждения развития возможных осложнений, обусловленных его нахождением в витреальной полости.

6. Изучить влияние кругового склерального пломбирования на анатомические результаты лечения отслойки сетчатки при использовании тампонады витреальной полости силиконовым маслом.

7. Оценить функциональные результаты лечения отслойки сетчатки, полученные в результате использования комплексной системы её хирургического лечения на основе тампонады витреальной полости силиконовым маслом.

Научная новизна и практическая значимость работы

1. Впервые на базе экспериментального и физико-математического исследования дана качественная и количественная характеристика сил физической природы, возникающих во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом. Проведено ранжирование этих сил по порядку величин и степени воздействия на сетчатку при различной степени заполнения маслом витреальной полости, а также при неизменённой и изменённой формах глазного яблока в результате кругового склерального пломбирования.

2. Разработана новая технология хирургического лечения отслойки сетчатки с использованием силиконового масла, основанная на данных экспериментального и физико-математического исследования, позволяющая добиваться прилегания сетчатки во время операции у всех пациентов, и обеспечивающая наиболее благоприятные условия для её адаптации в послеоперационном периоде.

3. Разработана новая технология дополнительного хирургического лечения рецидивов отслойки сетчатки, возникающих во время тампонады силиконовым маслом, которая учитывает выраженность пролиферативного процесса, а также наличие или отсутствие осложнений, связанных с нахождением масла в витреальной полости.

4. Определены показания для завершения силиконовой тампонады при лечении отслойки сетчатки и разработана технология удаления масла из витреальной полости, позволяющие минимизировать риск возникновения рецидивов отслойки сетчатки в послеоперационном периоде и развитие осложнений, связанных с нахождением масла в витреальной полости.

5. Разработана современная система динамического наблюдения, тактики лечения и оказания хирургической помощи пациентам с отслойкой сетчатки при использовании тампонады силиконовым маслом от момента начала тампонады (первичной интравитреальной операции) до её окончательного завершения, позволяющая свести к минимуму вероятность развития осложнений, обусловленных нахождением масла в витреальной полости.

6. Впервые проведён клинико-статистический анализ влияния кругового склерального пломбирования на анатомические результаты лечения отслойки сетчатки при использовании тампонады витреальной полости силиконовым маслом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тампонирующая сила силиконового масла существенно зависит от степени заполнения им витреальной полости: даже минимальное уменьшение степени заполнения приводит к существенному уменьшению гидростатической силы, которая оказывает прижимающее воздействие на сетчатку, с одновременным увеличением силы поверхностного натяжения, которая отрывает или сдвигает её относительно подлежащих оболочек на границе раздела фаз ВГЖ/сетчатка/СМ. Вместе с тем тампонирующие свойства силиконового масла практически не зависят от сил вязкости, инерции и сил сопротивления потоку ВГЖ, а также от наложения на глаз круговой склеральной пломбы.

-152. Предложенная технология хирургического лечения отслойки сетчатки с максимальным заполнением витреальной полости силиконовым маслом позволяет добиваться прилегания сетчатки во время операции в 100% случаев, снижает до минимума репролиферативный процесс, уменьшает вероятность рецидива отслойки сетчатки и создаёт наиболее благоприятные условия для восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде.

3. Эффективность предложенной технологии хирургического лечения отслойки сетчатки с использованием силиконовой тампонады в наибольшей степени зависит от стадии и локализации ПВР, локализации ретинальных разрывов, площади и длительности отслойки сетчатки, объёма хирургического вмешательства, наличия хрусталика и проникающего ранения глаза в анамнезе, величины ВГД перед операцией. Наиболее частой причиной рецидивов отслойки во время тампонады являются остаточные витреоретинальные тракции и репролиферативный процесс.

4. Разработанная технология дополнительных хирургических вмешательств при рецидивах отслойки сетчатки, возникающих во время тампонады СМ, позволяет существенно повысить суммарную эффективность тампонады. При их выполнении необходимо учитывать степень репролиферативного процесса и выраженность эмульгирования силиконового масла. Эффективность дополнительных вмешательств зависит от площади первичного рецидива отслойки сетчатки Причинами рецидивов после дополнительных операций являются, как и после первичной операции, остаточные тракции и репролиферативный процесс.

5. Показанием к завершению силиконовой тампонады являются полное прилегание сетчатки, отсутствие тракций, неблокированных ретинальных разрывов и гипотонии глазного яблока, а также формирование хориоретинальных спаек после лазерной коагуляции сетчатки, наиболее оптимальным сроком для её проведения является 1 месяц после введения масла в витреальную полость. Предложенная технология обеспечивает стойкое прилегание сетчатки в послеоперационном периоде у подавляющего числа пациентов, при этом анатомический успех лечения достоверно зависит от протяжённости ретинального разрыва, величины передне-задней оси глаза и площади первичной отслойки сетчатки. Наиболее частой причиной рецидивов ее отслойки после завершения тампонады являются остаточные витреоретинальные тракции.

6. Круговое склеральное пломбирование при использовании силиконовой тампонады не оказывает значимого влияния на анатомические результаты лечения отслойки сетчатки, за исключением пациентов, у которых фиксация сетчатки методом лазерной коагуляции неэффективна (при недостаточной пигментации глазного дна). Значительный объём вмешательства, травматизм и осложнения, которые вызывает круговое пломбирование, свидетельствуют о нецелесообразности его применения при тампонаде СМ.

7. При оценке эффективности предложенных методов лечения отслойки сетчатки необходимо учитывать предоперационную патологию глаза, которая необратимо понижает зрительные функции, и патологию, которая обратима при проведении дополнительного лечения.

Работа выполнена в Екатеринбургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза». Научный консультант — генеральный директор ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии», доктор медицинских наук, профессор Тахчиди Х.П. Экспериментальные и расчётные исследования физических факторов, определяющих тампонирующие свойства силиконового масла, проводились совместно с Институтом органического синтеза им. И.Я. Постовского г. Екатеринбурга (заведующий лабораторией доктор химических наук Ятлук Ю.Г.) и Матевосяном М.Б. Анализ влияния кругового склерального пломбирования на эффективность тампонады силиконовым маслом проводился совместно с Уральским государственным техническим университетом и Институтом промышленной экологии УрО РАН, г. Екатеринбурга (доктор физико-математических наук, профессор Вараксин А.Н.).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Уральских региональных конференциях (Екатеринбург, 1993, 1995, 1998, 1999, 2001,2003, 2005), симпозиумах по перфторорганическим соединениям (Пущино, 1994,

1996, 1998), международных офтальмологических конгрессах (Греция, 1996,

1997, 2000, 2001,. 2009), Немецком обществе офтальмологов по витреоретинальной хирургии (Германия, 1997), Всеармейской научной конференции (Санкт-Петербург, 1997), на I, II, III и IV Евро-Азиатских конференциях по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998, 2001, 2003, 2006), научно-практических конференциях по витреоретинальной хирургии (Москва, 1999, 2002), региональной научно-практической конференции Урала (Челябинск, 1999), научной конференции "Боевые повреждения органа зрения" (Санкт-Петербург, 1999), международном симпозиуме по витреоретинальной хирургии (Словакия, 2000), VII Съезде офтальмологов России (Москва, 2000), на III, IV и VII витреоретинальных симпозиумах (Германия, 2000, 2001), Российско-Американском семинаре «Витреоретинальная патология и хирургия» (Новосибирск, 2001), юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию проф. В.В. Волкова «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург, 2001), на II, VI и VII собраниях Европейского общества витреоретинальных хирургов (Греция, 2002; Франция, 2006; Италия, 2007), на симпозиуме "Актуальные проблемы патологии сетчатки и зрительного нерва" в рамках итоговой коллегии Министерства здравоохранения РФ (Москва, 2003), научно-практической конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» (Москва, 2004), научно-практических конференциях «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2005, 2006, 2007).

-18-Публикации

По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, из них 13 - в центральной отечественной офтальмологической печати, 1 - в центральной зарубежной офтальмологической печати и 1 - в виде методических рекомендаций. Разработаны и внедрены 11 патентов РФ, 1 свидетельство о регистрации базы данных, 13 рационализаторских предложений.

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Работа изложена на 277 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 47 рисунками. Список использованной литературы включает 451 источник, из них 64 отечественных и 387 иностранных.

выводы

1. Тампонирующая сила силиконового масла существенно зависит от степени заполнения им витреальной полости: даже при незначительном уменьшении степени заполнения происходит существенное уменьшение гидростатической силы, оказывающей прижимающее воздействие на сетчатку, с одновременным увеличением сил поверхностного натяжения, вызывающих её отслоение на границе раздела ВГЖ/сетчатка/СМ. Динамические силы, возникающие вследствие движения ВГЖ и приводящие к появлению сил вязкости, инерции и сопротивления потоку ВГЖ, также как и наложение круговой склеральной пломбы, практически не влияют на тампонирующие свойства СМ.

2. Предложенная технология хирургического лечения отслойки сетчатки с максимальным заполнением витреальной полости СМ позволила добиться прилегания сетчатки во время операции в 100% случаев. Эффективность силиконовой тампонады в послеоперационном периоде составила 81,1%. Она была менее результативной при передней ПВР, стадии ПВР C3-D3, нижней локализации пролифераций и ретинальных разрывов, площади ОС более 1/2 площади глазного дна, длительности ОС более 2 недель, комбинированных (на переднем и заднем отрезках глаза) операциях, афакии, в глазах после проникающего ранения и ВГД менее 10 мм рт.ст.

3. Разработанная и предложенная технология дополнительных хирургических вмешательств при рецидивах отслойки сетчатки, возникающих во время тампонады СМ, обеспечила стойкое прилегание сетчатки в послеоперационном периоде в 72% случаев, что позволило повысить суммарную эффективность тампонады до 91,9%.

4. Разработанные показания к завершению силиконовой тампонады (полное прилегание сетчатки, • отсутствие тракций, неблокированных ретинальных разрывов, гипотонии глазного яблока и формирование I хориоретинальных спаек после лазерной коагуляции сетчатки) и предложенная технология её завершения с оптимальным сроком через 1 месяц после введения масла в витреальную полость обеспечили стойкое прилегание сетчатки в послеоперационном периоде в 89,5% случаев.

5. Разработанная в настоящем исследовании система динамического наблюдения и оказания хирургической помощи пациентам с отслойкой сетчатки при использовании силиконовой тампонады основана на принципе -тампонада является временной мерой для обеспечения фиксации сетчатки к подлежащим оболочкам, требующей своего завершения в виде удаления СМ из витреальной полости. Предложенная система имеет законченный цикл от начала тампонады (первичной интравитреальной операции) до окончательного завершения, устанавливает сроки мониторинга сетчатки и проведения комплекса мер оказания хирургической помощи, а также существенно упрощает алгоритм принятия решения по тактике лечения пациентов с данной патологией.

6. Использование кругового склерального пломбирования в лечении отслойки сетчатки при силиконовой тампонаде не повышает её эффективности у большинства пациентов, а значительный объём вмешательства, травматизм и осложнения, которые вызывает КСП, свидетельствуют о нецелесообразности его применения при тампонаде СМ.

7. Эффективность предложенных методов лечения отслойки сетчатки подтвердилась хорошими функциональными результатами — у 94,6% пациентов произошло улучшение или стабилизация остроты зрения и существенно расширились поля зрения. Во многих случаях низкие зрительные функции были вызваны предоперационной патологией глаза, которая необратимо понижала зрительные функции (амблиопия, глаукома и др.), и патологией, которая была обратима при дополнительном лечении (катаракта, эпимакулярная мембрана и др.).

-212-ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отслойка сетчатки является одним из тяжелейших заболеваний органа зрения. В последнее время в офтальмологии произошёл существенный технический прогресс, создавший условия для повышения эффективности её лечения. В первую очередь это стало возможным благодаря появлению жидких перфторорганических соединений, высокоскоростных витреотомов и широкоугольных операционных систем [14-16, 18, 19, 27, 29, 31, 38, 41, 42, 48, 53, 56-62, 99, 100, 123, 126, 129, 207, 213, 215, 343, 367].

Наиболее эффективным методом лечения осложнённых форм ОС является интравитреальное вмешательство с последующей послеоперационной тампонадой витреальной полости одним из заместителей СТ. Тампонада необходима для стабилизации сетчатки и фиксации её к подлежащим оболочкам до образования хориоретинальных спаек. Для этой цели используются различные заместители, среди которых газы с длительным периодом рассасывания, некоторые разновидности жидких ПФОС, силиконовое масло и др. Каждый из заместителей СТ имеет свои достоинства и недостатки, но для лечения наиболее тяжёлых форм ОС ведущим до настоящего времени остаётся силиконовое масло [44, 139, 154, 219, 248, 312, 345, 362, 445].

Силиконовое масло обладает уникальными физико-химическими и тампонирующими свойствами, однако, несмотря на длительную историю применения и постоянное совершенствование хирургических технологий, оно I далеко не всегда обеспечивает положительный результат лечения ОС. С чем это связано, и от каких факторов зависят тампонирующие свойства СМ? Как правило, при характеристике тампонирующих свойств речь идёт только о гидростатической силе и силах поверхностного натяжения, возникающих во время тампонады. Но существуют ещё и силы вязкости, силы инерции и силы сопротивления потоку ВГЖ. Кроме того, тампонирующие свойства СМ могут существенно изменяться в зависимости от степени заполнения им витреальной полости, а также при наложении на глаз КСП. Что из выше сказанного может влиять на эффективность тампонады, и как это можно использовать в клинике? — вопрос, для ответа на который требуется проведение дополнительных экспериментальных и физико-математических исследований [44, 312, 362].

Помимо недостаточных знаний о тампонирующих свойствах СМ, по-прежнему остаётся актуальной проблема возникновения рецидивов ОС во время силиконовой тампонады. По данным литературы, это осложнение встречается в 12-77% случаев. Ведущей причиной рецидивов является репролиферативный процесс, который обусловлен тяжестью исходного состояния глаза и зависит от техники первичной интравитреальной операции. Зачастую рецидивы ОС возникают вследствие неполного удаления СТ и неполной мобилизации сетчатки во время первичной операции, в результате чего тампонада СМ оказывается неполной, пролиферация вновь прогрессирует, сетчатка фиброзируется и вновь отслаивается. Несмотря на высокую частоту рецидивов, в литературе очень слабо затронут вопрос их хирургического лечения, качество которого существенно влияет на дальнейшее течение болезни и сроки завершения тампонады [16, 22, 62, 77, 97, 122, 126, 147, 153, 169, 183, 259, 265, 276, 312, 325, 370, 379, 406, 407, 444].

Завершение тампонады (удаление СМ из витреальной полости) является заключительным этапом лечения ОС при использовании СМ. Показанием для его проведения, по данным большинства литературных источников, является полное прилегание сетчатки, отсутствие тракций, новых разрывов и отсутствие гипотонии глазного яблока на фоне силиконовой тампонады. Несмотря на определение этих условий, частота рецидивов ОС после завершения тампонады составляет от 6 до 38%. Рецидивы, как правило, возникают в результате неэффективности применяемых методов удаления СМ или при завершении тампонады на фоне неподготовленной сетчатки, когда развиваются осложнения, связанные с нахождением масла в полости глаза, появляется угроза потери зрительных функций, масло необходимо удалять, а мероприятия по достижению надёжной фиксации сетчатки своевременно не были проведены. К осложнениям силиконовой тампонады относятся: катаракта, эмульгирование масла, глаукома и другие. Одним из определяющих факторов их возникновения является продолжительность тампонады. С одной стороны, продолжительность тампонады должна быть достаточной для фиксации сетчатки к подлежащим оболочкам, с другой стороны, она не должна превышать срока, по истечении которого начинают развиваться осложнения, связанные с нахождением масла в полости глаза. Какой срок тампонады является оптимальным? — чтобы ответить на этот вопрос требуется проведение дополнительного анализа. И рецидивы ОС, и осложнения весьма тяжело воспринимаются больным и хирургом, особенно на заключительном этапе лечения, поэтому завершение силиконовой тампонады — это весьма ответственная процедура, несмотря на кажущуюся свою простоту. Она должна базироваться на эффективной технологии удаления СМ и иметь обоснованные сроки проведения [68, 69, 80, 89, 90, 120, 156, 163, 175, 182, 229, 233, 239, 278, 280, 283, 312, 324, 341, 346, 348, 382, 388, 407, 422, 426, 444, 448].

С 2002 года при лечении ОС стали использоваться технологии бесшовной витрэктомии инструментом, калибр которого составляет 23-, 25- и даже 27-Ga. Это весьма перспективное направление, повышающее комфорт больных после операции и сокращающее период их реабилитации. Но, при лечении осложнённых форм ОС, требующих применения СМ вязкостью 50005700 сСт, данные технологии имеют существенные ограничения из-за трудностей манипуляций с маслом с данной вязкостью через разрезы калибром более 20-Ga [74, 86, 112, 157, 227, 228, 242, 243, 247, 310, 359, 360, 390, 393, 394,418,432].

Из всего вышесказанного следует, что для того, чтобы тампонада СМ была наиболее эффективной, необходима не только разработка современных технологий хирургического лечения ОС, её осложнений и удаления масла из витреальной полости, но и требуется создание современной системы динамического наблюдения и тактики ведения пациентов во время тампонады СМ с определением сроков проведения всех хирургических мероприятий. И, таким образом, проблема лечения ОС с применением тампонады СМ до настоящего времени является весьма актуальной и требует дальнейшего всестороннего и глубокого исследования.

С учётом вышеизложенного целью настоящей работы явилась разработка комплексной системы хирургического лечения отслойки сетчатки на основе тампонады витреальной полости силиконовым маслом с использованием алгоритма динамического наблюдения и тактики ведения пациентов с данной патологией.

Экспериментальные и физико-математические исследования При расчётах сил физической природы были сделаны следующие допущения и предположения: 1) ВГЖ и СМ — это вязкие несжимаемые жидкости, к которым применимы уравнения и законы гидродинамики; 2) средние значения геометрических и физических параметров глаза и СМ: объём витреальной полости - 5 мл, её диаметр - 24 мм, плотность ВГЖ о о

1,005-^-1,01 г/см , скорость продукции ВГЖ - 2,0-^-4,0 мм /мин, плотность СМ -0,94 и 0,97 г/см3, кинематическая вязкость СМ - 5700 сСт [36, 64, 409].

В состав "спектра сил", действующих в витреальной полости и подлежащих анализу вошли: гидростатические силы, силы поверхностного натяжения, вязкости, инерции, и силы сопротивления потоку ВГЖ, состоящие из двух компонент - сопротивления трения и сопротивления давления. Расчёты проводились при неизмененной и изменённой форме глазного яблока в результате наложения круговой пломбы и при различном объёме заполнения витреальной полости СМ.

Для измерения сил поверхностного натяжения было проведено экспериментальное исследование на трупных глазах. В качестве объекта было выбрано масло Охапе 5700 (OPSIA, Франция), в качестве подложки - ткань глаза (сетчатка), в качестве ВГЖ — чистая вода. Для эксперимента использовался метод максимального давления пузырька и метод измерения геометрических размеров капли [1, 37, 63].

Результаты исследований. Действие гидростатических сил было рассмотрено на физической модели глаза, в витреальную полость которого л вводилось СМ плотностью 0,94 или 0,97 г/см . Исходя из следствий закона л

Архимеда, было установлено, что для СМ плотностью 0,94 г/см значение максимальной тампонирующей силы, т.е. при 100%-ном заполнении витреальной полости, равно 346 дин, при 98%-ном — 242 дин. А для СМ плотностью 0,97 г/см3: 198 и 97 дин соответственно. о

Другими словами, тампонирующая сила СМ плотностью 0,94 г/см при 100%-ном заполнении витреальной полости превышает тампонирующую силу СМ плотностью 0,97 г/см3 в 1,7 раза, а при уменьшении объёма тампонады всего на 2% — со 100% до 98% — тампонирующая сила масла плотностью 0,94 л т г/см снижается в 1,4 раза, а у масла плотностью 0,97 г/см — в 2 раза.

В результате исследования сил поверхностного натяжения, возникающих во время тампонады маслом на границе раздела фаз сетчатка/СМ/ВГЖ, было установлено, что её составляющая F^ равна 29 дин/см и направлена под углом 100° к межфазной поверхности со стороны ВГЖ, т.е. оказывает отрывающее на сетчатку воздействие (см. рис. 12). При уменьшении степени заполнения витреальной полости маслом граница раздела фаз сетчатка/СМ/ВГЖ увеличивается, и, соответственно, увеличивается суммарная отрывающая сетчатку сила поверхностного натяжения.

Наряду с рассмотренными выше статическими силами в витреальной полости существуют и динамические силы, возникающие вследствие движения ВГЖ и приводящие к появлению сил вязкости, инерции и сопротивления потоку ВГЖ (сил сопротивления трения и сопротивления давления). Для оценки соотношения этих сил, а также степени их воздействия на сетчатку было рассмотрено, каков характер движения ВГЖ в авитреальном (нормальном) глазу (случай "А"\ при частичном (на 93+98% объёма) заполнении витреальной полости СМ (случай "В"), при частичном (на 93+98% объёма) заполнении витреальной полости СМ и наложении на глаз круговой склеральной пломбы (случай "С").

Одним из критериев оценки характера движения ВГЖ является безразмерный критерий Рейнолъдса (Re), который характеризует соотношение сил инерции и сил вязкости. В результате расчётов были получены следующие его значения: в случае "А" — 4,7* 10"3, в случае "В" при 93%-ной тампонаде - 1,9-10"2, при 98%-ной - 2,5-Ю"2, в случае "С" - 1,3-10"2 и 1,9-10"2 соответственно. То есть силы вязкости существенно превышают силы инерции во всех трёх рассматриваемых случаях, в случаях "В" и "С" число Рейнольдса увеличивается по сравнению со случаем "А" более чем на порядок, однако характер течения ВГЖ не меняется и остаётся ламинарным, независимо от степени заполнения витреальной полости маслом и наложения на глаз КСП.

Для оценки соотношения сил давления к силам инерции был использован безразмерный критерий Эйлера (Ей). Для «нормального» авитреального глаза критерий Эйлера оказался равным 9,5-101, для случая "В" при 93%-ной тампонаде 3,3-103, при 98%-ной - 1,3-103, для случая "С" - 9,1-102 и 2,5-102 соответственно. Далее было исследовано соотношение сил давления к силам вязкости. Для этого сначала рассчитывалось значение критерия [Re- Ей] для случаев "В" и "С", а затем его отношение к [Re^-£и(/1)]. В результате это отношение оказалось равным для случая "В" при 93%-ной тампонаде 138,8, при 98%-ной тампонаде - 72,1, для случая "С" 26,9 и 10,4 соответственно. Из полученных данных следует, что силы давления, как минимум, на 1-2 порядка превышают силы вязкости и на 2-3 порядка превышают силы инерции. При увеличении степени заполнения витреальной полости маслом соотношение всех этих сил приближается к их соотношению для «нормального» авитреального глаза.

Сила полного сопротивления пузыря СМ движению ВГЖ определялась по формуле Стокса (сила сопротивления давления не учитывалась, поскольку числа Рейнольдса очень малы во всех трёх рассматриваемых случаях). Для случая "В" при 93%-ной тампонаде она оказалась равной 4,2-10"5 дин, при 98%-ной - 6,8-10"5 дин, а для случая "С" — 8,2-10"5 и 15,6-10"5 дин соответственно, т.е. данная сила имеет самое низкое значение среди сил, исследованных в работе.

Проведенные экспериментальные и физико-математические исследования позволили ранжировать вышепредставленные силы по степени тампонирующего воздействия на сетчатку (по мере убывания значимости): гидростатическая сила, сила поверхностного натяжения, сила вязкости, переменные по модулю и направлению силы инерции, сила сопротивления потоку ВГЖ. С учётом полученных величин всех этих сил при клиническом применении СМ значение имеют только гидростатическая сила (прижимает сетчатку к подлежащим оболочкам), сила поверхностного натяжения (отрывает и/или сдвигает сетчатку на границе раздела ВГЖ/сетчатка/СМ) и сила вязкости (сдвигает сетчатку относительно подлежащих оболочек).

Стало очевидным, что хирургическое вмешательство при лечении ОС должно обеспечивать максимально полную тампонаду витреальной полости. СМ, поскольку только в этом случае достигается максимальный тампонирующий эффект масла и снижается его отрывающее воздействие на границе сетчатка/СМ/ВГЖ. Кроме того, выявилась тенденция - соотношение сил давления и сил инерции, также как и соотношение сил давления и сил вязкости, при более полном заполнении витреальной полости СМ приближаются к их значениям для «нормального» глаза, и таким образом, при более полной тампонаде их негативное воздействие на тампонирующие свойства СМ снижается. Изменение же формы глазного яблока в результате наложения КСП на тампонирующие свойства СМ существенного влияния не оказывает.

Клинические исследования

Материалы и методы. В настоящей работе был проведён анализ лечения 333 глаз, прооперированных с января 1996 по февраль 2003 гг. Возраст пациентов составил от 6 до 73 лет (39,9±0,9 лет), срок диспансерного наблюдения от 1 до 73 месяцев (15,0±0,7 месяца). Причинами ОС явились: ВРД (148 глаз), контузия глаза (86), проникающее ранение (39) и др. Стадия ПВР В отмечалась в 29 случаях, С1 - в 68, С2 — в 91, СЗ — в 75, D - в 70 случаях. Протяжённость разрыва более 70° наблюдалась в 71 случае, более 180° — в 17. В

-21925 случаях имелся макулярный разрыв сетчатки, в 147 случаях ранее были выполнены операции склерального пломбирования, в том числе в 100 - КСП.

Хрусталик был прозрачным в 172 случаях, катаракта наблюдалась в 85 случаях, артифакия - в 59, афакия - в 17, гемофтальм — в 46, глаукома - в 25 случаях. Из сопутствующей патологии встречались центральный хориосклероз, посттромботическая ретинопатия и др. Передне-задняя ось (ПЗО) глазного яблока была от 20 до 38,5 мм (25,6±0,1 мм), ВГД - от 5,0 .до 46,0 мм рт. ст. (15,7±0,3 мм рт. ст.).

При лечении ОС во всех 333 случаях применялась хирургическая техника с использованием СМ, разработанная в Екатеринбургском филиале МНТК "Микрохирургия глаза". В послеоперационном периоде прилегание сетчатки на протяжении всей тампонады наблюдалось в 270 случаях (81,1%), в 63 случаях на фоне тампонады маслом наблюдался рецидив ОС (18,9%). При рецидиве в 50 случаях была выполнена дополнительная операция по достижению прилегания сетчатки на фоне тампонады СМ. Завершение тампонады (удаление СМ) было выполнено в 257 случаях, из них в 230 случаях в послеоперационном периоде сетчатка оставалась прилежать, а в 27 вновь отслоилась.

Для проведения клинико-статистического анализа были выделены следующие группы: в 1-ю (общую) группу вошли все пациенты, у которых была использована тампонада СМ (333 глаза). Во 2-ю вошли пациенты из 1-й группы, у которых была выполнена дополнительная операция по поводу рецидива ОС, возникшего во время тампонады СМ (50 глаз). В 3-ю группу также вошли пациенты из 1-й группы, у которых тампонада СМ была завершена (257 глаз). Для изучения эффективности применения КСП при тампонаде СМ, на базе 3-й группы был проведён дополнительный сравнительный анализ результатов лечения пациентов, у которых тампонада СМ сочеталась или не сочеталась с КСП.

Диагностическое и хирургическое оборудование. Острота зрения проверялась на механическом оптестере Topcon VT-SE, для измерения ВГД использовался пневмотонометр Mentor 30 Classic (США), ультразвуковое Всканирование проводилось А/В - сканирующей системой Humphrey 835 (США). Хирургические операции выполнялись под микроскопами Leica М841 и Leica М844 (Швейцария) с операционной широкоугольной системой EIBOS (Moller-Wedel, Германия). Большинство интраокулярных манипуляций проводилось на микрохирургической системе Millennium (Bausch&Lomb, США) с использованием перфтордекалина DK-line и силиконового масла Охапе 5700 сСт (Bausch&Lomb, Ирландия).

Статистические методы обработки результатов наблюдений. Для анализа использовались средства описательной статистики, критерии различия, корреляционные и другие методы. Рассчитывалось среднее значение X и ошибка среднего т-. Сравнение средних в сравниваемых группах проводилось с использованием ^-критерия Стьюдента, сравнение долей вариант (процентов) в различных группах наблюдений проводилось с использованием {/-критерия. Для оценки достоверности различия между несколькими группами наблюдений (выборками) использовался метод дисперсионного анализа. Для анализа воздействия на отдельную зависимую переменную значений одной или более независимых переменных пользовались регрессионным анализом. Значимость регрессионной модели исследовалась с помощью F-критерия (Фишера). Для статистического анализа были использованы более 30 признаков, которые имели отношение к до- и послеоперационному статусу: возраст, пол пациента, длительность ОС, площадь ОС, стадия и локализация ПВР и др. [51, 52].

Технология первичной интравитреальной операции. У всех пациентов в исследуемой группе (333 глаза) выполнялась 3-портовая витрэктомия, во время которой сначала выделялась задняя гиалоидная мембрана и удалялись задние слои СТ. После удаления первой порции СТ в витреальную полость вводилось эквивалентное количество жидкого ПФОС и так далее поэтапно до полного удаления СТ. Хороший визуальный контроль обеспечивался операционной широкоугольной системой. По мере заполнения витреальной полости ПФОС выполнялось удаление эпиретинальных мембран. Количество поэтапных

-221- ' введений ПФОС в каждом случае зависело от характера отслоенной сетчатки, стадии ПВР; особенностей ретинальных разрывов и других факторов. При невозможности достижения полной мобилизации сетчатки выполнялась послабляющая ретинотомия или ретинэктомия. После ослабления всех тракций: и заполнения витреальной полости ПФОС выполнялась ЭЛК. Затем подача солевого раствора: в витреальную полость прекращалась, проводилось завершающее введение ПФОС (до полного вытеснения солевого раствора), и затем сразу (без подключения ирригации) выполнялся обмен ПФОС на СМ. У ряда пациентов после ЭЛК выполнялся обмен ПФОС на воздух — для дренирования блокированных у зубчатой линии остатков С РЖ и дегидратации (компрессии) остатков СТ с последующим обратным обменом воздуха на ПФОС, а затем ПФОС на СМ.

В 31 случае операция, сопровождалась удалением хрусталика, в том числе в 29 — с имплантацией ИОЛ, в 8 - имплантацией ИОЛ в глаз с афакией, в 9-КСП. В' 28 случаях, напротив, было: выполнено удаление круговой склеральной пломбы - при её протрузии под конъюнктиву, высоком-вале вдавления и др.

Клинические результаты. Во время операции прилегание; сетчатки было достигнуто на всех 333 глазах. В период тампонады СМ в 63 случаях (18,9%) наблюдался: рецидив ОС: в 5 случаях — в 1-й день после. операции,. в 33 — в течение последующего месяца,, в 25 случаях рецидив был выявлен во время первого обращения пациента в сроки более 1 месяца. И; таким образом, большинство рецидивов; ОС возникло в течение 1-го месяца после операции.

Возникновение рецидивов ОС до 1-го месяца после операции преимущественно было связано с неполным ослаблением тракций и неполным удалением СРЖ. В более поздние сроки причиной рецидива ОС преимущественно являлась пролиферация. Рецидивы ОС наблюдались чаще при передней ПВР (Р<0,001), стадии ПВР C3-D3 (Р<0,001), нижней локализации пролифераций и ретинальных разрывов; (Р<0,05 и Р<0,01 соответственно), площади ОС более 1/2 площади глазного дна (Р<0,01), длительности ОС более 2 недель (Р<0,01), комбинированных (на переднем и заднем отрезках глаза) операциях (Р<0,01), афакии (Р<0,01), в глазах после проникающего ранения (Р<0,05) и ВГД менее 10 мм рт.ст. (Р<0,05). При исследовании ПЗО глазного яблока достоверных различий обнаружено не было, хотя отмечалось некоторое снижение эффективности тампонады при ПЗО >30 мм.

Частота рецидивов ОС во время тампонады СМ снижалась по мере накопления хирургического опыта: в первые 3 года (1996-1999 гг.) частота составила 21,3%, в последние (2001-2003 гг.) - 14,4%. При этом тяжесть исходного состояния глаз за эти периоды существенно не различалась (Р>0,05).

Технология дополнительной операции при рецидиве ОС, возникшем во время тампонады СМ. В 50 случаях (из 63) было выполнено дополнительное хирургическое вмешательство в срок от 1 недели до 1 года после возникновения рецидива (в среднем 2,3±0,5 месяцев). В зависимости от тяжести рецидива техника операции различалась.

1. При незначительной степени пролиферации операция выполнялась через два разреза склеры. Манипуляции осуществлялись в среде СМ без подачи ирригационной жидкости. После полного ослабления тракций выполнялась дренирующая ретинотомия, при этом удаление СРЖ всегда сопровождалось прилеганием сетчатки. Затем выполнялась ЭЛК, а витреальная полость восполнялась СМ.

При плотном сращении мембран и выраженной тракции в макулярной области для иммобилизации сетчатки применялся частичный обмен СМ на ПФОС.

2. При рецидивах ОС с выраженной степенью пролиферации, а также при эмульгировании СМ или попадании его в субретинальное пространство операция выполнялась через три разреза склеры. Силиконовое масло полностью удалялось, после чего осуществлялось поэтапное введение ПФОС с удалением мембран, как при первичной операции. При необходимости выполнялась релаксирующая ретинотомия или ретинэктомия. После адаптации сетчатки проводилась ЭЛК и обратный обмен ПФОС на СМ.

В 11 случаях дополнительная операция сопровождалась удалением хрусталика, в 10 из них - с имплантацией ИОЛ.

Результаты дополнительных операций. Во время дополнительной операции полное прилегание сетчатки было достигнуто во всех 50 случаях. В послеоперационном периоде прилегание сетчатки наблюдалось в 36 случаях (72%), рецидив ОС — в 14 (28,0%). В 1-й день после дополнительной операции рецидив наблюдался в 1 случае, в течение последующего месяца — в 11, в более поздние сроки — в 2 (при первой явке пациента на осмотр). Наиболее частой причиной рецидивов ОС, так же, как и после первичной операции, являлось неполное ослабление тракций и пролиферативный процесс. Чаще рецидивы возникали при площади первичного рецидива ОС более 1/3 всей площади сетчатки (р<0,01).

По поводу повторного рецидива ОС в 11 случаях была выполнена повторная дополнительная операция, во всех случаях - без рецидива ОС. И, таким образом, общее количество глаз с прилеганием сетчатки во время тампонады составило 270 глаз, к которым добавилось 36 глаз после первой дополнительной операции (306; 91,9%) и ещё 11 глаз после второй дополнительной операции (317; 95,2%).

Дополнительные операции наиболее эффективно было выполнять через 1 месяц после введения масла, когда становилось очевидным отсутствие эффекта от тампонады СМ, были видны зоны отслоения сетчатки.

Технология завершения тампонады (удаления СМ). В 257 случаях (из 333) тампонада СМ была завершена. Показаниями к завершению тампонады являлись полное прилегание сетчатки, отсутствие тракций, неблокированных ретинальных разрывов и гипотонии глазного яблока, а также завершение формирования хориоретинальных спаек после лазерной коагуляции. Подавляющее большинство из этих признаков проявляли себя в течение первого месяца наблюдения, когда становилась очевидной эффективность тампонады СМ почти в каждом конкретном случае. Техника операции различалась.

1. При отсутствии эмульгирования, масла удаление проводилось с использованием двух разрезов склеры — через один разрез в витреальную полость подавался солевой раствор, через другой — аспирировалось масло. Операция завершалась осмотром сетчатки с эндоосветителем и вдавлением склеры;

2. При эмульгировании масло удалялось с использованием трёх разрезов, как при 3-портовой витрэктомии. Сначала удалялось тело масляного пузыря, а затем его эмульсия. Для удаления эмульсии выполнялся одно- или двукратный обмен ирригационного раствора на воздух, который вытеснял масло к заднему, сегменту с последующей его аспирацией. При выраженном эмульгировании в витреальную полость вводилось жидкое ПФОС, на поверхности которого эмульсия аккумулировалась в виде "масляной плёнки", а после достижения ПФОС уровня разрезов, вместе с током ирригационной жидкости вытекала наружу.

У ряда пациентов тампонада завершалась, если прилегание сетчатки достигалось во время проведения данной процедуры после удаления тракций и при отсутствии разблокирования старых ретинальных разрывов.

В 53 случаях одновременно с удалением масла было выполнено удаление хрусталика, в том числе в 52 — с имплантацией ИОЛ.

Результаты завершения силиконовой тампонады (удаления СМ). После завершения тампонады (удаления СМ) прилегание сетчатки после операции наблюдалось в 230 случаях (из 257 глаз; 89,5%), рецидив ОС - в 27 (10,5%). Наиболее частыми причинами рецидивов являлись остаточные тракции (12), контузия глаза (3), разблокирование старых разрывов сетчатки в результате слабо выраженной пигментации глазного дна (3), новый ретинальный разрыв (3). Рецидивы отслойки чаще наблюдались при больших (Р<0,05) и ГРР (Р<0,01), ПЗО менее 22,5 мм (Р<0,05), отслойках, занимавших более 1/4 площади всей сетчатки (Р<0,05), и при афакии (U=l,95). Не было выявлено зависимости анатомических результатов лечения от длительности тампонады.

В 1-й день рецидив ОС наблюдался в 5 случаях, в течение последующего месяца - в 13, в более поздние сроки — в 9, т.е. наибольшее число рецидивов после завершения тампонады СМ наблюдалось в течение 1 месяца (66,7%). При рецидивах в 16 случаях была выполнена повторная операция с ретампонадой СМ, во всех — без повторного рецидива ОС. Повторное завершение тампонады было выполнено в 5 случаях - во всех без рецидива ОС. И, таким образом, дополнительно удалось получить прилегание сетчатки ещё в 5 случаях, что увеличило общее количество глаз с успешно завершённой тампонадой до 235 (230+5; 91,4%).

Осложнения силиконовой тампонады. Помимо рецидивов ОС, которые возникали во время тампонады СМ и после её завершения, в значительной степени проявились осложнения, связанные с нахождением масла в полости глаза. Наиболее значимыми и часто встречаемыми были следующие осложнения: помутнение прозрачного хрусталика — в 91 случае (из 155, или в 58,7%). Срок помутнений составил от 1 месяца до 50 месяцев (6,5±0,6 месяцев); декомпенсация ВГД после завершения тампонады — в 23 случаях (8,9%). Она чаще встречалась при первичной глаукоме (Р<0,01) и ВГД перед завершением тампонады более 26 мм рт.ст. (Р<0,001). Стойкая декомпенсация после завершения тампонады развивалась обычно при длительности декомпенсации ВГД во время тампонады в течение 1-2 месяцев; эмульгирование масла - в 88 случаях (26,4%), из них в 10 -выраженное. Срок появления эмульсии СМ составил от 1,5 месяцев до 42 (8,2±0,7 месяцев).

В 70 случаях отмечалось образование эпимакулярных мембран (21%). Их появление, как правило, наблюдалось через 1-2 месяца после операции, затем мембраны уплотнялись, прочнее срастались с сетчаткой и приводили к развитию в. ней отёка и ишемии - всё это приводило к дополнительной потере зрительных функций и удлинению периода реабилитации пациента.

В 4 случаях развилась кератопатия (1,2%). Это редкое, но весьма серьёзное осложнение, которое наблюдалось при попадании масла в переднюю камеру, и особенно быстро прогрессировало при проникающих рубцах роговицы. Срок появления кератопатии во время тампонады составил от 2 месяцев до 9 (в среднем 4±1,7 месяца).

Таким образом, наиболее значимые осложнения, связанные с нахождением СМ в витреальной полости, начинали проявляться с 1-2 месяцев тампонады. Развитие этих осложнений требовало проведения дополнительных хирургических вмешательств, затрудняло процедуру удаления СМ из витреальной полости, а в худшем случае приводило к потере зрительных функций или к постоянному назначению тех или иных медикаментозных препаратов.

Система динамического наблюдения и тактики ведения пациентов при тампонаде СМ у больных с ОС. Исходя из вышеизложенных результатов тампонады: сроков возникновения рецидивов ОС во время тампонады, сроков возникновения осложнений, связанных с нахождением масла в полости глаза, а также тем обстоятельством, что длительность тампонады не влияла на прочность, адаптации сетчатки, был разработан алгоритм динамического наблюдения и тактики лечения пациентов с данной патологией (см. рис. 45).

Поскольку большинство осложнений во время тампонады маслом появлялось, начиная с первого-второго месяцев после его введения, и известным является факт, что хориоретинальные спайки после лазерной коагуляции достигают максимальной прочности в течение двух недель после их нанесения, контрольный мониторинг сетчатки следует проводить через 1 месяц после введения масла. При' прилегании сетчатки в этот срок масло следует удалять. Если возникает рецидив ОС на фоне силиконовой тампонады, необходимо выполнить дополнительное вмешательство, а через месяц снова решать вопрос по тактике лечения. В спорных случаях необходимо проводить дополнительный мониторинг (ориентировочно в течение ещё 1 месяца), во время которого решать вопрос о завершении тампонады или о проведении дополнительной операции. При возникновении рецидива ОС после завершения тампонады следует немедленно выполнять повторную операцию с ретампонадой витреальной полости СМ.

Из представленной схемы динамического наблюдения логично вытекает система оказания хирургической помощи во время тампонады СМ у больных с ОС (см. рис. 46). Согласно этой схеме при прилегании сетчатки в течение 1 месяца тампонаду следует завершать, при рецидиве ОС во время тампонады проводится дополнительная операция. После дополнительной операции статус сетчатки вновь оценивается, при её прилегании тампонада завершается, при повторном рецидиве во время тампонады может выполняться повторная дополнительная операция. Дополнительные операции могут производиться неоднократно - в зависимости от перспективы улучшения или сохранения зрительных функций. При рецидивах ОС после удаления СМ может проводиться повторная операция с ретампонадой витреальной полости и последующим удалением СМ.

Клинико-статистический анализ эффективности тампонады витреальной полости СМ при круговом склеральном пломбировании. Физико-математические и клинические исследования поставили под сомнение необходимость наложения КСП при лечении ОС с использованием тампонады СМ, поскольку КСП практически не влияет на его тампонирующие свойства. Для подтверждения этого факта был проведён дополнительный клинико-статистический анализ результатов лечения пациентов, у которых тампонада СМ сочеталась либо не сочеталась с КСП.

В настоящее исследование вошли представленные выше 257 глаз, у которых тампонада СМ была завершена. Во время тампонады круговая пломба имелась на 56 глазах, на 201 она отсутствовала. Для анализа влияния КСП на эффективность лечения ОС при тампонаде СМ были выполнены три исследования: 1 - сравнение частоты встречаемости рецидива ОС в глазах с КСП и без КСП, 2 — оценка тяжести исходного состояния глаз с КСП и без КСП, 3 - сравнение частоты рецидивов ОС у пациентов с КСП и без КСП после выравнивания тяжести их исходного состояния специальным методом, статистики.

1-е исследование. Рецидив ОС во время тампонады СМ наблюдался в 29 случаях из 257 (11,3%), из них при наличии КСП в 10 случаях (17,9%), а без КСП — в 19 (9,5%). Хотя формально различия процентов статистически незначимы (Р=0,081), предметная их значимость достаточно высока (почти в два раза). Почему во время тампонады СМ рецидивы ОС встречались заметно чаще в глазах с КСП? Возможны две причины: либо КСП ослабляло тампонаду сетчатки СМ, либо пациенты с КСП в данном исследовании имели исходно более тяжёлую патологию. Была рассмотрена тяжесть патологии в обеих группах.

2-е исследование. Связь факторов, характеризующих тяжесть предоперационного состояния глаза с фактором «КСП» оценивалась методом таблиц сопряжённости по всем исследуемым признакам (стадия ПВР, площадь ОС и др.). Было найдено несколько факторов, наиболее тесно связанных с наличием/отсутствием КСП.

1. Стадия ПВР. Значимость связи оказалась существенной (Р=0,0007), при этом КСП отмечалось чаще при ПВР от СЗ до D3 — в 33,0%.

2. Локализация разрыва. Значимость связи тоже оказалась существенной (Р=0,018): по данным таблицы сопряжённости признаков КСП встречалось чаще у пациентов с разрывами в нижнем секторе — в 30,2%, значительно реже при локализации разрывов в верхнем секторе — в 11,8%).

3. Локализация ПВР. Формально связь с КСП не являлась статистически значимой (Р=0,052), но предметная значимость различий получилась достаточно высокой — по данным таблицы сопряжённости признаков КСП встречалось значительно реже при верхней локализации ПВР (в 8,9%).

-2294. Передняя ПВР. КСП наблюдалось чаще у пациентов с передней ПВР

Р=0,055).

5. Витреоретинальная дегенерация. КСП чаще встречалось на глазах с ВРД, т.е. у пациентов с более высоким риском появления новых разрывов (Р=0,031).

6. ПЗО. Средние значение ПЗО глаз с КСП (ПЗО = 26,4) оказалось статистически достоверно выше, чем у глаз без КСП (ПЗО = 25,4) (Р=0,023).

Таким образом, по данным второго исследования КСП чаще наблюдалось у пациентов с более тяжёлым предоперационным состоянием, при котором тампонада СМ априори должна быть менее эффективной. Но, насколько значимо различие тяжести исходного состояния глаз повлияло на результат лечения? Чтобы ответить на этот вопрос был проведён сравнительный анализ частоты рецидивов ОС в группах пациентов с КСП и без КСП после выравнивания их исходного состояния.

3-е исследование. Сначала были найдены основные предоперационные факторы, описывающие тяжесть исходного состояния глаза. Ими оказались: 1) наличие передней ПВР (Р<0,0001); 2) локализация разрыва (Р=0,0007); 3) стадия ПВР (Р=0,0015); 4) локализация ПВР (Р=0,008).

Следующим этапом по этим факторам было проведено выравнивание пациентов из каждой группы, т.е. для каждого пациента с КСП подбирался пациент без КСП, имеющий те же показатели предоперационного состояния (копии-пары). Создать копии-пары по большому числу факторов в данном исследовании не представлялось возможным из-за недостаточного для этого количества пациентов, поэтому они составлялись только по двум факторам: «Наличие передней ПВР» и «Стадия ПВР», а по остальным проверялись их «средние» значения. Было получено 56 копий-пар. В результате выравнивания частота рецидивов ОС у пациентов с КСП и без КСП получилась одинаковой (по 17,9%), при этом средние значения двух других факторов («Локализация разрыва» и «Локализация ПВР») значимо не различались.

Таким образом, круговое пломбирование в большинстве случаев не повышало эффективность тампонады СМ, и, учитывая то обстоятельство, что данная процедура значительно увеличивает объём, травматизм операции и всегда вызывает в глазу те или иные осложнения, его применение должно быть существенно ограничено.

Функциональные результаты лечения. В результате проведённого лечения у большинства пациентов наблюдалось заметное улучшение (88,6%) или стабилизация (6,0%) зрительных функций по сравнению с предоперационным периодом (см. рис. 47). Улучшилась не только острота зрения, но и существенно расширились границы полей зрения: если суммарная площадь полей зрения до лечения составляла 272,7°±16,6°, то после лечения она увеличилась до 371,1°±15,6° (Р<0,001).

Для объективности оценки полученных функциональных результатов необходимо отметить, что ещё в предоперационном периоде у многих пациентов ОС сопутствовала другая патология глаза: амблиопия (125), глаукома (25), помутнение и рубцы роговицы (23), макулярный разрыв (25) и др.

Кроме того, у многих пациентов в послеоперационном периоде наблюдались осложнения, вызванные тампонадой СМ, которые также снижали остроту зрения, но к моменту проведения данного исследования ещё не были откорректированы, а именно: катаракта, преципитация на ИОЛ и др. Поэтому представленные функциональные результаты нельзя считать окончательными.

-231