Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-функциональное обоснование тактики хирургического лечения при сочетании отслойки сетчатки с помутнением хрусталика

На правах рукописи

Якушев Павел Владимирович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ С ПОМУТНЕНИЕМ ХРУСТАЛИКА

14. 00. 08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003459067

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тахчиди Христо Периклович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Копаева Валентина Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор

Кочергин Сергей Александрович.

Ведущая организация: НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится « 2 » февраля 2009 г. в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А).

Автореферат разослан «31 » декабря

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

2008 г.

Агафонова В.В.

иол

коз

см

ФЭК

вэ

ОС

ПВР

ПФОС

LOCS II

Список сокращений

- витрэктомия

- факоэмульсификация катаракты

- интраокулярная линза

- корригированная острота зрения

- силиконовое масло

- пролиферативная витреоретинопатия

- перфторорганическое соединение

- отслойка сетчатки

- Lens Opacification Classification System II (классификация помутнения хрусталика II)

Актуальность работы

На современном этапе, благодаря применению новых и > усовершенствованных аппаратных методов диагностики, эндоскопического оборудования для витреоретинальной хирургии [Machemer R., 1971], средств краткосрочной и пролонгированной тампонады витреальной полости отмечается не только динамика роста количества успешных анатомо-функциональных результатов, но и значительное ускорение процесса зрительной реабилитации и социальной адаптации пациентов [Макаров К.Н., 1980; Федоров С.Н., 1994; Глинчук Я.И., 1995; Тахчиди Х.П., 1995; Lean J.S., 1992]. Развитие технологий операций с использованием инструментов калибра 25-gauge [Fujii Е., 2002] за счет минимизации хирургической инвазии и возможности манипуляций на самых деликатных морфологических структурах создало условия для достижения хороших анатомических и клинико-функциональных результатов при лечении осложненных форм отслойки сетчатки, в том числе - ранее считавшихся неоперабельными или технически невыполнимыми [Тахчиди Х.П., 2007]. Однако, несмотря на качественный рост уровня хирургического оборудования, оптических систем и тампонирующих соединений, прогрессирование помутнений хрусталика, ухудшающих условия мониторинга за состоянием сетчатки в

\

послеоперационном периоде, остается общей проблемой для всех витреоретинальных вмешательств. Важность и актуальность данной проблемы отражена в публикациях многочисленных авторов, указывающих, что катаракта, после витрэктомии и тампонады витреальной полости СМ развивается в 20-100% случаев [Худяков А.Ю., 2002; Assi А., 2001; Kanski J., 1973; Peyman G.A., 1986]. Традиционный подход витреоретиналыюго хирурга - сохранять хрусталик с помутнениями, существенно не ограничивающими визуализацию глазного дна, и решать вопрос о его удалении в отсроченном периоде, то есть на фоне тампонады витреальной полости СМ [Тахчиди Х.П., Пантелеев E.H., Исаева И.Ш., 2006], одномоментно с завершением тампонады витреальной полости CM [Moisseiev J., 1992; Weinberger D., 1996; Boscia F., 2003; Oner H.E., 2003; Krepier К., 2005] или после удаления силиконового масла [Першин К.Б., 2007; McDermott М., 1997; Grusha Y.O., 1998; Lacalle V.D., 1998]. Вместе с тем, ряд авторов указывает, что наряду со значительным снижением качества офтальмоскопии структур глазного дна при динамическом наблюдении за пациентами с втреоретинальной патологией в случае прогрессирования помутнений в хрусталике отмечаются технические трудности при его удалении на фоне тампонады витреальной полости СМ или авитреальной полости. Все это может ухудшать результаты хирургического лечения отслойки сетчатки и способствовать возникновению осложнений, приводить длительному послеоперационному реабилитационному периоду и ухудшению социальной адаптации пациента [Nichamin L.D., 1999;Oner Н., 2003; AhfatF., 2003].

Существующая дискуссия относительно выбора той или иной тактики хирургии катаракты на различных этапах хирургического лечения отслойки сетчатки отражает многообразие учитываемых клинических и технических факторов, влияющих на успех и эффективность лечения [Yang et.al., 2006]. Вместе с тем, в литературе содержится ограниченное количество работ, посвященных выработке доступных прогностических факторов развития или прогрессирования катаракты при хирургическом лечении отслойки сетчатки.

Имеющиеся работы носят констатирующий характер без попытки обоснования значимости тех или иных прогностических признаков, оценки их достоверности, а также анализа факторов, влияющих на помутнение хрусталика и клинико-функциональный исход лечения, что, в совокупности, и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности эндовигреальных вмешательств при лечении пациентов с отслойкой сетчатки, сочетаиной с катарактой.

Задачи исследования

1. Изучить динамику помутнения хрусталика и факторы, влияющие на развитие катаракты после первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ.

2. Определить индивидуальную тактику хирургического лечения при сочетании отслойки сетчатки с отсутствием помутнений в хрусталике и при катаракте.

3. Усовершенствовать технику одномоментной операции удаления катаракты с имплантацией ИОЛ и первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ, определить показания для ее проведения.

4. Провести анализ результатов экстракции катаракты при первичной витрэктомии, а также на следующих этапах лечения эндовитреальной патологии: при удалении СМ и на авитреальном глазу.

Научная новизна

Впервые на основании клинико-функциональных и аппаратно-диагностических исследований у больных после хирургического лечения отслойки сетчатки систематизирован комплекс признаков помутнений хрусталика с учетом интенсивности цвета, локализации, распространенности помутнений и состояния задней капсулы и прослежена динамика развития и прогрессирования катаракты.

Впервые обобщены клинические признаки и проведен статистический анализ корреляционной связи локализации, развития и прогрессирования

помутнений с этапами хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатки.

Определены и ранжированы по степени значимости основные прогностические неблагоприятные признаки катарактогенеза после первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ, основными из которых являются: возраст пациента, сроки тампонады витреальной полости СМ и выраженность ПВР.

Доказано, что одномоментная факоэмульсификация с имплантацией эластичной ИОЛ с 25-§а1^е бесшовной витрэктомией с тампонадой витреальной полости СМ является оптимальным методом микроинвазивного хирургического лечения пациентов с ОС, сочетающейся с катарактой.

Определены показания к удалению хрусталика на этапе первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ по поводу ОС.

Практическая значимость

Разработана хирургическая методика одномоментной факоэмульсификации с имплантацией эластичной заднекамерной ИОЛ и 25-gauge бесшовной ВЭ с тампонадой витреальной полости СМ, обеспечивающая существенное сокращение интраоперационных осложнений, раннюю реабилитацию и стабильность анатомических и клинико-функциональных показателей. Ее использование в клинической практике позволило получить высокие результаты: восстановление анатомических соотношений в заднем отрезке глаза в 100% случаев, улучшение зрения в 95% случаев.

Одномоментное удаление начальной катаракты на этапе первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ устраняет необходимость ФЭК в отсроченном периоде, сокращает общее количество оперативных вмешательств, что является основным свидетельством практического решения проблемы реабилитации пациентов с ОС при частично утратившем прозрачность хрусталике.

Разработанная система оценки прогрессирования помутнений хрусталика у пациентов после хирургического лечения отслойки сетчатки является простым и достоверным диагностическим методом прогнозирования катарактогенеза и адекватного выбора сроков экстракции катаракты.

Предложенная тактика проведения микроинвазивной первичной ВЭ с тампонадой витреальной полости СМ при прозрачном хрусталике и его отсроченной экстракцией на этапе удаления СМ, а при имеющихся помутнениях нативного хрусталика - одномоментная факоэмульсификация катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ и 25-gauge бесшовной ВЭ с силиконовой тампонадой является оптимальной, обеспечивая улучшение зрения, соответственно, в 95% и 80% случаев.

Основным показанием к удалению хрусталика на этапе первичной ВЭ с ' силиконовой тампонадой по поводу отслойки сетчатки является исходное начальное помутнение хрусталика, а также возраст пациентов старше 41 года, наличие ПВР С или ПВР anterior и планируемый срок силиконовой тампонады более 1 месяца.

Основные положения, выносимые на защиту

Выраженное прогрессирование имеющихся помутнений хрусталика или их первичное формирование происходит на любом этапе хирургического лечения пациентов с ОС и не зависит от наличия СМ или его отсутствия.

Одномоментная факоэмульсификация с имплантацией эластичной ИОЛ и микроинвазивная витрэктомия (25-gauge) с тампонадой витреальной полости СМ является методом выбора хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатки и начальной катарактой, т.к. обеспечивает достижение высоких анатомо-функциональных результатов лечения при существенном сокращении сроков реабилитации пациентов, исключает необходимость в повторных вмешательствах по поводу катаракты и связанных с ними стрессовых нагрузок для оперируемого пациента.

Показаниями к удалению хрусталика на этапе первичной ВЭ с с тампонадой витреальной полости СМ по поводу отслойки сетчатки являются исходное начальное помутнение хрусталика, преимущественно заднекапсулярной локализации, возраст пациентов старше 41 года, наличие ПВР С или ПВР anterior при планируемом сроке силиконовой тампонады более 1 месяца.

Внедрение в практику

Разработанные методики внедрены в практическую деятельность «ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» и его филиалов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2007), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2008» (Москва, 2008), на клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, 2 из которых в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы. Работа иллюстрирована клиническими примерами, содержит 17 рисунков, 42 таблицы. Список литературы содержит 44 источника отечественной и 178 источников иностранной литературы.

Работа выполнена в отделе витреоретинальной хирургии (зав. отделом - д.м.н.,-профессор В.Д. Захаров) ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии». научный руководитель работы - генеральный директор ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» профессор, доктор медицинских наук, Х.П. Тахчиди.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические исследования базировались на изучении до - и послеоперационных клинико-функциональных параметров 149 глаз (149 пациентов) с катарактой различной степени выраженности и отслойкой сетчатки. С целью достоверности и объективности анализа течения патологического процесса до и после хирургического лечения, а так же факторов, влияющих на уровень клинико-функциональных результатов лечения и качество реабилитации больных, были сформированы три группы исследования. Во всех группах оценивались безопасность и эффективность хирургического лечения катаракты и отслойки сетчатки, клинико-функциональные результаты и осложнения. 1-я клиническая группа (64 глаза) была сформирована для оценки эффективности, безопасности и уровня травматичности одномоментной микроинвазивной ФЭК с имплантацией эластичной ИОЛ и бесшовной первичной витрэктомией с использованием технологии 25-gauge и тампонадой витреальной полости силиконовым маслом вязкостью 1300 cSt, у пациентов с помутнением хрусталика различной степени выраженности и ОС. 2-я и 3-я группы исследования были сформированы для оценки динамики помутнения хрусталика и определения факторов, влияющих на нее, после проведения ВЭ с тампонадой витреальной полости СМ.

Во 2-й группе (57 глаз) послеоперационное наблюдение проводилось до момента завершения тампонады с одномоментной ФЭК с имплантацией ИОЛ (средние сроки - 9 мес. после первичной ВЭ). В 3-й группе (28 глаз) послеоперационное исследование помутнения хрусталика проводилось после витрэктомии с тампонадой СМ и затем после удаления силиконового масла до этапа ФЭК с имплантацией ИОЛ на авитреалыюм глазу (средние сроки - до 12 мес. после первичной ВЭ).

Общая характеристика клинического материала

Из числа всех прооперированных пациентов 74 (49,7%) составляли женщины и 75 пациентов (50,3%) - мужчины. Возраст пациентов варьировался от 12 до 80 лет, в среднем составил 52 ± 1,3 года (М ± т) . Средний возраст женщин - 56 ± 1,5 лет, мужчин - 48,2 ± 2,0 лет (М ± т). Для

определения наиболее значимых факторов, влияющих на прогрессирование помутнения хрусталика при тампонаде витреальной полости СМ, анализировались факторы: возраст, сопутствующая патология, офтальмохирургические вмешательства перед первичной ВЭ по поводу ОС, давность ОС, состояние хрусталика, сроки тампонады витреальной полости СМ и выраженность ПВР. Наибольшее количество пациентов составляло возрастную группу от 41 до 60 лет, т.е. пациенты представляли собой социально активный слой населения. На этапе первичной диагностики у 110 пациентов (73,8%) была выявлена сопутствующая офтальмопатология. С большей частотой встречались миопия высокой степени и миопия средней степени (36,2% и 16,1% соответственно). Без выявленной патологии было 39 пациентов (26,2%). Часть пациентов (39 человек, 26%), до первичного эндовитреального вмешательства, перенесли различные хирургические вмешательства и терапевтическое лечение по поводу глазной патологии. Определено, что чаще всего перед первичной витрэктомией пациенты перенесли эписклеральное пломбирование (11,4%). Без терапевтического и хирургического лечения, предшествовавшего первичной ВЭ, было 110 пациентов (74%). Давность отслойки сетчатки составляла от 15 дней до 12 месяцев. Наиболее часто в исследовании встречались пациенты со сроками давности отслойки сетчатки до 2 месяцев (45%). Исходное состояние хрусталика перед первичной ВЭ у исследуемых пациентов варьировало от полностью прозрачного (30%) до помутнений хрусталика различной выраженности (70%). Пациенты с полностью прозрачным хрусталиком перед первичной ВЭ были только во 2 и 3 клинических группах. У всех исследуемых пациентов была отслойка сетчатки, сопровождающаяся витреоретинальной пролиферацией (ПВР) типа В (30%), типа С (70%) и передней ПВР (58%). Средняя КОЗ перед операцией в 1 группе составляла 0,02 ± 0,004, средняя КОЗ во 2 группе до ФЭК, одномоментной с удалением СМ, составляла 0,04 ± 0,007 (М ± т). Средняя КОЗ в 3 группе до ФЭК на авитреалыюй полости составляла 0,06 ± 0,013 (М ± т).

Методы исследования Общеофтальмологическое обследование включало проведение визометрии, рефрактометрии и кератометрии, периметрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковых методов исследования (эхобиометрия, В-сканированис). Для определения функционального состояния сетчатки и зрительного нерва использовали электрофизиологические методы исследования. Алгоритм диагностики представлен на рис. 1.

ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА (ВСЕ ГРУППЫ)

&

1 ГРУППА £

После операции ФЭК+ИОЛ, одномоментной с 25-£аи£е ВЭ и тампонадой СМ

3-7 дней »осле операции 1,5-3 мес. после операции 6-12 мес. после операции

Л

2 ГРУППА

-О-

После операции ВЭ с тампонадой СМ

3-7 дней после операции

£

На этапе впервые замеченного прогрессирования помутнения хрусталика

(в среднем 5 мес. после ВЭ)

3 ГРУППА

Д

После операции ВЭ с тампонадой СМ

3-7 дней после операции

■О-

Перед удалением СМ

(в среднем 7,6 мес. после ВЭ)

о.

в.

После операции удаления СМ

3-7 дней после операции

Перед удалением СМ

3-7 дней после операции 1,5 - 3 мес. после операции

6-12 мес. после операции Л

Перед ФЭК + ИОЛ на фоне отсутствия стекловидного тела и СМ

(в среднем 12 мес. после удаления СМ)

3-7 дней после операции 1,5 - 3 мес. после операции 6-12 мес. после операции

Рис. 1. Алгоритм диагностики пациентов

Специальные методы исследования. Оценка локализации и степени помутнения хрусталика проводилась при помощи методики, основанной на классификации LOCS II, с учетом особенностей помутнения хрусталика при тампонаде витреалыюй полости СМ. Исследование выполнялось путем проведения щелевой биомикроскопии хрусталика и записью следующих параметров: NC - цвет ядра, N - степень помутнения ядра, С - степень помутнения кортикальных слоев, Р - степень заднекапсулярного помутнения [Chylack L.T. Jr, 1989]. Показатель цвета ядра оценивался по 3-м степеням. Так, NC 0 соответствует отсутствию изменения цвета ядра. I степень (NC I) -цвет ядра соответствует цвету начального помутнения ядра (N I). NC II -бурая окраска ядра. Градация степени помутнения хрусталика оценивалась в баллах (табл. 1.).

Таблица 1

Степень помутнения слоев хрусталика_

Показатель Баллы Степень помутнения

NC0 0 Отсутствие изменения цвета ядра

Цвет ядра NCI 1,0 Цвет ядра соответствует цвету начального помутнения ядра (Ы I)

NC II 2,0 Бурая окраска ядра

« * NO 0 Прозрачное ядро

о S N1 1,0 Начальное помутнение

^ 1 $ Nil 2,0 Умеренное помутнение

N III 3,0 Выраженное (полное) помутнение

1 CO 0 Прозрачные кортикальные слои

§ § CI 1,0 Начальное: точки, вакуоли, спикули

а 2 s а а, л ,5г s СИ 2,0 Помутнение =30% площади

С III 3,0 Помутнение =50% площади

bi CIV 4,0 Выраженное помутнение =90%

1 PO 0 Прозрачная задняя капсула

1 а PI 1,0 Помутнение =20% площади

§ь PII 2,0 Помутнение =40% площади

щ S PIII 3,0 Помутнение =80% площади

3 PIV 4,0 Полное помутнение

Отмечалось практически идентичное исходное состояние хрусталика во 2 и 3 клинических группах, как между группами, так и в сравнении с парными

глазами исследуемых пациентов внутри групп. Принимались во внимание парные факичные глаза без сопутствующей офтальмологической патологии.

Статистический анализ и обработка данных. В исследовании определения зависимости помутнения хрусталика на фоне тампонады витреальной полости силиконовым маслом от основных прогностических неблагоприятных сопутствующих факторов использовали корреляционный анализ по Браве-Пирсону и частный корреляционный анализ. Исследование выполнялось с помощью компьютерного статистического пакета «SPSS v. 15» и Microsoft Excel 2003.

Для определения факторов, влияющих на помутнение хрусталика после первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ, исследовались глаза пациентов 2-й и 3-й групп. В обеих клинических группах до этапа завершения тампонады СМ, наблюдалась сходная динамика в прогрессии помутнения хрусталика в условиях тампонады витреальной полости СМ. В 3-й группе, после завершения тампонады СМ и сохранении естественного хрусталика, в условиях отсутствия СМ в витреальной полости, процесс помутнения хрусталика сохранялся, происходило дальнейшее уплотнение ядра хрусталика и помутнение всех слоев. В обеих клинических группах отмечалось, что при наличии исходного начального помутнения хрусталика, происходит дальнейшее развитие катаракты, более выраженное, чем при исходно полностью прозрачном хрусталике. Проведенный корреляционный анализ показал зависимость динамики помутнения хрусталика от фактора исходного состояния хрусталика. Так, при наличии начального помутнения хрусталика, в дальнейшем, на фоне силиконовой тампонады, происходит усиление помутнения ядра и кортикальных слоев (преимущественно у пациентов с исходным начальным помутнением ядра), а при наличии прозрачного хрусталика - происходит помутнение задних субкапсулярных слоев. На авитреальных глазах помутнение хрусталика прогрессирует преимущественно за счет ядерных слоев.

При исследовании динамики помутнения хрусталика в зависимости от возраста пациентов наблюдалось выраженное увеличение параметров помутнения ядра хрусталика в возрастных группах от 41 года до 60 лет и в группе пациентов старше 61 года. При этом в возрастной группе до 20 лет ядро осталось прозрачным, а в группе 21-40 лет - отмечена незначительная отрицательная динамика. Выраженность кортикальных и заднекапсулярных помутнений (показатели С и Р) у пациентов моложе 40 лет оказалась более сильной, чем в «старших» группах. Корреляция усиления помутнения ядра от возраста в обеих клинических группах - высокая, что показывает четкую зависимость увеличения степени адерного помутнения от возраста пациента. Выявлена отрицательная корреляция в отношении заднекапсулярных помутнений (Р), что показывает обратную зависимость, то есть у пациентов младших возрастных групп заднекапсулярные помутнения развиваются чаще, чем у пациентов старших возрастных групп. В 3-й группе определена отрицательная корреляция параметров С и Р от возраста.

При исследовании динамики помутнения слоев хрусталика в зависимости от сроков силиконовой тампонады значительная отрицательная динамика в помутнении хрусталика отмечалась при сроках силиконовой тампонады более 3-х месяцев. Средний возраст пациентов в данной выборке укладывался в рамки одной возрастной группы (41 - 60 лет), что исключало влияние фактора возраста и расценивалось как зависимость от исследуемого фактора - срока силиконовой тампонады. Из 2-й группы были исключены пациенты со сроками тампонады 361 день и более из-за статистически недостоверного их количества (п<4). По той же причине из исследования динамики помутнения хрусталика от сроков силиконовой тампонады в 3-й группе были исключены пациенты со сроками тампонады 0-90 дней и 271-360 дней (п<4). У 3-х пациентов 2-й клинической группы, которым удаление силиконового масла было проведено через 1 месяц после витрэктомии, отмечено прогрессирование катаракты после завершения тампонады. Так, в средние сроки 8,4 мес. после удаления силикона, у этих пациентов выявлена

выраженная катаракта, ухудшающая офтальмоскопию глазного дна. Отмечена прямая корреляция помутнения хрусталика от сроков тампонады витреальной полости силиконовым маслом.

Выявлена зависимость при исследовании влияния выраженности пролиферативного процесса на усиление помутнения хрусталика. При наличии отягощающей отслойку сетчатки ПВР типа С или ПВР anterior увеличивается и степень ядерного помутнения хрусталика. Определена корреляция помутнения ядра, кортикальных и задних субкапсулярных слоев хрусталика и выраженности ПВР.

Выявлено, что большая выраженность пролиферативного процесса вызывает более сильное помутнение задних субкапсулярных и кортикальных слоев хрусталика, чем ядра хрусталика. В то же время не выявлено зависимости усиления помутнения хрусталика от давности отслойки сетчатки, (сопутствующей патологии, предшествующих операций перед витрэктомией и осложнений после витрэктомии. Для подтверждения отсутствия корреляции между рассматриваемыми факторами был вычислен частный коэффициент корреляции, который подтвердил факт отсутствия зависимости помутнения хрусталика от выше перечисленных факторов. Таким образом, факторами, от которых в наибольшей степени зависит усиленное помутнение хрусталика в условиях тампонады витреальной полости СМ явились: исходное перед витрэктомией состояние прозрачности хрусталика, возраст пациента, срок силиконовой тампонады и тип пролиферативного процесса.

Хирургическое лечение В целях повышения эффективности и безопасности операции удаления хрусталика, одномоментно с эндовитреальным вмешательством по поводу тяжелых форм ОС, была предложена оригинальная усовершенствованная техника одномоментной малотравматичной операции ФЭК с имплантацией эластичной гидрофильной акриловой ИОЛ и бесшовной витрэктомией с использованием инструмента 25-gauge и тампонадой витреальной полости СМ в 64 случаях 1-й клинической группы. Особенностью операции явились:

установка портов для 25-§аи§е витрэктомии в проекции интактной роговицы, в меридианах, не совпадающих с меридианами, в которых находились роговичные разрезы, установка портов после этапа ФЭК и имплантации ИОЛ для предотвращения предварительной разгерметизации витреальной полости и профилактики нестабильности положения иридохрусталиковой диафрагмы, использование щадящих параметров ультразвука и ирригации/аспирации, имплантация интраокулярной линзы перед этапом ВЭ в целях полноценного расправления капсульного мешка для профилактики его повреждения во время витрэктомии в передних отделах витреальной полости и обеспечения четкой визуализации, использование инструментов 25 калибра для проведения эндовитреальных манипуляций.

Нами отмечено, что ФЭК на глазах с витреальной полостью, заполненной СМ (2 группа), технически более сложное вмешательство, чем одномоментная ФЭК с ВЭ, что связано с изменениями переднего отрезка глаза, усиливающих риск развития осложнений: иридохрусталиковые синехии, слабость или дефекты связочного аппарата хрусталика, миграция СМ в переднюю камеру, более зрелая катаракта.

Наиболее трудным было выполнение ФЭК с имплантацией эластичной ИОЛ на авитреальной полости. Более выраженное уплотнение ядра хрусталика, требовало применения больших параметров ультразвука (более 40% мощности). Синехии, узкий ригидный зрачок требовали дополнительных манипуляций в передней камере глаза (синехиотомия в 3% случаев, наложение ирис-ретракторов в 5% случаев). Нестабильная, глубокая передняя камера, снижали качество визуализации, требовали специфического положения инструмента, что повышало риск повреждения задней капсулы хрусталика. Парадоксальное интенсивное уменьшение глубины передней камеры, связанное с попаданием сбалансированного раствора через дефекты цинновых связок в витреальную полость, и смещением иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, усложняло проведение ФЭК.

Таким образом, при ранней хирургии катаракты на этапе первичной витрэктомии при лечении отслойки сетчатки с начальными изменениями в хрусталике, отмечен самый низкий процент интраоперационных осложнений.

Расчет оптической силы ИОЛ производили по общепринятым формулам с учетом рефракции и эхобиометрии парного глаза. Предпочтение при выборе ИОЛ для интраокулярной коррекции афакии отдавался эластичным моделям из гидрофильного акрила, в связи с низкой адгезией к этому материалу силиконового масла.

Результаты хирургического лечения Интраоперационные осложнения. Структура интраоперационных осложнений показана в табл. 2. Проблемы, возникшие во время проведения операций в трех клинических группах, были связаны с нарушением целостности связочного аппарата хрусталика и капсульного мешка, что требовало дополнительных манипуляций для исключения нарушения центрации при фиксации ИОЛ.

Таблица 2

Интраоперационные осложнения__

Осложнения 1 группа (64 человек) 2 группа (57 человек) 3 группа (28 человек)

Разрыв капсулы хрусталика 3 (4,7%) 6 (10,5%) 5(17,8%)

Разрыв связок хрусталика 2(3,1%) 4(7,1%) 3 (10,7%)

Децентрация ИОЛ при капсульной фиксации 3 (4,7%) 3 (5,3%) 2(7,1%)

По нашим наблюдениям, разрыв капсулы хрусталика и разрыв цинновых связок чаще встречался во время проведения ФЭ у пациентов 2-й и 3-й групп. Возникновение этих осложнений было связано с нестабильностью положения иридохрусталиковой диафрагмы во время хирургических манипуляций в передней камере глаза. Децентрация ИОЛ при капсульной фиксации, связанная с дефектами связочного аппарата и капсулы хрусталика, наблюдалась в 4,7%, 5,3% и 7,1% случаев в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. Имплантация ИОЛ на переднюю капсулу хрусталика выполнялась в случаях сохранности передней капсулы и небольших дефектов

17

связок (3,1%, 8,7% и 10,7% соответственно для 1-й, 2-й и 3-й группы). Жесткие модели ИОЛ имплантировались в цилиарную борозду при значительных разрывах капсулы или связочного аппарата, в 1,6%, 7,1% и 10,7% случаев для 1, 2 и 3 группы соответственно была проведена с шовной фиксацией гаптики ИОЛ в цилиарной борозде.

Клинико-функциональные результаты. В 1-й группе у 61 пациента отмечено улучшение остроты зрения (95,4%), у 3 пациентов (4,7% случаев) острота зрения осталась без изменений. Если перед операцией максимальная корригированная острота зрения составляла 0,02 ± 0,004, то в раннем и отдаленном послеоперационном периоде (средние сроки наблюдения до 6 месяцев, независимо от того, удалено СМ или произведена повторная тампонада витреальной полости СМ) острота зрения составила 0,15 ± 0,02. Во всех случаях удалость добиться полного анатомического прилегания сетчатки. В раннем послеоперационном периоде у 3 пациентов (4,7%) отмечалась воспалительная реакция II степени по классификации Федорова С.Н. и Егоровой Э.В (1979). Клиническими проявлениями такой реакции было образование нитей фибрина на поверхности радужки и ИОЛ. В 2 случаях (3,1%) отмечалась более выраженная экссудативная реакция в виде объемного ватообразного экссудата в передней камере глаза. Во всех случаях, когда возникала экссудативная реакция, в анамнезе у пациентов присутствовали травма или увеит. Путем добавления к стандартной противовоспалительной и антибактериальной послеоперационной терапии, системного введения кортикостероидных препаратов, данное осложнение удалось купировать в течение 5-7 дней. У 3-х пациентов в ранней послеоперационном периоде возникла транзиторная гипертензия (до 28 мм. рт. ст.). ВГД нормализовалось в течение 2 суток на фоне дополнительного назначения инсталляций бета-блокатора (Sol. Arutimoli 0,5%). В отдаленном

послеоперационном периоде (в средние сроки наблюдения до 5,7 мес.), отмечались такие осложнения, как частичная эмульгация СМ у 2 пациентов (3,1%), миграция СМ в переднюю камеру глаза у 2 пациентов (3,1%), образование фиброза задней капсулы хрусталика у 2 пациентов (3,1%) и образование эпиретинального фиброза, вызывающего тракцию сетчатки у 3 пациентов (4,7%).

Динамика остроты зрения во 2 и 3 группах представлена в табл. 3.

Таблица 3

Максимальная КОЗ на различных этапах лечения отслойки сетчатки,

осложненной катарактой

КОЗ 1 группа (64 человек) 2 группа (57 человек) 3 группа (28 человек)

перед ВЭ 0,02 ±0,004*** 0,04 ±0,013 0,04 ±0,007

после ВЭ - 0,13 ±0,015* 0,17 ±0,03*

перед ФЭК - 0,04 ± 0,007 0,06 ±0,013

после ФЭК 0,15 ±0,02*** 0,15 ±0,018** 0,18 ±0,04**

* - средняя корригированная острота зрения при силиконовой тампонаде

** - сроки наблюдения до 6 месяцев *** - КОЗ перед и после одномоментной ФЭК и витрэктомии

Во 2-й клинической группе острота зрения после ФЭК с имплантацией ИОЛ, одномоментной с удалением силикона составила 0,15±0,018, а в 3-й группе после ФЭК с имплантацией ИОЛ, проведенной на авитреалыюм глазу, в отдаленном периоде после удаления СМ, КОЗ составила 0,18±0,04 (средние сроки наблюдения 6 мес.). Была отмечена сходная с 1-й клинической группой послеоперационная острота зрения, ограниченная, прежде всего, функциональным состоянием сетчатки глаза и нейрооптической системы глаза в целом. Послеоперационные осложнения у пациентов 2-й и 3-й группы отражены в табл. 4.

Таблица 4

Сравнение клинико-функциональных показателей и осложнений в послеоперационном периоде___

1 группа (64 человек) 2 группа (57 человек) 3 группа (28 человек)

КОЗ 0,15 ±0,02 0,15 ±0,02 0,18 ±0,04

Воспалит, реакция* 3 (4,7%) 4(7,1%) 5 (17,8%)

Гипотония * 0 4 (7,1%) 1 (3,6%)

Транзиторная гипертензия* 3 (4,7%) 0 2 (7,1%)

Отек роговицы * 3 (4,7%) 1 (1,8%) 3 (10,7%)

Отек сетчатки * 0 9(15,7%) 2 (7,1%)

Частичная эмульгация силикона** 2 (3,1%) 1 (1,8%)**** 1 (3,6%)****

Миграция силикона в переднюю камеру** 2 (3,1%) 1 (1,8%)**** 1 (3,6%)****

Фиброз задней капсулы** 2 (3,1%) 0 3 (10,7%)

Рецидив отслойки сетчатки*** 3 (4,7%)***** 7 (12,2%)*** 3 (10,7%)

*- осложнения раннего послеоперационного периода ** - осложнения отдаленного послеоперационного периода *** - в т.ч. интраоперационный рецидив ОС **** - выход остатков эмульгированного силикона в переднюю камеру глаза ***** - образование эпи- и/или субретинального фиброза, вызывающего

тракцию сетчатки

Воспалительная реакция, наблюдавшаяся в 3 группе, несмотря на меньший объем хирургического вмешательства, оказалась более выраженной, чем во 2 группе. Отмечено, что больший процент воспалительных реакции в послеоперационном периоде в 3-й клинической группе связан с количеством хирургических вмешательств. Лечение воспалительной реакции во 2-й группе заняло в среднем 7 суток, в 3-й - до 12 суток. Купирование транзиторной

гипотонии, возникшей у 4-х пациентов 2-й клинической группы заняло в среднем 1,5 суток. Лечение транзиторной гипертензии (до 29 мм. рт. ст.) в 3-й группе заняло 2 суток. Отек роговицы, наблюдавшийся в 3-й группе, был связан с количеством хирургических вмешательств, а так же с более высокими параметрами ультразвука при ФЭК. Отек сетчатки в 15,7% случаев во 2-й группе по сравнению с 7,1% в 3-й связан с выраженной сосудистой реакцией не столько на объем хирургического вмешательства, сколько на сам процесс удаления силиконового масла. Отсутствие клинически значимого фиброза задней капсулы во 2-й группе было связано с интраоперационным выполнением задней капслулотомии. В одинаковом проценте случаев во 2-й и 3-й группах произошел рецидив отслойки сетчатки. В 2-х случаях во 2-й группе рецидив был выявлен интраоперационно. Во 2-й и 3-й клинических группах наблюдалась сходная с 1-й группой динамика по максимальной , корригированной остроте зрения, однако течение послеоперационного периода оказалось тяжелее во 2-й и 3-й группах.

Таким образом, ФЭК на фоне тампонады витреальной полости СМ с последующим удалением СМ имеет больший процент интраоперационных осложнений (разрыв капсульного мешка и связанные с этим проблем при имплантации ИОЛ в 10,5% случаев) и послеоперационных осложнений по сравнению с одномоментной ФЭК и витрэктомией. ФЭК на авитреалыюм глазу более рискованна в плане интраоперационного повреждения капсулы хрусталика, имеет больший процент воспалительной реакции (17,8%) и других осложнений в послеоперационном периоде.

Выводы

1. У пациентов после хирургического лечения отслойки сетчатки выявлено прогрессирование помутнения хрусталика как на фоне силиконовой тампонады, так и после удаления силиконового масла. Установлена разнородность формирования помутнений, заключающаяся в преобладании заднекапсулярной локализации помутнений при исходно прозрачном хрусталике и в кортикальных

слоях - при исходно имевшихся ядерных помутнениях; на авитреальных глазах прогрессирование помутнений происходит за счет ядерных слоев. Определены основные прогностические неблагоприятные признаки прогрессирования катаракты после первичной витрэктомии с силиконовой тампонадой: наличие исходного снижения оптической прозрачности хрусталика, возраст, сроки силиконовой тампонады и выраженность пролиферативного процесса.

2. При имеющемся начальном помутнении хрусталика показана экстракция катаракты на этапе первичной витрэктомии. При исходно прозрачном хрусталике целесообразно придерживаться традиционной тактики: проведение микроинвазивной первичной витрэктомии с силиконовой тампонадой и отсроченной экстракцией катаракты на этапе удаления силикона.

3. При имеющихся помутнениях нативного хрусталика усовершенствованная техника микроинвазивной одномоментной операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ и 25-gauge бесшовной витрэктомией с силиконовой тампонадой является эффективным и безопасным методом хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатки, создающим оптимальные условия для проведения первичной витрэктомии, обеспечивающим достижение высоких анатомо-функциональных результатов при существенном сокращении сроков реабилитации, и исключающим необходимость повторных операций по поводу катаракты и связанных с ними стрессовых нагрузок для пациента. Показаниями к удалению хрусталика на этапе первичной витрэктомии с силиконовой тампонадой по поводу отслойки сетчатки являются: исходное начальное помутнение хрусталика, возраст пациентов старше 41 года, наличие ПВР С или ПВР anterior и планируемый срок силиконовой тампонады более 1 месяца.

4. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов одномоментной ФЭК с первичной витрэктомией, ФЭК на этапе

удаления СМ и ФЭК на авитреальном глазу показал, что по риску осложнений во время и после хирургического вмешательства, особенностям интра- и послеоперационного течения, технической простоте и безопасности наиболее оптимальной операцией у пациентов с отслойкой сетчатки является одномоментная микроинвазивная ФЭК с первичной микроинвазивной витрэктомией, обеспечивающая анатомическое прилегание сетчатки в 100% случаев и улучшение зрительных функций в 95% случаев.

Список публикаций и изобретений

1. Тахчиди Х.П., Горшков И.М., Якушев П.В. Особенности комбинированной операции факоэмульсификации катаракты и удаления силиконового масла из витреальной полости // Сборн. научн. статей по матер. VII междунар. научно-практ. конф. «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2007», М. 2007, - С. 244248.

2. Тахчиди Х.П., Горшков И.М., Якушев П.В. Комбинированная факоэмульсификация и 25g витрэктомия при лечении отслойки сетчатки, осложненной ПВР // Сборн. научн. статей по матер, научно-практ. конф. «Современные технологии лечения витреоретиналыюй патологии - 2008», М. 2008., - С. 45-47.

3. Тахчиди Х.П., Горшков И.М., Якушев П.В. Оценка динамики помутнения хрусталика после первичной витрэктомии с силиконовой тампонадой по поводу отслойки сетчатки // Офтальмохирургия - 2008. -№5.-С. 18-23.

4. Тахчиди Х.П., Горшков И.М., Якушев П.В. Динамика помутнения хрусталика после первичной витрэктомии по поводу отслойки сетчатки // Хирург - 2008. - №12. - С. 29-39.

Автобиография

Якушев Павел Владимирович в 2003 году окончил Московский Медико-стоматологический Университет (МГМСУ).

С 2003 г. по 2005 г. продолжил обучение в клинической ординатуре на кафедре глазных болезней Московского Государственного Медико-стоматологического Унив ерситета.

В 2005 - 2008 г. проходил обучение в очной аспирантуре на кафедре глазных болезней Московского Государственного Медико-стоматологического Университета. Научная работа выполнялась на клинической базе в отделе витреоретинальной хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Отпечатано в типографии AHO «Усия». 125581, г. Москва, ул.Фестивальная, д.22, корп.б

Зак.Ш1920 от 30.12.2008., тираж 100 экз.

В последнее время в офтальмологии наблюдается существенный технический прогресс, который создает хорошие условия для повышения эффективности лечения различных, в том числе и осложнённых форм отслойки сетчатки (ОС) [Machemer R., 1971; Fujii Е., 2002].

На современном эгапе, благодаря применению новых и усовершенствованных аппаратных методов диагностики, эндоскопического оборудования для витреоретинальпой хирургии, средств краткосрочной и пролонгированной тампонады витреальной полости отмечается не только динамика роста успешных анатомо-функциональных результатов, но и значительное ускорение процесса зрительной реабилитации и социальной адаптации пациентов [Макаров К.Н., 1980; Федоров С.Н., 1994; Глинчук Я.И., 1995; Тахчиди Х.П., 1995, 2006; Lean J.S., 1992].

Развитие технологий операций с использованием инструментов калибра 25-gauge за счет минимизации хирургической инвазии и возможности манипуляций па самых деликатных морфологических структурах [Fujii Е., 2002] значительно расширило условия для достижения хороших анатомических и клинико-функциональных результатов при лечении осложненных форм отслойки сетчатки, в том числе - ранее считавшихся неоперабельными или технически невыполнимыми [Тахчиди Х.П., 2007].

Однако, несмотря на качественный рост уровня хирургического оборудования, оптических систем и тампонирующих соединений, прогрессировапие помутнений хрусталика, ухудшающих условия мониторинга за состоянием сетчатки в послеоперационном периоде, остается общей проблемой для всех витреоретинальных вмешательств. Важность и актуальность данной проблемы отражена в публикациях многочисленных авторов, указывающих, что катаракта, после витрэктомии и тампонады витреальной полости СМ развивается в 20-100% случаев [Худяков А.Ю., 2002; Assi А., 2001; Kanski J., 1973;Peyman G.A., 1986].

Традиционный подход витреоретиналъного хирурга - сохранять хрусталик с помутнениями, существенно не ограничивающими визуализацию глазного дна и решать вопрос о его удалении в отсроченном периоде, то есть на фоне тампонады витреалыгой полости СМ [Тахчпди Х.П, Пантелеев Е.Н., Исаева И.Ш., 2006], одномоментно с завершением тампонады витреальной полости CM [Moisseiev J., 1992; Weinberger D., 1996; Boscia F., 2003; Oner H.E., 2003; Krepler K., 2005] или после удаления силиконового масла [Першин К.Б., 2007; McDermott М., 1997; Grusha Y.O., 1998; Lacalle V.D., 1998]. Вместе с тем, ряд авторов указывает па значительное снижение качества офтальмоскопии структур глазного дна при динамическом наблюдении за такими пациентами в случае прогрессирования помутнении в хрусталике и технические трудности при удалении хрусталика на фоне тампонады витреальной полости СМ или авитреальной полости, что может ухудшать результаты хирургического лечения отслойки сетчатки и может приводить к осложнениям, длительному послеоперационному реабилитационному периоду и ухудшению социальной адаптации пациента [Nichamin L.D., 1999;Oner Н., 2003; Ahfat F., 2003].

Существующая дискуссия относительно выбора той или иной тактики хирургии катаракты на различных этапах хирургического лечения отслойки сетчатки отражает многообразие учитываемых клинических и технических факторов, влияющих на успех и эффективность лечения [Yang et.al., 2006]. Вместе с тем в литературе содержится ограниченное количество работ, посвященных выработке доступных прогностических факторов развития или прогрессирования катаракты при хирургическом лечении отслойки сетчатки. Имеющиеся работы носят констатирующий характер без попытки обоснования значимости тех или иных прогностических признаков, оценки их достоверности, а также анализа факторов, влияющих на помутнение хрусталика и клинико-функциональный исход лечения, что, в совокупности, и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности эндовитреальных вмешательств при лечении пациентов с отслойкой сетчатки, сочетанной с катарактой.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику помутнения хрусталика и факторы, влияющие на развитие катаракты после первичной витрэктомпи с тампонадой витреальной полости СМ.

2. Определить индивидуальную тактику хирургического лечения при сочетании отслойки сетчатки с отсутствием помутнений в хрусталике и при катаракте.

3. Усовершенствовать технику одномоментной операции удаления катаракты с имплантацией ИОЛ и первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ, определить показания для ее проведения.

4. Провести анализ результатов экстракции катаракты при первичной витрэктомии, а также на следующих этапах лечения эндовитреальной патологии: при удалении СМ и на авитреальном глазу.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые на основании клинико-функциональпых и аппаратно-диагностичсских исследований у больных после хирургического лечения отслойки сетчатки систематизирован комплекс признаков помутнений хрусталика с учетом интенсивности цвета, локализации, распространенноеги помутнений и состояния задней капсулы и прослежена динамика развития и прогрессирования катаракты.

2. Впервые обобщены клинические признаки и проведен статистический анализ корреляционной связи локализации, развития и прогрессирования помутнений с этапами хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатки.

3. Определены и ранжированы по степени значимости основные прогностические неблагоприятные признаки катарактогенеза после первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ, основными из которых являются: возраст пациента, сроки тампонады витреальной полости СМ и выраженность ПВР. Доказано, что одномоментная факоэмульсификация с имплантацией эластичной ИОЛ с 25-^а1ще бесшовной витрэктомией с тампонадой витреальной полости СМ является оптимальным методом микропнвазивного хирургического лечения пациентов с ОС, сочетающейся с катарактой.

Определены показания к удалению хрусталика на этапе первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ по поводу ОС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана хирургическая методика одномоментной факоэмульсификации с имплантацией эластичной заднекамерной ИОЛ и 25-§аи§е бесшовной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ, обеспечивающая существенное сокращение интраоперационных осложнений, раннюю реабилитацию и стабильность анатомических и клинико-функцпональных показателей. Ее использование в клинической практике позволило получить высокие результаты: восстановление анатомических соотношений в заднем отрезке глаза в 100% случаев, улучшение зрения в 95% случаев.

Одномоментное удаление начальной катаракты на этапе первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ устраняет необходимость его проведения в отсроченном периоде, сокращает общее количество оперативных вмешательств, что является основным свидетельством практического решения проблемы реабилитации пациентов с ОС при частично утратившем прозрачность хрусталике. Разработанная система оценки прогресспровання помутнений хрусталика у пациентов после хирургического лечения отслойки сетчатки является простым и достоверным диагностическим методом прогнозирования катарактогенеза и адекватного выбора сроков экстракции катаракты. Предложенная тактика проведения микроинвазивной первичпой витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ при прозрачном хрусталике н его отсроченной экстракцией на этапе удаления СМ, а при имеющихся помутнениях натпвного хрусталика - одномоментная факоэмульсификация катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ и 25-gauge бесшовной витрэктомии с силиконовой тампонадой является оптимальной, обеспечивая улучшение зрения, соответственно, в 95% и 80% случаев.

5. Основным показанием к удалению хрусталика на этапе первичной витрэктомии с силиконовой тампонадой по поводу отслойки сетчатки является исходное начальное помутнение хрусталика, а также возраст пациентов старше 41 года, наличие ПВР С или ПВР anterior и планируемый срок силиконовой тампонады более 1 месяца

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выраженное прогрессирование имеющихся помутнений хрусталика или их первичное формирование происходит на любом этапе хирургического лечения пациентов с ОС и не зависит от наличия СМ или его отсутствия.

2. Одномоментная факоэмульсификация с имплантацией эластичной ИОЛ и микроинвазпвная витрэктомия (25-gauge) с тампонадой витреальной полос! п СМ является методом выбора хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатки и начальной катарактой, т.к. обеспечивает достижение высоких анатомо-функциональных результатов лечения при существенном сокращении сроков реабилитации, исключает необходимость в повторных вмешательствах по поводу катаракты и связанных с ними стрессовых нагрузок для пациента.

3. Показаниями к удалению хрусталика на этапе первггчной ВЭ с с тампонадой витреальной полости СМ по поводу отслойки сетчатки являются исходное начальное помутнение хрусталика, преимущественно заднскапсулярной локализации, возраст пациентов старше 41 года, наличие ПВР С или ПВР anterior при планируемом сроке силиконовой тампонады более 1 месяца.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные методики внедрены в практическую деятельность ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехпологии и его филиалов.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, 2 из них опубликованы в центральных печатных медицинских изданиях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы. Работа иллюстрирована клиническими примерами, содержит 19 рисунков, 42 таблицы. Список литературы содержит 45 источников отечественной и 178 источников иностранной литературы.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов после хирургического лечения отслойки сетчатки выявлено прогрессирование помутнения хрусталика как на фоне силиконовой тампонады, так и после удаления силиконового масла. Установлена разнородность формирования помутнений, заключающаяся в преобладании заднекапсулярной локализации помутнений при исходно прозрачном хрусталике и в кортикальных слоях - при исходно имевшихся ядерных помутнениях; на авитреальных глазах прогрессирование помутнений происходит за счет ядерных слоев. Определены основные прогностические неблагоприятные признаки прогрессирования катаракты после первичной витрэктомии с силиконовой тампонадой: наличие исходного снижения оптической прозрачности хрусталика, возраст, сроки силиконовой тампонады и выраженность пролиферативного процесса.

2. При имеющемся начальном помутнении хрусталика показана экстракция катаракты на этапе первичной витрэктомии. При исходно прозрачном хрусталике целесообразно придерживаться традиционной тактики: проведение микроипвазивной первичной витрэктомии с силиконовой тампонадой и отсроченной экстракцией катаракты на этапе удаления силикона.

3. При имеющихся помутнениях нативного хрусталика усовершенствованная техника микроинвазивиой одномоментной операции факоэмульсифшсации катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ и 25^аи§е бесшовной витрэктомией с силиконовой тампонадой является эффективным и безопасным методом хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатки, создающим оптимальные условия для проведения первичной витрэктомии, обеспечивающим достижение высоких анатомо-функциональных результатов при существенном сокращении сроков реабилитации, и исключающим необходимость повторных операций по поводу катаракты и связанных с ними стрессовых нагрузок для пациента. Показаниями к удалению хрусталика на этапе первичной витрэктомии с силиконовой тампонадой по поводу отслойки сетчатки являются: исходное начальное помутнение хрусталика, возраст пациентов старше 41 года, наличие ПВР С или ПВР anterior и планируемый срок силиконовой тампонады более 1 месяца.

4. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов одномоментной ФЭК с первичной витрэктомией, ФЭК на этапе удаления СМ и ФЭК на авитреальном глазу показал, что по риску осложнений во время и после хирургического вмешательства, особенностям интра- и послеоперационного течения, технической простоте и безопасности наиболее оптимальной операцией у пациентов с отслойкой сетчатки является одномоментная микроинвазивная ФЭК с первичной микроинвазивной витрэктомией, обеспечивающая анатомическое прилегание сетчатки в 100% случаев и улучшение зрительных функций в 95% случаев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработка новых безопасных методов лечения отслойки сетчатки, осложненных катарактой является на настоящий момент одной из приоритетных научно-практических задач. Современные технологии лечения отслойки сетчатки, представляющие собой щадящие микроинвазивные эпдовитреальные вмешательства с использованием самых современных инструментов калибра 25-^аи§е, позволяют достигать хороших анатомических и клинико-функциональных результатов при лечении тяжелых форм отслойки сетчатки, ранее считавшимися неоперабельными или технически невыполнимыми при использовании инструмента 25 калибра.

Однако, несмотря на прогрессивное развитие эндовитреальных технологий, прогрессировать катаракты, на глазах, перенесших витрэктомию с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, отмечается до 100% случаев.

Катаракта, развивающаяся после тампонады витреальной полости силиконовым маслом, ухудшает визуализацию структур глазного дна, тем самым снижая качество оценки состояния сетчатки глаза. В такой ситуации затруднительно прогнозировать исход удаления силиконового масла. Помутнение хрусталика прогрессирует после витрэктомип с силиконовой тампонадой, независимо от того удалено силиконовое масло или нет.

Ухудшение качества диагностики из-за развивающегося помутнения хрусталика сопровождается снижением максимальной корригированной остроты зрения, резко ограничивая функциональную способность оперированного глаза, ухудшая зрительную и социальную реабилитацию пациента. Удаление катаракты современным методом микроинвазивной факоэмульсификации на последующих этапах лечения отслойки сетчатки: на силиконовой тампонаде, одномоментно с удалением силиконового масла или на авитреальном глазу, в отсроченном периоде, сопряжено с рядом интраоперационных проблем, влекущих за собой послеоперационные осложнения, замедляющиих реабилитационный период.

Сохранение мутного хрусталика после удаления силиконового масла, требует в дальнейшем дополнительного хирургического вмешательства, технически нетривиального и отличающегося от удаления катаракты в неосложненных случаях высоким риском развития осложнений. Дополнительная стрессовая нагрузка для пациента, повышение экономических затрат на хирургическое лечение, увеличение риска развития осложнений с последующим хирургическим вмешательством приводит к ухудшению социальной адаптации и значительному замедлению зрительной реабилитации данных пациентов.

В связи с вышеизложенным, целью работы являлось выработка тактики хирургического лечения больных с отслойкой сетчатки при частично утратившем прозрачность хрусталике.

Работа состояла из оценки динамики помутнения хрусталика после витрэктомии с силиконовой тампонадой, определение корреляционной зависимости усиления помутнения хрусталика от ряда факторов и клинико-функциональных исследований.

В результате проведенных исследований динамики помутнения хрусталика, выявлено прогрессирование помутнения хрусталика после витрэктомии с силиконовой тампонадой, независимо от того удалено силиконовое масло или нет. Установлена разнородность формирования помутнений. При исходно прозрачном хрусталике преобладает заднекапсулярная локализация помутнений, исходно имевшихся преимущественно ядерных помутнениях - в кортикальных, на авитреальных глазах прогрессирование помутнений происходит за счет ядерных слоев.

Определено, что дальнейшее уплотнение ядра хрусталика и помутнение всех слоев происходит и после удаления силиконового масла, на авптреальном глазу, требуя в средние сроки до 12 месяцев после завершения силиконовой тампонады проведения факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ.

Проведено исследование динамики помутнения хрусталика в зависимости от ряда факторов: исходного состояния хрусталика, возраста пациентов, давности отслойки сетчатки, сроков силиконовой тампонады, сопутствующей отслойке сетчатки офтальмопатологии, осложнений первичной витрэктомип и выраженности пролиферативного процесса.

Было выявлено, что при наличии исходного начального помутнения хрусталика, происходит усиление выраженности катаракты, чем при исходно полностью прозрачном хрусталике. Корреляция усиления помутнения ядра и кортикальных слоев от исходного состояния - высокая. Это отражало большую зависимость усиления помутнения на фоне силиконовой тампонады от исходного состояния хрусталика.

У пациентов после хирургического лечения отслойки сетчатки выявлено прогрессирование помутнения хрусталика как на фоне силиконовой тампонады, так и после удалено силиконового масла. При этом установлена разнородность формирования помутнений, заключающаяся в преобладании заднекапсулярной локализации помутнений При исходно прозрачном хрусталике развитие помутненпя формировались преимущественно в задней капсуле. На авитреальных глазах прогрессирование помутнений происходило за счет ядерных слоев.

Выявлена высокая зависимость усиления помутнения хрусталика на фоне силиконовой тампонады в зависимости от возраста пациентов. Было определено, что с увеличением возраста, усиливается и помутнение хрусталика после проведения первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Наиболее выраженная отрицательная динамика помутнения ядра хрусталика определена в возрастной группе пациентов от 41 года до 60 лет и в группе пациентов старше 61 года. При этом, в возрастной группе до 20 лет ядро осталось прозрачным, а в группе 21-40 лет - отмечена незначительная отрицательная динамика, помутнение ядра хрусталика выявлено у пациентов, возраст которых приближался к 40 годам. Выраженность кортикальных и заднекапсулярных помутнений у пациентов моложе 40 лет оказалась более сильной, чем в «старших» группах, однако прямая зависимость помутнения этих слоев хрусталика не была выявлена ни от одного из рассматриваемых факторов.

Отмечена корреляция помутнения ядра хрусталика от сроков силиконовой тампонады. Так, значительная динамика помутнения отмечается при сроках силиконовой тампонады более 1 месяца. У 2 из 5 пациентов клинической группы со сроками силиконовой тампонады до 90 дней, отмечено усиление помутнения хрусталика через 0,5 мес. после силиконовой тампонады.

Выявлена корреляция при исследовании зависимости степени помутнения ядра хрусталика от выраженности пролиферативного процесса. При наличии сопутствующей ПВР С или ПВР anterior значительно увеличивается степень ядерного помутнения хрусталика в послеоперационном периоде. Прогрессирование помутнения хрусталика при наличии ПВР С и ПВР anterior вероятно связано с длительностью операции и расположением пролиферативного процесса в непосредственной близости со связочно-хрусталиковым аппаратом, соответственно с возможным повреждением его в результате тракции или поджатия при проведении периферической витрэктомии.

Проведенный нами частный корреляционный анализ не выявил специфически обусловленной достоверной зависимости прогрессирования катарактальных изменений от давности ОС, сопутствующей патологии, предшествующих операций и осложнений после витрэктомии.

Таким образом, установлена достоверная зависимость усиления помутнения хрусталика после первичной витрэктомии по поводу ОС от следующих факторов: исходное состояние хрусталика, возраст, сроки силиконовой тампонады и выраженность пролиферативного процесса.

В двух клинических группах, пациенты которых перенесли первичную витрэктомию с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом и завершение силиконовой тампонады наблюдается идентичная динамика прогрессии и характер помутнений хрусталика в зависимости от вышеуказанных факторов. В группе пациентов, которым факоэмульсификация катаракты проводилась в отсроченные после удаления силиконового масла сроки, на авитреальном глазу, было определено, что после завершения силиконовой тампонады, процесс помутнения хрусталика сохраняется, происходит дальнейшее уплотнение ядра хрусталика и помутнение всех слоев.

Исходя из выявленной прямой зависимости усиления помутнения хрусталика в послеоперационном периоде после витрэктомии с силиконовой тампонадой, становится целесообразной идея одномоментного удаления хрусталика с витрэктомией. Для определения показаний к одномоментной с первичной витрэктомией факоэмульсификации катаракты, были выявлены статистически достоверные признаки, ведущим из которых является исходное начальное помутнение хрусталика, а также - возраст пациентов старше 41 года, наличие ПВР С или ПВР anterior и планируемый срок силиконовой тампонады более 91 дня.

В целях повышения эффективности и безопасности операции удаления хрусталика, одномоментно с эндовитреальным вмешательством по поводу тяжелых форм отслойки сетчатки, была разработана техника малотравматичной операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией эластичной гидрофильной акриловой ИОЛ и бесшовной витрэктомии с использованием инструмента 25-gauge и тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Особенностью операции явились: установка портов для 25-gauge витрэктомии после этапа факоэмульсификации катаракты и имплантации ИОЛ для предотвращения предварительной разгерметизации витреальной полости и нестабильности положения иридохрусталиковой диафрагмы, использование щадящих параметров ультразвука vi ирригации/аспирации, имплантация интраокулярной линзы перед этапом витрэктомии в целях полноценного расправления капсульного мешка для профилактики его повреждения во время витрэктомии в передних отделах витреальной полости и обеспечения четкой визуализации, использование инструментов 25 калибра для проведения эндовитреальных манипуляций.

В условиях малых роговичных разрезов, хорошей их герметичности, имплантации ИОЛ перед витрэктомией стало возможным отказаться от заполнения передней камеры вискоэластиком, снижающим качество визуализации микроманипуляций в витреальной полости. Использование инструмента калибра 25-gauge позволило в полной мере обеспечить мобилизацию, адаптацию и фиксацию сетчатки в условиях щадящих параметров работы наконечника витреотома и ирригации витреальной полости. Проведение качественной склерокомпрессии нивелировало эффект двойного изображения, возникающего по краю оптики ИОЛ при выполнении эндовитреальных манипуляций на периферии сетчатки в области базиса стекловидного тела.

Факоэмульсификация катаракты на глазах с витреальной полостью, заполненной силиконовым маслом, оказалась технически более сложной, чем факоэмульсификация, одномоментная с витрэктомией. Изменения переднего отрезка глаза: иридохрусталиковые синехии, слабость или дефекты связочного аппарата хрусталика, миграция силиконового масла в переднюю камеру, более зрелая катаракта усиливали риск развития осложнений. Данные проблемы потребовали дополнительных манипуляций, таких как рассечение синехий, а в случае с ядерной катарактой - применение усиленных параметров ультразвука. Мелкая передняя камера, обусловленная давлением силиконового масла со стороны витреальной полости, грозила риском разрыва задней капсулы при выполнении манипуляций на переднем отрезке глаза.

В целях предотвращения разгерметизации витреальной полости, и как следствие, нестабильности объема передней камеры, установка порта с ирригационной канюлей 25-gauge, проводилась после завершения факоэмульсификации и имплантации ИОЛ. В случаях диагностированных в предоперационном периоде слабости или дефектов цииновых связок, определяющихся наличием силикона в передней камере, для профилактики осложнений при возможной значительной миграции силикона из витреальной полости при факоэмульсификации, установку ирригационной каиюли проводили перед выполнением роговичных разрезов, однако не включая ее. В случае значительной потери силиконового масла во время манипуляций в передней камере глаза, включалась ирригация, восполняя объем витреальной полости сбалансированным ирригационным раствором.

Так же, в случае диагностированных слабости или дефектов связочного аппарата хрусталика, проводилась имплантация внутрикапсульного кольца, обеспечивающего расправление и стабильность капсульного мешка. В целях профилактики развития фиброза задней капсулы, всем пациентам после завершения этапа удаления силиконового масла проводилось круговое рассечение задней капсулы диаметром до 4,5 мм при помощи витреотома. Для профилактики гипотонии в раннем послеоперационном периоде витрсальная полость тампонировалась газо-воздушной смесью.

Выполнение факоэмульсификации катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ па авигреальной полости оказалось самым трудным. Более выраженное уплотнение ядра хрусталика, потребовало применения больших параметров ультразвука. Синехии, узкий ригидный требовали дополнительных манипуляций в виде синехиотомии, наложения ирис-ретракторов. Нестабильная, очень глубокая передняя камера, возникшая в ряде случаев, снижала качество визуализации при выполнении этапов факоэмульсификации, требовала более вертикального положения инструмента, что приводило к деформации роговицы и повышало риск повреждения капсулы хрусталика и миграции вещества хрусталика в витреальную полость. Парадоксальное интенсивное уменьшение глубнны передней камеры, связанное с попаданием сбалансированного раствора через дефекты цинновых связок в витреальную полость и смещением иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, отягощало проведение факоэмульсификации. Уменьшение высоты бутылки со сбалансированным раствором, и как следствие, уменьшение давления в витреальной полости, восполнение передней камеры вискоэластиком и позиционирование ирригационных отверстий наконечника факоэмульсификатора над плоскостью радужки ослабляло вероятность развития подобной ситуации.

Таким образом, ранняя хирургия катаракты на этапе первичной витрэктомии при лечении отслойки сетчатки, при начальных изменениях в хрусталике, снижала риск интраоперационных осложнений.

Была произведена оценка и сравнение клинико-функциональных результатов одномоментной факоэмульсификации катаракты хирургическим лечением катаракты, одномоментным с удалением силиконового масла и с удалением катаракты. Все пациенты, после проведенной одномоментной микроннвазивной факоэмульсификации и бесшовной трансконъюнктивальной витрэктомии, отмечали отсутствие в послеоперационном периоде дискомфорта и чувства инородного тела. Во всех трех клинических группах наблюдалась сходная послеоперационная корригированная острота зрения, ограниченная преимущественно функциональным состоянием сетчатки, вследствие тяжести витреоретииальной патологии.

В 1-ой группе пациентов во всех случаях было достигнуто полное анатомическое прилегание сетчатки. Из осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде, в 7,8% отмечалась воспалительная экссудативная реакция в передней камере глаза, купированная в среднем за 6 суток. Транзиторная гипертензия, возникшая у 4,6% пациентов была купирована инсталляцией бета-блокаторов в течение 2 суток.

В отдаленном послеоперационном периоде, отмечались такие осложнения, как частичная эмульгация и миграция силиконового масла в переднюю камеру глаза у 3,1% пациентов, образование фиброза задней капсулы хрусталика в 3,1% случаев и образование эпиретинального фиброза, вызывающего тракции сетчатки 4,7% случаев. Осложнения купированы на этапе удаления силиконового масла.

Из осложнений, возникших у пациентов 2 и 3 клинических групп в раннем послеоперационном периоде, были диагностированы: воспалительная экссудативная реакция в передней камере, гипотония, отек роговицы и отек сетчатки. В 3 клинической группе у 2 пациентов наблюдалась транзиторная гипергензия, а в отдаленном периоде возник фиброз задней капсулы хрусталика у 3 пациентов.

Несмотря на меньшую продолжительность и объем хирургического вмешательства в 3 группе воспалительная реакция встречалась чаще и требовала более длительного (до 12 суток, против 6 суток во 2 группе) лечения. Связано это было с общим количеством хирургических вмешательств. Отек роговицы, наблюдавшийся в 3-й группе был связан с той же причиной, а так же более высокими параметрами ультразвука при ФЭК. Отек сетчатки в послеоперационном периоде возник в 15,7% случаев во второй группе по сравнению с 7,1% в 3-й. Купирование умеренной транзиторной гипотонии, возникшей у 4 пациентов 2 клинической группы заняло в среднем 1,5 суток, лечение транзиторной гипертензии (до 29 мм. рг. ст.) в 3 группе заняло в среднем 2 суток. Отсутствие клинически значимого фиброза задней капсулы во 2 группе, связано с интраоперационным выполнением задней капелулотомии, что из-за высокой технической сложности и риска развития интраоперационных осложнений не было выполнено у пациентов 3 группы.

В последующем у 3 пацентов 3 группы с была выполнена УЛв-лазерное рассечение задней капсулы. В одинаковом проценте случаев из-за прогрессировання ретинального фиброза во 2 и 3 группах произошел рецидив отслойки сетчатки, проведено устранение тракции сетчатки, выполнена эндолазеркоагуляция, введено силиконовое масло.

Таким образом, течение послеоперационного периода при выполнении факоэмульспфпкации катаракты, одномоментной с удалением силикона и на авитреальиом глазу, в отсроченном периоде после завершения силиконовой тампонады, оказалось тяжелее и неблагоприятнее, как в количестве и степени выраженности осложнений, так и в сроках их купирования, по сравнению с течением послеоперационного препода у пациентов, перенесших микроинвазивпую факоэмульсификацию, одномоментную с первичтной витрэктомией.

В условиях развития бесшовной малотравматичной хирургии катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ, а также бесшовной микроинвазивной витрэктомии 25С, переоценены возможности одномоментной хирургии катаракты и витреальной патологии. Низкая степень операционной травмы и достаточно точно прогнозируемый послеоперационный результат позволили одновременно проводить эти операции. Это дало существенное преимущество в обеспечении качественной интра- и послеоперационной визуализации структур глазного дна, дало возможность свободно манипулировать хирургическими инструментами в витреальной полости без риска повредить связочно-хрусталиковый аппарат глаза, а также устранило необходимость повторных операций по поводу катаракты и связанных с ними стрессовых нагрузок для пациента.

Таким образом, при лечении отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, осложненной катарактой целесообразно руководствоваться представленными рекомендациями.

123