Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-функциональное обоснование тактики лечения переломов назоэтмоидального комплекса у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой

На правах рукописи

СОКИРКО ЕЛЕНА ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ НАЗОЭТМОИДАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ТРАВМОЙ

14.01.14 — стоматология 14.01.18- нейрохирургия

28 НОЯ 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2013

005540954

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Научные руководители: Мадай Дмитрий Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Щербук Александр Юрьевич доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты: Черныш Владимир Федорович

доктор медицинских наук, профессор ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии

Берснев Валерий Павлович

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ

Российский научно-исследовательский

нейрохирургический институт им. профессора

А. Л. Поленова, руководитель отдела травмы

ЦНС и ПНС, их последствий и функциональной хирургии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ)

Защита диссертации состоится /д,У ^у^А013г. в часов на заседании

диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 в на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан ^ » ¡¿У(/у1^гЪ 13 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рост травматизма сопровождается резким увеличением числа пострадавших с изолированной, множественной и сочетанной черепно-лицевой травмой. При этом, страдают люди молодого и трудоспособного возраста, нередко наблюдаются тяжелые осложнения и летальные исходы [Лебедев В.В., 1996; Берснев В.П.,1998; Коновалов А.Н., 1998; Лихтерман Л.Б., 1999; Кондаков, 2001; Гуманенко Е.К., 2012; Самохвалов И.М., 2012].

Черепно-лицевая травма - повреждение черепа, головного мозга костей лицевого черепа, органа зрения и ЛОР органов и характеризуется появлением неврологических расстройств, нарушением зрительных функций, формированием косметических дефектов и высоким риском гнойных осложнений.

Комплексное решение проблем лечения и восстановления утраченных функций у пострадавших с черепно-лицевой травмой, достигаются при сотрудничестве нейрохирургов, отоларингологов, офтальмологов, реаниматологов, челюстно-лицевых хирургов, потому что назоэтмоидальные переломы - сложная проблема, требующая комплексного лечения.

Без своевременного и адекватного лечения у многих пострадавших появляются нарушения, тяжесть и последствия которых могут быть более сложной проблемой, чем сама травма. Кроме того, предложенная современная техника хирургического лечения позволяет пациентам с посттравматическими деформациями надеяться на их исправление. Несмотря на это, специализированная медицинская помощь до настоящего времени недостаточно организована и не всегда адекватна имеющимся повреждениям, что приводит в дальнейшем к формированию стойких дефектов и деформаций рассматриваемой зоны.

Сроки консервативного и оперативного лечения определены недостаточно четко и, как правило, посвящены отдельным аспектам черепно-лицевых повреждений.

Таким образом, проведенный анализ состояния указанной проблемы предопределяет следующую формулировку цели и задач данного научного исследования.

Степень разработанности темы исследования. Основанием для диссертации служат исследования по изучению числа пострадавших с сочетанными поражениями — травмами двух и более анатомических сегментов одним поражающим фактором [Еолчиян С.А. и др., 2003; 2000; Парфенов В. Е., Мадай Д.Ю., Самохвалов И.М., 2008; Мадай Д.Ю., 2009; ШЫуата Т. й а1., 1987; МапБоп Р.Ы., 1988; Сги»5 .1.8. й а!., 1989; 2ете Б. й а1.].

Проблема повреждений назоэтмоидального комплекса до недавнего времени освещалась главным образом в зарубежной литературе. Что же касается отечественных публикаций, то рассматриваемой патологии были посвящены единичные работы, большинство из которых - случаи из практики с описанием хирургического лечения проникающих краниоорбитальных ранений и повреждений. Цель исследования:

Клинически и функционально обосновать методику комплексного лечения повреждений назоэтмоидального комплекса у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой, направленную на улучшение медицинской и социальной реабилитации пострадавших.

Задачи исследования:

1. Определить основные виды сочетанных повреждений назоэтмоидального комплекса

2. Исследовать тяжесть клинических проявлений при травме черепа, головного мозга и лицевого черепа.

3. Изучить особенность и частоту возникновения ликвореи при повреждениях назоэтмоидального комплекса.

4. Изучить частоту развития и виды зрительных нарушений.

5. Разработать предложения по совершенствованию элементов хирургической тактики оперативного лечения и определить оптимальные сроки оперативного лечения.

Научная новизна результатов исследования:

1. Биометрически изучены клинико-неврологические проявления повреждений назоэт-моидального комплекса при тяжелой черепно-лицевой травме.

2. Проанализированы данные лабораторных, рентгенологических исследований пострадавших с травмой черепа, головного мозга и лицевого черепа.

3. Проанализированы клинико-неврологическая, рентгенологическая особенности со-четанных повреждений назоэтмоидального комплекса у пострадавших с черепно-лицевой травмой.

4. Определены оптимальные сроки, объем и последовательность терапевтических и хирургических мероприятий в зависимости от тяжести повреждений головного мозга.

Практическая значимость:

Проведенные исследования позволили улучшить диагностику, определить объем и сроки оперативного лечения повреждений назоэтмоидального комплекса в зависимости от тяжести и клинических проявлений черепно-лицевой травмы. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Полученные результаты статистического исследования структуры повреждения назоэтмоидального комплекса у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой по материалам отделения сочетанной черепно-лицевой травмы СПб ГБУЗ « Александровская больница» г. Санкт-Петербурга позволили определить наличие перелома основания черепа в области ПЧЯ в 100% случаев. В 48% случаев у пострадавших с черепно-лицевой травмой, сочетающейся с повреждением назоэтмоидального комплекса выявлена назоликворея.

2. В 72,7% случаев пострадавшие поступали без существенного расстройства сознания (15-10 баллов по шкале комы Глазго), что позволило нам провести реконструктивные операции в течении первых трех суток с момента поступления.

3. Разработанные диагностический алгоритм и стандарт хирургического лечения переломов назоэтмоидального комплекса у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой в зависимости от тяжести состояния оптимизирует оказание медицинской помощи при данном виде травмы.

Реализация и внедрение работы.

Предложенный диагностический алгоритм и стандарт лечения внедрены в практическую деятельность отделения сочетанной черепно-лицевой травмы СПб ГБУЗ «Александровская больница» г. Санкт-Петербурга. Работа используется в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами на Кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Санкт-Петербургского университета.

Апробация работы.

Материалы диссертации обсуждены на заседании Кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, нейрохирургии и неврологии СПбГУ; кафедры Военно-полевой хирургии ВМедА им С.М. Кирова; кафедры микробиологии, иммунологии и инфекционных болезней НовГУ им. Ярослава Мудрого (протокол № 3 от 31 октября 2013).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва 2012), на XII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург 2013), на Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь» (Санкт-Петербург 2013), на XVI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (Санкт-Петербург 2013).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 в центральных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора.

Автор лично проводила лечебный процесс пострадавших с переломами назоэтмоидального комплекса с момента поступления пострадавшего в стационар,

самостоятельно проводила оперативное лечение с участием нейрохирурга, осуществляла диспансерное наблюдение пострадавших после выписки из стационара. Лично выполняла работу с архивными данными, систематизировала материал диссертационного исследования. Лично участвовала в разработке и внедрении алгоритма диагностики и лечения пострадавших с переломами назоэтмоидального комплекса при тяжелой черепно-мозговой травме. Автор участвовала в составлении компьютерной базы данных, сборе и обработке медицинской информации, статистической обработке и выполняла анализа полученных результатов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 217 источников (116 отечественных и 101 зарубежного). Диссертация иллюстрирована 37 рисунками и 9 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследовании представлена группа из 150 пострадавших с переломом назоэтмоидального комплекса с тяжелой черепно-мозговой травмой, находившихся на лечении в отделении сочетанной черепно-лицевой травмы СПб ГБУЗ «Александровская больница» г. Санкт-Петербург за 6 лет (2006-2013 гг.).

Среди обследованных пострадавших было 38 женщин и 112 мужчин в возрасте от 18 до 75 лет. (Табл. 1).

Таблица 1

Распределение пострадавших с переломом назоэтмоидального комплекса по

возрасту и полу (п=150)

Возраст Пол 18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71и более лет

Мужчины 15 (10%) 36 (24%) 34(22,7%) 12 (8%) 9 (6%) 4 (2,7%) 2(1,3%)

Женщины 11 (7,3%) 8 (5,3%) 7 (4,7%) 5 (3,3%) 4 (2,7%) 2(1,3%) 1(0,7%)

ИТОГО 26(17,3%) 44(29,3%) 41(27,4%) 17(11,3) 13(8,7%) 6 (4,0%) 3 (2,05)

Из табл. 1 следует, что переломы назоэтмоидального комплекса встречались, в основном, у лиц молодого, трудоспособного возраста в возрасте до 50 лет (85,3%), что подчеркивает социальную значимость рассматриваемой проблемы. Пострадавшие (табл. 2) поступали в сроки от 1 часа до 15 суток после травмы. В течение первых 24 часов поступили 118 (78,7%), в течение 25-72 часов - 21 (14%), после 3-х суток - И (7,3%) пострадавших, соответствено.

Таблица 2

Распределение пострадавших по срокам поступления в стационар (п=150)

Всего пострадавших Время поступления

1 -е сутки 2-3 сутки 4-5 сутки 6-7 сутки более 7сут.

150 (100%) 118(78,7%) 21 (14%) 6 (4%) 1 (0,65%) 4 (2,65%)

Основными причинами повреждений назоэтмоидального комплекса у пострадавших с тяжелой ЧМТ были: насильственная действия в 70,6% (106 пострадавших), дорожно-

транспортные происшествия - 15,3% (23 пострадавших), производственная травма -11,3% (17 пострадавших), спортивная травма -2% (3 больных), неизвестные обстоятельства травмы в 0,6% (1 больной) случаев, соответственно (рис.1).

□ насильственная травма

а доро-ля^транспортным травматизм

□ производственная травма

□ спортивная травма

■ обстоятельства травмы неизвестны

Рис.1. Основные причины повреждений назоэтмоидального комплекса.

У мужчин преобладали бытовые повреждения назоэтмоидального комплекса в 83,2% случаев, тогда как у женщин данные повреждения чаще возникали в результате дорожно-транспортных происшествий - в 53,0% случаев.

Первичный клинический осмотр при поступлении пострадавших, дальнейшее консервативное лечение, хирургическое вмешательство проводились мультидисдиплинарной врачебной бригадой, включающей в себя нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, нейроофтальмолога, оториноларинголога, анестезиолога-реаниматолога, при необходимости специалистов других профилей (хирург, травматолог и др.). Клинический осмотр пострадавших проводился по предложенному диагностическому алгоритму (рис.2).

( Диагностический алгоритм

Рис.2. Диагностический алгоритм обследования пострадавших с повреждением назоэтмоидального комплекса

Основной задачей мультидисциплинарного осмотра было определение превалирующей патологии, объема и тяжести черепно-мозговой травмы, характера анатомо-функциональных и неврологических нарушений, объема повреждений костных структур, степени повреждения глазного яблока, его придаточного аппарата, зрительного нерва, придаточных пазух носа.

Для оценки общего состояния учитывали уровень сознания, витальные функции, осуществляли общий осмотр и исследование внутренних органов, (при выявлении патологии последних проводились специальные исследования с привлечением профильных специалистов).

Неврологический осмотр

Исследование неврологического статуса включало в себя оценку уровня сознания по шкале Глазго (ШКГ), предложенной G.Teasdale и В. Jennet (1974).

Таблица 3

Результаты исследования неврологического статуса (п=150)

Выраженность расстройств сознания Сумма баллов по шкале Глазго Количество больных %

Ясное сознание 15 баллов 23 15,3

Оглушение умеренное (I) 14-13 баллов 47 31,4

Оглушение глубокое (II) 12-11 баллов 39 26

Сопор 10-8 баллов 28 18,6

Кома умеренная (I) 7-6 баллов 12 8

Кома глубокая (II) 5^1 баллов 1 0,7

Кома запредельная (III) 3 баллов - -

Всего 150 100

Проводилась детализация общемозговых синдромов, учитывалось наличие и выраженность оболочечных симптомов, изучались функции черепных нервов и анализаторов, включая данные офтальмологического и отоневрологического обследования. Особое внимание обращалось на выявление признаков очаговой патологии головного мозга. У ряда пациентов (63(42%) больных) проводилось исследование ликвора. Объем и тяжесть ЧМТ определяли на основании данных КТ и неврологического статуса пострадавшего.

Биометрическое исследование позволило нам распределить пострадавших по тяжести УГМ (табл. 4).

Таблица 4

Распределение пострадавших по степени тяжести ЧМТ

УГМ л.ст. УГМ ср.ст. УГМт.ст

4 (2,7%) 123(82%) 23(15,3%)

На рис 3. представлено распределение больных по характеру повреждений. Преимущественно были поражены лобные доли. Очаги ушиба, эпидуральные и субдуральные гематомы выявлены у 49 (32,7%) пострадавших, при этом лобная локализация диагностирована у 39 пострадавших. Внутримозговые гематомы выявлены в 2 (1,3%) наблюдениях. Субарахноидальное кровоизлияние диагностировано у 63(42%) пострадавших, что подтверждено результатами спинномозговой пункции.

Рис. 3 Распределение пострадавших по характеру ЧМТ

Осмотр оториноларинголога позволял диагностировать назоликворею у пострадавших с переломом назоэтмоидального комплекса. Перелом назоэтмоидального комплекса, сопровождался переломом основания черепа в ПЧЯ - у 150 (100%) пострадавших

Истечение спинномозговой жидкости при переломах назоэтмоидального комплекса может быть постоянным у 26 (36,1%) пострадавших и периодическим - у 27 (37,5%) пострадавших. В 19 (26,4%) наблюдениях мы отмечали скрытую ликворею.

Осмотр челюстно-лицевого хирурга

Повреждения костей лицевого скелета выявлялись при общем осмотре и рентгенологическом исследовании. Обращали внимание на наличие ран, подкожных гематом, эмфиземы мягких тканей, симметричность и правильность расположения медиальных и латеральных углов глаза. При переломах назоэтмоидального комплекса с отрывом медиальной кантальной связки выявляли посттравматический телекантус - в 11 (7,4%) наблюдениях. Определяли положение и объем движений глазного яблока. При переломах со смещением костных отломков определяли симптом «ступеньки» и дефицита костной ткани.

У пострадавших с повреждением назоэтмоидального комплекса при клинико-рентгенологическом обследовании были выявлены следующие варианты сочетанных повреждений:

1 .Перелом назоэтмоидального комплекса в сочетании с переломом верхней челюсти был выявлен у 26 (17,3%) пострадавших

2.Перелом назоэтмоидального комплекса в сочетании с повреждением скулоорбитального комплекса наблюдали в 13(8,6%) случаях

3. Перелом назоэтмоидального комплекса в сочетании с переломом стенок лобной пазухи бал диагностирован у 29 (19,3%) пациентов

4. Множественные переломы лицевого скелета наблюдались у 82 (54,7%) пострадавших.

Офтальмологический осмотр

Основным видом смещения глазного яблока у пострадавших с повреждением назоэтмоидального комплекса был гипофтальм - у 32 (21,3%) пострадавших , энофтальм выявлен в 14 (9,3%) наблюдениях, сочетание гипо и энофтальма выявлено у 12 (8%) пациентов, экзофтальм у 5 (3,3%), у 1 (0,7%) пострадавшего диагностирован

гиперофтальм.

Нарушения движений глазного яблока у пострадавших с переломами назоэтмоидалыюго комплекса были выявлены в 77 (51,3%) наблюдениях.

Глазодвигательные нарушения у пострадавших с переломами костей назоэтмоидального комплекса в остром периоде тяжелой ЧМТ были обусловлены ущемлением в зоне перелома нижней прямой и медиальной прямой мышц глаза - у 23 (15,3%) пострадавших, сдавление ретробульбарной гематомой - у 6 (4%) пациентов, в 34 (22,7%) наблюдениях глазодвигательные нарушения возникли вследствие ущемления тканей смещенными костными отломками, у 16 (5,3%) пострадавших выявлены нарушения функции глазодвигательных нервов.

Рентгенологические методы обследования

Всем пострадавшим с переломом назоэтмоидального комплекса при поступлении проводили КТ черепа и головного мозга.

Анализ компьютерных томограмм включал в себя:

1) идентификацию видимых анатомических структур;

2) оценку располагающихся в норме в данном месте образований;

3) оценку характера костных повреждений

4) оценку состояния соседних с назоэтмоидальным комплексом областей.

Результаты этих исследований позволили выявить наличие повреждений костных

структур назоэтмоидального комплекса, степень смещения костных отломков, состояние орбиты, слизистой оболочки придаточных пазух носа, наличие гемосинуса, повреждение соседних анатомических образований, заинтересованность мозга, мозговых оболочек.

Всем пострадавшим со скрытой ликвореей проводилась КТ-цистернография.

Полученные в ходе исследования показатели вносили в базу данных, созданную в программе Microsoft Access. Статистическую обработку провели с применением программы Statistica for Windows версии 7.0. При этом применяли методику определения числовых характеристик переменных; сравнение двух независимых выборок и многофакторный корреляционный анализ. При статистической обработке полученных результатов использовали стандартизацию показателей, оценивали относительную интенсивность явлений и показатели динамических рядов, определяли достоверность результатов. Достоверным признавалось различие при критерии достоверности (t) не менее 2, что соответствует безошибочному прогнозу в 95,5% и вероятности ошибки не более 0,05.

Тактика лечения пострадавших с переломом назоэтмоидального комплекса в остром периоде ЧМТ

Характеристика клинического материала

У 100% пострадавших диагностирована открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ), перелом основания черепа в ПЧЯ. Легкая черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга легкой степени тяжести) была диагностирована у 4 (2,7%) пострадавших. Пострадавшие с ушибом головного мозга средней и тяжелой степени, с компрессией головного мозга гематомами, многооскольчатыми переломами костей черепа составили группу из 146 (97,3%) пострадавших. При поступлении в стационар, сознание у 13 (8,7%) пострадавших было на уровне - кома (на уровне 7 -5 баллов по ШКГ), 67 больных (44,7%) находились в глубоком оглушении или сопоре (от 10 до 8 баллов по ШКГ), 70 человек (46,6%) находились в ясном сознании или умеренном оглушении (14 -1 3 баллов ШКГ).

Назоликворея при поступлении была выявлена у 72 (48%) пострадавших. В первые 14 суток ликворея прекратилась у 70 человек (97,2%), в том числе у 68 (94,4%) после проведенного оперативного лечения.

У 82 (54,7%) пострадавших перелом костей назоэтмоидального комплекса сочетался с множественными переломами костей лицевого скелета. У 29 (19,3%) человек имелось его сочетание с переломом стенок лобной пазухи, в 26 ( 17.3%) наблюдениях - с переломом верхней челюсти, а в 13 случаях (8,6%) отмечалось сочетание его повреждений с

переломом скулоорбитального комплекса. Посттравматический телекантус, был выявлен у 11 (7,4%) больных, у троих пострадавших (2% наблюдений) посттравматический телекантус сформировался, за счет отрыва медиальной кантальной связки, а у 8 (5,35%) пострадавших телекантус был связан со смещением костного фрагмента к которому крепится медиальная кантальная связка.

Основными офтальмологическими проявлениями при переломах назоэтмоидального комплекса были: дистопия глазного яблока в 42,7 % (64 пострадавших), глазодвигательные нарушения выявлены у 88 (58,7%) больных, диплопия отмечалась в 51,3 % (77 человек) наблюдений.

Распределение пострадавших с переломом назоэтмоидального комплекса по тяжести общего состояния

Тяжесть повреждений лицевого скелета варьировала от простых переломов без смещения костных отломков до сложных многооскольчатых переломов со значительным смещением и выраженным кровотечением. Тяжесть черепно-мозговых повреждений определяла тяжесть общего состояния пострадавших.

Все пострадавшие в зависимости от тяжести состояния нами разделены на четыре группы.

В первую группу вошли 13 (8,7%) пострадавшие с переломами назоэтмоидального комплекса и крайне тяжелой черепно-мозговой травмой. При поступлении в стационар, состояние пострадавших расценивалось, как тяжелое, уровень сознания по ШКГ - кома 1,2. Всем пострадавшим проводилась искусственная вентиляция легких, вследствие неадекватного дыхания и массивной аспирации крови в трахеобронхиальное дерево. Показатели гемоглобина были ниже 100 г/л. У пострадавших отмечалось продолжающееся кровотечение и ликворея, выраженная подвижность костей средней зоны лицевого черепа. Сдавление мозга гематомами, очагами ушиба, костными отломками костей диагностировано у 7 (4,7%) пострадавших.

Вторую группу составили 67 (44,7%) пострадавших, поступивших в стационар в тяжелом состоянии, с изменением уровня сознания до оглушения или сопора. Дыхание у всех пострадавших было самостоятельное, гемодинамика стабильная, гемоглобин выше 100 г/л. Признаки компрессии головного мозга обнаружены у 17 (11,3%) больных. У всех пострадавших было выявлено продолжающееся кровотечение и определялась значительная подвижность костных отломков.

Общее состояние третей группы пострадавших - 58 (38,7%) человек, расценивалось как тяжелое. Пострадавшие находились в ясном сознании или умеренном оглушении. Все пострадавшие были гемодинамические стабильны, без дыхательных нарушений, с нормальным уровнем гемоглобина. Кровотечение отсутствовало или было умеренным. Отмечалась значительная подвижность отломков костей средней зоны.

Все пострадавшие четвертой группы - 12 (8%) человек, поступили в стационар в состоянии средней тяжести, в ясном сознании, без гемодинамических и дыхательных нарушений, с умеренной подвижностью отломков.

Объем оказания специализированной помощи пострадавшим с переломом назоэтмоидального комплекса в зависимости от тяжести состояния

При повреждении назоэтмоидального комплекса в остром периоде ЧМТ, тактика лечения переломов костей лицевого черепа во многом зависит от тяжести повреждения головного мозга, от общего состояния пострадавшего, оснащенности медицинского учреждения и квалификации хирурга.

Показанием к неотложному оперативному вмешательству является:

-компрессия головного мозга;

-массивные повреждения мягких тканей и костных структур лица, сопровождающиеся кровотечением.

Показанием к срочному оперативному лечению являются:

- повреждение костных структур верхней, средней и нижней зон лица с выраженной подвижностью отломков;

- повреждение стенок лобной пазухи с выраженной ликвореей, обусловленной повреждением лобной пазухи, решетчатой кости.

В остальных случаях показания к оперативному лечению определяются индивидуально и осуществляется в пределах до 14 дней после травмы.

Этапы оказания помощи первой группе пострадавших

В первые сутки после травмы лечебные мероприятия были направлены на стабилизацию общего состояния. Объем оперативного вмешательства - минимален по жизненным показаниям. На первом этапе запрограммированного многоэтапного хирургического лечения нейрохирург при наличии компрессии головного мозга производил декомпрессию - у 7 (4,7%) пострадавших (удаление вдавленных отломков кости, гематом), без реконструкции костных структур. У 6 (4%) пострадавших при отсутствии показаний к оперативному лечению в условиях отделения реанимации выполнялись противошоковые мероприятия, направленные на стабилизацию общего состояния до уровня компенсации. И в том и в другом случае производили первичную хирургическую обработку ран лица и волосистой части головы, остановку носового кровотечения, назоликвореи. У 3 (2%) пострадавших стабилизация перелома средней зоны лица производилась с помощью малоинвазивного внеочагового остеосинтеза переломов костей средней зоны лица. По возможности все костные фрагменты сохранялись, фиксировались в правильном положении.

На втором этапе запрограммированного хирургического лечения, после стабилизации состояния, регресса неврологической патологии, были выполнены реконструктивные операции в полном объеме, в сроки до 14дней.

Этапы оказания помощи второй группе пострадавших_

67 (44,7%) пострадавших второй группы поступили в стационар в тяжелом состоянии, без гемодинамических и дыхательных нарушений, без массивной кровопотери. Учитывая стабильное состояние поступивших пострадавших одномоментно с нейрохирургическим этапом (удаление внутричерепного объемного процесса, пластики ТМО), проводилось устранение сложных переломов костей мозгового и лицевого черепа. В ходе операции выполняли открытое вправление переломов костей лицевого скелета с их жесткой внутренней фиксацией титановыми мини - и микропластинами, для воссоздания правильной анатомической формы (рис.4).

Выполнение интракраниального вмешательства, по нашему мнению, не является противопоказанием для проведения оперативного лечения переломов костей лицевого скелета. По нашему мнению, ранняя репозиция и жесткая фиксация переломов, является необходимым условием для достижения оптимальных функциональных и косметических результатов, профилактики тяжелых постгравматических осложнений и деформаций, приводящих к инвалидизации пострадавшего, снижению качества жизни и социальной дезадаптации.

Этапы оказания помощи третей и четвертой группам пострадавших.

У 58 (38,7%) пострадавших третьей группы общее состояние расценивалось как тяжелое. В ясном сознании находились 11 (7,3%) больных, умеренное оглушение выявлено у 47 (31,4%) пострадавших. Все пострадавшие имели стабильные гемодинамические и дыхательные показатели. При поступлении у 27 (18%) пострадавших отмечалось кровотечение из мягких тканей. Носовое кровотечение выявлено у 14 (9,3%) больных, в 32 (21,35%) случаях была выявлена назоликворея. Отмечалась значительная подвижность отломков костей средней зоны.

Общее состояние 12 (8%) больных четвертой группы при поступлении в стационар оценивалось как средней тяжести, сознание - ясное, без гемодинамических и дыхательных нарушений. У 4 (2,6%) пострадавших отмечалась умеренная подвижность отломков, и незначительное кровотечение из ран мягких тканей лица, у 2 (1,33%) больных выявили назоликворею.

Рис. 4 Объем хирургического вмешательства

Хирургическое лечение переломов назоэтмоидального комплекса у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Лечение переломов назоэтмоидального комплекса в каждом конкретном клиническом случае, будет иметь определенные отличия, обусловленные видом повреждения, сочетанием его с повреждением окружающих анатомических образований. Принципиально, как при любом переломе, должно быть произведено его вправление и жесткое закрепление в правильном положении, на время необходимое для наступления консолидации.

Переломы назоэтмоидального комплекса - это оскольчатые переломы. Заживление костной раны происходит посредством образования новой костной ткани. Образование новой костной ткани, в первую очередь определяется тем, насколько правильно и плотно сопоставлены костные фрагменты. Для более точного сопоставления костных отломков необходима открытая репозиция с последующей жесткой внутренней фиксацией.

По возможности все костные фрагменты должны быть сохранены и жестко зафиксированы в правильном положении. Удаление костных фрагментов приводит к образованию дефектов и развитию деформаций.

Хирургические доступы

Целью хирургического лечения переломов назоэтмоидального комплекса является:

• раннее восстановление правильных анатомических взаимоотношений и стабилизация костных структур по лобно-назоэтмоидальному контрфосу;

• остановка ликвореи, обеспечение функции лобной пазухи,

• правильное положения медиальной кантальной связки,

• репозиция и остеосинтез других переломов лицевого черепа, если необходимо,

ориентируя пропорции лица на восстановленный центральный отдел.

В зависимости от характера перелома, повреждения окружающих костных структур и мягких тканей нами использовались несколько вриантов хирургических доступов к месту перелома.

Хирургический доступ через поврежденные мягкие ткаии

Если раны, полученные в момент травмы, локализованы рядом с местом повреждения назоэтмоидального комплекса, они использовались нами для доступа к костным фрагментам у 4 (2%) пострадавших.

Разрез «Линч»

По классическому протоколу, чтобы максимально обнажить зону повреждения, проводили вертикальный разрез кожи и надкостницы от медиального края надбровной дуги по боковой поверхности носа до области медиальной кантальной связки у 5 (3,3%) пострадавших.

Бикоронарный доступ

Он имеет косметическое преимущество, так как маскируется за линией роста волос. Разрез выполняли поднадкостнично до орбитального края. Данный доступ использовали у 142 (94,7%) пострадавших.

Хирургическое лечение переломов назоэтмоидального комплекса

Хирургическое лечение переломов назоэтмоидального комплекса 1 типа по В.Ь. Магкон>1Гъ, Я/У. Л/а/коп.

После получения адекватного доступа, проводили идентификацию медиальной кантальной связки, которая обычно прикреплена к костному сегменту, который полностью отделен от кости. Выделение этого сегмента и репозиция его в правильное положение является ключевым моментом для восстановления косметических взаимоотношений.

У 91 (60,7%) пострадавшего, когда сегмент перелома включал лобный отросток верхней челюсти и нижнеглазничный край, проводили остеосинтез титановыми минипластинами на и винтах. Если соединяемые костные фрагменты были представлены осколками слезной кости, они были фиксированы проволочным швом.

У 7 (4,7%) пациентов с оторванной медиальной кантальной связкой от кости выполнялось ее прикрепление к слезному гребешку. Высверливали небольшое отверстие сверху и кзади от лакримального гребня, затем проволоку проводили через толстую часть медиальной кантальной связки и фиксировали петлей через просверленное отверстие выше лакримального гребня.

Хирургическое лечение переломов назоэтмоидального комплекса 2 типа по Магкоюиг., ЯЛ1. Мапьоп.

Хирургический доступ проводят, как и при переломе 1 типа. Дополнительно обнажается контрлатеральная медиальная стенка глазницы, которая требует фиксации. Поднадкостнично выделяется медиальная кантальная связка и изолированный фрагмент кости. Оскольчатый характер данного вида перелома усложняет процесс выделения всей площади повреждения и медиальной кантальной связки, что требует постепенной отслойки и подъема надкостницы.

Особенностью восстановления анатомических структур при переломах 2 типа является трудность при нахождении точек для жесткой фиксации медиальной кантальной связки и костных фрагментов. По нашему мнению, трансназальный шов обеспечивает надежную фиксацию. Данный шов использовался нами у 36 (24%) пострадавших. Проведение фиксации поврежденных структур назоэтмоидального комплекса осуществлялось с использованием тонкой стальной проволоки, проведенной через просверленные отверстия через костный сегмент, прикрепленный к медиальной кантальной связке. При необходимости, в дополнение к трансназальной стабилизации используются минипластины и винты для фиксации костного фрагмента с медиальной кантальной связкой к стабильным участкам кости. Другие костные фрагменты, не прикрепленные к связке, при адекватных их размерах жестко фиксируются к стабильной кости проволочным швом или пластиной.

Хирургическое лечение переломов назоэтмоидального комплекса 3 типа по МагкопИт,, Р.Р\Г. Матоп.

Это наиболее тяжелое двустороннее повреждение назоэтмоидального комплекса связано со значительным смещением отломков и имеет многооскольчатый характер. В

большом проценте случаев представлено сочетанное повреждение ТМО, черепа, интраорбитального содержимого.

После выполнения тщательного доступа к обеим медиальным стенкам, выполняется двусторонняя межкантальная фиксация. Мы производили трансназальную кантопексию у 16 (10,7%) пострадавших

Как и с другими типами перелома назоэтмоидального комплекса, восстановление стабильности сегментов перелома к стабильным структурам проводили минипластинами на винтах или проволочным швом.

Хирургическое лечение множественных повреждении у пострадавших с переломом назоэтмоидального комплекса

По нашим данным, на долю переломов назоэтмоидального комплекса приходится 16,2% от числа всех пострадавших с тяжелыми повреждениями костей и мягких тканей головы. В подавляющем большинстве переломы назоэтмоидального комплекса сочетались с множественными повреждениями костей средней зоны лицевого скелета - 54,7% (82 пострадавших). Переломы назоэтмоидального комплекса в сочетании с переломами стенок лобной пазухи нами выявлены у 29 пострадавших (19,3%). Сочетание переломов верхней челюсти с повреждением назоэтмоидального комплекса составило 17,3% (26 пострадавших). Переломы скулоорбитального комплекса, в нашем исследовании, мы наблюдали у 13 (8,6%) пострадавших.

Хирургическое лечение повреждений стенок лобной пазухи

Бикоронарный доступ дает хороший обзор всей лобной пазухи, зоны назоэтмоидального комплекса, а также орбитальной и интракраниальной областей, и является при этом наиболее косметичным.

После обнажения места повреждения, проводилась его ревизия. У 12 (8%) пострадавших были выявлены вдавленные переломы без нарушения проходимости лобноносового канала, которые были репонированы и фиксированы с использованием титановых микропластин, сеток и винтов. Повреждение носолобного канала при переломе стенок лобной пазухи нами было выявлено у 19 (12,6%) пострадавших. В таких случаях, репозицию передней стенки лобной пазухи необходимо сочетать с восстановлением функции носолобного канала. У 11 (7,33%) пострадавших функция носолобного канала была восстановлена путем наложения лобноносового соустья с использованием силиконовых катетеров, через которые осуществлялся дренаж. Краниализация лобной пазухи была проедена 8 (5,33%)пострадавшим.

Переломы задней стенки лобной пазухи в нашем исследовании встречались у 27 (18%) пострадавших. Перелом задней стенки лобной пазухи сочетался с повреждением ТМО, вещества мозга у 16 (10,6%) пострадавших. В этих случаях производили краниотомию. После вмешательства нейрохирурга, необходимого для устранения повреждений ТМО, удаления внутричерепных повреждений, задняя стенка удалялась. Вся слизистая оболочка и внутренний кортикальный слой передней стенки, дна пазухи и лобно-носового канала удалялись. Следующим этапом лобноносовой канал и пазуха тампонировались у 6(4%) пострадавших мышечным лоскутом, у 7 (4,6%) больных жировой клетчаткой и в трех случаях надкостничным лоскутом в сочетании с перегородочным хрящем или костным аутотрансплантатом. Последним этапом операции была реконструкция передней стенки пазухи титановой сеткой, микропластинами на винтах.

Хирургическое лечение переломов скулоорбитального комплекса

Для визуализации места перелома мы использовали дополнительные разрезы: субторзальный, трансконьюктивальный доступы. Для доступа к лобноскуловому шву, наружному краю и стенке глазницы, наружным отделам крыши орбиты использовали наружноглазничный доступ. После обнажения зоны перелома, выполнялась его репозиция с жесткой фиксацией титановыми конструкциями. В дальнейшем производилась ревизия дна орбиты и при наличии дефекта, выполнялась его реконструкция с использованием политетрафторэтиленовой мембраны.

Хирургическое лечение переломов верхней челюсти

Хирургическое лечение переломов верхней челюсти проводилось с целью закрепления отломков верхней челюсти между собой к стабильным ее участкам с использованием микропластин и винтов, а также для восстановления «привычного» прикуса.

Послеоперационный период.

В послеоперационном периоде от 5 до 10 дней проводилась адекватная антибактериальная терапия. В обязательном порядке проводились ежедневные перевязки. Швы снимали на 7-12-е сутки. Осуществлялось динамическое наблюдение через 4 недели, 8 недель, 6 месяцев и 1 год после оперативного лечения.

Осложнения

У 18 (12%) из 150 пострадавших с переломом назоэтмоидального комплекса, лечившихся в условиях отделения сочетанной черепно-лицевой травмы СПб ГБУЗ «Александровская больница» наблюдались различные осложнения.

Повреждение слезного мешка было выявлено у 12 (8%) пострадавших. У 2 (1,33%) из них повреждение слезного мешка носило ятрогенный характер, вследствие технических погрешностей при проведении проволочного шва. Всем пострадавшим в дальнейшем была выполнена дакриоцистотомия. По нашему мнению повреждений слезной системы можно избежать постановкой стента в слезную точку и проток в момент операции.

Послеоперационную ликворею мы наблюдали у 2 (1,33%) пострадавших.

Результаты лечения пострадавших с переломом назоэтмоидального комплекса в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

Результаты лечения 150 пострадавших с переломом назоэтмоидального комплекса, в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой, лечившихся в отделении сочетанной черепно-лицевой травмы СПб ГБУЗ «Александровская больница» представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Результаты оперативного лечения пострадавших с переломами _назоэтмоидального комплекса_

Группы пострадавших Исходы оперативного лечения

Полное восстановление косметической функции Частичное восстановление косметической функции Гнойно-воспалительные осложнения

1ф.-п- 13 8(61,5%) 4 (30,8%) 1 (7,7%)

II гр. - п=67 59 (88%) 7(10,5%) 1 (1,5%)

IIIrp.-n=58 54(93,1%) 4(6,9%) -

IV гр. -п = 12 11 (91,7%) 1 (8,3%) -

Представленные результаты реконструктивного хирургического лечения переломов назоэтмоидального комплекса у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой подтверждают эффективность предложенного нами алгоритма диагностики и лечения в зависимости от тяжести состояния и объема черепно-мозгового повреждений. Для каждой группы пострадавших сформулирован дифференцированный подход к срокам, объему и характеру оперативного лечения, позволяющих наиболее полно и в максимально короткие сроки оказывать специализированную помощь. Эффективность лечения пострадавших с переломами назоэтмоидального комплекса по предложенному протоколу представлена в табл. 6.

Представленные данные свидетельствуют о необходимости оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми черепно-лицевыми повреждениями в условиях специализированного отделения при непременном участии специалистов различного профиля. Диагностика и лечение повреждений назоэтмоидального комплекса должны проводиться в соответствии с предложенным алгоритмом, использование которого, в свою очередь, ведет к достижению максимальных функционального и косметического эффектов в оптимальные сроки.

Таблица 6.

Результаты хирургического лечения пострадавших_

Клинические проявления до операции после операции

N % N %

Зрительные нарушения: диплопия 77 51,3 2 1,3

Смещение глазного яблока 64 42,7 5 3,3

Глазодвигательные нарушения 88 58,7 1 0,7

Необходимость повторной операции 6 4

Назальная ликворея 72 48 2 1,3

Косметический дефект 150 100 4 2,7

Повреждение слезных путей 10 6,7 2 1,3

Гнойно-воспалительные осложнения 1 0,7

ВЫВОДЫ

1.У всех пострадавших с переломами назоэтмоидального комплекса в 100% случаев определялась черепно-мозговая травма, перелом основания черепа в передней черепной ямке.

2.По степени тяжести, преобладали тяжелая и среднетяжелая черепно-мозговая травма. Пострадавшие с ушибом головного мозга средней и тяжелой степени, с компрессией головного мозга гематомами, осколками костей черепа составили группу из 146 (97,3%) пострадавших. При поступлении в стационар, в стабильном состоянии и уровне сознания по шкале комы Глазго от 10 до 15 баллов находились 109 человек (72,7%), что позволило выполнить реконструктивные операции в полном объеме в максимально короткие сроки.

3. Назоликворея при поступлении была выявлена у 72 (48%) пострадавших. В первые 14 суток ликворея прекратилась у 70 человек (97,2%), в том числе у 68 (94,4%) после проведенного оперативного лечения. Перелом костей назоэтмоидального комплекса в большинстве наших наблюдений - у 82 (54,7%) пострадавших, сочетался с множественными переломами костей лицевого скелета. У 29 (19,3%) человек имелось его сочетание с переломом стенок лобной пазухи, в 26 (17.3%) наблюдениях с переломом верхней челюсти, в 13 случаях (8,6%) отмечалось сочетание с переломом скулоорбитального комплекса.

4.0сновными офтальмологическими проявлениями при переломах назоэтмоидального комплекса были: дистопия глазного яблока выявлена у 64 (42,7 %) пострадавших, глазодвигательные нарушения - у 77 (51,3%) больных, диплопия отмечалась у 88 (58,7 %) больных. Посттравматический телекантус был выявлен в 11 (7,4%) больных, у троих больных сформировался посттравматический телекантус за счет отрыва медиальной кантальной связки, а у 8 человек посттравматический телекантус был связан со смещением костного фрагмента, к которому крепится медиальная кантальная связка.

5. Наиболее благоприятным периодом для проведения реконструктивных оперативных вмешательств у пострадавших с тяжелой ЧМТ и переломами назоэтмоидального комплекса являются 1 -3 сутки после перенесенной травмы.

Предложенные диагностический алгоритм и протокол лечения пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой и повреждениями назоэтмоидального комплекса с учетом тяжести общего состояния позволяют оптимизировать оказание специализированной медицинской помощи больным и пострадавшим.

Предложенные методы оперативного лечения позволяют улучшить функциональный и косметический результат, а также снизить риск возникновения осложнений максимально сохранить собственные костные отломки для реконструктивных целей.

Адекватная обработка и санация лобной пазухи, восстановление функции

носолобного канала является неотъемлемой частью реконструктивного вмешательства при данном виде патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой и переломами назоэтмоидального комплекса целесообразно применять разработанный нами диагностический алгоритм, который учитывает многообразие клинико-неврологических проявлений, анатомо-функциональных изменений, сочетанный характер данного вида травмы, а также тяжесть общего состояния.

2. Ключевым моментом при проведении хирургического лечения переломов назоэтмоидального комплекса является выполнение трансназальной кантопексии. Эта манипуляция позволяют сохранить интеркантальное расстояние и устраняют посттравматический телекантус.

3. Для фиксации костных отломков и медиальной кантальной связки целесообразно применять проволочный шов, крупные костные отломки рационально фиксировать микропластинами на винтах.

4. При проведении реконструктивных операций по поводу повреждения назоэтмоидального комплекса у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой необходимо проводить санацию лобной пазухи, восстановление функции носолобного канала.

5. При повреждении назоэтмоидального комплекса в остром периоде черепно-мозговой травмы ЧМТ для выбора тактики лечения и определения сроков и объема оперативного вмешательства необходимо учитывать тяжесть черепно-мозгового поврежденя, общего состояния пострадавшего, оснащенность медицинского учреждения и квалификацию хирурга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Данилевич М.О. Мультидисциплинарный подход к лечению тяжелых черепно-лицевых повреждений / М.О. Данилевич, И.В. Яковенко, A.C. Киселев., Е.Л. Сокирко // Материалы II Национального конгресса «Пластическа хирургия» - г. Москва, 2012. - С. 19.

2. Данилевич М.О. Применение эндоскопической техникив реконструктивном лечении переломов стенок лобной пазухи / М.О. Данилевич, И.В. Яковенко., A.C. Киселев, Е.Л. Сокирко // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова.- 2013, Том 5 - С. 23.

3. Сокирко Е.Л. Проблемы диагностики и лечения повреждений стенок глазницы / Е.Л. Сокирко, К.А. Абсава, Г.М. Колчанов // Материалы XVI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей « Фундоментальная наука и клиническая медицина-человек и его здоровье» - г. Санкт-Петербург, 2013. - С. 376.

4. Мадай Д.Ю. Современные технологии оказания специализированной хирургической помощи и реабилитации пострадавших, раненых и пораженных с травмами средней зоны лица в экстремальных условиях / Д.Ю. Мадай, О.Н. Эргашев, А.Н. Яцун, Ю.О. Попова, К.А. Абсава, Е.Л. Сокирко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Скорая Медицинская помощь». - Санкт-Петербург, 2013.- С. 157.

5. Мадай Д.Ю. Проблемы оказания специализированной помощи пострадавшим с черепно-лицевой травмой / Д.Ю. Мадай, А. Ю. Щербук., К.А. Абсава, Е.Л. Сокирк, М.О. Данилевич // Институт Стоматологии.- 2013-JV» 4(61). - С. 6-7.

6. Мадай Д.Ю. Стратегия оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с черепно-лицевой травмой в травмоцеитре первого уровня / Д.Ю. Мадай., А.Ю. Щербук, К.А. Абсава., Е.Л. Сокирко, М.О Данилевич, О.Д.Мадай / Врач аспирант. - 2013-JV» 6.1 (61). - С. 126 - 132.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

ЧМТ - черепно-мозговая травма КТ - компьютерная томография ТМО - твердая мозговая оболочка ПЧЯ - передняя черепная ямка УГМ - ушиб головного мозга ШКГ - шкала комы Глазго

Сокирко Е.Л. Клинико-функциональное обоснование тактики лечения переломов назоэтмоидального комплекса у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой // Автореф. дисс. ...канд. мед. наук: 14.01.14, 14.01.18. - СПб., 2013. - 16 с.

Подписано в печать 20.11.13 Формат 60х84'/і6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ 23/11 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)