Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сочетанная черепно-лицевая травма
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Сочетанная черепно-лицевая травма
на правах рукописи УДК 617.51/.52-001.5-07
Шалумов Арнольд-Суруиль Зироевич
Сочетанная черепно-лицевая травма: клиника, диагностика, лечение.
14.01.14 - стоматология 14.01.18- нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
1 4 окт 2015
005563331
Москва-2015
005563331
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова, ГБУЗ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы Научные консультанты:
Робустова Татьяна Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической стоматологии №3 Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Премии Правительства РФ.
Крылов Владимир Викторович - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ. Официальные оппоненты:
Медведев Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова». Стучилов Владимир Александрович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского».
Буров Сергей Алексеевич - доктор медицинских наук, заместитель начальника госпиталя, Федеральное главное казенное учреждение Центральный клинический военный госпиталь ФСБ России
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»
Защита состоится «15» декабря 2015 г.
в «10» часов на заседании Диссертационного совета Д208.041.03 созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Долгоруковская д.4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru
Автореферат разослан « ^{M^j/jficJL 2Q15 г. Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ
АД артериальное давление РКТ рентгеновская компьютерная томография
вз верхняя зона лицевого черепа САК субарахноидальное кровоизлияние
вжк внутрижелудочковое кровотечение СГМ сотрясение головного мозга
виг внутримозговая гематома СДГ субдуральная гематома
внчс височнонижнечелюстной сустав сз средняя зона лицевого черепа
вчг внутричерепная гематома СМИ скорая медицинская помощь
ВИД внутричерепное давление ссс сердечно-сосудистая система
гм головной мозг ст сочетанная травма
ДАП диффузное аксональное повреждение тст тяжелая сочетанная травма
ДТП дорожно-транспортное происшествие УГМ ушиб головного мозга
ЖВФ жизненно важные функции УЗДГ ультразвуковая допплерография
ИВЛ искусственная вентиляция легких УЗИ ультразвуковое исследование
ккс каротидно-кавернозное соустье чло челюстно-лицевая область
лек линейная скорость кровотока ЧЛП челюстно-лицевые повреждения
МАГ магистральные артерии головы члт черепно-лицевая травма
мми максилло-мандибулярная иммобилизация чмт черепно-мозговая травма
МРТ магнитно-резонансная томография шиг Шкача исходов Глазго
нз нижняя зона лицевого черепа шкг Шкала комы Глазго
ОПЧМТ открытая проникающая черепно-мозговая травма эгде эндогастродуоденоскопия
оедг острая субдуральная гематома ЭДГ эпидуральная гематома
ПФП панфациальные переломы Ра02 напряжение кислорода в артериальной крови
пхо первичная хирургическая обработка РаС02 напряжение углекислого газа в артериальной крови
ПЧЯ передняя черепная ямка насыщение (сатурация) гемоглобина артериальной крови кислородом
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В современных условиях техногенных катастроф, природных катаклизмов, увеличения количества транспортных средств и интенсивности их движения значительно возросла частота множественных и сочетанных травм. В России в ДТП ежегодно погибает 30 ООО человек.
Больные с повреждениями костей лицевого черепа составляют 14,5% от общего числа больных с сочетанной травмой (СТ) скелета. По данным В.В.Крылова (2010) среди пострадавших с черепно-мозговой травмой больные с челюстно-лицевыми повреждениями составляют от 7,5 до 14%, и в последние годы их число растет [Фаизов Т.Т., 1998; Gassner R. et al., 2003; Mithani S.K. et al., 2009].
Челюстно-лицевые повреждения, сочетанные с черепно-мозговой травмой, часто представляют трудности для диагностики и требуют срочных реанимационных мероприятий [Alvi А., 2003; Fama F. et al., 2009].
В стоматологических и челюстно-лицевых стационарах при повреждениях нередко не выявляют симптомы черепно-мозговой травмы [Бельченко В .А. с соавт., 2000; Лимберг Алла А., 2000; Стучилов В.А., 2004; Робустова Т.Г., 2010; KIoss F. et al., 2008]. При тяжелой ЧМТ и сочетанных внечерепных повреждениях часто возникает порочный круг — синдром взаимного отягощения [Соколов В.А., 2006; Крылов; В.В., 2010]. М.Б. Швырков (1999), Т.Г.Робус-това (2010), П.Г. Сысолятин (2010) считают, что сочетанные переломы костей лица ведут к тяжелым функциональным и эстетическим нарушениям в челюс-тно-лиЦевой области, для устранения которых требуются сложные и часто этапные операции
При лечение таких пострадавших приоритетной задачей является нейрохирургическая помощь, включая неотложные операции [Nishiyama А. Т. et al., 1987; Joos U. et al., 2001; Sandner et al., 2006; He D. et al., 2007]. По мнению Ал.А.Лимберг и др. (2005), S.R. Thaller et al. (2008) специализированная стоматологическая и челюстно-лицевая хирургическая помощь направлены прежде всего на остановку кровотечения, сохранение и восстановление проходимости
верхних дыхательных путей, затем - жевательного, речевого, глазодвигательного аппаратов, а также эстетики лица. Существуют консервативные, оперативные и комбинированные методы лечения челюстно-лицевых повреждений [Швырков М.Б., 1999; Nestle В. et al., 1998; Prein J., 1998; Alpert В. et al., 2003;]. Общепринятые методы иммобилизации челюстей и операций остеосинтеза, питание и поддержание надлежащей гигиены полости рта и верхних дыхательных путей не всегда применимы при тяжелой сочетанной черепно-лицевой травме. До настоящего времени не определён алгоритм диагностики такой травмы, не разработаны новые, более эффективные хирургические протоколы и методы иммобилизации отломков костей лицевого черепа, обработки ран ЧЛО, восстановление эстетики и функций. В литературе нет данных по тактике местного лечения челюстно-лицевых повреждений с одновременным проведением реанимационных и нейрохирургических лечебно-диагностических мероприятий [Вернадский Ю.И, 1999; Белоус И.М., 2005; Hutson J.J. et al., 1975; Katzen J. et al., 2003].
Разработка междисциплинарного алгоритма диагностики и лечения повреждений костей лицевого черепа, сочетанных с черепно-мозговой травмой, является актуальной проблемой врачей - хирургов-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов и нейрореаниматоров.
Цель исследования
Разработка алгоритма диагностики и тактики лечения повреждений костей лицевого черепа, сочетанных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ).
Задачи исследования:
1. Определить частоту и характер ЧЛП, сочетанных с ЧМТ.
2. Применить интегрированную унифицированную балльную систему оценки тяжести состояния пострадавших с ЧЛП, сочетанных с ЧМТ.
3. Разработать алгоритм комплексного обследования и диагностики ЧЛП, сочетанных с ЧМТ, с использованием современных методов визуализации -РКТ, МРТ, УЗИ, АГ, унифицировать методы РКТ костей лицевого черепа.
4. Усовершенствовать классификацию переломов и смещений костей при ЧЛП, сочетанных с ЧМТ.
5. Определить исходы хирургического лечения ЧЛП, сочетанных с ЧМТ, в зависимости от тяжести состояния пострадавших, характера черепно-лицевой травмы, объёма и сроков операции.
6. Разработать дифференцированные хирургические программы при сочетанной ЧЛТ для достижения функционального и эстетического эффекта.
Научная новизна
1. Определена частота и структура челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с ЧМТ.
2. Разработан алгоритм обследования пациентов с ЧМТ на основании анализа клинической симптоматики ЧЛП и показателей современных методов визуализации — МСРКТ, МРТ, УЗИ, церебральной ангиографии.
3. Предложены критерии для проведения оперативных вмешательств у пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой на основании оценки физиологических параметров, уровня бодрствования и факторов риска.
4. Дано определение понятиям — смещение отломков и смещение анатомических структур лицевого черепа (девиация), определяющим объём и характер повреждений, позволяющим правильно выбрать лечебные и реабилитационные мероприятия.
5. Усовершенствована классификация переломов костей средней зоны лица — верхней челюсти, решетчатой кости, крыловидных отростков, скуловой кости и дуги, костей и перегородки носа, небной кости и выделены смещения их отломков в виде: 1 — суббазального смещения; 2 — уклонения верхнего (девиация — ДВ); 3 — уклонения нижнего (девиация — ДН); 4 — диагональный черепно-лицевой перелом (ДП); 5 — панфациальный перелом (ПФП).
6. Разработаны алгоритмы реконструктивных операций для каждого типа смещения костных структур лицевого черепа.
7. Разработаны дифференцированные подходы к лечению множествен-
ных многоуровневых переломов костей лицевого черепа, к выполнению анатомо-функционального и опорно-пластического остеосинтеза в зависимости от объёма и структуры повреждения, типа смещения костных отломков.
8. Разработаны показания к использованию современных технологий применения ауто- (костей черепа) и аллотрансплантатов (титан, биокомпозитные материалы), что улучшило регенеративные процессы и сращение отломков костей лицевого черепа.
9. Доказана эффективность активной хирургической тактики - в течение первых суток после травмы, при ЧЛП, сочетанных с ЧМТ, что способствует улучшению функциональных и эстетических результатов и снижает риск гнойно-септических осложнений на 2,3%.
10. Улучшение диагностики и раннее активное хирургическое лечение позволяет восстановить функцию и эстетику ЧЛО, сокращает число повторных операций, сроки лечения и реабилитации пострадавших, а также количество летальных исходов на 8,7%.
Практическая значимость.
1. Разработан и внедрен алгоритм диагностики ЧЛП в зависимости от тяжести общего состояния пострадавшего и тяжести ЧМТ для практики хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии.
2. Определены показания к применению различных методов исследований - МСРКТ, МРТ, УЗИ, ангиографии, для визуализации челюстно-лицевых и черепно-мозговых травм, что определяет тактику лечения.
3. Разработана эффективная оценка степени тяжести общего состояния пострадавших, тяжести черепно - лицевой травмы с помощью интегрированной балльной системы в зависимости от уровня бодрствования, лабораторных показателей и факторов риска.
4. Разработаны дифференцированные алгоритмы лечения в соответствии с типами анатомических нарушений — смещения костей средней зоны лица (суббазальное смещение, верхняя и нижняя девиации) и при панфациальных переломах черепа.
5. Разработаны показания к использованию современных технологий применения ауто- (костей черепа) и аллотрансплантатов (титан, биокомпозитные материалы), что улучшило регенеративные процессы и сращение отломков костей лицевого черепа.
6. Разработан метод максилло-мандибулярной иммобилизации (ММИ) -прямое силовое воздействие на костную ткань челюсти, который является простым и эффективным, лишенным недостатков широко применяемых назубных шин.
7. Разработан метод бипланарного (двухплоскостного) остеосинтеза нижней челюсти (БПО) обеспечивающий через сутки после операции дозированную функциональную нагрузку, участие челюстей в акте приема пищи, раннюю функциональную реабилитацию.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В структуре челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с ЧМТ, частота повреждений костей средней зоны лица достигает 78%, что повышает степень тяжести состояния пострадавших и затрудняет диагностику.
2. Диагностику и лечение пострадавших с ЧЛП, сочетанных с ЧМТ, должна осуществлять междисциплинарная врачебная бригада, состоящая из реаниматолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога.
3. Алгоритм обследования больных с сочетанными черепно-лицевыми повреждениями должен включать комплексное клиническое исследование, МСРКТ в аксиальной, коронарной проекциях и ЗО-реконструкцию, МРТ и УЗИ тканей головы, ангиографию магистральных артерий головы, нейроофтальмо-логические исследования.
4. Предложенные унифицированные методики ЗО-реконструкции наиболее эффективны, в первые часы после поступления пострадавшего в стационар позволяют установить топический диагноз и планировать хирургическое лечение ЧЛП.
5. Предложенная клинико-анатомическая систематизация ЧЛП, сочетанных с ЧМТ, позволяет определить локализацию переломов и виды смещения
костей лицевого черепа — суббазальное смещение, уклонение (девиация) костей средней зоны лица.
6. Разработанная дифференцированная хирургическая тактика при челюстно-лицевых повреждениях, сочетанных с ЧМТ, с учетом сроков операций, последовательности и объема вмешательств позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность, улучшить функциональные исходы.
7. При тяжелой ЧМТ и угнетении уровня бодрствования < 8 баллов по ШКГ хирургическое лечение ЧЛП должно быть отложено до стабилизации состояния пострадавших до уровня бодрствования > 9 баллов.
8. Дифференцированное применение анатомо-функционального и опорно-пластического остеосинтеза костей лицевого черепа, максилло-мандибулярной иммобилизации и двухплоскостного остеосинтеза нижней челюсти повышает эффективность операций.
9. Использование новых хирургических технологий и имплантатов -микро- и минипластин, сеток, кортикальных фиксирующих винтов и др., а также ауто- и аллобиоматериалов при лечении ЧЛП, сочетанных с ЧМТ, обеспечивает надежную иммобилизацию и консолидацию костей лицевого скелета, восстанавливает окклюзию зубов, функцию и эстетику лица.
Внедрение результатов работы
Результаты работы по диагностике и лечению сочетанной черепно-лице-вой травмы внедрены в работу кафедр клинической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии и нейрореани-мации МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 1-го и 2-го отделений нейрохирургии, отделения реанимации для нейрохирургических больных, общей реанимации, экстренной реанимации, сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 2-й Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции (Москва, 1998); конфе-
ренции «Новые технологии в медицине». Всероссийский выставочный центр -ВВЦ-ВДНХ (Москва, 1998); 2-й Международной выставке «Инновация-99.Технология живых систем», Всероссийский выставочный центр - ВВЦ-ВДНХ (Москва, 1999); 28-м Международном салоне изобретений, технологий и продуктов [экспозиция: «Компьютерно-лазерная технология реконструкции и восстановления лицевого черепа» (Женева, 2000)]; Международной выставке «Планета и здоровье 2000», Всероссийский выставочный центр - ВВЦ-ВДНХ (Москва, 2000); 3-м Международном симпозиуме «Передовые технологии лечения на стыке веков» (Москва, 2000); конференции челюстно-лицевых хирургов Стоматологической Ассоциации России «Эстетические технологии в хирургической стоматологии» (Москва, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» Краниоорбитальная травма. Нейро-офтальмологические и нейрохирургические аспекты (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009, 2010, 2012, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007); Международном конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (п. Ольгинка, Краснодарский край, Россия, 2007); 6-й Московской ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 2007); 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейро-офтальмологии» (Москва, 2009); 5-м научно-практическом семинаре «Искусственные материалы в травматологии и ортопедии» (Москва, 2009); 3-м конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2009); 5-м съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию отделения нейрохирургии «Актуальные вопросы практической нейрохирургии» (Балаково, 2009); Московской городской научно-практической конференции «Современные методы лечения тяжелой черепно-мозговой травмы» (Москва, 2009); 17-й научно-практической конференции офтальмологов (Екатеринбург, 2009); 23-й и 24-й Всероссийских научно-практических конференциях Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2010); ежегодной конференции Европейской ассоциации нейрохирургов (ЕАЫБ) Гронингем (Нидерланды,
2010); 9-й Московской ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 2010); 2-м Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва,
2011); 1-м съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2012); 6-м Международном съезде нейрохирургов России (Новосибирск, 2012); 2-м Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, «Крокус Экспо», 2012); 3-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа» (Москва, Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, кафедра госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, 2013); 3-м Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, «Крокус Экспо», 2013).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 78 научные работы, из них 18 в виде статей в журналах, рекомендованных ВАК, 60 публикаций в виде статей и тезисов в сборниках трудов съездов, конференций и симпозиумов.
Объём и структура диссертации.
Текст диссертации изложен на 388 страницах машинописного текста, включает 174 рисунка, 24 таблицы, 1 схему.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 145 отечественных и 135 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования: Под нашим наблюдением на кафедре нейрохирургии МГСМУ им. А.И. Евдокимова на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в период от 01.10.2006 г по 31.12.11 г. находились 615 пострадавших с ЧЛП, сочетанными с ЧМТ, поступивших в остром периоде травмы.
Возраст пациентов был от 15 до 83 лет, среднее значение - 35,2±14. Мужчин было 499 (81,1%), женщин - 116 (18,9%). Из них бригадой скорой медпомощи доставлено в 1-е сутки - 90,7%, переведены из других стационаров
в 1-7 сутки - 4,1%, обратились самостоятельно в 1-10 сутки - 5,2 % пострадавших.
Причинами травмы были: ДТП — в 41,6 %, насильственная травма —в 25,4 %, падение с высоты роста — в 17,4 %, падение с большой высоты — в 10,1 %, падение предметов на голову — в 1,3 %, спортивная травма — в 0,8 %, обстоятельства травмы неизвестны - в 3,4 %.
Каждый пациент с ЧЛП, сочетанными с ЧМТ, обследован комплексно мультидисциплинарной бригадой, состоящей из реаниматолога, анестезиолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, нейроофтальмолога, оториноларинголога, а также травматолога, хирурга. Диагностику повреждений проводили параллельно с реанимационными и лечебными мероприятиями. При оценке состояния пострадавших учитывали: 1) уровень бодрствования по Шкале комы Глазго (ШКГ) по классификации принятой в РФ, 2) степень тяжести ЧМТ по Greenberg , 3) тяжесть состояния; 4) объём и тяжесть соче-танной травмы по Шкале ISS, 5) тяжесть повреждения лицевого черепа по шкале FISS (Facial injury severity scale).
Из 615 пострадавших состояние средней тяжести было в 53,3%, тяжелое -в 37,1 %, крайне тяжелое — в 9,6%. Степень тяжести ЧМТ по Greenberg: была легкой в 53,3%, средней - в 37,1 %, тяжелой - в 7,2 %, критической - в 2,4 %.
ЧМТ установлена в виде ушиба в 52,4 %, ЭДГ - в 13,8%, СДГ- в 41,1%), ВМГ - в 6,7%, диагностировано САК у 36,3% больных, СГМ было у 37,6 % пациентов. У 62,4% пострадавших доминировала симптоматика поражения головного мозга. Тяжесть состояния 35,3% пострадавших была отягощена сочетан-ными экстракраниальными повреждениями.
При оценке взаимосвязи тяжести ЧМТ по ШКГ и выраженности ЧЛП по FISS корреляция не обнаружена. Коэффициент корреляции Спирмена составил -0,341 (р = 0,01).
Клинико-лабораторная характеристика пострадавших с ЧЛП, соче-танных с ЧМТ. При поступлении 615 пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой в стационар проводили сбор анамнеза, опрашивали сопровож-
дающих лиц, врача бригады «скорой медицинской помощи». Проводили обследование больного, консультации специалистов. При тяжелом состоянии параллельно проводили диагностические и неотложные реанимационные, хирургические и лечебные мероприятия, срочные исследования. При подозрении на экстракраниальную сочетанную травму проводили УЗИ плевральной и брюшной полостей, рентгенографию или КТ позвоночника и конечностей.
При осмотре ЧЛО определяли наличие ран, гематом, эмфиземы мягких тканей, пальпировали кости лицевого и мозгового черепа - определяли наличие симптома ступеньки, деформации костей лица, определяли участки болезненности, смещение костных отломков, нарушение чувствительности в зоне ветвей тройничного нерва, положение и объем движений глазного яблока. В полости рта определяли состояние зубов, окклюзию зубных рядов, наличие ран слизистой оболочки. Клиническую диагностику дополняли инструментальными визуализирующими методами исследования.
Рентгеновская компьютерная томография. Диагностику травм МСРКТ и МРТ проводили в отделении компьютерной и магнитнорезонансной томографии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.
Рисунок 1. Деление лицевого скелета по зонам повреждения (схема) Исследование 325 пострадавших проводили на односрезовом спиральном аппарате (СРКТ) ЪХ\ фирмы Дженерал Электрик. У 290 больных использовали
мультисрезовый (160-срезовый) компьютерный томограф «Aquilion Prime» фирмы Toshiba с толщиной среза 0,5мм.
В зависимости от клинической картины, локализации и лучевых методов лицевой скелет условно был разделен по зонам повреждения - верхняя, средняя и нижняя (рис. 1). У 502 пострадавших (81,6%) были признаки повреждения лицевого скелета, выявленные на первом этапе PKT.
В процессе лучевой диагностики нами предложен алгоритм и стандартизация PKT. Проводили: 1. МСРКТ краниоцеребральных структур; 2. костей лицевого скелета в аксиальной проекции; 3. построение фронтальных срезов; 4. построение СРКТ в формате 3D. Для интегрального объемного представления лицевого черепа выполняли ЗО-реконструкцию в разработанных нами стандартных проекциях: в прямой, передне-верхней, передне-нижней, передне-боковых - левой и правой, нижней проекции, боковых - правой и левой, и в дополнительных — подвисочных проекциях. Интегральное объемное представление - 3D диагностика черепно-лицевой травмы, определяло как диагностику, так и выбор оптимальной хирургической тактики.
Магнитно-резонансная томография выполнена 118 пострадавшим на магнитно-резонансном томографе Signa MR/I 1,5Т производства General Electric с использованием специальной катушки, выбором соответствующего поля обзора (24-28см) и высокоразрешающей матрицы. Исследование начинали с получения топограмм в трех плоскостях в низкоразрешающем градиент-эхо режиме (программа Localizer). Магнитно-резонансная томография дала дополнительную информацию о структуре повреждений и непосредственно мягких тканей - кровоизлияний и эмфиземы в ткани глазницы, мышцы и нервы глаза.
Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) проводили с использованием диагностической системы «Acusón» (Siemens). У 48 чел. (7,8%) исследование позволило своевременно диагностировать повреждения парабульбарных тканей, глазной артерии и глазного яблока. В глазнице установлены ретробульбарные гематомы у 39 чел. (17,2%), эмфизема ретробульбарной
клетчатки - у 17 чел. (7,5%), повреждение глазодвигательных мышц - у 5 чел. (2,2%), частичный и субтотальный гемофтальм - у 12 чел. (5,3%), травматическая отслойку клетчатки — у 1 чел. (0,4%). Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) глазной артерии, проведенная у 30 чел. установила снижение или увеличение линейной скорости кровотока по глазной артерии при сдавлении зрительного нерва ретробульбарными гематомами и/или эмфиземами (при норме 30 см/с). Полученная УЗИ информация определила выбор сроков и тактики хирургического лечения.
Ангиографию магистральных артерий головы проводили на аппарате Advantes фирмы «General Electric» (США) и Artis Workplace А фирмы «Siemens» (Германия) при повреждении основания черепа - передней черепной ямки (ПЧЯ) и верхушек глазниц для точной диагностики и определения состояния кровоснабжения, при экзофтальме, хемозе, пульсирующем шуме в области глазницы, наличии инородных тел, подозрении на каротидно-кавернозное соустье. У 8 из 615 больных пострадавших (1,3%) ангиография позволила определить синтопию инородных тел и внутренней сонной и глазной артериями. Из них у 2 больных с «синдромом верхней глазничной щели» обнаружен травматический стеноз внутренней сонной артерии смещенными костными отломками основной кости; у 4 - ККС и проведена эмболизация сонной арте -рии; у 2 - исключено наличие ККС и выполнена реконструктивная эмболизация соустья поврежденных артерий в области предстоящего оперативного вмешательства в бассейне сонных артерий. Количество выполненных ангиографичес-ких исследований немногочисленно. Однако это исследование весьма важное, так как каждого из этих больных относили к группе высокого риска, а эмболизация позволяет добиться высокого лечебного эффекта и профилактики осложнений. Проведенная ангиография позволила визуализировать повреждения и предотвратить осложнения в виде катастрофического профузного кровотечения представляющего угрозу для жизни.
Нейроофтальмологическое обследование. Нейроофтальмологическое обследование (выполнено канд. мед. наук Кутровской Н.Ю. - нейроофтальмо-
логом отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосов-ского), включающее доступные и простые диагностические методы - визомет-рию, определение зрачковых и корнеальных рефлексов, окуломоторику, тонометрию, периметрию, офтальмоскопию, проведено 542 (88,1%) пострадавшим.
Лечение пострадавших с ЧЛП, сочетанными с ЧМТ.
У всех 615 пострадавших комплексное лечение включало оперативное и консервативное предусматривающее: 1. реанимационные мероприятия, 2. ПХО ран головы и лица в процессе реанимационных мероприятий - у 343 чел. (55,8%), 3. специализированные челюстно-лицевые операции. Пациентов с СЧЛТ находившихся в тяжелом состоянии госпитализировали в отделение реанимации. Пострадавших со средней степенью тяжести госпитализировали в нейрохирургические, травматологические и общехирургические отделения.
При нарушениях функции дыхания экстренно интубировали трахею (трахеостома выполнена 132 пострадавших) и переводили на ИВЛ. Всем пациентам по показаниям осуществляли инфузионно-трансфузионную терапию декстранами, кристаллоидными и коллоидными растворами, компонентами донорской крови (10% растворы глюкозы, 0,9% р-р натрия хлорида, «Стерофундин», 6% гидроксиэтилкрахмал «Волювен» и «Тетраспан», донорская эритроцитарная взвесь, свежезамороженная плазма). Кроме того проводили профилактику инфекционных осложнений.
Результаты лечения оценивали сравнивая исходы в группе пострадавших которым были выполнены челюстно-лицевые операции — 321 чел.(52,2%; 1-я основная группа) и у 294 больных (47,8%; 2-я сравнительная группа) которым при наличии показаний операции не выполняли в связи с тяжестью общего состояния.
Специализированные челюстно-лицевые операции (рис. 2) выполнены в разные сроки у 321 пострадавшего (1-я — основная группа), в том числе в остром периоде —у 241 чел.(75,1%).
Консервативное лечение проведено у 294 чел. (47,8%; 2-я сравнительная группа). Из них у 178 (28,9 %) операции не выполняли в связи с тяжестью
общего состояния и учетом факторов риска для жизни, степени бодрствования по ШКГ 8 и ниже баллов.
Хирургическое лечение ЧЛП. По поводу ЧЛП, сочетанных с ЧМТ, прооперированы 321 пострадавший (рис. 2): в первые 48 часов с момента госпитализации - 146 (45,6%), в течение 1-й недели - 229 (71,3%), в течение первых 2-х недель - 305 (95,0%) пациентов.
Первично-
отсроченные 123; 38,3%
Ранние
Вторичные
(плановые); Первичные 27; 8,4% П8; 36,8%
неотложные; 36; 11,2%
срочные; 82; 25,5%
Рисунок 2. Виды оперативного лечения
Неотложные операции выполнены у 36 (11,2%), срочные - у 82 (22,5%) и первично-отсроченные - у 123 чел. (38,3%). Всего в остром периоде травмы оперированы 241 чел. (75,1%). В подостром периоде выполнены ранние вторичные у 53 чел. (16,5%) и вторичные операции - у 27 чел. (8,4%).
Анатомо-функциональное состояние органов и тканей ЧЛО оценивали по функции жевательного и речевого аппаратов, ВНЧС, состоянию придаточных пазух носа и глазодвигательного аппарата, остаточным дефектам и деформации тканей лица, развитию осложнений.
Исход сочетанной черепно-лицевой травмы (табл. 1) на момент выписки больных из стационара определяли по Шкале исходов Глазго: I - хорошее восстановление [455 чел. (74,0%)]; II - умеренная инвалидизация [76 (12,4%)]; III - тяжелая инвалидизация [37 (6,0%)]; IV - вегетативное состояние [14 (2,3%)]; V-летальный исход [33 (5,4%)].
Статистический анализ и обработку материала производили на персональном компьютере в среде «Мае ОБ X 10.7.1» , используя стандартные функции пакета программ «81а115Йса 6.0», а корреляционный анализ с помощью коэффициента Спирмена. Результаты считали достоверными при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Нами выявлены клинические проявления и различная частота повреждений зон лицевого черепа (Рис. 3): верхней зоны у 62 чел. (10,1%); средней зоны - у 480 чел. (78%); нижней зоны - у 73 чел. (11,9%); в том числе - двух и более зон - у 195 (31,7%). По локализации переломы лицевого черепа были преимущественно оскольчатыми и множественными - у 356 пациентов (74,2%), изолированными — у 124 чел. (25,8%).
Повреждения верхней зоны лица. Из 62 пострадавших (10,1%) в 53% случаев переломы были закрытыми и в 47% - открытыми. Изолированные переломы были у 20 чел. (3,3%), множественные - у 42 чел. (6,8%). Дефект костной ткани обнаружен у 15 пострадавших.
Таблица 1.
Исходы СЧЛТ по Шкале исходов Глазго_
Балл Исходы СЧЛТ Клинические показатели Кол-во б-х
Абс число %
I Хорошее восстановление У больных восстанавливается способность вести нормальный образ жизни, прежний уровень активности, который был до заболевания 455 74,0%
II Умеренная инвалиди- зация Больные нуждаются в уходе посторонних лиц. Но сохраняющееся у них ограничение двигательной и психической активности препятствует восстановлению прежнего функционального уровня 76 12,4%
III Тяжелая инвалиди- зация Больные нуждаются в уходе. Восстанавливаются некоторые познавательные функции 37 6,0%
IV Вегетативное состояние Больные находятся в бодрствующем состоянии, но без признаков познавательной деятельности 14 2,3%
V Смерть 33 5,4%
Всего 615 100%
При вдавленных переломах лобных костей отломки были смещены интраорбитально или интракраниально. Кроме того, были повреждены передняя и задняя стенки лобных пазух, решетчатая кость, ТМО, лобные доли головного мозга, ткани глазницы и черепные нервы, мышцы глаза, глазное яблоко было смещено. Наблюдали также кровотечение из носа (п=154) и полости рта (п=51), ликворею (п=4). При таких переломах был риск развития интракраниальных осложнений.
Повреждения средней зоны лицевого черепа. У 480 пострадавших были множественные переломы костей средней зоны лицевого черепа и верхней челюсти - 253 чел. (52,7%), и переломы глазниц - у 227 чел. (47,3%).
Состояние больных было тяжелым, доминировала краниоцефальная симптоматика. При осмотре: имелись ссадины на коже лица , отек и гематомы в тканях средней зоны, распространяющиеся на ткани нижней трети лица и шею.
Верхняя зона: 62 чел. (10.1%)
Средняя зона: 480 чел. (78%)
• Верхний уровень
• Средний уровень
• Нижний уровень Нижняя зона: 73 чел. (11,9%)
Рисунок 3. Повреждение зон и уровней лицевого черепа при СЧЛТ
Зафиксированы нарушения конфигурации лица, «симптом гармошки», при пальпации - эмфизема, крепитация отломков. В полости рта определяли дизокклюзию зубов, иногда разрыв слизистой оболочки, а пальпаторно — костные выступы в области скулоальвеолярного гребня и положительный симптом нагрузки.
Кроме того, были характерны смещения отдельных костей и разноуровневые смещения комплекса отломков. Мы выделили «смещение отломка» и «уклонение комплекса нескольких костей». Под смещением костных отломков следует понимать отрыв одного определенного фрагмента кости и смещение его относительно другого, рядом стоящего фрагмента той же кости, а под уклонением (девиацией) - наклон в одну из сторон нескольких костей средней зоны лица в виде комплекса на пространстве анатомических ориентиров между точками 1Ч(пазюп) и ^(пазозртаНв).
гсжнон-fgo)
ПОГОН иСЙ-((>^
(ем}- 9/РИОН
(И>
Рисунок 4. Краниологические точки измерения.
В клинике и на операционном столе ориентиром и критерием смещения костей служили принятые в краниологии точки измерения (Рис. 4), анатомические ориентиры (Рис. 5) и данные PKT. Для линейного измерения ширины лицевого черепа использовали точки Fmo - в области скулолобного шва, zy - в области наиболее выступающей точки скуловой кости.
Л Рисунок 5. KT 3D jS. W реконструкция:
мая (б) проекции. ЩМр .-тй Красная стрелка -, , 'Х^'^И точка N (nasion); , и / i Л шШ желтая - точка ns
Для углового измерения уклонения (девиации) в коронарной плоскости использовали условную срединную сагиттальную (вертикальную) линию
между точками N (nasion) и ns (nasospinalis). Измерения в линейных и угловых величинах угла уклонения (девиации) проводили и в аксиальной плоскости. Передними и боковыми ориентирами служили окклюзионные взаимоотношения между зубами челюстей.
Из пострадавших с множественными переломами верхней челюсти и костей средней зоны лица (n=253) у 57 (22,5%) положение костных фрагментов было стабильным, у 35(13,8%) были незначительные (в пределах кортикальной пластинки) смещения, у 23 (9,1%) - прямые суббазальные смещения. Боковые смещения установлены нами по типу верхнего уклонения (девиации, ДВ) - у 49 чел. (19,4%), по типу нижнего уклонения (девиации, ДН) - у 89 чел. (35,2 %). Чем больше угол верхнего уклонения, тем больше возникало анатомо-функциональных нарушений в тканях и органах глазницы. При нижнем уклонении доминировали нарушения жевательного аппарата, дизокклюзия зубов.
В группе пострадавших со стабильными переломами костей средней зоны лица у 57 чел. (22,5%) мы диагностировали диагональный черепно-лицевой перелом. Линия перелома соединяла различные закрытые и открытые пазухи и полости, что представляло опасность распространения гнойных осложнений, являлось фактором риска для жизни пострадавших.
Существующие классификации переломов: горизонтальные (Ле Фор I-III), вертикальные (Герена), Международная классификация болезней ВОЗ-97 и AO/ASIF(1993 г.) не отражают всего многообразия вариантов повреждений. Мы усовершенствовали классификацию AO/ASIF, выделяя повреждения костей средней зоны и других костей лицевого черепа, смещения и отклонения отломков костей. На основании краниометрических ориентиров выделены следующие категории:
Foo - неполный диагональный черепно-лицевой перелом без смещения;
F22 - множественный перелом костей средней зоны лицевого скелета;
Ьзз - смещение отломков средней зоны по верхнему уровню лицевого скелета;
D (dislocation) - дислокация (смещение) с градациями:
D0 - без смещения,
D] — суббазальное смещение,
D2 - уклонение (девиация) верхнее,
D3 — уклонение (девиация) нижнее.
C4JIT средней зоны лица, труднодиагностируемая травма, поэтому оказывать помощь должна мультидисциплинарная врачебная бригада (нейрохирург, челюстно-лицевой хирург или хирург-стоматолог, нейрооф-тальмолог) с последующим переводом больных в специализированное (нейрохирургическое) отделение по профилю доминирующего повреждения. Каждый тип уклонения (девиации) предполагает индивидуальный алгоритм хирургического лечения.
Повреждения глазницы (п=227) у 95 (41,9%) пострадавших были изолированными, у 132 (58,1%) - множественными. При диагностике использовали классификацию В.В. Крылова, О.В. Левченко (2009), согласно которой перелом верхней стенки глазницы и супраорбитального края с повреждением лобной пазухи и без были у 41 (18,1%) больного, перелом медиальной стенки глазницы, назоэтмоидального комплекса, верхней челюсти по Ле Фор I и II — MxL2 MxL3 и костей носа - у 25 (11,0%), перелом латеральной стенки глазницы, верхней челюсти по Ле Фор I - MxL3 и скуловой кости — у 132 (58,1%), перелом нижней стенки глазницы, верхней челюсти по Ле Фор II -MxL2 — у 29 чел. (12,8%). Переломы были множественными у 167 чел. (73,6%), у 5 чел. (2,2%) диагностировали перелом стенок канала зрительного нерва.
У 168 больных (74%), у которых было угнетение уровня бодрствования до глубокого оглушения, сопора и комы, выявлены параорбитальные раны, отеки и гематомы, хемоз конъюнктивы, которые не позволяли проводить клинические диагностические приемы в остром периоде травмы. Нами разработана и использована в острой стадии травмы аподактильная лучевая офтальмо- и краниометрия для топической диагностики структур и тканей глазницы. При СРКТ мы измеряли положение глазного яблока в глазнице в 3
плоскостях - коронарной, аксиальной и сагитальной, в линейных и угловых математических измерениях.
Основная причина нарушения зрения — травматическая оптическая нейропатия (ТОН) которую мы наблюдали у 50 (22,0%) больных.
УЗИ глазного яблока, ретробульбарной клетчатки и УЗДГ глазной артерии выполнено у 30 чел.(13,2%).
Повреждения нижней зоны лица. Переломы нижней челюсти, сочетан-ные с ЧМТ, были у 73 чел. (11,9%), изолированные - у 29 чел., (39,7%), множественные - у 44 чел. (60,3%). У 73 пострадавших было 144 перелома.
В остром периоде травмы в связи с тяжелым общим состоянием у 47 пострадавших клиническое обследование было затруднено.
При изучении переломов нижней челюсти мы пользовались классификацией В. Spiess (1989) с дополнениями А.М. Greenberg (1993) усовершенствованную A.C. Панкратовым и Т.Г. Робустовой (2010) в системе AO/ASIF.
Переломы локализовались: в подбородочном отделе по средней линии -(Li) - у 10 чел., по линии клыка (L2) - у 8 чел., бокового отдела тела (L3) - у 15 чел., области угла (L4) - у 20 чел., в области ветви (L5) - у 4 чел., мыщелкового отростка (L6) - у 13 и венечного отростка (L7) - у 3 чел. При травме нижней челюсти часто возникали два и более переломов.
При множественных переломах у 5 больных наблюдали смещения вывихнутых зубов и мелких фрагментов кости в мягкие ткани.
При двухсторонних переломах подбородочного отдела или тела нижней челюсти, смещение тканей дна полости рта к позвоночнику приводило к дислокационной гипоксии - асфиксии, что представляло угрозу для жизни пострадавших. У таких больных (п=19) выполняли экстренную интубацию, трахеотомию и восстановление проходимости верхних дыхательных путей.
Панфациальные переломы костей черепа (ПФП) — повреждения костей средней зоны лица в комбинации с переломами нижней челюсти были у 44 (7,2%) пострадавших. Угнетение бодрствования по ШКГ от 3-4 и до 8 баллов
наблюдали у всех 44 пострадавших, состояние было тяжелым или крайне тяжелым, угрожающим жизни.
Пострадавших госпитализировали, минуя приемное в отделение экстренной реанимации. У всех зафиксированы аспирация крови (и/или рвотных масс) и различные формы гипоксии. Диагностические исследования проводили в процессе реанимации и интенсивной терапии.
Возможности клинического обследования ЧЛП у пострадавших с тяжелой ЧМТ ограничены вследствие «выпадения» субъективных данных, патогно-моничных клинических, неврологических, офтальмологических и функциональных симптомов. При ПФП костей черепа необходимо было выделять комплексные многоуровневые смещения.
ЧЛП сочетанные с ЧМТ имели переломы костей мозгового черепа -передняя черепная ямка (реже - средняя), ушибы ГМ, эпи- и субдуральные гематомы, а также повреждения других сегментов тела, развивалась полиорганная дисфункция. К концу первой недели и позже, в условиях стабилизации состояния пострадавшего, с помощью КТ выявляли панфациальные повреждения в виде множественных и оскольчатых переломов во всех зонах лицевого черепа.
РКТ, МРТ, УЗИ, церебральная ангиография позволяли установить топический диагноз уже в первые часы после поступления пострадавшего.
Таким образом, переломы костей лицевого черепа, сочетанные с ЧМТ, являются тяжелыми повреждениями и в 46,7% случаев представляют политравму. Повреждения верхней зоны лицевого черепа составляют - 10,1%, переломы нижней челюсти - 11,9%. Множественные панфациальные переломы встречаются в 7,2 %. Наиболее часто встречаются переломы костей средней зоны лицевого черепа (78%).
Клиническая диагностика СЧЛТ и методы медицинской визуализации позволяют установить топический диагноз уже в первые часы после поступления пострадавшего в стационар.
Лечение ЧЛП, сочетанных с ЧМТ. При СЧЛТ нами разработана рациональная организация лечебного процесса. Хирургическую тактику определяли с учетом времени от момента травмы, тяжести не только состояния, но и тяжести челюстно-лицевых и черепно-мозговых повреждений. Учитывали различные известные факторы риска, проводили мониторинг состояния системных физиологических функций и гомеостаза. Пострадавших сортировали в зависимости от тяжести общего состояния и степени нарушения витальных функций, уровня бодрствования по ШКГ. На основании степени тяжести ЧМТ, экстракраниальных и челюстно-лицевых повреждений, разрабатывали рациональные индивидуальные лечебно-диагностические маршруты: в реанимационное отделение, в операционную, в клинические отделения. Из 615 пострадавших с СЧЛТ в реанимационное отделение поступали - 21,3 %, в операционный блок - 2,9%, в клинические отделения (преимущественно отделение нейрохирургии, сочетан-ной травмы и хирургии) - 75,8%.
Пострадавшие в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с выраженными витальными нарушения функций — дыхания и кровообращения, минуя приемное отделение, были госпитализированы в реанимационное отделение 131 чел. (21,3 %). Приоритетными были реанимационные и диагностические мероприятия, а также интенсивная терапия, которые выполняли параллельно, определяя доминантное повреждение. При ПХО открытые костные раны переводили в закрытые, иммобилизовали отломки челюстей, в том числе разработанными нами хирургическими методами. Принимали решение о сроке, объёме и очередности (или симультанности) хирургического вмешательства.
Пострадавшие без или с нерезко выраженными нарушениями витальных функций [18 (2,9%)], поступили в операционный блок в связи с активным кровотечением из ран лица и полости рта и/или ранения других сегментов тела. Этим пострадавшим выполняли операции на внутренних органах, конечностях, в том числе ПХО ран лица с элементами пластической хирургии.
Состояние средней тяжести или удовлетворительное при поступлении в клинические отделения было у 466 чел. (75,8%).
С учетом угрозы для жизни вследствие ЧМТ, при степени бодрствования по ШКГ > 9 баллов, приоритет отдавали нейрохирургическим операциям, поэтому их выполняли в первую очередь, при угрозе функциональной состоятельности органа или системы органов (полиорганная недостаточность) - во вторую очередь; в третью очередь операции, задержка с которыми существенно не влияет на выздоровление пострадавшего и качество его жизни.
Нами установлены критерии для проведения оперативного вмешательства у пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой:
1. восстановление уровня бодрствования до > 9 баллов по ШКГ;
2. уменьшение количества (или прекращение) трахеобронхиального экссудата;
3. купирование бронхо-пульмональных осложнений: гемо- и пневмоторакс, повреждение ткани легких, аспирация, пневмония;
4. улучшение показателей газов крови - 5а02 более 80%;
5. повышение НЬ > 100 г/л, гематокрита > 23;
6. повышение количества эритроцитов > 3 млн.;
7. нормализация водно-электролитного баланса;
8. снижение количества лейкоцитов: менее 12 ООО;
9. снижение СОЭ < 45 мм/час;
10. стабилизация гемодинамики (без вазопрессоров) и самостоятельного дыхания (или ИВЛ);
11. разрешение пареза кишечника;
12. снижение температурной реакции до субфебрильного уровня - максимально -37,5°С;
13. стабилизация системных показателей в течение 48 часов и более;
14. у пациентов в период 4-7-е сутки с момента травмы (период наиболее вероятного развития гнойно-септических осложнений)мы от операции воздерживались.
При оказании первичной медицинской помощи у 343 пострадавших (55,8%) выполнены остановка кровотечения, ПХО ран и трахеотомии (п=132).
Специализированные челюстно-лицевые операции выполнены в основной группе - у 321 пострадавшего (52,2%; 1-я основная группа). Из них у 118 чел. (36,7%) операции были первичными: неотложные (в первые 6 часов) - у 36 чел. (11,2%) и срочные (в пределах 6-72 часов) - у 82 чел. (25,5%). У 123 чел. (38,3%) выполнены первично-отсроченные операции (на 3-14 сутки после травмы (до формирования фиброзных спаек). У 53 чел. (16,5%) выполнены ранние вторичные операции (на 3-4 неделе; при развитии фиброзных спаек). У 27 чел. (8,4%) выполнены вторичные операции (плановые - через 1 месяц и более, при клинически определяемой деформации лицевого черепа).
У 294 больных (47,8%; 2-я сравнительная группа) в остром периоде операции откладывали ввиду тяжести состояния, нестабильность системных ЖВФ, степени бодрствования по ШКГ < 8 баллов, при стабильных переломах без смещения проводили консервативное лечение.
У пострадавших с СЧЛТ приоритетными являются нейрохирургические операции. Первым этапом выполняли операции по поводу повреждений черепа и головного мозга и при возможности симультанные (в одном наркозе) операции на лице. Если тяжесть состояния не позволяло, то операцию по поводу повреждений лицевого скелета выполняли позже - вторым этапом. В остром периоде травмы в первые две недели оперированы 241 чел. (75,1% ).
Комплексная хирургическая бригада в составе нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, нейроофтальмолога осуществляла специализированные челюстно-лицевые операции. При сложных многоуровневых ЧЛП операции выполняли на всех зонах и тканях одновременно и в полном объёме.
В процессе хирургических операций восстанавливали структуры органов и функций систем ЧЛО: 1) систему дыхания; 2) систему пищеварения; 3) ВНЧСуставы; 4) органы зрения; 5) центральную и периферическую НС; 6) эстетический облик пациента.
Нами разработан алгоритм проведения реконструктивных операций на костях лицевого скелета:
1. адекватный выбор оперативных доступов - внутриротовые, внеротовые или трансорбитальные рассечения тканей, позволяющие точно оценить размеры и характер смещения костных фрагментов, а также метод скрепления костных отломков;
2. репозиция костных отломков - присоединение подвижных фрагментов к неподвижным по системе «неустойчивый к устойчивому» (unstable to stable), от наружной лицевой структуры во внутрь (outer facial frame inward);
3. репозиция костных фрагментов в анатомическое положение и их жесткая фиксация различными внутрикостными и накостными имплантатами - мини- и микропластинами, сеткой, винтами. В случае оскольчатых переломов, по возможности сохранять костные фрагменты, имеющие связь с близлежащими мягкими тканями фиксация в анатомическом положении;
4. репозиция естественных анатомических контрфорсов лицевого черепа и дублирование их фиксирующими конструкциями (пластины) — анатомо-функциональный остеосинтез;
5. при дефекте костной ткани фиксации отломков в анатомическом положении и восполнение утраченной костной ткани (первичная костная пластика с использованием ауто- и аллотрансплантатов) в одном оперативном вмешательстве -опорно-пластический остеосинтез;
6. при ранах мягких тканей головы, вдавленных переломах, интракраниальных гематомах или ушибах, требующих оперативного лечения, по возможности исключить наложение массивных повязок и металлических конструкций на потенциальном операционном поле нейрохирурга;
7. иммобилизация челюстей в состоянии физиологической окклюзии зубов посредством временных внутрикостных имплантатов (КФВ), предложенным нами методом максилло-мандибулярной иммобилизации (ММИ);
8. исключить применение назубных шин ограничивающих действия анестезиологов-реаниматологов и нейрохирургов, отягощающих уход за полостью рта, особенно у больных с тяжелой ЧМТ.
Использовали следующие оперативные доступы:
* при операциях в верхней зоне лица: коронарный — моноипси- и билатеральный;
* при операциях в средней зоне лица: коронарный — моноипси- и билатеральный; трансконьюктивальный; субцилиарный; транспальпебральный; транс-кутанный - по нижнему краю глазницы, трансоральный (через слизистую оболочку переходной складки); трансантральный - гайморотомия; использовали доступ в скуловой области по Лимбергу, по показаниям количество оперативных доступов было два или три;
* при операциях в нижней зоне лица: трансоральный: через слизистую оболочку преддверия полости рта по переходной складке; транскутанный -предушный; параангулярный; поднижнечелюстной; подподбородочный;
* при внутриротовом доступе на верхней челюсти разрез производили на уровне основания альвеолярного отростка в верхнезаднем отделе свода преддверия полости рта (метод Keen).
Хирургическое лечение повреждений верхней зоны лицевого черепа. При повреждениях костей верхней зоны лицевого черепа (п=62; 10,1%), операции выполнены 47 пострадавшим (75,8%), из них у 23 чел. (48,9%) хирургическое лечение проведено в первые сутки после травмы и госпитализации, у 10 -одновременно с нейрохирургической операцией, у 14 (29,8%) с тяжелой ЧМТ — через 2-3 недели.
Репозицию смещенных отломков, фиксацию и/или пластику выполняли используя титановые имплантатов (25), комбинации аутокостного лоскута и титановой сетки (16), пластику дополняли костным цементом на основе метилметакрилата (6). Для пластики сложных дефектов костей лице-вого черепа разработана и использована методика безрамной навигации.
При вдавленных переломах передней стенки лобной пазухи без повреждений носолобного канала и ТМО (23;48,9%), репонировали костные фрагменты с сохранением лобной пазухи; при вдавленных переломах с повреждением лобно-носового канала, без разрыва ТМО и/ипи смещения отломков задней стенки (12; 25,5%) выполняли облитерацию (жировой, мышечной
тканью, надкостничным лоскутом) лобной пазухи; при риноликворее проводили наружное дренирование, эндолюмбальное введение воздуха, антибиотико-профилактику, из них у 4 чел. при отсутствии эффекта в течение 7-10 дней закрывали дефект ТМО, выполняли пластику основания ПЧЯ, краниализацию или облитерацию лобной пазухи; при переломах задней стенки со смещением отломков и повреждением ТМО (у 8; 17,0%), выполняли краниализацию лобной пазухи, облитерацию лобно-носового канала; дефект ТМО в области ПЧЯ закрывали надкостничным лоскутом на сосудистой ножке.
Консервативное лечение проведено 15 больным (24,2%) с линейными переломами и с незначительным смещением отломков (на толщину кортикальной пластинки).
Хирургическое лечение повреждений верхней зоны лицевого черепа (75,8% больных) обеспечивало профилактику интракраниальных гнойно-септических осложнений (менингит, менигоэнцефалит), и лобной пазухи (фронтит, мукоцеле), а развитие косметического дефекта. У каждого пятого больного (21,3%) одновременно осуществляли нейрохирургические и челюстно-лицевые операции. Активная хирургическая тактика позволила снизить риск ликвореи до 1,0%.
Хирургическое лечение множественных повреждений костей средней зоны лицевого скелета и переломов верхней челюсти. Из 253 (52,7%) пострадавших операции остеосинтеза выполнены 98 (20,4%) больным.
Редукцию начинали с уровня, анатомически менее поврежденного и близкого к ригидным тканям (нижняя челюсть, лобная кость) которые служили опорой и анатомическим координационным ориентиром. Линиями фиксации служили анатомические контрфорсы челюсти. Фиксацию физиологической окклюзии зубов проводили методом ММИ, используя нижнюю челюсть как биологическую шину. Применяли анатомо-функциональный остеосинтез. На каждом уровне средней зоны лица остеосинтез был самостоятельной операцией. Алгоритмы операций соответствовали вариантам многоуровневых смещений костных фрагментов.
У 43 больных при проникающих ранениях, наличии костных отломков и инородных тел в тканях проводили гайморотомию, а после неё репозицию и иммобилизацию фрагментов среднего уровня (пластинами, сетками).
При суббазальиом смещении костей средней зоны лицевого черепа (п=23) у 17 пострадавших алгоритм восстановительной операции был следующим:
1. тракция и выдвижение тела верхней челюсти;
2. восстановление нижнего уровня — альвеолярного отростка верхней челюсти;
3. репозиция, восстановление физиологической окклюзии;
4. закрепление физиологической окклюзии с помощью ММИ;
5. репозиция и иммобилизация костных фрагментов верхнего уровня;
6. гайморотомия (по показаниям) - санация верхнечелюстной пазухи;
7. репозиция, иммобилизация фрагментов среднего уровня с использованием пластин, сетки.
При верхнем уклонении (девиации) костей средней зоны лицевого скелета (п=49 чел.) у 19 пострадавших алгоритм восстановительной операции был следующим:
1. редукция костей нижнего уровня, если альвеолярный отросток фрагментирован — репозиция и фиксация горизонтальной прямой титановой минипластиной создание единой «подковы» с зубами, восстановление анатомического положения альвеолярного отростка верхней челюсти;
2. репозиция, восстановление физиологической окклюзии;
3. закрепление физиологической окклюзии: ММИ;
4. редукция костей верхнего уровня — восстановление анатомии черепно-лицевого, носорешетчатого комплекса, стенок лобных пазух, латеральных зон — тело скуловых костей и скуловых дуг с обеих сторон;
5. гайморотомия (по показаниям), санация верхнечелюстной пазухи;
6. редукция костей среднего уровня в состоянии фиксированной физиологической окклюзии с использованием пластин, сетки.
При нижнем уклонении (девиации) (п = 89) костей средней зоны у 48 пострадавших алгоритм восстановительной операции был следующим:
1. редукция костей верхнего уровня - восстановление черепно-лицевого синостоза: носорешетчатого, скулолобного, носолобного; стенок лобных пазух (горизонтальный контрфорс);
2. редукция костей латеральных зон среднего уровня - скуловые кости и дуги с обеих сторон, тело верхней челюсти (МхЬ2), носорешетчатый комплекс, в срединном положении (мануальным воздействием);
3. репозиция, восстановление физиологической окклюзии зубов;
4. ММИ: закрепление физиологической окклюзии зубов;
5. репозиция и иммобилизация костных фрагментов верхнего уровня;
6. гайморотомия (по показаниям), санация верхнечелюстной пазухи;
7. редукцию костей среднего уровня: репозиция и фиксация фрагментов скулоапьвеолярных гребней и наружных краёв грушевидных отверстий, (вертикальные контрфорсы).
При выполнении операции через 3 нед. - 1 мес. после травмы у 14 пострадавших костные отломки теряли конгруэнтность, был дефицит костной ткани, а провести репозицию по принципу «пазла» было сложно. В таких ситуациях осуществляли опорно-пластический остеосинтез с использованием титановой сетки (толщиной 0,3 мм).
Диагональные черепно-лицевые переломы были стабильными, без смещения отломков, при отсутствии физиологической нагрузки (медицинская релаксация, парентеральное питание) иммобилизация не требовалась.
Хирургическое лечение переломов костей глазницы (п=227; 36,9%) выполнено у 121(53,3%) пострадавших. В первые двое суток с момента травмы при стабильном состоянии больного операции выполнены у 68 чел. (56,2 %); у 53 (43,8%) - в течение первых двух недель. Из них у 63 чел. переломы были множественные и у 58 (47,9%) - изолированные. При наличии показаний оперировали одновременно с нейрохирургическими вмешательствами. У 106
больных с тяжелой ЧМ и тяжелой СТ операции откладывали на более поздние сроки.
При переломах латеральной стенки глазницы (п=132; 58,15%) оперированы 79 чел. (59,8%): у 56 репонировали отломки и фиксировали методом анатомо-функционального остеосинтеза; у 8 чел. - при повреждениях глазницы в сочетании с костями мозгового черепа, применяли одновременно анатомо-функциональный и опорно-пластический остеосинтезы; у остальных - фиксация самопроизвольная.
При переломах верхней стенки глазницы и надглазничного края (п=41; 18,06%) оперированы 15 чел.: методом анатомо-функционального остеосинтеза — 9 больных, методом опорно-пластического остеосинтеза - 6 чел. Не оперировали 26 пострадавших: в тех случаях, когда перелом верхней стенки был стабильным, без смещения фрагментов (18), а также по тяжести состояния пациента (8).
При переломах медиальной стенки глазницы и носорешетчатого комплекса (п=25;11,01%) прооперированы 9 пострадавших: у 6 - репозиция костных отломков, фиксация самопроизвольная; у 3 чел. - пластика дефекта медиальной стенки, у остальных 16 функциональные и эстетические нарушения не обнаружены, показания для операции отсутствовали.
При переломах нижней стенки глазницы (п=29; 12,78%) оперированы 18 (14,9 %) пострадавших: у 7 восполнение дефектов нижней стенки глазницы -транспальпебральным, у 6 чел. - субцилиарным, а у 3 трансконьюнктиваль-ным, и у 2 трансантральным доступами. В качестве фиксирующего и пластического материала использовали наружную пластинку расщепленной теменной кости (у 5 ) и титановую сетку (у 8). У 5 больных при сочетании дефекта нижней стенки глазницы с деформацией лицевого черепа после РКТ офтальмо-и краниометрии выполнили реконструкцию лицевого черепа и пластику дефекта методом опорно-пластического остеосинтеза.
У 2 больных с переломами глазницы и стенок канала зрительного нерва, ущемлением сосудисто-нервного пучка проводили операцию декомпрессии зрительного нерва орбитозигоматическим доступом.
В результате хирургического лечения у оперированных 121 пострадавших был достигнут регресс (полного или частичного) дистопии глазного яблока у 97,2%, глазодвигательных нарушений - у 98,2% больных, диплопии - у 97,3%.
Таким образом, ранее хирургическое лечение, восстановление анатомии глазницы и функциональная реабилитация, несмотря на преобладание множественных повреждений глазницы различного характера и типов (латеральной стенки, верхней стенки и надглазничного края, медиальной стенки и назоэтмо-идального комплекса, нижней стенки), применение различных технологий (анатомо-функционального и опорно-пластического остеосинтеза), фиксирующих конструкций (пластины, сетки) и ауто- и аллоимплантатов протекает благоприятно, позволяя восстановить функцию глазодвигательного аппарата, а также устранить дистопию глазного яблока и диплопию.
Хирургическое лечение повреждений нижней зоны лицевого черепа — нижней челюсти. Переломы нижней челюсти (п=73) были изолированными у 29 чел., множественными и сочетанными - у 44 чел.
У 14 пострадавших в условиях отделения реанимации применяли разработанный нами метод ММИ. В состоянии оротрахеальной интубации устанавливали кортикальные фиксирующие винты (КФВ). После экстубации накладывали эластическую тягу в состоянии физиологической окклюзии зубов.
При тяжелом общем состоянии у 23 больных при оказании первичной медицинской помощи до стабилизации системных витальных функций, на период до 3 суток и более, применяли методы временной иммобилизация (повязки, назубные шины) челюстей. В дальнейшем - у 11 чел. из них применили постоянный оперативный метод иммобилизации - остеосинтез.
Результаты клинических наблюдений подтвердили ряд недостатков иммобилизации челюстей назубными шинами: повреждение зубов и пародонта,
развитие травматических язв и пролежней, воспаление и гипертрофия десен, языка и слизистой оболочки, трудности поддержания должной гигиены полости рта. Кроме того, всегда имеется опасность развития рвоты и риск асфиксии.
Мы предложили лечение переломов нижней челюсти, используя временные внутрикостные имплантаты (КФВ), методом прямого силового воздействия на костную ткань челюсти (ММИ). При этом была достигнута не только межчелюстная, но и межфрагментарная компрессия, выполнение которой занимает примерно 20 минут, а также возможен клинический и рентгенологический контроль за положением отломков и фиксирующих винтов. ММИ является эффективным методом, позволяющим восстановить нижнюю челюсть, физиологическую окклюзию зубов и функцию ВНЧС.
Метод применен у 157 пострадавших: у 59 с переломами нижней челюсти, и у 98 при переломах верхней челюсти, когда нижнюю челюсть использовали как биологическую шину.
Хирургические методы лечения проведены 66 пострадавшим: выполнено 114 операций на нижней челюсти - тела у 41, ветви - у 14; у 11 - только ММИ; у 7 — остеосинтез накостными минипластинами; у 48 - ММИ в сочетании с остеосинтезом накостными пластинами; у 17 ММИ сочетали межчелюстным вытяжением с межфрагментарной эластической компрессией. ММИ и её сочетание с накостным остеосинтезом является эффективным методом. Такой остеосинтез эффективен, технически прост и экономически доступен.
У 7 больных выполнена операция бипланарного (двухплоскостного) остеосинтеза нижней челюсти (БПО) разработанного нами, с использованием 2 или 3 пластин фиксирующих отломки нижней челюсти в 2-х взаимно перпендикулярных плоскостях - вертикальной и горизонтальной. Это обеспечивало ригидность, снимало потребность в межчелюстной фиксации, позволяло начать раннее — через сутки после операции, функционирование речевого, жевательного аппаратов, улучшить гигиену полости рта, повысить комфортность состояния пациентов.
Операции на ветви и её отростках выполнены у 15 пострадавших, а при травматическом вывихе головки выполняли экзартикуляцию мыщелкового отростка с последующей реплантацией и фиксацией.
При переломах нижней челюсти максилло-мандибулярная иммобилизация, открытая редукция отломков и фиксация накостными пластинами, бипла-нарный остеосинтез, являются эффективными методами, создают условия для консолидации отломков, восстановления анатомии, физиологической окклюзию зубов и эстетики лица.
Лечение панфациальных переломов черепа у пострадавших (п=44) -приоритетными являлись нейрохирургические, полостные и другие операции, предупреждающие развитие жизнеугрожающих осложнений.
После достижения стабильности ЖВФ, субкомпенсированного или компенсированного состояния, при возвращении сознания до степени бодрствования по ШКГ > 9 баллов, в условиях реанимационного отделения нами выполнены специализированные челюстно-лицевые операции. Наиболее благоприятным для операций периодом является 2-я неделя и позже от момента травмы.
Прежде всего, мы проводили операции на уровне нижней зоны, затем на костях верхней зоны лица и наконец, на уровне средней зоны лица, что позволяло восстановить высоту последней и физиологическую окклюзию зубных рядов. Восстановленные черепно-лицевой синостоз и нижняя челюсть, являясь биологической шиной, служили опорно-координационными ориентирами и сокращали зону нестабильного состояния отломков в пределах средней зоны лица. Эти многоэтапные операции следует выполнять в определенном порядке. Алгоритм операции был следующим:
1. восстановление анатомии нижней челюсти: репозиция и иммобилизация отломков;
2. восстановление нижнего уровня верхней челюсти - альвеолярного отростка;
3. репозиция, восстановление физиологической окклюзии зубов;
4. максилло-мандибулярная иммобилизация;
5. восстановление верхнего уровня средней зоны лицевого скелета: черепно-лицевого синостоза; центральной зоны — носорешетчатого комплекса, стенок лобных пазух и латеральных зон - скуловые кости и дуги с обеих сторон;
6. тракция и выталкивание вперед верхней челюсти (по показаниям); гайморотомия и санация верхнечелюстной пазухи (по показаниям);
7. репозиция, иммобилизация фрагментов среднего уровня средней зоны лицевого скелета с помощью пластин, сеток: нижней и медиальной стенок глазниц - скуловерхнечелюстные швы, лобные отростки верхней челюсти, скулоальвеолярные гребни.
Эффективным способом является остеосинтез с применением временных и постоянных титановых имплантатов - винтов, мини- микропластин, сеток. Для усиления жесткости, объединения всех элементов повреждения в единый блок и восполнения утраченной костной ткани применяли — опорно-пластический остеосинтез. Установленная титановая сетка объединяла анатомические контрфорсы, придавала ригидность соответственно анатомо-физиологичес-кими линиями напряжения.
Сочетание реанимационного пособия и интенсивной терапии, поэтапного системного и челюстно-лицевого хирургических протоколов позволяет достичь хороших результатов.
Результаты лечения. Осложнения. Все исходы и осложнения СЧЛТ мы группировали по Шкале исходов Глазго (табл. 1) в зависимости от проведенного хирургического оперативного и консервативного лечения.
Осложнения при лечении СЧЛТ обусловлены в основном особенностями течения тяжелой проникающей черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмами. При изучении результатов лечения сочетанной черепно-лицевой травмы (табл. 2) установлено, что в группе оперированных пострадавших (п=321; 1-я основная) травматическая болезнь протекала более благоприятно, осложнения наблюдали реже, чем в группе больных (п=294; 2-я сравнительная) которым в остром периоде операция не была выполнена по тяжести состояния.
В основной группе пострадавших, лечение которых включало оперативные методы, в исходе хорошее восстановление наблюдали на 18% чаще, чем в сравнительной группе. В последней чаще наблюдали тяжелую инвалидизацию - на 4,8%, вегетативное состояние - на 1,5%, а смертность была выше на 8,7%.
Таблица 2.
Исходы СЧЛТ по ШИГ при проведении специализированного
челюстно-лицевого хирургического лечения
Балл Исходы СЧЛТ Вид лечения Кол-во б-х: абс.число(%)
Оперативный ( п=321) Консервативный (п=294)
I Хорошее восстановление 265 (82,6) 190 (64,6) 455 (74,0)
II Умеренная инвалидизация 31 (9,7) 45 (15,3) 76 (12,4)
III Тяжелая инвалидизация 12 (3,7) 25 (8,5) 37 (6,0)
IV Вегетативное состояние 5 (1,6) 9 (3,1) 14 (2,3)
V Смерть 4 (1,2) 29 (9,9) 33 (5,4)
Всего б-х 321 (100%) (1-я основная) 294 100%) (2-я сравнительная) 615 (100%)
Таблица 3.
Осложнения сочетанной черепно-лицевой травмы при проведении специализированного челюстно-лицевого хирургического лечения
Осложнения Вид лечения Кол-во б-х: абс.число(%)
(всего и по группам; п ) Оперативный (п=321) без операции (п=294) абс. %
Отек и дислокация ГМ 3 (0,9%) 9(3,1%) 12 2,0
Гнойно-септические 4(0,1%) 7 (2,4 %) 11 1,8
осложнения:
менингит 4 (1,2%); 5 (1,7%) 9 1,5
сепсис 0 2 (0,7%) 2 0,3
Трахеобронхиты и пневмонии 39(12,1%) 48 (16,3%) 87 14,1
Ликворея 2 (0,6%) 5 (1,7%) 7 1,1
Всего 55 (17,1 %) 105 (36,1%) 161 26,2
Все оперированные по поводу СЧЛТ пострадавшие после операции находились под нашим амбулаторным наблюдением до 12 месяцев.
Таким образом, полученные результаты хирургического лечения повреждений костей лицевого черепа, сочетанных с ЧМТ, в остром периоде, показывают высокую эффективность и безопасность ранней активной хирургической тактики. Реабилитационный процесс продолжался в амбулаторных условиях в стоматологической поликлинике: проводили физиотерапию, ЛФК, офтальмологическое, стоматологическое терапевтическое и ортопедическое лечение.
Выводы:
1. Челюстно-лицевые повреждения составляют 12,5% в структуре черепно-мозговой травмы, сочетаются с ушибом головного мозга (52,3%) , субдуральными (41,1%), эпидуральными (13,8%) и внутримозговыми (6,7%) гематомами и сотрясением головного мозга — в 37,6%. Черепно-лицевая травма в 35,2% сочетается с повреждениями других частей (сегментов) тела: конечностей (в 45,2%), костей таза (в 6,9%), травмой грудной клетки (в 25,8%), позвоночника (в 9,7 %), травмой живота (в 12,4%).
2. Диагностики челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой, затруднена вследствие преобладания симптоматики поражения головного мозга. Диагноз должна устанавливать мультидисциплинарная врачебная бригада, включающая реаниматолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, нейроофтальмолога.
3. Методом выбора при диагностике сочетанной черепно-лицевой травмы является мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография. Предложенные алгоритм и унифицированные методики МСРКТ являются высокоточным и быстрым исследованием, позволяющим установить локализацию, объём и характер повреждений уже в первые часы после поступления пострадавшего в клинику.
4. Магнитно-резонансная томография, ультразвуковые методы исследования и церебральная ангиография позволяют уточнить объём челюстно-лицевых повреждений и головного мозга, а также определить объём и последовательность хирургического лечения в кратчайшие сроки.
5. Клиническая диагностика черепно-лицевой травмы должна основываться на оценке тяжести общего состояния, тяжести черепно-мозговой травмы, уровне бодрствования по Шкале комы Глазго. При топической диагностике следует основываться на Международной классификации по системе АО/А51Р. Для полной оценки объёма и характера черепно-лицевых повреждений необходимо выделять смещения отломков отдельной кости и множественные многоуровневые — комплексы нескольких костей средней зоны лицевого черепа: суббазальное, верхнее и нижнее уклонения (девиацию), диагональный черепно-лицевой перелом, панфациальные переломы.
6. Исход челюстно-лицевой операции зависит от сроков операции после травмы, состояния пострадавшего, тяжести черепно-мозговой травмы, но и экстракраниальных повреждений, метода иммобилизации челюстей и отломков лицевого черепа. Чем раньше выполнена операция, тем лучше её исход.
7. При активной хирургической тактике при ЧЛП вероятное число осложнений значительно сокращается: отек и дислокация головного мозга — в 3,4 раза, менингит — в 1,4 раза, ликворея - в 2,8 раза, летальность — в 8,3 раза; местные осложнения: хронический травматический гайморит — в 11,2 раза, остеомиелит травматический не наблюдается, а при консервативном лечении — составляет 7,9%, остаточные деформации и дефекты — в 16,5 раза, дизокклюзия зубов — в 2,1 раза, глазодвигательные нарушения — в 3,9 раза.
8. Последовательность и объём хирургических вмешательств должны определять специалисты мультидисциплинарной хирургической бригады. Противопоказаниями к специализированной челюстно-лицевой операции у пострадавших с черепно-мозговой травмой являются крайне тяжелое состояние, нестабильность гемодинамики, степень бодрствования по ШКГ < 8, а также множественные экстракраниальные сегментарные повреждения, полиорганная недостаточность, анемия (гемоглобин менее 90 г/л).
9. При состоянии средней тяжести и тяжелом состоянии, степени бодрствования по ШКГ < 8 баллов пострадавшие должны быть госпитализированы в отделение реанимации, им следует выполнять первичную хирургическую обработку ран и реанимационные мероприятия; при степени бодрствования по ШКГ > 9 баллов необходимо выполнять специализированные челюстно-лице-вые операции одномоментно в полном объёме одновременно или последовательно с нейрохирургическими вмешательствами.
10. Реконструктивные операции, выполненные в первые 48 часов в остром периоде СЧЛТ позволяют достичь лучших функциональных и эстетических результатов.
11. Основными методами реконструкции и устранения функциональных нарушений являются восстановление анатомии лицевого черепа, остеосинтез отломков костей лица, восстановление жевательного аппарата — физиологической окклюзии зубов, с помощью прямого силового воздействия - максилло-мандибулярной иммобилизации. При восстановительных операциях для скрепления отломков показано использование внутри- и накостных имплантатов -титановой сетки, пластин, винтов. Для закрытия дефектов кости эффективно применение биоматериалов - аутокости, в том числе со свода черепа, искусственной кости на основе гидрооксиапатита и коллагена.
12. При неосложненных переломах костей лицевого черепа следует применять анатомо-функциональный остеосинтез одиночными пластинами, дублирующий анатомические контрфорсы, а при множественных оскольчатых переломах - опорно-пластический остеосинтез, одновременно фиксирующий
отломки и восполняющий дефекты кости. При переломах нижней челюсти эффективен разработанный нами метод двухплоскостного остеосинтеза, обеспечивающий консолидацию отломков и раннюю функциональную реабилитацию.
13. Мультидисциплинарный подход к диагностике и раннее активное хирургическое лечение C4JIT повышает эффективность функциональных и эстетических результатов, снижает риск гнойно-септических осложнений на 2,3%, количество летальных исходов на 8,7%.
Рекомендации в практику:
1. Пострадавших с C4JIT необходимо госпитализировать в многопрофильный стационар имеющий современную диагностическую службу - КТ, МРТ, УЗИ, АГ, и мультидисциплинарную хирургическую бригаду, где возможно круглосуточное проведение визуализирующей диагностики и оперативное лечение.
2. При подозрении на ЧЛП к обследованию следует привлекать челюстно-лицевого хирурга, нейроофтальмолога, оториноларинголога, общего хирурга и травматолога. При подтверждении диагноза «СЧЛТ» следует выбрать правильный «маршрут госпитализации»: реанимация, операционная, нейрохирургическое и хирургическое отделения.
3. В штат нейрохирургических отделений больниц скорой медицинской помощи целесообразно ввести ставку челюстно-лицевого хирурга.
4. При поступлении пострадавших с подозрением на челюстно-лицевые повреждения КТ-исследования головного мозга следует одновременно расширять в объёме диагностики повреждения лицевого черепа.
5. У пострадавших с СЧЛТ необходимо использовать МСРКТ в виде стандартных унифицированных методов в аксиальной и фронтальной проекциях и ЗО-реконструкцию. При множественных переломах стенок глазницы для определения состояния глазного яблока и парабульбарных тканей необходимо проводить УЗИ—диагностику и МРТ, лучевую офтальмо- и краниометрию.
6. При профузных носовых кровотечениях необходимо выполнять ангиографию магистральных артерий головы для исключения повреждений сонной артерии и кавернозно-каротидного соустья.
7. Хирургическую тактику следует определять на основании комплексной оценки тяжести состояния пострадавших, степени тяжести ЧМТ и степени угнетения бодрствования. При степени бодрствования > 9 баллов по ШКГ хирургическое лечение челюстно-лицевых повреждений необходимо проводить в 1-е сутки после травмы; при снижении бодрствования до < 8 баллов (ШКГ) — такую операцию следует отложить до компенсации и стабилизации состояния пострадавшего.
8. При принятии решения о выполнении операции следует придерживаться дифференцированной хирургической тактики. В первую очередь необходимы нейрохирургические операции; во вторую очередь -операции, сохраняющие функции органа или системы органов; в третью очередь - операции, задержка с которыми существенно не влияет на выживаемость пострадавшего и качество его жизни
9. У пострадавших с СЧЛТ приоритетными являются операции, направленные на устранение очага повреждения и компрессии головного мозга (вдавленный перелом, ушиб головного мозга, внутричерепная гематома).
10. Реконструктивную операцию на костях лицевого черепа следует проводить вторым этапом, симультанно или последовательно. На верхней и средней зонах лица следует использовать наружный доступ - коронарный; при операциях на средней и нижней зонах лица - внутриротовые, трансорбитальные, околоушный и поднижнечелюстной доступы. При хирургическом лечении следует учитывать различные анатомические варианты повреждений лицевого черепа, смещения костных отломков и уклонение (девиация) комплекса нескольких костей.
11. В основу хирургии ЧЛП, сочетанных с ЧМТ, должен быть положен органосберегающий принцип. Фрагменты оскольчатых переломов по возможности необходимо сохранять и использовать. При реконструкции нестабильные
фрагменты костной ткани следует фиксировать к стабильным, используя внутри- и накостные имплантаты: мини- и микропластины, титановую сетку, кортикальные фиксирующие винты, биоматериалы — ауто- и аллокость.
12. У пострадавших с C4JIT при переломах челюстей и костей лица следует выполнять прямую максилло-мандибулярную иммобилизацию с помощью кортикальных фиксирующих винтов; а при изолированных переломах нижней челюсти - бипланарный остеосинтез (БПО) двумя фиксирующими пластинами (основной и вспомогательной); при неосложненных переломах — анатомо-функциональный метод; при множественных оскольчатых повреждениях и дефиците костной ткани -опорно-пластический остеосинтез.
13. Реконструктивные операции - восстановление глазницы, декомпрессия глазного яблока и глазодвигательных мышц — необходимо выполнять в остром периоде травмы, что позволяет сократить сроки реабилитации и восстановления трудоспособности, а также добиться лучших функциональных и эстетических результатов.
14. В ближайшие сроки после операции следует начинать реабилитационное лечение комплексно у специалистов - нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, нейроофтальмолога и JIOP-специалиста, включающее физиотерапию и ЛФК. Это позволяет сократить сроки восстановления трудоспособности, добиться лучших функциональных и эстетических результатов.
Список работ, по теме диссертации опубликованных в рецензируемых журналах:
1. Шалумов А.З., Лющанов М.А., Бажанов H.H., Филимонов Г.П., Тер-Асатуров Г.П. / Способ изготовления трансплантата для устранения дефектов и деформаций опорных тканей лица [Текст] // Стоматология. - М., 1998. - Т. 77, № 5. - С. 26-29
2. Шалумов А.З., Бажанов H.H., Тер-Асатуров Г.П. / Производственная
система в восстановительной хирургии опорных тканей лица // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -1998.- №3. - С.44.
3. Бажанов H.H., Тер-Асатуров Г.П., Шалумов А.З. / Использование компьютерных технологий в восстановительной и реконструктивной хирургии опорных тканей лица // Стоматология. - 2000. - № 1. - С. 3941.
4. Левченко О.В., Шалумов А.З., Кутровская Н.Ю. Пурас Ю.В. / Удаление из левой глазницы инородного тела, проникающего в полость черепа // Нейрохирургия. - 2008. -№ 3. - С. 63-67.
5. Левченко О.В., Шалумов А.З., Фарафонтов A.B. / Использование безрамной навигации для пластики обширного дефекта костей лобно-глазничной области // Нейрохирургия. - 2009.- № 1.- С. 57 -62.
6. Левченко О.В., Шалумов А.З., Кутровская Н.Ю., Крылов В.В. / Хирургическое лечение пострадавших с краниоорбитальными поврежде -ниями в остром периоде черепно-мозговой травмы // Consilium Medicum.-2009.- Прил.: Хирургия.- №1.- С. 21-25.
7. Мошетова Л.К., Кочергин С.А., Кутровская Н.Ю., Левченко О.В., Шалумов А.З., Хамидова Л.Т. / Офтальмологическая диагностика и лечение краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой травмы // Клинич. офтальмология. - 2009. -№ 3 .- С.89-91
8. Шалумов А.З., Левченко О.В., Шарифуллин Ф.А., Насибуллин А.М., Булычева Б.Г., Крылов В.В. / Рентгеновская компьютерная томография челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия.- 2009.- № 4.- С.42-49.
9. Левченко О.В., Шалумов А.З., Кутровская Н.Ю. / Проникающие ранения черепа и глазниц металлическими предметами // Нейрохирургия.- 2010.- №2.- С.59-64.
10. Робустова Т.Г., Шалумов А.З., Левченко О.В. Иммобилизация
челюстей при сочетаииых черепио-лицевых повреждениях // Российский стоматологический журнал.-2010.- №2.- С.30-32.
11. Шалумов А.З., Кутровская Н.Ю., Крылов В.В. / Хирургическое лечение краниофациальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой травмы // Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии.- 2010.- №5-6.-С.49-57.
12. Левченко О.В., Шалумов А.З., Крылов В.В. / Пластика дефектов лобно-глазничной локализации с использованием безрамной навигации // Нейрохирургия.- 2010.- №3.-С.30-35.
13. Левченко О.В., Шалумов А.З.,_Кутровская Н.Ю. / Пластика основания передней черепной ямки одномоментно с реконструкцией верхней и средней зон лицевого скелета // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко.-2010.-№4.-С.32-35.
14. Шарифуллин Ф.А., Шалумов А.З., Левченко О.В., В.В.Крылов, Булычева Е.Г., А.М.Насибуллин / Рентгеновская компьютерная томография челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой // Медицинская визуализация. — 2010. - № 6. — С.60-68.
15. Левченко О.В., Шалумов А.З., Кутровская Н.Ю., Крылов В.В. Хирургическое лечение краниоорбитальных повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой // Журнал Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко, № 1. 2011. Том 75.- С. 12-19.
16. Левченко О.В., Шалумов А.З., Крылов В.В. / Использование безрамной навигации для пластического устранения костных дефектов лобно-глазничной локализации // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2011.-№ 3.-С.30-36.
17. Кутровская Н.Ю., Левченко О.В., Шалумов А.З., Годков И.М., Крылов В.В. / Дистопия глазного яблока у больных с краниоорбитальными
повреждениями в остром периоде черепно-мозговой травмы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2011.-№ 4,-С.16-22.
18. Шалумов А.З., Левченко О.В., Годков И.М. / Репозиция и иммобилизация отломков скуловой кости и дуги при краниофациальной травме // Хирург.- 2012. - № 5. - С.54-59.
В сборниках в виде статей и тезисов научно-практических конференций п = 60.
Подписано в печать: 15.09.2015 Тираж: 150 экз. Заказ № 183 Отпечатано в МедТА-Принт 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 32.