Автореферат и диссертация по медицине (14.00.12) на тему:Роль факторов риска и состояния кардиодинамики в прогнозировании результатов физической реабилитации при ишемической болезни сердца

Министерство здравоохранения СССР ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ИНСТИТУТ /С/Ь

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ /

На правах рукописи

КОБЗЕВ Юрий Андреевич

УДК : 612.12—005.4 : 615.825—0,37/04/

РОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА И СОСТОЯНИЯ КАРДИОДИНАМИКИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.12 — лечебная физкультура и спортивная медицина

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов — 1989

Работа выполнена в Саратовском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Епифанов,

доктор медицинских наук, профессор Л. Л\. Кляч-

кин,

доктор медицинских наук, профессор Ф. Е. Остаток.

Ведущее учреждение — Всесоюзный научный центр медицинской реабилитации и физической терапии, НИИ физических методов реабилитации и лечения.

Защита диссертации состоится «....»......

......198 г. в.....час на заседании специализированного совета (Д.074.04.05) при Центральном ордена Ленина институте усовершенствовании врачей (Л\осква, 123242, ул. Баррикадная, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан « . . . ».......198 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук Н. А. ЗАГОРСКАЯ

иг 45131. Подписано в печать 31.07.89 г. Тираж 100. Заказ 1015.

Производственное объединение «Полиграфист» управления издательств, полиграфии и книжной торговли Саратовского облисполкома, Саратов, пр. Кирова, 27.

Актуальность проблемы. Социально-экономические потери при ишемической болезни сердца (ИБС) от летальности больных и утраты трудоспособности продолжают оставаться весьма значительными. Поэтому вопросы их реабилитации имеют огромное значение. Первостепенную роль здесь играет лечебная физкультура (ЛФК) и регламентация общей физической активности больных. С развитием за последние десятилетия этапной медицинской реабилитации при ИБС стало возможным достижение более высокой эффективности восстановления больных с использованием различных принципов индивидуализации двигательных режимов, комплексов упражнений лечебной гимнастики (И. К. Шхвацабая и со-авт., 1978; Б. И. Чазов, 1982, Д. М. Аронов и соавт., 1985; JI. Ф. Николаева и соавт., 1986; В. С. Гасилин и соайт., 1986 и др.). Вместе с тем, продолжается поиск новых направлений в разрешении целого ряда сложных вопросов. Так, при длительном, этапном применении ЛФК в программах физической реабилитации (ФР) показана целесообразность прогнозирования тяжести течения и исхода ИБС с целыо оптимизации, двигательной активности больных (Э. Ш. Халфен, 1981). Критериями прогнозирования реабилитации ИБС чаще являются: продолжительность жизни, трудоспособность, достижение определенного функционального класса (ФК), частота осложнении заболевания. Объективность этой методологии существенно возрастает при использовании различных показателей (индексов) прогноза тяжести течения и исхода ИБС (И. Ступелис, 1971); R. М. Norris et al. 1973; Н. К. Розова, 1975; И. И. Гельфанд и соавт., 1977; J. Р. Nakache et al., 1978; А. П. Матусова и соавт., 1984; Э. Ш. Халфен и соавт., 1987).

Для больных ИБС особенно важны исследования систем, лимитирующих уровень толерантности к физической нагруз-

ке (ФН) с оценкой коронарного кровообращения, сократи- ! тельной и пропульсивной функции сердца.

Поэтому основными аспектами прогнозирования результатов реабилитации должны быть не только конечные исходы болезни, но и определение уровня достигнутой физической работоспособности, восстановление различных показателен кровообращения. При этом однако не всегда учитываются соответствующие данным критериям степень развития функциональных компенсаторных механизмов на различных этапах ФР больных.

В клинических наблюдениях часто отсутствуют объективные диагностические и прогностические критерии, которые отражают состояние сократительной способности сердца, центральной гемодинамики и резервных возможностей миокарда. Выбор наиболее информативных показателей затрудняется недостатком фундаментальных научных разработок, патогенетически обоснованных подходов к комплексному обследованию больных, которым необходима ФР. Остается немало противоречий в суждениях о роли разнообразных факторов риска ИБС, их влиянии на возникновение, течение, осложнения заболевания, его ближайший и отдаленный прогноз. Все эти вопросы должны быть тесно связаны со стратегией и тактикой использования средств ЛФК в программах тренирующих ФН. По существу, »методология прогнозирования достижения больными определенного уровня физической работоспособности (ФРС) и восстановления трудоспособности не разработана. Прогнозирование результатов ФР требует от врача целенаправленного обследования, программирования мероприятий по снижению факторов риска ИБС, дифференцированного назначения средств и форм ЛФК. Особую важность представляет прогноз отдаленных исходов ИБС в связи с проведением мероприятий по вторичной профилактике ИБС и долгосрочным планированием программ ФР. При этом, как правило, требуется анализ большого клинического материала, данных инструментальных методов исследования, углубленного изучения основных механизмов развития и течения ИБС. Настоящее исследование посвящено комплексной патогенетически обоснованной оценке роли факторов риска ИБС и функционального состояния сердца больных ИБС в плане их прогностической значимости при использовании разнообразных средств и форм применения ЛФК в программах ФР, что позволяет разработать индивидуальные и в то 2

же время, унифицированные рекомендации в методологии ЛФК при физической реабилитации больных ИБС.

Тема является фрагментом республиканской программы исследований по совершенствованию методов физической реабилитации при ИБС, входит в план работы Проблемной комиссии МЗ РСФСР «Актуальные проблемы физической культуры и спорта». Номер государственной регистрации 01820086873.

Цель работы. Изучить прогностическую роль основных факторов риска ИБС и показателей функционального состояния сердечной деятельности на различных этапах ФР. Разработать новые объективные критерии дозирования и учета эффективности ЛФК. в программах восстановительного лечения больных ИБС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить роль факторов риска при массовых прогностических исследованиях с целью проведения скрининга в зависимости от физических возможностей и функционального состояния обследованных, для регламентации ФН в программах физической активности профилактической направленности и назначения ЛФК при ИБС.

2. Разработать комплекс неинвазивных, доступных на практике методов изучения кардиогемодннамики. Провести отбор наиболее информативных показателей эффективности воздействия ЛФК на различных этапах ФР.

3. Выяснить прогностическое значение нарушения сократительной функции сердца и центральной гемодинамики, особенности формирования типов кровообращения у больных ИБС различных ФК.

4. Изучить динамику и взаимоотношения показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы при ступеневозрастающих велоэргометрических нагрузках у больных ИБС с разным уровнем ФРС.

5. Уточнить роль возраста больных ИБС, некоторых сопутствующих заболеваний и осложнений в прогнозе реализации программ ФР.

6. Определить наиболее общие принципы программирования, дозирования и учета эффективности ЛФК, на разных этапах ФР, дать анализ результатов длительного наблюдения за восстановительным лечением больных ИБС.

2 Заказ 1015

3

Научная новизна. Работа является одним из первых исследований, где физический аспект реабилитации рассматривается с прогностических позиций. Впервые предложен и реализован в клинико-амбулаторных условиях подход к программированию ФР как к целостной системе использования средств ЛФК с учетом роли основных факторов рпска ИБС, состояния кардиогемодинамики и величины ФРС на этапах восстановительного лечения больных.

Показано, что система прогностической оценки лиц с факторами риска ИБС при массовых исследованиях населения позволяет разделять практически здоровых людей от лиц с преморбидными проявлениями этого заболевания и от больных, дает возможность оценить в популяции распространение и роль различных факторов риска.

Установлено, что разработка эффективной программы ФР на основе определения тяжести ИБС возможна при комплексной оценке факторов риска, состояния сократительной способности миокарда и пропульсивной функции сердца. Объективность определения его функциональных резервов существенно дополняется изучением степени напряженности регуляторных реакций организма при тестирующих нагрузках. Наиболее ранние признаки таких отклонений выявлены при изучении переходных процессов показателей кровообращения и статистических параметров регуляции сердечного ритма.

В работе определены нарушения сократительной способности сердца у больных ИБС но данным изучения фаз систолы и диастолы. По мере заболевания, перестройка фазовой структуры систолы (синдром гиподинамии миокарда) сочетается с изменением фаз диастолы, чему соответствуют определенные сдвиги показателей центральной гемодинамики. Компенсаторное значение перестройки структуры диастолы (фазы расслабления и наполнения) падает вследствие снижения ее вклада в регуляцию пропульсивной функции сердца.

Показано, что существенным критерием нарушения функции сердца при ИБС является увеличение показателей кардиогемодинамики па единицу выполненной работы, неэкономичный характер которой служит предпосылкой возникновения признаков сердечной недостаточности (СН) па фоне снижения) эффективности инотропных воздействий и участия компенсаторных механизмов. Лица с подобными неблагоприятными признаками требуют углубленного врачебного конт-

роля и соответствующей коррекции методики ЛФК. в программах ФР.

В работе установлена тесная корреляция между величиной ФРС больных ИБС и ортостатической толерантностью. По мере прогрессировать заболевания, последняя существенно нарушается. Изучение уровня ортостатической толерантности предложено как один из критериев дальнейшего расширения физической активизации больных.

Раскрыты отдельные механизмы долговременной адаптации сердечной деятельности к нагрузкам на выносливость, зависящие, как от исходного уровня толерантности к ФН, так и от общей продолжительности тренирующих программ. Показано, что основные факторы риска ИБС и исходное состояние кардиоге.модиппмикн оказывают наиболее значимое влияние па прогноз ИБС и результат ФР в течение первых двух лет систематических занятий ЛФК. В более отдаленном периоде наблюдении большее прогностическое значение имеет степень развития коронаросклероза, проявление СП, пожилой возраст больных, наличие сопутствующих ИБС заболевании, сохранность функциональных резервов организма, адсквапк.сть назначенного двигательного режима состоянию больных.

Теоретическое значение работы заключается в том, что накопление информации о прогностическом значении факторов риска, способствующих возникновению, отягощению п неблагоприятному исходу ИБС, позволяет глубже вникнут!) в понимание их роли в возникновении многообразных нарушений функционального состояния организма больного. С этих позиций становится возможным назначение более эффективных программ физической реабилитации больных ИБС, где основное место принадлежит ЛФК.

Практическая ценность. Целый ряд положений настоящего исследования может быть использован в практической медицине для усовершенствования методов врачебного контроля за ЛФК, в программах ФР больных ИБС:

— на основе методологии массового донозологпческого исследования предложена прогностическая оценка основных факторов риска ИБС, разделение контингента обследуемой популяции населения на группы, отличающиеся по состоянию здоровья для регламентации и проведения программ физической активности с целыо профилактики ИБС;

— разработан способ регистрации корреляционной рптмо-граммы в процессе выполнения ФН, рационализаторское

предложение № 681 от 26.04.1982, Саратовский медицинский институт);

— разработана «Информационно-измерительная система» для оперативного врачебного контроля при выполнении больными ИБС ФН на велоэргометре (диплом Всесоюзной научно-технической выставки. Москва. ВИСТИ, № 146, 1982 г.);

— разработана методика изучения сократительной функции сердца больных ИБС при занятиях ЛФК — сепсмокар-диография (медаль ВДНХ, 1983 г.);

— использование комплексной методики изучения состояния кардиодинамикн позволяет количественно оценить степень снижения или повышения сократительной и насосной функции сердца, патогенетически обоснованно определить программу ФР, адекватно оценить ее эффективность и прогнозировать результат исходя из особенностей реагирования на ФН. Предложен ряд показателей степени изменения функции сердца на основании нормирования на единицу работы при тестирующих велоэргометрических нагрузках;

— на основе комплексного учета информативных показателей сократительной и пропульсивной функции сердца удается конкретизировать показания к назначению ЛФК, прогнозировать ее эффективность и продолжительность программ ФР;

— апробированные в работе принципы перспективного планирования программ с использованием разнообразных средств и форм ЛФК, дифференцированный отбор больных, методология этапного, текущего и оперативного контроля в процессе занятий, позволяют использовать широкий спектр форм ЛФК как интенсивные тренирующие программы, так и щадящие двигательные режимы.

Внедрение результатов работы проводилось на базе крупнейшего лечебного учреждения г. Саратова — Клинического городка СМИ, где создан «Центр физических методов реабилитации». Ряд дифференцированных программ ФР внедрены в работу пригородного кардиологического санатория, областного врачебно-физкультурного диспансера, работу по организации массовых прогностических исследований на крупных предприятиях г. Саратова («СЭПО», «Тантал»), Принципы программирования ЛФК и прогнозирования результатов ФР внедрены в учебный процесс с врачами факультета усовершенствования по ЛФК и ВК (кардиологов), со студентами на кафедрах ЛФК и ВК в ряде городов страны (Астрахань, Минск, Саратов, Омск, Челябинск, Оренбург).

Методология использована в организации направления прогностических научных исследований в НИИ сельской гигиены (Саратов). Результаты вошли в монографии: «Физическая реабилитация при инфаркте миокарда». Саратов. — Изд. СГУ. — 1978. — 310 е.; «Спортивная кардиология». — Саратов. — Изд. СГУ. — 1980, с. 13—48. Для врачей-клиницистов, по лечебной физкультуре и врачебному контролю, кардиологов, работающих в отделениях реабилитации и санаториях кардиологического профиля, специалистов врачеб-но-физкультурных диспансеров, разработаны методические рекомендации «Принципы дозирования н учета эффективности физических нагрузок у больных ИБС на этапах восстановительного лечения». — М., 1986. 49 с.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: на Всемирном конгрессе «Спорт в современном обществе» (Москва, 1974); на 2-м Всесоюзном съезде кардиологов (Саратов, 1978); 6-м Пленуме кардиологов РСФСР (Краснодар, 1979); Всесоюзной конференции по ЛФК и спортивной медицине (Каунас, 1983); на 1, 2, 3-м Всесоюзных съездах по ЛФК и спортивной медицине (Киев, 1975, Баку, 1981, Ростов-на-Дону, 1987); 3-м Всероссийском съезде по ЛФК и спортивной медицине (Свердловск, 1986).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для повышения эффективности ЛФК в программах необходима прогностическая комплексная оценка течения заболевания, учитывающая роль факторов риска ИБС, состояние кардиогемоднпамики, функциональные резервы и особенности регуляции показателей кровообращения при тестирующих нагрузках.

2. Больные ИБС разных ФК характеризуются определенными отличиями в степени нарушения сократительной и про-пульсивпоч функции сердца, типе гемодинамики, уровне достигнутой компенсации кровообращения и величине ФРС.

3. При прогрессировав»!! ИБС, вследствие снижения функциональных резервов сердца, изменяется структура диастолы: нарушается расслабление и наполнение левого желудочка, возникает перенапряжение работы предсердия.

4. ЛФК в программах ФР имеет положительный результат интегрально проявляющийся в повышении и у значительного большинства больных ИБС 1-ПП ФК — восстановлении ФРС. Эти возможности существенно снижены для больных

III—IV ФК и у лиц с осложнениями ИБС: перенесенным ИМ, СМ, аневризмой сердца, со сложными нарушениями сердечного ритма, при сопутствующей ГБ.

5. Увеличение реакции сердца и показателей кардиогемо-динамики на единицу выполненной работы при велоэргомет-рпи, па фоне снижения эффективности инотропных воздействии и компенсаторных механизмов, является одним из ранних существенных критериев нарушения кровообращения, имеющих значение в патогенезе повреждения миокарда при ИБС.

G. Определение основных прогностических факторов, влияющих на исход заболевания и результат ФР с учетом длительного наблюдения, имело большое значение для обоснования мер вторичной профилактики ИБС. Совокупность информативных признаков, регистрируемых на отдаленных этапах ФР, вторичных факторов риска, существенно отличается по прогностической значимости от первичных. Her оснований считать, что одни и те же факторы риска обеспечивают возникновение ИБС и в последующем, определяют тяжесть прогноза заболевания.

7. При средне- и долгосрочном прогнозе влияния программ ФР уменьшается информативность показателей ЭКГ и возрастает значение критериев оценки сократительной способности и функциональных резервов сердца, особенно в условиях тестирующих ФИ. Решающая роль, в наибольшей степени определяющая прогноз ИБС, принадлежит своевременному распознаванию признаков СИ.

8. Необходима модификация существующих программ ФР с применением ЛФК в плане более широкого использования тренирующих режимов, отбора и контроля за больными на основе прогностической информации, оптимизации тактики назначения физических нагрузок с учетом целенаправленного воздействия на факторы риска ИБС на отдельных этапах восстановительного лечения больных.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 25 работ, из них — 10 в центральной печати, в материалах Всесоюзных и республиканских съездов, пленумов и конференций, издательствах, в которых, согласно перечню ВАК СССР, возможна публикация материалов докторских диссертаций.

СТРУКТУРА И ОБЪЕЛ\ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 436 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы (305 отечественных и 229 иностранных источников). Иллюстративный материал представлен 61 таблицей н 33 рисунками.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе проводилась разработка и апробация методологии массового прогностического исследования с целью изучения роли основных факторов риска в проявлении прсморбидных признаков ИБС и их влиянии на уровень физического состояния обследуемых в разных популяциях населения. С этой целыо проведено специальное обследование 2727 лпц в возрасте 18—23 лет (студентов) по анкетам, характеризующим фактор физической активности и проведением генеалогического изучения наследственной отягощенно-сти (НО) по атеросклерозу п ИБС (Э. Ш. Халфен, 1982). 188 человек было подвергнуто углубленному обследованию в лабораторных условиях с изучением преморбидных изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы по данным общеклипическпх, инструментальных методов в покое и при выполнении тестирующих физических нагрузок на велоэргометре, проведением биохимических исследований лнпидного обмена и системы свертываемости крови (Ю. Г. Шварц, H. Н. Григорьева).

Для изучения заболеваемости ИБС, факторов риска, ей способствующих, в условиях промышленного предприятия проведено массовое обследование — 1015 человек сотрудников крупного производственного объединения: 523 мужчины и 492 женщины: из общего числа которых — 585 рабочих, 335 ИТР и 95 руководителей различных подразделений. Обследование включало анкетирование (по НО, анкете Роуза-Халфена и специальным вопросникам по изучению физической активности). Подсистема скрипингового массового обследования и прогнозирования здоровья включала сбор данных для «Карты обследования», «Паспорта здоровья», проведение антропометрии, регистрацию ЭКГ, ритмограммы, с частичной их автоматизацией, последующим анализом и

распечаткой результатов. Для этого использованы нзмерн-тельно-вычислительный комплекс (ИВК) ЭВМ «Электроника ДЗ-28» с периферийными устройствами.

Для решения основных задач работы — изучения роли факторов риска и состояния кардиогемодинамики при назначении программ ФР с применением ЛФК на различных этапах восстановительного лечения, проведено комплексное клн-нико-инструментальное обследование 648 больных с разными формами заболевания. Возраст больных от 26 до 67 лег. Контролем служили 162 здоровых лица, из которых 30 — в возрасте 18—29 лет и 132 — от 30 до 64 лет. 111 больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) • обследованы через 3 месяца после выписки из стационара н затем, в динамике, на всех последующих этапах ФР. В этой группе крупноочаговый инфаркт был у 64%, мелкоочаговый — 36%. Остальные •— 537 больных ИБС были исследованы в связи с изучением эффективности различных программ применения ЛФК, их методической направленности, продолжительности наблюдения и др.

Наряду с общеклиническим обследованием применялись инструментальные методы изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы: 'электрокардиография, тетраполярная реография (по Кубичеку, 1986), механокар-диография (по Н. Н. Савицкому, 1963), полиреоаортография (М. М. Круглый и соавт., 1981). Рассчитывались производные показатели кардиогемодинамики, характеризующие состояние сократительной и пропульсивной функции сердца, эффективность его работы, резервные возможности аппарата кровообращения.

В работе использована методика оценки сократительной способности сердца — сейсмокардиография (СКГ), позволяющая проводить полный анализ фазовой структуры систолы и диастолы сердца (Б. С. Боженко, 1960; Ю. А. Кобзев и соавт., 1978; 3. Ю. Юзбашев, 1978). Анализировались количественные и качественные особенности нарушения СКГ, динамика этих показателей на отдельных этапах ФР больных. Для анализа сердечного ритма использован серийный прибор «Ритмокардиоскоп-01». Получаемые корреляционные ритмо-граммы (КРГ) и все расчетные показатели математического анализа сердечного ритма в покое, после ортостатической пробы и велоэргометрических нагрузок позволили оценивать особенности регуляции сердечного ритма при ИБС и степень напряженности деятельности сердца (Д. Жемайтите, 1977; 10

А. Г. Дембо, Э. В. Земцовский, 1980; В. В. Аксенов, 1986; Р. М. Баевский, 1986).

Велоэргометрия (ВЭМ) и ЭКГ (12 стандартных отведений и отведения по Небу) проводились с использованием комплекса ЭЛКАР-4, эргометров КЕ-12, «МесПсог» и «ТипЫ-п» при соблюдении общепринятых условий (Р. Аэ^апс!, 1976; Д. М. Аронов, 1979; В. С. Гасилин и соавт., 1983, и др.). Применялись ступенчато-возрастающая ФН, с мощности 25— 50 вт и последующим увеличением через 3 мин каждой ступени на 25 вт до появления известных пороговых субъективных и клпннко-электрокардиографическнх критериев прекращения пробы (Д. М. Аронов и соавт., 1982; В. Г1. Лупанов и и соавт., 1984, и др.).

Согласно известным классификациям Канадского кардиологического общества и ВК.НЦ АМН СССР (1980, 1982) обследованные больные распределялись на 4 функциональных класса (ФК). Это позволило дифференцировать назначение и проведение занятий ЛФК в соответствии с методическими рекомендациями (Д. М. Аронов п соавт., 1984) и по разработанной нами программе поэтапной реабилитации больных ИБС (Ю. А. Кобзев и соавт., 1978). В группе для решения задач по полной программе ФР отбирались больные без острых проявлений ИБС, выраженных нарушений сердечного ритма: мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии, высокой АГ (АД> 160/100 мм рт. ст.), легочно-сердечной недостаточности, больные со сроком менее 3-х месяцев после острого ИМ. Программы включали такие средства и формы ЛФК. как физические упражнения, дозированную ходьбу, лечебный бег, плавание и другие элементы спорта. Адекватность назначенных программ корректировалась в соответствии с прогностическими факторами и критериями функционального состояния больных, выявляемых на отдельных этапах восстановительного лечения больных, в соответствии с основными принципами дозирования и учета эффективности ФН при восстановительном лечении больных ИБС (10. А. Кобзев и соавт., 1986).

Оценка эффективности различных программ реабилитации на этапах длительного наблюдения (1,2, 3, 5, 7, 10 лет) проведена у 239 человек. Для изучения динамики клнпико-социальных показателей изучались архивные данные (истории болезни, карты лечебной физкультуры). Сроки наблюдения до 5 лет охватили 64,6%, а свыше 5 лет — 35,4 % всех больных.

3 Заказ 1015

11

Для статистической обработки цифрового материала с использованием программ расчета среднего значения, дисперсии среднеквадратичного отклонения и средней ошибки среднего значения, вычисления коэффициентов корреляции и Стьюдента для малых выборок применяли программируемый калькулятор «Электроника Б3-34». Он же использовался по специально написанным программам в оперативных расчетах показателей кардиогемодинамики. Общий массив данных обработан в вычислительном центре Саратовского государственного университета на ЭВМ ЕС-1055М. В работе был также использован последовательный анализ А. Вальда в модификации Е. В. Гублера и А. А. Генкина (1964) в приложении к медицинской диагностике. Определение информативности признаков проводили по С. Кульбаку (1967), расчет наследственного патологического индекса (НПИ) и индекса прогноза течения ИБС по Э. Ш. Халфену (1982).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Прогнозирование донозологических проявлений ИБС при массовых исследованиях населения

1.1. Роль факторов риска в возникновении и течении ИБС

В порядке отработки методологии массового обследования и первичной профилактики ИБС, наблюдения по унифицированным программам проводились на студенческом и рабочем контингенте.

К факторам риска ИБС с установленной высокой генетической детерминацией отнесен семейный анамнез, отягощенный ранними проявлениями ИБС у родственников I степени родства (В. Л. Кравцов и соавт., 1987). Существенны повышение уровня общего холестерина и других характерных нарушений липидного обмена, свертываемости крови, курение, низкая двигательная активность (ДА). Особенно большое значение имеют комбинации этих факторов (И. К- Шхвацабая и соавт., 1977). Генетические факторы, не являясь альтернативными, дополняют и повышают эффективность прогнозирования при профилактических и реабилитационных мероприятиях (Б. В. Ильинский и соавт., 1985). При изучении влияния наследственной отягощенности (НО) в разных по возрасту группах можно высказать гипотезу 12

о ее более весомой роли в проявлении преморбидных признаков ИБС у относительно молодого контингента.

Выявлено четкое преобладание лиц с низкой (менее 960 ккал/сутки) двигательной активностью (ДА) на старших курсах обучения в вузе, у которых уменьшалась ФРС с 18,7± 1,6 до 12,23±0,69 кгм/мин/кг, Р<0,001). Среди них отмечена наибольшая частота обследованных с высоким индексом НО по ИБС (до 59,5%).

Изучение показателей КРГ и центральной гемодинамики у лиц с НО в покое и при тестирующих функциональных нагрузках (ортостатическая проба и велоэргометрпя). свидетельствовало о повышении напряженности механизмов регуляции, сердечной деятельности, которое проявлялось в увеличенном тонусе симпатической нервной системы, нарушении взаимосвязей между звеньями регуляции, отсутствии адекватных гемодинамическпх сдвигов на соответствующие нагрузки.

По данным полпреоаортографип показано достоверное увеличение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) по аорте у лиц с НО, особенно в брюшном (на 24,1%) и в восходящем отделах (на 17,2%). Показатели ли-пидного обмена у лиц с НО по ИБС находились на верхней границе физиологической нормы. Вместе с тем, они существенно отличались от таковых у лиц без НО (Р<0,01). Это касалось повышения (3-липопротеидов (53,91 ± 1,49 мг%), общих фосфолипидов (273,8±8,8 мг) и триглицеридов (67,0±5,96 мг%).

Изучение роли факторов риска в проявлении преморбидных признаков ИБС в популяции рабочих и служащих промышленных предприятий поставило более широкую программу исследований. Поскольку поток людей при массовом обследовании для выявления ИБС носит случайный характер, проведен скрининг популяции на группы различного состояния здоровья и разработана определенная методология этого разделения. В операционную структуру массового обследования вводился ступенчатый принцип, который заключается в последовательном отсеве лиц, имеющих относительно лучшее состояние здоровья, и сужение, тем самым, популяции для последующих более углубленных исследований. На уровне диагностики ИБС цикл обследования усложняется в связи с исследованием толерантности к ФН. Стратификация обследованных на группы, разделяющие практически здоровых от больных ИБС, дает возможность оценить час-

3* 13

тоту и роль факторов риска в зависимости от перехода состояния донозологии к ИБС.

Структура здоровья обследованной популяции характеризовалась тем, что лишь 29,4% могут быть отнесены к практически здоровым. У остальных имелись разнообразные нарушения здоровья, физического состояния, наличие основных факторов риска ИБС и преморбидные проявления этого заболевания. Ведущим фактором риска во всех группах была гипокинезия: от 46% У здоровых лиц до 69% У больных ИБС. Особое внимание привлекает группа руководящих работников, где частота ИБС с 4,3% у лиц моложе 40 лет возрастала до 14,3% в возрасте старше 50 лет.

Сравнительные исследования в динамике позволили выявить негативные сдвиги среди лиц, которые не выполняли профилактических программ с назначением тренирующих двигательных режимов. Частота больных ИБС среди них возросла за 1,5 года наблюдения на 11,9%. Среди занимавшихся. первые положительные сдвиги наступали через 6 месяцев занятии, по наиболее четкие — через 1,5.года (нормализация показателей ЭКГ, ритмограммы, снижение массы тела, холестерина в среднем па 18±5,6 мг%, триглицерн-дов — на 28,5±8,1 мг%, систолического |АД — на 10± ±2,6 мм рт. ст., диастолического АД — на 4,8±1,6 мм рт. ст., р<0,05). Факторов риска ИБС стало меньше у 68,3% среди выполнявших программы, а в группе, где физическая активность оставалась низкой, — у 16,5%. Среди них определялась существенная разница в мощности пороговых ФН и объема выполненной работы (р<0,05).

Таким образом были найдены новые методологические решения организации массовых прогностических исследований с учетом факторов риска ИБС; определены возрастные, половые и некоторые социальные особенности, уровень толерантности к физическим нагрузкам и влияние регламентированной физической активности.

1.2. Роль возраста больных ИБС в прогнозировании результатов физической реабилитации

Проведенные исследования показали, что для разработки и реализации эффективных программ ФР необходим учет возрастного фактора, в связи с чем проведено специальное изучение влияния старения на течение ИБС. Особенности кардиодинамикн практически здоровых пожилых людей про-14

являлись в увеличении продолжительности систолических и днастолическпх фаз сердечной деятельности, снижении внут-рисистолического показателя (ВСП) и увеличении индекса напряжения миокарда (ИНМ) (р <0,05). Снизились показатели сердечного выброса, повышалось время изгнания крови, расход энергии левым желудочком на фоне роста периферического сопротивления (р<0,01). В целом это указывало на то, что с возрастом происходит снижение контрактильной функции сердца и повышение напряженности функционирования сердца для обеспечения должного уровня кровообращения.

Характерные преморбидные признаки выявлены при изучении СРПВ, которая увеличивалась с возрастом (р<0,001). Если у молодых лиц это касалось, в основном, восходящего и брюшного отдела аорты, то у пожилых — на всем ее протяжении, и значения были близки к величине СРПВ у больных ИБС. Этот признак характеризует повышение жесткости и ригидности аортальной стенки, как проявление прогрес-сироваиия склерознрующпх воздействий на сосудистую систему (М. М. Круглый с соавт., 1981).

У лиц старше 50 лет происходит уменьшение мощности пороговой нагрузки до 1,86±0,7 вт/кг, объема работы до 7,85±0,55 тыс. кгм, максимальной длительности работы до 12,13±0,5 мин и потребления кислорода (П02) — до 27,0± ±1,53 мл/мин/кг, которые свидетельствуют об уменьшении ФРС и ограничении резервных возможностей организма (А. М. Кочетов и соавт., 1985). У пожилых людей, при одном и том же уровне П02, величина минутного объема крови (МО) ниже, чем у молодых, максимальная ЧСС закономерно уменьшается. Это зависит, в частности, от определенных морфологических изменений в синоатриальном н атриоветри-кулярном узлах, в проводящей системе сердца, а также обусловлено уменьшением хронотропного ответа на катехола-мины, ослаблением симпатических экстракардиальных влияний (В. В. Фролькис, 1986).

При ФН снижение общего периферического сопротивления (ОПС) у пожилых выражено значительно меньше, что зависит, по-видимому, как от возрастных морфологических изменений, так и от ослабления рефлексов с регуляторных зон (В. В. Фролькнс, 1986). Невозможность значительного увеличения МО, ухудшение функционирования гемодинамики отражает уменьшение экономичности работы сердца.

Выявленные особенности состояния кардиогемодинамикн у пожилых людей существенно отягощаются фактором гипокинезии. Можно полагать, что все многообразие проблем герогигиены физической активности в значительной степени должно сводиться к главной — профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Группы люден старшего возраста по сути выходят из сферы профилактики ИБС в сферу реабилитации и лечения (Г. И. Сидоренко, 1984). С другой стороны, результаты многолетних комплексных исследований позволяют считать, что рациональное использование ФН и адекватных программ ДА могут способствовать сдерживанию, регрессии процессов инволюции в сердечно-сосудистой системе и, следовательно, профилактике ИБС (О. В. Кор-кушко, 1980).

2. Состояние сократительной способности сердца

н центральной гемодинамики в прогнозировании физической реабилитации у больных ИБС различных функциональных классов

Эффективность применения ЛФК в программах ФР у больных разных ФК существенно зависит от объективной оценки состояния кардиогемодинамики. Каждый ФК больных ИБС имеет свои гемодинамические особенности, уровень достигнутой компенсации, состояния сократительной способности сердца. Комплексная количественная оценка степени снижения работы сердца и его функциональных резервов показала их относительную сохранность у больных I—II ФК-У лиц, отнесенных к I ФК практически не отмечено отличия функции левого желудочка и параметров кардиодинамики от таковых у контрольной группы здоровых лиц того же возраста, что свидетельствовало об эффективности механизмов компенсации в системе кровообращения. Больные II ФК имели незначительные нарушения сократимости миокарда и сохранение должных параметров гемодинамики, что достигалось усилением напряженности механизмов регулирования, что следует рассматривать как состояние относительно устойчивой компенсации. Вместе с этим у больных 'I и II ФК отмечается усиление проявления центрального и периферического механизмов симпатической стимуляции кровообращения: тахикардия и повышение сократительной способности миокарда. При этом увеличение функции сердца во время воздействия ФН у данных больных обеспечивается эффектив-

ным включением механизма Франка — Старлинга и инотроп-ных воздействий. Непосредственным условием для повышения уровня сердечной деятельности являются достаточно хорошее анатомическое и функциональное состояние коронарного русла и миокарда левого желудочка и сохранение сократительной способности миокарда интактных участков. У больных III ФК отмечено, что развиваемое миокардом напряжение, необходимое для поддержания деятельности ре-гуляторных механизмов, сопровождалось низкой активностью компенсаторных механизмов и инотропных воздействий. Это отражалось в нарушении показателей сократительной функции сердца: как мера адаптации выявляется усиление функции предсердий и правого желудочка. Такое состояние гемодинамики можно рассматривать как стадию неустойчивой компенсации. Эти показатели характерны для больных III—• IV ФК и лиц с осложнениями ИБС: перенесенного ИМ, СН, аневризмы сердца, сложных нарушений ритма, наличием сопутствующей ГБ. Существенным критерием отягощения ИБС являются не только объем и степень поражения миокарда, но и нарушение функционального состояния интактных отделов сердечной мышцы, которое коррелирует с ФК. больных ИБС в большой мере, чем со степенью коронарной недостаточности.

У больных IV ФК отсутствие адекватной компенсаторной гиперфункции, резкое ограничение возможностей увеличения сократительной активности миокарда с помощью инотропных воздействий позволило расценить степень нарушения его функции как состояние субкомпенсации — смешанной формы миокардиальпой недостаточности левого желудочка с нарушением диастолического резерва (Н. М. Мухарлямов, 1978). Установлено, что по мере прогрессировання ИБС изменение структуры диастолы сердца сочетается с определенными сдвигами в центральной гемодинамике. При этом нарушается наполнение левого желудочка за счет ухудшения активного расслабления миокарда, следствием чего является перегрузка левого предсердия и компенсаторное усиление его деятельности. Как известно, диастолическое расслабление миокарда — это энергозависимый процесс, подверженный влиянию сократительной активности сердечной мышцы, изменения нагрузки на сердце Ш. Л. Карпман, 1965). Нарушение диастолического расслабления влечет за собой изменение желудочкового наполнения и может привести к СН. Наиболее ранним признаком повышения ригидности левого желудочка и

ухудшения функции диастолы является удлинение фазы изометрического расслабления. Компенсаторные процессы, направленные на уменьшение роли фазы быстрого наполнения для величины УО в сочетании с удлинением фаз медленного наполнения и систолы предсердий, отражают степень проявления СН. Повышение АД приводит к еще большему удлинению фазы изометрического расслабления и укорочению — быстрого наполнения. Удлинение фазы диастолического расслабления и нарушение наполнения связывают с гипертрофией левого желудочка и ишемией миокарда. В наших исследованиях соотношение фаз диастолы существенно менялось при разной тяжести ИБС: у больных I ФК диастола укорочена, и по мере увеличения ФК продолжает существенно укорачиваться. Начальная перестройка диастолы более связана с укорочением фазы медленного наполнения; у больных II—III ФК она достоверно отличается от I ФК. Другим характерным критерием является удлинение систолы предсердий на фоне общего укорочения диастолы.

Эти сдвиги сочетаются с изменениями в структуре систолы. Они характеризуют снижение экономичности сердечного сокращения, повышение степени напряженности, развитие гиподинамического синдрома, что указывает на различную степень нарушения координации процессов расслабления и сокращения миокарда (В. Л. Карпман, 1965). Отмечена тесная корреляция выраженности синдрома гиподинамии миокарда от объема его поражения (г = 0,85). Через 3 месяца после ИМ у 84% всех больных не наступало полной нормализации показателей сократительной функции сердца. Лишь у 57% больных с мелкоочаговым поражением отмечалось восстановление фазовой структуры сердечного цикла, при крупноочаговом — всего у 12%. В нарастании гиподинамии миокарда выявляется определенная стадийность: вначале отмечается удлинение фазы изометрического сокращения (ИС) при нормальном или удлиненном периоде изгнания (Е), замедление скорости повышения внутрижелудочкового давления (Vi), нормальном или слегка повышенном ВСП. Следующая стадия: на фоне удлинения ИС, укорачивается Е и уменьшается ВСП. Заключительная — развитие фазового синдрома гиподинамии миокарда (В. Л. Карпман, 1965) в полном объеме, который может сопровождаться клиническими проявлениями СН при ФН пли даже в покое. Длительное сохранение синдрома гиподинамии является плохим прогностическим признаком. Практическая важность его вы-18

явления состоит в том, что нередко он обнаруживается в отсутствие явных клинических признаков СН и его выявление заставляет изменять тактику расширения физической активности больных ИБС.

При изучении зависимости показателей центральной гемодинамики от величины прогностического индекса тяжести (Э. Ш. Халфен, 1971, 1982, 1987), можно видеть прогрессирующее снижение показателен сердечного выброса крови внешней работы сердца, повышение ЧСС и ОПС. (табл. 1).

Таблица 1

Показатели гемодинамики у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда при разном индексе тяжести (у — по Э. Ш. Халфену), сравнительно со здоровыми лицами того же возраста (Л\±ш).

Показатель Здоровые п= 132 Больные 11=283

индекс у

<40 40—74 >74

ЧСС, и мин УО, мл УИ, мл/м2 .МО, л СП, л/мин/м2 ОПС, дн. с. см'5 Дпнешп. кгм/м|Ш. 73+1,4 794; 1,2 18±0,4 4,8±0,4 3,1+0.4 1330+0,175 6270±275 70+2,4 57±1,2 32 ±1,8 3,9+0,7 2,2±0,1 1888±109 4160 + 193 75±3,5 43±2,7 27+1,8 3,1 ±0,1 1,8±0,06 2260±107 3480±264 90±3,5 32±2,1 19±1,4 2.7±0,2 1.6±0,07 2760±153 3370+351

Изучение кардиогемодннамики у больных ИБС показало, что при прогрессирующем течении заболевания включаются механизмы регуляции сократительной функции миокарда, направленные на поддержание сердечного выброса. Изменения гемодинамики могут проходить в 3 стадии: 1-я — падения УИ, при ограниченном изменении АД и ОПС; компенсация идет за счет повышения ЧСС; 2-я — изменение АД не обеспечивается величиной ОПС; падение УО и МО происходит при низком уровне толерантности к ФН; 3-я — уровень МО не обеспечивается увеличением ЧСС; УО падает, а роль ОПС нивелируется; еще более резко снижается толерантность к ФН.

Уменьшение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы связано прежде всего со снижением сократительной активности миокарда и необходимостью дополнительной

стимуляции сердечной ■ деятельности уже в покое. Эффективность регуляции функции сердца при ФН снижается, необходимость увеличения гемодипамического обеспечения работы ведет к функциональной перегрузке ишемизироваи-пого миокарда и росту энергетического дисбаланса. Существенной особенностью нарушения функции сердца при ИБС является увеличение реакции кардиогемодинамики па единицу выполненной работы — ее неэкономичный характер, который служит предпосылкой возникновения признаков СИ на фоне снижения эффективности ннотропных воздействий и компенсаторных механизмов (Н. М. Мухарлямов, 1978). В диагностике латентных форм СН значительную роль играют тестирующие ФН, которые позволяют количественно оценить порог компенсации, степень снижения или повышения сократительной и насосной функции, патогенетически обоснованно определить программу ФР, адекватно оценить се эффективность и прогнозировать результат. Моделирование разных уровней мощности ФН при осложненных формах ИБС выявило наиболее низкие пороги толерантности у лиц с перенесенным ИМ и левожелудочковой недостаточностью, которые не превышали 150—200 кгм/мин; у больных без ИМ и признаков СН уровень ФРС был несколько выше — до 300 кгм/мин, а у больных II и I ФК достигал среднего и высокого уровня (450—600 кгм/мин и выше).

Практически все обследованные больные ИБС смогли выполнять ФН мощностью 25 вт, 97 % — 50 вт, 22,4% — 100 вт. Порог толерантности у большинства проявлялся характерными ишемическими сдвигами на ЭКГ (93,1%) и только у 6,9% — субъективными показателями.

Если степень увеличения МО и ДП для здоровых лиц контрольной группы была существенна только с уровня ФН, мощностью 75 вт и далее они прогрессивно нарастали, то у больных ИБС, их динамика начиналась уже с 25 вт, а при 100 вт эти показатели стабилизировались; УО у здоровых лиц прекращал увеличиваться при ФН мощностью 100 вт. а у больных— на 50 вт. ДУО и ДМО при ФН у больных ИБС был в 2 раза меньше, чем у практически здоровых того же возраста, и изменения отмечены лишь при начальных нагрузках. Далее СИ поддерживался тахикардией при почти неизменном УО. Феномен снижения УО и МО у больных ИБС при ФН может быть расценен как признак проявления СН, поскольку способность к расширению периферических сосудов при ФН снижается. Если у здоровых лиц на уровне ФН 20

мощностью 100 вт происходило увеличение СИ — в среднем на 63% от исходного, то при ИБС он более инертен — 22— 25%.

При пороговых ФН характер гемодинамики особенно тесно связан с сократительной способностью миокарда и падением толерантности к ФН. Неблагоприятное прогностическое значение имеет снижение УИ при повышении СИ, за счет-учащения ЧСС, при незначительном изменении ОПС. Увеличение реакции гемодинамики на тестирующую ФН (более выраженный прирост МО и УО на единицу работы), вероятно, связано с активизацией снмпато-адреналовой системы (,1. Ьекуеп е1 а1., 1973). В целом это оказывает отрицательное влияние на миокардпальный резерв и является существенной патогенетической особенностью прогрессировать ИБС. При ФН у больных III и IV ФК в регуляции сердечного выброса в значительной мере преобладает действие симпатической стимуляции по периферическому типу. Отсутствие адекватного повышения показателен сократимости можно объяснить исчерпанием резервов этой стимуляции. Высокая информативность известных функциональных классификаций во многом основывается на зависимости от величины аэробных возможностей организма и уровня ФРС, которая является интегральным фактором и выражением функциональных возможностей человека, зависит от целого ряда других объективных показателен (В. А. Карпман и соавт., 1969; Н. М. Амосов и соавт., 1975; И. В. Аулик, 1979, С. А. Душанин и соавт., 1978; В. С. Задионченко и соавт., 1984).

Снижение эффективности инотропных воздействий на миокард, наряду со структурно-функциональными нарушениями коронарного русла и миокарда левого желудочка, является свидетельством нечерпания аэробного резерва сердечной мышцы. В целом, уровень функционального состояния организма больных ИБС и динамику показателей кислородного режима при ФН определяет нарастание дефицита компенсаторно-приспособительных механизмов.

Выявлены (табл. 2) существенные различия порога толерантности к ФН, показателей центральной гемодинамики и аэробных возможностей у больных ИБС, сравнительно с таковыми у практически здоровых лиц того же возраста (р< <0,001). С учетом полученных данных, можно видеть, что количественная оценка степени ухудшения функции сердца и его резервов в каждом ФК больных определяется величиной прироста ПО? сравнительно со значением у здоровых

Толерантность к ФН и некоторые показатели центральной гемодинамики и аэробных возможностей при ИБС (М±ш)

Показатели Здоровые п=132 Больные п=283

Порогоиая мощность, 893,7±20,8 413,4±11,8

кгм/мин

Объем выполненной 9142±367 3027±219

работы, А кгм

ЧСС, порог, в мни 162,5±3,1 116,3±1,7

ЧСС, п % 134,5±5,9 62,3±3,4

\\'/ЧСС 5,5±0,34 3,41 ±0,2G

САД порог., мм. рт. ст. 183,2±2,6 182,1 ±2,9

САД, % 44,7±1,8 35,5±1,7

ДГ1, усл. ед. 289±7 212±7,8

у02, л 1,98±0,06 1,17±0,02

уо2/чсс 12,6±0,4 9,8±0,6

УО'/кг веса 28,3±0,9 16.6±0,9

\'02/кгм 2,28±0,1 3,24±0,2

лиц. Резерв у больных I ФК практически идентичен последним, во II ФК потери функциональных возможностей составили 23,7%, в III и IV ФК —55,3% и 90%, соответственно. Можно предполагать, что существенное снижение эффективности инотропных воздействий и механизма Франка — Стар-лиига при ИБС начинает проявляться при потерях резервов сократительной способности миокарда, превышающих 20— 25% сравнительно с уровнем здоровых лиц.

Были изучены изменения кардиогемодинамики при ступенчато-возрастающей мощности велоэргометрических нагрузок, выявлена зависимость от ФК, величины ФРС у боль-пых с разными типами гемодинамики, что имело значение для прогнозирования результата воздействия определенных средств ФР. Тип сдвигов, соответствующий улучшению функционального состояния больных, коррелирует с благоприятным течением ИБС и, соответственно, прогнозом результата ФР.

Следует отметить тесную связь типа гемодинамики с уровнем ФРС. При снижении уровня последней увеличивалась частота больных с гипокинетическим типом гемодинамики (табл. 3).

Характеристика больных ИБС в соответствии с уровнем ФРС и типом гемодинамики (абс/%)

Тип гемодинамики

Уровень ФРС, нт Число больных эукинетиче-ским гиперкииети-ческий гипокинетн-ческнн

Более 100 75 — 100 Менее 75 80 109 94 63(78,7) 65(59,6) 17(18,1) 15(18,8) 20(18,3) 8(8,5) 2(2,5) 21(22,1) 69(73,4)

Всего: 283 1 15(51,2) 43(15,2) 95(33,6)

Анализ эргометрнческих показателен, после прохождения больными программы ФР, выявил, что при пороговых ФН наиболее низкий прирост мощности, снижение объема выполненной работы, при наиболее низких уровнях ЧСС, САД, ДГ1, У02 и более высоком отношении ДП, У02 к единице мощности, работе и массе тела отмечался при гипокинетическом типе кровообращения.

У больных I и II ФК преимущественно отмечался эу — и гиперкинетический тип реакции, тогда как у больных более тяжелого ФК (III—IV) — гипокинетический. Гиперкинетический тип характерен выраженным ДУО, мобилизацией механизма поддержания гемодинамики еще в состоянии покоя, чем ограничиваются резервные возможности в связи с избыточной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. У лиц с гиперкинетическим типом отмечена неэкономная, неэффективная работа сердца. В режиме пороговых нагрузок четко проявляется нарушение согласованности между ЧСС и АД по типу «ступенчатых» реакций, уменьшение УО, увеличение МО (за счет ЧСС), либо уменьшение УО и МО и, несмотря на тахикардию, — повышение ОПС. Кардиогемо-динамика становилась наиболее характерной у больных ИБС в сочетании с ГБ: ОПС возрастало на 45,6%, фаза ИС удлинялась на 19,7%, значительно укорачивался период изгнания и ДП увеличивалось на 15%.

3. Качество регулирования кардиодинамикй в прогнозировании влияния нагрузок в программах физической реабилитации больных ИБС

При изучении прогностической значимости тестирования с ФН плодотворным оказался подход к рассмотрению динамики физиологических функций с позиций оценки качества их регулирования (Ю. В. Белецкий и соавт., 1977; П. И. Гу-мснер и соавт., 1977). Нарастание адаптации к ФН в программах ФР четко проявляется в совершенствовании регулятор-ных механизмов кардиогемодинамики. Наиболее доступный и информативный критерий — изменение параметров сердечного ритма (СР): математических и волновых показателен, особенно характерных в донозологических стадиях ИБС (Р. М. Баевский, 1979). Состояние адаптации организма к ФН характеризуется оптимальностью переходных процессов: перенапряжение — включением дополнительных механизмов регуляции. Путем моделирования ФН можно выяснить физиологические эквиваленты переходных процессов, оценить качество регулирования. Адекватным считается апериодический тип кривой с быстрым последовательным увеличением или уменьшением ЧСС (В. А. Кариман и соавт., 1978; В. Ф. Конопля и соавт., 1987). Однако при ИБС чаще выявляется периодический тип с перерегулированием, замедленным характером врабатывания и восстановления. Это по-видимому свидетельствует о том, что показатели активности симпатических процессов резко повышены, а парасимпатических— снижены (В. В. Парии, 1974; Д. Жемайтите, 1977; В. Р. Вебер и соавт., 1983). Данные КРГ, полученные в покое, подтверждали меньшую выраженность парасимпатических влияний на сердечную деятельность у лиц с наследственной отягощенностью (НО) или проморбидными проявлениями ИБС.

Феномен уменьшения разброса РИ является четким показателем, предваряющим ишемические сдвиги, и указывает на наступление предельного напряжения системы регуляции СР (Р. М. Баевский, 1979). Дополнительные механизмы регуляции включаются у больных ИБС уже в покое в доишеми-ческой фазе. По мере ухудшения состояния дисперсия ИИ и коэффициент вариации уменьшаются, отмечена стабилизация отдельных показателей системы кровообращения и уменьшения связи между ними.

Период врабатывания у лиц с НО и преморбидными про-

явлениями ИБС продолжительнее, и отмечалось недостаточное участие центральных механизмов в регуляции ритма сердца. Во время ФН ДЧСС выше, чем ДУО, а период реституции сказался существенно замедленным. По всей вероятности, НО по ИБС обуславливает повышенное участие симпатического отдела нервной системы: выявлялось нарушение ортостатических реакции, замедленной реституции показателей, скорости их восстановления. Показано, что в реакции сердечно-сосудистой системы на постуральиые воздействия большую роль играет механизм Франка — Старлинга. При этом ортостатическая проба (ОРП) у больных ИБС сопровождается признаками снижения коитрактильной функции сердца, качественно иными реакциями со стороны гемодинамики. Оценка этих сдвигов имела большое практическое значение в регламентации расширения ДА больных на разных этапах ФР, коррекции методики ЛФК с целью восстановления ортостатической устойчивости больных ИБС (10. А. Коб-зев и соавт., 1978).

Установлена тесная корреляция между ортостатической толерантностью и величиной ФРС больных ИБС. Так, если при ФРС<30 вт снижение толерантности к ОРП отмечалось у 85%, то при ФРС>100 вт их число снижалось до 35% (г = 0,7, р<0,05).

Таким образом, выявление степени напряжения регуля-торных механизмов является не только диагностическим, но и прогностическим критерием в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

4. Эффективность и результаты длительного наблюдения за физической реабилитацией больных ИБС

Оценка эффективности программ ФР проводилась по комплексу клинико-инструментальных показателей, имеющих разную степень информативности. Следует указать на высокую прогностическую значимость установления ФК больных ИБС, достигнутого уровня энерготрат при занятиях ЛФК, состояния сократительной функции сердца, типа реакции па тестирующие нагрузки, возраста, сопутствующих заболеваний, осложнений п т. д. Эффективность ФР, в конечном итоге, определяется не столько собственно программой физической активности, сколько общими резервами организма больных и функциональными возможностями сердца как в ис-

ходном состоянии, так и на отдельных этапах выполнения программы ФР.

Решающее значение в прогнозе трудоспособности имеет определение ФК больных. Так, при достижении I—II ФК трудоспособность восстанавливается у подавляющего большинства больных (100—96%), в III ФК — трудоспособными становились 33,3%, в IV ФК — практически все переводились на инвалидность. Между ФК и трудоспособностью установлена тесная корреляционная связь (через 6 месяцев занятии ЛФК — r=+0,o3; 1 год, — г= +0,76; 1,5 года — г = 4-0,75; 2 года — г =+0,80). Вместе с тем, уровень ФК при ИБС — величина лабильная, особенно на ранних этапах физической реабилитации, в начале труда, при осложнениях. Как правило, утрачивают трудоспособность лица с СН, при толерантности менее 50 вт, ограниченно трудоспособны с ФРС до 100 вт. Критерием высокого функционального резерва может быть выполнение работы мощностью 100 вт в течение 6 мин.

Клинические наблюдения показали, что эффективность применения ЛФК в программах ФР больных ИБС коррелирует с восстановлением сократительной и пропульсшзной функции сердца. В целом, это соответствует увеличению ФРС больных, переходу в более «сильный» функциональный класс. Наиболее значимое улучшение и нормализация кар-диогемодинамики было отмечено у больных I и II ФК, худшие результаты ФР у лиц III — IV ФК, что указывает на необходимость дифференцированного выбора программ тренировок, особенно на ранних этапах ФР. Улучшение функционального состояния и повышение ФРС возможны лишь у отдельных больных IV ФК. Отрицательный прогноз чаще связан с тяжелым исходным состоянием кардиогемодинамики и нарушениями коронарного кровообращения, поэтому больные IV ФК, как правило, ие подлежат назначению унифицированных программ ФР; их занятия строго индивидуализированы, периодически прерывались из-за необходимости повторной госпитализации и интенсивного медикаментозного лечения. Вместе с тем, занятия ЛФК оказывали несомненное положительное психологическое воздействие на все категории больных ИБС, повышали их «качество жизни» (И. К. Шхваца-бая и соавт., 1977).

Рассматривая прогностическую роль величины ФРС в отношении комплекса клннико-функциональных показателей, можно отметить следующее. Низкая ФРС (уровень ниже 75 вт), была у лиц пожилого возраста, независимо от пола,

сочеталась с более тяжелой степенью коронарной недостаточности, при частых приступах стенокардии, переходе больных в III—IV ФК, повторными ИМ н проявлениями СН. У больных с низкой ФРС, как правило, выявлялось не менее 3-х факторов риска ИБС, осложняющих течение болезни. Ведущими среди них были гипокинезия, гиперлипопротеиде-мня и показатели ЭКГ, патогномоничные для ИБС, сопутствующая ГБ. Относительно худшие клииико-функциональныс показатели состояния сердечно-сосудистой системы, низкий уровень ФРС были у больных с гипокинетическим типом кровообращения. Это, прежде всего, большая частота факторов риска, осложняющих ИБС, лиц с тяжелыми ФК, с высокой степенью коронарной недостаточности «приступами стенокардии» и большей длительностью заболевания. Среди них чаще были повторные ИМ и случаи утраты трудоспособности.

Наибольшее прогностическое значение имели результаты ВЭЛ\, где выявлялись неадекватные реакции. Риск возможного ИМ у лиц с положительным ВЭМ тестом в 2,9 раза выше, чем с отрицательной (Н. Horlein et al., 1968). Среди таких больных летальность достигает 15,8%, а при комбинации и прочих факторах риска — 18,2%.

К наиболее тяжелым прогностическим сочетаниям относят депрессию сегмента ST н экстраснстолшо на фоне низкой толерантности к ФН. Очень низкий резерв коронарного кровообращения, по данным ЭКГ, при (ФРС<50 вт), закономерно сочетается со значительным поражением коронарного русла (более 75%) (Д. М. Аронов, 1974; В. П. Лупанов и соавт., 1987). Появление ЭКГ-признаков ишемии миокарда на низком пороге толерантности к ФН является плохим прогностическим признаком. Так, лица, которые пе могли выполнять г. течение 6 мни ФН, мощностью 50 вт и величиной ДП менее 200, расценивались как имеющие неудовлетворительный результат ФР.

Длительные наблюдения за больными в процессе ФР свидетельствуют о наибольшей информативности показателей ближайшего прогнозирования (до 1—2 лет). Однако и здесь возможны обострения заболевания, случаи внезапной смерти больных. Ухудшение прогнозируемого результата ФР наиболее часто связано с утяжелением состояния больных (54,3%) и с неадекватно назначенным режимом физической активности (28,5%). Высокую прогностическую значимость имеют низкая толерантность к ФН в сочетании с повторны-

ми ИМ, сопутствующей АГ или ГБ. В группе больных, где проведение ВЭМ противопоказано, летальность в течение года после ИМ достигала 28,6%. Среди тех, где ВЭМ была возможна, летальность в среднем составляла 7,3%. В группе лиц с ФРС более 100 вт — она становилась еще ниже — 2,3%; лишь у 51% этих больных при пороговых ФН отмечено появление стенокардии. У лиц с низкой толерантностью к ФН быстрее прогрессирует коронарная недостаточность и больше риск внезапной смерти. Определение толерантности к ФН позволяет прогнозировать уровень трудоспособности уже на раннем этапе ФР.

Если в покое у больных I ФК, стенокардия была крайне редко, то во II ФК она отмечена у 11%, в III ФК — 44% и в IV ФК — до 83% больных. При тестировании с ФН пороговой мощности стенокардия выявлялась у 92% больных I ФК, 95% — И ФК и в остальных ФК — до 100%.

Высокую прогностическую значимость имеют целый ряд таких показателей, как перенесенный недавно ИМ, наличие специфических для ИБС изменений ЭКГ (категории 1—2,2; IV—1,2; V— 1,2; VII — 1,2; VIII — 3, Миниесотского кода); переход в III — IV ФК, которые значительно повышают риск возникновения ИМ (Э. Ш. Халфен и соавт., 1987). Так, при переходе больных от I ФК до IV ФК прогрессировали показатели ЭКГ, характеризующие углубление органических изменений в миокарде. Если в I ФК они отмечены всего у 9% больных, то в IV ФК — возрастали до 55%. Ишемическис изменения сегмента ST на высоте пороговой нагрузки выявлены у 30% больных I ФК, 49% — II ФК, 59% — III ФК и 79,3% — IV ФК. Депрессии сегмента ST (более 2 мм, косо-нисходящей или горизонтальной), придается большое значение при прогнозировании на 1—2 года. Ее сочетание с низким уровнем пороговой ЧСС (<115 в 1 мин) и ДП (<200), частыми желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ) обуславливает тяжелый прогноз. ЖЭ, возникающие при ВЭМ вместе с депрессией ST, увеличивают риск ИМ в 2—3 раза (А.Б.Сумароков, Н. А. Мазур, 1987).

Корреляция между тяжестью ЖЭ и плохим прогнозом наиболее выражена в первые 6—12 месяцев после ИМ. С увеличением этого срока прогностическая значимость выявления ЖЭ уменьшается,- Неблагоприятный прогноз дают стойкие формы аритмии, синусовой тахикардии, мерцательной аритмии.

Учет достаточного количества факторов риска, динамики

показателей, характеризующих интегрально функциональное состояние организма (ФК, ФРС, МПК), возможность тестирования с ФН, делают результаты отдаленного прогноза более достоверными. В ходе их анализа выявлена нелинейность прироста функциональных возможностей сердечной деятельности — стадийность, периодизация. Так, нормализация коронарного кровообращения, по данным ЭКГ, в среднем отмечается к 9—12 месяцу после ИМ у больных 1, II ФК и к 2-м годам — для III ФК. Величина ФРС, повышаясь в первые

2 года занятий ЛФК, в дальнейшем стабилизируется па период до 5 лет наблюдения.

Прогноз трудоспособности во многом определяется возрастом больных и наличием осложнений ИБС.

Оперативная информация о периодизации процессов восстановления функционального состояния больных использована для индивидуальной коррекции программ ФР, в частности, предложены ступеневозрастающие модели тренирующих ФН (10. А. Кобзев и соавт., 1978).

Целостная система превентивных мероприятий по первичной и вторичной профилактике ИБС является наиболее оптимальной для достижения прогнозируемой величины ФРС.

Эффективность реабилитации изучалась в 2-х группах больных, занимавшихся и не занимавшихся ЛФК в процессе их восстановительного лечения. Исходная величина ФРС. одинаковая вначале, через 6 месяцев и особенно — на 1 —

3 годах занятий, отличалась существенно (Р<0,001), наряду с положительными сдвигами кардиогемодинамики. Даже V больных с тяжелым исходным состоянием ФРС повысилась в течение 1 года занятий ЛФК с 189,1 ±5,6 до 488,4 ± ±16,6 кгм/мин., через 2 года — до 562,5±20,2 кгм/мин, 3 года 583,8±26,1 кгм/мин. В контрольной группе ФРС практически не изменялась.

В конце программы наблюдения число лиц со сниженной толерантностью к ФН (ФРС<100 вт) в основной группе сократилось на 24%, тогда как в контрольной — только на 3%. Наиболее неблагоприятным фактором отдаленного прогноза можно считать признаки развития СН. Однако и в этих случаях отмечена положительная роль контролируемых программ ФР с применением ЛФК (табл. 4).

Таким образом, одним из важнейших патогенетически обоснованных принципов выбора тренирующих ФН в программах ФР больных ИБС является изучение роли факторов риска заболевания, особенностей кардиогемодинамики у боль-

Состояние показателей ФРС и аэробных возможностей у больных ИБС с проявлениями СН, прошедших курс ФР с использованием ЛФК (основная группа) и не занимавшихся ЛФК (контрольная группа),

М±П1

Показатели

Основная группа (п=1г>)

Контрольная группа (п=17)

\\\ кгм/мин: до ФР после ФР ДП; усл. ед.: до ФР после ФР У02 мл/мин/кг: до ФР после ФР

380.8±34,7 554,7±23,1

190,6±6,0 227,4+8,4

14,9±0,6 20,8±0,6

385,7±26,6 397,5±17,8

192,6±5,8 200,1 ±6,6

10,94=0,8 16,4±0,6

)!Ы.\ разных ФК- Снижение эффективности программ ФР связывается с нарушением механизмов регуляции сердечной деятельности, изменением фазовой структуры сердечного цикла (нарастанием синдрома гиподинамии миокарда), снижением сердечного выброса. Угрожающим признаком является уменьшение ФРС ниже 50% от уровня здоровых лиц того же возраста. Можно полагать, что методология прогнозирования течения ИБС и результатов ФР, базируясь на комплексной оценке тяжести заболевания, с учетом изменения показателей кардногемодинамики и толерантности к ФН позволяет оптимизировать задачи ФР больных ИБС.

5. Программирование средств лечебной физкультуры в восстановительном лечении больных ИБС

Программа ФР рассматривается как целостная система управления восстановлением ФРС больных ИБС с учетом факторов, характеризующих функциональный статус и возможности мобилизации резервных потенциалов. Программы должны назначаться возможно раньше и пролонгироваться с учетом прогноза течения ИБС, стремлением использования всего многообразия методических подходов. Программирование основано на четких принципах отбора больных для соответствующего этапа ФР, организации адекватных методов этапного, текущего и оперативного врачебного контроля. 30

Важнейшую роль играет выбор информативных тестов и критериев, характеризующих функциональные резервы, уровень ФРС. В проблеме оптимизации ФН, поиске эффективных методик ЛФК возникает необходимость формализации используемых тренирующих средств, что создаст предпосылки для использования современных методов автоматизации и ЭВМ, позволяет обрабатывать возрастающий в процессе ФР массив данных о состоянии больных, оценивать адекватность системы «доза — эффект» (И. Н. Оранский и соавт., 1981), прогнозировать возможные реакции больных при моделировании ФН.

Эффективность ЛФК зависит от направленности воздействия физических упражнений (И. В. Муравов, 1966). В комплексы ЛФК включаются гимнастические упражнения для мышц верхних и нижних конечностей, туловища, шеи, брюшного пресса с поочередным охватом разных мышечных групп, упражнения дыхательные и на расслабление. Их воздействие не должно превышать прироста ЧСС свыше 40% и АД — более 20% от исходного уровня.

Основными принципами дозирования является постепенное возрастание и использование вначале простых и далее все более сложных по координации ФН, увеличение удельного веса динамических нагрузок с постепенной выработкой качества выносливости. Процедуры лечебной гимнастики строятся в соответствии с оптимальными для больных ИБС формами физиологических кривых (В. Н. Мошков, 1968). Дозирование упражнений осуществляется по основным параметрам, характеризующим ФН: интенсивности, объему, длительности, плотности. Интенсивность тренировочной нагрузки оказывает существенное влияние на эффективность ФР.

Непременным условием является достаточный объем ФН, который суммируется в каждом отдельном занятии ЛФК, тренировочном цикле на этапе ФР. При методе повторных нагрузок он регулируется интенсивностью и длительностью физических упражнений, при интервальном — плотностью нагрузки. Интенсивность нагрузки должна быть соизмерима с темпом восстановительных процессов. Длительность, плотность ФН, выбор двигательного режима, построение тренировочного цикла играют существенную роль. Эффект достигается, если ФН с оптимальной интенсивностью выполняются в течение не менее 30 мин.

Основные задачи ФР у больных ИБС решаются в диапазоне дозировки 50—70% от уровня пороговых нагрузок.

У лиц, отнесенных к I ФК, интенсивность тренировочных нагрузок составляет 60—70% от уровня пороговых; II ФК — 50—60%. в 111 ФК — не должна превышать 30% от пороговых величин. После перенесенного ИМ программы интенсивных тренировок, при отсутствии противопоказаний, назначаются через 6—7 недель. Их структура включает годичный макроцнкл, месячный — мезоцнкл и недельный — микроцнкл занятий ЛФК, с варьированием объема и интенсивности па-грузки в каждом цикле (Ю. А. Кобзев и соавт., 1978). Однако такие программы возможны лишь при благоприятном прогнозе ИБС. При установлении дозировки ФИ учитывались максимально допустимые и рабочие (тренирующие) уровни энергозатрат, определенные по результатам тестирования и известным рекомендациям (Д. М. Аронов и соавт., 1988). Оптимизирует занятия применение тренажерных устройств, программы использования которых для больных ИБС были специально разработаны и апробированы.

Вместе с тем, методологию занятий с больными ИБС нельзя ставить в прямую зависимость от ВЭМ. Необходимы вра-чебно-педагогические наблюдения при всех формах физической активности больных с изучением непосредственного влияния лечебной гимнастики, дозированных ходьбы, бега, плавания и др. Особое значение это имеет для лиц пожилого возраста, после перенесенного тяжелого ИМ, с аневризмой сердца и т. п.

Воспитание при занятиях ЛФК такого физического качества, как выносливость, тесно связано с совершенствованием аэробных механизмов и кислородообеспечивающих систем организма. Средствами ЛФК, развивающими выносливость, являются самые разнообразные виды циклических локомо-ций, среди которых наиболее естественной и адекватной для больных формой является ходьба. Нагрузку при ней принято дозировать по времени, скорости и показателям энергетического расхода.

Назначение больным ИБС в занятиях дозированного бега возможно при установлении порога толерантности не ниже 50% от величины МПК для соответствующей возрастной группы. Наряду с широким использованием вышеперечисленных ФН динамического характера практически важна адаптация к физическим упражнениям в статических режимах. Их применение требует более строгого врачебного контроля: число упражнений в занятии не более 10—15% от общего объема, оптимальная интенсивность 50—60% от уровня воз-

можпого удержания такой нагрузки. Статические упражнения для крупных мышечных групп следует сопровождать упражнениями на расслабление и дыхание. Важное место в занятиях ЛФК придается повышению толерантности к орто-статическим воздействиям, тренировке гравитационных и по-стуральных механизмов кровообращения (10. А. Кобзев и соавт., 1978).

Таким образом, данные непосредственных и длительных наблюдений позволяют заключить, что патогенетически обоснованное и строго индивидуальное дозирование, дифференцированное применение разнообразных средств ЛФК. в программах ФР позволяет эффективно решать поставленные в них задачи. Для достижения положительных результатов требуется придерживаться методологии оптимизации (индивидуализации) программ, где необходим учет многих факторов, позволяющих прогнозировать возможный результат реабилитации на заданный промежуток времени.

Выводы

1. Важнейшим компонентом врачебного контроля на этапах реабилитации больных ИБС, выбора программ, дозирования физических нагрузок при занятиях ЛФК является оценка прогностического значения факторов риска ИБС, состояния и типа кардиогемодинамики, величины физической работоспособности, установление функционального класса больных, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

2. Разработана методология и проведены массовые прогностические исследования, в ходе которых выявлено, что факторы риска и преморбидные признаки ИБС чаще отмечались у лиц с гипокинезией при наличии наследственной отя-гощенности по атеросклерозу и ИБС, в старшей возрастной группе. При этом наблюдались характерные сдвиги кардиогемодинамики, статистических показателей сердечного ритма, дискоординация и нарушение хроно- и инотропной регуляции сердца, неадекватные реакции при физических нагрузках.

3. Установление адекватного режима физической активности в программах первичной профилактики ИБС оказывает эффективное влияние на стадии доклинических проявлений болезни, что характеризуется улучшением показателен сократительной способности миокарда, иропульсивной функции сердца и качества его регулирования. Отмечены признаки

экономпзации деятельности сердечно-сосудистой системы, ускоряются процессы врабатывання и реституции, снижается напряженность функционирования при физических нагрузках.

4. Наиболее полное восстановление кардиогемодннампки и величины физической работоспособности под влиянием тренирующих программ выявлено у больных I—II функциональных классов, частичное — у III и практически отсутствие изменений — в IV классе. Ухудшение прогноза реабилитации при ИБС тесно связано со степенью нарушения фазовой структуры сокращения и расслабления сердца, а также ге-модннамического обеспечения его работы при физических нагрузках.

5. Необходимость дифференцированного подхода к программам реабилитации связана с весьма широким диапазоном уровней толерантности к физическим нагрузкам у больных ИБС. Реакция кардиогемодннампки на единицу работы при пороговой нагрузке увеличивается при переходе в более тяжелый функциональный класс.

6. При физических нагрузках у больных с ИБС выявлены неадекватные сдвиги в кардиогемодинамике: уменьшение УО крови и менее значительный прирост ЧСС, увеличение фазы изометрического сокращения при укорочении периода изгнания, что обуславливает существенное снижение эффективности сердечного выброса. Отмечены признаки ишемии миокарда, показатели, указывающие на возрастание его потребности в кислороде и расхода энергии сокращения сердца.

7. Регламентируемые по энергетическим затратам, объему и интенсивности занятия ЛФК, в соответствии с данными этапного, текущего и оперативного врачебного контроля, основными принципами дозирования и учета физических нагрузок, способствуют повышению и восстановлению физической работоспособности больных п реализации прогноза реабилитации.

8. Анализ отдаленных результатов проведения программ реабилитации позволяет установить следующие критерии восстановления трудоспособности больных: переход в I— II функциональные классы, выявление благоприятных типов реагирования на физические нагрузки, адекватные назначенному труду, отсутствие клинико-функциональных признаков прогрсссирования ИБС.

9. Ранняя и программированная физическая активность больных ИБС, перенесших ИМ, способствует восстановлению трудоспособности: у 85% — через 4 месяца, у 78,5% — 34

сохранения в течение 2-х лет, у 65% — за 3 года контролируемых занятий. Сроки нетрудоспособности удлиняются при нерегулярных занятиях, и режиме гипокинезии, особенно у лиц пожилого возраста с низкими показателями физической работоспособности.

10. Одной из основных причин неблагоприятного прогноза и результата реабилитации является развитие сердечной недостаточности, ранняя диагностика которой имеет большое прогностическое значение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЛ1ЕНДАЦИИ

1. При назначении лечебной физкультуры в программах физической реабилитации больных ИБС наряду с общепринятыми методами врачебного контроля следует проводить комплексную оценку факторов риска ИБС, состояния сократительной и-пропульсивной функции сердца с целью уточнения резервных компенсаторных возможностей и прогноза реализации программ восстановительного лечения больных.

2. Для изучения роли факторов риска при первичной профилактике ИБС рекомендуется программа донозологического прогностического исследования с последующим выделением 4 групп с разной степенью риска заболевания и различающиеся по уровню функционального состояния организма.

3. Предлагается комплекс доступных на практике и неин-вазивных инструментальных методов врачебного контроля, позволяющих изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, выявить признаки нарушения толерантности к физическим нагрузкам, качества регулирования сердечной деятельности, латентные признаки сердечной недостаточности.

4. Наиболее информативные прогностические критерии: наследственная предрасположенность к ИБС (в молодом возрасте), гипокинезия, пожилой возраст больных, наличие аритмий высоких градации, признаков сердечной недостаточности, нарушение сократительной и пропульснвной функции сердца, сопутствующая гипертоническая болезнь.

5. Велоэргометрпческие нагрузки, орто- и антиортостатн-ческие пробы могут быть с успехом использованы как тестирующие нагрузки для изучения функционального состояния сердечной деятельности и последующей оптимизации методологии ЛФК в программах физической реабилитации при ИБС.

6. Программирование физической активности при ИБС

должно быть перспективным с расчетом на длительное применение разнообразных тренирующих физических нагрузок, преимущественно аэробической направленности с организацией отбора больных, этапного, текущего и оперативного врачебного контроля.

По материалам диссертации опубликованы следующие работы

1. О регулирующем значении физических упражнений при инфаркте миокарда.//Тренированность и сердечно-сосудистая система. Тезисы Республиканской научной конференции — Минск, 1972. — С. 195—196.

2. Критерии моделирования процедур лечебной гимнастики у больных инфарктом миокарда.//Тезисы I Всероссийского съезда по врачебному контролю и лечебной физической культуре. — Саратов, 1973.— С. 166—168.

3. К вопросу о прогнозировании адекватности физических нагрузок у больных, перенесших инфаркт миокарда.//Прогнозирование эффективности лечения. Материалы конференций. — Саратов, 1974. — С. 12—14 (М. М. Круглый).

4. Возраст, двигательная активность и функциональное состояние сердца человека.//Спорт в современном обществе. Материалы Всемирного научного конгресса. — Москва, 1974. — С. 202 (М. М. Круглый, Ю. А. Ярцев, В. Ф. Репин и др.).

5. Влияние ортостатпческого воздействия на кардиодинамику больных инфарктом миокарда.//Ишемическая болезнь сердца, ревматизм, недостаточность кровообращения. Материалы кардиологической конференции. — Куйбышев, 1974. — С. 18—19 (М. М. Круглый, В. Л. Слуцкий).

6. Параметры регулирования кардиодинамнки в оценке адекватности лечебной гимнастики у больных инфарктом миокарда.//Ишемическая болезнь сердца, ревматизм, недостаточность кровообращения. ¡Материалы кардиологической конференции. — Куйбышев, 1974. — С. 20—21 (М. М. Круглый, Н. С. Теплова).

7. Ортостатическая устойчивость в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных инфарктом миокарда.//Сердце и двигательная активность человека, вып. 2. — Саратов, 1975. — С. 210— 220 (М. П. Кулешова, — В. А. Слуцкий).

8. Некоторые математические критерии адекватности реакции сердечно-сосудистой системы у больных инфарктом миокарда на процедуру лечебной гимнастики.//Сердце и двигательная активность человека, вып. 2.— Саратов, 1975. — С. 220—227 (Н. С. Теплова).

9. Физическая работоспособность в регламентации двигательной деятельности человека.//Адаптация человека и животных в норме и патологии, вып. 141. — Ярославль, 1975. — С. 171—172 (Ю. А. Ярцев, В. Ф. Репин, Е. С. Буянов).

10. Морфо-функциональные аспекты регламентации двигательной активности при инфаркте микарда.//Тезисы I Всесоюзного съезда по лечебной физкультуре и врачебному контролю. — Киев, 1975. — С. 64—65 (М. М. Круглый).

11. Метод сейсмокардиографии в оценке адаптации сердца к физической нагрузке.//Изучение воздействия некоторых производственных факторов на организм человека. — Саратов, 1975. — С. 63—73 (М. М. Круглый, 10. А. Ярцев, В. Ф. Репин н др.).

12. Физическая реабилитация при инфаркте миокарда.//Изд. СГУ. — Саратов, 1978. — 310 с. (M. М. Круглый).

13. Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда.//Тезисы Второго Всероссийского съезда кардиологов. — Саратов, 1977. — С. 285— 237 (Al. Al. Круглый, В. А. Слуцкий).

14. Функциональное состояние сердца при физической реабилитации больных инфарктом миокарда.//.Материалы юбилейного сборника, посвященного 70-летию СМИ. — Саратов, 1979. — С. 83—85 (AV. AV. Круг-тый).

15. Организационные принципы физической реабилитации больных, пе-)енесшпх инфаркт миокарда.//Тезисы совещания научного совета и Все-)осснйского общества кардиологов. — Краснодар, 1979. — С. 9—10 Л1. .М. Круглый).

16. Сократительная функция миокарда у лиц, прервавших занятия портом.//.Материалы Второго Всероссийского съезда по врачебному контролю и ЛФК. — Ярославль, 1979. — 201—203 (Е. С. Буянов).

17. Сенсмокардиография.//Спортивная кардиология. Новые методы нс-ледопапня. — Саратов, 1980. — С. 13—48 (,М. .М. Круглый, В. Ф. Рейн).

18. Влияние различных по характеру физических упражнений на кар-норитм больных инфарктом миокарда.//Реабилитация при ИБС и порока :рдиа. Тезисы Всероссийской конференции. — Горький, 1980. — . 155—156.

19. Функциональное состояние сердпа при физической реабилитации >льных инфарктом миокарда.//Артериальная гипертонии, атеросклероз, немическая болезнь сердца. — Саратов, 1980. — С. 83—86 (.M. AV. Кругли).

20. Двигательная активность, физическая работоспособность и факто-.1 риска 11БС.//Тезисы докладов 2-го Всесоюзного сьезда специалистов > лечебной физкультуре и спортивной медицине. — Баку. 1981. — , 168—-169. ,,М. AV. Круглый, Ю. П. Зииьков, Е. С. Буянов и др.).

21. Факторы риска в регламентации двигательной активности у лиц (ственного труда.//»Медицинские проблемы массовой физической культу-I. Тезисы Всесоюзной конференции. — Таллин, 1983. — С. 52—53 1. Ф. Репин, Т. С. Агеева, Л. А. Александров и др.).

22. .Медицинские аспекты двигательной активности на производстве.// ;дицинскне аспекты о.храны здоровья работников современного промыш-шого производства. — Саратов, 1986. — С. 43—1G (Л. Г. Чиж, Л. Слуцкий, Л. Б. Куркова).

23. Оценка толерантности к иелоэргометрической нагрузке в прогно-ювашш физической реабилитации больных ИБС.//Тезисы третьего Все-:сийского съезда по лечебной физкультуре и спортивной медицине. — :рдловск, 1986. — С. 264 (О. К. Филиппова, А. А. Боженко).

24. Совершенствование организации проведения различных форм ЛФК анаторных курортных учреждениях.//Лечебная физкультура в комплек-м санаторно-курортном лечении. Тезисы Всесоюзной научио-практиче-й конференции. — Нальчик, 1987. — С. 10—11 (А. Г. Чиж, О. Г. Козна, И. А. Архангельская).

25. Прогнозирование толерантности к физическим нагрузкам при финской реабилитации больных с ишемпческои болезнью сердца.//Тезисы Всесоюзного съезда специалистов по лечебной физкультуре и спортив-медпцнне. — Ростов-на-Дону, 1987. — С. 40—41.