Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Хронический обструктивный бронхит в сочетании с ишемической болезнью сердца у больных пожилого возраста (клинические особенности, патогенетические механизмы прогрессирования)

На правах рукописи

ВАСИЛЬКОВА Татьяна Николаевна

РГБ ОД

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА (КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ)

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена и Тюменской государственной медицинской академии

Научные П\ К(ШП1ИПЧ1Г ппполмлиншнти к;1\ ь- иптЬргглг.

доктор медицинских паук Суховей Ю.Г.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Доминиона Н.П. доктор медицинских наук Отеиа Э.А.

Ведущая организация: Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»______2002 года в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 в НИИ терапии СО РАМН (630003, г.Новосибирск, ул.Владимировский спуск, 2а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН Автореферат разослан <<_»_________2002 1'.

Ч'чоыитц п('-] -1 'VI

куделькина 1 )./\.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Согласно данным ООН, население государства считается старым, если (оля людей в возрасте 65 лет и старше превышает 7% от общей численности тселения. На современном этапе развития общества в России данный юказатель составляет 12,5% (Лупанов В.П. и соавт., 2000). В настоящее время ¡а территории г.Тюмени и юга Тюменской области проживает 11,5% лиц тарше 60 лет (Госкомстат Тюменской области, 2000).

В структуре заболеваний внутренних органов у больных пожилого юзраста хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и ишемическая болезнь :ердца (ИБС) занимают первое место среди причин первичного выхода на швалидность, госпитализации, смертности, что наносит огромный жономический ущерб обществу (Гринзайд Ю.М., Гринзайд М.И., 1995).

Эпидемиологические и клинические исследования последнего десятилетия ггмечают рост числа сочетаний ХОБ и ИБС (Даниляк И.Г., 1992; Танцырева 1В. и соавт., 1996; Турланов K.M. и соавт., 1996; Лупанов В.П. и соавт., 2000), соторые оказывают взаимоотягощающее влияние, приводят к более ранней швалидизации и смерти больных (Свиридов A.A. и соавт., 1999). Данные о тстоте сочетаний ИБС и ХОБ различны: от 18,7% (Клочков О.И., 1993) до 11,5% (Зайчиков В.М. и соавт., 1996).

Взаимное отягощение и прогрессирование ХОБ и ИБС основывается на >бъединение некоторых патологических звеньев: изменение реологических :войств крови по типу синдрома гипервязкости, приводящего к нарушению гегочной и миокардиальной микроциркуляции; развитие вентиляционной, емодинамической, а позднее и тканевой гипоксии; формирование вторичной ртериальной легочной гипертензии, которая усиливает постнагрузку на фавые отделы сердца, повышает потребность миокарда в кислороде, )граничивает коронарную фракцию сердечного выброса и усугубляет ишемию «юкарда (Борисенко А.П. и соавт., 1992; Петрик Г.Г., 1994; Игнатова Г.Л. и ■,оавт., 1995; Жомов В.А, 1997; Rennard S., 1997).

В настоящее время практически не вызывает сомнения тот факт, что фонические воспалительные заболевания дыхательной системы юпровождаются нарушениями иммунологической реактивности. В ряде работ юказан дисбаланс в иммунном статусе больных ИБС (Кашуба Э.А., Дроздова Т., 1997; Борисова A.M. и соавт., 1999). При сочетании ХОБ и ИБС, по-¡идимому, имеет место феномен «патологического тандема», когда один тип гатологического состояния ухудшает течение другого.

Вопрос взаимосвязи питания и иммунной реактивности привлекает щимание многочисленных исследователей и нашел отражение в ряде фундаментальных монографий и обзоров (Скримшоу Н. и соавт., 1971; Парманов Т.Ш., 1985; Марокко И.Н. и соавт., 1986; Ляшенко В.А. и соавт., 988; Суховей Ю.Г., 1998). Однако немногочисленны данные, отражающие шияние пищевого рациона на состояние иммунной системы у больных ХОБ в

ассоциации с ИБС и пожилом возрасте.

Изучение механизмов воздействия характера питания на рсактшшост организма чрезвычайно важно для оптимизации путей профилактики и лечоии

•••||чг;г .ли.) юь.:.и|Г|. и м.ь'цкч !' \Т)Г> I! ТГПС Г \.!-> М '^"л. Г, мтоП ЮГ

энергетического ооеспечения активно пролнферируюншх и энергозатраты

значительные изменения.

Несмофя на многочисленные исследования ХОБ и ИБС, недостагочн изучены клинические проявления ХОБ в сочетании с ИБС у больных пожилог

1.о ¡¡иил,1 ! 1лрь ¡ч I' чи\; ¡к- !>, , ит.шл рои. им\;ч ¡им,.! 101 ече! пче1 ш

возраста. В литературе практически отсутствуют данные о взаимосвяз фактического питания с параметрами иммунной системы больных ХОБ сочетании с ИБС в пожилом возрасте.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным исследовали особенностей клинического течения ХОБ в сочетании с ИБС у больны пожилого возраста, выявление роли иммунной системы в прогрессировани ХОБ в ассоциации с ИБС и изучение влияния структуры фактического питани на состояние иммунного статуса у пожилых больных ХОБ в сочетании с ИБС.

Цель исследования Изучить клинические особенности хронического обструктивного бронхит в сочетании с ИБС у больных старше 60 лет, выявить роль иммунной системы прогрессировапии ХОБ в ассоциации с ИБС и оцепить влияние алиментарног фактора на состояние иммунореактивиости у больных пожилого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую картину хронического обструктивного бронхита ассоциации с ИБС у больных старше 60 лет.

2. Изучить клинические проявления ишемйческой болезни сердца на фон

хронического обструктивного бронхита, показатели суточног

мониторирования ЭКГ у больных пожилого возраста.

----------------------д..---------------------------------------------------

ч. гиучть ьи^юлнис иммуннии стлемы у оодьных лий в ассоциации с иы,

потсггатст.гл тг гг.р.т.го-р". пмммч'ш" пл и,.п.|\ ХОБ г. а^'оллацм::

ИМ .

О. Уценить структуру фактического питания у оольных ХиЬ в ассоциации

ИБС н И0,лИ.ым но ¡¡-.к 111 '.уши. |.:;и«\11)1-|(ял. .юна !ик\;»\1 ,1\г.:\|||;«,'| »не:. ч

возрасте.

Научная новизна работы

На основании комплексных клинических, функциональных и шмунологических исследований изучены клинико-иммунологические особенности ХОБ в сочетании с ИБС у больных пожилого возраста, сарактеризуюгциеся тяжелым течением как ХОБ, так и ИБС, синдромом ¡заимного отягощения, вторичным эритроцитозом, гипоксемией и тшеркапнией, тяжелой легочной гипертензией, хронической сердечной «достаточностью, вентиляционными нарушениями смешанного типа.

Впервые изучено состояние иммунной системы у больных ХОБ в :очетании с ИБС в пожилом возрасте. Доказано, что у больных ХОБ в юсоциации с ИБС снижен уровень Т-хелперно-индукторных и Т-супрессорно-дитотоксичес ких субпопуляций лимфоцитов, уровень ХК-клеток, нарушена дифференцировка Т-лимфоцитов со снижением хелперно-супрессорного гадекса, снижен уровень активационно - пролиферативных маркеров лммунной системы на фоне повышенной готовности клеток к апоптозу. Выявлен дисбаланс основных классов сывороточных иммуноглобулинов.

Впервые показаны корреляционные и факторные связи клинико-|)ункциональных показателей и параметров иммунной системы у больных ХОБ з ассоциации с ИБС в пожилом возрасте. Установлено, что депрессия аимфоцитарно-клеточного звена иммунной системы, снижение уровня :ывороточных иммуноглобулинов у больных ХОБ в ассоциации с ИБС в пожилом возрасте сопровождается нарастанием клинических проявлений как ХОБ, так и ИБС.

Впервые изучена структура фактического питания и проведен качественный анализ пищевого рациона пожилых больных ХОБ в ассоциации с ИБС. Показано, что дисбаланс пищевого рациона сопровождается нарушением процессов иммунопролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток с увеличением числа цитотоксических клеток и является важным фактором прогрессировать ХОБ в сочетании с ИБС у больных старше 60 лет.

Научно-практическая значимость

Для практического здравоохранения представлены данные о клинико-иммунологических особенностях ХОБ в сочетании с ИБС у больных пожилого возраста. Установлено, что хронический обструктивный бронхит в сочетании с ИБС у больных пожилого возраста характеризуется тяжелым клиническим течением как ХОБ, так и ИБС. Период ремиссии ХОБ у больных ХОБ в сочетании с ИБС в пожилом возрасте характеризуется депрессией лимфоцитарно-клеточного звена иммунной системы, дисбалансом основных классов сывороточных иммуноглобулинов.

С целью оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных ХОБ в сочетании с ИБС в пожилом возрасте обосновано клинико-инструментальное обследование, включающее эхокардиографию в М- и В-режимах, допплерэхокардиографиго, суточное мониторирование ЭКГ, спирографию, исследование газового состава крови. Показано, что суточное мониторирование ЭКГ является важным методом диагностики скрытых

нарушений ритма и прсшодимосш. ишемические изменения миокарда \ сольных ИБС на фоне ХОБ в пожилом но фас 1 е.

Показана связь фактического питания пожилых больных ХОБ в сочетании с ИБС н состояния иммунном системы, что необходимо учитывать при

цен I рольной 1 емодинамики, иммушюи системы лип старше ои лет. жителей

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ЗАО «МСЧ «Нефтяник», Областного госпиталя Ветеранов Войн, поликлинического

I' 1 деления Н.1ШЫ"ч.'СК1>Й Гииь.шим Л""-- I I шмени. ||1Ы1'КЧ'НО|| <>•> Л.ИМЫ "

РАМН, НЦ профилактического и лечебного питания ТюмНЦ СО РАМИ. Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней Тюменской государственной медицинской академии.

Положения, ньшосимыс на защиту

1. В клинике хронического обструктивного бронхита в ассоциации с ИБС у больных пожилого возраста преобладает тяжелое течение ХОБ и ИБС с развитием вторичного эритроцитоза, гипоксемии и гиперкапнии, легочной гипертензии 3 стадии, тяжелой дыхательной недостаточности.

2. При сопряженных обострениях ХОБ и ИБС у больных пожилого возраста отмечается нарастание бронхиальной обструкции, легочной гипертензии, дыхательной недостаточности. Наряду с этим наблюдается нестабильный характер ИБС, прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

3. У больных ХОБ в ассоциации с ИБС в пожилом возрасте наблюдается снижение уровня Т-лимфоцитов, сывороточных иммуноглобулинов и повышение ДИК, сопровождающиеся нарастанием бронхообструктивного синдрома, легочной гипертензии, дыхательной недостаточности с увеличением тяжести ИБС и хронической сердечной недостаточности.

4. Дисбаланс в пищевом рационе больных ХОБ в сочетании с ИБС в пожилом возрасте сопровождается нарушением процессов иммунопролиферации и

лии ь сичехании с т-ть^ у оольных пожилого возраста.

Рлг-'г.тта-ь"'.-го л М* • ;; .-.им и.>,, ■ ро;'г.сГг В юрлл Г;;',.' ..•■•<

2иои), Нервом съезде геронтологов я гериатров Сибири и Дальнего Востока

практической конференции «Перспективы развития амбулаторно-

юликлинической помощи в 21 веке» (Тюмень, 2000), Региональной, научно-трактической конференции «Новые технологии социального обслуживания раждан старшего поколения: опыт, практика, перспективы» (Сургут, 2001), Региональной VI научно практической конференции «Пожилой человек, качество жизни» (Тюмень, 2001), IV Сибирской научно- практической сонференции «Актуальные проблемы консервативной и инвазивной сардиологии» (Красноярск, 2001), Международном симпозиуме «Медицина и жрана здоровья 2001» (Тюмень, 2001), заседании Тюменского отделения Российского общества геронтологов (Тюмень, 2002).

Публикации по теме диссертации Опубликовано 18 научных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и ¡одержит введение, обзор литературы, главу - материалы и методы 1сследования, 3 главы, отражающих результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 1 шсунком, 41 таблицей, 7 гистограммами. Указатель литературы включает 251 источник, из них 158 - отечественных, 93 - иностранных авторов.

Материалы и методы исследования В соответствии с поставленными задачами проведены комплексные (линико-функциональные и иммунологические исследования больных на базе ЗАО «МСЧ «Нефтяник», Областного госпиталя Ветеранов Войн, поликлинического ' отделения клинической больницы №2 г.Тюмени, Тюменского филиала ГУ «НИИ клинической иммунологии» СО РАМН.

Работа выполнена в рамках научной программы Тюменской государственной медицинской академии, регистрационный номер 31980000285.

Обследовано 250 пациентов в возрасте от 60 до 74 лет. Критерии включения больных в исследование: мужчины в возрасте от 60 до 74 лет; больные ИБС (стабильная стенокардия напряжения II-III ФК); Зольные ХОБ (период ремиссии); больные ХОБ (период ремиссии) в сочетании : ИБС (стабильная стенокардия напряжения II-III ФК).

Диагноз ХОБ устанавливали в соответствии с рекомендациями консенсуса Европейского Респираторного общества (1995). Степень дыхательной недостаточности устанавливали в соответствии с классификацией Дембо А.Г. '1957). Стадии легочной гипертензии у больных ХОБ определяли по классификации Палеева Н.Р. (1986) с учетом клинических, ЭКГ, эентгенологических признаков, динамики нарушений функции внешнего дыхания, газовых нарушений, ЭХО-КГ признаков. Диагноз ишемической эолезни сердца, включая ФК стенокардии, устанавливали в соответствии с критериями клинической классификации ИБС ВКНЦ АМН СССР (1984). ИБС диагностировали на основании клиники, с учетом данных анамнеза, наличия факторов риска, данных ЭКГ, эхокардиографии, с использованием данных

ТЧПЭС, суючною мошпорпрования ЭКГ. Функциональный класс ХС1 определяли по классификации Ныо - Йоркской ассоциации сердца (\Т\'НА).

Критерии исключения больных из исследования: больные ХСН IV ФК пс >ЛТ1Л; больные артериальной гипертонией выше I степени; больные

••>.'. ■ •> 1! 1 и'' фор\'> ¡1 \icpiui! V. I м11". 1 ч)., 1,.•.,.'., т))>.1/1..мнк-г.' : 1. .к,¡и : ,

nvivjinj-A^nDi ии.чьпьи; с рецидивирующим 1 ерпесом гнойничковыми заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, с любыми заболеваниями в стадии обострения.

и признаков, ошосящихся к критериям исключения;; 2-я группа - № больных ХОБ в стадии ремиссии; 3-я группа - 65 больных ИБС (стенокардия напряжения ФК И-Ш); 4-я группа - 71 больной ХОБ в стадии ремиссии е ассоциации с ИБС (стенокардия напряжения ФК Н-Щ).

Распределение больных по группам, наличию ХОБ и ИБС, возрасту, длительности заболеваний, вариантам клинического течения представлено в таблице 1.

Для решения поставленных задач использовали методы общеклиническогс обследования: изучение анамнеза жизни, анамнеза заболевания с учетом действия факторов риска (курение, социально- экономическое положение, профессиональные вредности); изучение данных объективного обследования; лабораторное исследование: общий анализ крови, биохимические исследования крови: общий холестерин, р - липопротеиды, триглицериды, трансаминазы, калий, кальций, протеинограмма, серомукоид, показатели коагулограммы; общий анализ мокроты, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам; инструментальное исследование: рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиография в М и В режимах, доплерэхокардиография в импульсном, непрерывноволновом режимах, ТЧПЭС.

депрессии ceiMeHia л за су iки, наличие и характер нарушении ритма

tvp :ечнои [ем и-¡мы,': п I Ip.i ,iK; п т.е !} ло1 i мч.1.. ч ap;!iv.:i:i .U'i:\;' ::t v.> •.«фчиироьшчг.ю ¡¡-а :.•.:..!!.• И i ,v\>. :: М \\ ■ <;: <J ,mn I?.. \\..u U, Тпртмос, \ \ 1. u' ^ порЛ;

(рССЬ, мм pm.cm.j определяли микрометодом Лструпа с помощью микроанализатора «Compact-1» фирмы «AYL List GmbH» (Австрия).

Таблица 1

Клиническая характеристика изучаемых групп больных

Признак Больные Больные Больные

ХОБ ИБС ХОБ+ИБС

(п= 69) (п= 65) (п=71)

Возраст (лет) 67,01±0,65 65,4 ±0,5 66,3 ± 0,5

ХОБ (%)

легкой степени 18,8±4,7 - 7,0±3,0 *

средней степени 44,9±5,9 39,4±5,7

тяжелой степени 36,3±5,7 53,6±5,9 *

Частота обострений ХОБ в год (%) 2 раза 40,6±5,9 9,9±3,5 ***

3 раза 44,9±5,9 23,9±5,1**

4 раза 2,9±2,0 45,1±5,9***

более 4 раз 11,6±3,8 21,1±4,8

[лительность заболевания ХОБ (годы) 21,55±1,2 21,24±1,2

Курение(%) 63,8±5,7 47,7±5,1 52Д±5,9

Стенокардия напряжения (%) II ФК 84,6±4,4 57,7±5,8ЛЛЛ

III ФК 15,4±4,4 42,3±5,8ЛЛЛ

Частота нестабильной стенокардии в год (%) 66,1±5,8 14,1±4,1ллл

менее 1 раза 26,2±5,4 60,6±5,7ЛЛЛ

1 раз 6,2±2,9 19,7±4,7Л

2 раза 0 5,6±2,7Л

3 раза

[лительность заболевания ИБС (годы) 6,8±0,6 7,32±0,8

Постинфарктный кардиосклероз (%) 10,7±3,8 15,5±4,3

1арушение ритма и проводимости (%) 8,7±3,3 16,9±4,6 30,9±5,4 ** л

Артериальная гипертония I ст. (%) 17,4±4,5 64,7±5,9 74,6±5,1 ***

Легочная гипертензия (%) I стадия 33,4±5,6 19,7±4,7

II стадия 60,9±5,8 50,7±5,9

III стадия 5,8±2,8 29,6±5,4***

ФК ХСНI (%) 33,4±5,6 66,2±5,8 19,7±4,7* ллл

ФК ХСН II (%) 63,7±5,7 33,8+5,8 54,9±5,9ЛЛ

ФК ХСН III (%) 2,9±2,0 0 25,4±5,1***ллл

ДН 1 ст. (%) 29,0±5,4 7,0+3,0***

ДН 2 ст. (%) 65,2+5,7 69,1+5,4

ДЕТ 3 ст. (%) 5,8±2,8 23,9±5,1**

Примечание: достоверность различий *- р< 0,05; ** - р< 0,01; *** - р< 0,001 (по

отношению к группе больных ХОБ), Л- р< 0,05; лл- р< 0,01; ЛАЛ- р< 0,001 (по отношению к

группе больных. ИБС).

Исследование функции ипситс.-о дыхания прокалили на аппарате «ЯркомЛ ЙРоООО» фирмы «ГисшЬ ОешЬЬ> (Япония, Германия). Результаты регистрировали в 5 циклах с расчетом среднего показателя, параметры рассчшывали в абсолютном значении и в виде продета 01 должных величин.

П'.ГЛ ,"||п И)! ! I',. . , с 1 : . ¡и , ¡,1 ..):, И 1!11 .1; ' 1 ......... 1 ' ,1 ■';!.'.,'>

леиковзвееь, мононуклеаипые клетки, плазму и сыппппт лпя пяпкнойшргп Иммунологические методы:

-функциональную активность нейтрофилов оценивали фагоцитозом пекарских дрожжей 1'Фшшель Г.. 1 987 V

-¡¡ПНН!,11Н> ХННШНШт». .1 (\".! I I 1 Г. > " НЧ I! ЧЧ ' I !0 V мои,.. (ОС ' К '" ! '!" "•»

-определение содержания суйпопуляций и функциональной активности лимфоцитов с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител производства НГЩ «Медбиоспектр» г. Москва: СБ38+, СБ95+, СВЗт-, СБ81, СБ4+, СБ71+, СБ25т, СБ 16+, СБ БЯ;

-концентрацию сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, С определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по МапсЫш е1 а1. (1965);

-для количественного определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовали метод преципитации раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ) 3,5% и 7% концентрации по методике Гриневич Ю.А. (1974). Пр» этом низкими концентрациями ПЭГ (3,5%) определяли крупномолекулярные ЦИК, высокими концентрациями ПЭГ (7%) определяли низкомолекулярные ЦИК (Осипов С.Г., Еремеев В.В. с соавт., 1983).

Для оценки экзогенного поступления питательных веществ в организм использовали дневник питания за 2 дня (1 будний день и 1 выходной (праздничный)). Количество потребляемой пищи (грамм/сутки) оценивали с помощью «Альбома порций продуктов и блюд» (Мартинчик А.Н. и др., 1995). Для анализа химического состава пищевого рациона использовали программный пакет «01етаз1 — ассистент диетолога», разработанный

.................. Т.., ,ТТТТ ^^ г, . .

групп населения, разраоотанные Институтом питания РАМН ппи \>чягтни

СттсшчсскпП :и>.;.ы; ¡чч\.1..:июч нрчт».,;! ¡¡1 V ¡к-пе.. ,>с к-.'

распоеделения ваоиапиотшьтх ряпгж г игпгпьчппачче" статистического п?1'?^? М'ЬЧ 7 ( ' 1 епе1!I, I; ;.1!!\ьк !,:( р.илмчпьл. Iираме I ров шкЧШ);.! >и т> яр;: ерп!,> мцчч'чяч,1и>[;|п.1\ оииси Пиррола. ХЬу.епие .меры иЫСмЛияХ фшаороь

проводили методом дисперсионного (факторного) анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинические проявления хронического обструктивного бронхита в сочетании с ишемической болезнью сердца у больных пожилого возраста

В результате исследования установлено, что у больных ХОБ в ассоциации с ИБС преобладал ХОБ тяжелой степени (53,6±5,9%), в группе больных с изолированным ХОБ - средней степени тяжести (44,9±5,9%). Тяжелая степень ХОБ достоверно чаще встречалась в группе больных ХОБ в сочетании с ИБС, чем в группе больных ХОБ (53,6±5,9% относительно 36,3±5,7%, р< 0,05). Обострения ХОБ 4 раза в год в группе с сочетанной патологией встречались достоверно чаще, чем в группе больных изолированным ХОБ (45,1±5,9% относительно 2,9±2,0%, р< 0,001). При ассоциации ХОБ и ИБС в 21,1±4,8% случаев отмечались обострения ХОБ более 4 раз в год, что на наш взгляд, свидетельствовало о непрерывно рецидивирующем течении ХОБ, когда больные пожилого возраста не могли четко выделить периоды ремиссии и обострения ХОБ (таблица 1).

Установлено, что у пожилых больных ХОБ в сочетании с ИБС имел место синдром вторичного эритроцитоза, характеризующийся достоверным повышением числа эритроцитов (5,7±0,2 1012/л), уровня гемоглобина (164,6±3,2 г/л) и гематокрита (52,1±1,5%), замедлением СОЭ (2,5±0,3 мм/ч) по сравнению с группой контроля, а таюке больными изолированным ХОБ и изолированной ИБС (гистограмма 1), что является, на наш взгляд, одним из

компенсатопных механизмов при хронической гипоксии. — ***

ХОБ ХОБ+ИБС

60

50

40

* О 30

5 20

и 10

0

ИБС

ХОБ

ХОБ+ИБС

контроль ИБС ХОБ ХОБ+ИБС

Гистограмма 1. Показатели общего анализа крови у больных пожилого возраста и лиц контрольной группы.

Примечание: достоверность различий * - р< 0,05; *** - р< 0,001

При проведении компьютерной спирографии установлено, что у больше изолированным ХОБ и больных ХОБ в сочетании с ИБС по сравнению с контролем и больными изолированной ИБС отмечались выражении; нарушения вентиляционной способности легких смешанного типа (спижешк

1 )ФН !, ()ФИ ! ФЖЬЛ. I К>г. М( Н .....ПК .. ',kT;„'l> Iiip>niu-i лочлклшеи ¡.uio.ioi neii выявлены ,-|.шюа!Чл кя oowv шачимыс ь^шн гщмошш? т;п"4'1ттстт1т~. "ic\í прл i: ..мароь.ишим "Оь Ген' mu.: Г*) Дисиоранчои.ш ¡

шшлшщил па является длительность Хиь р< иди). Ныявленна>

обратная корреляционная взаимосвязь (кк= -0,798, р< 0,01) между даннымг признаками свидетельствует о том, что с увеличением длительности ХОЕ пг0"с\"0лттт снижение ОФГ5' Паря 'л е ним ы>л\чепы iceiiuo корре.шшоши.и i> ;.in\ioc¡>:i (и ОФИ1 i IV) i >¡, p-- noli oóp.uiii.ie i.4>ppv' ишиоиньк

взаимосвязи иФш с fLU3 (кк=-0,/2У, p< 0,01); СДЛА (кк= -0,422, р< 0,01).

Таблица 2

Показатели спирографического исследования у больных пожилого возраста и __лиц контрольной группы (%) _

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Коптрольная Больные ИБС Больные ХОБ Больные ХОБ в

(п~45) (п=65) (п=69) ассоциации с ИБС (п=7

ФЖЕЛ 84,4±3,1 84,2i2,l 61,2±2,4** лл 54 10:2.1*** ЛАЛ #

ОФВ, 82.10:2,9 81Л ±2.2 57 4±2 6*** Алл 50,20:2,4*** ЛАА#

ОФВ|/ФЖНЛ 73,6±1,9 73.4±1.4 64,3±1,6*** ллл 57,60:1,9*** AAAs/í

ИОС 81,1±2,8 81,0±2,2 56,2*2,9*** ллл 50,10:2,7*** ЛЛА#

МОС25 81,9±2,8 81,3±1,8 58,40:2,6*** ААА 56 20:2 2*** ААЛ

МОС;о 81,2=2,8 80.90=2,1 46 2±2 4*** ллл 40,80:1,9*** ААЛй#

МОС75 81.3±2,8 81,1±2,6 48 9±2 9*** ллл 49 4*** АЛЛ UU

L сос^/75 81,6x2,7 81,10:2,9 51 л±2 7*** ллл 49.60:2,9*** АЛА

ЖЕЛ 85,6±2,6 84,5±1,8 62 л±2 4*** ААА 56,10:2.6*** ллли

Примечание', достоверность различий ** - р< 0,01; *** - р< 0,001 (по отношению к 1 группе), лл- р< 0,01; АЛЛ- р< 0,001 (по отношению ко 2 группе); # - р3.4< 0,05; ## - р34< 0,01.

По результатам эхокардиографического исследования (таблица 3) у больных ХОБ в сочетании с ИБС выявлены выраженные процессы ремоделиоования левого и ппяиогп ■я.-рпх/пгшь-пп- пп^тпи^тт^ ~

Дисперсионный и ко^реллнигчнплй ппплштд покхплп. «то с увеличением л , л I ельлое 1 и ;.и"и.;ен.и1:1:: \< )Б . .«•!.!. ¡ь.'.еюя (',(.! \ (I л", р-' •'.()!. :,.ч-р< 0,01). Оор«шшя ьзаиыосьязь СДЛА с показа1елями Р(_>2 (КК= -0,01 л, р< 0,011

л 1>Ф1!1 ,|чК- Л) .|2Л. р.- 0.111 rn.li: |ени.|Я ¡.р!; помощи юрре ,чшн>мш>. о лнл л: ;и> и г..-,:,дае 1 рч..,. щлч:.;.. елл л | мпгчссскчкоп нл .окомсфпкк.ш н патогенезе легочной гипертензии.

Таблица 3

Показатели эхокардиографического исследования у больных пожилого возраста и _______лиц контрольной группы_______

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Контрольная Больные ИБС Больные ХОБ Больные ХОБ в

ассоциации с ИБС

(п=45) (п=65) (п=69) (п=71)

ЛП, см 3,69±0,0б 4,07±0,04** 3,91±0,04* 4,0б±0,05*+ #

КДР, см 4,98±0,13 5,37±0,14** 5,09±0,09 5,40±0,11**##

КСР, см 3,42±0,09 3,69±0,11* 3,41±0,07 3,75±0,11** ##

ТМЖП, см 1,03±0,05 1,13±0,03* 1,14±0,02* 1,17±0,04**

ТЗС, см 1,01 ±0,04 1,05±0,04* 1,03±0,01 1,09±0,02** #

ДПЖ, см 2,31±0,07 2,27±0,07 2,63±0,0б** 2,77±0,06** ^

ТСПЖ, см 0,37±0,01 0,42±0,05 0,58±0,04** 0;60±0,02*+^

КДО, мл 126,3±3,61 137,4±4,11 123,6±4,30 141,2±3,91*

КСО, мл 52,3±4,20 58,6±4,41* 48,9±3,81 59,9±4,11* ##

УО, мл 76,6±3,40 79,3±2,60 75,6±2,40 79,2±Ъ,20

ФВ, % 55,3±2,92 52,6±2,б1* 53,1±2,41 50,89±2,21*

СДЛА, мм 24,6±0,91 25,1±0,62 33,9±0,61** 39,4±0,40*** ^т

рт.ст.

Примечание: достоверность различий: * - р< 0,05; ** - р< 0,01; *** - р< 0,001 (по отношению к 1 группе),ЛЛ - р2^< 0,01;ллл - р2^< 0,001; # - р3^,< 0,05; ## - р34< 0,01.

При исследовании газового состава капиллярной крови установлено, что у больных ХОБ в сочетании с ИБС отмечалось достоверное снижение Р02 по сравнению с лицами контрольной группы, больными изолированными ХОБ и ИБС, достоверное повышение РСОг по сравнению с группой контроля (гистограмма 2), что обусловлено, на наш взгляд, влиянием ряда факторов у больных с сочетанной патологией, таких как бронхообструкция, нарушение равномерности вентиляции, локальная деструкция легочных сосудов при эмфиземе, а также гемодинамическими нарушениями, в том числе легочной гипертензией.

Р02 РС02

□ контроль аИБС ПХОБ ШХОБ+ИБС

Гистограмма 3. Показатели газового состава крови в обследованных группах. Примечание: достоверность различий ** - р< 0,01; *** - р< 0.001

При дисперсионном анализе установлено, чш сшькение ОФВ1 сопровождается снижением Р02 (F=9.32, р< 0,01, кк= 0,765, р< 0,01). Покачан:» корреляционная взаимосвязь показателей газового состава крови, длительности

UU1A (кк= -u.ölj. и.и 1) с i'U? по сравнению с ri_,u>. jro ооьясняегсп тем,

GrasbinoA., 1991).

Установлено, что у больных ХОБ в сочетании с ИБС дыхаюльная недостаточность 3 степени наблюдалась достоверно чаше, чем в группе

•чм.ныч >• и iiit-Hii |ичы\1 \< )|> i •»-•>. '.. ... •ин-1п>М1..'ч > is . ' > *'!

достоверно чаще, чем у больных изолированным ХОБ (29,6±5,4% относительно 5,8±2,8%, р< 0,001). Хроническая сердечная недостаточность Ш ФК у больных с сочетанной патологией установлена в 25,4±5,1% случаев, тогда как при изолированной ИБС отсутствовал III ФК ХСН.

Доказано, что стенокардия напряжения ФК III у больных ХОБ в сочетании с ИБС встречалась достоверно чаще, чем в группе с изолированной ИБС (42,3.1:5,8% относительно 15,4±4,4%, р< 0,001). Нарушения ритма и проводимости по данным ЭКГ зарегистрированы у больных с сочетанной патологией в 2 раза чаще, чем у больных изолированной ИБС (таблица 1). При сочетанной патологии отмечалось более частое нестабильное течение ИБС. Так, периоды нестабильности коронарного кровотока 3 раза в год отмечались только у больных с сочетанной патологией (таблица 1). У больных ХОБ в сочетании с ИБС достоверно чаще, чем в группе изолированной ИБС, при стенокардии напряжения встречался атипичный болевой синдром (57,8±5,8% относительно 38,4±6,0%, р< 0,05). Отсутствие болевого синдрома в группе с сочетанной патологией отмечено в 11,2±3,7% случаев. В результате проведенного исследования выявлено, что в 25,4±5,1% у больных с сочетанной патологией эквивалентами ИБС являлись приступы одышки, удушья, чувство «нехватки воздуха».

достоверно выше, чем в mvinie Оольных изолированной ИЬС ( I

i —- --

длительностью 3-5 мин. r 1У.2±2.2%- 5-10 мин. в 11 5±1.8%- ñnnee 1" мин

> )' 1 1.Г Чро и 1I: 1 С ; I.' IV ч I !. . :.'l¡ Cv V . 1! 1 v;'!\ki„.l N. , '

группе с изолированной ИБС (19,4±1,8, р< 0,001). Дисперсионный анализ показал, что продолжительность депрессии сегмента ST увеличивается при

снижении Р02 (F=9,36, р< 0,01, кк= -0,658, р< 0,01). Наряду с этим установлено, что с увеличением длительности ХОБ увеличивается количество ночных эпизодов ишемии (F=5,22, р< 0,001, кк=0,786, р< 0,01). С увеличением длительности ИБС возрастает общая продолжительность депрессии сегмента ST за сутки (F=7,93, р< 0,01, кк=0,714, р< 0,01).

У больных ХОБ в сочетании с ИБС, по сравнению с группой больных изолированной ИБС, отмечалось достоверное увеличение суточного количества наджелудочковых (302,6± 102,9 относительно 72,5±26,3, р< 0,05) и желудочковых (425,3±126,5% относительно 155,6±47,6%, р< 0,05) экстрасистол. Желудочковые аритмии высоких градаций - полиморфные и спаренные желудочковые экстрасистолы (3-4а класса по Lown В., Wolf М.) -были зарегистрированы в группе с сочетанной патологией чаще, чем в группе ИБС. При дисперсионном и корреляционном анализах выявлено, что при уменьшении Р02 увеличивается суточное количество желудочковых экстрасистол (F=9,l, р< 0,05, кк= -0,621, р< 0,01).

Сопряженность обострений ХОБ и ИБС достоверно чаще выявлялась при одинаковой длительности заболеваний ХОБ и ИБС (81,0±8,5%) и при стенокардии напряжения ФКIII в сочетании с ХОБ тяжелой степени тяжести.

Установлено нарастание признаков хронической сердечной недостаточности у больных с сопряженными обострениями ХОБ и ИБС: в 100% случаев отмечалось прогрессирование одышки, в 52,4±10,9% выявлялись отеки нижних конечностей. У больных с сопряженными обострениями ХОБ и ИБС увеличивалась нагрузка на правые и левые отделы сердца по данным ЭКГ, повышался уровень артериального давления, нарастали вентиляционные нарушения и легочная гипертензия (таблица 4).

Таблица 4

Частота клинических признаков при сопряженности обострений ХОБ и ИБС

Клинические признаки Сочетанное обострение (п=21) Обострение ХОБ (п=15) Обострение ИБС (п=12)

1рогрессирование одышки (появление одышки гри незначительной физической нагрузке и в юкое),% 100 * ллл 80,0±10,3 41,6±14,2

1ериферические отеки нижних конечностей,% 52,4±10,9* лл 20,0±Ю,3 8,3±7,9

Нарушения ритма и проводимости,% 95 2±4 7***ллл 33,3±12,1 33,3±13,6

1ризнаки нагрузки на правые отделы сердца по инным ЭКГ,% 100 ** 60,0±12,6 -

1ризнаки нагрузки на левые отделы сердца по }анкым ЭКГ,% 76,2±9,3* ллл 40,0+12,6 16,7±10,7

Увеличение уровня артериального давления,% 95,2±4,7ЛЛЛ 73,3±11,4 41,6±14,2

Снижение ОФВ1 по данным спирографии, % от юлжн. 29,4±1,4 ллл 38,6±1,9 50,3±2,4

Увеличение СДЛА по данным ЭХО-КГ, мм.рт.ст. 40,2±0,4** ллл 37,9±0,6 34,7±0,6

Примечание: достоверность различий * - р< 0,05; ** - р< 0,01; *** - р< 0,001 (по отношению к группе ХОБ);74/4 - р< 0,01; ллл - р< 0,001 (по отношению к группе ИБС).

Резульип 1.1 иеследоьаыш показали, чю у оол.ияк сопрч;.,епны.мл обострениями ХОБ и ИБС клинические проявления, бронхиальная обструкция, легочная шпертгзия были более выраженными, чем у больных ¡полированным обострением ХОБ пли ИБС. что по нашему мп.-чшт

Роль нммунпой системы к прогресснроваппп ХОБ в ассоциации с

ИБС \ он. п.пых ипяч'илш (I I;и ¡рас 1 л

признаками вторичного нммунодефицитного состояния (обострение ХОБ более 3 раз в год с вялотекущими затяжными обострениями).

При проведении иммунологического исследования установлено, что период ремиссии ХОБ у больных пожилого возраста характеризуется депрессией лимфоцитарно - клеточного звена иммунной системы, проявляющейся снижением Т-хелперно-индукторных (СО 4)и Т-супрессорно-цитотоксических (СО 8) субпопуляций лимфоцитов, уровня натуральных киллеров (СО 16), нарушением дифференцировки Т-лимфоцитов со снижением хелперно-индукторного индекса, снижением уровня активациошю-пролиферативных маркеров иммунной системы (СП 71, СО 25, СИ БЛ) на фоне повышенной готовности клеток к апоптозу (увеличение С095) (таблица 5). Установлено, что иммунорегуляторный индекс С04/СЭ8 в группе с сочетанной патологией составил 1,15±0,01, что ниже аналогичного показателя у больных с изолированным ХОБ (1,2±0,01) и лиц контрольной группы (1,3±0,01). Уменьшение количества 'Г- лимфоцитов коррелирует с длительностью заболевания ХОБ у больных пожилого возраста (кк~ -0,754, р< 0,05).

В результате исследования гуморального звена иммунной системы у больных ХОБ и ХОБ в сочетании с ИБС в пожилом возрасте выявлено снижение уровня Л, 1д в и повышение увдвня иммvнoглoбvп^m.^ к-пяггя \д н

высокое по сравнению с гр\ттой го>пт«ппч ФЧ ''О' т: ' " '

.. ...или ^ л о^л^*^.* .^^.ьриЬшНилт АиЬ оылолсиа активация

Таблица 5

Показатели иммунной системы у больных ХОБ, ХОБ в ассоциации с ИБС и __лиц контрольной группы __

Показатели Контрольная 1 ХОБ группа (п=2б) | (п=28) ХОБ в ассоциации с ИБС (п=34) Р

1 2 3

СО 38 % | 13,26±2,08 10,633±1,668 9,841±1,343 Л

СО 38 10* 9/л 0,243±0,058 0,169±0,034 0,137±0,025 ** АЛЛ

СО 8 % 23,48±0,85 23,041±1,041 22,775± 1,051

СО 8 10*9/л 0,461±0,061 0,385±0,054 0,264+0,05 * А

СО 4 % 30,52±1,174 28,583±1,02 26,273±0,982 * ЛЛ #

СО 4 10*9/л 0,601±0,044 0,465±0,035 0,337±0,029 * ЛЛ #

СО 3 % 49,832±1,353 49,733±1,4 48,341±1,862

СО 3 10*9/л 1,200±0,151 1,159±0,066 1 1,140±0,059

СО 71 % 0,29±0,094 0,223±0,025 | 0,123±0,02 * ЛЛ #

СО 71 10*9/л 0,007±0,003 0,004±0,002 0,003±0,001 * А

СО 25 % 1 2,45±0,329 1,65±0,467 1,416±0,496 Л

СО 25 10*9/л 1 0,064±0,010 0,035±0,010 0,029±0,010 Л * АА #

СО 16 % 15,17±1,694 11,866± 1,027 9,741 ±1,003

СО 16 10*9/л 0,236±0,056 0,123±0,052 0,071 ±0,01 ** АЛ

СО ой. % 10,46±2,066 10,291±1,337 7,816±1,222 л #

СО ОЯ 10*9/л 0,274±0,068 0,215±0,027 0,163±0,025 лл # ** ллл ^

СО 95 % 0,52±0,349 1,308±0,613 1,8±0,665

СО 95 10*9/л 0,013±0,009 0,021±0,009 0,039±0,014 * лл#

1вА 1,908±0,222 1,783±0,253 1,323±0,247 л #

1йМ 1,271±0,153 1,091±0,117 1,4±0,094 #

1*0 8,208±0,537 7,916±0,614 1 6,383±0,601 л

ЦИК с ПЭГ 3,5% 19,25±5,376 19,583±4,207 | 42,583±10,858 ** ##

ЦИК с ПЭГ 7,0% 232,25±12,556 251,25±22,725 303,0±24,986 !

СО 22 % 8,32±1,028 8,991±0,645 8,8±0,662 |

СО 22 10*9/л 0,209±0,030 0,188±0,014 0,181±0,016

ФИ ч-з 30' 72,666±1,378 71,0±2,153 73,0±1,114

ФИ ч-з 90' 88,0±1,705 87,5*1,811 87,5±1,258

ФЧ ч-з 30' 2,15±0,065 2,305±0,071 2,378±0,109 * л

ФЧ ч-з 90' 3,183±0,145 3,323±0,119 3,391±0,157

МЭТ спонт. 11,0±1,107 11,083±1,299 12,5±1,276

№Т стим. 13,0± 1,249 11,583±1,653 15,416±1,464 и

Еа Яом 9,416±0,712 9;666± 0,541 10,916±0,69

Еа фаг. 6,583±0,608 7,916±0,753 9,333±0,956 * л #

Примечание: достоверность различий * - р].2< 0,05; ** -ри< 0,01; А-р 1-з< 0,05; ЛЛ - р!.3< 0,01; ^ - Р1.3< 0,001; # - р20< 0,05; Ш - р2-з< 0,01

Установлено, что уровень Т-хелперно-индукторных клеток (СВ4) является одним из основных иммунных факторов, оказывающих влияние на степень тяжести ХОБ. С уменьшением количества СО 4 ассоциировано более тяжелое течение ХОБ (Б=9,5, р< 0,01, кк=-0,588, р< 0,05). С повышением уровня СЭ 38 ассоциировано повышенное количество лейкоцитов в мокроте (Г=6,3, р< 0,05,

кк""-0,651, р< 0,05). Наряду с лим дисперсионный анализ показал, чю о уменьшением количества CD 25 (маркер интерлейкина 2) ассоциировано повышение давления в легочной артерии (F=12,3, р< 0,05, кк= -0,715, р< 0,05).

р-- ) н псирсрьшни рецидивирующим icieiinoi лии р^ <Ji, кк—

• г 1 i.'1!'! Ir11 '.;'.',!'': ; ir : 11 in ч:_\- :п и>. п' • ь i'! ■ ■ . . ■

• "..-¡I ■ МИ ИЧЧ к'!.'- Г-.П-п: ,• I ¡1 1| , | . - 1,1,. ,. 1 , • л ,.<•-,

В результате исследования установлено, что увеличение ФЧ ч-з 30' ассоциировано с малым количеством мокроты (F=4,04, р< 0,05, кк=-0,763, р< 0,05) и низким количеством лейкоцитов в мокроте (F=5.86, р< 0,01, кк—0.691,

|i '».О.4 к Вь.иьлеао. чн- v- |Ц)1н.П!КМ1ием -.ооьн» 1 .1 >Ь.п > ••' ..:!:•. • •. • ••

Влияние фактического питания на состояние иммунной системы у пожилых больных ХОБ в сочетании с ИБС.

В результате оценки фактического питания у больных ХОБ и ХОБ в сочетании с ИБС выявлено снижение энергетической ценности среднесуточного пищевого рациона. У больных ХОБ в сочетании с ИБС установлено достоверное снижение как количественного, так и процентного содержания белков и жиров в пищевом рационе по сравнению с больными изолированным ХОБ и лицами контрольной группы. Наряду с этим у больных с сочетанной патологией выявлено достоверное увеличение белково-углеводного соотношения в пользу углеводов (таблица 6).

Таблица 6

Характеристика основных нутриентов среднесуточного рациона питания в обследованных группах

Г

Нутрненты 1 группа 2 группа 3 группа | р

Контрольная ХОБ ХОБ в ассоциации с >

(п=45) (п=69) ИБС (п=7П 1

Энергетическая 1864,7±182,6 1699,9±162,9 1790,7±151,7 j

ценность, ккал s

I г i п 7J-7 О 1 АО 0-1.0 Л 1 0-1.0 С. Т" * лл а

пищевых волокон, достоверно более выраженный в группе больных ХОБ в сочетании с ИБС.

Доказано, что дисбаланс среднесуточного пищевого рациона тесно взаимосвязан с длительностью заболевания ХОБ (кк = 0,758, р<0,01) длительностью заболевания ИБС (кк = 0,628, р<0,05).

При проведении корреляционного и факторного анализов установлено, что при белковой недостаточности у пожилых больных наблюдается нарушение процессов иммунопролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных

Рис.1. Корреляционные и факторные связи показателей иммунной системы и нутриеитов среднесуточного рациона питания пожилых больных ХОБ в сочетании с ИБС. Примечание: достоверность различий * - р< 0,05; ** - р< 0,01; *** - р< 0,001

Установлено, что при снижении в рационе питания больных процентного содержания белка наблюдается достоверный рост в циркулирующей крови числа крупномолекулярных ЦИК, Т-супрессорно - цитотоксических клеток и достоверное снижение клеток с маркерами СБ4, СБЗ (рисунок 1).

Необходимо отметить тесную корреляционную взаимосвязь уровня нуклеиновых кислот в пищевом рационе и показателей Т-клеточного звена иммунной системы. Показана прямая корреляционная взаимосвязь между уровнем нуклеиновых кислот и количеством СБЗ, СВ4, СВ25 , СВ71 , СПОК (рисунок 1).

Наряду с этим установлено, что уровень витаминов в пищевом рационе больных ХОБ в сочетании с ИБС в большей степени влияет на показатели Т-клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. Так, со снижением витамина А ассоциировано уменьшение количества СБ 22, СБ 4, СБ 71 и достоверное увеличение крупномолекулярных ЦИК (рисунок 1). Уменьшение уровня иммуноглобулина класса в ассоциировано с низким уровнем В-

каротина (1-42.6, р<0,()01, кк=*0,797. р<0.05) и у решаем витамина В1 (Н-6,1 р<0,05, кк~0,599, р<0,05) в пищевом рационе пожилых больных ХОГ> в сочетании с ИБС.

Установлено, что недостаточное содержание белка в пищевом рационе

.|„ч>:и'.!1|Ч>!..!1и> . :н.ке и,!\; :емеши-м \( ¡¡> | I Р1') р п.и;. ы. ; г <•,.!

фактического питания у оольных лиь в сочетании с сопровождается

нарушением процессов иммунопролиферации и дцфферепцпровкн иммунокомпетентных клеток с увеличением числа цитотоксических клеток и

•ш 1жчся вал нмм ф.1Ь; ором при-¡ччччфон.иы:. ~\С>Т> в ».и.ч.| им: ТТЛ Г"

ВЫВОДЫ

1. В клинической картине ХОБ в сочетании с ИБС в пожилом возрасте преобладает тяжелая степень ХОБ, легочная гипертензия 3 стадии, дыхательная недостаточность 3 степени. Клинические проявления ИБС на фоне ХОБ характеризуются преобладанием стенокардии напряжения ФК III, нестабильным течением ИБС, атипичным болевым синдромом или его отсутствием, хронической сердечной недостаточностью ФК III.

2. У больных ХОБ в сочетании с ИБС в пожилом возрасте наблюдается синдром вторичного эритроцитоза, выраженные гипоксемия и гиперкапния, нарушения вентиляционной способности легких смешанного типа, повышение СДЛА, выраженные процессы ремодслирования левого и правого желудочков.

3. Сопряженность обострений ХОБ и ИБС чаще наблюдается при одинаковой длительности ХОБ и ИБС, тяжелой степени тяжести ХОБ и стенокардии напряжения ФК III, характеризуется нарастанием клинических проявлений как ХОБ, так и ИБС.

4. Период ремиссии ХОБ у больных ХОБ в ассоциации с ИБС в пожилом возрасте характеризуется снижением Т-хелперно-индукторных и Т-супрессорно-цитотоксических субпопуляций лимфоцитов, уровня NK-клеток, нарушением дифференцировки Т-лнмфоцитов со снижением хелперно-супрессорного индекса, снижением уровня активационно - пролиферативных

5. Снижение уровня Т-лимфоцитов (С1М+. CD25+. С:ШК+). сывопточных jojpa^ie liapa^ тандем ..ли.лтче^.л:-. дрил^л^илл _____ -vL'jj

хронической сердечной недостаточности).

6. У больных ХОБ в ассоциации с ИБС в пожилом возрасте отмечается редуцированный пищевой рацион. Дисбаланс фактического питания у больных пожилого возраста сопровождается нарушением процессов иммунопролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток с увеличением в организме числа Т-супрессорно-цитотоксических клеток и является важным фактором прогрессирования ХОБ в сочетании с ИБС у больных пожилого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая особенности клинического течения ХОБ в сочетании с ИБС у больных пожилого возраста, необходимо проведение комплексного клинико-функционального обследования, включающего ЭХО-КГ в М- и В-режимах, допплерэхокардиографию, ТЧПЭС, исследование газового состава крови.

2. Больным ХОБ в сочетании с ИБС в пожилом возрасте необходимо проведение суточного мониторирования ЭКГ с целью диагностики скрытых нарушений ритма и проводимости, ишемических изменений миокарда.

3. При диагностике ХОБ в сочетании с ИБС у больных пожилого возраста в алгоритм обследования необходимо включать показатели иммунной системы: лимфоцитарно-клеточное звено, уровень сывороточных иммуноглобулинов А, M и G и уровень ЦИК.

4. С целью оптимизации лечения пожилых больных ХОБ в сочетании с ИБС необходима коррекция пищевого рациона с нормализацией белково-углеводного соотношения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хроническая обструктивная болезнь легких в сочетании со стабильной стенокардией у больных пожилого возраста, жителей. Тюменского региона // Научный вестник ТГМА-1999.-№3-4-С.66(соавт.: Болотнова Т.В.; Матаев С.И.).

2. Значимость поликлинического этапа в реабилитации больных пожилого и старческого возраста с хроническим обструктивным бронхитом // Сб.-резюме регион. научно-практич. конф. «Перспективы развития,. амбулаторно-поликлинической помощи в 21 веке» - Тюмень, 2000. - С.125-126 (соавт.: Болотнова Т.В.; КуимоваЖ.В.; Соловьева C.B.).

3. Особенности ведения гериатрических больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях // Сб.-резюме регион, научно-практич. конф. «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в 21 веке» - Тюмень, 2000. - С. 126-128 (соавт.: Куимова Ж.В.; Соловьева C.B.; Болотнова Т.В.).

4. Алгоритм обследования больных с хроническими , неспецифическими заболеваниями легких с использованием. функциональных методов в условиях поликлиники // Сб.-резюме регион, научно-практич. конф. «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в 21 веке» - Тюмень, 2000. - С. 105-108 (соавт.: Соловьева C.B.; Болотнова Т.В,.; Куимова Ж.В.; Соловьев C.B.). .

5. Особенности клинического течения ХОБ в сочетании с ИБС у больн ложного возраста Тюменского региона // Научный вестник ТГМА (Геронтологи; гериатрия) - 2000,- №3 - С.41 -42 (соавт.: Кунмова Ж.В.; Матаев С.И.).

6. Значимость иммунологического обследования больных пожилого возраст; \( >Ь Ма\чныи uccuini. 11 МЛ ii сроню .о. и». ¡. ¡op.m.¡чип - .V' i < K'Oiim.. ('ухоьей i().l . K\имова "/L\B j

~ Пен! идяционпал ф\нмшя .,cik;i4 '>ьп,;и,л *\OI> .¡.»/¡.и.ю. i. .,.»;pa. ¡,i : la; '.iii.n'i весшик П'\1Л jp. :.. „.-,.„ . - ^ •, i ^, (-: ■ N'-! . V куимова ж.Ь., Ьодунова и.A., iapacoB a.m.j.

8. Особенности клинического течения ХОБ в сочетании с ИБС у больн пожиого возраста Тюменского региона // Материалы межд. симпозиума «Медици и охрана здоровья. 1000 "ООО - Х'4 С 73-74 (соаш.. К\и.мона Ж.В.ЛГагасн С.Т] •> Chronic iiinji obstiuclion in ucriatnc patients of living in the T> umen .xvion Advances in gerontologi, 2nd buropean congress on biogerontoiogy.- 2000. Vol. 5 -98-99 (соавт.: Куимова Ж.В.; Болотнова T.B., Матаев С.И.).

10. Особенности клинического течения ХОБ в сочетании с ИБС у больн пожилого возраста Тюменского региона // Сб. тез. докл. «Первый със геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока» - Новосибирск, 200С С.108-110 (соавт.: Куимова Ж.В.; Болотнова Т.В., Матаев С.И.).

11. Особенности клинического течения ХОБ в сочетании с ИБС у больн пожилого возраста Тюменского региона // Сб. тез. докл. Всероссийск конференции «Биологический возраст" — Пермь - 2000. С.55-57 (соавт.: Куимс Ж.В.; Болотнова Т.В., Матаев С.И.).

12. Хронический обструктивный бронхит у больных пожилого возрас1 особенности клинического течения, патогенетические механизг прогрессирования в сочетании с ишемической болезнью сердца // Альман «Геронтология и гериатрия» - Москва - 2001. Выпуск 1. С.176-178 (соав Болотнова Т.В.; Куимова Ж.В.).

13. Особенности клинического течения хронического обструктивного бронхит; больных пожилого возраста // Материалы межд. симпозиума «Медицина и охра здоровья, 2001» - 2001,- №4 - С.29 (соавт.: Куимова Ж.В.; Суховей Ю.Г.).

14. Роль иммунной системы в прогрессировании хронического обструктивнс бронхита в сочетании с ишемической болезнью сердца у больных пожилс

лекций, оЬзоров и тезисов докладов «У1Сибирской научно-практическ

конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивпой кардиологш Красноярск - 2001 - С.62-64 (соавг.: Болотова Г.В.; Куимова Ж.В.). 16 Особенности клиничееког о [счсния. диш ноа шеи и лечения сердсч! сос_\ лис гых ¡аболеванип у лиц пожилою возраста •" Тот. чокл и,1\ч -пракп конференции "Новые технологии социального обслуживания граждан старше

коления: опыт, практика, перспектива "- г.Сургут — 2001 -С.64-65 (соавт.: лотнова Т.В., Куимова Ж.В., Оконечникова Н.С.).

Роль суточного мониторирования ЭКГ в диагностике ишемической болезни рдца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом у больных пожилого зраста // Материалы терапевтического форума «Актуальные вопросы агностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний утренних органов» - 2002,- №1 — С.51 (соавт.: Куимова Ж.В.; Болотнова Т.В.).

Хронический обструктивный бронхит у больных пожилого возраста // 1териалы терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения и офилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» -02.- №1 - С.70 (соавт.: Куимова Ж.В.; Болотнова Т.В.; Суховей Ю.Г.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДН - дыхательная недостаточность ДПЖ - диаметр правого желудочка ЖЕЛ - жизненная емкость легких ИБС - ишемическая болезнь сердца кк - коэффициент корреляции

КДР - конечно - диастолический размер левого желудочка КСР - конечно - систолический размер левого желудочка ПЖ - правый желудочек ЛИ - размер полости левого предсердия

МОС25 - максимальная объемная скорость на уровне 25% ФЖЕЛ МОС50 - максимальная объемная скорость на уровне 50% ФЖЕЛ МОС75 - максимальная объемная скорость на уровне 75% ФЖЕЛ ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек. ПОС - пиковая объемная скорость

СДЛА — максимальное систолическое давление в легочной артерии

СОС25/75 - средняя объемная скорость в интервале от 25 до 75% ФЖЕЛ

ТЗС - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка

ТЧПЭС - тест чреспищеводной электростимуляции левого предсердия

ФВ - фракция выброса

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ФИ - фагоцитарный индекс ФК - функциональный класс ФЧ - фагоцитарное число ХОБ - хронический обструктивный бронхит ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы СП - кластер дифференцировки

Б- коэффициент значимости влияния факторов /

РС02- парциальное давление углекислого газа в капиллярной крови РОг — парциальное давление кислорода в капиллярной крови А