Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Оценка качества жизни в ракурсе оптимизации медико-социальной реабилитации больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

БАЛЕВА Екатерина Сергеевна

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В РАКУРСЕ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.02.05 - социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АПР 2015

005566817

Волгоград-2015

005566817

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Научный консультант; Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук Кром Ирина Львовна доктор медицинских наук Алешкина Ольга Юрьевна Хайруллин Радик Магзинурович доктор медицинских наук 03.00.14), профессор, зав. анатомии человека «Ульяновский университет»

(14.00.01, кафедрой ФГБОУ ВПО государственный

Ильина Татьяна Николаевна кандидат социологических наук (14.02.05), доцент кафедры психологии ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный

технический университет имени Гагарина Ю.А.» Министерства образования и науки

пл 1 ч*

ГБОУ ВПО «Нижегородская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «23» мая 2015 г. в 12 час. 00 мин. на заседании Диссертационного совета Д 208.008.04 в Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Волгоградского государственного медицинского университета http://www.volgmed.ru.

Автореферат разослан «23» марта 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

В.В. Деларю

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В последние десятилетия основной причиной заболеваемости и смертности населения в развитых странах являются болезни системы кровообращения. Ежегодно в мире от болезней системы кровообращения умирают около 17 млн. человек, что составляет около 29% от всех случаев смерти в мире по данным ВОЗ и около половины из них приходится на смертность от ишемической болезни сердца (ИБС).

В современной интерпретации предикторы ИБС рассматриваются как условия и обстоятельства, характеристики организма и личности, увеличивающие вероятность развития и прогрессирования заболевания. ИБС характеризуется широким спектром и ассоциируемостью клинико-антропометрических и социальных факторов (A.B. Решетников, С.А. Ефименко, О.Ю. Алёшкина, М.Г. Бубнова, М.А. Гуревич, А.Б. Смулевич, Г. Штайнкамп . и др.). Прогноз течения ИБС, продолжительность заболевания — от случаев внезапной смерти до многолетнего процесса - во многом определяется «неравнозначностью» (H.A. Мазур) предикторов отдалённого прогноза. В настоящее время получены доказательства влияния клинических и антропометрических предикторов на отдалённый прогноз больных ИБС. Но если роль клинических предикторов в отдалённом прогнозе исследована весьма детально, то существуют лишь единичные междисциплинарные исследования влияния клинико-ангропометрических предикторов на качество жизни и отдалённый прогноз больных ИБС.

На социальные перспективы больных ИБС влияют нарушения ресоциализации, социального функционирования субъекта. Высокий процент инвалидизации больных ИБС определяется не только клиническим течением болезни, но и влиянием на социальные перспективы больных социальных предикторов, включающих образование, профессиональный класс субъекта,

социальную дифференциацию общества, степень социальной поддержки и т.д.

Создание в России научной школы социологии медицины, связанное с именем академика A.B. Решетникова, позволило преодолеть медикалгоацию в. объяснении механизмов ресоциализации лиц в ситуации болезни, реализовать возможность интегративных междисциплинарных медико-социологических исследований перспектив социального функционирования лиц в ситуации болезни.

Последние десятилетия отмечены повышением интереса к междисциплинарным исследованиям ситуаций болезни, предикторам качества жизни и ресоциализации больных, страдающих хроническими заболеваниями (H.H. Седова, A.A. Новик, В.П. Зайцев, Я.И. Кон, ИЛ. Кром, A.JI. Сыркин и др.). Оценка качества жизни и социального функционирования в настоящее время представляются одними из важнейших характеристик состояния больных, страдающих ИБС.

В связи с современными принципами реабилитации лиц в ситуации болезни осуществление медико-социальиой реабилитации больных ИБС предполагает коррекцию качества жизни, которое определяется соматическим состоянием и проблемами ресоциализации субъекта, страдающего соматическим заболеванием. В современной медицинской практике целью реабилитации рассматривается социальная интеграция больного, восстановление его социальных ролей. Реабилитация больных ИБС приводит к решению краткосрочных (стабилизация состояния пациента) и отдалённых задач (снижение смертности, пролонгирование жизни и повышение качества жизни в ситуациях болезни). В настоящее время отмечается медикализация реабилитации больных ИБС, «демократизация» и упрощение содержания и стандартов кардиореабшгатации (Д.М. Аронов, Р.Г. Оганов).

При значительном количестве исследований, посвященных изучению отдалённого прогноза больных ИБС, предикторов качества жизни,

проблематика ресоциализации лиц в ситуации болезни остается на периферии исследовательских интересов. Существуют лишь единичные исследования, посвященные анализу тенденций оптимизации медико-социальной реабилитации больных ИБС.

Целью диссертационного исследования является ингегративный анализ показателей качества жизни и обоснование векторов оптимизации медико-социальной реабилитации больных.ИБС.

В связи с поставленной целью предполагается решить следующие задачи:

— представить междисциплинарный анализ предикторов отдалённого прогноза и качества жизни больных ИБС;

— рассмотреть клинико-антропометрические характеристики отдалённого прогноза больных ИБС;

— исследовать векторы ресоциализации больных ИБС в контексте пространственного подхода;

— проанализировать показатели качества жизни и обосновать векторы оптимизации медико-социальной реабилитации больных ИБС.

Объект исследования - стратегии медико-социальной реабилитации больных, страдающих ИБС.

Предмет исследования — качество жизни как детерминанта оптимизации медико-социальной реабилитации больных ИБС.

Гипотеза исследования.

Существующие в России стандарты реабилитации больных ИБС медикализированы и не учитывают ассоциированности предикторов отдалённого прогноза ИБС. Практика реабилитации больных ИБС ограничена симптоматической терапией, которая предполагает коррекцию соматических предикторов клинического прогноза и может быть оценена как неэффективная (Д-М. Аронов, Р.Г. Оганов).

Медико-социальная реабилитация больных ИБС направлена на коррекцию нарушений параметров качества жизни и эффективную

ресоциализацию больного. Медико-социальный подход к анализу зависимости показателей качества жизни от соматического состояния и эффективности процесса ресоциализации субъекта устанавливает возможность объективизации стратегий и формирование новых реабилитационных технологий больных ИБС.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в осуществлении интегративного анализа тенденций ресоциализации и объективизации параметров медико-социальной реабилитации больных ИБС:

— представлен междисциплинарный анализ предикторов отдалённого прогноза больных ИБС, в возникновении и развитии которой участвуют клинико-антропометрические и социальные предикторы, формирующие сердечно-сосудистый континуум и социальный прогноз больных ИБС;

— впервые ресоциализация больного в ситуации болезни рассматривается как медико-социальный феномен, описание которого возможно в терминах пространственной организации. Перспективы отдалённого прогноза определяются сложным интегративным, многоуровневым процессом ресоциализации больных ИБС в условиях соматических и социальных ограничений. Предпринята попытка создания объяснительной модели ресоциализации больных ИБС, основанной на анализе взаимодействия индивидуального и социального пространств;

— впервые оценка качества жизни представлена в контексте формирования реабилитационных технологий больных ИБС. Выявленные в ходе исследования изменения показателей качества жизни в «Физической», «Психологической» сферах, сферах «Уровень независимое™», «Социальные отношения» и «Окружающая среда» определяют направления медико-социальной реабилитации больных, страдающих ИБС.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. ИБС характеризуется широким спектром и ассоциируемостью клинико-антропометрических и социальных факторов, определяющих

варианты течения, риски развития осложнений и социальные перспективы субъекта в ситуации болезни.

2. Локализация, варианты течения перенесённого инфаркта миокарда, наличие постинфарктной стенокардии, сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и проводимости, сочетание ИБС и артериальной гипертензии, морфологические характеристики, тип телосложения определяют клинико-антропометрические предикторы отдалённого прогноза больных ИБС и рассматриваются как независимые модифицируемые факторы развития и прогрессирования ИБС, ускоряющие развитие сердечно-сосудистого континуума.

3. Анализ тенденций ресоциализации больных ИБС может быть осуществлён в контексте пространственного подхода, интерпретирующего социализацию как социальный феномен, в ходе которого формируются партнёрские отношения личности и социального пространства. Исследовательские перспективы пространственной методологии основываются на интерпретации социального пространства лиц в ситуации болезни как антропогенного пространства. Возникает неразрывная связь антропогенных пространств с феноменом человеческой телесности, влияние клинико-антропометрических характеристик на формирование антропогенного пространства.

4. Показатель качества жизни больных ИБС является независимым мультифакторным параметром соматического состояния и эффективности ресоциализации больных ИБС. Верификация качества жизни пациента в клинической практике дополнит объективную картину болезни. Тенденции нарушений показателя качества жизни больных ИБС, связанные с болезнью и неэффективностью ресоциализации субъекта, регламентируют медико-социальную реабилитацию данной категории больных.

Методологическими основаниями диссертационного исследования являются труды отечественных и зарубежных авторов по проблемам ресоциализации субъекта в условиях соматических и социальных

ограничений, качества жизни, релевантного здоровью. Работы

A.B. Решетникова, H.H. Седовой, Е.А. Андрияновой, И.Л. Кром определили концептуальные положения диссертационного исследования.

Исследование выполнялось в научном пространстве социологии медицины, позволяющем осуществить междисциплинарный интегративный анализ предикторов прогноза ИБС. Методологический потенциал медико-. социологических исследований предоставляет возможность осуществить интегральный анализ качества жизни больных ИБС и определить векторы медико-социальной реабилитации лиц в условиях соматических и социальных ограничений.

Исследования Р. Арон, К. Левина, П. Сорокина, Г. Штайнкампа,

B. Устьянцева, Л. Яковлева определили подход автора к исследованиям ресоциализации лиц в условиях соматических ограничений в рамках пространственного подхода.

Проблемы разработанности в России стандартов реабилитации больных ИБС рассматриваются в исследованиях Д.М. Аронова, Р.Г. Оганова, Е.И. Чазова.

Теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования:

— установлено, что качество жизни выступает детерминантой медико-социальной реабилитации больных ИБС;

- основные положения диссертационного исследования могут инициировать разработку порядка медико-социальной реабилитации, реабилитационного направления паллиативной помощи больным ИБС;

— проведённое исследование может быть использовано при разработке реабилитационных стандартов и технологий медико-социальной помощи больным ИБС в ситуациях болезни;

- материалы диссертационного исследования могут быть использованы для формирования образовательных программ по медико-социальной реабилитации и паллиативной помощи.

Апробация диссертационного исследования осуществлялась на всероссийских и международных конференциях (Саратов, 2011; Новосибирск, 2012 г.; Лондон, 2012; Киев, 2012; Прага, 2013; Москва, 2013; Саратов, 2013; Лондон, 2013; Волгоград, 2013; Саратов, 2014; Москва, 2014; Краснодар, 2014)

Основные положения диссертационного исследования используются в научной и образовательной деятельности ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, Институте социального образования (филиал) РГСУ в г. Саратове и Центре медико-социологических исследований г. Саратова при разработке проектов медико-социальной помощи в здравоохранении.

По материалам исследования опубликовано 22 научные работы, из них 5 — в журналах Перечня ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста. Она включает введение, три главы (7 параграфов), заключение, список использованной литературы (167 отечественных и 75 зарубежных источников), два приложения. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 8 рисунками и диаграммами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении диссертант обосновывает актуальность и степень разработанности темы исследования в современной медицинской, социологической литературе, определяет объект и предмет исследования, формулирует гипотезу, цели и задачи диссертационного исследования, определяет теоретико-методологические основы, раскрывает научную новизну и практическую значимость работы, формулирует положения, выносимые на защиту.

В первой главе Обзор литературы «Предикторы прогноза больных ишемической болезнью сердца», состоящей из двух параграфов, ИБС рассматривается диссертантом в контексте ассоциированности артефактов в

контексте причин развития, прогрессировать! мультифакторных заболеваний, анализируется влияние клинических, антропометрических и социальных параметров, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом при ИБС.

В §1 «Ассоциированные факторы сердечно-сосудистого континуума больных ишемической болезнью сердца» автор ссылается на исследования взаимосвязи отдалённого прогноза с клиническими. предикторами — факторами, влияющими на постинфарктное течение ИБС (Ф.Т. Агеев, Ю.Н. Беленков, М.А. Гуревич, Н.А. Мазур, В.Ю. Мареев, Р.Г. Оганов, С.А. Шальнова, S.M. Al-Khatib, К. Williams, и др.). Определяя ИБС как процесс сердечно-сосудистого континуума, диссертант рассматривает клинико-антропометрические и социальные предикторы ИБС. В современной интерпретации факторы риска ИБС рассматриваются как условия и обстоятельства, характеристики субъекта, увеличивающие вероятность развития и прогрессирования заболевания (ЕЛ. Николаев, Е.Ю. Лазарева).

Отмечая, что ИБС имеет генетический компонент (М.А. Негашева) автор ссылается на исследования М.Г. Бубновой, А.Д. Деева, В.В. Козлова, И.Д. Константинова, О.Н. Корнеевой, A.M. Шилова, A. Astrup, W.P. James и др., в которых ожирение рассматривается как ведущий предиктор возникновения и прогрессирования ИБС в разных этнических группах. Сочетание отдельных форм ИБС у лиц с различными конституциональными типами позволяет в известной мере говорить о тяжести течения заболевания (В.В. Фролькис).

Диссертант обращается к исследованиям отечественных и зарубежных авторов, в результатах которых достаточно чётко прослеживается патогенетическая связь абдоминального ожирения с сердечно-сосудистыми осложнениями (С.С. Бунова, Л.И. Дворецкий, О.Д. Остроумова, А.М. Шилов и др.).

В §2 «Социальные предикторы прогноза больных ишемической болезнью сердца» автор ссылается на исследования взаимосвязи прогноза

ИБС социальными характеристиками - уровнем образования и доходов, профессиональным классом субъекта, социальным стрессом (A.B. Решетников, А.Н. Бригов, И.В. Гагулин, A.B. Гафарова, В.В. Гафаров, H.A. Елисеева, С. А. Ефименко, ЕЛ. Николаев, В.В. Харченко, Г. Штайнкамп, S. Islam, M.G. Marmot, A. Rosengren, D. Smith, S.V. Subramanian, R.G. Wilkinson и др.).

В последние десятилетия личность рассматривается как каузальный фактор возникновения и прогрессирования болезней. Многочисленные исследования анализируют роль личностных характеристик в этиологии соматических заболеваний (Ю.В. Женчевская, В.И. Шаробаро. Н.Б. Лебедева, О.Л. Барбараш, P.A. Demers, S. Kelly, A.S. Ostry, F. Rancher, R. Sanderman, Z.S. Wu и др.). Современные исследования выделяют связь негативных эмоциональных реакций (гнев, враждебность и др.), личностных акцентуаций с предрасположенностью и прогнозу при ИБС.

Автор проводит вторичный анализ данных эпидемиологических исследований, в которых изучалось влияние эмоционального стресса на отдалённый прогноз ИБС (Е.А. Громова М.Г. Киселева, О.С. Копина, Р.Г. Оганов, Г.В. Погосова, С.Ф. Суслова, P.A. Demers, S. Kelly, A.S. Ostry и др.). Уровень стресса, тревожные и депрессивные расстройства рассматриваются автором в контексте отмечающегося увеличения заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения. Депрессия, являясь самостоятельным предиктором сердечно-сосудистых заболеваний, потенцирует тяжелое течение, высокую частоту острых коронарных событий, инвалидизацию и смертность от ИБС.

Диссертант отмечает, что проведенные исследования рассматривали отдельные (клинические, антропометрические, социальные) факторы, определяющие отдалённый прогноз больных ИБС. Известны лишь единичные работы, в которых проводился междисциплинарный анализ предикторов отдалённого прогноза данной категории больных. Проведенный обзор исследований ассоциированных факторов сердечно-сосудистого

континуума позволил предположить, что ИБС характеризуется широким спектром и ассоциируемостью клинико-антропометрических и социальных факторов, определяющих варианты течения, риски развития осложнений и социальные перспективы субъекта в ситуации болезни.

Во второй главе «Материал и методы исследования» приводятся результаты эмпирических медико-социологических и антропометрических исследований, разработанных и проведенных автором в Центре медико-социологических исследований в течение 2010-2014 годов:

1. Анализ амбулаторных карт и историй болезни больных ИБС (20102013 гг. №238).

2. Результаты анкетного опроса больных ИБС и контрольной группы респондентов (клинически здоровых лиц) с использованием опросника ШКХЗОЬ-ЮО (ВОЗ КЖ-100) (2010-2014 гг. № 432).

3. Результаты исследования (совместно с кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского) клинических и антропометрических предикторов прогноза больных ишемической болезнью сердца (2010-2013 гг. № 238).

Антропометрические вариационно-статистические показатели, включённых в исследование больных ИБС, рассчитывались по стандартным методикам математической статистики. Определялись максимальные и минимальные значения измеряемой величины.

В исследование включены 238 респондентов мужского (52%) и женского (48%) пола трудоспособного возраста, находящихся на лечении по поводу ИБС в стационарах г. Саратова в период с 2010 г. по 2014 г. Диагноз ИБС был поставлен на основании критериев, разработанных экспертами Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов (2000 г.). Верификация диагноза включала анализ жалоб пациента, анамнестических, клинических данных, результатов инструментального обследования.

Критерии исключения: нетрудоспособный возраст, больные с терминальными (ИБ и III) стадиями ХСН, с симптоматическими АГ, сопутствующими хроническими заболеваниями органов и систем в стадии обострения.

Контрольную группу составили 194 респондента - соматически здоровые лица трудоспособного возраста мужского (54%) и женского (46%) пола. 48% респондентов контрольной группы — безработные, состоящие на учёте в Центрах занятости г. Саратова.

Качество жизни респондентов определялось по Опроснику ВОЗ КЖ-

100.

Результаты инструментального и антропометрического обследований респондентов, страдающих ИБС, были использованы при составлении их клинико-антропометрических характеристик.

Проведенные автором исследования позволили осуществить междисциплинарный анализ предикторов отдалённого прогноза больных ИБС, проанализировать показатели качества жизни и обосновать возможность оптимизации медико-социальной реабилитации данной категории больных.

В третьей главе «Собственные результаты и обсуждение», состоящей из трёх параграфов, рассматриваются клинико-антропометрические характеристики отдалённого прогноза больных ИБС, результаты исследования тенденций ресоциализации больных ИБС в рамках пространственного подхода, осуществляется анализ параметров качества жизни и направлений медико-социальной реабилитации больных ИБС.

3.1. Клинико-антропометрические характеристики отдалённого прогноза больных ишемической болезнью сердца

Рассмотрение клинико-антропометрических характеристик отдалённого прогноза больных ИБС предполагало проведение исследования, в которое были включены 238 больных ИБС. При определении клинико-антропометрических характеристик респондентов, страдающих ИБС,

использованы наблюдения других авторов, представленные в варианте оригинала.

Распределение больных ИБС по полу (рис 1а), возрасту (рис. 1Ь), образованию (рис. 1с) и группе инвалидности (рис. 1<3)

¡3 мужчины Ш женщины Е до 50 ле1 КЗ 51-55 лет □ старше 55 лет

Рис. 1а. Рис. 1Ь.

Я нет среднего Я соеднее □ высшее _

¡0 нет группы инвалидности 22 II группа В Ш гр-.тша

Рис. 1с. Рис. Ы.

Пациенты мужского пола составляют 52% респондентов, возраст 74% респондентов - до 55 лет. Большинство пациентов (81%) имели среднее образование.

Больные ИБС, включённые в исследование, перенесли инфаркт миокарда, из них 7% - повторный инфаркт миокарда. Все больные страдали постинфарктной стенокардией. В 43,4% случаях у больных ИБС была диагностирована артериальная гипертензия. Нарушения ритма и

проводимости выявлено у 63% больных, чаще в случае перенесённого переднего инфаркта миокарда

У всех больных ИБС, включённых в исследование, диагностирована хроническая сердечная недостаточность.

Антропометрические параметры больных ИБС представлены в таблице 1.

Таблица 1

Антропометрические параметры больных ИБС

показатель пол Соматошп

долихоморфный мезоморфный Брахиморфный

Рост, см. м 179±2,4 см 174±1,5 170±3,1

ж 173±1,7 см 164±2,8 164±2,3

Масса, кг. м 70±2,4 78±3,9 89±4,5

ж 54±3,5 65±4,7 78±5,3

Окружность грудной клетки, см м 86±0,9 90±1,3 96±0,8

ж 78±1,2 83±0,9 88±1,6

Передне-задний размер плеча, см м 21±2,5 25±2,7 32±1,9

ж 18±0,6 23±2,4 29±2,7

Ширина плеч, см м 34,3±0,8 38,4±1,3 45,6±2,1

ж 30,5±1,4 34,1±3,1 38,0±3,0

В качестве предиктора отдалённого прогноза в работе рассматривается избыточная масса тела больных ИБС, приводятся результаты антропометрического исследования, проведённого с целью выявления соматотипов при ИБС.

Установлено, что у больных ИБС преобладает брахиморфное телосложение. Наибольшая величина всех антропометрических показателей определяется у лиц брахиморфного типа телосложения, наименьшая — у

долихоморфного. Средние значения антропометрических параметров респондентов с ИБС характеризуют каждый соматотип и имеют статистически значимые различия.

В ходе исследования установлено, что перенесённый инфаркт миокарда, его локализация, варианты течения, наличие постинфарктной стенокардии, сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и проводимости, сочетание ИБС и артериальной гипертензии, морфологические характеристики больного, тип телосложения определяют клинико-антропометрические характеристики и индивидуальный клинический прогноз больных ИБС.

Во §2 «Тенденции ресоциализации больных ишемической болезнью сердца в контексте пространственного анализа» исследование тенденций ресоциализации больных ИБС осуществлялось в рамках пространственного подхода, интерпретирующего социализацию как социальный феномен, в ходе которого формируются партнёрские отношения личности и социального пространства — пространства социализации.

Пространство социализации субъекта, являясь относительно автономным фрагментом социального пространства, рассматривается диссертантом как пространство антропогенное, как системное образование, построенное на связи активного субъекта и результатов его деятельности (Р.Арон). Данная категория позволяет представить детерминированность социальной активности субъектов в дискурсе функционирования субъекта и социума.

Автор отмечает, что исследовательские перспективы пространственной методологии основываются на интерпретации социального пространства лиц в ситуации болезни как антропогенного пространства. Структуру антропогенного пространства определяют сочетания уровней и полей, на вертикальном срезе структуры выстраиваются уровни, аккумулирующие основные фрагмента процесса социализации. Антропогенное пространство формируется в процессе деятельности субъекта как континуум полей в

соответствии с правилами организации телесности. В процессе ресоциализации субъекта в условиях соматических ограничений формируются как составляющие уровня антропогенного пространства, так и структурные связи между ними.

Существование субъекта в пространстве связано с наличием тела, он организует и ограничивает это пространство посредством структур телесности. Возникает неразрывная связь антропогенных пространств с феноменом человеческой телесности, связь между антропогенным пространством и телесностью, влияние клинико-антропометрических характеристик на формирование антропогенного пространства. В работе указывается, что, помимо человеческого тела, к основным факторам формирования антропогенного пространства относится и субъективная константа. В ситуации болезни она представлена внутренней картиной здоровья (болезни), которая определяет пространственную реальность болезни. Анализ социально-психологических исследований здоровья и болезни (В.А. Ананьев, Б.В. Зейгарник, Л.И. Вассерман, В.Е. Каган, А.Р. Лурия, В.В. Николаева, М.М. Орлова, G.L. Engel и др.) показывает системность данных явлений и перспективность их изучения в медико-социологическом контексте.

Объективизация внутренней картины болезни связана с анализом качества жизни больных ИБС, отражающего субъективную оценку больным своего состояния. Автор ссылается на исследования, в которых установлена статистическая зависимость суммарного показателя качества жизни от клинических предикторов прогноза больных ИБС, корреляции величины суммарного показателя качества жизни, релевантного здоровью, определённого в результате субъективной оценки самого больного, с объективными характеристиками, полученными при инструментальном обследовании больного (ИЛ. Кром). Результаты данных исследований доказывают, что качество жизни следует рассматривать как независимый мультифакгорный показатель состояния больных, страдающих ИБС.

Проблема ресоциализации субъекта в ситуации болезни детерминирована ментальными структурами личности, которые во многом определяют перспективы деятельности субъекта. Диссертант использует в исследовании перспектив социального функционирования лиц, страдающих ИБС, дефиницию личностного потенциала как социальной структуры ментальных и мотивационных систем, регламентирующих ресоциализацшо субъекта. Усвоение социальных установок, включающих интерпретацию «реального мира», связано с состоянием когнитивных функций субъекта, в том числе, с мышлением, в ходе взаимодействия субъекта и социума.

Изучение предикторов ресоциализации субъекта в ситуации хронического заболевания, предполагает анализ условий формирования личности, той объективной ситуации развития, которая складывается в процессе хронического соматического заболевания. Ресоциализация больного в сихуации болезни рассматривается автором как медико-социальный феномен, описание которого возможно в терминах пространственной организации. По мнению диссертанта, перспективы отдалённого прогноза определяются сложным интегративным, многоуровневым процессом ресоциализации больных ИБС в условиях соматических и социальных ограничений.

В §3 Качество жизни и векторы медико-социальной реабилитации больных ишемической болезнью сердца автор обращается к интегративным исследованиям качества жизни в медицине. Рассмотрены перспективы исследования качества жизни в медицине, определены основные характеристики концепции качества жизни, релевантного здоровью (H.H. Седова, A.A. Новик, A.JI. Сыркин, Т.И. Ионова, Я.И. Коц, P.A. Либис, И.Л. Кром, D.F. Celia, М. Ediund и др.).

Обсуждение интегративных исследований качества жизни в медицинской практике автор дополняет результатами исследования качества жизни респондентов (больных ИБС и клинически здоровых), которое проводилось в течение 2010-2014 г.г. в Центре медико-социологических

исследований с использованием Опросника WHOQOL-100. Опросник \*/НО(50Ь-100 позволяет осуществлять оценку шести сфер качества жизни: «Физической», «Психологической», сфер «Уровень независимости», «Социальные отношения», «Окружающая среда» и «Духовной» сферы. Каждая сфера включает несколько субсфер.

■ Бсешшг НЬС а Клинически здоровые решоняежы

Рис. 2 Качество жизни больных ишемической болезнью сердца по основным шкалам опросника ВОЗ КЖ-100

При анализе показателей качества жизни больных ИБС в физической, психологической и социальной сферах установлено снижение параметров качества жизни респондентов (рис. 2).

В субсферах F1 «Боль и дискомфорт, F3. «Сон и отдых», F9 «Подвижность», F11 «Зависимость от лекарств и лечения», F12 «Способность к работе», F18 «Финансовые ресурсы», F19 «Медицинская и социальная помощь (доступность и качество)», F21 «Возможности для отдыха и развлечений и их использование» выявлено статистически значимое различие средних значений параметров качества жизни респондентов (больных ИБС и клинически здоровых).

Автор отмечает существенное снижение показателей качества жизни больных ИБС по сравнению с показателями качества жизни в контрольной группе в «Физической» сфере и сфере «Уровень независимости». В меньшей

степени различия показателей качества жизни респондентов, страдающих ИБС и контрольной группы отмечены в «Психологической» сфере, в сферах «Социальные отношения», «Окружающая среда» и «Духовной» сфере.

Автор обсуждает тенденции медицинской реабилитации больных ИБС в современной России, упрощение содержания, структуры и методов кардиореабилитации (Д.М. Аронов, Р.Г. Оганов и др.). Однако, современная интерпретация реабилитации больных ИБС предполагает не только клиническую стабилизацию, но и социализацию субъекта в ситуациях болезни, учитывающих значение качества жизни в прогнозе реабилитации. Реабилитация больных ИБС направлена на повышение качества жизни, нарушение которого определяется тяжестью соматического состояния и неэффективностью ресоциализации субъекта, страдающего соматическим заболеванием.

Автор проводит анализ средних значений показателей качества жизни в контрольной группе респондентов, позволяющий определить параметры качества жизни существенно (р<0,01-р<0,05) различающихся в контрольной группе респондентов с эффективной (работающие респонденты) и неэффективной возрастной социализацией (безработные респонденты).

При исследовании качества жизни респондентов, страдающих ИБС и респондентов контрольной группы, в группе респондентов с ИБС выявлено статистически значимое соматически детерминированное снижение показателей качества жизни в «Физической» сфере и сфере «Уровень независимости». В субсферах «Физическая боль и дискомфорт, «Сон и отдых», «Подвижность», «Зависимость от лекарств и лечения», «Способность к работе», «Финансовые ресурсы», «Возможности для отдыха и развлечений» статистически значимое различие средних значений качества жизни детерминировано болезнью и неэффективной ресоциализацией субъектов.

В качестве критерия эффективной социализации лиц трудоспособного возраста в работе рассматривается трудовая занятость. При анализе средних

значений показателей качества жизни в контрольной группе респондентов выявлены те показатели, значения которых существенно различаются (р<0,01-р<0,05) в группе безработных респондентов (неэффективная социализациия) и работающих (эффективная социализация) респондентов. Отличающиеся средние значения показателей качества жизни респондентов с ИБС и клинически здоровых респондентов определяют соматически детерминированные и социально детерминированные составляющие показателя качества жизни.

Установлено, что показатели качества жизни больных ИБС в «Физической» сфере и сфере «Уровень независимости» изменены вследствие болезни и неэффективности ресоциализации субъекта

Содержание и перспективы медико-социальной реабилитации определяются в исследовании как интегративный, многоуровневый процесс ресоциализации больных ИБС в условиях соматических и социальных ограничений.

Возникающие изменения показателей качества жизни в «Физической», «Психологической» сферах, сферах «Уровень независимости», «Социальные отношения» и «Окружающая среда» определяют направления медико-социальной реабилитации больных, страдающих ИБС. Доказанная в ходе исследования статистическая зависимость показателей качества жизни от болезни и эффективности ресоциализации субъекта позволяет оптимизировать медико-социальную реабилитацию больных ИБС.

В заключении автором представлены выводы и практические рекомендации, сформулированные в ходе исследования. В приложении представлены вопросник и таблицы.

ВЫВОДЫ

1. ИБС является мультифакторным заболеванием. В формировании сердечно-сосудистого континуума при ИБС участвуют клинико-антропометрические, а также социальные предикторы, ассоциированные с

повышенными требованиями к адаптивным возможностям личности больного.

2. Перенесённый инфаркт миокарда, его локализация, варианты течения, наличие постинфарктной стенокардии, сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и проводимости, сочетание ИБС и артериальной гипертензии, возрастные, тендерные и морфологические характеристики, тип телосложения определяют клинико-антропометрические характеристики и индивидуальный прогноз больных ИБС.

3. Ресоциализация больных ИБС в ситуации болезни - медико-социальный феномен, интерпретация которого возможна в терминах пространственной организации. Перспективы отдалённого прогноза определяются сложным интегративным, многоуровневым процессом ресоциализации больных ИБС в условиях соматических и социальных ограничений.

4. Показатель качества жизни больных ИБС является независимым мультифакгорным параметром оценки состояния больных ИБС. Изменения показателя качества жизни больных ИБС, связанные с болезнью и неэффективностью ресоциализации субъекта, определяют векторы медико-социальной реабилитации данной категории больных. Использование в медико-социальной практике исследования качества жизни позволит оптимизировать реабилитацию больных ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исходя из мультифакторности ИБС, влияния на отдалённый прогноз и качество жизни клинико-антропометрических предикторов больных ИБС, медицинская реабилитация должна включать оценку и коррекцию конституциональных маркёров (повышенная масса тела, центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области, брахиморфное телосложение), ассоциированных с неблагоприятным прогнозом ИБС.

2. Исследование показателя качества жизни может быть использовано при мониторировании состояния в процессе медико-социальной реабилитации больных ИБС.

3. Учитывая, что современная интерпретация реабилитации предполагает повышение качества жизни больных, страдающих хроническими заболеваниями, рекомендуется использование показателя качества жизни в клинической практике с целью объективизации стратегий медико-социальной реабилитации больных ИБС. Показатель качества жизни может бьггь использован как критерий эффективности медико-социальной реабилитации данной категории больных.

Основные результаты работы изложены в публикациях автора:

Публикации в центральных изданиях, включенных в перечень периодических изданий ВАК РФ.

1. Балева Е.С. Оценка качества жизни, релевантного здоровью, больных ишемической болезнью сердца / Балева Е.С., Кром И.Л., Алешкина О.Ю. // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2013. —№1 — 0,3 п.л.

2. Балева Е.С. Клинико-антропометрические предикторы отдалённого прогноза больных ишемической болезнью сердца / Балева ЕС., Кром И.Л., Алешкина О.Ю. // Современные проблемы науки и образования. — 2012. - N° 6; URL: www.science-education.ru/106-7635— 0,5 п.л.

3. Балева Е.С. Объективизация отдалённого клинического прогноза больных ишемической болезнью сердца / Балева Е.С., Кром И.Л., Алешкина О.Ю. // Фундаментальные исследования. 2013 —N21 — 0,3 п.л.

4. Медико-социологическое обоснование социализации больных ишемической болезнью сердца в контексте пространственного подхода / Балева Е.С., Кром И.Л. // Фундаментальные исследования. — 2013. - Ni 12 (часть 2) —0,3 п.л.

5. Балева Е.С. Антропометрические предикторы сердечнососудистого континуума больных ишемической болезнью сердца / Балева Е.С., Алешкина О.Ю., Кром И.Л. // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2015. Подписано к печати.

Статьи в научных сборниках:

6. Балева Е.С. Перспективы исследования качества жизни больных ишемической болезнью сердца / Балева Е.С., Алешкина О.Ю. // Всероссийская научно-практическая Интернет-конференция с международным участием «Психосоматика: вчера, сегодня и завтра»

Бюллетень медицинских Интернет-конференций

http://medconfer.com/en/node/1279 2011. - Том 1. № 7. - 0,2 п.л.

7. Балева Е.С. Оценка показателя качества жизни у больных ишемической болезнью сердца / Балева Е.С., Алеппсина О.Ю. // Интегративные исследования в медицине: Материалы II Всероссийской научно-практической конф. - Ч. 1. - Саратов: ООО «Издательский Центр «Наука», 2011.-0,3 п.л.

8. Балева Е.С. Некоторые предикторы клинического прогноза больных ишемической болезнью сердца / Балева Е.С., Кром И.Л., Алешкина О.Ю. // Профессиональные ресурсы социальной сферы: состояние, проблемы и перспективы: материалы Всерос. науч.-пракг. конф. с междунар. участием, г. Саратов, 14-15 декабря 2011 г. - Саратов: Изд-во ИЦ «Наука», 2012. - 0,3 п.л.

9. Балева Е.С. Некоторые результаты исследования качества жизни у больных ишемической болезнью сердца / Балева Е.С., Кром И.Л., Алешкина О.Ю. // Наука и современность-2012: сб. материалов XV Междунар. науч.-практ. конф. г. Новосибирск, 14 марта 2012 г. - Новосибирск: Изд-во НГТУ 2012.- 4.1. - 0,3 п.л.

10. Балева Е.С. Объективизация отдалённого прогноза больных ишемической болезнью сердца / Балева Е.С., Кром И.Л., Алешкина О.Ю. // Приоритетные научные направления: от теории к практике: сб. материалов I Междунар. науч.-практ. конф. Новосибирск 5 ноября 2012 г. - Новосибирск, 2012.-0,3 п.л.

11. Балева Е.С. Современные подходы к оценке качества жизни больных ишемической болезнью сердца / Балева Е.С., Кром И.Л. // Современная медицина и фармацевтика: актуальные проблемы и перспективы развития: сб. материалов Междунар. науч.-практ. конф. Лондон 27 августа 2012 г. - Лондон, 2012. - 0,2 п.л.

12. Балева Е.С. Оценка качества жизни, релевантного здоровью, больных ишемической болезнью сердца / Балева Е.С., Кром И.Л. // Новое слово в науке и практике: гипотезы и апробация результатов исследования: сб. материалов I Междунар. науч.-практ. конф. Новосибирск 9 ноября 2012 г. - Новосибирск, 2012. - 0,3 пл.

13. Балева Е.С. Характеристика качества жизни, релевантного здоровью, больных ишемической болезнью сердца / Балева Е.С., Кром И.Л., Алешкина О.Ю. // Развитие науки на современном этапе: сб. материалов Междунар. науч. конф. Киев, декабрь 2012 г. -Киев, 2012.-0,3 п.л.

14. Балева Е.С. Современные тенденции медико-социальной реабилитации в кардиологии / Балева Е.С., Кром И.Л., Алешкина О.Ю. // Современные научные достижения -2013: сб. материалов Междунар. науч.-практ. конф., Прага, февраль 2013 г. - Прага, 2013. - 0,3 пл.

15. Балева Е.С. Значение оценки качества жизни в медико-социальной реабилитации больных ишемической болезнью сердца / Балева Е.С., Кром

И.Л., Алешкина О.Ю. // Современная медицина и фармацевтика: анализ и перспективы развития: сб. материалов VII Междунар. науч.-практ. конф., Москва, февраль, 2013 г. - Москва, 2013. - 0,3 пл.

16. Балева Е.С. Медико-социологические аспекты исследований качества жизни больных ишемической болезнью сердца / Балева Е.С., Кром И.Л., Алешкина О.Ю. // Профессиональные ресурсы социальной сферы: состояние, проблемы и перспективы: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, г. Саратов, март 2013 г. - Саратов: Изд-во ИЦ «Наука», 2013. - 0,3 пл.

17. Балева Е.С. Перспективы медико-социальной' реабилитации больных ишемической болезнью сердца / Балева Е.С., Кром И.Л. // Общество и здоровье: современное состояние и тенденции развития: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, г. Москва, сентябрь 2013 г. -Москва, 2013. - Т. 1. - 0,4 п.л.

18. Балева Е.С. Предикторы отдалённого прогноза больных ишемической болезнью сердца: интегративный анализ / Балева Е.С., Кром И.Л. // Социология медицины-реформе здравоохранения: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, г. Волгоград, октябрь 2013 г.Волгоград, 2013. — 0,4 п.л.

19. Балева Е.С. Пространственный подход к анализу социализации больных ишемической болезнью сердца / Кром И.Л., Балева Е.С. // Медико-фармакологические ресурсы и здоровый образ жизни как средства повышения качества и продолжительности жизни человекахб. материалов Междунар. научно-пракг. конф. Лондон октябрь 2013 г. - Лондон, 2013. — 0,2.

20. Балева Е.С. Междисциплинарный анализ отдалённого прогноза больных ишемической болезнью сердца / Балева Е.С., Кром И.Л. // Актуальные проблемы реализации социального, профессионального и личностного ресурсов человека. Сборник трудов молодых ученых / под ред. Е.В. Харитоновой. - Краснодар: ИЭиУ МиСС, Парабеллум, 2014. — 0,3 п.л.

21. Балева Е.С. Перспективы медико-социальной реабилитации больных ишемической болезнью сердца / Балева Е.С., Кром И.Л. // Теория и практика современной науки: материалы Х1П Международной научно-практической конференции, г. Москва, 2-3 апреля 2014 г. Том II / Науч.-инф. издат. центр «Институт стратегических исследований». — Москва : Изд-во «Спецкнига», 2014. - 0,25.

22. Балева Е.С. Стратегии медико-социальной реабилитации больных ишемической болезнью сердца / Кром ИЛ., Еругина М.В., Сазанова Г.Ю., Балева Е.С. // Ингегративные исследования в медицине: научные труды Ш Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции. - Саратов: ООО «Издательский Центр "Наука"», 2014. - 0,25 пл.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Подписано в печать 20.03.2015

Гарнитура Times. Печать Riso. _Усл. печ. л. 1,45. Тираж 100 экз. Заказ 0142_

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ИП «Экспресс тиражирование» 410005, Саратов; Пугачёвская, 161, офис 320 Я 27-26-93