Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-функциональное обоснование метода создания и реализации трехмерного дизайн проекта краевого пародонта при эстетическом протезировании

ь

На правах,рукописи

ГРИВКОВ Алексей Сергеевич

КЛШШКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА СОЗДАНИЯ И РЕАЛИЗАЦИИ ТРЕХМЕРНОГО ДИЗАЙН ПРОЕКТА КРАЕВОГО ПАРОДОНТА ПРИ ЭСТЕТИЧЕСКОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 ОКТ 2014

Сан кт-П етербу рг 2014

005553511

005553511

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мадай Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Мороз Борис Терентьевич, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», кафедра терапевтической стоматологии, заведующий

доктор медицинских наук, профессор

Улитовский Сергей Борисович, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Минздрава РФ, кафедра профилактической стоматологии, заведующий

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится « 01 » декабря 2014 года в 16:00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте www.vmeda.org ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «$О»03 2014 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Задачей стоматолога является достижение высокого эстетического результата с помощью функциональных и биологически совместимых реставраций, которые гармонируют с окружающими тканями и структурами. Это возможно только при грамотном планировании и строгом следовании плану лечения на всех этапах терапии. В привлекательной улыбке все должно быть сбалансировано: зубы и краевой пародонт должны быть не только эстетичными сами по себе, но и должны гармонировать между собой, так как выраженная визуализация десневого края или непропорциональный размер зубов воспринимаются окружающими, как эстетический недостаток или как отклонение от нормы.

Гармония реставраций с окружающими мягкими тканями помогает пациенту достигнуть естественной красоты. Стоматологи различных направлений имеют прекрасную возможность создавать красивую улыбку на лицах пациентов и удовлетворять их эстетические потребности.

Известны общие принципы моделирования десневого контура в процессе протезировании ортопедическими конструкциями, однако нет конкретных клинических рекомендации по моделированию краевого пародонта.

Поэтому вопрос планирования дизайна краевой десны и изучения клинических способов создания статического состояния краевого пародонта при протезировании эстетическими ортопедическими конструкциями является важным и актуальным.

Степень разработанности темы исследования

При ортопедическом лечении здоровье мягких тканей имеет огромное значение независимо от типа реставраций. Повреждение десны приводит к неблагоприятному результату терапии в любом случае. Однако даже здоровые, мягкие ткани не всегда достаточно эстетичны (Гюрель Г., 2007).

Асимметрию десневого края обычно устраняют с помощью удлинения клинических коронок зубов или вмешательств, направленных на устранение рецессии десны. Кроме того, используется ортодонтическое выдвижение или интрузия зубов. При проведении операции «удлинение клинической коронки» необходимо создавать достаточное пространство для восстановления адекватной биологической ширины. Хирургическое удлинение клинической коронки требует реконструирования кости с помощью боров и долот, и формирования полнослойного лоскута. Сам факт хирургической травмы, связанной с откидыванием лоскута и иссечением кости, приводит к необратимой резорбции поверхностного слоя альвеолярного гребня приблизительно на 0,63 мм (ЯиГепасЫ С.Я., 2000).

Восстановление утраченных межзубных сосочков является одной из наиболее важных и сложных проблем в современной пародонтологической пластической хирургии. Помимо возникновения «черных треугольников» фронтальной группы зубов верхней челюсти, отсутствие сосочков приводит к фиксированию пищи и возникновению фонетических проблем. Конструкция утраченных мягких тканей в межзубных областях требует восстановления условий для существования сосочков.

Выполнение хирургических вмешательств, направленных на увеличение объема мягких тканей и кости в области межзубных промежутков, обычно затруднено вследствие анатомических ограничений и сложности обеспечения адекватного кровоснабжения. Несмотря на разработку разнообразных хирургических методов для реконструкции сосочка (в том числе с использованием трансплантатов), данные способы не позволяют восстанавливать межзубные сосочки.

Таким образом, поиск и оптимизация объективных методов измерения параметров биологической зоны, и разработка клинически оправданного направляющего шаблона в случае необходимости хирургической коррекции краевого пародонта является весьма актуальным.

Цель исследования: повышение качества планирования комплексного лечения пациентов с неудовлетворительной эстетикой краевой десны, путем создания трехмерного дизайн проекта краевого пародонта. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Оптимизировать методику измерения параметров биологической зоны и сформировать алгоритм получения трехмерной модели краевого пародонта.

2. Разработать способ создания трехмерного дизайн проекта краевого пародонта.

3. Создать хирургический шаблон для определения границ коррекции краевого пародонта.

4. Сформировать тактику ортопедического этапа направленного формирования краевого пародонта.

5. Определить эффективность метода создания трехмерного дизайн проекта краевого пародонта.

6. Разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна работы

Впервые разработан метод создания трехмерного дизайн проекта краевого пародонта с учетом индивидуальных параметров биологической зоны при эстетическом протезировании.

Сформирована методика создания трехмерной модели челюстно-лицевой области при помощи цифровой фотографии и метода «облачных вычислений».

Объемы хирургического вмешательства определяются на этапе трехмерного планирования дизайна краевого пародонта, с учетом эстетических пожеланий пациента и биологической целесообразности.

Созданный хирургический шаблон является правильным «навигационным компасом» хирургической коррекции краевой десны.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные результаты исследований послужили основой для создания прибора, позволяющего оптимизировать процесс измерения параметров биологической зоны. Разработки подтверждены патентами на полезную модель «Прибор для измерения индивидуальных параметров биологической зоны» (патент № № 130490 от 06.03.2013 г.) и изобретение «Способ создания трехмерного дизайн проекта краевого пародонта» (патент 2 508 068 от 27.02.2014 г.)

Разработанные практические рекомендации для получения трехмерной модели челюстно-лицевой области и способ ее редактирования позволяют производить качественное планирование эстетической реабилитации пациента. Простота использования метода, минимум экономических затрат, минимум инвазивных манипуляций, максимум информации об эстетическом статусе пациента - данные особенности, позволяют широко использовать метод в повседневной клинической практике врача-стоматолога.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборок исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого анализа значительного объёма выборок, обследованных и результатов выполненных разноплановых исследований.

Достоверность работы подтверждается публикацией её результатов в рецензированных научных изданиях. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, входящих в перечень ВАК. Министерства образования и науки Российской Федерации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Всероссийская конференция «Актуальные проблемы современной медицины - 2011» (Великий Новгород, Россия 2011); «Конференция СНО Факультета стоматологии и медицинских технологий СПбГУ» (Санкт-Петербург, Россия 2011); IV Международная научная конференция, Москва: РУДН, 2012; XVI Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей (с международным участием). Санкт-Петербург: СПбГУ, 2013; ежегодных научных конференциях преподавателей, аспирантов и студентов НовГУ «Дни науки в НовГУ» (2010-2013); заседании научно-плановой экспертной комиссии института медицинского образования НовГУ 20 марта 2014 года.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Генерация цифровых фотографий на основе «облачных вычислений» позволяет создать качественную трехмерную модель краевого пародонта.

2. Способ создания трехмерного дизайн проекта краевого пародонта с учетом

параметров биологической зоны и пожеланий пациента, позволяет создать оптимальный дизайн проект краевого пародонта и твердых тканей зубов.

3. Хирургический шаблон позволяет реализовать дизайн проект на живых тканях пациента.

4. Использование метода создания трехмерного дизайн проекта краевого пародонта с учетом параметров биологической зоны и способа его реализации позволяет получить совпадение планируемого результата с клинически реализованным.

Личный вклад автора в проведение исследования

Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Доля личного участия автора в проведении исследований (планирование исследования, выбор и обоснование методик исследования, сбор, обработка, интерпретация данных, подготовка выводов и рекомендаций) - 90%.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные принципы создания трехмерного дизайн проекта краевого пародонта с учетом индивидуальных параметров биологической зоны внедрены в практику ООО «Стоматологическая клиника «Добрый доктор» (г. Великий Новгород).

Материалы диссертации используются в учебном процессе и внедрены в научную и лечебно-диагностическую работу кафедр стоматологии и последипломного образования по стоматологическим специальностям Института медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого».

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, общепринятых глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками и 4 таблицами. Список литературы включает 124 работы, из них 44 работы отечественных и 80 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал и методы исследования

Исследования проводились на кафедре стоматологии Института медицинского образования НовГУ и в условиях ООО «Стоматологическая клиника «Добрый доктор». Для определения возможностей формирования эстетически выгодного дизайна краевого пародонта было обследовано и комплексно запротезировано 42 пациента возрасте от 28 до 54 лет, из них 24 женщины и 18 мужчин, обратившихся в стоматологическую клинику «Добрый доктор». Все пациенты соответствовали следующим требованиям: отсутствие очагов хронической инфекции; отсутствие множественных поражений твердых тканей зубов; наличие эстетически невыгодного расположения дес-невого контура; отсутствие тяжелой соматической патологии; отсутствие за

болеваний пародонта в стадии обострения и деструктивных форм па-родонтита. Для обследования применялись основные и дополнительные методы исследования.

Клиническое обследование проводили по общепринятой методике, включавшей сбор анамнестических данных и осмотр. Клинические параметры оценивали до начала хирургического вмешательства и перед началом формирования десневого края.

Супраконтакты выявляли с помощью специальной артикуляционной бумаги (фирмы Bausch).

Отмечали состояние твердых тканей зубов, т.е. наличие гипермине-рализированной эмали, флюороза, состояние межзубных контактов, наличие и состояние сосочков в пришеечной области.

С помощью индекса CPITN определяется нуждаемость больных в лечении пародонта и эффективность очищающих средств. Обследование проводится по секстантам. Значение индекса определяли в баллах. Пациенты с показателями выше 0 баллов направлялись на дополнительное обследование, привлекались специалисты смежных областей: врачи-пародонтологи, гигиенисты. После пародонтологической подготовки пациентам повторно проводили индекс CPITN.

Для объективной оценки состояния опорных зубов и костной ткани челюстей в области дефектов зубного ряда всем пациентам проводили рентгенологическое исследование. Цифровая ортопантомография производилась на аппарате Pax 400 Primo (Vatech, Южная Корея).

Прицельные снимки осуществлялись на высокочастотном радиови-зиографе Any Sensor 1,5 (Vatech, Южная Корея).

С помощью ортопантомограмм изучали положение зубов и челюстей, определяли высоту альвеолярных отростков. Определяли количество зубов, особенности и аномалии их строения, положения, прорезывания, оценивали межзубные контакты. С помощью рентгенографии осуществляли контроль состояния челюстной кости в процессе лечения.

Компьютерную томографию (KT) производили на аппарате Galileos Comfort 3D (Sirona, Германия). С помощью томограмм оценивали пространственное положение и параметры анатомических структур челюстно-лицевой области: костные структуры, гайморовы пазухи, канал нижнее - челюстного нерва, ментальные отверстия, твердые ткани зубов.

При определении параметров биологической зоны - «трансгинги-вальное» зондирование - мы проводили замеры в наиболее значимых зонах краевого пародонта: в области медиальных и дистальных десневых сосочков с вестибулярной и язычной стороны, в области зубодесневого прикрепления по нижнему краю свободной части десны с вестибулярной и оральной стороны.

Для установления достоверности полученных результатов основные цифровые данные, полученные в результате исследований, подвергались математической обработке с применением стандартного специализированного пакета для статистического анализа - «Statistica for Windows v. 6.0». Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), величину ошибки среднего арифметического (ш), значимость различий между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента, х2-критерия Пирсона. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты клинического обследования

Для определения тактики эстетической реабилитации нами было клинически обследовано 42 человека. Чаще всего пациенты предъявляли жалобы на неудовлетворительное эстетическое и функциональное состояние краевого пародонта, а именно: неравномерный уровень

краевой десны фронтальной группы зубов, чрезмерная визуализация деснево-го края при улыбке, наличие «черных треугольников» в результате атрофии межзубных десневых сосочков, а также на фиксацию пищи в этой области. Дисгармония твердых тканей зубов и мягких тканей краевой десны являлись причиной неэстетичной улыбки пациентов, что в свою очередь ведет к падению имиджа в глазах окружающих. Клиническая картина отличалась многообразием и зависела от биотипа десны, топографии дефекта и результата прошлого протезирования.

Стоит отметить, что 30 человек (100%), из общей группы обследованных имели дисгармоничный дизайн краевого пародонта. Из них 20 человек (67%) имели ортопедические конструкции в области деформированного краевого пародонта, причем 8 чел. (27%) имеющих ортопедические конструкции в области деформированного краевого пародонта, не отмечали этих

деформаций до протезирования, а 7 человек (23%) получили протезы не более чем 1 год назад и не ранее чем 6 месяцев назад (рис. I).

120

100

100 80 60 40 20 0

§ пациенты с дисгармоничным дизайном краевого пародонта

& пациенты с ортопедическими конструкциями в области деформированного краевого пародонта

Ш пациенты не отмечавшие эстетических и функциональных дефектов краевого пародонта до протезирования

Шпациенты с деформацией краевого пародонта, получившие протезы не более чем 1 год назад и не ранее чем б месяцев назад

Рисунок 1 - Распределение пациентов дисгармоничным дизайном краевого пародонта, %.

Анализ результатов обследования пациентов проводился комплексно на основе основных и дополнительных методов исследования.

Для формирования этих результатов пациенты были распределены на три группы:

1 - контрольная (здоровые), ее составили 12 пациентов с практически оптимальным дизайном краевой десны.

2- контрольная (традиционный способ), ее составили 15 пациентов.

3 - опытная (способ З-О планирования), ее составили 15 пациентов.

Вторая и третья группы - это пациенты имеющие ортопедические конструкции в области краевого пародонта с эстетическим и функциональным дефектом, к которым будет применена разная тактика эстетической реабилитации: традиционный способ - коррекция краевого пародонта осуществлялась без учета параметров биологической зоны и предварительного предметного планирования, способ 3 В планирования - реабилитация осуществлялась на основе трехмерного дизайна краевого пародонта.

Рисунок 2 - распределение пациентов 1-й группы по результатам исследования при помощи индекса СР1ТК

Из рисунка видно, что 42% пациентов из 1 -й группы не нуждались в дополнительном обследовании и лечении пародонта, а 58% пациентов имели начальные признаки воспаления. Как правило, таким пациентам назначалось снятие зубных отложений и профессиональная гигиена полости рта.

Рисунок 3 наглядно показывает, что все пациенты из 2-й и 3-й группы нуждались в дополнительном обследовании и лечении. Кроме профессиональной гигиены, пациентам назначалась медикаментозная терапия и хирургические методы лечения пародонта.

123456789101112131415161718192021222324252627282930

КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ

Рисунок 3 - Распределение пациентов 2-йи 3-й группы по результатам обследования при помощи индекса СР1ТЫ

Результаты лучевых методов исследования В результате анализа цифровых ортопантомограмм, прицельных снимков и компьютерной томограммы мы получили следующие данные: у пациентов 1-й группы контур десны следовал архитектуре подлежащего костного гребня. Десневой контур был параллелен с вестибулярной и язычной стороны. Особенности топографии поверхности зуба отражались в возвышениях и впадинах костного гребня и десневого контура. У пациентов данной группы расстояние от контактного пункта до костного основания, во фронтальной группе зубов, не превышало 5 мм.

У пациентов 2-й и 3-й группы контур десны не всегда следовал архитектуре подлежащего костного гребня. И не всегда был параллелен с вестибулярной и язычной стороны. В области нависающих краев ортопедических конструкций, особенно в зоне межзубных промежутков, часто выявлялись признаки резорбции костного края, сглаживание вершин межзубных перегородок. В области апроксимальных контактов, не редко, выявлялись фрагменты цемента для фиксации, которые затрудняли заполнение межзубного пространства десневым сосочком. У 78% пациентов данной группы

расстояние от контактного пункта искусственных реставраций до костного гребня было либо больше 5 мм, что часто было причиной отсутствия заполнения десневым сосочком этой области, а снижение контактного пункта на высоту менее чем 5 мм было причиной дисгармонии краевой десны и корон-ковой части зубов.

Результаты измерений параметров биологической зоны Для реализации способа транс-гингивального измерения краевого пародонта, с целью повышение качества исследования мы разработали прибор для измерения индивидуальных параметров биологической зоны (патент № 130490 от 06.03.2013 г)

Рисунок 4 - Прибор для измерения индивидуальных параметров биологической зоны (в собранном состоянии)

Использование данного прибора для измерения параметров биологической зоны дает возможность сократить время исследования, сделать ее более комфортной и удобной для врача и пациента, а также позволяет реализо-вывать правила асептики и антисептики во время проведения процедуры.

В 1-й группе измерения проводили в области фронтальных зубов: клыков и резцов верхней челюсти. Параметры биологической зоны у пациентов данной группы не выходили за рамки среднестатистических размеров, установленных для аналогичных исследований (Уасек .1.8., 1994).

Во 2-й и 3-й группах параметры биологической зоны сильно варьировали. У пациентов с дисгармоничным дизайном краевого пародонта, выявлялось как увеличение, так и уменьшение размеров биологической зоны. Результаты обследования пациентов всех групп представлены в табл. 1 Как видно из представленных в таблице данных, 10 пациентов (67%) второй группы с хорошем уровнем гигиены, нуждались в дополнительном обследовании и лечении пародонта, т.к. показатели индекса СР1ТЫ были выше 0, а 5 пациентов (33%) не нуждались в лечении пародонта.

Все 67% пациентов, которые нуждались в дополнительном лечении пародонта имели неправильные параметры биологической зоны, которые были сформированы на этапах хирургического и ортопедического лечения.

Таблица 1 - Распределение пациентов 1-Ш групп по результатам исследования

Показатель Группа, М±шх

I II III

Количество пациентов 12 15 15

Индекс нуждаемости в лечении 1,8±0,05 2,6±0,07 2,92±0,08*

заболеваний пародонта -

CPITN

Индекс кровоточивости десне- 0,52±0,01 1,7±0,04 2,1±0,05*

вой бороздки по Muhleman

H.R., 1971

Индекс гигиены полости рта по 0,33±0,007 1,24±0,03 1,67±0,04*

Silness J., Loe Н., 1964

Степень рецессии десны по 0,16±0,004 0,б6±0,02 1,07±0,03*

Miller P.D., 1985

* — различия между группами статистически достоверны при Р < 0,05

Таким образом, согласно показателям критериев сравнения, представленным в таблице, во 2-й контрольной группе (традиционный способ) успешную эстетическую реабилитацию можно констатировать всего лишь у 3-х пациентов (20%).

В 3-й опытной группе результаты эстетической реабилитации можно считать успешными у 14 пациентов (93%). При этом необходимо учитывать

индивидуальные особенности репарации живых тканей индивидуума и погрешности при формировании трехмерных моделей

Цифровое моделирование краевой десны осуществляли при помощи «Способа создания трехмерного дизайн-проекта краевого пародонта» (патент 2 508 068 от 27.02.2014 г.)

Для получения виртуальных трехмерных моделей использовали следующие аппаратные и программные средства: серия цифровых фотографий зубодесневого комплекса с шагом фокусировки 1 см, персональный компьютер, программное обеспечение.

Нами предложен алгоритм эстетической реабилитации, включающий 7 последовательных этапов (рис. 5).

Контроль качества реализованного в полости рта дизайн проекта

Контроль качества эстетической реабилитации у пациентов 2-й контрольной (традиционный способ) и 3-й опытной (способ 3 - Б планирования) групп осуществляли по нескольким критериям: 1-й критерий — визуальная оценка эстетического расположения краевого пародонта, 2-й критерий — соответствия физиологическим параметрам биологической зоны; 3-й критерий - здорового состояния пародонта в зоне проведенной коррекции.

Оценка производилась после окончательного формирования краевого пародонта, но не раньше, чем через 12 месяцев после финального протезирования.

Критерий 1 оценивали визуально. У 5-ти пациентов 2 - контрольной группы наблюдалась асимметрия зенитов десны, у 3 х пациентов атрофия десневых сосочков, а 4 пациента демонстрировали сочетание признаков.

У пациентов 3 - опытной группы асимметрия зенитов десны наблюдалась у 1-го пациента, остальные 14 человек демонстрировали симметрию зенитов десны.

Таким образом результаты эстетической реабилитации у пациентов 2-й группы (традиционный способ) можно считать успешным у 3:х пациентов (20%), а в 3-й группе (способ З-Э планирования у 14 человек (93%).

Алгоритм эстетической реабилитации

1. Формрование трехмерной модели зубодесневого комплекса пациента

Инструменты: серия цифровых фотоснимков зубодесневого комплекса, программное обеспечение и ресурс корпорации Autodesk. Цель: анализ эстетического состояния. 2. Измерение индивидуальных параметров биологической зоны Инструменты, прибор трансгингивального зондирования, формализованная

карта для фиксации показаний. Цель: полученные данные будут, учитываться при создании дизайн проекта. З.Изготовленне дизайн проекта краевого пародонта с учетом пожеланий

пациента и биологической целесообразности. Инструменты: 3 D модель зубодесневого комплекса пациента, программа Autodesk 3ds МАХ, показатели измерений параметров биологической зоны. Цель: планирование эстетической реабилитации. 4. Реализация дизайн проекта на диагностических моделях Инструменты: диагностические модели, моделировочный воск. Цель: восковая модель служит матрицей для создания хирургического шаблона

и силиконового индекса. 5. Изготовление хирургического шаблона и силиконового индекса Инструменты: термовакуумная пластина, аппарат для вакуум-форм, базовый

силиконовый материал. Цель: получение навигационного аппарата для хирургической коррекции. 6. Изготовление провизорных конструкций и их поэтапная перебазировка Инструменты: силиконовый индекс, полимерный материал для временных конструкций, жидкотекучий композитный материал, временный цемент, дентальные

нити.

Цель: окончательное формирование контура десневого края. 7. Изготовление и фиксация окончательных конструкций

Инструменты: окончательные конструкции, постоянный цемент, дентальные

нити.

Цель: завершение эстетической реабилитации пациента.

Рисунок 5 - Схема алгоритма эстетической реабилитации

Контроль качества реализованного в полости рта дшанн проекта

Контроль качества эстетической реабилитации у пациентов 2-й контрольной (традиционный способ) и 3-й опытной (способ 3-0 планирования) групп осуществляли по нескольким критериям: 1-й критерий - визуальная оценка эстетического расположения краевого пародонта, 2-й критерий - соответствия физиологическим параметрам биологической зоны; 3-й критерий - здорового состояния пародонта в зоне проведенной коррекции.

Оценка производилась после окончательного формирования краевого пародонта, но не раньше, чем через 12 месяцев после финального протезирования.

Критерий 1 оценивали визуально. У 5-ти пациентов 2 - контрольной группы наблюдалась асимметрия зенитов десны, у 3 х пациентов атрофия десневых сосочков, а 4 пациента демонстрировали сочетание признаков.

У пациентов 3 - опытной группы асимметрия зенитов десны наблюдалась у 1-го пациента, остальные 14 человек демонстрировали симметрию зенитов десны.

Таким образом результаты эстетической реабилитации у пациентов 2-й группы (традиционный способ) можно считать успешным у 3-х пациентов (20%), а в 3-й группе (способ З-О планирования у 14 человек (93%).

Критерий 2 оценивали с помощью измерения индивидуальных параметров биологической зоны в области коррекции. У 14-ти пациентов 3-й опытной группы параметры биологической зоны не выходили за рамки среднестатистических размеров, установленных в 1994 году в исследованиях Уасек З.Б., еХ а1. В этих же исследованиях было доказано, что правильные числовые характеристики биологической ширины являются залогом здорового функционирования пародонта. У одного пациента параметры биологической зоны были завышены в результате отека свободной части десны.

У пациентов 2-й контрольной группы размеры биологической зоны сильно варьировали: у 5-и пациентов определялось увеличение параметров биологической зоны более чем на 1,5 мм, у 3-х пациентов уменьшение размеров и у 4-х пациентов параметры были, как завышены, так и занижены и 3 пациента демонстрировали параметры не превышающие среднестатистические.

Критерий 3 оценивали при помощи скрининг индекса СР1ТЫ. У 3-х пациентов индекс СР1ТЫ был в приделах (0,5-1,2), стоит отметить, что дан

ные пациенты не в полном объёме соблюдали гигиенические рекомендации по уходу за полостью рта: аппарат - ирригатор пациенты применяли не чаще

1 раза в неделю, гигиена полости рта была неудовлетворительной. А 12-и пациентов имели признаки здорового пародонта. 10 пациентов (67%) во 2-й группе с хорошем уровнем гигиены, нуждались в дополнительном обследовании и лечении пародонта т.к показатели индекса СР1ТЫ были больше 0, а 5 пациентов (33%) не нуждались в лечении пародонта.

Результаты эстетической реабилитации у пациентов 3-й опытной группы дополнительно оценивали при помощи метода оценки изменений рельефа объектов полости рта, разработанного в отделении современных технологий протезирования ЦНИИСиЧЛХ (зав. - проф. А.Н. Ряховский). Результаты сравнения трехмерных моделей: дизайн-проектов и эстетической реабилитации краевого пародонта у пациентов опытной группы представлены в табл. 2.

Таблица 2 - Результаты сравнения трехмерных моделей: дизайн-проектов и эстетической реабилитации краевого пародонта у пациентов опытной группы

№ пациента Возраст, лет Пол Величина несовпадения трехмерных объектов, мм

31 54 мужской 0,2

4 39 мужской 0,3

15 51 женский 0,2

26 41 мужской 0,4

35 41 женский 0,2

27 43 женский 0,4

14 38 женский 0,3

22 52 мужской 0,6

7 47 мужской 0,3

17 45 женский 0,5

20 31 мужской 0,4

27 41 женский 1,2

43 42 мужской 0,3

51 43 женский 0,4

39 36 мужской 0,4

По результатам данного метода у 14 пациентов опытной группы отмечалось несовпадение 3 D моделей в размере (0,2-0,6 мм), стоит отметить, что цифровое несовпадение в таком маленьком интервале, визуально практически не определялось, и данные значения могут быть связаны с индивидуальными особенностями репарации биологических тканей индивидуума и погрешностями при формировании трехмерных моделей. У одного пациента несовпадение моделей составляло 1,2 мм, но пациент имел неудовлетворительную гигиену полости рта, что привело к незначительному отеку свободной части десны.

Неправильные числовые характеристики биологической зоны, полученные в результате отсутствия планирования эстетических взаимоотношений краевой десны и коронковой части зубов, а также использование тактики протезирования без учета индивидуальных параметров краевого пародонта приводят к его дестабилизации, воспалению и непрогнозируемому эстетическому результату.

При расчете экономической эффективности и эргономичное™ способов планирования положения краевого пародонта (табл.3) установлено, что трехмерное планирование дизайна краевого пародонта не требует привлечения в процесс зуботехнической лаборатории, использования расходных материалов - это значительно снижает сроки изготовления и стоимость этапа планирования. А возможность обмена информацией и согласование проекта в режиме online, дает возможность свести к минимуму количество клинических посещений.

Таблица 3 - Экономическая эффек- тивность и эргономичность способов планирования положения краевого пародонта

Показатель Способ планирования

Субъективный способ Восковое моделирование Трехмерное цифровое моделирование

Материальные затраты

Количество посещений (консультаций) 1 3 1

Количество оттисков (единиц) 0 2 0

Кол-во диагностических моделей (единиц) 0 2 0

Кол-во воскового моделирования (единиц) 0 2 0

Стоимость этапа планирования (в руб.) 700 5470 1600

Эргономичность

Необходимость в услуге зуботехнической лаборатории нет необходимости необходимо нет необходимости

Возможность немедленной коррекции модели краевого пародонта нет возможности нет возможности возможно

Срок планирования (дни) 1 5 2

Возможность дистанционного обмена данными нет возможности г нет возможности возможно

Предсказуемость конечного положения краевого пародонта Мало предсказуемый предсказуемый предсказуемый

Таким образом, оценка результатов эстетической реабилитации свидетельствует о том, что использование метода создания и реализации трехмерного дизайн проекта краевого пародонта позволяет создать физиологический контур десны с эстетически выгодными параметрами. Учитывая современные требования к врачу — специалисту и стремительные темпы развития технического оснащения стоматологического приема, следует широко внедрять в клиническую практику методики трехмерного планирования эстетической реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частые неудачи эстетической реабилитации краевого пародонта

связаны с неправильным анатомо-топографическим формированием биологической зоны, а предложенный прибор для трансгингивального зондирования и формализованная карта фиксации параметров позволяет выгодно оптимизировать методику измерения биологической зоны.

2. Разработанный алгоритм формирования трехмерного изображения позволяет получить качественную 3 D модель краевого пародонта для создания хирургического шаблона является навигационным аппаратом во время хирургического этапа реализации дизайн проекта краевого пародонта.

3. Способ создания трехмерного дизайн проекта краевого пародонта позволя-

ет учитывать индивидуальные размеры биологической зоны и эстетические пожелания пациента, а также можно создать физиологический контур десны с эстетически выгодными параметрами. Простота, доступность и эффективность метода позволяет внедрить его в повседневную практику врача стоматолога.

4. Использование провизорных конструкций в сочетании с методикой их пе-

ребазировки, дентальных нитей во время фиксации дает возможность на ортопедическом этапе окончательно сформировать краевую десну.

5. При помощи программы «Rapid Form» определено соответствие дизайн-проекта и трехмерной модели краевого пародонта конечного результата эстетической реабилитации и установлено, что результаты эстетической реабилитации можно считать успешными у 93% пациентов.

6. При использовании метода создания и реализации трехмерного дизайн проекта краевого пародонта можно создать физиологический контур десны с эстетически выгодными параметрами. Простота, доступность и эффективность метода позволяет внедрить его в повседневную практику врача стоматолога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед началом планирования эстетической коррекции краевого пародонта рекомендуется определить индивидуальные параметры биологической зоны индивидуума. Использование прибора для трансгингивального

зондирования и формализованной карты позволит оптимизировать данную процедуру.

2. Для эстетического анализа краевой десны и дальнейшего изготовления дизайн проекта пациента рекомендуется сформировать трехмерную модель краевого пародонта на основе цифровых фотографий и программного обеспечения корпорации Autodesk.

3. Для определения тактики коррекции эстетической реабилитации с учетом

пожеланий пациента целесообразно использовать способ создания трехмерного дизайн проекта краевого пародонта.

4. Для хирургического этапа реализации дизайн проекта направляющий шаблон может служить навигационным прибором для хирурга-стоматолога.

5. Для окончательного формирования десневого края провизорные конструкции и их перебазировка являются необходимым механизмом.

6. Во время процедуры фиксации временных и окончательных ортопедических конструкций, с целью удаления остатков цемента из области межзубных промежутков, рекомендуется использование дентальных нитей.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мадай Д.Ю. Параметры «биологической зоны» - как отправная точка в планировании дизайна краевого пародонта / Д.Ю. Мадай, A.C. Гривков A.C.// Клинические и теоретические аспекты современной медицины: Материалы IV Международной научной конференции. М.: РУДН, 2012. - С. 97.

2. Мадай Д.Ю. Цифровые, трехмерные технологии на службе у современной стоматологии / Д.Ю. Мадай, A.C. Гривков // Клинические и теоретические аспекты современной медицины: Материалы IV Международной научной конференции. М.: РУДН, 2012. -С. 98.

3. Гривков A.C. Инструментальный метод определения параметров биологической зоны в повседневной практике врача-стоматолога / A.C. Гривков // Фундаментальная наука и клиническая медицина - Человек и его здоровье: материалы XVI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием). СПб.: Изд-во СПбГУ, 2013. - Т. 16.- С. 120.

4. Мадай Д.Ю. Инновационные точки планирования дизайна краевого пародонта, доступные лечащему врачу / Д.Ю. Мадай, A.C. Гривков II WWW. MEDLINE.RU. Том 14, Стоматология, 14 мая 2013. С. 433-439.

5. Гривков A.C. Менеджмент мягких тканей / A.C. Гривков, Д.Ю. Мадай // Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран СНГ/ Под ред. Ве-бера В.Р., Ибадильдина A.C. Великий Новгород - Алматы, 2013. - Т. 21. -С. 167-169.

6. Гривков A.C. Прибор для измерения индивидуальных параметров биологической зоны / A.C. Гривков, Д.Ю. Мадай // Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран СНГ/ Под ред. Вебера В.Р., Ибадильдина A.C. Великий Новгород-Алматы, 2013. - Том 21. - С. 169-170.

7. Мадай Д.Ю. Комплексный подход к оценке экспериментальных исследований / В.Р. Вебер, A.C. Гривков, В.А. Барт, О.Д. Мадай, A.B. Гурин, Е.А. Никитина, Т.О. Безуглая // Международный журнал экспериментального исследования, 2013.-№11-2.- С. 40-46.

8. Мадай Д.Ю. Решение проблемы эстетических дефектов краевого паро-

донта с помощью трехмерного моделирования дизайн проекта / Д.Ю. Мадай, A.C. Гривков, О.Д. Мадай // Врач-аспирант, 2014. № 1.1 (62). -С. 168-172.

9. Гривков A.C. Решение проблемы планирования дизайна краевого па-родонта при эстетической реабилитации пациентов / A.C. Гривков //

Вестник Новгородского государственного университета, 2014. - № 78. -С.88-91.

Патенты на изобретения

1. Прибор для измерения индивидуальных параметров биологической зоны / A.C. Гривков, Д.Ю. Мадай // Патент № 130490 от 06.03.2013 г.

2. Способ создания трехмерного дизайн проекта краевого пародонта / Д.Ю. Мадай, A.C. Гривков // Патент № 2508068 от 27.02.2014 г.: Бюл. № 6.

Подписано в печать 23 09,14 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №664

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. АкадемикаЛебедева, 6.