Ортопедическое лечение дефектов зубных рядов у пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Еремин, Олег Вячеславович

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Ортопедическое лечение дефектов зубных рядов у пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Еремин, Олег Вячеславович Саратов 2013 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Ортопедическое лечение дефектов зубных рядов у пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта

005049139

ЕРЕМИН ОЛЕГ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

14.01.14 - стоматология

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

з 1 ЯНВ

САРАТОВ-2013

005049139

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского Министерства здравоохранения России»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Лепилин Александр Викторович; доктор медицинских наук профессор Козлова Ирина Вадимовна. Официальные оппоненты:

1. Коннов Валерий Владимирович, доктор медицинских наук, доцент, зав. кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения России»;

2. Данилина Татьяна Федоровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО«Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России», кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний;

3. Тлустенко Валентина Петровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России», кафедра ортопедической стоматологии, заведующая.

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (Москва).

диссертационного сове- г, , У ВПО Саратовский ГМУ им.

В.И.Разумовского Министерства здравоохранения России по адресу: 410012, Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Министерства здравоохранения России.

Автореферат разослан « \о» ¡шЪс 2013 года.

Защита состоится

года в

на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Протезирование дефектов зубов и зубных рядов - одно из важнейших звеньев специализированной медицинской помощи населению. Протезирование -не только устраняет эстетический недостаток, восстанавливает нарушенную функцию зубочелюстнон системы, но и служит важным способом профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Проблема взаимоотношений тканей полости рта и различных протетических конструкций является одной из ключевых. Применение в клинике ортопедической стоматологии несъемных протезов представляет собой вмешательство, изменяющее биологическое равновесие в тканях полости рта и организме в целом [Привалов A.B. и соавт, 2010]. Характер и выраженность этих изменений во многом зависят от материалов, из которых изготовлены зубные протезы [Лепилин A.B. и соавт., 2005]. Негативное влияние несъёмных протезов на краевой пародонт отмечали многие исследователи [Жулев E.H., Серов А.Б., 2010; Аболмасов H.H., 2003; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2011]. На фоне металлических включений в ротовой полости часто наблюдаются изменения организма в целом: аллергические реакции, нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудочно-кишечного тракта [Исакова Т.Г., 2007; Семенюк В.М. и соавт., 2008].

Известно, что, независимо от возраста, для большинства пациентов характерна полиморбидность [Михайлова Е.С. и соавт., 2008; Лазебник Л.Б. и соавт., 2012]. Наиболее распространенным является сочетание патологии ротовой полости и желудочно-кишечного тракта [Оскольский Г.И. и соавт., 2010; Лепилин A.B. и соавт., 2009]. Высокая частота поражений органов полости рта (до 90%) при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта обусловлена нарушением микроциркуляции, нейрогуморальной регуляции, резорбцией костной ткани, снижением местных иммунных реакций. Это приводит к снижению выносливости пародонта, и порой обычная жевательная нагрузка становится травматичной для опорных зубов [Михайлова Е.С. и соавт., 2001].

В этой связи стоматолог-ортопед, выбирая материал и метод протезирования, должен ориентироваться на состояние тканей пародонта и тесно связанных с ротовой полостью органов пищеварения, поскольку соматическая патология непосредственно влияет на ткани пародонта и, следовательно, во многом определяет выбор метода и материалов для протезирования. Очевидно, что создание и применение биомеханически совместимых зубных протезов, в особенности у пациентов с патологически измененным пародонтом при болезнях желудочно-кишечного тракта, выбор конструкции зубного протеза в зависимости от конкретной клинической ситуации является актуальной проблемой современной клинической стоматологии.

обновления эпителия десны может быть использована как в целях ранней диагностики заболевания пародонта, так и его прогноза [Осадчук М.А., Булкина Н.В., 2007]. Представляет интерес изучение роли оксида азота, эндотелина-1 и мелатонина, как регуляторов микроциркуляции, регенерации, иммунных реакций в формировании патологии пародонта на фоне зубных протезов из различных материалов [Bubenik G.A., 2002; Shah V. et al., 2004; Huang S.C., 2005]. Также недостаточно изучены проблемы нарушений метаболизма костной ткани на фоне различных зубных протезов при болезнях ЖКТ.

В формировании и течении заболеваний пародонта имеют значение многочисленные факторы, которые способствуют снижению реактивности организма и приводят к развитию вторичной иммунной недостаточности [Оскольский Г.И. и соавт., 2007; Орехова Л.Ю. и соавт., 2008]. Решающее значение в современной концепции этиопатогенеза заболеваний пародонта отводится состоянию иммунной системы и снижению резистентности тканей пародонта к бактериальной инвазии [Воложин А.И. и соавт., 2005; Цепов Л.М., 2006]. В патогенезе инфекционно-воспалительных заболеваний существенным звеном является запуск патологического цитокинового каскада, который включает, с одной стороны, выработку провоспалительных цитокинов, а с другой, - противовоспалительных медиаторов. Соотношение между группами клеточных регуляторов во многом определяет характер течения и исход различных болезней [Григорьева М.В. и соавт., 2007; Seymour G.J., Gemmell E., 2001]. Однако к настоящему времени имеются лишь единичные исследования роли цитокинов в формировании, течении и исходах заболеваний пародонта на фоне зубных протезов из различных материалов.

Анализ литературных данных позволяет заключить, что отсутствует систематизированный и обоснованный подход к выбору материала и конструкции зубного протеза, предпротезиной подготовки у пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Учитывая недостаточную изученность проблемы в целом, противоречивость имеющихся сведений, актуальным становится комплексное исследование, посвященное анализу клинических, морфологических и иммунологических характеристик тканей пародонта для оптимизации зубного протезирования при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Цель исследования

Кпинико-лабораторное обоснование выбора оптимального вида ортопедического лечения дефектов зубных рядов у пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта на основе анализа клинических, функциональных, иммунологических, морфофункциональных данных о состоянии пародонта, желудка, печени, кишечника.

Задачи исследования

1. Среди пациентов с хроническими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, проживающих в г. Саратове, провести анализ потребности в ортопедической стоматологической помощи, применяемых конструкций и материалов зубных протезов.

2. Определить клинические особенности воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с несъемными металлическими, металлокерамическими

протезами, зубными протезами с опорами на дентальные имплантаты и интактным зубным рядом на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

3. У пациентов с зубными протезами различных конструкций и материалов на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта изучить показатели костной прочности, выделить наиболее значимые факторы развития остеопенического синдрома и резорбции альвеолярных отростков у больных хроническим пародонтитом на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

4. У пациентов с зубными протезами различных конструкций и материалов на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта определить диагностическую ценность исследования клеточного звена иммунитета, содержания фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-6, интерлейкина-10 и инетрлейкина-12 в ротовой жидкости.

5. У пациентов с зубными протезами различных конструкций и материалов на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта изучить пролиферативную активность, степень апоптоза эпителиоцитов десны и количественную характеристику эпителиальных клеток десны и антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелин-1, синтазу оксида азота и мелатонин.

6. Изучить влияние несъемных мостовидных протезов из разных материалов на течение фоновых хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

7. Оценить клиническую эффективность замены металлических зубных протезов на металлокерамические в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта и гастроэнтерологической патололш.

8. Разработать алгоритм диагностики и планирования ортопедического стоматологического лечения с учетом морфофункционального состояния тканей пародонта, иммунологического статуса и активности фоновой соматической патологии.

Научная новизна исследования

Впервые в стоматологии у пациентов с зубными протезами из разных материалов определены клинические особенности и некоторые механизмы возникновения воспалительных заболеваний пародонта при язвенной болезни, хронических гепатитах разной этиологии и активности, при синдроме раздраженного кишечника и неспецифическом язвенном колите. Впервые получены данные о состоянии биоценоза пародонтальных карманов при заболеваниях желудка, печени, кишечника на фоне применения протезов, изготовленных из различных материалов. Впервые установлена роль нарушений иммунно-эндокри иного гомеостаза и предложены новые диагностические тесты для прогнозирования воспалительных реакций тканей пародонта при применении различных материалов для протезирования. Впервые с учетом результатов иммунологических реакций на системном и местном уровнях (по показателям цитокинового баланса), а также данных иммуногистохимического и морфометрического анализа маркеров пролиферации, регенерации и их регуляторов клинически и патогенетически обоснованы показания к применению различных материалов для ортопедического лечения дефектов зубных рядов у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Впервые использована

совокупность микробиологических, биохимических, иммунологических, морфометрических, иммуногистохимических показателей в оценке эффективности протезирования дефектов зубных рядов у пациентов с заболеваниями желудка, печени, кишечника.

Практическая ценность исследования

Впервые разработан алгоритм оказания ортопедической стоматологической помощи пациентам с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Полученные данные ориентируют практических врачей-стоматологов, проводящих ортопедическое лечение пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, на необходимость определения уровня цитокинов в ротовой жидкости, экспрессии клеток десны, продуцирующих синтазу оксида азота, мелатонин и эндотелин-1, для более объективной оценки состояния тканей пародонта. Предложены критерии оценки состояния костной ткани альвеолярных отростков у пациентов с несъемными зубными протезами, включающие наряду с традиционной ортопантомографией, определение в сыворотке крови показателей костного метаболизма: С-терминального телопептида коллагена 1 типа и остеокальцина. Доказано, что нарушения остеогенеза обусловлены спецификой фоновой патологии, а при выборе варианта протезирования у пациентов с хроническими гепатитами и язвенным колитом противопоказаны дентальные имплантаты.

При выборе материала для несъемного зубного протеза у пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ предпочтение должно отдаваться металлокерамическим протезам ввиду их биологической инертности. Установлено санирующее влияние ортопедического стоматологического лечения на течение хронических заболеваний ЖКТ. Показано, что замена металлических протезов на металлокерамические при всех видах патологии ЖКТ улучшает как стоматологический, так и соматический статус пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Потребность в протезировании дефектов зубных рядов среди пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ в Саратове достигает 79,4%. Для замещения дефектов зубных рядов у данной категории пациентов в большинстве случаев (72,8%) применяются несъемные штампованно-паяные мостовидные протезы с нитрид титановым напылением; лишь у 4,9% имеются зубные протезы с опорами на дентальные имплантаты.

2. Поражения пародонта на фоне несъемных металлических зуСяых протезов возникают и рецидивируют при повышении экспрессии эпителиальных клеток десны, продуцирующих эндотелин-1, ЫО-синтазу и при снижении экспрессии клеток, продуцирующих мелатонин, нарушении регуляции клеточного обновления с преобладанием пролиферативных процессов.

3. У пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ, имеющих несъемные зубные протезы, в развитии воспалительных заболеваний пародонта имеют значения нарушения в клеточном звене иммунитета: лимфопения, дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов с уменьшением показателей СБз+- СБ4+-лимфоцитов, возрастанием СБ^-лимфоцитов при повышении содержания в

ротовой жидкости фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-6,-10 и незначительном изменении концентрации интерлейкина-12.

4. При выборе материала для изготовления несъемного зубного протеза у пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ необходимо отдавать предпочтение металлокерамическим зубным протезам ввиду их биологической инертности.

5. При восстановлении дефектов зубных рядов у больных язвенной болезнью и синдромом раздраженного кишечника рекомендуется использовать несъемные конструкции зубных протезов с опорами на дентальных имплантатах при обязательном контроле в ротовой жидкости маркеров костного метаболизма.

6. Замена имеющихся несъемных зубных металлических протезов на металлокерамические при проведении стандартного базисного стоматологического и гастроэнтерологического лечения обеспечивает достижение стабильной ремиссии воспалительных заболеваний пародонта и фоновой патологии желудочно-кишечного тракта.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования опубликованы в учебных пособиях для стоматологов «Стоматологические установки», утвержденном УМО РФ (Саратов: Изд-во СГМУ, 2007) и «Болезни пародонта и патология органов пищеварения: взаимосвязи и взаимовлияния». Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений терапевтической стоматологии Консультативной поликлиники Клинической больницы им. С.С. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского; ММУ «Стоматологическая поликлиника №3» и ММУ «Стоматологическая поликлиника №8» г. Саратова, стоматологической клиники «Медстом» г. Саратова; гастроэнтерологического отделения Клинической больницы №3 им. С.С. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. По результатам диссертационного исследования были получены 5 патентов на полезные модели и изобретение.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII, X международных конгрессах «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2007,2009); 13-й, 14-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007,2008); 15-й, 17-й Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2010, 2012); 9-м, 10-м, 11-м Международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург-Гастро» (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009); 3-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008); 15-м, 16-м, 17-м Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2009, 2010); 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения»

(Пенза, 2007); 9-й Российской научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2008); 10-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010); региональных научно-практических конференциях; совместной научной конференции кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов, терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» (май, 2012).

По теме диссертации опубликованы 54 работы, 14 статей - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 монография; получены 5 патентов на изобретения и полезные модели.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 278 страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 таблицами и 3 рисунком. Список литературы содержит 485 источников, из них 298 отечественных и 187 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования в период с 2007 по 2012 гг проводились в несколько этапов. Исследование одобрено этическим комитетом Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения России.

На первом этапе работы нами с целью оценки состояния зубных рядов проведено клиническое обследование 4473 пациентов с хроническими заболеваниями органов ЖКТ (язвенной болезнью (ЯБ), хроническими гепатитами (ХГ), синдромом раздраженного кишечника (СРК) и неспецифическим язвенным колитом (НЯК).

На втором этапе в проспективное исследование были включены в общей сложности 525 пациентов: 230 пациентов с восстановленными дефектами зубного ряда и имеющих несъемные мостовидные протезы, изготовленные из нержавеющей стали (МЗП), 120 пациентов с несъемными металлокерамическими мостовидными протезами (МКЗП), 60 пациентов с несъемными конструкциями зубных протезов с опорами на дентальных имплантатах из пористого никелида титана, 115 пациентов с интактным зубным рядом (ИЗР). Среди обследованных 150 пациентов страдали язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки (60 - с металлическими мостовидными протезами, 30-е металлокерамическими, 30-е дентальными имплантатами и 30 - с ИЗР); 120 пациентов страдали хроническими гепатитами (60 - с металлическими мостовидными протезами, 30-е металлокерамическими, 30-е ИЗР); 150

пациентов -с синдромом раздраженного кишечника (60 - с металлическими мостовидными протезами, 30 - с металлокерамическими, 30 - с дентальными имплантатами и 30 - с ИЗР) и 105 - с неспецифическим язвенным колитом (50 - с металлическими мостовидными протезами, 30 - с металлокерамическими, 25 — с ИЗР). Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц с интактным зубным рядом. Средний возраст обследованных пациентов составил 40,5510,63 года, практически здоровых лиц контрольной группы - 38,50±1,89 года.

Критериями включения пациентов в исследование были: лица обоего пола в возрасте 18-60 лет с мостовидными зубными протезами, дентальными имплантатами или интактным зубным рядом, страдающие язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения или хроническим гепатитом или синдромом раздраженного кишечника или неспецифическим язвенным колитом; подписанное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования служили наличие ортодонтических аппаратов; тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью, сахарный диабет, опухоли любой локализации; наличие осложнений ЯБДК и ЯБЖ (кровотечение, перфорация); ВИЧ-инфекция, активный туберкулез; наличие заболеваний, влияющих на костный метаболизм (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, синдром и болезнь Иценко - Кушинга, ревматические болезни, синдром мальабсорбции, тяжелая почечная недостаточность); прием медикаментов, ятрогенных в отношении остеопороза (противосудорожные средства, тиреоидные гормоны - в дозе более 75 мкг в сутки и более 3 лет); осложненный аллергологический анамнез в отношении препаратов схем терапии; отказ больного от обследования. Клинический диагноз ставился на основании классификаций дефектов зубных рядов Кеннеди и Эйхнера. Диагностическая оценка дефектов зубных рядов проводилась в соответствии с «Протоколом ведения больных с частичным отсутствием зубов (частичной вторичной адентией)» по России. Диагностику заболеваний пародонта проводили в соответствии с терминологией и классификацией болезней пародонта, утвержденных на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983).

Пациентам проводили комплексное клипико-рентгенологическое обследование тканей пародонта. Оценивали изменение цвета слизистой оболочки десны; степень кровоточивости десен [Muhlemann, 1971]; глубину пародонтальных карманов (ВОЗ, 1989); патологическую подвижность зубов [Fleszar T.J. et al., 1980]. Также проводили индексную оценку состояния тканей пародонта, используя упрощенный индекс гигиены по Грину - Вермильону (1965); папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) [Parma G., i960]; пародонтальный индекс (ПИ), [Rüssel А., 1967]; степень атрофии альвеолярного гребня оценивалась на основании ортопантомограмм с использованием индекса Фукса (Fuchs, 1946). Рентгенологическое обследование зубочелюстной системы включало в себя внутриротовые контактные снимки отдельных групп зубов и ортопантомографию. Для более детального изучения состояния костной ткани и определения ее плотности по шкале Хаунсфилда (1976 г.) проводили рентгеновскую компьютерную томографию на спиральном компьютерном

томографе. Не ранее, чем за 12 месяцев до настоящего обследования пациентам были установлены винтовые стоматологические имплантаты производства «Astra Tech» (Швеция), «Alpha Bio» (Израиль).

Диагностика ЯБ базировалась на классических критериях [Василенко В.Х. и соавт., 1987; Ивашкин В.Т. и соавт., 2001] и осуществлялась с учетом клинико-эндоскопических, функциональных и морфологических данных. Всем пациентам выполняли общеклинические исследования, включавшие изучение гематологических показателей крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоцитарная формула), мочи, ЭКГ, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка. Диагноз хронического гепатита выставляли на основании жалоб больных, изучения анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций невролога, хирурга, инфекциониста. Вирусная этиология хронических гепатитов устанавливалась при получении положительных результатов исследования крови на маркеры HBV и HCV. Верификация СРК (Римский III Консенсус, 2006) или хронического неспецифического язвенного колита (критерии тяжести Truelove и Witt, 1955) включала клинические, лабораторные данные, бактериологический анализ кала, колоноскопию и морфологическое исследование биоптатов сигмовидной кишки.

Методом мультипраймерной полимеразной цепной реакции в зубном налете или в пародонтальных карманах изучены 5 пародонтопатогенных бактерий: Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aac), Porphyromonas gingivalis givalis (Pg), Tannerella forsythensis (Tf), Prevotella intermedia (Pi), Treponema denticola (Td) (НПО ДНК-Технология, Россия). В работе использованы методы диагностики дисбактериоза кишечника согласно Отраслевому Стандарту «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003, утвержден Приказом МЗ РФ № 231 от 09.06.2003). Бактериологическая оценка микробиоценоза толстой кишки основывалась на исследовании микрофлоры кала с выделением степеней дисбактериоза [Бондаренко В.М и соавт., 2003]. Чистые культуры идентифицировали до вида с помощью диагностических наборов «Lachema» (Чехия). Подсчитывали количество колоний, выросших в разных секторах, и производили определение степени бактериальной обсемененности в пересчете на 1 г согласно табл.1. Приказа №535 для каждого ассоцианта в отдельности по количеству колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 г материала.

Оценку минеральной плотности костной ткани (денситометрию) проводили методом дихроматической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре «Prodigy-5» (Lunar, США). Проводили исследование концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови («Bio-la-test calcium С-130» и «Bio-la-test fosfor Р 80», Laheina, Чехия), оценку маркеров костного метаболизма: в сыворотке крови -активность костной щелочной фосфатазы (Lahema, Чехия), активность тартрат-резистентной кислой фосфатазы (Sigma, USA), в ротовой жидкости -концентрацию остеокальцина (Nordic Bioscience, Дания) и уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена I типа (Serum CrossLaps One Step (Nordic Bioscience, Дания).

Иммунологические исследования проведены на базе Центра ДНК-исследований научно-производственной фирмы «Кредо» (главный врач О.П.

Сосновцева), за что автор признателен коллегам. Получение лимфоцитов из периферической гепаринизированной крови проводили методом седиментации клеток по A. Boyum (1968) на градиенте фиколл - верографина (плотность 1,077 н/ма) [Yu D.T. et al., 1980]. Фенотипирование лимфоцитов осуществляли непрямым иммунофлуоресцентным методом [Хавинсон В.Х., 1989] с помощью моноклональных антител по CD-рецепторам, производства «Sorbent Ltd» Института иммунологии МЗ России и «Медбиосервис», на люминесцентном микроскопе «Люминал Р-8». Количественное определение в ротовой жидкости интерлейкина-6, интерлейкина-10, интерлейкина-12 и фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью иммуноферментного анализатора «Униплан» с использованием наборов реактивов «Интерлейкин-6 - ИФА - БЕСТ» и «Интерлекин-10 - ИФА - БЕСТ», «а-ФНО-ИФА-Бест» (ЗАО «Вектор Бест», Россия), «Интерлейкин-12 + р40» (IBL, США).

Материал для морфологического исследования забирали из слизистой оболочки в области межзубного сосочка после проведения местного обезболивания 2%-ным раствором лидокаина. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилином-эозином. Для идентификации эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к NO-синтазе, эндотелину-1 и мелатонину, использовали иммуногистохимический метод, применяли моноклональные мышиные антитела к NO-синтазе (1:150, Novocastra), эндотелину-1 (Sigma, St. Louis, USA ,титр 1:200) и поликлональную кроличью антисыворотку против мелатонина (1:100, CIDtech Res. Comp). Пролиферативную активность эпителиоцитов десны изучали иммуногистохимическим методом с применением моноклональных мышиных антител к Ki-67 (1:100, Novocastra), циклину Di (Novocastra, UK, 1:500), изучали антиапоптозный белок bcl-2 (1:100, Novocastra). Морфометрический анализ проводили с помощью программы компьютерного анализа изображений «Морфология 5.0» (ВидеоТест, Россия). Использовали два количественных показателя - относительную площадь и оптическую плотность экспрессии. Относительную площадь экспрессии (S, %) вычисляли как отношение площади иммунопозитивных клеток к общей площади препарата. Оптическую плотность экспрессии вычисляли по формуле: А=е1с, где A=-ln(I/I0), I -интенсивность светового потока, прошедшего через слой светопоглощающего вещества; 10 - интенсивность падающего светового потока; с - концентрация вещества, моль/л; 1 - толщина светопоглощающего слоя, см; е - молярный коэффициент поглощения. Морфологические исследования выполнены в Отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского Института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН при консультации заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора И.М. Кветного, за что автор выражает искреннюю признательность.

Всем больным проводили комплексное лечение заболеваний пародонта. На первом этапе были назначены индивидуальный гигиенический режим, проведение профессиональной гигиены ротовой полости, антибактериальная и противовоспалительная терапия. Рекомендовали полоскание полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата 2 раза в день после чистки зубов.

Больным хроническим гингивитом проводили аппликации метронидазола («Метрогил-дента гель») по 30 минут, пациентам с хроническим пародонтитом метронидазол вводили в пародонтальный карман. Кратность антибактериальной обработки предполагала 3 посещения с интервалом 2 дня.

После ликвидации воспалительных явлений по показаниям проводили дальнейшее лечение. Объем хирургических манипуляций при заболеваниях пародонта зависел от тяжести патологического процесса. При пародонтите легкой степени проводили закрытый кюретаж. При пародонтите средней и тяжелой степени - открытый кюретаж, пластику уздечек губ и уздечки языка, лоскутные операции. В плане комплексного лечения 115 пациентам проведена замена мостовидных металлических зубных протезов на металлокерамические, повторное клинико-лабораторное обследование проводили через 12 месяцев. При изготовлении металлокерамических коронок и мостовидных протезов использовался металл для каркаса марки КХ-Дент СВ vac (кобальтохромо-молибденовый сплав), химический состав: кобальт - 66,5%, хром - 27%, молибден - 5%, остальное - марганец, кремний, углерод. Цельнолитые каркасы облицовывали керамическими массами "DUCERAM", "IPS CLASSIK".

Пациентам с ЯБ назначали комплексное лечение при эндоскопическом контроле за его результатами. Схемы антихеликобактерной терапии базировались на международных (Маастрихт-3,4 2005,2011 г.) и национальных рекомендациях. Терапия включала в себя ингибитор протонной помпы - омепразол, 20 мг 2 раза в день, и два антибактериальных препарата: кларитромицин, 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин, 1г 2 раза в сутки, в течение 14 дней, затем при язвенной болезни желудка или сохраняющихся явлениях диспепсии - омепразол - 40 мг/сутки в течение 4-6 недель. Контроль эрадикации осуществляли через 8 недель после лечения.

Наблюдаемые пациенты с хроническими гепатитами получали диету, соответствующую столу №5, было рекомендовано строгое воздержание от алкоголя. Медикаментозная терапия основывалась на стандартной схеме, включающей гепатопротектор (адеметионин 400 мг 2 раза в сутки), при холестатическом синдроме пациенты дополнительно получали препарат урсодеоскихолевой кислоты 15 мг/ кг в сутки, по показаниям проводили дезинтоксикационную терапию. При высокой активности некровоспалительных процессов назначали преднизолон 30-40 мг в течение 6-8 недель. В период наблюдения пациенты не получали противовирусной терапии НВС и RBV-инфекции.

Пациенты с СРК получали терапию, направленную на регуляцию моторики толстой кишки (имодиум 4 мг в сутки или макрогол 4000, 10мг, 2 пакетика в сутки), коррекцию дисбактериоза толстой кишки. Пациенты с НЯК получали сульфасалазин 4 мг в сутки (будесонид 9 мг в сутки), при тяжелом течении патологического процесса в толстой кишке - преднизолон 30-40 мг в сутки.

Полученные материалы обрабатывали с использованием программного статистических пакетов программ «EXCEL» и ««Statistical Package for Social Science» (SPSS) version 14.0

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-эпидемиологический анализ показал, что 79,4% пациентов с хроническими заболеваниями органов ЖКТ имеют дефекты зубных рядов. Для замещения дефектов зубных рядов данной категории пациентов в 72,8% случаев применяются несъемные штампованно-паяные мостовидные протезы с нитрид титановым напылением; частичные съемные пластинчатые - в 58% случаев; у 10,4% пациентов изготавливаются металлокерамические конструкции, у 11,9% -цельнолитые бюгельные протезы на кламмерной фиксации, у 4,9% - зубные протезы с опорами на дентальные имплантаты.

Установлено, что наиболее частой патологией органов и тканей ротовой полости при хронических заболеваниях ЖКТ являются воспалительные заболевания пародонта, которые диагностированы нами у всех пациентов с ЯБ, хроническими гепатитами, СРК и НЯК. Важно отметить, что при ЯБ и СРК чаще выявляли генерализованный катаральный гингивит (26,7%) и пародонтит легкой степени (36,7-43,3%), при хронических гепатитах и НЯК 66,7-76% случаев составили средне-тяжелый и тяжелый генерализованный пародонтит. Клиническими особенностями пародонтита у пациентов с гепатитами и НЯК являются кровоточивость, значительные рецессия десны и резорбция костной ткани. Стоматологическая патология также была представлена афтозным стоматитом (13,3-24% пациентов), десквамативным глосситом (13,3-26,7% пациентов) и кандидомикозом ротовой полости (6,7-12% пациентов). Характер воспалительно-деструктивных изменений в десне тесно связан с активностью фонового заболевания пищеварительной системы.

Таблица 1

Частота выделения пародонтопатогенных микроорганизмов в содержимом пародонтальных карманов у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и ИЗР на фоне хронических заболеваний ЖКТ

Микроорганиз мы Группа пациентов с пародонтитом и

ЯБ, п=22 ХГ, п=28 СРК, п=22 НЯК, п=25

Абс.число (%) Абс.число (%) Абс.число (%) Абс.число (%)

A.actinomycet. 6 (27,3) 9(32,1) 8 (36,4) 11 (44,0)

P.gingivalis 10 (45,5) 20 (71,4)* 11 (50,0) * 17 (68,0)*У

T.forsythensis 8 (36,4) 18(64,3)* 12(54,5) 15 (60,0)*

P.intermedia 8 (36,4) 14 (50,0) 10(45,5) 14 (56,0)*

T.denticola 9 (40,9) 16(57,1) 10 (45,5) 14 (56,0)

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБ (р<0,05); *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне хронического гепатита (р<0,05); V- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне СРК (р<0,05).

Развитие пародонтита средней и тяжелой степеней связано с более тяжелым клинико-эндоскопическим вариантом течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: чаще множественным поражением, сочетанным с эрозивным гастродуоденитом, рецидивирующей ежегодно или два раза в год, формирующейся на фоне высокой хеликобактерной экспансии в антральном отделе желудка. Тяжесть хронического пародонтита коррелировала с клинико-лабораторной активностью гепатита (г= 0,655, р<0,001) и нарастанием активности НЯК (г=0,622, р<0,05). Наиболее тяжело протекал пародонтит у пациентов с хроническими гепатитами с синдромом холестаза и у пациентов с ХГ и НЯК, получающих глюкокортикостероиды. У всех пациентов в пародонтальных карманах обнаруживалась смешанная анаэробная микрофлора (табл.1). Полимикробные ассоциации в пародонтальных карманах более характерны для пациентов с гепатитами и НЯК.

Таблица 2

Показатели кальций-фосфорного обмена и маркеры ремоделирования костной ткани у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта с интактным зубным

рядом на фоне хронических заболеваний ЖКТ

Параметры Практически здоровые лица, п=25 Группы пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и

ЯБ, п=30 ХГ, п=30 СРК, п=30 НЯК, п=25

Сыворотка крови

КЩФ, ед/л 147,54±5,67 158,39±7,90 25б,04±6,32** 153,05±7,65* 282,15±9,44*

ТРКФ, МЕ/л 3,80± 0,25 4,12±0,22 6,65±0,18** 3,93±0,28я 7,74±0,23**# ¥

Са крови, ммоль/л 2,45±0,07 2,43±0,04 2,41 ±0,03 2,37±0,04 2,51±0,05

Р крови, ммоль/л 1,27±0,03 1,30±0,03 1,35±0,03 1,22±0,03 1,33±0,03

Ротовая жидкость

Остеокаль цин, нг/мл 25,12±0,79 21,24±1,04* 17,70±0,50** 19,73±1,22** 15,79±0,56**

СЬ, нг/мл 0,23±0,02 0,29±0,02* 0,38±0,02** 0,32±0,03*# 0,44±0,02*** ¥

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ** - показатели имеют достоверные различия со значениями у практически здоровых лиц и пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБ (р<0,05); показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне хронического гепатита (р<0,05); V- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне СРК (р<0,05).

Согласно результатам денситометрии у большинства пациентов с ЯБ и СРК (83,3-86,7%) имело место нормальное состояние костной ткани, остеопения выявлена в 13,3%, остеопороз — в 3,3% случаев. Степень снижения минеральной плотности костной ткани была более значительна при гепатитах и НЯК, когда в 43,348% случаев выявляли остеопению, а в 13,4-24% случаев - генерализованный

остеопороз. Среди факторов, наиболее значимых в снижении минеральной плотности костной ткани при заболеваниях ЖКТ, корреляционный анализ позволил выделить наличие холестатического синдрома и длительность приема глюкокортикостероидов. Так, отмечена прямая корреляция между снижением показателя костной прочности (нарастание Т-критерия в области шейки бедра) и уровнем щелочной фосфатазы крови (г=0,622, р<0,01) и длительностью приема глюкокортикостероидов (г=0,614, р<0,01). Результаты денситометрии свидетельствуют о негативном влиянии на состояние костной ткани как самого гепатита или НЯК вследствие мальабсорбции, так и базисной терапии, что согласуется с литературными данными [Кочеткова Е.А., 2004; Sin D.D. et al., 2003]. Резорбцию костной ткани альвеолярных отростков при пародонтите на фоне гепатита и НЯК можно рассматривать как исход воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта, так и как локальное проявление генерализованного остеопороза.

При изучении маркеров ремоделирования костной ткани установлено, что у всех пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и интактным зубным рядом в ротовой жидкости в зависимости от тяжести воспалительно-деструктивного процесса отмечено повышение содержания С-терминального телопептида коллагена 1 типа и уменьшение содержания остеокальцина (г= 0,5880,637, р<0,05) (табл.2).

Таблица 3

Характеристика экспрессии клеток десны, иммуннопозитивных к мелатонину, эндотелину-1, синтазе оксида азота, у пациентов с воспалительными заболеваниями

пародонта с ИЗР на фоне хронических заболеваний ЖКТ

Показатель Практическ и здоровые лица, п=25 Пациенты с воспалительными заболеваниями пародонта и

ЯБ, п=30 ХГ, п=30 СРК, п=30 НЯК, п=25

Мелатонин-иммунопози -тивные клетки S,% 5,35±0,17 10,27=0,44 * 15,78±0,53 ** 8,42+0,46 ** П2ШЛ7

оптич.плот. опт.ед. 0,29±0,05 0,44±0,08 * 039±0.02 0,40±0,06 0,47±0,04*

End-1- иммунопози -тивные клетки S,% 2,36±0,11 8,18±0,31 * 14,67±033 ** 7,45±0,53 ** 1432±Ю,27

оптич.плот. опт.ед. 0,22±О,03 0,35+0,04 * 0,37+0,02 * 0ß6±0,07 0,3 5-Ю,03 *

NO-синтаз-иммунопози тивные клетки S,% 3,19±0,13 9,33±0,35 * 13,40±0,63 ** 8Д2±0,72*" 12,45±0,59 **¥

оптич.плот. опт.ед. 0,23±0,06 0,44+0,07 * 038+0,02 * 0,33±0,08 0,42±0,04 *

Анализ процессов клеточного обновления показал, что основой морфогенеза воспалительных заболеваний пародонта является повышение пролиферативных процессов в слизистой оболочке маргинальной десны: экспрессии маркера Кд-67, антиапоптозного фактора Ьс1-2 и, в меньшей степени, циклина Изменение индекса пролиферации было однотипным и характеризовалось его повышением соответственно тяжести пародонтита (г=0,653, р<0,05). Показатели экспрессии Кл-67 коррелировали с наличием в пародонтальных карманах Р^и^шаНг (г= 0,6180,642, р<0,001) и В.ГогеуЙнк (г = 0,594-0,665, р<0,001).

Воспалительные заболевания пародонта на фоне хронических заболеваний ЖКТ ассоциированы с повышением экспрессии эпителиальных клеток десны, иммунопозитивных к синтазе оксида азота, эндотелину-1 и мелатонину, соответственно тяжести поражения пародонта (табл.3).

Изменения показателей клеточного иммунитета у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ХГ и НЯК характеризуются лимфопенией, снижением абсолютных и относительных показателей СБз+-, С04+-СБ^- лимфоцитов, ростом относительного числа СВ8+-лимфоцитов по сравнению с группой пациентов с пародонтитом на фоне ЯБ и СРК. Особенно ярко определяется дисбаланс клеточного звена иммунитета по снижению иммунорегуляторного индекса С04/СП8. Пациенты с хроническим пародонтитом тяжелой степени имели наиболее низкие значения индекса С04/С08, (г= 0,5880,627, р<0,001) что указывает на более глубокие изменения реактивности у этих больных. Полученные нами результаты иммунологических исследований подтверждают опубликованную в литературе точку зрения о важной роли иммунного дисбаланса в генезе воспалительных заболеваний пародонта [Орехова Л.Ю. и соавт., 2008; ветшеН Е. е( а!., 2007].

Таблица 4

Содержание цитокинов в ротовой жидкости пациентов у пациентов с воспалительными _заболеваниями пародонта с ИЗР на фоне хронических заболеваний ЖКТ_

Показатель Практически здоровые лица, п=25 Пациенты с воспалительными заболеваниями пародонта и

ЯБ, п=30 ХГ, п=30 СРК, п=30 НЯК, п=25

ФНО-а, пг/мл 9,85±1,43 98,37±4,72* 175,84±4,57* * 65,47±4,68*# 212,59±11,72 **у

ИЛ-6, пг/мл 11,80±1,41 87,84±3,55* 186,76±3,37* ♦ 59,76±3,44*# 195,86±4,74* *»

ИЛ-10, пг/мл 7,20±1,22 70,54±4,24* 144,12±6,20* » 68,38±3,91*# 147,41 ± 11,16 ***

ИЛ-12, пг/мл 16,33+1,58 48,11±4,50* 64,39±3,82** 36,43±3,36*# 92,24±7,21** ч

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ** - показатели имеют достоверные различия со значениями у практически здоровых лиц и пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБ (р<0,05); я- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне хронического гепатита (р<0,05); V- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне СРК (р<0,05).

Изучение содержания цитокинов показало, что у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБ, ХГ, СРК и НЯК в ротовой жидкости отмечен цитокиновый дисбаланс, характеризующийся преимущественным повышением содержания ИЛ-10,-6 и ФНО-а, соответственно тяжести пародонтита (табл.4). Подобные изменения иммунного статуса, характеризующиеся активацией Т-хелперов 2 типа с повышением содержания противовоспалительных цитокинов при хроническом пародонтите описаны и другими исследователями [Беляева О.В., Кеворков H.H., 2002]. У пациентов с пародонтитом на фоне ХГ и НЯК наблюдаются наиболее глубокие нарушения местных механизмов реализации провоспапительного ответа.

Повышенное содержание ИЛ-6 и ФНО-а поддерживает хронический воспалительный процесс в пародонте и способствует резорбции кости [Graves D.T., Cochran D., 2003]. Согласно результатам собственных исследований увеличение содержания в ротовой жидкости ИЛ-6 и ФНО-а коррелировало с глубиной пародонтальных карманов (г = 0,594-0,608 и 0,559-0,617, р<0,001), индексом ПИ (г=0,573-0,627 и 0,602-0,722, р<0,001) и костным показателем Фукса (г = -0,557-0,614, -0,583-0,637, р<0,001).

Следовательно, течение воспалительных заболеваний пародонта обусловлено характером и особенностями течения фоновой соматической патологии, состоянием нейрогуморальной регуляции, иммунной систем. Дополнительными, новыми критериями диагностики прогрессирования заболеваний пародонта могут выступать нарушения клеточной пролиферации эпителиоцитов десны, изменения морфометрических показателей компонентов диффузной эндокринной системы и соотношения цитокинов с оппозитными свойствами, опережающие морфологические изменения в тканях. В связи с этим проблема рационального протезирования дефектов зубных рядов у пациентов с фоновыми ЯБ, хроническими гепатитами и заболеваниями кишечника, является одной из актуальных в современной стоматологии. Варианты восстановленных дефектов зубного ряда у обследованных нами пациентов были следующими: мостовидные протезы замещали включенные дефекты боковых участков (III класс по Кеннеди) - в 50,7% случаев, фронтального участка зубного ряда (IV класс по Кеннеди) - в 12% случаев. У 23,7% обследованных мостовидные протезы замещали односторонние концевые дефекты зубного ряда (И класс по Кеннеди), у 13,6% пациентов имело место восстановление мостовидными металлическими протезами сочетанного дефекта бокового и фронтального участков зубного ряда.

В нашем исследовании проведено сопоставление клинико-микробиологических характеристик с морфологическими и иммунологическими особенностями пародонта и пищеварительной системы при зубных протезах из различных материалов и конструкций, что позволило обозначить ряд новых закономерностей. Наличие металлических включений в полости рта усугубляет изменения тканей пародонта, присущие пациентам с хроническими заболеваниями ЖКТ. На основании клинико-рентгенологического обследования у всех пациентов с МЗП на фоне хронических заболеваний ЖКТ были выявлены воспалительные изменения тканей пародонта различной степени. На фоне МЗП мы регистрировали более тяжелые формы генерализованного пародонтита, чем при ИЗР. Так, среди

пациентов с ЯБ и СРК, пользующихся МЗП, чаще диагностировали пародонтит средней степени (53,3% и 48,3% соответственно), в группах пациентов с ХГ и НЯК отметили увеличение тяжелых форм пародонтита (31,6% и 38%).

пародонтит тяжелой степени; 31,60%

пародонтит средней степени; 46.70%

пародонтит легкой степени; 15.00%

в г

Рис.1. Характер изменений тканей пародонта у пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ, пользующихся МЗП (А - с язвенной болезнью, Б - с синдромом раздраженного кишечника, В — с хроническими гепатитами, Г — с неспецифическим язвенным колитом).

Частота и тяжесть поражения пародонта у больных хроническими заболеваниями ЖКТ, имеющих МКЗП, соответствовали таковым у пациентов с ИЗР. Также среди пациентов с ЯБ и СРК, имеющих несъёмные зубные протезы с опорами на дентальных имплантатах, изменений тяжести воспалительных заболеваний пародонта по сравнению с лицами с ИЗР не отмечено.

пародонтит легкой степени; 31,70%

пародонтит тяжелой степени; 10,00%

гингивит; 10,00%

средней степени; 48,30%

пародонтит средней степени; 46,00%

Таблица 5

Показатели клеточного обновления эпителиальных клеток пародонта у пациентов с заболеваниями кишечника, использующие зубные ___протезы из различных материалов__

Параметры Практически здоровые лица, п=20 Пациенты с СРК Пациенты с НЯК

с МКЗП, п=30 с зуб.протезами на имплантатах, п=30 с МЗП, п=60 с МКЗП, п= 30 с МЗП, п=50

КЛ-67 % 3,23±0,62 4,88±0,54* 5,33±0,72* 9,37±0,32** 8,89±0,54** 17,53±0,34 **"

оптич.плот., ед 0,28±0,05 0,35±0,03 0,30±0,03 0,36±0,03 0,30±0,05 0,45±0,05 *

Циклин Э,0/» 1,82±0,25 3,55±0,37* 3,72±0,40* 3,67±0,41*" 5,27±0,63** 8,75±0,62 ***

оптич.плот., ед 0,25±0,04 0,30±0,03 0,32±0,03 0.21 ±0,03 0,32±0,04 0,42±0,03*

Ьс1-2 Б, % 2,52±0,54 3,95±0,67* 4,17±0,73* 5,87±0,35*" 4,87±0,24** 7,57±0,47 **"

оптич.плот., ед 0,33±0,08 0,37±0,04 0,3б±0,04 0,31±0,05 0,36±0,05 0,47±0,03 *

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ** - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц и у пациентов с СРК (р<0,05); * - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с МКЗП (р<0,05).

Таблица 6

Показатели клеточного обновления эпителиальных клеток пародонта у пациентов с язвенной болезнью и хроническими гепатитами, __использующие зубные протезы из различных материалов_

Параметры Практически здоровые лица, п=20 Пациенты с ЯБ Пациенты с ХГ

с МКЗП, п= 30 с зуб.протезами на имплантатах, п=30 с МЗП, п=60 с МКЗП, п= 30 с МЗП, п=60

К1-67 8,% 3,23±0,62 5,29±0,47* 5,72±0,68* 12,77±0,42*" 10,22±0,47** 18,3б±0,55**е

оптич.плот., ед 0,28±0,05 0,33±0,04 0,34±0,03 0,40±0,03 0,37±0,05 0,46±0,05*

Циклин Ш 1,82±0,25 4,15±0,62* 4,39±0,53* 6,22±0,44*" 5,84±0,70** 9,18±0,73**"

оптич.плот., ед 0,25±0,04 0,34±0,03 0,34±0,04 0,38±0,03 0,38±0,03 0,45±0,03*

Ьс1-2 8,% 2,52±0,54 4,22±0,59* 4,69±0,75* 6,56±0,48*" 5,17±0,38** 8,34±0,42**я

оптич.плот., ед 0,33±0,08 0,35±0,03 0,40±0,05 0,37±0,05 0,40±0,04 0,50±0,03*

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ** - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц и у пациентов с ЯБ (р<0,05); * - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с МКЗП (р<0,05).

Таблица 7

Характеристика экспрессии клеток пародонта, иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1, синтазе оксида азота, у пациентов с

заболеваниями кишечника, использующие зубные протезы из различных материалов

Параметры Практически здоровые лица, п=20 Пациенты с СРК Пациенты с НЯК

с МКЗП, п= 30 с зуб.протезами на имплантатах, п=30 с МЗП, п=60 с МКЗП, п= 30 с МЗП, п=50

Мелато-нин 5,% 5,35±0,17 8,75±0,54* 11,43±0,46* 3,58±0,27** 18,30±0,67** 1,17±0,33**#

оптич.плот., ед 0,29±0,05 0,37±0,05 0,42±0,05 0,30±0,03 0,52±0,04* 0,23±0,02*

Епс1-1 8,% 2,36±0,11 7,93±0,57* 8,26±0,49* 12,45±0,43** 15,42±0,45** 16,37^0,45**"

оптич.плот., ед 0,22±0,03 0,40±0,05 0,36±0,04 0,45±0,04* 0,38±0,03* 0,40±0,05*

N0-синтаза Э,0/« 3,19±0,13 8,72±0,65* 13,27±0,47* 14,22±0,72*# 13,29±0,67** 16,59±0,62**"

оптич.плот., ед 0,23±0,06 0,35±0,04 0,33±0,05 0,48±0,05* 0,44*0,03 * 0,49±0,05*

Таблица 8

Характеристика экспрессии клеток пародонта, иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1, синтазе оксида азота, у пациентов с _язвенной болезнью и хроническими гепатитами, использующие зубные протезы из различных материалов_

Параметры Практически здоровые лица, п=20 Пациенты с ЯБ Пациенты с ХГ

с МКЗП, п= 30 с зуб.протезами на имплантатах, п=30 с МЗП, п=60 с МКЗП, п= 30 с МЗП, а=60

Мелато-нин 8,% 5,35±0,17 12,45±0,57* 11,58±0,55* 2,79±0,30** 1637±0,72** 1,36±0,27**"

оптич.плот., ед 0,29±0,05 0,40±0,03 * 0,39±0,03 0,23±0,03 0,4&±0,04 0,18±0,02*

Епё-1 8,% 2,36±0,11 6,65±0,42* 5,78±0,49* 11,29±0,54** 14,32±0,53* 18,32±0,67***

оптич.плот., ед 0,22±0,03 0,36±0,03* 0,3 2±0,03 0,4 3±0,05* 0,40±0,03 * 0,45±0,04*

N0-синтаза 8,% 3,19±0,13 10,37±0,32* 9,77±0,63* 14,72±0,48*# 15,57±0,58** 19,33±0,62**'

оптич.плот., ед 0,23±0,06 0,36±0,03* 0,37±0,04* 0,42±0,05* 0,42±0,04* 0,52±0,04*

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ** - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц и у пациентов с ЯБ (р<0,05); * - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с МКЗП (р<0,05).

У большинства пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ, имеющих МЗП, из пародонтальных карманов «маркерные» пародонтопатогенные микроорганизмы выделяли достоверно чаще, чем у пациентов с ИЗР. Из «маркерных» микроорганизмов в пародонтальных карманах у пациентов с пародонтитом и фоновыми хроническими заболеваниями органов пищеварения, имеющих МЗП, наиболее часто выявляли B.forsythus (70-81,6%), P.gingivalis (63,385%), и T.denticola (56,7-75%), реже - P.intermedia (53,3-73,3%). Достоверных различий в частоте обнаружения «маркеров» пародонтита в группах лиц с ИЗР, МКЗП и дентальными имплантатами выявлено не было. Возможно, высокая частота пародонтопатогенной бактериальной экспансии на фоне МЗП связана, в том числе, с местным нейрогуморальным и цитокиновым дисбалансом и иммуносупрессией в этой группе пациентов.

При анализе процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны нами установлено, что для пациентов, пользующихся МЗП, характерно повышение площади экспрессии маркеров пролиферации эпителия (Ki-67, циклин D1) и антиапоптозного фактора bcl-2. При этом площадь экспрессии Ki-67 коррелировала с глубиной пародонтальных карманов (г = 0,611, р<0,001). Обращало на себя внимание, что при пародонтите на фоне МЗП, наряду с повышением площади экспрессии маркеров пролиферации (ki-67, циклин D,), наиболее значительно нарастала площадь экспрессии антиапоптозного фактора bcl-2. Очевидно, что в формировании структурных изменений пародонта на фоне МЗП, наряду с активацией пролиферативных процессов, большее значение имеет подавление апоптоза (табл.5-6).

Установлено, что использование МЗП ассоциировано с повышением экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота, и снижением экспрессии мелатонин-продуцирующих клеток (табл.7-8). Эти изменения сопровождаются увеличением антиапоптозных влияний и нарастанием пролиферативного компонента эпителиальных клеток десны. По данным статистического анализа, клинические проявления пародонтита на фоне МЗП и, в первую очередь, индексы РМА и ПИ, коррелировали с увеличением площади экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к эндотелину-1 (г= 0,588-0,615, р<0,001) и синтазе оксида азота (г= 0,594-0,635, р<0,001). Полученные результаты позволяют отнести повышение экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, и синтазе оксида азота, к значимым факторам риска развития пародонтита. Снижение площади экспрессии клеток десны, продуцирующих мелатонин, можно расценивать как срыв адаптации и цитопротекции.

Напротив, у пациентов, пользующихся МКЗП и имеющих дентальные имплантаты, изменений экспрессии маркеров пролиферации эпителиоцитов и клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1 и синтазе оксида азота, в десне по сравнению с пациентами с ИЗР отмечено не было. Экспрессия клеток десны, иммунопозитивных к мелатонину, при МКЗП на фоне СРК и ЯБ не изменялась, а у пациентов с ХГ и НЯК была несколько повышена, что свидетельствовало о напряжении адаптационных механизмов.

Установив определенные клинические и морфофункциональные особенности состояния тканей пародонта у пациентов с несъемными зубными протезами из различных материалов, мы проанализировали характер течения

фонового заболевания ЖКТ в зависимости от материалов, использованных для зубного протезирования. Выраженность воспалительно-деструктивных изменений пародонта у пациентов с МЗП на фоне ЯБ коррелировала с изменениями в желудке. На фоне МЗП по сравнению с пациентами с ИЗР или имеющих МКЗП, увеличивается число пациентов с гастритом II-III степени активности и дисплазией эпителия слизистой оболочки желудка. Последняя является следствием не только нарушения физиологической регенерации и дифференцировки эпителия под влиянием МЗП, но и бактериальной агрессии. III степень экспансии H.pylori антрального отдела желудка у больных ЯБ при наличии МЗП встречается чаще, чем при интактном зубном ряде и МКЗП. Очевидно, этот факт объясняется более существенным снижением колонизационной резистентности слизистой оболочки желудка на фоне МЗП.

Наличие МЗП оказывает неблагоприятное воздействие на процессы репарации и способствует длительному существованию деструктивного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Клинико-эндоскопическое заживление пептического дефекта у пациентов с ЯБДК и интактным зубным рядом наблюдалось в течение 17,26±0,73 дней, в группе пациентов с ЯБДК и МКЗП - в течение 18,20+1,15 дней, с ЯБДК и дентальными имплантатами - в течение 17,58+1,23 дней; у пациентов с ЯБДК и МЗП достоверно длительнее - через 23,55±1,72 дня. У пациентов с ЯБЖ и интактным зубным рядом рубцевание язвы регистрировали через 24,37±1,38 дня, у больных ЯБЖ, имеющих МКЗП - через 24,87±1,83 дней, с ЯБДК и дентальными имплантатами -25,38±1,47 дней; у больных ЯБЖ и МЗП - продолжительность рубцевания удлинялась до 30,57±2,12 дней.

Использование пациентами с СРК металлических зубных протезов ассоциировано с нарушениями биоценоза кишечника. При количественном анализе микрофлоры толстой кишки у больных СРК, пользующихся МЗП, частота обнаружения кишечной палочки, имеющей лактозонегативные свойства, протея, золотистых стафилококков, энтерококков, синегнойной палочки, клостридий была выше, а содержание бифидобактерий и лактобактерий - ниже, по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с СРК с ИЗР, МКЗП или несъемными зубными протезами на основе дентальных имплантатов. Можно предположить, что тяжесть течения заболеваний пародонта на фоне МЗП связана не только с пародонтопатогенными микробными ассоциациями, и нейрогуморальннми сдвигами, но и с глубокими нарушениями биоценоза кишечника, определяющими и поддерживающими нарушения неспецифической резистентности организма. В свою очередь, МЗП у пациентов с СРК, усугубляя дисбиотические изменения, могут способствовать прогрессированию функциональной патологии с развитием воспалительных изменений толстой кишки.

Особенностей течения хронических гепатитов и НЯК в зависимости от материалов зубных протезов нами не установлено. Очевидно, что характер течения соматических заболеваний со склонностью с полиорганным поражениям, как ХГ и НЯК, определяется в большей степени общими иммунопатологическими изменениями в организме.

Минеральная плотность костной ткани в целом у пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ, имеющих МЗП, не отличалась от таковой у пациентов с ИЗР, МКЗП и дентальными имплантатами. Так, среди пациентов с ЯБ и СРК, пользующихся МЗП, нормальное состояние костной ткани имело место у 7578,3%, остеопения - у 21,7-25% человек; у лиц, пользующихся МКЗП -нормальное состояние костной выявлено у 78,3-83,3%, остеопения - у 16,7-21,2% человек; среди пациентов с зубными протезами на основ дентальных имплантатов - нормальное состояние костной имело место у 78-86%, остеопения - у 14-22% человек.

Генерализованное снижение минеральной плотности костной ткани характерно для пациентов с ХГ и НЯК вне зависимости от материалов используемых зубных протезов. Так, среди пациентов с ХГ и НЯК, пользующихся МЗП, в 30-53,3% случаев выявляли остеопению, а в 20-26,7% случаев -генерализованный остеопороз; у лиц, пользующихся МКЗП - в 36,7-46,7% случаев имела место остеопения, а в 21,7- 28,3% случаев генерализованный остеопороз. В противоположность сказанному, у всех пациентов с МЗП на фоне хронических заболеваний ЖКТ нарастала степень резорбции альвеолярных отростков (по костному показателю Фукса и рентгенологическому индексу) по сравнению с показателями при ИЗР, тогда как в группе пациентов с МКЗП нарастания резорбции альвеолярных отростков не было.

Соответственно прогрессии резорбции альвеолярных отростков у пациентов с МЗП в ротовой жидкости отмечено повышение содержания С-терминального телопептида коллагена 1 типа и уменьшение концентрации остеокальцина (г= 0,564-0,622, р<0,001). Наиболее значительные изменения указанных показателей характерны для пациентов с фоновыми НЯК и ХГ. Следовательно, наличие МЗП отягощает течение уже имеющихся и вызывает новые структурные и функциональные нарушения со стороны пародонта.

Очевидно, что с целью получения более полной информации о функциональном состоянии костной ткани альвеолярного отростка у пациентов с генерализованным пародонтитом на фоне хронических заболеваний ЖКТ использование ортопантомографии целесообразно дополнять определением в ротовой жидкости уровней маркеров костного метаболизма. С-терминальный телопептид коллагена 1 типа и остеокальцин - чувствительные маркеры костного ремоделирования и раннего выявления расстройств костного гомеостаза.

Иммунологические исследования позволили установить, что на фоне МЗП у пациентов с хроническими заболеваниями органов ЖКТ развиваются не только локальные нейромедиаторные нарушения, приводящие к структурным изменениям десны, но и нарушаются защитные и компенсаторные функции организма в целом вследствие дисбаланса в иммунной системе. Для пациентов с хроническими заболеваниями органов ЖКТ, имеющих МЗП, характерно уменьшение абсолютных и относительных показателей общей популяции СБз-клеток, количества СБ^клеток и нарастание относительного числа СБя-клсток и, соответственно, снижение иммунорегуляторного индекса СОд/СБя по сравнению с пациентами с ИЗР, МКЗП и зубными протезами на основе дентальных имплантатов.

Таблица 9

Содержание цитокинов в ротовой жидкости пациентов у пациентов с заболеваниями кишечника, использующие зубные протезы из

Показатель Практически здоровые лица, п=20 Пациенты с СРК Пациенты с НЯК

с МКЗП, п= 30 с зуб.протезами на имплантатах, п=30 с МЗП, п=60 с МКЗП, п= 30 с МЗП, п=50

ФНО-а, пг/мл 9,85*1,43 72,55*4,92* 68,33*6,23* 178,52*10,45*" 226,72*14,26** 278,67*16,23**"

ИЛ-б, пг/мл 11,80*1,41 63,22±4,65* 55,92*5,78* 155,72*12,21*" 179,37*12,00** 223,52*18,37**"

ИЛ-10, пг/мл 7,20±1,22 75,49*5,18* 70,26*5,37* 128,33*11,37*" 166,32*14,76** 165,23*15,36**"

ИЛ-12, пг/мл 16,33±1,58 42,39*4,88* 48,35*6,19* 45,38*5,24*' 78,75*9,33** 42,10*6,30**"

Таблица 10

Показатель Практически здоровые лица, п=20 Пациенты с ЯБ Пациенты с ХГ

с МКЗП, п= 30 с зуб.протезами на имплантатах, п=30 с МЗП, п=60 с МКЗП, п= 30 с МЗП, п=50

ФНО-а, пг/мл 9,85*1,43 112,45*7,62* 90,22*5,18* 165,30*12,54*" 164,37*11,88** 254,62*14,55**"

ИЛ-6, пг/мл 11,80*1,41 95,32*6,15* 83,54*6,84* 148,24*9,77*" 192,30*9,74** 242,20*15,44**"

ИЛ-10, пг/мл 7,20±1.22 87,72*5,50* 95,15*5,77* 172,54*10,37*" 156,88*10,32** 177,41*12,69**"

ИЛ-12, пг/мл 16,33+1,58 52,45*4,34* 46,80*4,55* 35,48*5,66*" 68,00*5,12** 35,78*2,40**"

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ** - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц и у пациентов с СРК (р<0,05); " - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с МКЗП (р<0,05).

Наличие МЗП на фоне хронических гепатитов или НЯК ассоциировано с более глубокими изменениями СО.!. СБ^ СПгклегок и снижением иммунорегуляторного индекса (СО«|/СО,ч) по сравнению с таковыми у пациентов с ЯБ и СРК, имеющих МЗП.

У пациентов с МЗП зарегистрированы наиболее глубокие нарушения местных механизмов реализации провоспалительного ответа. Оценка соотношения содержания цитокинов в ротовой жидкости больных четко показывает преобладание факторов с иммуносупрессорными свойствами на фоне низкого содержания ИЛ-12, что предопределяет глубокий дефект клеточно-опосредо-ванного иммунитета. Ослабление провоспалительного ответа создает предпосылки для затяжного течения воспалительного процесса в пародонте. Изменение баланса цитокинов в ротовой жидкости с нарастанием содержания ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНОа и относительным уменьшением ИЛ-12 было статистически боле значимым у лиц с МЗП с фоновыми хроническими гепатитами или НЯК (табл.9-10). При пародонтите на фоне МЗП цитокины активно участвуют в регуляции процессов клеточного обновления. Так, нами установлена прямая корреляция между площадью экспрессии клеток, иммунопозитивных к Кл-67, и концентрацией в ротовой жидкости ФНОа (г=0,677). Также нами выявлены связи между индексом апоптоза и содержанием в ротовой жидкости ИЛ-6 (1= -0,622). Это подтверждает существующую гипотезу о том, что нарушение клеточной пролиферации эпителия десны и формирование грануляций при пародонтите тесно связаны с цитокиновым дисбалансом [Цепов Л.М., 2006; ,1агпЬгп^ Р. й а1., 2002], а именно, по нашим данным, с увеличением концентрации в ротовой жидкости ФНОа и ИЛ-6 на фоне недостаточности ИЛ-12.

Можно заключить, что наличие МЗП отягощает течение уже имеющихся и вызывает новые структурные и функциональные нарушения со стороны пародонта, желудка и толстой кишки. Полученные нами данные свидетельствуют, что в патогенезе развития поражений пародонта у пациентов с МЗП на фоне хронических заболеваний органов пищеварения имеют значение и экзогенные факторы - наличие металлических включений, плохие и очень плохие показатели гигиены полости рта, и эндогенные. Формирование или прогрессирование воспалительных заболеваний пародонта на фоне МЗП происходит на фоне повышения экспрессии клеток десны, продуцирующих ЫО-синтазу, эндотелии-1, и снижения экспрессии леток, продуцирующих мелатонин. У пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ, имеющих дефекты зубных рядов, протезированные МЗП, на фоне измененной местной гормональной и цитокиновой регуляции снижается колонизационная резистентность слизистой оболочки ротовой полости, активируется пародонтопатогенная микрофлора, нарушаются процессы клеточного обновления в сторону гиперпролиферации эпителия десны. Следовательно, ведущими факторами в формировании и прогрессии воспалительных заболеваний пародонта на фоне МЗП становятся нарушение местной нейрогуморальной регуляции и иммуносупрессия.

У пациентов с фоновыми хроническими гепатитами и НЯК к числу эндогенных факторов, вызывающих и усугубляющих развитие пародонтита при наличии металлических включений в полости рта, следует отнести прогрессирование остеопороза альвеолярных отростков нижней челюсти. Резорбцию костной ткани альвеолярных отростков при хроническом

генерализованном пародонтите можно рассматривать не только как исход воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта, но и как локальное проявление генерализованного остеопенического синдрома.

Следовательно, МКЗП являются материалом выбора для протезирования дефектов зубных рядов у пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ, так как структурно-функциональные характеристики пародонта, желудка, печени и толстой кишки в этой группе пациентов соответствуют таковым у пациентов с ИЗР. Планирование стоматологического лечения необходимо проводить при обязательной консультации врача-гастроэнтеролога для динамической клинико-инструментальной и лабораторной оценки активности заболевания пищеварительного тракта.

Для восстановления целостности зубных рядов у пациентов с фоновыми СРК и ЯБ результаты исследований позволяют рекомендовать применение имплантатов из пористого никелида титана при обязательном контроле в ротовой жидкости маркеров костного метаболизма. Выраженная резорбция костной ткани альвеолярных отростков у пациентов ХГ и НЯК ограничивает проведение в этих группах пациентов дентальной имплантации.

Пациенты с МЗП на фоне хронических заболеваний ЖКТ обследованы в динамике лечения. Выполняли мероприятия профессиональной гигиены полости рта, стандартное лечение воспалительных заболеваний пародонта и хронических заболеваний органов пищеварения. Принимая во внимание ряд преимуществ металлокерамических зубных протезов по сравнению с металлами (протезы с керамической облицовкой обладают лучшей тканевой совместимостью; отсутствие в них спайки исключает явления гальваноза; керамика является индифферентным материалом для полости рта и организма в целом), мы провели в плане комплексного лечения 115 пациентам (30 - с ЯБ, 30 - с хроническими гепатитами, 30 - с СРК и 25 - с НЯК) замену мостовидных металлических зубных протезов на металлокерамические. Группы сравнения составили 115 пациентов с МЗП на фоне хронических заболеваний ЖКТ, получавших только стандартную терапию заболеваний пародонта и органов пищеварения, и 115 пациентов с ИЗР на фоне хронических заболеваний ЖКТ. В течение года за пациентами осуществляли динамическое наблюдение, повторное иммунологическое и морфологическое обследование проводили через 12 месяцев.

Подводя итога изучения клинической картины через 12 месяцев после проведенного лечения мы отметили, что у пациентов с МКЗП ремиссия пародонтита имеет место у 86,7% пациентов с СРК и ЯБ, у 66,7% пациентов с хроническими гепатитами и у 64% с НЯК. Стабильная ремиссия заболевания пародонта констатирована нами только у пациентов при сохранении ремиссии соматического заболевания. Частота ремиссии пародонтита соответствовала таковой в группе лиц с интактным зубным рядом с фоновыми хроническими заболеваниями ЖКТ.

Через 12 месяцев после проведенного лечения у пациентов с МЗП ремиссия пародонтита констатирована статистически значимо реже (р<0,05): у 56,7-60% пациентов с фоновыми СРК и ЯБ соответственно, у 44% пациентов с НЯК и у 36,7% пациентов с хроническими гепатитами.

После замены зубных протезов на МКЗП у пациентов экспрессия маркеров пролиферации эпителиоцитов десны, эпителиальных клеток десны, иммунопозитивных к синтазе оксида азота и мелатонину, соответствуют значениям в группе сравнения пациентов с ИЗР, но сохраняется гиперплазия клеток десны, экспрессирующих эндотелии-1.

У пациентов с МЗП, через год сохраняются повышенными показатели пролиферативной активности, площадь экспрессии белка Ьс1-2, эпителиальных клеток десны, продуцирующих синтазу оксида азота, эндотелии-1 и уменьшение площади экспрессии мелатонин-продуцирующих клеток. Сохранение нарушений в диффузной нейроэндокринной системе десны на фоне МЗП, наряду с другими патогенными факторами, определяет сохранение воспалительно-деструктивных изменений в пародонтальных тканях, что клинически проявляется непрерывно рецидвирующим течением заболевания пародонта у 40-63,3% пациентов с МЗП на фоне хронических заболеваний органов пищеварения.

Через год после проведения замены зубных протезов в ротовой жидкости отмечено повышение маркера остеосинтеза - остеокальцина и снижение уровня маркеров резорбции костной ткани - тартрат-резистентной кислой фосфатазы, С-терминального телопептида коллагена 1 типа, при этом положительная динамика показателей была более значительной в группе пациентов с фоновыми ЯБ и СРК. В противоположность сказанному, у лиц с МЗП констатирована различная степень прогрессии резорбции костной ткани альвеолярных отростков по рентгенологическим данным и косвенно - по биохимическим критериям.

Высокая клиническая эффективность комплексного лечения в сочетании с заменой зубных протезов была ассоциирована с положительной динамикой иммунного статуса. В результате проведенного лечения возросло количество СЭ4-лимфоцитов и отмечено уменьшение количества С08-клеток с одновременным улучшением показателей иммунорегуляторного индекса СБ4/СВ8, что подтверждает позитивный эффект лечения на показатели клеточного звена иммунитета.

У пациентов с МЗП через год оставались пониженными относительные и абсолютные показатели СБ3-, С04-, СЭк,- лимфоцитов при повышении относительных значений СПя-лнмфоцитов. Показатели иммунорегуляторного индекса также подтверждали более значительную разбалансировку в системе СВ4/СБ8 (1,72-1,55 в группе с МЗП против 1,94-1,81 после комплексного лечения с заменой зубных протезов), что может служить основой для клинической манифестации и рецидивирующего течения патологии ротовой полости.

Ремиссия заболеваний пародонта после курса комплексного лечения с заменой зубных протезов сопровождалась снижением содержания цитокинов ротовой полости с восстановлением баланса между цитокинами с оппозитными свойствами, а в группе пациентов, получавших только стандартное терапию,

через 2 месяца от начала лечения концентрация ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10 в ротовой жидкости оставалась повышенной.

С помощью метода регрессионного анализа установлено, что в основе непрерывно рецидивирующего течения пародонтита у пациентов с фоновыми хроническим заболеваниями ЖКТ лежат: наличие МЗП, состояние нейрогуморальной регуляции верхних отделов пищеварительного тракта с повышением экспрессии факторов агрессии (эндотелин-1, синтаза оксида азота) и срывом механизмов цитопротекции (экспрессия клеток, продуцирующих мелатонин), тесно связанные с ним цитокиновый дисбаланс (ИЛ-6, ФНОа) и гиперэкспрессия маркеров пролиферации эпителиоцитов десны, высокая активность фоновой соматической патологии.

Таким образом, выбор конструкции зубного протеза и материала для протезирования должны производиться с учетом протяженности дефекта, состояния пародонта опорных зубов и целостности твердых тканей зуба, а также фонового заболевания органов ЖКТ. До начала и в динамике ортопедического стоматологического лечения пациентов с фоновыми хроническими заболеваниями ЖКТ необходима консультация врача-гастроэнтролога для оценки активности и тяжести течения фоновой соматической патологии.

Результаты клинических, морфологических и иммуногистохимических исследований свидетельствуют о целесообразности использования в практике ортопедической стоматологии для замещения дефектов зубных рядов у пациентов с фоновыми хроническими заболеваниями ЖКТ металлокерамических зубных протезов, на фоне которых не изменяется структурно-функциональная организация пародонта, желудка, толстой кишки и печени, что имеет значение для успешной терапии как воспалительных заболеваний пародонта, так и течения фоновых хронических заболевания органов пищеварения. Для восстановления целостности зубных рядов у пациентов с фоновыми СРК и ЯБ результаты исследований также позволяют рекомендовать применение имплантатов из пористого никелида титана при обязательном контроле в ротовой жидкости маркеров костного метаболизма.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов с хроническими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, обследованных в г. Саратове, 79,4% имеют дефекты зубных рядов. Для замещения дефектов зубных рядов у данной категории пациентов в 72,8% случаев применяются несъемные штампованно-паяные мостовидные протезы с нитрид титановым напылением; частичные съемные пластинчатые — в 58% случаев; у 10,4% пациентов изготавливаются металлокерамические

конструкции, у 11,9% - цельнолитые бюгельные протезы на кламмерной фиксации, у 4,9% - зубные протезы с опорами на дентальные имплантаты.

2. Патология пародонта у лиц с интактным зубным рядом на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта представлена хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом. Патология пародонта на фоне язвенной болезни и синдрома раздраженного кишечника проявляется, в основном, генерализованным катаральным гингивитом (26,7%) и пародонтитом легкой степени (36,7-43,3%); для хронического гепатита и неспецифического язвенного колита более типично развитие средне-тяжелого (53,3-56%) или тяжелого (13,320%) хронического пародонтита.

3. У пациентов, имеющих несъемные металлические зубные протезы, на фоне язвенной болезни и синдрома раздраженного кишечника воспалительные заболевания пародонта представлены пародонтитами средней (53,3% и 48,3%) или тяжелой степени (30-36,7%); у 31,6% пациентов с хроническими гепатитами и 38% неспецифическим язвенным колитом регистрируются тяжелые формы пародонтита. Частота и тяжесть поражения пародонта у пациентов, имеющих металлокерамические конструкции и зубные протезы на основе дентальных имплантатов, соответствуют таковым при интактном зубном ряде.

4. Вне зависимости от материалов и конструкций зубных протезов тяжесть поражения пародонта у пациентов с фоновыми хроническими гепатитами и неспецифическим язвенным колитом во многом определяется снижением минеральной плотности кости по типу остеопении (30-53,3% случаев) или генерализованного остеопороза (20-28,3% случаев). Степень резорбции альвеолярных отростков коррелирует с уровнем системного снижения минеральной плотности костной ткани осевого скелета, связана с синдромом холестаза, усугубляется приемом системных глюкокортикостероидов.

5. Воспалительные заболевания пародонта у пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и интактным зубным рядом ассоциированы с нарушениями в клеточном звене иммунитета: лимфопенией, дисбалансом субпопуляций Т-клеток с уменьшением абсолютных и относительных значений С04+-, С016+- лимфоцитов, возрастанием относительных показателей С08+- лимфоцитов. У пациентов, пользующихся несъемными металлическими зубными протезами, нарушения иммунного гомеостаза выражены в большей степени, чем пациентов с металлокерамическими конструкциями и дентальными имплантатами.

6. Воспалительные заболевания пародонта при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта ассоциированы с повышением содержания в ротовой жидкости фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-6,10, в меньшей степени - интерлейкина-12. Дисбаланс цитокинов в ротовой жидкости

более значителен у пациентов, пользующихся несъемными металлическими зубными протезами, и может служить дополнительным диагностическим маркером и прогностическим фактором риска развития воспалительных заболеваний пародонта.

7. При металлических зубных протезах важное значение в развитии патологии пародонта приобретают повышение экспрессии эпителиальных клеток десны, продуцирующих эндотелин-1, NO-синтазу и снижение экспрессии клеток, продуцирующих мелатонин, нарушение регуляции процессов клеточного обновления с преобладанием пролиферативных процессов. Нарушения этих показателей тесно коррелируют с тяжестью пародонтита и могут выступать в качестве дополнительных диагностических критериев.

8. Металлические зубные протезы потенцируют действие факторов агрессии в желудочно-кишечном тракте и способствуют персистенции Helicobacter pylori-ассоциированного хронического гастрита II-III степени активности с дисплазией эпителия слизистой оболочки желудка, длительному заживлению язвенных дефектов гастродуоденальной области, усугублению нарушений микробиоценоза кишечника.

9. При замене металлических зубных протезов на металлокерамические и при эффективном лечении гастроэнтерологической патологии, наряду с клиническим улучшением и повышением эстетических параметров, восстанавливаются местная эндокринная регуляция, пролиферативная активность эпителия десны, цитокиновый баланс ротовой жидкости, что способствует стабильной ремиссии заболеваний пародонта и желудочно-кишечного тракта у 86,7% пациентов с синдромом раздраженного кишечника и язвенной болезнью, у 66,7% - с хроническими гепатитами, у 64% - с неспецифическим язвенным колитом.

Ю.Разработан алгоритм ортопедической стоматологической помощи пациентам с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с учетом морфофункциональной оценки тканей пародонта, иммунологического статуса, результатов осмотра врачом-гастроэнтерологом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании ортопедического стоматологического лечения пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта необходима консультация врача-гастроэнтеролога для клинико-инструментальной оценки активности соматического заболевания.

2. Для оценки состояния пародонта опорных зубов и протезного ложа у пациентов с фоновыми хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта ортопантомографию целесообразно дополнять определением концентрации

маркеров костного метаболизма в ротовой жидкости. С-терминальный телопептид коллагена 1 типа и остеокальцин - чувствительные маркеры нарушений костного гомеостаза.

3. До начала ортопедического стоматологического лечения пациентов с фоновыми хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта для оценки состояния тканей пародонта рекомендуется анализ экспрессии клеток десны, продуцирующих синтазу оксида азота, мелатонин и эндотелии-1, и содержания интерлейкина-6,-10,-12, и ФНО-а в ротовой жидкости.

4. При выборе материала для изготовления протеза у пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта предпочтение должно отдаваться металлокерамическим зубным протезам в связи с их биологической инертностью. После протезирования рекомендуется проводить контрольные осмотры один раз в 6 месяцев.

5. При восстановлении дефектов зубных рядов у больных язвенной болезнью и синдромом раздраженного кишечника рекомендуется использовать несъёмные конструкции зубных протезов с опорами на дентальных имплантатах при обязательном контроле в ротовой жидкости маркеров костного метаболизма.

6. Замена имеющихся металлических протезов металлокерамическими обеспечивает достижение стабильной ремиссии как воспалительных заболеваний пародонта, так и фоновой хронической патологии желудочно-кишечного тракта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

1. Еремин О.В. Применение озона в лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / О.В. Еремин, A.B. Лепилин, Д.В. Каргин, И.В. Козлова // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - №3. - С.26-29.

2. Еремин О.В. Клинико-лабораторные тесты в оценке течения и эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / О.В. Еремин, A.B. Лепилин, Д.В. Каргин, И.В. Козлова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета - 2008.- №4. - С.41-44.

3. Еремин О.В. Патология пародонта при заболеваниях желудочно-кишечного тракта / О.В. Еремин, A.B. Лепилин, А.В.Еремин, Л.А. Островская // Пародонтология. - 2008. - №4. - С.34-39.

4. Еремин О.В. Коморбидность болезней пародонта и желудочно-кишечного тракта / О.В. Еремин, A.B. Лепилин, Д.В. Каргин, И.В. Козлова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - №3.- С.393-399.

5. Еремин О.В. Некоторые механизмы развития остеопенического синдрома при циррозах печени / О.В. Еремин, В.В. Овсянникова, И.В. Козлова, A.B. Еремин // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - №4. - С.57-64.

6. Еремин О.В. Профилактика в ортопедической стоматологии // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - №1. - С.331-332.

7. Еремин О.В. Обоснование дифференцированного подхода к антибиотикотерапии при обострении хронического генерализованного пародонтита / О.В. Еремин, О.Ю. Гусева, Н.В. Булкина, Ю.Л. Осипова, В.М. Моргунова, А.Ю. Кропотина // Фундаментальные исследования. - 2011. - №7. -С.47-50.

8. Еремин О.В. Материалы для протезирования дефектов зубных рядов при хронических гепатитах и циррозах печени / О.В. Еремин, М.В. Сафонова, A.B. Еремин // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - №1. - С.22-26.

9. Еремин О.В. Выбор материала для протезирования дефектов зубных рядов у пациентов с функциональными и воспалительными заболеваниями кишечника / О.В. Еремин, A.B. Лепилин, И.В. Козлова, Ю.Н. Мялина // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т.8, №2. - С.293-297.

10. Еремин О.В. Особенности протезирования дефектов зубных рядов у пациентов с хроническими заболеваниями толстой кишки / О.В. Еремин, A.B. Лепилин, И.В. Козлова // Российский стоматологический журнал. - 2012. - №4. -

-С. 18-21.

11. Еремин О.В. Подходы к протезированию дефектов зубных у пациентов с хроническими диффузными болезнями печени / О.В. Еремин, A.B. Лепилин, А.В.Еремин // Российский стоматологический журнал. - 2012. - №4. -С.26-29.

12. Еремин О.В. Разработка и первичная апробация опросника определения уровня стоматофобии и динамики взаимоотношений в системе «врач-

пациент» / О.В. Еремин, Н.В. Булкина, Е.А.Савина и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №2. - URL:http://www.science-education.ru/102-599.

13. Еремин О.В. Клиническая апробация опросника определения уровня стоматофобии и динамики взаимоотношений в системе «врач-пациент» / О.В. Еремин, Н.В. Булкина, Е.А.Савина и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №3. - URL:http://www.science-education.ru/103-6013.

14. Сравнительная характеристика кристаллографической картины ротовой жидкости и жидкости десневой борозды или пародонтальных карманов при диагностике воспалительных заболеваний пародонта / О.В. Еремин, Н.В. Булкина, Г.Е. Бриль и др. // Российский стоматологический журнал. - 2012. - №4. - С.12-16.

Монография

15. Воспалительные заболевания пародонта у пациентов гастроэнтерологического профиля: монография / О.В. Еремин, Н.В. Булкина, И.В. Козлова, Ю.Л. Осипова. - Саратов,2012. - 211 с.

Статьи в научных сборниках и журналах

16. Еремин О.В. Особенности пародонтита у пациентов с дефектами зубных рядов, имеющих хронические болезни органов пищеварения // Сб. трудов «Молодежь и наука: итоги и перспективы». - Саратов, 2006. - С.23-24.

17. Еремин О.В. Различные методы восстановления разрушенной коронки зуба: опыт воспроизведения клинической ситуации на фантомах / О.В. Еремин, М.В. Дубровская, К.Ю. Пантелеймонов // Сб. трудов «Молодежь и наука: итоги и перспективы». - Саратов, 2006. - С. 174.

18. Еремин О.В. Клинико-морфологическая характеристика кишечника у пациентов с хроническим незвенным колитом, имеющих металлические зубные протезы //«Молодые ученые - здравоохранению региона». - Саратов, 2007. - С.232.

19. Еремин О.В. Критерии выбора материала для ортопедического стоматологического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Научные труды VIII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации». — М., 2007. - С.254-255.

20. Еремин О.В. Особенности ортопедического стоматологического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Сб. трудов: «Молодежь и наука: итоги и перспективы». - Саратов, 2007. - С. 12

21. Еремин О.В Состояние пародонта и желудочно-кишечного тракта у пациентов с металлическими зубными протезами // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2007. - №1-2. - С.41.

22. Еремин О.В. Влияние курения на заболевания пародонта / О.В. Еремин, P.P. Мехтиева М.В. Дубровская // Сб.лрудов «Молодежь и наука: итоги и перспективы». - Саратов, 2007. - С. 126.

23. Еремин О.В. Кпинико-технологические особенности бюгельных протезов на основе сплавов титана О.В. Еремин, М.В. Тахтаров, В.В. Жилкин // Сб. трудов «Молодежь и наука: итоги и перспективы». — Саратов, 2007. - С. 133.

24. Еремин О.В. Биоценоз кишечника и полости рта у пациентов с зубными протезами, изготовленными из различных материалов // Российский

журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - №5. Приложение №30 - С.59.

25. Еремин О.В. Иммунологические нарушения в формировании заболеваний пародонта у пациентов с хроническими гепатитами / О.В. Еремин, О.В. Кузьмина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - №5, Приложение №30. - С.52.

26. Еремин О.В. Клинико-иммунологическое обоснование выбора материала для ортопедического стоматологического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // «Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения»: Материалы 5-й Всероссийской научно-практической конференции. - Пенза, 2007. -С.37-40.

27. Еремин О.В. Показатели клеточного обновления десны и цитокины ротовой жидкости в эволюции воспалительных заболеваний пародонта при хронических гепатитах / О.В. Еремин, О.В. Кузьмина // Сб. трудов «Докторантские чтения-2008» - Саратов, 2008. - С.164-170.

28. Еремин О.В. Выбор материала для коррекции дефектов зубных рядов у пациентов с хроническими вирусными гепатитами // «Материалы 15-го Национального конгресса «Человек и лекарство». -М.,2008.-С. 114.

29. Еремин О.В. Пародонтопатогенные микроорганизмы при протезированиии дефектов зубных рядов у пациентов с болезнями кишечника // «Новые технологии в стоматологии имплантологии»: Материалы 19-й Всероссийской научно-практической конференции. - Саратов, 2008. - С.45-49.

30. Еремин О.В. Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов с несъемными зубными протезами из различных материалов / О.В. Еремин, И.В. Козлова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008. - №1-2. -С.99.

31. Еремин О.В. Эволюция боров / О.В. Еремин, Ю.Ю. Иващенко, A.B. Титаева // «Молодые ученые-здравоохранению региона». - Саратов, 2008. - С.365-366.

32. Еремин О.В. Сравнительная характеристика армирования зубов стекловолоконными и анкерными штифтами: опыт воспроизведения клинической ситуации на фантомах / О.В. Еремин, М.В. Дубровская Е.М. Зайцева А.Ю. Бекоев // «Молодые ученые-здравоохранению региона». — Саратов, 2008. - С.364-365.

33. Еремин О.В Состояние ротовой полости у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени / О.В. Еремин, И.В. Козлова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - №5, Приложение №32.- С.86.

34. Еремин О.В. Особенности терапевтической и ортопедической стоматологической помощи пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / О.В. Еремин, И.В. Козлова // «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации»: Материалы 3-го Национального конгресса терапевтов. — М., 2008. - С.118-119.

35. Еремин О.В. Уровень цитокинов ротовой жидкости в оценке эффективности терапевтического и ортопедического стоматологического лечения заболеваний пародонта при хронических диффузных заболеваниях печени / О.В.

Еремин, И.В. Козлова // «Материалы 16-го Национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2009. - С.97-98.

36. Еремин О.В. Некоторые аспекты терапевтического и ортопедического лечения патологии пародонта при хронических диффузных заболеваниях печени / О.В. Еремин, И.В. Козлова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - №12. -С.29.

37. Еремин О.В. Паразитоценозы ротовой полости после протезирования у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника // «Здоровье и образование в 21 веке»: Материалы 10-го Международного конгресса. - М., 2009. -С. 583.

38. Еремин О.В. Остеопенический синдром в формировании хронического пародонтита при хронических диффузных заболеваниях печени / О.В. Еремин, И.В. Козлова, A.B. Еремин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010.- Т.22, №1. Приложение №35. - С.90.

39. The treatment of distal occlusion in adult patients with distal occlusion, depending on the structure of temporal mandibular joints / O.V. Eremin, V.V. Konnonov, L.V. Muzurova et al. // European journal of natural history. - 2009. - №8. -P.21-24

40. Еремин О.В. Характеристика воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени // 10-й «Здоровье и образование в 21-м веке»: Материалы 10-го Международного конгресса. -М.,2009. - С.584.

41. Еремин О.В Применение лазерных систем в стоматологии / О.В. Еремин, М.В. Дубровская, В.А. Карабушин, Е.А. Фишман // «Молодые ученые -здравоохранению региона»/ - Саратов, 2009. - С.403-404.

42. Еремин О.В. Особенности протезирования дефектов зубных у пациентов с хроническими диффузными болезнями печени // Сб. трудов: «Инновации в медицинском образовании и науке: докторантские и аспирантские чтения». - Саратов,2010. - С.72-76.

43. Еремин О.В. Влияние зубных протезов из различных материалов на состояние тканей пародонта у пациентов с заболеваниями кишечника // Сб. трудов: «Инновации в медицинском образовании и науке :докторантские чтения». - Саратов, 2010. - С.76-79.

44. Еремин О.В. Морфо-функциональные изменения ротовой полости у пациентов с заболеваниями кишечника после протезирования несъемными зубными протезами из различных материалов / О.В. Еремин, A.B. Лепилин // «Новые технологии в стоматологии и имплантологии»: Материалы 10-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием-Саратов, 2010. - С. 189-191.

45. Еремин О.В. Ортопедическое лечение пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени, использующих металлические и металлокерамические зубные протезы III О.В. Еремин, A.B. Лепилин, A.B. Еремин // «Новые технологии в стоматологии и имплантологии»: Материалы 10-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием-Саратов, 2010. - С.191-192.

46. Еремин O.B. Остеопенический синдром в формировании хронического пародонтита при хронических диффузных заболеваниях печени / О.В. Еремин, И.В. Козлова, A.B. Еремин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - Т.22, №1,Приложение №35. - С.909.

47. Еремин О.В, Оптимизация лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с циррозами печени / О.В. Еремин, И.В. Козлова, A.B. Еремин // «Материалы 17-го Национального конгресса «Человек и лекарство». -М, 2010.-С.106.

48. Еремин О.В. Клинико-морфологическая характеристика пародонта при циррозах печени / О.В. Еремин, И.В. Козлова, A.B. Еремин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011.- №1. Приложение №37. - С.28.

49. Еремин О.В Изменения ротовой полости при циррозе печени / О.В. Еремин, И.В. Козлова, A.B. Еремин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2012.-№2-3.- М30.

Учебные пособия

50. Болезни пародонта и патология органов пищеварения: взаимосвязи и взаимовлияния / О.В. Еремин, A.B. Лепилин, Д.В. Каргин, И.В. Козлова: Учебное пособие, УМО РФ. - Саратов, 2008. -104с.

51. Стоматологические установки / О.В. Еремин, В.А. Кунин, Н.В. Булкина, Д.Е. Суетенков: Учебное пособие, УМО РФ. - Воронеж, 2007. -81с.

52. Современные методы лечения периапикальных очагов инфекций / О.В. Еремин, Н.В. Булкина, Ю.Ю. Иващенко, Е.Ю. Мартынова: Учебное пособие-Саратов, 2009. - 86с.

53. Анатомо-гистологическое строение зубов. Особенности их развития / О.В. Еремин, Н.В. Богомолова, Г.П. Воробьева, и др.: Методические рекомендации. - Саратов, 2009. - 51с.

54. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения (алгоритмы): / О.В. Еремин, И.В. Козлова, М.В. Сафонова и др.: Учебное пособие для врачей, УМО РФ. - Саратов, 2010. -195с.

Патенты на изобретения и полезные модели

1. «Устройство для сканирования ротовой полости» Патент на полезную модель № 84696 (авторы Еремин О.В., Козлова И.В., Кирюхина Т.В.) Бюллетень №20 от 20.07.2009.

2. Патент на полезную модель № 89103 «Устройство электродугового испарителя» (Бюллетень №33 от 27.11.2009)(авторы Еремин О.В., Козлова И.В, Еремин A.B.)

3. Патент № 88966 на полезную / модель «Устройство для экстракорпоральной физиогемотерапии» - Бюллетень №33 от 27.11.2009(авторы Еремин О.В., Козлова И.В, Еремин А.В)

4. Патент на полезную модель «Устройство управления параметрами нанесения ионоплазменных защитных покрытий на основу металлических зубных протезов»№ 92016 (О.В. Еремин) положительное решение службы по

интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 2008152952/22(06976) от 30.10.2009

5. Патент на изобретение «Способ эрадикации Helicobacter pylori в тканях пародонта» -№200921588/14 опубликован в Бюллетене «Изобретения и полезные модели» 20.07.2010. Бюл. № 20 (авторы Еремин О.В., Козлова И.В., Глыбочко П.В., Кедров Д.А., Рещетов П.В., Семенова О.П.).

6. Рационализаторское предложение № 2773 от 21.11.08 Способ выбора методики восстановления зуба при лечении осложненных форм кариеса и индексе разрушения окклюзионной поверхности зуба 50-60% (соавторы Зайцева Е.М., Дубровская М.В., Бекоева АЛО.)

Список принятых сокращений

ИЗР - интактный зубной ряд

ил - интерлейкин

МЗП - металлические зубные протезы

МКЗП - металлокерамические зубные протезы

мпкт - минеральная плотность костной ткани

няк - неспецифический язвенный колит

пи - пародонтальный индекс

СРК - синдром раздраженного кишечника

ТРКФ - тартрат-резистентная кислая фосфатаза

УИГР - упрощенный индекс гигиены по Грину - Вермильону

ФНО-а - фактор некроза опухолей-а

хг - хронический гепатит

хгкг - хронический генерализованный катаральный гингивит

хгп - хронический генерализованный пародонтит

эгдс - эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ - язвенная болезнь

H.pylori - Helicobacter pylori

End-1 - эндотелии-1

NO-си нтаза - синтаза оксида азота

cd8 - Т-супрессоры

CD3 - общая популяция лимфоцитов

CD4 - Т-хелперы

CL - С-терминальный телопептид коллагена 1 типа

sd - стандартное отклонение

Подписано в печать 07.12.12. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. - печ. л. 2.21 Тираж 100 экз. Заказ № 994

Отпечатано в типографии «Новый ветер» 410012, г. Саратов, ул. Астраханская, 79. Тел.: (8452) 911-123, 911-125, 911-105.

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Еремин, Олег Вячеславович

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения России»

На правах рукописи

05201350600 ЕРЕМИН Олег Вячеславович

14.01.14 - стоматология

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор A.B. Лепилин доктор медицинских наук, профессор И.В. Козлова

САРАТОВ 2013

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ................................................................................... 6

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОРТОПЕДИИ-ЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО 15 ТРАКТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)......................................................................

1.1. Особенности влияния зубных протезов на пародонт и желудочно-кишечный тракт................................................................................................. 15

1.2. Состояние ротовой полости у пациентов с хроническими заболеваниями органов пищеварения......................................................................... 26

1.3. Роль нарушений клеточного обновления в формировании патологии пародонта........................................................................................ 37

1.4. Компоненты диффузной эндокринной системы при заболеваниях ротовой полости у пациентов с зубными протезами............................................... 42

1.5. Иммунные аспекты возникновения заболеваний пародонта у пациентов с

зубными протезами............................................................................ 51

1.5.1. Цитокины в возникновении и прогрессировании заболеваний пародонта у

пациентов с зубными протезами............................................................. 53

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ................................... 63

2.1. Клиническая характеристика обследованных.................................... 63

2.2. Устройство для сканирования ротовой полости.................................. 69

2.3. Исследование минеральной плотности костной ткани и определение маркеров костного метаболизма............................................................. 75

2.4. Методы микробиологического исследования...................................... 76

2.5. Иммунологические методы исследования.......................................... 77

2.5.1. Твердофазный иммуноферментный анализ с определением концентрации 78 интерлейкина-6, -10,-12 и фактора некроза опухолей-а в ротовой жидкости.....

2.6. Морфологические методы исследования............................................ 79

2.7. Методы лечения пациентов............................................................. 82

2.7.1. Способ эрадикации Helicobacter pylori в тканях пародонта.................... 84

2.8. Статистическая обработка полученных результатов исследования............ 85

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬ-НАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА У ПАЦИЕНТОВ С ИНТАКТНЫМ ЗУБНЫМ РЯДОМ НА ФОНЕ 86 ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.... ГЛАВА 4. ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ............................................................................................ 117

4.1. Клинико-морфологическая и микробиологическая характеристика состояния тканей пародонта и гастродуоденальной области у пациентов с зубными протезами из различных материалов на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки...................................................

4.2. Характеристика состояния костных тканей пародонта у пациентов с зубными протезами из различных материалов на фоне язвенной болезни 132 желудка и двенадцатиперстной кишки...................................................

4.3. Компоненты диффузной нейроэндокринной системы и процессы клеточного обновления эпителия десны у пациентов с зубными протезами из различных материалов на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки..................................................................

4.4. Иммунологические аспекты использования зубных протезов из различных материалов пациентами с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной 142 кишки..............................................................................................

4.5. Клинико-морфологическое и иммунологическое обоснование стоматологического ортопедического лечения дефектов зубных рядов у 146 пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки........

ГЛАВА 5. ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ

ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ У ПАЦИЕНТОВ С

ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ........................................................ 161

5.1. Клинико-инструментальная характеристика состояния тканей пародонта и печени у пациентов с зубными протезами из различных материалов на фоне 161 хронических гепатитов................................................................

5.2. Характеристика состояния костных тканей пародонта у пациентов с зубными протезами из различных материалов на фоне хронических гепатитов...

5.3. Компоненты диффузной нейроэндокринной системы и процессы

клеточного обновления эпителия десны у пациентов с зубными протезами из 174 различных материалов на фоне хронических гепатитов................................

5.4. Иммунологические аспекты использования зубных протезов из различных материалов пациентами с хроническими гепатитами..................................

5.5. Клинико-морфологическое и иммунологическое обоснование стоматологического ортопедического лечения дефектов зубных рядов у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки............

ГЛАВА 6. ПОДХОДЫ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ. 198

6.1. Клинико-морфологическая и микробиологическая характеристика состояния тканей пародонта и толстой кишки у пациентов с зубными протезами

из различных материалов на фоне синдрома раздраженного кишечника и 198 неспецифического язвенного колита............................................................

6.2. Характеристика состояния костных тканей пародонта у пациентов с зубными протезами из различных материалов на фоне синдрома раздраженного кишечника и неспецифического язвенного колита...................................... 215

6.3. Компоненты диффузной нейроэндокринной системы и процессы клеточного обновления эпителия десны у пациентов с зубными протезами из различных материалов на фоне синдрома раздраженного кишечника и 220 неспецифического язвенного колита..........................................................

6.4. Иммунологические аспекты использования зубных протезов из различных материалов пациентами с синдромом раздраженного кишечника и неспецифическим язвенным колитом....................................................... 227

6.5. Клинико-морфологическое и иммунологическое обоснование стоматологического ортопедического лечения дефектов зубных рядов у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и неспецифическим 233 язвенным колитом..........................................................................

ГЛАВА 7. ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА РЕГРЕССИОННОГО АНАЛИЗА ПРИ

ВЫБОРЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ

РЯДОВ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 247

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА...................................................

ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................... 259

ВЫВОДЫ....................................................................................... 277

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................... 280

ЛИТЕРАТУРА........................................................................................ 281

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДЭС - диффузная эндокринная система

жкт - желудочно-кишечный тракт

ИЗР - интактный зубной ряд

ил - интерлейкин

мзп - металлические зубные протезы

мкзп - металлокерамические зубные протезы

мпкт - минеральная плотность костной ткани

няк - неспецифический язвенный колит

пи - пародонтальный индекс

СРК - синдром раздраженного кишечника

ТРКФ - тартрат-резистентная кислая фосфатаза

УИГР - упрощенный индекс гигиены по Грину - Вермильону

ФНО-а - фактор некроза опухолей-а

ХГ - хронический гепатит

хгкг - хронический генерализованный катаральный гингивит

хгп - хронический генерализованный пародонтит

эгдс - эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ - язвенная болезнь

H.pylori - Helicobacter pylori

End-1 - эндотелии-1

MCI - мандибулярно-кортикальный индекс

NO-синтаза - синтаза оксида азота

РМА - папиллярно-маргинальный индекс

cdg - Т-супрессоры

cd3 - общая популяция лимфоцитов

cd4 - Т-хелперы

cl - С-терминальный телопептид коллагена 1 типа

sd - стандартное отклонение

Tx-1 - Т-лимфоциты хелперы 1 типа

Tx-2 - Т-лимфоциты хелперы 2 типа

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Протезирование дефектов зубов и зубных рядов - одно из важнейших звеньев специализированной медицинской помощи населению. Протезирование не только устраняет эстетический недостаток, восстанавливает нарушенную функцию зубочелюстной системы, но и служит важным способом профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Проблема взаимоотношений тканей полости рта и различных протетических конструкций является одной из ключевых. Применение в клинике ортопедической стоматологии несъемных протезов представляет собой вмешательство, изменяющее биологическое равновесие в тканях полости рта и организме в целом [Привалов A.B. и соавт., 2010]. Характер и выраженность этих изменений во многом зависят от материалов, из которых изготовлены зубные протезы [Лепилин A.B. и соавт., 2005]. Негативное влияние несъёмных протезов на краевой пародонт отмечали многие исследователи [Аболмасов H.H., 2003;Жулев E.H., Серов А.Б., 2010; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2011]. На фоне металлических включений в ротовой полости часто наблюдаются изменения организма в целом: аллергические реакции, нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудочно-кишечного тракта [Исакова Т.Г., 2007; Семенюк В.М. и соавт., 2008].

Известно, что независимо от возраста для большинства пациентов характерна полиморбидность [Михайлова Е.С. и соавт., 2008; Лазебник Л.Б. и соавт., 2012]. Наиболее распространенным является сочетание патологии ротовой полости и желудочно-кишечного тракта [Лепилин A.B. и соавт., 2009;0скольский Г.И. и соавт., 2010]. Высокая частота поражений органов полости рта (до 90%) при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта обусловлена нарушением микроциркуляции, нейрогуморальной регуляции, резорбцией костной ткани, снижением местных иммунных реакций. Это приводит к снижению выносливости пародонта, и нередко обычная жевательная нагрузка становится травматичной для опорных зубов [Михайлова Е.С. и соавт., 2001].

В этой связи стоматолог-ортопед, выбирая материал и метод протезирования, должен ориентироваться на состояние тканей пародонта и тесно связанных с ротовой полостью органов пищеварения, поскольку соматическая патология непосредственно влияет на ткани пародонта и, следовательно, во многом определяет выбор метода и материалов для протезирования. Очевидно, что создание и применение биомеханически совместимых зубных протезов, в особенности у пациентов с патологически измененным пародонтом при болезнях ЖКТ, выбор конструкции зубного протеза в зависимости от конкретной клинической ситуации являются актуальными проблемами современной клинической стоматологии.

Механизмы структурных изменений пародонта при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта изучены недостаточно. Определенная роль в этих изменениях принадлежит нарушениям пролиферации и апоптоза [Лепилин A.B. и соавт., 2005]. Существует множество факторов, регулирующих апоптоз. К ним относят семейство белков bcl-2, включающее более двух десятков протеинов: bcl-2, ВАХ и некоторые другие. Степень изменений клеточного обновления эпителия десны может быть использована как в целях ранней диагностики заболевания пародонта, так и его прогноза [Осадчук М.А., Булкина Н.В., 2007]. Представляет интерес изучение роли оксида азота, эндотелина-1 и мелатонина как регуляторов микроциркуляции, регенерации, иммунных реакций в формировании патологии пародонта на фоне зубных протезов из различных материалов [Bubenik G.A., 2002; Shah V. et al., 2004; Huang S.С., 2005]. Также недостаточно изучены проблемы нарушений метаболизма костной ткани на фоне различных зубных протезов при болезнях ЖКТ.

патогенезе инфекционно-воспалительных заболеваний существенным звеном является запуск патологического цитокинового каскада, который включает, с одной стороны, выработку провоспалительных цитокинов, а с другой, -противовоспалительных медиаторов. Соотношение между группами клеточных регуляторов во многом определяет характер течения и исход различных болезней [Григорьева М.В. и соавт., 2007; Seymour G.J., Gemmell Е., 2001]. Однако к настоящему времени имеются лишь единичные исследования роли цитокинов в формировании, течении и исходах заболеваний пародонта на фоне зубных протезов из различных материалов.

Анализ литературных данных позволяет заключить, что отсутствует систематизированный и обоснованный подход к выбору материала и конструкции зубного протеза, к предпротезной подготовке у пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ. Учитывая недостаточную изученность проблемы в целом, противоречивость имеющихся сведений, актуальным становится комплексное исследование, посвященное анализу клинических, морфологических и иммунологических характеристик тканей пародонта для оптимизации зубного протезирования при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-лабораторное обоснование выбора оптимального вида ортопедического лечения дефектов зубных рядов у пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта на основе анализа клинических, функциональных, иммунологических, морфофункциональных данных о состоянии пародонта, желудка, печени, кишечника.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Среди пациентов с хроническими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, проживающих в г. Саратове, провести анализ потребности в ортопедической стоматологической помощи, в применяемых конструкциях и материалах зубных протезов.

2. Определить клинические особенности воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с несъемными металлическими, металлокерамическими протезами, зубными протезами с опорами на дентальные имплантаты и интактным зубным рядом на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

4. У пациентов с зубными протезами различных конструкций и материалов на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта определить диагностическую ценность исследования клеточного звена иммунитета, содержания фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-6, интерлейкина-10 и интерлейкина-12 в ротовой жидкости.

5. У пациентов с зубными протезами различных конструкций и материалов на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта изучить пролиферативную активность, степень апоптоза эпителиоцитов десны и количественную характеристику эпителиальных клеток десны и антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелии-1, синтазу оксида азота и мелатонин.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Автореферат диссертации по медицине на тему Ортопедическое лечение дефектов зубных рядов у пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Еремин, Олег Вячеславович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций