Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-функциональная оценка светокомпозитных вкладок для непрямой реставрации зубов

На правахрукописи

ВАЛЕЕВ Илья Фаритович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА

СВЕТОКОМПОЗИТНЫХ ВКЛАДОК ДЛЯ НЕПРЯМОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ

14.00.21 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России» (ректор - профессор В.А. Черкасов). Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Людмила Евгеньевна Леонова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ольга Сергеевна Гилева

кандидат медицинских наук, Марина Владимировна Железнщких

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в

_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ

ВПО «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России» (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПГМА по адресу: г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

ТМ. Зиньковская

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Распространенность кариеса зубов жевательной группы особенно высока. Одной из актуальных проблем современной стоматологии является восстановление и сохранение на длительное время анатомической формы и функции реставрированных зубов. Традиционным методом восстановления является прямое пломбирование, тем не менее, отсутствие надежной герметизации, а также недостаточная износостойкость обусловливают высокий процент рецидива кариеса и выпадение пломб (С. Уголева, 1996, Е. Иоффе,

В связи с этим заслуживает внимания метод непрямой реставрации жевательной группы зубов вкладками. Положительные свойства светокомпо-зитов в большей степени проявляются при изготовлении непрямых вкладок, т.к. этот метод позволяет избежать ошибок при реставрации за счет переноса ряда технологических этапов из агрессивной среды полости рта на модель (Ньютон Ф. 1999, Рогожников Г.И. и др. 1997).

В современной стоматологии появилось много новых, биосовместимых и эстетических материалов, которые могут быть использованы для изготовления вкладок. По мнению ряда авторов одним из перспективных направлений в развитии микропротезирования является применение керомеров, микрогибридных композитов с керамическим наполнителем, то есть материалов, соединивших в себе преимущества композитов и керамики (О.Л. Петрикас, И.В. Петрикас, 1999; Ф. Ньютон, Р.К. Каселлини, 1999).

Однако, в доступной литературе недостаточно освещены аспекты применения керомеров и композитных материалов, в частности, материалов Targis и Charisma-Inlay для изготовления конструкций микропротезов. Кроме того, нет сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов их применения.

Существует также проблема комплексного планирования и оценки результатов реставрации, так как наряду с данными клинического обследования необходимо учитывать биомеханические показатели, а именно величины сжимающих и растягивающих напряжений, возникающих в восстановленном вкладкой зубе. Однако вопрос биомеханических исследований в микропротезировании остается недостаточно изученным. Не определены показания к выбору метода реставрации в зависимости от клинического состояния, степени потери тканей коронки зуба, механических характеристик твердых тканей зуба и стоматологических материалов с учетом данных сравнительного биомеханического и клинического анализа.

Цель работы: Клиническое и функционально-биомеханическое исследование эффективности реставрации твердых тканей жевательной группы зубов светокомпозитными вкладками.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1997).

РОС НАЦИОНАЛЬНА* ВИБЛНОТЕКА

1. Разработать способ определения степени потери твердых тканей зубов с помощью метода компьютерного объемного моделирования и классификацию типов реставраций по степени потери ткани зубов жевательной группы.

2. Определить с помощью методов математического моделирования напряженно-деформированное состояние в коронках зубов, восстановленных различными методами.

3. Провести многофакторный анализ для определения значимости факторов, влияющих на результаты реставрации жевательных зубов вкладками и пломбами.

4. Дать сравнительную оценку клинической эффективности вкладок из материалов Targis, Charisma-Inlay и пломб Charisma в ближайшие и отдаленные сроки.

5. Выработать на основе клинических и функциональных исследований рекомендации по применению материалов Targis, Charisma-Inlay для изготовления вкладок различных конструкций.

Научная новизна. Впервые предложен способ определения степени потери твердых тканей жевательных зубов с помощью метода компьютерного объемного моделирования (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300171 от 21 июля 2003 г.).

Разработана классификация типов реставраций жевательных зубов по степени потери тканей коронки (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300172 от 21 июля 2003 г.).

Впервые на основе многофакторного анализа определены факторы, влияющие на реставрацию твердых тканей жевательной группы зубов (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300170 от 21 июля 2003 г.).

Проведена сравнительная оценка клинической эффективности вкладок из керомера Targis, светокомпозита Charisma-Inlay и прямых реставраций из светокомпозита Charisma в сроки от 3 месяцев до 3 лет.

Впервые по результатам клинических и биомеханических исследований определены показания к использованию различных методов реставрации в зависимости от их типа.

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований относятся непосредственно к практической стоматологии и свидетельствуют о возможности повышения качества реставрации жевательных зубов и долговечности дорогостоящих микропротезов.

С помощью биомеханических исследований функционально обосновано использование вкладок, изготовленных из керомера Targis и светокомпо-зита Charisma.

На основе многофакторного анализа определены показания к выбору оптимального метода и материала для реставрации жевательных зубов.

При сравнительной клинической и электрометрической оценке качества реставраций, проведенных различными методами, определены основные факторы, влияющие на результаты в отдаленные сроки.

Внедрение в практику. Данные исследования внедрены в практику врачей-стоматологов Областной клинической стоматологической поликлиники г. Перми и кафедры стоматологии ФУВ ПГМА. Материалы исследования используются в учебном процессе при чтении лекций слушателям кафедры стоматологии ФУВ ПГМА.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, представлено 7 докладов, получено 3 свидетельства на интеллектуальный продукт.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Предложенные авторские методики определения степени потери твердых тканей (СНГ) зуба и классификации типов реставрации позволяют провести наиболее полный сравнительный многофакторный анализ реставраций.

2. Уровень напряженно-деформированного состояния в различных участках коронки реставрированного зуба зависит от степени потери твердых тканей, материала и вида реставрации.

3. Использование светокомпозитных вкладок, изготовленных непрямым методом, повышает функциональную и эстетическую эффективность восстановления жевательных зубов.

Апробация работы п публикации. Основные положения работы доложены на научной сессии Пермской государственной медицинской академии (2000, 2001, 2002, 2003 гг.), на Всероссийском симпозиуме «Стоматология XXI века» (2000, 2001,2002, 2003 гг.).

Выполнение диссертационной работы обсуждалось на заседаниях кафедры стоматологии ФУВ ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России».

Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедр стоматологического факультета и факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России» и членов научно-проблемной комиссии.

Объем и структура работы. Диссертация представлена в виде рукописи на русском языке объемом 136 страниц машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 218 наименований работ, в том числе 161 отечественных и 57 зарубежных. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 32 рисунками.

Место проведения работы. Клинические исследования выполнены на кафедре стоматологии ФУВ ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России» (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Л.Е. Леонова), в Областной клинической стоматологической поликлинике № 6 (главный врач - Р.Г. Гафаров).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 82 пациента в возрасте от 19 до 55 лет, из них 41 женщина и 41 мужчина, обратившихся в Областную клиническую стоматологическую поликлинику для. реставрации 131 зуба жевательной группы.

В 100 % случаев причиной являлся кариес и его осложнения. Для определения состояния органов полости рта проведено комплексное стоматологическое обследование по общепринятой схеме (Иванов B.C. 1989), включающей определение индексов: интенсивности кариеса КПУ (Комитет экспертов ВОЗ, 1962), индекса гигиены (ИГ) по методу J.C. Green-J.R. Vennillion (1964), индекса гингивита РМА (С. Parma 1960); определение концентрации водородных ионов (рН) ротовой жидкости; уровня структурно-функциональной резистентности эмали по методу В.Р. Окушко (1989). Рентгенологическое обследование зубов, проведенное всем пациентам, выполнялось на рентгеноаппарате «Т 2-1» (Россия). Электровозбудимость пульпы определяли с помощью универсального прибора для электроодон-тометрии ЭОМ-3 по методике Л.Р. Рубина (1955).

На основе методов проводимого лечения выделили три группы наблюдения: основную, включающую две подгруппы, и группу сравнения. Объем клинических наблюдений представлен в таблице 1.

Табл. 1. Объем клинических наблюдений.

Когмчесшо пацмитоа 1 класс II класс МОД' Сложные ПОЛОСТИ Всего реставраций

вмп Дим вил Дми ппмт

5 i х Б 21 31 пациента 7 5 5 2 3 1 10 1 5 2 8 0 49

и flog Chansma— Way'23 пациент 5 1 в 1 5 1 3 3 5 2 3 3 38

Группа сравнения Ctafciim^T [¡ййёНлпя ¡£; 11 5 3 3 4 2 6 1 6 3 0 0 44

Итого! 82 23 11 14 6 12 4 19 5 16 7 11 3 131

Первую подгруппу основной группы составили 32 пациента (средний возраст 32,06±9,20 лет), из них 19 (59,4 %) мужчин и 13 (40,6 %) женщин. Пациентам данной группы дефекты 49 зубов устранены различными конструкциями непрямых вкладок Targis (Ivoclar), изготовленных в лаборатории ортопедического отделения ОКСП.

Методика реставрации вкладками Targis включала клинический и лабораторный этапы и проводилась в 2 посещения.

Во вторую подгруппу основной группы входили 23 пациента (средний возраст 31,26+8,86 лет), 11 (47,8 %) мужчин и 12 (52,2 %) женщин. Реставрацию 38 жевательных зубов проводили вкладками Charisma-Inlay (Kulzer).

Методика реставрации вкладками Charisma-Inlay включала клинический и лабораторный этапы (выполнялись врачом-стоматологом ) и проводилась в 2 посещения.

В группе сравнения 27 пациентам проведена реставрация 44 зубов методом прямого пломбирования светокомпозиционным материалом Charisma (Kulzer). Группа включала 16 (59,3 %) женщин и 11 (40,7 %) мужчин в возрасте от 20 до 55 лет (средний возраст составил 33,62+8,67 лет).

Реставрации пломбами Charisma проводились традиционно в одно посещение.

Пациенты в исследуемых группах сопоставимы по полу, возрасту, стоматологическому статусу и клиническим проявлениям патологии зубов.

Оценка реставраций включала морфометрические и биомеханические исследования.

Для определения степени потери твердых тканей коронки жевательного зуба проведены одонтометрические исследования 87 зубов у 53 пациентов, заключающиеся в измерении параметров коронки зуба до препарирования и кариозной полости после препарирования.

Всего проведено 957 одонтометрических исследований по указанным показателям:

Табл. 2. Одонтометрические показатели.

Коронка жевательного зуба перед препарированием Кариозная полость после препарирования

1. Высота коронки 2. Вестибуло-оральная толщина по экватору 3. Вестибуло-оральная толщина по шейке 4. Медио-дистальная толщина по экватору 5. Медио-дистальная толщина по шейке 1. Глубина полости 2. Вестибуло-оральная толщина полости 3. Медио-дистальная толщина полости 4. Глубина дополнительной площадки 5. Медио-дистальная толщина дополнительной площадки 6. Вестибуло-оральная толщина дополнительной площадки

Для замеров использовали штангенциркуль с ценой деления 0,1 мм. Объемы коронок зубов и кариозных полостей определяли с помощью компьютерного объемного моделирования в программе Аи1оСАО-2001 фирмы ЛШ:оВе8к (США), где математические модели коронок зубов масштабировались в соответствии с замерами (получено свидетельство на интеллектуальный продукт №73200300171 от21 июля 2003 г.) (рис. 1а-г).

Процент потери твердых тканей коронки зуба рассчитывали, как отношение величины объема кариозной полости после препарирования к величине объема коронки моляра или премоляра.

Для проведения биомеханических исследований использовали принцип математического моделирования и определения напряженно-деформированного состояния восстановленной коронки зуба с помощью метода конечных элементов (Зенкевич О., 1975 г.).

Для изучения напряженно-деформированного состояния в коронке жевательного зуба построена математическая модель первого моляра нижней челюсти, который наиболее нагружен в функциональном отношении и чаще нуждается в реставрации. Показатели максимальных напряжений в интакт-ном зубе были контрольными для определения напряженно-деформированного состояния коронок зубов, восстановленных различного типа вкладками и пломбами. На основе размеров и конфигурации модели интактного зуба построены математические модели предложенных нами типов реставраций (по СПТ), проведенных вкладками Targis, Charisma-Inlay и пломбами Charisma. Найденные значения максимальных напряжений были использованы для определения напряженно-деформированного состояния коронки зуба, восстановленного вкладкой или пломбой. Расчеты проводились при вертикальной сжимающей нагрузке 500 Н, при горизонтальной растягивающей 300 Н. Функциональная нагрузка на коронку зуба являлась распределенной, ее интенсивность составила Р=10 МПа.

Клиническая оценка всех реставраций в исследуемых группах проведена в сроки наблюдения от 3 месяцев до 3 лет. Для клинической оценки использовали международную оценочную систему по критериям G. Ruge (1980), характеризующим их важнейшие качества: поверхность и цвет, анатомическую форму, краевую целостность. Согласно оценочной системе все реставрации подразделяются на две категории - удовлетворительные и неприемлемые. Среди удовлетворительных выделяются находящиеся в пределах понятия «превосходно» (название "Romeo", код R), что предполагает их длительное полноценное состояние, и в пределах понятия «приемлемо» (название "Siena", код S), проявляющие одно или более качеств, не соответствующих идеальным, и требующие дальнейшего наблюдения. Для вкладок и пломб, которые признаются «неприемлемыми», также выделяются две категории. Первая включает реставрации, которые должны быть заменены из профилактических соображений (название "Tango", код Т). Вторая обозначает вкладки и пломбы, которые следует заменить немедленно, так как разрушение зуба уже имеет место (название "Victor", код V). Критерии включают 38 кодов, которые отражают все нюансы в состоянии реставраций.

Рис. 1а. Масштабированная математическая модель коропки зуба с дефектом и реставрацией I класса по Блэку.

Рис. 16. Масштабированная математическая модель короики зуба с дефектом и реставрацией II класса по Блэку

Рис. 1в. Масштабированная математическая модель коронки зуба с дефектом и реставрацией МОД-полости

Рис. 1г. Масштабироваииая математическая модель коронки зуба с потерей четырех поверхностей и реставрацией

Герметичность реставраций определялась на основе данных измерения электропроводности твердых тканей зубов (В.К. Леонтьев и соавт., 1983) с помощью универсального прибора для электроодонтометрии (Г.А. Павлова, А.Б. Дудин, 1986). Измерения проводили с 3-4 точек по периметру реставрации. Хорошая герметичность реставрации соответствовала показателям от 0 до 2 мкА, при силе тока от 2 до 5 мкА результат считали удовлетворительным. Показатели электропроводности свыше 5 мкА свидетельствовали о неудовлетворительном краевом прилегании и возможном развитии вторичного кариеса. С помощью данного метода была проведена оценка герметичности 37 вкладок Targis у 24 пациентов I подгруппы, 32 вкладок Charisma-Inlay у 19 пациентов II подгруппы основной группы и 33 пломб Charisma у 20 пациентов в группе сравнения.

Для определения значимости факторов, влияющих на результат реставрации моляров и премоляров, проведен многофакторный анализ на примере 87 клинических ситуаций.

Для проведения многофакторного анализа использовали сведения о:

• степени потери твердых тканей коронки

• групповой принадлежности зуба

• локализации кариозной полости

• витальности пульпы

• наиболее важных физических свойствах твердых тканей зуба и материала для реставрации (модуль упругости, предел прочности при растяжении и сжатии)

• параметрах напряженно-деформированного состояния коронки ин-тактного и восстановленного различными материалами зуба, рассчитанных по методу конечных элементов (О. Зенкевич 1975)

Многофакторный анализ проведен в программе для математических расчетов MathCAD 7.0 (1999) фирмы MathSoft (США) (получено свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300170 от 21 июля 2003 г.).

Результаты исследований подвергнуты математической обработке на персональном компьютере ШМ с помощью пакета статистических программ EXCEL 5.0, STATISTICA FOR WINDOWS 4.3 методами вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проведено клиническое обследование 82 пациентов с дефектами 131 зуба жевательной группы.

Показаниями к реставрации зубов в 100 % случаев являлся кариес и его осложнения. В ходе обследования в 59,6 % случаев установлен неосложнен-ный кариес, причем в 43,6 % случаев локализация кариозной полости соответствовала I классу, в 25,6 % случаев - II классу и в 30,8 % - МОД (рис. 2).

Рис. 2.

Структура неосложненного кариеса по локализации полостей

25,60%

|Н1 класс ■ И класс аМОД|

РисЗ.

Распределение пораженных зубов по групповой принадлежности

9,90%

38,20%

[дВерхние моляры ■ Нижни» поляры □ В»р«ни» пр»»оляры □ Нижвн» пр»чо|щры |

Клиническое обследование показало, что в большинстве случаев поражались моляры, нижние моляры - в 38,2 % случаев, верхние моляры — в 34,3 % Верхние премоляры составили 17,6 % случаев, нижние премоляры -9,9% (рис 3)

Рис 4.

Структура осложненного кариеса по локализации полостей

43,40%

|ЕЗII класс ИМОД РС-класс!

Кариес чаще имел хроническое течение (77,5 %), лишь в 22,5 % случаев отмечалось острое течение кариеса. У всех пациентов кариозные полости или пломбы, подлежащие замене, располагались в средних слоях дентина, их глубина не превышала 2-2,5 мм отэмалево-дентинной границы.

В 40,4 % случаев был диагностирован осложненный кариес, причем в 32,2 % локализация кариозной полости соответствовала П классу, в 43,4 % случаев - МОД и 26,4 % случаев составляли сложные кариозные полости (рис. 4).

Различные формы пульпита установлены в 62,26 % (33) зубах, периодонтита - в 37,74 % (20) зубах, из них 18,86 % (10) составляли ранее де-пульпированные зубы с дефектами пломбирования корневых каналов.

При обследовании установлена высокая интенсивность кариеса у пациентов всех групп наблюдения, так, средняя величина индекса КПУ в подгруппах I и II основной группы составила 15,1±2,21 и 15,3±1,02, в группе сравнения - 15,7±3,13. Структура индекса КПУ представлена на рис. 5.

Основная Основная Сравнения

подгруппа 1 подгруппа 2

[И Показатель У И Показатель П □ Показатель К

Рис. 5. Структура индекса КПУ в группах сравнения.

В структуре индекса КПУ преобладал показатель П. Для I подгруппы основной группы он составил 12,31+0,57, для II подгруппы - 11,20+0,70, группы сравнения - 13,26+0,45.

Средняя величина теста эмалевой резистентности (ТЭР) у подгрупп I и II основной группы составила 5,9+ 0,81 и 6,1+0,75, в группе сравнения -6,4+0,61, что свидетельствует о снижении структурно-функциональной резистентности эмали зубов у всех пациентов.

Состояние гигиены полости рта в целом можно охарактеризовать как хорошее. Средняя величина индекса гигиенического состояния Грина-Вермильона для подгрупп I и II основной группы составила 0,57+0,13 и 0,58+0,1, для группы сравнения - 0,58+0,11.

Определение величины водородного потенциала смешанной слюны у пациентов выявило его снижение в кислую сторону. Средняя величина рН для пациентов подгрупп I и П основной группы составила 6,1+0,12 и 6,3+0,22, группы сравнения - 5,9+0,12.

При обследовании тканей пародонта установлено, что средняя величина индекса РМА в подгруппах I и II основной группы составляла 15,3+0,37 % и 18,1+0,44 %, в группе сравнения - 19+0,16 %. Эти данные говорили о в целом приемлемом состоянии пародонта. У пациентов всех групп преобладало хроническое катаральное воспаление десны, локализованное в области жевательных зубов с апроксимальными кариозными полостями или некачественными пломбами. Чаще отмечалась легкая (11,1 %) или средняя (4,16 %) степень тяжести гингивита. У 3,81 % пациентов диагностировали хронический локализованный пародонтит легкой тяжести.

В результате морфометрических исследований было установлено, что степень потери тканей коронки витальных зубов увеличивается от 14,7+1,27 % в полостях I класса по Блэку до 18,6+0,83 % в полостях II класса. Степень потери твердых тканей в полостях МОД витальных зубов составила в среднем 27,2+2,13 %. В депульпированных зубах эта величина меняется от 33,7+0,98 % в полостях II класса до 53,7+1,02 % в полостях МОД. В сложных кариозных полостях депульпированных зубов показатель составил в среднем 71,1+0,3 %.

Проведенные исследования позволяют предложить для клинической практики классификацию типов реставраций в зависимости от степени разрушения твердых тканей коронки или степени потери тканей (СПТ) (получено свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300172 от 21 июля 2003 г.).

I тип - витальные реставрации, I и II классов по Блэку, СПТ до 20 % (1/5 объема коронки).

II тип - витальные МОД реставрации и девитальные реставрации II класса по Блэку, СПТ до 33 % (1/3 объема коронки).

III тип - девитальные МОД реставрации, СПТ - до 50 % (1/2 объема коронки).

IV тип - девитальные реставрации с потерей четырех поверхностей коронки зуба, СПТ - до 70 %.

Изучение напряжено-деформированного состояния коронки интактно-го жевательного зуба (рис. 6) показало, что максимальное напряжение -11,497 МПа определяется в околопульпарном дентине и в области эмалево-дентинной границы. Максимальное напряжение в эмали - 10,435 МПа было зарегистрировано также вдоль эмалево-дентинной границы окклюзионной поверхности и в области контактного пункта.

Рис. 6. Напряжено-деформированное состояние коронки интактио-го жевательного зуба

При замещении дефектов I класса по Блэку вкладками Targis (Ivoclar) и Charisma-Inlay значения максимальных напряжений выявлялись в тех же участках коронки, что и в интактном зубе. Показатели даже снижались, составляя для Targis 10,484 МПа в дентине и 8,253 МПа в эмали, для Charisma-Inlay соответственно 10,543 МПа и 10,324 МПа. При пломбировании полостей I класса материалом Charisma (Kulzer) значения максимальных напряжений почти не отличались от таковых для интактного зуба. Таким образом, уровень наиболее опасных растягивающих напряжений при I СПТ в твердых

тканях коронки зуба, реставрированного различными материалами, незначительно отличался от интактного зуба.

Максимальные напряжения в коронках зубов, где дефекты II класса по Блэку замещались вкладками Targis, определялись в околопульпарном дентине под реставрацией и в эмали на границе с реставрацией (10,563 МПа). Вкладки Charisma-Inlay вызывали более выраженное напряжение в околопульпарном дентине (14,291 МПа). Такое же напряжение в эмали выявлялось на участках жевательной поверхности, граничащих с реставрацией. Пломбы Charisma значительно повышали показатели напряжения в околопульпарном дентине (18,808 МПа), увеличивалась площадь поверхности эмали с максимальными значениями напряжения на границе с реставрацией (13,024 МПа). Определялось высокое напряжение на окклюзионно-апроксимальном гребне самой реставрации. Таким образом, при увеличении степени потери твердых тканей жевательных зубов возникает объективная необходимость использования материала с высоким модулем упругости, обеспечивающего при нагрузке минимальный уровень растягивающих напряжений (по данным фирмы Ivoclar, модуль упругости эмали зуба и керо-мера Targis 48 Гпа, Charisma-Inlay 11,5 Гпа и Charisma лишь 8 Гпа). Так, уровень максимальных растягивающих напряжений в тканях коронки зуба, восстановленного материалом Targis при II степени потери тканей практически не отличается от показателей интактного зуба. В то же время, при использовании материала Charisma-Inlay этот показатель увеличивается на 1020% для эмали и дентина. При применении светокомпозита Charisma этот показатель существенно увеличивается: для дентина на 64% и для эмали на 12%.

При Ш степени потери твердых тканей жевательных зубов в полостях МОД значения максимального уровня растягивающих напряжений достоверно различаются в зависимости от материала реставрации. Так, вкладки Targis, замещая дефекты МОД, вызывают незначительное напряжение (11,654 МПа) в околопульпарном дентине, в материале самой вкладки на ее внутренней окклюзионной поверхности, а также в пришеечной области под вкладкой. Показатели напряженно-деформированного состояния коронки, восстановленной вкладкой Charisma-Inlay, выше и большая площадь поверхности эмали испытывает максимальные растягивающие напряжения (15,766 МПа), такое же напряжение регистрируется на краевом гребне вкладки. При пломбировании материалом Charisma максимальный уровень растягивающих напряжений возрастает до 19,187 МПа в области стенок полости, надпульпарного дентина и краевого гребня реставрации. Таким образом, максимальный уровень растягивающих напряжений при использовании материала Targis также не отличается от показателей интактного зуба. При применении вкладок Charisma этот показатель имеет тенденцию к дальнейшему увеличению на 20 и 40% для эмали и детина. При применении пломб

Charisma уровень максимальных растягивающих напряжений для дентина катастрофически увеличивается почти на 70% (для эмали - 12%), что делает невозможным его использование при существенной потере твердых тканей коронки.

При IV степени потери тканей коронки и использовании вкладок Targis уровень растягивающих напряжений уменьшается в 2 раза по сравнению с интактным зубом и составляет 6,204 МПа. При применении Charisma-Inlay этот показатель увеличивается для дентина в 2 раза (23,264 МПа), а для эмали (15,766 МПа) — наполовину по сравнению с показателями интактного зуба. Расчет того же показателя для пломб Charisma свидетельствовал о его увеличении в 5 раз для дентина (52,295 МПа) и в 2 раза для эмали (22,102 МПа), что свидетельствовало о невозможности использования материалов Charisma-Inlay и Charisma при данной степени потери тканей коронки.

Данные выводы подтверждаются сравнительным корреляционным анализом (рис. 7) напряженно-деформированного состояния реставрированных жевательных зубов относительно интактного зуба. Коэффициент корреляции р=0,940.

Рис. 7. Сравнительный анализ напряженно-деформпрованпого состояния реставрированных жевательных зубов относительно интактного зуба. Коэффициент корреляции р=0,940

Таким образом, проведенный многофакторный анализ позволил установить достоверную зависимость между материалом реставрации, степенью потери твердых тканей коронки и уровнем напряженно-деформированного состояния в тканях коронки реставрированного зуба.

Керомер Targis отличается практически идеальной биосовместимо-стыо, демонстрирует прекрасные результаты даже при значительной степени потери тканей коронки и может быть использован для всех типов реставраций.

Вкладки из материала Charisma-Inlay можно успешно применять для витальных реставраций I, II класса и МОД, а также для девитальных реставраций II класса, т.е. для реставраций I и II типа.

При прямом пломбировании жевательных зубов светокомпозитом Charisma наилучшие результаты следует ожидать только при реставрациях I типа в кариозных полостях I и II класса витальных зубов.

Данные клинического обследования показали, что во всех группах наблюдения реставрация зубов была проведена в неблагоприятных местных условиях, таких как высокая интенсивность кариеса, снижение структурно-функциональной резистентности эмали и минерализующих свойств слюны.

Имея равные начальные клинические условия в полости рта, предполагалось определить наиболее эффективный материал и метод для реставрации моляров и премоляров. В задачи исследования входили сравнительная клиническая и электрометрическая оценка качества реставраций жевательной группы зубов вкладками из материалов Targis (Ivoclar) и Charisma-Inlay (Kulzer) и светокомпозитными пломбами из материала Charisma (Kulzer). Проведено комплексное обследование качества реставраций с помощью клинических критериев G. Ruge и электрометрического метода в сроки: 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 2 года и 3 года.

При клиническом осмотре реставраций через 3 месяца все вкладки и пломбы были оценены как «превосходные».

Через 6 месяцев выявлялись различия в качестве реставраций вкладками и пломбами. Состояние вкладок было превосходным, а у 6,81 % пломб Charisma появились признаки нарушения краевого прилегания в виде изменения цвета и наличия выемок по краю реставрации.

Через 1 год эта тенденция сохранилась (рис. 8). В то время как вкладки Targis демонстрировали в основном превосходные результаты по всем клиническим критериям, а у вкладок Charisma-Inlay выявлялись незначительные дефекты чаще в виде поверхностных сколов, 6,5 % (3) пломб Charisma требовалась починка из-за выраженного нарушения краевого прилегания, повлекшего обнажение дентина на границе зуб-пломба.

Через 2 года различия нарастали (рис. 9). 93,87 % реставраций вкладками Targis находились в превосходном состоянии. По причине пограничного скола эмали нуждалась в ремонте только 1 вкладка (2,04 % ), замещающая дефект Г/ типа (полость МОД в депулышрованном зубе). 71,07 % вкладок Charisma-Inlay оценивались превосходно, однако, требовалась починка 13,15 % (5) реставраций: выявлялись сколы до эмалево-дентинной границы и сильное занижение реставраций. При обследовании вкладок почти не бы-

ло изъянов по критериям поверхности и цвета, в основном выявлялись различные дефекты краевого прилегания.

95,92^««^

1 ¿à ---— — - - ----—

j i î

i ШЧ й йП

Превосходно ■ Приемлемо Неприемлемо

OTargls Ш Charisma-Inlay □ Charisma

Рис 8. Общая оценка качества реставраций в сроки наблюдеппя 1 год.

Оценку «превосходно» получили только 63,65 % пломб Charisma, 13,63 % (6) пломб были несостоятельны, причем наиболее серьезные дефекты в виде подвижности или отлома части пломбы отмечались в полостях II и III типа. При анализе светокомпозитных пломб встречались случаи изменения цвета.

Как правило, значительные нарушения краевого прилегания были результатом прогрессирования мелких дефектов на границе зуб-реставрация. Во время профилактических осмотров следует своевременно устранять эти дефекты. Для обеспечения герметичности реставраций рекомендуем использовать активатор поверхности композитных пломб фирмы Bisco и текучие фотополимеры.

* s 15,72

* * ч 71.07 k™, = -------

ГШ М:ЖГТ

Превосходно Приемлемо Неприемлемо

BTargis И Charisma-Inlay □ Charisma j

Рис. 9. Общая оценка качества реставраций в сроки наблюдения 2 года.

Через 3 года только вкладки из Targis демонстрировали высокое качество (рис. 10). 73,48 % из них получили превосходные оценки и только 6,12 % (3) вкладки, замещающие дефекты III и IV типов были в неудовлетворительном состоянии - выявлялось обнажение дентина по краю реставрации и отлом стенки полости.

В категории «превосходно» по всем клиническим критериям находились 55,28 % вкладок Charisma-Inlay. 13,15 % (5) вкладок пришлось заменить или починить из-за их подвижности или выпадения реставрации, возникновения рецидива кариеса, отлома стенки полости.

При изучении клинического состояния пломб из светокомпозита Charisma существенно меньшее их количество получило оценку «превосходно» - 45,47 %, и достоверно большее число реставраций относилось к категории «неприемлемо» - 22,72 %, что в 3,7 раза больше, чем у вкладок Targis и в 1,7 раза, чем у вкладок Charisma. В основном в категории «неприемлемых» пломб выявлялся рецидив кариеса, изменение цвета и поверхности, а также выпадение реставраций, чаще II-III типа.

Превосходив Приемлема Неприемлемо

□ Targis M Charisma-Inlay □ Charisma

Рис. 10. Общая оценка качества реставраций в сроки наблюдения.

З года.

Таким образом сравнительная оценка клинической эффективности реставраций, проведенных различными методами, позволила установить достоверно лучшее качество вкладок Targis, которрые демонстрировали хорошие клинические результаты при любой степени потери тканей (СНГ) коронки зуба. Показатели клинических оценок вкладок Charisma-Inlay были достоверно ниже (р<0,025). Вкладки неудовлетворительного качества в основном замещали дефекты при III и IV СПТ. Пломбы из светокомпозита Charisma, замещая дефекты при I СПТ, находились в удовлетворительном состоянии, однако большинство «неприемлемых» пломб относились к реставрациям II-III типа, когда СПТ составляла от 1/3 до 1/2 объема коронки.

Клинические данные были подтверждены электрометрическими исследованиями, при этом средние показатели краевой ЭП у вкладок из Targis были несколько меньше, чем у вкладок из Charisma-Inlay, и достоверно

меньше, чем у светокомпозитных пломб Хорошая герметичность со средним показателем краевой ЭП 1,29+0,16 МкА установлена у 64,88 % вкладок Targis, 46,85 % вкладок Charisma-Inlay (1,76+0,12 МкА) и только у 45,85 % пломб Charisma (1,84+0,21 МкА). Общую оценку «неудовлетворительно» получили 8,10 % вкладок Targis (6,0+0,18 МкА), 15,65 % вкладок Charisma-Inlay (6,0+0,37 МкА). Выраженное нарушение герметичности зарегистрировано у 30,30% пломб Charisma (8,55+0,19МкА). Таким образом, данные электрометрических исследований объективно свидетельствовали о лучшей герметичности непрямых реставраций.

Рентгенологическое обследование не выявило негативных изменений в тканях периодонта леченых зубов. В ряде случаев отмечалось восстановление костной ткани межальвеолярных перегородок при установленном ранее локализованном пародонтите.

При проведении сравнительного корреляционного анализа установлено, что коэффициент корреляции между клиническим результатом реставрации, степенью потери тканей и материалом реставрации показывает высокую степень достоверности (р=0,888) (рис. 11).

Рис 11. Зависимость клинических результатов реставрации жевательных зубов от степени потери тканей коропки реставрированного зуба.

Зависимость величины травматического разрушения твердых тканей коронки реставрированного зуба от уровня растягивающих напряжений показала коэффициент корреляции р=0,697 (рис. 12). Данные полностью соответствуют результатам клинической оценки реставраций в отдаленные сроки.

—-- —

Targls S 1| J Я £ степе Hl <0 Е 0» — я JZ и Targls lit j ■£ стелен 1 Charisma Targls sl| j и £ стелен я E V) "С я с и ь 5 Targls з 2 É ! J £ £ пень

Клинический результат ^^^ Степень потери тканей

Рис 12. Зависимость величины травматического разрушения твердых тканей коронки реставрированного зуба от уровня растягивающих напряжений.

Таким образом, на основе многофакторного анализа установлена достоверная зависимость между результатом лечения, материалом и методом реставрации, степенью потери твердых тканей коронки и уровнем напряженно-деформированного состояния в тканях коронки реставрированного зуба. Однако не обнаружено достоверный различий между результатами лечения и возрастом пациентов, групповой принадлежностью и витальностью пульпы реставрированного зуба.

Полученные нами результаты клинических исследований говорят о том, что использование композитный материалов в технике непрямой реставрации является хорошей альтернативой в комплексе мероприятий, проводимых при реставрации твердых тканей моляров и премоляров, и позволяет значительно улучшить качество терапевтической помощи.

ВЫВОДЫ

1. Предложенные авторские методики определения степени потери твердых тканей (СПТ) зуба и классификации типов реставрации позволяют провести наиболее полный сравнительный многофакторный анализ реставраций.

2. На основе многофакторного анализа установлена достоверная зависимость между результатом лечения, материалом и методом реставрации, степенью потери твердых тканей коронки и уровнем напряженно-деформированного состояния в тканях коронки реставрированного зуба.

3. Идеальной биомеханической совместимостью с тканями зуба обладают вкладки Targis, которые при I-III СПТ сохраняют, а при IV СПТ в два раза снижают показатели максимального растягивающего напряжения в коронке реставрированного зуба в сравнении с интактным. Вкладки Charisma-Inlay вызывают незначительную горизонтальную растягивающую нагрузку при I-II СПТ. Замещая более обширные дефекты, они приводят к повышению показателей максимального напряжения до 50 % для эмали и 100 % для дентина. Пломбы Charisma индифферентны только при I СПТ, их использование при II-IV СПТ вызывает критическое повышение напряжения, что может привести к разрушению коронки жевательного зуба.

4. Для восстановления моляров и премоляров наиболее эффективны вкладки Targis и Charisma-Inlay. При анализе результатов, проведенном на основе клинической оценки и электрометрического контроля в сроки до 3 лет установлено 93,88 % и 86,88 % вкладок удовлетворительного качества, и только 77,28 % — пломб Charisma. Процент «неприемлемых» пломб Charisma в 3,7 раза превышал аналогичный показатель у вкладок Targis и в 1,7 раза у вкладок Charisma-Inlay.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Керомер Targis отличается практически идеальной биосовместимостью, демонстрирует прекрасные клинические результаты даже при значительной степени потери тканей коронки и может быть использован для всех типов реставраций.

2. Вкладки из материала Charisma-Inlay можно успешно применять для витальных реставраций I, II класса и МОД, а также для девитальных реставраций II класса.

3. При прямом пломбировании жевательных зубов светокомпозитом Charisma наилучшие результаты получены при реставрации кариозных полостей I и II класса в зубах с живой пульпой.

4. Во время профилактических осмотров через каждые шесть месяцев для оценки качества вкладок помимо клинических критериев рекомендуется использовать данные электрометрического и рентгенологического контроля.

5. При первых признаках нарушения краевого прилегания вкладки, появлении поверхностных дефектов следует проводить ремонт реставрации. Для коррекции целесообразно использовать активатор поверхности композитных пломб фирмы Bisco, который улучшает сцепление старой реставрации и нового материала, и текучие фотополимеры в качестве пломбировочного материала.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Эффективность использования материала Charisma Inlay для изготовления вкладок //Искусственные материалы и новые технологии в клинической медицине: Тезисы докладов научно-практической конференции. - Пермь, 2000. С. 23-24. (Соавторы - Л.Е. Леонова, М.В. Железницких, Т.Р. Гафарова)

2. Сравнительный биомеханический анализ реставрации коронки первого нижнего моляра вкладками из различных материалов //Молодежная наука Прикамья -2000: Областная научная конференция молодых ученых, студентов и аспирантов. Т. III. - Пермь, 2000. С. 18-20. (Соавтор - B.C. Печенов)

3. Определение герметичности вкладок и пломб по данным электрометрического контроля //Молодые ученые Западного Урала - здравоохранению - 2002: Тезисы докладов на VI научно-практической конференции молодых ученых. -Пермь, 2002. С. 102-103.

4. Комплексная оценка герметичности вкладок и светокомпозитных пломб //Стоматология XXI века. Вопросы эндодонтии: Материалы Всероссийского конгресса. - Пермь, 2002. С. 47-52. (Соавторы - Л.Е. Леонова, ГА. Павлова)

5. Клиническая и электрометрическая оценка герметичности вкладок и светокомпозитных пломб //Материалы научной сессии Пермской Государственной Медицинской Академии. - Пермь, 2002. С. 144-145. (Соавторы - Г.А. Павлова, Л Е. Леонова)

6. Сравнительная клинико-элекгрометрическая оценка качества вкладок и светокомпозитных пломб в отдаленные сроки. Депонировано в ГЦМБ № 27126 от 8.07.2002.

7. Оценка эффективности эстетической реставрации твердых тканей моляров и премоляров //Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2003. С. 191-193. (Соавторы - ГА. Павлова, Л.Е. Леонова, Л Н. Максимовская)

8. Многофакторный анализ эффективности реставрации жевательной группы зубов вкладками и пломбами //Стоматология XXI века: Клинические и лабораторные аспекты челюстно-лицевого протезирования. Новые технологии в стоматологии. - Пермь, 2003. С. 50-54. (Соавторы - Л.Е. Леонова, ГА. Павлова)

Получены свидетельства па интеллектуальный продукт:

1. Классификация типов реставраций жевательных зубов по степени потери тканей коронки (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300172 от 21 июля 2003 г.).

2. Метод оценки реставрации жевательных зубов с помощью многофакторного анализа (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300170 от 21 июля 2003 г.).

3. Способ определения степени потери твердых тканей жевательных зубов с помощью метода компьютерного моделирования (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300171 от 21 июля 2003 г.).

Подписано в печать 20.05.2004. Тираж 100 экз. Усл.печ.л. 2,0 Бумага ВХИ. Формат 60x84/16. Набор компьютерный Заказ №

»1 0 9 6 t