Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Экспериментально-клинические аспекты совершенствования методики протезирования комбинированными вкладками

од

- _МиН1:СЛ' рс 1 но .чд|ыпо()>фане11Ш1 и медицинской промышленности Российской Федерации ТИЕРСКЛ)! ордена ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи МЛХКАМОП ТИМУР ЮСУФОНИЧ

УДК / 616.3М-089.28/.29

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО - КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ССШЕРШЕНСТ1ЮВЛНШ1 МЕТОДИКИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОМБИНИРОВАННЫМИ »КЛАДКАМИ

11 (1и.1'Л - Стоматологии

Лнторсферерат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь, 1995

<2г

/г' гл J

/ (

/

I'aOuiíi ньшолнена na кафедре n|) ri)invin4t>fic()M стоматологии (так кафедрой •— доктр медицинских наук, профессор ЕН. Жулен) Нижегородской гпеудароненной медицинской академии (ректор — доктор медицинских наук, профессор В В Шкарии).

И а у ч п w ii р у к о и о д и т е л и диктор медицинских наук, профессор Г,.И. Жулсп.

О ф и ц и a i i н 1,1 е о и I! о н е II Т ы доктр медицинских наук, профессор А.С..ЩсрГшкои, доктор медицинских наук, профессор Ii.ll. ТрезуГмш.

Ведущее учреждение' Смоленска и i ос ударе гненнан медицинская академии.

Зашита диссертации сие той теп ". . ."..........1905 г. ц . ."

часов на заседании специализированного ученого совета (K.DB4.3B.01) при Тнерекога ордена Дружны пародии государственном медицинском ипстптуте г Тьерь, у.н Cunen кап. -U

С диссертацией можно ознакомиться н йпГкшогеке института."

Льторефернч ра:шСЛГ.!1 "__________" ___________________19У5 г.

Учении секре гарн спеццали.чироианпоп) CUüéTa, доцент

А. А. Эхте

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Наиболее распространенной припиши разрушения твердых тканей зубов /шляется кариес, который, ю данным А.И.Рыбакова (1968), \V.Kiinzel, Л.Тотап (1974), Виопосоге 70) и др., встречается в 80-100%. Основным методом замещения дефектов .чубов является пломбирование. Его эффективность зависит, с |Диой стороны, от совершенства пломбировочных материалов, а с (ругой — от качестна формирования полости и методики лечения. По-леднее обеспечивает надежность фиксации пломбировочного мате->иала и предупреждает рецидив кариеса. В то же время, применение [ломбировочных материалов ограничено при больших дефектах, а сам 1етод имеет недостатки и нуждается в дальнейшем совершенствова-[ии.

Одним из способов сохранения эстетики, жизнеспособности |ульпы и механической прочности надкорневой части зубов является |ротезирование вкладками. Наибольшее распространение получили !ластмассовые и металлические. Однако со временем выяснилось, что шастмассовые вкладки имеют невысокую прочность, легко стираются I неустойчивы в цвете. Металлические же, имея большие преимущества перед пластмассовыми, обнаружили один существенный недо-таток — они не удовлетворяют требованиям эстетики. Последнее полужило поводом для разработки Комбинированных вкладок, из кото-1Ых наилучшими признаны металлокерамцческие. Тем не менее широкому внедрению комбинированных вкладок препятствует отсутствие етких показаний к применению и сложность технологии. Кроме того, уждаются в совершенствовании и принципы формирования полостей :од вкладки.

Особый интерес для выработки тактики при формировании по-остей под вкладки представляют данные о состоянии пульпы. Имега-диеся исследования освещают ее реакцию на механические, темпера-.

.. - 2 ___

гурные, химические*, радиоактивные И микробные раздражители (Е Гаврилов, 1 !)Г>7, 19l¡9; 1979; Д Н. Джумадиллаеи, 11)66; С. Зельтцер, Бендср, 1971), на сошлифовьшание зубов под искусственные корсли (3TI. Калныия, 195.4, Е.И. Гаврилой, 1957; НС. Погодин, 1968; ИИ. II столики, 191(0) и, как подчеркивал Ell.Гаирилои, мало касаются pea ции пульпы на подготовку полости под вкладки

Кроме того, важное значение имеет характер распределен» упругих напряжении ц твердых тканях зуба под вкладкой. Различиь аспекты данного вопроса регулярно обсуждаются и специальной лиг ратуре. Используются, в частности, модельные эксперименты методе фотоупругости, использующим анизотропные свойства нагружешк ткани при прохождении и отражении электромагнитных волн (Р. Балабановский, A.C. Исайкин, И Г. Леонтьева, С.Н. Лобкова, 1989; Ф.] Цуканова, Ю.П. Сердобипцен, O.K. Славин, 1991). При применении и комбинированных вкладок нет ясного представления о характере ра< пределения упругих напряжений и пределах самой вкладки, coctoj щей из разнородных материалов — металлов, пластмассы, фарфора ДР-

IIa основании изучения специальной литературы мы пришли заключению, что в настоящее время отсутствуют четкие показания протезироианию комбинированными вкладками, и, в частности, метал локерамическими Недостаточно изучена реакция пульпы зуба н подготовку полости под вкладки, до сих пор нет ясного представлени о характере распределения упругих напряжений в твердых ткани зубов ц зависимости от формы полости, места и направления црило женной нагрузки, нет сравнительной оценки наиболее распространен ных конструкций комбинированных вкладок.

Исходя из этого вопрос о совершенствовании протезировать дефектов коронок зубов комбинированными вкладками является в на стоящее время актуальным и требует дальнейшей разработки.

Цель и задачи исследования. Целью нашего исследования яви-ось совершенствование методики протезирования комбинированными кладками.

Исходя из этого, мы поставили перед собой следующие задачи: изучить реакцию пульпы на подготовку полостей под вкладки в эксперименте и оценить полученные данные с клинических позиций; , изучить напряжения в твердых тканях зубов при использовании протезов типа "вкладки" с помощью математической модели; . разработать показания и методику ортопедического лечения комбинированными вкладками; . провести сравнительную оценку разработанных конструкций комбинированных вкладок;

. оценить ближайшие и отдаленные результаты протезирования комбинированными вкладками.

Научная новизна. Впервые изучена реакция пульпы зуба на одготовку полости по'д вкладку. Установлено, что препарирование зу-ов под вкладки вызывает умеренную по характеру и ограниченную о площади воспалительную реакцию, которая не оставляет после сея серьезных деструктивных изменений в морфологическом строении ульпы. Разработана математическая модель распределения жева-ельной нагрузки при использовании протезов типа "вкладка". Выяв-:ены определенные закономерности в характере распределения пругих напряжений. При применении комбинированных вкладок [меет место рост упругих напряжений внутри самой вкладки и снятие 1еравномерных нагрузок с тканей зуба, что определяется конфигура-[ией вкладки и ее конструкцией. Проведена сравнительная оценка инструктивных особенностей комбинированных вкладок.

— 4 —

Практнческак значимость. Усовершенствована методика ирот анроваиин комбинированными вкладками Выпилено, что пренарир ванне нубон иод вкладки, сопровождающееся выраженной воспал тельной реакцией, требует проведения специальных лечебных мер приятии, направленных на снятие поспали1телыюй реакции пульпы предупреждении ее ипфицироианин. Установлено, что комбинирова ные нкладки играют сглаживающую роль при перераспределен! упругих напряжений в пределах протежируемого зуба, уменьши! нагрузки и способствуют сохранению его оставшейся части. Определ мы показания к применении! комбинированных вкладок и проведе их сравнительная оценка Даны рекомендации по конструировав вкладок при различных дефектах твердых тканей зубов с учетом ра нределения упругих напряжений. Усовершенствована технолог; вкладок и даны рекомендации для внедрения п практику.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования вне репы в учебный процесс кафедры ортопедической стоматолог: НГМА и используются в клинической практике ортопедического отд ления областной стоматологической поликлиники г. Н.Новгорода, г родгкчи стоматологической поликлиники №2 г.Дзержинска. Получе ные данные применяются при проведении занятий факультета ус вершенствоиаиин врачей НГМА.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на а седашш Нижегородского областного научного общества стоматолог (Нижний Новгород, 1991), опубликованы в виде журнальной ctuti обсуждены на межкафедральном совещании кафедр ортопедическс терапевтической и хирургической стоматологии (21.06.1995).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 печатные р

боты

— 5 —

Основные положения, ш.шостзмс на защиту.

I. На препарирование зубов под вкладки пульпа зуба отвечает умеренной по характеру и ограниченной по площади воспалительной ре-шцией, которая не оставляет после себя серьезных деструктивных 1зм1'шчшй в ос морфологическом строении.

I. При применении комбинированных вкладок выявляются определеннее закономерности в характере распределения упругих напряжений <ак в самих протезах, так и в твердых тканях зубов. 5. Применение комбинированных вкладок должно быть основано на тщательном определении показаний, учитывающих клиническую картину дефектов твердых тканей зубов, условия для подготовки поло-:ти, обеспечивающей надежную фиксацию вкладки и размещение в лей облицовочного материала, а также необходимость предупреждения разрушения оставшейся части зуба.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 34 рисунками. Список литературы содержит 13й источника, из них 108 отечественных и 78 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В наших экспериментах объектом исследования служили зубы эеспородных, здоровых собак обоего пола в возрасте 1-3 лет. Используя совокупность возрастных признаков (Ковалевский КЛ-, 1958) и паспортные данные, определяли возраст собак. Независимо от цели эксперимента, подготовка к нему животных, методика проведения и получения гистологического материала были едиными по отношению ко всем животным. Животные в течение опыта содержались в одинаковых условиях и получали одинаковую пищу.

— Г) —

Ныбнр указанных животных определялся многими общими фи-зиолш ичегкнмп признаками в развитии, строении и функции зубов собак и человека Известно, что челюсти собак так же, как и человека, имеют дне смены зубов: молочную и постоянную. Кроме того, зубы собак имеют законченный цикл развития и этим они отличаются от грызунов, у которых зубы растут в течение всей жизни.

Изучение реакции пульпы зубов собак в отпет на подготовку полостей под вкладки приведена на резцах, клыках, премолярах и молярах, расположенных па обеих челюстях. Нсего в работе использовано 12 собак, исследовано 9(> зубок и 11 ii гистологических препаратов. Срезы окрашивались по Ван-Гизону и гемотоксилин — эозином.

Данный эксперимент1 осуществляли в лаборатории ЦНИЛ. Нижегородской медицинской академии. Предварительно животных взвешивали, внутривенно вводили раствор нембутпла из расчета 30мг на 1кг веса собаки. С наступлением наркоза животное фиксировали на операционном столе, интубировали.

Для препарирования зубов была использована электрическая бормашина со скоростью вращения абразивного инструмента 10 тыс. об/мин. В качестве абразива при формировании полости под вкладку применились алмазные, твердосплавные боры. Препарированию чаще всего подвергались третьи резцы, клыки, третьи премоляры и редко — первые и вторые моляры. На местах трения абразивного инструмента о твердые ткани зуба для предотвращения возникновения высоких температур применялось постоянное орошение операционного поля водой. Препарирование проводили прерывисто, без большого давления. Полости формировали на вестибулярной поверхности третьих резцов размером 2x2 мы и глубиной 1,5 мм. На клыках глубина сформированных полостей равнялась 2 мм, размеры их были 3x3 и 4x4 мм, полости локализовались на вестибулярной стороне. Дисталь-ные и медиальные полости формировали в третьих премолярах 3x3x1,5 мм. На жевачельной поверхности вторых моляров создавали с

__ 7 —

>мощмо 11ли,1.1шл боров полости размером 4x4 мм и по глубине 2-2,Г) м. Дли намерении глубины подготовленной полости использовали ,-омаюло1 ичеекий зонд с разметкой, соответствующей от 1 до 5 мм, а пи измерении размеров полост и использовали штангенциркуль.

С целью защиты от действия различного рода экзогенных раз-ралснтелен подготовленные полости закрывали временной новизной э водного дентина. Чапь полостей в опытных зубах оставалась отрытой на весь период наблюдения.

В разные сроки после' операции животные забивались повышен-)й дозой нембутала (.40-40 мг/'кг веса). Удаленные зубы, как опыт-1ле, так и контрольные, т.е. не подвергавшиеся препарированию, фик-фовались в 15% нейтральном растворе формалина в течение 2-3 не-и-ль. Дли лучшего пропитывания формалином верхушку корней зубов крывали. После обычной проводки по спиртам (Г.А. Меркулов, 1963), .'кальцинацию проводили в 8% растворе азотной кислоты до приоб-йтения кусочком взятого материала эластичности. Проверить это ожно было обычной иглой. Игла легко прокалывает эксперименталь-ый материал. После обработки алюмокалиевыми квасцами и обезво-:иваш1я зубы заливались в парафин. Готовились срезы толщиной 15 км, окрашивались гемагоксилицэозшшм и по Ван-Гизону. Гистологи-зские препараты исследовали под микроскопом МБИ-6.

Опыты по изучению реакции сосудистой системы й соединитель-1-тканных элементов пульпы зубов собак в ответ на подготовку по-пегей под вкладки состояли из трех серий.

Для изучения напряжений в твердых тканях зубов при исполь-)ванип протезов типа вкладки мы применили метод математического оделироиания. Нами разработан алгоритм решения известных урав-,'ний теории упругости, позволяющий рассчитывать распределение тругнх напряжений в зубе и прилегающих к нему тканях под воз-¡йствием внешних сил.

... 8 —

Как наисп но, при расчете упрушх напряжений под нагруако важны отношении модуле» упругости составляющих сред. Вектор пе ремещений U(r) подчиняется уравнению эллиптического вида:

1) - - .*AU(i>S t lu; ': 0 'grad div U(r) = f(r) 2 (1 null 2 (1 \ nu) (l-2ini)

где: f{r) — обт.емная плотность внешней силы Если инешние силы теле отсутствуют, в правой части равенства (1) будет стоять ноль: пр игом источником напряжении могут быть поверхностные силы, зада ваемые граничными условиями. Такой ситуации соответствует внеп няя сила, приложенная к .чубу при жевательном процессе, поэтом будем рассматривать однородную систему дифференциальных ypai нений (1) с граничным условием, соответствующим приложенной и поверхности внешней силе.

Система уравнений эллиптического вида (Ф.Н. Цуканова с.соавт 1UU1) решалась численно релаксационным методом, суть которого зг ключается в использовании связанного с (1) уравнения параболическс го вида

2) Wu ^Aijj^^ *graddivU(r)

/dt 2 (1 + im) 2 (1 + nil) (1 ~ 2nu)

решение которой при стремится к стационарному пространстве! ному распределению величины U(r) соответствующего решения ypai нения (1). Такой метод соответствует имитации физического процесс установления напряжений при распределении упругих волн с сил! ним затуханием. Предложенная нами идеализированная модель зуС в виде закрепленного внизу параллелепипеда позволила разработат вычислительную программу и реализовать ее на стандартном персс нальном компьютере IBM PC AT 386/387 за приемлемое время. Пр этом пространство параллелепипеда .чуба .было разбито i: 13x13x13=2197 точек, в каждой из которых вычислялись соотве' ствующие производные с использованием значений переменных в а

— 9 —

одних гичках -- для определения значений переменных в граночных очках использовались граничные условия. Временный шаг итерации ¡ыбирался достаточно большим для экономии вычислительного време-ш, однако обеспечивающим устойчивость алгоритма решения. Подходящие значении были в пределах 11=0,04-0,2, при этом решение вы-:одило на стационарное после 3-5 тыс. итераций. Вычислительное ;ремя на каждую точку итераций при такой процедуре занимало око-[о 15 минут, внешняя сила предполагалась направленной под углом 45 радусов к границе верхней стенки зуба и равна 10 условным' едини-1ам. Созданная программа позволяет рассматривать различные вари-пты неоднородной конструкции протеза, когда искусственная часть уба (металлокерамическан вкладка) имеет существенно более высоте значение модуля упругости, а также рассматривать более слож-1ые примеры комбинированной вкладки с металлической несущей 1астыо и декоративным покрытием.

Клинические исследования заключались в следующем. Под на-' [Д1м наблюдением находилось 54 пациента (18 муж., 36 жен.) с раз-шчными дефектами зубов и зубных рядов, обратившихся в клинику ртопедической стоматологии НГМА с целью протезирования. Паци-нты чаще имели физиологический прикус: ортогнатический и прямой 43 человека). Из пациентов с патологическим прикусом было 11 чело-ек.

Клиническое обследование пациентов проводилось по специаль-ой схеме. Перед оценкой клинической картины, сопровож-.ающей дефекты зубов, мы тщательно изучали анамнез заболевания. 1ри этом выяснили причину появления дефекта, проводилось ли ра-ее пломбирование, как часто выпадали пломбы, соответствовала ли х эстетика, по мнению пациента, общим требованиям и т.д..

-- 1(1 ~ '

ПЛУЛЬТАТЫ СОЬСТНКННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ гистологического материала свидетельствует об особ£ ностях реакции пульпы на различные повреждения коронки зу произведенные в наших экспериментах. Наиболее существенная р< ница в результатах опытов связана с глубиной полости. Поэто представилось целесообразным выделить и сопоставить две груп: наблюдении: 1 — при глубоким препарировании (2,5 мм) и 2 — средней глубиной препарировании (1,5 мм) в разные сроки наблю; нин (7 дней, от 2-х до 4-х недель, от 4-х и более недель).

В ранние сроки в течение первой недели после операции в ка тине гистологических изменений 1 серии опытов наблюдается прес ладание сосудистых изменений. В гиперемированном аенулярн русле встречаются очаги тромбообразования, а также разрывы стен с гемморагической инфильтрацией нерпьаскулярной ткани. Эти да ные совпадают с результатами наблюдений B.C. Погодина (1968), И Постолаки (1980), R.I,. Cabzini и др. (I960). Кроме того, кровоток в i мокапиллярах варьирует от'гиперемии до стаза и запустения кани лярного русла.

Лртериолы полнокровны с признаками нериваскулярного оте) Видны множественные очаги днапедезных геморрагии. Преимун: с гвенная локализация гемморигической инфильтрации — в промеж точном, гюдонтобластическом слое пульпы. В слое одонтобластов rip обладает диаиедезныи тип кровоизлияний.

В целом цигоархитектонлка и ангиоархитектоника пульпы и слоев не нарушены. Однако слой одонтобластов местами разрежен, их тела и ядра имеют сжатую форму. Подобные свидетельства д строфических изменений вндны и в других слоях пульпы. В клето ном составе центрального слоя пульпы закономерно преоблада! сморщенные фибробласты и фиброциты. В межклеточном вещест происходит мукоидное набухание коллагеновых волокон, встречают

— 11 _

чаги фнбриноипных изменений. В субодонтобластическои слое обра-уются очаги разрежения клеток. Волокнистый компонент межклеточ-ого вещества теряет пучковое строение и при окраске железным ге-атоксилшкш приобретает вид широкопетлмстой сети тонких волокон, ппронождаемых мелкоклеточной зернистостью.

Во второй серии опытов ранние сроки отличаются не столь вы-аженными деструктивными изменениями как в первой серии.

Среди признаков нарушении гемодинамики преобладают обратные нарушения типа гиперемии и стаза. Имеют место также явления иапедеза иритроцитов, образующие мелкоочаговую инфильтрацию кани периферической и промежуточной зон пульпы. Отечные изме-ения проявляются, главным образом, в периваскулярных зонах и не эпропождагатся заметной деформацией клеток ни в одном из слоев ульпы. Пульпарная ткань имеет типичный клеточный состав с ха-актерной огростчатой формой фнбробластов и фмброцитоп и петлис-ым расположением пучков коллагеновых волокон. К двухнедельному року в материале 1 серии опытов отсутствуют грубые нарушения ровообращения, однако у части объектов при большой площади экс-ериментального повреждения зуба сохраняются явления периваску-ярного отека. В этих случаях весьма выражена сетчатая атрофия ульпарной ткани и кпстоподобные изменения периферической и ромежуточной зон пульпы преимущественно на стороне поврежде-ия. Кроме того, в материале 1 серии очагов лейкоцитарной инфиль-рации нет. В клеточном составе преобладают клетки фибробластиче-сого ряда, имеющие типичную отростчатую или веретеновидную юрму с овальными ядрами. Обращает на себя внимание активизация акрофагов, встречаются сидерофаги.

Во второй серии опытов аналогичные сроки характеризуются от-/тствием выраженных сосудистых нарушений. Микроциркуллторное уело пульпы развитое. Признаков отека и инфильтрации форменны-и элементами в крови не наблюдается. В слое одонтобластов и р

.... 12 - -

меньшей степени и промежуточном слое встречаются небольшие ю топодоГшые полости Толщина слон одонгобласгов практически lie t личается or .нормальной, однако выраженность слон предентина : метно уменьши«-ioi Имеются признаки сетчатой атрофии, но меь распространенные в обьеме пуш.им, чем » первой серии. Среди n¡ обладающих фиоробластических .тш.мептон в клеточном составе nyj ны содержатся отдельные макрофаш и сидерофаги.

Через месяц после операции и препаратах первой серии набл дений морфология большпне nia кровеносных сосудов нормализует Выявляется развитая сеть микроциркулнторного русла, Пульпарт ткани свойственно типичное распололсенис и строение клеточных волокнистых элементов, заметно уменьшаются явления сетчатой ; рофии, что свидетельствует об yi-юйчньой тенденции к bocctühobj нию структуры пульпы Вместе с тем здесь закономерно обнарул ваютсн остаточные явления деструктивных процессов. Они выражай сн в наличии отдельных очагов склеротических изменений, докали: ванных преимущественно в центральной части корошеовой пульпы промежуточном и периферическом слоях видны различные по Bej чине кистоподооные полости Сохраняются признаки фагоцитар( активности Толщина слон одонтобластов варьирует на протяжст среза. Участки истончении згою слоя соответствуют слабой выраж* нос ut или отсутствию слои предентина. Отличительной особенност реакции пульпы на локальное повреждение твердых тканей являс образование нторнчного дентина на поврежденной стороне.

Во второй серии на тридцатые сутки гистологическое cipoei пульпы обладает рядом особенностей. Наиболее существенно то, 1 структура тканевых и сосудистых элементов почти нормализует Сохраняется лишь некоторое количество мелких кистоподобных

е

лостей и периферическом и промежуточном слоях. Клетки фибробл тическою ряда обладают хороню идентифицируемыми отростка отчетливыми контурами цпюплазшл и ядра. Макрофаги встречаю

— 13 —

очень редко, спдерофаш не обнаруживаются. Волокнистое строение астральной пульпы отчетливое, имеет типичные черты нормы. Периферический слой пульпы содержит мощный пласт хороню васкуля-рпзонанных опоит областов. Становится наиболее отчетливым, чем в предыдущие сроки, слой предентина. Образование вторичного дентина не наблюдается.

Через три месяца после операции и в более поздние сроки наблюдений в материале 1 серии сочетаются черты нормального строения и остаточные явления деструктивно-репаративных процессов. Это совпадает с данными И.И. Постолаки (1980), который исследовал гистологические срезы со сроками в 90 суток, при изучении реакции тканой зубов на глубокое препарирование. Кроме того, по нашим данным, через 3 месяца сосудистое русло, в основном, демонстрирует развитое нормальное строение, лишенное признаков нарушений кровообращения. Отчетливо различимы слои пульпы, обладающие обычными чертами клеточного состава и цитоархитектоники.

Наряду с показателями нормализации структуры следует отметить нарушения гистологического строения, которые обладают и индивидуальной вариабельностью. Так, в ряде случаев можно обнаружить очаги склерозирования п.ульпарной ткани, гиалиноз сосудов, редколе-жащие кнеюппдобные полости, участки истончения одонтобластиче-ского слоя, неодинаковую степень развития предентина' и вторичного дентина.

Вторая группа наблюдений в наиболее отдаленные сроки послеоперационного периода характеризуется закономерными чертами нормального с 1 роения. Выраженная полоска предентина здесь соседствует с развитым слоем равномерно расположенных одонтобластов. Структура пульпы лишена склеротических очагов, обладает развитым сосудистым руслом. Густ о расположенные фпбробластические элементы образуют у.пешн.тлнетуи» сеть без признаков сетчатой атрофии. В отличие от препарирования зубов под искусственные коронки подго-

- 14 -

тонка полостей под вкладку не носи г ст оль повреждающий характер о чем свидетельствует и отсутствие сетчатой атрофии пульпы. Лен тинные канальцы расположены регулярно и отчетливо, нрослежи вансь сквозь нею толщину дентина.

Таким образом, при подютовке полостей под вкладки выявляете) примерно такая же реакция пульпы, как и при препарировании по; искусственную коронку, те. она носит тотальный характер. Выражен ность эти реакции обусловлена глубиной и площадью пренарирова нин, а также сроками, прошедшими после операции. Отложение ж* вторичного дентина носит локальный характер и соответствуй1 участку травмы твердых тканей зуба.

Вопрос о распределении упругих напряжений в конструкции ис кусственцого зуба в процессе пережевывания пищи представляет ин терес по нескольким причинам: чрезмерные нагрузки могут привесп к разрушению как естественной части зуба, так и самого комбиниро ванного протеза — чаще всего к отколу тонкого декоративного покры тин. Кроме того, большие; упругие напряжения способны вызывать бо лезиенные явления, даже в случаях, когда разрушение зуба не проис ходит. Таким образом, исследование распределения упругих нанряже ний под нагрузкой способствует разработке наиболее прочных кон струкций протезов и в то нее время позволяет определить наиболе уязвимые места для развития пластических деформаций.

Полученные нами результаты математического моделироваии упругих напряжений при протезировании дефектов зубов вкладкам свидетельствуют1 прежде всего о ряде общих свойств в распределена ях напряжений при различных вариантов вкладок. Во-первых, наибе лее сильные напряжения возникают в окрестности точки приложены внешней силы и все вкладки в рассматриваемых примерах принимаю на себя наибольшую часть неоднородного распределения нагрузю При этом наиболее сильные зоны сжатия и растяжения возникаю именно в области самой вкладки, которая намного прочней зубно

— 15 —

ткани. Таким образом, вкладки играют как бы амортизирующую роль при перераспределении упругих напряжений в пределах протезируемого зуба, уменьшая нагрузку на его оставшуюся часть и способствуя ее сохранению.

Другим общим свойством является то; что направление области наибольшего сжатия достаточно близко расположено к направлению внешней силы. В областях же, удаленных от этого направления, доминирует растяжение. Общим свойством является. также возрастание напряжений, возникающих вблизи нижнего края протеза, прилегающего к твердым тканям зуба.

Наиболее интересными, на наш взгляд, представляются некоторые выводы о сравнительных преимуществах и недостатках тех или иных типов вкладок. Вкладки больших размеров способствуют созданию более равномерных напряжений в тканях зуба, расположенных непосредственно под вкладкой и в этом отношении являются наиболее благоприятными. Однако, при наклонной нагрузке большая по размеру вкладка создает опасную область растяжения в более тонкой стенке естественной ткани зуба, которая как раз локализуется в этом месте. Это может быть причиной разрушения стенки зуба. Для более массивных протезов, охватывающих зуб в виде - П и Г - образной вкладки, такой отчетливо опасной зоны не возникает, причем для Г - образной вкладки при данной нагрузке область сильного сжатия на боковой поверхности зуба существенно превышает по размерам область растяжения на противоположной стороне зуба.

Полученные результаты позволяют также наглядно увидеть, как возрастание размеров и совершенствование формы вкладок, снимающие неравномерную нагрузку с тканей естественного зуба, приводят к росту упругих напряжений внутри самой вкладки.

Наиболее сильные растяжения и сжатия обнаружены во вкладке • сложной П-образной формы. Особенно опасны такие нагрузки для комбинированной вкладки, которые обычно характеризуются пони-

- К) ■---

женнои прочноеп.lu соединении своих компонентов. h'u подтверждае необходимость усовершенствовании способов крепления облицовочны материалов на каркасах таких протезов.

Таким образом, на основании использования алгоритма решени известных уравнении теории упругости усыновлено, что характе распределении нагрузок обусловлен прежде всего различием упруги свойств твердых тканей зуба, материала шсладок и направление) приложении жена i елыюи нагрузки.

Выбор методики ортопедическою лечения комбиниронанным. »кладками основан на выработке точных показаний к их применении Вкладки возможно применят I. для крепления мосговидных протезо при протезировании включенных дефектов (A.C. Щербаков с соавт 19!М). Как показали наши клинические наблюдения, применение их качестве опоры часто требует маскировки их облицовочным материа лом. Таким образом, уточнению .показаний способствует подробное из учение клинической картины. Объем коронки и высота зуба имею при этом первостепенное значение. При протезировании передних зу бон важно учитывать толщину коронки в вестибулооральном и мезио дистальном направлении При плоских и узких коронках резцов воз

О»

можно вскрытие пу.пьпарной камеры при подготовке полости по, вкладку. Определенное значение имеет высота, т.к. при низких клини ческих коронках не всегда возможно сформировать полость, обеспечи вающую надежную фиксацию протеза. Топография дефекта такж имеет большое значение для выбора конструкции вкладки.

При небольших полостях, расположенных на жевательных но верхностях, предпочтение следует отдать пломбированию. При поло сти. захватывающей половину жевательной поверхности и более i выходящей на одну из. видимых частей г;убов или контактную поверх ность, предпочтение! следует отдать комбинированным вкладкам. Кро ме того, комбинированные, в том числе, и металлокерамически вкладки, могут применяться на передних зубах для восстановлени.

— 17 —

нарушенного угла коронки или режущего края. Важным условием ¡ля их применения является возможность создания достаточно глубо-:ой и широкой полости. К показаниям для применения вкладок следу-т отнести также необходимость восстановления разрушенной новерх-юс'ги зуба под опорные элементы кламмеров и других протезов или |римепепие их, как уже было нами отмечено, в качестве опоры мосто-шдного протеза. При обсуждении показаний кроме учета конструк-ивных особенностей вкладки следует иметь в виду и общемедицин-кие показания..

Таким образом, мы пришли к выводу о том, что показаниями для юмбиниронапных вкладок могут быть прежде всего такие дефекты убов, при которых имеются условия для подготовки полости, обеспе-[ивающей надежную фиксацию вкладки, размещение на ней облицо-,очного материала и предупреждение разрушения оставшейся части уба под воздействием жева тельного давления.

При обсуждении методики ортопедического лечения комбиниро-анными вкладками необходимо отметить следующее: подготовка по-юсги, в основном, соответствует общеизвестным принципам. Соблюдение технических правил препарирования предусматривает создание юлости с устойчивыми к давлению краями, хорошо удерживающими кладку и в то же время позволяющими свободно извлекать из нее осковую репродукцию и вводить готовую вкладку. В то же время собешюстп формирования полости под комбинированную вкладку аходятся в прямой зависимости от конструктивных особенностей [икропротезов. Необходимость облицовки металлического каркаса ¡ластмассой, композитом или керамикой требует удаления достаточно олыпого слоя твердых тканей зуба, что совпадает с мнением и других в торов (Г.В. Безвестный, 1990; A.M. Iglesvas, 1981).

При использовании в качестве декоративного покрытия компо-итных масс, если комбинированная вкладка располагается на перед-их зубах и не находится под воздействием антагонирующих зубов.

Iii - -

или женатi'.'ii.iium давлении, ю una moímt быть пидктичииа с фальцем. Если комбинированна!! вкладка распола1ается па боковых зубах »■ испытывает жевательное давление, то наличие фальца приводит т разрушению кран облицовки. Исключением из правил может быть ме-таллокерамическая вкладка, каркас которой полностью иокрывае'1 фальц Прочность соединении :>гпх элементов, даже в области фальца обеспечивают их механическую устойчивость.

Дли ii.li о i пилении комбинированных вкладок мы отдавали предпочтение непрямому mi году, при котором с .чубиых рядов снимал! двойной и вспомогательный о п иск, а но ним отливали рабочук (разборную) модель из высокопрочного тиса и вспомогательную мо дель. IIa рабочей модели вкладку сначала моделируют но общеизвестным правилам, а затем приступают к созданию ложа для облицовки. Необходимо при атом учитывать два взаимоконкурирующиз требования: толщина ме!аллического ложа должна быть достаточно! для обеспечения его механической прочности, толщина же облицовочного слоя должна быть достаточной для того, чтобы металл вкладки н< просвечивал через него. Ретенционные качества ло'жа могут быт! обеспечены различными способами (гранулы, скобки и др.). Смоделированную вкладку отливают обычным путем, припасовывают на моде ли, а затем н полости рта.

Если в качестве облицовочного материала используются композитные массы, то по краю полости на зубе создают скос. Вкладку после припасовки фиксируют цеменшм и применяют композитный мате риал в соответствии с инструкцией. Готовую облицовку отделывают i полируют в полости рта.

Анализируя ближайшие и отдаленные результаты лечения па циенгов с дефектами зубоь комбинированными вкладками, мы tu нашли серьезных недостатков, связанных .с нашей методикой У боль шинства пациентов вкладки на зубах были сохранены и не изменень в цвете, анатомический рельеф и окклюзионные взаимоотношения i

— 19 —

агонистлми также были не нарушены. Эти совпадает с наблюдении других клиницистов, применивших комбинированные вкладки В. Илыша-Маркосян Г.В., 1974; Безвестный, 1990; В.А. Клемин, У некоторых больных отмечено наличие дефекта облицовочной ти в виде скола, а у 2-х пациентов вкладки расцементировались.

В ы В о д ы

Грепарирование зубов под вкладки вызывает умеренную по харак-еру и ограниченную по плошади воспалительную реакцию, которая е оставляет после себя серьезных деструктивных изменений в юрфологическом строении пульпы. Из этого вытекает весьма важ-ое заключение о том, что препарирование зубов под вкладки яв-яетея менее травматичной для зубов операцией, чем подготовка их од полные искусственные коронки.

1ри применении комбинированных вкладок имеются определенные, акономерности в характере распределения упругих напряжений, 'величение размеров и изменение конфигурации вкладки может пособствовать снятию неравномерных нагрузок с тканей зуба и риводить к росту упругих напряжений внутри самой вкладки. Эти анные следует учитывать при конструировании комбинированных кладок, в которых росту упругих напряжений противостоит проч-ость соединения составляющих ее компонентов.

[ротезирование комбинированными вкладками требует уточнения оказаний для их применения. При этом первостепенное значение меют объем коронки и высота протезируемого зуба, толщина сте-ок коронки в вестибуло-оральном и. мезио-дистальном направле-ии, топография дефекта коронки и его размеры,. состояние паро-онта. Показаниями для применения комбинированных вкладок огут быть прежде всего такие дефекты зубов, при которых имеют-я условия для подготовки полости, обеспечивающей надежную

— 20 —

фиксацию вкладки, размещения и ней облицовочного материала предупреждение разрушении оставшейся части зуба под возде стнием жевательного давлении.

4. Высокий уровень прочности, дост игаемый при протезировании ко! бинироианными вкладками, обеспечивается тщательным плаииров нием оперативною вмешательства, выбором конструкции вкладн учетом характера распределении упругих напряжений как в пред лах самого протеза, так и в твердых тканях зуба, выбором мето фиксации облицовочного материала и самой вкладки.

5. Разработанная методика протезирования дефектов зубов комбин рованнЫми »кладками отличается высокой эффективностью и п згшляет наряду с механической прочностью восстановить эстети протезируемых зубов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Препарирование зубов под вкладки, сопровождающееся выу женной воспалительной реакцией, требует проведения слециальш лечебных мероприятии, направленных прежде всего на снятие в( палительпой реакции н пульпе и предупреждение ее инфицирог ния. Для этого необходимо тщательно закрывать сформирована полость зуба лечебными прокладками и искусственным дентином.

2. При конструировании комбинированных вкладок, необходимо I пользовать данные о характере распределения упругих напряжен при разных клинических условиях.

3. Выбор конструкции комбинированных вкладок должен быть обоа ван подробным изучением клинической картины. Тщательное оп[ деление показаний для их применения способствует получению I обходимой прочности и эстетики.

4. При протезировании комбинированными вкладками следует собл дать правила подготовки полости, обеспечивающие надежное кре

ление как самой вкладки, так и облицовочного материала, воссоздание функциональной окклюзии и эстетики.

>. При протезировании комбинированными вкладками следует обеспечить надежную фиксацию микропротезов на опорных зубах. Для этой цели мы рекомендуем применение композитных цементов (F-21), композитных масс химического отверждения и композитных масс двойного механизма отверждения Dual-cement.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

.. Показания к применению металлокерамических вкладок при протезировании дефектов зубов // Нижегородский медицинский жур-

!. Совершенствование методов ортопедического лечения аномалий деформаций зубочелюстной системы // Медицинская наука —г практике,—Н.Новгород: Изд-во НМА, 1995, С. 233-235.

I. Математическое моделирование упругих напряжений при протезировании дефектов зубов вкладками // Нижегородский медицинский журнал,— 1995.—№1.— С. 45-49.

пал — 1993.— №1,— С. 39-41