Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-рентгенологическое и биомеханическое обоснование ортопедического лечения системных заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов

РГ8 ОД 13 ПИЙ 1597

ЮШНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА, ОСЛОЖНЕННЫХ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ

14.00.21-Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь-1996.

Работа выполнена на кафедре .ортопедической стоматологии (зав.кафедрой - доктор медицинских • наук, профессор Е.Н.Жулев) Нижегородской государственной медицинской академии (ректор -доктор медицинских* наук профессор В.В.Шкарин)

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Е.Н.Жулев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.С.Щербаков; доктор медицинских наук, профессор В.Н.Трезубов.

Ведущее учереждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования (МАПО)

^ Защита диссертации состоится « ^т> в «А*-" » часов на заседании специализированного ученого совета (К.084.38.01) при Тверской государственной медицинской академии (170042, г.Тверь, ул.Советская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан « >

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

А.А.Эхте

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Системные заболевания пародонта оспалительного и дистрофического характера имеют широкое аспространение и по данным В.С.Иванова (1989) достигают 87,6% юсле кариеса зубов.

Частичную потерто зубов при системных заболеваниях [ародонта многие акторы рассматривают как тяжелое осложнение, "«условленное развитием дополнительной функциональной [ерегрузки пародонта. При этом системное заболевание пародонта [асто обостряется, имеет более быстрое течетше и при отсутствии оответствующей терапии рано наступает тотальное разрушение убных . рядов (Е.И.Гаврилов,1967,1973,1984;. Е.Н.Жулев,1971; ^.С.Щербаков, 1972,1994; В.Н.Копейкин, 1977,1988;

СА.Каламкаров,1979; В.Н.Трезубов, Э.А.Карелина, 1995; B.L.Pihlstom ; соавт.,1986; K.N.Rateitschah,1986).

Одним из наиболее эффективных способов лечения системных аболеваний пародонта считается ортопедическое, которое основано га применении различных конструкций шин (Г.Л.Саввиди,1972; О.И.Клшпман, 1977; В.Н.Копейкин,1979; С.И.Кригатаб, \..А.Котляр,1979; Е.И.Гаврилов, А.С.Щербаков, 1984; А.С.Щербаков с юавт.,1994 и др.). Лечебный эффект той или иной шины основан па ¡аконах биомеханшш, знание которых позволяет разумно применять IX в соответствии с конкретной клинической картиной С.Ф.Шварц, 1968; Г.П.Соснин,1970; В.Н.Копейкин,1977;

3.И.Семенников, В.И.Томашок,1983; Е.И.Гаврилов,

\.С.Щербаков,1984; М.Gafar, R.L.Luca,1988 и др.). Однако, данные о определении упругих напряжений при применении шин достаточно тротиворечивы, поскольку основаны на разных подходах к решению »того вопроса (Г.П.Соснин, 1966,1970; В.Н.Копейкин, 1988; Ю.Н.Иванов, 1995 и др.).

При проведении ортопедического лечения системных ¡аболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов, остались не выясненными многие вопросы. Это относится, прежде зеего, к специальной подготовке больных, определению показаний как в целом для ортопедического лечения, так и для применения отдельных конструкций шин, самой методики ортопедического печения и оценки его эффективности в ближайшие и отдаленные :роки.

В связи с этим мы считаем, что назрела необходимость последовательно рассмотреть отдельные вопросы этой проблемы, которые в последние II-III десятилетия по мнению многих авторов (Е.Н.Жулев, 1975,1990; Е.В.Боровский, Н.Ф.Данилевский,1991;

A.С.Щербаков, Е.И.Гаврилов, В.Н.Трезубов, Е.Н.Жулев,1994;

B.Н.Балин с соавт.,1995 и др.). являются основополагающими для обеспечения эффективности лечения системных заболеваний пародонта.

Цель и задачи исследования: Целью исследования явилось повышение эффективности ортопедического лечения системных заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов.

Исходя из этого, мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Уточнить характер распределения упругих напряжений при заболеваниях пародонта методом математического моделирования.

2. Провести сравнительную оценку клинической картины системных заболеваний, пародонта при .шггактных зубных рядах и частичной потери зубов.

3. Изучить рентгенологическую картину системных заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов.

4. Оценить эффективность комплексной специальной подготовки полости рта к ортопедическому лечению системных заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов.

5. Разработать показания к ортопедическому лечению системных заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов.

6. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленны? результатов ортопедического лечения системных заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов.

Научная новизна: Конкретизирован характер распределения упругих напряжений при системных заболеваниях пародонта до I после шинирования. Изучены особенности клинической р рентгенологической картины системных заболеваний пародонта осложненных частичной потерей зубов. Проведена оценю эффективности специальной подг отовки больных к ортопедическом} лечению системных заболеваний пародонта, осложненных частичное потерей зубов. Определены показания к применению шшшрующш конструкций при разных формах "и стадиях системных заболевание пародонта.

Практическая значимость: Даны рекомендации по оценю тяжести клиники системного заболевания пародонта < использованием пародонтограммы, данных распределения упруги; напряжений, индивидуального артикулятора "Квик-перфект (Франция) и прибора для измерения линейной подвижности зубов. Н; основании проведенных исследований разработаны рекомендации п<

гениальной подготовке полости рта к ортопедическому лечению гстемных заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей бов. Определены показания к применению шинирующих жструкций при ортопедическом лечении системных заболеваний фодонта, осложненных, частичной потерей зубов, и разработана гтодика ортопедического лечения больных как составной части змплексной терапии.

Внедрение результатов работы: Результаты исследования гедрены в практику Областной стоматологической поликлинники Н.Новгорода, стоматологической поликлшппжи «Жемчуг» оветского района г.Н.Новгорода, ТОО «Медицинский центр» Н.Новгорода, ТОО «Медцентр» г.Чкаловска Нижегородской эласти. Они используются при чтении лекций и проведении рактических занятий со студентами стоматологического факультета, также факультета усовершенствования врачей Нижегородской эсударственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертационной аботы доложены на:

Т. На III Всеросийской конференции по биомеханике, г. [.Новгород, 1-4 октября 1996 г.

II. На факультете усовершенствования врачей НГМА, июнь 994,1995,1996 т.

III На межкафедральном заседании Нижегородской осударственной медицинской академии, (16.10.1996г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных абот.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Генерализованные заболевания пародонта (пародонтит, ародоптоз), осложненные частичной потерей зубов имеют более ыраженные признаки функциональной перегрузки пародонта, еформации зубных рядов, преждевременные окклюзионные онтакты, неравномерную атрофию альвеолярного отростка и тличаются более тяжелым течением.

2. При системных, заболеваниях пародонта имеется щределенный характер распределения упругих напряжений, тесно вязанный с местом приложения нагрузки, степенью атрофии костной "кани зубных альвеол и устойчивостью зуба.

3. Специальная подготовка больных с системным заболеванием пародонта, осложненным частичной потерей зубов, наиболее эффективна при условии сочетания терапевтических, хирургических и временных ортопедических вмешательств.

4. Наилучшие результаты комплексной терапии системны* заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов, могуч быть получены при сочетании гингивоостеопластики с временным шинированием и протезированием.

5. Наилучший лечебный эффект при ортопедическом лечении системных заболеваний пародонта, осложненных частичной потере? зубов, достигается при условии тщательного определения показаний i выбору шинирующей конструкции и вида протеза, усиливающего го шинирующий эффект, применения комплексного лечения и строгогс соблюдения клинико-лабораторных приемов изготовления шин протезов.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 268 страницах и состоит из введения 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа иллюстрирована 9 таблицами, 22 формулами, 48 рисунками Список литературы содержит 285 источников, из них 14i отечественных и 139 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 100 пациентов системным заболеванием пародонта, обратившихся в клиник ортопедической стоматологии НГМА с целью протезировашм.

При клиническом обследовании мы обращали внимание н гигиену полости рта, наличие зубного камня, кровоточивость десег подвижность зубов, соотношение вне- и внутриальвеолярной част: корня, степень обнажения корней, наличие зубодесневых и костны карманов, число и топографию сохранившихся пар антагониста: наличие перемещения зубов.

Клиническими проявлениями системного заболевани пародонта мы считали патологическую подвижность 3y6oj кровоточивость десен, изменение положения зубов, обнажение шейк зубов, образование патологических десневых и костных карманов.

Диагноз системного заболевания пародонта устанавливалс нами по наличию признаков патологии в области всех имеющихся полости рта зубов и по данным истории болезни (учитывался диапю

оставленный врачом-пародонтологом на кафедре терапевтической гематологии НГМД).Наибольшее число наблюдаемых пациентов ылн женщины - 68, в то время как мужчин было тога,ко 32 человека, олыпая часть пациентов имела возраст от 31 до 40 лет (39 человек).

Обследуемые больные были разделены на 4 группы: в первую ошли 13 пациентов (5 мужчин, 8 жешщн) с генерализованным ародонтитом и интактными зубными рядами, во вторую группу ошли 60 пациентов (20 мужчин, 40 женщин) с генерализованным ародонтитом, осложненным частичной потерей зубов, третью группу »ставили 3 пациента (3 мужчин) с пародонтозом п пнтактными убными рядами, а в четвертую группу вошли 24 пациента (7 мужчин, 7 женщин) с пародонтозом, осложненным частичной потерей зубов.

Клиническое обследование больных проводилось по специально азработанной схеме.

Окклюзионные взаимоотношения зубных рядов в центральной, ередней и боковых оюслюзиях изучались непосредственно в полости та, а также на диагностических моделях из супергипса, становленных в артикулятор "Клшк-перфект"(Франция) типа Аркон", который в верхней части имеет направляющие поверхности, :митиругощис суставные ямки, а в нижней - суставные сферы, [митирующие суставные головки. Установка моделей в пространстве ртикулятора осуществлялась с помощью лицевой дуги в о ответствии с положением челюстей в черепе. Изучение ^агностических моделей вместе с данными юшнического осмотра и [анорамной рентгенографией помогало уточнить тяжесть аболевания пародонта, составить план проведения специальной юдготовки и ортопедического лечения. При проведении юнтгепологического исследования при системных заболеваниях шродонга мы применяли методику панорамной рентгенографии на шпарате "Сгапех с1.с 2" (Зогескх-НсЫпкьРийапс!).

Одним из наиболее важных моментов в планировании инструкции ншнирующего протеза являлось определение количества шорных зубов. При решении этого вопроса мы пользовались летоднкой Е.Н.Жулева (1991), которая основана на применении таблицы (пародонтограммы), характеризующей состояние вы-юсливости пародонта в условных единицах в зависимости от ¡еличипы атрофии лунки, степени подвижности зубов и площади их сорней.

Гингивоостеопластика, применяемая как метод специальной юдготовки к ортопедическому лечению заболеваний пародонта,

проводилась на кафедре хирургической стоматологии НГМ^ (завкафедрой проф. И.Д.Киняпина) к.м.н.И.Н.Чупруновой.

Для изучения распределения напряжений (внутренних силовы факторов) в тканях пародонта, возникающих в процессе нагружени коронки зуба мы применили метод математического моделирования.

В качестве основной расчетной, была принята модель плоскостью симметрии YZ под действием равномерн распределенного бокового усилия pS под углом 45 градусов, где S площадь жевательной поверхности зуба.

Расчет проводился для 3-х моделей:

1) Модель № 1 - 5-ый зуб без атрофии костной ткани (Х=20 мл pS = 2,5 Н);

2) Модель № 2 - 5-ый зуб с атрофией костной ткани на 1; (Х= 12,5 мм, pS = 2,5 Н).

3) Модель № 3 - шинированные 5-ый и 4-ый зубы при, атрофи костной ткани на 1/2 длины корня(нагрузка pS только на 5-ый зуб!, р = 5Н).

Решение для выбранных расчетных моделей возможно только помощью применения современных численных методов. Наибол« употребимым и простым для программирования является мете конечных элементов (МКЭ). В качестве оценки напряжению состояния пародонтальной части зуба нами использована величш интенсивности упругих напряжений, которая учитывает сложн< напряженное состояние пародонта (все составляющие тензора упруп напряжений), а не только его составные части.

Алгоритм определения напряжений в расчетных моделях бь реализован программой на алгоритмическом языке FORTRAN 77 операционной среде VAX VMS и MS-DOS на ЭВМ VAX и ПЭВ 486DX4/100/8/520. В качестве конечного элемента использовал десятиузловой тетраэдр.

Число элементов тетраэдного типа для 1-ой модели состава: N3=3226. Число узлов Ny3 =5169.

Число элементов тетраэдного типа для 2-ой модели состава N3=1503. Число узлов Ny3 =2516.

Число элементов тетраэдного типа для 3-ей модели состави. N3=2753. Число узлов Ыуз =4464.

Граничные условия для расчетных моделей:

1) плоскость Z=0 - реализуется жесткое крепление;

2) плоскость Х=0 - реализуются условия симметрии (для 1 -ой 2-ой моделей).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Подробный анализ результатов математического юделировання распределения упругих напряжений показал, что характер распределения напряжений для всех ipex моделей примерно одинаков. Максимальные же значения напряжений возникают в ш'юне входа коронковон части зуба в костную ткань, причем 1бсолютное максимальное значение интенсивности напряжений в гришеечной области 5-го зуба при атрофии на 1/2 длины корня в 9 раз 1ревышает аналогичное значение у 5-го зуба без атрофии.

Изучая полученные при этом таблицы и диаграммы, мы пришли с выводу, что абсолютное максимальное значение интенсивности шпряжешш в пршпеечной области второго премоляра при пинировании его с первым премоляром и атрофии костной ткани на 1/2 длины зубной альвеолы и задании нагрузки только на второй 1ремоляр, (модель № 3) падают на 42% относительно аналогичных додели № 2.

Что касается разницы между интенсивностью напряжений в гршпеечной области шинируемых двух рядом стоящих зубов при профии костной ткани на 1/2 дншы зубной альвеолы и задании шрузки только на второй премоляр, то она составляет всего 18%, что жидетельствует о достаточно равномерном распределении нагрузки чежду шинируемыми зубами.

При задании равномерной нагрузки на жевательную поверхность двух рядом стоящих шинированных зубов при атрофии }убной альвеолы на 1/2 ее длины или сосредоточенной нагрузки посередине возникает почти равномерное распределение интенсивности напряжения в пршпеечной области этих зубов. Разница может составлять около 1% «следствии меньшей длины корневой части первого премоляра и следовательно, чуть большей нагрузки на его опорный аппарат. Необходимо отметить, что ближе к верхушке корня зуба абсолютные значения напряжений уменьшаются.

На основании проведенных расчетов выявлено, что пародонт шиннрованных рядом стоящих зубок испытывает сложное напряженное состояние (растяжение, сжатие, сдвиг) и давать оценку его нагруженности необходимо с учетом всех компонентов напряжения. Проводимые до сих пор исследования с целью определения критериев нагруженности пародонта по величине смещения опорных зубов, а также использования в качестве оценки нагруженности пародонта одноостного напряженного состояния (В.Н.Копейкин (1977,1979,1988); Г.П.Соснин (1966,1970); Д.Шварц,

А.В.Дубоцкий (1979)) являются недостаточными вследствие различной жесткости отдельных участков пародонта. В нашей работа впервые в качестве оценки напряженного состояния пародонтально! части зуба использована величина интенсивности упруги: напряжений, которая учитывает сложное напряженное состояние пародонта (все составляющие тензора упругих напряжений), а н только его составные части.

Сравнительная оценка клинической картины у пациентов системными заболеваниями пародонта при интактных зубных рядах ] частичной потерей зубов показала, что частичная потеря зубо] существенно ухудшает лечение заболевания. При частичной потер зубов возникает необычная по продолжительности, величине ] направлению дополнительная функциональная .нагрузка пародонта Кроме того, частичная потеря зубов на фоне системного заболевани пародонта способствует усилению деформации зубных рядов в вид появления трем и диастем, более резкого изменения положени отдельных зубов (повороты по оси, наклоны, вертикальны перемещения). Нарушение интактности зубных рядов приводит' : образованию преждевременных окюпозионных контактов, вызывае дополнительную нагрузку на пародонт и способствует более тяжелом течению заболевания. Эти данные совпадают с мнением и друга авторов (Е.И.Гаврилов (1967,1973,1984); Е.Н.Жулев (1971,1988; А.С.Щербаков (1972); В.Н.Копейкин (1977,1988); Х.А.Каламкаро (1979,1995); Е.В.Мокренко (1992); Wagner J.V. (1987) и др.).

Частичная потеря зубов усугубляет не только клиническую но рентгенологическую картину. На фоне системной атрофи альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей выявляютс участки (интсрсептальные щели, симптом чаши, участки остеопорозг их усиленной атрофии, обусловленные дополнительным влияние: травматической окклюзии. Эти участки характерны прежде всего да зубов, ограничивающих дефекты в переднем отделе зубной дуги, н сохранившие антагонистов. При обследовании этой ipynrn пациентов необходимо особое внимашю уделять состоянш пародонта функционирующих зубов, поскольку прогноз заболевани во многом определяется возможностям лечебных мероприяти купировать не только воспалительный процесс, но и травматическу] окклюзию.

Специальная подготовка перед проведением ортопедическог лечения у пациентов с системными заболеваниями пародонта пр интактных зубных рядах включала избирательное сошлифовываш; зубов и юоретаж. У пациентов со средней и тяжелой степень] генерализованного пародонтита подготовка была комплексной включала как юоретаж, так и депульпирование зубов

ингиво остеопл а стику. При частичной потере чубов проводили ртодопшчсское лечение, непосредственное протезирование и ременное шинирование. Специальная подготовка у большинства олъных была комплексной и включала депульпирование зубов, юретаж и гингивоостеопластику. Само же ортопедическое лечение, а наш взгляд, при проведении комплексной подготовки оказалось олее эффективным, поскольку проводилось на фоне стабилизации оспалительного процесса.

Применение избирательного сошлифовывания, как одного из етодов специальной подготовки, создавало более благоприятные словия для функционирования пародонта, способствовало габилизащш патологического процесса и повышало эффективность ерапевтического и хирургического в частности лечения. Мы огласны с мнением других авторов (Х.А.Каламкарова 1975,1977,1979,1995) Е.Н.Жулева (1988); А.С.Щербаков с соавт., 1994) Ю.Н.Иванова (1995)) о том, что избирательное ошлифовывание должно применяться с учетом индивидуальных собенностей пациента, а сам метод как специальное одготовитсльное мероприятие перед шинированием более ффективен в начальных стадиях заболевания пародонта, когда имптомы атрофии альвеолярного отростка выявляются лишь енттс! го логически.

Кюретаж применялся у всех обследуемых пациентов, а ;спулышрование лшпь при атрофии костной ткани достигающей олее 1/2 длины корня как в сочеташш с гингивоостеопластикой во [збежании ретроградного пульпита и обострения периодонтита, так и [ри деформациях зубных рядов. Это перекликается и с данными ругих авторов (Е.Й.Гаврилова,А.С.Щербакова(1984);

¡.С.Иванова(1984); Е.Н.Жулева(1986); А.С.Щербакова с соавт.(1994); г др), которые [рекомендуют проводить деиульпирование зубов для □готовления специальных конструкций шин при изменении наклона :оронок для обеспечения параллельности цитируемых зубов, а также [еред применением хирургических вмешательств, если есть опасность ызвать пульпит или периодонтит при наличии отдельных костных :арманов и пониженной злектровозбудимости пульпы зубов.

Гингивоостеопластика применялась у пациентов как со средней, ак и с тяжелой степенью генерализованного пародонтита. В ависимости от клинической и рентгенологической картины, а также it выбранной конструкции шинирующего аппарата, ингивоостеопластика сочеталась и с депульпированием зубов. В этом тане представляют интерес данные (В.Е.Крекшиной (1973); Г.В.Никитиной (1982); Steegmann В. (1988); Keller U., Sitzmann F.

(1988)), согласно которым оперативное вмешательство может привести к стойкой ликвидации очага воспаления в тканях пародонта и способствовать приостановлению деструктивных процессоЕ альвеолярной кости. Полученные результаты подтвердили этс положение и показали, что шинирование и протезирование зубог после гингив о о стео пл а стики обеспечивает стойкий лечебный эффект как в стабилизации течения системного заболевания пародонта, так г состоянии пародонта шшшруемых зубов.

Ортодонтическое лечение нами применялось при устранение веерообразного расхождения передних зубов на верхней челюсти Эффективность его также отмечена В.Н.Копейкиным (1977,1988). Пс его мнению перемещение зубов при заболеваниях, пародонта требуе] применения слабых, дозируемых сил. В тоже время ортодонтическш аппарат является своеобразной шиной, препятствующей смещении зубов во время приема пищи, и ретенционным аппаратом.

Метод непосредственного протезирования применялся нами ка! один из наиболее эффективных способов замещения дефектов возникающих в результате удаления подвижных зубов. Пр! значительной атрофии костной ткани (более 3/4 дайны корня), резкол расширении периодонтальной щели, подвижности зубов 3-4 степени I частом абсцедировании зубы, как правило, подлежали удалению.

Временное шинирование применялось нами в развившейс: стадии генерализованного пародонтита, как правило, пр! неравномерном течении процесса и подвижности зубов различно! • „степени. Временные шины применяли в течении всего период! комплексного лечения до момента наложения постоянной шинирующего аппарата. Временное шинирование позволяло решит) вопрос о сохранении или удалении подвижных зубов. По нашем; мнению, подвижность зубов при воспалительных формах не всегда является показанием к их удалению. Наряду с этим могут быт использованы и другие критерии: степень убыли костной ткани ] величина пародонтальных карманов. Вопрос об удалении зубов, ка: показывает опыт, не следует решать до выяснения изменений. : степени их подвижности после снятия воспалительных явлений 1 временного шинирования. Это совпадает с мнением Е.И.Гаврилов (1973); В.Ю.Курляндского (1976); В.Н.Копейкина (1977,1988; М.Г.Бушана (1981); А.Я.Вязмина (1985); и др., которые рекомендую при подвижности зубов первой и второй степени и даже третье] степени решение вопроса об удалении этих зубов отложить д выяснения изменений в степени их подвижности после снята воспалительных явлений и перегрузки.

Таким образом наблюдения показывают, что специальная подготовка больных с системными заболеваниями пародонта оказывается наиболее эффективной при условии сочетания терапевтических, хирургических и временных ортопедических вмешательств. Причем последние, на наш взгляд, затошают особое место в комплексе подготовительных мероприятий. Наилучший эффект в стабилизации процесса достигается в тех случаях, когда ортопедическая специальная подготовка (избирательное сошлифовывание зубов, непосредственное протезирование, ортодонтическое лечение и временное шинирование) предшествует терапевтическим и хирургическим мероприятиям.

При уточнешш показании к применению иппшрующих аппаратов мы основывались в первую очередь на тщательном изучении клинической картины заболевания и данных рентгенографии.

В начальных стадиях системного заболевания пародонта при интактных зубных рядах, когда отсутствует клинически выраженная атрофия альвеолярного отростка у большинства зубов, а в начальных стадиях она выявляется лишь с небной стороны первых моляров верхней челюсти в виде незначительного обнажения шеек, по-видимому, еще можно воздержаться от шинирования. При этом полезно провести избирательное сошлифовывание зубов, а больных включить в группу для диспансерного наблюдения. Это совпадает с данными ЬтсШе I. (1986), который полагает, что при начальной стадии заболевания пародонта, шинирование зубов после устранения воспалительных явлений в пародонте не всегда является обязательным.

В более поздней стадии заболевания, когда в атрофический процесс вовлекается альвеолярная часть нижних резцов, предпочтение следует отдать несъемным шинирующим конструкциям. Мы согласны с мнением А.А.Иванова и соавт. (1980) о том, что применение несъемных конструкций шин возможно при наличии паз о логической подвижности зубов 1-2 степени и склонности к прогрессированшо заболевания. Они показаны как в начальной, так и в развившейся стадии заболеваштя.

При по.цшжности боковых зубов 1 степени и атрофии альвеолярного отростка менее 1/3, но при низких клинических коронках могут быть рекомендованы шины из спаянных металлических коронок. При высоких клинических коронках, когда требуется удаление большого количества твердых тканей в связи с уменьшением периметра клинической шейки при обнажении корня зуба, предпочтение следует отдать шинам из спаянных экваторных коронок. Эта конструкция может быть рекомендована при

подвижности зубов 1 степени и атрофии альвеолярного отростка не превышающей 1 /3 длины корня.

Абсолютным показанием для применения несъемных шин мы считаем выраженную подвижность зубов (1-2 степени) при еще достаточно хорошо сохранившемся альвеолярном отростке, то есть имеющем атрофию не более 1/3 длины корня. Это не противоречит данным Ф.А.Калвелиса, А.Я.Логановского (1976); В.И.Федорова., В.Н.Гинали (1978); Laurell L., Lundgren D. (1985); Etalla-Ylitalo U.M., Morhhanen H., Yli-Urpo A. (1986); и др., которые рекомендуют применять, по возможности, несъемные конструкщш, так как они позволяют, в отличии от съемных, предупредить функциональную перегрузку пародонта, ограничивая подвижность зубов в трех направлениях.

При большой атрофии альвеолярного отростка, достигающей 1/2 длины корня, особенно в боковых отделах зубного ряда, и значительно меньшей атрофии лунок передних зубов полезно, на наш взгляд, сочетать несъемные и съемные шины.

При определении показаний следует также иметь в виду конструктивные особенности шин. Под этим мы понимаем не только характер конструкции (съемные и несъемные), но и их шинирующие свойства. Надежный шинирующий эффект можно получить и при применении съемных шинирующих конструкций шин, которые мы рекомендуем применять при подвижности зубов 1 степени и незначительной атрофии альвеолярного отростка, выявляемой только рентгенологически. При устойчивых зубах, атрофии альвеолярного отростка не превышающей 1/3 длины корня и высоких клинических коронках предпочтение также следует отдать съемным шинам. Некоторые авторы, в частности Г.Л.Саввиди (1972), рекомендуют при равнозначных клинических показаниях, предпочтение отдавать съемным шинам, так как они в большинстве своем не требуют препарирования зубов, позволяют одновременно проводить вмешательства на зубах и десневых карманах в любом участке зубного ряда; безупречны в гигиеническом отношении и т.д.. По нашему мнению применение несьемных конструкций и подготовка опорных зубов с уступом также не препятствуют проведению вмешательства на десневых карманах в любом участке зубного ряда.

При подвижносш передних зубов первой степени, но при устойчивых боковых, лучше всего применять цельнолитые съемные шины, состоящие из опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с когтевидными отростками для передних зубов. Такие конструкции обеспечивают шинирование передних зубов, во-первых, за счет опоры на устойчивые боковые зубы, и, во вторых, введения в конструкцию дуги или металлического базиса, усиливающих

жесткость шины и способствующих более равномерному перераспределению жевательного давления между передними и боковыми зубами.

Как уже было отмечено, при генерализованном пародонтите легкой степени тяжести можно ограничиться проведением избирательного сошлифовывания зубов. Для выявления преждевременных контактов и определения целесообразности применения избирательного сошлифовывания зубов мы применяли индивидуальный артикулятор "Квик-перфект" (Франция).

Оптимальным считали сошлифовыванне, после которого на рабочей стороне получали одноименный бугорковый, а на балансирующей -равномерный контакт зубов или их отсутствие. По мнению Гросс . М.Д., Мэтыос ДжД. (1986); Marbach J.J., Raphael К., Dohrenwend В.Р., Ьашоп М.С. (1990) и др., анализ моделей в артикуляторе точнее, чем изучение окклюзии в полости рта, предупреждает чрезмерное снятие твердых тканей зуба, позволяет решить вопрос о том, можно ли устранить преждевременные контакты методом сошлифовывания или необходимы другие методы окклюзионной коррекции.

При проведении ортопедического лечения у пациентов с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести нами были использованы интердентальные шины в сочеташш с вкладочными, единые шины из металлокерамических коронок и съемные шинирующие конструкции. Интердентальные шины использовались нами при шинировании передней группы зубов, а боковые участей зубной дуги объединяли с помощью вкладочных шин. Зубы подготавливались с учетом зон безопасности, и что совпадает с мнением других авторов о том, что без их учета или при использовании только рентгепо1рамм имеется опасность вскрытия полости зуба (А.М.Перзашкевич и соавт., 1974 и др.).

Металлокерамические коронки в виде единой шины использовались нами в связи с требованиями эстетики. Методика изготовления данной конструкции не отличалась от традиционной технологии металлокерамических коронок.

В начальной стадии заболевания пародонта при незначительной атрофии костной ткани и наличии дефектов в боковых отделах зубных рядов наилучшей иммобилизации оставшихся зубов удается добиться применением несъемных конструкций шин-протезов, например, в виде мостовидного протеза, фиксируемог о на цельнолитых экваторных или полных, коронках. Количество опорных элементов такой шины-протеза должно обеспечить равномерное распределение жевательного давления с промежуточной части шины-протеза на опорные зубы. Это согласуется с мнением В.Н.Копейкина (1988) о том, что применение

несъемных шин-протезов в отдельных функционально-ориеитировашгых группах зубов возможно при атрофии костной ткани 1 степени. Предпочтение этим конструкциям нами отдавалось при протезировании дефектов небольшой протяженности, когда имелась возможность увеличения числа опор с обеих сторон дефекта.

При подвижности оставшихся зубов 1-2 степени и атрофии костной ткани до 1/2 зубной альвеолы также считали целесообразным применять несъемные шины в виде мостовидных протезов на полных или экваторных коронках с применением промежуточной части, облицованной фасетками из пластмассы или керамики. При подвижности оставшихся зубов в пределах 2 степени и атрофии костной ткани до 1/2 зубной альвеолы, также отдавали предпочтение несъемным протезам..

При подвижности 1-2 степени передней группы зубов и атрофии костной ткани также в пределах 1/2 зубной альвеолы в области оставшихся зубов, мы считали целесообразным применение несъемных конструкций в виде блока из металлокерамических или металлопластмассовых коронок, но, как правило, после предварительного депульпирования опорных зубов во избежании ретроградного пульпита и обострения хронического периодонтита. Использование несъемных конструкций шин в виде интердентальных или вкладочных мы также рекомендуем применять при односторонних или двусторонних включенных дефектах малой протяженности.

Таким образом, при планировании ортопедического лечения системных заболеваний пародонта, в частности, когда оставшиеся зубы имеют различную степень подвижности, использование несъемных конструкций мы считаем более эффективным, так как они обеспечивают большую степень жесткости и более благоприятное распределение нагрузки на пародонт оставшихся зубов. Это согласуется с результатами, проведенными нами, распределения упругих напряжений методом математического моделирования несъемных шинирующих конструкций, которые показали, что шинирующий эффект в этом случае резко возрастает. Точное изготовление несъемных шинирующих конструкций сохраняет способность оставшихся подвижных зубов к выполнению полноценной жевательной функции.

При лечении системных заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей боковых зубов, при наличии включенных, а также концевых изъянов, но устойчивых или подвижных 1 степени передних зубах, мы применяли съемные шины. В этом случае шина одновременно выполняет роль протеза, замещающего отсутствующие зубы. В связи с этим более высокие требования предъявляются ко всей конструкции шины-протеза как с точки зрения надежности

шинирования оставшихся зубов, так и с точки зрения протезирования. Это _ совпадает с мнениями Е.И.Гаврилова(1967,1973,1984); А.С.Щербакова (1972); Knak G., Hahn P.P., Kasiske К. (1987); Bergmann В., Ericson G. (1989); и др., которые считают, что в последние годы широкое распространение в лечении заболеваний пародонта получили цельнолитые съемные шины, состоящие из единой системы различных модификаций - опорно-удерживающих и многозвснъевых кламмеров с вестибулярными отростками. Более того, ряд авторов, при частичной потере зубов, осложненной заболеванием пародонта, рекомендуют чаще применять съемные цельнолитые шины (Е.И.Гаврилов с соавт.,1980).

При палпчип концевых дефектов на верхней челюсти конструктивные особенности шины зависят от выраженности альвеолярных бугров и высоты твердого неба. При хорошо выраженных альвеолярных буграх и альвеолярном отростке мы рекомендуем использование дугового шинирующего протеза с многозвеньевым кламмером и вестибулярными когтевидными отростками на переднюю группу зубов. Эту же конструкцию мы применяли при наличии комбинированных дефектов (3 класс по Е.И.Гаврилову). Необходимо отмстить, что некоторые авторы, в частности Г.Л.Саввиди с соавт. (1979) и др., рекомендуют применять для шинирования металлический базис. Мы согласны с этим и считаем, что применение металлического базиса способствует более быстрому привыканию к протезу, чем при использовании многозвеньевого кламмера.

При наличии включенных дефектов в боковых отделах зубных рядов и концевых как на верхней, так и на нижней челюстях при подвижности зубов в пределах 1 степени и атрофии альвеолярного отростка в области зубов, ограничивающих изъяны, до 1/2 зубной альвеолы мы также рекомендуем использовать сочеташп.те виды шип.

При наличии комбинированных дефектов большой и средней протяженности, подвижности оставшихся зубов 1-2 степени и атрофии костной ткани до 1/2 длины корня при наличии трем и диастем, как показали наши исследования, целесообразно применять съемные шишгругощие протезы в виде дуговых конструкции пли протезов с цельнолитым металлическим базисом.

При системных заболеваниях пародонта средней степени тяжести и атрофии зубной альвеолы до 1/2 длины корня, подвижности зубов в пределах 1 степени и наличии односторонних концевых дефектов малой и средней протяженности на нижней челюсти мы чаще использовали съемные шины-протезы с вестибулярными кламмерами Роуча. Хороший эффект лечения можно получить, когда ретенционная часть таких кламмеров расположена на

гингивалъной поверхности, т.е. над экватором для верхней челюсти и под экватором зуба для нижней челюсти. Т-образный кламмер, идущий от оральной душ, располагаясь под экватором, удерживает зуб от смещения не только в вестибулярном, но и в вертикальном направлении.

При тяжелых формах системных заболеваний, сочетающихся с включеными изъянами малой и средней протяженности, веерообразным расхождением зубов при подвижности передней и боковых групп зубов 1-2 степени и атрофии шеек зубов до 1/2 зубной альвеолы, мы также применяли съемные шипы-протезы с различными кламмерами фирмы Нея. Необходимо отметить, что такая клиническая картина является показанием для применения прежде всего несъемных . шинирующих конструкций. В то же время применение высоко эстетичных, например мсталлокерамических шинирующих протезов, требует радикальной подготовки зубов и нередко связано с достаточно большими материальными затратами. В силу этих обстоятельств считаем возможным отдать предпочтение съемным шинирующим конструкциям. Однако подобное решение вопроса может иметь альтернативу у пациентов, имеющих пограничные заболевания пародонта, при которых показаны несъемные шины.

Оценка ближайших и отдаленных результатов у большинства обследованных больных показала, что ортопедическое лечение позволило стабилизировать течение системного заболевания пародонта и благотворно влияло на состояние пародонта оставшихся зубов.

ВЫВОДЫ

1.Частичная потеря зубов при генерализовашюм пародонтите и пародонтозе осложняет течение заболевания, вызывает дополнительную функциональную перегрузку пародонта, способствует развитию застойных явлений, отека, гиперемии сосудов и приводит к более раннему появлению патологической подвижности зубов. На этом фоне резче проявляются преждевременные окклюзионные контакты и деформации зубных рядов, усугубляющие течение заболевания пародонта. 2.Для рентгенологической картины системных заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов, характерны в первую очередь признаки поражения опорного аппарата функционирующих зубов, имеющих выраженное расширение и деформацию периодонтальных щелей, атрофию зубных альвеол, образование ассимметричных костных карманов.

Нефункииониругощие зубы имеют более сглаженные рентгенологические признаки заболевания пародонта, что является важным дифференциально-диагностическим признаком вторичной травматической окклюзии.

3.Исследование распределения упругих напряжений посредством математического моделирования позволило установить, что максимальные значения напряжений при здоровом пародонте преобладают в пршнеечной области зубов. Абсолютные максимальные значения интенсивности напряжении при атрофии половины зубной альвеолы в девять раз превышают аналогичные значения в пришеечной области зубов с непораженным опорным аппаратом. Абсолютные же максимальные значения интенсивности напряжений в пришеечной области рядом стоящих шинированных зубов при атрофии зубной альвеолы на половину падают до 42%. Установлено, что шинированные зубы испытывают примерно одинаковую нагрузку независимо от места приложения жевательного давления.

4.Специальная подготовка больных с системными заболеваниями пародонта наиболее эффективна при условии сочетания терапевтических, хирургических и временных ортопедических вмешательств. Последние занимают особое место в комплексе подготовительных мероприятий: наилучший эффект в стабилизации процесса достигается при сочетании избирательного согилифовывания зубов, непосредственного протезирования, ортодонтического лечения и временного шинирования, предшествующих терапевтическим и хирургическим мероприятиям.

5.Одним из наиболее эффективных специальных методов подготовки больных с системными заболеваниями пародонта к шинированию является гингивоостеопластика. Наилучшие результаты комплексной терапии получены при сочетании этой операции у пациентов с частичной потерей зубов с временным цитированием (круговые вестибуло-оральные шины) или протезированием частичными съемными пластиночными протезами.

б.Показашм к ортопедическому лечению системных заболеваний пародонта, осложнетплх частичной потерей зубов, определяются в первую очередь тяжестью заболевания, величиной и топографией дефекта зубных рядов, степенью атрофии костной ткани и подвижностью оставшихся зубов. В начальных стадиях заболевания, а также при средней и тяжелой формах, сочетающихся с небольшими дефектами, когда оставшиеся зубы имеют подвижность 1-2 степени, наиболее эффективны несъемные шинирующие конструкции. При наличии больших включенных, концевых и комбинированных дефектов, но при устойчивых или

подвижных в пределах первой степени передних зубах, наиболее эффективны съемные шины- протезы.

7.При ортопедическом лечении тяжелых стадий системных заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов, когда оставшиеся зубы имеют подвижность (1-2 степени), при атрофии альвеолярного отростка достигающей 1/2 длины корня, показания для использования несъемных шинирующих конструкций расширяются.

8.Наилучший лечебный эффект при ортопедическом лечении системных заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов, достигается при условии тщательного определения показаний к выбору шинирующей конструкции и виду протеза, усиливающего ее шинирующий эффект, применения комплексного лечения и строгого соблюдения клшшко-лабораторных приемов изготовления шин-пр отез ов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение показаний к ортопедическому лечению системных заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов, основывается на всеобъемлющем изучении клинической и рентгенологической картины, дополненной исследованием пародонтограммы, использованием прибора для измерения линейной подвижности зубов и данных изучения диагностических моделей в индивидуальном артикуляторе. Кроме того, определение показаний должно быть согласовано с конструктивными особенностями шин-протезов, их шинирующим эффектом, методикой применения и эстетикой.

2. Специальная подготовка больных с частичной потерей зубов на фоне системного заболевания пародонта должна носить комплексный характер и включать ряд мероприятий (гингивоостеопластику, депульпирование, избирательное сошлифовывание, ортодонтическое лечение, непосредственное протезирование и временное шинирование), обеспечивающих максимальный эффект ортопедического лечения.

3. Необходимым условием ведения больных с системным заболеванием пародонта, осложненного частичной потерей зубов, является временное шинирование и протезирование, которое существенно снижает риск возможных осложнений на период как специальной подготовки, так и самого ортопедического лечения. Кроме того, временное шинирование и протезирование способствует скорейшему восстановлению эстетики и предупреждает развитие психоэмоционального напряжения.

4. Одним из наиболее эффективных методов специальной подготовки больных к ортопедическому лечению системных заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов, является гингивооетеопластика, способствующая стабилизации заболевания не только в послеоперационный период, но и, особенно, после применения ортопедической терапии.

5. При анализе окклюзионных- взаимоотношений до ортопедического лечения, а так же при конструировании окюпозионной поверхности шинирующих конструкций и протезов необходимо использовать индивидуальный артшеулятор с лицевой дугой, позволяющие создать уравновешенную скользящую окклюзию без преждевременных окклюзионных контактов.

6. Определение конструктивных особешюстей шин-протезов необходимо проводить с учетом данных экспериментального исследования характера распределения упрут их напряжений опорного аппарата зубов и биомеханических принципов шинирования.

7. Достижение необходимого шинирующего эффекта ортопедических конструкций в обеспечивается первую очередь тщательной подготовкой зубов, проведением клинических приемов на должном профессиональном уровне, а также строгом соблюдении технологии с использованием огнеупорных моделей, высококачественной моделировки восковых композиций шин-протезов, компенсацией усадки сплава и беспрекословного выполнения пришита законченности ортопедического лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Показания к применению шинирующих конструкций при ортопедическом лечении системных заболеваний пародонта // Нижегородский медицинский журнал. - 1993. -ММ, - С. 17-19. (в соавт. с Е.Н.Жулевым).

2. Совершенствование методов ортопедического лечения аномалий и деформаций зубочелюстной системы //Медицинская наука-практике. - Н.Новгород: Изд-во НГМД, 1995.-С. 233-240. (в соавт. с Е.Н.Жулевым, Т.Ю.Махкамовым, Ю.Н.Ивановым).

3. Ортопедическое лечение системных заболеваний пародонта несъемными шинирующими конструкциями //Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. Ч.З. - Ижевск, 1995. - С. 1415. ( в соавт. с Ю.Н.Ивановым).

4. Показания к протезированию включенных дефектов боковых отделов зубных рядов мостовидными протезами //Профилактика и лечение основных стоматологических заболевашш.Ч.2. - Ижевск, 1995 - С. 95-96. (в соавт. с Ю.Н.Ивановым, Т.Ю.Махкамовым).

5. Математическое моделирование упругих напряжений при ортопедическом лечении заболеваний пародонта //Тез.докл.Ш Всерос.конф.по биомеханике, г.Н.Новгород, 1-4 октября 1996г. -Н.Новгород, 1996, - С.68-69. (в соавт. с Е.Н.Жулевым, В. М.Шашковым).