Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка динамики функциональной гиперемии в пародонте

Министерство здравоохранения РСФСР

ВСЕСОЮЗНОЕ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ „СТОМАТОЛОГИЯ"

На правах рукописи УДК 616-314.17:612.1

ГУСЕВА Ирина Евгеньевна

ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ГИПЕРЕМИИ В ПАРОДОНТЕ

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии ВНЛО „Стоматология" МЗ СССР.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. М. Безруков,

доктор медицинских наук, профессор Н. К. Логинова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Калинин,

кандидат биологических наук А. М. Мелькумянц.

Ведущее учреждение:

Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита состоится „_"_1991 г. в „_" час. на

заседании Специализированного совета (Д. 047.14.01) - Всесоюзного научно-производственного объединения „Стоматология" МЗ СССР (119840, ГСП-3, Москва, Г-21, ул. Тимура Фрунзе, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии.

Автореферат разослан „_"_1991 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук

И. А.Быкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в стоматологии широко используется большой арсенал средств лекарственной и физической терапии, включая лазерную, для лечения заболеваний пародонта, которые направлены на нормализацию регионарного кровообращения. О том, что оно играет ведущую роль в патогенезе заболеваний пародонта установлено в многочисленных морфологических и функциональных исследованиях.

Несмотря на то, что в комплекс лечебных мероприятий включаются все новые средства противовоспалительной терапии и специальные, направленные на регионарные сосуды, решить проблему полной реабилитации больных заболеваниями пародонта до сих пор не удается, лишь удлиняются сроки ремиссии. Кроме того, хорошо известно, что не все больные заболеваниями пародонта получают квалифицированную помощь, и тем не менее у этих лиц течение заболеваний сохраняется длительным, на протяжении многих лет, с ремиссиями и обострениями, что является одной из особенностей заболеваний пародонта.

Как известно, за рубежом основным направлением в подходе к лечению этих заболеваний является противовоспалительная терапия. Однако, даже широкое применение за рубежом хирургических методов лечения не снимает актуальности в поиске новых направлений в терапии заболеваний пародонта, потому что, несмотря на радикальность этих мер, завершающим в реабилитации больных заболеваниями пародонта остается на сегодня протезирование, т. е. искусственное восполнение утраченных зубов, как результата развития этих заболеваний.

Все выше сказанное наводит на мысль о том, что проблема успешного лечения заболеваний пародонта может найти свое новое решение в рассмотрении вопросов взаимодействия структуры и функции зубо-челюсгной системы. Из физиологии хорошо известно, что адекватность структуры органа функциональным запросам реализуется через регионарную гемодинамику. В связи с этим необходимо знать, как изменяется кровоток в пародонте при функциональных нагрузках и каковы механизмы, обеспечивающие прирост крови во время

жевательной функции. К сожалению, в связи с внутрикостным расположением сосудов в челюстях, исследование функциональной гиперемии в пародонте затруднено. На сегодня с помощью реопародонтографии изучены лишь сосудистые реакции на статическую и динамическую нагрузки на пародонт, которые вызывают с помощью гнатодинамометра (В. Н. Копейкин, 1974; Н. К. Логинова, Р. И. Михайлова, 1979; С. Н. Гаража, 1985). Очевидно, что без количественных измерений кровотока нельзя оценить функциональную гиперемию, а тем более изучить механизмы ее развития. Такую возможность предоставляет метод с использованием радиоактивных изотопов, но в литературе результаты таких исследований нам найти не удалось. Кроме того, этот метод является небезвредным для человека, и для его осуществления требуются специальное оборудование и помещение. Новые возможности в исследовании функциональной гиперемии представились в связи с разработкой в ЦНИИС количественного метода реографии (Н. К. Логинова и соавт., 1983). Однако до сих пор он не был использован для оценки функциональной гиперемии при различных нагрузках на пародонт как в клинически здоровом пародонте, так и при его заболеваниях.

Цель работы: изучение динамики развития функциональной гиперемии в пародонте в норме и при его заболеваниях для совершенствования методов лечения.

Задачи исследования:

1) разработать методику измерения величины кровотока в пародонте реографическим способом и оценить воспроизводимость метода количественной реопародонтографии;

2) исследовать функциональное состояние костно-мышечной системы жевательного аппарата и регионарных сосудов у лиц с клинически здоровым пародонтом и при различных его заболеваниях;

3) измерить у лиц с клинически здоровым пародонтом величину функциональной гиперемии при различных функциональных нагрузках;

4) изучить динамику развития рабочей гиперемии при заболеваниях пародонта;

5) исследовать изменения в кровоснабжении пародонта после адинамии жевательного аппарата при реконструктивных операциях по поводу аномалий прикуса;

6) оценить изменения в кровоснабжении пародонта фронтального отдела нижней челюсти при вибромассаже собственно жевательной мышцы.

Научная новизна работы. Впервые проведена количественная оценка функциональной гиперемии в пародонте, и изучена динамика ее развития у лиц с клинически здоровым пародонтом и при его заболеваниях различной степени тяжести. С этой целью была разработана методика количественной реопародонтографии (рац. удостоверение № 443 от 02.01.91). Установлено, что в клинически здоровом

-2-

пародонте пиковый кровоток возникает к 1 минуте по окончанию жевательной нагрузки различной интенсивности, тогда как в начальной стадии заболеваний пародонта он достигается к 5 минуте, а при средней степени тяжести его величина резко снижена.

Впервые установлено, что в клинически здоровом пародонте функциональная гиперемия обеспечивается микрососудами, при заболеваниях пародонта она реализуется за счет крупных регионарных сосудов. Значительные функциональные и структурные изменения этих сосудов при тяжелой степени патологического процесса в пародонте существенно уменьшают величину функциональной гиперемии.

Впервые проведена комплексная оценка состояния костно-мы-шечных элементов жевательного аппарата и регионарной гемодинамики в пародонте, которая позволила установить, что при заболеваниях пародонта уменьшается величина кровоснабжения альвеолярных отростков обеих челюстей, в значительно большей степени верхней, снижается биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц и сила их упругости, а также плотность нижечелюстной кости. Это отражается на снижении величины максимально-произвольного усилия, развиваемого жевательными мышцами, и, выдерживаемого безболезненно пародонгом боковых зубов-антагонистов.

Впервые выявлена нефизиологичность нагрузки на пародонт при жевании жевательной резинки и использовании гнатодинамометра для функциональных нагрузочных проб из-за постоянства величины силы действия на пародонт таких нагрузок, что приводит к состоянию развивающейся гиперемии на продолжительное время (более получаса) и в конечном счете к созданию условий для появления в пародонте застойной гиперемии.

Впервые установлено, что наличие рабочей стороны при жевании пищи со временем значительно уменьшает на противоположной стороне (нерабочей) величину максимально-произвольного усилия, а также снижает плотность челюстной кости и биоэлектрическую активность собственно жевательной мышцы. Зги изменения свидетельствуют о недостаточности функциональной нагрузки на пародонт.

Впервые проведена оценка изменений в кровоснабжении пзро-донта в ответ на полное отсутствие жевательной функции у больных, перенесших костко-пластические операции по поводу различных деформаций челюстей. Установлено, что адинамия нижней челюсти, в связи с ее длительным шинированием, уменьшает кровоснабжение пародонта (в неоперированной челюсти) в 2-3 раза, на нерабочей стороне функциональная гиперемия не развивается.

Впервые проведена количественная оценка возможности воздействия на кровоток в пародонте с помощью вибромассажа собственно жевательной мышцы. Установлено, что кровоток в интактном пародонте увеличивается в 1,5-2,5 раза (соответственно при вибромасса-

же мышцы на нерабочей и рабочей сторонах). При заболеваниях пародонта кровоток в нем увеличивается не столь значительно, а реактивность сосудов значительно снижается.

Практическая ценность работы заключается в том, что полученные знания о величине функциональной гиперемии в пародонте позволяют научно обосновать рекомендации об употреблении пищевых продуктов различной твердости для стимулирования кровоснабжения в пародонте лицам с клинически здоровым пародонтом и при его заболеваниях, и, самое главное, разрабатывать методики функциональной тренировки регионарных сосудов с целью нормализации кровоснабжения пародонта. Очевидно, что такие способы как механотерапия и вибромассаж имеют большие преимущства перед лекарственной терапией заболеваний пародонта, которая может вызывать аллергические реакции в организме. Количественная реопародонтография должна быть обязательно включена в систему установок для функциональной тренировки кровоснабжения тканей пародонта. Это позволит осуществлять индивидуальный подбор силы таких нагрузок и контроль за результатами, чтобы не перегрузить костную ткань челюстей. Получена приоритетная справка на заявку об изобретении подобной установки (№ 4950725 от 26.06.91 г.).

Исследование показало, что мощным безлекарственным средством стимулирования кровообращения в пародонте является вибромассаж собственно жевательных мышц. Однако, он должен проводиться под контролем количественной реопародонтографии.

Большое практические значение имеют выявленные в результате проведенного исследования ограничения в рекомендациях по использованию жевательной резинки. Эти рекомендации даны конкретно для больных развившейся стадии пародонтоза и средне-тяжелой формой пародонтита и связаны с риском развития застойной гиперемии или ишемии в тканях пародонта. '

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Конференции молодых ученых ЦНИИС (май 1991), на общеинститутской конференции (июнь 1991 г.), на 1 съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (окт. 1991 г.).

Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании отделений хирургической стоматологии, функциональной диагностики, лаборатории патофизиологии ЦНИИС 15 октября 1991 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 статьи, получено удостоверение на рационализаторское предложение и приорит-тетнзя справка на предполагаемое изобретение.

Связь задач исследования с проблемным плавом медицинских наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ Центрального научно-исследовательского института стоматологии при выполнении темы: „Клиника, диагностика, леч& ние и профилактика осложнений у больных с врожденными и при обретенными дефектами лица" (№ госрегистрации 01900006410) пс проблемам 30.04 Научного совета по стоматологии АМН СССР.

Объем я структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками и 1 таблицей. Список литературы включает 151 работу (124 отечественных и 27 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Измерение величины кровотока было проведено у 104 человек, из которых 53 были с клинически здоровым пародонтом в возрасте 19-23 лет, 46 - с пародонтитом и пародонтозом различной степени тяжести в возрасте 28-45 лет и 5 человек с различными аномалиями прикуса, по поводу которых у них были проведены костно-реконст-руктивные операции в отделении хирургической стоматологии ЦНИИС.

Нами была разработана методика количественной реопародонто-графии, которая позволяла надежно фиксировать электродную систему для измерения кровотока в 6 отделах альвеолярного отростка обеих челюстей (4 боковых и 2 фронтальных). По нашей оценке ошибка метода составила 7,6%.

Для того, чтобы понять, как основная функция зубо-челюстной системы влияет на регионарную гемодинамику, проводили оценку состояния костно-мышечных элементов этой системы у лиц с клинически здоровым пародонтом. Для этого оценивали биоэлектрическую активность собственно жевательных мышц с помощью злектро-миографии (ЭМГ), силу их упругости с помощью тономиометрии (ТММ), а также ультразвуковое определение плотности кости нижней челюсти методом эхоостеометрии (ЭОМ). С помощью механо-тронного гнатодинамометра измеряли максимально-произвольное усилие (МПУ), безболезненно выдерживаемое пародонтом групп зубов-антагонистов.

Динамику развития функциональной гиперемии оценивали при жевании в течение 30 с 5 см куб. моркови (5 кубиков по 1 см куб. каждый), 1/2 пластины жевательной резинки и динамическом накусывании на площадки гнатодинамометра силой, составляющей 30% от МПУ (по нашим расчетам она составила 20 кг). Измерения величины кровотока (ВК) производили до каждой функциональной нагрузки и на 1, 5,10, 20 и 30 мин. после ее окончания. По результатам измерений строили графики, принимая исходную величину кровотока за 100%.

Результаты к их обсуждение

Исследования зубочелюстной системы, тех ее элементов, которы непосредственно связаны с гемодинамикой в пародонте (челюстка кость, собственно жевательная мышца), позволили путем сравненн изученных нами функциональных показателей у лиц с клиничес ки здоровым пародонтом и при его заболеваниях получить некотс рые представления о том, как отражаются изменения в функшк нальных нагрузках на структуру отдельных элементов жевательнс го аппарата.

Первое, на что было обращено внимание - это на возможную в( личину функциональной нагрузки и ее распределение при жевали в естественных (бытовых) условиях. Из анамнеза и на основани анализа карт клинического обследования было установлено, чт лица с клинически здоровым пародонтом в Э% предпочитали нес кую пищу, 895с - смешанную и 2% - мягкую. При заболеваниях п; родонта в 9%- жесткую пищу, 7,6% - смешанную, 15% ~ мягкук Следовательно, в подавляющем большинстве (98%) лица с клннич< ски здоровым пародонтом предпочитают смешанную и жесткую п> щу, а заболеваниями пародонта на 13% меньше.

Из анамнезов и результатов электромиографии, тономиометрш гнатодинамометрии было установлено, что у лиц с клинически здс ровым пародонтом в 4% случаев обе стороны были рабочими, в 50' - это была правая сторона, в 46% - левая. Таким образом, сред лиц с клинически здоровым пародонтом имеются те, которые жук обеими сторонами, т. е. равномерно распределяют нагрузку на пар< донт, а остальные, по-видимому, меняют рабочую сторону, так ка они разделились на две почти равные группы {50% и 46%). Иная ка) тина была у лиц с заболеваниями пародонта. Все 100% обследоваз ных нами лиц имели рабочую сторону. В 76% это была четко права половина челюстей. О том, как перераспределение жевательной н; грузки отразилось на структуре и функции жевательного аппарат; можно судить на основании результатов ЭМГ, ТММ, ГДМ и ЭО?. представлены в табл. 1.

Таблица 1

Средние значения (М±т) основных показателей функционального состояния костно-мышечной системы и регионального кровотока у лиц с клинически здоровым пародонтом и при его заболеваниях

Вид исследования Клинически здоровый пародонт При заболеваниях пародонта

раб. сторона нераб. сторона раб. сторона нераб. сторона

ТММ (кГ) 142,6 + 0,6 р< 0,001 137,6±0,8 ' 135,9=1,3 р < 0,05 130,8-1,1

ЭМГ (мВ) 537 ± 13 р < 0,05 460 ± 11 250 ± 8 р < 0,05 204 ± 4

МПУ (кГ) 67,0 ± 1,7 р< 0,05 G6 ± 1,6 56,0 ± 1,4 р < 0,05 50,0 ± 1,1

ЭОМ (м/с) 4210 ± 41 р < 0,05 4201 ± 57 3736 ± 107 р < 0,07 3701 + 84

ВК (мл/мин 100 см ткани) 14,1 ± 1,4 14,3 ± 1,5 12,3 ± 1,0 р< 0,07 10,9 ± 0,8

р — достоверность различий показателей на рабочей и нерабочей сторонах челюстей.

Как видно из таблицы 1, при измерении МПУ было установлено, что для боковых зубов сила выдерживаемой нагрузки у лиц с клинически здоровым пародонтом на рабочей стороне превышает таковую на нерабочей на 5%. При заболеваниях пародонтом это различие достоверно возросло до 11%, что подтверждает наличие у этих лиц четко выраженной рабочей стороны. По-видимому, это можно объяснить длительностью существования рабочей стороны, так как средний возраст в группе лиц с клинически здоровым пародонтом был 23 года, а в группе лиц с заболеваниями пародонта - 42 года. В целом же, как показало наше исследование, сила максимально произвольной нагрузки на боковые зубы при заболеваниях пародонта оказалась сниженной на 17,4%, что вполне объяснимо деструкцией опорного аппарата зубов, связанной с патологическим процессом при заболеваниях пародонта.

У лиц с клинически здоровым пародонтом различие в электрической активности собственно жевательной мышцы на рабочей и нерабочей сторонах составило 14%, при заболеваниях пародонта - 18,4% (табл. 1). При анализе результатов ЭМГ-исследования оказалось, что в целом биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц у лиц с клинически здоровым пародонтом была больше чем в 2 раза (537 ± 17 мВ и 238 ± 7 мВ) по сравнению с этим показателем при заболеваниях пародонта. Это наводит на мысль о развитии с возрастом функциональной недостаточности жевательного аппарата, т. е. в онтогенезе имеет место снижение жевательной функции. Это не связано с потерей зубов, т. к. нами отбирались для исследования лица с полными зубными рядами, в том числе и при средне-тяжелой форме пародонтита.

При оценке результатов ТММ оказалось, что различие в силу упругости собственно жевательной мышцы на рабочей и нерабочей " сторонах у лиц с клинически здоровым народонтом и при его заболеваниях абсолютно одинаково (3,5). Это свидетельствует о том, что различие з массе жевательной мышцы на рабочей и нерабочей сторонах с возрастом сохраняется. В целом же у лиц с заболеваниями пародонта сила упругости этой мышцы уменьшилась на 4,3%, т. е. с возрастом масса.мышечной ткани уменьшается.

Ультразвуковая оценка плотности нижечелюстной кости показала прежде всего, что она не отличается от других костей скелета (О. В. Тарушкин, 1970; Э. Я Дубров, 1970), и, что на рабочей стороне нижечелюстная кость плотнее (табл. 1). В клинически здоровом пародонте это различие составило всего 0,2%. У лиц с заболеваниями пародонта плотность нижечелюстной кости уменьшилась в среднем на 9% по сравнению с клинически здоровым пародонтом. Само же различие на рабочей и нерабочей сторонах в пррцентном отношении возросло в 5 раз. Иными словами, при заболеваниях пародонта на рабочей стороне структура • нижечелюстной кости изменяется более значительно (плотность больше), чем в клиничес-

ки здоровом пародонте. В связи с тем, что при заболеваниях паро-донта плотность нижечелюстной кости уменьшается, неравномерное распределение жевательного давления на пародонт (рабочая и нерабочая сторона), несомненно, должно усугублять развитие декструктивных процессов, сопровождающих заболевания пародон-та.

Комплекс функциональных исследований по оценке состояния костно-мышечных элементов жевательного аппарата показал, что в онтогенезе происходит нарушение в распределении жевательного давления на пародонт при жевании пищи в связи с образованием рабочей и нерабочей стороны. В молодом возрасте это отражается на снижении способности пародонта выдерживать безболезненно максимальную нагрузку. В свою очередь, это отражается на снижении электрической активности собственно жевательной мышцы, ее упругих свойств и плотности нижечелюстной кости. С возрастом эти различия увеличиваются. В процентном отношении максимально произвольную нагрузку боковые зубы на нерабочей стороне выдерживают в 2,2 раза меньше, электрическая активность жевательной мышцы снижается на 1/3 (31,4%) при сохраненной упругости мышечной массы, а плотность нижечелюстной кости в процентном отношении снижается в 5 раз. Одновременно действующие возрастной фактор и развитие заболеваний пародонта снижают способность пародонта выдерживать максимально произвольную нагрузку в области боковых зубов на 17,4%. Сравнение полученных различий, исследованных нами показателей состояния костно-мышечной системы жевательного аппарата в онтогенезе и при развитии заболеваний пародонта показало, что с возрастом эти изменения становятся существенно более выраженными. Это еще раз наводит на мысль о том, что с возрастом усиливается влияние на структурные элементы жевательного аппарата функциональной недостаточности.

В связи с тем, что конкретным механизмом обеспечения функции органа или тканей является регионарный кровоток, провели его количественную оценку. При этом задались целью исследовать, как регионарный кровоток обеспечивает различные по величине функциональные нагрузки на пародонт.

У лиц с клинически здоровым пародонтом функциональное состояние сосудов пародонта, оцененное визуально по расположению дикротической волны и по индексу периферического сопротивления (ИПС), показало, что оно в среднем составляло 88 ± 1,5%, т. е. было в пределах нормы. При оценке пульсового приращения крови на рабочей стороне оказалось, что величина кровотока в среднем равна 14,1 + 1,4 мл/мин 100 см куб. ткани (колебания составили 3,1 до 37,6 мл/мин 100 см куб. тк.), на нерабочей стороне - 14,3 ± 1,5 мл/мин 100 см куб. тк. (колебания от 2,4 до 39,0 мл/мин 100 см куб. тк.). Отсутствие различий по величине кровотока на рабочей и нерабочей сторонах заставило нас детально рассмотреть кровоснабжение в 6-ти участках альвеолярных остатков. Четко было установлено, что на верхней челюсти справа кровоток значительно

превышает уровень кровоснабжения восгальных участках и в целом верхняя челюсть кровоснабжается лучше, чем нижняя. Наименьший расход крови приходится на фронтальный участок нижней челюсти. Может быть этим и можно объяснить то, что в клинике часто встречаются с более выраженными симптомами заболеваний пародонта именно в этом участке.

Измерения величины кровоснабжения в 6 участках альвеолярного отростка обеих челюстей у лиц с заболеваниями пародонта показали, что она колеблется от 1 до 21,7 мл/мин 100 см куб. тк. и в среднем составляет 10,4 ± 1,4 мл/мин 100 см куб. тк., что отличается от средней величины ее колебаний у лиц с клинически здоровым пародонтом и свидетельствует о снижении кровоснабжения при заболеваниях пародонта.

Результаты измерений по б участкам показали, что верхняя челюсть также имеет больший расход крови, чем нижняя и во фронтальных участках челюстей кровоток меньше, чем в боковых, но разница менее значительная, чем у лиц с клинически здоровым пародонтом. Правый боковой участок также имеет наибольшее кровоснабжение. При анализе величины кровотока на рабочей и нерабочей сторонах оказалось, что на рабочей в среднем она равна 12,3 ± 1,0 мл/мин 100 см куб. тк. (колебания от 2,5 до 21,7 мл/мин 100 см куб. тк), на нерабочей - 10,9 + 0,8 мл/мин 100 см куб. тк.). Отличие колебания составило в среднем 1,4 мл/мин 100 см куб. тк. (Рс0,05).

В физиологии кровообращения функциональную гиперемию принято оценивать по ее развитию в первые 10 мин. после окончания функциональных нагрузок. К этому времени кровоток после действия нагрузки 30% от МПУ, например, в мышцах полностью восстанавливается. При этом, если максимальный уровень кровотока, иначе называемый пиковым, достигается на 1 минуте, считают, что такая рабочая гиперемия развивается по 1 режиму и обеспечивается за счет мелких артериол (Е. Л. Мещерский, 1979). Если пиковый кровоток достигается на 5 минуте, то он обеспечивается реакцией артерий и эта динамика развития рабочей гиперемии называется П режимом.

Для того, чтобы выявить механизмы, обеспечивающие функциональную гиперемию в парадонте, представили на рис. 1 графики, показывающие, как развивается функциональная гиперемия при жевании моркови. У лиц с клинически здоровым пародонтом при нормальном тоническом напряжении сосудов (график 1) видно, что пиковый кровоток у них возникает на 1 минуте и к 3 минуте возвращается к исходной величине, т. е. рабочая гиперемия в парадонте при жевании жесткой пищи обеспечивается быстрым расслаблением тонуса мелких артериальных сосудов. Такая реакция показывает также, что сосуды обладают хорошей реактивностью. Это подтверждается скоростными характеристиками самого процесса: восстановление величины кровотока от пикового к минимальному и к исходному значению происходит с одинаковой скоростью - 9%/мин (такова реактивность сосудов парадонта в норме).

Рис.1 о Динамика развития функциональной гиперемии б пародонте после жевания моркови у лиц с клинически зд ровым пародонтом /1/,в начале заболеваний и при их средне-тяжелой форме

~ Л1 /

пародонта /

Нами был проведен анализ динамики функциональной гиперемии при жевании моркови в начальный период заболеваний (легкая степень пародонтита и начальная форма пародонтоза) и при его более тяжелых формах (пародонтиг средней степени тяжести и парадонтоз развившийся) и было установлено, что развитие гиперемии в двух нозологических формах было одинаково. А именно, в начале этих заболеваний при жевании моркови кровоток в парадонте сразу значительно возрастал на 1 или 5-й минутах. При пародонтите средней степени тяжести и развившемся парадонтозе при жевании моркови кровоток либо немного увеличивался, либо вообще не увеличивался. Иными словами, имело место 2 типа динамики развития рабочей гиперемии - сразу очень значительное увеличение кровотока, или сразу очень небольшой прирост крови. Это дало нам возможность объединить 2 нозологические формы (парадонтиг л пародонтоз) и сравнить результаты измерений кровотока с нормой. На рисунке 1, на графике 2 изображена динамика рабочей гиперемии в начале патологического процесса в пародонте, на графике 3 - когда процесс имеет более тяжелый характер. Видно, что пиковый кровоток в начале заболеваний достигается к 5 минуте, т. е. обеспечивается крупными сосудами. Можно полагать, что микрососуды и их реактивность в начале патологического процесса в пародонте „парализованы" медиаторами воспаления, которые выключают из реакции мелкие сосуды. Однако скорость восстановления кровотока после пикового в начальной стадии заболеваний снижается. Она составила 14%/мин, т. е. очевидно, что в начале патологического процесса в парадонте реактивность сосудов изменяется, и это существенно изменяет механизм, обеспечивающий приток крови к тканям пародонта во время функциональной нагрузки (мелкие сосуды „не работают", включаются крупные артериальные сосуды).

В условиях развития более тяжелых форм заболеваний пародонта функциональная гиперемия существенно отличается по своей величине и по скоростным характеристикам от функциональной гиперемии в парадонте в норме и в начальной стадии патологического процесса. Эта динамика представлена на графике 3. Видно, что она очень незначительна. Прирост крови на 1 минуте составляет лишь 15%. Скорость восстановления кровотока ровно на половину меньше (4,5%/мин), чем при клинически здоровом пародонте. К 10 минуте продолжается снижение величины кровотока без восстановления. Происходит это с очень незначительной скоростью -0,4%/мин. Первое, о чем свидетельствует этот график, это то, что функциональная гиперемия при тяжелых формах заболеваний пародонта развивается по 1 режиму, т. е. обеспечивается мелкими сосудами и она незначительна по величине. Последнее свидетельствует о том, что таких сосудов включается очень мало, и что крупные сосуды не участвуют в функциональной гиперемии в парадонте при значительной тяжести в нем патологического процесса. Такая динамика позволяет предполагать, что медиаторы воспаления уже мало влияют на мелкие сосуды (или юс мало), а у крупных сосудов изменена их структура, что доказано в многочисленных исследованиях.

Таким образом, при усугублении тяжести патологического процесса в пародонте повышенный запрос тканей при функциональной нагрузке обеспечивают микрососуды, но расход крови при этом в 2 раза меньше по сравнению с тем, как это происходит в клинически здоровом пародонте. Трудно себе представить, чтобы это полностью обеспечивало метаболизм в тканях пародонта, чем, видимо, и объясняется деструкция тканей пародонта при развитии заболеваний пародонтом. Проведенный анализ позволил увидеть взаимосвязь между функцией и структурой пародонтальных тканей.

Для того, чтобы увидеть, как нарушение функции влияет на кровоснабжение пародонта, нами-было исследовано действие адинамии нижней челюсти на регионарный кровоток при шинировании челюстей. После адинамии на нерабочей стороне величина кровотока уменьшалась в 3 раза, а реактивность сосудов пародонта снижалась в ответ на функциональную пробу значительно. Более того, сосуды отвечали неадекватно - конструкцией. На рабочей стороне после адинамии величина кровотока снижалась также в 3 раза. При этом рабочая гиперемия в пародонте в ответ на функциональную нагрузку развивалась также на первой минуте, но она была адекватной и значительной - кровоток увеличивался в 3-4 раза. Величина кровотока возвращалась к исходным значениям уже к 5 минуте, что свидетельствует о хорошей реактивности тренированных функцией регионарных сосудов.

Таким образом, исследование показало, что снижение функциональных запросов тканей пародонта резко и значительно уменьшает в них расход крови, что следует непременно учитывать при определении сроков шинирования челюстей.

Известно, что в качестве жевательной нагрузки при изучении реакции сосудов пародонта используют гнатодинамометр. Он позволяет строго дозировать нагрузку. Однако следует подчеркнуть, что такая нагрузка имеет постоянную силу действия на пародонт, тогда как жевание пищевого комка, сколь ни был бы он тверд, действует на пародонт при сжатии зубных рядов с уменьшающейся силой в связи с его дроблением. Нами было установлено, что в ответ на действие 30% нагрузки от МПУ через 10 минут возникает развивающаяся гиперемия. В связи с этим следует считать, что гнатодинамометр в качестве жевательной нагрузки (пробы) не следует использовать.

В связи с тем, что при жевании жевательной рлзинки сила давления на пародонт остается также постоянной, нами была изучена функциональная гиперемия как и у лиц с клинически здоровым пародонтом, так и при его заболеваниях. Примечательно, что положительную динамику в развитии функциональной гиперемии наблюдали лишь у лиц с клинически здоровым пародонтом и нормальным тоническим напряжением регионарных сосудов. При исходной вазоконстрикции в норме и в начале заболеваний пародонта после жевания жевательной резинки наблюдали неадекватную реакцию (усиление вазоконстрикции) и развивающуюся гиперемию. У лиц

с клинически здоровым пародонтом к 30 мин. она имела тенденцию к уменьшению, а при заболеваниях пародонта даже к этому времени она не уменьшалась. Так как жевательная резинка широко используется в быту как в нашей стране, так и за рубежом, этот вопрос требует более тщательного изучения для окончательных и научно обоснованных выводов.

В качестве средства, стимулирующего кровообращение, нами был выбран вибромассаж, широко распространенный в клинической медицине, при этом учитывали ряд факторов. Во-первых, надо было, чтобы лечебное средство не воздействовало непосредственно на сам пародонт (г. к., например, в послеоперационном периоде в полости рта находятся шины с резиновыми тягами). Во-вторых, учли известный в физиологии факт, что мышцы являются „периферическими сердцами" (Н. И. Аринчин, 1965). Известно также, что нижняя челюсть получает до 20% крови из собственно жевательной мышцы (Н. К. Логинова, 1972). Учитывая все выше сказанное, сочли, что самым адекватным методом для стимуляции кровообращения в паро-донте может быть вибромассаж собственно жевательной мышцы. Измерения в пародонте проводили во фронтальном участке нижней челюсти в течение 10 минут после вибромассажа. Измерения кровотока показали, что даже кратковременный массаж (30 с) жевательной мышцы дает значительное увеличение кровотока в пародонте (и это при том, что фронтальный отдел не связан анатомически с собственно жевательной мышцей).

Вибромассаж жевательной мышцы был апробирован при заболеваниях пародонта, когда имеются признаки не только значительной вазонстрикции, но и органических изменений сосудов пародонта. После вибромассажа максимальное увеличение кровотока наблюдали на первой минуте (20-30% от исходного), к 5-й минуте значение величины кровотока возвращалось к исходному уровню с последующим более значительным увеличением кровотока, иногда в 1,5 раза.

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать использовать вибромассаж в хирургической стоматологии при костно-пластических операциях на челюстях, когда на длительный период резко ограничивается жевательная функция. В терапевтической стоматологии следует обратить внимание на вибромассаж жевательных мышц как доступный (даже в домашних условиях) метод стимуляции кровообращения в пародонте.

В целом, комплексное исследование состояния костно-мышечной системы жевательного аппарата и регионарного кровотока показало, что при заболеваниях пародонта уменьшается сила максимально-произвольной нагрузки, безболезненно выдерживаемой зубо-альвеолярным комплексом, а также сила упругости собственно жевательной мышцы со значительным снижением ее биоэлектрической активности. При этом уменьшается величина кровоснабжения

альвеолярных отростков обеих челюстей, в большей степени верхней. С возрастом устанавливается сторона повышенной функциональной нагрузки (рабочая), в силу чего увеличивается биоэлектрическая активность собственно жевательной мышцы на этой стороне, величина силы, выдерживаемой боковыми зубами максимально-произвольной нагрузки и плотность нижнечелюстнон кости. Функциональная гиперемия в клинически здоровом пародонте обеспечивается микрососудами, с началом развития патологических изменений функциональный запрос обеспечивают более крупные регионарные сосуды и при развитии тяжелых форм поражений пародонта функциональная гиперемия резко снижается в силу значительных функциональных и струкгуоных изменений этих сосудов.

"ВЫВОДЫ

1. При жевательных нагрузках в пародонте развивается функциональная гиперемия, величина которой, а также время и скорость достижения пикового кровотока различны и зависят от функционального состояния регионарных сосудов, величины этой нагрузки и тяжести патологического процесса в пародонте, что должно учитываться при лечении заболеваний пародонта.

2. У лиц с клинически здоровым пародонтом величина пульсового приращения крови на верхней челюсти на 31,1% больше, чем на нижней; при заболеваниях пародонта кровоснабжение альвеолярных отростков челюстей снижается на 15,2%, при этом верхней челюсти - на 23,4%, нижней - на 4,1%.

3. В клинически здоровом пародонте сила выдерживаемой максимально-произвольной нагрузки на боковые зубы на нерабочей стороне меньше на 5%, чем на рабочей, биоэлектрическая активность собственно жевательной мышцы - на 14%, сила ее упругости - на 3,5%, плотность нижнечелюстной кости - на 0,2%, что практически не отражается на величине кровоснабжения альвеолярных отростков рабочей и нерабочей сторон челюстей.

4. У лиц с заболеваниями пародонта на нерабочей стороне сила выдерживаемой максимально-произвольной нагрузки на боковые зубы на 11% меньше, чем на рабочей, биоэлектрическая активность собственно жевательной мышцы меньше на 18,4%, сила ее упругости на 3,5%, плотность нижнечешостной кости - на 0,9% и при этом кровоснабжение снижается на 11,3%.

5. В клинически здоровом пародонте при действии жевательного давления силой 30% от максимально-произвольного усилия и жевании жесткой пищи (моркови) кровоток увеличивается сразу на 25-30% и к 5-й минуте возвращается к исходной величине со скоростью 9% в минуту, при жевании жевательной резинки появ-

ляется развивающаяся гиперемия, при которой кровоток возрастает после 10 мин. на 70% от исходной величины.

6. При начальной стадии заболеваний пародонта жевание жесткой пищи вызывает развитие функциональной гиперемии к 5 мин., восстановление кровотока происходит со скоростью 11%/мик, жевание жевательной резинки приводит сразу к резкой гиперемии с последующей ишемией тканей пародонта.

7. При средней степени тяжести пародонтита и развившемся пародонтозе функциональная гиперемия незначительна (15% от исходной величины), жевание жевательной резинки вызывает развивающуюся гиперемию (50% от исходной величины).

8. Адинамия нижней челюсти, вызванная межчелюстным шинированием на срок от 29 до 81 суток, снижает кровоснабжение пародонта в 2-3 раза; вибромассаж собственно жевательной мышцы увеличивает его к 5 минуте в 1,5-2 раза и при заболеваниях пародонта к 10 минуте в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функциональной гиперемии в пародонте в ответ на действие различных функциональных нагрузок (жевательные пробы, жевание различных пищевых продуктов) необходимо измерять кровоток неинвазивным реографическим способом.

2. Для дозирования лечебных средств, улучшающих кровоснабжение в пародонте, необходимо проводить контроль за изменениями величины кровотока в пародонте с помощью количественной реопародонтографии.

3. В качестве жевательных нагрузок для оценки состояния регионарной гемодинамики и ее резервных возможностей использовать естественные пищевые продукты различной жесткости (морковь, хлеб и др.).

4. Больным пародонтозом в развившейся стадии и пародонтитом средне-тяжелой формы не следует использовать в качестве функциональной нагрузки жевательную резинку из-за риска развития застойной гиперемии в тканях пародонта.

5. Больным пародонтитом средне-тяжелой формы не рекомендуется жевать чрезмерно жесткую пищу, чтобы не вызвать ишемию в тканях пародонта.

6. Для стимуляции кровоснабжения пародонта при его заболеваниях у больных с межчелюстным шинированием следует использовать жевательную нагрузку и вибромассаж собственно жевательных мышц.

7. Для повышения помехозащищенности электродной системы при реопародонтографии и жевательных пробах необходимо ее проводники фиксировать к зубному ряду лейкопластырем или адгезивной пленкой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пехов Ю. И., Гусева И. Е. „Ультразвуковая остеометрия в оценке стороны преимущественного жевания". Тез. докл. 1-го съезда Ассоциации специалистов УЗ диагностики в медицине. М. 1991, с. 32-34.

2. Гусева И. Е., Пехов Ю. И. „Количественная реопародонтогра-фия в оценке уровня кровоснабжения пародонта". Новые методы диагностики и результаты внедрения их в практику. М. 1991, с. 114115.

3. Гусева И. Е., Пехов Ю. И. Способ фиксации электродной системы для реопародонтографии. Рац. удостоверение К® 443 от 02.01.91 г.