КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ДОРСАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ

УКОЛОВ, КОНСТАНТИН ЮРЬЕВИЧ

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ДОРСАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

УКОЛОВ, КОНСТАНТИН ЮРЬЕВИЧ Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ДОРСАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ

На правах рукописи

Уколов Константин Юрьевич

Комбинированная анестезия при дорсальной коррекции

сколиоза у детей

14.01.15- травматология и ортопедия 14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4И46146

1 2 МАЙ 201/

Москва 2011

4846146

Работа выполнена в ФГУ «Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Минздравсоцразвития России»

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук Колесов Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Айзенберг Владимир Львович

доктор медицинских наук Кулешов Александр Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович

Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится «^.тМиЦ 2011 г. в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 при ФГУ «Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова» (127299, г. Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦИТО им. Н. Н. Приорова».

Автореферат диссертации разослан « (В » 201

1 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Михайлова Л. К.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

По данным Всемирной организации здравоохранения во всем мире отмечается неуклонный рост частоты заболеваний позвоночника. В настоящее время в России и в мире самым распространенным ортопедическим заболеванием является сколиоз. Его лечение является одной из наиболее актуальных и сложных проблем в ортопедии. По различным данным литературы частота встречаемости сколиоза среди детского населения составляет 3-20% (Цивьян Я.Л. 1993, Wiggins G.C. et al. 2003, Bunnell W.P. 2005, Миронов С.П. с соавт. 2008, Grivas Т.В. et al. 2008).

Одним из важнейших следствий сколиотической болезни является нарушение функции органов кровообращения и дыхания. Изменение гемодинамики и хроническая гипоксия создают неблагоприятные условия для функционирования печени и почек, которые усугубляются смещением всех внутренних органов вследствие деформации позвоночного столба (Автандилов А.Г. с соавт. 2003, Drevelle X. et al. 2008).

Хирургическая коррекция тяжелых форм сколиоза (с дугой искривления более 60°) является единственным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование расстройств функций внутренних органов (Ветрилэ С.Т. с соавт. 2008). По данным Goldberg C.J. et al. 2008 хирургические вмешательства требуются 12-25% детей и подростков со сколиозом.

В настоящее время широко применяются оперативные вмешательства с использованием заднего доступа (Михайловский М.В. с соавт. 2002, Gambrall М.А. 2007). При этом одним из наиболее травматичных моментов доступа является этап отделения мышечных массивов от позвоночника - его скелетирование, сопровождающееся удалением большого пласта паравертебральных мышц и надкостницы. Во

время декортикации позвонков обнажается костный мозг, следствием чего является продолжающееся венозное кровотечение (Schouten E.S. et al. 2009).

Еще один травматичный этап хирургического вмешательства -собственно коррекция деформации (тракция позвоночника, остеотомия позвоночника, деротационный маневр), когда значительно повышается риск неврологических осложнений. Предпосылками к их возникновению считают выраженный кифоз, тяжелый врожденный сколиоз и существующие до операции неврологические нарушения (Rodrigues В.М. et al. 2005). По материалам источников литературы, неврологические осложнения после операций на позвоночнике наблюдаются в 1,84% случаев. Повреждения спинного мозга имеют место в 0,23% случаев при использовании метода Харрингтона, но этот показатель возрастает до 0,6% при операциях по Cotrel-Dubosset и до 0,86% при поддужечной фиксации проволокой по Luque. Полное восстановление функций спинного мозга в дальнейшем происходит в 52% случаев, даже при декомпрессии и удалении инструментария. Частичное улучшение отмечается еще у 41% пациентов (Грегори Д.А. 2003).

При взгляде на проблему лечения сколиоза с позиции анестезиолога-реаниматолога операции на позвоночнике отличаются высокой травматичностью и длительностью, большими объемами кровопотери, значительной частотой послеоперационных осложнений.

В целом среди схем анестезиологического обеспечения операций на позвоночнике, согласующихся с требованиями современной концепции, наибольшее распространение получила общая анестезия с использованием ингаляционных анестетиков в сочетании с нейролептанальгезией и ИВЛ, иногда дополнительно с управляемой артериальной гипотензией ( Gibson P.R. et al. 2004).

Помимо общего обезболивания, существуют и другие пути решения проблемы анестезии при дорсальной коррекции у детей. Одним из них

является сочетание общей анестезии с регионарным обезболиванием, когда препараты вводятся в эпидуральное пространство и действуют непосредственно на нейрональные системы спинного мозга, участвующие в формировании потока болевых импульсов в вышележащие отделы нервной системы (Балашова Т.В. 2000, Хиновкер В.В. 2007). Для регионарной анестезии в настоящее время применяются как местные анестетики, так и центрально действующие анальгетики, в частности опиоидные. Принцип регионарной анальгезии основан на результатах фундаментальных, экспериментальных исследований, которые показали наличие опиатных рецепторов в спинном мозге, выявили влияние опиоидов на нейроны заднего рога спинного мозга и доказали важную роль спинного мозга в регуляции боли (Kaoru Н. et al. 1999, Tobias J.D. 2004). Элементы эпидуральной анестезии и анальгезии создают благоприятный фон, на котором малые дозы внутривенного анестетика и гипнотика обеспечивают высококачественную и хорошо управляемую общую анестезию. Такое сочетание позволяет быстро регулировать глубину анестезии. Важно, что пробуждение пациента после операции происходит на фоне эпидуральной анальгезии, которую продолжают в отделении реанимации в течение нескольких суток (Горобец Е.С. с соавт. 2002, Урусова H.A. 2004). Кроме того, эпидуральная анальгезия обеспечивает умеренную симпатическую блокаду и помогает поддерживать достаточный кровоток во внутренних органах (Айзенберг B.JI с соавт. 2001, Tobias J.D. 2004). Исходя из современных представлений о развитии длительной послеоперационной боли, ее профилактика (превентивное обезболивание) может снизить вероятность ее появления или уменьшить интенсивность. В клинических исследованиях доказано, что потребность в анальгетиках гораздо выше при лечении острой стимуляционной боли, чем при ее профилактике. Эффективное предупреждение боли значительно улучшает функции легочной и сердечно-сосудистой систем, нормализует метаболизм, сокращает время

реабилитации пациента (Зильбер А.Н. 1983, Ульрих Г.Э. 1998, Овечкин А.М. с соавт. 2003).

Сведений о применении при дорсальной коррекции сколиоза у детей комбинированных методов анестезии немного, и они носят противоречивый характер (Borghi В., 2002, Sucato D.J. et al. 2005).

Цель работы:

Целью исследования является разработка оптимального метода анестезии и послеоперационной анальгезии при дорсальной коррекции сколиоза у детей от 3 до 18 лет.

Задачи исследования:

1. Оценить патофизиологические сдвиги у детей со сколиотической болезнью с позиции операционно-анестезиологического риска.

2. Оценить адекватность и безопасность анестезиологической защиты общей многокомпонентной анестезии ингаляционным анестетиком севофлюраном с дробным болюсным введением фентанила на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и послеоперационным системным обезболиванием наркотическими анальгетиками в сочетании с НПВС.

3. Оценить эффективность и безопасность анестезиологической защиты комбинацией поясничной эпидуральной анальгезии морфином и поддерживающей анестезией севофлюраном в субанестетических дозах с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и послеоперационной эпидуральной анальгезии ропивакаином.

4. Представить на основании проведенной оценки оптимальный выбор метода периоперационной анестезии при дорсальной коррекции сколиоза у детей.

Научная новизна исследования

На основе полученных данных впервые разработана методика анестезиологического обеспечения дорсальной коррекции сколиоза у детей, заключающаяся в комбинации поясничной эпидуральной анальгезии морфином и поддерживающей анестезии севофлюраном в субанестетических дозах с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и доказана эффективность предложенной методики.

Впервые разработан метод интраоперационной катетеризации эпидурального пространства на двух уровнях и применена послеоперационная анальгезия инфузией 0,1% раствора ропивакаина микроинфузионной помпой в сочетании с НПВС.

В работе доказано, что методом выбора послеоперационного обезболивания детей после дорсальной коррекции сколиоза является эпидуральная анальгезия ропивакаином через два катетера, позволяющая обеспечить сегментарное обезболивание и создать комфортные условия в послеоперационном периоде для данной категории детей, позволив начать более раннюю активизацию, их реабилитацию и сократить время пребывания в отделении реанимации и стационаре.

Практическая значимость работы

Разработанная методика комбинации поясничной эпидуральной анальгезии морфином и поддерживающей анестезии севофлюраном в субанестетических дозах с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и послеоперационной эпидуральной анальгезии ропивакаином может применяться для анестезиологического обеспечения и послеоперационного обезболивания детей, нуждающихся в проведении высоко травматичных ортопедических операций на позвоночнике задним доступом, что позволит снизить риск возникновения возможных неврологических осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде, обеспечить более раннюю активизацию детей и уменьшить срок пребывания в стационаре.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на VII Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии" (Геленджик, 20 Юг); XII Съезде анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 2010).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Внедрение в практику.

Комбинированная анестезия севофлюраном в сочетании с эпидуральной анальгезией морфином и послеоперационной эпидуральной анальгезией ропивакаином при дорсальной коррекции у детей внедрена в отделении детской ортопедии Приморского Краевого центра современных видов медицинской помощи г. Владивостока и Детской психоневрологической больнице №18 г. Москвы.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 178 источников, из них 78 отечественных авторов и 100 - зарубежных. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 31 таблицей.

Положения, выносимые на защиту

1. Комбинированная анестезия севофлюраном в сочетании с эпидуральной анальгезией морфином при дорсальной коррекции у детей обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту от хирургической агрессии и обеспечивает стабильную гемодинамику.

ранней активизации, укорачивает послеоперационный период и снижает частоту осложнений.

Содержание работы

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты исследования, проведенного у 87 детей, которым в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ФГУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» в период с 2007 по 2010 г. выполнена дорсальная коррекция сколиоза.

Среди пациентов преобладали девочки (61,9%). Средний возраст детей был 12,4±0,4 лет, мальчиков 11,3±0,9 лет, девочек 12,8±0,5 лет. Большинство больных были в возрасте от 10 до 18 лет (81,6%).

Оценка исходного состояния показала, что все пациенты имеют дыхательную недостаточность: по данным исследования функции внешнего дыхания по рестриктивному типу от умеренного (п=32) до резко выраженного (п=15); по обструктивному типу умеренно выраженную (п=14); по смешанному типу (п=26). По данным физикального обследования 80 детей имели сердечно-сосудистую недостаточность с НК 0-1степени, причем 25 из них были с пороками сердца. Сердечнососудистую недостаточность с Ж 1-2степени была выявлена у 6 детей, а НК 3 степени - у 1 ребенка с трехкамерным сердцем.

Показаниями к дорсальной коррекции (п=87) служили диспластические сколиозы у 55,5% детей (п=44); врожденные сколиозы у 34,5% (п=30) и вторичные сколиозы на фоне системных заболеваний у 12,6 (п=13). Причем, у 10 детей (11,5%) имелась нестабильность уже установленной ранее металлоконструкции, в связи с чем проводился перемонтаж системы.

Распределение детей по степени выраженности сколиоза показало, что с III степенью было 7%(п=6) пациентов, а с IV - 93%(п=81).

По классификации Американского Анестезиологического Общества (ASA) 5,8% детей (п=5) были отнесены ко 2 классу риска, 93,1% детей - к 3 классу (п=81) и 1 (1,2%) мальчик с трехкамерным сердцем к 4 классу.

По классификации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов 5,8% наблюдений были отнесены к III степени риска (п=5); 94,2% - к IV степени риска(п=82).

По типу анестезиологического пособия больные были разделены на две группы. В I группе (п=42) проводили традиционную общую многокомпонентную анестезию с применением в качестве основного анестетика севофлюрана. Послеоперационное обезболивание в группе I осуществляли парентеральным введением комбинации нестероидных противовоспалительных средств с наркотическим анальгетиком промедолом. Для предупреждения местного воспалительного ответа мы вводили парацетамол (перфалган) 15мг/кг внутривенно и/или метамезол 0,1мл/год у детей до 15лет и кетопрофен(кетонал) в дозе 2мг/кг у детей старше 15 лет. Препараты назначали в плановом порядке каждые 4-6 часов в течение первых суток.

Во II группе (п=45) к общей анестезии была добавлена эпидуральная анальгезия морфином гидрохлоридом в дозе 100 мкг/кг. В этой группе в послеоперационном периоде использовали продленную эпидуральную анальгезию постоянной инфузией ропивакаина в сочетании с парентеральным введением нестероидных противовоспалительных средств, так же, как и в I группе.

Катетеризацию эпидурального пространства в операционной ране проводили после установки металлоконструкции. При проведении операции на одном отделе позвоночника в эпидуральное пространство устанавливали один катетер. В асептических условиях иглой Туохи срединным доступом пунктировалось эпидуральное пространство и проводилась катетеризация так, чтобы кончик эпидурального катетера находился выше апикального позвонка. Место пункции эпидурального пространства выбиралось в каждом конкретном случае исходя из имеющейся деформации позвоночника. При оперативном вмешательстве на двух и более отделах позвоночника для обеспечения сегментарного обезболивания в послеоперационном периоде катетеризацию эпидурального пространства проводили на двух уровнях: в верхне-грудном отделе на уровне ТЬ2-5 и в поясничном отделе на уровне ТЫ2-ЬЗ.

Катетер выводили с отступом от раны на 2-Зсм с помощью туннелизации иглой Туохи через дополнительный прокол. После пробуждения ребенка и исключения неврологического дефицита в эпидуральный(-ые) катетер(-ы) болюсно вводился 0,2% раствор ропивакаина в объеме 8-10 мл, а затем 0,1-0,2% через микроинфузионные помпы VM фирмы Vogt Medical GmbH со скоростью 0,1-0,3 мл/кг/час на протяжении 3-4 суток. У детей с весом от 25 до 40кг использовались МИП с базальной скоростью 4мл/ч, а у детей с большей массой использовали МИП с регулируемой скоростью инфузии от 4 до 8мл/ч и РСА-болюсом.

У больных обеих групп поэтапно, неинвазивно регистрировали параметры артериального давления, частоты сердечных сокращений, показатели центральной гемодинамики (ЧСС, УО, СИ, ОПСС). Для оценки качества анестезии определяли уровень лактата (молочной кислоты) и глюкозы крови. Стресс-ответ оценивали по уровню кортизола крови. Проводили учет количества внутривенно введенного фентанила, нимбекса, концентрации (МАК) ингаляционного анестетика севофлюрана. Для оценки послеоперационной анальгезии использовали комбинацию визуально-аналоговой шкалы боли по Oucher с цифровой. В методике объединены цифровая визуально-аналоговая шкала боли от 0 до 10 баллов для детей старшего возраста со шкалой лиц для детей младшего возраста. Регистрировали частоту осложнений в послеоперационном периоде.

Полученные числовые данные были обработаны в стандартном пакете «Statistica 6.0» методами дескриптивной статистики и t-тестом для зависимых переменных. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты клинического исследования

У детей I группы течение анестезии сопровождалось резкими колебаниями среднего артериального давления от 60 до 100 мм рт.ст. на этапах операции, тахикардией и нестабильной гемодинамикой. Наиболее вероятной причиной этих гемодинамических изменений можно считать неадекватную анальгезию и недостаточную стресс-протекцию. На момент тракции позвоночника на фоне снижения среднего артериального давления (АДСред) до 50 мм рт.ст. и уменьшения перфузии спинного мозга возникали

условия для миелоишемии, что у одного ребенка при пробуждении привело к развитию нижней параплегии и потребовало экстренного демонтажа металлоконструкции и повторной дорсальной стабилизации позвоночника. При нормальном исходном уровне и колебаниях в нормальных пределах в начале операции, концентрация кортизола резко увеличилась после тракции позвонков, превышая верхнюю границу нормы на 28,92% и на 118,18 % по сравнению с исходными данными (рис.1). На этапах оперативного вмешательства его концентрация достигала четырехкратного увеличения, сохраняясь до конца суток. Концентрации глюкозы и лактата в крови возрастали к концу операции, значительно превышали норму в течение раннего послеоперационного периода, снижаясь лишь к концу первых суток. Уже при пробуждении дети ощущали боль средней интенсивности по комбинированной шкале ВАШ (комбинация цифровой шкалы боли от 0 до 10 баллов и шкала по выражению лица по ОисЬег). Несмотря на введение промедола через каждые 4 часа интенсивность боли оставалась на среднем уровне и снижалась только через 10-12 часов после операции.

Во второй группе больных, оперированных под сбалансированным обезболиванием на основе эпидуральной анальгезии морфином, клиническое течение анестезии и раннего послеоперационного периода существенно отличалось по сравнению с первой группой. После интубации трахеи пациентам была выполнена пункция эпидурального пространства в поясничном отделе и введен морфин в дозе соответствующей массе тела ребенка в 10-12 мл растворителя. В течение 30 минут у больных на 19,7% уменьшилась частота пульса, и снизилось среднее артериальное давления на 17,4 %. Операция начиналась через 40 минут от момента введения морфина и продолжалась на фоне стабильной (даже монотонной) гемодинамики с колебаниями частоты пульса и АДсред в пределах 10-13 %, достоверность которых в большинстве эпизодов не подтверждена (р> 0,05). Концентрация кортизола крови, глюкозы и лактата на протяжении всей операции не выходила за пределы референсных значений.

Q I группа Q D группа

Рисунок 1 Динамика изменения значений кортизола на основных этапах периоперационного периода в исследуемых группах

* — показатель достоверности отличий значений прир<0,05 между группами I

Uli

Через час после введения морфина концентрация севофлюрана была снижена с 1,1 до 0,6-0,8 МАК. Фентанил повторно однократно вводился у трех больных. При пробуждении дети этой группы не чувствовали боли. Постоянное эпидуральное введение 0,2% раствора ропивакаина через один катетер или 0,1% раствора ропивакаина в два катетера в послеоперационный период обеспечивало полную стабильность всех гемодинамических показателей, которые не имели достоверных отличий от исходных данных. У детей П группы колебания АДоред во время анестезии были в пределах 10%, что было достоверно ниже, чем у детей I группы. Только в послеоперационном периоде на фоне эпидуральной анальгезии ропивакаином, величина АДсред достоверно была снижена по сравнению с детьми I группы, но находилась на уровне 55-60 мм рт.ст., что обеспечивало достаточную перфузию спинного мозга. Показатели УО, СИ у больных во П на основных этапах операции и послеоперационного периода были достоверно выше, чем у детей I группы. А изменения ОПСС на тех же этапах, напротив, достоверно ниже у детей П группы.

Исключение относится лишь к среднему артериальному давлению, которое достоверно снижалось в пределах 12-14%, от момента поступления в ОРИТ до конца суток, что характерно для эпидурального обезболивания и в данной ситуации расценивалось положительно.

Интенсивность боли при пробуждении в среднем по ВАШ (рис.2) составила 0,9+0,22 балла. После перевода в ОРИТ боль незначительно увеличивалась, ее восприятие было на уровне 1,7+0,19 балла На фоне постоянной инфузии ропивакаина восприятие боли оставалось до конца первых суток на низком уровне и составило 2,3±0,24 балла (незначительная боль). Расход ропивакаина за первые сутки составил 2,3±0,08 мг/кг.

] ШI группа "! □ II группа

Пробуждение ' Поступление в Через 4-6 часов Через 10-12

' ОРИТ n/о часов nlo

■•'■" " - - . . _ \

Рисунок 2 Динамика оценки восприятия боли детьми по ВАШ; о — показатель достоверности отличии значении при р<0,05 между группами lull

Из анестезиологических осложнений после операции отмечался синдром тошноты и рвоты. Рвота во П группе у детей отмечена в 28,8%. Других осложнений, связанных с методами или препаратами для обезболивания, мы в этой группе не наблюдали.

Дети И группы имели лучший комфорт. Через 3 часа после операции они уже получали питье, а утром начали питаться и вели себя достаточно активно.

При сравнении данных в обеих группах было выявлено, что общий расход ингаляционного анестетика севофлюрана, наркотического анальгетика фентанила и нимбекса во время операции достоверно уменьшился во II группе (таблица 1). В послеоперационном периоде продленная эпидуральная анальгезия инфузией 0,1% раствором ропивакаина в два катетера позволила отказаться от введения наркотического анальгетика промедола.

Таблица 1. Качественный и количественный состав компонентов общей анестезии

Препарат Единица измерения Группа I Группа II

Транквилизатор

Дормнкум мг/кг 0,24±0,02 0,19±0,04

На ркотический анальгетик внутривенно

Фснтанил мг/кг 0,0092±0.0027 0,0037±0,000б*

Гипнотик

Пропофол мг/кг 2,5±0,07 2,45±0,02

Ингаляционный анестетик

Севофлюраи МАК 1,0-1,2 0,6-0,8

Миорелаксант

Нимбекс мг/кг 0,19±0,02 0,14±0,01*

* — показатель достоверности отличий значений при р<0,05 между группами lull

Таким образом, на основании изменений показателей центральной гемодинамики, кортизола, глюкозы и лактата крови, оценки детьми восприятия боли по ВАШ, частоты развития осложнений в интра- и послеоперационном периодах в обеих группах, методом выбора анестезиологического пособия при дорсальной коррекции сколиоза у детей является комбинация поясничной эпидуральной анальгезии морфином с поддерживающей общей анестезией севофлюраном в субанестетических дозах с искусственной вентиляцией легких ШВЛ-) и послеоперационная эпидуральная анальгезия 0Л%-0,2% раствором ропивакаина через один эпидуральный катетер при оперативном вмешательстве на одном отделе позвоночника и 0.1% раствором ропивакаина через два эпидуральных катетера при оперативном вмешательстве на двух и более отделах позвоночника.

Выводы

1. Общая многокомпонентная анестезия с применением основного анестетика севофлюрана с дробным болюсным введением фентанила на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у детей при дорсальной коррекции сколиоза сопровождается тахикардией, снижением ударного объема и сердечного индекса, повышением общего сосудистого сопротивления, нестабильной гемодинамикой. Данная анестезия не обеспечивает детям адекватного обезболивания и стресс-протекции во время операции.

2. Применение в послеоперационном периоде промедола в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами не обеспечивает детям адекватного обезболивания и стресс-протекции, не препятствует повышению концентрации кортизола, лактата и глюкозы крови, вызывает расстройства гемодинамики и чаще сопровождается тошнотой и рвотой до 50% наблюдений.

3. Эпидуральная анальгезия морфином на поясничном уровне как компонент комбинированной анестезии при дорсальной коррекции сколиозов у детей, позволяет обеспечить адекватную анальгезию в интраоперационном периоде, удерживает показатели гемодинамики на уровне, близком к исходному, обеспечивает уровень стресс-гормона кортизола на уровне референсных значений и создает анальгетический фон для послеоперационного обезболивания местным анестетиком. Данная методика является технически безопасной и достаточно простой в анестезиологической практике у детей при дорсальной коррекции сколиоза.

4. Интраоперационная катетеризация эпидурального пространства по предложенной методике позволяет избежать технических трудностей и возможных неврологических осложнений при установке катетера в верхнегрудном отделе позвоночника. Для обеспечения адекватной послеоперационной анальгезии при оперативном вмешательстве на двух и более отделах позвоночника необходимо устанавливать два эпидуральных катетера на уровне ТЬ2-5 и ТЫ2-ЬЗ.

5. В раннем послеоперационном периоде продлённая постоянная инфузия 0,1% раствора ропивакаина помпой в ранний послеоперационный

период обеспечивает эффективное послеоперационное обезболивание на фоне пролонгированного действия эпидурально введенного морфина и в то же время позволяет избежать побочных действий наркотического анальгетика. Длительный анальгетический эффект эпидурально введенного морфина позволяет снизить концентрацию ропивакаина до 0,1% раствора и уменьшить дозу местного анестетика у детей в первые сутки после оперативного вмешательства.

Практические рекомендации

При проведении анестезиологического обеспечения дорсальной коррекции сколиоза у детей следует:

1. Накануне оперативного вмешательства необходимо с родителями и ребенком провести ознакомительную беседу о характере предстоящего обезболивания и разъяснить его преимущества перед традиционной общей анестезией. Следует объяснить, что пункционное введение морфина в эпидуральное пространство на поясничном уровне проводится у ребенка под общей анестезией и является безопасной процедурой, и вы хорошо владеете этой методикой; что введение морфина создает длительный обезболивающий эффект. Необходимо уточнить, что для хорошего послеоперационного обезболивания будут установлены два катетера в эпидуральное пространство на разных уровнях, манипуляция будет проводиться в операционной ране под визуальным контролем и является безопасной.

2. В состав премедикации перед кобинированной анестезией с эпидуральным введением морфина при дорсальной коррекции сколиоза у детей следует включать димедрол для предупреждения такого побочного эффекта, как кожный зуд.

3. После вводной анестезии необходмо ввести нестероидные противовоспалительные средства для обеспечения принципа «предупреждающей анальгезии» в плане профилактики первичной сенситизации нейронов спинного мозга.

ввести раствор морфина гидрохлорида в дозе 100мкг/кг в 10-12 мл физиологического раствора.

5. Поддержание анестезии осуществлять ингаляцией севофлюрана в концентрации 0,6-0,8МАК, поддерживая АДсред на уровне 50-60 мм рт.ст. При снижении АДсред ниже указанных величин при адекватной инфузионно-трансфузионной терапии, необходимо начать инфузию допамина через перфузор со скоростью 5мкг/кг/мин.

6. Необходимо учесть, что клинический эффект эпидуральной анальгезии морфином наступает через 40-60 минут. Как правило, это время затрачивается на наложение гало-кольца и укладку пациента на операционном столе. Более раннее начало операции требует дополнительного введения фентанила.

7. После установки металлоконструкции, в асептических условиях необходимо провести катетеры в эпидуральное пространство на уровне ТЬ2-5 и ТЫ2-ЬЗ снизу вверх, исходя из имеющейся деформации позвоночника и расположения задних структур. Затем выполнить перкутанную туннелизацию катетеров через иглу Туохи.

8. После пробуждения ребенка и клинической оценки неврологического статуса в палате пробуждения либо в палате отделения реанимации и интенсивной терапии в эпидуральные катетеры вводится 0,2% раствор ропивакаина в дозе 2-6мл в верхний и 4-8 мл в нижний.

9. В течение 3-х суток послеоперационного периода обезболивание больных необходимо проводить постоянной инфузией 0,1% раствора ропивакаина, предпочтительнее с помощью специальных вакуумных помп с регулируемой скоростью введения местного анестетика. Дополнительно необходимо использовать нестероидные противовоспалительные средства в возрастных дозировках

10. Все манипуляции с помпами для инфузии местного анестетика, такие как заполение ропивакаином, регулировка скорости введения его, проводить только медицинскому персоналу, для чего необходимо провести ознакомительную беседу с врачами и медицинскими сестрами отделения.

Список работ по теме диссертации:

1. Уколов К.Ю., Айзенберг B.JL, Аржакова Н.И. Первый опыт сбалансированной анестезии на основе эпидуральной анальгезии морфином при хирургической коррекции сколиотической деформации у детей с послеоперационным обезболиванием ропивакаином. // Тезисы докладов на выездной сессии МНОАР. — Голицыно, 2009. — С.429.

2. Уколов К.Ю., Айзенберг B.JL, Аржакова Н.И. Техника прведения эпидуральной анальгезии морфином при дорсальной коррекции сколиотической деформации у детей. // Тезисы докладов на педиатрической анестезиологической конференции. — Солнцево, 2009. — С.429.

3. Айзенберг B.JL, Уколов К.Ю., Диордиев A.B. Методы анестезии при оперативном лечении сколиоза у детей //Анестезиология и реаниматология. 2010, № 1. С. 57-59

4. Уколов К.Ю., Айзенберг B.JL, Аржакова Н.И. Первый опыт применения интраоперационной эпидуральной анальгезии морфином с послеоперационным обезболиванием ропивакаином у детей со сколиотической деформацией Ш-IVct. // Вестник травматологии н ортопедии. 2010, № 1. С. 63-67

5. Уколов К.Ю., Колесов C.B., Айзенберг В.Л. Новые возможности обезболивания при хирургической коррекции сколиоза у детей. // Материалы XI сессии МНОАР. 2010. С.42-43

6. Айзенберг B.JL, Ульрих Г.Э., Уколов К.Ю., Заболотский Д.В., Иванов М.Д., Малашенко Н.С. Обезболивание детей после хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника. // Анестезиология и реаниматология. 2011, № 1. С. 59-62

Список сокращений

АЦсред среднее артериальное давление

ВАШ визуально-аналоговая шкала

ДН дыхательная недостаточность

ивл искусственная вентиляция легких

нк недостаточность кровообращения

опсс общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

СИ сердечный индекс

УО ударный объем

чсс частота сердечных сокращений

Подписано в печать 07.04.2011 г.

Формат 60/84 1x16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 3,5. Тираж 100 экз. Заказ №П-100

Типография «Телер» 125130, Москва, ул. Клары Цеткин д.ЗЗ кор.50 Тел.: (495) 937-8664

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", УКОЛОВ, КОНСТАНТИН ЮРЬЕВИЧ, автореферат

Практическая значимость работы.10

1.1. Распространенность заболеваемости сколиозом. Демографические данные.12

Глава 2. Материал и методы исследования.46

2.1. Общая характеристика наблюдавшихся больных.46

2.2. Виды анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания.50

2.3. Методы обследования больных.58

2.4. Методы статистической обработки данных.63

Глава 3. Результаты исследования.64

3.1.1. Характеристика больных I группы.64

Глава 4. Сравнительная характеристика методов обезболивания при дорсальной коррекции сколиоза у детей.100

4.1. Компоненты анестезии и их дозировки.100

4.3. Изменения показателей центральной гемодинамики в периоперационном периоде.104

4.6. Кровопотеря и инфузионно-трансфузионная терапия.112

Заключение.122

Выводы.130

Практические рекомендации.132

Список сокращений.135

Введение

Актуальность темы

По данным Всемирной организации здравоохранения во всем мире отмечается неуклонный рост частоты заболеваний позвоночника. В настоящее время в России и в мире самым распространенным ортопедическим заболеванием является сколиоз. Его лечение является одной из наиболее актуальных и сложных проблем в ортопедии. По различным данным литературы частота встречаемости сколиоза среди детского населения составляет 3-20% (Кралин А.Б. 2002, Лебедева М.Н. 2001, Цивьян Я.Л. 1993, Хиновкер В.В. 2007, Bunnell W.P. 2005, Grivas Т.В. et al. 2008, Wiggins G.C. et al. 2003).

Хирургическая коррекция тяжелых форм сколиоза (с дугой искривления более 60°) является единственным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование расстройств функций внутренних органов. По данным Лебедевой М.Н. (2001) хирургические вмешательства требуются 12-25% детей и подростков со сколиозом.

В настоящее время применяются следующие принципиальные подходы к лечению прогрессирующего сколиоза у детей. Для этого широко применяются как оперативные вмешательства с использованием заднего доступа. Операции на задних структурах позвоночника выполняют задним срединным доступом. При этом одним из наиболее травматичных моментов доступа является этап отделения мышечных массивов от позвоночника - его скелетирование, сопровождающееся удалением большого пласта 3 надкостницы. Во время декортикации позвонков обнажается костный мозг, следствием чего является продолжающееся венозное кровотечение (Грегори Д.А. 2003, Цивьян Я.Л. 1993, Mayer P.J., Gebesen J.A. 1989).

Еще один травматичный этап хирургического вмешательства -собственно коррекция деформации (тракция позвоночника, остеотомия, распрямление по Харрингтону), когда значительно повышается риск неврологических осложнений. Предпосылками к их возникновению считаются выраженный кифоз, тяжелый врожденный сколиоз и существующие до операции неврологические нарушения. По материалам обзора неврологические осложнения после операций на позвоночнике наблюдаются в 1,84% случаев. Повреждения спинного мозга имеют место в 0,23% случаев при использовании метода Харрингтона, но этот показатель возрастает до 0,6% при операциях по Cotrel-Dubosset и до 0,86% при поддужечной фиксации проволокой по Luque. Полное восстановление функций спинного мозга в дальнейшем происходит в 52% случаев, даже при декомпрессии и удалении инструментария. Частичное улучшение отмечается еще у 41% пациентов с осложнениями (Грегори Д.А. 2003).

При взгляде на проблему лечения сколиоза с позиции анестезиолога-реаниматолога операции на позвоночнике отличаются высокой травматичностью и длительностью, большими объемами кровопотери и кровезамещения, значительной частотой послеоперационных осложнений.

В целом среди схем анестезиологического обеспечения операций на позвоночнике, согласующихся с требованиями современной концепции, наибольшее распространение получили следующие: общая анестезия с использованием ингаляционных анестетиков в сочетании с нейролептанальгезией и ИВЛ, иногда дополнительно с управляемой артериальной гипотензией, а также тотальная внутривенная анестезия с в условиях ИВЛ на фоне управляемой артериальной гипотонии или без нее (Лебедева М.Н. 2001, Маерова Н.Д. 1983, Фищенко В .Я. с соавт. 1981, Steven H.R. et al. 1997).

Помимо общего наркоза, существуют и другие пути решения проблемы комбинированной анестезии. Одним из них является сочетание общей анестезии с регионарным обезболиванием, когда препараты вводятся в эпидуральное пространство и действуют непосредственно на нейрональные системы спинного мозга, участвующие в формировании потока болевых импульсов в вышележащие отделы нервной системы (Балашова Т.В. 2000). Для регионарной анестезии в настоящее время применяются как местные анестетики, так и центрально действующие анальгетики, в частности опиоидные. В основе действия местных анестетиков при проводниковой анестезии лежит общеизвестный эффект нарушения деполяризации нервных клеток в связи с блокадой натриевых каналов. Принцип регионарной анальгезии основан на результатах фундаментальных экспериментальных исследований, которые показали наличие опиатных рецепторов в спинном мозге, выявили влияние опиоидов на нейроны заднего рога спинного мозга и доказали важную роль спинного мозга в регуляции боли (Asari Н. 1981, Kaoru Н. et al. 1999, Zachariou V. et al. 1996). Элементы эпидуральной анестезии и анальгезии создают благоприятный фон, на котором малые дозы внутривенного анестетика и гипнотика обеспечивают высококачественную и хорошо управляемую общую анестезию. Такое сочетание позволяет быстро регулировать глубину анестезии. Важно, что пробуждение пациента после операции происходит на фоне эпидуральной аналгезии, которую обычно продолжают в отделении реанимации в течение нескольких суток (Горобец Е.С. с соавт. 2002,

Урусова H.A. 2004). Кроме того, эпидуральная анальгезия обеспечивает умеренную симпатическую блокаду и помогает поддерживать достаточный кровоток во внутренних органах (Айзенберг B.JL, Цыпин JT.E. 2001, Савельев B.C. с соавт. 2000, Arms D.M. et al. 1998, Shaw В.A. et al. 1996). Исходя из современных представлений о развитии длительной послеоперационной боли ее профилактика (превентивное обезболивание) может снизить вероятность ее появления и уменьшить интенсивность. В клинических исследованиях 5 доказано, что потребность в анальгетиках гораздо выше при лечении острой стимуляционной боли, чем при ее профилактике. Эффективное предупреждение боли значительно улучшает функции легочной и сердечнососудистой систем, нормализует метаболизм, сокращает время реабилитации пациента (Зильбер А.Н. 1983, Ульрих Г.Э. 1998, Шанин В.Ю. с соавт. 1989, Amaranath L. et al. 1989, Tammisto T. 1990).

При эпидуральном введении анальгетиков создается уникальная возможность достижения максимальной локальной концентрации препаратов при уменьшении общей дозы, а значит, и риска побочных эффектов (Корниенко Л.Ю. 2000, Lowry K.J. et al. 2001, Sucato D.J. et al. 2005). Однако по мере накопления клинического опыта были выявлены и недостатки метода, главный из которых - недостаточная анальгезия в раннем послеоперационном периоде у 5-30% пациентов хирургического профиля (Разживин В.П. 1988). При этом попытки усилить анальгетический эффект с помощью повышения дозы вводимого эпидурально морфина или его комбинации с системным введением опиатов не всегда успешны, поскольку при этом резко увеличивается число побочных эффектов, таких как кожный зуд, сонливость, тошнота, рвота, задержка мочеиспускания, депрессия дыхания, стойкая артериальная гипотензия (Витенбек И. А. 1987, Cheibub Z.B. 1990, De Castro J. et al. 1992).

Известно, что морфин, введенный эпидурально, более эффективно и в меньших дозах купирует плохо локализованную тупую боль висцерального генеза, чем резкую хорошо локализованную боль, которая легче блокируется местными анестетиками (Корниенко Л.Ю. 2000). Поэтому при операциях на позвоночнике нередко применяют сочетанную эпидуральную анестезию опиатами и местными анестетиками (Разживин В.П. 1988, De Castro J. et al. 1992). Комбинированная эпидуральная анестезия значительно увеличивает длительность сенсорной блокады, что является следствием синергичного действия местных анестетиков и опиоидов (Трошин В.Д. 2001, Ульрих Г.Э. 1998, Хиновкер В.В. 2007, Breivik H. 1990). Отрицательные 6 гемодинамические эффекты нивелируются за счет симпатоактивирующего действия морфина и симпатолитического действия местного анестетика. Такое обезболивание оказывает локальное действие и позволяет избежать системных побочных реакций, легко переходит из интраоперационной в послеоперационную анальгезию, позволяет получить выраженный обезболивающий эффект минимальными безопасными дозами препаратов (Корниенко Л.Ю. 2000). Эпидуральное назначение местных анестетиков одновременно с внутривенным или эпидуральным введением опиоидов позволяет либо предупредить тахифилаксию, либо восстановить исходный уровень анальгезии. Объяснения этому феномену еще не дано, можно лишь предполагать, что в нем участвует нисходящая модулирующая система антиноцицепции (Трошин В.Д. 2001).

Это особенно характерно для дорсальной коррекции сколиоза. В массе работ по анестезиологии этот вопрос освещен недостаточно полно. Существует ряд работ, посвященных способам анестезии при оперативном лечении тяжелых форм сколиоза (Ульрих Г.Э. 1998, Хиновкер В.В. 2007, Early S.D. et al. 2002, Gibson P.R. 2004, Rodríguez B.M. et al. 2005, Vas L., Naregal P. 1998, Wazeka A.N. et al. 2004). Однако данные исследования не раскрывают всех аспектов анестезиологического обеспечения этих операций с учетом современной тактики хирургической коррекции сколиоза. Сохраняют актуальность вопросы выбора наиболее безопасных методов анестезиологического обеспечения в условиях сложных вертебрологических операций у пациентов высокого риска.

В настоящее время широко обсуждается вопрос безопасности эпидурального введения опиоидных анальгетиков детям (риск развития наркотической зависимости). Однако различные авторы сообщают об эффективном и длительном послеоперационном обезболивании после однократной эпидуральной или спинальной аналгезии во время операции, что устраняет необходимость вводить ребенку опиоиды повторно (Tobias J.D. 2004). Так, Dalens В., Tanguy А. (1988).

Адекватная послеоперационная анальгезия является основным условием реализации программы активной реабилитации пациента (Агавелян Э.Г. 1996, Bell R., Vindenes Н. 1994, Dahl J.B. et al. 1993, Hopf H., Weitz J. 1994). Концепция сбалансированной послеоперационной анальгезии означает применение препаратов, влияющих на различные составляющие процесса ноцицепции: нестероидные противовоспалительные препараты подавляют проведение нервного импульса, местные анестетики препятствуют его возникновению, опиоиды модулируют поток раздражений (Хиновкер В.В. 2007). Такая методика создает перспективу ускоренной реабилитации в послеоперационном периоде, несмотря на сохраняющиеся изменения в зоне операции и продолжающуюся супрессию нейроэндокринных реакций на боль (Митрохин A.A. с соавт. 2001, Brennum J. et al. 1994, Dahl J.B. et al. 1992). Причем недостаточно эпидурального введения только местных анестетиков, поскольку их действие прогрессивно ослабевает в связи с развитием тахифилаксии (Агзамходжаев Т.С., Сатвалдиева И.А. 1999, Осипова H.A. с соавт. 2001). Сочетанное же применение местных анестетиков и опиоидов для эпидуральной анальгезии вызывает их синергичное воздействие (Овечкин A.M., Решетняк В.К. 2003, Рагозин A.B. с соавт. 1997).

Анализ литературы показал, что в настоящее время происходит активное совершенствование хирургических методов коррекции сколиоза, которое сопровождается увеличением объема, травматичности и длительности оперативных вмешательств. В связи с этим весьма актуальной остается проблема предотвращения послеоперационных осложнений. Поэтому разработка и совершенствование методов анестезиологического обеспечения хирургических операций при сколиозе представляет собой важную научно-практическую задачу, которая требует дальнейшего изучения и решения.

Цель и задачи исследования:

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

2. Оценить эффективность и безопасность анестезиологической защиты общей многокомпонентной анестезии игаляционным анестетиком севофлюраном с дробным болюсным введением фентанила на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и послеоперационным системным обезболиванием наркотическими анальгетиками в сочетании с НПВС.

4. Представить на основании проведенной оценки оптимальный выбор метода анестезии при дорсальной коррекции сколиоза у детей.

Научная новизна

Практическая значимость работы

Положения, выносимые на защиту:

2. Послеоперационное обезболивание ропивакаином через два эпидуральных катетера защищает оперированных детей от болевого синдрома, оказывает симпатолитическое действие, способствует их ранней активизации, укорачивает послеоперационный период и снижает частоту осложнений.

Публикации

Объём и структура работы Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 178 источников, из них 78 отечественных авторов и 100 - зарубежных. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 31 таблицей.

Заключение диссертационного исследования на тему "КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ДОРСАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ"

Выводы

1. Общая многокомпонентная анестезия с применением основного анестетика севофлюрана с дробным болюспым введением фентанила на фойе искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у детей при дорсальной коррекции сколиоза сопровождается тахикардией, снижением ударного объема и сердечного индекса, повышением общего сосудистого сопротивления, нестабильной гемодинамикой. Данная анестезия не обеспечивает детям адекватного обезболивания и стресс-протекции во время операции.

2. Применение в послеоперационном периоде промедола в комбинации с нестероидпыми противовоспалительными средствами не обеспечивает детям адекватного обезболивания и стресс-протекции, не препятствует повышению концентрации кортизола, лактата и глюкозы крови, вызывает расстройства гемодинамики и чаще сопровождается тошнотой и рвотой до 50% наблюдений.

3. Эпидуральная анальгезия морфином на поясничном уровне как компонент комбинированной анестезии при дорсальной коррекции сколиозов у детей, позволяет обеспечить адекватную анальгезию в интраоперационном периоде, удерживает показатели гемодинамики на уровне, близком к исходному, обеспечивает уровень стресс-гормона кортизола на уровне реферепсных значений и создает анальгетический фон для послеоперационного обезболивания местным анестетиком. Данная методика является технически безопасной и достаточно простой в анестезиологической практике у детей при дорсальной коррекции сколиоза.

4. Интраоперационная катетеризация эпидуральпого пространства по предложенной методике позволяет избежать технических трудностей и возможных неврологических осложнений при установке катетера в верхнегрудном отделе позвоночника. Для обеспечения адекватной послеоперационной анальгезии необходимо устанавливать два эпидуральных катетера на уровне ТЬ2-5 и ТЬ12-ЬЗ.

5. В раннем послеоперационном периоде продлённая постоянная инфузия 0,1% раствора ропивакаина помпой в ранний послеоперационный период обеспечивает эффективное послеоперационное обезболивание на фоне пролонгированного действия эпидурально введенного морфина и в то же время позволяет избежать побочных действий наркотического анальгетика. Длительный анальгетический эффект эпидурально введенного морфина позволяет снизить концентрацию ропивакаина до 0,1% раствора и уменьшить дозу местного анестетика у детей в первые сутки после оперативного вмешательства.

Практические рекомендации

При проведении анестезиологического обеспечения дорсальной коррекции сколиоза у детей следует:

1. Накануне оперативного вмешательства необходимо с родителями и ребенком провести ознакомительную беседу о харакюре предстоящего обезболивания и разъяснить его преимущества перед традиционной общей анестезией. Следует объяснить, что пуикционное введение морфина в эпидуральное пространство на поясничном уровне проводится у ребенка под общей анестезией и является безопасной процедурой, и вы хорошо владеете этой методикой; что введение морфина создает длительный обезболивающий эффект. Необходимо уточнить, что для хорошего послеоперационного обезболивания будут установлены два катетера в эпидуральное пространство на разных уровнях, манипуляция будет проводиться в операционной ране под визуальным контролем и является безопасной.

2. В состав премедикации перед кобипированной анестезией с эпидуральным введением морфина при дорсальной коррекции сколиоза у детей следует включать димедрол для предупреждения такого побочного эффекта, как кожный зуд.

3. После вводной анестезии необходмо ввести пестероидные противовоспалительные средства для обеспечения принципа «предупреждающей анальгезии» в плане профилактики первичной сенситизации нейронов спинного мозга.

4. После интубации трахеи положить ребенка на бок и в асептических условиях, исходя из имеющейся деформации позвоночника, провести пункцию эпидурального пространства в поясничном от/селе и ввести раствор морфина гидрохлорида в дозе 100мкг/кг в 10-12 мл физиологического раствора.

5. Поддержание анестезии осуществлять ингаляцией севофлюрана в концентрации 0,6-0,8МАК, поддерживая АДсред на уровне 50-60 мм рт.ст. При снижеиии АДсред ниже указанных величин при адекватной инфузионно-трансфузиоипой терапии, необходимо начать инфузию допамина через перфузор со скоростью 5мкг/кг/мин.

7. После установки металлоконструкции, в асептических условиях необходимо провести катетеры в эпидуральное пространство на уровне ТЬ2-5 и ТЫ 2-1.3 снизу вверх, исходя из имеющейся деформации позвоночника и расположения задних структур. Затем выполнить перкутанную туннелизацию катетеров через иглу Туохи.

8. После пробуждения ребенка и клинической оценки неврологического статуса в палате пробуждения либо в палате отделения реанимации и интенсивной терапии в эпидуральные катетеры вводится 0,2% раствор ропивакаииа в дозе 2-6мл в верхний и 4-8 мл в нижний.

9. В течение 3-х суток послеоперационного периода обезболивание больных необходимо проводить постоянной инфузией 0,1% раствора ропивакаииа, предпочтительнее с помощью специальных вакуумных помп с регулируемой скоростью введения местного анестетика. Дополнительно необходимо использовать нестероидные противовоспалительные средства в возрастных дозировках

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, УКОЛОВ, КОНСТАНТИН ЮРЬЕВИЧ

1. Агавелян Э.Г. Каудальная эпидуральная блокада Автореф. дис. канд. мед. наук — М., 1996 — 21 с.

2. Агзамходжаев Т.С., Сатвалдиева И.А. Послеоперационная эпидуральная аналгсзия местными анестегиками в сочетании с морфином у детей //Анест. и pean. 1999 - №4 - с.47-49

3. Айзенберг В.Л., Цыпин J1.E. Регионарная анестезия у детей М., 2001-с.65-71

4. Антонов Е.Ф., Полямерьянц В.А., Кардаш A.M. Особенности анестезиологического пособия при травме позвоночника и спинного мозга //Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко 1991 - №3 — с.25-28

5. Балашова Т.В. Клинико-патогенегическая оценка эффективности эпидуральной аналгезии морфином у больных с травмой. Дис. канд. мед. наук - Владивосток, 2000

6. Беляков A.A., Синицын Л.Н., Акулов М.Г. Тотальная внутривенная общая анестезия в хирургии //Анест. и pean. 1993 - №1 - с. 17-23

7. Богданов Р.Ф. Руководство rio ортопедии и травматологии. — М., 1968 -с.303-377

8. Бредихин A.IO. Оценка эффективности премедикации и ее оптимизация с позиций современной анестезиологии Автореф. дис. канд. мед. наук -М., 1996-20с.

9. Ветрилэ С.Т., Колесов C.B. Клинические аспекты, диагностика и хирургическое лечение нарушений развития шейного отдела позвоночника.//Сов. Мед. 1991;(4):21-3.

10. Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A., Швец В.В., Ветрило М.С., Челпаченко О.Б. Оперативное лечение тяжелых деформаций позвоночника //Вестник РАМН 2008;(8):34-40

11. Витснбек И.А. Оценка факторов, влияющих па эффективность и безопасность после операционной эпидуральной аналгезии морфином //Анестезиология и реаниматология 1987 - №6 — с.54-58

12. Гинзбург С.Г., Шулаков А.К. К особенностям различных видов премедикации при операциях на позвоночнике и спинном мозге. Нетрадифионные методы лечения и диагностики Алматы, 1989 - с.75

13. Горобец Е.С., Иванцова Т.А., Зотов A.B. Первый опыг эпидуральной анестезии нарогганом у онкологических больных высокого риска //Анест. и pean. 2002 - №5 - с.38-39

14. Грегори Д.А. Анестезия в педиатрии (Пер. с англ.) М., Медицина, 2003 - с.797-862

15. Ершов Н.С. Применение клофелина для профилактики гипртонических эффектов кетаминового наркоза в ургентной хирургии Автореф. дис. канд. мед. наук - М., 1993 - 24 с.

16. Жукова Ю.В., Калиберза В.К., Калиберза М.В. Интраоперационная аутогемогрансфузия с использованием современной техники //Вестник травм, и ортоп. им. H.H. Приорова 1999 - №2 - с.65-68

17. Захаров Л.А., Зайцев A.M., Гинзбург С.Г. К выбору анестезиологического обеспечения операций на позвоночнике и спинном мозге //4й Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов М., 1989 - с.170

18. Зильбер А.Н. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии 1983 - с. 113-147

19. Исакова М.Е. Непрерывная эпидуральиая инфузия наркотических аналгетиков с целью лечения болевого синдрома у инкурабельных онкологических больных //Анестезиология и реаниматология. 1992 №3 -с.59-60

20. Казаков В.М., Манчук В.Т., Шубкин В.Н. Особенности кровотока в легких у больных сколиозом //Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга» Новосибирск, 1996 — с.81-82

21. Казьмин А.И., Черкасова Т.П. Дыхательная недостаточность у больных с тяжелыми формами сколиоза и влияние оперативного лечения на некоторые функциональные показатели //Ортопедия, травматология и протезирование. 1962 - №10 - с.92

22. Капустина Г.М. Внешнее дыхание и некоторые показахели гемодинамики у больных сколиозом до и после корригирующих операций па позвоночнике. Автореф. дис. канд. мед. наук - М., 1969 - 16с.

23. Копылов B.C. Изменения внутренних органов при выраженных формах сколиотической деформации позвоночника. — Бюллетень Сибирского от. РАМН, 1960 - №4 - с.55

24. Копылов B.C. Сциптиграфические изменения положения, формы и функции печени при выраженных степенях сколиотической деформации позвоночника //Травматология и ортопедия России 1998 - №3 - с. 15-18

25. Корниенко А.II. Эпидуральиая анестезия как компонент анестезиологической защиты при кардиохирургических вмешательствах. -Дис. док. мед. наук-М., 1997

26. Корниенко JT.IO. Эпидуральная аналгезия //Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины — 2000 — Т.5 с.328-340

27. Короленко O.A. Искусственная гемодшиоция на фоне ганглиоиарной блокады при операциях па позвоночнике у детей со сколиозом //Анест. и реан.- 1981 -№6-с.23

28. Коршунов Г.В., Пучиньян Д.М., Коляденко Л.Г. Гемостазиологические аспекты сколиотической болезни //Тез. Докл. Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга» Новосибирск, 1996 — с.83-84

29. Кралин А.Б. Оптимизация анестезиологического обеспечения хирургической коррекции позвоночника металлоконструкциями у больных сколиозом. Дис. канд. мед. наук. — М., 2002

30. Кузнецов II.A., Аксенова Т.И., Тихомиров H.A. Механизмы гемодинамических сдвигов при нормоволемической гемодилюции //Анест. и реан. 1990 - №5 - с.20-22

31. Лебедева М.Н. Анестезиологическое обеспечение одномоментной двухэтапной хирургической коррекции сколиоза Дис. канд. мед. наук1. Новосибирск, 2001

32. Лекманов А.У., Салтанов А.И. Современные компоненты общей анестезии у детей //Вестник интенс. терапии 1999 - №2 - с. 14-18

33. Маерова Н.Д. Методика ведения операционного и раннего послеоперационного периодов при оперативном лечении сколиотической болезни. Новосибирск, 1983 - с. 1-5

34. Малова М.Н. Клииико-функциональные методы исследования в травматологии и ортопедии — М., 1985 173 с.

35. Марусанов В.Е. Анестезиологическое обеспечение хирургических операций на позвоночнике и спинном мозге (клиническое исследование)- Автореф. дис. канд. мед. наук М., 1972 - 22с.

36. Миронов С.П., Котельников Г.П. (гл. ред.) Ортопедия, национальное руководство. М., Гэотар, 2008 - с.311-366141

37. Митрохин A.A., Мещеряков Г.Н., Мороз B.B. Сравнительная оценка методов аиалгезии после операций на желудке //Анест. и реан. — 2001 -№6 с.43-46

38. Михайловский М.В., Садовой М.А. Оперативное лечение скол йот ической болезни Новосибирск, 1993 — 191с.

39. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., Новиков В.В. и др. Инструментарий Cotrel-Dubosset в хирургии идиопатического сколиоза //Вестник травмат. и ортоп. им. H.H. Приорова 1999 - №2 - с.3-7

40. Недашковский Э.В. Освежающий курс лекций. Перевод с английского: 9й Европейский конгресс анестезиологов — 1994 — с.5-9

41. Нейман И.З., Павленко H.H., Сумин Ю.Г. Переломы дистракторов типа Харрингтона при оперативном лечении сколиоза. //Ортопедия и травматология — 1991 №5 — с.26-29

42. Неманова Д.И., Автапдилов А.Г., Ветрилэ С.Т. Гемодинамика и диастолическая функция правого желудочка у подростков со сколиозом различной степени тяжести. //Кардиология 2003;43(9):64-6.

43. Новожилова Т.А. Тактика лечения операционной кровопотери у детей в травматологии-ортопедии Дис. канд. мед. наук - М., 2006

44. Овечкин A.M., Решетняк B.K. Использование длительной эпидуральной аиалгезии для предупреждения операционного стресс-ответа и послеоперационных болевых синдромов //Боль 2003 - №1 - с.61-65

45. Окунева Г.Н., Антонов О.С., Черных Н.И. Некоторые гемодинамические показатели и показатели состояния внешнего дыхания у больных с тяжелыми формами сколиоза. Патология позвоночника — Новосибирск, 1970-С.21-25

46. Омигова М.К., Маерова Н.Д. Параллельное измерение центрального венозного давления в полых венах при операциях на позвоночнике. -Патология позвоночника. Новосибирск, 1970 - с. 113-116

47. Осипова H.A. Пропофол (диприван) в современной поликомпонентной общей анестезии //Вестник интенс. терапии — 1999 №1 - с. 17-21

48. Осипова H.A., Береспев В.А., Петрова В.В. Мультимодальная система фармакотерапии послеоперационного болевого синдрома //Consilium medicum 2001 - Т.З, №9 - с.432-437

49. Осипова H.A., Петрова В.В., Донскова Ю.С. Новый отечественный опиоид бупренорфин в лечении послеоперационного болевого синдрома //Боль 2003 - №1 - с.51-55

50. Острейков И.Ф., Вишневская М.А. Адекватность общего обезболивания у детей. Труды 2ММИ. 1981 - т. 160 - вып.ЗЗ - с.69-71

51. Рагозин A.B., Семепиченко Г.Г., Козлов С.П. Сбалансированная регионарная анестезия на основе эпидуральной блокады при обширных абдоминальных вмешательствах у пожилых пациентов //Анест. и реан. -1997 №5 - с.55-59

52. Разживин В.Г1. Эпидуральная аналгезия морфином и его сочетанием с лидокаином в торакальной онкохирургии Автореф. дис. канд. мед. наук-М., 1988

53. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Профилактика послеоперационных венозных громбоэмболических осложнений //Анест. и реан. 2000 - №4 - с.68-71

54. Сазонов A.M. с соавт. Влияние срока хранения морфина на его аналитическую активность и тканевую переносимость при эпидуральном введении //Анестезиология и реаниматология. 1983 №6. С. 33-38

55. Самборская Е.П., Таранец В.В. Оксигемометрия у больных сколиозом //Автореф. докладов научной сессии Укранского НИИТО 1957 — с. 135

56. Семенихии A.A., Мацив Б.П., Волостиова В.Д., Малышев A.B. Анестезиологические осложнения у больных с патологией позвоночника и спинного мозга //Вестник хирургии им. Грекова 1990 - №8 - с. 16-17

57. Скобельский В.Б. Негазообменные функции легких и роль их нарушений в развитии бронхолегочных осложнений //Ансст. и реаним. 1996 - №3 -с.63-68

58. Соколюк A.M. Дыхательная недостаточность при сколиотической болезни у детей и подростков. Автореф. дис. канд. мед. наук - М., 1987 - 18с.

59. Степанова H.A. с соавт. Анестезиологическое обеспечение при операциях с различной величиной кровопотери у детей //Анестезиология и реаниматология. 1996 №6. С. 35-38

60. Суисси Х.С. Эпидуральное обезболивание в раннем послеоперационном периоде: сравнение бупренофена, клофелипа и их комбинации: Автореф. дис.канд. мед. наук СПб, 2000 - 17с.

61. Сусла Г.М., Мазур Г. и др. Анестезия: апалгезия, седация и нервно-мышечная блокада //Фармакотерапия неотложных состояний: пер. с англ. М., Бином, 1999 с.35-63

62. Суханова Г.Л., Калашникова Г.Е., Якимов В.М., Баркаган З.С. Нарушение гемостаза у больных дисгшастическим сколиозом //Гематология и трансфузиология — 1994 №5 — с.44

63. Троценко В.В. Анестезиологическое обеспечение корригирующих операций на позвоночнике с использованием различных металлоконструкций при тяжелых формах сколиоза. Пособие для врачей -М., 2002- 16с.

64. Трошин В.Д. Эпидуральиая фармакотерапия боли — М., 2001

65. Ульрих Г.Э. Эпидуральиая блокада при хирургической коррекции деформаций позвоночника у детей — Автореф. дис. канд. мед. наук — СПб, 1998-22с.

66. Урусова Н.А. Клипико-фупкциональная оценка различных анальгетиков при длительном эпидуральном введении в послеоперационном периоде у хирургических больных Дис. канд. мед. наук -- Иваново, 2004

67. Фищенко В.Я., Шарифутдинов Э.Н., Пархоменко Г.А. Анестезиологическое обеспечение корригирующих операций на позвоночном столбе по поводу сколиоза //Заболевания и повреждения позвоночника у детей Л., 1981 - с. 127-130

68. Хиновкер В.В. Применение эпидуральпой анестезии в сочетании с нейропептидами и нестероидными противовоспалительными препаратами для обезболивания пациентов после оперативного лечения сколиоза Автореф. дис. канд. мед. наук - Екатеринбург, 2007 - 22с.

69. Цивьяп Я.Л. Хирургия позвоночника Новосибирск, 1993 - 540с.

70. Шанин В.Ю., Немчеико Н.С., Супрун Т.К). Влияние рациональной аналгезии на стресс-реакцию, вызванную тяжелой механической145травмой Тез. докл. Веееоюз. конф. «Стресс и иммунитет» - Ростов-на-Дону- 1989 - с.253

71. Эпштейн С.Л., Алиев Ф.Б., Храмова Л.С. Эпидуральная аналгезия родов наропином и фентанилом //Вестник интенс. терапии 2003 - №1 - с.52-54

72. Amaranath L., Andrish J.T., Gurd A.R., Weikcr G.G., Yoon H. Efficacy of Intermittent Epidural Morphine Following Posterior Spinal Fusion in Children and adolescents // Clinical Orlhopaedics and Related Research -1989- N249 -p.223-226

73. Arms D.M., Smith J.T., Osteyee J. et al. Postoperative epidural analgesia for pediatric spine surgery. Orthopedics 1998; 21: 539-544

74. Asari II. Segmental effect of morphine injected into the epidural space in man. Anesthesiology. 1981 Jan;54(l):75-7.

75. Bagshaw O.N., Jardine A. Cardiopulmonary complications during anaesthesia and surgery for severe thoracic lordoscoliosis. Anaesthesia. 1995 Oct;50(10):890-2.

76. Behar M., Magora F., Davidson S.T. Epidural morphine in treatment of pain //Lancet 1979 Vol. 1, N8 - p.527-528.

77. Bell R., Vindenes II. Pain after breast reduction surgery //Scand. Assoc. study of pain 1994 - abstr. N33

78. Bernard J.M., Le Penven-FIenninger C., Passuti N. Sudden decreases in mixed venous oxygen saturation during posterior spinal fusion. Anesth Analg. 1995 May;80(5): 103 8-41.

79. Blackman RG, Reynolds J, Shively J. Intrathecal morphine dosage and efficacy in younger patients for control of postoperative pain following spinal fusion. Orthopedics 1991;14:555-7.

80. Breivik II. Prevention and relief of acute and chronic pain: expanding role of anaesthesiology Warsaw, 1990 - PC 5

81. Brennum J, Dahl JB, Moiniche S, Arendt-Nielsen L. Quantitative sensory examination of epidural anaesthesia and analgesia in man: effects of pre- and post-traumatic morphine on hyperalgesia. Pain. 1994 Nov;59(2):261-71.

82. Brown J.G. Systemic opioid analgesia for postoperative pain management //Anaesth. Clin. North Am. 1989 - Vol.7 - p.51

83. Bunnell W.P. Selective screening for scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 2005 May;(434):40-5.

84. Carlson J.M., Lonstein J.E. The prediction of curve progression in untreated idiopathic scoliosis during growth. J Bone Joint Surg Am. 1984 Sep;66(7):1061-71.

85. Cassady JF Jr, Lederhaas G, Cancel DD, et al. Reg Anesth Pain Med 2000;25:246-53.

86. Cheibub Z.B. Delayed non-respiratory side effect of epidural morphine: a case report //Brazilian J Anaesthesiol. 1990 -N1 - p.47-49

87. Chen YQ, Chen Y, Ji CS, Gu HB, Bai J. Clinical observation of acute hypervolemic hemodilution in scoliosis surgery on children. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2008 Nov;88(41):2901-3.

88. Cotrel Y., Dubosset J. New universal instrumentation in spinal surgery //Clin. Orthop. 1988 - vol. 227 - p. 10-23

89. Dahl J.B., Kehlet H., Moiniche S. The value of pre-emptive analgesia in the treatment of postoperative pain. Br J Anaesth. 1993 Apr;70(4):434-9.

90. Dahl JB, Rosenberg J, Hansen BL, Hjortso NC, Kehlet H. Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at147rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg. 1992 Mar;74(3):362-5.

91. Dalens B, Tanguy A. Intrathecal morphine for spinal fusion in children. Spine 1988;13:494-8.

92. De Castro J., Meynadier J., Zenz M. Regional opioid analgesia: physiopharmacological basis, drugs, equipment and clinical application. — Netherlands, 1992

93. Dickenson A.M. Where and how do opioids act? //Proceed, of the 7th World congress on pain — Seattle, 1994 — p.525-552

94. Drevelle X, Dubousset J, Lafon Y, Ebermeyer B, Skalli W. Analysis of the mechanisms of idiopathic scoliosis progression using Unite element simulation. Stud Health Technol Inform. 2008;140:85-9.

95. Drummond D., Guadagni J., Keene J.S. et al. Interspinous process segmental spinal instrumentation //J Pediatr. Orthop. 1984 - vol.4, N4 - p.397-404

96. Dryden IL, Oxborrow N, Dickson R. Familial relationships of normal spine shape. Stat Med. 2008 May 20;27(11): 1993-2003.

97. Dubosset J. Idiopathic scoliosis in the first decade of life //5th International Congress on Spine Surgery. Final program Istanbul, 1999 - p.27-32

98. Dubosset J. Récidivé d'une scoliose lombaire et d'une bassin oblique après fusion precoce: le phenomen de villebrequin //Proceedings du Groupe d'etude de la scoliose. Lyon, France, 1973 - p.62-67

99. Dwyer A.F., Schafer M.F. Anterior approach to scoliosis. Results of treatment in fifty-one cases //J Bone Joint Surg. Br. 1974 - Vol.56, N2 - p.218-224

100. Early SD, Newton PO, White KK, Wenger DR, Mubarak SJ. The feasibility of anterior thoracoscopic spine surgery in children under 30 kilograms. Spine. 2002 Nov l;27(21):2368-73.

101. Fernandes P., Weinstein S.L. Natural history of early onset scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 2007 Feb;89 Suppl 1:21-33.

102. Fievez E., Schultze-Balin C, Iierbaux B, Dalmas S, Scheipercel P. A study of blood loss during surgery for scoliosis. Posterior approach in 319 adolescents. Cah Anesthesiol. 1995;43(5):425-33.

103. Gambrall M.A. Anesthetic implications for surgical correction of scoliosis. AANA J. 2007 Aug;75(4):277-85.

104. Gibson P.R. Anaesthesia for correction of scoliosis in children. Anaesth Intensive Care. 2004 Aug;32(4):548-59.

105. Ginosar Y, Riley ET, Angst MS. The site of action of epidural fentanyl in humans: the difference between infusion and bolus administration. Anesth Analg. 2003 Nov;97(5): 1428-38.

106. Goldberg CJ, Moore DP, Fogarty EE, Dowling FE. Scoliosis: a review. Pediatr Surg Int. 2008 Feb;24(2): 129-44.

107. Goodarzi M. Comparison of epidural morphine, hydromorphone and fentanyl for postoperative pain control in children undergoing orthopaedic surgery. Paediatr Anaesth. 1999;9(5):419-22.

108. Harrington P.R. Treatment of scoliosis. Correction and internal fixation by spine instrumentation. //J Bone Joint Surg. Am. 1962 - Vol. 44, N3 - p. 591-610

109. Hehne H.J., Bohm H., Zielke K. The importance of radiologic studies for the differentiated treatment of scoliosis. Radiologe. 1988 Apr;29(4): 159-63.

110. Hibbs R.A., Risser J.C., Ferguson A.B. Scoliosis treated by the fusion operation. An end-result study of 360 cases // J Bone Joint Surg. 1931 -Vol.13-p.91-104

111. Kaneda K., Shono Y., Satoh S. et al. New anterior instrumentation for the management of thoracolumbar and lumbar scoliosis. Application of the Kaneda two-rod system. //Spine 1996 - Vol.21, N10 - p. 1250-1262

112. Kaoru II., Zachariou V., Goldstein B.D. Kappa-opioid receptor modulation of the release of substance P in the dorsal horn. Brain Res. 1999 Jan 8;706(1): 80-88.

113. Kapoor M, Laham SG, Sawyer JR. Children at risk identified in an urban scoliosis school screening program: a new model. J Pediatr Orthop B. 2008 Nov;17(6):281-7.

114. Katz J., Daltroy L.H., Brennan T.A., Liang M.H. Informed consent and the prescription of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum. 1992 Nov;35(l l):1257-63.

115. Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2): 189-95.

116. Kenanidis E, Potoupnis ME, Papavasiliou KA, Sayegh FE, Kapetanos GA. Adolescent idiopathic scoliosis and exercising: is there truly a liaison? Spine. 2008 Sep 15;33(20):2160-5.

117. Klemme W.R., Denis F., Winter R.B. et al. Spinal instrumentation without fusion for progressive scoliosis in young children //J Pediatr. Orthop. — 1997 — Vol.17 -p.734-742

118. Koscielniak-Nielsen ZJ, Stens-Pedersen HL, Hesselbjerg L. Midazolam-flumazenil versus propofol anaesthesia for scoliosis surgery with wake-up tests. Acta Anaesthesiol Scand. 1998 Jan;42(l): 111-6. 1150

119. Krohn C.D., Bjerkreim I. Intraoperative and postoperative autologous transfusion in orthopedic surgery. Tidsskr Nor Laegeforen. 1995 Aug 20; 115(19):2395-7.

120. Lappas D.G., Geha D., Fisher J.E. Filling pressures of the heart and pulmonary circulation of the patient with coronary artery disease after large intravenous doses of morphine //A. 1975 - vol.42 - p. 153-159

121. Lawhorn CD, Boop F, Brown R, Andelman P. Epidural pain management in the post-rhizotomy patient. Pediatr Neurosurg 1994;20:198-202.

122. Lincoln T.L. Infantile idiopathic scoliosis. Am J Orthop. 2007 Nov;36(l l):586-90.

123. Lonstein J.E., Carlson J.M. The prediction of curve progression in untreated idiopathic scoliosis during growth //J Bone Joint Surg. Am. 1984 - Vol.66, N7 - p.1061-1071

124. Lowry K.J., Tobias J., Kittle D., Burd T., Gaines R.W. Postoperative Pain Control Using Epidural Catheters After Anterior Spinal Fusion for Adolescent Scoliosis//SPINE-2001 Vol.26, N11 - p. 1290-1293

125. Luque E.R. Segmental spinal instrumentation for correction of scoliosis //Clin. Orthop. 1982-vol.163-p.192-198

126. Mayer P.J., Gebesen J.A. Scoliosis associated with typical Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome. South Med J. 1989 Feb;93(2):243-6.

127. McCann M.E., Brustowicz R.M., Bcsik J., Sullivan L. The Bispectral Index and Explicit Recall During the Intraoperative Wake-up Fest for Scoliosis Surgery //Anesth. Analg. 2002;94:1474-8

128. McCarthy R.E., McCullough F.L. Growing instrumentation for scoliosis

129. Annual Scoliosis Research Society Meeting, Dublin 1993 - p.35f

130. Moe J.H. A critical analysis of method of fusion for scoliosis: an evaluation in 266 patients //J Bone Joint Surg. Am. 1958 - Vol.40, N3 - p.529-554

131. Morgan M. Stimulation of the periaqueductal gray matter inhibits nociception at the supraspinal as well as spinal level. Brain Res. 1989 Nov 13;502(l):61-6.

132. Moskowitz A., Trommanhauser S. Surgical and clinical results of scoliosis surgery using Zielke instrumentation //Ibid. 1993 - Vol. 18, N16 - p.2244-2251

133. Mulcolm-Smith N.A., McMaster M.J., Jones T.J. The use of induced hypotension to control bleeding during posterior fusion for scoliosis. J Bone Joint Surg Br. 1983 May;65(3):255-8.

134. Nordberg G. Pharmacokinetic aspects of intrathecal morphine analgesia. Anesthesiology. 1984 May;60(5):448-54.

135. Nordberg G. The pharmacokinetics of continuous epidural sufentanil and bupivacaine infusion after thoracotomy. Anesth Analg. >1996 Aug;83(2):401-6

136. Padman R. Postoperative pulmonary complications in children with neuromuscular scoliosis who underwent posterior spinal fusion. Del Med J. 1990 May;62(5):999-1003

137. Pellin B., Zielke K. Erfahrungen mit der Querstabilisation nach Cotrel beim Harrington-System //Z. Orthop. 1976 - Vol. 114, N4 - p.530-534

138. Ready L.B., Loper K.A., Nessly M., Wild L. Postoperative epidural morphine is safe on surgical wards. Anesthesiology. 1991 Sep;75(3):452-6.

139. RoafR. The treatment of progressive scoliosis by unilateral growth arrest //J Bone Joint Surg. Br. 1963 - Vol. 45, N4 - p.637-651

140. Rodríguez B.M., Esquete L.F., Vázquez A.E., Gallego P.RJ. On anesthesiafor pediatric surgery to treat severe scoliosis. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005 May;52(5):300-1.

141. Sakie K., Burke D., Hicks R. Assessment of corticospinal and somatosensoryconduction simultaneously during scoliosis surgery. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1992 Dec;85(6):388-96.

142. Shaw B.A., Watson T.C., Merzel D.I. et al. The safety of continuous epidural infusion for postoperative analgesia in pediatric spine surgery. J Pediatr Orthoped 1996; 16: 374-377

143. Sjostrrom S., Tamsen A., Persson M.P., Hartvig P. Pharmacokinetics of intrathecal morphine and meperidine in humans. Anesthesiology. 1987 Dec;67(6):889-95.

144. Smith R.M., Pool R.D., Butt W.P., Dickson R.A. The transverse plane deformity of structural scoliosis. Spine. 1991 Sep; 16(9): 1126-9.

145. Sparkes ML, Klein AS, Duhaime AC, Mickle JP. Use of epidural morphine for control of postoperative pain in selective dorsal rhizotomy for spasticity. Pediatr Neurosci 1989;15:229-32.

146. Steven II.R., Backman S.B., Fiset P., Plourde G. Cholinergic mechanisms mediating anesthetic induced altered states of consciousness. Prog Brain Res. 1997;145:197-206

147. Stokes I.A. Mechanical modulation of spinal growth and progression of adolescent scoliosis. Stud Health Technol Inform. 2008;135:75-83.

148. Tammisto T. Modern methods for postoperative pain relief 8 European congress of anaesthesiology - Warsaw, 1990 - PC 31

149. Tello C.A. Harrington instrumentation without arthrodesis and consecutive distraction program for young children with severe spinal deformities. Experience and clinical details. //Orthop. Clin. North Am. 1994 - Vol. 25, N2 - p.333-351

150. Zurita Ortega F, Moreno Lorenzo C, Ruiz Rodríguez L, Martínez Zurita Ortega A, Castro Sánchez AM. Screening of scoliosis population of 8 to 12 years in the province of Granada (Spain) (Bare). 2008 0ct;69(4):342-50.

151. Tobias J.D. A review of intrathecal and epidural analgesia after spinal surgery in children. Anesth Analg. 2004 Apr;98(4):956-65.

152. Tobias J., Gaines R.W., Lowry K.J., Kittle D., Bildner C. A dual epidural catheter technique to provide analgesia following posterior spinal fusion for scoliosis in children and adolescents // Paediatric Anaesthesia 2001 - Vol.11 -p. 199-203

153. Tokunaga M., Minami S., Kitahara H. et al. Vertebral decancellation for severe scoliosis // Spine 2000 - Vol. 25, N4 - p. 469-474

154. Vas L., Naregal P. Anaesthetic management of a patient with Freeman Sheldon syndrome. Paediatr Anaesth. 1998;8(2): 175-7.

155. Verrier R.L., Carr D.B. Stress-specific influences of opioids on cardiac electrical stability //J Cardiovasc. Electrophysiol.^ suppl. 1991, N2 p.124

156. Wazeka AN, DiMaio MF, Boachie-Adjei O. Outcome of pediatric patients with severe restrictive lung disease following reconstructive spine surgery. Spine. 2004 Mar l;29(5):528-34.

157. Wiggins GC, Shaffrey CI, Abel MF, Menezes AH. Pediatric spinal deformities. Neurosurg Focus. 2003 Jan 15;14(l):e3.

158. Wilczyñski J. Lateral spinal curvature measured among children and teenagers as a health problem of future employees. Med Pr. 2007;58(5):419-22.

159. Woolf C.J. Rccent advances in the pathophysiology of acute pain. //Br J Anaesthesiol. 1989 Vol.63 - p. 139-146

160. Yen JL, Lin SP, Chen MR, Niu DM. Clinical features of Ehlers-Danlossyndrome. J Formos Med Assoc. 2006 Jun;105(6):475-80.i

161. Zielke K., Pcllin B. Ergebnisse operativer Scoliosen //Z. Orthop. 1975 -Vol.113-p.157-174

162. Zurita Ortega F, Moreno Lorenzo C, Ruiz Rodríguez L, Martínez Martínez A, Zurita Ortega A, Castro Sánchez AM. Screening of scoliosis in a school population of 8 to 12 years in the province of Granada (Spain). An Pediatr (Bare). 2008 0ct;69(4):342-50.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ДОРСАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации по медицине на тему КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ДОРСАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", УКОЛОВ, КОНСТАНТИН ЮРЬЕВИЧ, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ДОРСАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, УКОЛОВ, КОНСТАНТИН ЮРЬЕВИЧ

Похожие научные работы

Каталог диссертаций