Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Сравнительная оценка эффективности внутривенной и эпидуральной анестезии при операциях на легких в онкологии

На правах рукописи

Мордовии Владимир Владимирович

Сравнительная оценка эффективности внутривенной и эпидуральной анестезии при операциях на легких в онкологии

14.00.37-анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Кузнецова Ольга Юрьевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кондратьев Анатолий Николаевич доктор медицинских наук профессор Страшное Виктор Иванович

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Защита диссертации состоится « ^ » С^тл^ьО-ЛЯ 2005 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41)

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (195194, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82) Автореферат разослан _» № _2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент

¿¿¿/y&W

мъъъ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования обусловлена сохраняющейся необходимостью разработки и дальнейшего усовершенствования способов адекватного анестезиологического рбеспечения высокотравматичных операций на легких, в том числе, в онкологической практике (Бунятян A.Ä., 1981; Рябов Г. А., 1981). По настоящее время отсутствует какая-либо методика анестезиологического обеспечения операций на легких, которая отвечала бы всем требованиям и могла служить стандартом (Горобец Е.С., Карманов И.Е., Буйденок Ю.В., 2003; Малмквист Дж., 1994).

Одним из наиболее перспективных направлений при анестезиологическом обеспечении' операций на легких в онкологии следует считать внутривенную анестезию (Бунятян A.A., Флеров Е.В., Стамов В.И., Толмачев K.M., 1989; Малмквист Дж.,1994). Появление нового способа точной дозировки внутривенного анестетика дипривана по целевой концентрации в плазме крови делает актуальной проблему углубленного исследования возможности его применения в торакальной хирургии. Другой вид анестезии, требующий детального изучения в связи с разнонаправленными оценками многих авторов, и в тоже время* широко применяющийся в' современной анестезиологии - это эпидуральная анестезия.

С одной стороны, многие авторы рекомендуют регионарную анестезию в качестве методики выбора при операциях на легких (Страшнов В.И., 1986; Сидоренко В.И.,1995; Малмквист Дж.,1994; Eisenkraft J.B., Cohen Е.,1989; Kaplan J.A.,1991. и др.). Другие авторы подвергают сомнению ее применение из-за выраженных гемодинамических эффектов (Лебединский K.M., 2000; Bonnet F., 1990; Bromage P., 1984 и др.). Появление новых местных анестетиков, обладающих меньшей кардио- и нейротоксичностью, требует дальнейшего изучения их как компонента эпидуральной анестезии в чистом виде, а также в комбинации с наркотическими анальгетиками. Кроме того, представляется актуальным изучение возможности применения высокой эпидуральной анестезии на фоне инфузии дипривана по целевой концентрации в плазме, поскольку научное обоснование такой комбинации до настоящего времени не разработано.

Цель исследования: изучить возможность использования в составе анестезиологического обеспечения операций по поводу рака легкого различных способов внутривенной анестезии на основе дипривана и комбинированных методов эпидуральной анестезии с использованием местных анестетиков и наркотического анальгетика фентанила.

Задачи исследования:

1. Исследовать и сопоставить эффективность и особенности

использования внутривенной анестезии диприваном по традиционной

методике с фентанилом в. сравнении с инфузией по целевой

концентрации в плазме крови.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА (¡.Петербург

2. Исследовать и сопоставить эффективность и особенности применения наропина и маркаина для эпидуральной анестезии в торакальной хирургии.

3. Исследовать и сопоставить эффективность и особенности применения наропина и маркаина в комбинации с фентанилом для эпидуральной анестезии при операциях на легких.

4. Определить влияние исследуемых методик на основные жизненно-важные системы организма: сердечно-сосудистую, центральную нервную систему, гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему.

5. Изучить экономическую эффективность исследуемых методик анестезиологического обеспечения операций при раке легкого.

Научная новизна.

Впервые исследовано клиническое течение внутривенной анестезии диприваном по целевой концентрации в плазме крови с фентанилом при обширных хирургических вмешательствах по поводу злокачественных новообразований бронхо-легочного аппарата. Впервые выполнено комплексное сравнительное исследование нового препарата наропина, примененного для эпидуральной анестезии по поводу рака легкого. Проведено сравнительное изучение методов эпидуральной анестезии маркаином и наропином в чистом виде и с фентанилом на фоне инфузии дипривана по целевой концентрации с внутривенной анестезией диприваном и фентанилом в онкологической практике. Впервые проведено исследование влияния изучавшихся методик анестезии на характер течения раннего послеоперационного периода. Впервые изучена экономическая эффективность исследуемых методов интраоперационного обезболивания.

Практическая значимость работы.

Использование положительных свойств исследуемых методик будет способствовать их более широкбму, но в тоже время селективному и целенаправленному применению. Таким образом, это позволит повысить эффективность анестезиологического обеспечения торакальных операций в онкологии и одновременно увеличит безопасность пациентов во время таких вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Внутривенная анестезий диприваном по целевой концентрации в плазме крови в комбинации с фентанилом является эффективным, безопасным и управляемым способом интраоперационного обезболивания и может использоваться при проведении хирургических вмешательств на легких в онкологии.

2 Эпидуральное применение местных анестетиков как маркаина, так и наропина должно быть ограничено у пациентов при проведении левосторонних торакотомий, поскольку гемодинамическое влияние

данных методик усиливается механическим ограничением сердечного выброса в ходе операции, что может привести к фатальному исходу.

3. Эпидуральное применение комбинации местных анестетиков с фентанилом на фоне инфузии дипривана по целевой концентрации гемодинамически более безопасно, чем комбинированная эпидуральная анестезия местными анестетиками в чистом виде при операциях на легких в онкологии.

4. Экономические затраты на анестезиологическое обеспечение операций на легких в онкологии зависят не только от стоимости анестетиков, но и от характера течения анестезиологического пособия

Вклад автора в проведенное исследование.

Автор работы принимал личное участие в получении результатов данного исследования. Был произведен мониторинг параметров центральной гемодинамики у 174 пациентов 870 раз, катетеризировано эпидуральное пространство в верхнегрудном отделе у 127 пациентов, проведен анализ историй болезней, а также реанимационных карт у 174 пациентов. Автор принимал личное участие в анестезиологическом пособии у 181 пациента.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» (СПбМАПО 2004 г.) и на заседании научного общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга 29 12.2004 г

Публикация результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Реализация результатов исследования.

Результаты работы внедрены в лечебную практику Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера и учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 146 страниц машинописного текста, включает в себя 64 таблицы и 11 рисунков. Указатель литературы включает 213 работ отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в Городском клиническом онкологическом диспансере г. Санкт-Петербурга. Включение пациентов в исследование проводилось по мере их поступления в стационар. Критерии отбора - мужской

пол, возраст 40- 65 лет. При оценке состояния все пациенты были отнесены к категориям 2 и 3 по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). Для исследования были отобраны 174 пациента, которые были разделены на 6 групп. В табл. 1 представлено распределение больных по фуппам.

' Таблица 1.

Распределение пациентов по группам в зависимости от применявшейся методики анестезии

№ группы Методика анестезии Количество пациентов в группе

1 Внутривенная анестезия диприваном в виде инфузии с фентанилом 28

2 Внутривенная анестезия диприваном по целевой концентрации (ИЦК) с фентанилом 26

3 Комбинированная эпидуральная анестезия наропином с диприваном ИЦК 31

4 Комбинированная эпидуральная анестезия маркаином с диприваном ИЦК 29

5 Комбинированная эпидуральная анестезия наропином и фентанилом с диприваном ИЦК 30

6 Комбинированная эпидуральная анестезия маркаином и фентанилом с диприваном ИЦК 30

Всего: 6 174

Следует отметить, что выклйэчение сознания у пациентов 3-6 групп во время операции проводилось диприваном по целевой концентрации.

Всем пациентам были выполнены плановые хирургические вмешательства сходные по травматичности и объему.

Перечень хирургических вмешательств в различных группах представлен в табл.2.

Таблица 2.

Характер выполненных хирургических вмешательств на легких

Название операции Группы пациентов

1 2 3 4 5 6 Всего

Лобэктомии справа 19 17 16 16 18 17 103

Би лобэктомии справа 4 3 6 4 5 6 28

Пневмонэктомии справа 5 6 9 9 7 7 43

Эксплоративные торакотомии Исключены из исследования 8

Левосторонние торакотомии 7

Следует подчеркнуть, что 15 пациентов были исключены из исследования. У восьми из них при начатом исследовании не удалось выполнить радикальную операцию, и объем хирургического вмешательства был ограничен эксплоративной торакотомией. Поскольку подобное хирургическое вмешательство не сопоставимо по объему и травматичности с операциями на легких у других пациентов, эти данные были исключены из исследования.

У 7 пациентов, которым выполнялась левосторонняя торакотомия в условиях комбинированной эпидуральной анестезии, наблюдалось крайне выраженное сочетанное влияние на гемодинамику эпидуральной анестезии и механического воздействия на сердце в момент мобилизации опухоли (снижение сердечного индекса максимально составило 1,87 л- м'2- мин"1). Инотропная поддержка (дофайин 6-10 мкг- кг"1- мин"1) позволила стабилизировать параметры гемодинамики без дальнейшего отрицательного влияния на состояние пациентов. Тем не менее, пребывание в отделении реанимации у них продолжалось 2-3 суток. Учитывая высокий риск сочетанного действия указанных факторов на состояние больных, а также зависимость изменений параметров гемодинамики от действий хирургов, все семь пациентов были также исключены из исследования.

Сопутствующая патология имелась почти у всех пациентов. В основном были выявлены патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой и

бронхо-легочной систем Большинство больных страдали ишемической болезнью сердца (46,6%), у них была выявлена стенокардия напряжения 1-2 функционального класса, и гипертонической болезнью 1-2 степени (61,5%). 93,1% пациентов имели клинические проявления хронического бронхита. У 13,8% больных была выявлена язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Характеристика опухолевого процесса у пациентов представлена в табл.

3.

Таблица 3.

Характеристика опухолевого процесса у пациентов обследованных групп

Группы Стадия опухолевого Локализация Наличие

пациен- процесса опухолевого ателекта-

тов процесса за

Т,.2ЫоМо Т,Ы,Мо Т21Ч,Мо ТзЫоМо т, 2К2Мо ТзЫ^Мо Централь -ный рак Перифери -ческий рак

1 3 4 И 10 8 20 6

2 4 5 8 ■ 9 7 19 4

3 3 6 10 12 9 22 7

4 2 5 9 13 8 21 5

5 3 6 11 10 10 20 6

6 4 5 11 10 9 21 4

Всего: 19 31 60 64 51 123 32

Как видно из табл. 3, у большинства пациентов была Пь и III, стадия заболевания. Количество больных с 1-й и Па стадией рака легкого было намного меньше. Распределение по локализации процесса выглядело следующим образом: у 71% пациентов был выявлен периферический рак, у 29% центральный. У 4% больных онкологический процесс осложнялся развитием ателектаза доли, у 14% наблюдался ателектатический компонент (ателектаз одного или нескольких сегментов).

Предоперационное обследование пациентов включало в себя: клинический анализ и биохимический анализ крови, измерение показателей внешнего дыхания по данным спирометрии, электрокардиографию, физикальное исследование и измерение показателей центральной гемодинамики методом интегральной реографии.

По данным анализа кровй у пациентов наблюдались следующие патологические сдвиги. Умеренный лейкоцитоз (до 12- 109/л) со сдвигом вправо наблюдался у 54 человек, повышенная СОЭ до 14 мм/ч у 72 пациентов. У 24 пациентов была выявлена анемия с минимальной концентрацией гемоглобина

105 г/л. Остальные пациенты имели нормальный клинический анализ крови. Что касается данных биохимического анализа, то у всех обследованных пациентов они не отклонялись от пределов нормальных значений Данные спирометрии указывали на выраженные рестриктивные и умеренно выраженные обструктивные изменения аппарата внешнего дыхания, наблюдавшиеся у подавляющего числа пациентов во Всех группах исследования.

По данным электрокардиографии у пациентов имелись следующие изменения: у 119 пациентов - умеренно выраженная гипертрофия левого желудочка, у 32 - умеренные нарушения реполяризации в области переднебоковой стенки левого желудочка. Нарушений сердечного ритма не было выявлено ни в одной из групп пациентов.

Пункция и катетеризация эпидурального йространства проводилась в положении на боку срединным доступом на уровне Th5.6 с использованием набора фирмы BBraun Melsungen AG. Идентификация эпидурального пространства осуществлялась с помощью теста потери сопротивления Катетер вводился в краниальном направлении на 1-1,5 см. Проводилась аспирационная проба для исключения случайной катетеризации субарахноидального пространства, а также вводилась' тест-доза местного анестетика - 10 мг маркаина или 15 мг наропина в зависимости от выбранной методики анестезии.

При отсутствии признаков спинальной блокады вводились основные дозы препаратов для эпидуральной анестезии, которые составили: маркаин (0,5% раствор) и наропин (0,75% раствор) - 0,8 мг/кг при использовании в чистом виде и 0,6 мг/кг при применении с фентанилом. Доза фентанила, вводимого эпидурально, всегда составляла 200 мкг. Препараты вводились эпидурально однократно. У всех больных выключение сознания проводилось диприваном по целевой концентрации с помощью диприфузора «Graseby». Целевая концентрация для индукции составила 5-6 мкг/мл, для поддержания анестезии -4-5 мкг/мл. При использовании в составе анестезиологического пособия внутривенной методики анестезии диприван применялся по следующим схемам:

1 Целевая концентрация дипривана для индукции у пациентов до 55 лет, составила 5-7 мкг/мл. У пациентов 56-65 лет - 3-4 мкг/мл, с увеличением на 1 мкг/мл каждую минуту, в среднем 5 мкг/мл. Целевая концентрация дипривана для поддержания анестезии составила 4-6 мкг/мл.

2. При применении в виде инфузии доза для индукции составила у пациентов до 55 лет 2-3,5 мг/кг массы тела, у более старших пациентов 1,5-2 мг/кг. Время индукции: 1-2 мин. Поддерживающий темп инфузии: в течение первых 30 минут операции: 6-12 мг/кг- час, следующие полчаса: 4,5-6 мг/кг- час, затем: 4,5-3 мг/кг- час. Инфузия дипривана проводилась инфузионным шприцевым насосом Perfusor fm, фирмы BBraun Melsungen AG. Аналгетический компонент внутривенной анестезии осуществлялся фентанилом в следующих дозах: для индукции- 200мкг. Поддерживающие дозы: при разрезе кожи - 200 мкг, разведении ребер - 100 мкг, мобилизации корня легкого - 100-200 мкг, после удаления легкого или его части 100-200 мкг

Интервал между введениями фентанила был менее 15-20 мин. Продолжительность операций составила в среднем 40-90 мин.

Во всех случаях тотальная миоплегия осуществлялась цисатракуриумом бесилатом (нимбекс). Доза для интубации трахеи составила 0,15 мг/кг. Поддерживающая доза 0,03 мг/кг каждые 20-30 минут. Введение миорелаксанта заканчивалось за 15-20 минут до предполагаемого окончания хирургического вмешательства.

Инфузионная терапия во время операции проводилась, исходя из объема патологических потерь. С учетом предоперационной подготовки и методики анестезии общий объем инфузионнрй терапии составил- при пневмонэктомиях около 1700-2600 мл, при лобэктомиях 1500-2000 мл, при билобэктомиях 15002220 мл

Гемодинамика изучалась с помощью интегральной реографии (ИРГТ) по методу М.И. Тищенко аппаратно-программным реографическим комплексом «Мицар-РЕО».

Исследовались следующие параметры: частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (САД), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), индекс общего периферического сопротивления сосудов (ИОПСС). Показатели определялись на следующих этапах: до анестезии, после эпидурального введения препаратов, индукции, разреза, мобилизации удаляемого легкого, либо его доли, на восстановительном этапе, после наложения швов на кожу На этих же этапах производился забор крови для исследования концентрации кортизола с целью оценки адекватности антиноцицептивной защиты во 'время операции Кортизол1 определялся иммуноферментным методом (СтероидИФА-кортизоЛ-01) в центральной клинико-диагностической лаборатории СПб МАПО.

Интенсивность болевых ощущений после операции оценивалась но пятибалльной шкале вербальных оценок (ШВО).

Для статистической обработки результатов применяли общепринятые методы и пакеты программ прикладного статистического анализа SPSS for Windows v. 10.0.

Результаты исследования

Как показал анализ результатов исследования, методики внутривенной анестезии на основе дипривана и фентанила оказывали умеренное депрессивное влияние гемодинамику. Следует отметить, что гемодинамические параметры в 1 -й и 2-й группе отличались только на этапе индукции, при этом УИ, СИ и САД были больше (р<0,05) в случае применения дипривана по целевой концентрации, так как такой способ дозирования этого гипнотика был более точным (табл. 4). Тем не менее, частота сердечных сокращений и ИОПСС достоверно не отличались в этих группах на всех этапах анестезии (р>0,05).

Таблица 4.

Показатели гемодинамики в 1-й и 2-й группе на этапе индукции анестезии

Группа Параметры гемодинамики

исследования УИ, СИ, САД, ЧСС, ИОПСС,

млм"2 л-м'2миц"' мм рт.ст. мин"1 динссм"5 м2

1-я группа 37,75±0,62 3,05±0,05 79,3311,04 75,8610,91 1915,5118,1

2-я группа 42,54±0,75* 3,2510,04* 82,5010,84* 77,3510,78 1933,2117,6

* - р<0,05

Показатели концентрации кортизола в плазме крови1 как маркера антиноцицептивной защиты отличались в 1-й и 2-й группах. Так, в 1-й группе, где анестезия диприваном осуществлялась по обычной методике, у 10% пациентов концентрация кортизола на этапе мобилизации была выше нормы (150-660 нмоль/л) максимально на 3%.

640 620 600

580 560 540

,627,85

606,7

*613,1

575,77

581,31 ♦ ■ ■ . .-1—

♦ 575,55

559.05

550,54

545,29

54Э,в8

520

500

1 2 3 4 5 6

этапы иследования

--Ф- - концентрация кортизола в 1-й группе —в—концентрация кортизола во 2-й группе

Рис. 1. Динамика концентрации кортизола на этапах исследования (нмоль/л).

Из рис 1 видно, нто концентрация кортизола на травматичных этапах операции была выше в 1-й группе пациентов, которым проводилась внутривенная анестезия диприваном по обычной методике. Более точный способ дозировки этого анестетика по целевой концентрации позволил обеспечить адекватную антиноцицептивную защиту во 2-й группе

Время пробуждения и экстубации пациентов после завершения анестезии составило в 1-й группе 8,8±0,4 мин и 14,5±0,5 мин соответственно и было достоверно больше (р<0,05), чем во 2-й группе (7,6+0,3 мин и 12,7±0,3 мин соответственно). Уровень субъективных болевых ощущений после пробуждения был в 1-й и 2-й группе примерно одинаковым, но в то же время достоверно отличался от групп пациентов, которым проводилась комбинированная эпидуральная анестезия, что свидетельствовало о меньшей продолжительности анальгетического эффекта внутривенной анестезии. Течение послеоперационного периода не имело различий в группах, где использовалась внутривенная анестезия на основе дипривана. Время пребывания в отделении реанимации у всех пациентов 1-й и 2-й группы составило 1 сутки.

Рассматривая результаты исследования в группах больных, у которых использовалась комбинированная,эпидуральная анестезия, следует отметить, что время наступления сенсорного блока у пациентов 3-й и 4-й групп достоверно не различалось (р>0,05) (11,6±0,3 мин и 11,7+0,3 мин соответственно). Распространенность его была также одинаковой

Таблица 5.

Основные показатели гемодинамики в 3-й И 4-й группе на этапах исследования

Этапы исследования Параметр гемодинамики Группа исследования

СИ, лм 2 мин'1 САД, мм рт.ст. ЧСС, мин'

3-я группа 4-я группа 3-я группа 4-я группа 3-я фуппа 4-я группа

До операции 3,68±0,03 3,71 ±0,04 95,24±1,04 > 94,10±1,40 81,77+1,23 80,79±1,48

Энидурапьное 3,18±0,03 3,24+0,04 81,32+1,11 80,62±1,02 70,55±0,90 69,86x1,11

введение

Индукция 2,85+0,03 2,85±0,03 73,76+0,65 73,83±0,79 66,35±0,97 66,21±1,02

Разрез кожи 2,81 ±0,03 2,78±0,03 71,36±0,54 70,55+0,64 65,Ю±0,95 64,52+1,03

Мобилизация 2,79+0,04 2,78±0,04 70,68±0,80 70,97±0,69 64,71+0,95 64,86±0,98

Восстанови- 2,87±0,03 2,89±0,03 72,40±0,80 73,21+0,87 65,23±0,91 66,24+0,95

тельный этап

Зашивание 3,00±0,04 3,06±0,04 76,32±1,05 76,48+0,86 67,23±0,91 68,89+0,88

кожи

Как видно из табл. 5, колебания гемодикамических показателей при эпидуральном применении маркаина и наропина на этапах исследования не имели достоверных различий (р>0,05).

Комбинированное использование маркаина с фентанилом равно как и наропина с фентанилом также оказывало одинаковое действие на все исследуемые гемодинамические параметры (р>0,05) (табл.б).

Таблица 6.

Основные показатели гемодинамики 5-й и 6-й группе на этапах исследования

Этапы исследования Параметр гемодинамики Группа исследования

СИ, л-м"2мин'' САД, мм рт.ст. ЧСС, мин*1

5-я группа 6-я группа 5-я группа 6-я группа 5-я группа 6-Я группа

До операции 3,66±0,05 3,6710,04 94,3711,40 94,4711,44 83,00+0,84 82,4311,30

Эпидуральное 3,12±0,05 3,23+0,06 83,0311,17 83,4311,12 76,40+0,91 76,57+1,22

введение

Индукция 2,94±0,04 2,89±0,04 76,7711,09 ,77,33+1,22 72,63+0,94 72,1711,19

Разрез кожи 2,86±0,03 2,89±0,04 75,3011,08 75,27+1,21 69,7310,89 71,27+1,14

Мобилизация 2,8810,03 2,92±0,04 ,74,4010,99 76,0011,18 68,9711,03 71,23+1,01

Восстанови- 2,97±0,04 2,9810,05 75,5311,02 77,0711,26 70,17+0,96 71,3711,09

тельный этап

Зашивание 3,16+0,06 3,15+0,06 78,7011,07 79,9310,88 71,3011,04 73,5711,34

кожи

Вместе с тем, комбинированное с фентанилом применение любого из изучавшихся местных анестетиков в отличие от их использования в чистом виде обладало менее выраженным влиянием на кровообращение, что связано с уменьшением его дозы. На основных этапах операции УИ, СИ, ЧСС, САД были достоверно ниже в группах, где применялся местный анестетик без фентанила На рис. 2 показаны различия в гемодинамических профилях, в случае эпидурального использования местного анестетика в чистом виде (3-я группа) и с фентанилом (5-я группа).

Необходимость в инотропной поддержке дофамином возникла у 32,3% пациентов 3-й группы и у 32,2% пациентов 4-й группы. Эти же пациенты нуждались в интраоперационной дополнительной инфузии и гемотрансфузии. У 16,6% пациентов 5-й группы и 20% пациентов 6-й группы потребовалась увеличение объема инфузионной терапии во время операции с целью

коррекции гипотонии. У остальных пациентов отмечалось гладкое течение анестезии. 1

этапы исследования

[■■ -♦■ - СИ в 3-й группе ■ ■ СИ в 5-й группе

Рис. 2. Динамика СИ в 3-й и 5-й группах на этапах исследования (л м"2 мин"!). ■

Как видно из рис. 2, на основных этапах исследования сердечный индекс был достоверно ниже в группе, где применялся местный анестетик без фентанила (3-я группа) (р<0,05).

Антиноцицептивная защита была эффективна во всех группах, где применялась эпидуральная анестезия (3,4,5,6). Время пробуждения и экстубации пациентов с гладким течением анестезии в группе Зи4, Зи5, 4 и 6, 5 и 6 достоверно не отличалось (р>0,05) (табл. 7).

Таблица 7.

Время пробуждения и экстубации пациентов с неосложненным течением комбинированной эпидуральной анестезии

Группа Время пробуждения, мин Время экстубации, мин

3 6,6±0,3 11,2±0,4

4 6,6±0,4 П,7±0,4

5 5,6Й,4 10,1 ±0,6

6 6,0±0,3 11,1±0,3

Уровень субъективных болевых ощущений после пробуждения достоверно не различался у всех пациентов в группах с комбинированными методиками анестезии и был меньше, чем в группах с внутривенной анестезией, что свидетельствует о продленном действии анальгетического компонента эпидуральной анестезии. В продленной ИВЛ нуждались 32,3% пациентов из 3-й группы и 32,2% пациентов из 4-й группы, у которых имелись гемодинамические осложнения анестезии. В остальных группах такой необходимости не возникало. Время пребывания в отделении реанимации у всех пациентов 5-й и 6-й группы, а также у 67,7% пациентов 3-й группы и 68,8% пациентов 4-й группы составило 1 сутки. 32,3% пациентов 3-й группы и 32,2% пациентов 4-Й группы находились в отделении реанимации 2 суток.

Потребность в санационной бронхоскопии возникла на вторые сутки только у 9,6% пациентов 3-й группы и 13,7% пациентов 4-й группы. Увеличение сроков пребывания в ОРИТ, "а также потребность в дополнительных методах лечения была напрямую связана с имевшимися у этих пациентов интраоперационными осложнениями, обусловленными нестабильной гемодинамикой во время анестезии.

Следует отметить, что внутривенная анестезия диприваном по целевой концентрации с фентанилом (2-я группа) оказывала более мягкое воздействие на УИ, СИ, ЧСС, САД, чем комбинированные методы эпидуральной анестезии, даже при использовании местного анестетика и фентанила (4-я и 5-я группа). На рис.3 отображена динамика СИ на этапах исследования в группе пациентов, которым проводилась внутривенная анестезия диприваном по целевой концентрации с фентанилом в сравнении с группой больных, которым была проведена эпидуральная анестезия наропином в комбинации с фентанилом

этапы исследования - -♦- - СИ во 2-й группе ■ СИ в 5-й группе I

Рис. 3. Динамика СИ во 2-й и 5-й группах на этапах исследования (лм"2мин"').

Время пробуждения и экстубации пациентов в группах с неосложненным течением регионарной анестезии было достоверно меньше (р<0,05), чем у пациентов, которым проводилась внутривенная анестезия, что особенно важно у больных, перенесших хирургическое вмешательство на легком (рис.4)

25

20

Рис 4. Время пробуждения и экстубации пациентов во 2-й и 5-й группе (мин).

Таким образом, основным недостатком высокой эпидуральной анестезии, особенно местными анестетиками в чистом виде, следует считать вполне вероятные выраженные гемодинамические сдвиги во время операции, потенциально зависимые от состояния сердечно-сосудистой системы пациента, и от техники выполнения операции и поэтому трудно предсказуемые.

Анализируя данные об экономической эффективности исследованных методов анестезиологического обеспечения операций на легких, необходимо отметить, что наиболее затратной и сопровождающейся наибольшим количеством осложнений методикой оказалась комбинированная эпидуральная анестезия местными анестетиками в чистом виде. Причем, учитывая отсутствие достоверно значимых различий между исследованными препаратами для

эпидуральной анестезии, следует подчеркнуть, что наропин является более дорогим местным анестетиком, ч;го также необходимо учитывать при его выборе.

Среди внутривенных методик наиболее оптимальной по соотношению цена-качество оказалась анестезия диприваном по целевой концентрации с фентанилом. При этом стоимость лечения была одной из самых низких в исследованных группах, а осложнения отсутствовали Однако в этом случае не обеспечивалось более полноценное послеоперационное болеутоление, возможное при использовании эпидуральной анальгезии.

Эпидуральная анестезия с использованием местного анестетика и фентанила была достоверно более дорогой, учитывая стоимость применяемых препаратов, по сравнению с внутривенной анестезией, однако во всех случаях такая комбинация позволила обеспечить адекватную антиноцицептивную защиту и имела преимущества для обезболивания в послеоперационном периоде. На рис.5 отражена стоимость анестезии и лечения в реанимации пациентов, исследованных групп. '

6000-,

¡□стоимость анестезии ■ стоимость лечения в ОРИТ

Рис. 5. Стоимость лечения в группа^ исследования (в рублях).

В целом, проведенный анализ результатов исследования показал, что внутривенная анестезия диприваном с фентанилом, особенно по целевой концентрации в плазме крови, обладает более щадящим и предсказуемым воздействием на гемодинамические параметры, чем комбинированная эпидуральная анестезия. Кроме того, более гладкое течение анестезии отражалось на затратах, связанных р лечением пациентов в ОРИТ.

Тем не менее, обычный способ введения дипривана был не всегда адекватным уровню травматичности операции.

Эпидуральная комбинированная анестезия может осуществляться как наропином, так и маркаином, так как эти препараты оказывают одинаковое действие на гемодинамику. Комбинация местного анестетика с фентанилом повышает качество анестезии и не обладает выраженным депрессивным действием на кровообращение. Это отражается и на количестве осложнений, число которых при такой комбинации значительно ниже, что сказывается на стоимости лечения в сторону его удешевления.

Таким образом, наиболее оптимальным методом анестезии при операциях на легких в онкологии следует считать внутривенную анестезию диприваном по целевой концентрации с фентанилом. Для эпидуральной анестезии наиболее предпочтительно применение комбинации местного анестетика с фентанилом.

ВЫВОДЫ

1. Внутривенная анестезия диприваном по целевой концентрации в комбинации с фентанилом в меньшей степени измененяет гемодинамические параметры по сравнению с обычной методикой введения этого препарата.

2. Анестезия диприваном по целевой концентрации с фентанилом позволяет обеспечить адекватный уровень антиноцицепивной защиты в отличие от обычного способа дозирования этого гипнотика.

3. Эпидуральная анестезия местными анестетиками обеспечивает адекватную антиноцицептивную защиту, но сопровождается выраженным изменением гемодинамики, что является причиной осложненного течения послеоперационного периода.

4 Комбинация местного анестетика с фентанилом на фоне использования дипривана позволяет обеспечить адекватную анестезию, стабильную гемодинамику в течение операции, а также полноценное болеутоление в раннем послеоперационном периоде.

5 Применение эпидуральной анестезии в составе ат-а синологического обеспечения левосторонних торакотомий сопровождается крайне

выраженными изменениями параметров гемодинамики, что ограничивает использование данного метода при этом виде хирургических вмешательств.

Анестезия наропином и маркаином не сопровождается достоверными различиями в воздействии на гемодинамику, что свидетельствует об отсутствии явных преимуществ у нового местного анестетика при его применении в составе анестезиологического обеспечения хирургического лечения рака легкого.

I

Практические рекомендации.

Комплексное исследование системы кровообращения необходимо у всех пациентов перед хирургическим лечением рака легкого. Это позволит не только выбрать наиболее безопасную методику анестезии, но и спрогнозировать ее течение.

В интраоперационный мониторинг во время торакальных операций должны обязательно быть включены методы неинвазивного контроля центральной гемодинамики (интегральная реография), поскольку течение анестезии у этой категории больных зависит не только от метода анестезиологического пособия, но и от механических факторов, связанных с особенностями хирургического вмешательства.

Не рекомендуется использование эпидуральной анестезии при анестезиологическом обеспечении левосторонних торакотомий. Такая комбинация может привести к непредсказуемым нарушениям со стороны системы кровообращения.

При выборе внутривенной анестезии диприваном следует отдавать предпочтение инфузии гипнотика по целевой концентрации для индукции у пациентов младше 55 лет: 5-7 мкг/мл; страше 56 лет: 3-4 мкг/мл, с увеличением на 1 мкг/мл в мин, в среднем до 5 мкг/мл. Целевая концентрация для поддержания анестезии должна составлять в среднем 4-6 мкг/мл.

При операциях на легких в онкологии использование для эпидуральной анестезии комбинации местного анестетика с фентанилом более предпочтительно и безопасно, чем применение местного анестетика в чистом виде. Следует рекомендовать использование 0,5% раствора маркаина либо 0,75% раствора наропина в дозе 0,6 мг/кг в сочетании с 200 мкг фентанила.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кузнецова О.Ю. Гемодинамические особенности анестезиологического обеспечения операций на легких в онкологической практике при использовании высокой эпидуральной анестезии / Кузнецова О Ю., Мордовии В.В., Халиков А.Д., Манихас Г.М.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова,- 2004,- Т. 163, №4.- С.67-69.

2. Мордовии В.В. Мониторинг сердечного выброса при анестезиологическом обеспечении операций на легких в онкологии // Современные технологии медицины. Техника, фармация и диагностика-2002.- №3.- С.11.

3 Мордовия В В. Предоперационная подготовка и современные методы анестезии в онкохирургии легких в практике семейного врача // Российский семейный врач.- 2004 - Т.8, №1.- С. 19-21.

4 Кузнецова О.Ю. Гемодинамические особенности высокой эпидуральной анестезии с применением местных анестетиков в комбинации с наркотическим анальгетиком на фоне инфузии дипривана по целевой концентрации / Кузнецова О.Ю., Манихас Г.М., Мордовии В.В., Халиков А.Д. // Сборник докладов и тезисов II съезда межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада.- Архангельск, 2003.- С. 86-87.

5. Кузнецова О.Ю. Экономическая эффективность различных вариантов анестезиологического обеспечения хирургических операций / Кузнецова О.Ю , Мордовии В В., Халиков А.Д., Манихас Г.М. // Эфферентная терапия.- 2004.-Т.10, №4 - С. 79-83.

*

ч

è

л t

ф

1

( >

к

Тип."Издательский дом СП6МАП0". 3ак.342. Тираж 100 экз. Подписано в печать 02.03.05 г.

РНБ Русский фонд

2005-4 44563

\

•f/Hj

1410

Актуальность темы исследования обусловлена сохраняющейся необходимостью разработки и дальнейшего усовершенствования способов адекватного анестезиологического обеспечения высокотравматичных операций на легких, в том числе, в онкологической практике (Бунятян А.А., 1981; Дарбинян Т.М., 1973; Рябов Г.А., 1981).

По настоящее время отсутствует какая-либо методика анестезиологического обеспечения операций на легких, которая отвечала бы всем требованиям и могла служить стандартом.( Горобец Е.С., Карманов И.Е., Буйденок Ю.В., 2003; Малмквист Дж.,1994). Остается дискутабельным вопрос о целесообразности использования ингаляционных анестетиков при этом виде анестезии. Несмотря на широкое внедрение в анестезиологическую практику современных препаратов этого ряда, до сих пор сохраняется возможность загрязнения воздуха операционной и неблагоприятного воздействия их на медицинский персонал, риск злокачественной гипертермии, послеоперационной тошноты и рвоты. Риск развития токсических гепатитов, хотя и не так высок, как при использовании фторотана, тем не менее, в литературе есть данные об отдельных случаях его развития при использовании дезфлурана, энфлурана, изофлурана (J. L. Martin, D. J. Plevak, К. D. Flannery, M. Charlton et al., 1995; Cartwright D.P.,1989; BrownB.R.,1991; Raftery S., Sherry E. 1992).

Таким образом, одним из наиболее перспективных направлений при анестезиологическом обеспечении операций на легких в онкологии следует считать внутривенную анестезию (Бунятян А.А., Флеров Е.В., Стамов В.И., Толмачев К.М., 1989; Малмквист Дж.,1994). Появление нового способа точной дозировки внутривенного анестетика дипривана по целевой концентрации в плазме крови делает актуальной проблему углубленного исследования возможности его применения в торакальной хирургии.

Другой вид анестезии, требующий детального изучения в связи с разнонаправленными оценками многих авторов, и в тоже время широко применяющийся в современной анестезиологии - это эпидуральная анестезия. С одной стороны, многие авторы рекомендуют регионарную анестезию в качестве методики выбора при операциях на легких (Страшнов В.И., 1986; Сидоренко В.И.,1995; Малмквист Дж.,1994; Eisenkraft J.B., Cohen Е.,1989; Kaplan J.A.,1991. и др.). Другие авторы подвергают сомнению ее применение из-за выраженных гемодинамических эффектов (Лебединский К.М., 2000; Bonnet F., 1990; Bromage P., 1984 и др.). Появление новых местных анестетиков, обладающих меньшей кардио- и нейротоксичностыо, требует дальнейшего изучения их как компонента эпидуральной анестезии в чистом виде, а также в комбинации с наркотическими анальгетиками. Кроме того, представляется актуальным изучение возможности применения высокой эпидуральной анестезии на фоне ннфузии дипривана по целевой концентрации в плазме, поскольку научное обоснование такой комбинации до настоящего времени не разработано.

Таким образом, углубленное исследование комбинированной анестезии, включающей в себя эпидуральную анестезию с использованием современных местных анестетиков и их комбинацией с наркотическим анальгетиком в сочетании с инфузией дипривана по целевой концентрации, представляется актуальной задачей. Выявление отрицательных и положительных сторон исследуемых методов анестезиологического пособия позволит сформулировать показания и противопоказания к применению данных методик.

Цель исследования: изучить возможность использования в составе анестезиологического обеспечения операций по поводу рака легкого различных способов внутривенной анестезии на основе дипривана и комбинированных методов эпидуральной анестезии с использованием местных анестетиков и наркотического анальгетика фентанила.

Задачи исследования:

1. Исследовать и сопоставить эффективность и особенности использования внутривенной анестезии диприваном по традиционной методике с фентанилом в сравнении с инфузией по целевой концентрации в плазме крови.

2. Исследовать и сопоставить эффективность и особенности применения наропина и маркаина для эпидуральной анестезии в торакальной хирургии.

3. Исследовать и сопоставить эффективность и особенности применения наропина и маркаина в комбинации с фентанилом для эпидуральной анестезии при операциях на легких.

4. Определить влияние исследуемых методик на основные жизненно-важные системы организма: сердечно-сосудистую, центральную нервную систему, гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему.

5. Изучить экономическую эффективность исследуемых методик анестезиологического обеспечения операций при раке легкого.

Научная новизна

Впервые исследовано клиническое течение внутривенной анестезии диприваном по целевой концентрации в плазме крови с фентанилом при обширных хирургических вмешательствах по поводу злокачественных новообразований бронхо-легочного аппарата.

Впервые выполнено комплексное сравнительное исследование нового препарата наропина, примененного для эпидуральной анестезии по поводу рака легкого.

Проведено сравнительное изучение методов эпидуральной анестезии маркаином и наропином в чистом виде и с фентанилом на фоне инфузии дипривана по целевой концентрации с внутривенной анестезией диприваном и фентанилом в онкологической практике.

Впервые проведено исследование влияния изучавшихся методик анестезии на характер течения раннего послеоперационного периода.

Впервые изучена экономическая эффективность исследуемых методов интраоперационного обезболивания.

Практическая значимость работы

Использование положительных свойств исследуемых методик будет способствовать их более широкому, но в тоже время селективному и целенаправленному применению. Таким образом, это позволит повысить эффективность анестезиологического обеспечения торакальных операций в онкологии и одновременно увеличит безопасность пациентов во время таких вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внутривенная анестезия диприваном по целевой концентрации в плазме крови в комбинации с фентанилом является эффективным, безопасным и управляемым способом интраоперационного обезболивания и может использоваться при проведении хирургических вмешательств на легких в онкологии.

2. Эпидуральное применение местных анестетиков как маркаина, так и наропина должно быть ограничено у пациентов при проведении левосторонних торакотомий, поскольку гемодинамическое влияние данных методик усиливается механическим ограничением сердечного выброса в ходе операции, что может привести к фатальному исходу.

3. Эпидуральное применение комбинации местных анестетиков с фентанилом на фоне инфузии дипривана по целевой концентрации гемодинамически более безопасно, чем комбинированная эпидуральная анестезия местными, анестетиками в чистом виде при операциях на легких в онкологии. 4. Экономические затраты на анестезиологическое обеспечение операций на легких в онкологии зависят не только от стоимости анестетиков, но и от характера течения анестезиологического пособия.

Апробация работы

Результаты работы доложены на проблемной комиссии хирургического факультета СПб МАПО, на заседании научного общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга. Публикации:

1. Кузнецова О.Ю. Гемодинамические особенности анестезиологического обеспечения операций на легких в онкологической практике при использовании высокой эпидуральной анестезии / Кузнецова О.Ю., Мордовии В.В., Халиков А.Д., Манихас Г.М.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2004.- Т. 163, №4.- С.67-69.

2. Мордовии В.В. Мониторинг сердечного выброса при анестезиологическом обеспечении операций на легких в онкологии // Современные технологии медицины. Техника, фармация и диагностика-2002.-№3.-С.11-12.

3. Мордовии В.В. Предоперационная подготовка и современные методы анестезии в онкохирургии легких в практике семейного врача // Российский семейный врач.- 2004.- Т.8, №1.- С. 19-21.

4. Кузнецова О.Ю. Экономическая эффективность различных вариантов анестезиологического обеспечения операций на легких в онкологии / Кузнецова О.Ю., Мордовии В.В., Халиков А.Д., Манихас Г.М. // Эфферентная терапия.- 2004.-№4.- С.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии СПб МАЛО.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 146 страниц машинописного текста, включает в себя 64 таблицы и 11 рисунков. Список литературы содержит 213 источников (64 отечественных и 149 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Внутривенная анестезия диприваном по целевой концентрации в комбинации с фентанилом в меньшей степени измененяет гемодинамические параметры по сравнению с обычной методикой введения этого препарата, о чем свидетельствует достоверное различие ударного и сердечного индекса, САД при сравнительном изучении влияния этих методик анестезии на показатели гемодинамики.

2. Анестезия диприваном по целевой концентрации позволяет обеспечить адекватный уровень антиноцицепивной защиты в отличие от обычного способа дозирования этого анестетика, при котором выявляется повышение концентрации кортизола на травматичных этапах операции у 10% пациентов.

3. Эпидуральная анестезия местными анестетиками обеспечивает адекватную антиноцицептивную защиту, но сопровождается выраженным изменением гемодинамики, что является причиной осложненного течения послеоперационного периода.

4. Комбинация местного анестетика с фентанилом на фоне использования дипривана позволяет обеспечить адекватную анестезию, стабильную гемодинамику в течение операции, а также полноценное болеутоление в раннем послеоперационном периоде.

5. Применение эпидуральной анестезии в составе анестезиологического обеспечения левосторонних торакотомий сопровождается крайне выраженными изменениями параметров гемодинамики, что ограничивает использование данного метода при этом виде хирургических вмешательств.

6. Анестезия наропином и маркаином не сопровождается достоверными различиями в воздействии на гемодинамику, что свидетельствует об отсутствии явных преимуществ у нового местного анестетика при его применении в составе анестезиологического обеспечения хирургического лечения рака легкого.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное исследование системы кровообращения необходимо у всех пациентов перед хирургическим лечением рака легкого. Это позволит не только выбрать наиболее безопасную методику анестезии, но и спрогнозировать ее течение.

2. В интраоперационный мониторинг во время торакальных операций следует включить методы неинвазивного контроля центральной гемодинамики (интегральная реография), поскольку течение анестезии у этой категории больных зависит не только от метода анестезиологического пособия, но и от механических факторов, связанных с особенностями хирургического вмешательства.

3. Не рекомендуется использование эпидуральной анестезии при анестезиологическом обеспечении левосторонних торакотомий. Такая комбинация может привести к непредсказуемым нарушениям со стороны системы кровообращения.

4. При выборе внутривенной анестезии диприваном следует отдавать предпочтение инфузии гипнотика по целевой концентрации для индукции у пациентов младше 55 лет: 5-7 мкг/мл; страше 56 лет: 3-4 мкг/мл, с увеличением на 1 мкг/мл в мин, в среднем до 5 мкг/мл. Целевая концентрация для поддержания анестезии должна составлять в среднем 4-6 мкг/мл.

5. При операциях на легких в онкологии использование для эпидуральной анестезии комбинации местного анестетика с фентанилом более предпочтительно и безопасно, чем применение местного анестетика в чистом виде. Следует рекомендовать использование 0,5% раствора маркаина либо 0,75% раствора наропина в дозе 0,6 мг/кг в сочетании с 200 мкг фентанила.